市中肺炎において、早期に抗菌薬の点滴静注から経口投与に移行するスイッチ療法の有効性が報告されているが、誤嚥性肺炎については報告されていない。そこで、聖路加国際病院呼吸器内科 宇仁 暢大氏らは、誤嚥性肺炎患者を対象に、新たに設けられた市中肺炎に対する切り替え基準の可能性と有効性を前向き観察研究で検討した。その結果、患者の約75％がこの新たな切り替え基準を満たし、その約90%が経口投与に安全に移行したことから、この基準の有効性と実現可能性が示唆された。Respiratory investigation誌2015年9月号に掲載。　本研究の対象は、聖路加国際病院で10ヵ月の間に誤嚥性肺炎で入院した患者で、集中治療を要した患者は除外した。早期の切り替えの基準は、バイタルサインが安定していること（体温：38℃以下、呼吸数：24回/分以下、脈拍：24時間以上100回/分以下）と、嚥下評価が良好（反復唾液嚥下テスト2点以上、改訂水飲みテスト4点以上）であることとした。主要評価項目は、経口抗菌薬に移行後30日間、静注に戻すことなく治療が良好に完了することした。成功率は、先行研究に基づき60～75％と予想した。　主な結果は以下のとおり。・誤嚥性肺炎で入院した70例のうち、32例（45.7%）が除外され、38例（54.3%）が選択基準を満たした。・38例のうち、29例（76.3%）が切り替え基準を満たし、それぞれの入院期間中央値は、16日（5～30日）および30日（12～68日）であった（p＝0.03）。・切り替え基準を満たした患者のうち、26例（89.7%）が良好に経口治療を完了したが、3例（10.3%）が再度静注となった。

　瞳孔対光反射は視覚系の完全性の評価に用いられる。シンガポール、デューク・シンガポール国立大学医科大学院のAnnadata V. Rukmini氏らは、色刺激瞳孔測定検査が原発開放隅角緑内障（POAG）における内因性光感受性網膜神経節細胞（ipRGCs）の機能障害の検出や、視神経損傷および視力障害の評価に用いることができるかどうかを検討する目的で横断研究を行った。その結果、緑内障では視野障害や視神経乳頭陥凹の程度に応じて高照射量の青色光に対する対光反射が減弱していることを明らかにした。著者は、「ipRGCsの機能を評価する短時間の色刺激瞳孔測定は、POAGにおいて、イメージ形成の視覚が伝わる網膜神経節細胞がどの程度損傷しているか推定するのに使用できる。この方法は緑内障の発見に役立つだろう」とまとめている。Ophthalmology誌2015年9月号の掲載報告。対光反射は高レベルの光照射量でのみ減少　本研究には、50歳以上の健常者161人（男性55人、中国系住民151人）およびPOAG患者40人（男性22人、中国系住民35人）が参加した。　Ganzfeld dome型光刺激装置を用いて片眼に青色光または赤色光の局所刺激を行い、赤外線瞳孔測定システムにて瞳孔径を記録した。各光刺激は、桿体、錐体およびipRGCsを順次活性化させるため、2分間にわたり徐々に増強した。　POAG患者では、標準自動視野測定（ハンフリー視野検査：HVF）および走査型レーザー検眼鏡検査（ハイデルベルグ網膜断層撮影：HRT）も行い瞳孔反応との関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・対光反射はPOPG患者において、ipRGCs活性化の範囲に相当する高レベルの光照射量でのみ減少した。・高照射量の青色光による刺激では、HVFのMD値のみならずHRTの陥凹/乳頭径比やその他の視神経乳頭パラメータと瞳孔径との間に有意な相関が観察された。・高照射量の青色光への瞳孔対光反射は赤色光への反応と比較して疾患の重要度とより強く関連していた。

　急性ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者に対するプライマリ経皮的冠動脈インターベンション（PCI）前のシクロスポリン静注投与は、1年後の臨床的アウトカム改善には結び付かず、有害な左室リモデリングを予防しないことを、フランス・Arnaud de Villeneuve大学付属病院のThien-Tri Cung氏らが、多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験の結果、報告した。先行研究により、PCI前のシクロスポリン投与により、再灌流傷害の軽減および心筋梗塞のサイズ縮小が期待されていた。NEJM誌2015年9月10日号（オンライン版2015年8月30日号）掲載の報告より。3ヵ国42施設で970例を対象に二重盲検プラセボ対照無作為化試験　試験は2011年4月～2014年2月に、3ヵ国42施設で970例を登録して行われた。被験者は、責任冠動脈が完全閉塞しており発症後12時間以内にプライマリPCIを受けた急性前壁STEMI患者で、PCI前にシクロスポリン静注（2.5mg/kg体重）投与もしくはプラセボ投与を受ける群に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、1年時点で評価した全死因死亡、初回入院中の心不全の悪化、心不全による再入院、有害な左室リモデリング（左室拡張終末期容積が15％超増加）の複合であった。1年時点の複合アウトカム発生オッズ比、シクロスポリン群が1.04　試験薬の投与を受け1年時点の主要アウトカム評価を受けたのは、シクロスポリン群395例、プラセボ群396例であった。　主要アウトカムの発生率は、シクロスポリン群59.0％、プラセボ群58.1％であり、シクロスポリン群のオッズ比は1.04（95％信頼区間[CI]：0.78～1.39、p＝0.77）であった。　主要アウトカムの評価項目を個別にみても、また再梗塞、不安定狭心症、脳卒中などその他のイベント発生についても、シクロスポリンの抑制効果は認められなかった。オッズ比は、全死因死亡1.09（7.1％ vs.6.6％、p＝0.76）、心不全悪化または再入院1.01（22.8％ vs.22.7％、p＝0.97）、有害な左室リモデリング1.09（42.8％ vs.40.7％、p＝0.53）、心筋梗塞再発0.59（2.3％ vs.3.8％、p＝0.22）、心原性ショック1.09（6.6％ vs.6.1％、p＝0.77）、脳卒中0.58（1.8％ vs.3.0％、p＝0.25）などだった。　安全性プロファイルについては、治療群間で有意な差はみられなかった。

