栄養精神医学の分野は、急速に成長している。当初は、メンタルヘルスにおけるビタミンや微量栄養素の効果について焦点が当てられてきたが、ここ10年間では食事パターンにも焦点が当てられている。うつ病のような最も一般的な精神疾患において、費用対効果の高い食事療法による介入の可能性は、潜在的に大きな影響を及ぼすため見過ごされるべきではない。ポルトガル・コインブラ大学のMariana Jesus氏らは、うつ病における食事パターンの影響について検討を行った。Current Pharmaceutical Biotechnology誌オンライン版2018年9月25日号の報告。うつ病予防に食事パターンが重要な役割を果たす　古典的な文献レビューを実施し、2010～18年のうつ病およびうつ症状における食事パターンの影響に焦点を当てた研究を抽出した。　うつ病と食事パターンの影響について検討した主な結果は以下のとおり。・基準に合致した研究は、10件抽出された。・ほとんどの研究において、健康的な食事パターン（果実、野菜、赤身肉、ナッツ、全粒穀物が豊富、加工食品や糖質食品が少ない）と各年齢層におけるうつ病やうつ症状との間に逆相関関係が認められた（一部の著者は、女性のみ統計学的に有意であると報告している）。・ほとんどの研究は、横断的調査デザインであり、因果関係の推定が困難であったが、ランダム化比較試験においても、同様な結果が得られていた。　著者らは「正確な病因経路は不明であるが、食事パターンとうつ病との関連は、十分に確立されている。伝統的な食事のような健康的な食事パターンによる食事療法は、うつ病および抑うつ症状の予防および補助療法において重要な役割を果たすと考えられる」とし、「高品質の食事パターンとうつ病および抑うつ症状のリスクとの関連性を確認するためには、より大規模なランダム化比較試験を実施する必要性がある」としている。

　進行トリプルネガティブ乳がん（TNBC）への1次治療として、nab-パクリタキセルと抗PD-L1抗体アテゾリズマブの併用療法が、無増悪生存期間（PFS）を有意に改善した。日本も参加している第III相ランダム化比較試験IMpassion130の結果に基づき、英国・ロンドン大学クイーン・メアリー校のPeter Schmid氏がドイツ・ミュンヘンにおける欧州臨床腫瘍学会（ESMO2018）で報告した。同患者対象の1次治療の第III相試験で、免疫療法についてポジティブな結果が出たのは初となる。nab-パクリタキセルとアテゾリズマブ併用を評価　IMpassion130では、ECOG PS 0～1、転移性または切除不能な局所進行TNBC患者を対象に、アテゾリズマブ併用群（28日を1サイクルとして、アテゾリズマブ840mgを1日目と15日目に、nab-パクリタキセル100mg/m2を1日目、8日目、15日目に投与）とプラセボ群（プラセボ＋nab-パクリタキセル100mg/m2を1日目、8日目、15日目に投与）に1:1の割合で無作為に割り付けた。層別化因子は、タキサン系薬剤による治療、肝転移の有無、PD-L1ステータス。主要評価項目は、ITT解析集団およびPD-L1陽性患者におけるPFSと全生存期間（OS）、副次評価項目は、客観的奏効率（ORR）、奏効期間（DOR）、安全性などであった。　主な結果は以下のとおり。・2018年4月17日のデータカットオフ時点で、追跡期間中央値は12.9ヵ月。・全体で902例が組み入れられ、ITT解析対象はnab-パクリタキセル+アテゾリズマブ併用群/nab-パクリタキセル+プラセボ群ともに451例、うち41%（185例/184例）がPD-L1陽性であった。・年齢中央値はアテゾリズマブ併用群が55歳、プラセボ群が56歳。（ネオ）アジュバント療法歴有は63%（284例/286例）、タキサン系薬剤は51%（231例/230例）、アントラサイクリン系薬剤は54%（243例/242例）であった。