先ごろ、ESC（欧州心臓病学会）で発表されると同時にNEJM誌に掲載されたASV（Adaptive servo-ventilation）に関するSERVE-HF試験1)について、私見を述べる。　陽圧呼吸補助は、もともと閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療として開発されてきたものであるが、中枢性睡眠時無呼吸症候群にも有効ではないかとの考えから、CPAPを中枢性睡眠時無呼吸症候群の心不全患者に施行したCANPAP試験2)が以前行われた。 　CANPAP試験では、CPAPの明らかな有効性を示すことはできなかったが、その際AHI指数を15未満に低下させた群には有効である可能性がサブ解析3)で認められたため、より調整力の高いASVを用いて、中枢性睡眠時無呼吸症候群を有するEF45％以下の心不全患者において、AHI指数を10未満とする目標値において有効性の検証を試みたのがこの試験である。　しかし、今回もASVによる有効性が認められなかったばかりか、むしろ死亡を増加させるという意外な結果となった。中枢性睡眠時無呼吸症候群に対して、AHI指数をマーカーにASV治療を行うと陽圧をかけすぎる傾向にあり、予後は良くないということがわかった。一方、わが国においてASVは無呼吸症候群をターゲットとした使用ではなく、心不全患者一般に対する適応となっている。　先ごろ、わが国においてEF40％以下の心不全患者を前向き無作為割り付けしたSAVIOR-C試験4)の結果が報告され、2次エンドポイントであるが、ASVにより自他覚症状の改善が有意に得られていた。SAVIOR-C試験では、陽圧は初期設定を超えているものはほとんどいなかった。　多くの日本の循環器内科医は、ASVの心不全患者に対する有効性を経験的に感じていると思うが、大規模に前向き無作為割り付けをして得たエビデンスには乏しいものがあった。SAVIOR-C試験でもASVが有効という証明にはならず、SERVE-HFではむしろ悪いということになり、少なくともASVの使用については対象や方法を再検討していく必要がある。

問診ではどんなことを伝えればいいですか？【骨粗鬆症】いつも腰が痛いわ高血圧の薬飲まなきゃ背が少し縮んだ気がする肉ばかりじゃダメね…生理がこない骨粗鬆症の診療では、こんなことを先生に伝えましょう。・痛みがあるかどうか ・身長がどのくらい縮んだか・女性は閉経の年齢・持病や今飲んでいる薬・食生活や生活環境監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

クラリネット演奏の運動量はすさまじい FREEIMAGESより使用 私は中学～大学と6年程度クラリネットを演奏していた時期があり、今でも吹奏楽やオーケストラが大好きです。とくにクラリネットが大活躍する曲が好きで、吹奏楽の曲ではバーンズの『アルヴァマー序曲』を無性に聴きたくなるときがあります（吹奏楽をやっていた人ならご存じの曲でしょう）。クラリネットは木管楽器で、簡単に言えば、リードという木の板とマウスピースの間に空気を送り込んで音を鳴らします。強く吹けばいいというものではなく、音が裏返らないように適度な調節が必要です。 それにしても探せばあるもので、クラリネットを演奏しているときに循環・呼吸状態を記載した論文がありました。マニアック。 Hahnengress ML, et al. Cardiopulmonary changes during clarinet playing. Eur J Appl Physiol. 2010;110:1199-1208. この論文では、15人のクラリネット奏者のガス分析や心電図を評価しました。もちろん、演奏中にデータを採取したいので、参加した15人にはクラリネットの曲を吹いてもらいました。曲目は、シューマンの幻想小曲集（op. 73）をチョイス。うーん、この曲はクラリネットだけでなくピアノが必要なのですが、なぜこの曲にしたんでしょうか？ クラリネットの独奏曲を選べばよかったのに…。ぶつぶつ。この試験によれば、熟練したクラリネット奏者は曲の難しいパートなどでは呼気を調節していたのですが、新人のクラリネット奏者ではそういった技術が未熟で、過換気になったり大きく息を吸い込まねばならなくなったり、といった努力が観察されたそうです。その運動量としてはすさまじいもので、激しい運動をした場合と同等の仕事量であり、心拍数が173/分にまで上昇したクラリネット奏者もいました。演奏終了後の血液ガス分析ではSaO2の軽度の低下が観察されましたが、90％を下回るようなことはなかったようです。また、心電図変化を起こした奏者も1人もいませんでした。この論文では、熟練したクラリネット奏者ほど、“病的でない範囲までコントロールして循環・呼吸動態を適応させていること”が示唆されました。確かに初心者の頃は、顔を真っ赤にして吹いていた覚えがあり、あまりにも呼吸がしんどくて失神しそうになったことがありました。慣れると、次第にどの音節で息継ぎ（ブレス）を入れれば良いかわかってくるようになるので、循環・呼吸動態も大きく変動しなくなるのかもしれませんね。といっても、私はもう10年近くクラリネットを触っていないので、まともに吹ける自信はありません。久しぶりに吹いてみようと思って妻に聞いてみたら、「え？ もう売ったよアレ」と言われました。ガーン。インデックスページへ戻る

医学会での英語セッションなど、英語を使う機会は確実に増えていますが、いざという時のひと言がなかなか思い浮かばないもの。そこでメジカルビュー社とのタイアップ企画として、同社発行『もうプレゼンで困らない！和英で引ける医学英語フレーズ辞典』から、知っておくと便利なフレーズを厳選してご紹介します。同書は、医学のしおりにも掲載中（本文のサンプルあり）。