　「仕事や作業を順序立てて行うことが苦手」、「落ち着かない。タバコやコピーなどで頻回に離席する」、「思ったらすぐに口に出したり行動に移したりしてしまう」―。程度の差こそあれ、思い当たる人は案外多いのではないだろうか。　近年、認識が広まりつつある大人のADHD（注意欠如・多動性障害）をテーマにしたメディアセミナー（ヤンセンファーマ株式会社主催）が8月26日、都内で開かれた。本稿では、同セミナーにおける東京慈恵会医科大学 精神医学講座准教授の小野 和哉氏による「大人のADHD」についての講演を紹介する。　ADHDは、脳内の情報処理ネットワークおいて何らかの課題がある障害と考えられており、具体的には（1）物事を実行する際の調整を行う系の障害（実行機能障害）、（2）後のことを考えて今のことを処理する系の障害（遅延報酬障害）、（3）時間的順序立てを考えて処理することに関する系の障害（時間処理障害）の3つが推定されてきた。しかし最近の研究では、症状が似ていても、これらのいずれにも当てはめられないケースがあり、症状の原因となる脳機能の障害は、完全には解明されていない。　ADHDは長らく小児期の発達障害の1つと考えられてきたが、その一部が持続した障害として残り、成人期のADHDに至ることが、最近になってわかってきた。冒頭の内容に思い当たる人であっても、自分自身で制御できるならば、ある程度問題なく社会生活を送ることができる。ところが、自分ではどうしようもなく、社会生活にうまく適応できない「生きにくさ」を感じるという人もいるという。　また、小児期には気付かず、学校や職場に出て初めてADHDであると気付くケースも少なくない。これは、小児期よりも成人期のほうが、社会生活の中で関わる人や情報が広範に及ぶため、処理すべきタスクが他人と異なったり、さまざまな考えの人たちと協調したりしていかなければならない場面も多く、障害に特有の不注意や多動性、衝動性が現れる機会が多くなることが理由として挙げられる。　もう1つの特徴は、成人期の場合、障害そのものより障害に起因する特有の行動の結果、不安や抑うつ、不眠などの症状が伴う点だ。具体的には、頻回のケアレスミスによる雇用機会の喪失や、対人コミュニケーションの難しさによる離婚などを経験し、前述のような主訴で受診するケースが多いという。　ADHDをめぐっては、現在のところ適切な診断の指標となるバイオマーカーはなく、12歳以前に遡ってADHDの症状がなかったかどうかについて問診を行うほか、他の疾患との鑑別にはスクリーニングツール「成人期のADHDの自己記入式症状チェックリスト（ASRS-v1.1）」を用いる。また、診断補助ツールとしてはCAADID（Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview For DSM-IV）などを用いる。　最後に、小野氏は、「こうした異なる主訴による受診がADHDの診断につながる大事な機会となる。大人のADHDの診断と治療は、自分の本当の力を発揮できず、自信をなくしている多くの人に、希望と新しい生き方をもたらす可能性がある」と指摘し、適切な対処が重要であると強調した。

