本当は怖い「低タール」タバコ 低タールタバコにしても疾病リスクは下がりません。 海外では「低タールタバコは健康への影響が少ないと誤信させた」として、タバコメーカーに損害賠償を命じる判決が出ています。【表示タール値と肺がん死リスク】（海外データ）40非喫煙を１としたときの肺がん死のリスク3030.521.6リス 20ク18.319.110 たばこ規制枠組み条約（FCTC）では「低タール」「マイルド」などの表示が禁止されています。そのため「マイルドセブン」は「メビウス」と名称が変更されました。1.00非喫煙中間タール高タール超高タール低タール（15～21mg）（22mg～）（～7mg） （8～14mg）タバコに含まれるタール量Harris JE, et al. BMJ.2004;328:72 に基づいて作成社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

質疑応答で問われるプレゼンターの真価英語プレゼンをする多くの日本人にとって質疑応答は鬼門である。できることなら避けて通りたいと思うかもしれない。しかし、実はこの質疑応答こそ、プレゼンターの真価が問われる重要なものだ。そもそもプレゼンで発表できる内容など限られている。完璧に理解してもらうことなどできるはずがない。質問が出ないようなら、聴衆がよほどシャイか、発表がまったく聴衆の興味を引かなかったかのどちらかだろう。聴衆が興味を持ったなら、「そこもっと聞きたい、教えて！」というポイントがあるはずだ。そして、ここでどれだけ深淵な回答ができるかで「わぁ、この人わかってるなぁ～」と、プレゼンだけでは表しきれなかった奥の深さを示すことができる。逆に質疑応答がトンチンカンだと「この人、プレゼンさせられてるけど、結局何もわかってないんじゃないの？」と評価が急降下してしまうかもしれない。質疑応答でプレゼンターの真価が問われるのは間違いないのだ。　Rephrasing techniqueで、みんなの理解を深めよう質疑応答を乗り切るにはいくつもの技術があるが、ぜひマスターしていただきたいのがrephrasing techniqueだ。これは日本語のプレゼンでも有用である。リフレーズとは自分の言葉で言い換えるということだが、要は相手の質問に対して、「あなたの質問はこういうことですよね～（I understand your question is … ）」あるいは、「彼の今の質問はこういうことです（His question is …）」という言い方で言い直す。なぜそんな面倒なことをするかというと、（1）質問内容を自分が正しく理解するか確認する、（2）質問内容を聴衆・質問者自身にも確認してもらう、（3）質問に即答せず、間をとることで、質疑応答を自分のペースに持ち込む、という3つの効果がある。画像を拡大する（1）はとても重要で、質疑応答が成り立つためには、正しく相手の質問を理解しなければならない。当たり前のことだが、聴き取りが苦手なわれわれにとっては、そう簡単なことではないこともある。ネイティブではないので1回で正しく聞き取れないのはある程度仕方がないが、まずいのは焦って答えようとするあまり、相手の質問を理解せずに答え始めてしまい、会話がまったく噛み合わなくなり収拾がつかなくなる展開だ。相手の質問を反復することで、もしそれが違っていれば、相手もそう指摘してくれるはずだ。また、（3）の自分のペースというのはとても大切なポイントで、質疑応答を乗りきるためのさまざまなテクニックは結局、すべて場をコントロールするための技術といってもいい。リフレーズして自分のペースに持ち込むのは、ちょっと上から目線、学校の先生のような立ち位置と考えていいだろう。発表している研究については自分が一番理解しているわけだから、日本人はそれくらい自信を持ってちょうどいいくらいだと思う。もちろんそのようなrephrasingができるためには心の余裕が大切で、ある程度訓練が必要だ。比較的すぐできる対策としては、想定質問集を作って誰かに英語で質問してもらい、それにrephrasing techniqueを使って答える練習をするのがいいだろう。次回はいよいよ最終回。英語プレゼンの地力をつけるための英語学習についてです！講師紹介

　日本糖尿病学会は、学会ホームページ内にてWebサイト「女性糖尿病医サポートの取り組み」を開設し、公開している。　同Webサイトでは、さまざまな女性医師を紹介するコーナー「キラリ☆女性医師！」を今年4月に開設。9月までに、計6名の女性医師が実名で登場した。　また6月には、女性医師として日本の糖尿病学の道を開拓し、現在も牽引している人物の寄稿コーナーとして、「女性糖尿病医のフロントランナー」を開始した。第１回では、「糖尿病と妊娠」分野の世界的権威である大森 安恵氏が寄稿している。　同Webサイトは、学会内の「女性糖尿病医をpromoteする委員会」により運営されており、同委員会の関連シンポジウム・講演会情報や、学術集会等における託児情報、専門医更新における延長規定（産休・育休等、特別な事情に対してのもの）など、女性医師に役立つ情報を提供している。関連リンク「女性糖尿病医サポートの取り組み」 （日本糖尿病学会ホームページ）画像を拡大する

