統合失調症患者は抗精神病薬で治療されるが、多くの場合、抗不安薬の併用が行われている。東京医科大学の岡本 彩子氏らは、定型、非定型抗精神病薬、抗不安薬、非向精神薬を服用中の統合失調症患者における口腔内乾燥症を評価するため、口腔水分計を用いて調査を行った。Journal of clinical pharmacy and therapeutics誌オンライン版2016年9月24日号の報告。抗精神病薬の投与量に口渇との有意な相関は認められなかった　患者は、北里大学東病院および関連病院の精神科において、ICD-10基準に従って、統合失調症と診断された。すべての患者に向精神薬が処方されていた。一次性シェーグレン症候群のような口腔乾燥症に関連する疾患を有する患者は除外した。　抗精神病薬、抗不安薬、非向精神薬を服用中の統合失調症患者における口腔内乾燥症を評価した主な結果は以下のとおり。・127例が登録された。・平均口腔水分値は、27.81±2.27％（正常値：30.0％以上）であった。・客観的な口腔水分値と主観的な口渇との間に有意な関連が認められた。・多変量解析では、抗精神病薬、とくに抗不安薬の数と口腔水分の程度との間に負の相関が認められた。・薬物投与量自体には、口渇との有意な相関は認められなかった。　著者らは「客観的な口腔水分測定では、向精神薬服用中の統合失調症患者は、口腔水分の減少が認められ、口腔水分の程度は、向精神薬の投与量ではなく、数と負の相関を示した」ことから、「歯科医は、統合失調症患者が来院した場合、口腔水分を評価し、薬が服用されているか判断すべきである。そして、口腔乾燥と多剤併用の関連性の知見に基づき、積極的な口腔乾燥症管理を行うよう、精神科医に情報提供すべきである」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症患者の抗コリン薬中止、その影響は 抗精神病薬と抗コリン薬の併用、心機能に及ぼす影響 統合失調症への支持療法と標準的ケア、その差は

　日本糖尿学会「女性糖尿病医をpromoteする委員会」は、2016年10月14日（金）に第54回九州地方会内で、ワークショップ 「輝け！女性糖尿病医」 を開催する。▼ワークショップ　「輝け！女性糖尿病医」開催概要【日時】 2016年10月14日（金） 15：00～16：30【会場】 かごしま県民交流センター　東棟3F 大研修室1（第54回九州地方会： D会場） 【座長】南 昌江 氏（南 昌江 内科クリニック）中山 ひとみ 氏（久留米大学医学部 内分泌代謝内科）【講演】●女性糖尿病医をpromoteする委員会より中山 ひとみ 氏（久留米大学医学部 内分泌代謝内科）●妊娠・出産・育児という経験が私に与えてくれたこと河本 絵里子 氏（琉球大学大学院医学研究科 内分泌代謝・血液・膠原病内科学講座［第2内科］）●一人の女性開業医として加治屋 昌子 氏（上ノ町・加治屋クリニック）【特別講演】●ワークライフバランスを上手に河野 泰子 氏（慈愛会クリニック 糖尿病内科）【主催】日本糖尿病学会（女性糖尿病医をpromoteする委員会）【共催】日本医師会　日本糖尿病学会ホームページ内「女性糖尿病医サポートの取り組み」では、今回のワークショップ開催にあたって「企画者からのメッセージ」を掲載している。以下「関連リンク」より閲覧可能。関連リンク第54回九州地方会　［2016年10月14日（金）］（日本糖尿病学会「女性糖尿病医サポートの取り組み」）

　米国・ワシントン大学のCecilia S. Lee氏らは、人口調査をベースとしたアプローチを用いて、走行ルートと走行時間を計算して、“近場の眼科”を定量化する検討を行った。結果、地域によって差はあるが、概して、米国のメディケア受給者集団の90％以上が、眼科医まで車で30分、検眼士まで15分以内のところに住んでいることが明らかになったという。Ophthalmology誌オンライン版2016年9月12日号掲載の報告。　研究グループは、2010年米国人口調査における65歳以上の回答者を対象に断面調査を行った。評価項目は、最も近い検眼士および眼科医までの走行時間と走行距離であった。　検討方法は、2012年Medicare Provider Utilization and Payment Dataおよびメディケア・メディケイドセンター（CMS）の支払いデータから、開業しているすべての眼科医と検眼士の住所を得るとともに、2010年の米国人口調査データを用いて区画ごとでの住民の地理位置情報および各位置における65歳以上の高齢者数を算出。また、米国におけるあらゆる道路の形状と走行制限速度を、OpenStreetMapプロジェクトから入手し、最も近い検眼士および眼科医までの正確な走行時間および走行距離を算出した。　主な結果は以下のとおり。・CMSに名前が登録されている検眼士2万5,508人および眼科医1万7,071人に関して、3.79×107人の走行時間が計3.88×107の道路を用いて計算された。・全国的に最も近い検眼士および眼科医までの走行時間中央値は、それぞれ2.91分および4.52分であった。・最も近い検眼士および眼科医まで、90％の住民がそれぞれ13.66分および25.21分の距離に住んでいた。

　非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）服用の心不全による入院リスクについて調べた結果、現在（2週間以内）服用者は半年超（183日）前に服用していた人に比べ2割程度リスクが高いことが明らかにされた。また、ジクロフェナク、etoricoxib、インドメタシン、ピロキシカム、rofecoxibについて1日量の2倍以上を服用している場合、同リスクは2倍に増大していた。イタリア、ミラノ・ビコッカ大学のAndrea Arfe氏らが、オランダ、イタリアなどの欧州4ヵ国の医療データベースを基に行った、コホート内ケース・コントロール試験の結果、示された。BMJ誌2016年9月28日号掲載の報告。選択的COX-2阻害薬含む27種のNSAIDsについて検証　研究グループは、オランダ、イタリア、ドイツ、英国の4ヵ国5つの医療データベースを基に、2000～10年にかけてNSAIDsの服用を開始した18歳以上について、コホート内ケース・コントロール試験を行った。　心不全により入院した人は9万2,163例で、年齢や性別などをマッチングしたコントロールは824万6,403例だった。　23種の従来型NSAIDsと、4種の選択的COX-2阻害薬を含む計27種のNSAIDsの服用と、心不全による入院リスクとの関連について、多変量ロジスティック回帰モデルを用いて分析を行った。　ケース群の平均年齢は77歳、コントロール群は76歳。男性の割合は、いずれも45％だった。ketorolacの2週間以内服用、心不全入院リスクは1.8倍に　その結果、いずれかのNSAIDsについて現在服用（入院前14日以内）群は、過去（183日超前）服用群に比べ、心不全による入院リスクが19％増大した（補正後オッズ比：1.19、95％信頼区間[CI]：1.17～1.22）。　種類別にみると、従来型NSAIDs7種（ジクロフェナク、イブプロフェン、インドメタシン、ketorolac、ナプロキセン、nimesulide、ピロキシカム）と選択的COX-2阻害薬2種（etoricoxib、rofecoxib）を服用中の人は、過去に服用した人に比べ、心不全による入院リスクが有意に増大した。具体的にそれらNSAIDsのオッズ比は、最小がナプロキセンで1.16（95％CI：1.07～1.27）、最大がketorolacで1.83（同：1.66～2.02）だった。　また、ジクロフェナク、etoricoxib、インドメタシン、ピロキシカム、rofecoxibを1日量の2倍以上服用群では、心不全による入院リスクが2倍に増大した。インドメタシンとetoricoxibでは、1日量の0.9～1.2倍の服用でも、同リスクの有意な増大が認められた。　なお、セレコキシブの通常服用量については、同リスクの増大は認められなかった。