　収縮期血圧値が標準よりも20mmHg高いと末梢動脈疾患（PAD）リスクは63％上昇することが、英国・オックスフォード大学のConnor A Emdin氏らによる大規模コホート研究の結果、示された。これまで、血圧上昇とPADリスク増大の関連に関するエビデンスは限定的なものであった。今回、研究グループは、23年間約420万人分の英国プライマリケアの電子カルテ記録を基に分析した。結果を踏まえて著者は、「血圧上昇は幅広い患者群の強いリスク因子である」と結論し、「臨床医は、PADは慢性腎臓病、虚血性心疾患、心不全、心房細動、脳卒中などその他の血管イベントのリスクを増大することを認識しなければならない」と述べている。BMJ誌オンライン版2015年9月29日号掲載の報告。英国プライマリケアデータ420万人分を分析　研究グループは、英国の1990～2013年の電子カルテ記録を基に、標準血圧値とPADリスクの特異的サブグループの関連性、またPADとその他血管疾患の関連性を調べた。　被験者は、30～90歳で、過去1年以内にプライマリケア診療所の受診記録があり、血圧測定を行っていた422万2,459例であった。　主要評価項目は、PAD新規発症を初回診断されたまでの期間、12の異なる血管イベントの初回診断までの期間であった。PAD患者ではCKDが多い　結果、収縮期血圧値が標準よりも20mmHgと、PADリスクは63％上昇することが確認された（ハザード比[HR]：1.63、95％信頼区間[CI]：1.59～1.66）。　この関連の強さは、年齢、BMIの上昇とともに低減する（相互作用のp＜0.001）が、性別や喫煙状態による影響はみられなかった。　PADは、虚血性心疾患（HR：1.68、95％CI：1.58～1.79）、心不全（1.63、1.52～1.75）、大動脈瘤（2.10、1.79～2.45）、慢性腎臓病（1.31、1.25～1.38）など11の血管イベントのリスク増大と関連していた。出血性脳卒中については関連していなかった。　PAD患者で最も頻度の高い初発の血管イベントは、慢性腎臓病（初発血管イベントの24.4％）であった。次いで、虚血性心疾患（同18.5％）、心不全（14.7％）、心房細動（13.2％）であった。　今回の検討コホートにおける全推算値は、2件のメタ解析所見をプールした、従来研究の所見と一致していた。

　食事性のカルシウム摂取増量が骨折を予防するとの臨床試験エビデンスはなく、食事性カルシウム摂取と骨折リスクは関連が認められないとの見解を、ニュージーランド・オークランド大学のMark J Bolland氏らが、システマティックレビューの結果、報告した。また、カルシウムサプリメントの骨折予防もエビデンスは弱く、一貫性がみられないと報告している。高齢男女には骨折予防として、1日少なくとも1,000～1,200mgのカルシウム摂取が推奨されている。多くの人がこの推奨達成のためにカルシウムサプリメントを服用しているが、最近の試験で、カルシウムサプリメント摂取の安全性に関する懸念が持ち上がった。そこで専門家はサプリメントではなく食事性のカルシウム摂取増量を奨励するようになったが、食事性カルシウム摂取増量の骨折予防効果については明らかになっていなかった。BMJ誌オンライン版2015年9月29日号掲載の報告。食事性またはサプリメントによるカルシウム摂取の骨折への影響についてレビュー　研究グループは、骨折予防を目的とした食事性またはサプリメントによるカルシウム摂取の増量推奨のエビデンスを調べるため、システマティックレビューによる検討を行った。　Ovid Medline、Embase、PubMedおよび関連するシステマティックレビューの引用をデータソースとし、2013年7月に最初の検索を行い、2014年9月にアップデートを行った。　被験者が50歳以上、食事性カルシウム、牛乳または乳製品摂取、もしくはカルシウムサプリメント（ビタミンD含有を問わない）と骨折をアウトカムとして検討していた無作為化対照試験またはコホート研究を適格とした。食事性カルシウムの摂取、大半の試験で骨折との関連なしと報告　結果、適格条件を満たした食事性カルシウムの無作為化対照試験は2件（262例）のみであった。コホート試験は44件、食事性カルシウム（37件）、牛乳（14件）、乳製品（8件）と骨折アウトカムに関して50本の報告があった。　食事性カルシウムについて、ほとんどの試験が、骨折との関連は認められないと報告していた（全骨折については14/22件が報告、股関節骨折に関しては17/21件、脊椎骨折7/8件、前腕骨折5/7件）。また、牛乳（25/28件）、乳製品（11/13件）に関しても、大半の試験が骨折との関連性はないと報告していた。　カルシウムサプリメント摂取と骨折リスクを検討していた無作為化対照試験は26件あった。その中で、カルシウムサプリメントは、全骨折（試験数20件・5万8,573例、相対リスク：0.89、95％信頼区間：0.81～0.96）、脊椎骨折（12件・4万8,967例、0.86、0.74～1.00）のリスクを低減するが、股関節骨折（13件・5万6,648例、0.95、0.76～1.18）、前腕骨折（8件・5万1,775例、0.96、0.85～1.09）のリスクは低減しないことが示唆されていた。また、Funnel plot法およびEgger’s回帰法で、発表データにはカルシウムサプリメントへのバイアスが認められたが、バイアスリスクの低い無作為化試験（4件・4万4,505例）の分析でも、骨折リスクへの影響は示されなかった。　同様の結果は、カルシウム単独療法とカルシウム＋ビタミンD併用療法の比較試験でもみられた。なお、施設介護を受け食事性カルシウム摂取が低量の虚弱な高齢女性を対象とした試験1件においてのみ、骨折リスクの有意な低下が示された。

