米国・サウスカロライナ医科大学のDonna R Roberts氏らの研究者は、MRIを用いて宇宙飛行士の脳構造に対する宇宙飛行の影響について検討し、長時間飛行後の宇宙飛行士においては、中心溝の狭小化、脳の上方へのシフト、頭頂での脳脊髄液（CSF）スペースの狭小化が、頻繁に生じることを報告した。これらの所見は、無重力下で生じる視力障害や頭蓋内圧症候群（visual impairment and intracranial pressure（VIIP）syndrome）に関連する脳構造の変化として注目される。背景：宇宙飛行が脳の解剖学的構造およびCSFスペースに与える影響に関する情報は限られている。方法：著者らは、MRIを用いて、国際宇宙ステーションに滞在することを含む長期間の任務の前後で撮像された18人の宇宙飛行士の脳の画像と、スペースシャトルプログラムへの参加を含む短期間の任務の前後に撮像された16人の宇宙飛行士の脳の画像を比較した。画像は、飛行期間を知らなかった読影者によって解読された。また、CSFスペースの狭小化の程度と脳構造の変位を評価するために、長期間飛行後の12人と短期間飛行後の6人の高分解能3次元イメージングから得られた飛行前後のMRIシネクリップを作成した。著者らはT1強調MRIの自動解析により、飛行前の脳室容積と飛行後の脳室容積とを比較した。予め定められた主要分析では、中心溝の容積の変化、頭頂におけるCSFスペースの容積変化、および脳の垂直方向への変位に焦点を当てた。長期間飛行で中心溝の狭小化、脳の上方へのシフト結果：中心溝の狭小化は、長期間飛行群（平均飛行期間：164.8日）では18人中17人、短期間飛行群（平均飛行期間：13.6日）では、16人中3人に見られた（P＜0.001）。サブグループのシネクリップでは、脳の上方へのシフトが、長期間飛行群のすべて（12人の宇宙飛行士）に見られたが、短期間飛行群（6人の宇宙飛行士）では見られなかった。また、頭頂におけるCSFスペースの狭小化は、長期間飛行群のすべて（12人の宇宙飛行士）に見られ、短期間飛行群では、6人中1人に見られた。長期間飛行群の3人の宇宙飛行士は視神経乳頭浮腫を呈し、3人全員に中心溝の狭窄化が見られた。これらの3人のうちの1人では、シネクリップが入手でき、シネクリップは脳の上方へのシフトを示した。結論：中心溝の狭小化、脳の上方へのシフト、頭頂でのCSFスペースの狭小化は、長期間飛行後の宇宙飛行士に頻繁に、そして優勢に起こった。これらの変化の持続時間および臨床的意義を決定するためには、地球上でしばらくしてから実施される反復するフライト後の画像を含むさらなる調査が必要である。脳構造の変化は特発性正常圧水頭症（iNPH）のMRI所見に近似　長期間飛行後の宇宙飛行士に見られる中心溝の狭小化、脳の上方へのシフト、頭頂でのCSFスペースの狭小化は、時にVIIP syndromeを伴うことから、ある種の髄液吸収能の障害が生じることを示唆するものである。無重力状態では、髄液よりもやや比重の軽い脳組織が上方へシフトすることにより、矢状静脈洞近傍の静脈構造の圧迫やarachnoid　（pacchionian）granulationの閉塞を来たし、CSFや静脈の流出が障害され、頭蓋内圧が亢進するのかもしれない。宇宙飛行が人類にもたらす新たな医学的な問題点として、引き続き研究が必要である。大変興味深いのは、中心溝の狭小化、脳の上方へのシフト、頭頂でのCSFスペースの狭小化は、高齢者の特発性正常圧水頭症（iNPH）に特徴的なMRI所見としても知られていることである。両者に同様の機序が生じているとは考えにくいが、特発性正常圧水頭症では、地球上の重力下で脳組織が上方へシフトするとすれば、脳比重が髄液よりも減少することが、その病態として考えられなくもない。無重力下の脳構造の変化は、重力下の特発性正常圧水頭症の病態診断に対して、新たな視点を提供するものとして注目される。

百九十九の段　航空券予約時、Dr にチェックをすべきか？2017年9月7日の「機長からの手紙」では、国際線の航空機の中でのドクター・コールに名乗り出た経験を述べました。後日、この経験についての同僚との会話で、名前の敬称欄のチェックに話が及びました。同僚「航空券を予約するときに名前の入力でな、Mr か Ms か Dr か、選んでチェックする欄があるやろ」中島「確かにありますね」同僚「あそこの Dr の欄にチェックした場合はな、ドクター・コールに応じます、という意味なんや」中島「ええーっ！　今まで何も考えずに Dr にチェックしていました」同僚「僕なんか、あまり呼ばれたくない時には Mr の所にチェックしとるんや」中島「そうですか、知らんかった！」同僚「そやから文学博士や工学博士がうっかり Dr の欄にチェックしたら、緊急事態の時にえらい事になるで」中島「ひえーっ！」とはいえ、これは本当の事なのでしょうか？　たまたま何かの会合で日本の航空会社の方と一緒になったので、尋ねてみました。そうするとキチンと調べた上で回答してくれたので、皆さんにも紹介しておきたいと思います。まずは結論から。Dr の欄は単なる敬称で、ドクター・コールとは何の関係もない良かったですね。Dr 欄にチェックしたからといって呼ばれるわけではないそうです。そもそも世界の航空会社の中には予約時に Dr 欄のないところがたくさんある一方、Mr、Ms、Dr のほかに Prof とか Prof Dr とか、ありったけの選択肢を並べているところもあるそうです。ということで、以下は私が尋ねた航空会社の方による要約 1.Academic Title は、医学に限定するものではありませんので、医学博士に限らずほかの分野でも Dr で登録することが可能です。2.機内での緊急医療が必要な際は、予約時の Title から個別にお声かけするものではありません。あくまでも客室全体にお声かけし、医師であるお客様ご自身からの申し出を待つことになります。ただし、Doctor on Board のようなドクター登録制度がある場合には、登録済で搭乗されている医師に直接お声かけすることになります。 それと、この会社では米国アリゾナ州にある MedAire社と契約して、無線通信による地上からの医学的アドバイスを受けることができるシステムを持っているそうです。「契約の範囲は自社機材運航便のみ」とか「アドバイス要請は当社乗務員の判断による」など、ちょっとした制約はあるものの、このような裏ワザがあるということも知っておくと心強いですね。実際、医学生時代にドクター・コールに応じ、地上からのアドバイスを受けながら患者さんを診察した、とある英国人医師が私に語ってくれました。「勇気ありますねえ！」と言ったら、"Why not?" と返されました。このような情報が読者の皆様のお役に立つことがあれば幸いです。最後に1句呼ばれたら　つべこべ言わず　名乗り出ろ！もう1句、本音ベースで呼ばれても　まだまだ僕は　修業の身！

