世界中の糖尿病患者の半数近くが、自分が糖尿病であることを知らずにいるとする研究結果が、「The Lancet Diabetes & Endocrinology」に9月8日掲載された。米ワシントン大学健康指標評価研究所のLauryn Stafford氏らの研究によるもので、全糖尿病患者の中で適切な血糖管理が維持されているのは5人に1人にとどまることも示されている。　この研究により、世界の15歳以上の糖尿病患者の44.2％が、自身の病気を認識していないと推計された。論文の筆頭著者であるStafford氏は、「2050年までに世界の糖尿病患者数は13億人に達すると予想されている。もし、半数近くの患者が、命に関わることもある深刻な健康状態にあることに気付いていない状況がこのまま続いたとしたら、糖尿病という病気はサイレント・エピデミック（静かなる疫病）へと移行していくだろう」と述べている。　さらに良くないことに、自分が糖尿病であると知っている人のうち、適切に血糖値をコントロールできている人は半数以下であることも明らかにされた。具体的には、糖尿病と診断された人の91.4％が何らかの薬を服用しているが、血糖値が適切にコントロールされているのはわずか41.6％だった。つまり、全体として、糖尿病患者のうち、血糖値をコントロールし潜在的な健康リスクを最小限に抑えられているのは、わずか21.2％に過ぎないと計算された。この現状に対して研究者らは、「糖尿病だと知らずにいたり、治療がおろそかだったりすると、合併症や早期死亡のリスクが高まる。できるだけ早い診断と適切な血糖管理が必要だ」と述べている。　この研究は、2023年の世界疾病負担研究（GBD2023）のデータを用いて行われた。2023年時点で、世界の204の国や地域における糖尿病患者数は5億6100万人と推定され、各国の糖尿病診断率や治療状態に関する調査結果を統合した解析の結果、国によってそれらの状況が大きく異なることが明らかになった。特に、国民所得による格差が大きかった。　糖尿病が診断されている割合が最も高いのは北米で、患者の約83％が適切に診断されていた。また、南ラテンアメリカ（80％）や西ヨーロッパ（78％）の診断率も高かった。それに対してサハラ以南の中央アフリカでは、わずか16％にとどまっていた。　研究者らは、「世界保健機関（WHO）は2022年に糖尿病患者の80％が2030年までに臨床的な診断を受けられるようにするという目標を設定しているが、今回の研究結果によれば、その達成には糖尿病を発見するための健診プログラムへの投資が必要だ」としている。また、糖尿病治療薬へのアクセス、および自分の血糖値を測定できる環境の整備が、喫緊の課題だとも述べている。研究チームではさらに、「各国の保健システムは、糖尿病患者の合併症を減らすため、診断能力の向上と医療サービスの提供改善に向けた取り組みを優先し続ける必要がある」と付け加えている。

　脳深部刺激療法（deep brain stimulation；DBS）は、てんかんやパーキンソン病から群発頭痛、うつ病、統合失調症に至るまで、さまざまな疾患の治療に有望であることが示されている。しかし残念ながら、DBSでは医師が患者の頭蓋骨に穴をあけ、微弱な電気パルスを送る小さなデバイスを埋め込むための手術が必要になる。こうした中、新たな超音波ヘルメットによって、手術を行わずに脳の深部を正確に刺激できる可能性のあることが示された。英ユニバーシティ・カレッジ・ロンドン（UCL）のBradley Treeby氏らによるこの研究の詳細は、「Nature Communications」に9月5日掲載された。　Treeby氏らによると、このヘルメットは従来の超音波装置と比べて約1,000分の1、またDBS用に設計されたこれまでの超音波装置と比べて30分の1の領域を標的にすることができるという。Treeby氏は、「臨床的には、この新技術はパーキンソン病、うつ病、本態性振戦といった神経・精神疾患において重要な役割を果たしている特定の脳回路を、これまでにない精度で標的にすることができることから、これらの疾患に対する治療を一変させる可能性がある」とニュースリリースの中で説明している。　経頭蓋超音波刺激（transcranial ultrasound stimulation；TUS）では、頭部に置いた電気信号を超音波振動に変換する装置（トランスデューサー）から発生させた超音波のパルスを集結させて、脳の標的部位を刺激する。TUSは非侵襲的であり、また従来の脳刺激法では難しかった脳の深部領域にも刺激を送ることが可能という利点を持つ。ただし、その精度は装置や周波数によって異なる。　今回の研究でTreeby氏らは、MRスキャナー内で深部脳構造を高精度に刺激するための超音波システムを設計した。この試験的なヘルメットには、個別にコントロールできる256個のトランスデューサーが搭載されており、脳の特定部位に焦点を合わせて超音波ビームを送ることができる。これらのビームによってニューロンの活動を高めたり、抑えたりすることが可能だという。Treeby氏らによると、患者は仰向けに横たわり、頭をヘルメットに差し入れる。装置には柔らかいプラスチック製のフェイスマスクが付いており、超音波による治療中に頭部が動かないよう固定する役割を果たす。　Treeby氏らは、7人を対象にこの超音波ヘルメットを使った実験を行った。標的は、視床の一部で視覚情報の処理を助ける役割を担っている外側膝状体と呼ばれる領域であった。　脳スキャンの結果、この超音波ヘルメットは試験参加者の視覚野の活動を有意に増減させることができ、治療後もその状態が少なくとも40分間持続することが示された。参加者は、自分の見ているものに変化があったとは認識していなかったが、脳スキャンでは神経活動に明確な変化が認められたという。Treeby氏は、「手術なしで脳の深部構造を精密に調節する能力は、脳機能の解明や標的治療の開発を目指す取り組みにおいて、安全で可逆的かつ繰り返し実施可能な方法を提供し、神経科学におけるパラダイムシフトにつながる」と述べている。　この技術の臨床的可能性を踏まえ、最近、研究グループの複数のメンバーによってUCL発のスピンアウト企業NeuroHarmonics社が設立され、携帯可能な着用型のシステムの開発が進められている。論文の共著者である、英オックスフォード大学のIoana Grigoras氏は、「この新たな脳刺激装置は、これまで非侵襲的には到達不可能だった脳深部構造を正確に標的とする能力を手に入れるための取り組みにおいて、ブレークスルーとなるものだ。われわれは、特に脳深部領域が影響を受けるパーキンソン病などの神経疾患における臨床応用の可能性に期待している」と話している。

　10年ほど前までは、β遮断薬は心筋梗塞発症後の再発予防と生命予後改善薬の標準治療薬の代表格として位置付けられており、その処方が行われていない場合には、その医療機関や担当医師がEvidence Based-Medicineを順守していないとみなされていた時代が長く続いた。しかし近年、急性心筋梗塞後の治療は、PCIによる血行再建術が普及し、アスピリンやクロピドグレルなどの抗血小板薬処方が必須となり、また高脂血症治療薬による厳格なコレステロール管理がなされるようになるなど、その状況は大きく変わった。　そのような時代の変遷の中で、β遮断薬は心筋梗塞後に必須の治療薬として残存しているのか。その問題に関しては、REDUCE-AMI試験（スウェーデン）では不要、ABYSS試験（フランス）では中止すべきではない、と異なった結論の臨床試験結果が発表されている。今回もまったく正反対の2つの大規模臨床試験結果が、NEJM誌8月30日号に並んで発表された。その2つの試験について対比させながら、コメントを試みる。　スペインとイタリアという南欧を代表する国から発表されたREBOOT-CNIC試験は、左室EFが40％以上の急性心筋梗塞8,438例をβ遮断薬を使用する群と使用しない群にランダム化して、3.7年追跡したオープン臨床試験である。主要エンドポイントである総死亡、心筋梗塞再発、心不全入院の発生率は、β遮断薬使用群22.5件（1,000 patient-years）、非使用群21.7件で、ハザード比（HR）は1.04（95％信頼区間［CI］：0.89～1.22）と両群に有意差は認められなかった。注目すべきは、両群共に対象者の約82％が完全血行再建を受けているということである。　一方、β遮断薬は今でも有効であるという結論を示したノルウェーのBETAMI-DANBLOCK試験を見てみよう。　本試験も、EF40％以上の心筋梗塞5,574例をβ遮断薬使用群と非使用群にランダム化してオープンラベルで3.5年追跡した試験である。　結果は、主要エンドポイントである総死亡、心筋梗塞再発、血行再建、脳梗塞、心不全、致死的心室性期外収縮の総合は、β遮断薬使用群14.2％、非使用群16.3％で、HRが0.85（95％CI：0.75～0.98、p＝0.03）であり、β遮断薬使用群で有意に少なかったという結論であった。本試験でも両群共に約92％がPCIによる血行再建術を受けており、抗血小板薬も両群の約90％が処方されていた。　そこで両試験の結果をまとめてみたのが以下の表である。 　以上をまとめると、心機能低下例では有効の可能性はあるがが、心不全のない例では血行再建が完全、かつ、脂質や血圧管理などが良好であれば必要はないかもしれない。しかし、すでにβ遮断薬を継続している症例では中止すべきではないであろう。