・PFS中央値はITT解析対象でnab-パクリタキセル+アテゾリズマブ併用群7.2ヵ月に対しnab-パクリタキセル+プラセボ群5.5ヵ月（ハザード比[HR]：0.80、95％信頼区間[CI]：0.69～0.92、p＝0.0025）。PD-L1陽性患者でアテゾリズマブ併用群7.5ヵ月に対し5.0ヵ月（HR：0.62、95％CI：0.49～0.78、p＜0.0001）といずれも併用群で有意に改善した。・中間解析時点でのOS中央値はITT解析対象で21.3ヵ月 vs.17.6ヵ月（HR：0.84、95％CI：0.69～1.02、p＝0.0840）。PD-L1陽性患者で25.0ヵ月 vs. 15.5ヵ月（HR：0.62、95％CI：0.45～0.86）であった。・ORRはITT解析対象で56% vs.46%、PD-L1陽性患者で59% vs.43%。完全奏効率はアテゾリズマブ併用群で高く、ITT解析対象で7% vs.2%、PD-L1陽性患者で10% vs.1%であった。・DOR中央値はITT解析対象で7.4ヵ月 vs. 5.6ヵ月、PD-L1陽性患者で8.5ヵ月 vs. 5.5ヵ月であった。・安全性プロファイル（452例/438例が解析対象）について、Grade 3 以上の有害事象で多くみられたのは好中球減少症（両群とも8%）、好中球数減少（5%/3%）、末梢神経障害（6%/3%）、倦怠感（4%/3%）、貧血（両群とも3%）であった。　オランダ・Netherlands Cancer InstituteのMarleen Kok氏は本結果について、「PFSのベネフィットは比較的小さく約2～3ヵ月であったが、PD-L1陽性患者におけるOSを約10ヵ月延長している点が印象的である。抗PD-（L）1抗体とどの化学療法の組み合わせが最適かについて多くの臨床試験が進行中であり、本結果はその疑問に答えを出すのに役立つだろう」と話している。

　一般集団において血清尿酸値の変化は、遺伝的寄与とは対照的に食事の寄与はわずかであることが明らかにされた。ニュージーランド・オタゴ大学のTanya J. Major氏らによる住民ベースコホート研究のメタ解析の結果で、BMJ誌2018年10月10日号で発表された。血清尿酸値は、遺伝的暴露と特定の食品などを含む環境的曝露による影響を受けることが知られている。血清尿酸値と食事内容の関係を統計的に検証　研究グループは、血清尿酸値と食事内容の関係を統計的に検証し、血清尿酸値の集団における変動に対する食事パターンおよび遺伝的変異の相対的な推定寄与を評価した。検討には、米国の断面調査データ（5つのコホート試験）を用いてメタ解析を行った。　解析に包含されたのは、ヨーロッパ系米国人1万6,760例（男性8,414例、女性8,346例）。腎疾患や痛風を有しておらず、尿酸降下薬や利尿薬を服用していない18歳以上を適格とした。全被験者は、血清尿酸測定値、食事調査データ、交絡因子情報（性別、年齢、BMI、平均1日摂取カロリー、教育を受けた年数、運動レベル、喫煙状態、更年期の状態）、ゲノムワイド遺伝子型の情報を有していた。　主要評価項目は、平均血清尿酸値と血清尿酸値の変動で、多変量線形回帰分析からのβ値（95％信頼区間[CI]）とボンフェローニ補正p値を、各回帰分析で求めた食品が寄与する部分的R2値とともに用いて、関連性を定量化した。食事は尿酸値上昇と関連するが、影響はわずか　7つの食品（ビール、リキュール、ワイン、ジャガイモ、鶏、清涼飲料水、肉［牛、豚、ラム］）が、血清尿酸値上昇と関連していた。一方、8つの食品（卵、ピーナッツ、コールドシリアル、スキムミルク、チーズ、ブラウンブレッド、マーガリン、非柑橘系果物）が、血清尿酸値低下と関連していた。これらは、男性コホート、女性コホートあるいは全コホートにおいて認められた。　健康的な食事ガイドラインに基づいて構築された3つの食事スコア（DASH、Mediterranean、Healthy Eating）は血清尿酸値と逆の相関関係を示し、使用したデータセットの食事パターンに基づくデータドリブンスコアは、血清尿酸値の上昇と正の関連を示したが、いずれも血清尿酸値の変動は0.3％以下であった。対照的に、一般的にみられたゲノムワイド一塩基変異による血清尿酸値の変動は、23.9％であった。

