小児期の腎臓病既往歴は、たとえ青年期においては腎機能が正常であっても、その後の末期腎不全（ESRD）発症リスクを有意に増大することが明らかになった。イスラエル・ヘブライ大学のRonit Calderon-Margalit氏らが、約152万人の同国青少年についてコホート研究を行い明らかにしたもので、NEJM誌2018年2月1日号で発表した。これまで、小児期に慢性腎臓病（CKD）に進展しなかった小児腎臓病の長期的リスクは明らかにされていないという。青年期に腎機能正常で高血圧のない対象を追跡　研究グループは、1967～97年に兵役前の検査を受けた16～25歳のイスラエル人青少年152万1,501例を対象とする、全国住民ベースのヒストリカルコホート研究を行い、その結果データをイスラエルESRDレジストリと結びつけた。　調査対象の小児腎臓病は、先天性腎尿路異常、腎盂腎炎、糸球体疾患だった。青年期に腎機能が正常で高血圧症が認められなかった全被験者について、主要解析を行った。　Cox比例ハザードモデルを用いて、小児腎臓病既往歴のESRD発症に関するハザード比を推定した。40歳未満でのESRD発症リスクは約10倍に　30年間の追跡期間中、ESRDを発症したのは2,490例だった。小児腎臓病既往歴のESRD発症に関するハザード比は、4.19（95％信頼区間[CI]：3.52～4.99）だった。調査対象とした、いずれの小児腎臓病の既往歴もESRDリスクの増加幅は同程度で、先天性腎尿路異常5.19（95％CI：3.41～7.90）、腎盂腎炎4.03（同：3.16～5.14）、糸球体疾患3.85（同：2.77～5.36）だった。　また、小児腎臓病の既往歴は、40歳未満でのESRD発症リスクの大幅な増大とも関連が認められた（ハザード比：10.40、95％CI：7.96～13.59）。

　心房細動を合併した心不全患者で、種々の理由で抗不整脈薬治療を受けられない場合においても、心房細動に対するカテーテルアブレーションを行うことで、薬物治療のみでのレートコントロールやリズムコントロールに比べ、全死因死亡および心不全悪化による入院の複合リスクは、約4割減少することが示された。米国・ユタ大学のNassir F.Marrouche氏らが、患者363例を対象に行った無作為化比較試験で明らかにし、NEJM誌2018年2月1日号で発表した。心房細動を合併した心不全患者は、心不全単独患者よりも脳卒中や心不全悪化による入院、死亡のリスクが高い。心房細動に対するカテーテルアブレーションは、そのほかの心機能は正常で薬物療法が無効の症候性心房細動に推奨されており、これまでの試験で、心房細動合併の心不全患者においてアウトカムを改善することが示唆されていた。NYHA心機能分類II～IV、左室駆出率35％以下、除細動器植込み患者を無作為化　研究グループは、発作性/持続性の症候性心房細動で、抗不整脈薬が無効、または忍容できない副作用や本人の意思で抗不整脈薬非服用の患者を対象に、試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、臨床ガイドラインに基づく心不全治療に加えて、一方の群には心房細動に対するカテーテルアブレーションを（179例）、もう一方の群には薬物治療によりレートコントロールまたはリズムコントロールを行った（184例）。　被験者は、NYHA心機能分類II～IV度の心不全で、左室駆出率が35％以下、植込み型除細動器を装着していた。　主要評価項目は、全死因死亡および心不全の悪化による入院の複合エンドポイントだった。主要複合エンドポイント、アブレーション群のHRは0.62　中央値37.8ヵ月の追跡期間中、主要複合エンドポイントの発生は、薬物治療群82例（44.6％）のに対し、アブレーション群は51例（28.5％）と、有意に少なかった（ハザード比[HR]：0.62、95％信頼区間[CI]：0.43～0.87、p＝0.007）。　また、全死因死亡についても、薬物治療群46例（25.0％）に対しアブレーション群は24例（13.4％）と、リスクはほぼ半減した（HR：0.53、95％CI：0.32～0.86、p=0.01）。心不全の悪化による入院も、それぞれ66例（35.9％）、37例（20.7％）（HR：0.56、同：0.37～0.83、p＝0.004）、心血管系の原因による死亡は41例（22.3％）、20例（11.2％）（HR：0.49、同：0.29～0.84、p＝0.009）と、いずれもアブレーション群が有意に少なかった。

　中央社会保険医療協議会（中医協）は、2月7日の総会で2018年度診療報酬改定案を了承し、加藤 勝信厚生労働相に答申した。今回の改定では、団塊の世代が後期高齢者となる2025年を見据えて「地域包括ケアシステムの構築」が柱の1つとして掲げられ、外来医療の機能分化、歯科医・薬剤師との連携や生活習慣病の重症化予防を推進する項目が盛り込まれている。　外来医療の機能分化においては、かかりつけ医機能を持つ医療機関での初診料への加算（初診料　機能強化加算：80点）が新設される。大病院とかかりつけ医との役割分担を図り、専門医療機関への受診の要否判断を含めた、初診時におけるかかりつけ医の診療機能を評価することが目的だ。診療所または200床未満の保険医療機関における初診で、地域包括診療加算、地域包括診療料、認知症地域包括診療加算、認知症地域包括診療料、小児かかりつけ診療料、在宅時医学総合管理料（在宅療養支援診療所または在宅療養支援病院に限る）、施設入居時等医学総合管理料（在宅療養支援診療所または在宅療養支援病院に限る）の届け出等を行っていることが算定要件となる。　そのほか、かかりつけ歯科医との「診療情報連携共有料」や、かかりつけ医と認知症サポート医との連携による「認知症サポート指導料」の新設、「生活習慣病管理料」の算定要件への記載項目の追加（例：糖尿病患者では血糖値およびHbA1c、高血圧患者では血圧を必ず記載する）なども盛り込まれている。■参考中央社会保険医療協議会 総会（第389回）　議事次第