＜先週の動き＞ 1.風疹流行から10年 ワクチン推進で日本が「排除」認定／WHO 2.全国で「マイナ救急」導入、救急現場で医療情報を共有可能に／消防庁 3.分娩可能な病院は1,245施設に、34年連続減少／厚労省 4.高額レセプトの件数が過去最高に、健康保険組合は半数近くが赤字／健保連 5.アセトアミノフェンと自閉症 トランプ大統領の発表で懸念拡大／米国 6.救急搬送に選定療養費 軽症患者が2割減、救急車の適正利用進む／茨城・松阪 1．風疹流行から10年 ワクチン推進で日本が「排除」認定／WHO厚生労働省は9月26日、「わが国が風疹の『排除状態』にあると世界保健機関（WHO）西太平洋地域事務局から認定を受けた」と発表した。「排除」とは、国内に定着した風疹ウイルスによる感染が3年間確認されないことを指し、わが国では2020年3月を最後に土着株の感染例が報告されていなかった。風疹は、発熱や発疹を引き起こす感染症で、妊婦が感染すると先天性風疹症候群を発症した子供が生まれるリスクがある。国内では2013年に約1万4千人が感染し、2018～19年にも流行が発生。過去には妊婦の感染により、45例の先天性風疹症候群が報告されていた。流行の中心は予防接種の機会がなかった40～50代の男性であり、国は2019年度からこの世代を対象に無料の抗体検査とワクチン接種を実施した。その結果、2021年以降は年間感染者数が10人前後に抑えられ、感染拡大は収束した。今回の認定はこうした取り組みの成果を示すもので、厚労省は「引き続き適切な監視体制を維持し、ワクチン接種を推進する」としている。一方で、海外からの輸入例は依然としてリスクが残る。今後も免疫のない世代や妊婦への周知徹底が課題となる。風疹排除はわが国の公衆衛生政策の大きな成果だが、維持のためには医療現場と行政が協力し続ける必要がある。 参考 1） 世界保健機関西太平洋地域事務局により日本の風しんの排除が認定されました（厚労省） 2） 風疹の土着ウイルス、日本は「排除状態」とWHO認定…2020年を最後に確認されず（読売新聞） 3） WHO 日本を風疹が流行していない地域を示す「排除」状態に認定（NHK） 4） 日本は風疹「排除状態」、WHO認定 土着株の感染例確認されず（朝日新聞） 2．全国で「マイナ救急」導入、救急現場で医療情報を共有可能に／消防庁救急現場での情報確認を迅速化する「マイナ救急」が、10月1日から全国の消防本部で導入される。マイナンバーカードと健康保険証を一体化した「マイナ保険証」を活用し、救急隊員が、患者の受診歴や処方薬情報を即時に確認できる仕組みである。患者本人や家族が説明できない状況でも、カードリーダーで情報を読み取り、オンライン資格確認システムに接続して必要な医療情報を閲覧できるようになる。これにより、救急隊は持病や服薬を把握した上で適切な搬送先を選定し、受け入れ先の医療機関では治療準備を事前に進めることが可能となる。患者が意識不明の場合には、例外的に同意なしで情報参照が認められる。2024年5月から実施された実証事業では、救急隊員から「服薬歴の把握が容易になり、搬送判断に役立つ」との評価が寄せられた。わが国では高齢化に伴い、多疾患併存やポリファーマシーの患者が増加している。救急現場での服薬歴不明は治療遅延や薬剤相互作用のリスクにつながるため、本制度は臨床現場の安全性向上に資する。その一方で、救急時に確実に活用するためには、患者自身がマイナ保険証を常時携帯することが前提となる。厚生労働省と消防庁は「とくに高齢者や持病のある方は日頃から携帯してほしい」と呼びかけている。マイナ保険証の登録件数は、2025年7月末時点で約8,500万件に達しているが、依然として所持率や利用登録の偏りは残る。医師にとっては、救急現場から搬送される患者情報がより早く共有されることで、初期対応の迅速化や医療安全の強化が期待される。他方、情報取得の精度やシステム障害時の対応など、運用上の課題にも注意が必要となる。「マイナ救急」は、地域を越えて情報を共有し、救急医療の質を底上げする国家的インフラの一環であり、今後の運用実績を踏まえ、医療DXの具体的成果として浸透するかが注目される。 参考 1） あなたの命を守る「マイナ救急」（総務省） 2） 救急搬送時、マイナ保険証活用 隊員が受診歴など把握し適切対応（共同通信） 3） 「マイナ救急」10月から全国で 受診歴や服用薬、現場で確認（時事通信） 3．分娩可能な病院は1,245施設に、34年連続減少／厚労省厚生労働省が公表した「令和6年医療施設（動態）調査・病院報告」によれば、2024年10月1日現在、全国の一般病院で産婦人科や産科を掲げる施設は計1,245施設となり、前年より9施設減、34年連続の減少で統計開始以来の最少を更新した。小児科を有する一般病院も2,427施設と29施設減少し、31年連続の減少となった。全国的に病院数そのものが減少傾向にあり、とくに周産期・小児医療を担う診療科の縮小は地域医療体制に大きな影響を及ぼすとみられる。調査全体では、全国の医療施設総数は18万2,026施設で、うち活動中は17万9,645施設。病院は8,060施設で前年比62施設の減、一般病院は7,003施設と62施設の減、診療所は10万5,207施設で微増、歯科診療所は6万6,378施設で440施設の減となった。病床数でも全体で約1万4,663床減少し、とくに療養病床と一般病床が減少した。病院標榜科の内訳をみると、内科（92.9％）、リハビリテーション科（80.5％）、整形外科（69.1％）が多い一方で、小児科は34.7％、産婦人科15.0％、産科2.8％にとどまる。産婦人科と産科を合わせた比率は17.8％であり、地域により分娩を担う施設が極端に限られる状況が続いている。また、病院報告では、1日当たりの外来患者数が前年比1.7％減の121万2,243人と減少した一方、在院患者数は113万3,196人で0.8％増加し、平均在院日数は25.6日と0.7日短縮した。医療需要は依然高水準である一方で、入院期間短縮と医療資源の集約化が進む姿が浮かんだ。今回の結果は、産科・小児科医師の偏在や医師不足が長期的に続いている現実を裏付けるものであり、医師にとっては、地域における出産・小児救急の受け皿が細り続ける中で、救急搬送の広域化や勤務負担の増大が避けられない。各地域での分娩体制再編や周産期医療ネットワーク強化の重要性が一層高まっている。 参考 1） 令和6年医療施設（動態）調査・病院報告の概況（厚労省） 2） 産婦人科・産科が最少更新 34年連続、厚労省調査（東京新聞） 3） 産婦人科・産科がある病院1,245施設に、34年連続の減少で最少を更新 厚労省調査（産経新聞） 4．高額レセプトの件数が過去最高に、健康保険組合は半数近くが赤字／健保連健康保険組合連合会（健保連）は9月25日、「令和6年度 高額医療交付金交付事業における高額レセプト上位の概要」を発表した。1ヵ月の医療費が1,000万円を超える件数は2,328件（前年度比＋8％）で10年連続の最多更新となり、過去10年で6倍超に増加した。上位疾患の約8割は悪性腫瘍で、CAR-T療法や遺伝子治療薬などの登場が背景にある。最高額は約1億6,900万円で、単回投与型の薬剤を用いた希少疾患治療が占めた。これらの薬剤は患者に新たな治療選択肢を提供し、長期生存やQOL改善につながる一方で、健保組合の財政に直結する。健保連の制度により高額事例は共同で負担される仕組みだが、件数増加は拠出金を押し上げ、結果として保険料率や現役世代の負担増につながる。実際に2024年度の平均保険料率は9.31％と過去最高となり、1/4の組合は「解散ライン」とされる10％を超えた。臨床現場にとっても影響は現実に及ぶ。新規薬剤を希望する患者からの説明要請が増えており、医師は「なぜこの薬が高額なのか」「自分に適応があるのか」「高額療養費制度でどこまで自己負担が軽減されるのか」といった質問に直面している。加えて、長期投与が前提となる免疫療法や分子標的薬では、累積コストや再投与リスクについても説明が欠かせない。患者や家族が治療継続の是非を判断する際、経済的側面を含めた十分な情報提供が求められる。今後は、がん免疫治療の投与拡大、希少疾患への新規遺伝子治療薬導入などにより、高額レセプトはさらに増加すると予測される。薬価改定で一定の調整は行われるが、医療費全体に占める薬剤費の比重は確実に高まり、制度改革や患者負担の見直し議論は避けられない。現場の医師には、エビデンスに基づく適正使用とともに、経済的影響を含めた説明責任がより重くのしかかる局面にある。 参考 1） 令和6年度 高額医療交付金交付事業における高額レセプト上位の概要（健保連） 2） 高額レセプト10年連続で最多更新 24年度は2,328件 健保連（CB news） 3） 「1,000万円以上」の高額医療8％増 費用対効果の検証不可欠（日経新聞） 4） 綱渡りの健康保険 組合の4分の1、保険料率10％の「解散水準」に（同） 5） 健保1,378組合の半数近く赤字、保険料率が過去最高の月収9.3％…1人あたりの年間保険料54万146円（読売新聞） 6） 健保連 昨年度決算見込み 全体は黒字も 半数近くの組合が赤字（NHK） 5．アセトアミノフェンと自閉症 トランプ大統領の発表で懸念拡大／米国米国トランプ大統領は9月22日、解熱鎮痛薬アセトアミノフェン（パラセタモール）が「妊婦で自閉スペクトラム症（ASD）リスクを大幅に上げる」として服用自粛を促した。これに対し、わが国の自閉スペクトラム学会は「十分な科学的根拠に基づく主張とは言い難い」と懸念を表明している。米国産科婦人科学会（ACOG）も「妊娠中に最も安全な第一選択肢」と反論。WHO、EU医薬品庁、英国規制当局はいずれも「一貫した関連は確認されていない」とし、現行推奨の変更不要とした。一方、米国の現政権は葉酸関連製剤ロイコボリンのASD治療薬化にも言及したが、大規模試験の根拠は乏しい。わが国の医療現場にも余波は広がり、妊婦・家族からの不安相談が増加する懸念や、自己判断での服用中止による解熱の遅延、SNS起点の誤情報拡散が想定されている。妊娠中の高熱は、胎児に不利益を与え得るため、わが国の実務ではアセトアミノフェンは適応・用量を守り「必要最小量・最短期間」で使用するのが原則となっている。他剤（NSAIDs）は妊娠後期で禁忌・慎重投与が多く、安易な切り替えは避けるべきとされる。診療現場では、現時点で因果を支持する一貫した証拠はないこと、高熱の速やかな改善の利点、自己中断せず受診・相談すること、市販薬も含む総服薬量の確認を丁寧に説明することが求められる。ASDの有病増加には、診断基準変更やスクリーニング拡充も影響し、単一因子で説明できない点もあり、過度な警告は受療行動を阻害し得る。医師には、ガイドラインや専門学会の公的見解に基づく対応が求められる。 参考 1） 自閉症の原因と治療に関するアメリカ政府の発表に関する声明（自閉スペクトラム学会） 2） WHO アセトアミノフェンと自閉症「関連性は確認されず」（NHK） 3） トランプ政権“妊婦が鎮痛解熱剤 自閉症リスク高” 学会が反対（同） 4） トランプ氏「妊婦の鎮痛剤、自閉症リスク増」主張に日本の学会が懸念（日経新聞） 5） 解熱剤と自閉症の関連主張 トランプ大統領に批判集中（共同通信） 6） 「鎮痛剤が自閉症に関係」 トランプ政権が注意喚起へ（時事通信） 6．救急搬送に選定療養費 軽症患者が2割減、救急車の適正利用進む／茨城・松阪救急搬送の「選定療養費」徴収を導入した2つの自治体で、適正利用の進展が確認された。三重県松阪地区では、2024年6月～2025年5月に基幹3病院で入院に至らなかった救急搬送患者の一部から7,700円の徴収を開始した。1年間の救急出動は1万4,184件で前年同期比－10.2％、搬送件数も－10.6％。軽症率は55.4％から50.0％へ－5.4ポイント、1日50件以上の多発日は86から36日へ減少した。搬送1万4,786人（乳幼児193人を含む）のうち帰宅は7,585人（51.3％）、徴収は1,467人（全体の9.9％）。疼痛・打撲・めまいなどが多かった。並行して1次救急（休日・夜間応急診療所）受診が31％、救急相談ダイヤル利用が34％増え、受診先の振り分けが進んだ。茨城県の検証（2025年6～8月）でも、対象22病院の徴収率は3.3％（673/20,707）と限定的ながら、県全体の救急搬送は－8.3％、うち軽症などは－19.0％、中等症以上は＋1.7％と、救急資源の選別利用が進んだ。近隣5県より減少幅が大きく、呼び控えによる重症化や大きなトラブルの報告は認められなかった。なお、電話相談で「出動推奨」だった例は徴収対象外とし、誤徴収は月1件程度で返金対応としている。現場の医師は、徴収対象と除外基準の周知徹底、乳幼児や高齢者などへの配慮のほか、1次救急・電話相談との連携による適正振り分け、会計時の説明の一貫性などが課題となる。今後は「安易な利用抑制」と「必要時にためらわず利用できる安心感」の両立を、医師と行政が協働して救急現場に反映させることが問われている。 参考 1） 救急搬送における選定療養費の徴収に関する検証の結果について（概要版）（茨城県） 2） 一次二次救急医療体制あり方検討について（第四次報告）（松阪市） 3） 軽症者の救急搬送19％減 茨城県が「選定療養費制度」を検証（毎日新聞） 4） 選定療養費 軽症搬送、前年比2割減 6～8月 茨城県調査「一定の効果」（茨城新聞） 5） 救急搬送の一部患者から費用徴収、出動件数は1年間で10.2％減 松阪市「適正利用が進んだ」（中日新聞） 6） 救急車「有料化」で出動数1割減 「持続可能な医療に寄与」と松阪市（朝日新聞）

