近年、思春期や若者の自殺率が高まっており、これらの年齢層は、リスクの高い集団であると認識されている。スペイン・ロビラ・イ・ビルジリ大学のFabia Morales-Vives氏らは、自殺念慮が将来の自殺行動の可能性を示す最初の兆候であることを考慮し、思春期の自殺念慮を予測するうえで、精神的な成熟、人格、うつ病、生活満足度の相対的な重要性について検討を行った。The Spanish journal of psychology誌2018年4月10日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・うつ症状は、自殺念慮を最も予測する因子であり、精神的な成熟、生活満足度、感情的安定性も予測因子であった（R2＝0.51、p＜0.001）。・しかし、Multigroup Structural Equation Models分析では、感情的安定性は、うつ症状、生活満足度、自己同一性との関係を通じて、自殺念慮と間接的な関連があることが示唆された。・2つの多群構造方程式モデルにより、男女におけるこれらの因子の関連性がより理解された。・自立の変数を含むモデルは、少女よりも少年でより適していた（カイ二乗、少女：8.175、少年：1.978）。これは、他のモデルとは異なっていた（カイ二乗、少女：0.288、少年：1.650）。　著者らは「これらの結果は、精神的な成熟のサブスケールである自立が、少年の自殺念慮に影響を及ぼすが、少女においては影響しないことを示唆している。自殺の予測因子としての精神的な成熟の影響については、これまであまり研究されていなかったが、思春期の自殺念慮の予測において考慮すべき特徴であると考えられる」としている。■関連記事自殺念慮と自殺の関連が高い精神疾患は何か自殺予防の介入効果はどの程度あるのかうつ病および自殺に関連する遺伝学的治療標的

　2018年4月19～21日の3日間、第104回 日本消化器病学会総会（会長　小池 和彦氏[東京大学医学部消化器内科 教授]）が、「深化する多様性～消化器病学の未来を描く～」をテーマに、都内の京王プラザホテルにおいて開催された。期間中、消化器領域の最新の知見が、シンポジウム、パネルディスカッション、ワークショップなどで講演された。　本稿では、その中で総会2日目に行われた招請講演の概要をお届けする。フレイル、サルコペニアに共通するのは「筋力と身体機能の低下」　招請講演は、肝疾患におけるサルコペニアとの関連から「フレイル・サルコペニアと慢性疾患管理」をテーマに、秋下 雅弘氏（東京大学大学院医学系研究科 加齢医学 教授）を講師に迎えて行われた。　はじめに高齢者の亡くなる状態を概括、いわゆるピンピンコロリは1割程度であり、残りの高齢者は運動機能の低下により、寝たきりなどの介護状態で亡くなっていると述べ、その運動機能の低下にフレイルと（主に一次性）サルコペニアが関係していると指摘した。　フレイルは、「加齢に伴う予備能力低下のため、ストレスに対する回復力が低下した状態」を表し、要介護状態に至る前段階として位置付けられている（ただし、可逆性はあるとされる）。また、サルコペニアは「高齢期にみられる骨格筋量の低下と筋力もしくは身体機能（歩行速度など）の低下」と定義される。両病態はお互いに包含するものであり、とくに筋力と身体機能の低下は重複する。フレイル、サルコペニアは世界初のガイドラインなどで診療　診療については、『フレイル診療ガイド 2018年版』と『サルコペニア診療ガイドライン 2017年版』が世界で初めて刊行され、詳しく解説されている（消化器領域では『肝疾患におけるサルコペニアの判定基準』により二次性サルコペニアの診療が行われている）。　フレイルの診断は、現在統一された基準はなく、一例として身体的フレイルの代表的な診断法と位置付けられている“Cardiovascular Health Study基準”（CHS基準）を修正した日本版CHS（J-CHS）基準が提唱され、体重減少、筋力低下、疲労感、歩行速度、身体活動の5項目のうち3つ以上の該当でフレイルと判定される。スクリーニングでは、質問形式で要介護認定ともシンクロする「簡易フレイルインデックス」など使いやすいものが開発されている。　一方、サルコペニアも同様に統一基準はないが、Asian Working Group for Sarcopenia（AWGS）によってアジア人向けの診断基準が作られ、年齢、握力、歩行速度、筋肉量により診断されるが、歩行速度など、わが国の実情に合わない点もあり注意が必要という（先の二次性サルコペニアの診断ではCT画像所見による筋肉量の測定がある）。　また、両病態とも筋肉量の測定など容易ではないが、外来で簡単にできる「指輪っかテスト」なども開発され、利用されている。　治療に関しては両病態ともに、レジスタンス運動を追加した運動療法や、十分な栄養を摂る栄養療法が行われる。詳細は先述のガイドラインなどに譲るが、「タンパク質」の摂取を例に一部を概略的に示すと、慢性腎不全の患者では腎臓機能維持の都合上、タンパク質の摂取が制限されるが、その制限が過ぎるとサルコペニアに進んでしまう。そのため、透析に進展させない程度のタンパク質の摂取を許すなど、患者のリスクとベネフィットを比較、検討して決めることが重要という。薬剤が6種類を超えるとハイリスク　続いて「ポリファーマシー」に触れ、ポリファーマシーはフレイルの危険因子であり、薬剤数が6種類を超えるとハイリスクになると指摘する（5種類以上で転倒のリスクが増す）。また、6種類以上の服用はサルコペニアの発症を1.6倍高めるというKashiwa studyの報告を示すとともに、広島県呉市のレセプト報告を例に85～89歳が一番多くの薬を服用している実態を紹介した。　消化器領域につき、「食欲低下」では非ステロイド性抗炎症薬、アスピリン、緩下薬などが、「便秘」では睡眠薬・抗不安薬（ベンゾジアゼピン）、三環系抗うつ薬などが、「ふらつき・転倒」では降圧薬、睡眠薬・抗不安薬、三環系抗うつ薬などが関係すると考えられ、「高齢者への処方時は、優先順位を決めて処方し、非専門領域についても注意してほしい」と語った。とくに「便秘」は抗コリン薬が原因になることが多いという。また、「GERD」についてはH2ブロッカーが認知機能を低下させる恐れがあるため注意が必要であり、第1選択薬のPPIでも漫然とした長期使用は避けるなど、必要に応じた使い方が望ましいという。　まとめとして、高齢者の生活改善では「規則正しい食事」「排泄機能の維持」「適切な睡眠習慣」が大切で、とくに「食事は服薬のアドヒアランス維持のためにも気を付けてもらいたい」とその重要性を指摘した。最後に秋下氏は「フレイル、サルコペニアは、身体的な負の悪循環を形成することを理解してもらいたい」と述べ、レクチャーを終えた。■参考第104回 日本消化器病学会総会■関連記事ニュース　初の「サルコペニア診療ガイドライン」発刊