　2015年10月17日、第40回肺音（呼吸音）研究会および第5回肺聴診セミナーが東京のJA共済ビルで開催される。フィジカル・アセスメントの重要性が再認識されている今、若手医師をはじめとした医療従事者に人気のこのイベントについて、同研究会当番幹事およびセミナー講習会長を努める福島県立医科大学 呼吸器内科 教授 棟方充氏に聞いた。肺音（呼吸音）研究会について教えていただけますか？　1816年に聴診器が発明されて200年。肺聴診は今もなお活用されるフィジカル・アセスメントの基本です。肺音研究の歴史は古いのですが、1970年代後半のコンピューター・サイエンスの進歩で大きく進化しました。国際呼吸音学会はその頃、1976年に開催されました。それに続き、本邦でも1983年に肺音(呼吸音)研究会が設立されました。当初は年2回の開催でしたが、その後年1回となり、今年で第40回を迎えます。　われわれ肺音（呼吸音）研究会は、今日の臨床医学に工学、流体力学の要素を加え、呼吸音の分類、用語統一、音解析、技術開発、臨床応用などの検討を行っています。第40回の今年も多くの演題を募集し、討論する予定です。肺聴取セミナーについて教えいただけますか？　呼吸音の研究が進化する一方、看護師や理学療法士など医師以外の医療従事者にも聴診の機会が増えてきました。それに応え、アカデミックな研究会とは別に実践的な肺音聴診の教育の場として、肺聴診セミナーを設立し研究会と同日に開催しています。今年で第５回を迎えます。セミナーの参加者は研修医や指導医に加え、医師以外の医療従事者で、毎回盛況です。今回は広い会場にして、より多くの参加を募っています。　肺聴診セミナーは、肺音の基礎から臨床応用まで、音や画像も豊富に使った、一日で学べるプログラム構成になっています。例年「肺聴診のサイエンス」というセッションで肺音の成り立ちを解説します。これをベースに実際の呼吸音を聴き、こういう音を聞いたら何を考えるか、身体所見としてどう活用するのかを学びます。肺聴診については、体系的に教えている教育機関も少なく、指導できる人材も限られるというのが現状です。そのよう中、このセミナーは非常に有益なものだといえるでしょう。一方、画像検査の発達の中、肺をはじめとした聴診が軽視されてきているという声も聞きますが、いかがお考えですか？　十分な教育がなされていないこともあり、呼吸音を含め音に非常に豊富な情報が含まれていることが十分理解されていない。それが最も大きな問題だと思います。肺聴診は画像検査よりも鋭敏な場合が多々あります。実際、石綿肺の検出では、肺聴診の方が胸部X線検査よりも感度が高いですし、喘息やCOPDも画像所見での早期発見は困難ですが、肺音では明らかなサインがみられます。さらに、CT等の画像検査の放射線被爆についても問題視されており、聴診の重要性が再認識されています。　音には様々な情報が含まれています。聴診という一つの技術に留まることなく、音の情報を臨床全体に活かすことで、これからの医学の可能性がより広がっていくと思います。

　英国・サウサンプトン大学のSamuele Cortese氏らは、注意欠如・多動症（ADHD）児におけるメチルフェニデートとアトモキセチンの有害事象（AE）発現状況を比較検討した。その結果、アトモキセチンはメチルフェニデートに比べ、軽度AEおよび重度AEとも有意に高頻度であることを報告した。CNS Drugs誌オンライン版2015年8月21日号の掲載報告。　研究グループは、大規模自然主義的研究において、メチルフェニデートまたはアトモキセチンによる治療を5年以上行っているADHD児の、有害事象（AE）の種類と頻度を評価した。イタリア・ADHD登録（90施設を網羅するADHD治療薬の市販後第IV相医薬品安全性監視の国家的データベース）よりデータを取得。AEは、Italian Medicines Agencyの分類に従い、重度または軽度に分類した。2つの治療群間のAE発現頻度を、100人年当たりの発生率（IR100PY）および罹患率比（IRR）により比較した。精神疾患の併発を調整するため、Mantel-Haenszel法で補正してIRRを算出した。　主な結果は以下のとおり。・2007～2012年に、メチルフェニデートによる治療を受けた患者は計1,350例、アトモキセチンによる治療を受けた患者は計753例であった（年齢6～18歳、平均年齢10.7±2.8歳）。・90例（7％）がメチルフェニデートからアトモキセチンに変更、138例（18％）がアトモキセチンからメチルフェニデートに変更していた。・アトモキセチンによる治療を受けた小児37例、およびメチルフェニデートによる治療を受けた12例が服用を中断していた。・全体で1件以上の軽度AE（両薬剤において食欲減退、興奮性など）を認めた患者は645例（26.8％）、1件以上の重度AE（重篤な消化器イベントなど）を認めた患者は95例（3.9％）であった。・IR100PYは、軽度および重度AEの件数、ならびにすべてのAEについて、メチルフェニデート群に比べアトモキセチン群のほうが有意に高かった。・併存疾患で調整後のIRRも、軽度AE（食欲減退、体重減少、腹痛、消化不良、胃痛、興奮性、気分障害、めまい）および重度AE（消化器系、精神神経系、心血管系）共に、メチルフェニデート群に比べアトモキセチン群で有意に高かった。 ・本自然主義的研究において、メチルフェニデートはアトモキセチンに比べ良好な安全性プロファイルを示した。関連医療ニュース 9割の成人ADHD、小児期の病歴とは無関係 メチルフェニデートへの反応性、ADHDサブタイプで異なる ADHDに対するメチルフェニデートの評価は  担当者へのご意見箱はこちら

