陰性症状は、統合失調症の中心的な症状であり、機能アウトカムと強く相関する。脳の報酬系回路の障害は、モチベーションや快楽体験の減少による陰性症状の主な要因であることが示唆されている。デンマーク・コペンハーゲン大学のMette Odegaard Nielsen氏らは、amisulprideでの治療後に陰性症状が改善した患者と改善しなかった患者における、報酬関連の脳の活動を比較した。Clinical EEG and neuroscience誌2018年1月号の報告。　対象は、抗精神病薬ナイーブ（抗精神病薬による治療を受けたことがない）患者39例および健常対照者49例。対象者は、金銭的インセンティブ遅延タスク（monetary incentive delay task）を用いたfMRI（Functional Magnetic Resonance Imaging、機能的磁気共鳴画像法）を完了した。患者の精神病理は、PANSS（陽性・陰性症状評価尺度）で評価を行い、amisulpride（平均用量：271mg）で6週間の治療をした後、試験を繰り返した。　主な結果は以下のとおり。・治療後、PANSSの陽性症状スコア、総合精神病理スコア、総スコアの改善が認められた（p＜0.001）。・陰性症状の改善は、20％以上の改善が14例（改善群）、20％未満の改善が25例（非改善群）であった。・ベースライン時における一元配置分散分析（one-way ANOVA）では、健常対照群と比較して、非改善群の報酬予測活性の低下により引き起こされた両側尾状核（p＜0.002）および右側坐核（p＜0.002）で群間差が認められた。・群と時間の有意な相互作用が認められ、治療後の報酬予測活性は、健常対照群と改善群で減少し、非改善群では増加が認められた。左尾状核で最も顕著な変化が認められた（p＝0.001）。　著者らは「陰性症状スコアが改善した患者では、ベースライン時に異常な報酬系回路が少なかったが、報酬関連活性は経時的に減少した。陰性症状スコアが改善しなかった患者では、ベースライン時に線条体の報酬活性が低下し、経時的に改善した。このことが、ワーキングメモリの変化や報酬系の学習、陰性症状の特定の領域における顕著な症状に影響するかどうかは、今後の研究で検証されるだろう」としている。■関連記事陰性症状の重症度と表情認知との関連を検証慢性期統合失調症、陰性症状に有効な補助療法陰性症状に対する最新レビュー、有効性が確認されている治療は

　座って過ごすことと卵巣がん発症率の関連は疫学研究の75％で報告されているが、わが国では検討されていない。今回、大規模な全国コホート研究であるJACC研究（Japan Collaborative Cohort Study）で、主な座位行動であるテレビ視聴時間と卵巣がん発症の関連を調べたところ、1日平均視聴時間が5時間以上の人は2時間未満の人より2.15倍発症リスクが高かった。この結果から、座って過ごす時間の短縮が卵巣がん予防に有益である可能性が示唆された。Cancer causes & control誌オンライン版2018年1月16日号に掲載。　本研究には、ベースライン時にがんの既往がない40～79歳の女性3万4,758人が参加。1日の平均テレビ視聴時間と卵巣がん発症率との関連を検討した。卵巣がん発症率におけるハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を逆確率重み付き競合リスクモデルを用いて算出した。　主な結果は以下のとおり。・中央値19.4年の追跡期間中、59人が卵巣がん（ICD10：C56）、2,706人が他のがんを発症し、4,318人が死亡した。・テレビを5時間以上視聴した参加者は、2時間未満の参加者よりも卵巣がんを発症する可能性が高かった（HR：2.15、95％CI：1.54～2.99）。

　プライマリPCIが適応の急性心筋梗塞患者において、P2Y12阻害剤であるプラスグレルとチカグレロルの有効性および安全性を比較したPRAGUE-18 trialの早期の結果では、2剤に有意差は認められなかった。チェコ共和国のZuzana Motovska氏ら研究グループによる1年フォローアップでは、さらに2剤の有効性と安全性を比較し、退院後により安価なクロピドグレルに変更することが虚血イベントの発生に影響を与えるかどうか検証した。Journal of American College of Cardiology誌11月9日号に掲載。PCI施行した1,230例をプラスグレルとチカグレロルに割り付け　本研究は、多施設共同の前向きランダム化比較試験。急性心筋梗塞でPCIを施行した1,230例をプラスグレル群もしくはチカグレロル群に割り付け、12ヵ月にわたって治療効果を評価した。複合エンドポイントは1年後における心血管に関連した死亡、心筋梗塞、脳梗塞。患者が退院後に内服薬の費用を負担しなければいけないため、患者の一部は安価なクロピドグレルに変更した。複合エンドポイントで有意差は認められず　複合エンドポイント（心血管死亡、心筋梗塞、脳卒中）はプラスグレル群で6.6％、チカグレロル群で5.7％認められた（ハザード比［HR］：1.167、95％信頼区間［CI］：0.742～1.835、p＝0.503）。心血管死亡（3.3％ vs. 3.0％、p＝0.76）、心筋梗塞（3.0％ vs. 2.5％、p＝0.611）、脳卒中（1.1％ vs. 0.7％、p＝0.423）、全死亡（4.7％ vs. 4.2%、p＝0.654）、確定診断されたステント血栓症（1.1％ vs. 1.5％、p＝0.535）、全出血（10.9％ vs. 11.1％、p＝0.999）、そしてTIMI出血基準による大出血（0.9％ vs. 0.7％、p＝0.754）において、いずれも有意差は認められなかった。　薬の費用を理由としてクロピドグレルに変更した患者はプラスグレル群で34.1％（n＝216）、チカグレロル群で44.4％（n＝265）であった（p＝0.003）。クロピドグレルへの変更は虚血イベント増加と関連せず　本研究では、プラスグレルとチカグレロルは、心筋梗塞後1年において同等に有効であった。　また、クロピドグレルへの変更することは虚血イベントの増加と関連していなかった。ただし、薬の費用を理由としてクロピドグレルに変更した患者は、割り当てられた薬剤を継続した患者に比べて主要血管イベントのリスクは低かったが、虚血のリスクも低かった。この結果は、虚血と出血のリスクを患者ごとに評価し、治療を個別化することを支持しているとも考えられる。