　あるとき誰かが思った。　「MRIは強力な磁場を発生させるから、電子機器であるペースメーカーやICDには当然よくないだろう」　MRIでは磁場を発生させてプロトンの「回転」を計測する。しかし、体内に金属性のペースメーカーがあると、強力な磁場を周囲で発生させて先端のリード部分が熱を持ってしまう。すると「心筋への電気伝導に問題がおきるのではないか？」という危惧は当然出ることになる。また、ペースメーカーやICDのジェネレーターは、実は磁石を上に置くとスイッチオフ（※）できるようになっているので、「ジェネレーター部分のプログラムに異常が発生するのではないか？」という心配もある。※機種によって微妙に仕様が異なり、VVIという心室のみのペーシングに切り替わる設定の製品もある。　こういった経緯から、永らくペースメーカーやICDが植え込まれた患者に対するMRIは禁忌とされてきた（一部の最新の機種を除く）。しかし、かねてよりやってみればそれほど危険なものでもないのではないかということも言われており、その実証に挑んだのが、Johns Hopkins大学のNazarian医師らで、このグループはまず50例程度のペースメーカー・ICD患者を安全に行いえたということを2006年Circulation誌（循環器領域で最もインパクトのある雑誌）に報告した。その後、さらに症例データの蓄積を進め、数百という単位の報告を2011年Annals of Internal Medicine誌（一般内科領域で最もインパクトのある雑誌）に報告した。そして今回、1,509例での報告をNEJM誌（医学全領域で最もインパクトのある雑誌）に行ったという運びである。　1,509例（MRIの実施は2,103件）で安全性を担保したプロトコール下でMRIを行った結果として、最新型でないペースメーカーやICDであったとしてもMRIを行ってトラブルを起こしたのは0.4％（2,103件中9件）にとどまり、その内容はその設定がリセットされたというものであった。この9件のうち1件を除きすべてのケースで再設定可能であり、大きなトラブルとはならなかった（再設定できなかった1例はバッテリーが切れる直前のデバイス）。さらに1％でP波の減高がみられたが、長期的にはまったく影響がなかったという。　「誰か」がMRIとペースメーカーやICDの危険性について想像し、そのことをひっくり返すのに2006年の最初のNazarian医師らによる報告から10年以上を要したことになる。脳梗塞などさまざまな病態でMRIは命を救いうる検査であり、このことは多くの循環器患者にとっては朗報となる。　なお、注意事項として、すべてのMRIはすぐにペースメーカーやICDのプログラム変更を行うことができる技師か不整脈専門医の監督下で行われた。MRIの撮影を行う際のモードは、ペーシング依存の患者では非同期モード、それ以外の患者はVVI［レート40］と設定され、ICDの頻脈性不整脈の治療機能も撮影時は無効と設定された。

二百十九の段　救急室の国際親善病棟で仕事していたら、突然、院内PHSが鳴りました。外来師長さんからです。師長「3歳の子供が大阪城で転んで頭を打ったらしいのですが、来てもらっていいですか？」中島「いいですよ」師長「ああ、よかった。中国人親子ですけど、お母さんは日本語がしゃべれるそうです」中島「手が空いたら行くから、それまで若いモンに診てもらっていて」師長「分かりました」それにしても、中国人親子で母親だけ日本語をしゃべるというのはどういう状況なのでしょうか？　移住してきた外国人家族の中で子供だけ日本語ペラペラというのはよくある事ですけど。とりあえず、しばらくしてから救急室に様子を見に行きました。中島「ニイハオッ！」若者「中国じゃなくて韓国らしいですよ」中島「えっ・・・、じゃあ、アンニョンハセヨッ（で、良かったかな）」母親「ドウモ、スミマセン」ストレッチャーの上には既に前額部切創を処置したらしい男の子、隣にはきれいめのお母さん、部屋の端にはちょっと怖そうなお父さん、というよくある組み合わせです。中島「お母さん、日本語上手ですねえ！」母親「ゼンゼン上手ジャ、アリマセン」中島「いやいや、それだけしゃべれたら大したものですよ」聞けば、韓国から日本に観光に来たのだそうです。うつむいたお母さんは日本語を褒められて恥ずかしそうな表情でした。いくら美人でも自己主張が強かったら興ざめですが、このお母さんの当惑した顔を見ていると、「きっとこれまで一生懸命日本語を勉強してようやく憧れの日本に来たに違いない。ここはひとつ良い印象を持って帰ってもらおう！」と勝手に想像してしまいました。“せっかく遠いところから来なすったんだ。お代はいらねえ！”そう言いたかったのですが、そんな権限は私にはありません。代わりに「頭部外傷の注意書き」なる紙を見せて、できるだけ丁寧に説明しました。中島「これはね、頭を打った人に対する注意書きです。病院から帰ってもこんな事があったらすぐ来てね」母親「ハイ」中島「まずは『何回も吐く』。つまり『オエーッ、オエーッ』てこと。1回、2回ならいいけど、3回以上吐いたら病院に来ること」母親「ワカリマシタ」中島「次、『痙攣が起こる』。これは、ひきつけとも言います。要するに手足がこんなふうにね、『ブルブルブル』となることね。いいですか、『ブルブルブル』ですよ」言葉が通じていなかったら困るので、身振り手振りの大熱演。男の子にはウケましたが、お父さんの顔はますますムスッとしてきたような気がします。中島「何かあったら、紙に書いてあるこの番号に電話して下さいね」母親「本当ニ、アリガト、ゴザイマシタ」中島「いやいやいや。ぜひ、日本観光を楽しんでください」というわけで、国際親善に一役買ってしまいました。あれこれと注文の多い外国人患者さんの中、たまにシャイな人に出くわすと、つい親切にしてしまうのは日本人のさがかもしれませんね。最後に1句美女相手　張り切り過ぎや　ハゲ親父！