医学用語紹介：内視鏡検査 endoscopy「内視鏡検査」は英語でendoscopyといいますが、一般の方にとってはなじみが薄いことも多く、説明の際にはもう少し平易な言い方が求められます。どのように説明すればよいでしょうか？講師紹介

【9月29日　世界ハートの日（世界心臓デー）】〔由来〕全世界で毎年、心臓血管病（心臓病や脳卒中など）で1,750万人の命が失われており、2030年にはその数は2,300万人に達すると予測されている。こうした中で世界心臓連合（World Heart Federation）は、2000年から心疾患を予防啓発することを目的に、毎年9月29日を「世界ハートの日」と定め、世界規模の心臓血管病予防キャンペーンを展開している。この日を中心にフォーラムやイベントが各地で開催されている。関連コンテンツ心不全バイオマーカー【診療よろず相談TV】Dr.ヒロのドキドキ心電図マスター女性を悩ます第3の狭心症や循環器障害の指標とは／日本循環器協会循環器病予防に大きく寄与する2つの因子／国立循環器病研究センター冠動脈疾患の一次予防に関する診療ガイドライン、11年ぶりに改訂／日本循環器学会

HFpEF/HFmrEF診療の新たな潮流『2025年改訂版心不全診療ガイドライン』（日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン）は、左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）および軽度低下した心不全（HFmrEF）の診療における歴史的な転換点を示すものであった。長らく有効な治療法が乏しかったこの領域は、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン［商品名：ジャディアンス］またはダパグリフロジン［同：フォシーガ］）や非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nsMRA）、GLP-1受容体作動薬（セマグルチド［同：ウゴービ皮下注］、チルゼパチド［同：マンジャロ］）＊といった医薬品の新たなエビデンスに基づき、生命予後やQOLを改善しうる治療戦略が確立されつつある新時代へと突入した。本稿では、最新心不全診療ガイドラインの要点も含め、HFpEF/HFmrEF診療の新たな潮流を概説する。＊セマグルチドは肥満症のLVEF≧45%の心不全患者へ、チルゼパチドは肥満症のLVEF≧50%の心不全患者に投与を考慮する定義と病態の再整理ガイドラインでは、Universal Definition and Classification of Heart Failure＊＊に準拠し、左室駆出率（LVEF）に基づく分類が踏襲された。HFpEFはLVEFが50％以上、HFmrEFは41～49％と定義される。とくにHFpEFは、高齢化を背景に本邦の心不全患者の半数以上を占める主要な表現型となっており、高齢、高血圧、心房細動、糖尿病、肥満など多彩な併存症を背景とする全身性の症候群として捉えるべき病態である1）。HFpEFがこのように心臓に限局しない全身的症候群であることが、心臓の血行動態のみを標的とした過去の治療薬が有効性を示せなかった一因と考えられる。そして近年、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬といった、代謝など全身へ多面的に作用する薬剤が成功を収めたことは、この病態の理解を裏付けるものである。＊＊日米欧の心不全学会が合同で2021年に策定した心不全の世界共通の定義と分類一方、HFmrEFはLVEF40％以下の心不全（HFrEF）とHFpEFの中間的な特徴を持つが、過去のエビデンスからは原則HFrEFと同様の治療が推奨されている。ただ、HFmrEFはLVEFが変動する一過程（transitional state）をみている可能性もあり、LVEFの経時的変化を注意深く追跡すべき「動的な観察ゾーン」と捉える臨床的視点も重要となる。診断の要点：見逃しを防ぐための多角的アプローチ心不全診断プロセスは、症状や身体所見から心不全を疑い、まずナトリウム利尿ペプチド（BNP≧35pg/mLまたはNT-proBNP≧125pg/mL）を測定することから始まる。次に心エコー検査が中心的な役割を担う。LVEFの評価に加え、左室肥大や左房拡大といった構造的異常、そしてE/e'、左房容積係数（LAVI）、三尖弁逆流最大速度（TRV）といった左室充満圧上昇を示唆する指標の評価が重要となる。安静時の所見が不明瞭な労作時呼吸困難例に対しては、運動負荷心エコー図検査や運動負荷右心カテーテル検査（invasive CPET）による「隠れた異常」の顕在化が推奨される（図1）2）。（図1）HFpEF早期診断アルゴリズム画像を拡大するさらに、心アミロイドーシスや肥大型心筋症など、特異的な治療法が存在する原因疾患の鑑別を常に念頭に置くことが、今回のガイドラインでも強調されている（図2）。（図2）HFpEFが疑われる患者を診断する手順画像を拡大する治療戦略のパラダイムシフト本ガイドラインが提示する最大の変革は、HFpEFに対する薬物治療戦略である（図3）。（図3）HFpEF/HFmrEFの薬物治療アルゴリズム画像を拡大するHFrEFにおける「4つの柱（Four Pillars）」に比肩する新たな治療パラダイムとして、「SGLT2阻害薬を基盤とし、個々の表現型に応じた治療薬を追加する」という考え方が確立された。EMPEROR-Preserved試験およびDELIVER試験の結果に基づき、SGLT2阻害薬は糖尿病の有無にかかわらず、LVEF＞40％のすべての症候性心不全患者に対し、心不全入院および心血管死のリスクを低減する目的でクラスI推奨となった3,4）。これは、HFpEF/HFmrEF治療における不動の地位を確立したことを意味する。これに加えて、今回のガイドライン改訂で注目すべきもう一つの点は、nsMRAであるフィネレノン（商品名：ケレンディア）がクラスIIaで推奨されたことである。この推奨の根拠となったFINEARTS-HF試験では、LVEFが40％以上の症候性心不全患者を対象に、フィネレノンがプラセボと比較して心血管死および心不全増悪イベント（心不全入院および緊急受診）の複合主要評価項目を有意に減少させることが示された5）。一方で、従来のステロイド性MRAであるスピロノラクトンについては、TOPCAT試験において主要評価項目（心血管死、心停止からの蘇生、心不全入院の複合）は達成されなかったものの、その中で最もイベント数が多かった心不全による入院を有意に減少させた6）。さらに、この試験では大きな地域差が指摘されており、ロシアとジョージアからの登録例を除いたアメリカ大陸のデータのみを用いた事後解析では、主要評価項目も有意に減少させていたことが示された7）。これらの結果を受け、現在、HFpEFに対するスピロノラクトンの有効性を再検証するための複数の無作為化比較試験（SPIRRIT-HFpEF試験など）が進行中であり、その結果が待たれる。その上で、個々の患者の表現型（フェノタイプ）に応じた治療薬の追加が推奨される。うっ血を伴う症例に対しては、適切な利尿薬、利水薬（漢方薬）の投与を行う（図3）8）。また、STEP-HFpEF試験、SUMMIT試験の結果に基づき、肥満（BMI≧30kg/m2）を合併するHFpEF患者には、症状、身体機能、QOLの改善および体重減少を目的としてGLP-1受容体作動薬がクラスIIaで推奨された9,10）。これは、従来の生命予後中心の評価軸に加え、患者報告アウトカム（PRO）の改善が重要な治療目標として認識されたことを示す画期的な推奨である。さらに、PARAGON-HF試験のサブグループ解析から、LVEFが正常範囲の下限未満（LVEFが55～60％未満）のHFpEF患者やHFmrEF患者に対しては、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI、サクビトリルバルサルタンナトリウム［同：エンレスト］）が心不全入院を減少させる可能性が示唆され11,12）、クラスIIbで考慮される。併存症管理と今後の展望HFpEFの全身性症候群という概念は、併存症管理の重要性を一層際立たせる。本ガイドラインでは、併存症の治療が心不全治療そのものであるという視点が明確に示された。SGLT2阻害薬（糖尿病、CKD）、GLP-1受容体作動薬（糖尿病、肥満）、フィネレノン（糖尿病、CKD）など、心不全と併存症に多面的に作用する薬剤を優先的に選択することが、現代のHFpEF/HFmrEF診療における合理的かつ効果的なアプローチである。今後の展望として、ガイドラインはLVEFという単一の指標を超え、遺伝子情報やバイオマーカーに基づく、より詳細なフェノタイピング・エンドタイピングによる個別化医療の方向性を示唆している13）。炎症優位型、線維化優位型、代謝異常優位型といった病態の根源に迫る治療法の開発が期待される。 1） Yaku H, et al. Circ J. 2018;82:2811-2819. 