　病的肥満患者を対象とした、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術と腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術の比較検討で、術後5年時点での超過BMI減少率に有意差は確認されなかったことが示された。スイス・St ClaraspitalのRalph Peterli氏らが、減量、併存疾患の変化、QOLの改善、有害事象という点で、両手術の間で違いがあるかを検証した無作為化比較試験「SM-BOSS試験」の結果を報告した。病的肥満の治療において、スリーブ状胃切除術の使用が増加しているが、標準治療であるルーワイ胃バイパス術と比較した場合の、スリーブ状胃切除術の長期成績は不明であった。JAMA誌2018年1月16日号掲載の報告。病的肥満約200例で、スリーブ状胃切除術とルーワイ胃バイパス術を比較　SM-BOSS試験（Swiss Multicenter Bypass or Sleeve Study）は、2007年1月～2011年11月にスイスの肥満症治療センター4施設で実施された（最終追跡調査は2017年3月）。　減量手術を検討した病的肥満患者3,971例のうち、217例を登録し、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術（SG）群（107例）または腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術（RYGB）群（110例）のいずれかに無作為に割り付け、5年間追跡した。　主要評価項目は体重減少で、超過BMI減少率（100×［ベースラインBMI値－追跡時BMI値］/［ベースラインBMI値－25］）で算出した。併存疾患（高血圧、2型糖尿病、脂質異常症、閉塞性睡眠時無呼吸、胃食道逆流、関節痛、うつ、高尿酸血症）の変化および有害事象についても、探索的評価項目とした。5年後の超過BMI減少率に、両術式間で有意差なし　登録された217例（平均年齢45.5歳、女性72％、平均BMI値43.9）のうち、205例（94.5％）が試験を完遂した。　SG群とRYGB群とで、術後5年時の超過BMI減少率に有意差は確認されなかった（61.1％ vs.68.3％、絶対差：－7.18％［95％CI：－14.30～－0.06］、多重比較補正後のp＝0.22）。　胃食道逆流症は、RYGB群のほうがSG群より改善率が高く（60.4％ vs.25.0％）、悪化（症状の悪化または治療の増加）率は低かった（6.3％ vs.31.8％）。再手術または処置が必要となった患者数は、SG群101例中16例（15.8％）、RYGB群104例中23例（22.1％）であった。　なお、探索的評価項目の2型糖尿病については検出力が不足しており、厳格に管理された状況下での無作為化試験であるため一般化の可能性は低いなど、研究の限界について著者は指摘している。