■外来NGワード「あなたの人生なんですから、自分でもっとよく考えて行動しなさい！」（見捨てる指導）「将来、糖尿病合併症が起きても知りませんよ」（医学的脅しの指導）「あなたが倒れたら、誰が面倒をみるんですか！」（家族を引き合いに出す指導）■解説 外来の患者さんの中には、「やる気がない」ようにみえる患者さんがいます。そういった患者さんに対して、「将来、糖尿病合併症が起きても知りませんよ」「あなたが倒れたら、誰が面倒をみるんですか！」などと将来の合併症リスクの話をしても、「今は仕事が忙しいので…」「ストレスで飲んでしまう」などと抵抗されることがあります。やる気というのは「これをすることが自分にとっては重要だ」という重要性と、「これくらいのことなら、自分でもできる」という自信度から成り立っています。やる気の方程式は「重要性×自信度」です。重要性と自信度の両方が高いときに、やる気は高まりますが、どちらか一方が低いときには、やる気は低下してしまいます。「タバコが体に悪いことはわかっているが、止める自信が全然ない」という人は、重要性がやや高いけど、自信度が極端に低い人です。逆に、「お酒はいつでも止められるが、止めるつもりはない」というのは、自信度がやや高いけれど、重要性が低い人です。やる気はあるかないのかの、「0か1」ではありません。まずは、やる気の度合いを重要性と自信度で評価してみましょう。 ■患者さんとの会話でロールプレイ医師今回の血液検査の結果は…（検査結果の説明）。患者そうですか…（あまり気のない返事）。医師血圧や脂質などの管理目標値は達成できていると思うのですが、血糖コントロールの管理目標値は7％未満です（管理目標に達している部分と達していない部分を説明）。患者仕事が忙しくて、夕食が遅くなるんです。それに…医師それに？患者運動する時間もとれないし…。医師それは、大変ですね。…（間）…では、本当のところを教えてもらってもいいですか？患者本当のところ？医師そうです。将来の健康のために、つまり糖尿病合併症を起こさないために、食事に気を付ける重要性をどのくらい感じておられますか？「とても重要」を10点、「全然重要でない」を0点とすると、何点くらいをつけられますか？（重要性の確認）患者そうですね…8点くらいですかね。医師よかったです。重要性は十分、感じてもらえているんですね。それでは、それを実行することになったら、自信度はいかがですか？（10点満点で自信度の確認）患者…3点くらいです。（重要性は高いが、自信度が低いパターンと判明し、自信度を上げるアプローチへ）■医師へのお勧めの言葉「将来の健康のために、健康的な食事に変える重要性をどのくらい感じておられますか？（10点満点で）」「もし、それを実行することになったら自信度はどれくらいですか？（10点満点で）」

　世界保健機構（WHO）によれば、世界では年間700万人がタバコ類の使用により命を落としている。また、禁煙の早期実施により肺がんの発生が少なくなることも明らかになり、タバコを巡る規制は世界的に強まっている。そのような中、電子タバコや非燃焼加熱式タバコ（Heat–Not-Burn、以下HNB）といった“新型タバコ”の市場が拡大している。世界における新型タバコの状況　横浜で行われた世界肺癌学会（WCLC）では、米国・Human Rights and Tobacco Control NetworkのCarolyn M Dresler氏が「Current Status of Smoking Cessation」と題し、新型タバコを取り巻く世界の状況を紹介した。　電子タバコは、ニコチンを含むENDS（Electronic Nicotine Delivery Systems）とニコチンを含まないENNDS（Electronic Non-Nicotine Delivery Systems）に分かれる。電子タバコの規制については、国際的にもいまだに統一されていない。オーストラリア、シンガポール、カナダでは禁止されている一方、英国では従来型タバコからの切り替えを目的として使用を推奨している。日本では、ニコチンを含まないものに限り認められている。　HNBはその名の通り、タバコ葉を燃焼温度以下に加熱し（あるいは加熱発生させたエアロゾルをニコチン粉末に通過させて）、ニコチンを含むエアロゾルを肺内に送達するもの。フィリップ モリス インターナショナル（PMI）、ブリティッシュ・アメリカン・タバコ（BAT）、JT（日本たばこ）インターナショナル（JTI）など世界の大手タバコ企業が競って、製品の開発と普及に力を注ぐ。PMIのアイコス、BATのiFuse（本邦ではグロー）、JTIのプルーム・テックがあり、いずれの製品も非常に好調な販売状況である。本邦においてもその好調ぶりは同様で、アイコスは2015年11月のオンライン上での発売開始から、2017年5月現在、市場シェアの8.8％を占めるまでに拡大しているという。PMIのCEO：Andre Calantzopoulos氏はNikkei Asian Reviewで「販売数から推定すると、論理的には5年間で転換点に達する。そこが、現状の燃焼系タバコの段階的廃止を政府と話し合う時期になるだろう」と述べている。　新型タバコの健康への影響はどうか。これについては、「議論の余地が残るところであり、さまざまなシステマティックレビューが発表されている」とDresler氏は述べた。同氏が紹介した米国国立がん研究所（NCI）による電子タバコ使用者の尿中の分析では、PHA、NNK、アクロレインといった有害物質は従来のタバコに比べ著明に減少している。しかし、ニコチンについては従来型タバコと差異がなかった。HNBについては、製造企業であるPMIによるアイコス使用5日および90日の有害物質の曝露結果が紹介された。その研究では、カーボンモノオキサイド、アクロレイン、ベンゼンなどの有害物質は禁煙者と同等の減少を示すという結果を公表している。　また、ニコチンを含む新型タバコが、喫煙者の喫煙行動に影響を与えるのか。この問題も議論の余地が残るところであるが、Dresler氏が紹介した2014～15年の全米タバコ調査（Current Population Survey-Tobacco Use Supplement：CPS-TUS)における、電子タバコ使用者と禁煙者の比較分析では、電子タバコ使用者と非使用者の3ヵ月時点での禁煙成功率は、電子タバコ使用者では8.2％、非使用者では4.8％と、電子タバコ使用者のほうが高い結果を示した。新型タバコの普及を憂慮する意見も多数　このような新型タバコの役割に期待する考えと共に、憂慮する意見も数多くある。日本呼吸器学会は新型タバコの国民の健康に対する影響や社会的影響について、「非燃焼・加熱式タバコや電子タバコに関する日本呼吸器学会の見解」を公式ホームページに掲載した。その内容は以下のとおり。　従来のタバコの代替品として新型タバコを推奨する考え方があるが、新型タバコの使用と病気や死亡リスクとの関連性については現時点では明らかでなく、科学的証拠が得られるまでには、かなりの時間を要し、「現時点では推測にすぎない」。新型タバコは、煙が出ない、あるいは煙が見えにくいとされているが、特殊なレーザー光を照射すると大量の“見えにくいエアロゾル”を呼出している。この呼出煙中には燃焼タバコと同レベルのニコチンや数倍の有害物質が含まれているとの報告があり、「新型タバコの使用は健康に悪影響がもたらされる可能性がある」としている。また、新型タバコの受動喫煙については、健康リスクの科学的証拠を得るには時間がかかるが、「使用者の呼出したエアロゾルが周囲に拡散するため受動喫煙による健康被害が生じる可能性がある」。「従来の燃焼式タバコと同様に、公共の場所、公共交通機関での使用は認められない」との見解を示した。　日本対がん協会の望月友美子氏も、新型タバコの広がりに懸念を示す。同じく世界肺癌学会（WCLC）のプレスセミナーにて以下のように述べた。　日本では近年、HNB製品が急速に広がりを示している。日本には多くの禁煙クリニックがあるが、アクセスが限定されており費用も高い。新型タバコ使用者は、禁煙クリニックに行く代わりに、コンビニエンスストアで簡単に手に入るHNB製品を購入することができる。これが禁煙活動の拡大を妨げてしまう可能性が懸念されるという。望月氏はまた、新型タバコの公共喫煙規制に対する問題点にも触れた。本邦で検討している受動喫煙防止法の議論の中に、新型タバコは含まれていない。東京都で定めた18歳未満の子どもの受動喫煙防止を求める「子どもを受動喫煙から守る条例」では、HNBも規制対象にしているが、全国で一定の基準はなく、地域により対応はさまざまである。この点についても、「後戻りができなくなる前に、新型タバコの取り扱いに対する厳格な規定を作る必要がある」と望月氏は述べた。■参考米国国立がん研究所（NCI）による電子たばこの研究フィリップ モリス インターナショナル社の研究全米たばこ調査による分析結果PMI CEO Andre Calantzopoulos氏インタビュー（Nikkei Asian Preview）非燃焼・加熱式タバコや電子タバコに対する日本呼吸器学会の見解日本呼吸器学会の見解中に引用されているWHOの報告書東京都子どもを受動喫煙から守る条例