　米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のJeffrey L. Saver氏らが、これまでに発表された無作為化試験についてメタ解析を行った結果、大血管虚血性脳卒中の患者に対し、血栓除去療法と薬物療法を早期に行うことで、薬物療法のみを行った場合に比べて、3ヵ月後の障害の程度は有意に低かった。また、血栓除去療法は、症状発症から7.3時間以内に行うことで3ヵ月後のアウトカムがより良好となり、7.3時間以降に実施した場合は、アウトカムについて有意差は認められなかった。第2世代デバイスを用いた血栓除去術の有益性は認められているが、施術時間に関するアウトカムについて詳細は示されていなかった。JAMA誌2016年9月27日号掲載の報告。3ヵ月後の障害の程度や機能的自立度を比較　研究グループは、2016年7月までに発表された、大血管虚血性脳卒中患者を対象にした、ステント型脳血栓回収機器など第2世代血栓除去デバイスを用いた血栓除去療法に関する、第III相無作為化比較試験についてメタ解析を行った。分析対象としたのは、合計89ヵ所の医療機関を通じて行われた5試験で、被験者総数は1,287例だった。　血栓除去療法＋薬物療法を実施した場合と、薬物療法のみの場合についてアウトカムを比較した。主要評価項目は、3ヵ月後の修正Rankinスケール（mRS、0～6）。副次的評価項目は、3ヵ月後の機能的自立度、全死因死亡率、症候性出血性への変化だった。3ヵ月後mRSスコア、薬物療法群3.6、血栓除去療法群2.9　被験者のうち、血栓除去療法と薬剤療法を行ったのは634例（血栓除去療法群）、薬物療法のみは653例（薬物療法群）だった。被験者の平均年齢は66.5歳、女性は47.0％だった。　血栓除去療法群では、症状発症から動脈穿刺までの時間中央値は238分（四分位範囲：180～302）、再灌流までの時間中央値は286分（同：215～363）だった。　90日後のmRSスコアは、薬物療法群が3.6（95％信頼区間[CI]：3.5～3.8）に対し、血栓除去療法群は2.9（同：2.7～3.1）と、障害の程度は有意に低かった。　血栓除去療法による90日後に障害の程度がより良好である可能性は、症状発症から動脈穿刺までの時間が長くなるほど低下した。同時間が3時間では共通オッズ比は2.79、アウトカムがより良好である確率の絶対差は39.2％だったのに対し、同時間が6時間では、それぞれ1.98、30.2％に、また8時間では1.57、15.7％だった。なお、同時間が7時間18分までは、血栓除去療群が薬物療法群よりアウトカムが有意に良好だった。　血栓除去療法によって十分な再灌流を達成した390例についてみたところ、再灌流が1時間遅れることによって、障害の程度が良好になる可能性は減り（共通オッズ比：0.84、絶対差：－6.7％）、機能的自立度も低下（共通オッズ比：0.81、絶対差：－5.2％）した。しかし、死亡率は同程度だった（オッズ比：1.12［95％CI：0.93～1.34］、絶対差：1.5％［同：－0.9～4.2］）。

【はじめに：非ST上昇ACSに対する治療法の変遷】　現在日本の循環器専門施設において、非ST上昇といえどACS患者に冠動脈造影（必要ならPCIやCABG）を行わないところはまずないであろう。しかし、FRISC-II試験が登録された1990年代後半には、その是非は賛否両論だった。　血行再建術が成熟していなかった影響も大きいが、不安定狭心症を対象としたVA studyや非Q波心筋梗塞・不安定狭心症で比較したVANQWISH・TIMI-IIIB試験では、早期侵襲的治療群（侵襲群）の非侵襲的治療群（非侵襲群）に対する優位性は示せなかった。　FRISC-II試験は、侵襲群の優位性を示した最初のランダム化試験で、TACTICS-TIMI18・RITA-3・ISAR-COOLなどがこれに続き、最新のガイドラインにも反映されている。その優位性はACS再発による再入院にとどまらず、死亡・心筋梗塞といった重大イベント抑制に及び、patient riskが高いサブグループほど絶対リスクの差が大きい。また、原則的にそうしたhigh risk群ほど早い介入が望まれる。【FRISC-II試験と本論文について】　FRISC-II試験は、1996～98年に登録された。当然ベアメタルステントの時代である。侵襲群において、その後の一連の試験に比して、冠動脈造影まで要した時間は最も長く（中央値96時間）、ステントやスタチン併用が最も少ない。一方、非侵襲群からのクロスオーバーは最も少なく（14％）、これが侵襲群の優位性を際立たせ、血行再建の遅れによるマイナス面を相殺したと考えられる。総死亡＋非致死性心筋梗塞を1次エンドポイントとして、6ヵ月・1年・2年・5年の結果が報告されている。　そして、本論文は15 年の集大成である。　15年間に血行再建術が施行された患者は82％ vs.58％だったが、最終的な心臓死の割合は14.5％ vs.16.3％（p＝0.292）で有意差がなかった。　総じて、侵襲群では当初の3～4年間、心臓死や心筋梗塞発症が抑制されたものの、5年後には予後に関するアドバンテージは消失4）、新たな心筋梗塞発症も以降平行線を辿っている。つまり、急性期積極的血行再建の賞味期限は3～4年ということらしい。【15年経つ、15年観る、ということ】　誰が決めたか知らないが、循環器系の（も？）大規模臨床試験の観察期間は長くて5年である。企業主導であろうが医師主導であろうが、多くの症例を厳密にfollow-upする努力・モチベーション・予算は5年が限界なのかもしれない。また、その頃には別なテーマやデバイスが浮上し、人々の興味も次へとシフトする。　つまり、本論文で特筆すべきはその観察期間の長さである。さらにデータ回収率が高く、生死および死因に関する情報は99％、イベントに関する情報も89％の症例で確認されている。それを裏支えしているのは、スカンジナビア諸国で行われている公衆衛生の登録制度である。個人識別番号と疾病・負傷、入退院、死亡（死因）、処方薬などのさまざまな医療情報をリンクさせ、それを関係者で共有することにより、人・金・施設などの限られた資源を有効活用し、包括的で質の高い医療を目指そうという国家的プロジェクトである。　FRISC-II試験の登録症例の年齢（中央値）は66歳、スカンジナビア諸国の平均寿命は78～81歳。つまり、15年というのは半数の患者が平均寿命に達する期間である。割り付けられた介入の影響がどんどん薄まっていき、原疾患たる冠動脈疾患や心疾患、さらには高齢者故の心臓以外の疾患により予後やQOLが損なわれていくのは当然である。逆にいえば、平均寿命まで追跡することによって、その介入が患者の一生にどう関わるかを判定しようという壮大な視点が垣間みえる。　ノルディックモデルと称される社会民主主義的福祉レジームによる制度的再配分福祉を整備するスカンジナビア諸国では、高い租税率を代償として国営に近い形で医療が遂行されている。だからこそ可能になった登録制度を、医療制度・文化の異なる他国に当てはめるのは現実的ではないが、一方日本の現状を顧みると、個人情報保護の高い壁と相次ぐ医療不信により大規模臨床試験の未来はあまり明るくはない。　対象疾患のリスクで異なるであろうが、大規模臨床試験の適切な観察期間はどのくらいなのか？ ガイドラインで示される治療介入が長期的にみて本当に有効なのか？ またその賞味期限はどの程度なのか？　―今後さらに発信されるであろうスカンジナビアからの情報を、遠くからしっかり見守りたいと思う。