　術後せん妄が、股関節部の骨折患者の認知症発症率にどの程度影響を及ぼすかは不明であり、せん妄や認知症の検出方法については検証が必要とされている。スウェーデン・ウメオ大学のB. Olofsson氏らは、大腿骨頚部骨折手術後3年以内の認知症発症について、潜在的な予測因子として術後せん妄に焦点を当て、調査を行った。International journal of geriatric psychiatry誌2018年4月号の報告。　認知症、うつ病、心理的ウェルビーイング、栄養状態について、入院中および手術後4、12、36ヵ月後に評価を行った。術後せん妄および認知症発症に関連する因子は、ロジスティック回帰モデルを用いて分析した。　主な結果は以下のとおり。・研究対象は、認知症の既往歴のない患者135例。そのうち、せん妄を発症したのは術前で20例（14.8％）、術後で75例（55.5％）であった。・術後3年時で、43例（31.8％）が認知症と診断された。・術後せん妄が認められた75例には、認知症を発症しなかった患者（92例中36例、39.1％）よりも発症した患者（43例中39例、90.6％）の方が、多く含まれていた。・ロジスティック回帰モデルでは、共変量（年齢、性別、糖尿病、術前および術後せん妄、過活動性せん妄、せん妄の日数、尿路感染症、簡易栄養状態評価表スコア）で調整した後、術後せん妄は、術後3年以内の新規認知症発症の独立したリスク因子であることが示唆された（オッズ比：15.6、95％CI：2.6～91.6）。　著者らは「本結果より、術後せん妄が認められる老年性股関節部の骨折患者では、認知症の発症を注意深く観察する必要がある」としている。■関連記事せん妄はアルツハイマー病悪化の危険因子高齢者へのZ薬と転倒・骨折リスクに関するメタ解析せん妄に対する薬物治療、日本の専門家はどう考えているか

　COPDに対する3剤併用療法（吸入ステロイド＋LAMA＋LABA）は、2剤併用療法（吸入ステロイド-LABA、またはLAMA-LABA）よりも有益なのか。米国・グラクソ・スミスクラインのDavid A. Lipson氏らによる第III相無作為化二重盲検並行群間試験「IMPACT試験」の結果、3剤併用療法（フルチカゾン＋ウメクリジニウム＋ビランテロール）は、2剤併用療法（フルチカゾン-ビランテロール、またはウメクリジニウム-ビランテロール）よりも、中等度～重度のCOPD増悪を有意に抑制したことが示された。また、COPDによる入院も低減したという。NEJM誌オンライン版2018年4月18日号掲載の報告。COPD患者1万355例が参加、中等度～重度COPD増悪の年間発生率を評価　IMPACT試験は2014年6月～2017年7月に、37ヵ国から被験者を募り行われた。登録されたのは、40歳以上、症候性COPDが認められる（COPDアセスメントテスト［CAT］スコア［範囲0～40、高スコアほどより症候性、臨床的に意味のあるスコア差は最低2］が10以上）、FEV1が予測正常値の50％未満および前年に中等度～重度のCOPD増悪を経験、またはFEV1が予測正常値の50～80％および前年に中等度の増悪2回もしくは重度の増悪1回を経験している患者であった。　COPD患者1万355例が参加し、1日1回投与の、フルチカゾン（吸入ステロイド）100μg＋ウメクリジニウム（LAMA）62.5μg＋ビランテロール（LABA）25μgの3剤併用療法を受ける群と、フルチカゾン-ビランテロール（それぞれ100μg、25μg）かウメクリジニウム-ビランテロール（それぞれ62.5μg、25μg）の2剤併用療法を受ける群に無作為に割り付けられ、52週間にわたる試験が行われた。いずれの療法も、エリプタ吸入器を用いた単回投与で行われた。　主要評価項目は、試験薬投与期間中における中等度～重度COPD増悪の年間発生率であった。3剤併用0.91件/年、吸入ステロイド-LABA 1.07件/年、LAMA-LABA 1.21件/年　主要アウトカムは、3剤併用群が0.91件/年であったのに対し、フルチカゾン-ビランテロール群は1.07件/年（3剤併用療法群との率比[RR]：0.85、95％信頼区間[CI]：0.80～0.90、差：15％、p＜0.001）、ウメクリジニウム-ビランテロール群は1.21件/年（0.75、0.70～0.81、25％、p＜0.001）であった。　重度増悪による入院の年間発生件数は、3剤併用療法群0.13件であったのに対し、ウメクリジニウム-ビランテロール群は0.19件であった（RR：0.66、0.56～0.78、差：34％、p＜0.001）。フルチカゾン-ビランテロール群は0.15件であった（RR：0.87、0.76～1.01、13％、p＝0.06）。　肺炎の発生は、ウメクリジニウム-ビランテロール（LAMA-LABA）群よりも、吸入ステロイドを用いた群で高率に認められた。また、臨床的に診断された肺炎のリスク（初回イベント発生までの時間で解析）は、ウメクリジニウム-ビランテロール（LAMA-LABA）群との比較において、3剤併用療法群で有意に高率であった（ハザード比：1.53、95％CI：1.22～1.92、p＜0.001）。