【トロポニンのAMIでの役割】トロポニンは急性心筋梗塞（AMI）の考え方を根底から変えた。AMIの診断にあたって、以前は 症状 と 心電図 と バイオマーカー がきっちりと三権分立しており 三つのうち二つが当てはまればAMIと診断する とされていた（WHO基準）。ただ、トロポニンが出てきてからは、その高い感度と特異度のため、陽性ならAMI、陰性なら違う という、誠に味気のない基準に変わってしまった（別に悪いことではないのだが）。さて、虚血性心疾患の領域で、AMIと双璧を成すのが安定狭心症であるが、この2つの疾患には以下のような決定的な違いがある：【急性心筋梗塞】　薄いプラークが破裂して血栓を形成する（青丸部）。　　　　　　　　　その血栓が100％かそれに近い血流の阻害をもたらすため、　　　　　　　　　その先の心筋が壊死し、トロポニンが血流に漏れる。【安定狭心症】　　分厚い動脈硬化による物理的な冠動脈の狭窄を来す（緑丸部）。　　　　　　　　　ただ、狭窄の度合いは50～75％程度のことが多く、　　　　　　　　　安静時の血流は保たれる。　　　　　　　　　つまり、基本的に負荷をかけないと症状や心電図変化は出現せず、　　　　　　　　　トロポニンが漏れることも「ない」。この違いを踏まえて、安定狭心症は、最近では安定型虚血性心疾患（stable ischemic heart disease；SIHD）と呼ばれることが多くなっている。このSIHDでは心筋の壊死や障害が平時（安静時）に起こることはないとされていたので、そのマネジメントにトロポニンを役立てようという発想はこれまであまりなかった。【トロポニンのSIHDでの役割】ここにトロポニン計測技術の進歩が一石を投じた。今回の研究で対象となったのはBARI-2Dという有名な臨床試験に登録された2,285例のSIHD症例の血液サンプルである。ちなみに、BARI-2Dは糖尿病合併SIHD患者（二枝・三枝病変のみ）に対して、PCIやCABG等の再灌流療法を用いるか、あるいはそのまま薬物療法を続けるかでランダム化を行った試験である（結果はPrimary Endpointで差はなかった）。論文によるとそのサンプルが試験終了後も−80°Cで保存されており、今回 Roche社の協力により高感度トロポニンの測定を行うことが可能となったとのことである。この高感度トロポニンは従来のアッセイと異なり、3ng/L までの計測が可能であり、健常人の99パーセンタイル値は14ng/Lとされている（健常人の99％がこの数値以下）。さて、この試験の結果であるが、実に39.3％のSIHD症例で上昇（14ng/L値以上）を呈したとのことである。これは驚くべき結果で、SIHDの安定期でも微量のトロポニンの漏れがかなりの頻度でみられた ということになる。その機序はいまのところ明確ではないが（この論文でもほとんど論じられていない）、SIHDへの考え方を少々修正する必要があるのかもしれない。たとえば、この39％の症例では微小血管レベルでは高度な狭窄が起きているのかもしれないし、その結果として微小な心筋障害が持続的に起こっていることも考えられる。【トロポニン陽性例でカテかバイパス？】結果の説明に話を戻す。この後でBARI-2DのInvestigatorたちは、予後との関連をみており、トロポニン上昇例は（そうでない例と比較し）イベントの発生が2倍以上多かった（5年間で27.1％［上昇していない例は12.9％］）。これが糖尿病や冠動脈病変の重症度と独立した現象であることも統計的に検証されている。そして最後に、この研究で最も注目を集めた点であるが、トロポニン上昇例でPCIやCABGを行えば予後を改善できるのか？という疑問に対する解析もなされている（BARI-2DがPCI/CABG 対 薬物療法のランダム化試験であったことを思い出してほしい）。残念ながらトロポニン上昇例に限ったとしてもPCIやCABGの明確な予後改善効果は認められず（ハザード比：0.96、95％CI：0.74～1.25）、こうしたハイリスク群であったとしても「狭いところを広げれば解決する」ということでは なさそう である。【まとめ】この研究は 従来からのSIHDの概念を広げる ものである。SIHDの中で少なくない割合で微量のトロポニンの上昇がみられ、それはこれまで危険因子とされていた糖尿病や冠動脈疾患の重症度そのものと関係ないところで起こっている。そして、このトロポニン上昇例の長期予後は悪く、何か良くないことが起こっているのは間違いないのだが、残念ながらPCIやCABGといった従来からの循環器内科領域の最大の武器がこれを改善するわけではない。今後その病態生理を解明して治療につなげていく必要があるだろう。なお、このBARI-2D試験でのトロポニンの上昇の話は、従来からの測定法では検出できないレベルの話であり、高感度のアッセイだから定量が可能であったということは再度強調させていただきたい。

解説事例は、セレコキシブ（セレコックス®）錠100mgを、初回投与として400mgを14日分院内処方したところ、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす：過剰）を理由に半分量に査定となった。同じような事例が複数あったために調べてみた。添付文書の効能・効果には、「関節リウマチや、変形性関節症、腰痛症などに加えて手術後、外傷後並びに抜歯後の消炎・鎮痛」とある。レセプトには、腰椎椎間板ヘルニアと腰部打撲症があり、外傷後と腰痛が含まれると推測できるため傷病名からみると問題はない。用法・用量をみると、通常、成人にはセレコキシブとして1回100mgを1日2回、朝・夕食後に経口投与する。「手術後、外傷後並びに抜歯後の消炎・鎮痛」に対しては、臨時的に投与する場合を含め、通常、成人には初回のみ400mg、2回目以降は1回200mgを1日2回経口投与するとある。400mgは「服用初回のみ」に投与できる量であった。医師に確認すると、初回とは初回処方全体であると思い込んでいた。添付文書を示して説明したところ誤解に気づかれた。医療安全の確保のためにも、処方に対し、患者に投与する前に薬剤師のチェックがかけられるよう、システムの変更中である。

Fever　パネルディスカッション　前編「こんなとき、PET　～PETのPros＆Cons～」出題者：國松 淳和氏（国立国際医療研究センター総合診療科）＜パネリスト＞徳田 安春氏（地域医療機能推進機構本部 総合診療顧問）岩田 健太郎氏（神戸大学病院感染症内科 教授）佐田 竜一氏（亀田総合病院総合内科）狩野 俊和氏（国立国際医療研究センター国府台病院免疫疾患診療室リウマチ科）忽那 賢志氏（国立国際医療研究センター感染症内科/国際感染症センター）