　アルツハイマー型認知症に対する疾患修飾薬（根本治療薬）であるアミロイド抗体（solanezumab）が、軽度のアルツハイマー型認知症の患者さんに対しても効果がなかったという報告である。すでに軽度から中程度においては効果がないことが示されていたが（EXPEDITION 1&2、Doody RS, et al. N Engl J Med. 2014;370:311-321. ）、この時、軽度の方に対しては効果があるという希望が示されていた。そこで今回の研究（EXPEDITION 3）が遂行されたのだが、残念ながら希望はかなわなかった。　全体像をあらためて見てみよう。アルツハイマー型認知症とは、脳にアミロイドやタウがたまり、神経細胞が破壊され、もの忘れをはじめとする認知機能の低下が起こる病気である。このアミロイド仮説こそが、アルツハイマー型認知症のセントラルドグマといえる。そこでアミロイドを除去したり、産生を抑えたりする薬剤が開発されてきたが、ADNI（Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative）が明らかにしたことは、症状が出た時点でアミロイドの病理はすでに進行しているということであった。これを、ある著明な神経学者は「病気になってからアミロイドを除去するのでは、牛が逃げて行ってしまってから、牛小屋のドアを閉めるようなものだ」と述べている（アルツハイマー型認知症のセントラルドグマ）。　本報告の次に報告されるのは、時間軸をさかのぼり、アミロイドペットで脳内にアミロイドがたまっていることが確認されているものの、まだ発症していないプレクリニカルADと呼ばれる状態の人を対象にした予防研究になるはずだ。良き結果が出ることを心から願いたい。　製薬会社や治験に関するネガティブなニュースが一時期多かったが、一方で、ほとんどの関係者は困っている人を助けたいという使命感から働いている。東大で出会ったある製薬会社の医薬情報担当者さん（かつてはMRさんと呼ばれた）は、私がホームレスの方の支援研究をしていると知って、米国で刑務所から出所した方に勉強を教えるボランティアをしていたと話してくれた。医学論文に関するリテラシーが幅広く共有されることは、わが国の臨床研究の健全な発展に寄与し、長い目で見たら善き人が善き活動をする助けになるはずだ。CLEAR!ジャーナル四天王は、製薬会社と人々をつなぐ重要な社会貢献と信じて書いています。

治療選択肢の提示、“丸投げ”や“強制”になっていませんか？前回少し触れましたが、医師が選択肢を示し、相談の上で患者の意思を問うならまだ良いのですが、「いまは患者が決める時代ですから」と丸投げする医師も、若い世代を中心に増えているように感じます。その一方で、有無を言わせず「これしかない」と“強制”されたと嘆く患者もいて、いずれにせよどちらかに極端に傾いてしまうのは考えものです。先日届いた38歳の女性からの相談で、乳がんが見つかり、医師から「あなたの場合は、先に抗がん剤治療をして小さくしてから手術をしましょう。手術前の抗がん剤治療は、2～3割の患者さんに効果が期待できます」と言われ、ほかの治療方法の選択肢がまったく示されなかったそうです。そこで「先に手術という方法はないのですか？」と聞くと、「小さくなる可能性があるのに、先に抗がん剤治療を断るなんて、おかしいでしょう？」と言われ、気持ちの上では半ば強制的に抗がん剤治療となってしまったとのことでした。ところがこの女性の場合、抗がん剤治療は効果を発揮せず、乳がんは大きくなってしまったのです。女性はショックを受けると共に「2～3割の患者に効くということは、7～8割は効かないということじゃないか。それなのに抗がん剤治療を先にしないという選択をさせてもらえないなんておかしい」と憤りを感じたそうです。そのことを医師に伝えたところ、関係性が悪化し、最終的には転院を余儀なくされてしまったとのことでした。確かに「2～3割の患者に効く」という情報で、先に抗がん剤治療をする選択肢のみというのは、結果的にその中に入らない患者のほうが多いわけですから、患者が納得いかない気持ちになるのは当然かと思います。ましてや効かなかったという結果が出てしまったのですから、なおさらでしょう。ただ、治療が始まる前に「先に抗がん剤治療をして小さくなる可能性は2～3割ですが、どうしますか？」という情報だけで決断を迫られたとしたら、それはそれで悩ましい選択となります。それだけに、もう少し選択のための丁寧な情報提供が必要ではないかと思いました。もちろん、それによって最終的に選ぶのは患者の意思だと思います。冒頭で述べたように、最近はどちらかと言うと「患者が選ぶ時代ですから」と選択を丸投げされたというご相談のほうが目立ちます。「素人に決めろと言われても……」という声もいまだ後を絶ちません。しかし、これからは患者と医師が共に情報を共有し、共に考えるという姿勢がより求められるのではないかと思っています。

　統合失調症における抗精神病薬での治療が、患者の死亡率の増減に関連しているのか、また、特定の薬剤と投与経路との間に臨床的な意味の違いがあるのかは、よくわかっていない。東フィンランド大学のHeidi Taipale氏らは、統合失調症患者に対する抗精神病薬治療と死亡率との関連について検討を行った。Schizophrenia research誌オンライン版2017年12月20日号の報告。　スウェーデンの統合失調症患者（年齢16～64歳）を、2006～13年の全国レジストリデータより抽出した（全例：2万9,823例、インシデントコホート：4,603例）。臨床的および社会的な共変量について、多変量Cox回帰モデルで調整した。生存バイアスを制御するため、インシデントコホートによる感度分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・平均5.7年間のフォローアップ中、死亡した患者は2,515例（8.4％）であった。・最長フォローアップ（7.5年間）の累積死亡率は、第2世代抗精神病薬（SGA）の長時間作用型持効性注射剤（LAI）を使用していた患者で最も低かった。・SGA LAI使用と比較した調整ハザード比（aHR）は、第1世代抗精神病薬（FGA）LAI 1.37（95％CI：1.01～1.86）、SGA経口剤1.52（95％CI：1.13～2.05）、FGA経口剤1.83（95％CI：1.33～2.50）、抗精神病薬未使用3.39（95％CI：2.53～4.56）であった。・特定の薬剤における死亡率は、月1回のパリペリドンLAI（aHR：0.11、95％CI：0.03～0.43）、アリピプラゾール経口剤（aHR：0.22、0.15～0.34）、リスペリドンLAI（aHR：0.31、0.23～0.43）の順で低かった。・ペアワイズ比較では、LAIは同等の経口剤よりも死亡率が33％低かった（aHR：0.67、95％CI：0.56～0.80）。・インシデントコホートによる結果は、1次分析と一致していた。　著者らは「統合失調症患者に対するLAI使用は、経口剤と比較し、死亡リスクが約30％低下していた。最も死亡率が低かったのは、SGA LAIおよびアリピプラゾール経口剤であった」としている。■関連記事抗精神病薬使用は長期死亡リスクに悪影響なのかLAIは死亡率を上昇させるのか：藤田保健衛生大パリペリドン持効性注射剤、国内市販後の死亡例分析結果