　意義不明の単クローン性免疫グロブリン血症（MGUS）において、IgM型MGUS患者と非IgM型MGUS患者では、進行リスクに大きな違いがあることが確認された。また、MGUS患者の全生存期間（OS）は、対照集団の予測OSより短いことも示された。米国・メイヨー・クリニックのRobert A. Kyle氏らが、中央値で約34年という長期にわたる追跡調査の結果を報告した。MGUSは50歳以上の約3％に生じ、患者の7～19％で5～10年後にがん化することが示唆されている。これまでの研究は症例数が少なく追跡期間も短期で、OSに関する情報は限定的であった。NEJM誌2018年1月18日号掲載の報告。MGUS患者約1,400例で多発性骨髄腫などへの進行を34年間追跡　研究グループは、1960～94年の間にメイヨー・クリニックでMGUSと診断された患者で、ミネソタ州南東部に在住の1,384例について、Rochester Epidemiology Projectの診療記録システムおよびメイヨー・クリニックの入院・外来患者診療記録を用いて調査した。　主要エンドポイントは、MGUSから多発性骨髄腫またはその他の形質細胞性/リンパ性疾患への進行であった。　1万4,130人年の追跡調査（追跡期間中央値34.1年、範囲0.0～43.6年）において、1,384例中1,300例（94％）の死亡が認められた。MGUS患者の11％が多発性骨髄腫等へ進行、IgM型で進行リスク大　追跡期間中に、多発性骨髄腫、非ホジキンリンパ腫、ALアミロイドーシス、ワルデンシュトレーム・マクログロブリン血症、慢性リンパ性白血病、形質細胞腫への進行が、MGUS患者147例（11％）で確認された。このリスクは、年齢および性別をマッチさせた対照集団より6.5倍（95％CI：5.5～7.7）高かった。また、これらの疾患への進行の累積リスク（他の原因による死亡を除く）は、10年時で10％、20年時で18％、30年時で28％、35年時で36％、40年時で36％であった。　IgM型MGUS患者では、血清遊離軽鎖比（κ/λ比）の異常および血清M蛋白量高値（1.5g/dL以上）の2つのリスク因子がある場合、20年時の進行リスクが55％であった。リスク因子が1つの場合は41％、どちらのリスク因子もない場合は19％であった。　また、非IgM型MGUS患者の20年時の進行リスクは同様に、それぞれ30％、20％および7％であった。　MGUS患者のOS中央値は8.1年で、対照集団の予測OS（中央値12.4年）より短かった（p＜0.001）。

　PROPEL試験の結果、末梢動脈疾患（PAD）患者において、トレッドミルを利用して定期的に行う運動療法は、定期的にレクチャーを行い注意喚起を促す介入と比べて、6分間歩行距離でみた歩行能を有意に改善することが示された。また、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF）製剤は、単独投与または運動療法と組み合わせて投与した場合も、歩行能を有意に改善しないことが示された。　この試験で興味深いのは、軽症患者を対象としているところである。すべての群でABIが0.7前後で跛行症状も30％程度にしかみられないのである。GM-CSFなど高額の薬剤を使用するのであれば、重症虚血肢の救肢目的のみが、血管内治療やバイパス手術などの代替治療とのコストベネフィットが釣り合うだろう。早期に血管再生を促し重症化させないというコンセプトだとしても、この集団で重症虚血化するのは5％以下であるから疑問である。　重症虚血肢に対する血管再生治療のスタンダードが見いだせず（効かず）、苦肉の臨床試験なのだろうか？ 結果、GM-CSFは歩行能改善に効果なしとのこと…残念。

　Boehringer Ingelheim社は2018年1月16日、米国食品医薬品局（FDA）がEGFR変異陽性の転移性非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療に対する、アファチニブ（商品名：ジオトリフ）の追加新薬申請（sNDA）FDAを承認したと発表。アファチニブは、exon19delまたはexon21 L858RのEGFR変異NSCLCを対象としていたが、今回L861Q、G719X、S768Iの3つのEGFR変異が追加された。　このsNDAの承認は、NSCLC患者のアファチニブの3つのLUX-Lung臨床試験プログラム（第II相LUX-Lung2、第III相LUX-Lung3およびLUX-Lung6）のプール分析に基づく。　Boehringer Ingelheim社のプレスリリースでは、L861Q、G719XまたはS768I変異は、他のEGFR変異と比較して予後不良で、治療選択肢が限られており、アファチニブの追加承認は、この患者集団の治療戦略を大きく変える、としている。

二百五の段　ヘビに関するさらなる話前回はヘビに関する2つの話について述べました。すなわち、奄美大島でハブ退治を目的にマングースを連れてきたところ、もっぱら小動物ばかりがマングースの犠牲になってハブは一向に減らなかったこと。インドで賞金を出してコブラ捕獲を奨励したところ、お金目当てのコブラ牧場ができてしまったこと、の2つです。今回は鹿児島の人たちにハブについての驚くべき話を聞いたので、それを紹介いたします。実は奄美大島でもハブ退治のために1匹何千円かの賞金を出しているのだそうです。この試みは大成功し、年間3万匹以上のハブが持ち込まれました。これで一儲けして子供の進学資金にしたという話もあるとか。ハブの賞金についてネットで検索するといろいろなことが書いてありました。以前はハブの大小にかかわらず一律4,000円で買い取っていたのですが、役所の方も予算不足になってしまい、1匹3,000円に値下げしたところ地元から大ブーイングだったそうです。奄美大島の人たちは子供の頃からハブを捕り慣れているとはいえ、時には反撃されて大怪我をすることもあり、1匹3,000円ではやってられないということでした。実は私自身も30年ほど前にアルバイト先の病院でハブ咬傷を治療したことがあります。なんで大阪の真ん中でハブに咬まれたりするのかというと、この患者さんはハブ酒を造るのが仕事だからです。咬まれた指が徐々に腫れてきて「アカン、毒が回るから早いこと指を落としてくれ！」と頼まれましたが、「そんな、堪忍してください！」とビビッていたところに院長先生が登場しました。「助かったぞ。こりゃ院長先生に押しつけてしまおう」と思ったのが甘かった。3ｍほど離れたところから、「中島く～ん、減張切開して入院させとき。抗生剤忘れんように」と言ってそそくさと帰っていかれました。幸いなことに、この患者さんは指を落とすことなく回復して元気に退院したと聞いています。まったく世の中いろんなことがあるものです。ついでにマングースのことにも触れておきましょう。実は我が世の春を謳歌していたマングースにも試練が訪れました。増えすぎた奄美大島のマングースに対して40数名からなるマングースバスターズが結成されたのです。罠と探索犬を使って捕獲することで、2000年頃には推定1万頭以上いたマングースが、2012年には300頭以下、2016年には50頭以下に減り、2020年頃にはゼロになることが予想されているそうです。ハブも人間もマングースも、それぞれに秘めた物語があるわけですね。ということで最後に1句ハブめぐり　人の思惑　からみつき