　特発性肺線維症（IPF）は特発性間質性肺炎（IIPs）の中で最多を占め、現在、完治療法が得られておらず、IPF生存中央値は肺がんと同程度の予後が報告されている。なお特発性間質性肺炎とは、原因不明の間質性肺炎“群”の総称である。20年ほど前までは副腎皮質ホルモン薬や免疫抑制薬などが抗炎症効果を期待して投与されていたが、明確な効果を実感することは難しかった。　そして、約10年前にピルフェニドン（商品名：ピレスパ）、3年前にはニンテダニブ（商品名：オフェブ）の2剤が抗線維化薬として登場してきた。ピルフェニドン開発には日本の臨床データが大きく貢献した。ニンテダニブはマルチチロシンキナーゼ阻害薬で、線維芽細胞の増殖・遊走・形質転換を阻害することで効果を発現する。国際共同試験（INPULSISおよびTOMORROW）により努力肺活量の年間減少を抑制し、IPF死亡リスクを低下させる、などの“可能性”が報告されている（特発性肺線維症へのニンテダニブ、有効性、安全性を確認／NEJM）。　シルデナフィルはバイアグラとして有名だが、肺動脈拡張効果を有するため肺動脈性肺高血圧への有効性や（日本では肺動脈性肺高血圧症でなければ保険適用外である）、IPFに対して酸素化、肺拡散能、呼吸困難などを軽減する可能性も報告されている。しかしシルデナフィルもニンテダニブも単剤での治療効果が万全とは言い難い。　そこでシルデナフィルとニンテダニブ併用投与がIPFにどの程度の効果をもたらすかを検討するため、Boehringer Ingelheim助成による二重盲検試験（INSTAGE）が実施された。本報告での主要エンドポイントはQOL（生活の質）と設定された。なおINPULSIS試験ではニンテダニブによるIPF症例のQOL改善効果は明確ではなかった。試験結果は2剤併用によるQOL改善の上乗せ効果は確認されなかったとのことである。　治療効果を評価する臨床試験では、治癒を目指し生存期間をエンドポイントとすることが一般的となっている。しかし、IPF治療の実状は完治に到達するパワーを発揮する治療は登場していないことから、今回のエンドポイントとしてQOLが選択されている。約35年前の間質性肺疾患研究会において故本間日臣先生が、間質性肺炎の治療は単純に治癒を目指すだけではなく、疾患を安定化させ進行を抑制することも目標にしなければならないと発言され、筆者には思いもよらない発想に大きなインパクトを受けたことがある。現状のIPF臨床研究は残念ながら本間先生の見識を乗り越えられていないが、2018年の米国胸部学会にはオートタキシン阻害薬や遺伝子組み換え型ペントラキシン2といった新薬も発表されており、引き続く臨床研究の展開を強く願いたい。

事例13　DICへのアンスロビンP500処方の査定アンチトロンビンIII低下を伴うDICで乾燥濃縮人アンチトロンビンIII（商品名：アンスロビンP）500注射用3瓶を点滴静注した。●査定点アンスロビンP500注射用3瓶が査定された。解説を見る●解説アンスロビンP500注射用の添付文書に「アンチトロンビンIII低下を伴う汎発性血管内凝固症候群（DIC）→アンチトロンビンIIIが正常の70％以下に低下した場合は、通常成人に対し、ヘパリンの持続点滴静注のもとに、本剤1日1,500単位（又は30単位/kg）を投与する」と記載があります。