喀痰塗抹陽性・リファンピン（本邦ではリファンピシン）感受性の肺結核に対し、ガチフロキサシン（国内販売中止）を含む4ヵ月レジメンは、エタンブトール（商品名：エブトールほか）投与を含む6ヵ月標準レジメンとの比較において、非劣性は示されなかったことが報告された。英国のロンドン大学公衆衛生学・熱帯医学大学院のCorinne S. Merle氏らが、アフリカ5ヵ国で1,836例について行った非劣性無作為化非盲検比較試験で明らかにした。本検討は、結核の治療期間が短縮できれば、疾病コントロールの大きな改善につながることから行われたものであった。NEJM誌2014年10月23日号掲載の報告より。主要評価項目は治療失敗や再発などの不良アウトカム　試験対象は、アフリカ・サハラ砂漠以南の5ヵ国で、喀痰塗抹陽性でリファンピン感受性の肺結核の診断を新たに受けた18～65歳の患者1,836例であった。　研究グループは被験者を無作為に2群に分け、一方には2ヵ月の強化治療期間中にエタンブトール投与を行う6ヵ月標準レジメンを、もう一方の群には強化治療期間中にエタンブトールの代わりにガチフロキサシン（400mg/日）を投与し、その後もリファンピンとイソニアジドとともに継続投与する4ヵ月レジメンを行った。　主要有効性評価項目は、治療終了後24ヵ月時点における、治療失敗、再発、治療期間中の死亡や試験からの脱落といった不良アウトカムだった。非劣性マージンは国について補正後6％であった。国によりばらつき、4ヵ月レジメンは脱落・失敗率は低いが再発率は高い　結果、治療終了後24ヵ月時点における不良アウトカム発生率は、被験者全体（修正intention-to-treat集団、1,356例）では、4ヵ月レジメン群21.0％、6ヵ月標準レジメン群は17.2％で、補正後群間差は3.5％（95％信頼区間[CI]：－0.7～7.7％）だった。　しかし、国別にみるとばらつきが大きく（相互作用p＝0.02）、4ヵ月レジメン群の6ヵ月標準レジメン群との差は、ギニアでは－5.4％だった一方で、セネガルでは12.3％だった。　また、試験からの脱落率は、6ヵ月標準レジメン群5.0％に対し4ヵ月レジメン群は2.7％、治療失敗率はそれぞれ2.4％、1.7％と、いずれも4ヵ月レジメンで低率だったが、再発率については7.1％、14.6％と6ヵ月標準レジメンのほうが低かった。なお、4ヵ月レジメンとQT延長および糖代謝異常リスク上昇との関連を示すエビデンスは認められなかった。

　16歳の時点で自傷行為を行ったことのある人は、その後にメンタルヘルス面の問題やアルコールなどの物質の有害使用、および自傷行為のリスク増大と関連していることが明らかにされた。こうした関連は、とくに自殺念慮がある自傷行為経験者で強かったという。英国・ブリストル大学のBecky Mars氏らが、4,799例を対象とした追跡試験の結果、報告したもので、これまで青少年期の自傷行為と長期の臨床的・社会的アウトカムとの関連については明らかにされていなかった。BMJ誌オンライン版2014年10月21日号掲載の報告より。1991～1992年出生コホートのうち16歳時アンケート回答者4,799例を追跡　Mars氏らは、英国住民ベース出生コホート試験「The Avon Longitudinal Study of Parents and Children」（ALSPAC）を基に、約1万4,000人の1991～1992年出生コホートを対象とした試験を行った。同コホートのうち、16歳時点で自傷行為に関する詳細な質問票に回答した4,799例について追跡試験を行った。　主要評価項目は、18歳時に行われたコンピュータによるClinical Interview Schedule Revised（CIS-R）を用いた、うつ病性障害や不安障害などのメンタルヘルス面での問題の有無。合わせて、アルコールや大麻、喫煙などの使用に関する自己申告による調査結果だった。さらに学業成績（16歳と19歳時）、仕事上の成果（19歳時）、自傷行為（21歳時）に関する評価も行った。自殺念慮があり自傷行為をした16歳、18歳でうつ状態が約4倍に　結果、16歳の時点で、自殺念慮の有無にかかわらず自傷行為を行った人は、将来的なメンタルヘルス面での問題、自傷行為、薬物乱用のリスクが増大した。　その中でも、自殺念慮があり自傷行為を行った人では、そうした関連がより強く認められた。具体的には、16歳の時点で自殺念慮がなく自傷行為を行った人の自傷行為のない人に対する、18歳時点でのうつ状態オッズ比は、2.21（95％信頼区間：1.55～3.15）だったのに対し、自殺念慮があり自傷行為を行った人は、3.94（同：2.67～5.83）だった。　また、自殺念慮あり自傷行為は、学業や仕事の成果の低さとも関連していることが認められた。　著者は、「所見は、青少年期の自傷行為者を早期に見いだし、治療を行うことの必要性を強調するものだった」とまとめている。

2014年9月26日、MSD株式会社は新規作用機序の不眠症治療薬スボレキサント（商品名：ベルソムラ錠15mg、同20mg）の製造販売承認を取得した。本剤は、世界初のオレキシン受容体拮抗薬で、過剰な覚醒状態を抑制することにより、生理的なプロセスで眠りに導く。本剤の登場によって、新たなアプローチからの不眠症治療が可能となる。本稿では、不眠症治療の現状および課題、新薬への期待について紹介する。不眠症とは不眠症は、入眠障害、中途覚醒などの夜間不眠の訴えがあり、その結果として日中の精神・身体機能に影響が生じる疾患である。不眠症の原因は多岐にわたるが、「睡眠」と「覚醒」のバランスが乱れて、体を「覚醒」させるという機能が「睡眠」を誘う機能よりも上回った場合に生じると考えられている。このバランスを乱す要因としては、ストレスなどの心理的要因、うつ病などの精神疾患、不適切な睡眠環境や生活習慣などの生理学的要因、アルコールなどの薬理学的要因、痛みなどの身体的要因などが挙げられる。近年、不眠症の患者ではうつ病の発症リスク、高血圧や糖尿病などの生活習慣病発症リスクが高まることも報告されており、睡眠習慣の改善や薬物による治療の必要性が高まっている。不眠症の治療診断基準（睡眠障害国際分類第2版［ICSD-2］など）により、不眠症を疑った場合には、まず身体・精神的疾患や薬物の影響が不眠症状の原因となっていないか確認を行う。　　そのうえで睡眠環境や生活習慣の改善や薬物治療を行う。現在、不眠症治療薬としては、ベンゾジアゼピン系睡眠薬や非ベンゾジアゼピン系睡眠薬などのGABA受容体作動薬、メラトニン受容体作動薬などが一般的に用いられている。それぞれの薬剤の特徴や作用時間などを考慮して治療薬が選択されるが、翌日への持ち越し効果や耐性・依存・離脱症状などの懸念、それらに対する患者側の心理的抵抗感が課題であった。世界初の作用機序の不眠症治療薬起きている状態を保つオレキシンオレキシンは視床下部のニューロンから産生される神経ペプチドで、睡眠-覚醒システムのバランスを調整する脳内物質である。オレキシンが分泌されると、覚醒システムが活性化されて覚醒の維持に働いて、眠りにくくなる。逆に、眠りに誘われるときはオレキシンの分泌が減り、睡眠システムが優位になっている。なお、睡眠システムにはGABAが深く関わっている。スボレキサントの特徴不眠症の患者では、夜になっても脳の覚醒が亢進することによって不眠が生じると考えられるが、スボレキサントはオレキシンが受容体へ結合することをブロックし、過剰に働いている覚醒システムを抑制する。つまり、脳を覚醒状態から睡眠状態へ移行させるという、体が本来持っている生理的なプロセスによって、本来の眠りをもたらす。用法・用量1日1回20mg（高齢者は15mg）を就寝前に服用する。入眠効果の発現が遅れるおそれがあるため、食事と同時または食直後の服用は避ける（食後投与では、投与直後の血漿中濃度が低下することがある）。なお、臨床試験では単剤で処方されていたため、他の不眠症治療薬と併用したときの有効性および安全性は確立されていないので注意が必要となる。※CYP3Aを強く阻害する薬剤（イトラコナゾール、クラリスロマイシン、リトナビル、サキナビル、ネルフィナビル、インジナビル、テラプレビル、ボリコナゾール）を服用中の患者では、本剤の作用が増強されるおそれがあるため禁忌である。臨床成績・試験：日本人を含む国際共同プラセボ対照試験・対象：原発性不眠症患者638例（成人370例、高齢者268例）・方法：スボレキサント通常用量（成人：20mg、高齢者：15mg）またはプラセボを3ヵ月間、1日1回就寝前に投与・結果：主観的睡眠潜時（患者申告による入眠までの時間）および主観的総睡眠時間（患者申告による睡眠時間の合計）は、スボレキサント群において、1週時からプラセボ群に比べて有意な改善がみられた。安全性上記試験において、6ヵ月間の副作用は53例（20.9%）に認められた。主な副作用は傾眠（4.7%）、頭痛（3.9%）、疲労（2.4%）であった。スボレキサント投与による翌朝の認知機能テストへの影響や、投与中止による反跳性不眠はみられなかった。なお、オレキシンの受容体への結合を阻害して、オレキシンの作用を抑制するという作用機序からナルコレプシーが生じること懸念されるが、臨床試験では認められなかった。ナルコレプシーではオレキシン神経が脱落することが報告されている。一方で、スボレキサントはオレキシン受容体を阻害するものの一過性であるため、機序が異なると考えられる。日本が世界をリードするようなエビデンス構築をスボレキサントについて、MSD株式会社の製品担当者に話を聞いた。「本剤は、世界に先駆けて日本で発売される新規作用機序の薬剤なので、できるだけ慎重に使用していただきたい。まずは臨床試験で有効性・安全性が確認された、未治療またはウォッシュアウト期間のある原発性不眠症患者に使用していただき、スボレキサント本来の有効性・安全性を確認していただきたい」としたうえで、「スボレキサントは不眠症治療の標準薬の1つとなりうる薬剤だと考えている。日本が世界をリードするようなエビデンスや使い方を構築し、現在の不眠症治療の課題克服に貢献したい」と語った。本剤の登場によって、覚醒状態を抑制することで睡眠を導くという、新たなアプローチからの不眠症治療が可能となる。これにより、症状に合わせた薬剤選択、体本来の生理的な睡眠を導く治療が可能になると期待される。