　地中海ダイエット（MD）が認知機能低下や認知症を予防することを示唆するエビデンスが増加している。多くの疫学研究やいくつかの無作為化比較試験（RCT）において、認知機能に対するMDの正の効果が確認されているが、調査結果に一貫性はない。英国・キングス・カレッジ・ロンドンのSara Danuta Petersson氏らは、認知機能、認知機能障害、アルツハイマー病（AD）、すべてのタイプの認知症に対するMDの影響について、現時点の情報をアップデートするためシステマティックレビューを行った。Advances in nutrition誌2016年9月号の報告。　あらかじめ指定した基準を用いて、5つのデータベース（PubMed、Embase、CINAHL、CENTRAL、PsycINFO［1806～2015年5月25日］）を検索した。ヒトを対象とした研究で、研究の種類に制限はないが英語で書かれたもので、背景調査、介入期間、フォローアップ期間、発行日、そしてMDアドヒアランスと認知機能または認知症症状（認知機能検査により測定）との関連を検討した研究を含んだ。主要な出版物タイプのみが含まれた。　主な結果は以下のとおり。・25件のコホート研究より32件（RCT5件、観察研究27件）が基準を満たした。・大部分の研究によると、MDは、認知機能改善、認知障害リスク低下、認知症またはADリスクの低下との関連が示唆された。・MDとADの関連が認められなかった研究は3件、MDと認知障害との関連が認められなかった研究は3件、MDと認知機能との関連が認められなかった研究は5件であった。・不均一性が大きく、研究により品質が異なっていた。　著者らは「得られた知見と研究デザインにおける制限に基づくと、MDアドヒアランスは、より優れた認知能力と関連づけられる。しかし、調査結果の大部分は疫学研究であり、MDと認知機能の因果関係ではなく、相関関係が示されていた。因果関係を確立するためにも、さらなる対照試験が必要とされる」としている。関連医療ニュース 日本食は認知症予防によい：東北大 家庭の味が認知症ケアには必要 魚を食べるほどうつ病予防に効果的、は本当か

　ケアネットでは、9月9日（金）～12日（月）に会員医師1,000人（各年代200人ずつ）を対象に「医師の年収に関するアンケート」を行った。その中でアルバイト代について尋ねたところ、「（アルバイト代が）不明」と回答した33人を除く967人のうち、54%の医師が「アルバイトはしていない」と回答した。アルバイト代を回答した医師のうち、最も多かった金額帯は200万円未満（全体の16％）であった。　年代別でみると、若い年代ほどアルバイトをしている医師が多かったが、アルバイトをしていない医師も多く、35歳以下では約4割が「アルバイトはしていない」と回答した。　年収別では、「アルバイトはしていない」という回答が、年収帯600万円未満の医師で73％と最も多く、次いで3,000万円以上が64％と多かった。600～800万円では58％、800～1,000万円では44％と減少しており、3,000万円以上を除くと、年収帯が上がるごとにアルバイトをしている医師の割合が増加していた。なお、アルバイト代の金額は、いずれの年代でも200万円未満、200～400万円という回答が多かった。　上記のほか、男女別、病床数別、勤務先別、診療科別のアルバイト代についても、以下のページで結果を発表している。医師の年収に関するアンケート2016【第2回】アルバイト代

　脂肪量および肥満関連（fat mass and obesity associated：FTO）遺伝子のマイナーアレルは、生活様式の変容や薬剤による減量介入の効果に影響を及ぼさないことが、英国・ニューカッスル大学のKatherine M Livingstone氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2016年9月20日号に掲載された。肥満は公的医療の主要な負担であり、有病率は世界的に増加している。FTO遺伝子ホモ接合体（rs9939609）のマイナーアレルは、肥満のリスク増加と関連することが報告されている。FTO遺伝子と減量効果の関連をメタ解析で評価　研究グループは、食事、身体活動、薬剤ベースの介入による減量に及ぼすFTO遺伝子の影響の評価を目的に、文献を系統的にレビューし、メタ解析を行った。　2015年11月までに医学データベース（Ovid Medline、Scopus、Embase、Cochrane）に登録された文献を検索した。　過体重および肥満の成人において、食事、身体活動、薬剤ベースの介入時に、FTO遺伝子型（rs9939609またはプロキシ）でBMI、体重、ウエスト周囲長の減少効果を評価した無作為化対照比較試験を対象とした。他の遺伝子変異の検討を進めるべき　8つの無作為化対照比較試験に参加した9,563例が解析に含まれた。ベースラインの平均年齢は51.6歳（範囲：28～74歳）、BMIは32.2（範囲：23.8～43.2）であった。　FTO遺伝子マイナーアレルを有する集団では、個々の試験の介入群の対照群に対するBMIの平均差は、－0.33（95％信頼区間[CI]：－1.13～0.47）から0.14（－0.06～0.35）までの幅が認められ、いずれにおいても有意な差はなかった。体重、ウエスト周囲長についても、全般的に同様の結果であった。　FTO遺伝子マイナーアレルを有する集団では、介入群は、対照群の自然な変化として予測される値に比べ、BMIが0.02（95％CI：－0.13～0.09）、体重が0.04kg（－0.34～0.26）、ウエスト周囲長は0.06cm（－0.43～0.31）減少したが、いずれも有意な差を認めなかった。　FTO遺伝子の優性モデル（AA/AT vs.TT）を用いた解析では、FTO遺伝子マイナーアレル保因者は非保因者に比べ、BMIが0.05（95％CI：－0.21～0.11、p＝0.558）、体重が0.15kg（－0.60～0.30、p＝0.524）、ウエスト周囲長は0.22cm（－0.77～0.33、p＝0.437）減少したが、いずれも有意な差を認めなかった。　感度分析では、FTO遺伝子型がBMI、体重、ウエスト周囲長に及ぼす変化には、介入のタイプ（食事、運動、生活様式、薬剤）、介入の期間（10週～3年）、民族（多民族、白人）、サンプルサイズ（264～3,637例）、性別、ベースラインのBMI、年齢による差はなかった。　著者は、「他のFTO遺伝子型を含め、介入による肥満者の体重減少に影響を及ぼす他の遺伝子変異について検討を進める必要がある」としている。