アンチトロンビンIII検査が先月末に行われ、アンスロビンP500注射用投与時の月にはアンチトロンビンIII検査が施行されていませんでした。このケースでは、アンスロビンP500注射用投与時の月に症状詳記に「〇月〇日＋検査数値」を記載することが必要でした。事例14　セロクエル錠処方に伴うHbA1c検査の査定統合失調症で、クエチアピン（商品名：セロクエル錠）を25mg 2T投与し、HbA1cの検査を請求した。●査定点HbA1c検査が査定された。解説を見る●解説セロクエル錠の添付文書の副作用に「著しい血糖値の上昇から、糖尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性昏睡等の重大な副作用が発現し、死亡に至る場合があるので、本剤投与中は、血糖値の測定等の観察を十分に行うこと」と警告されているため、HbA1c検査を施行しました。しかし、その場合でも、「糖尿病の疑い」の病名がないと査定されます。ここでは処方のつど、病名を追記するよりも、症状詳記での記載が求められます。事例15　腫瘍マーカー検査の査定初診月の病名で胃潰瘍、胃がんの疑いでCEA、CA19-9の検査を請求した。●査定点CEA、CA19-9が査定された。解説を見る●解説「点数表の解釈」の腫瘍マーカーに、「診療及び腫瘍マーカー以外の検査の結果から悪性腫瘍の患者であることが強く疑われる者に対して、腫瘍マーカーの検査を行った場合に、1回に限り算定する」となっています。他の検査が施行されていない場合でCEA、CA19-9だけを請求すると査定の対象になります。また、他院からの紹介の場合では、「〇〇医療機関から〇月〇日に紹介された」と記載することが求められています。事例16　C型慢性肝炎検査の査定C型慢性肝炎でHCV核酸検出とHCV核酸定量の検査を請求した。●査定点HCV核酸定量が査定された。解説を見る●解説「点数表の解釈」の微生物核酸同定・定量検査に、「HCV核酸検出とHCV核酸定量を併せて実施した場合には、いずれか一方に限り算定する」と通知があるため、両検査の請求は認められません。

第5回：心電図、正しくとれてる？（前編）～鏡の中のマボロシ～私たちは心電図の波形を目で見て診断・解釈し、医療行動を施します。でも、もしも不適切な方法で心電図が記録されていたら…患者さんの治療にも影響しかねない一大事です。その見抜き方をDr.ヒロがレクチャーします。症例提示48歳。女性。昨晩からの心窩部痛にて救急受診。以前より血圧高値を指摘されるも受診せず。間欠的に“さしこむような”痛みがあり、発作時には冷汗を伴う。何度か嘔吐もした。労作時症状はなし。昼過ぎに市販の制酸剤を服用したが改善しないため、夕刻に受診、来院時に心電図検査を行った（図1）。喫煙：20-30本/日（18歳～：現在も喫煙中）家族歴：冠動脈バイパス術（父親）身長156cm、体重105kg。体温36.9℃、血圧154/95mmHg、脈拍62/分。（図1）来院時心電図画像を拡大する【問題】心電図所見として正しいものを2つ選べ。1）洞（性）不整脈2）左房調律3）電極の左右つけ間違い（上肢）4）電極の左右つけ間違い（下肢）5）右胸心解答はこちら1）、3）解説はこちら“お決まり”ですが、1問目は心電図の読み方を問います。“型”の通りに読めるようになっていますか？（第1回参照）1）○：R-R間隔どうですか？一見すると整のようですが、よーく見ると不整でしょ。“最短”と“最長”で3目盛り（0.12秒）＊以上差がある洞調律を「洞（性）不整脈」と診断します。胸部誘導3～4拍と4～5拍ではR-R間隔の差が4目盛り以上ありそうなので該当しますね。（＊：0.16秒以上とする本もあり、その場合は「4目盛り」となる）。2）×：イチニエフ法（第2回参照）を適用しようとすると…アレッ？ I誘導から陰性（下向き）でII誘導もなんとも変なカタチ…ということは、「異所性心房調律」？