　認知症者にとって、自動車運転は大きな危険を伴う。カナダの医師は、不適切な運転手を報告する法的な責任を負っており、その決定を患者に明らかにする必要がある。医師は患者との健全な関係を維持したいと考えているものの、認知症者は洞察力が不足しており、運転免許の喪失に対して非常に強い感情を示す。これらが、正確な情報交換を妨げる可能性がある。カナダ・オタワ病院のAnna Byszewski氏らは、このような難しい通達を行う医療従事者のための戦略と支援を提供する目的で、マルチメディアモジュールの開発を試みた。Canadian geriatrics journal誌2017年12月22日号の報告。　自動車運転および認知症の利用可能なツール、運転停止に関するコミュニケーション戦略のためのオンラインツールのウェブサイトについて、Embase、Ovid MEDLINEの文献検索を行った。ワークショップモジュールは、背景資料、コミュニケーション戦略、リソースへのリンク、感情的な話し合いをマネジメントする「悪い」次に「良い」方法を示す2つのビデオにより開発された。　主な結果は以下のとおり。・モジュールを内科研修医とともにテストした結果、信頼が有意に増加し（p＜0.001）、問題を話し合う際の快適さや意向が向上した。　著者らは「このプロジェクトは、保健専門家の姿勢を改善するモジュールの肯定的な影響を実証し、認知症者に自動車運転の停止を伝えることができる」としている。■関連記事認知症ドライバーの運転能力、どう判断すべきか認知症ドライバーの運転停止を促すためには認知症患者と介護者のコミュニケーションスキル向上のために

　わが国の一般集団において、性別および空腹時血糖異常（impaired fasting glucose：IFG）の有無にかかわらず、脂肪肝指数（fatty liver index：FLI）が糖尿病発症と関連することを、慶應義塾大学の平田 あや氏らが報告した。IFGのない人でもFLIが糖尿病発症リスクの予測因子として有用であることが示唆された。Hepatology research誌オンライン版2018年1月17日号に掲載。　本研究では、特定健診に参加した男性1,498人および女性2,941人について、すべての参加者を性別ごとに、FLIの三分位（低、中、高）およびIFGの有無で6群に分類した。潜在的な交絡因子を調整し、Cox比例ハザードモデルを使用して各群の糖尿病発症のハザード比（HR）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間3.0年の間に、男性176人、女性320人が糖尿病と同定された。・IFGのない低FLI群と比べ、IFGのない高FLI群では、男性（HR：1.90、95％CI：1.08～3.36）および女性（HR：1.72、95％CI：1.18～2.51）とも糖尿病発症と有意に関連していた。・IFGありのすべての群において、FLIレベルにかかわらず糖尿病発症と有意に関連していた。