　プリンアナログ療法後に再燃または難治性の有毛細胞白血病（HCL）に対して、BRAF阻害薬ベムラフェニブ（HCLに対しては未承認）の16～18週投与が高い治療効果を示したことが報告された。イタリア・ペルージャ大学のEnrico Tiacci氏らがイタリアと米国の2施設で行った第II相臨床試験の結果、報告した。HCLでは遺伝子病変としてBRAF V600Eが認められることから、本検討が行われた。NEJM誌オンライン版2015年9月9日号掲載の報告より。ベムラフェニブ 960mgを1日2回、中央値16週または18週投与　試験は、イタリアと米国の各1施設から被験者を集め、ベムラフェニブ（960mgを1日2回）を、イタリアの試験施設では中央値16週間、米国では同18週間投与して行われた。　主要エンドポイントは、イタリア試験群では完全奏効率（complete response rate）と米国試験群では全奏効率（overall response rate）であった。被験者登録は、イタリア試験群では2013年4月時点で28例が完了、米国試験群はいまだ継続中で予定患者36例中26例が登録を完了している。全奏効率は96～100％、完全奏効率は35～42％　結果、全奏効率は、イタリア試験群で中央値8週治療後96％（評価対象25/26例）、米国試験群では中央値12週治療後100％（24/24例）であった。また完全奏効率は、それぞれ35％（9/26例）、42％（10/24例）だった。　イタリア試験群では、フォローアップ中央値23ヵ月後、無再発生存期間の中央値は、完全奏効達成患者群で19ヵ月、部分寛解達成患者で6ヵ月だった。無治療生存期間の中央値は、それぞれ25ヵ月、18ヵ月であった。　米国試験群では1年時点で、無増悪生存率は73％、全生存率は91％だった。　試験薬関連の有害事象発生は、概してグレード1または2で、用量減量となった最も頻度の高い事象は発疹、関節痛または関節炎であった。2次性の皮膚腫瘍疾患（簡単な摘出術で治療可能）は7/50例の患者で認められた。　なお、治療後に骨髄でみられたリン酸化ERK陽性白血病細胞の存在は、抵抗性メカニズムとしてMEKやERKのバイパス再活性化を示唆するものであった。

　発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）に対するエクリズマブ投与は、胎児生存率が高く、母親の合併症発生率も低いことが明らかにされた。英国のセント・ジェームス大学病院のRichard J. Kelly氏らが、PNH妊婦の妊娠75件について調べて明らかにした。エクリズマブ使用に関してPNHの妊娠中女性を対象とした試験は初めてという。NEJM誌2015年9月10日号掲載の報告より。国際PNH専門家会議メンバーらに質問票を送付　研究グループは、国際PNH専門家会議（the International PNH Interest Group）のメンバーと、国際PNHレジストリに参加する医師に対して質問票を送付し、PNH患者の妊娠に関する調査を行った。　出生児の出生・発達記録と母親の有害イベントについて調べ、PNHの妊婦に対するエクリズマブの安全性と有効性について検証した。妊婦死亡なし、胎児死亡率は4％　発送した質問票94通のうち、回答が得られたのは75通（回答率80％）だった。　61例のPNH妊婦、75件の妊娠について分析を行った。その結果、妊婦の死亡はなく、胎児の死亡は3例（4％）であった。妊娠第1期の流産は、6例（8％）だった。　赤血球輸血の必要性は、妊娠前6ヵ月は0.14単位/月だったのに対して、妊娠中は0.92単位/月へと増量した。　妊娠第1期を経過した妊婦の54％で、エクリズマブ投与量または投与頻度の増加が必要だった。　出血イベントは10例で、血栓イベントは2例発生し、血栓イベントのいずれもが産褥期に発生した。早産は22例（29％）だった。　臍帯血サンプル20例について調べたところ、エクリズマブが検出されたのは7例だった。また、母乳栄養を行った乳児25例のうち10例について調べたところ、いずれの母乳にも、エクリズマブは検出されなかった。