　禁煙意思のない喫煙者において、減煙治療は長期禁煙率を増加させるだろうか。中国人民解放軍総合病院のLei Wu氏らは、無作為化試験の論文を系統的にレビューしメタ解析を行った。その結果、禁煙意思のない喫煙者における完全な禁煙達成に、ニコチン置換療法（NRT）やバレニクリンの補助による減煙治療が有効であることが示唆された。International journal of environmental research and public health誌2015年8月25日号に掲載。　著者らは、PubMed、EMBASE、CENTRAL（Cochrane Central Register of Controlled Trials）で、禁煙意思のない喫煙者を対象とし、長期禁煙における減煙治療の効果を検討した無作為化比較試験を検索した。主要アウトカムは追跡期間最終時点の禁煙率である。ランダム効果モデルを用いて、プールした相対リスク（RR）および95％信頼区間（CI）を計算した。　主な結果は以下のとおり。・14試験7,981人の喫煙者を解析した。・禁煙意思のない喫煙者の長期禁煙率について、減煙支援＋薬物治療では、減煙支援＋プラセボ（RR：1.97、95%CI：1.44～2.7、I2：52%）や介入なし（RR：1.93、95%CI：1.41～2.64、I2：46%）に比べ、有意に増加したことがプール解析で示唆された。・バレニクリンまたはNRTを受けた喫煙者のサブグループにおいても、統計的に有意な差がみられた。・非NRT群（バレニクリン群、ブプロピオン群）において、中止に至った重篤な有害事象を認めた喫煙者の割合は、わずかな有意差であるが対照群よりも多かった。

　大腸がんの診断補助に、CA11‐19が腫瘍マーカーとして有用である可能性を、米国テネシー州にあるGastrointestinal AssociatesのBergein F. Overholt氏らが明らかにした。Gastrointestinal endoscopy誌オンライン版2015年8月26日号の掲載報告。　大腸がんは、依然として米国におけるがん死亡原因の2位である。大腸がんを診断する際の補助として腫瘍関連抗原を使用した血液検査があるが、臨床的に有用であるためには、より高い感度と特異性が求められる。本研究は、大腸がん検出における血清学的腫瘍抗原としてのCA11-19の診断精度を、ELISAにより評価した。　血液検体は、治験審査委員会の承認を得た試験において、大腸内視鏡検査を受けた被験者522例から得られた。検体は盲検化され、ELISAを用いてCA11-19レベルが測定された。結果は、被験者の最終診断に基づいて、正常、過形成性ポリープ、良性消化器疾患、腺腫性ポリープ、大腸がんのカテゴリーごとに集計された。　主な結果は以下のとおり。・カットオフ値を通常用いられる6.4units/mLに設定した場合、CA11-19レベルは大腸がん患者131例中128例で上昇がみられ、感度は98％（95％信頼区間[CI]：93.1～99.5％）であった。・CA11-19レベルは、診断結果が正常であった被験者の87％（90/103）、良性消化器疾患の83％（185/223例）において正常であり、両者を合わせると、特異度は84％（95％CI：80.0～87.9％）であった。　CA11-19は、大腸がん診断において感度98％、特異度84％の血清学的腫瘍マーカーである。この高い感度は、大腸がん44例中43例（98％）を検出することを意味している。50歳以上の場合、陽性的中率3.6％、陰性的中率99.98％であった。著者らは、大腸がんの診断補助にCA11-19が有用かどうかをより明確にするために、さらなる前向き研究が必要であるとしている。

　統合失調症の有病率に関する研究結果は一貫性に欠けており、最近のシステマティックレビューはない。そこで米国・Evidera社のJason C Simeone氏らは、住民ベースの最新の有病率を推定し、推定有病率の変動に関する要因を解明することを目的にシステマティックレビューを行った。結果、推定生涯有病率は約0.5％であることを示した。本レビューについて著者らは「統合失調症に関する疫学の最新情報であり、研究間の推定有病率の差異を明らかにした点に意義があるだろう」と述べたうえで、「全体としてエビデンスはまだ少なく、新たな研究は確認されなかった」とまとめている。BMC Psychiatry誌オンライン版2015年8月12日号の掲載報告。　研究グループは、MEDLINE、Embase、PsycInfoを用い2003～2013年に発表された一般住民における統合失調症の有病率に関する観察研究を検索し、1990～2002年のレビュー論文も追加した。施設入所者、ホームレス等の特殊集団における推定有病率に関する報告は除外して評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・レビューには65試験が組み込まれた。うち31件（48％）は欧州で行われ、35件（54％）は5万例以上を対象としていた。・12ヵ月間の推定有病率中央値は0.33％、四分位範囲（IQR）は0.26～0.51％であった（21試験）。・推定生涯有病率中央値は0.48％（IQR：0.34～0.85％）であった（29試験）。・有病率は、研究デザイン、地理的地域、評価時期よび研究の質のスコアによって異なったが、サンプルサイズと有病率との関連はみられなかった。・年齢調整推定有病率は粗推定有病率より17～138％高値であった（9試験）。・狭義の統合失調症と比較し、より広義の統合失調症スペクトラム障害の定義を使用すると、同定された症例は18～90％増加した（6試験）。・入院患者のみにおける生涯有病率は、あらゆる受診患者と比較して60％低かった（2試験）。・一貫した傾向は、診断基準の違いのため認められなかった。関連医療ニュース 呼称変更から12年、統合失調症への偏見は軽減されたのか：東京大学 双極性障害患者の約半数が不安障害を併存 統合失調症の同胞研究、発症と関連する脳の異常  担当者へのご意見箱はこちら