　前脳に存在する神経細胞の集団「側坐核」は、報酬獲得行動に重要な役割を果たしていると考えられている。また、この側坐核と脳の他の部分への機能的結合性が、腰痛の発現に関与していることも知られている。米国・ノースウェスタン大学のSara E Berger氏らは、疼痛と側坐核の結合性および報酬行動との関連について検討した。結果、慢性腰痛患者では、側坐核の機能が変化していることが認められたという。結果を踏まえて著者は、「慢性痛とドーパミン作動性システムの機能異常との関連には、行動も関係していることが明らかになった点で重要である」と述べている。BMC Research Notes誌オンライン版2014年10月20日号の掲載報告。　研究グループは、健康な疼痛のない対照者と慢性腰痛患者を対象に、ギャンブル課題（お金を失うリスクをいとわないことを示す）を実施するとともに、fMRIにより側坐核の機能的結合性を解析し、報酬行動との関わりを比較検討した。　主な結果は以下のとおり。・慢性腰痛患者で、報酬獲得への感受性が有意に高かった。・慢性腰痛患者では、側坐核と皮質下領域への結合性が強かった。一方、対照者では、前頭皮質への結合性が強かった。・報酬獲得への感受性スコアの違いは、側坐核の結合性を反映していた。・慢性腰痛患者の結合性は、本研究とはまったく独立した研究における衝動性の高い健常者の結合性と類似していた。・以上のように、慢性腰痛患者はリスキーな行動に向かいやすいことが示された。

ABSORB II 試験の結果が先月のLancet誌に発表になりました。この試験は従来からの 旧ステント 対 新ステント というタイプの臨床試験ではなく、まったく新しい「スキャフォールド」と呼ばれるデバイスの導入を巡るもので、多くの注目を集めています。循環器内科を専門とされない先生方へ　従来の冠動脈用の薬剤溶出性ステントはボディが金属なので、どうしても 筒 が最後に血管内に残ってしまい、これが血栓症を起こしたり（1％以下）、血管の弾性を損なったりすることが問題視されてきました。塗布された薬剤の溶出は実は1年程度で完了するので、金属筒は長期的には 用無し、むしろ なくなってくれたほうがよい というわけです。　その問題を解決すべく登場したのが今回の「スキャフォールド」で、こちらはポリエステル （ポリ乳酸化合物） をボディに使用している 完全吸収型のステント です。 だいたい1～2年で完全に分解されてなくなります。要するに、役割を終えたら消えてしまうという、非常に 潔い ステントといえるでしょう。これまでの臨床試験の経過　この「スキャフォールド」ですが、上記のごとく 日本の美意識にも沿った 素晴らしい特長を備えていますが、金属ステントと比較して大掛かりで脆く、デリバリーとリコイル※という弱点を抱えていました。とくにリコイルの問題は、ABSORB I試験（Lancet. 2008）のときから指摘されていたもので、実は今回の 「II」は純粋にこのリコイルの程度を金属ステント（Xience）と比較するために行われた試験なのです。臨床的なエンドポイント、つまり血栓症や急性心筋梗塞のような イベントをターゲットとした試験ではない ことに注意してください。臨床的なエンドポイントの評価は、より大規模な ABSORB III と IV で行われます。※リコイル：ステントを留置した後に、引っ張られた平滑筋がリバウンドで縮んでしまい、血管径が縮んでしまうという現象。スキャフォールドでは構造上あまり圧をかけてデバイスを膨らますことができないため、ABSORB I試験では6ヵ月くらい経つと11％程度の断面積が失われると報告された。 ABSORB II の結果を踏まえて　さて、その結果ですが、圧をかけたときのバルーン径については金属製ステントのほうが大きかったものの、留置直後のリコイルは同等というものでした（両群とも0.19mm、p＝0.85）。　この意義というのは、どういうところにあるのでしょうか？ 筆者としては、このスキャフォールドが予備試験に合格して、いよいよ本格的な臨床試験に入っていくためのチケットを得たのではないかと思っています。　一応ABSORB IIでも副次評価項目として、累積狭心症発生率や複合エンドポイント（死亡や心筋梗塞など）を取っているのですが、まだクリアな結論を出すのに十分なN数ではありません。実際、スキャフォールド群のほうが累積狭心症発生率は有意に低かったのですが、スコアで評価すると互角であり、複合エンドポイントは双方の群とも極めて低く比べるのが難しいという結果でした。ただ、治療した後にステントが消滅し、血管がその自然な弾力性を取り戻すという発想は素晴らしいものですし、ABSORB IIIやIVに向けて希望を持ってよいのではないでしょうか。　最後に、気が付かれた方も多いかと思いますが、この研究のラストオーサーは小沼 芳信先生というれっきとした日本人のドクターです。2001年に東北大学を卒業、その後 東京の三井記念病院で研修され、2007年から筆頭著者であるErasmus大学の Serruys先生の下で研鑽を積まれています（VI-Today誌 Vol.3 No.3 より）。いよいよ本格的な Clinical Trialist が日本からも出てくる時代になったのだと思いませんか？ 今後の活躍が期待されます。

