2015年7月16日（木）から3日間にわたり、札幌にて、第13回日本臨床腫瘍学会学術集会が開催される。これに先立ち、6月25日、日本臨床腫瘍学会（JSMO）主催のプレスセミナーが開催され、今年のJSMOで取り上げられる各領域のトピックスや、期待が高まるがん免疫療法などについて、それぞれ紹介された。　消化器がんについては、小松 嘉人氏（北海道大学病院 腫瘍センター）が、大腸がんを中心にJSMOでの見どころや注目演題を紹介した。　小松氏は、本学会での大腸がんにおける注目点として4つを挙げ、それぞれの主な演題を紹介した。1）バイオマーカー・遺伝子検査など　大腸がん治療における分子標的薬には血管内皮細胞増殖因子（VEGF）を標的とするベバシズマブと上皮成長因子（EGFR）を標的とするセツキシマブとパニツムマブがある。KRAS変異型大腸がんには後者（抗EGFR抗体薬）は効果を得られない可能性が高いため、ベバシズマブが投与される。一方、KRAS野生型大腸がんの1次治療においてはどちらを使用すべきか、現在、いくつかの比較試験が実施されているが、まだ答えが出ていない。　また、KRAS変異だけではなく、NRAS変異といった新規のRAS変異のある患者も抗EGFR抗体薬の効果が期待できないことがわかってきている。大腸がんのRAS野生型は約50％であり、抗EGFR抗体薬の投与前に、KRAS/NRAS遺伝子変異の有無を測定することが推奨されている。・シンポジウムゲノム解析などを用いた大腸がん分子標的治療薬の最適化日時：2015年7月18日（土）14：30～16：30会場：Room3（ロイトン札幌3F）2）新薬：TAS-102、レゴラフェニブなど　わが国で大腸がんに使用できる薬剤は、ドラッグラグの問題も徐々に改善され、レゴラフェニブでは米国での承認の翌年に承認された。また、TAS-102は昨年、世界に先駆けて日本で承認された。JSMOでは、これらの新薬のほか、FOLFOXIRI＋ベバシズマブ療法の臨床成績について発表される。・インターナショナルセッションISS1-1　大腸がん日時：2015年7月16日（木）12：30～13：20会場：Room5（ロイトン札幌2F）・オーラルセッション大腸3　TAS-102/レゴラフェニブ日時：2015年7月18日（土）9：30～10：30会場：Room5（ロイトン札幌2F）・オーラルセッション大腸2　FOLFOXIRI＋ベバシズマブ日時：2015年7月16日（木）15：00～15：40会場：Room5（ロイトン札幌2F）3）国際共同臨床試験への参画　日本も参画した、切除不能進行・再発大腸がんに対する1次治療（フッ化ピリミジン系製剤＋オキサリプラチン＋ベバシズマブ）後の2次治療としてのFOLFIRI±ラムシルマブの国際共同第III相試験（RAISE試験）の結果について、プレナリーセッションで発表される。・プレナリーセッションPS-1　RAISE: A Randomized, Double-Blind, Multicenter Phase III Study of Irinotecan, Folinic Acid, and 5-Fluorouracil (FOLFIRI) plus Ramucirumab (RAM) or Placebo (PBO) in Patients (pts) with Metastatic Colorectal Carcinoma (mCRC) Progressive During or Following First-Line Combination Therapy日時：2015年7月17日（金）14：05～15：20会場：Room1（ニトリ文化ホール）・インターナショナルセッションISS1-1-1　PF-05212384 + irinotecan Phase II study in metastatic colorectal cancer (mCRC): B2151005 Japanese lead-in-cohort (J-LIC)ISS1-1-4　標準治療に不応・不耐な転移性大腸癌に対するTAS-102 の国際共同第III相試験（RECOURSE 試験）における地域別サブセット解析結果日時：2015年7月16日（木）12：30～13：20会場：Room5（ロイトン札幌2F）4）New Paradigm（免疫チェックポイント阻害薬）　現在、がん治療で期待されている免疫チェックポイント阻害薬は、消化器がんにおいても検討されている。JSMOでは、胃がんに対するニボルマブの第III相試験（現在進行中）などが紹介される予定である。・インターナショナルセッションISS2-1-3　ONO-4538（ニボルマブ）第III相試験（切除不能な進行又は再発胃がんに対する多施設共同二重盲検無作為化試験）日時：2015年7月17日（金）8：30～9：30会場：Room3（ロイトン札幌3F）・インターナショナル・シンポジウムISY4-6　切除不能進行・再発胃癌における抗PD-1抗体MK-3475（Pembrolizumab）のphase Ib試験日時：2015年7月17日（金）9：30～11：30会場：Room3（ロイトン札幌3F）・インターナショナル・シンポジウムISY5-1　Biologics and immunotherapy in metastatic colorectal cancerISY5-2　New molecular targeting agents for colorectal cancer 日時：2015年7月17日（金）16：00～17：30会場：Room3（ロイトン札幌3F）【第13回日本臨床腫瘍学会学術集会】■会期：2015年7月16日（木）～18日（土）■会場：ロイトン札幌・ホテルさっぽろ芸文館・札幌市教育文化会館■会長：秋田 弘俊氏（北海道大学大学院医学研究科 腫瘍内科学分野 教授）■テーマ：難治がんへの挑戦　医学・医療・社会のコラボレーション第13回日本臨床腫瘍学会学術集会ホームページはこちら

　ブリストル・マイヤーズ株式会社（東京都新宿区、代表取締役社長：ダビデ・ピラス）は2015年7月3日、ヒト型抗ヒトCTLA-4モノクローナル抗体イピリムマブ（商品名：ヤーボイ点滴静注液50mg）について、根治切除不能な悪性黒色腫を適応として、厚生労働省より製造販売承認を取得したと発表。　イピリムマブは、根治切除不能な悪性黒色腫患者を対象とした海外第III相試験において、BRAF変異にかかわらず、対照群と比較して統計学的に有意な全生存期間（OS）の延長を示した。　イピリムマブは、T細胞の活性化を抑制する調節因子である細胞傷害性Tリンパ球抗原-4（CTLA-4）の働きを阻害することで、活性化T細胞における抑制的調節を遮断し、腫瘍抗原特異的なT細胞の活性化と増殖を促進させ、腫瘍増殖を抑制する。また、制御性T細胞（Treg）の機能低下及び腫瘍組織におけるTreg数の減少により腫瘍免疫反応を亢進させ、抗腫瘍効果を示すと考えられている。　2011年3月、米国において切除不能又は転移性悪性黒色腫の適応で承認されて以降、欧州、オーストラリア、カナダを含めこれまでに世界50ヵ国以上において承認されている。ヤーボイの概要商品名：ヤーボイ点滴静注液50mg効能・効果：根治切除不能な悪性黒色腫用法・用量：通常、成人にはイピリムマブ（遺伝子組換え）として1日1回3mg/kg（体重）を3週間間隔で4回点滴静注する。　ブリストル・マイヤーズ プレスリリースはこちら。