　男性ホルモンであるテストステロンの血中濃度は、10代後半から20代にかけてピークとなり、それ以降、加齢とともに低下する。しかし、個人差もあり、低テストステロン値は、糖尿病、メタボリックシンドローム、脂質異常症、心血管病罹患率、死亡率と関連することが報告されている。　一方、テストステロンは、血管内皮機能の改善、動脈硬化の抑制、虚血肢への側副血行路の発達促進などの血管保護作用を示すことが、動物実験などで報告されている。そこで、男性ホルモン低下が易疲労感、意欲の低下、体脂肪率の増加、認知機能の低下、骨量低下、筋肉量の低下の原因であると信じられている。したがって、抗加齢ドックなどではテストステロンの血中濃度を測定し、低値であるとテストステロンの補充が自由診療で行われている。米国においても、この10年間で、男性ホルモンの売り上げが著明に増加しているという。しかし、男性ホルモン補充療法が、はたして心血管イベントを抑制するのか、生活の質（Quality of Life）を改善するのかという科学的エビデンスがないのが現状である。　そこで本研究では、動脈硬化のサロゲートとして、総頸動脈の内膜-中膜複合体肥厚（IMT）を二重盲検法で3年間追った。60歳以上の中高齢の男性で、朝のテストステロンレベルが100～400ng/dLと低値である人が対象となった。平均年齢は67.6歳の306例がランダム化された。テストステロン75mg/日または偽薬が投与され、テストステロン群においては、途中でテストステロン濃度を測定して、500ng/dL未満であれば100mg/日に増量され、900ng/dLより多ければ50mg/日に減量された。　偽薬群で、IMTが0.010mm/年で増加したのに対して、テストステロン群においては0.012mm/年で有意差はなかった。また、IMTの変化率とテストステロンレベルに相関はなかった。冠動脈のカルシウムスコアにおいても両群間で有意差はなかった。　本研究においては、テストステロンの性機能やQOLへの効果も検討されているが、セックス願望、勃起機能、性機能全般のスコア、パートナーとの親密度、健康関連のQOLに違いがなかった。テストステロン群で有意にヘマトクリットとPSAが高値であった。　マスコミなどで、科学的根拠に乏しい健康法やサプリメントがまことしやかに報道されているのには、非常に違和感を覚える。効果がないだけならまだ良いが、時に健康に重大な害を及ぼすこともありうる。実際に、本研究よりリスクの高い症例を対象にして、テストステロンの効果を評価したTOM試験では、テストステロン群で偽薬より心血管イベントが多く早期に試験が中止になっている1)。　スタチンやピオグリタゾンのようにIMTの進行を抑制し、心血管イベントの抑制効果が証明されている薬物と違って、今回、テストステロンの抗動脈硬化効果が示せなかった。昨今、抗加齢医学が大きく注目されているが、今後末永く普及するためには、その作用機序がしっかりとした科学的根拠に基づき、信頼される臨床研究によりエビデンスが構築されていることが、きわめて重要と思われる。

八十六の段　感度、特異度の話（その4）タイトルから話がそれてきましたが、御容赦ください。これまでの回（その1、その2、その3）では、クモ膜下出血の疑いを捨てきれない患者さんに対して、「頭部CTのほかにどのような診断法があるか」という話をしました。1つの方法は3D-CTA（三次元CT血管造影）、他の方法として頭部MRIがあります。でもMRIを撮影できない医療施設もたくさんあるので、ほかの選択肢も持っておかなくてはなりません。それが針1本でできる検査法です。 中島 「大袈裟なMRIの装置なんか不要。針1本でできること」 学生 「腰椎穿刺でしょうか」 中島 「そのとおり。どんな所見があればクモ膜下出血かな？」 学生 「髄液に血が混ざっていたらクモ膜下出血です」 腰椎穿刺は古典的ながら、今でも有力な方法です。私が医学部を卒業したばかりの年に手伝いに行っていた診療所は、MRIどころかCTすらなかったので、突然の激しい頭痛の患者さんが来院された時には院長先生が腰椎穿刺で診断をつけました。ポタポタポタと真っ赤な髄液が流れ出したのを見たときには、あまりに教科書どおりだったので感動したものです。ちなみに、この患者さんは即座に近くの大学病院に送り、緊急手術で一命を取り止めました。閑話休題。 中島 「ここまでのところ、3D-CTA、頭部MRI、腰椎穿刺という3つの選択肢を挙げてもらったけど」 学生 「ええ」 中島 「君が研修医だったとして、腰椎穿刺をしたことがない、という事態も考えられるよな」 学生 「そうですね」 中島 「要するに3つの選択肢のすべてが封じられたという場合や。どうするかな？」 学生 「どうしたらいいのでしょう」 中島 「そこで第4の選択肢、第5の選択肢を知っておくことが必要や」 学生 「是非教えてください」 諸般の事情で3つの選択肢すべてが使えないということは十分にありえます。 中島 「そんな場合は『呼ぶ』か『送る』か、どちらかを使うこと」 学生 「呼ぶか送るか？」 中島 「つまり、宅直の脳外科医を呼ぶわけよ。もし勤務先の病院に脳外科医がいない場合には脳外科のある病院に送れ」 学生 「でも、クモ膜下出血かどうかわからない段階で、気安く呼んだり送ったりできないですよ」 中島 「そうすると事後確率30%の患者さんを自分で持ち続けるんか？　いつ再破裂するかわからんぞ」 学生 「それも怖いですね」 専門外の医師がクモ膜下出血や急性心筋梗塞疑いの患者さんに当たってしまった場合、「早く目の前から消えてくれ」と感じてしまうのが正直なところだと思います。 学生 「どうしたらいいんでしょうか（泣）」 中島 「それが最大の問題や。どこかの脳外科に送るとして、君やったら何と言う？」 学生 「頭痛の患者さんのCTを撮影したら、その段階では出血は見当たらないんですけど、やはり事前確率が高いので、感度を90%、特異度を95%とした場合、事後確率が……」 中島 「『CTで出血がないんやったら電話してくるな！　ガチャン』で終わりやぞ、そんな事言うとったら」 学生 「やはりそうですか」 中島 「事前確率とか感度とか、そんな話を喜んで聞いてくれるのは内科の先生ぐらいやろ。脳外科医が込み入った話を聞くわけないやないか」 学生 「何だか目に浮かぶようです」 中島 「そこで君に秘伝を授けよう。相手が気持ちよく受けてくれる台詞を」 学生 「お、お願いします！」 次回はいよいよ最終回です。またまた1句脳外科医　長い話は　聴きません