そう思えたアナタは素晴らしい！たしかに、この「左房調律」も代表的な異所性心房調律でI誘導が陰性のことが多いです（正式にはV6誘導の陰性Pをもって定義されます）。ただ、QRS波形の変化は説明不能ですから、これは不適です。3）○：I誘導のP-QRS-Tが“すべて下向き（陰性）”を見たとき、最も頻度が高いのは「左右の上肢電極のつけ間違い」です。aVR誘導が陽性QRS波なのもオカシイですよね。次回、詳しく解説します。4）×：下肢電極（黒・緑）を左右逆にしても、実は心電図波形はほとんど変わりません。黒色はアース電極で、緑色が左右どちらの足でも電極間の引き算という観点では同じなのです。5）×：右手・左手の電極つけ違い（選択肢3）の心電図との鑑別時に問題となる右胸心。肢誘導だけでなく、胸部誘導のR波増高プロセスも異常となりますが、今回はほぼ正常なので、該当しません。“電極つけ間違いのカラクリを理解する”皆さんは自分で心電図を記録することがありますか？研修医の時以来してないな…なんて人もいるかもしれませんね。医師の多くはナースや検査技師さんなどのコメディカルがとってくれた心電図を見るわけですが、「もしかして正しくとれてない？」と、考えたことはありませんか？何の根拠もなく人を疑うべきではありませんが（チーム医療が崩壊してしまいますよね…）、現実には、心電図の記録ミスは頻繁に起きているんです。なかでも今回取り上げる上肢電極（右手・左手）のつけ間違いが代表的です。つまり、右手に黄電極、左手に赤電極をつけてしまうミスです。自分で正しく記録するのは当然ですが、他人の記録ミスにも気づける能力が、デキる医師には大切だと思います。解説でも述べましたが、右足（黒）、左足（緑）を逆につけても波形にはほとんど無影響です。頻度的には手も足も同じくらい間違われているはずですが、波形の解釈が問題となるのは上肢の方。これがなぜなのか説明していきましょう。今回の症例で、電極を正しく貼って記録した心電図を示します（図2）。何のことはない、イチニエフ法と検脈法（第3回参照）を用いて心拍数60/分の正常洞調律と診断、ST変化もありません。（図2）正しく記録した心電図画像を拡大する図1と比較してもわかるように、手足の電極をつけ間違えた場合、当然ながら影響が出るのは肢誘導のみで、胸部誘導は変わりません。ここで、実際の波形を表にし、4つの特徴をまとめました（図3）。（図3）上肢の左右電極つけ間違いと正常の比較画像を拡大する左右電極つけ間違い（右手⇔左手ミス）による心電図の特徴（1）Iが上下逆さま（P-QRS-Tすべてが陰性となるのが典型的）（2）aVRとaVLが入れ換わり（3）IIとIIIが入れ換わり（4）aVFは（ほぼ）不変もちろん、“なんでこうなの？”と、思う人がいるでしょう。右手と左手の電極を逆につけた場合、“肢誘導の世界”でも左右が逆転します。実は、これさえ理解できれば、わざわざ4つの特徴を覚える必要はありません。“肢誘導の世界”とは、I、II、IIIとaVR、aVL、aVFの計6個の電極が乗っている断面のことで、前額断（“おでこに平行”という意味）ないし冠状断と呼ばれます。図示すると、どこかで一度は目にしたことがあろう「円座標システム」となります(図4)。中心に心臓があるイメージです。（図4）肢誘導システム（前額断［冠状断］）杉山 裕章. 心電図のみかた、考えかた[基礎編]. 中外医学社;2013.p.171.を改変画像を拡大する真ん中の±90゜の正中線をはさんで、IIとIII、そしてaVRとaVLとが左右対称の位置関係であることがわかりますか？IとaVF以外は、鏡に映したような心電図になってしまうのです。「aVFは不変」というのは、まさに正中線上なので、ひっくり返しようがない（笑）。