　統合失調症において抗精神病薬が無効な場合、どの程度の期間を待ったうえで治療変更すべきかという臨床上の課題は未解決である。この点に関して、各ガイドラインの見解はさまざまであった。オランダ・アムステルダム大学のMyrto T. Samara氏らは、統合失調症において抗精神病薬の変更を考える場合の効果判定時期の目安を明らかにすべく、メタ解析を行った。その結果、治療開始2週時点で効果が認められない場合は、その後も効果が得られる可能性が低いことを報告した。American Journal of Psychiatry誌2015年7月1日号の掲載報告。　研究グループは、主に個人の患者データを用いて2週時点での非改善がその後の無反応を予測するかどうかを評価する診断検査のメタ解析を行った。EMBASE、MEDLINE、BIOSIS、PsycINFO、Cochrane Library、CINAHL、関連文献の引用文献リスト、全関連文献の補足資料を検索対象とした。主要アウトカムは、ベースラインからエンドポイント（4～12週）までの無反応に対する予測とした。無反応は、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）または簡易精神症状評価尺度（BPRS）における総スコアの50％以下の減少（最小の改善幅を示す）と定義した。また、2週時点の非改善はPANSSあるいはBPRSの20％以下の改善（最小限の改善より小さいことを示す）とした。副次的アウトカムは、横断的な症状の非寛解、そしてエンドポイント時点でのPANSSあるいはBPRSの20％以下の減少とした。可能性のある調整変数をメタ回帰分析により検証した。主な結果は以下のとおり。・34件の試験（9,460例）において、2週時点でのPANSSあるいはBPRSスコアの20％以下の減少は、特異度86％、陽性適中率（PPV）90％をもってエンドポイント時点での無反応を予測した。・実際の観察症例（特異度86％、PPV 85％）または非寛解症例（特異度77％、PPV 88％）のデータを用いても、同様の結果が得られた。・一方、エンドポイント時点での20％以下の減少という定義を用いた場合、予測適中率の結果は不良であった（特異度70％、PPV 55％）。・検査の特異度は、試験期間6週間以下、ベースライン時の高い重症度、短い罹患期間により、有意に低下した。関連医療ニュース 急性期統合失調症、2剤目は併用か 切り換えか：順天堂大学 抗うつ薬切替のベストタイミングは？ 抗精神病薬の切り替えエビデンス、どう評価すべきか  担当者へのご意見箱はこちら

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）の治療において、気管支内弁を用いた気管支鏡下肺容量減少手術（BLVR）は、肺機能および6分間歩行距離を有意に改善することが、英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのClaire Davey氏らによるBeLieVeR-HIFi試験で示された。肺の最も増悪した病変部位を切除する肺容量減少手術（LVRS）は、肺気腫患者の肺機能や運動能、生存期間を改善するが、重大な合併症や約5％という早期死亡率が報告されている。BLVRは、最も肺気腫が進行した部位へ向かう気道に、気管支鏡で一方向弁を留置することで、病変のある肺葉を虚脱させる方法である。Lancet誌オンライン版2015年6月23日号掲載の報告。弁留置を偽対照を用いた無作為化試験で評価　BeLieVeR-HIFi試験は、COPD患者に対する気管支内弁（商品名：Zephyr valve）を用いたBLVRの有用性を評価する二重盲検偽対照無作為化試験（英国医学研究審議会[MRC]の助成による）。　対象は、胸部CTで肺葉間裂に損傷のない異質性肺気腫がみられ、病態が安定したCOPDの外来患者であった。適格要件は、予測1秒量（FEV 1）＜50％、肺過膨張（総肺気量＞100％、残気量＞150％）、運動耐容能低下（6分間歩行距離＜450m）、重度の息切れ（MRC息切れスコア≧3）であった。　被験者は、BLVRを施行する群または偽の弁を用いた気管支鏡を施行する群（対照群）に無作為に割り付けられた。　患者およびアウトカムの評価を行う研究者には、治療割り付け情報がマスクされた。主要エンドポイントは3ヵ月時のFEV1の変化率とし、intention-to-treat（ITT）解析を行った。FEV1中央値の上昇：8.77 vs.2.88％　2012年3月1日～2013年9月30日の間に、50例のCOPD患者が登録され、BLVR群と対照群に25例ずつが割り付けられた。平均年齢はBLVR群が62.3歳、対照群は63.3歳、男性がそれぞれ68％、56％であった。　ベースラインの予測FEV1はBLVR群が31.6％、対照群は31.8％、MRC息切れスコアは両群とも4点で、6分間歩行距離は342m、334mであった。一方、総肺気量はそれぞれ132％、143％、残気量は219％、245％であり、対照群で高値を示した。全体の留置弁の数の中央値は3個だった。　FEV1中央値は、ベースラインから3ヵ月時までに、BLVR群が8.77％（四分位範囲：2.27～35.85）上昇し、対照群の2.88％（0～8.51）の上昇に比べ、有意に改善した（Mann-Whitney検定：p＝0.0326）。　また、BLVR群では、6分間歩行距離の延長分中央値が対照群よりも有意に改善した（25 vs.3m、p＝0.0119）。　BLVR群の2例（弁の除去に伴う呼吸不全、肺性心を伴うCOPD）が90日以内に死亡し、対照群の1例は気胸の遷延化のためフォローアップを受けることができなかった。　著者は、「BLVRにより肺機能と運動能が有意に改善した。重大な合併症のリスクがあるため、BLVRとLVRSを比較する試験を行う必要がある」としている。

　べーリンガーインゲルハイムは2015年7月2日、1日1回吸入のCOPD治療薬チオトロピウム＋オロダテロール配合剤（製品名：Spiolto Respimat）が、慢性閉塞性肺疾患（COPD）成人患者の症状緩和を適応として、欧州で承認を取得したことを発表した。　主要な検証試験においてチオトロピウム＋オロダテロール配合剤群は、チオトロピウム群に比べ、呼吸機能、息切れ、QOL、レスキュー薬の使用に有意に改善することが示されている。　チオトロピウム＋オロダテロール配合剤は、レスピマットソフトミスト吸入器を用いて1日1回吸入する開発中の新規薬剤。日本では未承認である。ベーリンガーインゲルハイム プレスリリースはこちら