2） Yaku H, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2025 Jul 17. [Epub ahead of print] 3） Anker SD, et al. N Engl J Med. 2021;385:1451-1461. 4） Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2022;387:1089-1098. 5） Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2024;391:1475-1485． 6） Pitt B, et al. N Engl J Med. 2014;370:1383-1392. 7） Pfeffer MA, et al. Circulation. 2015;131:34-42. 8） Yaku H, et al. J Cardiol. 2022;80:306-312. 9） Kosiborod MN, et al. N Engl J Med. 2023;389:1069-1084. 10） Packer M, et al. N Engl J Med. 2025;392:427-437. 11） Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2019;381:1609-1620. 12） Solomon SD, et al. Circulation. 2020;141:352-361. 13） Hamo CE, et al. Nat Rev Dis Primers. 2024;10:55.

抗菌薬の学び方最近は感染症の入門書が増えてきました。新しい医学書が出るとつい買ってしまう。そんな先生方も多いのではないでしょうか。問題は、その新しく買った医学書で、抗菌薬を満足に勉強できるかどうかです。勉強はしているのに、抗菌薬を覚えるのに苦労されている先生方は結構いらっしゃるのではないかと思うわけです。では、どうしてそんなに苦労するかというと、これまでの感染症の書籍はきわめて各論的に書かれているからなのですね。言い換えるとストーリー形式になっていない。あるいは、網羅的だけれども有機的ではない。そういった問題があるわけです。では、どうすれば抗菌薬を理解できるのでしょうか。抗菌薬を理解するコツは、よく使う抗菌薬の歴史的背景などの周辺知識を知っておくことです。本連載では、いろいろと雑学を挟んで楽しみながら抗菌薬の知識を身に付けていただくことを目的としていますので、楽しみにしていてください。βラクタム系抗菌薬を優先的に学ぶ理由先ほど「よく使う抗菌薬」の歴史的背景と述べました。「よく使う抗菌薬」というのは、βラクタム系抗菌薬のことです。つまりは、ペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系などのことです。βラクタム系さえあれば、日常診療は大抵間に合ってしまう。だからこそ、βラクタム系を優先的に勉強してしまうわけです。では、βラクタム系以外の抗菌薬を覚える時はどうすればよいか？ という疑問がもしかしたら生じるかもしれません。これは、βラクタム系を先にしっかりとインプットしたうえで、それと関連付けるようにして非βラクタム系を覚えるのがオススメです。つまり、βラクタム系が骨の知識に、非βラクタム系が肉の知識になるというわけです。このようにして覚えておくと、実臨床でも応用が利きやすいのでオススメです。具体例をお示ししましょう。化学療法を行っているなかで、発熱性好中球減少症を発症した60歳女性を例にとって考えてみます。起因菌や熱源ははっきりしませんが、緑膿菌をカバーするためにセフェピムを使っていたとします。ところが、そこに薬疹が出現します。口腔粘膜疹も出現してしまい、重症薬疹を否定できなくなってしまいます。このような時にどうしたらよいのでしょうか。ここで、レボフロキサシンをセフェピムと関連付けながらインプットしていると、レボフロキサシンと即答することができます（図1）。もちろん、別解としてアズトレオナムやアミノグリコシド系を使ったレジメンも考えられますが、今回は深入りしないでおきます。図1　βラクタム系と関連付けて覚える画像を拡大する細菌の分類ここで、抗菌薬の勉強に入る前に、少しだけ細菌の話をさせてください。医学部の授業などでは、細菌をグラム陽性球菌、グラム陽性桿菌、グラム陰性球菌、グラム陰性桿菌、細胞内寄生菌などに分類していたかと思います。ただ、これだと覚えないといけない細菌の種類が多すぎて少々辛いところです（図2）。図2　従来の細菌の分類画像を拡大するそこで、このレクチャーでは細菌を3つの分類で整理していただければと思います。グラム陽性球菌、グラム陰性桿菌、そして嫌気性菌の3つです（図3）。図3　覚えやすい細菌の分類画像を拡大するここで、嫌気性菌は偏性嫌気性菌、つまり酸素があると上手く生きられない細菌のことを指していると考えてください。どうしても分類がMECE（Mutually Exclusive and Collectively Exhaustive）になっていなくて気持ち悪いという方もいらっしゃるとは思いますが、その点はご容赦ください。さて、グラム陽性球菌はブドウ球菌とレンサ球菌、グラム陰性桿菌は腸内細菌目と非発酵菌、嫌気性菌は横隔膜から上のものと下のものとに大雑把に分けることができます。腸内細菌目や非発酵菌など、ややこしい言葉が出てきましたが、腸内細菌目は大腸菌やクレブシエラのこと、非発酵菌は緑膿菌のことと思っていただければ差し当たっては十分です（図4）。図4　グラム陽性球菌、グラム陰性桿菌、嫌気性菌画像を拡大するグラム陽性球菌のうち、ブドウ球菌はグラム染色で丸く見える細菌で、クラスター状に集まることで知られています。基本的には皮膚にいる細菌で、皮膚軟部組織感染症やカテーテル関連血流感染症などで問題になります（図5）。図5　ブドウ球菌画像を拡大するレンサ球菌はA群β溶血性レンサ球菌が代表的で、広い意味では肺炎球菌などもこのグループに入ります。基本的には咽頭や皮膚にいる細菌で、皮膚軟部組織感染症や肺炎・中耳炎などの上下気道感染症などで問題になります（図6）。図6　レンサ球菌画像を拡大するグラム陰性桿菌でよく見かけるのは大腸菌ですが、これは腸内細菌目に分類されます。名前のとおり、腸管内にいる細菌ですが、腹腔内感染症や尿路感染症で問題になります。腸内細菌目は形態学的には腸詰め、ウインナーのように見えることが多いです（図7）。図7　腸内細菌目画像を拡大する一方の非発酵菌は、嫌気性の環境でブドウ糖を発酵できない細菌のことで、緑膿菌が代表的です。基本的には水回りやデバイスと親和性があります。酸素があった方が生きやすい細菌なので、血液培養の時に好気ボトルだけで発育するということもよく経験します。形態学的にはチョリソーっぽく見えます（図8）。図8　非発酵菌画像を拡大する嫌気性菌は、グラム染色で見る機会が少なく、培養でも発育しにくい細菌なので、形態学的な話は割愛させていただこうと思います。横隔膜から上の嫌気性菌は口腔内にいる細菌で、フソバクテリウム属やパルビモナス属などが該当しますが、これらは細かいのでまったく覚えていただかなくて構いません。横隔膜から下の嫌気性菌は腸管内の細菌です。こちらもあまり覚えなくてよいのですが、ひとつだけ、余裕があればバクテロイデス・フラジリス（Bacteroides fragilis）という名前だけ覚えていただければと思います。基本的にこのレクチャーで横隔膜から下の嫌気性菌というときは、バクテロイデス・フラジリスを指しているものとお考えください。腸内細菌目？ 腸内細菌科？ここまで、基本的な内容を解説してきました。余力がある人向けに、ちょっとだけマニアックなお話もさせてください。先ほど、腸内細菌目と述べましたが「腸内細菌科の間違いでは？」と思った先生方も多いのではないかと思います。じつは遺伝子レベルでの分析が進むことで、それまで腸内細菌科だった細菌の一部が、腸内細菌科から外れてしまうという出来事がありました。具体的にはプロテウス属などの細菌などが該当するのですが、今後の議論を進めていくうえでは不都合ということで、腸内細菌科ではなく腸内細菌目という言葉を使いました。感染症の勉強の厄介なところは、こういった細かい知識のアップデートが頻繁に行われるところにあるのですが、この連載では全体像を見失わないようにやっていきたいと思います。まとめ第1回をまとめていきます。抗菌薬を覚えるにはβラクタム系から攻めるのが鉄則です。非βラクタム系はその後に肉付けする形で覚えましょう。また、細菌については、グラム陽性球菌、グラム陰性桿菌、嫌気性菌の3つに分類して、それ以外については各論的に補足していくスタンスで臨むと分かりやすいです。次回は、タイムマシンに乗ってペニシリンG誕生の瞬間を見に行こうと思います。歴史を見ていると、ペニシリン系のスペクトラムの成り立ちがよくわかりますので、楽しみにしていてください。