　2018年1月22日、公益財団法人がん研究会有明病院（院長：山口 俊晴、所在地：東京都江東区）の平澤俊明医師（上部消化管内科副部長）と株式会社AIメディカルサービス（CEO: 多田智裕、所在地：東京都新宿区）の多田智裕医師（ただともひろ胃腸科肛門科院長/東京大学医学部客員講師）らの研究グループは、人工知能（AI）を活用し、胃内視鏡静止画像の中から高精度に胃がんを検出する内視鏡画像診断支援システムを開発したと発表。　がん研究会のプレスリリースによれば、胃がんは発見がむずかしいケースも多く、内視鏡による胃がんの見逃しは5～25％。近年、AIによる画像認識能力は大きく進歩し、大腸内視鏡におけるAIを用いた診断システムが報告されているが、胃がんではこれまでAIを用いた内視鏡診断支援システムは開発されていない。今回の報告はAIを活用した胃がん内視鏡診断支援システムとしては世界初。Gastric Cancer誌オンライン版2018年1月18日号に掲載された。　本研究グループは最先端のAI技術であるニューラルネットワークを用いたディープラーニングを活用し、13,584枚以上の胃がん内視鏡画像をAIに機械学習させ、病巣検出力を検証した。その結果、検証用の内視鏡画像2,296枚から、66の連続した胃がん症例（77病変）が登録された。77病変中71病変（92.2%）の胃がんを検出し、6mm以上に限定すると71病変中70病変（98.6%）を検出した。陽性反応的中率は30.6％（71/232）であった。また、2,296枚の画像の解析に要した時間は47秒であった。　今後さらに改良を進め、胃がん内視鏡検診の内視鏡画像ダブルチェックへの応用や内視鏡検査時にリアルタイムで胃がん検出を支援する内視鏡診断支援システムの実用化を目指すとしている。■参考がん研究会プレスリリースHirasawa T,et al. Gastric Cancer. 2018 Jan 15.[Epub ahead of print]

　待機的上腹部手術患者では、術直後の呼吸訓練に関する理学療法の講習を術前に受けることで、院内肺炎を含む術後の呼吸器合併症がほぼ半減することが、オーストラリア・メルボルン大学のIanthe Boden氏らの検討（LIPPSMAck-POP試験）で示された。研究の成果は、BMJ誌2018年1月24日号に掲載された。呼吸器合併症は、上腹部手術後の最も重篤かつ不良な転帰であり、死亡率や医療費も増加させる。これらの合併症は、術前の理学療法教育や呼吸訓練の指示のみで予防可能なことを示唆する試験がいくつかあるが、このエビデンスには、方法論上の欠点や一般化可能性が乏しいといった限界があるとされていた。術前の呼吸理学療法教育の有用性を、プラセボ対照無作為化試験で評価　研究グループは、術前に行う単回の理学療法講習による、上腹部手術後の肺合併症の低減効果を評価するプラグマティックな多施設共同プラセボ対照無作為化試験を実施した（タスマニア大学などの助成による）。　対象は、6週間以内に待機的上腹部開腹手術を受ける18歳以上の患者であった。被験者は、情報冊子を配布される群（対照群）、または、情報冊子に加え術前に30分間の理学療法教育と呼吸訓練講習を受ける群（介入群）にランダムに割り付けられ、12ヵ月のフォローアップが行われた。　理学療法教育は、術後肺合併症とその予防に重点が置かれた。予防は、早期離床ケアおよび術後の意識回復直後から開始する自己管理型呼吸訓練として行われた。術後は、全例に標準化された早期離床ケアが施行され、新たな呼吸理学療法は行われなかった。　主要評価項目は、Melbourne group scoreで評価した術後在院14日以内の術後肺合併症の発現とした。副次評価項目は、院内肺炎、在院日数、集中治療室の使用などであった。術後肺合併症の補正HRは0.48、NNTは7　2013年6月～2015年8月にオーストラリアおよびニュージーランドで、3つの3次機能病院にある多職種連携の入院前診療施設において441例が登録され、介入群に222例、対照群に219例が割り付けられた。432例（介入群：218例、対照群：214例）が試験を完遂した。　ベースラインの年齢中央値は、介入群が63.4歳（IQR：51.5～71.9）、対照群は67.5歳（IQR：56.3～75.3）であり、男性の割合は両群とも61％であった。手術部位は、大腸が介入群50％、対照群47％、肝胆道/上部消化管がそれぞれ22％、28％、腎/泌尿器/その他は28％、24％であった。　432例中85例（20％）が術後肺合併症と診断された。術後在院14日以内の術後肺合併症の発症率は、介入群が12％（27/218例）と、対照群の27％（58/214例）に比べ有意に低かった（補正前の絶対リスク低減率：15％、95％信頼区間[CI]：7～22％、p＜0.001）。ベースラインの年齢、呼吸器併存疾患、手術手技で補正後のハザード比（HR）は0.48（95％CI：0.30～0.75、p＝0.001）であり、介入群の術後肺合併症のリスクは対照群に比べほぼ半減した。1件の術後肺合併症を回避するための治療必要数（NNT）は7（95％CI：5～14）だった。　また、院内肺炎の発症率は、介入群が対照群に比べ半減した（8％ vs.20％、補正後HR：0.45、95％CI：0.26～0.78、p＝0.005）。在院日数や集中治療室在室日数のほか、6週時の再入院、術後の離床までの期間、患者報告による6週時の合併症（創感染、疲労、悪心・嘔吐・消化器症状）などには、両群間に差を認めなかった。　著者は、「これらの結果は、待機的上腹部手術を受ける世界中の多くの患者にそのまま適用可能である」としている。