1 疾患概要■ 概念・定義多発性骨髄腫（MM）は、Bリンパ球系列の最終分化段階にある形質細胞が、腫瘍性、単クローン性に増殖する疾患である。骨髄腫細胞から産生される単クローン性免疫グロブリン（M蛋白）を特徴とし、貧血を主とする造血障害、易感染性、腎障害、溶骨性変化など多彩な臨床症状を呈する疾患である。■ 疫学わが国では人口10万人あたり男性5.5人、女性5.2人の推定罹患率であり、全悪性腫瘍の約1％、全造血器腫瘍の約10％を占める。発症年齢のピークは60代であり、年々増加傾向にある。40歳未満の発症はきわめてまれである。■ 病因慢性炎症や自己免疫疾患の存在、放射線被曝やベンゼン、ダイオキシンへの曝露により発症頻度が増加するが成因は明らかではない。MMに先行するMGUS（monoclonal gammopathy of undetermined significance）や無症候性（くすぶり型）骨髄腫においても免疫グロブリン重鎖（IgH）遺伝子や13染色体の異常が認められることから、多くの遺伝子異常が関与し、多段階発がん過程を経て発症すると考えられる。■ 症状症候性骨髄腫ではCRABと呼ばれる臓器病変、すなわち高カルシウム血症（Ca level increased）、腎障害（Renal insufficiency）、貧血（Anemia）、骨病変（Bone lesion）がみられる（図1）。骨病変では溶骨性変化による腰痛、背部痛、脊椎圧迫骨折などを認める。貧血の症状として全身倦怠感・労作時動悸・息切れなどがみられる。腎障害はBence Jones蛋白（BJP）型に多く、腎不全やネフローゼ症候群を呈する（骨髄腫腎）。骨吸収の亢進による高カルシウム血症では、多飲、多尿、口渇、便秘、嘔吐、意識障害を認める。正常免疫グロブリンの低下や好中球減少により易感染性となり、肺炎などの感染症を起こしやすい。また、脊椎圧迫骨折や髄外腫瘤による脊髄圧迫症状、アミロイドーシス、過粘稠度症候群による出血や神経症状（頭痛、めまい、意識障害）、眼症状（視力障害、眼底出血）がみられる。画像を拡大する■ 分類骨髄にクローナルな形質細胞が10％以上、または生検で骨もしくは髄外の形質細胞腫が確認され、かつ骨髄腫診断事象（Myeloma defining events）を1つ以上認めるものを多発性骨髄腫と診断する。骨髄腫診断事象には従来のCRAB症状に加え、3つの進行するリスクの高いバイオマーカーが加わった。これらはSLiM基準と呼ばれ、骨髄のクローナルな形質細胞60％以上、血清遊離軽鎖（Free light chain: FLC）比（M蛋白成分FLCとM蛋白成分以外のFLCの比）100以上、MRIで局所性の骨病変（径5mm以上）2個以上というのがある。したがって、CRAB症状がなくてもSLiM基準の1つを満たしていれば多発性骨髄腫と診断されるため、症候性骨髄腫という呼称は削除された1）。くすぶり型骨髄腫は、骨髄診断事象およびアミロイドーシスを認めず、血清M蛋白量3g/dL以上もしくは尿中M蛋白500mg/24時間以上、または骨髄のクローナルな形質細胞10～60％と定義された。MGUSは3つの病型に区別され、その他、孤立性形質細胞腫の定義が改訂された1）（表1）。表1　多発性骨髄腫の改訂診断基準（国際骨髄腫ワーキンググループ: IMWG）■多発性骨髄腫の定義以下の2項目を満たす（1）骨髄のクローナルな形質細胞割合≧10％、または生検で確認された骨もしくは髄外形質細胞腫を認める。（2）以下に示す骨髄腫診断事象（Myeloma defining events）の1項目以上を満たす。骨髄腫診断事象●形質細胞腫瘍に関連した臓器障害高カルシウム血症: 血清カルシウム＞11mg/dLもしくは基準値より＞1mg/dL高い腎障害: クレアチニンクリアランス＜40mL/分もしくは血清クレアチニン＞2mg/dL貧血: ヘモグロビン＜10g/dLもしくは正常下限より＞2g/dL低い骨病変: 全身骨単純Ｘ線写真、CTもしくはPET-CTで溶骨性骨病変を1ヵ所以上認める●進行するリスクが高いバイオマーカー骨髄のクローナルな形質細胞割合≧60%血清遊離軽鎖（FLC）比（M蛋白成分のFLCとM蛋白成分以外のFLCの比）≧100MRIで局所性の骨病変（径5mm以上）＞1個■くすぶり型骨髄腫の定義以下の2項目を満たす（1）血清M蛋白（IgGもしくはIgA）量≧3g/dLもしくは尿中M蛋白量≧500mg/24時間、または骨髄のクローナルな形質細胞割合が10～60％（2）骨髄診断事象およびアミロイドーシスの合併がない（Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol.2014;15:e538-548.）■ 予後治癒困難な疾患であるが、近年、新規薬剤の導入により予後の改善がみられる。生存期間は移植適応例では6～7年、移植非適応例では4～5年である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 検査血清および尿の蛋白電気泳動でβ-γ域にM蛋白を認める場合は、免疫電気泳動あるいは免疫固定法でクラス（IgG、IgA、IgM、IgD、IgE）とタイプ（κ、λ）を決定する。BJP型では血清蛋白電気泳動でMピークを認めないので注意する。血清FLCはBJP型骨髄腫や非分泌型骨髄腫の診断に有用である。血液検査では、正球性貧血、白血球・血小板減少と塗抹標本で赤血球連銭形成がみられる。骨髄ではクローナルな形質細胞が増加する。生化学検査では、血清総蛋白増加、アルブミン（Alb）低下、CRP上昇、ZTT高値、クレアチニン、β2-ミクログロブリン（β2-MG）の上昇、赤沈の亢進がみられる。染色体異常としてt（4;14）、t（14;16）、t（11;14）や13染色体欠失などがみられる。全身骨X線所見では、打ち抜き像（punched out lesion）や骨粗鬆症、椎体圧迫骨折を認める。CTは骨病変の検出に、全脊椎MRIは骨髄病変の検出に有用である。PET-CTは骨病変や形質細胞腫の検出に有用である。■ 診断診断には、前述の国際骨髄腫ワーキンググループ（IMWG）による基準が用いられる1）（表1、2）。また、血清Alb値とβ2-MG値の2つの予後因子に基づく国際病期分類（International Staging System：ISS）は予後の推定に有用である。最近、ISSに遺伝子異常とLDHを加味した改訂国際病期分類（R-ISS）が提唱されている2）（表3）。ISS病期1、2、3の生存期間はそれぞれ62ヵ月、44ヵ月、29ヵ月である。ただし、これは新規薬剤の登場以前のデータに基づいている。