　レビー小体型認知症（DLB）とアルツハイマー型認知症（AD）の鑑別診断において、PETイメージングによる脳内のアセチルコリンエステラーゼ（AChE）活性を測定する方法が有用である可能性が示された。国立研究開発法人放射線医学総合研究所分子イメージング研究センターの島田 斉氏らが検討を行った結果、AD患者と比較してDLB患者では一貫して顕著な脳内コリン作動性障害がみられたという。International Journal of Geriatric Psychiatry誌オンライン版2015年8月17日号の掲載報告。　研究グループは、脳AChE活性測定の診断能を調べるため、DLB患者とAD患者で、[11C]MP4A PETイメージング法を用いた検討を行った。DLB患者14例とAD患者25例、および年齢で適合した健常対照（HC）18例を対象とし、全被験者にMP4A PETスキャンを行い、脳内局所のAChE活性を測定した。スキャン画像の解剖学的標準化を行い、k3値、AChE活性指数を、ボクセルごとに非線形二乗法分析によって推算した。関心領域（Volumes of interest：VOI）は、正面、側頭、頭頂、後頭皮質および前方と後方の帯状束回（ACGとPCG）で、パラメトリックk3イメージで同定した。そしてVOIごとに、k3値によるADとDLBの鑑別診断能を、ROC曲線下面積（AUC）で評価した。ボクセルベースの統計学的分析も行った。　主な結果は以下のとおり。・皮質AChE活性の平均値は、AD患者（HCとの比較で－8.2％）およびDLB患者（－27.8％）ともにHCより有意に低かった（それぞれp＜0.05、p＜0.001）。・また、AD患者とDLB患者との間に、皮質平均AChE活性の有意な差が認められた（p＜0.001）。・ACG以外の同定VOIのすべての局所において、脳AChE活性の測定により、DLBとADを区別することが可能だった。とくにPCGにおける診断能が最も有意であった（AUC＝0.989、95％CI：0.965～1.000）。関連医療ニュース 認知症、アルツハイマー型とレビー小体型の見分け方：金沢大学 うつ病と双極性障害を見分けるポイントは 統合失調症と統合失調感情障害、鑑別のポイント  担当者へのご意見箱はこちら

　プライマリケアで容易に適用できる肺塞栓症の診断予測モデルは5つあり、的中率はいずれも類似しているが、偽陰性率が低いという点でWells基準のモデルパフォーマンスが最良であることが示された。オランダ・ユトレヒト大学医療センターのJanneke M T Hendriksen氏らが、システマティックレビューとプライマリケア設定での妥当性確認調査を行い明らかにした。プライマリケアでは、Wellsスコア4以下でDダイマー検査陰性であれば約10人に4人の割合で、安全に肺塞栓症を除外できる。ほかにも肺塞栓症の診断予測モデルは開発されているが、2次医療で検証されたもので、プライマリケアでの臨床能は不明であった。BMJ誌オンライン版2015年9月8日号掲載の報告より。レビューで全モデルを洗い出し、プライマリケアデータセットで検証　研究グループはシステマティックレビューにより、すべてのモデルの診断能を特定し、それらモデルをプライマリケア患者に当てはめて検証作業を行った。プライマリケア設定には、オランダの一般医300人の協力を得て、急性肺塞栓症が疑われる598例のデータがセットされた。　検討では、レビューで特定したすべてのモデルの鑑別能をC統計値で算出し比較。Dダイマー検査値を含む事前規定モデルのカットオフ値で、肺塞栓症の確率が高い群と低い群に層別化した患者群に各モデルを当てはめ、感度、特異度、的中率（全体に占める低確率予測群の肺塞栓症患者の割合）、偽陰性率（低確率予測群に占める肺塞栓症例の割合）を比較した。的中率は同等だが、偽陰性率の低さでWells基準が最良　発表されていた肺塞栓症予測モデルは10個確認された。　このうち5個（原型Wells、修正Wells、簡易Wells、改訂Geneva、簡易改訂Geneva）について、プライマリケア設定で検証することができた。　鑑別能はすべてのモデルで類似していた（C統計値の範囲：0.75～0.80）。感度は、簡易改訂Genevaの88％から、簡易Wellsの96％の範囲にわたり、特異度は、改訂Genevaの48％から簡易改訂Genevaの53％にわたっていた。　すべてのモデルの的中率は43％～48％の範囲内にあった。　一方、差がみられたのは偽陰性率で、とくに、簡易Wells（1.2％、95％信頼区間[CI]：0.2～3.3％）と簡易改訂Geneva（3.1％、1.4～5.9％）の差が大きかった（絶対差：－1.98％、95％CI：－0.33～－0.74％）。　なおいずれの診断予測モデルにおいても、3例の患者が誤って低確率群に分類され、2次医療に紹介後において初めて肺塞栓症と診断された。