アコンカグア山に登ると気管支喘息が悪化するかもしれない アコンカグア山（Wikipediaより使用） 私は慢性の呼吸器疾患がある患者さんには、あまり高地には行かないように注意しています。多くの患者さんが悪化して帰ってきますので、とくに何千メートルという山に登山する場合は、重症度に応じてドクターストップを考慮しなければなりません。 さて、実際の論文はどういったものがあるかといいますと、南米大陸最高峰のアコンカグア山に登ったら気管支喘息が悪化するという報告があります。『世界の果てまでイッテQ！』でイモト アヤコが挑んだ山として有名です。その標高は6,960mです。Seys SF, et al.Effects of high altitude and cold air exposure on airway inflammation in patients with asthma.Thorax. 2013; 68: 906-913. Epub 2013 Jul 2.この論文は、18人のアコンカグア山に登頂しようと試みた気管支喘息の患者を対象にした研究です。患者のうち13人は男性でした。それにしても、よく気管支喘息のある身でアコンカグアに登ろうとしましたね。アコンカグア登頂前に、低酸素試験や寒冷曝露試験に臨み、登頂前後には呼吸機能検査だけでなく血液検査も実施しました。おおよその研究シェーマは図の通りです。 画像を拡大する 図. 本研究のシェーマ（Seys SF, et al.Thorax. 2013 Oct; 68(10): 906-913. より改変引用）事前に1秒量が軽度低下することは低酸素試験や寒冷曝露試験によってわかっていたのですが、アコンカグア登山中の1秒量と努力性肺活量の低下はやはり10％以上でした。また、登山中には気管支喘息の症状も悪化しました。アコンカグア山から帰ってきた後の喘息コントロールテスト（ACT）と、1秒量も低下していました。恐るべきことに、登山前の低酸素試験で酸素飽和度が低かった患者さんは、登山によって高山病にかかる危険性が高かったそうです。筆者らによれば、事前に行われた寒冷曝露試験の呼吸機能に対する影響が大きかったことから、アコンカグア登山による気管支喘息の悪化の原因は、高地でも低酸素でもなく寒冷ではないかと考えました。寒冷曝露によって気道の好中球性炎症が惹起され、それが一時的な気管支喘息の悪化をもたらすようです。個人的にはすべての因子が相加相乗的に作用して合わせ技一本だった感じもしますが、少なくともしっかりと気管支喘息のコントロールができていない患者さんは、アコンカグア山のような高地には行かないほうが無難かもしれません。

CareNet.comでは特集「内科医のための血栓症エッセンス」を配信するにあたって、会員の先生方から血栓症診療に関する質問を募集しました。その中から、静脈血栓症に対する質問に対し、東邦大学 医療センター佐倉病院　循環器内科　清水一寛先生に回答いただきました。プライマリ・ケア医が可能な深部静脈血栓症の診断方法について教えてください。深部静脈血栓症ですが、足が腫れたり痛んだりすることが多いですが、症状がないこともあります。診断するうえでまず大事なことは、血栓症を疑うことです。診察手技としては、ホーマンズ徴候というものがあります。膝を伸展した状態で足首を背屈することにより誘発されるふくらはぎの不快感をみるものですが、感度も特異度もあまり高くなく、これだけで診断するのは危険です。血液検査でのDダイマーは有用で、検査値が陰性の場合、99％以上の確率で血栓症を否定できることが過去にLancet誌から報告されており、日常臨床の場で頻用されています。鑑別疾患で、頻度が高いのは蜂窩織炎と浮腫みです。蜂窩織炎は皮膚の発赤・腫脹・熱感があり、WBCの上昇を認めます。皮膚科の先生に相談されることをお勧めします。われわれの診療科に依頼があった場合は、下肢静脈超音波で症状の原因となる血栓症がないことを確認して、皮膚科の先生に診察をお願いしています。浮腫みの原因はさまざまで、全身性の問題の場合は両下肢にリンパ浮腫所見を認めることが多いです。深部静脈血栓症は、下大静脈が閉塞した場合は両下肢に影響が及びますが、多くの場合、血栓症が原因で、両側に同時に症状が出現することはまれです。いずれにせよ、最終的な診断には下肢静脈超音波やCT検査が必要になりますので、症状から深部静脈血栓症を疑ったり、鑑別疾患の1つに上がったりした場合は、総合的に対応可能な施設へ紹介してください。深部静脈血栓症の予防について、弾性ストッキングや適度なリハビリなどが考えられるが、どう対処しているか教えてください。19世紀に、ドイツのウィルヒョウ先生が、血栓ができやすくなる状態として、（1）血液の流れが滞る（2）血管壁に傷がつく（3）血液の凝固能が高まるという「ウィルヒョウの三徴」を唱えられ、この概念は現在でも使われています。入院生活では、自分の居住空間がベッド1つですから、おのずと活動度が低下しがちです。まず大事なことは、必要以上に安静にさせないことです。食事やトイレは移動にもってこいですから早め早めに安静度を上げていってください。ふくらはぎのヒラメ静脈は、血栓の好発部位ですが、筋肉の収縮により、ヒラメ筋静脈内にたまった血液が押し出されて流れていきます。飛行機に乗ると備え付けのパンフレットに下肢の運動のアドバイスがありますが、理由はそのためです。弾性ストッキングは、加圧により血管拡張物質や血栓溶解物質が血管内皮細胞から分泌されるそうです。入院が必要な方は血栓ができやすい状態にあるということを念頭に予防に努めてください。肺塞栓症は慢性と急性で、診断方法、とくに問診や身体所見や血液検査などに違いはありますか？急性の肺塞栓症の場合、突然の呼吸困難を足掛かりに、肺塞栓症が鑑別にあがれば血液検査でDダイマーを確認し、二次線溶が現在起こっているかを評価します。血液ガスやSpO2モニターでは低酸素の確認をします。心電図や心臓超音波では、右心負荷所見の有無の確認をします。レントゲンでは、肺動脈の拡張のほか、気胸や肺炎、心拡大の有無の確認を行います。最終的には、造影CT検査で確定診断に辿り着くことになりますが、この一連の流れは比較的容易です。病院において、上記はほぼ同時進行で進みます。難しいのは、慢性の場合です。すでにDダイマーは正常のことが多く、症状としては労作時の息切れで、医師は心不全や慢性呼吸器疾患を考えてしまいがちです。BNPも上昇していることが多く、心電図では右心負荷所見がみられることもあります。こういった場合では、肺血流シンチグラフィーが有用です。血流欠損所見で診断に至ることもあります。原因不明の肺高血圧をみた場合は、鑑別診断の1つとして慢性の肺血栓塞栓症も考えてみてください。※エキスパートに聞く！「血栓症」Q&A　Part4はこちら

2014年10月9日、東京都千代田区でグラクソ・スミスクライン株式会社により、「てんかん医療が抱える課題を解決するために」をテーマに、第3回てんかんメディアセミナーが開催された。本セミナーでは、中里 信和氏（東北大学大学院医学系研究科てんかん学分野 教授/東北大学病院てんかん科科長）より、「てんかん医療の課題解決へ」と題した講演が行われた。てんかん診療における課題と解決策グラクソ・スミスクラインによりてんかん患者（300人）ならびに、神経内科・精神科・一般内科・脳神経外科・小児科に所属し、1ヵ月に平均1人以上のてんかん患者を診察している医師（278人）を対象に「てんかんに関する患者・医師意識調査」が実施された。本調査の結果から浮き彫りとなった、てんかん診療におけるさまざまな課題とその解決策について、中里氏が解説した。(1)患者・医師のコミュニケーションが不足しているコミュニケーション不足のため、「話しづらい雰囲気」や、「十分な信頼関係が築けていない」といった理由により、医師との話し合いに満足していない患者が3割強いることが、調査により明らかとなった。患者は、できればもっと話し合いたいと感じており、生活全般の悩みを相談しにくい現状が明らかとなった。これに対し中里氏は、話しやすい雰囲気づくりやさらなる信頼関係の構築が求められるが、専門医では診察時間の制約もあることから、医師以外の職種を活用するという方法を考えるべきであり、看護師・薬剤師・検査技師・臨床心理士などとチームとして連携することで、医師には言えない話をすくい上げるメリットも生まれる、と述べた。今後は、てんかん診療連携のため、チーム医療の体制（一人で診ずにチームで診る）を整えることが必要であろう。(2)長時間ビデオ脳波モニタリングが普及していないてんかん患者が診断のために受けた検査は、脳波検査が93％、神経画像検査が79％であった。一方で、「長時間ビデオ脳波モニタリング」を受けた患者はわずか7％にとどまっている。ビデオ脳波モニタリングを実施すると、てんかんではない症例（立ちくらみ、心因性、心疾患など）がおよそ2～3割発見されるなど、てんかんをより正確に診断することができる。中里氏は、とくに若年ないし壮年期の患者では、早期にビデオ脳波モニタリングを行って診断を確定させることで正しい治療に結びつき、その後の患者の人生を大きく変えることができる、と述べた。(3)てんかんの診療連携に対する認識が不足しているてんかん患者の約30％が、経過にかかわらず常に専門医の受診を希望している一方で、約25％は、かかりつけ医の受診だけでよいと答えていることが、調査結果から明らかとなった。このことから、患者が重症度に応じた適切な治療を受けられていない可能性がある。さらに、約4割の非専門医は専門医との連携が不十分と認識しており、他病院や専門医への紹介状況も約半数という現状がある。こうしたことから、難治性のてんかん患者が専門的な医療を受ける機会を失っている可能性がうかがえる。今後は、連携により患者を紹介し合うフローの構築や、さらには、ビデオ脳波モニタリングシステムを備えた入院施設へのインセンティブ導入など診療報酬体制の見直しが必要とされる、と中里氏は述べた。今回浮き彫りとなったこれらの課題に対して、てんかん診療を再度見直し、きちんと診断・治療を行うべく「コミュニケーション」「正確な診断法の普及」「地域診療との連携」を充実させるためのシステムを構築すべき時期が来ているのではないだろうか。