残るI誘導は心臓から見て真左、角度では「0°」なんですが、左右反転したら「180°（－I誘導）」となるので、刺激興奮をまったく逆の右方向から眺めることになり、心電図波形としては極性、すなわち“上下”が逆となります。フムフム。手電極の左右を間違えると波形がどうなるかはわかったけど、実際にはどうやって見抜けばいいのでしょう？ハイどうぞ、と言わんばかりの試験問題なら簡単かもしれませんが、現実には正常波形を横に準備してくれているわけでないので、ピンッとくる感覚、そんなアンテナのような“気づき”が大事だと思います。“秘伝”というほどのシロモノではないですが、独自のアイディアも交えて皆さんと共有したいと思います。今回は最もスタンダードな点から。まず一つ目。ボクが左右電極のつけ間違いを疑う際に重要と考えるI誘導。I誘導では、正常ならP波もQRS波もT波もすべて上向き（陽性）です。「右軸偏位」ならQRS波は下を向きますが、P波までが陰性になることはありません。もちろん、異所性心房調律にはイチゴロク（I、V5、V6）が陰性Pを呈する「左房調律」もありますし、心房細動のようにP波が存在しないこともあります。ただ、この陰性P±陰性QRS・TがI誘導で一緒に見られる時、とにかくボクは「右手⇔左手ミス」を一番に考え、過去の心電図と比較するようにしています。選択肢にも入れた右胸心ほか、いくつかの鑑別は必要ですが、電極のつけ間違いだけは、こちらが疑わない限り絶対に診断できないのです。なお、後半に述べた“座標”だ“角度”だといった話は、QRS電気軸のところでも登場します。やけに“数学的”で難しくてとても覚えられないという人！ 大丈夫。考え方さえ分かれば十分ですよ。今回はここまで。次回は同じ症例で残りのDr.ヒロ流“気づき”ポイントなどを紹介するので、お楽しみに！Take-home Message1）肢誘導電極（右手・左手）のつけ違いを見抜けるようになろう！2）つけ間違いに気づくには、まずI誘導に注目せよ【古都のこと～岩清水八幡宮～】7月の最終土曜、折しも夜半より大型台風が上陸するとされた日、なぜか夕方に愛車を飛ばして八幡市の男山へ。天王山に対峙する国家鎮護の社、国宝でもある岩清水八幡宮をお参りしました。竹の森林浴を楽しんでから、本殿に向かうと、強くなりつつある風が神紋を揺らしていました。門から御社が見えた時、境内には、なんと自分一人のみ。並々ならぬ御加護を頂戴し、帰路を急いだのでした。

動画解説前回お話したコーチングの「ワクワクするような目標を立てる」というやり方。これを患者さんの人生にも応用できないか？しかし薬剤師が患者さんひとりひとりのコーチになるわけにもいきません。そこでカギになるのが在宅訪問計画書。薬を飲むことがワクワクに変わる夢の計画書をケアマネさんとともに作りましょう！

　急性胆嚢炎の高リスク患者において、腹腔鏡下胆嚢摘出は経皮的胆嚢ドレナージよりも優れているとの強いエビデンスが示された。これまで高リスク患者を対象に両手技を比較した無作為化試験は行われておらず、臨床的および経済的アウトカムについて明らかになっていなかった。オランダ・St. Antonius-HospitalのCharlotte S. Loozen氏らが、多施設共同無作為化試験を行った結果、腹腔鏡下胆嚢摘出は重大合併症（感染症、心肺合併症、再介入など）を軽減し、医療費コストも30％以上軽減することが示されたという。BMJ誌2018年10月8日号掲載の報告。1年以内の死亡および重大合併症の発生を評価　研究グループは、2011年2月～2016年1月に、オランダ国内11病院で、急性胆嚢炎の高リスク患者において、腹腔鏡下胆嚢摘出が経皮的胆嚢ドレナージよりも優れているかどうかを試験した。　急性胆嚢炎で高リスク（APACHEIIスコアが7以上）の患者142例が、腹腔鏡下胆嚢摘出を受ける群（66例）、または経皮的胆嚢ドレナージを受ける群（68例）に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、1年以内の死亡および重大合併症の発生。