　高齢者の消化器がん外科手術において、日本と米国の全国データベースを比較すると、年齢に伴う術前合併症や術後転帰の変化パターンは類似しているものの、移動能力や機能面では両国間に差があることが明らかになった。福島県立医科大学の小船戸 康英氏らによる本研究はAnnals of Gastroenterological Surgery誌2025年4月21日号に掲載された。　がんは日米両国における主要な死因の1つであり、生涯に少なくとも一度はがんを経験する人口の割合は日本で5割超、米国で4割弱と推定されている。外科治療は依然としてがんの根治的治療の主軸であり、世界的な高齢化のなか、併存疾患や虚弱状態を多く有する高齢がん患者を対象とした研究の重要性が増している。　研究者らは、日本の臨床データベース（National Clinical Database：NCD）と米国の米国外科学会全国外科品質改善プログラム（American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program：NSQIP）から、65歳以上で消化器がん（食道、胃、大腸、十二指腸、肝臓、膵臓、胆道）の外科手術を受けた患者のデータを収集し、65～74歳、75～84歳、85歳以上に分け、術前の併存疾患、認知機能、移動機能、術後合併症などを比較した。　主な結果は以下のとおり。・日本（NCD）から2,703例、米国（NSQIP）から1,342例が対象となった。【手術の内訳】　上部消化管手術（食道切除：日本12.6％/米国2.1％、幽門側胃切除：28.3％/1.9％、胃全摘：10.6％/0.4％）は日本のほうが多く、下部消化管手術（結腸右半切除：13.4％/50.5％、低位前方切除：14.0％/25.9％）は米国のほうが多かった。肝切除（8.9％/7.6％）および膵頭十二指腸切除（12.2％/11.6％）の頻度は同様だった。【術前の併存疾患】　両国とも加齢に伴い、呼吸困難、高血圧、出血性疾患、緊急手術が増加したが、肥満率と緊急手術の頻度は米国でより高かった。慢性疾患に対するステロイドの使用や術後48時間以内の敗血症の頻度も米国では高齢群のほうが頻度が高かったが、日本ではこの傾向はみられなかった（慢性疾患に対するステロイド/日本：65～74歳1.7％、75～84歳1.3％、85歳以上0.6％、米国：4.7％、6.5％、10.4％、48時間以内の敗血症/日本：0.3％、0.1％、0.6％、米国：4.7％、7.2％、13.0％）。【認知機能】　両国とも、年齢と共に認知症の既往、代理人による同意、術後せん妄の頻度は上昇し、両国で類似した傾向を示した。【移動能力/機能】　両国とも、年齢と共に歩行補助器具の使用、転倒歴、高転倒リスク、新たな歩行補助具の使用、術後の移動機能低下などが増加した。これらの変数および術後の機能依存低下の頻度は米国のほうが高かった。【術後合併症】　多くの術後合併症は年齢との関連を示さなかったが、術後敗血症、長時間の人工呼吸器使用、新たな歩行補助具使用や移動機能低下、自宅以外への退院は米国のほうが多かった。　研究者らは「米国と日本の両国において、消化器がんの外科手術を受ける65歳以上の高齢者では、年齢の上昇に伴って術前併存症の増加や認知機能低下、術後の移動能力/機能が低下することは共通していた。しかし、移動機能の低下や自宅以外への退院などの項目では両国間で大きな差がみられ、米国のほうがより重篤で頻度が高い傾向があった。日本では、術前からの回復可能性や退院先・介護体制を見据えた手術適応や統合的なケアが比較的整っている可能性がある。今後、高齢患者の手術適応、術前準備、術後リハビリ、退院調整などを、国や地域の実情に応じて最適化することが求められる」とした。

　600万人以上を対象とし、性別・身長とがんの関連を検討したこれまでで最大規模の研究において、39種中27のがん種において身長の高さががんリスク増加と統計学的有意に関連し、男性では悪性黒色腫、急性骨髄性白血病、唾液腺がん、結腸がんでとくに身長の高さによる過剰がんリスクが高かった。スウェーデン・カロリンスカ研究所のCecilia Radkiewicz氏らによる、International Journal of Cancer誌オンライン版2025年8月26日号への報告より。　本研究は、スウェーデンに居住する成人（18歳以上）で、身長が記録されている全例を対象とした人口ベースのコホート研究。身長データは、兵役登録、出生登録、パスポートから取得し、全国がん登録および死因登録（1960～2011年）とリンクさせた。主要アウトカムは「成人身長が男性の部位別がんリスクの上昇をどの程度媒介しているか」であり、媒介生存解析を用いて推定した。統計学的有意性は両側検定、p＜0.05で評価した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は615万6,659人（男性313万3,783人）、追跡期間1億1,708万1,452人年において男女共通のがんは28万5,778例で確認された。・平均身長は男性179cm、女性165cmで、男女いずれにおいても教育水準が高いほど平均身長が高く、この傾向は出生年を問わず一貫していた。・男性であることは39種中33種のがんリスク増加と有意に関連し、男性で過剰がんリスクが大きかったのは（HR＞2）、喫煙や飲酒と強く関連するがん種（咽頭がん、食道がん、肝がん、喉頭がん、扁平上皮肺がんなど）、職業性発がん因子と関連するがん種（尿路上皮がん、胸膜中皮腫など）であった。・男女を合わせた解析の結果、身長の高さは39種中27種のがんリスク増加と有意に関連した。・男性における身長の高さによる過剰がんリスクは、喉頭がんの0.5％から、結腸がん（128％）、唾液腺がん（140％）、急性骨髄性白血病（155％）、悪性黒色腫（802％）における100％超まで幅広かった。　著者らは、「男性における過剰がんリスクのうちかなりの割合が身長によって説明される可能性が示された。成人期の生活習慣や環境曝露の影響を超えて、身長に関連する確率論的な生物学的プロセス、さらには遺伝的要因や幼少期の成長決定因子が、がんリスクの性差に寄与していることが示唆される」とした。