　2000年代に営利病院（profit hospital）に転換した病院について調べた結果、利益率が改善していた一方で医療の質や死亡率、貧困層やマイノリティ患者へのケア提供の割合は変わっていなかったことが報告された。米国・ハーバード公衆衛生大学院のKaren E. Joynt氏らが237病院について、転換前2年と転換後2年の変化を、適合対照631病院と比べて評価した。米国ではここ10年で、営利病院へ転換する病院が増大したという。それらの病院が医療保険支払者や利益に注力し、患者をないがしろにし、医療の質に留意しなくなるのではないかという懸念が高まっていた。JAMA誌2014年10月22・29日号掲載の報告より。2003～2010年に転換した237病院について適合対照病院と比較検証　研究グループは、2003～2010年に営利病院に転換した237病院と、適合対照631病院について、後ろ向きコホート研究を行った。検討に含まれたメディケア受給患者で、転換病院群184万3,764例、対照病院群482万8,138例であった。患者群の57％が女性、年齢中央値は75歳、82％が白人で、30％が民間保険にも加入していた（dual-eligible）。　転換した年のデータを除外したdifference-in-differenceモデルで、転換前2年間と転換後2年間の財務状況、医療の質、死亡率、メディケア報酬および患者の割合について評価した。利益率は有意に改善、医療の質・死亡率・公的保険の取り扱い量は変化せず　営利病院に転換したのは、中小規模（100床未満50.6％、100～399床44.7％）、南部地域（53.6％）、都市（47.3％）/都市近郊（8.9％）の、非教育病院（84.8％）が多かった。　分析の結果、営利転換病院は対照病院と比較して、利益率（医業収益＋その他収益に占める純収益の割合）が有意に改善していた。利益率の改善は2.2％vs. 0.4％、difference in differencesは1.8％（95％信頼区間[CI]：0.5～3.1％、p＝0.007）であった。　医療の質は、営利病院、対照病院ともに同程度の改善（6.0％vs. 5.6％）であった（difference in differences：0.4％、95％CI：－1.1～2.0％、p＝0.59）。メディケア受給患者の死亡率（全死因）も対照病院と比べて有意差は示されなかったが、むしろ増大割合は少なかった（0.1％vs. 0.2％、difference in differences：－0.2％、95％CI：－0.5～0.2％、p＝0.42）。同様の傾向は、dual-eigible患者（difference in differences：0.0％、95％CI：－0.5～0.4％、p＝0.86）、65歳超の障害のある患者（同：0.3、－0.2～0.8、p＝0.30）でも認められた。　年間メディケア受給患者数の変化（－111例vs. －74例）にも有意な差はなかった（difference in differences：－37例、95％CI：－224～150例、p＝0.70）。Disproportionate Share Hospital Indexでみると1.7％vs. 0.4％（p＝0.26）、メディケア患者が占める割合でみると－0.2％vs. 0.4％（p＝0.38）だった。また黒人患者（－0.4％vs. －0.1％、p＝0.72）、ヒスパニック系患者（0.1％vs. －0.1％、p＝0.50）の割合の変化についてもそれぞれ有意な差はみられなかった。

　カナダ・トロント大学のIsaac I Bogoch氏らは、国際線航空機搭乗者を介したエボラウイルス伝播の可能性について、国際線フライトデータとエボラウイルス調査データを連動し評価を行った。その結果、現在アウトブレイクが伝えられる西アフリカのギニア、リベリア、シエラレオネの3ヵ国からは、毎月平均2.8人のエボラウイルス感染旅行者が出国している可能性を報告。同時に、それら3ヵ国に関連した出国時の検疫を強化することで、感染リスクの高い全旅行者の健康状態の評価が可能になるとして、国際的な支援の必要性を提言した。Lancet誌オンライン版2014年10月21日号掲載の報告より。フライト制限、出入国時スクリーニングの有効性をモデル化　Bogoch氏らは、2014年9月1日～12月31日までの国際線フライトスケジュールや、2013年の旅行者データを分析し、ギニア、リベリア、シエラレオネからの航空機による出国旅行者数などを割り出した。　それらとエボラウイルス調査データを連動して、予想されるエボラウイルス感染者の出国者数を調べ、航空機出国旅行を制限することの有効性、空港での出入国時スクリーニングの有効性をモデル化し検討した。検討では、対象3ヵ国の国内線または国際線搭乗者は全員、エボラウイルス曝露の可能性があるとみなし、その他の旅行者には有意な曝露リスクはないものとみなした。ギニア、リベリア、シエラレオネから毎月2.8人の感染旅行者が出国　分析の結果、2013年における全世界の航空機搭乗者に占める出国搭乗者は、ギニア、シエラレオネからはいずれも0.02％、リベリアからは0.01％であった。各国からの出国者数は、2014年9月1日時点でフライトキャンセルや減便などにより、リベリアで51％、ギニアで66％、シエラレオネで85％まで減少していた。　モデル検討により、空港での旅行者の健康スクリーニングが、エボラウイルス伝播の阻止に最も有効であると推定された。スクリーニングが必要なのは、出国時については3ヵ国の3都市の空港、入国時については3ヵ国からの直行便がある15ヵ国の15都市、また直行便のない1,238都市での入国時スクリーニングが必要であることも判明したという。　また、3ヵ国からは毎月平均2.8人のエボラウイルス感染旅行者が出国していることが推定され、ギニア、リベリア、シエラレオネからの航空機搭乗出国者のうち64％（9万1,547例）は、低所得国、低中所得国に向かっていると予測され、3ヵ国3都市の出国時スクリーニングが、エボラウイルス感染曝露が高い全旅行者の健康評価を実現できる可能性が明らかになったという。関連記事 発見者ピーター ピオットが語るエボラの今 エボラ出血熱　対策に成功し終息が宣言された国も エボラ出血熱の最新報告－国立国際医療研究センターメディアセミナー

　米国・R&Dエスティローダー社のMary S Matsu氏らは、プロトンポンプ阻害薬（PPI）オメプラゾール（商品名：オメプラールほか）に、メラニン形成の減少効果があることを、仮説に基づくマウスとヒト皮膚モデルでの検証試験の結果、確認したことを報告した。Journal of Investigative Dermatology誌オンライン版2014年10月22日号の掲載報告。　オメプラゾールは、消化性潰瘍や逆流性食道炎の治療で用いられるプロトンポンプ阻害薬（PPI）で、胃壁細胞のP-type H＋/K＋ ATPaseであるATP4Aを不可逆的に阻害することによって作用する。　研究グループは、オメプラゾールおよび同種薬について、B16マウス黒色腫細胞とヒト表皮メラニン細胞、および再生ヒト皮膚モデルにおいて、μmol濃度でのメラニン形成を阻害することを発見した。　主な所見は以下のとおり。・UV照射を受けた被験者の皮膚にオメプラゾールを局所適用したところ、未治療コントロールと比較して、3週間後に有意な色素レベル低下が認められた。・オメプラゾールは、精製されたヒト・チロシナーゼの活性への有意な阻害効果はみられなかった。また、チロシナーゼmRNA、dopachrome tautomerase（DCT）、Pmel17またはMITF mRNAへの有意な阻害効果もみられなかった。・メラニン細胞がATP4Aを発現しないにもかかわらず、転移GolgiネットワークにおいてATP7Aを発現した。ATP7Aは、銅輸送P-type ATPaseで、発現はチロシナーゼにおける銅獲得の要求によるものであった。・メラニン細胞での銅凝集増大に応じた転移Golgiネットワークから形質膜へのATP7A再局在化は、オメプラゾールによって阻害された。・オメプラゾール治療は、EndoH感受性チロシナーゼの比率を増大した。これは、チロシナーゼ成熟を阻害したことを示すものである。・加えてオメプラゾールは、分解を増大するシクロヘキシミドにおいて、チロシナーゼタンパク質量を減らした。