　米国・ラッシュ大学医療センターのElizabeth A. Atchison氏らは、米国眼科学会（AAO）によるIRIS（Intelligent Research in Sight）レジストリのデータを解析し、抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬の硝子体内注射後の眼圧低下は、わずかだが統計的に有意に持続していることを明らかにした。臨床的に有意な眼圧上昇は、治療眼全体で2.6％に認められたという。Ophthalmology誌オンライン版2018年1月11日号掲載の報告。　研究グループは、抗VEGF薬硝子体内注射後の眼圧の違いを同定する目的で、IRISレジストリに登録され、右眼に抗VEGF硝子体内注射（ベバシズマブ、アフリベルセプトまたはラニビズマブのいずれか1種類のみ）を受けた患者2万3,776例について解析した。加齢黄斑変性のみの患者、および試験前1年以上抗VEGF薬硝子体内注射を受けなかった患者をサブグループとした。　上記3剤について、それぞれ12、18および25回以上注射を受けた患者を解析対象とし、未治療眼と比較した。主要評価項目は、少なくとも1年後におけるベースラインからの平均眼圧変化量、および臨床的に重大な眼圧上昇（変化量6mmHg以上で、眼圧が21mmHg以上と定義）を認めた眼の割合とした。　主な結果は以下のとおり。・全例でベースラインからの眼圧低下が認められ、治療眼では平均0.9mmHg低下し、未治療眼では平均0.2mmHg低下した。この差は統計学的に有意であった。・一般化線形モデルを用いた解析の結果、アフリベルセプトおよびラニビズマブと比較し、ベバシズマブで眼圧低下がやや少ないことが示された。・臨床的に有意な眼圧上昇は、全体で治療眼2.6％、未治療眼1.5％に認められ、薬剤別では、アフリベルセプト1.9％、ラニビズマブ2.8％、ベバシズマブ2.8％であった。・臨床的に有意な眼圧上昇の割合は、ベバシズマブとラニビズマブでは未治療眼に比べ治療眼で高かったが、アフリベルセプトでは差はなかった。

　Cancer Intervention and Surveillance Network（CISNET）は、国立がん研究所がスポンサーとなっている組織であり、がんの予防、スクリーニング、治療が、がんの頻度や死亡率に及ぼす影響をよりよく理解するためのモデルなどを提供している。2005年のNEJMでは、CISNETモデルを用いた検討により、死亡率低下のうち46%がスクリーニング、54%が治療による影響と評価されていた（N Engl J Med. 2005;353:1784-1792. ）。　今回の論文でもほぼ同様だが、乳がんサブタイプ間で死亡率低下に違いがあり、ER陽性/HER2陽性（58%）＞ER陽性/HER2陰性（51%）＞ER陰性/HER2陽性（45%）＞ER陰性/HER2陰性（37%）であった。さらにスクリーニングと治療それぞれの影響も異なることが示され、ER陽性では治療の影響が大きく、ER陰性では検診の効果がより高かった。　さらに2000年から2012年までにHER2陽性では40%の死亡率低下がみられており、trastuzumabの影響と考えられている。ER陰性/HER2陰性以外では、検診よりも治療による影響が大きく、一方、ER陰性/HER2陰性に対しては、早期発見のためのより強力なスクリーニングアプローチと有効な分子標的薬の開発が望まれると述べられている。　ER陽性の場合は検診で発見される割合が高いことが知られているが、それによる死亡率減少効果は弱い。一方、ER陰性の場合は検診で発見される割合が低いが、早期発見された場合の有効性は高いようなので、効果的な検診プログラムが必要である。その1つが遺伝性乳がん卵巣がん症候群における乳房MRIであり、本邦でも国を挙げて真剣に取り組むべきであろう。

　アストラゼネカ株式会社（本社：大阪市北区、代表取締役社長：ステファン・ヴォックスストラム）は2018年2月5日、第3世代EGFR-TKIオシメルチニブ（商品名：タグリッソ）が、厚生労働省より優先審査品目に指定されたと発表。　オシメルチニブは、本邦において2016月3月に「EGFRチロシンキナーゼ阻害薬に抵抗性のEGFR T790M変異陽性の手術不能又は再発非小細胞肺癌」の適応で承認された。その後、2017年11月に「EGFR遺伝子変異陽性の手術不能又は再発非小細胞肺癌」を予定の効能・効果として、T790M変異の有無に関わらず、EGFR変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療への適応拡大に向けた製造販売承認事項一部変更承認を申請していた。　当指定は、治療歴のない局所進行あるいは転移を有するEGFR変異陽性NSCLCの1次治療においてオシメルチニブの有効性と安全性を検討した、第III相FLAURA試験の結果に基づいている。同試験において、オシメルチニブ投与群は、現在の標準1次治療であるEGFR-TKIのエルロチニブまたはゲフィチニブ投与群と比べて、有意に無増悪生存期間（PFS）を延長した（18.9ヵ月対10.2ヵ月）。また、これらの改善は、脳転移の有無に関するサブグループを含む、事前に既定したすべてのサブグループにおいて認められた。さらにオシメルチニブ投与群は、既存の標準1次治療群と比較して2倍以上の奏効期間中央値（17.2ヵ月対8.5ヵ月）を示し、優れた客観的奏効率と共に、過去の安全性プロファイルと一貫した良好な忍容性を示した。■参考FLAURA試験（Clinical Trials.gov）FLAURA試験（New England Journal of Medicine）■関連記事オシメルチニブ、EGFR変異肺がん1次治療の適応を国内申請／アストラゼネカEGFR変異陽性NSCLCの1次治療、オシメルチニブ vs.標準治療／NEJM