　うつ病患者では、睡眠障害を伴うことが多い。デンマーク・H. Lundbeck A/SのFerhat Ardic氏らは、うつ病および睡眠障害患者におけるブレクスピプラゾール併用療法の有効性を評価するため、3つのランダム化比較試験（RCT）の事後解析を実施した。Frontiers in Psychiatry誌2025年8月7日号の報告。　抗うつ薬治療で効果不十分なうつ病患者を対象とした、ブレクスピプラゾール併用療法に関する3つのプラセボ対照RCTのデータを統合した。ハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D）の睡眠障害因子（SDF、不眠症に関する3項目の合計）を用いて、対象患者をベースラインの睡眠障害レベルにより高SDF群（SDF：4以上）と低SDF群（SDF：4未満）に分類した。Montgomery Asbergうつ病評価尺度（MADRS）合計スコア、SDFスコア、その他の有効性スコアの変化について、抗うつ薬治療にブレクスピプラゾール2mgまたは3mgを併用した群（ブレクスピプラゾール併用群）と抗うつ薬治療にプラセボを併用した群（プラセボ群）との比較を行った。安全性は、治療関連有害事象（TEAE）の発現率により評価した。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン（1,160例）では、高SDF群が689例（59.4％）、低SDF群が471例（40.6％）であった。・6週目において、ブレクスピプラゾール併用群は、プラセボ群と比較し、両サブグループにおいてMADRS合計スコアの改善がより大きく（高SDF：p＜0.0001、低SDF：p＝0.0058）、高SDFサブグループではSDFスコアの改善がより大きかった（p＝0.021）。・TEAEの発現率は、高SDF群および低SDF群のいずれにおいて、ブレクスピプラゾール併用群のほうがプラセボ群よりも高かった。【高SDF群】ブレクスピプラゾール併用群：59.8％、プラセボ群：51.6％【低SDF群】ブレクスピプラゾール併用群：62.4％、プラセボ群：40.9％　著者らは「ベースラインの睡眠障害の有無にかかわらず、6週間にわたりブレクスピプラゾール併用群はプラセボ群と比較し、うつ病の重症度の改善と関連していた。ベースラインの睡眠障害がより重度な患者においては、ブレクスピプラゾール併用群はプラセボ群と比較し、睡眠障害の改善が良好であり、日中の過鎮静を伴うことは少なかった。また、新たな安全性上の懸念も見当たらなかった」としている。

　経口抗凝固薬を服用中のアテローム血栓症リスクが高い慢性冠症候群患者において、アスピリンの追加投与はプラセボと比較し、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、全身性塞栓症、冠動脈血行再建術または急性下肢虚血の複合アウトカムのリスクを増加させ、さらに全死因死亡および大出血のリスクも高める。フランス・リール大学のGilles Lemesle氏らが、同国の51施設で実施された二重盲検プラセボ対照無作為化試験「Assessment of Quitting versus Using Aspirin Therapy in Patients with Stabilized Coronary Artery Disease after Stenting Who Require Long-Term Oral Anticoagulation trial：AQUATIC試験」の結果を報告した。長期経口抗凝固療法中の高リスク慢性冠症候群患者に対する適切な抗血栓療法のレジメンは依然として明らかになっていなかった。NEJM誌オンライン版2025年8月31日号掲載の報告。ステント留置後6ヵ月以上経過した経口抗凝固療法中の慢性冠症候群患者が対象　研究グループは、登録の6ヵ月以上前に冠動脈ステント留置術を受け、アテローム血栓症リスクが高く長期にわたり経口抗凝固療法を受けている慢性冠症候群成人患者を対象とし、アスピリン群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付け、経口抗凝固療法継続下でそれぞれ100mgを1日1回投与した。　継続する抗凝固療法が経口抗凝固薬と1種類の抗血小板薬であった場合、その1種類の抗血小板薬がアスピリンであればアスピリン継続投与群または中止群に無作為に割り付け、経口抗凝固薬単独であった場合は、アスピリン開始群または非開始群に無作為に割り付けた。　有効性の主要アウトカムは、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、全身性塞栓症、冠動脈血行再建術、急性下肢虚血の複合であった。安全性の主要アウトカムは大出血（国際血栓止血学会［ISTH］の定義による）とした。アスピリン追加で全死因死亡率が増加　2020年5月～2024年4月に計872例が無作為化され、アスピリン群433例、プラセボ群439例に割り付けられた。　なお、本試験は追跡期間中央値2.2年後、アスピリン群における全死因死亡率の増加が認められため、独立データ安全性モニタリング委員会（IDSMB）の勧告に基づき、2024年4月16日に患者登録が中止された（最終追跡調査日2025年5月16日）。　有効性の主要アウトカムのイベントは、アスピリン群で73例（16.9％）、プラセボ群で53例（12.1％）に発生した（補正後ハザード比[HR]：1.53、95％信頼区間[CI]：1.07～2.18、p＝0.02）。全死因死亡の発生は、それぞれ58例（13.4％）、37例（8.4％）であった（補正後HR：1.72、95％CI：1.14～2.58、p＝0.01）。　大出血は、アスピリン群で44例（10.2％）、プラセボ群で15例（3.4％）に認められた（補正後HR：3.35、95％CI：1.87～6.00、p＜0.001）。アスピリン群およびプラセボ群で、それぞれ201例467件、192例395件の重篤な有害事象が報告された。

　てんかんは小児期に発症することの多い神経疾患で、健康や生活への影響が生涯にわたることも少なくないため、予防可能なリスク因子の探索が続けられている。オーフス大学病院（デンマーク）のMads Andersen氏らは、新生児期の侵襲性感染症罹患に伴う炎症が脳損傷を引き起こし、てんかんリスクを押し上げる可能性を想定し、全国規模のコホート研究により検証。結果の詳細が「JAMA Network Open」に7月7日掲載された。　この研究では、1997～2013年にデンマーク国内で、在胎35週以上の単胎児で重篤な先天異常がなく出生した全新生児を対象とし、2021年まで、または18歳になるまで追跡した。生後1週間以内に診断された敗血症または髄膜炎を「出生早期の侵襲性細菌感染症」と定義し、そのうち血液または脳脊髄液の培養で細菌性病原体が確認された症例を「培養陽性感染症」とした。てんかんは、診断の記録、または抗てんかん薬が2回以上処方されていた場合で定義した。　解析対象となった新生児は98万1,869人で、在胎週数は中央値40週（四分位範囲39～41）、男児51％であり、このうち敗血症と診断された新生児が8,154人（0.8％）、培養陽性敗血症は257人、髄膜炎と診断された新生児は152人（0.1％未満）、培養陽性髄膜炎は32人だった。追跡期間中に、1万2,228人（1.2％）がてんかんを発症していた。　出生早期の侵襲性細菌感染症がない子どもの追跡期間中のてんかん発症率は、1,000人年当り0.9であった。それに対して出生早期に敗血症と診断されていた子どもは同1.6であり、発症率比（IRR）は1.89（95％信頼区間1.63～2.18）だった。一方、出生早期に髄膜炎と診断されていた子どもは発症率が8.6（4.2～5.21）で、IRRは9.85（5.52～16.27）だった。　性別、在胎週数、出生体重、母親の年齢・民族・喫煙・教育歴・糖尿病などを調整したCox回帰分析の結果、出生早期に敗血症と診断されていた子どもは、追跡期間中のてんかん発症リスクが有意に高いことが示された（調整ハザード比1.85〔1.60～2.13〕）。　Andersen氏らは、「この結果は出生後早期の細菌感染の予防と治療が、小児てんかんのリスク抑制につながる可能性を示唆している」と述べている。なお、著者の1人がバイオ医薬品企業との利益相反（COI）に関する情報を開示している。

　車酔いや船酔いのときには気分が良くなる音楽を聴くと良いことが、新たな研究で示唆された。ヨット・ロックや明るいポップミュージックのような音楽が、乗り物酔いによる吐き気の緩和に役立つ可能性のあることが明らかになったという。西南大学（中国）のQizong Yue氏らによるこの研究の詳細は、「Frontiers in Human Neuroscience」に9月3日掲載された。　この研究では、穏やかで楽しい音楽を聴いた人は乗り物酔いからより早く回復する傾向にあることが明らかになった一方で、悲しい音楽は何の役にも立たないどころか、むしろ逆効果になる可能性も示唆されたという。Yue氏は、「われわれの結論に基づけば、移動中に乗り物酔いの症状を経験している人は、明るい音楽や穏やかな音楽を聴くことでその症状を和らげることができる」とFrontiers Media社のニュースリリースの中で述べている。　Yue氏らはこの研究で、特別に調整されたドライビング・シミュレーターを使用して30人の参加者の車酔いを誘発した。参加者は脳波を記録するため頭にEEGキャップを装着した。シミュレーターは、ビデオゲームの「Forza Horizon 5」と道路走行時の揺れを再現する装置を組み合わせたものだった。　参加者は5人ずつ6つのグループに分けられた。このうち4つのグループでは乗り物酔いが誘発された後に、1）楽しい音楽、2）穏やかな音楽、3）感動的な音楽、4）悲しい音楽、のいずれかを1分間聴いた。一方、5つ目のグループは、乗り物酔いスコアが2（ほぼ乗り物酔いなし）に達した時点で脳波（EEG）を測定するベースライン群、6つ目のグループは、乗り物酔いが誘発された後も音楽による介入は行わず1分間の瞑想を行う対照群とされた。　その結果、車酔いに最も効果があるのは楽しい音楽と穏やかな音楽で、症状をそれぞれ56.7％と57.3％軽減することが示された。また、情熱的な音楽では48.3％の軽減効果が確認された。一方、対照群では1分間の瞑想後に43.3％の軽減が認められたのに対し、悲しい音楽を聴いた群では40％の軽減にとどまっていた。　Yue氏らによると、試験参加者の乗り物酔いの症状の程度はEEGのデータと関連しており、乗り物酔いがある間、後頭葉の脳活動に変化が見られたという。後頭葉は視覚情報を処理する脳領域である。またEEGからは、乗り物酔いがひどいときには後頭葉の活動の複雑性が低下し、症状が改善するにつれて活動が正常なレベルに戻ることが分かった。　Yue氏らは、穏やかな音楽は人々をリラックスさせ、吐き気を悪化させる緊張を和らげる可能性があり、楽しい音楽は不快感から注意をそらしたり、車酔いの影響を打ち消す脳の報酬系を活性化させたりする可能性があるとの推測を示している。その一方で、悲しい音楽はネガティブな感情を増幅させ、不快感を高める可能性があるという。　Yue氏らは、この実験は運転中に行われたが、他の状況でも音楽によって同様の効果が得られるはずだとの見方を示している。Yue氏は、「乗り物酔いが生じる基本的な理論的枠組みは、さまざまな乗り物によって引き起こされる乗り物酔い全般に広く当てはまる。したがってこの研究結果は、飛行機や船で経験する乗り物酔いにも当てはまる可能性が高い」と述べている。　ただしYue氏らは、より多くの参加者を対象とした今後の研究で、この結果を検証する必要があると話している。また、実際の道路環境で追加の研究を行う必要性もあるとの見解を示しており、そのような研究ではシミュレーションとは異なる脳への影響が見られる可能性があると述べている。