　StageIII上皮性卵巣がんの患者において、術前補助化学療法後の中間期腫瘍減量手術に、シスプラチンによる腹腔内温熱化学療法（HIPEC）を追加することで、無再発生存期間、全生存期間ともに延長することが示された。副作用の発現率も有意に高率とはならなかった。オランダ・Netherlands Cancer InstituteのWillemien J.van Driel氏らが、245例を対象に行った第III相多施設共同非盲検無作為化試験の結果で、NEJM誌2018年1月18日号で発表した。新規診断の進行卵巣がんでは、通常、腫瘍減量手術と全身化学療法が行われる。中間期腫瘍減量手術＋シスプラチンによるHIPEC　研究グループは、2007年4月～2016年4月に、オランダとベルギーの8施設で、StageIII上皮性卵巣がんで術前補助化学療法としてカルボプラチン（曲線下面積5～6mg/mL/分）とパクリタキセル（175mg/m2）の投与を3サイクル実施後、病勢が安定以上だった245例を登録して試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、中間期腫瘍減量手術に追加して、一方にはシスプラチン（100mg/m2）によるHIPECを行い、もう一方には行わなかった。　無作為化は、手術で肉眼的病変が消失すると判断された症例（完全腫瘍減量手術）や、術後に径10mm以下の腫瘍が1つ以上残存すると判断された症例（最善の腫瘍減量手術）を対象に、手術が実施可能とみなされた時点で行った。術後に、カルボプラチンとパクリタキセルの投与をさらに3サイクル行った。　主要評価項目は無再発生存期間。キー副次評価項目として、全生存期間と副作用プロファイルを評価した。再発・死亡リスクはHIPEC追加群で約0.66倍に　intention-to-treat解析の結果、再発または死亡の発生は、非HIPEC（手術単独）群89％（123例中110例）に対し、HIPEC（手術＋HIPEC）群は81％（122例中99例）だった（ハザード比[HR]：0.66、95％信頼区間[CI]：0.50～0.87、p＝0.003）。　無再発生存期間の中央値は、手術単独群10.7ヵ月、手術＋HIPEC群は14.2ヵ月だった。　中央値4.7年の追跡期間中、死亡の発生は手術単独群76例（62％）、手術＋HIPEC群は61例（50％）だった（HR：0.67、95％CI：0.48～0.94、p＝0.02）。全生存期間中央値は、手術単独群33.9ヵ月、手術＋HIPEC群は45.7ヵ月だった。　なお、Grade3または4の有害事象の発現頻度は、手術単独群25％、手術＋HIPEC群27％で同程度だった（p＝0.76）。

　病的肥満患者に対し、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術は腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術に比べ、5年後の超過体重減少率において、その効果は同等ではないことが明らかにされた。また、ルーワイ胃バイパス術のほうがスリーブ状胃切除術と比べて5年後の超過体重減少率はより大きかったが、その差は事前規定の同等性マージンに照らして統計的に有意ではなかった。フィンランド・トゥルク大学のPaulina Salminen氏らが、240例を対象に行った多施設共同非盲検無作為化試験「SLEEVEPASS試験」の結果で、JAMA誌2018年1月16日号で発表された。同研究グループによれば、腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術と比較した長期的エビデンスがないにもかかわらず、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術の施術件数は急増しているという。5年間追跡し超過体重減少率や併存疾患などを比較　SLEEVEPASS試験は、2008年3月～2010年6月に18～60歳の病的肥満患者240例を対象に行われた。　被験者は無作為に2群に分けられ、一方には腹腔鏡下スリーブ状胃切除術（121例）が、もう一方には腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術（119例）が施術された。研究グループは、術後5年間追跡し、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術の腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術に対する有効性の同等性を検証した。　主要エンドポイントは超過体重減少率（％EWL）で、事前に規定した臨床的同等性マージンは－9～9％EWL。副次エンドポイントは、併存疾患の解消や生活の質（QOL）の改善、すべての有害事象（全罹患率）および死亡率などだった。有効性に有意差なし、QOLや治療関連死亡率も同等　被験者240例の平均年齢は48歳（SD 9）、ベースライン平均BMI値は45.9（SD 6.0）、女性は69.6％だった。80.4％が5年間の追跡を完了した。ベースライン時、2型糖尿病の罹患率は42.1％、脂質異常症は34.6％、高血圧症は70.8％だった。　5年後の推定平均％EWL値は、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術群が49％（95％信頼区間[CI]：45～52）だったのに対し、腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術群は57％（同：53～61）だった。胃バイパス術群のほうが高率で群間差は8.2％（同：3.2～13.2）であったが、信頼区間値が事前に規定したマージン内になく、同等性の基準は満たしていなかった。　一方で、2型糖尿病の完全または部分寛解が認められたのは、胃切除術群37％（41例中15例）、胃バイパス術群45％（40例中18例）だった（p＞0.99）。脂質異常症治療薬の服用を中止した患者は、それぞれ47％、60％（p＝0.15）、高血圧症治療薬の服用を中止した患者は、それぞれ29％、51％（p＝0.02）だった。　QOL（p＝0.85）や治療関連死亡率も、両群間で統計的有意差はなかった。5年後の全罹患率は、胃切除術群19％（23例）、胃バイパス術群26％（31例）だった（p＝0.19）。

　厚生労働省は、オシメルチニブ（商品名：タグリッソ）の使用成績調査の中間報告で、ニボルマブ（同：オプジーボ）投与歴のある患者にオシメルチニブを投与した際、間質性肺疾患（ILD）が33 例報告されたことを受け、１月24日付で安全対策に関する通知（薬生安発0124第1号 薬生安発0124第2号）を発出した。　ニボルマブ投与歴のある患者で死亡を含む重篤なILDの発現が報告されたが、その因果関係については確立されていない。通知では、EGFR-TKIの投与にあたり、投与前にILDの既往に加えて免疫チェックポイント阻害薬の投与歴を確認し、投与中は十分な注意と経過観察を行うよう求めている。　なお、EGFR-TKIにはオシメルチニブのほか、ゲフィチニブ（同：イレッサ）、エルロチニブ（同：タルセバ）、アファチニブ（同：ジオトリフ）が含まれる。