　小児期てんかん発作の最終的なアウトカムは、治療を要することなくすべての発作が完全寛解することである。一方で、てんかんの臨床経過において、どのくらいの頻度で発作が起きるのか、またいかに早期に発作を予測するかは、家族が小児てんかんの特徴を理解すること、ならびに何を予期すべきかを把握する助けとして価値がある。米国・シカゴにあるアン＆ロバート H. ルリー小児病院のBerg AT氏らは、小児期てんかんの最終的なアウトカムとしての完全寛解を予測しうるかどうかを検討する前向きコホート研究を行った。その結果、最初の診断から5年以内の情報（発症年齢や子供の学校での状況、てんかんのタイプなどを含む）により、完全寛解が得られるか否かを予測しうることを報告した。Brain誌オンライン版2014年10月22日号の掲載報告。　てんかんに対するConnecticut studyとして、新規にてんかんと診断された小児613例（0～15歳で発症）を対象とし、5年以上にわたり、発作なし、治療なしを発作の完全な回復として完全寛解を検討した。2年以内および診断2～5年後の発作アウトカムに関する情報は、順次比例ハザードモデルに加えた。モデルの予測値はロジスティック回帰により決定した。　主な結果は以下のとおり。・516例について10年以上追跡した。・328例（63％）が完全寛解を達成した。・完全寛解後23例が再発した。再発率は8.2/1,000人年で、経過とともに減少した。再発率は、完全寛解後最初の5年間10.7、次の5年間6.7、10年超では0となった（傾向のp＝0.06）。・そのうち6例において、再び完全寛解が得られた。最終評価時点で完全寛解は、311例（60％）で認められた。・最終評価時に「完全寛解が得られない」ことの、ベースライン時の予測因子は、発症年齢10歳以上（ハザード比[HR]：0.55、p＝0.0009）、低学年または発達上の問題がある（同：0.74、p＝0.01）であった。・最終評価時に「完全寛解が得られる」ことの予測因子は、合併症のないてんかん（ハザード比：2.23、p＜0.0001）、焦点性自己終息性てんかん症候群（HR：2.13、p＜0.0001）、および特徴づけられないてんかん（HR：1.61、p＝0.04）であった。・2年以内の寛解は良好な予後を予測し（HR：1.95、p＜0.0001）、2年以内の薬剤抵抗性は完全寛解が得られないことを予測した（HR：0.33、p＜0.0001）。・診断2～5年間、再発（HR：0.21、p＜0.0001）および遅延して生じた薬剤抵抗性（同：0.21、p＝0.008）は完全寛解の機会を減少させ、後期の寛解（同：2.40、p＜0.0001） は完全寛解の機会を増加させた。・モデルの全体的な確度は、ベースラインの情報のみでは72％であったが、2年間のアウトカムに関する情報追加により77％、5年間のアウトカムに関する情報追加により85％へと高まった。・完全寛解後の再発はまれであり、てんかんの完全消失の代用として許容できるものであった。・最初の診断から5年以内の情報により、約20年後の完全寛解を良好に予測できると考えられた。関連医療ニュース 低用量EPA＋DHA、てんかん発作を抑制 小児期早期のてんかん転倒発作、特徴が判明：東京女子医大 抗精神病薬投与前に予後予測は可能か  担当者へのご意見箱はこちら

　スタチンが虚血性心疾患の一次予防においても二次予防においても有効であることについては、これまで多くの一貫したエビデンスがある。　しかし、以前より一部の研究者によって、スタチンが新規糖尿病発症を増やすのではないか、ということが疑われている。とくにJUPITER試験の安全性評価の項目で、プラセボ群と比較してロスバスタチン投与群で有意に新規糖尿病が多かったという報告1)を契機に、やはりスタチンが新規糖尿病発症を増やすのではないか、ということが広く疑われるようになった。その後、観察研究のメタ解析2)のみならず、本論文の著者らが2010年に行ったRCTのメタ解析3)においてもスタチン投与が糖尿病発症を増加させるということが報告された。　こうした後ろ向き解析による因果関係の推論において問題となるのは、スタチンを投与する必要がある患者では元々糖尿病発症リスクも高く、そのため見かけ上の相関（因果）が認められるのではないか、ということである（適応による交絡）。確かに観察研究の場合はそうしたこともありうるが、RCTのメタ解析においては適応とは無関係に割り付けされており、そうした批判は当たらない。　さて、本論文は著者らが2010年に発表した論文にいくつかのRCT試験を加えてメタ解析し直したこと、さらにスタチンが糖尿病新規発症を増加させるメカニズムに迫るために遺伝学的な検討を加えているところが新しい。　まず、今回のメタ解析においては前回の13試験に加えて、さらに7試験を加えた解析を行い、スタチン対プラセボ、強化治療対通常治療を合わせて12%のリスク上昇があることを示している。　さらに、スタチンが阻害するHMG-CoA還元酵素遺伝子近傍のSNPを検討し、その中でrs17238484とrs12916の2つのSNPとLDL-Cを含めた複数のバイオマーカーや身体計測値（身長、体重、BMI、腹囲）等との関係を調べている。その結果、rs17238484の基準遺伝子型（TT）がGT、GGとなるにつれ、LDL-Cが低下すること、またBMIや体重が増加すること、さらに糖尿病リスクも順次増加することが示されている。rs12916においても同様の傾向の結果を示している。　また、メタ解析を行った20のRCTのうち15においては体重の変化に関するデータも取得できており、スタチン対プラセボ、強化治療対通常治療を合わせて比較した場合、前者では0.24kg有意に体重が増加していた。　これらのことより、著者らはスタチンによる体重増加および糖尿病新規発症はHMGCRの機能阻害によるものだと結論付けている。スタチンには以前よりさまざまなpleiotropic effectがあるのではないかと報告されているが、本論文の結論が正しいとすれば、スタチンが糖尿病新規発症を増やしてしまうのはそうしたpleiotropic effectを通じてではなく、スタチンの本来の作用（HMGCR阻害）によるものであるので、将来的にpleiotropic effectがなく、より特異的にHMGCRを阻害する薬物を開発しても問題は解決しないこととなる。　ただ、本論文で取り上げられたSNPが直接体重増加や糖尿病新規発症の原因ではなく他の交絡因子を介している可能性は否定できず、またそもそもなぜHMGCRの機能阻害が体重増加の原因となりうるのか、という点については本論文でも明らかになっていない。したがって、メカニズムとしても今回の解析で完全に明らかになったわけでもない。　とくに、日本で行われたJ-PREDICT試験ではIGT患者に対してピタバスタチンを投与したときの糖尿病発症を前向き介入試験として検証しており、これまで学会等ではピタバスタチン投与によりむしろ糖尿病発症リスクを減少させたことが報告されており、最終的な論文発表および発症抑制のメカニズムについて興味が持たれるところである。　本論文は学術的には興味深い点はいろいろあるものの、心血管イベント発症リスクを考えた場合、スタチンによる糖尿病新規発症がイベント増大リスクに寄与する割合は、スタチンが減らすリスクよりも小さいことが報告されており4)、本論文の結果をもってしても、虚血性心疾患患者もしくはその高リスク者においてスタチンの投与をためらう必要はないと思われる。