　長らく使用されてきたワルファリンには、経験的に中和法が確立されている。ワルファリンの抗凝固薬としての作用機序は、経験に基づいて理解されてきた。ワルファリンは、基本的には第II、VII、IX、X因子の機能的完成を阻害する薬剤であるため、濃縮血漿を加えることにより抗凝固活性を速やかに阻害することができる。最近開発された新規経口抗凝固薬（抗Xa、抗トロンビン薬）存在下では濃縮血漿を加えても、ダビガトラン存在下では第II因子機能、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン存在下では第Xa活性の速やかな回復は期待できない。第Xa因子は血漿中でプロトロンビンをトロンビンに転換するのみならず、活性化血小板膜上のprothrombinase complexにより、固相でもトロンビンを産生するため、生体におけるXa活性の中和は論理的にも困難である。　ダビガトランは、主に液相で起こるトロンビンによるフィブリンの産生を阻害する薬剤であるため、血漿からダビガトランを取り除けば効果の中和を期待できる。そこで、スポンサーはダビガトランに対する選択的モノクロナール抗体を作成した。抗体を作成し、抗体をヒト化して免疫原性を減らす方法は、すでに血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIaに対する選択的阻害薬治療として技術は確立している。ダビガトラン中和剤の投与を一生1回と割り切れば、アナフィラキシーの心配も大きくない。出血がコントロールできない場合、緊急手術時には欠点の多い抗体でも少数例でも出血死亡例は減らせると期待されて、idarucizumabというヒト化抗ダビガトラン抗体Fab（IgGのFcを切り離し、Fabを1ドメインのみ製剤化したという意味）が開発された。　本論文は、idarucizumab開発の第I相試験である。NEJM誌、 Lancet誌などの臨床的一流雑誌に第I相試験が掲載されることは少ない。上記の解説のごとく、ヒト化monovalent Fabとはいえ、アナフィラキシーショックの可能性が否定できないので一生に2度は使えない（すなわち、本試験に参加したヒトが将来ダビガトランを必要とし、なお、その中和が必要になってもこの薬を使うと、アナフィラキシーのリスクが高くなるという問題）。本論文は第I相試験であるので、健常人に対して「重篤な出血イベントリスクを増加させる」ダビガトランを「臨床的にメリットがない」と想定される状態で使用されている。さらに、まったく新しいヒト化monovalent Fabを、「臨床的に必要がないのに」ダビガトランを服用している症例に重ねてランダムに介入している。完全に実験的研究であり、今後繰り返される可能性はない。　本実験的研究によりidarucizumabは、ダビガトランにより惹起されたdiluted thrombin time（dTT）、ecarin clotting time（ECT）、activated partial thromboplastin time（aPTT）の延長を正常化することが示された。確かに、本試験は既存の薬剤開発システムの中ではproof of concept （POC）として必須と考えられる。しかし、被験者は出血のリスク、抗体投与のリスクなどを負うがメリットがあるとは考えにくい。ハードエンドポイントを含まないサロゲートエンドポイントを指標としたtrickyな試験なので、ヒトを用いず実証実験により精緻化されたsimulationなどにより、このような試験をスキップできる方法を考えるべきである。　日本ではとても、このような第I相試験はできないだろうな（というよりも、このような試験をする国にはなりたくないな）と思いました。

　抗血栓療法は、リスクを飲み込んでメリットを期待する「両刃の剣」の治療である。　脳卒中リスクを有する心房細動症例ではとくに喧伝されているが、血栓イベントの多くが不可逆的なので、血栓リスク・出血リスクのどちらを重視するかは、個別の臨床医と患者さんの選択である。　多くの抗血栓薬は、2～3年間の観察期間内の血栓イベント、出血イベントにより、有効性、安全性を検証されて一般臨床における使用推奨がなされる。　日本人の死因の第1位は出血疾患としての悪性腫瘍なので、過去のランダム化比較試験に基づいて抗凝固療法が開始された症例であっても、将来発がんし、出血を伴う検査、手術などが発生するリスクが高い。日本でも多くの症例が抗凝固治療を受けており、消化器内視鏡治療を受けるために一時的にヘパリンブリッジを受けている症例も多い。各種診療ガイドラインではヘパリンブリッジについて触れているが、一様に「明確なエビデンスはないが…」と記載されている。　本試験は、日本の標準治療である未分画ヘパリンではなく低分子ヘパリンではあるが、明確なエビデンスである。Medical legal issueとしても、手術時に「ヘパリンブリッジ」をしなかったと苦情を受けることが多い。今後は「ヘパリンブリッジについてのevidenceはある」、「evidenceはヘパリンブリッジをしても、非ヘパリンブリッジと比較して血栓イベント・出血イベントについて劣らないことを示した」と明確に答える根拠ができてとてもよかった。

解説事例では、エピペン®ならびにC101在宅自己注射指導管理料が、A事由（医学的に適応と認められないもの: 病名不足）にて査定となった。カルテを見ると「患者は小学生、複数回の蕁麻疹の既往、4月にはアナフィラキシー発現で他院を受診、RAST検査で牛肉がクラス6であったと、家族が患者を伴い、診療情報提供書を持参して来院、アドレナリン注射による救命措置があることを伝えて緊急時の注射方法を指導して処方した」と記載されていた。病名欄にアナフィラキシーの記載はなかった。同指導管理料の留意事項には、「アドレナリン製剤については、蜂毒、食物及び毒物等に起因するアナフィラキシーの既往のある患者（中略）に対して、定量自動注射器を緊急補助的治療として用いた場合に限り算定する」とあり、アナフィラキシーの病名が必要であることがわかる。医師と算定者双方には「蕁麻疹のみでは算定対象とならない」ことを申し伝えた。

　2015年7月16日（木）から3日間にわたり、札幌にて、第13回日本臨床腫瘍学会学術集会が開催される。これに先立ち、6月25日、日本臨床腫瘍学会（JSMO）主催のプレスセミナーが開催され、今年のJSMOで取り上げられる各領域のトピックスや、期待が高まるがん免疫療法などについて、それぞれ紹介された。　肺がんについては、大泉 聡史氏（北海道大学大学院医学研究科 呼吸器内科学分野）より、トピックスや注目演題などが紹介された。　大泉氏は、肺がん領域で取り上げられるトピックスとして4つを挙げ、それぞれの主な注目演題を紹介した。1）免疫チェックポイント阻害薬の非小細胞肺がんへの応用肺扁平上皮がんの2次治療におけるニボルマブ対ドセタキセルの第III相試験（Checkmate-017試験）で、ニボルマブの有用性が確認された。わが国でも早く承認されることが期待されている。・プレナリーセッションPS-2 A Phase III Study (CheckMate 017) of Nivolumab (NIVO; anti-programmed death-1) vs Docetaxel (DOC) in Previously Treated Advanced or Metastatic Squamous (SQ) cell Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)日時：2015年7月17日（金）14：05～15：20会場：Room1（ニトリ文化ホール）・オーラルセッション呼吸器7　免疫チェックポイント阻害薬による肺がん治療日時：2015年7月18日（土）8：00～9：30会場：Room2（ロイトン札幌3FロイトンホールA）2）EGFR遺伝子変異陽性肺がんのEGFR-TKI耐性時の治療戦略EGFRチロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）に抵抗性となる患者の5～6割がT790Mという遺伝子変異である。これを標的とする新規EGFR-TKIのAZD9291の臨床研究結果が報告されているが、JSMOでは日本人集団のみのデータが報告される予定である。・オーラルセッション呼吸器1　EGFR-TKI 耐性日時：2015年7月16日（木）12：30～13：40会場：Room7（ホテルさっぽろ芸文館3F瑞雪の間）3）わが国で開発された進行期肺扁平上皮がんの新規治療法進行再発肺扁平上皮がんの初回治療では、今までシスプラチン＋ドセタキセルが標準治療であった。今回、標準治療と新たな治療法であるネダプラチン＋ドセタキセルについて、西日本がん研究機構（WJOG）による第III相試験で比較したところ、ネダプラチン＋ドセタキセルの有用性が認められた。・オーラルセッション呼吸器5　肺がんの新たなる治療戦略日時：2015年7月17日（金）9：30～10：30会場：Room7（ホテルさっぽろ芸文館3F瑞雪の間）4）肺がんの遺伝子学的解析の最前線・インターナショナルセッション2-2肺がん（2）肺がんの遺伝子学的解析の最前線日時：2015年7月17日（金）8：30～9：30会場：Room7（ホテルさっぽろ芸文館3F瑞雪の間）【第13回日本臨床腫瘍学会学術集会】■会期：2015年7月16日（木）～18日（土）■会場：ロイトン札幌・ホテルさっぽろ芸文館・札幌市教育文化会館■会長：秋田 弘俊氏（北海道大学大学院医学研究科 腫瘍内科学分野 教授）■テーマ：難治がんへの挑戦　医学・医療・社会のコラボレーション第13回日本臨床腫瘍学会学術集会ホームページはこちら