表2　意義不明の単クローン性γグロブリン血症（MGUS）と類縁疾患の改訂診断基準■非IgG型MGUSの定義血清M蛋白量＜3g/dL骨髄のクローナルな形質細胞割合＜10％形質細胞腫瘍に関連する臓器障害（CRAB）およびアミロイドーシスがない■IgM型MGUSの定義血清M蛋白量＜3g/dL骨髄のクローナルな形質細胞割合＜10％リンパ増殖性疾患に伴う貧血、全身症状、過粘稠症状、リンパ節腫脹、肝脾腫や臓器障害がない■軽鎖型MGUSの定義血清遊離軽鎖（FLC）比＜0.26（λ型の場合）もしくは＞1.65（κ型の場合）免疫固定法でモノクローナルな重鎖を認めない形質細胞腫瘍に関連する臓器障害（CRAB）およびアミロイドーシスがない骨髄のクローナルな形質細胞割合＜10％尿中のM蛋白量＜500mg/24時間■孤立性形質細胞腫の定義骨もしくは軟部組織に生検で確認されたクローナルな形質細胞からなる孤立性病変を認める骨髄にクローナルな形質細胞を認めない孤立性形質細胞腫以外に全身骨単純Ｘ線写真やMRI、CTで骨病変を認めないリンパ形質細胞性腫瘍に関連する臓器障害（CRAB）がない■微小な骨髄浸潤を伴う孤立性形質細胞腫の定義骨もしくは軟部組織に生検で確認されたクローナルな形質細胞からなる孤立性病変を認める骨髄のクローナルな形質細胞割合＜10％孤立性形質細胞腫以外に全身骨単純Ｘ線写真やMRI、CTで骨病変を認めないリンパ形質細胞性腫瘍に関連する臓器障害（CRAB）がない（Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol.2014;15:e538-548.）画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 治療方針IMWGではCRAB症状を有するMMのほか、CRAB症状がなくてもSLiM基準を1つでも有する症例も治療の対象としている。この点について、わが国の診療指針では慎重に経過観察を行い、進行が認められる場合に治療を開始することでもよいとしている3）。MGUSやくすぶり型MMは治療対象としない。初期治療は、自家造血幹細胞移植併用大量化学療法（HDT/AHSCT）が実施可能かどうかで異なる治療が行われる3、4）。効果判定はIMWGの診断基準が用いられ、CR（完全奏効：免疫固定法でM蛋白陰性）達成例は予後良好であることから、深い奏効を得ることが、長期生存のサロゲートマーカーとなる5）。■ 大量化学療法併用移植適応患者年齢65歳以下で、重篤な感染症や肝・腎障害がなく、心肺機能に問題がなければHDT/AHSCTが行われる。初期治療としてボルテゾミブ（BOR、商品名:ベルケイド）やレナリドミド（LEN、同: レブラミド）などの新規薬剤を含む2剤あるいは3剤併用が推奨される3、4）（図2）。わが国では初期治療に保険適用を有する新規薬剤は現在BORとLENであり、BD（BOR、デキサメタゾン[DEX]）、BCD（BOR、シクロホスファミド［CPA］、DEX）、BAD（BOR、ドキソルビシン［DXR］、DEX）、BLd（BOR、LEN、 DEX）、Ld（LEN、DEX）が行われる。画像を拡大する寛解導入後はCPA大量にG-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）を併用して末梢血幹細胞が採取され、メルファラン（MEL）大量（200mg/m2）後にAHSCTが行われる。BORを含む3剤併用による寛解導入後にAHSCTを行うことにより、60％以上の症例でVGPR（very good partial response）が得られる。自家移植後にも残存する腫瘍細胞を減少させる目的で、地固め・維持療法が検討されている。新規薬剤による維持療法は無増悪生存を延長させるが、サリドマイド（THAL）による末梢神経障害や薬剤耐性、レナリドミドによる二次発がんの問題が指摘されており、リスクとベネフィットを考慮して判断することが求められる3、4）。■ 大量化学療法併用移植非適応患者65歳以上の患者や65歳以下でもHDT/AHSCTの適応条件を満たさない患者が対象となる。これまでMELとプレドニゾロン（PSL）の併用（MP）が標準治療であったが、現在は新規薬剤を加えたMPT（MP、THAL）、MPB（MP、BOR）、LDが推奨されている3、4）（図3）。わが国でもLd、MPBが実施可能であり、BORの皮下投与は静脈投与と比較し、神経障害が減少するので推奨されている。画像を拡大する■ サルベージ療法初回治療終了6ヵ月以後の再発では、初回導入療法を再度試みてもよい。移植後2年以上の再発では、AHSCTも治療選択肢に上がる。6ヵ月以内の早期再発や治療中の進行や増悪、高リスク染色体異常を有する症例では、新規薬剤を含む2剤、3剤併用が推奨される3、4）。新規薬剤として、2015年にポマリドミド（同: ポマリスト）、パノビノスタット（同: ファリーダック）、2016年にカルフィルゾミブ（同: カイプロリス）が導入され、再発・難治性骨髄腫の治療戦略の幅が広まった。■ 放射線治療孤立性形質細胞腫や、溶骨性病変による骨痛に対しては、放射線照射が有効である。■ 支持療法骨痛の強い症例や骨病変の抑制にゾレドロン酸（同: ゾメタ）やデノスマブ（同: ランマーク）が推奨される。長期の使用にあたっては、顎骨壊死の発症に注意する。腎機能障害の予防には、十分量の水分を摂取させる。高カルシウム血症には生理食塩水とステロイドに加え、カルシトニン、ビスホスホネートを使用する。過粘稠度症候群に対しては、速やかに血漿交換を行う。4 今後の展望有望な新規薬剤として、第2世代のプロテアソーム阻害剤（イキサゾミブなど）のほか、抗体薬（elotuzumab、daratumumab、pembrolizumabなど）が開発中である。これらの薬剤の導入により、多くの症例で微少残存腫瘍（MRD）の陰性化が可能となり、生存期間の延長、ひいては治癒が得られることが期待される。5 主たる診療科血液内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本骨髄腫学会（医療従事者向けの診療、研究情報）患者会情報日本骨髄腫患者の会（患者と患者家族の会の情報）1）Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol.2014;15:e538-548.2）Palumbo A, et al. J Clin Oncol.2015;33:2863-2869.3）日本骨髄腫学会編. 多発性骨髄腫の診療指針 第4版.文光堂;2016.4）日本血液学会編. 造血器腫瘍診療ガイドライン.金原出版;2013.p.268-307.5）Durie BGM, et al. Leukemia.2006.20:1467-1473.公開履歴初回2013年12月17日更新2016年10月04日