　Merck社は2018年1月16日、転移性非扁平上皮性非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療の第III相KEYNOTE-189試験において、ペムブロリズマブとペメトレキセド＋シスプラチンまたはカルボプラチンの併用が、主要評価項目である全生存期間（OS）および無増悪生存期間（PFS）を達成したと発表。独立データモニタリング委員会による中間解析では、ペムブロリズマブとペメトレキセド＋プラチナ化学療法との併用は、ペメトレキセド+プラチナ化学療法単独よりもOSおよびPFSを延長した。この併用におけるペムブロリズマブの安全性プロファイルは以前の報告と一致していた。KEYNOTE-189の結果は、今後の医学会議で発表され、規制当局に提出される。　KEYNOTE-189試験は、PD-L1発現を問わない上記患者614例をペムブロリズマブ＋ペメトレキセド＋シスプラチンまたはカルボプラチン群とペメトレキセド＋シスプラチンまたはカルボプラチン群に2対１に無作為に割り付け、病勢進行あるいは忍容できない毒性を示すまで投与継続された（ペムブロリズマブ200mg、ペメトレキセド500mg/m2、シスプラチン75mg/m2またはカルボプラチンAUC5を3週ごと4サイクル、その後はペムブロリズマブ200mg＋ペメトレキセド500mg/m2を3週ごと）。主要評価項目はOSとPFS、副次評価項目は、全奏効率（ORR）および奏効時間（DOR）であった。病勢進行したコントロール群患者は、クロスオーバが許可された。■参考KEYNOTE-189試験（Clinical Trials.gov）Merck社ニュースリリース

■外来NGワード「検査結果が悪いですね。年末年始に食べ過ぎたんじゃないですか！」「年末年始にゴロゴロしていたんじゃないですか？」「おせちやお餅の食べ過ぎで太ったんじゃないの」■解説 年末年始は、忘年会、クリスマス、正月、新年会など体重が増えるイベントが多い季節です。普段は食事や運動に気を付けているのに、年末年始など長期の休暇になると羽目を外し、食べ過ぎてしまう患者さんがいます。その結果、体重だけでなく、血糖、血圧、脂質などの値も上昇してしまいます。そういった患者さんに上記のような「年末年始に食べ過ぎです。もっと食事に気を付けないと…」「年末年始にゴロゴロしていたから、太ったんです」などの言葉を投げかけても、後悔を促すだけで行動変容には結び付きません。毎年、年末年始の体重や検査値の悪化を、繰り返すだけになります。そこで、「現在は元の生活に戻りましたか？」と尋ねて、正月気分が続いているかどうかを確認します。もし、まだ、正月気分が続いているようなら、「今日で正月気分は終わりですね」と伝えることで、元の生活に早く戻る気持ちになれます。次に「今年の目標は何ですか？」と尋ねて、今年の目標とそれを達成するための具体的な対策を患者さんと一緒に立てることができるといいですね。 ■患者さんとの会話でロールプレイ患者年末年始に太ってしまって…。医師たしかに、少しふっくらとされましたね。患者やっぱり…。餅やおせちを食べ過ぎて、テレビを見ながらゴロゴロしてしまって…（年末年始の生活の振り返り）。医師なるほど、もう元の生活には戻られましたか？患者いえ、まだ、正月気分が抜けなくて…。医師餅も余っていたりして!?患者そうなんです。冷凍してあるんですけど、ついつい食べ過ぎて…。医師それなら、今日で正月気分は終わりにして、元の生活に戻しましょう。患者そうですね。体重も元に戻さないと！医師それでは、今年の目標を決めましょうか。何にされますか？患者そうですね…「体重を今よりも3kg落とす！」にします。医師それは、いい目標ですね。カルテとこのメモにも書いておきますね（メモを渡す）。患者カルテに書かれると、頑張らないといけませんね。医師3kg減量するために、具体的にはどんな対策をしましょうか？患者そうですね…（具体的な対策を考える）。■医師へのお勧めの言葉「現在は元の生活に戻りましたか？」「今日で正月気分は終わりですね」「今年の目標は何ですか？」