第7回　頭頸部がん 第8回　食道がん 第9回　肝胆膵がん 第10回　婦人科がん 第11回　泌尿器がん 第12回　造血器腫瘍 第13回　脳腫瘍 第14回　緊急症 第15回　緩和ケア がん化学療法が一般的な治療となり、一般内科でもがん患者を診る機会が多くなりました。この番組では、がん種ごとに、基本的知識、ステージ、主な治療法、化学療法とその副作用をコンパクトに解説。下巻では7つのがんとオンコロジックエマージェンシー、緩和ケアを収録。すべての医療者が自信を持ってがん患者と向き合えるための知識を、腫瘍内科 大山優先生がレクチャーします！第7回　頭頸部がん 咽頭、口腔、鼻腔など発現部位によって予後や治療法が異なる頭頸部がん。技術的・機能的に可能な場合は外科的切除、不可能な場合はケモラジ、すなわち放射線治療と化学療法の合わせ技で対応します。発見前には舌の違和感や出血などで来院することもあり、治療後には口腔内の合併症など、一般医のフォローも必要ですので、ぜひポイントを押さえてください。 第8回　食道がん 食道がんの手術後には、吻合部が狭窄し、嚥下障害を起こすことがあります。唾液が飲み込めないなど、生活に支障を来す患者のQOL改善には一般内科医のフォローが必須！食道がんは気管、大動脈、心膜、椎体に接するため、浸潤しやすいのが恐ろしい点です。症状のある患者は進行している場合が多く、治癒率も高くないなど、基礎知識も押さえておきましょう。第9回　肝胆膵がん 肝胆膵がんは病態が多様で、患者ごとの治療選択がとても重要です。肝がんは慢性肝炎や肝硬変の進行具合によって治療が異なり、殺細胞薬はほとんど効果がないこと、膵がんは早期発見が難しく約4％の患者しか完治できないことなど、一般内科医でもこれだけは知っておきたい肝胆膵がんの基本的知識、治療方法、副作用をコンパクトに解説します。第10回　婦人科がん 今回は子宮頸がん、子宮体がん、卵巣がんをぎゅっとまとめてレクチャー。この3つは共通してカルボプラチンとパクリタキセルを使用した化学療法を行います。これだけでも覚えておきたいポイントです。そのほかHPV（ヒト乳頭腫ウイルス）など、一般内科医にも最低限知っておいてほしい婦人科がん知識をお伝えします！第11回　泌尿器がん 今回は腎がん、尿路上皮がん、前立腺がん、精巣がんをまとめてレクチャーします。泌尿器がんは患者によって進行のスピードや薬剤反応性などに大きな個人差があるのが特徴です。とくに前立腺がんは緩徐進行性のため治療不要となる場合があり、PSA検診の可否が問題となっています。新薬開発の目覚しい化学療法や、QOL確保のための膀胱温存療法、ホルモン療法など、一般内科医でも知っておきたいがん知識が満載です！第12回　造血器腫瘍 造血器腫瘍は遺伝子レベルで病型が細分化され、新薬の登場とともに、治療も複雑化しています。急性白血病や悪性リンパ腫でも、化学療法は比較的有効で、的確な治療と全身管理によって完治できるタイプもあります。初診時に見逃してはならない、メディカルエマージェンシーのポイントを解説します！第13回　脳腫瘍 脳腫瘍は原発性と転移性に分けられます。原発性の悪性腫瘍は境界が不明瞭なため完全摘出が難しく、手術後に化学放射線療法を行います。転移性脳腫瘍は、原発腫瘍の部位や状態によって治療方法が異なります。なかでも、EGFR遺伝子変異性肺がんのように化学療法高度感受性の原発腫瘍の場合は、転移巣も化学療法が有効となるケースがあります。このように最近は脳腫瘍でも長期予後が期待できる場合もあるので、脳腫瘍治療のエッセンスを一通り覚えておきましょう！第14回　緊急症 がん患者の容態悪化、Oncologic Emergencyに対応できますか？一般内科でも外来でがん治療中の患者に遭遇する機会が多くなりました。専門医でなくとも、抗がん剤の副作用や合併症に対応しなければなりません。今回は一般内科医でも是非知っておいてほしい、経過観察してはいけないがんの緊急症について解説します！第15回　緩和ケア 最終回はがん診療においては必須となる緩和ケア。とくに疼痛治療の要となるオピオイドについて、開始方法や副作用を説明します。一般内科でも疼痛ケアや術後のフォローなどを行う機会が増えています。これだけは知っておきたい緩和ケア知識をぜひチェックしてください。

第5回　緩和救急1　救命だけが救急の使命ではない！ 第6回　緩和救急2　なんでもかんでも救命？！ 第7回　高齢者骨折1 見逃さないで！大腿骨頸部骨折 第8回　高齢者骨折2 だまされないで！圧迫骨折 Dr.林の笑劇的救急問答シリーズは13年目！今シリーズは「高齢者救急」がテーマ。教科書にはなかなか載っていないノウハウを厳選してお届けします。下巻では「緩和救急」と「高齢者骨折」を取り上げます。緩和救急：緩和の患者が救急を受診することも多くなりました。そのときに、医療者として何ができるか、そして何をすべきかを一緒に考えてみませんか。高齢者骨折：高齢者に多い大腿骨頸部骨折、圧迫骨折は画像診断だけでは見逃されることも。重要なのは臨床診断。“マイケル・ジャクソンサイン”などの診療の必殺技をお教えします。第5回　緩和救急1　救命だけが救急の使命ではない！ 「肺がん末期で救急搬送の82歳男性」DNRの末期肺がん患者が呼吸困難で救急搬送。あなたならどう対応しますか？救急医療と緩和医療、まるで正反対のことだと思っていませんか？最近では、緩和の患者さんが救急を受診することも多くなりました。そのときに、医師として何ができるか、そして何をするべきか、Dr.林が指南します。そう、救命だけが救急の使命ではありません！第6回　緩和救急2　なんでもかんでも救命？！ 「様子がおかしい寝たきりの101歳男性」高度認知症で寝たきりの父親を自宅で看取り、と決めた家族。でも、様子がおかしいとつい救急車を呼んでしまう。救急外来に来るも、救命を行うかどうかを迫られ・・・。さあ、あなたが、救急医だったら？家族だったら？良い人生の終わり方を患者さんと一緒に考えてみませんか？第7回　高齢者骨折1 見逃さないで！大腿骨頸部骨折 「転倒して歩けなくなった80歳女性」Season13の最後のテーマは高齢者骨折。今回は大腿骨頸部骨折を取り上げます。大腿骨頸部骨折は、画像診断だけでは見逃されることも！見逃しは重大な合併症につながります！そこで、Dr.林考案の“マイケル・ジャクソン”サインがとっても役に立ちます。診断がつけば、まずは痛みを取ってあげること。痛みを取る必殺技もお教えします！第8回　高齢者骨折2 だまされないで！圧迫骨折「尻もちをついて腰が痛い85歳男性」今回は圧迫骨折を取り上げます。圧迫骨折は高齢者にはよくある骨折ですが、X線も、CTにも映らないことがあるため、臨床診断が重要となります。しかし、患者さんが痛いと思っている部位だけを診ていたらだまされることもあるので注意が必要です。また、圧迫骨折の原因ともなる骨粗鬆について、その診断と治療、また、予防についても解説します。