　心房細動（AF）患者の脳卒中リスク層別化に有用なCHA2DS2-VAScスコアが、AFの有無を問わない心不全（HF）患者にも有用であることが明らかにされた。デンマーク・オールボー大学のLine Melgaard氏らによる検討の結果、同患者でスコアと虚血性脳卒中、血栓塞栓症、死亡のリスクとの関連がみられたという。また、非AF患者のほうがAFを有する患者と比べて、同スコアが高いほど血栓塞栓症の合併絶対リスクが高いことも認められた。一方で、予測精度は中程度であり、HF患者におけるスコアの臨床的な有用性は確定的なものではないと著者は述べている。JAMA誌2015年8月30日号掲載の報告より。AF有無を問わない4万2,987例のHF患者を対象に検証　CHA2DS2-VAScスコアの判定は、うっ血性心不全（1点）、高血圧（1点）、75歳以上（2点）、糖尿病（1点）、脳卒中/TIA/血栓塞栓症（2点）、血管系疾患（心筋梗塞既往、PAD、大動脈プラーク：1点）、65～74歳（1点）、性別（女性：1点）で行う。　研究グループは、このCHA2DS2-VAScスコア判定を用いて、AFを問わないHF患者集団の虚血性脳卒中、血栓塞栓症、死亡を予測可能か調べた。　検討には、デンマークレジストリより全国前向きコホート試験のデータを用いた。被験者は、2000～12年にHF発症の診断を受け抗凝固薬治療を受けていなかった4万2,987例（うちAFを有した患者が21.9％）であった。最終フォローアップは、2012年12月31日だった。　被験者について、ベースラインのAF有無で分けたうえでCHA2DS2-VAScスコア判定を行い（最高9点とし、高スコアほど高リスクと判定）、死亡リスクの比較を考慮した分析を行った。主要評価項目は、HF診断後1年以内の虚血性脳卒中、血栓塞栓症、死亡であった。4点以上では、AF有無を問わず血栓塞栓症リスクが高い　非AF患者において、HF診断後1年以内の各指標疾患の発生は、虚血性脳卒中3.1％（977例）、血栓塞栓症9.9％（3,187例）、死亡21.8％（6,956例）であった。　いずれも高スコア群ほどリスクは高く、スコア別（1点～6点）にみたそれぞれの発生率は、虚血性脳卒中はAF患者群で4.5％、3.7％、3.2％、4.3％、5.6％、8.4％、非AF患者群で1.5％、1.5％、2.0％、3.0％、3.7％、7％。全死因死亡はAF患者群で19.8％、19.5％、26.1％、35.1％、37.7％、45.5％、非AF患者群で7.6％、8.3％、17.8％、25.6％、27.9％、35.0％であった。　CHA2DS2-VASc高スコア（4点以上）群では、血栓塞栓症の絶対リスクが、AFの有無にかかわらず高値であった（AFあり9.7％ vs.AFなし8.2％、相互作用に関するあらゆるp＜0.001）。　C統計値と陰性適中率は、CHA2DS2-VAScスコアの実行性が今回のAFありなしHF集団では中程度であることを示すものであった。虚血性脳卒中の1年C統計値は、AFあり0.67（95％信頼区間[CI]：0.65～0.68）、AFなし0.64（同：0.61～0.67）、1年陰性適中率それぞれ92％（95％CI：91～93％）、91％（同：88～95％）であった。

　神経障害性疼痛に対し、三環系抗うつ薬を含む1次治療は必ずしも有効ではないため、2次治療としてオピオイドが推奨されている。カナダ・クイーンズ大学のIan Gilron氏らは、三環系抗うつ薬であるノルトリプチリンとモルヒネの併用療法ついて有効性および安全性を評価する目的で、各単独療法と比較する無作為化二重盲検クロスオーバー試験を行った。その結果、併用療法において便秘、口乾および傾眠の副作用発現頻度が高かったものの、有効性は各単独療法と比較して優れていることが明らかとなった。Pain誌2015年8月号の掲載報告。　研究グループは、2010年1月25日～2014年5月22日の間に単施設にて神経障害性疼痛患者52例を登録し、経口ノルトリプチリン、モルヒネおよび併用療法に1対1対1の比で無作為に割り付けた。各治療期間は6週間とし、用量は最大耐用量（MTD）に漸増した。　主要評価項目は、MTDにおける1日の平均疼痛（0～10で評価）、副次評価項目は他の疼痛、気分、QOLおよび副作用などであった。　主な結果は以下のとおり。・39例が少なくとも2つの治療期間を完遂した。・平均1日疼痛スコアはベースライン時5.3で、MTD時は併用療法が2.6、ノルトリプチリン単独療法が3.1（p＝0.046）、モルヒネ単独療法が3.4（p＝0.002）であった。・簡易疼痛調査票（BPI）スコアも、各単独療法に比べ併用療法で有意に低かった。・中等度～重度の便秘の発現率は、併用療法43％ vs.モルヒネ単独療法46％（p＝0.82）、vs.ノルトリプチリン単独療法5％（p＜0.0001）であった。・中等度～重度の口渇の発現率は、併用療法58％ vs.モルヒネ単独療法13％（p＜0.0001）、vs.ノルトリプチリン単独療法49％（p＝0.84）であった。