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師お待たせしました。早速、血圧を測りましょう。（血圧測定後）…血圧がちょっと高いですね。 患者いや、だいぶ待たされましたから（早口で）。 医師それは、申し訳ありませんでした。ここに興味深いデータがあります。 患者（大声で）それは何ですか？ 医師せっかちな人は、そうでない人に比べ2倍以上、狭心症や心筋梗塞になりやすいんだそうです。 患者えっ、そうなんですか（過剰な反応）。 医師そうなんです。ちょっと、チェックしてみましょうか？ （チェック表を確認、採点） 患者8点ですね。 医師完璧に心筋梗塞になりやすい性格ですね。 患者この性格、どうしようもないんですよね。 医師性格はなかなか変わりませんが、行動は変えることができますよ。●ポイント性格ではなく、行動パターンは変えることができることを説明します●参考資料1）Rosenman RH, et al. JAMA. 1975;233:872-877.2）Ikeda A, et al. Int J Epidemiol. 2008;37:1395-1405.

　注意欠如・多動症（ADHD）児は、急性で長期的な学習障害や家庭学習の明らかな困難さを含む成績不振を示す。Brittany M Merrill氏らは、家庭学習完遂の問題に対し、行動療法や精神刺激薬による治療、それらの併用治療の効果が、長期的な学業成績を予測するかを検討した。Journal of consulting and clinical psychology誌オンライン版2016年9月12日号の報告。　ADHD児75例（年齢：5～12歳、男児率：83％、ヒスパニック、ラテン系率：83％）およびその家族は、行動療法群（家庭学習にフォーカスしたペアレントトレーニング［BPT］と日報カード［DRC］の組み合わせ）または対照群（治療待機）にランダムに割り付けられた。対象児は、夏季治療プログラムに参加し、精神刺激薬と並行したクロスオーバー試験に参加した。子供の客観的な家庭学習完遂と精度および子供の家庭学習行動に対する親の報告、子育てスキルも測定した。　主な結果は以下のとおり。・BPT＋DRC療法は、家庭学習完遂と精度に大きな影響を及ぼした（Cohen's ds：1.40～2.21、ps：0.01）。・その他の治療結果では、単一薬治療、増分併用治療の利点は、有意ではなかった。・行動療法は、子供の家庭学習完遂や精度に対する問題に明確な利点を示したが、長時間作用型刺激薬は限定的で、急性影響は大部分において認められなかった。関連医療ニュース 学校でのADHD児ペアレンティング介入の実現性は 2つのADHD治療薬、安全性の違いは ADHD児への乗馬療法の可能性

　日本糖尿病学会 「女性糖尿病医サポートの取り組み」ホームページ では、 「キラリ☆女性医師！」 コーナーに 金子 至寿佳 氏 （高槻赤十字病院）、 宇治原 典子 氏 （東京女子医科大学附属 成人医学センター）の記事を掲載した。　同コーナーは、さまざまな女性医師を紹介するコーナーとして2015年4月に開設され、これまでに計 16 名の女性医師が登場している。　各記事は以下関連リンクより閲覧可能。関連リンク「キラリ☆女性医師！」（日本糖尿病学会「女性糖尿病医サポートの取り組み」）

　肥満者の減量法として、標準的な生活様式への行動療法的介入に、食事や身体活動を監視してフィードバックを提供する装着型デバイス（wearable device）を加えても、減量効果はむしろ低下することが、米国・ピッツバーグ大学のJohn M Jakicic氏らが行ったIDEA試験で示された。研究の成果は、JAMA誌2016年9月20日号に掲載された。食事療法や身体活動を強化する介入の短期的な減量効果が確認され、この効果の長期的な維持が課題とされる。標準的な介入への装着型デバイスの追加により、長期的な減量効果が改善する可能性が示唆されている。若年成人肥満者で装着型デバイスの減量効果を検討　IDEAは、若年成人の肥満者において、標準的な行動療法的介入への装着型デバイスの併用による減量の改善効果を検討する無作為化試験（米国国立衛生研究所［NIH］および米国国立心肺血液研究所［NHLBI］の助成による）。　参加者の登録は、2010年10月～2012年10月にピッツバーグ大学で行った。対象は、年齢18～35歳、BMI 25.0～＜40.0であり、テキストメッセージの受信が可能な携帯電話と、インターネットに接続できるコンピュータにアクセス可能な者とした。　すべての参加者は、低カロリー食を摂り、身体活動を所定のとおりに増量し、グループカウンセリング研修を受けた。6ヵ月後に、電話カウンセリング研修、テキストメッセージによる指示、ウェブサイト上の教材へのアクセスが加えられた。　6ヵ月時に、ウェブサイトを使用して食事および身体活動を自己監視する標準的な行動療法的減量介入を行う群（標準介入群）、または食事および身体活動の監視にはウェブベースのインターフェイスを備えた装着型デバイス（FIT Core、Body Media社）を用いる強化減量介入を行う群（強化介入群）に無作為に割り付けられた。介入は、24ヵ月時まで、18ヵ月間行われた。体重減少が2.4kg少ない、食事、身体活動に差はない　470例が登録され、強化介入群に237例、標準介入群には233例が割り付けられた。全体の年齢中央値は30.9歳、女性が71.1％、非白人が22.8％であり、体重中央値は90.0kg、BMI中央値は31.2であった。　74.5％が試験を完遂した。試験期間中に、29例の女性が妊娠し、安全のために介入を中止した。　強化介入群の推定平均体重は、ベースライン時が96.3kg（95％信頼区間[CI]：94.2～98.5）、24ヵ月時は92.8kg（90.6～95.0）であり、体重は3.5kg（2.6～4.5）減少した。これに対し、標準介入群は、推定平均体重が95.2kg（93.0～97.3）から89.3kg（87.1～91.5）へ、5.9kg（5.0～6.8）減少した。　したがって、24ヵ月時の体重減少量は、強化介入群が標準介入群よりも2.4kg（95％CI：1.0～3.7）少なかった（p＝0.002）。　事後解析として、体重減少率（推定平均値）の評価を行ったところ、6ヵ月時（強化介入群：8.4 vs.標準介入群：9.4％、p＝0.15）には両群間に差はなかったが、12ヵ月時（7.0 vs.8.9％、p＝0.008）、18ヵ月時（5.6 vs.7.9％、p＝0.002）、24ヵ月時（3.6 vs.6.4％、p＜0.001）は、いずれも強化介入群が標準介入群に比べ有意に低かった。　BMI、体組成（体脂肪量、除脂肪量、体脂肪率、組織体脂肪率［骨を除いた体脂肪率］、骨量）、心肺持久力（電動トレッドミル）、身体活動（坐位、軽度な活動［運動強度指数[MET]：1.5～＜3.0］、10分以上の中等度～高強度の活動［MET≧3.0］）、食事（総カロリー、炭水化物、タンパク質、脂肪）は、両群とも有意に改善し、いずれも両群間に差を認めなかった。　安静時血圧、うつ状態、急速な体重減少（4週間に6％以上の減量）、重篤でない有害事象、重篤な有害事象の発現数には、両群間に有意な差はなかった。　著者は、「強化介入群の減量効果が劣った原因は、装着型デバイスが食事および身体活動の行動を改善しなかったためと考えられるが、これらの測定値には有意差がないことから、その原因の解明のためにさらなる検討を要する」と指摘している。