　肥満症の2型糖尿病患者に対しては肥満手術を行ったほうが薬物療法のみよりも、糖尿病の長期コントロールが良好であることが報告された。イタリア・Sacred Heartカトリック大学のGeltrude Mingrone氏らによる単施設非盲検無作為化試験の5年フォローアップの結果、示された。著者は、「肥満症の2型糖尿病患者において手術を治療アルゴリズムに組み込むべきである」と述べ、同時に、手術群においても高血糖再発を予防するために、血糖コントロールのモニタリングは継続すべきだとも指摘している。Lancet誌2015年9月5日号掲載の報告より。薬物療法 vs.肥満手術群の5年アウトカムを分析　先行研究の無作為化試験で、胃バイパス手術は従来薬物療法よりも、短期的な2型糖尿病コントロールが良好であることが示されていたが、フォローアップ期間が短く、研究グループは、5年アウトカムを評価することを目的とした試験を行った。　検討は、イタリアの単施設で行われ、30～60歳でBMI 35以上、過去5年以内に2型糖尿病歴のある患者を、薬物療法群または肥満手術（Roux-en-Y胃バイパス手術または胆膵路転換手術）群にコンピュータで無作為に割り付けて追跡評価した。　割り付け治療について、被験者は手術前に、試験研究者は割り付け時点で認識していた。　主要エンドポイントは、2年時点の糖尿病寛解率で、寛解は、1年間薬物療法を行っておらずHbA1c値6.5％以下および空腹時血糖値5.6mmol/L以下と定義した。　今回研究グループは、無作為化後5年時点の血糖および代謝コントロール、心血管リスク、使用薬物、QOL、長期合併症について分析。per protocolに従い主要エンドポイントをintention to treatにて評価を行った。5年時点で糖尿病寛解維持は手術群50％、薬物療法群は0％　2009年4月27日～10月31日の間に、60例の患者を胃バイパス術群（20例）または胆膵路転換術群（20例）と、薬物療法群（20例）に無作為に割り付けた。このうち53例（88％、19例、19例、15例）が、5年の追跡調査を完了した。　5年時点で糖尿病寛解を維持していたのは、手術群患者19/38例（50％）（胃バイパス群7/19例［37％］、胆膵路転換術群12/19例［63％］）に対し、薬物療法群は0/15例であった（p＝0.0007）。　高血糖の再発について、2年時点で寛解が認められた胃バイパス群の患者15例のうち8例（53％）、同胆膵路転換術群の患者19例のうち7例（37％）で認められた。　一方、薬物療法の有無にかかわらずHbA1c6.5％以下であったのは、胃バイパス術群8例（42％）、胆膵路転換術群は13例（68％）で、薬物療法群4例（27％）と比べて手術群の達成は有意に高率であった（p＝0.0457）。　また、手術群は薬物療法群よりも体重減量が大きかったが、体重の変化により術後の糖尿病寛解または再発は予測されなかった。一方でいずれの手術も、脂質低下、心血管リスク、薬物使用との有意な関連が認められた。　糖尿病重大合併症は5例（1例は致死的心筋梗塞）でみられ、4例（27％）が薬物療法群における発生で、1例は胃バイパス群であり、胆膵路転換術群では報告例がなかった。　手術群では末期合併症または死亡は報告されなかった。栄養面における有害事象は、主に胆膵路転換術後においての報告であった。

　涙点プラグは中等症～重症ドライアイの症状を改善するが、製品によって保持率に差があることが、カナダ・クイーンズ大学のAshley R. Brissette氏らが行った無作為化二重盲検比較試験で明らかとなった。シリコン製のスーパーフレックスプラグ（米国イーグルビジョン社）とParasol（米国オデッセイ メディカル社）を比較したもので、6ヵ月後の保持率は後者が有意に高かった。「この結果は、中等症～重症ドライアイについて安全で効果的な涙点プラグ治療を受けるために患者の意思決定に役立つだろう」と著者はまとめている。American Journal of Ophthalmology誌2015年8月号（オンライン版2015年5月18日号）の掲載報告。　研究グループは、クイーンズ大学 Hotel Dieu Hospital単施設にて試験を行った。対象は中等症～重症ドライアイ患者50眼で、スーパーフレックスプラグ群またはParasolプラグ群に無作為化した。　主要評価項目は6ヵ月後のプラグ保持率、副次評価項目はシルマーI法（mm）、涙液メニスカス高（mm）、涙液層破壊時間（BUT）（秒）、フルオレセイン角膜下側染色スコア（米国立眼研究所［NEI］スケール）、リサミングリーン結膜染色平均スコア（NEIスケール）であった。　主な結果は以下のとおり。・6ヵ月後のプラグ保持率は、Parasol群68％、スーパーフレックス群32％で、有意差が認められた（p＝0.011）。・6ヵ月後の人工涙液使用は、Parasol群で少なかった（p＝0.024）。・どちらの群も、結膜染色を除きすべての副次評価項目は6ヵ月後に有意な改善を認めた。・プラグ保持率以外に、群間で有意差がみられたものはなかった。