　厚生労働省は、沖縄県で多数の麻疹患者の発生を受け、他の都道府県においても麻疹が発生する可能性を危惧し、また、ゴールデンウィークに旅行者が増えることを考慮し、4月26日に各自治体、医療機関などに対して早期発見や院内感染防止などの注意喚起の事務連絡を発出した。　医療従事者には、疑わしい症状の患者を診察する際に、予防接種歴、渡航歴などを確認し、麻疹を念頭においた診療と、感染への注意喚起を行っている。　また、4月27日の「IDWR 感染症発生動向調査週報（2018年第15週：4月9日〜4月15日）」によれば、全国の麻疹発生状況は次のとおりである。・麻疹18例〔麻疹（検査診断例8例、臨床診断例2例）、修飾麻疹8例〕・感染地域：沖縄県14例、東京都2例、茨城県1例、国内（都道府県不明）1例・年齢群：0歳（1例）、10～14歳（2例）、20～24歳（4例）、25～29歳（2例）、30～34歳（4例）、35～39歳（2例）、40代（3例）・累積報告数：67例〔麻疹（検査診断例37例、臨床診断例14例）、 修飾麻疹16例〕■参考厚生労働省：麻しん患者報告数の増加に伴う海外渡航者への注意喚起について（PDF）厚生労働省：感染症情報（麻しんについて）NIID国立感染症研究所：IDWR 感染症発生動向調査週報NIID国立感染症研究所：IASR 病原微生物検出情報月報

　急性冠症候群症例（不安定狭心症、ST非上昇型急性心筋梗塞、ST上昇型急性心筋梗塞）を対象として、抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）の期間を6ヵ月とする群と12ヵ月以上とする群に無作為に割り付ける、韓国における多施設無作為化比較試験であるSMART-DATE試験の結果が報告された。　本試験では、韓国の31施設において2,712症例の急性冠症候群症例が、6ヵ月間のDAPT群（1,357症例）または12ヵ月以上のDAPT群（1,355症例）に無作為に割り付けられた。主要エンドポイントは18ヵ月時点での全死亡、心筋梗塞、脳卒中の複合エンドポイントで、副次エンドポイントは主要エンドポイントの各構成要素、ステント血栓症（definite or probable）、出血性イベント（BARC type 2～5）である。　主要エンドポイントは、6ヵ月DAPT群で4.7％、12ヵ月以上DAPT群で4.2％と差を認めなかった。副次エンドポイントは、全死亡と脳卒中、ステント血栓症については群間に差を認めなかったが、心筋梗塞の発症は6ヵ月DAPT群で有意に高頻度に認められた（1.8％ vs.0.8％、p＝0.02）。出血性イベントは、6ヵ月DAPT群で2.7％、12ヵ月以上DAPT群で3.9％と有意な差は認めなかった（p＝0.09）。　以上より、18ヵ月時点での主要エンドポイントに関しては、12ヵ月以上DAPTに対する6ヵ月DAPTの非劣性が示されたものの、主要エンドポイントの構成要素の1つである心筋梗塞の発症が6ヵ月DAPTで有意に高頻度であったために、6ヵ月DAPTが12ヵ月以上DAPTと同等に安全とは結論できなかったとしている。　通常、主要エンドポイントの結果が重要視され、副次エンドポイントの結果を強く主張することは控えるべきとされるが、本論文の記載は妥当なものと思われる。また、比較的低リスクの症例が登録されたかもしれないというselection biasの可能性などいくつかのlimitationが指摘されているが、それらはむしろ群間差をなくす方向に作用すると思われ、その中でも心筋梗塞の発症が6ヵ月DAPTで有意に高頻度であったことはやはり注目すべきである。著者も指摘しているように、現時点では、12ヵ月以上DAPTが急性冠症候群症例における標準的治療であることは揺らがず、安易にDAPT期間を短縮すべきではないと考える。

CareNet.com会員からの質問に田中 耕一氏が回答今回の測定原理において、測定物質にどのような性質があると検出しやすいのでしょうか？まずイオン化しやすいもの、そして電気信号として検出できる物質です。分子量が15万もある抗体のような大きな物質をそのまま測る場合、イオンになったとしても電気信号として検出されるのは難しいのです。今回は、タンパク質ではなく分子量が5千程度のペプチドをバイオマーカーにできたことが、成功の大きな理由だと思います。今回の測定技術は、がんの早期診断に応用できますか？がんは遺伝子が傷つくことで発症しますが、質量分析は、その遺伝子からできるタンパク質だけでなく、代謝物などをも含む様々な化合物がどのくらい体に含まれているかを、早期に確認できます。すでに多くの研究機関でがんの早期診断の研究がなされています。さらにそれは、血液に限らず、尿や唾液など受診者に負担の少ない検体にも応用可能だと思います。ノーベル賞を受賞した当時から現在までに、国内企業での研究事情はどのように変化したと思われますか？ 医学分野との融合についてはいかがでしょうか？田中氏が所長を務める島津製作所田中耕一記念質量分析研究所かつては、「質量分析で微量なものを測れるはずがない」という考えが、日本に根強くあったように思います。医学分野においても、成果が十分に伝わっておらず、ご理解いただけなかったこともあります。一方、海外では、すでに医学部と分析機器メーカーの共同研究が活発に行われていました。ただ、そういった状況も、2000年頃から変化し始めました。今では日本でも、質量分析の応用研究は加速度的に進み出しています。医療者に伝えたいことをお聞かせください。今回の研究で用いた質量分析器の前で、田中氏と金子氏東大阪、東京の墨田区、大田区などには、世界に誇る技術を持った企業がたくさんありますが、どうもモノ作りの旗色が悪いですね。優れた技術を医療に活かすには、コミュニケーションが重要だと思います。話し合う機会がないと、せっかくの基礎研究や応用研究がモノ作りに結び付きにくい。お互いをつなげられれば、医学界にも、分析機器を含めた製造業にとっても、意義深い。先進国はすべて高齢化の課題を抱えていますが、医工連携で日本は課題解決先進国になれる可能性が大いにあり、世界の方々に日本発の製品や技術を喜んで取り入れていただけるようになると思っています。