　急性近位深部静脈血栓症の患者692例を、抗凝固療法単独と抗凝固療法＋薬理機械的カテーテル血栓溶解療法（以下、カテーテル血栓溶解療法）に無作為に割り付けて追跡した。　フォローアップ中6～24ヵ月の血栓後症候群の発生について、両群間で有意差はなかった。（カテーテル血栓溶解療法群47％、抗凝固療法単独群48％、p＝0.56）。一方で、カテーテル血栓溶解療法群では、10日以内の大出血イベントがより多かった（1.7％ vs.0.3％、p＝0.049）。フォローアップ24ヵ月間の全体でみた静脈血栓塞栓症の再発は、両群間で有意差はなかった（12％ vs.8％、p＝0.09）。　中等症～重症の血栓後症候群の発生は、カテーテル血栓溶解療法群18％に対し、抗凝固療法単独群は24％であった（p＝0.04）。また、血栓後症候群の重症度スコア（Villalta scores）は、フォローアップ6ヵ月、12ヵ月、18ヵ月、24ヵ月いずれの時点の評価でも、対照群よりカテーテル血栓溶解療法群が有意に低かった（各評価時点におけるスコアの比較のp＜0.01）。しかし、ベースラインから24ヵ月までのQOLの改善に関して、両群間で有意差はなかった。　急性近位深部静脈血栓症を発症した患者において、抗凝固療法にカテーテル血栓溶解療法を追加しても、血栓後症候群のリスクは低下せず、大出血リスクは高まることが示された。血栓後症候群は静脈弁破壊と内皮細胞障害で生じると考えられる。CaVenT研究では、カテーテル血栓溶解療法の有益性が示されたが、本研究では有益性はなく出血性イベントが増加した。　静脈弁破壊と内皮細胞障害が生じない内に血栓がなくなれば、血栓後症候群は発症しないであろう。　従って、効果は近位深部静脈血栓症発症から治療開始までの時間に依存していると思う。本研究の対象は、"急性"近位深部静脈血栓症と一括りにしている多施設研究であることが有益性を証明できなかった一因であろう。

　原発性不眠症は、成人における最も一般的な問題の1つである。しかし、不眠症に対する非薬理学的介入として、音楽療法を用いるべきか、またどのような治療を優先すべきか、についてはよくわかっていない。中国・The 302nd Hospital of Chinese PLAのFan Feng氏らは、原発性不眠症患者を対象に、音楽療法群（介入群）と非音楽療法群（対照群）との比較を実施するため、検討を行った。International journal of nursing studies誌2018年1月号の報告。　関連する臨床試験からエビデンスを特定するため、ネットワークメタ解析を行った。2017年5月までに発表された原発性不眠症患者に対する音楽療法に関する試験を、PubMed、Embase、Cochrane Library、China National Knowledge Infrastructure Libraryより検索した。事前に指定した主要アウトカムは、睡眠の質とし、副次的アウトカムは、入眠潜時と睡眠効率とした。ランダム効果モデルを用いてペアワイズメタ解析を行い、その後、ランダム効果ネットワークメタ解析を完遂した。　主な結果は以下のとおり。・適格な試験として20件が抽出された（1,339例、12介入群）。・PSQI（ピッツバーグ睡眠質問票）スコアでは、すべての介入群が対照群よりも統計学的に有意であり、音楽を聴いていた患者において、最良の介入手段とみなされた（SMD：－0.61、95％CrI：－1.01～－0.20）。・全体的な睡眠の質に関しては、音楽に関連したリラクゼーションのみが、対照群よりも統計学的に効果的であった（SMD：－0.28、95％CrI：－0.48～－0.08）。・入眠潜時に関しては、音楽に関連したリラクゼーション（SMD：－0.26、95％CrI：－0.64～－0.09）および音楽を聴くこと（SMD：－0.28、95％CrI：－0.53～－0.02）が有意な利点であった。・睡眠効率に関しては、音楽を聴くことおよび運動を伴う音楽介入において、改善傾向が認められた。　著者らは「音楽療法は成人原発性不眠症患者に明確な利点をもたらし、音楽を聴くことや音楽に関連したリラクゼーションは、音楽療法の利用において考慮すべき最良の選択肢であると考えられる」としている。■関連記事音楽療法が不眠症に有用不眠症の人おすすめのリラクゼーション法とは音楽療法にうつ症状改善は期待できるか

　緑内障発症のリスク因子として角膜可塑性（CH）の役割が注目されている。米国・デューク大学のCarolina N. Susanna氏らは、前向き観察コホート研究において、CH低値が緑内障の視野欠損発症リスクの増加と有意に関連していることを明らかにした。著者は、「本研究は前向きの縦断研究であり、緑内障発症のリスク因子としてのCHの役割を支持する結果である」とまとめている。American Journal of Ophthalmology誌オンライン版2018年1月2日号掲載の報告。　研究グループは、緑内障疑いの199例287眼（ベースライン時の視野は正常）を、平均3.9±1.8年間、観察した。観察期間中、標準的な自動視野検査で3回連続して異常を認め、パターン標準偏差（PSD）が5％未満または緑内障半視野テスト（Glaucoma Hemifield Test）が正常範囲外（いずれか一方、もしくは両方）を、緑内障発症と定義した。　ベースライン時のCH値測定には、Ocular Response Analyzer（ORA）を用いた。　経時的な視野欠損の発症と関連するベースライン時の因子について、単変量および多変量Cox回帰モデルを用いて解析した。　主な結果は以下のとおり。・観察期間中、54眼（19％）が再現性のある視野欠損を発症した。・緑内障を発症した患者は、発症しなかった患者と比較し、ベースライン時のCH値が有意に低かった（9.5±1.5mmHg vs.10.2±2.0mmHg、p＝0.012）。・CH値が1mmHg低下するごとに、緑内障発症リスクが21％上昇した（95％信頼区間[CI]：1.04～1.41、p＝0.013）。・多変量解析の結果、CH値は、年齢、眼圧、中心角膜厚、PSDおよび治療に関して補正した場合でもなお、緑内障発症の予測因子であることが認められた（ハザード比：1.20、95％CI：1.01～1.42、p＝0.040）。