　2017年11月21日、ダニアレルギー対策会は、都内においてダニアレルギー対策の啓発活動の一環として「知っておきたいダニアレルギー対策」をテーマに、メディアセミナーを開催した。セミナーでは、最新の診療情報の講演ほか、ダニアレルギー対策の各種製品展示などが行われた。　※ダニアレルギー対策会は、ダニによる通年性アレルギー性鼻炎の認知向上と、その対策方法の啓発を目的に株式会社サンゲツ、塩野義製薬株式会社、ダイキン工業株式会社、帝人フロンティア株式会社の異業種4社により発足した団体。国民の4割が罹患しているアレルギー性鼻炎　セミナーでは、岡本 美孝氏（千葉大学大学院医学研究院耳鼻咽喉科・頭頸部腫瘍学 教授）が、「知っておきたいダニアレルギー対策～アレルギー性鼻炎患者1,600人の意識調査から見えた課題～」をテーマに講演を行った。　アレルギー性鼻炎とは、鼻粘膜のI型アレルギー疾患であり、原則的に発作性反復性のくしゃみ、水性鼻漏、鼻閉の3主徴とする疾患と定義されている。　疫学では、正確な統計はないとしながらも国民の約4割が罹患していると推定される。ダニなどを起因とする通年性アレルギー性鼻炎は男性に多く、学童に多いとされる。一方、花粉などを起因とする季節性アレルギー性鼻炎（いわゆる花粉症）は女性に多く、とくに20～30代に多いとされているが、近年では低年齢化もみられるという。　アレルギー性鼻炎は自然寛解することは少なく、また、喘息発症の先行にアレルギー性鼻炎が多いことでも知られている1）。そして、現在行われている治療は、（1）抗原回避、（2）薬物療法、（3）免疫（減感作）療法、（4）手術療法、などがあると診療の概要を説明した。患者の3割が罹病歴20年以上　次にダニアレルギー対策会が企画・実施した「アレルギー性鼻炎患者実態調査」の結果について触れた。この調査は「通年性アレルギー性鼻炎患者の意識と行動について調査」（実施：2017年3月/対象：15～60歳の男女3万5千例/方法：インターネット調査）を目的に行われ、その結果、アレルギー性鼻炎の診断・自覚率では、現在診断中が14.9％、自覚しているが19.0％に対し、全体の6割強が何ら治療や疾患への自覚をしていないことが判明した。患者歴では、20年以上という患者が最も多く30.7％、10～20年未満が29.8％、5～10年未満が15.6％という順で、患者の長期罹病がうかがわれた。　この中よりさらに本調査として通年性・季節性アレルゲンの患者1,600例を抽出し、調査した。主に通年性アレルギー性鼻炎患者（n=800）の「症状の認識」につき、「重い」と感じる認識は全体では23.0％と多くはないものの、若年者では「重い」と感じる傾向が強いことがわかった。また、完治への希望については66.5％の患者が希望している半面、25.9％の患者しか「治療法によっては長期寛解が目指せる」ことを理解していないことが判明した。また、受診状況では、全体の62.4％が医療機関などでの治療を受けていない現状が示された。抗原回避の対策は環境整備と免疫療法　一般的な抗原回避の対策として、生活環境の整備が挙げられる。具体的には、ダニの繁殖を防ぐために寝具の天日干し、ソファーを布張りから皮など他の素材へ変更、防ダニ壁の採用、室内鉢植えの排除などがある。寝具、カーペット、カーテンなどを防ダニ効果製品へ変更する、エアコン・空気清浄機の設置なども効果的だという。　こうした生活環境整備以外にもアレルゲン免疫療法が勧められる。現在、アレルゲン免疫療法には、皮下免疫療法（SCIT）と舌下免疫療法（SLIT）があり2）、本療法は唯一アレルギー性鼻炎の自然経過を改善しうる治療とされ、その効果は治療終了後も長期間持続するという。免疫療法のメリットとしては、先述のほかに抗ヒスタミン薬や抗LT薬などの対症薬の使用低減、アレルギー性結膜炎や喘息への治療、喘息発症の予防、新抗原感作の抑制効果がある。デメリットとしては、遅効性ゆえに3年超の長期間にわたる投与や服薬が必要となり、SCITでは全身性のアナフィラキシーへの注意が、SLITでは口腔内のアレルギー反応への注意が必要とされるが、副作用は軽度であるという。　最後に岡本氏は「最近では、ダニアレルギー診療に関するウェブサイトも充実してきた。こうしたサイトも参考にし、疾患の知識を広げてもらいたい」と期待を述べ、レクチャーを終えた。■参考文献1)Yonekura S,et al. Acta Otolaryngol.2012;132:981-987.　2)松根彰志. 日本医事新報.2014;4687:31.■参考「通年性・季節性アレルギー性鼻炎患者の意識・実態調査結果」の詳細（塩野義製薬株式会社プレスリリースダニによるアレルギー性鼻炎に関する情報サイト（塩野義製薬株式会社）認定NPO法人　アレルギー支援ネットワーク ダニアレルギー

　最近の研究によると、幻覚系（psychedelic）ドラッグ補助的心理療法によるメンタルヘルスアウトカムの改善が報告されている。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのR. L. Carhart-Harris氏らは、治療抵抗性うつ病に対するシロシビン（マジックマッシュルーム含有成分）の非盲検試験における、6ヵ月間の有効性および安全性について報告を行った。Psychopharmacology誌オンライン版2017年11月8日号の報告。　対象は、重度の治療抵抗性単極性うつ病患者20例（うち女性6例）。支持的環境で、シロシビン経口投与を2回（10mgと25mg）、7日の間隔を空けて行った。主要アウトカムは抑うつ症状の改善とし、QIDS-SR16自己評価スコアを用いて、治療後1週間から6ヵ月にかけて評価した。　主な結果は以下のとおり。・全般的に、治療の忍容性が認められた。・ベースラインと比較して、治療開始後5週目において、抑うつ症状の顕著な改善が認められた（Cohen's d＝1週目2.2および5週目2.3、各々p＜0.001）。5週目において、9例に治療反応が認められ、4例は寛解基準を満たしていた。・3ヵ月後（Cohen's d＝1.5、p＜0.001）および6ヵ月後（Cohen's d＝1.4、p＜0.001）の結果は、良好なままであった。・シロシビン投与開始後5週間以内に、従来の抗うつ薬治療を求めた患者はいなかった。・急性の幻覚経験の質によって、5週目の抑うつ症状改善は予測された。　著者らは「非盲検試験のため、治療効果については限られた結論しか得られなかったが、治療抵抗性うつ病患者に対するシロシビン投与は、忍容性は良好であり、治療開始後急速に効果を発現し、その効果は6ヵ月間有意なままであった。治療抵抗性うつ病に対するシロシビン投与は、有望な治療法であり、二重盲検ランダム化比較試験によるさらなる研究が期待される」としている。■関連記事アリピプラゾール増強が有効な治療抵抗性うつ病患者の3つの特徴治療抵抗性うつ病、抗うつ薬併用 vs.抗精神病薬増強SSRI治療抵抗性うつ病への効果的な増強療法

　カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）を標的とするヒト化モノクローナル抗体fremanezumabについて、慢性片頭痛患者の予防に有効であることが示された。米国・トーマス・ジェファーソン大学のStephen D.Silberstein氏らが1,130例の患者を対象に行った、12週間の第III相無作為化プラセボ対照二重盲検試験で、月1回投与、3ヵ月に1回投与のいずれについてもプラセボより、月の平均頭痛日数が有意に減少したという。研究グループは、「長期の効果持続性と安全性について、さらなる研究が求められる」とまとめている。NEJM誌2017年11月30日号掲載の報告。fremanezumabを毎3ヵ月・毎月投与　研究グループは、fremanezumabの慢性片頭痛に対する予防効果を調べるため、2つの用量レジメンとプラセボを比較する検討を行った。慢性片頭痛患者1,130例を無作為に3群に分け、（1）fremanezumabを3ヵ月に1回投与（ベースライン時675mg、4、8週時はプラセボを投与、376例：3ヵ月ごと投与群）、（2）毎月投与（ベースライン675mg、4、8週時は225mg投与、379例：月1回投与群）、（3）プラセボ投与（375例）を、それぞれ皮下注射で行った。慢性片頭痛患者の定義は、持続時間や重症度にかかわらず頭痛が月に15日以上あり、そのうち片頭痛が8日以上ある患者とした。　主要エンドポイントは、初回投与後12週時点における月平均頭痛日数の、ベースラインからの平均変化値だった。評価対象とした頭痛の定義は、連続4時間以上持続しピーク時重症度が中等度以上であった頭痛、または持続時間や重症度にかかわらず急性片頭痛薬（トリプタン系薬やエルゴタミン製剤）を使用した頭痛で、それらを呈した日数をカウントした。月平均頭痛日数が、fremanezumab群は2用量群とも約4割で半減　ベースライン時の被験者の月平均頭痛日数は、3ヵ月ごと投与群が13.2日、月1回投与群が12.8日、プラセボ群が13.3日だった。　月平均頭痛日数の減少幅の最小二乗平均値は、3ヵ月ごと投与群が4.3±0.3日、月1回投与群4.6±0.3日に対し、プラセボ群は2.5±0.3日で、fremanezumab群で有意に大きかった（いずれも対プラセボのp＜0.001）。　月平均頭痛日数が50％以上減少した患者の割合は、3ヵ月ごと投与群38％、月1回投与群41％に対し、プラセボ群は18％で、fremanezumab群で有意に高率だった（いずれも対プラセボのp＜0.001）。　試験薬に関連したものと考えられる肝機能異常は、fremanezumab群でそれぞれ5例（1％）ずつ、プラセボ群は3例（＜1％）で報告された。最も頻度の高い有害事象は注射部位副反応の疼痛で、3ヵ月ごと投与群30％、月1回投与群26％、プラセブ群は28％の発生が報告された。次いで硬結と発赤は、fremanezumab群がプラセボ群よりも発生頻度が高かった。

　再発性クロストリジウム・ディフィシル感染症（RCDI）に対する糞便微生物移植（FMT）の経口カプセルによる実施は、大腸内視鏡で行うFMTに対して再発予防効果は非劣性であることが示された。また、経口カプセルFMTは大腸内視鏡FMTに比べて、患者の不快感も少なかった。カナダ・アルバータ大学のDina Kao氏らが、116例の患者を対象に行った非盲検無作為化非劣性試験で明らかにしたもので、JAMA誌2017年11月28日号で発表した。これまでFMTについて、送達ルートの違いにより臨床的効果が異なるのかは不明であった。各FMT実施12週間後のRCDI予防効果を比較　研究グループは、2014年10月～2016年9月にかけて、カナダ・アルバータ州の3つの大学病院で、RCDI患者116例を対象に試験を開始し、経口カプセルFMTの大腸内視鏡FMTに対する非劣性を検証した。非劣性マージンは15％とした。　主要アウトカムは、FMT実施12週間後のRCDI非発生患者の割合だった。副次アウトカムは、（1）重度および軽度有害事象の発生率、（2）健康関連QOL（生活の質）36項目調査票（SF-36）スコア（0［QOLが最悪］～100［QOLが最良］）、（3）患者評価に基づく不快感（10段階評価で1［まったく不快ではない］～10［きわめて不快］）と満足感（1［最良］～10［最悪］）だった。RCDI予防率は両群ともに約96％　被験者116例（カプセル群57例、大腸内視鏡群59例）は、平均年齢58［SD 19］歳、女性が68％を占めた。試験を完了したのは105例（91％）だった。　per-protocol解析の結果、1回のFMT実施で12週後にRCDIを予防できたのは、カプセル群51/53例、大腸内視鏡群50/52例で、両群ともに達成率は96.2％で、カプセル群の大腸内視鏡群に対する非劣性が示された（群間差：0％、片側95％信頼区間[CI]：－6.1～無限大、p＜0.001）。　軽度有害事象の発生率は、大腸内視鏡群12.5％に対しカプセル群は5.4％だった。また、不快感に関する患者評価で「まったく不快ではない」と回答した人の割合は、大腸内視鏡群44％に対しカプセル群は66％と有意に高率だった（群間差：22％、95％CI：3～40、p＝0.01）。　著者は、「経口カプセルFMTは、RCDI治療の効果的なアプローチ法と思われる」とまとめている。■「糞便移植」関連記事糞便移植は潰瘍性大腸炎の新たな治療となるか／Lancet

　動脈系血栓予防（冠動脈疾患など）に最適とされている薬剤はアスピリンである。静脈系血栓予防（深部静脈血栓や心房細動など）には長らくワルファリンが用いられてきた。では、冠動脈疾患に心房細動が合併したりして、その2つを一度に行わなければならないときはどうするか？　数年前までは何も考えずこの2剤を併用してきた。2016年の流行語にPPAP（PEN-PINAPPLE-APPLE-PEN：ペンパイナッポーアッポーペン）というものがあったが、まさに・動脈系血栓予防にはASPIRIN・静脈系血栓予防にはWARFARIN・それをくっつけASPIRIN-WARFARIN-APPLE-PENといった塩梅である（苦しいですが、年の瀬なので許してください）。　しかし冠動脈疾患の治療にステントが使われるようになると、インターベンション治療（PCI）を行った患者にはアスピリンに2剤目の抗血小板薬（クロピドグレルやプラスグレル）をかぶせなければならなくなった。いわゆるDAPT（Dual AntiPlatelet Therapy：抗血小板2剤併用療法）である。すると、例えばステント治療を行った心房細動患者にはDAPTに加えさらにワルファリンを投与することになり「ちょっと多いかもな」ということになる。これが杞憂でないことはWOESTという医師主導の臨床試験で立証され、3剤で行くよりもアスピリンを抜いた2剤（クロピドグレル＋ワルファリン）のほうが出血イベントが半分程度になることがわかった（DOI）。　その後、ワルファリンの代替薬としてNOAC（Non-Vitamin K Oral Anticoagulant：非ビタミンK経口抗凝固薬）が使われる時代になり、メーカーがこうした臨床試験に協力してくれるようになった。そうした流れの中で初代NOACであるダビガトランを用いて行われたのがRE-DUAL PCI試験である（これより前にリバーロキサバンでPIONNEER AF-PCI試験が行われており［DOI、さらにアピキサバンでもAUGUSTUS試験が現在行われている）。　結果の詳細は別記事（CareNet該当記事参照）に譲るが、・ダビガトラン 150mg BID＋P2Y12阻害薬単剤（2剤）・ダビガトラン 110mg BID＋P2Y12阻害薬単剤（2剤）・ワルファリン＋DAPT（3剤併用）　の3群で比較され、WOESTとほぼ同様の結果が得られている。　掲載誌のEditorialにはこれまでの3つの試験（WOEST、PIONNEER、RE-DUAL）のメタ解析が掲載されているが、出血イベントに関する安全性はもちろんのこと（OR：0.49、95%CI：0.34～0.72）、2剤のほうが虚血イベント抑制に関しても有利でありそうだ（OR：0.80、95％CI：0.58～1.09）という結果が示されている。これは、出血に伴い血栓傾向が強まることを考え合わせると（以下の3つのメカニズムによる）首肯できる結果である。（1）抗血小板薬や抗凝固薬の中止を余儀なくされる（2）出血そのものが炎症反応を惹起する（3）輸血や止血手技でも同様に炎症反応が惹起される　昨今、効果に差を見出すのではなく（Efficacy Trial）、安全性やQOLの確保に重点をおいた減算型の臨床試験が多く行われているが、RE-DUALもその好例といえる（3剤から2剤に引いても安全ですよということを明示）。今後おそらくこの領域では、安易な足し算の発想（PPAP式？）で3剤併用が行われることは【圧倒的】に少なくなることが予想される。