　オマリズマブ（商品名：ゾレア）は日本の重症な小児喘息に対しても有用であることを国立病院機構 福岡病院 小児科の小田嶋 博氏らが報告した。Allergology international 誌2015年10月号の掲載報告。　オマリズマブは中等症から重症のアレルギー性喘息を有する小児患者に対する臨床的な有用性が論証されている。しかしながら、日本の小児喘息患者を対象とした研究はこれまで行われてこなかった。　本研究は重症の小児喘息患者におけるオマリズマブの有効性（遊離IgE抗体の減少）と安全性の評価を目的としており、第1の目的はオマリズマブが血清遊離IgE抗体を25ng/mL（減少の目標値）まで低下させるかを調べることである。　対象は吸入ステロイド（200μg/日超のフルチカゾンプロピオン酸またはそれと同換算量）、または2剤以上の管理薬を使用しているにもかかわらず、コントロール不良な重症小児喘息患者（6～15歳）38人で、多施設共同のオープンラベル非対照試験において、オマリズマブの24週の追加投与を受けた。　主な結果は以下のとおり。・24週時の幾何学的な血清遊離IgE抗体の平均値は15.6ng/mLであった。・24週時の喘息症状スコア（日常生活スコア、夜間睡眠スコア）はベースライン時と比べ、有意に改善した。・ベースライン時と比べ、喘息の増悪率や喘息による入院率は、それぞれ69.2％、78.2％減少した（p＜0.001）。・QOLスコアも有意に改善した（p＜0.001）。・11人（28.9％）の患者は喘息管理薬の投与量が減少した。・36人（94.7％）の患者は治療期間中、少なくとも1つの副作用が認められた。・副作用はすべて軽度から中等度であり、問題となる新たな副作用は認められなかった。・試験期間中に脱落した患者はいなかった。

　トマトジュースの摂取は、更年期女性の不安などの更年期症状を緩和し、安静時エネルギー消費量・心拍数を増加させ、高トリグリセリド（TG）例（150mg/dL以上）の血清TG値を低下させることが、東京医科歯科大学の廣瀬 明日香氏らの研究により明らかになった。Nutrition journal誌2015年4月号の報告。　トマトベースの食品は健康増進と疾病防止効果があるといわれている。また、トマトジュースの成分には、更年期症状および心血管疾患を持つ女性を含む中年女性にとって、健康上のベネフィットを有するものがあると考えられている。そのため、著者らは、少なくとも1つ以上の更年期症状を持つ40～60歳の女性95人を対象に、健康パラメータに対するトマトジュース摂取の正味の効果を調査するため、非盲検単アーム試験を行った。　参加者は、試験開始前の2週間および試験期間中（トマトジュースを摂取する8週間）はトマトが豊富な食品や飲料の摂取を控えた。試験開始後、無塩のトマトジュース200mLを1日2回、8週間摂取した。更年期症状は、更年期症状スケール（MSS）、Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）、アテネ不眠尺度（AIS）を用いて、ベースラインおよび試験開始4週時、8週時点に評価した。それらと同じタイミングで、BMIや体脂肪率などの体組成、血圧、心拍数、安静時のエネルギー消費量、トリグリセリド、コレステロール、血糖値、HbA1cを測定した。　主な結果は以下のとおり。・93人の女性（98％）が試験を完了した。・以下のパラメータは、ベースラインと比較して4週時、8週時に有意な変化を示した（平均値±標準偏差；ベースライン、4週時、8週時、検定法）。（1）MSSスコアが有意に改善（9.9±5.2、8.5±5.0、8.3±5.0、p＜0.0001、ANOVA検定）（2）HADSの不安サブスケールが有意に改善（5.3±2.7、4.8±2.4、4.9±2.9、p＝0.041、フリードマン検定）（3）心拍数が有意に増加（62.6±9.4bpm、64.4±8.6bpm、63.8±8.2bpm、p＝0.028、フリードマン検定）（4）安静時エネルギー消費量が有意に増加（1,980±368kcal/日、2,108±440kcal/日、2,149±470kcal/日、p＝0.0030、反復測定ANOVA）（5）ベースラインに高TG（150mg/dL以上）であったサブグループ（n＝22）で血清TG値が有意に低下（237.8±88.9 mg/dL、166.7±86.1mg/dL、170.9±109.7mg/dL、p＝0.0002、フリードマン検定)

　イタリア・ナポリ大学医学部のAndrea de Bartolomeis氏らは、統合失調症治療において、ドパミン調節の概念がドパミンD2受容体遮断から機能的選択性へと変化しつつあるとしたうえで、アリピプラゾールの神経生物学的作用について言及し、統合失調症治療薬としての可能性の広がりを示唆した。CNS Drugs誌2015年9月号の掲載報告。　本レビューで著者らは、ドパミンの部分作動および機能的選択性は、統合失調症および気分障害の薬物治療における革新的な治療戦略となってきており、ドパミン調節の概念もドパミンD2受容体（D2R）遮断という確立されたアプローチから変化する方向にあると指摘。近年のアリピプラゾールを取り巻く知見は以下のとおりであると述べている。・アリピプラゾールは12年以上も前に治療に導入されたにもかかわらず、同薬がシグナル伝達経路や細胞内経路に及ぼす複雑な影響（それは受容体の多様なプロファイルによるところもある）に関し、多くの疑問が解決されないままである。・その作用機序の複雑さから、同薬の作用を説明する概念は部分作動から機能的選択性へと徐々に変化している。・初期遺伝子導入から足場タンパク質調節および転写因子活性に至るまで、アリピプラゾールにおいては多数の細胞内経路、そして複数の皮質内・皮質下にある神経伝達物質経路への影響が示されてきた。・エビデンスの蓄積により、アリピプラゾールはD2R占有の影響にとどまらず、使用可能な抗精神病薬の中でもユニークな神経生物学的作用が示されている。・アリピプラゾールの長期服用がD2Rの親和性と受容体の数に与える影響は、精神疾患の長期治療に関するトランスレーショナル・インプリケーションと共に注目されている。・アリピプラゾールは、D2Rのfullアンタゴニストとは異なる細胞内経路（＝細胞外シグナル調節キナーゼ[ERK]）に及ぼす影響とともに、細胞保護メカニズムおよび神経突起成長に対する影響が予測されており、これは新規かつ将来のバイアスリガンド化合物の標的のさらなる探索を示唆するものである。関連医療ニュース 統合失調症のドパミン・コリン仮説を検証 統合失調症の治療成績にD2/3結合能は影響するか 難治性うつ病におけるドパミンの役割は