　女性は男性よりもスルホニル尿素（SU）薬による低血糖リスクが高いことが、熊本大学の梶原 彩文氏らの研究により明らかになった。これは、SU薬による低血糖の潜在的なリスク因子として女性に焦点を当てて検討した初めての報告である。著者らは、本知見について「女性の低血糖リスクだけでなく、心血管疾患および認知症リスク、死亡率増加リスクなどを低下させるためにも、患者一人ひとりに合った治療を行うことが重要であるとの考えを支持するもの」としている。Clinical drug investigation誌オンライン版2015年9月号の掲載報告。　いくつかの報告において、女性は男性よりも低血糖リスクが高い可能性が示唆されているが、まだ結論には至っていない。また、糖尿病治療薬が誘発する低血糖について女性であることを考慮に入れた検討はない。そこで本研究では、女性はSU薬による低血糖リスクが高いのかを日常診療において検討した。　熊本県で行われた日本薬剤師会の薬剤イベントモニタリングプロジェクトに参加した日本人糖尿病患者2,119人を対象に、SU薬の副作用発生率を調査した。女性と低血糖症状の発生率の関連について、多重ロジスティック回帰分析を用いて、調整オッズ比（OR）および95％信頼区間（95％CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・女性と低血糖症状の発生率には、有意な関連が認められた（男性 vs.女性; OR 2.04、95％CI：1.22～3.41、p＝0.007）。・女性に特異的な低血糖のリスク因子は、糖尿病治療薬の多剤併用（2剤以上 vs.併用なし; OR 2.80、95％CI：1.17～6.67、p＝0.021）、短い糖尿病治療期間（3ヵ月未満 vs.24ヶ月以上; OR：4.14、95 ％CI：1.06～16.14、p＝0.041）、長いフォローアップ期間（OR 1.02、95％CI：1.00～1.04、p＝0.041）と同定された。

　米国・ケンタッキー大学のJames G Jackson氏らは、世界規模の論文複合解析を行い、双極性障害と喫煙との関連について調べた。その結果、双極性障害では一般集団と比べて現喫煙者が多いこと、喫煙経験（開始）が多い一方で、禁煙者は少ないことが明らかになった。また、双極性障害患者の喫煙行動の頻度は、うつ病と統合失調症の中間に位置し、統合失調症で最も高頻度であったなども示された。Bipolar Disorders誌オンライン版2015年8月4日号の掲載報告。　本検討で研究グループは、（1）双極性障害患者は、一般集団と比べて喫煙行動との関連が認められる、（2）双極性障害患者の喫煙行動率は、うつ病患者と統合失調症患者の中間程度である、との2つの仮説を立て検証した。PubMed検索または上席著者の論文コレクションから、成人喫煙者に関する論文56本を複合解析に組み込み、双極性障害患者 vs.対照群の現喫煙者、現喫煙の重度喫煙者、喫煙者だが禁煙中、喫煙経験者の各オッズ比（OR）と95％信頼区間［CI］値を算出し評価した。　主な結果は以下のとおり。・双極性障害vs.一般集団の現喫煙者の複合OR（16ヵ国51試験に基づく）は、3.5（95％CI：3.39～3.54）であった。・データは限定的であったが、禁煙者のORは0.34（95％CI：0.31～0.37）、喫煙経験者のORは3.6（95％CI：3.30～3.80）であった。・双極性障害 vs.統合失調症の現喫煙者の複合OR（10ヵ国20試験）は、0.76（95％CI：0.74～0.79）であった。・喫煙経験者は、統合失調症よりも双極性障害で少ないと言える（OR：0.83、95％CI：0.75～0.91）。・双極性障害 vs.うつ病の現喫煙者の複合OR（7ヵ国18試験）は、2.05（95％CI：2.00～2.10）であった。・喫煙経験者は、うつ病よりも双極性障害で多いと言える（OR：1.5、95％CI：1.40～1.70）。一方で禁煙者は、双極性障害のほうがうつ病よりも少ない可能性がある（OR：0.51、95％CI：0.45～0.59）。関連医療ニュース 統合失調症患者は、なぜ過度に喫煙するのか 精神疾患発症と喫煙の関連性 統合失調症と双極性障害、脳の違いはどこか  担当者へのご意見箱はこちら