第1回　筋骨格系の診察の基本 第2回　筋膜性疼痛とトリガーポイントについて 第3回　肉離れの診断と治療 第4回　むちうちと緊張性頭痛 第5回　肩関節の診察と五十肩 第6回　肩の痛みの鑑別第7回　腰痛の鑑別 第8回　腰痛のレッドフラッグ 第9回　腰痛の治療 第10回　膝痛の鑑別 第11回　膝関節穿刺 第12回　骨折を疑うときの診察と画像診断 第13回　骨折の初期対応 第14回　骨粗鬆症の診断と治療 「五十肩と言われたときどう診察する？」「専門医に紹介すべき腰痛は？」「膝関節穿刺のコツは？」などの整形外科領域の診療に関する疑問を、プライマリケア医視点で前野哲博氏が厳選。整形外科のスペシャリスト斉藤究氏が、日常診療に役立つノウハウを交えてそれらの疑問に答えます！第1回　筋骨格系の診察の基本 内科の診察であっても、よく診る患者から腰痛、膝痛など整形外科領域の相談を受けることもあるのではないでしょうか。整形外科といっても、実は問診が最も重要。単に痛い箇所を聞くだけでは、適切な治療につなげることはできません。問診で必ず確認すべきポイント、痛みの原因を特定するために押さえるべき診察項目を伝授します。第2回　筋膜性疼痛とトリガーポイントについて腰痛や肩こりなどの慢性的な痛みに対して、鎮痛薬を処方するしかないのでしょうか？筋膜性疼痛とトリガーポイントについて知っていると、内科でできる治療選択肢が増えます。今回は筋膜性疼痛の概念と、トリガーポイントを発見するアセスメントを紹介します。第3回　肉離れの診断と治療 内科でもよく出合う整形外科領域の訴え、肉離れはどこまで内科で診てよいのでしょうか？また内科で行うべき処置は？専門医に送るべきタイミングの判断まで、ズバリ回答します。第4回　むちうちと緊張性頭痛 むちうちの症状が長引く原因は、複数の要素が絡み合っていることだと斉藤先生は言います。なかには、緊張性頭痛をむちうち由来の症状と思っている場合も。今回は、患者の訴えが長引く原因を明らかにし、内科でできる対応を学びます。第5回　肩関節の診察と五十肩 患者さんから「五十肩」で肩が上がらない、と言われることはありませんか？いわゆる五十肩はおもに肩関節周囲炎です。今回は肩関節の診察方法、専門医に紹介すべき例、そしてプライマリケアで行える治療を挙げて、「五十肩」と言われたときの対応を解説します。　第6回　肩の痛みの鑑別肩が痛いといっても、痛みの部位やできない動作によって原因が異なります。今回は紹介すべき疾患と、保存的に診療してよい疾患を見分ける方法を、身体診察を交えて解説します。第7回　腰痛の鑑別 腰痛の8割以上が非特異的腰痛…つまり原因がわからない？これは画像検査では原因が見えないだけ。筋肉の触診や可動域の確認で診断ができるものが多くあります。しかも身体診察のコツを知れば、プライマリケアでも鑑別可能。ただし、鑑別疾患を理解していることが必須です。今回は非特異的腰痛の中で頻度が高い仙腸関節性腰痛や椎間関節性腰痛などを解説します。第8回　腰痛のレッドフラッグ 腰痛の大半は筋疲労などによる非特異的腰痛と考えても問題はないでしょう。とはいうものの、中には治療が必要な疾患も潜んでいます。拾い上げるべきレッドフラッグの症例を例に、腰痛に伴うどんな症状を見逃さずに拾い上げるべきか解説します。とくに注意すべきポイントは高齢者と若年者で異なります。それぞれの特徴的な訴えを押さえて、見逃さずに診断するコツをつかんでください。第9回　腰痛の治療 腰痛の治療はずっと湿布とNSAIDs…でいいのでしょうか？慢性化した場合ほど、全身状態の改善や心理的なケアといった取り組むべき課題があります。そしてそれらを解消していくことが、意外にも原因療法になるのです。腰痛だけでなく慢性疼痛全般に応用できる痛みの回避モデルとその対応方法は必見です。第10回　膝痛の鑑別 膝が痛いというと、真っ先に変形性膝関節症（ＯＡ）を鑑別に挙げていませんか？膝も画像偏重で診断してはダメ。まず重要なのは触診です。膝痛に関連する筋肉群を押さえておきましょう。その上で一見OAに見える症例や専門医への紹介が必要な事例の見分け方を解説します。第11回　膝関節穿刺 どんなときに膝関節穿刺が必要？引いた液で疾患の鑑別ができるので、やはり穿刺はしておきたいところ。今回はプライマリケアで膝関節穿刺を行うべきタイミングと、手技のポイントをコンパクトに解説します。ヒアルロン酸注射にも応用できる手技解説は必見です。第12回　骨折を疑うときの診察と画像診断 「骨折を見落としたくない！」これはプライマリケア医に共通の心配ではないでしょうか？今回は、骨折を疑うとき、何を見て、どう対処すればよいか、クリアカットに解説します。診察のポイントは画像より●●。これを押さえていれば、見落としを恐れることはなくなります！外来での遭遇頻度が高い、転倒や高齢者に起こりやすい骨折など、具体的な例を挙げて身体診察のコツも伝授します。第13回　骨折の初期対応 骨折を疑うときの初期対応はシンプル。対応のルールと、固定の方法をしっかり押さえておきましょう。基本に忠実に、かつ回復を妨げない固定のTIPSは必見です。第14回　骨粗鬆症の診断と治療 骨粗鬆症診療のキモは、検査、薬剤、フォロー。骨密度検査を勧めるべき患者の条件は初めに押さえましょう。スペシャリストが教える骨密度に応じた薬剤選択、長期服用による副作用が心配されるビスホスホネートの扱い方は必見です。

　睡眠関連の問題は、交通事故のリスク因子として知られている。しかし、不眠とそれに伴う要素の影響はほとんど研究されておらず、トラック運転手などリスクに直面している労働者に関する利用可能なデータは存在しない。イタリア・ジェノバ大学のSergio Garbarino氏らは、トラック運転手の自動車事故に対する不眠症の影響について検討を行った。PLOS ONE誌2017年10月31日号の報告。　トラック運転手949例を対象とした断面調査を行った。自動車事故（MVA：motor vehicle accident）およびニアミス事故（NMA：near-miss accident）に対する不眠症の有病率および影響を測定した。　主な結果は以下のとおり。・対象者のうち、不眠症の影響を受けていたのは27.5％であった。・研究の3年前において、不眠症のトラック運転手は、不眠症でない運転手と比較し、非常に高いMVA数が報告されていた。また、過去6ヵ月間で多数のNMAも報告された。・閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）、昼間の過度な眠気、短時間睡眠、他の併存疾患で調整した後、不眠症のトラック運転手は、不眠症でない運転手と比較し、MVAリスクが約2倍（OR：1.82、95％CI：1.33～2.49）、NMAリスクが3倍以上（OR：3.35、95％CI：2.06～5.45）であった。　著者らは「不眠症は、MVAおよびNMAの独立したリスク因子であった。不眠症の徴候や症状について運転手をスクリーニングすることは、健康と道路交通上での安全性を向上させるために、強く推奨される」としている。■関連記事ADHDドライバー、トレーニングで危機感知能を改善できるか日本人男性、不眠でうつ病リスクが10倍にも不眠症になりやすい食事の傾向