　7月2日、厚生労働省は第3回健康情報拠点薬局（仮称）のあり方に関する検討会（座長：昭和薬科大学 学長 西島 正弘氏）を開催した。今回は、健康づくり支援薬局の要件について話し合いが行われ、厚労省の提案に対し、各構成員から大きな反論はなかった。　まず、前回までの議論1）を踏まえ、積極的に健康サポート機能を発揮する薬局の暫定的な略称として、「健康づくり支援薬局」を用いることが提案された。また、健康づくり支援薬局の基盤となる、かかりつけ薬局の機能は主に「薬剤情報の一元管理」「24時間対応、在宅対応」「医療機関との連携」の3つとされた。健康づくり支援薬局の定義としては、一般用医薬品等に関する助言や健康相談応需、受診勧奨を行うことだけでなく、率先して具体的に健康づくりを支援する薬局とされた2）。　健康づくり支援薬局の要件としては、薬剤師の資質、薬局設備、医薬品供給体制、連携体制構築など8項目が検討された。複数の構成員から、住民から信頼されるかかりつけ薬剤師がいることを前提とすべきだという意見が出され、「健康づくり支援薬局に必要なかかりつけ薬剤師の資質」が議論の中心となった。　厚労省からは、必要な資質を、一般用医薬品等の情報提供や相談応需、受診勧奨など求められる機能を発揮するための研修を修了することによって担保することが提案された。これに対し、介護予防の項目や、薬学的な専門性を生かすために「薬と健康」などの項目を入れるべきではという意見が出た。また、厚労省は資質担保の方法として研修制度を想定しており、新たな専門制度などといった資格化は検討していないとした。　日本薬剤師会の森 昌平氏は、機能を発揮するには何が必要なのかを明確にする必要があり、一般目標を設定すべきと提案した。また、日本薬剤師会の生涯学習支援システムJPALS、および薬剤師に求められるプロフェッショナルスタンダードについて触れた。そのうえで、地域住民の健康増進に関する領域においては、今後さらに充実した研修を行い、必要に応じて地域包括ケアに関する項目をプロフェッショナルスタンダードに含めていきたいとした。　設備要件に関しては、個人情報配慮のための個室の設置は難しい場合も考えられるが、音響や消音装置を活用するなど工夫することで、限られたスペースでも対応可能であるという意見が出された。また、健康相談の記録については、要指導医薬品等の販売内容や相談内容を、薬歴等と同様に一定年数保存することを要件に含めるべきという意見が出された。　供給体制については、森氏より一般用医薬品の品目数は、薬効分類の大分類18、中分類80を目安として考慮することが提案された。選択肢を確保するためにも、中分類の各分類の製品をそれぞれ2品目程度そろえることで、地域の最低限のニーズに応えられるのではと説明した。　また、産経新聞社の佐藤 好美氏より、利用者が健康相談をするのは「サプリメントを飲んでみようかな」などと考えるときであるため、ある程度の一般用医薬品やサプリメント、介護用品、衛生材料などをそろえるべきではという意見が出された。とくに、介護食やとろみ調整剤、おくすり服用ゼリーはかかりつけ薬局には必要だという考えを示した。　日本保険薬局協会の二塚 安子氏は品目数だけでなく、気軽に行きやすいかどうかという視点が重要であり、見栄えや見せ方、入りやすさという観点も要件に入れるべきだと提案した。最後に、健康づくり支援薬局は変化する住民の多様なニーズに応えられる薬局になっていく必要があると強調した。【参考】1）かかりつけ機能を基に薬局を地域の健康窓口へ～「健康情報拠点薬局」第2回検討会2）厚生労働省第3回健康情報拠点薬局（仮称）のあり方に関する検討会