インデックスページへ戻る第2回　リスク比（相対危険度）とオッズ比セクション2　よくあるオッズ比の間違った解釈セクション１はじめに、簡単な事例でオッズ比を勉強していきましょう。オッズは、競馬など賭け事でよく使われますので、勝負事の例で解説していきましょう。たとえば、スマホやパソコンにあるゲームを何でも良いので、5セットを1回として計2回やったとします。下の表5は、1回目と2回目のゲームの勝敗の成績を示したものです。ゲームの勝敗の成績を、仮に、セクション1で学んだ喫煙の有無と不整脈の有無との関係と同じ結果になるようにしました。では、オッズの説明をする前に、リスク比についてもう一度おさらいしておきましょう。この表5についてリスク比を求めて、表6でリスク比から何がいえるかを考えてみます。1回目の勝率は60％、2回目の勝率は20％、勝率の比、すなわちリスク比は、60％÷20％により3となります。リスク比から、1回目の勝率は2回目に比べ3倍であり、勝率をゲームの強さと考えると、1回目のゲームの強さは2回目に比べ3倍強いといえます。それでは、この成績表を用いてオッズ比について説明していきます。まず、1回目の勝数を2回目の勝数で割った値を「オッズ（Odds）」といいます。そして、1回目の負数を2回目の負数で割った値もオッズといいます。どちらもオッズというので混乱しそうになりますね。もう少し説明を続けます。勝数に着目すると、1回目の勝数（3勝）は2回目（1勝）に比べ3倍、すなわち、勝数オッズは3です。負数に着目すると、1回目の負数（2敗）は2回目（4敗）に比べ半分、すなわち、負数オッズは0.5となります。そして、ここからが大切なところですが、勝数オッズと負数オッズの比を「オッズ比（Odds Ratio）」というのです。オッズ比は3÷0.5で算出しますので、6となります。では、このオッズ比から、1回目の勝率が2回目に比べ6倍、1回目のゲームの強さは2回目の6倍だといってよいでしょうか？答えは間違い！　絶対ダメです。大間違いとなります！　ここが、多くの方が陥るオッズ比の典型的な間違った解釈です。勝率（強さ）の比較は、リスク比でしかできないのです。では、オッズ比から何がわかるのでしょうか。実は、オッズ比の値が大きいとか、小さいといったことがわかるだけなのです。ですからオッズ比は、リスク比に比べ理解しにくく、そのため使い方に注意がとても必要となるのです。■オッズ比でわかるのは影響要因かどうかということ前回の表3の分割表を用い、喫煙の有無と不整脈の有無の事例について、リスク比とオッズ比を求めて、解釈してみましょう。リスク比とオッズ比を、下の表7にまとめてみました。喫煙者の不整脈のリスクが60％、非喫煙者の不整脈のリスクは20％、リスク比は60％÷ 20％で3となります。ですから、喫煙者が不整脈となるリスクは非喫煙者に比べ3倍であるといえます。次に、オッズ比を計算してみましょう。不整脈があるケースのオッズは、喫煙者が3、非喫煙者が1ですから、3÷1からオッズは3。不整脈がないケースのオッズは、喫煙者が2、非喫煙者が4のため、2÷4からオッズは0.5。これより、オッズ比は3÷0.5 で6となります。オッズ比の値は6と大きいので喫煙の有無は、不整脈の影響要因といえそうですが、絶対に間違ってはいけないのは、「喫煙者が不整脈となるリスクは、非喫煙者に比べ6倍だといってはいけない！」ということです。このように解説していくと、オッズ比はリスク比と比べるとあまり使い道がないように思われるかもしれません。しかし、実際の臨床研究の論文では、オッズ比はよく使われています。このように理解しにくいオッズ比が、なぜ臨床研究で使われているのか。それはそれなりに、オッズ比の活用法があるからということです。次回は、オッズ比を使うシーンを踏まえながら学習していきます。■今回のポイント1)オッズやオッズ比を算出して、「喫煙者は非喫煙者に比べ●倍、不整脈につながる」ということはいえない！2)オッズ比でわかるのは、影響要因かどうか、ということ！インデックスページへ戻る

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者先生、最近、足腰が弱くなって……。 医師それは心配ですね。 患者そうなんです。こけて骨折しないかと心配で外出しなくなって……。 医師なるほど。足腰が弱くなると、外に出るのが不安になりますね。そうすると、さらに足腰が弱って家の中でもこけたりして……。 患者そうなんです。うちの家は古いので、この間も敷居をまたげなくて……。 医師家の中に敷居など段差があると、転びやすいですよね。特に、つま先が上がらなくなると、転びやすくなりますね。 患者そうなんです。ちょっとしたところで転んで……。 医師そんな人にピッタリの運動がありますよ。 患者どんな運動ですか？（興味津々） 医師つま先を上げる筋肉、つまり前脛骨筋を鍛える運動です（実践しながら）。 患者なるほど。これなら、できそうです。●ポイント転倒への不安をきっかけに、転倒予防の運動を紹介します 1） 内閣府：平成22年度高齢者の住宅と生活環境に関する意識調査結果（60歳以上の男女、自宅内でこの1年間に転んだことがある人は9.5％。庭が最も多く36.4％、続いて居間・茶の間・リビング（20.5％）、玄関・ホール・ポーチ（17.4％）、階段（13.8％）、寝室（10.3％）、廊下（8.2％）、浴室（6.2％）、台所（6.2％）、ベランダ・バルコニー（4.6％）、便所（4.1％）の順）