第1回　鼠径部ヘルニアの診断と分類 第2回　鼠径部の臨床解剖 第3回　手術手技の種類と術式選択の基準 第4回　鼠径部ヘルニア手術の術前・術後管理 第5回　鼠径部ヘルニア手術の麻酔法 第6回　手術手技の実際（１）高位結紮術第7回　手術手技の実際（２）Mesh-plug法第8回　手術手技の実際（３）Lichtenstein法第9回　手術手技の実際（４）UHS法第10回　手術手技の実際（５）Direct Kugel Patch法第11回　手術手技の実際（６）大腿ヘルニア手術第12回　手術手技の実際（７）女性の鼠径ヘルニア手術 手術の中で最も件数の多い手術の一つである鼠径ヘルニア修復術。「研修医やレジデントなどが行う初歩的な手術」と思っていませんか？しかし、侮るなかれ！鼠径部は解剖が複雑、手術手技は多種多様と、ヘルニア修復術を完全に理解するのは実は非常に難しいのです！そこで、日本でも有数の鼠径部ヘルニアの手術件数を誇るDr.みやざきこと宮崎恭介氏が講師として登場！鼠径ヘルニア症例数はなんと10年で4300例！この経験に裏打ちされた手術テクニックを余すことなくお見せいたします。臨床解剖、麻酔、術後管理、そして様々な手術手技-高位結紮術、プラグ法、DK法、UHS法、リヒテンシュタイン法、そして大腿ヘルニア、女性の鼠径ヘルニアなどなど、知りたかった、見たかった内容が網羅されています。こんなにたくさんの症例を、多様な手技を、見ることができるものはほかにはありません。しかも手術映像・画像は術者目線！明日からの手術が大きく変わります！第1回　鼠径部ヘルニアの診断と分類 鼠径ヘルニア修復術を理解する上でまず知っておかなければならないことは、鼠径部の解剖、ヘルニアの種類と分類、そして診断方法です。第1回では、鼠径ヘルニアの分類と、その診断方法について解説します。 診断の際は必ず立位で行うこと、そして大腿ヘルニアを見逃さないこと、この2つをおさえておきましょう。第2回　鼠径部の臨床解剖 鼠径ヘルニア手術を行うにあたっては、鼠径部の解剖の理解が重要なのは当然ですが、完全に理解することは難しいと言われています。 鼠径部の解剖をシェーマや写真などで理解したとしても、実際の手術現場では役に立たない事を経験した方も多いでしょう。それは鼠径部の構造が立体的であること、連続する組織（膜）でも部位によって名称が異なる場合があるからです。 そこで、今回は、鼠径部の臨床解剖ーすなわち術者として鼠径部を見た際の解剖をしっかりと理解していきます。最初のポイントは皮膚切開から。皮膚切開ひとつで、こんなにも視野が違います！第3回　手術手技の種類と術式選択の基準 鼠径ヘルニア修復術の手技は、多種多様。 ヘルニアの位置や大きさ、性別や年齢、既往など、術式を決めるための要素はたくさんあるなかで、患者さんにとって、そして、術者にとってよりよい手術手技は一体何か？様々な手術手技を行うヘルニアのスペシャリストはこうやって術式を決めている！ 第4回　鼠径部ヘルニア手術の術前・術後管理鼠径ヘルニア手術は嵌頓例以外は手術の緊急性はありません。無理に患者さんへ手術を薦めず、患者さん自信が、手術を決意するまで待つことが大切です。さて、いざ手術となった場合、鼠径ヘルニア修復術の術前と術後の管理はどうすればよいのでしょうか？実は、鼠径ヘルニア手術の術前には特別な管理はほとんど不要です。Dr.みやざき曰く「抗凝固薬服用中、抗血小板療法中の患者でさえも、内服継続のままでも十分に手術可能。」はてさて本当に可能かどうか、どうすれば可能なのか、みていきましょう。また、術後では、「出血」「漿液腫」「SSI」「再発」「慢性疼痛」などが合併症として考えられますが、これらは起こった場合にどう対応するではなくて、「起こさない」ことが重要です。そのために何をするべきかを知り、実践してみましょう。第5回　鼠径部ヘルニア手術の麻酔法 鼠径ヘルニア修復術の麻酔は、日帰りの場合と、入院の場合と異なります。麻酔の3要素は鎮静（意識の消失）、鎮痛（痛みの除去）、筋弛緩（体動の防止）。この3つすべてを、麻酔するのが、麻酔科医による麻酔、すなわち外科医にとって最も手術を行いやすい麻酔です。入院手術の場合は、この麻酔方法で行います。しかし、日帰り手術の際は、筋弛緩は必要ありませし、意識があってもかまいません。鎮痛と鎮静を患者さんに与える手術侵襲を少しだけ上回る麻酔をかけてあげればよいのです。静脈麻酔、局所麻酔、硬膜外麻酔、気管挿管などの様々な麻酔を組み合わせ、術式、患者さんの年齢、BMI、嵌頓の有無等に合わせた麻酔方法を行っています。この回ではそれぞれの詳しい方法を解説します。第6回　手術手技の実際（１）　高位結紮術さて、いよいよ手術手技の実際に入っていきます。最初は高位結紮術です。高位結紮術は、内鼠径輪のみを閉鎖するというシンプルな術式ですが、他の手術手技の基本となる手技です、ここでしっかりと習得しておきましょう。高位結紮術は、若年男性や若年女性のⅠ-1型間接鼠径ヘルニアが適応となります。術者目線の手術映像を見ながら、実際の手術手技を体験し、習得してください。第7回　手術手技の実際（２）　Mesh-plug法手術手技の実際:第2回はMesh-plug法です。Mesh-plug法はメッシュプラグでヘルニア門を閉鎖し、オンレイパッチで鼠径管後壁を補強するという術式です。鼠径ヘルニア修復術の中で日本で一番行われている手術法で、シンプルな術式ですが、一歩間違うと術後の疼痛や再発などを引き起こすことがあります。これらの合併症をいかに防止するかは、すべて手術手技にかかっています。そのコツをヘルニアスペシャリストのテクニックから学んでください。第8回　手術手技の実際（３）　Lichtenstein法手術手技の実際：第3回はLichtenstein法です。リヒテンシュタイン法はヘルニア門を高位結紮術で閉鎖し、鼠径管後壁をメッシュで補強する術式です。日本においては、それほど多くの症例が行われているわけではありませんが、ＥＨＳ（the European Hernia Society）の鼠径ヘルニアの診療ガイドラインではLichtenstein法が推奨されているように欧米では第一選択の術式となっています。Dr.みやざきは、腹膜前腔の剥離操作がないことから下腹部手術既往のある間接鼠径ヘルニアを適応としています。メッシュ固定による疼痛を予防するために縫合固定の必要のないメッシュを用いることも1つのポイントです。第9回　手術手技の実際（４）　UHS法手術手技の実際：第4回はUHS法です。UHS法は、UHS（Ultlapro® Hernia System ）というメッシュを使用して行う術式で、インレイメッシュ法、プラグ法、、リヒテンシュタイン法を1つにした欲張りな術式です。コネクターでヘルニア門を閉鎖し、アンダーレイパッチ、オンレイパッチで鼠径管後壁を挟み込むように補強します。Ⅰ-3型巨大陰嚢内ヘルニア以外の鼠径ヘルニアすべてが適応となります。メッシュ固定による疼痛を予防するためにオンレイメッシュは縫合固定しないこともポイントです。第10回　手術手技の実際（５）　Direct Kugel Patch法手術手技の実際：第5回はDirect Kugel Patch法です。Direct Kugel Patch法はインレイメッシュ法の1つで、形状記憶リングにより、腹膜前腔への展開が容易な術式です。ヘルニア門の閉鎖をダイレクトクーゲル®パッチで行い、オンレイパッチは、鼠径管後壁の補強としてオプションとして使用します。ダイレクトクーゲル®パッチで筋恥骨孔すべてを覆うことができ、すべての鼠径部ヘルニアに適応しています。今回は、間接鼠径ヘルニア、直接鼠径ヘルニアともに実際の手術症例を術者目線の映像で提示します。第11回　手術手技の実際（６）　大腿ヘルニア手術大腿ヘルニア手術を解説します。大腿ヘルニアの術式は大きく、2つに分けることができます。1つは鼠径法、そしてもう1つが大腿法です。鼠径法は、鼠径靭帯の上からアプローチし、筋恥骨孔すべてを覆う方法で、大腿法は鼠径靭帯の下からアプローチし、大腿輪のみ閉鎖する方法となります。男性の大腿ヘルニアは症例としては稀ですが、他の鼠径ヘルニアを合併することが多いため鼠径法を適応とし、女性の大腿ヘルニアは、鼠径ヘルニアの合併がほとんどないため、大腿輪のみの閉鎖を行う大腿法を適応としています。本番組では、いずれの方法も術者目線の映像でご覧いただけます。第12回　手術手技の実際（７）　女性の鼠径ヘルニア手術鼠径ヘルニア手術テクニックコレクションの最終回は「女性の鼠径ヘルニア手術」です。女性の鼠径ヘルニアは、男性に比べると症例が少ないため、マニュアルや手順書などでも取り上げられる機会が非常に少ないようです。そのため、学習したり、修得したりする機会が少なく、重要なポイントを見落としてしまうことも。本番組では、見落とされがちなポイントを実際の症例に照らしあわせて解説し、その後、手術映像で手術手技を学んでいただきます。女性の鼠径部ヘルニアを診る場合に気をつけなければならないポイントは2つ。鼠径部ヘルニアの発生頻度と若年女性の鼠径ヘルニアです。そして、そのKey wordは大腿ヘルニアとNuck管嚢腫です。