　待機的手術などの侵襲性の処置のためにワルファリン治療を中断する必要のある、心房細動（AF）患者に対するブリッジング抗凝固療法の必要性は不明とされる。今回、カナダ・マクマスター大学のJames D Douketis氏らは、BRIDGE試験を行い、低分子量ヘパリンによる周術期のブリッジング抗凝固療法は、動脈血栓塞栓症の予防や大出血リスクの抑制には効果がないことを確認したことを報告した。ブリッジング抗凝固療法の必要性そのものに対する根本的な疑問があり、エビデンスもないため、現行の診療ガイドラインの勧告には説得力がなく、一貫性に欠ける状況だという。NEJM誌オンライン版2015年6月22日号掲載の報告。動脈血栓塞栓症予防の非劣性、大出血リスク抑制の優越性を検証　BRIDGE試験は、AF患者の周術期の動脈血栓塞栓症予防における非ブリッジング抗凝固療法の、低分子量ヘパリンによるブリッジング抗凝固療法に対する非劣性、および大出血リスク抑制における優越性を検証する二重盲検プラセボ対照無作為化試験である（米国国立心肺血液研究所[NHLBI]の助成による）。　対象は、年齢18歳以上、心電図またはペースメーカーに関連する診察時に慢性のAFまたは心房粗動が確認されて3ヵ月以上のワルファリン治療（INR：2.0～3.0）を受けており、待機的手術などの侵襲性の処置のためワルファリン治療の中断を要する患者であった。　被験者は、低分子量ヘパリン（ダルテパリン100IU/kg、1日2回、皮下投与）によるブリッジング抗凝固療法を受ける群またはプラセボ群（非ブリッジング群）に無作為に割り付けられた。ワルファリン治療は手術の5日前に中止された。試験薬の投与は手術の3日前に開始し、24時間前まで続けられた。　ワルファリンは手術日の夕方または翌日に再投与が開始された。試験薬は、出血リスクの低い手技の場合は術後12～24時間に、出血リスクの高い手技の場合は術後48～72時間に再投与が開始された。フォローアップは術後30日まで続けられた。　主要評価項目は、動脈血栓塞栓症（脳卒中、全身性塞栓症、一過性脳虚血発作）および大出血であった。大出血、小出血ともブリッジング群で高頻度　2009年7月～2014年12月までに北米の108施設に1,884例が登録され、非ブリッジング群に950例（平均年齢71.8±8.74歳、男性73.3％、平均CHADS2スコア2.3±1.03）、ブリッジング群には934例（71.6±8.88歳、73.4％、2.4±1.07）が割り付けられた。　術後30日時の動脈血栓塞栓症の発生率は、非ブリッジング群が0.4％（4/918例）、ブリッジング群は0.3％（3/895例）であり、非ブリッジング群のブリッジング群に対する非劣性が確証された（平均群間差：0.1％、95％信頼区間[CI]：－0.6～0.8、非劣性検定：p＝0.01、優越性検定：p＝0.73）。　また、大出血の発生率は、非ブリッジング群が1.3％（12/918例）、ブリッジング群は3.2％（29/895例）であり、非ブリッジング群の優越性が示された（相対リスク：0.41、95％CI：0.20～0.78、優越性検定のp＝0.005）。　副次評価項目である死亡（0.5 vs.0.4％、優越性検定のp＝0.88）、心筋梗塞（0.8 vs.1.6％、p＝0.10）、深部静脈血栓症（0 vs.0.1％、p＝0.25）、肺塞栓症（0 vs.0.1％、p＝0.25）には優越性に関する差はみられなかったが、小出血の頻度はブリッジング群で有意に高かった（12.0 vs.20.9％、p＜0.001）。　著者は、「全体的な臨床ベネフィットは、非ブリッジングのほうが良好であることが示された」と結論し、「ワルファリン中断中の周術期の動脈血栓塞栓症リスクは過大に評価され、ブリッジング抗凝固療法では抑制されない可能性がある。周術期の動脈血栓塞栓症の発症メカニズムには、手術の種類や術中の血圧変動が、より密接に関連している可能性がある」と指摘している。

　躁病期間中の抑うつ要素の評価は、混合状態の正確な診断に重要であるが、DSM-5以前の分類システムは非常に狭義なものであった。スペイン・バロセロナ大学のReinares M氏らは、DSM-5における混合性定義の妥当性を評価するため、混合性の特徴を伴う躁病患者と伴わない躁病患者において、臨床的・機能的アウトカムに加え、社会人口統計学的、臨床・治療上の特徴を比較検討した。その結果、躁病患者の2割以上に混合性の特徴を伴う症例が存在すること、混合性の特徴を伴う躁病患者は伴わない患者に比べエピソード数が多く、抑うつ状態の変化が多くみられるなど、臨床的特徴や疾患の経過に相違が認められることを報告した。Australian & New Zealand Journal of Psychiatry誌オンライン版2015年6月号の掲載報告。　スペイン・カタロニア地方にある4病院の躁うつ病患者における躁病の負担に関する多施設自然主義的研究MANia Aguda y COnsumo de Recursos（急性躁病および医療資源消費：MANACOR）のサブ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・対象は、躁病エピソードを有し6ヵ月間の系統的評価を受けた成人患者169例であった。・躁病患者の計27％（46/169例）が混合性の特徴を伴っていた。・混合性の特徴を伴う躁病患者において、エピソード総数（p＝0.027）、とくに抑うつおよび混合エピソードがより多くみられ、うつ病発症（p＝0.018）、自殺念慮（p＝0.036）、急速交代型（p＝0.035）、パーソナリティ障害（p＝0.071）も同様により多くみられた。・これに対し、純粋な躁病患者では、入院（p＝0.035）、躁状態での発症（p＝0.018）、双極性障害の家族歴（p＝0.037）、気分と一致する精神病性の症状（p＝0.001）、大麻の使用（p＝0.006）がより高い割合で認められた。・また純粋な躁病患者では、ベースラインでのリスペリドンの投与量が多かったが（p＝0.028）、混合性の特徴を伴う患者ではバルプロ酸（p＝0.049）および抗うつ薬（p＝0.005）の投与量が多かった。・試験終了時点における症状回復に差は認められなかった。・ただし、混合性の特徴を伴う群では抑うつ状態の変化がより多く認められ（p＝0.010）、一方、純粋な躁病患者群では躁状態の変化がより多く認められた（p＝0.029）。・フォローアップ終了時、混合性の特徴を伴う群では、高い心理社会的障害を生じる傾向が顕著に認められた。　結果を踏まえ、著者らは「躁病患者における抑うつ症状を定期的に評価し、治療選択に役立てるべきである」とまとめている。関連医療ニュース うつ病と双極性障害を見分けるポイントは うつ病から双極性障害へ転換するリスク因子は 躁病の早期発見・予防は可能となるか  担当者へのご意見箱はこちら