　日常のプライマリケアにおいて、下気道症状を有する患者の肺炎診断に、体温＞37.8℃、crackle、SpO2＜95％、脈拍＞100/分の4つの所見が予測因子となることが、英国サウサンプトン大学のMichael Moore氏らの前向きコホート研究により示唆された。The European Respiratory Journal誌2017年11月22日号に掲載。　本研究は日常診療における肺炎の診断に役立てるために実施された。2009～13年に英国の診療所5,222施設から、下気道感染（LRTI）による成人急性咳嗽患者2万8,883例が登録された。症状・徴候・治療について、診察時およびその後のイベント時に記録し、カルテ審査によって30日間追跡した。著者らは、最初の1週間での肺炎診断における、患者特性・主症状・臨床所見の予測的有用性を確立した。　主な結果は以下のとおり。・2万8,883例中720例（2.5％）が診察の1週間以内にレントゲン撮影を実施され、そのうち115例（16.0％、2万8,883例の0.40％）でdefiniteもしくはprobableの肺炎診断を受けた。・レントゲン検査で確認された肺炎において、体温＞37.8℃（リスク比[RR]：2.6、95％CI：1.5～4.8）、聴診におけるcrackle（RR：1.8、95％CI：1.1～3.0）、SpO2＜95％（RR：1.7、95％CI：1.0～3.1）、脈拍＞100/分（RR：1.9、95％CI：1.1～3.2）の4つが有意で独立した予測因子であった。・ほとんどの肺炎患者（99/115、86.1％）がこの4つの臨床徴候の1つ以上を示し、その陽性的中率は20.2％（95％CI：17.3～23.1）であった。　著者らは、日常臨床では、LRTIの短期合併症として肺炎は非常にまれである（1/270）ことを紹介し、また、このセッティングにおける肺炎診断にパルスオキシメトリーが役立つ可能性を指摘している。

　米国・ウィスコンシン大学マディソン校のKaren J. Cruickshanks氏らは、ビーバーダム眼研究およびビーバーダム子孫研究のデータを解析し、加齢黄斑変性（AMD）の5年発症リスクは20世紀の出生世代ごとに減少してきていることを明らかにした。著者は、「このリスク低下を説明する因子は不明である」としたうえで、「しかしながらこのパターンは、心血管疾患および認知症のリスク低下の報告と一致しており、高齢となったベビーブーム世代（1946～64年生まれ）は前の世代に比べ、高齢でも網膜が健康である可能性を示唆している」とまとめている。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2017年11月16日号掲載の報告。　研究グループは、AMDの5年発症リスクが世代により低下しているかを明らかにし、リスク改善に寄与する因子を特定する目的で、ビーバーダム眼研究（1988年3月1日～1990年9月15日、1993年3月1日～1995年6月15日）およびビーバーダム子孫研究（2005年6月8日～2008年8月4日、2010年7月12日～2013年3月21日）のデータを解析した。これらは地域住民を対象とした研究で、ウィスコンシン州ビーバーダム市の43～84歳（1987～88年当時）の住民、およびその子孫で2005～08年時に21～84歳の住民が登録された。　解析対象は、登録時の眼底写真でAMDを発症するリスクが認められた4,819例（ベースライン時の平均年齢［±SD］54［±11］歳、男性2,117例［43.9％］、女性2,702例［56.1％］）。2016年2月18日～2017年6月22日にデータを解析し、2017年9月22日に追加の解析を終えた。　Wisconsin Age-related Maculopathy Grading Systemを用い、眼底写真からAMDを分類。主要評価項目は5年追跡時におけるAMDの発症で、発症は萎縮型または滲出型黄斑変性、色素上皮異常を伴うドルーゼン、または色素上皮異常を伴わない軟性ドルーゼンの存在と定義した。　主な結果は以下のとおり。・年齢および性別で調整したAMDの5年発症率は、「最も偉大な世代」（1901～24年生まれ）が8.8％、「沈黙の世代」（1925～45年生まれ）が3.0％、「ベビーブーム世代」（1946～64年生まれ）1.0％、「ジェネレーションX」（1965～84年生まれ）0.3％であり、各世代は前の世代よりAMD発症が60％超減少した（相対リスク：0.34、95％信頼区間[CI]：0.24～0.46）。・AMD発症リスク低下と世代との関連は、年齢、性別、喫煙、教育、運動、non-HDL コレステロール濃度および高感度CRP値、ならびに非ステロイド性抗炎症薬・スタチン・マルチビタミンの使用について調整後も有意なままであった（相対リスク：0.40、95％CI：0.28～0.57）。

　デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者において、グルココルチコイドの長期治療は、余命において臨床的に重大な運動能の喪失リスクや上肢疾患進行リスクを抑制するとともに、死亡リスクも抑制することが、米国・カリフォルニア大学デービス校のCraig M. McDonald氏らによる前向きコホート試験の結果、示された。グルココルチコイド治療は、デュシェンヌ型筋ジストロフィーの標準治療として推奨されている。しかし、長期治療の有益性を評価した試験は数件しかなかった。Lancet誌オンライン版2017年11月22日号掲載の報告。筋ジストロフィー440例を10年間フォローアップ　試験は9ヵ国20施設で、2～28歳のデュシェンヌ型筋ジストロフィー男性患者を登録して行われた。登録は、2006～09年と2012～16年の2期間に行われ、440例の患者が10年間のフォローアップを受けた。　研究グループは、グルココルチコイド治療を受けなかった患者、または累積治療期間が1ヵ月未満の患者と1年以上の患者にグループ分けを行い、9つの疾患に関連した臨床的に重大な運動能と上肢の進行に関して比較した。具体的に、Kaplan-Meier法を用いて解析を行い、仰臥位からの立ち上がりに5秒以上を要する、同10秒以上を要する、仰臥位から立ち上がることができない、4段の昇段能、歩行能、頭上への完全挙手能、hand-to-mouth機能、手機能について比較した。また、死亡リスクも比較した。筋ジストロフィーへのグルココルチコイド1年以上治療群は進行が有意に緩徐、死亡リスクも低下　1年以上の筋ジストロフィーへのグルココルチコイド治療群は、1ヵ月未満治療群または未治療群と比べて、すべての疾患進行までの期間が有意に延長した（log-rank検定のp＜0.0001）。1年以上治療群は1ヵ月未満治療群と比べて、運動能喪失時の年齢が中央値で2.1～4.4歳高く、上肢機能喪失時の年齢も中央値で2.8～8.0歳高かった。　筋ジストロフィーへの治療薬別にみると、deflazacort群が、prednisoneまたはプレドニゾロン群と比べて、仰臥位からの立ち上がり・歩行能・hand-to-mouth機能の喪失時の年齢中央値が、2.1～2.7歳高かった（log-rank検定のp＜0.012）。　10年のフォローアップ中の死亡は45例であった。このうち39例（87％）は、デュシェンヌ型筋ジストロフィーが死因で、グルココルチコイドの使用期間が判明していた。死亡とグルココルチコイド使用との関連をみると、28例が1年以上のグルココルチコイド治療患者（28/311例、9％）、11例は治療歴のない患者（11/58例、19％）で、両群間のオッズ比は0.47（95％信頼区間：0.22～1.00、p＝0.0501）であった。