　2014年10月30日、グローバルヘルス技術振興基金（GHIT Fund）メディアセミナーが開催され、エボラウイルス発見者の1人であるロンドン大学衛生熱帯医学大学院学長 ピーター・ピオット氏が「エボラ出血熱やその他の感染症への対応と課題」について講演した。今回は、記者との質疑応答をレポートする。前回記事（「発見者ピーターピオットが語るエボラの今」はこちら）今までのアウトブレイクとの違いは？　今回の死者は約5,000人となり（会見時：2014年10月30日）、1976年の発見以降の38年間におけるエボラによる死者数の3倍に達する。これまでのアウトブレイクは非常に限定的なものであった。ところが、今回は、医療システムの崩壊、政府への信用欠如、対応の遅れなど、さまざまな要素が合わさり、流行を制御不能にした。また、医療従事者に悪影響を及ぼし、医療システムの崩壊を招いている。このように社会全体に与えている影響を鑑みると、大規模な国際的取り組みは喫緊の課題といえよう。事態は好転しているのか？　国際的協力が進み、社会の認知が改善したことで良い刺激が出てきているが、国によって状況は異なる。シエラレオネでは流行はまだ悪化している。リベリアでは一部の地域で沈静化のサインが出てきている。実際の社会での拡大阻止を実現できるのは、国際的援助ではなく、地域の人間の活動である。リベリアでは、伝統的指導者が、（死者の身体を拭くという）埋葬の方法を変えるべき、と発言するなど新たな動きが出てきた。これは非常に重要なことだ。　個人的な楽観的シナリオではあるが、クリスマスまでには緩やかな減少が各地にみられるかもしれない。防御服を着ても医療従事者の感染が起こっているが？　防御服を脱ぐ時が問題である。エボラウイルスは死亡患者の身体にも非常に多く生存する。嘔吐、下痢、出血などがその原因だ。死亡者の身体でも2～3日は感染性が高い状態が続き、患者の寝ていたシーツやテーブルの上などでも数時間生存する。ウイルスは口、鼻、結膜などから侵入する。防護服を脱ぐ際、過って患者や死亡者の体液がついた防御服に触れ、その手で瞼や鼻をさわるなどして感染を起こす。そのため、国境なき医師団など熟練した組織では現在、防御服の脱衣を監督下で行っている。中国、日本への拡大リスク　伝播は世界中どの国でも起こりうるが、中国での危険性は高いといえる。現在、何千人という中国人労働者がアフリカ大陸にいる。人の渡航は止めることはできない。中国人労働者がエボラを本国に持ち帰ることも、逆にアフリカ人が中国にウイルスを持ち込む可能性もある。だが、ここで最も大きな問題は医療機関の感染制御の質なのである。SARSの経験で徐々に改善されているものの、中国の公の病院の感染制御レベルはまだ低い。そういう意味で、中国は脆弱性が高いと考えられる。　一方、日本は衛生面、感染制御とも基準を満たしている。だが、同じレベルにある米国テキサスでも死者が発生していることからも安全とはいえない。この時期に、国全体でより良い感染制御の訓練を加速すべきである。これは一部の指定された病院だけでなく、すべての病院が対象となるべきだ。エボラウイルス治療薬、ワクチンの開発　現在は患者の隔離、生命維持、水分補給、接触者の検疫措置、環境改善などの原始的な形でしか封じ込めはできない。そのようななか、富士フイルムグループの富山化学工業のインフルエンザ治療薬アビガン錠がエボラ治療薬として認められた。エボラに対する効果はヒトでは確認されていないが（マウスでは確認済み）、WHOは本疾患の死亡率を鑑みこの判断を下した。現在、用量設定試験が進行中である。そのほかにも幾つかの治療薬が開発されつつある。また、ワクチンも開発されつつある。現在の混乱した状況では効果確認は容易ではないが、いつくかの候補があり、うち1つのワクチンで第I相試験が行われている。　エボラの大きな問題は、他者に感染させる危険がある最後の1人がいなくなるまで終わらないことである。実際、ギニアでは一旦沈静化したにもかかわらず1人の有名人に集まった葬儀参加者から感染が再拡大している。つまり、患者が1人いれば流行が再燃するには十分なのである。この点が他の感染症とは大きく違うところである。そして、これは同時に今後も全面的な取り組みが必要であることを意味する、とピオット氏は強調した。グローバルヘルス技術振興基金 GHIT Fund（Global Health Innovative Technology Fund）：開発途上国に蔓延する感染症制圧に必要不可欠な医薬品、ワクチン、診断薬の研究開発および製品化の支援を目的とし、官・企業・市民がパートナーシップを組み資金を拠出して設立したグローバルヘルスR&Dに特化した基金。途上国の最貧困層が必要とする医薬品・ワクチン・診断薬の研究開発・製品化に向け活動している。

　国立病院機構 京都医療センター 整形外科診療部長の中川 泰彰氏らは、変形性膝関節症患者に対し、高吸収型クルクミンを投与したところ、8週間でプラセボと比較して膝痛スコアが有意に低下し、鎮痛薬への依存が有意に低下したことを報告した。Journal of Orthopaedic Science誌オンライン版2014年10月13日号の掲載報告。　クルクミンは天然生薬ウコンの主成分で、中川氏らは表面制御処理を施し吸収性を高めたクルクミン製剤「セラクルミン」を開発し本検討を行った。セラクルミンの血中濃度はクルクミン細粒の27倍に達するという。　同製剤を、変形性膝関節症患者に180mg/日、8週間連日投与し、臨床効果を調べた。被験者は、40歳以上のKellgren-Lawrence分類IIまたはIIIの患者50例で、無作為化二重盲検プラセボ対照にて前向きに検討した。また、各介入の8週間前および後に血液生化学検査を行い有害事象を調べた。　被験者の膝の症状については、0、2、4、6、8週にJKOM（Japanese Knee Osteoarthritis Measure）、視覚アナログスケール（VAS）による膝痛度、日本整形外科学会の膝スコアを用いて評価した。また、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の必要性についても評価した。　主な結果は以下のとおり。・治療開始後8週時点で、膝痛VASスコアは、プラセボと比較してセラクルミン群（介入開始時のスコアが0.15未満であった患者は除外）で有意に低下した。・セラクルミンは、プラセボと比較してセレコキシブへの依存を有意に低下した。・セラクルミン投与による重大有害事象はみられなかった。　以上より、セラクルミンは、ヒトの変形性膝関節症の治療に適用できる可能性が示された。

　スペイン・バルセロナ大学病院のInmaculada Baeza氏らは、4～17歳の小児・青少年における抗精神病薬使用および変化について、精神科専門外来受診者259例を対象に1年間追跡調査した。結果、第二世代抗精神病薬が最も多く処方され、約93％は未承認の適応での使用であった。Journal of Clinical Psychopharmacology誌2014年10月号の掲載報告。　追跡調査は、小児・青少年専門精神科部門4施設を受診した、抗精神病薬未治療または準未治療（抗精神病薬治療を始めてから30日未満）の、4～17歳の連続患者265例を対象に行われた。抗精神病薬の種類、用量、併用薬について、ベースライン時、治療開始後1、3、6、12ヵ月時点で記録した。　主な結果は以下のとおり。 ・ベースライン時の患者の平均年齢は14.4（2.9）歳、男性が145例（54.7％）であった。・抗精神病薬の処方頻度は多い順に、統合失調症スペクトラム障害（30.2％）、破壊的行動障害（DBD、18.9％）、双極性障害（14.3％）、抑うつ性障害（12.8％）、摂食障害（11.7％）であった。・全体で93.2％の患者が、未承認適応で抗精神病薬を使用していた。・リスペリドンは、全評価において最も頻度の高い処方薬であったが、診断によって抗精神病薬の種類に違いがみられた。・すなわち、リスペリドンはDBD患者で最も有意に処方頻度が高く、オランザピンは、摂食障害患者で最も処方頻度が高かった。・オランザピンとクエチアピンは、リスペリドン後に最も多く処方された第二世代抗精神病薬であり、ハロペリドールは最も処方数が多かった第一世代抗精神病薬であった。・追跡期間中、抗精神病薬多剤療法を受けていたのは最高8.3％の患者であった。・追跡期間中の抗精神病薬について変更があったのは約16％の患者であり、主として第二世代抗精神病薬1剤をほかのものに切り替えるケースであった。関連医療ニュース 非定型抗精神病薬、小児への適応外使用の現状 日本では認知症への抗精神病薬使用が増加 自閉症、広汎性発達障害の興奮性に非定型抗精神病薬使用は有用か  担当者へのご意見箱はこちら