第2回　見た目が食欲を左右する医療者向けワンポイント解説「ちょっと少なめ」「小盛り」の実践方法食事量が多い糖尿病患者さんに量を減らしてもらうために、「量を減らしましょう」「ごはんは残しましょう」「腹8分目にしてください」とお伝えする場合があります。しかし、患者さんからすると、頭でわかっていても、いざ実行となるとハードルが高くなってしまうのが現実です。その理由として、「お腹いっぱい食べたい」「食べないとお腹が減るのでは」「もったいない」「残して、周りに何か言われるのが面倒くさい」などの色々な葛藤が邪魔をするからです。この葛藤をクリアして、実際に”成功体験”をしてもらうことがハードルを下げるポイントです。成功体験をしてもらうために、最初に食事の量を減らすメリットを患者さんに伝えてあげることが大切です。メリットの例：「ご飯を少なめにすると、午後眠くなりにくいですよ」「毎食2口ずつ残すことを実践された患者さんは、体重が1ヵ月で1kg落ちたそうですよ（聞いた話など）」次に成功体験を感じてもらうための実際の方法です。自宅で満足度を上げるには、茶碗や食器を小さくする方法があります。たとえば、「同じメニューやスナック菓子を同条件で出す際に、大きなパッケージを渡すほうが平均20〜25％食べる量が増える」という報告があります（参考：Brian Wansink, Mindless Eating: Why We Eat More Than We Think, Bantam,2010）。つまり、人は、”量やカロリーで満腹を感じる”のではなく、”視覚に左右され、摂取量が変化する”ことがわかります。今よりも小さな食器やポーションに変えることによって視覚を通して満足する摂取量が変わり、それを継続する結果、お腹の満足度も定着していきます。中食や外食など、自分で量が調整できない場合は、最初に“食べる量”を自身で決めてもらいます。患者さんの中には「少なめにしてください」とお店で頼むことはハードルが高く、周りの人間に何か言われるのではないか？ と気になって言えないという方も多いです。そんなときはロールプレイングで練習をすることで、言いやすくなります。周りの人間の「あれ？ ダイエット？ 」「少なくするなんて珍しい」など冷やかし半分の発言があった場合には、さらりと「＊＊＊に言われて意識しているのですよ」（＊＊＊は、医師、家族、友人、TVで観て、など）と宣言できると応援してもらえることが多くなります。その際に、情報やメリットとして「外食って案外量（または、カロリーや脂質など）が多いみたいですね」や「量を減らすと午後眠たくならなくていいですよ」などの会話を入れるのも良い方法です。1人前をそのまま頼んだ場合、食べないと決めたものは、“最初に”食べない分をふたや皿の隅などにまとめます。視界から外すことで、食べ物の誘惑を抑えることができるわけです。こうした食べ方の取り組みは、「減らすことができた」「この量で足りた」「満足できた」と、実行して実際に成功すると、ハードルが下がり次回以降につながりやすくなります。最初は満足度が低くても、だんだんと”それが当たり前”となることで量は調整することができます。そのためには、まずは実行してみようと思ってもらうことです。その次に、実行した時の成功体験とその感想を聞いて、一緒に患者さんの中の少なめハードルを下げてあげましょう。

　日本のレジデントは、メンタルヘルスの問題を抱えている人が少なくない。これまでの研究では、長時間労働がうつ病などのストレス反応の原因である可能性が報告されている。また、労働時間が80時間/週以上と80時間/週未満のレジデントを比較した研究も報告されている。しかし、多くのレジデントは、臨床研修、トレーニング、自己学習などのため、実質的には100時間/週以上の超長時間労働に至っている。このような超長時間労働に関する報告は、これまでほとんど行われていなかった。筑波大学の小川 良子氏らは、初年度レジデントの労働環境とストレスの程度を評価し、とくに超長時間労働群における長時間労働とうつ病との関連を調査した。BMC medical education誌2018年3月27日号の報告。　対象は、2011年に研修病院250施設に採用された初年度レジデント1,241例。レジデント開始時および3ヵ月時に、人口統計、うつ症状、研修状況（労働時間、睡眠、自由時間、夜勤シフトなど）に関するデータを収集するため、自己報告アンケートを用いた。うつ症状は、うつ病自己評価尺度（CES-D：Center for Epidemiologic Studies Depression Scale）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・平均労働時間は、79.4時間/週であり、労働時間が100時間/週以上であったのは97例（7.8％）であった。・3ヵ月時において、臨床的に有意なうつ症状が報告されたのは、100時間/週以上労働していたレジデントの45.5％であった。この割合は、労働時間が60時間/週未満のレジデントよりも有意に高かった（p＜0.001）。・多変量ロジスティック回帰分析では、うつ症状発症リスクは、労働時間が60時間/週未満のレジデントと比較し、80～99.9時間/週で2.83倍、100時間/週以上で6.96倍高かった。　著者らは「過度な長時間労働は、うつ症状発症と有意な関連が認められた。レジデントの労働時間を適切に管理することは、身体的および精神的な健康を維持し、レジデントによるケアの質を向上させるために重要である」としている。■関連記事長時間労働やシフト作業は認知症発症に影響するかうつになったら、休むべきか働き続けるべきか職場ストレイン、うつ病発症と本当に関連しているのか