八十九の段　台詞は三択医師をしていると、友人・知人から病気についてのいろいろな相談を受けます。中学校や高校時代の友人から遠慮がちの連絡があったり、病院職員から深刻な表情で悩みを聞かされたり。読者の皆さんも数多くの経験があることと思います。ところが、「3ヵ月ほど前から頭痛が続いていて」とか「脳ドックで脳動脈瘤と診断されたんだけど」とか、いかにも脳外科的な相談は少数です。むしろ、医療職からの「ウチの母がもう10日も便が出ていなくて心配で心配で」といった「何で私に？」と驚かされる相談のほうが多いくらいです。しかし、そのようなことを思っても口には出さないように私は努めています。ここで間髪を入れずに言うべき台詞は三択。 それは大変だ。今すぐ連れてきなさい それは大変だ。明日の朝に連れてきなさい それは大変だ。来週の私の外来に連れてきなさいつい「便秘だったら消化器内科で診てもらったほうが…」とか言いそうになるのですが、私はなるべく自分の目で診るように心掛けています。その上で、「腹痛もあり、吐き気もある」ということなら消化器内科に紹介します。でも、「配偶者が亡くなってから食欲がなくなり、10キロも痩せた。ずっと家にひきこもっている」ということなら、むしろ精神科に紹介することになると思います。結局、相談してきた職員が悩んでいることというのは、「母親を治してほしい」というよりも、「この程度のことで受診してもいいのだろうか」「どこの科に行ったらいいのかがわからない」ということだと思います。その結果、「この漠然とした不安を中島先生に聞いてもらおう」という結論になるわけです。なので、相談を受けた私が言うべき台詞は、 それは大変だ（＝「受診すべきだ」と、正当化する） すぐに連れてきなさい（＝「まず脳外科外来に」と、決めてしまう）となります。実際のところ又聞きでは何もわからないので、患者さんの話をよく聴いてから本来かかるべき診療科を判断し、治療のレールの上に乗せてあげましょう。ということで、大変喜ばれる三択台詞、読者の皆さまもぜひお使いください。最後に1句大変だ　連れてきなさい　今すぐに

　世界中で65歳以上の人口が急増している。介護施設の高齢者は地域の高齢者に比べ、うつ病の程度が高く、社会的支援や帰属意識が少ない。施設入居者のメンタルヘルスを改善する介入法が研究され始め、テレビゲームが認知や身体に効果があることが明らかとなった。集団の中でゲームをすることは、社会的交流にもつながり孤独感を減らす可能性がある。オーストラリア・フェデレーション大学のJessica Chesler氏らは、任天堂Wiiを用いた介入プログラムを評価する研究を行っており、そのプロトコルを紹介した。著者らは、「テレビゲームの使用が効果的であるとわかれば、楽しく経済的で使いやすい介入方法を確立し、Wiiゲームを活動スケジュールに組み込むことが介護施設に入居する高齢者のメンタルヘルスに役立つ可能性がある」とまとめている。BMC Geriatrics誌オンライン版2015年9月3日号の掲載報告。　研究グループは、介護施設の高齢者間のつながりを深めるために考案された介入プログラムについて評価することを目的として、混合法（質的研究と量的研究の両者のアプローチを用いる）による準実験的な試験を実施した。　試験の概要は以下のとおり。・参加者を介入群（Wiiボウリング）または対照群に分け、介入群では他の入居者（最大3人まで）と一緒に週2回Wiiボウリングへの参加を促し、6週間介入を行った。・両群とも、介入前（0週）、介入後（6週）、介入終了2ヵ月後（14週）に、うつ病、社会的支援の程度、帰属意識、自己評価による現在の気分について評価するとともに、グループメンバー間の社会的交流に関する質的データを1、3および6週に収集した。・両群とも、入居者やスタッフが、介入なしでWiiと関わるかどうかを調べるため、6週以降はWii本体を渡した。関連医療ニュース 認知症に対する回想法、そのメリットは 認知症治療、薬物療法にどの程度期待してよいのか 高齢者介護ロボット、認知症対応でも効果を発揮できる？  担当者へのご意見箱はこちら