　ウイルスが抑制されているHIV-1感染患者の維持療法において、ドルテグラビル＋リルピビリン療法は、現在の抗レトロウイルス療法（ART）レジメン（current ART regimen：CAR）に対し非劣性であることが、スペイン・Germans Trias大学病院のJosep M. Llibre氏らが行ったSWORD-1とSWORD-2試験のプール解析で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2018年1月5日号に掲載された。HIV-1感染の1次および2次治療では、3剤によるARTが標準とされるが、投与は生涯にわたることから、累積的な薬剤の曝露や毒性を最小化するために、2剤併用レジメンへの関心が高まっている。ドルテグラビル（インテグラーゼ鎖転移阻害薬）とリルピビリン（非核酸系逆転写酵素阻害薬）の安全性、忍容性、有効性は、この2剤に併用レジメンとしての適合性があり、実質的に有効である可能性を示唆していた。12ヵ国、1,000例以上で、2剤レジメンの非劣性を検討　SWORD-1とSWORD-2は、ドルテグラビル（50mg）＋リルピビリン（25mg）の1日1回投与とCAR継続投与の有効性および安全性の評価を目的に、12ヵ国の参加の下、同じ試験デザイン（多施設共同、非盲検、無作為化、並行群間比較、非劣性）で行われた第III相試験である（ViiV HealthcareとJanssen Pharmaceutica NVの助成による）。　対象は、年齢18歳以上で、スクリーニング時に3剤を用いた1次または2次ARTにより、血漿HIV-1 RNA量が6ヵ月以上安定（ウイルス量＜50コピー/mL）している患者であった。　主要エンドポイントは、試験薬の投与を1回以上受けた患者における、48週時のウイルス量＜50コピー/mLの患者の割合であった。非劣性マージンは－8％とした。　患者のスクリーニングは、SWORD-1試験が2015年4月14日～10月15日に、SWORD-2試験が2015年4月21日～9月25日にそれぞれ行われた。ドルテグラビル＋リルピビリン群に516例、CAR継続群に512例が割り付けられた。主要エンドポイントは両群とも95％　ベースラインの全体の年齢中央値は43歳（範囲：21～79）で、約7割が50歳未満であり、女性は22％、白人が80％であった。最も多く使用されていたARTは、テノホビルジソプロキシルフマル酸塩（ドルテグラビル＋リルピビリン群：73％、CAR継続群：70％）およびエムトリシタビン（69％、67％）であった。　48週時のintention-to-treat集団のプール解析では、ウイルス量＜50コピー/mLの患者の割合は、両群とも95％（ドルテグラビル＋リルピビリン群：486/513例、CAR継続群：485/511例）であった。補正後の治療群間の差は－0.2％（95％信頼区間[CI]：－3.0～2.5）であり、ドルテグラビル＋リルピビリン群のCAR継続群に対する非劣性が確認された。　有害事象は、ドルテグラビル＋リルピビリン群で77％（395/513例）、CAR継続群で71％（364/511例）発現した。最も頻度の高い有害事象は、鼻咽頭炎（ドルテグラビル＋リルピビリン群：10％［49例］vs.CAR継続群：10％［50例］）および頭痛（8％［41例］vs.5％［23例］）であった。治療中止の原因となった有害事象の割合は、ドルテグラビル＋リルピビリン群のほうが高かった（3％［17例］vs.＜1％［3例］）。　著者は、「これらの結果は、ウイルスが抑制されたHIV患者の維持療法において、この2剤併用レジメンの使用を支持するもの」としている。

　米国食品医薬品局（FDA）は2017年12月22日、乳房組織腫瘍の治療のための新たな非侵襲的定位放射線治療装置、GammaPodシステムを承認した。　GammaPodシステムは、乳がんのために設計された非侵襲的な定位固定放射線治療装置で、乳房温存療法に用いる。より正確に放射線を照射するために、乳房を固定する2層の真空補助カップを用い、36の放射性コバルト60線源から数千の放射線集束ビームを照射する。　FDAは今回の承認にあたり、正常組織への被ばくを最小限に抑え、乳房腫瘍に正確に放射線を送達できるかを評価した臨床研究を検討。これらのエビデンスから皮膚発赤または紅斑などの放射線誘発副作用を最小限に抑えつつ、乳房腫瘍に処方用量を送達できうることを確認した。■参考FDAプレスアナウンスメント