　リードレス心臓ペースメーカーの有用性が、市販後調査試験LEADLESS IIの中間解析の結果から報告された。3ヵ国56施設で526例を登録して行われた、前向き非無作為化試験の登録初期300例のうち9割の患者で、事前規定の6ヵ月時点のペーシング閾値および感知振幅の達成が確認されたという。装置関連の重篤有害事象の発生は、患者15例につき1件の頻度であった。ペースメーカーは装置関連の合併症、とくに感染症および電源供給のリード線に関連した問題により限界が指摘されていた。NEJM誌オンライン版2015年8月30日号掲載の報告より。埋設後6ヵ月時点の有効性と安全性を評価　LEADLESS IIは、永久的な心室単腔ペーシングを必要とする患者を対象に、Nanostim（セント・ジュード・メディカル社製）の有効性と安全性について検討した試験。同装置は、FDA承認の小型化された完全植込み型リードレスペースメーカーで、カテーテルにより非侵襲的に埋設が可能である。　試験では、主要有効性エンドポイントを、6ヵ月間の容認可能な、ペーシング閾値（0.4msec時2.0V以下）および感知振幅（R波5.0V以上、または埋設時と同等もしくはそれ以上）とした。主要安全性エンドポイントは、6ヵ月間の装置関連重篤有害事象の未発生とした。　主要エンドポイントの解析は、6ヵ月間のフォローアップが完了した登録初期300例（主要コホート）のデータについて行うこととあらかじめ規定され、分析目標の有効性エンドポイントは85％のデータについて、安全性エンドポイントは86％と規定されていた。　また、付加的アウトカムの評価が、2015年6月時点で登録されていた全被験者526例（全コホート）について行われた。装置関連重篤有害事象は6.7％　全コホート526例におけるリードレスペースメーカーの埋設成功例は、504例であった（95.8％）。　主要コホート300例における、intention-to-treat解析による主要有効性エンドポイントの達成者は270例であった（90.0％、95％信頼区間[CI]：86.0～93.2、p＝0.007）。　同様に主要安全性エンドポイントの達成者は280例であった（93.3％、95％CI：89.9～95.9、p＜0.001）。　6月時点で、装置関連重篤有害事象が観察されたのは、6.7％であった。内訳は、経皮的除去（1.7％）、心穿孔（1.3％）、ペーシング閾値上昇で経皮的除去および装置の再埋設を要した（1.3％）であった。

　乳児の急性細気管支炎に対する気管支拡張薬の吸入療法は、ガイドラインで支持されていないにもかかわらず、アトピー性疾患のある個人には有効と信じられ、しばしば用いられている。しかし、細気管支炎後にアトピー性皮膚炎、アレルギー感作または気管支閉塞を発症した乳児について解析したところ、急性細気管支炎による入院期間はエピネフリン（アドレナリン）吸入によって減少していなかったことが、ノルウェー・オスロ大学のHavard Ove Skjerven氏らによる無作為化二重盲検試験の追跡調査で明らかになった。著者は、「仮説に反し、本研究の結果、アレルギー疾患のリスクが高い小児における急性細気管支炎に対しアドレナリン吸入の試みは支持されない」とまとめている。Lancet Respiratory Medicine誌オンライン版2015年8月25日号の掲載報告。　研究グループは、乳児の急性細気管支炎に対するアドレナリン吸入療法が、後に気管支閉塞を発症した患者、あるいはアトピー性皮膚炎やアレルギー感作を有する患者に有用であったかどうかを評価する目的で、中等症～重症の急性細気管支炎の乳児（生後12ヵ月未満）404例を対象とした無作為化二重盲検試験の追跡調査を行った。　急性細気管支炎による入院期間中、アドレナリン吸入（ラセミ体アドレナリン20mg/mL）または食塩水吸入（0.9％食塩水）が最高で2時間ごとに行われた。投与量は乳児の体重に応じ、5kg未満は0.10mL、5～6.9kgは0.15mL、7～9.9kgは0.2mL、10kg以上は0.25mLとし、すべて0.9％食塩水2mLに溶解して吸入した。　主要評価項目は入院期間であった。　追跡調査では、2歳時に問診、臨床検査および17種のアレルゲンに関する皮膚プリックテストを行い、気管支閉塞、アトピー性皮膚炎およびアレルギー感作の有無を確認し、サブグループ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・2歳時の追跡調査を実施できたのは294例であった。・2歳までに気管支閉塞を発症した乳児のサブグループ（143例、48.6％）では、アドレナリン吸入群と食塩水吸入群とで入院期間に差はなかった（相互作用のp＝0.40）。・2歳までのアトピー性皮膚炎またはアレルギー感作発症例（77例）では、アドレナリン吸入の効果と有意な相互作用を認めた（相互作用のp＝0.02）。・すなわち、2歳までにアトピー性皮膚炎またはアレルギー感作を認めなかった患者では、食塩水群と比較しアドレナリン吸入群で、入院期間が有意に短かったが（－19.9時間、p＝0.003）、2歳までにアトピー性皮膚炎またはアレルギー感作を認めた患者では、アドレナリン吸入群と食塩水吸入群で、入院期間に有意差はなかった（相互作用のp＝0.24）。