　性的マイノリティ（SGM）の女性は、乳がんや子宮頸がんの検診受診率が非SGM女性に比べて低いことが全国調査で明らかになった。大腸がん検診では差がみられず、婦人科系がん特有の課題が示唆されたという。研究は筑波大学人文社会系の松島みどり氏らによるもので、詳細は「Health Science Reports」に8月4日掲載された。　がん検診は、子宮頸がんや乳がんの早期発見と死亡率低下に重要な役割を果たしている。先進国と途上国を含む10カ国以上では、平均的なリスクを持つ全年齢層で20％の死亡率低下が報告されている。しかし、日本では2022年時点での子宮頸がん・乳がんの検診受診率はそれぞれ43.6％、47％にとどまっている。この受診率の低さの背景として、教育や所得の問題が議論されてきたが、日本ではSGMの問題という重要な視点が欠けていた。　海外の調査では、SGMの女性は子宮頸がんや乳がん検診を受ける可能性が低いことが明らかになっている。その背景には、拒絶や差別への恐れ、性的指向の隠蔽などが影響していると指摘される。また日本では、子宮頸がんや乳がんの検診が通常産婦人科で行われることから、この日本特有の状況も受診の障壁となっている可能性がある。このような背景から、本研究ではSGM女性は非SGM女性よりも子宮頸がんおよび乳がん検診を受ける可能性が低いという仮定を立て、全国規模のオンライン調査データを用いて検証した。また、大腸がん検診も対象に加え、結果が女性特有のがんに限られるのかどうかを調べた。　本研究では、オンライン縦断調査プロジェクトである「日本における新型コロナウイルス感染症（COVID-19）問題および社会全般に関する健康格差評価研究（JACSIS Study）」のデータベースより、JACSIS 2022モジュールのデータを使用した。2022モジュールは、2022年9月12日～10月19日の間に行われた追跡調査であり、合計3万2,000のサンプルが含まれた。サンプルを20～69歳の女性に限定した結果、最終的な解析対象は1万2,305人（SGM女性1,371人、非SGM女性1万934人）となった。　調査の結果、子宮頸がん検診の受診率はSGM女性で36.2％、非SGM女性で47.4％、乳がん検診は41.8％対50.1％であり、いずれもSGM女性の方が有意に低かった（いずれもカイ二乗検定、P＜0.001）。一方、大腸がん検診の受診率はSGM42.5％、非SGM45.2％であり、その差は小さく統計学的な有意差は認められなかった（カイ二乗検定、P＝0.23）。　また、人口統計学的特性および社会経済的地位を考慮したロジスティック回帰分析の結果、SGM女性は非SGM女性に比べて子宮頸がん検診（オッズ比〔OR〕 0.78、95％信頼区間〔CI〕 0.69～0.88、P＜0.001）および乳がん検診（OR 0.77、95％CI 0.64～0.93、P＜0.01）を受ける可能性が低いことが明らかになった。一方、大腸がん検診についてはSGM女性と非SGM女性の間に有意な差は認められなかった（OR 0.96、95％CI 0.80～1.16）。　著者らは、「本研究は、SGMの女性が子宮頸がんや乳がんなど女性特有のがん検診を受けにくい現状を明らかにし、この分野の理解を深めるものとなっている。結果は、医療現場でSGMの問題に配慮するための政策の重要性を示しており、具体的にはガイドラインの整備や性的に配慮したコミュニケーションの研修、さらに自己採取型HPV検査の導入などが挙げられる。なお、本データでは約12.5％の女性が性的マイノリティであると回答しており、受診率の低さが課題の日本において、国の政策としても決して看過されるべき課題ではない」と述べている。　なお、本研究の限界として、サンプル数の少なさから対象をSGMと非SGMの2群に単純化している点が挙げられる。この単純化により、SGM内の特定のグループ（トランスジェンダーなど）が抱える経験やニーズが見落とされていた可能性がある。著者らは、こうしたグループの独自の医療ニーズや課題を明らかにするためには、より大規模で多様なサンプルを用いた研究が必要であると指摘している。

　心筋梗塞後の心臓リハビリテーション（心リハ）は、これまで多数の臨床試験やメタアナリシスによりその有効性が検証されてきた。従来の複数の研究において、運動耐容能や生活の質の改善に加えて、全死亡や心血管死の低下といった予後改善効果も報告されている。しかし、その対象は比較的若年で活動的な患者が中心であり、フレイルや身体機能低下を伴う高齢者に関するエビデンスは乏しかった。実臨床においてはむしろこの層の患者が多いにもかかわらず、十分に検討されてこなかった点は大きな課題であった。　今回報告された研究は、この空白を埋めることを目的として実施された多施設ランダム化比較試験である。対象は心筋梗塞発症後1ヵ月以内の高齢患者で、Short Physical Performance Battery（SPPB）4～9点という身体機能低下を有する集団に限定された。介入は危険因子管理、栄養指導、運動訓練を組み合わせた多領域的プログラムであり、通常診療と比較された。その結果、1年後の主要複合エンドポイント（心血管死または心血管再入院）は介入群で有意に低下し（12.6％vs.20.6％、ハザード比：0.57、95％信頼区間：0.36～0.89）、とくに再入院抑制の効果が顕著であった。重大な有害事象は報告されず、高齢の虚弱患者に対しても安全に実施可能であることが示された。　本研究は、これまで臨床試験の対象から外れがちであった虚弱高齢者を明確に取り上げ、SPPBという客観的評価指標により対象を定義した点に新規性を有する。また、心血管死や再入院といった臨床的に重みのあるエンドポイントを主要評価項目としたことで、介入の実際的価値を直接的に検証することができた。さらに、介入が運動療法のみならず栄養指導や危険因子管理を包含した多領域的アプローチとして構築されていたことは、現場のチーム医療の在り方を反映するものであるといえる。　もっとも、解釈に当たってはいくつかの留意点もある。介入の性質上、二重盲検化は不可能であり、再入院というアウトカムには患者や医療者の行動変容が影響した可能性が否定できない。さらに、本論文における統計学的有意差は、生命予後の改善ではなく再入院抑制に主として由来していた。したがって、心リハが虚弱高齢者の生命予後を延長するかどうかについては、依然として結論を得るには至っていない。また、複合的介入であったため、各要素の寄与度を明確に区別することはできなかった。さらに、対象は中等度の機能低下群に限られ、認知症や重度の多重障害を有する患者は除外されていた。このため、より重度の虚弱例や複雑な併存症を持つ患者への一般化には慎重さが求められる。さらに、追跡期間は1年間にとどまっており、長期的な生命予後やADL維持への効果は今後の課題として残されている。　従来の研究は比較的活動的な患者を対象に死亡率の低下を示してきたが、本研究は虚弱高齢者を対象に、生命予後の改善は示されなかったものの、短期的な再入院抑制という付加的な側面での有用性を明らかにした点には意義がある。すなわち、心リハは「元気な患者に限られた介入」ではなく、虚弱で機能低下を有する患者にも適用すべき治療戦略であることを示唆している。ただし、生命予後改善や長期転帰に関しては依然として検証を要し、本研究は重要な一歩を提示したものの決定的なエビデンスには至っていないといえよう。

第180回　赤字で苦しむ日本の病院と1日で10数億集める米国の病院の違い参考The Prouty 2025 Dartmouth Health / Geisel School of Medicine at Dartmout