　肺結核の1次治療では、高用量リファペンチン（国内未承認）＋モキシフロキサシン（商品名：アベロックス）の週1回投与を含む6ヵ月レジメンの有効性が、イソニアジド（同：イスコチンほか）＋リファンピシン（同：リファジンほか）の6ヵ月連日投与を要する標準治療に劣らないことが、英国・ロンドン大学セント・ジョージ校のAmina Jindani氏らが行ったRIFAQUIN試験で示された。現在の肺結核に対する6ヵ月レジメンは、薬剤感受性菌の場合、適切に投与すれば95％以上の無再発治癒達成が可能だが、より短期間で簡略化されたレジメンの確立が求められている。リファペンチンの間欠投与では再発率が高く、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）の重複感染例ではリファマイシン系薬への抵抗性がみられるが、マウス実験では高用量リファペンチンとモキシフロキサシンの併用が治癒率を改善する可能性が示唆されている。NEJM誌2014年10月23日号掲載の報告。簡略、短期レジメンの非劣性を無作為化試験で評価　RIFAQUIN試験は、肺結核患者の1次治療において、高用量リファペンチン＋モキシフロキサシンの間欠投与を含む6ヵ月および4ヵ月レジメンの、標準治療であるイソニアジド＋リファンピシンの6ヵ月連日投与レジメンに対する非劣性を検証する国際的な無作為化対照比較試験。対象は、年齢18歳以上、体重35kg以上で、2つの喀痰塗抹の顕微鏡検査で結核菌陽性の未治療の患者であった。　被験者は、以下の3つのレジメンのいずれかに無作為に割り付けられた。（1）エタンブトール、ピラジナミド、イソニアジド、リファンピシンを2ヵ月連日投与後、イソニアジドとリファンピシンを4ヵ月連日投与する群（対照群）、（2）対照群のイソニアジドをモキシフロキサシンに変更して2ヵ月連日投与後、モキシフロキサシンとリファペンチン900mgを週2回、2ヵ月投与する群（4ヵ月レジメン群）、（3）対照群のイソニアジドをモキシフロキサシンに変更して2ヵ月連日投与後、モキシフロキサシンとリファペンチン1,200mgを週1回、4ヵ月間投与する群（6ヵ月レジメン群）。　喀痰検体の顕微鏡検査と培養検査を定期的に行った。主要評価項目は、治療不成功と再発の複合エンドポイント（治療効果不良）であった。非劣性マージンは6％とし、per-protocol（PP）解析とmodified intention-to-treat（mITT）解析の双方で90％信頼区間（CI）の上限値が6％を超えない場合に非劣性と判定することとした。4ヵ月レジメンでは効果はむしろ不良　2008年8月15日～2011年8月1日までに、南アフリカ、ジンバブエ、ボツワナ、ザンビアから827例が登録され、593例（6ヵ月レジメン群：277例、4ヵ月レジメン群：275例、対照群：275例）がmITT解析、514例（186例、165例、163例）がPP解析の対象となった。mITT集団の64％が男性、27％はHIVとの重複感染例だった。　PP解析では、治療効果不良率は対照群の4.9％に対し、6ヵ月レジメン群は3.2％（補正後対照群との差：－1.8％，90％CI：－6.1～2.4％）、4ヵ月レジメン群は18.2％（同：13.6％、8.1～19.1％）であった。　mITT解析では、治療効果不良率は対照群の14.4％に対し、6ヵ月レジメン群は13.7％（補正後対照群との差：0.4％、90％CI：－4.7～5.6％）、4ヵ月レジメン群は26.9％（同：13.1％、6.8～19.4％）であった。　すなわち、6ヵ月レジメン群はPP解析、mITT解析の双方で90％CIの上限値が6％を超えなかったことから、対照群に対する非劣性が確認された。一方、4ヵ月レジメン群はいずれの解析でも上限値が6％を超えており、非劣性であることは認められなかった。なお、より厳格な95％CIでは、6ヵ月レジメン群のPP解析は非劣性マージンを満たしたが、mITT解析は満たさなかった。　38例に45件の重篤または生命を脅かす有害事象がみられたが、治療に関連するものはなかった。割り付けの対象となった827例中25例が死亡し、このうち4例は結核による可能性があると判定された。　著者は、「高用量リファペンチンとモキシフロキサシンの週1回投与を含む6ヵ月レジメンは、HIV重複感染のない患者やイソニアジド抵抗性の患者などの1次治療として使用可能と考えられる」としている。

　高血圧を伴う脳卒中患者に対する降圧治療は、血圧の低下はもたらすものの、身体機能は改善しないことが、英国・ノッティンガム大学のPhilip M W Bath氏らが行ったENOS試験で示された。脳卒中発症後の高血圧は不良な予後と関連することが知られているが、発症後早期の降圧治療の必要性や、投与中の降圧薬継続の是非は明らかにされていないという。Lancet誌オンライン版2014年10月22日号掲載の報告。GTNパッチによる脳卒中の機能改善効果を評価　ENOS試験は、高血圧を伴う急性脳卒中に対するニトログリセリンの有用性を評価する国際無作為化試験。対象は、18歳以上、虚血性または出血性の脳卒中で入院し、四肢の運動障害がみられ、収縮期血圧が140～220mmHgの患者であった。　被験者は、発症後48時間以内にニトログリセリン経皮吸収型製剤（5mg/日）の投与を開始し、7日間継続する群（GTNパッチ群）または投与を行わない群（対照群）に無作為に割り付けられた。また、脳卒中発症前に降圧薬の投与を受けていた患者は、継続投与する群（継続群）または中止する群（中止群）に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は90日後の身体機能（修正Rankinスケール）とし、治療割り付け情報を知らされていない研究者が判定を行った。今後は超早期の降圧治療の試験を　2001年7月20日～2013年10月14日までに、23ヵ国173施設から4,011例が登録され、GTNパッチ群に2,000例、対照群には2,011例が割り付けられた。2,097例（52％）が脳卒中発症前から降圧薬治療を受けており、継続群に1,053例、中止群には1,044例が割り付けられた。　4つの群の平均年齢は70～73歳、男性が50～57％で、虚血性脳卒中が83～88％であった。アジア人の割合は10～14％であった。　ベースライン（脳卒中発症から中央値で26時間後）の平均血圧は、GTNパッチ群が167（SD 19）/90（13）mmHg、非GTNパッチ群は167（19）/89（13）mmHgであり、継続群は166（19）/88（13）mmHg、中止群は168（19）/89（13）mmHgであった。　第1日目の血圧低下の程度は、GTNパッチ群が対照群に比べ有意に大きかった（群間差：－7.0/－3.5mmHg、収縮期、拡張期ともp＜0.0001）。また、第7日目の継続群の血圧低下の程度は中止群よりも有意に大きかった（群間差：－9.5/－5.0mmHg、収縮期、拡張期ともp＜0.0001）。　一方、90日目の身体機能は、GTNパッチ群および継続群のいずれにおいても改善しなかった。すなわち、不良な転帰に関する、対照群に対するGTNパッチ群の補正オッズ比（OR）は1.01（95％信頼区間[CI]：0.91～1.13、p＝0.83）であり、中止群に対する継続群の補正ORは1.05（95％CI：0.90～1.22、p＝0.55）であった。　著者は、「病態が安定して薬剤の再導入が安全に行えるようになるまで、降圧治療を控えるのが適切と考えられる。急性期以降の血管イベントのリスク低減には血圧のコントロールが重要であり、降圧治療の再開が必要となるだろう」とし、「今後は、発症後数時間以内の超早期の降圧治療に焦点を当てた試験を行うべき」と指摘している。