　ギラン・バレー症候群は、手足のしびれ・麻痺を急速に生じる末梢神経の病気で、先進国で最も多い急性四肢麻痺の原因だ。日本でも年間約1,400人が発症する。しかし、25年以上にわたり、有効性を示すギラン・バレー症候群の新たな治療法の報告はなく、難病とされてきた。　今回、千葉大学医学部附属病院 神経内科教授の桑原 聡氏らの研究グループは、ギラン・バレー症候群の患者への臨床試験を行い、薬剤「エクリズマブ」の有効性を世界で初めて示した（Lancet Neurology誌オンライン版2018年4月20日号に掲載）。ギラン・バレー症候群の治療については、1992年に免疫グロブリン療法の有効性がオランダから報告されて以来の進展で、日本から新規治療の可能性を示すことができたのは、今回が初。ギラン・バレー症候群は患者の約4割が職業変更を迫られる難病　ギラン・バレー症候群の治療は、回復を早めるために免疫グロブリン療法や血漿交換療法が行われるのが一般的だ。しかし、重症例には、現在の治療法は十分ではなく、強い炎症による大きなダメージが末梢神経に生じる。　実際、患者の約5％が死亡に至り、約2割は急性期を過ぎた後も重い麻痺や感覚低下が残り、約4割で職業変更を迫られる。そのため、ギラン・バレー症候群の新たな治療が望まれていた。ギラン・バレー症候群治療6ヵ月で、7割以上が後遺症をほぼ残さずに回復　今回、桑原氏らの研究グループは、発症間もないギラン・バレー症候群の重症患者34例を対象に、免疫グロブリン療法に加えて、エクリズマブの効果を検討する臨床試験を行った。本研究は、厚生労働科学研究受託事業、日本医療研究開発機構（AMED）の支援を受けて実施された第ＩＩ相多施設共同前向き試験である。　結果は、エクリズマブ投与により、ギラン・バレー症候群の治療開始4週時点で自力歩行可能まで回復した患者が61％（従来治療：プラセボ群では45％）、24週時点で走行可能まで回復した患者が74％（プラセボ群では18％）に認められた。　ただし、推定期待値を下回る結果であったため、統計学的には有意な有効性との結論には至らなかった。　関連が否定できない重篤な有害事象として、アナフィラキシー、脳膿瘍が認められたが、いずれの患者も回復。死亡、髄膜炎菌感染は認められていない。ギラン・バレー症候群に対する25年ぶりの新規治療の可能性に寄せられる期待　桑原氏はこの結果を受け、「本試験は規模も小さく、統計学的に有意と結論できる有効性は検出できなかったものの、治療開始6ヵ月で、7割以上が走ることができるまでに回復したという事実は、ギラン・バレー症候群の克服を予感させる結果である」とコメントしている。　今後は、検証的な第III相試験に向けた取り組みを行い、最終的には、臨床現場で薬が実際に利用できるようになることを目指すという。　25年以上進歩のなかったギラン・バレー症候群の新規治療の可能性に、世界中の専門家が大きな期待を寄せている。

　久光製薬株式会社は、2018年4月24日、アレルギー性鼻炎を効能・効果とする、エメダスチンフマル酸塩（商品名：アレサガテープ4mg/8mg）を発売した。　本剤は、第2世代抗ヒスタミン薬で、TDDS（Transdermal Drug Delivery System：経皮薬物送達システム）技術を用いて開発された、全身性のテープ剤である。　アレルギー性鼻炎は、鼻粘膜のI型アレルギー性疾患で、原則として、発作性・反復性のくしゃみ、水様性の鼻漏、鼻閉を3主徴とする。季節性の場合は花粉症と呼ばれ、若年から老年まで、患者数の多い疾患である。本剤は、経皮吸収型製剤であり、1日1回で24時間効果が持続し、また、嚥下困難な患者にも安全に投与できることなどから、服薬アドヒアランスの向上が期待される。　本剤は、通常、成人には4mgを胸部、上腕部、背部または腹部のいずれかに貼付し、24時間おきに貼り替える。症状に応じて、1回8mgに増量可能。薬価は、4mgが67.5円/枚、8mgが93.1円/枚。副作用として眠気があるので、使用中には自動車の運転など、危険を伴う機械の操作には従事させないよう十分な注意が指示されている。■参考久光製薬株式会社 プレスリリース

　2型糖尿病患者において、SGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬の使用は、DPP-4阻害薬使用、プラセボ、未治療と比べて、死亡率が有意に低いことが示された。また、DPP-4阻害薬の使用は、プラセボ、未治療よりも、死亡率は低下しないことも示された。英国・Imperial College Healthcare NHS Foundation TrustのSean L. Zheng氏らによるネットワークメタ解析の結果で、JAMA誌2018年4月17日号で発表された。2型糖尿病治療について、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、DPP-4阻害薬を比較した臨床的な有効性は明らかになっていなかった。ネットワークメタ解析で、全死因死亡を評価　研究グループは、発刊から2017年10月11日までのMEDLINE、Embase、Cochrane Library Central Register of Controlled Trials、および公表されているメタ解析を検索し、2型糖尿病患者が登録され、追跡期間が12週間以上、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、DPP-4阻害薬を相互に比較またはプラセボ、未治療と比較した無作為化試験を選定した。　1人の研究者がデータのスクリーニングを行い、2人の研究者が重複抽出して、ベイジアン階層ネットワークメタ解析を行った。　主要アウトカムは全死因死亡で、副次アウトカムは心血管（CV）死、心不全（HF）死、心筋梗塞（MI）、不安定狭心症、脳卒中であった。安全性のエンドポイントは、有害事象および低血糖症の発現であった。対照群と比較して、SGLT2阻害薬群、GLP-1受容体作動薬群は有意に低下　236試験、無作為化を受けた被験者17万6,310例のデータが解析に組み込まれた。　対照（プラセボまたは未治療）群と比較して、SGLT2阻害薬群（絶対リスク差[ARD]：－1.0％、ハザード比[HR]：0.80［95％確信区間[CrI]：0.71～0.89］）、GLP-1受容体作動薬群（ARD：－0.6％、HR：0.88［95％CrI：0.81～0.94］）は、全死因死亡率が有意に低かった。DPP-4阻害薬群との比較においても、SGLT2阻害薬群（－0.9％、0.78［0.68～0.90］）、GLP-1受容体作動薬群（－0.5％、0.86［0.77～0.96］）は死亡率が低かった。　DPP-4阻害薬群は、対照群との比較で全死因死亡率の有意な低下が認められなかった（0.1％、1.02［0.94～1.11］）。　SGLT2阻害薬群（−0.8％、0.79［0.69～0.91］）、GLP-1受容体作動薬群（−0.5％、0.85［0.77～0.94］）は、対照群との比較において、CV死についても有意に減少した。　SGLT2阻害薬群は、HFイベント（−1.1％、0.62［0.54～0.72］）、MI（−0.6％、0.86［0.77～0.97］）についても、対照群と比べて有意に少なかった。　GLP-1受容体作動薬群は、SGLT2阻害薬群（5.8％、1.80［1.44～2.25］）、DPP-4阻害薬群（3.1％、1.93［1.59～2.35］）と比べて、試験中止となった有害事象の発現リスクが高かった。