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「環境再生保全機構」の動画ページが開きます。■今回の内容今回は、タービュヘイラー（シムビコート、オーキシス）の吸入の手順を説明します。手順としては、薬剤がこぼれないように立てたまま下部を固定し、下のクリップを時計周りと反対の方向に回す→次に時計周りに回して「カチッ」という音がしたら1回目の吸入準備完了→空気口を塞がないように、下の回転グリップを持つ→呼吸を整え、ゆっくり十分に息を吐く→吸入口をしっかりくわえる→下を向かず、背筋を伸ばし、勢いよく深く吸う（そのとき舌を下げて喉の奥を広げる）→吸入器をはずし、口を閉じ3～5秒間息を止める→鼻からゆっくり息を吐く（2回目の指示あれば同様に吸入を繰り返す）→吸入器を清浄して、しまう→うがいをする（口中3回、喉の奥3回）。※注意するポイント1度開封した吸入器は3ヵ月しか持ちません。開封後3ヵ月を経過したものは取り替えます回すときはしっかり止まるまで回します「反時計回り→時計回り」に1回だけ回してください（それ以上回しても薬剤は充填されません）回すのが困難な場合は、グリップサポーターを使います吸い込みの練習はトレーナーを使用し、主治医に確認してもらいます小窓の使用回数の表示がゼロで中央にきたら、新しい吸入器に取り替えます●主な製剤（2015年3月時点のデータ）タービュヘイラー（シムビコート、オーキシス）など。

　東京医科歯科大学医学部附属病院 消化器化学療法外科、同院 大腸・肛門外科、同院 腫瘍センター、同大学院 応用腫瘍学講座、同大学院 未来がん医療プロフェッショナル養成プランは、認定NPO法人キャンサーネットジャパンと共催で、2018年3月3日（土）に大腸がん疾患啓発イベント「ブルーリボンキャラバン」を開催する。同イベントは、大腸がんの診断・検査から外科的治療・薬物療法について広く知ってもらうことを目的に、国際的な大腸がん啓発月間でもある3月に毎年開催されている。会場は、東京医科歯科大学M&Dタワー 2階 鈴木章夫記念講堂。当日は来場者全員にオリジナル冊子「もっと知ってほしい大腸がんのこと」のプレゼントがあり、ブルーを身に着けて来場した方には粗品も用意されている。　開催概要は以下のとおり。【日時】　2018年3月3日（土）《セミナー》　13：00～16：50《ブース展示》12：00～17：00【場所】　東京医科歯科大学 M&Dタワー 2階 鈴木章夫記念講堂　〒113-8510　東京都文京区湯島1-5-45【参加費】　無料【予定内容】《セミナー》　総合司会　石黒 めぐみ氏（東京医科歯科大学大学院 応用腫瘍学講座）　13：00～13：05　開会挨拶　　　三宅 智氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター センター長）　13：05～13：20　講演（1）　「15分で学ぶ！大腸がんの基礎知識」　　植竹 宏之氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 消化器化学療法外科 科長）　13：20～13：45　講演（2）　「大腸がんの手術療法～開腹手術からロボット手術まで～」　　絹笠 祐介氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 大腸・肛門外科 科長）　13：45～14：10　講演（3）　「大腸がんの内視鏡診断・治療、最前線！」　　福田 将義氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 光学医療診療部）　14：10～14：30　休憩（20分）　14：30～14：45　講演（4）　「転移・再発のある大腸がんの治療方針～治療の目的を考える～」　　石川 敏昭氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 消化器化学療法外科）　14：45～15：05　体験談　「肝臓切除への選択～希望と不安～」　　野城 郁郎氏（大腸がん経験者）　15：05～15：30　講演（5）　「大腸がん肝転移に対する手術治療」　　齋浦 明夫氏（がん研有明病院 消化器外科 肝胆膵外科部長）　15：30～15：55　講演（6）　「大腸がん薬物療法のいま」　　室 圭氏（愛知県がんセンター中央病院 薬物療法部 部長）　15：55～16：10　休憩（15分）　16：10～16：45　Q&A　　Q&Aトークセッション 質問票にお答えします！　　パネリスト：杉原 健一／福田 将義／石川 敏昭／齋浦 明夫／室 圭／野城 郁郎　16：45～16：50　閉会挨拶　　杉原 健一氏（東京医科歯科大学 名誉教授）《ブース展示》　会場では大腸がんの検査・治療に使用する機器などのブース展示を開催します。　展示スペースはどなたでもご自由にご観覧いただけますのでお気軽にお越しください。［出展協力］　・東京医科歯科大学医学部附属病院 がん相談支援センター　・東京医科歯科大学医学部附属病院 臨床栄養部　・東京医科歯科大学 歯学部口腔保健学科　・公益社団法人日本オストミー協会 東京支部　・ブーケ（若い女性オストメイトの会）　・NPO法人がんと暮らしを考える会　・株式会社メディコン　・アルフレッサファーマ株式会社　・ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社　・アミン株式会社　・オリンパスメディカルサイエンス販売株式会社【問い合わせ先】　ブルーリボンキャンペーン事務局 認定NPO法人キャンサーネットジャパン　〒113-0034 東京都文京区湯島1-10-2 御茶ノ水K&Kビル 2階　TEL：03-5840-6072（平日10時～17時）　FAX：03-5840-6073　MAIL：info@cancernet.jp【共催】　東京医科歯科大学医学部附属病院 消化器化学療法外科　東京医科歯科大学医学部附属病院 大腸・肛門外科　東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター　東京医科歯科大学大学院 応用腫瘍学講座　東京医科歯科大学大学院 未来がん医療プロフェッショナル養成プラン　認定NPO法人キャンサーネットジャパン【協力】　メルクセローノ株式会社（冊子提供）【後援】　東京都／東京医科歯科大学医師会／東京都医師会／　日本癌治療学会／日本臨床腫瘍学会／大腸癌研究会／　公益社団法人日本オストミー協会／NPO法人ブレイブサークル運営委員会／　認定NPO法人西日本がん研究機構詳細はこちら