　診断冠動脈造影と経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を行う際、経橈骨動脈アクセスのほうが経大腿動脈アクセスに比べ、透視時間やカーマ面積量は大きいことが示された。カナダ・Laval UniversityのGuillaume Plourde氏らが行った、システマティック・レビューとメタ解析の結果、明らかになった。経橈骨動脈アクセスによる心臓カテーテル術は、経大腿動脈アクセスに比べ、出血や血管合併症が少ないことが判明している。同グループは、今回の結果について、経橈骨動脈アクセスは経大腿動脈アクセスに比べ被曝量がわずかに多いが、透視時間は短縮傾向にあり、経橈骨動脈アクセスの臨床的効用を上回ることはないだろうと結論付けている。Lancet誌オンライン版2015年9月24日号掲載の報告より。1989～2014年までのRCTをレビュー　研究グループは、PubMedやEmbase、Cochrane Libraryデータベースから、1989年1月～2014年6月にかけて発表された、動脈アクセス部位と放射パラメータに関する無作為化試験について、システマティック・レビューを行った。経橈骨動脈アクセスと経大腿動脈アクセスによる、診断冠動脈造影とPCIの被曝量を比較した。　主要放射線アウトカムは、透視時間とカーマ面積量で、メタ回帰分析を行って経時的変化を求めた。副次アウトカムは、術者の放射線被曝量と処置時間だった。透視時間は過去20年で75％短縮　24の無作為化試験、被験者総数1万9,328例について分析を行った。その結果、経橈骨動脈アクセスは経大腿動脈アクセスに比べ、透視時間増加と有意な関連が認められた。（診断冠動脈造影の透視時間の加重平均差[WMD]：1.04分、95％信頼区間[CI]：0.84～1.24、p＜0.0001、PCIの同WMD：1.15分、同：0.96～1.33、p＜0.0001）。　また、経橈骨動脈アクセスは経大腿動脈アクセスに比べ、カーマ面積量も有意に多かった（診断冠動脈造影WMD：1.72 Gy-cm2、95％CI：－0.10～3.55、p＝0.06、PCIのWMD：0.55 Gy-cm2、同：0.08～1.02、p＝0.02）。　PCIの術者被曝量は、基本防御で経大腿動脈アクセスが平均74μSvに対し、経橈骨動脈アクセスでは平均107μSvと多かった。透視時間は1996年の2分から2014年の30秒へと、過去20年間で75％短縮した（p＜0.0001）。なお、これらの差やエフェクトサイズについて、観察試験と無作為化試験による乖離はなかった。

　株式を上場する米国医療関連企業のうち、役員に医学部長や非営利病院の最高経営責任者（CEO）など、学術機関に関与する人を含んでいるのは、4割余りであることが判明した。また、そうした企業からの年間報酬額の中央値は、約20万ドル弱、供与された株式の中央値は5万株であるという。米国・ピッツバーグ大学医療センターのTimothy S. Anderson氏らが横断研究を行い、明らかにした。BMJ誌オンライン版2015年9月29日号掲載の報告。米国医療関連企業の管理職、3,434人を対象に調査　Anderson氏らは、2013年にNASDAQまたはニューヨーク証券取引所に上場していた米国医療関連企業を対象に、学術的指導者や大学教授、理事などが役員メンバーである企業の割合や特徴、報酬額などについて調査を行った。　調査の対象となったのは、製薬企業、バイオテクノロジー企業、医療機器・用品企業、医療ケアプロバイダーの管理職3,434人だった。NIH助成を受ける医学部19校の学長なども　対象企業のうち、同研究の条件に合ったのは446社で、うち442社（99％）が役員情報を公開していた。そのうち180社（41％）が、学術機関に関与する279人を管理職としていた。　それら管理職の関与する非営利学術機関は85ヵ所で、地理的に広範囲にわたっていた。また、米国立衛生研究所（NIH）の助成する上位20の医学部のうちの19校や、US News誌が優れた病院だと認めた17ヵ所の病院すべてが含まれていた。　279人のうち、教授は121人、医療システムのCEOは17人、副会長または執行役員は11人、大学の学長、総長、副総長は15人、医学部長（medical school deans or presidents）は8人だった。　また、企業がそうした管理職に支払った報酬額総額は、5,499万5,786ドルで、1人当たり報酬額の中央値は19万3,000ドルだった。さらに、企業から与えられた株式は、合わせて5,983万1,477株で、1人あたり中央値は5万699株だった。

　能動喫煙は、糖尿病患者の総死亡および心血管イベント発症リスクの上昇と有意に関連することが、中国・華中科技大学のAn Pan氏らの研究により明らかになった。また、禁煙した群では、現在喫煙している群と比べて、これらリスクの低下が認められた。この研究結果は、糖尿病患者に禁煙を勧めるための強力なエビデンスとなると考えられる。Circulation誌オンライン版2015年8月26日号の報告。　糖尿病患者の喫煙率は依然として高く、糖尿病の管理においては、喫煙関連の超過死亡および罹患リスクを定量化することが重要である。そのため著者らは、糖尿病患者の能動喫煙による総死亡リスクおよび心血管イベントリスクを評価するため、システマティックレビューおよびメタ解析を行った。　2015年5月にMEDLINEとEMBASEを検索し、ランダム効果モデルを用いて、多変量調整後の相対リスクをプール解析した。合計 89件のコホート研究を解析対象とした。　主な結果は以下のとおり。・喫煙と関連するプール解析の結果、調整後の相対リスク（RR）は、総死亡率で1.55（95％CI：1.46～1.64、48件、被験者1,132,700例、死亡109,966例）、心血管死亡率で1.49（95％CI：1.29～1.71、13件、37,550例、死亡3,163例）であった。・また、すべての心血管疾患（16件）の相対リスクは1.44（95％CI：1.34～1.54）であり、冠動脈疾患（21件）で1.51 (95％CI：1.41～1.62)、脳卒中（15件）で1.54 (95％CI：1.41～1.69)、末梢動脈疾患（3件）で2.15 (95％CI：1.62～2.85)、心不全（4件）で1.43(95％CI：1.19～1.72)であった。・一度も喫煙したことのない生涯非喫煙群と比べた、過去に喫煙していた群の相対リスクは、総死亡率で1.19（95％CI：1.11～1.28）、心血管死亡率で1.15（95％CI：1.00～1.32）、心血管疾患で1.09（95％CI：1.05～1.13）、冠動脈疾患で1.14（95％CI：1.00～1.30）とやや上昇したが、脳卒中リスクは上昇しなかった(RR 1.04、95％CI：0.87～1.23)。