　本論文は、スウェーデンのカロリンスカ研究所のResuscitation Scienceセンターに所属する研究グループが、心肺蘇生術（CPR）の有効性を検討した研究結果をまとめたものである。　その背景には、スウェーデンでは人口約970万人のうち300万人以上がCPRの訓練を受けているという事情がある。970万人には老人や子供が含まれることから、青壮年成人の半分以上がCPRの訓練を受けていることになり、これが大変な数字であることは誰もが理解するところだろう。　わが国の実態を調査した正確なデータはないが、2002年に中・高等学校の学習指導要領が改訂され、学校教育におけるCPRの訓練の必要性がうたわれた。だが、複数台の自動除細動器（AED）が設置されている東京の中・高等学校を対象としても、実際の教育が行われているのは現在でも12％強でしかないという事実から、このスウェーデンの数字がいかに驚異的か理解されるものと思う。　著者らは、1990年1月1日～2011年12月31日にSwedish Cardiac Arrest Registryに登録された患者6万1,781例を対象として、（1）救急隊（EMS）到着前に、その場に居合わせたもの（bystander）によってCPRが開始されることが実際の30日生存率につながるか？（2）CPRが開始されるまでの時間と30日生存率の間に相関があるか？の2点を検討した。その際、目撃者のいない例や、目撃者がEMSのみの例を除外規定により除外し、実際の解析対象は3万381例となった。　その結果、著者らは、CPRがEMS到着前から施行された例では30日生存率が有意に高いこと（10.5％ vs.4.0％、p＜0.001）、CPR開始時間と30日生存率には相関があり、早期にCPRが開始されればされるほど30日生存率が上がることを示した。また、この結果の傾向は、種々の因子を考慮した傾向スコア（propensity score）を用いた事後解析を行っても変わらなかった。なお、本論文ではAEDの使用実績については触れられていない。　この除外規定について疑問を持たれた方がおられたのではないだろうか。この除外規定により、半分以上の例（3万1,400例）が解析対象から外されているため、結果にバイアスがかかる要因となっている可能性が考えられるからである。しかし、評者はこの除外規定は適当なものであったと考える。その理由は2つ挙げられる。　第一は、この除外例中で救命された者はごく少数であったと考えられ、この研究の結果にバイアスがかかるほどの数字にはなっていないと考えられることである。第二は、こちらのほうが重要であるが、突然死の多くがその発生状況が不明で、かつ、その原因も不明であるという事実である。　評者は長く労災認定業務に従事してきたが、突然死に関する相談事例で、発生状況や死因が同定されていたのは、ごく少数の例外以外はなかった。突然死に分類される例でも、死亡からある程度時間が経過した例を扱うのは救急隊や医師ではなく司法であり、司法は事件性のない事例の死因に興味を示さない。これは、スウェーデンといえども大きく事情は違わないだろう。発生状況や死因が不明な例を解析対象に持ち込むことは、研究の信頼性を低下させると考えられるからである。　ここで、評者が興味深いと感じた点を2点あげることをお許し願いたい。　第一は到着前施行例の35％で、緊急電話の指導の下、CPRの訓練を受けていないbystanderによってCPRが施行されており、CPRの訓練を受けた者によって早期に開始された場合には劣るものの、10.9％の30日生存率を示していることである。これは、早期のCPRがいかに重要かを示す良い数字であると考えられるだろう。　第二は到着前施行群の解析から、心臓が原因ではないと推定される患者でも、結果的に心室細動の頻度が高かったことが示されたことである。これは、突然死の原因同定がそもそもいかに難しいかを示しており、評者自身の経験に照らしてうなずく点があった。　一方で、ひとつ意地の悪い疑問も湧いた。到着前非施行例の発見者の中には、どのくらいの割合でCPRの訓練をすでに受けたものがいたのだろうかという疑問である。この研究をそのままみれば、スウェーデン人の公徳心の高さを示しているように受け取れるが､スウェーデン人といえどもそういう人ばかりではあるまい。もっとも、疫学においてこのような数字は明らかにすることが不可能な数字で、結局研究者は性善説に基づいた解析をせざるを得ないのである。蛇足であることを恐れつつあえて付け加える。　本研究は早期CPRの有効性を検討するという、ある意味で当たり前の項目を検討した研究のように感じる向きもあるのではないかと思う。しかし、誰もが当たり前と思うことと、それを実際に証明することはまったく異なる。誰もが当たり前のように思って研究対象としないような項目を、あえて研究対象として事実を明らかにする――ここに、医師主導型研究の面目躍如たるものがあるといえるのではないだろうか。ただし、AEDの使用実績についてまったく触れられていなかったことは不満点・疑問点として残った。

第1回　動悸第2回　胸痛第3回　呼吸困難第4回　失神第5回　発熱第6回　体重減少 患者の訴える主な症状に対してどんな鑑別疾患を挙げ、どのように問診し、いかに身体所見・検査値を評価し、疾患を絞り込んでいくか？医師としてあたりまえの「診断」を、膨大なエビデンスを綿密かつ公正に分析して行うのがDr.たけし流。その“スゴさ”はご自分の目でお確かめください。このシリーズでは、6症候：動悸・胸痛・失神・呼吸困難・発熱・体重減少について取り上げます。研修医はもちろんのこと、診察を行うすべての医師必見の番組です。問診と身体診察を駆使して、必要な検査を適切に選び、迅速かつ正確に診断できるスキルを身につけましょう。第1回　動悸動悸の原因は不整脈、洞性頻脈、精神疾患と3つに大きく分けて考えます。その上で、病歴聴取や身体診察から原因を探っていきましょう。特に診断に重要なのは、「病歴」です。病歴から診断や、除外診断できるものを豊富なエビデンスを参照しながら導き出していきましょう。第2回　胸痛よくある症状の“胸痛”ですが、原因疾患は多岐にわたり、また、重篤な疾患が隠れていることもあります。胸痛を訴える患者に対して、どんな鑑別疾患を挙げ、どのように疾患を絞り込んでいきますか？胸痛を来す疾患を挙げ、重症度、遭遇頻度で分類し、致死的3大疾患を中心に解説していきます。その他に重症度は低いけれど知っているとちょっと役に立つ疾患“Precaudial catch”、“Bornholm disease”“肋軟骨炎”などについても見ていきます。第3回　呼吸困難呼吸困難の原因は、心疾患と肺疾患が大きく占めていますが、それ以外でも、貧血、心因性などのさまざまな原因があります。まずはキーワードから原因疾患を探っていきましょう。そして、原因疾患の中でも重要度の高い、“心不全”と“慢性閉塞性肺疾患（COPD）”について取り上げ、詳しく見ていきます。これらの診断に必要な身体所見は何か？そしてその所見は検査結果のどこにつなげて考えていけばよいのか。身体診察のスキルアップのためのヒントが満載です。第4回　失神失神とは脳血流の低下によって起こる一過性意識消失発作のことで、まずはてんかんなどと区別することから始めましょう。そして予後から考え、脳血管障害、心原性、起立性低血圧、薬剤性、神経介在性の順に鑑別を行なっていきます。失神の原因を導き出すために考慮すべき検査をそれぞれの原因ごとに提示していきます。でも結局は病歴と身体診察に勝る検査はありません。第5回　発熱発熱はもっともコモンな症候ですが、原因が多岐にわたり、対応には膨大な知識が必要となります。今回はその中から、とくに“すぐに対応しなければならない発熱”、“不明熱”をピックアップして解説します。原因を絞り込むためには、どんな材料が必要なのか。症状、検査、病歴など、さまざまな切り口から整理していきましょう。第6回　体重減少臨床の場でよくみられる体重減少。12ヵ月に5％以上の体重減少があった場合は、原因を精査することが必要となります。鑑別には、まず、「食」と「薬」を除外してから疾患を絞り込んでいきます。さまざまな疾患が体重減少の原因となりますが、その中でも、重要度の高い5大疾患群を詳しく解説していきます。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者食べているカロリーがよくわからないんです。何かいい方法はありませんか？ 医師カロリーの基本を理解しておくとよいですね。 患者カロリーの基本！？ 医師そうです。摂取カロリーは、糖質、たんぱく質、脂質、それと……。 患者それと？ 医師アルコールで決まってきます。糖質とたんぱく質には4をかけて、脂質はカロリーが高いので9をかけます。 患者なるほど。アルコールはどうなりますか？ 医師アルコールには7をかけます。 患者やっぱり、アルコールと油料理の組み合わせがよくないんですね。●ポイント食物繊維や水には、カロリーがないことを補足説明します●資料摂取カロリーを求める式摂取カロリー ＝ 糖質×4＋たんぱく質×4＋脂質×9＋アルコール×7（kcal）※食物繊維×0＋水×0（kcal）