　糖尿病は、特異的な微小血管障害をもたらすことで、腎不全、網膜症、神経障害の原因になる。糖尿病治療のゴールは、こうした合併症を抑制し、健康長寿を全うすることにある。RA系阻害薬に、降圧を超えた臓器保護効果があるとされた結果、本邦のガイドラインでは、糖尿病合併高血圧の第1選択にRA系阻害薬が推奨されている。しかし、臨床研究の結果は、必ずしもRA系阻害薬の降圧を超えた腎保護効果を支持しているわけではない。ONTARGET試験・TRANSCEND試験1,2)を皮切りに、最近ではBMJ誌に掲載された報告3)（腎保護効果は、見せかけだった～RA系阻害薬は『万能の妙薬』ではない～）も、観察研究ではあるが、否定的な結果に終わっている。　1型糖尿病の腎保護については、ミネソタ大学のMauerらのRASS試験4)が、決定的な結果を報告している。本研究では、ARB（ロサルタン）、ACEI（エナラプリル）とplaceboの3群に分けた対象で、腎保護作用を検討している。本研究の特筆すべき点は、腎保護効果について、腎生検標本を用いて、厳密に評価していることにある。その結果は、メサンギウム分画容積をはじめとした、すべての病理学的評価指標に、3群間で差が認められなかった。　この結果を受けて、NKF（米国腎臓財団）によるKDOQI Clinical Practice Guideline For Diabetes And CKD/2012 Updateには、6章の6.1として、“We recommend not using an ACE-I or an ARB for the primary prevention of DKD in normotensive normoalbuminuric patients with diabetes.(1A)”とされた5)。この一文には、RA系阻害薬の糖尿病性腎障害抑制作用は、病理学的な変化をもたらすほどの効果はなく、微量アルブミン尿のような不正確な指標で評価された、見かけ上の効果でしかないとの意味が込められている。　英国・ケンブリッジ大学のM Loredana Marcovecchioらが行い、NEJM誌2017年11月2日号に掲載されたAdDIT試験は、スタチンとACE阻害薬を試験薬とし、2×2要因デザインで行われたRCTである。結果は、両試験薬ともに、primary endpointを達成することはできなかった。副次評価項目である、微量アルブミン尿の累積発症率には有意差が認められたが、EBMの原則に従って、著者らはこの結果を採用しなかった。しかしながら、“Many secondary outcomes in the published protocol were exploratory but considered to be clinically relevant in this population of adolescents.”とは、「夢の続きを見ていたい」という著者らの率直な心情の吐露なのかもしれない。

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「環境再生保全機構」の動画ページが開きます。■今回の内容今回は、エアゾール製剤とスペーサーを使用したより詳しい吸入の手順を説明します。手順としては、キャップをはずし、吸入器を数回振る→スペーサーに吸入器をはめ、スペーサーのキャップをはずす→呼吸を整え、ゆっくり十分に息を吐く→下を向かず、背筋を伸ばす→スペーサーの吸入口をくわえる（口角に隙間のないようにする）→ボンベを1回押すと同時に3秒間かけて、普通の呼吸で深く吸入する（そのとき舌を下げ、喉の奥を広げます）→吸入器をはずし、口を閉じ3～5秒息を止める→鼻からゆっくり息を吐く→うまくいかないときはスペーサーをくわえたまま、ゆっくり呼吸をする→うがいをする（口中3回、喉の奥3回）→吸入口をティッシュなどで拭き、キャップを閉める→吸入器をはずし、キャップを閉めて保管。■注意するポイント吸入器を逆さまに持ったり、水にぬらさないカウンターの回数をみて、試し打ちをする（カウンターがないものもある）スペーサーの中には、1回につき1度だけ噴射する吸うときは笛が鳴らないようにゆっくりと吸入するスペーサーをくわえられない場合、マスク型を使用する週に1度はスペーサーを洗浄する（分解し、洗浄し、よく乾燥させる）●主な製剤（2015年3月時点のデータ）フルティフォーム、アドエア、フルタイド、オルベスコ、キュバール、など。

　最近のガイドラインでは、双極性混合状態の認知や治療は、臨床的に関連性が高いものの、十分に評価されていない。WFSBP（生物学的精神医学会世界連合）ガイドラインでは、成人の双極性混合状態の急性期および長期治療に関するすべての科学的エビデンスのシステマティックレビューが行われた。本検討に関して、英国・ニューカッスル大学のHeinz Grunze氏らが報告を行った。The world journal of biological psychiatry誌オンライン版2017年11月3日号の報告。　ガイドラインに使用した資料は、さまざまなデータベースを用いてシステマティックに文献検索を行い、抽出した。エビデンスは6つのレベル（A～F）に分類され、実行可能性を保証するため異なる推奨グレードが割り当てられた。著者らは、双極性混合状態患者における躁症状およびうつ症状の急性期治療に関するデータ、躁症状またはうつ症状エピソード後の混合エピソード再発予防に関するデータ、混合エピソード後の躁症状またはうつ症状の再発に関するデータを調査した。主な結果は以下のとおり。・双極性混合状態における躁症状は、いくつかの非定型抗精神病薬による治療に反応しており、オランザピンによる治療において最も良いエビデンスが認められた。・うつ症状では、通常治療にziprasidoneを追加することが有用であると考えられる。しかし、躁症状の治療よりも限定されたエビデンスしか存在しなかった。・オランザピン、クエチアピンに加え、バルプロ酸、リチウムも再発予防のために考慮すべきである。本研究の限界として、混合状態の概念は時とともに変化しており、最近のDSM-５では包括的に扱われている。結果として、双極性混合状態患者における研究は、若干異なる双極性亜集団を対象としている。さらに、近年では急性期および維持治療の試験デザインが進歩している。　著者らは「現在推奨されている双極性混合状態への治療は、限られたエビデンスに基づいており、混合機能コンセプトを用いたDSM-５に準じた研究が求められる」としている。■関連記事双極性障害に対するアリピプラゾールの評価～メタ解析日本人双極性障害患者のリチウム治療反応予測因子：獨協医大双極性障害、リチウムは最良の選択か