　長期間のアルコール摂取が、女性の乳がん、上部気道消化管（UADT）がん、大腸がんのリスクと用量依存的に関連していることを、オーストラリア・メルボルン大学のHarindra Jayasekara氏らが、システマティックレビューとメタ解析により明らかにした。Alclhol and Alclholism誌オンライン版2015年9月22日号の掲載報告。　乳がん、UADT（口腔、咽頭、喉頭、食道）がん、大腸がんと、アルコール消費量には因果関係がある。アルコールの消費量は一生の間で変化するものだが、生涯のアルコール消費量や経年的な摂取量を明確に測定した試験をまとめた研究はほとんどなかったことから、著者らは、システマティックレビューとメタ解析による検討を行った。　試験は、Medline、CINAHL（看護学文献データベース）とScopusデータベースをソースとし、2015年1月までを検索範囲とした。対象には、乳がん、UADTがん、大腸がんに対する経年的なアルコール消費量に関して、定量的に定義されたカテゴリーの相対リスク（RR）を報告している試験が選択された。アルコール摂取量と各がんの用量反応関係を評価するために、2段階ランダム効果メタ解析を用いた。各RRは最低摂取群と比較した最高摂取群のRRを計算した。　主な結果は以下のとおり。・乳がんの論文16本、UADTの論文16本、大腸がんの論文7本が、適格基準を満たした。・乳がんで弱い非線形の用量依存関係が、UADTと大腸がんで正の線形用量依存関係が認められた。・プールRRは、乳がんで1.28（95％信頼区間[CI]：1.07～1.52）、UADTで2.83（95％CI：1.73～4.62）、口腔がん、咽頭がんで4.84（95％CI：2.51～9.32）、喉頭がんで2.25（95％CI：1.49～3.42）、食道がんで6.71（95％CI：4.21～10.70）、大腸がんで1.49（95％CI：1.27～1.74）であった。

　小児および若年成人では、重度の肥満は心血管代謝系のリスク因子の保有率を増大させ、とくに男子でその傾向が強いことが、米国・ノースカロライナ大学チャペルヒル校のAsheley C Skinner氏らの検討で示された。近年、米国では小児・若年成人の重度肥満の有病率が上昇し、この年齢層の心血管および代謝系の健康状態への懸念が高まっているが、心血管代謝系のリスク因子の保有状況はよく知られていない。また、小児・若年成人では、過体重・肥満者はリスク因子の保有率が高いことが指摘されているが、従来の単一カテゴリーによる肥満分類では、肥満の多彩な重症度を説明するのは難しいという。NEJM誌2015年10月1日号掲載の報告。肥満を3クラスに分け、3～19歳のリスク因子保有率を評価　研究グループは、小児・若年成人における肥満の重症度と心血管代謝系のリスク因子の関連を評価するために、全米健康栄養調査（NHANES）のデータを用いて解析を行った。1999～2012年のNHANESの対象となった3～19歳の過体重または肥満の小児・若年成人のデータを横断的に解析し、肥満の重症度別に心血管代謝系リスク因子の保有率を評価した。　過体重・肥満のカテゴリーは、米国疾病予防管理センター（CDC）の成長曲線に基づく年齢別・性別のBMIのパーセンタイルに従って以下の4つに分類した。過体重（BMIの≧85～＜95パーセンタイル）、クラスI肥満（≧95パーセンタイル～95パーセンタイルの＜120％）、クラスII肥満（95パーセンタイルの120～140％またはBMI≧35のいずれか低いほうの値）、クラスIII肥満（95パーセンタイルの≧140％またはBMI≧40のいずれか低いほうの値）。　総コレステロール（≧200mg/dL）、HDLコレステロール（＜35mg/dL）、LDLコレステロール（≧130mg/dL）、トリグリセライド（≧150mg/dL）、血圧（8～17歳：年齢・性・身長別の標準化血圧表の≧95パーセンタイル、18、19歳：≧140/90mmHg）、糖化ヘモグロビン（12～19歳、HbA1c＞5.7％）、空腹時血糖（12～19歳、≧100mg/dL）の異常値は、標準的な定義を用いた。肥満重症度が高いほどリスク因子保有率が上昇　BMIが85パーセンタイル以上の小児・若年成人8,579例（3～5歳：13.3％、6～11歳：36.8％、12～19歳：50.0％、男子：52.0％）のうち、過体重は46.9％、クラスI肥満は36.4％、クラスII肥満は11.9％、クラスIII肥満は4.8％であった。　全体として、わずかな例外を除き、心血管代謝系の変量の平均値は男女共に肥満の重症度が高くなるほど高く、HDLコレステロールは肥満の重症度が高いほど低かった。また、数値は全般に男子が女子よりも高かった。　年齢層別には、3～5歳はサンプルサイズが小さいため推定値の解釈には注意を要するが、6～11歳ではほとんどのリスク因子の保有率が肥満の重症度が高いほど高く、12～19歳ではLDLコレステロール以外のすべてのリスク因子の保有率が肥満の重症度が上がるほど上昇した。　年齢、人種/民族、性別で補正した多変量一般線形モデルによる解析では、クラスI肥満に比べクラスIII肥満において、HDL-C低値、収縮期/拡張期血圧高値、トリグリセライド高値、HbA1c高値のリスクが高かった。　予想されたとおり、過体重の小児・若年成人はクラスI肥満に比べ、ほとんどのリスク因子の保有率が低かった。　著者は、「標準的な肥満分類にクラスII肥満のカテゴリーを導入すると、HDLコレステロール、収縮期血圧、血糖の異常値のリスクが最も高い集団の同定に有用であり、クラスIII肥満のカテゴリーを導入すれば、トリグリセライド、拡張期血圧、HbA1cの異常値のリスクが最も高い集団の同定に役立ち、とくに男子において重要な情報をもたらす可能性がある」と指摘している。