　日本整形外科学会は、「健康日本21（第2次）における日本整形外科学会の取り組み―なぜロコモ対策が必要か？―」と題して、9月3日都内にてプレスセミナーを開催した。　ロコモティブシンドローム（以下「ロコモ」と略す）とは、2007年に同学会が提唱した概念で「運動器の障害により移動機能の低下を来した状態」をいう。同学会では、運動器疾患により寝たきりなどの要介護状態になることを防止するため、積極的に検査、診療をしていくことで運動器機能の維持・改善を目指すとしている。　セミナーでは、同学会の理事長である丸毛 啓史 氏（東京慈恵会医科大学整形外科 教授）が、「健康日本21」の概要、ロコモの概念と代表的な運動器疾患、ロコモ対策と今後の取り組みについて解説を行った。運動器の維持で健康寿命を延長　国民の健康増進のために国が定めた基本指針「健康日本21」では、運動器に関する具体的な目標が示されている。まず、国民のロコモ認知度を17.3％（2012年）から80％（2022年）に引き上げること、および足腰に痛みのある高齢者を2012年時点の男性218人、女性291人（対千人）から、2022年には同200人、260人（対千人）に減少させることである。策定の背景には、2060年に高齢化率が40％近くなる超高齢化社会を迎える前に、高齢者の健康寿命を延伸させることで、平均寿命との差を縮小させ、増大する一方の医療費・介護費用の負担軽減を図りたいという目的もある。　それでは、健康維持にあたり、具体的にどのような疾患に注意すべきだろうか。65歳以上の有訴からみてみると、男女共に「腰痛」が第1位であり、運動器の障害を防止することが重要だということが判明した（2013年厚生労働省調べ）。2009年発表の運動器疾患の推定有病者数の調査では、変形性腰椎症が約3,790万人、骨粗鬆症（腰椎、大腿骨頚部）が約1,710万人とされ、これら運動器疾患は要介護になる原因疾患の25％を占め、第2位の脳血管障害（18.5％）を大きく引き離している。　これらを踏まえ、世界に類を見ない超高齢化社会を迎えるわが国で、運動器疾患対策を行い、健康寿命の延伸を図ると同時に、いかに持続可能な社会保障制度の維持を果たすかが、課題となっている。骨・関節・筋肉が弱るとどうなるか　加齢や運動不足、不規則な生活習慣がロコモの原因である。骨、関節・軟骨・椎間板、筋肉・神経系の能力が低下することにより、骨なら骨粗鬆症、関節などであれば変形性関節症、筋肉ではサルコペニアといった運動器疾患を引き起す。　とくに骨粗鬆症は、以前から知られているように骨折の連鎖が危惧され、ある調査によると、背骨から下を骨折した高齢者の5人に1人が歩行困難となる。にもかかわらず、骨粗鬆症で治療を受けている患者は男性で1％、女性では5％にすぎず、健診率の低さ、治療開始後の継続率の低さ、2次骨折予防への取り組みの不十分さが問題となっている。　変形性腰椎症は、腰部脊柱管狭窄症へと進展し、腰痛や足の痛み、しびれなどを引き起す。しかし、日本整形外科学会の調査では、有病者の19％しか医療機関を受診しておらず、痛みなどが放置されている現実がある。そのため、痛みから運動を控えることでさらに運動機能が低下し、運動器疾患が進行、ロコモに陥るスパイラルが指摘されており、早期の受診と治療が待たれる。　筋肉では、骨格筋量の低下により身体機能が低下するサルコペニアに伴い運動障害が起こる。主な原因は加齢によるものであるが、日々の運動とバランスの取れた食事で筋量・筋力の維持ができる。　こうした疾患や病態は、適切な予防と早期の治療により、運動機能が改善・維持できることが知られている。今後も広く啓発することで、受診につながることが期待されている。ロコモ対策の今とこれから　2007年の「ロコモティブシンドローム」の提唱後、同学会では「ロコモチャレンジ」や「ロコモ アドバイスドクター」制度、「ロコモ度テスト」の発表などさまざまな啓発活動を行ってきた。なかでもロコモ アドバイスドクターは、全国で1,195名が登録し、患者への専門的な指導を行うなど活躍している。また、7つの項目でロコモの進度を測る「ロコモチェック」、3つのテストでロコモ度を測り診療へつなげる「ロコモ度テスト」、片脚立ちなどで運動機能改善を目指す「ロコトレ」の普及も同学会では積極的に行っている。　2014年からは、新たに市民参加型のプログラム「ロコモメイト」を創設した。これは、規定の講習を受講後に認定を行うモデルで、現在1,581名がロコモメイトとしてロコモ予防の普及、啓発に努めている。　最後に丸毛氏は、「先進国をはじめとして世界的に高齢化率が高まる中、ロコモ対策の推進により、高齢化社会のロールモデルとして、日本は世界をリードしていきたい」と今後の展望を語り、レクチャーを終えた。関連サイト　ロコモチャレンジ！（日本整形外科学会公認ロコモティブシンドローム予防啓発公式サイト）