　男性型脱毛症（AGA）については、これまでの研究で、メタボリック症候群に関連するさまざまな因子との関係が示されているが、一貫した結果は得られていない。韓国・延世大学校原州医科大学のBo-Kyung Kim氏らが、韓国の地域住民を対象とした断面調査を行った結果、AGAに関連のある因子には性差があり、男性では高血圧とAGAとの有意な関係が認められたことを報告した。著者は、「AGA発症のメカニズムに性差がある可能性があり、AGAの男性患者では血圧を評価し、高血圧の場合は介入したほうがよい」とまとめている。International Journal of Dermatology誌2018年2月号掲載の報告。　研究グループは、メタボリック症候群に関連するさまざまなリスク因子とAGAとの関連を、男性および女性において調査する目的で断面調査を行った。解析対象は韓国人2,028例（男性1,050例、女性978例）で、AGAの診断には基本的および特異的（BASP）分類を用い、質問票および診療記録よりリスク因子に関する情報を収集し解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・AGAは、男性および女性の両方において、年齢、AGAの家族歴、高血圧、糖尿病および胴囲と有意に関連していた。・AGAを有する女性は、脳血管障害、脂質異常および肥満が多い傾向にあったが、男性ではこのような関連は観察されなかった。・重回帰分析の結果、男性では高血圧とAGAとの間に有意な関連が認められ、女性では統計的に有意な関連はなかった。

　心的外傷後ストレス障害（PTSD）の有病率は高まっており、治療を受けていない場合、個人、家族および最終的には社会全体へ重大な影響を及ぼす可能性がある。これまでのPTSD治療には、心理療法と薬物療法があるが、患者は、それ以外の治療を受ける機会を制限されている。心理療法と薬物療法を組み合わせたこれまでの治療方法を強化するため、費用対効果の高い補助療法に関する研究が求められている。不安やうつ病の軽減に身体活動が有効であることは知られているが、PTSDに対する身体活動の影響については、ほとんど知られていない。米国・テネシー大学のLauren M. Oppizzi氏らは、PTSDに対する身体活動の効果に関する科学的な状況について調査を行った。Issues in mental health nursing誌オンライン版2018年1月10日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・身体活動の特性、PTSDの介入に身体活動を併用した際の利点、運動方法に関する理論の3つのテーマが見つかった。・身体活動は、PTSD症状の重症度を軽減するための効果的な補助療法であると考えられる。・観察研究と対照研究の所見は一致しなかった。・最も効果的な運動のタイプ、量、期間を特定するためには、より多くの研究が必要である。　著者らは「身体活動は、これまでの治療では症状が改善しきれないPTSD患者の症状軽減に有用である。また、身体活動は、PTSDに付随する健康状態（不安、うつ病、睡眠障害、心血管疾患など）を改善することが示唆されている」としている。また、「臨床医は、PTSD患者の治療のために、自身のケアプランに特定の運動介入（歩行プログラム、有酸素運動、ヨガなど）を含めるべきである。PTSD患者への介入は、医師との間の関係にとどまらず、もっと広がっていくべきであり、継続的な運動を促す方法を考えていくべきである。今後の研究では、PTSD患者に最も効果的な運動のタイプ、量および改善が維持されるために必要な期間について焦点を当てるべきである」としている。■関連記事東日本大震災、深刻な精神状態の現状：福島医大テロ襲撃後のPTSDやうつ病、2年前のバルド国立博物館襲撃事件よりうつ病患者への運動介入、脱落させないコツは

　肝硬変を伴わないC型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1型または3型感染患者において、グレカプレビル・ピブレンタスビル合剤（商品名：マヴィレット配合錠）の1日1回8週間治療および12週間治療のいずれについても、高率の持続性ウイルス学的著効（SVR）を達成（それぞれ99％、95％）したことが、ドイツ・フランクフルト大学病院のStefan Zeuzem氏らが行った検討の結果、示された。NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬グレカプレビルとNS5A阻害薬ピブレンタスビルは、すべてのHCV遺伝子型（1～6型）に活性を示し、耐性に対して高いバリアを持つ直接作用型抗ウイルス薬である。両薬合剤の第II相試験では、12週間治療のSVRが全遺伝子型で93％以上を達成し、1/3型のSVRは97％を示していた。NEJM誌2018年1月25日号掲載の報告。グレカプレビル300mg＋ピブレンタスビル120mgを遺伝子型1/3型感染患者に　大半のHCV感染患者への治療レジメンは12週間である。しかし、患者のアドヒアランスは、8週間を過ぎると下がる可能性があり、服薬期間はできるだけ短いほうがアドヒアランスを改善することが示唆されていた。　研究グループは、2件の第III相多施設共同無作為化非盲検試験（ENDURANCE-1試験とENDURANCE-3試験）にて、肝硬変を伴わないHCV遺伝子型1/3型感染患者に対するグレカプレビル300mg＋ピブレンタスビル120mgの、8週間治療および12週間治療の有効性と安全性を評価した。　ENDURANCE-1試験では、1型感染患者を対象にグレカプレビル・ピブレンタスビルの8週間治療と12週間治療の有効性と安全性を比較評価した（割り付け1対1）。ENDURANCE-3試験では、3型感染患者を対象にグレカプレビル・ピブレンタスビルとソホスブビル・ダクラタスビル（SOF＋DCV）の有効性と安全性を比較検討した（治療は12週間、割り付けは2対1）。さらに、3型感染患者を追加登録し、非無作為にてグレカプレビル・ピブレンタスビルの8週間治療を受ける群に割り付けた。　主要評価項目は、治療終了後12週時点のSVR（SVR12）とした。SVR12、95～99.1％　2015年10月21日～2016年5月4日に1,051例が無作為化治療を受けた。その内訳は、1型で8週間治療群351例、1型（352例）/3型（233例）の12週間治療群585例、3型で12週間SOF＋DCV治療群115例であった。また、追加登録（非無作為割り付け）の3型で8週間治療群は157例で、総計1,208例の患者が試験治療を受けた。　SVR12は、1型8週間治療群が99.1％（95％信頼区間[CI]：98～100）、1型12週間治療群は99.7％（95％CI：99～100）であった。3型8週間治療群は95％（95％CI：91～98）（149/157例）。3型12週間治療群は95％（95％CI：93～98）（222/233例）、3型で12週間SOF＋DCV治療群は97％（95％CI：93～99.9）（111/115例）であった。　なお、治療中止に至った有害事象の発生は、いずれの治療群でも1％以下であった。