INDEXレムデシビルエンシトレルビル感染症法上の5類移行後、これまでの新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の動向について、感染者数、入院者数、死亡者数から薬剤に関するNature誌、Science誌、Lancet誌、NEJM誌、BMJ誌、JAMA誌とその系列学術誌に掲載され、比較対照群の設定がある研究を紹介した（参考：第277回、第278回、第279回、第280回）。今回はようやく最終回として前回と同じ6誌とその系列学術誌を中心に掲載されたレムデシビル（商品名：ベクルリー）、エンシトレルビル（同：ゾコーバ）に関する比較対照群を設定した研究を紹介する。レムデシビル新型コロナウイルス感染症の治療薬として初めて承認された同薬。当初は重症患者のみが適応だったが、その後の臨床試験結果などを受けて、現在は軽症者も適応となっている。新型コロナ治療薬の中で、日本の新型コロナウイルス感染症診療の手引き1）に定義される軽症、中等症I、中等症II、重症までのすべてをカバーするのはこの薬だけである。この薬に関して前述6誌の中で2023年5月以降に掲載された研究は、2024年6月のLancet Infectious Diseases誌に掲載された香港大学のグループによる研究2）である。この研究は評価したい因果効果をみるのに理想的な無作為化比較試験（target trial）をイメージして、可能な限りそれに近づけるように観察データ分析をデザインしていく手法「target trial emulation study」を採用したもの。利用したのはオミクロン株系統が感染の主流となっていた2022年3～12月の香港・HA Statistics保有の電子健康記録。この中からレムデシビル単独療法群（4,232例）、ニルマトレルビル/リトナビル単独療法群（1万3,656例）、併用療法群（308例）の3群を抽出し、主要評価項目を全死因死亡率（90日間追跡、中央値84日）として比較した。レムデシビル単独療法群と比較したハザード比（HR）は、ニルマトレルビル/リトナビル単独療法群が0.18（95％信頼区間[CI]：0.15～0.20）、併用療法群が0.66（95％CI：0.49～0.89）でいずれも有意に死亡率は低下していた。副次評価項目については、ICU入室・人工呼吸器使用の累積発生率でのHRが、ニルマトレルビル/リトナビル単独療法群が0.09（95％CI：0.07～0.11）、併用療法群が0.68（95％CI：0.42～1.12）、人工呼吸器使用率はニルマトレルビル/リトナビル単独療法群が0.07（95％CI：0.05～0.10）、併用療法群が0.55（95％CI：0.32～0.94）で、いずれもレムデシビル投与群に比べ有意に低かった。ただし、ICU入室率のみでは、ニルマトレルビル/リトナビル単独療法群が0.09（95％CI：0.07～0.12）と有意に低かったものの、併用療法群では0.63（95％CI：0.28～1.38）で有意差はなかった。この臨床研究は結果として、レムデシビルに対するニルマトレルビル/リトナビルの優越性を示しただけで、オミクロン株系統以降のレムデシビルそのものの有効性評価とは言い難いのは明らかである。だが、対象6誌とその系列学術誌では、オミクロン株優勢期のレムデシビルの有効性を純粋に追求した研究は見当たらなかった。対象学術誌の範囲を広げて見つかるのが、2024年のClinical Infectious Diseases誌に製造販売元であるギリアド・サイエンシズの研究者が発表した研究3）だ。これはオミクロン株系統優勢期である2021年12月～2024年2月の米国・PINC AI Healthcare Databaseから抽出した後向きコホートで、新型コロナで入院し、生存退院した18歳以上の患者を対象にしている。レムデシビル投与群が10万9,551例、レムデシビル非投与群が10万1,035例と対象症例規模は大きく、主要評価項目は30日以内の新型コロナ関連再入院率。結果はオッズ比が0.78（95％CI：0.75～0.80、p＜0.0001）で、レムデシビル群の再入院率は有意に低下していた。再入院率の有意な低下は、入院中の酸素投与レベルに関係なく認められ、65歳以上の高齢者集団、免疫不全患者集団でのサブグループ解析でも同様の結果だった。もっとも前述したように、製造販売元による研究であることに加え、対象者のワクチン接種歴や過去の感染歴が不明という点でイマイチ感が残る。一方、オミクロン株系統優勢期での後遺症に対するレムデシビルの有効性を評価した研究は対象6誌では見当たらない。オミクロン株系統優勢期という縛りを外すと、世界保健機関（WHO）が主導した無作為化比較試験「SOLIDARITY試験」の追跡研究として、Nature誌の姉妹誌Communications Medicine誌に2024年11月に掲載されたノルウェー・オスロ大学による研究4）がある。無作為化後、3ヵ月時点での呼吸器症状を中心とする後遺症を調査したものだが、対症療法単独群（一部ヒドロキシクロロキン投与例を含む53例）と対症療法＋レムデシビル投与群（27例）との比較では有意差は認められなかった。エンシトレルビル言わずと知れた新型コロナウイルスに対する国産の抗ウイルス薬である。その承認時には主要評価項目の変更などで物議を醸した。該当6誌で研究を探して見つかったのは、JAMA Network Open誌に掲載された同薬の第II/III相臨床試験Phase3 part（SCORPIO-SR試験）の結果、まさに日本での緊急承認時に使用されたデータ5）のみである。改めてその内容を記述すると、発症から72時間未満にいずれも5日間投与されたエンシトレルビル1日125mg群（347例）、1日250mg群（340例）、プラセボ群（343例）の3群でオミクロン株感染時に特徴的な5症状（鼻水または鼻づまり、喉の痛み、咳の呼吸器症状、熱っぽさまたは発熱、疲労感）が消失するまでの時間を主要評価項目としている。この結果、エンシトレルビル群はプラセボ群と比較して5症状消失までの時間を有意に短縮（p=0.04）。症状消失までの時間の中央値は、125mg群で167.9時間（95％CI：145.0～197.6時間)、プラセボ群で192.2時間（95％CI：174.5～238.3時間)だった。また、副次評価項目では、ウイルスRNA量の変化が125mg投与群では投与4日目でプラセボ群と比較して有意に減少（p＜0.0001）、感染性を有する新型コロナウイルス（ウイルス力価）の陰性化が最初に確認されるまでの時間がプラセボ群と比較して有意に短縮した（p＜0.001）。ウイルス力価陰性化までの時間の中央値は、125mg群が36.2時間、プラセボ群が65.3時間だった。なお、エンシトレルビルに関しては米国での上市を念頭に置き、北米、南米、欧州、アフリカ、日本を含むアジアで軽症・中等症の非入院成人（ほとんどがワクチン接種済み）の新型コロナ感染者を対象にした第III相の無作為化二重盲検プラセボ対照試験「SCORPIO-HR試験」（患者登録期間：2022年8月～2023年12月）も行われ、2025年7月にClinical Infectious Diseases誌に論文6）が掲載された。主要評価項目は新型コロナの15症状が持続的（2日以上）に消失するまでの平均時間だったが、エンシトレルビル群（1,018例）とプラセボ群（1,029例）との間で有意差は認められなかった。この主要評価項目はエンシトレルビルの承認申請を前提に米国食品医薬品局（FDA）との合意で決定されたものだったため、この結果を受けてエンシトレルビルの承認申請は行われていない。一方で塩野義製薬側は、ターゲットを曝露後予防にしたプラセボ対照二重盲検第III相試験「SCORPIO-PEP試験」を2023年から開始。同社の発表によると、試験は米国、南米、アフリカ、日本を含むアジアで実施し、新型コロナウイルス検査で陰性が確認された新型コロナ感染者の12歳以上の同居家族または共同生活者2,387例が登録された。同試験の結果は論文化されておらず、あくまで塩野義製薬の発表になるが、主要評価項目である「投与後10日までの新型コロナ発症者の割合」はエンシトレルビル群が2.9％、プラセボ群が9.0％であり、エンシトレルビル群は統計学的に有意に相対リスクを低下させたという（リスク比：0.33、95％CI：0.22～0.49、p＜0.0001）。今後、塩野義製薬は各国で曝露後予防への適応拡大を目指す考えである。 参考 1） 厚生労働省：新型コロナウイルス感染症診療の手引き（第10.1版）(厚生労働省 2024年4月23日発行) 2） Choi MH, et al. Lancet Infect Dis. 2024;11:1213-1224. 3） Mozaffari E, et al. Clin Infect Dis. 2024;79:S167-S177. 4） Hovdun Patrick-Brown TDJ, et al. Commun Med (Lond). 2024;4:231. 5） Yotsuyanagi H, et al. JAMA Netw Open. 2024;7:e2354991. 6） Luetkemeyer AF, et al. Clin Infect Dis. 2025;80:1235-1244.

【9月26日　大腸を考える日】〔由来〕9の数字が大腸の形と似ていることと、「腸内フロ（26）ーラ」と読む語呂合わせから、健康の鍵である大腸の役割や生息する腸内細菌叢のバランスを健全に保つための方法を広く知ってもらうことを目的に森永乳業が制定。関連コンテンツ中等症～重症の活動性クローン病、グセルクマブ導入・維持療法が有効／Lancetコーヒー摂取量と便秘・下痢、IBDとの関連は？PPI・NSAIDs・スタチン、顕微鏡的大腸炎を誘発するか？日本人大腸がんの半数に腸内細菌が関与か、50歳未満で顕著／国立がん研究センターほか大腸がん死亡率への効果、1回の大腸内視鏡検査vs.2年ごとの便潜血検査／Lancet