　ドイツ・ハノーバー医科大学のAnja Wassmann-Otto氏らによる、二重盲検食物負荷試験（DBPCFC）の後ろ向き研究によって、アトピー性皮膚炎（AD）でカバノキ科（シラカバ）の花粉感作に関連する患者では、シラカバ花粉関連食品の摂取が湿疹増悪の誘因と考えるべきであることが示された。これまでの研究で、同様の所見は示されていたが、議論の余地が残されていた。なお今回の結果について著者は、「遅発性湿疹反応を予測する十分なマーカーがまだ不足しているので、ADを有する患者のシラカバ花粉関連食品に対する診断において、DBPCFCに代わる手法はない」と述べている。Allergy誌オンライン版2018年4月13日号掲載の報告。　研究グループは、シラカバ花粉関連食品がどのくらい湿疹の悪化を誘発するかを調べる目的で後ろ向き研究を行った。また、総IgEならびに特異的IgE抗体価を評価した。　ADを発症し、シラカバ花粉関連食品にアレルギーの疑いがある、小児および成人182例を対象としてDBPCFCを行った。DBPCFCの前に総IgEならびに特異的IgE抗体価を測定した。　主な結果は以下のとおり。・65例が、DBPCFCでシラカバ花粉関連食品にアレルギー反応を認めた。・このうち32例は、ADの有意な悪化を認めた。・さらにこの32例は、AD重症度分類（SCORAD）において、ベースラインから中央値で15.4点（95％信頼区間[CI]：12.4～16.3）上昇し、これは全反応の37％を占めた。・65例の反応者は非反応者と比較して、シラカバ花粉とリンゴに対する特異的IgE抗体価が有意に高く、アレルギー性鼻炎・結膜炎の有病率が高かった（p＜0.05）。・しかしながら、遅発性湿疹を起こした患者は、特異的IgE抗体による即時型反応を有する患者と区別することができなかった。

　2018年4月、大阪で開催された第58回日本呼吸器学会において、同月20日に発刊された『COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン2018［第5版］』の改訂ポイントについて、久留米大学 呼吸器内科 川山 智隆氏が紹介した。前回の2013年から5年ぶりとなる今回の改訂では、日本人と欧米人の相違が指摘されている点を考慮し、近年の本邦での報告を重視している。新たな診断アプローチへ　FEV1/FVC（1秒率）70％未満が診断の基本となっていた。しかし、1秒率は年齢により低下することから、基準を一律に70％未満とすると、高齢者では偽陽性が、若年者では擬陽性が増える。この過小診断や過剰診断を防ぐため、年齢に合わせた肺の正常下限値（LLN）を定めた。このLLNを1秒率70％未満と共に使用することとしている。長期管理を鑑みた4つの管理目標　COPDは長期的な経過をたどる疾患であるため、生命予後だけでなく、現状の改善として2項目（症状およびQOLの改善、運動耐容能と身体活動の向上および維持）、将来のリスク低減として2項目（増悪の予防、全身合併症および肺合併症の予防・診断・治療）の、4項目の管理目標を定めた。LAMAとICSの位置付け変更、高流量鼻カニュラ酸素療法の追加　安定期の管理の薬物療法では、長時間性気管支拡張薬の位置付けを一部変更した。従来、長時間作用性β2刺激薬（LABA）と長時間作用性抗コリン薬（LAMA）に優先順位は付けていなかったが、今回の改訂では、最近のエビデンスを鑑み、LAMAを第1選択薬として優先。LABAは、「あるいはLABA」との記載となった。LAMA/LABA配合剤については、LAMA、LABA単剤からのステップアップ治療として、重症度が上がるにつれ大きくなる位置付けとなった。　また、吸入ステロイド薬（ICS）についても位置付けが変更された。同薬は従来、喘息の合併または増悪を繰り返す症例についての使用が推奨されていたが、今回の改訂では近年の研究結果を鑑み、喘息合併例のみの推奨とした。この内容については、COPDガイドラインに先立って発刊された『喘息とCOPDのオーバーラップ（ACO）診断と治療の手引き2018』に沿ったものとなった。　非薬物療法については、高流量の高濃度酸素を経鼻で投与できる高流量鼻カニュラ酸素療法が適応となったことから、今回の改訂では、酸素療法において、非侵襲的陽圧換気療法開始前（高CO2血症がない状態）での使用を推奨している。