　帯状疱疹の罹患率や、その合併症である帯状疱疹後神経痛の発生率は、年齢とともに増加することが知られている。帯状疱疹を発症した場合、抗ウイルス薬の投与によって罹病期間を短縮することはできるが、帯状疱疹後神経痛の減少効果は示されておらず、ワクチンによる予防効果が期待されてきた。日本や米国では、50歳以上の成人に対して帯状疱疹の予防に生ワクチンが認可されているが、帯状疱疹の予防効果は50％程度とそれほど高くなく、さらに年齢とともに有効性が低下することが指摘されていた。　　2015年に、組み換え水痘帯状疱疹ウイルス糖蛋白EとAS01Bアジュバントを組み合わせた帯状疱疹サブユニットワクチン（HZ/su）の有効性が報告された。この試験は、50歳以上を対象としたもの（ZOE-50）であったが、今回は70歳以上の高齢者に対象を限定して、帯状疱疹と帯状疱疹後神経痛へのサブユニットワクチンの有効性を検証するために、プラセボ対照ランダム化比較試験（ZOE-70）が行われた。ZOE-50と足し合わせた解析では、帯状疱疹に対する有効性が91.3％（95％信頼区間：86.8～94.5、p＜0.001）、帯状疱疹後神経痛に対する有効性が88.8％（同：68.7～97.1、p＜0.001）であり、プラセボと比較して高い有効性が示された。また、70～79歳と80歳以上の2群で有効性は同等であり、高齢者では有効性が低下した生ワクチンとは対照的な結果であった。　有効性、有害事象のデータを見る限り、非常に有望なワクチンと思われる。一般的に生ワクチンは免疫不全者では使用できず、高齢者に対しては不活化ワクチンのほうが安全に接種できる。安全性のさらなる確認は必要であるが、サブユニットワクチンの認可、導入が待たれる。　多くのワクチンでみられるように、帯状疱疹サブユニットワクチンの効果も経年的に減弱する傾向があるようである。今後は、どのくらいの期間ワクチンの効果が持続するのか、追加接種の必要性などについても検証する必要があると考える。