　急性心筋梗塞（AMI）発症後に左室駆出率（EF）の低下がみられる高齢患者では、植込み型除細動器（ICD）の装着例は非装着例に比べ2年死亡率が良好であることが、米国・デューク大学医療センターのSean D Pokorney氏らの調査で示された。ACCF/AHAガイドラインでは、心筋梗塞（MI）患者における心停止による突然死の1次予防として、MI発症後40日以上、至適な薬物療法を行っても、EF＜35％の場合にICDの装着を推奨している。一方、とくにMIの日常診療ではICDが十分に活用されていないことを示唆するエビデンスがあり、またMIやその結果としての虚血性心筋症は加齢に伴って増加するが、高齢患者におけるICDの有用性については議論があるという。JAMA誌2015年6月23・30日号掲載の報告。約1万例でICD装着と死亡の関連を後ろ向きに評価　研究グループは、EFの低下がみられる高齢MI患者におけるICD装着と背景因子、死亡との関連を後ろ向きに評価する観察研究を行った。　2007～2010年に、米国の441施設で治療を受けた、MI発症後にEFが＜35％に低下した65歳以上のメディケア受給者1万318例のデータを後ろ向きに解析した。ICD装着歴のある患者は除外した。　ICD装着の適格例におけるMI発症後1年以内のICD装着の有無とその関連因子を評価し、ICD装着の有無別に2年死亡率を比較した。フォローアップ期間中央値は718日（四分位範囲：372～730日）だった。　全体の年齢中央値は78歳（四分位範囲：72～84）で、65％が非ST上昇型MI（NSTEMI）であり、75％が入院中に血行再建術を受けた。1年以内のICD装着率は8.1％（95％信頼区間[CI]：7.6～8.7）で、入院からICD装着までの期間中央値は137日、血行再建術施行例では115日だった。2年死亡リスクが36％低下、ICD装着率改善の研究を　MI発症後1年以内のICD装着例（785例）はICD非装着例（9,533例）に比べ、年齢が若く（74 vs.78歳、p＜0.001）、女性が少なく（30 vs.47％、ハザード比[HR]：0.62、95％CI：0.52～0.73、p＜0.001）、末期腎臓病例が少なかった（9 vs.20％、0.57、0.43～0.75、p＜0.001）。　一方、MI発症後1年以内のICD装着例は、冠動脈バイパス術（CABG）施行歴のある患者が多く（31 vs.20％、HR：1.49、95％CI：1.26～1.78、p＜0.001）、心筋トロポニンのピーク値の中央値が高かった（正常上限の85倍 vs.51倍、1.02、1.01～1.03、p＜0.001）。　また、院内心原性ショック発症率（13 vs.9％、HR：1.57、95％CI：1.25～1.97、p＜0.001）や、退院後2週間以内の心臓関連の追加処置（30 vs.20％、1.64、1.37～1.95、p＜0.001）の頻度が高かった。　1年以内のICD装着例は非ICD装着例に比し、2年死亡率が有意に低下した。すなわち、ICD装着例の死亡率は100人年当たり15.3件（128件/838人年）で、非ICD装着例は26.4件（3,033件/1万1,479人年）であり、補正後HRは0.64（95％CI：0.53～0.78）と、ICD装着例で有意に良好であった。　著者は、「MI発症後のEFが低くICDの装着が適切と考えられた高齢患者のうち、1年以内に実際にICDを装着したのは10例中1例にも満たなかったが、これらICD装着例ではリスク補正2年死亡率が有意に改善されていた」とまとめ、「適格例のICD装着率を向上させるエビデンスに基づくアプローチを確立するために、さらなる研究を進める必要がある」と指摘している。

　2015年7月16日（木）から3日間にわたり、札幌にて、第13回日本臨床腫瘍学会学術集会が開催される。これに先立ち、6月25日、日本臨床腫瘍学会（JSMO）主催のプレスセミナーが開催され、今年のJSMOで取り上げられる各領域のトピックスや、期待が高まるがん免疫療法などについて、それぞれ紹介された。　いま最も注目されているがん免疫療法については、北野 滋久氏（国立がん研究センター中央病院 先端医療科）より、免疫チェックポイント阻害薬の開発状況や注目演題などが紹介された。　がん医療の進歩に貢献してきた「手術療法」「放射線療法」「化学（薬物）療法」の3大治療に続き、第4の治療として「がん免疫療法」への期待がますます高まっている。わが国でも昨年、「免疫チェックポイント阻害薬」の1つである抗PD-1抗体療法が進行悪性黒色腫に対して承認された。現在、非小細胞がんに対しても国内承認の期待が高まり、さらに他の多くのがん種においても後期臨床試験が実施されている。　　「がん免疫療法」の中でも臨床開発が最も成功し、世界的な注目を集めている「免疫チェックポイント阻害薬」の開発状況は、以下のようである。●メラノーマ・進行メラノーマに対して、抗CTLA-4抗体（イピリムマブ）が2011年3月に米国FDA承認済みで、国内でも承認（2015年7月3日）。・進行メラノーマに対して、抗PD-1抗体（ニボルマブ）が2014年7月国内承認、次いで米国FDAがペムブロリズマブ、ニボルマブの順で承認。・B-raf変異陰性進行メラノーマに対して、1次治療として抗PD-1抗体がダカルバジンを上回る臨床効果を認められた。●肺がん・進行扁平上皮肺がんに対して抗PD-1抗体（ニボルマブ）が2015年3月にFDA承認。国内申請中。・進行非扁平上皮非小細胞肺がんに対して抗PD-1抗体がFDA承認申請。・既治療進行非小細胞肺がんに対して、抗PD-1抗体、抗PD-L1抗体の第III相試験が施行されている。・進行非小細胞肺がんに対する1次治療として、抗PD-1抗体、抗PD-L1抗体の第II相試験が実施または計画中。●その他・既治療の腎細胞がん、頭頸部がん、胃がん、膀胱がんなどにおいて、抗PD-1抗体、抗PD-L1抗体の第III相試験が施行または準備されている。　また、JSMOでのがん免疫療法に関する注目演題は以下の通り。・Special LectureImmune checkpoint inhibitors日時：2015年7月17日（金）8：45～9：30会場：Room1（ニトリ文化ホール）・ESMO/JSMO合同シンポジウムImmune checkpoint blockade in cancer therapy: new insights, opportunities, and prospects for a cure日時：2015年7月17日（金）9：30～11：30会場：Room1（ニトリ文化ホール）・プレナリーセッションPS-2 A Phase III Study (CheckMate 017) of Nivolumab (NIVO; anti-programmed death-1) vs Docetaxel (DOC) in Previously Treated Advanced or Metastatic Squamous (SQ) cell Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)PS-3 Phase III study of pembrolizumab (MK-3475) versus ipilimumab in patients with ipilimumab-naïve advanced melanoma日時：2015年7月17日（金）14：05～15：20会場：Room1（ニトリ文化ホール）・教育講演EL-23 免疫チェックポイントの基礎日時：2015年7月18日（土）10：30～11：00会場：Room11（札幌市教育文化会館1F大ホール）EL-24　使って分かる免疫チェックポイント阻害薬日時：2015年7月18日（土）11：00～11：30会場：Room11（札幌市教育文化会館1F大ホール）・シンポジウムSY-5 がん免疫制御の現況と次なるホープ日時：2015年7月16日（木）9：00～11：00会場：Room6（ロイトン札幌2Fハイネスホール）SY-6 がん幹細胞の分子標的・免疫制御の新展開日時：2015年7月16日（木）12：30～14：30会場：Room6（ロイトン札幌2Fハイネスホール）・セミナーCAR-T細胞療法セミナー　基礎と臨床日時：2015年7月17日（金）16：00～17：30会場：Room6（ロイトン札幌2Fハイネスホール）【第13回日本臨床腫瘍学会学術集会】■会期：2015年7月16日（木）～18日（土）■会場：ロイトン札幌・ホテルさっぽろ芸文館・札幌市教育文化会館■会長：秋田 弘俊氏（北海道大学大学院医学研究科 腫瘍内科学分野 教授）■テーマ：難治がんへの挑戦　医学・医療・社会のコラボレーション第13回日本臨床腫瘍学会学術集会ホームページはこちら