　高齢の治療抵抗性うつ病患者に対し、アリピプラゾールを用いた増強薬物療法が有効であることが、米国・ワシントン大学のEric J Lenze氏らの検討で示された。高齢者では、治療抵抗性の大うつ病の頻度が高く、生命を脅かす可能性があるが、増強薬物療法のベネフィットとリスクはほとんど知られていないという。アリピプラゾールは第2世代の非定型抗精神病薬で、18～65歳（平均年齢30歳）のうつ病患者において選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）またはセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）の増強療法として有効であることが報告されている。Lancet誌オンライン版2015年9月24日号掲載の報告。非寛解例への増強療法の有用性をプラセボ対照無作為化試験で評価　研究グループは、治療抵抗性の高齢うつ病患者の2次治療におけるアリピプラゾールによる増強療法の有用性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験を実施した（米国国立精神保健研究所などの助成による）。　対象は、年齢60歳以上、治療抵抗性うつ病（中等度以上の症状を伴う大うつ病エピソード：モンゴメリ・アスベルグうつ病評価尺度[MADRS]スコア≧15点）と判定され、SNRIであるvenlafaxine徐放性製剤（150～300mg/日）による1次治療で寛解が達成されなかった患者とした。　被験者は、アリピプラゾール（初回用量2mg/日から漸増、目標用量10mg/日、最大用量15mg/日）を追加投与する群またはプラセボ群に無作為に割り付けられ、12週の治療が行われた。データベース管理者と薬剤師にのみ治療割り付け情報が知らされた。　寛解達成例は、寛解の安定性を評価するために、さらに12週のフォローアップが行われた。患者は、治療期間中は1～2週ごとに、追加フォローアップ期間中は2～4週ごとに受診した。　主要評価項目は寛解とし、最後の2回の受診時にいずれもMADRSスコア＜10点を達成し、かつ割り付け時のスコアから2点以上低下した場合と定義した。　2009年7月20日～13年12月30日までに、北米の3施設にvenlafaxine治療（468例）で寛解に至らなかった181例（39％）が登録され、91例がアリピプラゾール群に、90例はプラセボ群に割り付けられた。自殺念慮が少なく、体脂肪、脂質、血糖、インスリンに影響せず　全体の年齢中央値は66.0歳（四分位範囲：62.8～70.5）、70歳以上が27％含まれ、女性が57％を占めた。糖尿病が15％、高血圧が54％にみられ、試験薬以外の処方薬剤数中央値は5剤（同：3～8）だった。　ベンゾジアゼピン系薬剤の処方例は40％、再発うつ病は71％、うつ状態の初回発症年齢中央値は40.0歳（四分位範囲：20.0～57.0）、うつ病エピソードの罹患期間中央値は104.0週（同：35.0～364.0）、割り付け時のMADRSスコア中央値は23.0（同：18.0～28.0）であり、venlafaxineの用量は全例が300mg/日であった。　寛解達成率は、アリピプラゾール群が44％（40/91例）であり、プラセボ群の29％（26/90例）に比べ有意に良好であった（オッズ比[OR]：2.0、95％信頼区間[CI]：1.1～3.7、p＝0.03、治療必要数[NNT]：6.6、95％CI：3.5～81.8）。　初回寛解までの期間もアリピプラゾール群で良好であり、アリピプラゾールの最終用量中央値は、寛解達成例が7mg/日、寛解非達成例は10mg/日だった。また、12週の治療により、MADRSスコアがアリピプラゾール群で9.2点低下したのに対し、プラセボ群のスコア低下は5.9点だった。　重篤な有害事象はアリピプラゾール群の4例（4％）、プラセボ群の2例（2％）に、有害事象による治療中止はそれぞれ3例（3％）、3例（3％）に認められた。割り付け時に自殺念慮がみられなかった患者における新規の自殺念慮の発現率は、21％（13/61例）、29％（19/65例）であった。　アリピプラゾール群の1例が割り付け後5週時に自殺した。これは新たに発現した自殺念慮や副作用によるものではなかったが、担当医は長期に残存した自殺念慮の結果と結論付けた。　錐体外路症状では、アカシジアがアリピプラゾール群の26％、プラセボ群の12％にみられたが、中等度～重度はそれぞれ5％、2％で、最終受診時まで持続したのは6％、2％だった。ジスキネジアはアリピプラゾール群では認めず、プラセボ群は2％にみられ、パーキンソニズムはそれぞれ17％、2％に発現した。　一方、アリピプラゾール群はプラセボ群よりも体重が増加した（p＜0.0001）が、総体脂肪に差はなかった（p＝0.064）。また、総コレステロール、HDLコレステロール、LDLコレステロール、トリグリセライド、血糖、インスリン濃度の変化率には、両群間に差を認めなかった。　著者は、「処方時にはアカシジアやパーキンソニズムに注意する必要があるが、うつ病の寛解や自殺念慮が少ないことのベネフィットは、これら一般に軽度な有害事象のリスクを上回るものである」としている。