　アストラゼネカ（本社：英国ロンドン、最高経営責任者（CEO）：パスカル・ソリオ[Pascal Soriot]、以下、アストラゼネカ）は、9月8日、2015年世界肺がん学会議において、上皮成長因子受容体変異陽性（EGFRm）進行非小細胞肺がん（NSCLC）の１次治療ならびに過去に治療歴を有する患者を対象とした、AZD9291の最新データを発表した。本データは、AURA第I相１次治療群と2本のAURA第II相試験によって得られたもの。 　１次治療薬としてAZD9291を1日1回投与された60例の患者のうち、72% （95%CI : 58%～82%）は12ヵ月の時点においても増悪が認められなかった。全奏効率（ORR）は75%（95%CI:62%～85%）であった。また、現時点での最長奏効期間（DoR）は18ヵ月だが、さらに延長していることが示された。　さらに、治療歴を有するEGFRm T790M変異陽性患者を対象とした2つのAURA第II相試験（AURA延長試験とAURA2試験）のデータも発表された。これらの試験データは途中経過であるものの、過去に報告されたAZD9291の有効性および忍容性と一致するプロファイルが示されている。AURA延長試験（201例）においてORRは61%（95% CI: 54%～68%）、DoR中央値およびPFS中央値は算出不能（NC）。210例を対象としたAURA2試験においても一致した結果が得られ、ORRは71%（95% CI: 64%～77%）、DoR中央値は7.8ヵ月（95% CI: 7.1カ月～NC）、PFS中央値は8.6ヵ月（95% CI: 8.3カ月～9.7カ月） であった。 　これら試験におけるAZD9291の安全性プロファイルは、既に報告されたプロファイルと合致していた。AURA１次治療を受けたすべての用量群における、主な有害事象 （AE） は発疹 （全グレード：77%、グレード3以上：2%） および下痢（全グレード：73%、グレード3以上：3%）であった。これらのAEは2つのAURA第II相試験においても同様に報告された （AURA延長試験：発疹[全グレード：40%、グレード3以上：1%]、下痢[全グレード：45%、グレード3以上：1%]　AURA2試験：発疹[全グレード：42%、グレード3以上：1%]、下痢[全グレード：39%、グレード3以上：1%]） 。　AZD9291は、選択性の高い不可逆的阻害剤で、野生型EGFRには作用せず、EGFR活性化変異 と耐性遺伝子変異であるT790Mの双方を阻害する。アストラゼネカのプレスリリースはこちら。

　フランス・トゥールーズ大学のDelphine Abadie氏らは、同国の市販後調査報告データベースに報告登録された症例よりセロトニン症候群の特徴を解析した。その結果、抗うつ薬とトラマドールによる発現頻度が高いだけでなく、薬物相互作用（DDI、薬力学的および薬物動態学的の両方）の重要性、さらに標準用量でのセロトニン作動薬単剤でさえもセロトニン症候群リスクが有意であることが示された。本検討は、セロトニン症候群に関する大規模な市販後調査データベースを基にした、英語で発表された初の検討となる。Journal of Clinical Psychopharmacology誌2015年8月号の掲載報告。　研究グループは、1985年1月1日～2013年5月27日のフランス市販後調査データベースで登録されたセロトニン症候群を後ろ向きに分析した。分析には、Sternbach、RadomskiまたはHunter SSの診断基準を満たした臨床的症状を呈した症例のみを組み込んだ。　主な結果は以下のとおり。・分析症例の大半（125例、84％）で、セロトニン作動薬の最近の変化（導入、用量増大または過剰摂取）が関与していた。・最も発現頻度が高いセロトニン作動薬は、抗うつ薬であった。その大半がセロトニン再取り込み薬阻害薬（SRI、42.1％）で、そのほかのセロトニン-ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（9.1％、主にvenlafaxine）、三環系抗うつ薬（8.6％、主にクロミプラミン）、いくつかのモノアミン酸化酵素阻害薬（6.2％、主にmoclobemide）の関与はわずかであった。・非向精神薬の投与、概してオピオイド（14.8％、主にトラマドール）の関与も認められた。・大部分の症例（59.2％）は、薬力学的DDIから生じており、多くの場合SRI＋オピオイド（大部分がパロキセチン＋トラマドール）によるものであった。・一方で、セロトニン作動薬単剤でのセロトニン症候群の発現も顕著であった（40.8％）。その大半が標準用量のSRI（主にfluoxetine）またはvenlafaxineでの発現であった。・症例の5分の1（20.8％）で、重大な薬物動態学的DDIの関与が確認された。関連医療ニュース セロトニン症候群の発現メカニズムが判明 各抗うつ薬のセロトニン再取り込み阻害作用の違いは：京都大学 SSRI依存による悪影響を検証  担当者へのご意見箱はこちら