　非ST上昇型急性冠症候群に対して、アトルバスタチン80mgを投与することにより心血管イベントを有意に低減するMIRACL試験の結果は、スタチンの有用性を示すものとして大きなインパクトを与えた。その後の急性冠症候群（ACS）を対象としたスタチンの効果においても、ACSのより早期に投与することの有用性を示したものであった。ただ、PCI前のスタチン投与の有用性を示したARMYDA-ACSも1群85例とごく少数例の検討であり、ACSの有用性を示しても、どの時期に投与を開始すべきかについては、明らかでなかった。　SECURE-PCIは、PCIを予定するACS患者に24時間前にアトルバスタチン80mgを投与することの有用性をプラセボ対象に検討した試験で、結果としては有用性が認められなかった。しかし、注目しなければならないのは、PCIを施行した症例が約65％で非施行群が27％であり、PCIを施行した群で有意に30日間のイベントの低減効果があったということである。この結果は、これまでの小規模ではあるがACSでPCIを施行した試験での結果と一致していた。おそらく、スタチンの投与が早期のプラークの安定をもたらし、PCIによる機械的障害に伴う合併症を減少させた可能性がある。　一方、PCI非施行群では30日間のイベント低減効果は認められなかった。ただ、プラセボ群でも、その後にはスタチンを投与されているので、PCIを施行しなくてよい症例ではスタチンを投与しなくてよいというのではなく、スタチンの早期投与の意義がなかったというだけである。いずれにしろ、ACSの早期にスタチンを投与することは、PCIを施行することの多いわが国では有用であろう。

　心血管リスクが高い例では痛風を合併することが多く、以前は尿酸生成抑制薬アロプリノール（商品名：ザイロリック、サロベール、アロシトールなど）が尿酸低下効果も確実でありよく処方され、現在ではすでに後発品も登場している。　しかし、2011年に新薬フェブキソスタット（商品名：フェブリク）が登場すると、新薬に乗り換える臨床医が急増した。アロプリノールの尿酸低下作用は確実でしかも廉価であったにもかかわらず、なぜ薬価の高いフェブリクの処方が増えた理由については常に疑問に感じており、私自身はフェブリクを処方した経験はほとんどない。　そこにきて今回、フェブリクの心血管疾患の有害事象に対する非劣性を従来薬アロプリノールと比較、証明する目的で行われたCARES試験の驚きの結果が発表された。　痛風を合併している心血管高リスク症例6,190例を対象として、フェブキソスタット治療群とアロプリノール群にランダム化され、中央値32ヵ月追跡した。その結果、複合心血管イベントに関してはフェブキソスタットのアロプリノールに対する非劣性は認められたものの、2次エンドポイントである総死亡、心血管死のリスクは有意に高かったという結果であった。　フェブキソスタットは日本の帝人ファーマによって開発され、米国では武田薬品によって発売されているが、本試験は米国Takeda Development Center Americasの支援によって行われた試験である。　本試験のlimitationとして両群とも途中脱落例が異常に多いことが挙げられているが、その理由は明らかではない。両群における脱落率に差はないという。　この結果は非常に重大であり、高リスク合併例での本剤の処方について対応が必要だろう。

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「環境再生保全機構」の動画ページが開きます。■今回の内容今回は、ディスカス（アドエア、フルタイド、セレベント）の吸入手順を解説します。手順としては、片手で本体を持ち、もう片手の親指をグリップに当て、「カチッ」と音がするまでスライドさせ、カバーを開ける→レバーをグリップの方向に「カチッ」と音がするまで押し下げる→残り回数のカウンターが１つ減り、吸入準備完了→呼吸を整え、ゆっくり十分に息を吐く→吸入口をしっかりくわえる（口角に隙間がないように）→下を向かず、背筋を伸ばし、勢いよく深く吸う（そのとき舌を下げて喉の奥を広げる）→吸入器をはずし、口を閉じ3～5秒間息を止め、薬剤の定着をはかる→鼻からゆっくり息を吐く→吸入口を清浄する（２回目を吸う場合はあとでよい）→「カチッ」と音がするまでカバーを閉める（2回目の指示あれば再度カバーを開けて、同様に吸入を繰り返す）→うがいをする（口中3回、喉の奥3回）。※注意するポイント吸った時に少し甘みを感じても、問題はありません吸い込みの練習はトレーナーを使用し、主治医に確認してもらいましょう小窓に残りの回数が表示され、１回吸入するごとに減りますカウンターが0になってもレバーは動きますが、使用しないようにしましょう●主な製剤（2015年3月時点のデータ）ディスカス（アドエア、フルタイド、セレベント）

　抗精神病薬治療を行っている統合失調症患者において、体重増加は最も困難な問題の1つである。体重減少に関するトピラマートの有効性を検証するため、いくつかのメタ解析が行われているが、方法論的な問題があり、結果は確立されていない。台湾・台北医学大学のKah Kheng Goh氏らは、統合失調症患者の体重減少に対するトピラマート使用に関するランダム化比較試験のメタ解析を行った。International journal of psychiatry in clinical practice誌オンライン版2018年3月20日号の報告。　二重盲検ランダム化プラセボ対照試験10件、オープンラベルランダム化比較試験7件より、合計905例の統合失調症患者が抽出された。主な結果は以下のとおり。・トピラマート治療を行った患者には、大幅な体重の減少およびBMIの低下がみられた。・過体重人口の割合が低い国の患者では、BMIの低下がより有意であった。・体重変化の報告において、最も効果的であると報告された研究は、中東および南アジアでの研究であった。次いで、東アジア、欧州、米国であった。・トピラマート群は、対照群と比較し、精神病理学的症状の改善が有意に優れていた。・全体的な副作用に関しては、両群間で差は認められなかった。　著者らは「抗精神病薬治療を行っている統合失調症患者において、トピラマートは、体重増加および精神症状の軽減に対し、対照群よりも有意に優れていた。今後、トピラマート増強の効果については、厳密な方法論および徹底した評価を用いた、より大規模かつ正確な研究調査が求められる」としている。■関連記事オランザピン誘発性体重増加のメカニズムオランザピン誘発性体重増加を事前に予測するには：新潟大学抗精神病薬誘発性の体重増加に関連するオレキシン受容体