【第5回】スルホニル尿素（SU）薬による治療のキホン―SU薬が第1選択薬となる典型的な症例は、どのような患者でしょうか。 直接、膵β細胞上のSU受容体に結合してインスリン分泌を促進し、血糖を低下させるSU薬は、インスリン分泌障害のある、非肥満の患者さんに適しています。古くからある薬剤で、以前は臨床現場でも多く使われていましたが、DPP-4阻害薬が登場し、さらにSGLT2阻害薬が出るなど、糖尿病治療の選択肢が増えたことで、長期にわたる治療が必要な糖尿病においては、強力な血糖降下作用を示すSU薬は、「経口血糖降下薬の最後の手段として温存しておく」という考えが徐々に広がっています。 食事・運動療法を行っても血糖コントロールが改善しない場合は、患者さんの病態（インスリン分泌能低下、インスリン抵抗性、空腹時高血糖、食後高血糖など）に合わせ、“単独で低血糖を来しにくい”、“体重増加を来さない”といった安全性の面からも使いやすい薬剤から始め、それでも空腹時血糖値が下がらないようであれば、SU薬を検討してもよいと思います。また、そのときには、“膵β細胞に十分な残存機能がある（インスリン分泌能が比較的保たれている）こと※”、また、“食事・運動療法が守られていること”が重要です。 ※空腹時血中Cペプチド（CPR）値≧0.6ng/mL、24時間尿中CPR排泄量＞20μg/日1） インスリン分泌能の評価には、血中インスリン、血中Cペプチド、尿Cペプチドがありますが、尿中Cペプチドは畜尿が必要なため、外来では用いにくい指標です。朝食前血中Cペプチドの正常値は1.0～3.5ng/mlで、0.5ng/ml以下ではインスリン依存状態と考えられます。低値であればあるほど、インスリン分泌障害が高度であり、インスリン療法が必要になります。また、この血中Cペプチドを用いたCペプチドインデックス(CPI)というものが、内因性インスリン分泌能の評価に有用な指標として使用されています。CPIの計算式は、CPI＝ [朝食前血中Cペプチド(ng/ml) / 朝食前血糖値(mg/dl)]×100 であり、CPI≦0.7ではインスリン療法が必要、CPI≧1.2では食事療法、運動療法を十分に行えば、経口薬で良好な血糖コントロールが得られるとされています2）。―長期使用による膵β細胞の疲弊、アポトーシス（二次無効）のリスクはあるのでしょうか。 SU薬を長期使用した患者さんで、膵β細胞が疲弊し、機能が低下することで、SU薬の効果が減弱し、血糖上昇を認める“二次無効”がみられることがあります。しかし、この効果減弱が、SU薬の長期使用による刺激が直接原因になっているのか、あるいは食事・運動療法の乱れによる血糖コントロール不良により、持続する高血糖が原因になっているのかを見極めることは容易ではありません。 このような状態になってしまうと、膵β細胞を休息させ、インスリン分泌能を回復させる必要があるため、インスリン治療が必要となります（糖毒性の解除）。インスリン分泌能が回復すれば、再び経口血糖降下薬による治療に戻すことができるようになる可能性もありますが、膵β細胞の機能低下程度や二次無効の期間によっては、回復が難しいこともあります。インスリン治療に対しては、患者さんにとって心理的障壁があるというだけでなく、実は医師にとっても大きな負担になることが報告されています3）。できるだけ医師、患者さんの双方で負担なく治療を続けるためにも、二次無効に至らないよう、SU薬は漫然と使用せず上手に使うことが重要です。今は、さまざまな治療薬がありますので、病態や安全性を考慮し、SU薬を使用するのであれば、他の薬剤も組み合わせ、それらの用量を調節しながら、SU薬はできるだけ低用量で維持するのがよいと思います。―低血糖を回避するためには、どのようなことに気を付ければよいでしょうか？ SU薬では低血糖に注意する必要があります。強力なインスリン分泌促進作用が長時間続くため、血糖値にかかわらず“遷延性低血糖”が問題になります。とくに肝・腎機能低下例や生理機能の低下した高齢者では注意が必要で、高齢者の場合は認知症と間違われてしまうことがあります。 もう1つ、SU薬を投与する場合に注意したいのが“夜間の無自覚性低血糖”です。第2回　薬物療法のキホン（総論）－ファーストチョイスや併用に迷っています。機序の異なる薬の使い分け・効果的な組み合わせを教えてください。でもお話ししましたが、血糖値は1日の中で常に変動しており、その変動する血糖値をならした“平均血糖”を反映しているのがHbA1cです。持続的にインスリン分泌を促進するSU薬の場合、血糖変動幅はそのままの状態で、全体を下にスライドさせるように血糖値を低下させています。SU薬単独で比較的HbA1cが低い患者さんでは、食後の血糖値は高くても、夕食前や夜間の血糖値がかなり低いためにそれらが相殺されて、見かけ上はHbA1cが低くなっているということがあります。このような患者さんでは、食後高血糖が改善されていないうえに、夜間の血糖値は低血糖域付近であったり、低血糖を起こしている可能性があります（無自覚性低血糖）。夜間に低血糖を生じている場合、悪夢をみて気分が悪くなって目が覚めたり、起床時の頭痛や就寝時の発汗、倦怠感などを訴えることがあります。 夜間の低血糖を回避するためには、SU薬単独で血糖正常化を目指さずに（7.5％以下は目指さない）、食後高血糖を改善する薬剤などを併用して血糖変動幅を縮小する、血糖コントロールが悪化した場合にも、SU薬を増量するのではなく、単独で低血糖や体重増加を来しにくい薬剤の用量を調節するなどして、“上質な”HbA1cの低下を目指すとよいでしょう。―体重増加を回避するためには、どのようなことに気を付ければよいでしょうか？ SU薬では、体重増加もしばしば問題になります。これはSU薬により空腹時血糖が下がり過ぎてしまい、空腹を感じて食べてしまうことが原因になります。前述したように、SU薬単独で治療しており、食後高血糖が改善されておらず、それを相殺するように、空腹時血糖値が低血糖傾向になっているような、見かけ上HbA1cが良好な患者さんでよくみられます。このような患者さんでは、血糖コントロールが悪化してくると、どうしても使用中のSU薬を増量したくなることもあるかと思いますが、SU薬を増量すると、ますます空腹感が強くなってしまうため、食後高血糖を改善する薬剤を追加するなどして、血糖変動幅を縮小する治療を行うとよいでしょう。1）日本糖尿病学会編・著．糖尿病治療ガイド2016-2017．文光堂；2016．2）鈴木ひかり、浦風雅春、戸邊一之. インスリン分泌能や膵島量の指標とは. 糖尿病レクチャー 1(1):69-74, 21003）Ishii H, et al. PLoS One. 2012;7:e36361.

　ベンゾジアゼピン（BDZ）による有害作用と同時に、BDZやz薬（BDZR）使用による認知・記憶への影響も知られており、高齢者に対するBDZRと認知症リスクとの関連は大きな議論を呼んでいる。コホートや保険請求データによるこれまでの研究の多くでは、BDZやBDZR使用による認知症リスク増加が示されている。これまでドイツでは、大規模な人口ベースデータセットによる分析が不足していた。ドイツ神経変性疾患センターのWilly Gomm氏らは、大規模なドイツ保険請求データセットを用いて、定期的なBDZR使用と認知症事象との関連を評価した。Journal of Alzheimer's disease誌2016年9月6日号の報告。　2004～11年の長期的なドイツ公的医療保険データを用いて、ケースコントロールデザインによるBDZR使用（非BDZR使用に対する）と認知症事象との関連を分析した。ベースライン時に認知症でなかった60歳以上の患者を調査した。潜在的な原発性バイアスに対応するため、BDZR処方と認知症診断との間に遅延時間を設けた。オッズ比は、条件付きロジスティック回帰分析により算出し、併存疾患や多剤併用などの潜在的な交絡因子を調整した。　主な結果は以下のとおり。・BDZRの定期的な使用は、60歳以上の患者において認知症事象の有意な増加と関連が認められた（調整OR：1.21、95％CI：1.13～1.29）。・その関連は、短時間作用型よりも長時間作用型で少し強かった。・高曝露と認知症リスク増加の傾向が認められた。　著者らは「高齢者の認知症予防に対し、BDZRの使用制限が寄与すると考えられる」としている。関連医療ニュース 長期ベンゾジアゼピン使用は認知症発症に影響するか 不適切なベンゾジアゼピン処方、どうやって検出する ベンゾジアゼピン系薬の中止戦略、ベストな方法は

　日本人の2型糖尿病患者において、プロトンポンプ阻害薬（PPI）やH2受容体拮抗薬（H2RA）の使用に関係なく、若年が独立して胃食道逆流症（GERD）に関連する可能性が示唆された。愛媛県内の関連病院による多施設共同研究である道後Studyにおける解析を愛媛大学の池田 宜央氏らが報告した。Digestive diseases and sciences誌オンライン版2016年9月22日号に掲載。　日本人の2型糖尿病患者における年齢とGERDの関連についてのエビデンスは少ない。今回の多施設横断研究では、被験者を年齢に応じて、19歳以上56歳未満、56歳以上64歳未満、64歳以上71歳未満、71歳以上89歳未満の四分位に分割して比較した。GERDは、Carlsson-Dentの自己記入式質問票（QUEST）でスコア4以上と定義した。　主な結果は以下のとおり。・GERD有病率は31.5％であった。・若年であることは、独立してGERDの高い有病率と関連していた。GERDの調整オッズ比（95％信頼区間）は、56歳未満、56歳以上64歳未満、64歳以上71歳未満、71歳以上でそれぞれ、3.73（2.16～6.53）、1.98（1.21～3.27）、1.66（1.05～2.68）、1.00（基準）であった（傾向のp＝0.001）。・PPIまたはH2RAを使用している201例において、56歳未満は独立してGERDと相関していた。調整ORは5.68（1.55～22.18）（傾向のp＝0.02）であった。