　日本イーライリリー株式会社は、「世界糖尿病デー」の2017年11月14日、都内において「2型糖尿病患者の残薬に関する調査からみた患者中心の治療の重要性 ～残薬のある患者さんのタイプ別服薬課題を発表～」をテーマにプレスセミナーを開催した。約42％の糖尿病患者がHbA1c7.0％未満に未達　セミナーでは、寺内 康夫氏（横浜市立大学 分子内分泌・糖尿病内科学教室 教授）が先述のテーマについて語るとともに、寺内氏と同社が行った患者アンケート調査の概要およびアドヒアランスの治療への影響について解説が行われた。　厚生労働省の「平成28年 国民健康・栄養調査」によれば、現在、糖尿病の予備群はやや減少しているものの、患者数は増加し1千万人の大台にある。糖尿病の最終治療目標は、健康な人と変わらないQOLの維持、寿命の確保であり、そのため合併症予防にHbA1c7.0％未満という目標が示され、日々の診療に生かされている。　しかし、JDDM研究（2016年度集計）によると、経口血糖降下薬で治療中の患者のうちHbA1c7.0％以上の患者は42.3％に上り、2～4剤併用の患者でもHbA1c平均値は7.0％超だという。　糖尿病の国民医療費（平成27年度）が約1兆2,400億円という中で、医療資源が有効に活用されているか、残薬の問題も指摘されている。残薬が多い患者タイプは「楽観的志向」と「治療あきらめ志向」　そこで、経口糖尿病治療薬服薬中の2型糖尿病患者について、残薬の有無に影響する因子を明らかにするため「残薬に関する調査」を実施し、その結果を分析した1)。本調査は20歳以上、2型糖尿病と診断され現在通院している薬物療法中の患者2,942例を対象に、インターネット、郵送、訪問留置により行われた。　治療薬の残薬状況で、「残薬あり」と回答した患者は33.1％と、3人に1人は「残薬がある」という結果だった。その理由としては、（複数回答で）「ついうっかり忘れる」（56％）が一番多く、次に「外出の際の携帯忘れ」（39％）、「食事のタイミングが合わず服用できなかった」（24％）の順で多かった。また、残薬ありと回答した患者の特徴では、服薬に問題がある（薬の種類や一度に飲む量が多いなど）、服薬回数の問題（1日3回以上服用）、残薬の未申告（医師などに伝えていない）が見受けられた。　さらに「病識・治療態度」「生活スタイル・性格」による因子で患者を分類すると、「症状管理志向」「生活改善取り組み志向」「楽観的志向」「治療あきらめ志向」「慎重几帳面志向」「治療回避志向」の6つのタイプが存在することが明らかになった。この中で問題なのは、「楽観的志向」と「治療あきらめ志向」の患者タイプであるという。　「楽観的志向」は、自分は軽症で服薬管理は難しくないと考えており、服薬順守の重要性を軽視しがちであるため残薬になる。また、「治療あきらめ志向」は、フルタイム就業で生活が忙しく、服薬管理は難しいと感じていて、自分の病態の現状を諦めているため残薬になると分析する。　今後こうした患者の服薬アドヒアランスを高めるため、「治療薬の［一包化］や服薬回数の調整、医療者や家族とのコミュニケーションを通じた［服薬順守の重要性の気付き］などが必要となる」と寺内氏は説明する。アドヒアランス向上へのアプローチ　服薬アドヒアランスは血糖値だけでなく、入院・救急処置室の受診や死亡率など、さまざまなものに影響を及ぼし、その向上で血糖値の良好なコントロールができれば、心筋梗塞などの合併症リスクの低下につながることは広く知られている。　そこで、服薬アドヒアランス向上にむけて、　1）医師と患者のコミュニケーションを改善する　2）患者の不安への対処　3）治療方法の決定に患者意思を反映させる　4）自己管理の方法を指導し、継続的にサポートするなど、4つの多角的なアプローチが効果的だと提案する。　最後に寺内氏は「患者のアドヒアランスを良くするため、医師が患者の希望を聞くことが大事で、患者へのポジティブフィードバックができ、これが良い治療循環につながればと思う」と期待を語り、レクチャーを終えた。■参考文献1）寺内康夫 ほか. 薬理と治療. 2017.■参考本アンケートのプレスリリース（PDF）■関連記事eディテーリング　日本イーライリリー株式会社

　スマートフォンのカメラ機能の進歩（写真画質と画像転送の両方）は、患者と医師を直接つなぐ遠隔医療を成立させ、患者が治療を受ける機会を改善するのではと期待されている。では、小児皮膚疾患を、親から提供されたスマホ写真で正確に診断できるのか。米国・フィラデルフィア小児病院のDaniel M. O’Connor氏らによる前向き研究の結果、そうした方法で、正確な治療を提供可能なことが示された。JAMA Dermatology誌オンライン版2017年11月15日号掲載の報告。　研究グループは、2016年3月1日～9月30日に、フィラデルフィア小児病院の小児皮膚科クリニックにおいて前向き研究を行った。研究の主要目的は、親から提供されたスマホ写真に基づく診断と、対面診察での診断の一致率を評価することであった。また、副次目的は、親が写真の撮り方について指導を受けた場合と受けなかった場合とで、前記の一致率に影響がみられるかを評価することであった。　対象は40組の親子（女児22例、男児18例、平均年齢[±SD]：6.96［±5.23］歳）。登録後、スマートフォンを用いて最も良い写真を撮影する方法について指導を受ける（簡単な3つのステップから成る方法が記載された指導シートを渡す）介入群と、何も指導をしない対照群とに、半々に無作為に割り付けられた。そして、割り付けに基づき、診察室で親はスマートフォンで子供の気になる部位の皮膚写真を撮り、電子カルテにアップロードして送信した。その後、基本的な問診調査などを完了。そのうえで全例が、外来スケジュールに基づき2人いる医師のうちどちらかの対面診察を受けた。一方で、遠隔医療専門医が、アップロードされた写真と問診調査などの情報を基に診断を行った。　一致率は、評価者間で偶然起き得る一致を考慮してCohenκを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・全体において、写真に基づく診断と診察に基づく診断の一致率は83％（95％信頼区間[CI]：71～94％、κ＝0.81）であった。・写真の画質が診断するのに十分高かった37組のサブグループにおいて、診断の一致率は89％（95％CI：75～97％、κ＝0.88）であった。・介入群と対照群で、一致率に統計学的な差はなかった（85％ vs.80％、p＝0.68）。・診断に迷う症例については、適切なフォローアップが提案されていた。

　悪性胸水を有する患者に対し、胸腔カテーテル留置法はタルク胸膜癒着術と比べて、治療から死亡に至る間の入院日数を有意に短縮するが、両者の差は臨床的に意義のあるものではないことが、オーストラリア・サー・チャールズ・ゲアードナー病院のRajesh Thomas氏らによる非盲検無作為化試験「AMPLE試験」の結果、示された。胸腔カテーテル留置法とタルク胸膜癒着術は、悪性胸水を有する予後不良の患者の治療として確立している。著者は、「今回の結果は、患者が悪性胸水の治療法を選択するのに役立つ情報となるだろう」と述べている。JAMA誌2017年11月21日号掲載の報告。胸腔カテーテル留置法とタルク胸膜癒着術に無作為に割り付け　研究グループは、悪性胸水を呈した患者の残された時間において、胸腔カテーテル留置法がタルク胸膜癒着術よりも、病院で過ごす時間を減らせるかについて検討した。　2012年7月～2014年10月に、オーストラリア、ニュージーランド、シンガポール、香港の9施設で、症候性の悪性胸水を有する患者を登録して行われた。被験者を無作為に1対1の割合で、胸腔カテーテル留置法を受ける群またはタルク胸膜癒着術を受ける群に割り付け、悪性腫瘍（中皮腫 vs.その他）、trapped lungの認否で最小化し、試験地域（オーストラリア vs.アジア）による層別化も行った。フォローアップ期間は12ヵ月であった（最終フォローアップは2015年10月16日）。　主要エンドポイントは、処置から死亡に至るまで、または12ヵ月時点までに病院で過ごした全日数。副次アウトカムは、胸膜ドレナージの介入追加、患者が申告した呼吸困難、EQ-5D質問票スコアやVASスコアなどで測定したQOLの程度、有害事象などであった。胸腔カテーテル留置法群とタルク胸膜癒着術群に有意差　146例（年齢中央値70.5歳、男性56.2％）が無作為化を受けたが、intention-to-treat解析には、介入前に離脱した両群1例ずつを除外した144例（胸腔カテーテル留置法群73例、タルク胸膜癒着術群71例）が包含された。右肺に施術を受けたのは胸腔カテーテル留置法群59％、タルク胸膜癒着術群53％、中皮腫が原因であった患者は各群27％、25％、Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）スコア0～2は72％、74％など、両群のベースライン特性は良好に適合していた。　病院で過ごした全日数は、胸腔カテーテル留置法群が中央値10日（IQR：3～17）、タルク胸膜癒着術群が同12日（同：7～21）で、統計的有意差が認められた（推定差：2.92日、95％信頼区間[CI]：0.43～5.84、p＝0.03）。その要因は主に、悪性胸水に関連した入院日数の有意差にあり、胸腔カテーテル留置法群1日（IQR：1～3日）、タルク胸膜癒着術群4日（同：3～6）で、両群のHodges-Lehmann（HL）法による推定差は2.06日（同：1.53～2.58）であった（p＜0.001）。また、同側胸膜ドレナージの実施も、胸腔カテーテル留置法群（4.1％）がタルク胸膜癒着術群（22.5％）よりも有意に少なかった（率差：0.18、95％CI：0.08～0.29、p＝0.001）。　息苦しさやQOLについて、群間の有意差は認められなかった。有害事象は両群ともに認められ、胸腔カテーテル留置法群22例（30％）で30件、タルク胸膜癒着術群13例（18％）で23件が報告された。