JAMAって？　世の中には、あまた医学雑誌がある。その中でも最高峰に位置するのが、このJAMA（The Journal of the American Medical Association：米国医師会雑誌）である。インパクトファクター(impact factor: IF)は、2014年には54.420と上昇し、臨床医学総合誌では第1位の座を堅持している。しかしながら、インパクトファクターは、自然科学・社会科学分野の学術雑誌を対象として、その雑誌の影響度、引用された頻度を測る指標であるが、あくまでWeb of Scienceに収録された、特定のジャーナルの「平均的な論文」の被引用回数にすぎない。JAMA誌の記事の採択率は、依頼した記事も依頼していない記事もまとめて、年間6,000本受け取るうちのおおよそ8％であり、最難関の雑誌であることは間違いない。しかし、しょせん米国医師会雑誌であり、専門性がない臨床医学総合誌であるので、読者層はおのずから幅広くなり、インパクトファクターが高くなることは必然である。最近、このJAMA誌において、その独自性と総合雑誌であるがゆえに、頭を抱えたくなるような論文が掲載される例が多々目に付く。この論文もその範囲にあるのかもしれない。CHA2DS2-VAScスコアの真意　心房細動は、発作性であっても持続性～慢性であっても、また、心房細動の持続時間とも関係なく、心原性脳血栓塞栓症を発症させるに十分な血栓塞栓（フィブリン血栓）を生成させる可能性がある。しかも、心原性脳血栓塞栓症がいったん発症すると、ほかのアテローム血栓性梗塞やラクナ梗塞の予後とは比較にならないほど重症となり、20％が死亡、40％が要介護4度あるいは5度の寝たきりの状態となる。さらに、急性期に命を取り留めたとしてもその後の5年生存率は30％と、がんなどの予後に匹敵するほど著しく予後不良なため、心原性脳血栓塞栓症は“ノック・アウト型脳梗塞”と呼ばれる。よって、心原性脳血栓塞栓症の最も重要なポイントは、心原性脳血栓塞栓症をいかに発症させないようにするかであるが、これまで心原性脳血栓塞栓症予防のための抗凝固薬は、約50年前の1962年に発売されたワルファリンのみで、ほかに選択の余地がなかった。しかも、このワルファリンは、経験豊富な循環器専門医でさえもその副作用である出血の点で安心して処方できない、非常にハードルの高い薬剤である。よって、ワルファリン投与により、副作用を上回る有効性を担保する患者を層別化する目的で、心房細動患者の血栓塞栓症リスクを評価しスコア化したのがCHA2DS2-VAScスコアなのである。　本論文の臨床的な意義は？　本論文は、デンマークのレジストリデータを用い、心房細動のない心不全患者の場合でもCHA2DS2-VAScが虚血性脳卒中、血栓塞栓症、心不全診断後1年以内の死亡を推定することができるかどうか、心不全患者4万2,987例を対象にして検討された研究である。その結果、CHA2DS2-VAScスコアの高い（≧4）患者では、血栓塞栓症の絶対リスクは心房細動の存在にかかわらず高値であった。　しかし、この結果は、CHA2DS2-VAScスコアの中に心不全の項目が要素として入っていることと臨床的な見地から、当然といえば当然の結果であり、予期された結論であったと考える。しかも、CHA2DS2-VAScスコアという使用目的が異なるスコアを心房細動のない心不全患者の層別化に用いるには、推定精度は中等度であったことからも無理があり、臨床的に使用する意義は少ない。結論として　今回のこの論文を通じて、次の3点が結論としてみえてくる。1）心房細動のない心不全患者に対し、抗凝固療法を行うべきか否かは、出血のリスク層別化スコアであるHAS-BLED等も考慮すべきであり、この論文ではCHA2DS2-VAScスコアで層別化できるかやってみたにすぎない。したがって、今後ガイドラインに何ら影響するほどの論文ではない。2）今後、あらためて心房細動のない心不全患者の虚血性脳卒中や血栓塞栓症の因子を分析し、より精度の高いスコアを考案したうえで、新規スコアを使って層別化された患者群に対して、抗凝固薬投与で虚血性脳卒中や血栓塞栓症、死亡が減らせるかどうかの大規模無作為化比較試験の実施が必要である。3）JAMA誌の採択基準は依然不明であり、その臨床的意義すら窮する論文も存在する。

　閉塞性無呼吸に対するCPAP治療は確立している。しかし、心不全患者におけるCSR-CSA（チェーンストークス-中枢性無呼吸）の治療には議論がある。夜間酸素療法は一部有効性が認められているが、予後改善は示されていない。また、CPAP治療にはノンレスポンダーが存在するため、CANPAP試験全体で予後改善効果は証明されなかったが、CSAが早期に改善する例の予後は改善した。CSR-CSAは予後不良と死亡に関連しているが、これはむしろ心不全の結果であり、心不全の治療が第一義的であると考えられる。　CSR-CSAの治療に効果的と考えられる適応補助換気（ASV）が、心不全患者の予後を改善するかどうかは明らかでなかった。本研究は、左室駆出率45％以下の安定した症候性心不全と中枢性無呼吸を有する患者を対象に、ASV の効果を検討した国際多施設共同ランダム化比較試験である。結果は、ASV 群で無呼吸低呼吸指数（AHI）が改善したが、主要評価項目の発生率に差はなく、むしろASV 群で全死因死亡率と心血管死亡率が有意に高かった。論文では、CSR-CSA自体がある種の代償機転である可能性と、ASVが心機能を悪化させる可能性を指摘している。　急性心不全において、NPPV（非侵襲的陽圧呼吸）治療の有効性は示されており、わが国では急性期のBiPAP治療から慢性期のCPAP治療ないしはASVへの移行も多く行われている。つまり、ASVは無呼吸の治療というよりも、心不全の循環補助治療と考えられている。しかし、睡眠時無呼吸の有無に関係なく、慢性収縮期心不全患者におけるASVの効果を検討したわが国の多施設共同RCT（SAVIOR-C試験）では、残念ながら有効性は示されなかった。　ASVは、前負荷、後負荷を軽減し、酸素化を改善し、副交感神経を優位にするといわれている。また、重症の収縮不全患者においても短期の有効性が報告されており、心不全治療の現場では必要な選択肢である。しかし、末梢血管抵抗低下の機序は明らかでなく、ASVにより血行動態が明らかに改善する患者が存在する一方で、心拍出量が低下する患者も存在する。後者の場合もASVによりAHIは低下する可能性がある。　今後、ASV導入時の気道内圧の調整には、AHIではなく心エコーなどによる心機能の測定が必要となるかもしれない。本試験を受けて、日本循環器学会と日本心不全学会はステートメントを発表したが、少なくとも左室収縮能が低下した心不全患者の中枢性無呼吸に、AHI ガイドで安易にASVを導入し、漫然と長期に使用することは控えたほうがよさそうである。