　1型糖尿病患者に対するインスリンポンプ療法は、インスリン頻回注射療法よりも心血管死のリスクが低いことが、デンマーク・オーフス大学のIsabelle Steineck氏らによる、スウェーデン人を対象とする長期的な検討で示された。糖尿病患者では、高血糖と低血糖の双方が心血管疾患（冠動脈心疾患、脳卒中）のリスク因子となるが、持続的皮下インスリン注射（インスリンポンプ療法）はインスリン頻回注射療法よりも、これらのエピソードが少なく、血糖コントロールが良好とされる。一方、これらの治療法の長期的予後に関する知見は十分ではないという。BMJ誌オンライン版2015年6月22日号掲載の報告。約1万8,000例を約7年フォローアップ　研究グループは、1型糖尿病の治療において、インスリンポンプ療法が心血管疾患や死亡に及ぼす長期的な影響の評価を目的とする観察研究を行った（欧州糖尿病学会[EASD]の助成による）。　Swedish National Diabetes Registerに登録された1型糖尿病患者1万8,168例（インスリンポンプ療法：2,441例、インスリン頻回注射療法[MDI]：1万5,727例）のデータを解析した。被験者は、2005～2007年に初回受診し、2012年12月31日までフォローアップされた。　臨床的背景因子、心血管疾患のリスク因子、治療法、既往症の傾向スコアで層別化し、Cox回帰モデルを用いてアウトカムのハザード比（HR）を算出した。平均フォローアップ期間は6.8年（11万4,135人年）であった。　ポンプ療法群はMDI群よりも若く（38 vs.41歳）、収縮期血圧がわずかに低く（126 vs.128mmHg）、男性（45.0 vs.57.1％）や喫煙者（10.5 vs.13.5％）が少なかった（いずれもp＜0.001）。また、ポンプ療法群は身体活動性の低い患者が少なかった（21.8 vs.24.0％、p＝0.01）。　さらに、ポンプ療法群は、アルブミン尿（20.7 vs.24.0％）や腎機能が低い患者（10.4 vs.11.7％）が少なく、降圧薬（32.0 vs.36.7％）や脂質低下薬（21.0 vs.26.4％）、アスピリン（15.0 vs.18.8％）の使用例が少なかった（腎機能p＝0.04、その他p＜0.001）。また、心血管疾患（5.4 vs.8.0％）や心不全（0.9 vs.2.3％）の既往例が少なく、教育歴が高い患者（37.3 vs.27.6％）や既婚者（40.3 vs.36.5％）が多かった（いずれもp＜0.001）。致死的冠動脈心疾患、致死的心血管疾患、全死因死亡リスクが著明に低下　Kaplan-Meier法による解析では、すべてのアウトカム（致死的/非致死的冠動脈心疾患、致死的/非致死的心血管疾患、致死的心血管疾患、全死因死亡）が、ポンプ療法群で有意に優れていた（いずれもp＜0.001）。　ポンプ療法群のMDI群に対する主要エンドポイントの補正後HRは、致死的/非致死的冠動脈心疾患が0.81（95％信頼区間[CI]：0.66～1.01、p＝0.05）、致死的/非致死的心血管疾患は0.88（0.73～1.06、p＝0.2）であり、ポンプ療法群で良好な傾向がみられたものの有意な差はなかった。　一方、致死的心血管疾患（冠動脈心疾患、脳卒中）の補正後HRは0.58（0.40～0.85、p＝0.005）、全死因死亡は0.73（0.58～0.92、p＝0.007）であり、いずれもポンプ療法群で有意に良好であった。　また、副次エンドポイントである致死的冠動脈心疾患の補正後HRは0.55（95％信頼区間［CI］：0.36～0.83、p＝0.004）と有意差を認めたが、致死的脳卒中は0.67（0.27～1.67、p＝0.4）、心血管疾患以外による死亡は0.86（0.64～1.13、p＝0.3）であり、有意な差はなかった。　致死的冠動脈心疾患の1,000人年当たりの未補正絶対差は3.0件であり、致死的心血管疾患は3.3件、全死因死亡は5.7件であった。また、低BMI（＜18）および心血管疾患の既往歴のある患者を除外したサブグループ解析を行ったところ、結果は全症例とほぼ同様であった。　著者は、「インスリンポンプ療法の生理学的作用や、使用者が受ける臨床的管理、ポンプ使用の教育的側面が、これらの結果に影響を及ぼしているかという問題は未解明のままである」としている。

　催眠鎮静薬の使用と自動車衝突事故リスクとの関連性について、米国・シアトル大学のRyan N Hansen氏らは検証を行った。American journal of public health誌オンライン版2015年6月11日号の報告。　研究グループは、統合ヘルスケアシステムより抽出した、成人40万9,171人の新規使用者のコホート研究を行った。ヘルスプランデータは、運転免許証と衝突記録にリンクさせた。対象者は、ワシントン州の運転免許を取得（2003～2008年の間に少なくとも1年以上保持）した21歳以上の成人。死亡、保険の解約、または試験終了まで調査した。鎮静薬3剤に関連する事故リスクを推定するため、比例ハザード回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・5.8％の患者が、新規に鎮静薬を処方されていた（1万1,197人/年）。・鎮静薬の新規使用者では、不使用者と比べて、衝突事故リスクの増加と関連していた。　temazepam（国内未承認）：HR 1.27（95％CI：0.85～1.91）　トラゾドン：HR 1.91（95％CI：1.62～2.25）　ゾルピデム：HR 2.20（95％CI：1.64～2.95）・これらのリスクは、血中アルコール濃度レベルが0.06～0.11％の場合と同等と推算された。　著者らは「催眠鎮静薬の新規使用は、自動車衝突事故リスクの増加との関連が認められたことから、催眠鎮静薬の処方を開始する臨床医は、治療期間や運転リスクに関するカウンセリングを考慮する必要がある」とまとめている。  担当者へのご意見箱はこちら関連医療ニュース てんかんドライバーの事故率は本当に高いのか 精神疾患ドライバー、疾患による特徴の違い 認知症ドライバーの運転能力、どう判断すべきか