　現在アルツハイマー型認知症に使用される対症療法薬（アミロイドという疾患の本質には作用しないが臨床症状は改善する薬剤）であるコリンエステラーゼ阻害薬に対して、新薬idalopirdineを追加投与したものの、残念ながら効果はなかった。　20世紀末に文句なしのブロックバスターであったアリセプトが市場に出てから、21世紀も20年の節目が近づきつつあるが、いまだに新しいブロックバスターは出ない（2011年にメマリーというささやかな福音はあったが）。　最高の頭脳を持った神経病理・薬理学者が挑み続けているにもかかわらず、結果が出ないという事実を正面から見据えなければならない。　では、われわれ医療者は呆然と立ち尽くすしかないのだろうか？ そんなことはないのである。東京都健康長寿医療センター研究所の粟田 主一研究部長によると、地域在住高齢者の悉皆調査（n＝7,614）においては、専門家による認知機能検査、さらに専門医等による臨床診断を経て認知症と判断された方の3割しか、認知症の診断を受けていなかったという（日本公衆衛生学会総会 2017年）。診断すればすべてが解決というものではないが、正しい診断は正しい支援に至る必要条件ともいえる。地域には、新薬どころか、診断されることなく不安にさいなまれている高齢者や、周囲から変な人とされている若年者がいるはずである。地道にこういう方々のために汗をかくことも、われわれの使命ではないだろうか？　最後に、余計な一言。　本研究はSTARSHINE、STARBEAM、STARBRIGHT（いずれも「星の輝き」の意味を持つ）という3つの研究からなるが、なんともかっこいい名前だ、一体どうやって略されたのだろう？ ジャーナル四天王をみても、COURAGE試験（勇気）やCALM試験（落ち着き）といったセンスの良いスタディ名が紹介されている。英語圏の「文学」ともいえ、米国東海岸ヒップホップの雄であるWu-Tang ClanにはC.R.E.A.M.というヒット曲があるが“Cash, Rules, Everything, Around, Me”の略である。英語を母語としないわれわれには、なかなか同じ土俵では戦えまい。　ちなみに私の同僚である東京都健康長寿医療センター研究所の宇良 千秋氏は、認知症を持つ人が稲作をすることで健康を回復するというRICE研究（Rice-farming Care for the Elderly people with dementia）をされている。スタディ名文学に明るい人（桑島 巖理事長？）がいたら、ぜひいろいろとご教示願いたいところである。

第43回：二次性高血圧症の考え方と検索法監修：表題翻訳プロジェクト監訳チーム 高血圧患者の多くに明確な病因はなく、本態性高血圧に分類されます。しかし、このうち5～10％の患者については二次性高血圧症の可能性があり、潜在的かつ治療可能な原因を含みます。この二次性高血圧症の有病率および潜在的な原因は、年齢によって異なりますので今回の記事で確認してみましょう。 また、国内では「高血圧治療ガイドライン2014」2)が出ているので、この機会に併せてご覧ください。 以下、American family physician 2017年10月1日号1)より【疫学】二次性高血圧症は潜在的に治療可能な原因を伴う高血圧症で、高血圧の症例の5～10％とわずかな割合しか占めていない。二次性高血圧の罹患率は年齢によって異なり、18～40歳の高血圧患者では30％に近い有病率で、若年者ではより一般的である。すべての高血圧症患者において、二次性高血圧の網羅的な検査が勧められるわけではないか、30歳未満の患者では、詳細な検査が推奨される。【二次性高血圧を疑い評価を考慮する場合】＊これまで安定していた血圧が急に高値になった場合思春期前に高血圧を発症した場合高血圧の家族歴がなく、非肥満性で非黒人の30歳未満の場合（末梢臓器障害の徴候を伴う）悪性高血圧もしくは急速進行の高血圧の場合重症高血圧（収縮期血圧＞180mmHgおよび/または拡張期血圧＞120mmHg）または、ガイドラインに準じて1つの利尿薬を含む3つの適切な降圧薬使用にもかかわらず持続する治療抵抗性の高血圧【アプローチ】（1）まずは正確な血圧測定の方法を確認し、食生活や肥満による高血圧を除外する（2）既往歴、身体診察、検査（心電図、尿検査、空腹時血糖、ヘマトクリット、電解質、クレアチニン/推定糸球体濾過率、カルシウム、脂質）を確認する（3）二次性高血圧を疑う症状/徴候があれば、以下の表のように検索をすすめる画像を拡大する（4）二次性高血圧を疑う症状/徴候がなくても、上記の二次性高血圧を疑い評価を考慮する場合（＊の項目を参照）は下記を考え、検索をすすめる【二次性高血圧の年齢別の一般的な原因】11歳までの子ども（70～85％）：腎実質疾患、大動脈縮窄症12～18歳の青年（10～15％）：腎実質疾患、大動脈縮窄症19～39歳の若年成人（5％）：甲状腺機能不全、線維筋性異形成、腎実質疾患40～64歳の中高年（8～12％）：高アルドステロン症、甲状腺機能不全、閉塞性睡眠時無呼吸、クッシング症候群、褐色細胞腫65歳以上の高齢者（17％）：アテローム硬化性腎動脈狭窄、腎不全、甲状腺機能低下症【二次性高血圧の稀な原因】強皮症、クッシング症候群、大動脈縮窄症、甲状腺・副甲状腺疾患、化学療法薬、経口避妊薬※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Am Fam Physician. 2017 Oct 1; 96:453-461. 2） 高血圧治療ガイドライン2014