重大合併症の発生は、1ヵ月以内の感染症および心肺合併症の発生、1年以内に発生した再介入の必要性（急性胆嚢炎に関連した外科的、放射線学的または内視鏡的介入）、1年以内の再発胆道疾患と定義した。死亡率を除き、臨床的・経済的アウトカムともに胆嚢摘出群が有意に優れる　試験は、予定されていた中間解析ののち終了となった。　死亡率は、両群間で差はなかったが（胆嚢摘出群3％ vs.ドレナージ群9％、p＝0.27）、重大合併症の発生は、胆嚢摘出群8/66例（12％）、ドレナージ群44/68例（65％）で報告された（リスク比：0.19、95％信頼区間[CI]：0.10～0.37、p＜0.001）。　再介入が必要となった患者は、胆嚢摘出群8/66例（12％）であったのに対し、ドレナージ群は45/68例（66％）で発生した（p＜0.001）。ドレナージ群は、再発胆道疾患も有意に多く発生し（5％ vs.53％、p＜0.001）、入院期間中央値も長期にわたった（5日 vs.9日、p＜0.001）。

　選択的セロトニン2C受容体作動薬lorcaserinは、過体重・肥満の前糖尿病患者において糖尿病の予防効果を発揮するとともに、糖尿病患者では細小血管合併症を抑制することが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のErin A. Bohula氏らが行った「CAMELLIA-TIMI 61試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2018年10月4日号に掲載された。lorcaserinは、プロオピオメラノコルチンの産生を、視床下部で活性化することで食欲を制御する。米国では、長期的な体重管理において、食事療法や運動療法の補助療法として承認されている。糖尿病、前糖尿病、正常血糖値に分け、プラセボと比較　本研究は、lorcaserinによる糖尿病の予防と寛解導入を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験であり、8ヵ国473施設が参加した（Eisaiの助成による）。　対象は、アテローム動脈硬化性心血管疾患、または複数の心血管リスクを有する過体重・肥満（BMI≧27）の患者であった。アテローム動脈硬化性心血管疾患患者は40歳以上とし、複数のリスク因子（糖尿病と他の1つ以上の心血管リスク因子）を有する患者は、男性は50歳以上、女性は55歳以上とした。　被験者は、lorcaserin（10mg、1日2回）またはプラセボを投与する群に無作為に割り付けられた。全例が、強化行動療法から成る標準化された体重管理プログラムへの参加を推奨された。　代謝に関する有効性のエンドポイントは、ベースライン時に前糖尿病（HbA1c：≧39mmol/mol［5.7％］～＜48mmol/mol［6.5％］または空腹時血漿グルコース：5.6～6.9mmol/L［100～125mg/dL］）の患者における2型糖尿病の発症までの期間とした。有効性の副次アウトカムは、非糖尿病の集団における2型糖尿病の発症、前糖尿病患者における正常血糖値の達成、糖尿病患者におけるHbA1cの変化であった。　2014年2月～2015年11月の期間に1万2,000例が登録された。両群に6,000例ずつが割り付けられ、中央値で3.3年（IQR：3.0～3.5）のフォローアップが行われた。ベースラインの内訳は、糖尿病が6,816例（56.8％）、前糖尿病が3,991例（33.3％）、正常血糖値が1,193例（9.9％）などであった。6つの群の年齢中央値は62～64歳、女性が26.8～40.7％含まれた。体重が有意に減少、前糖尿病の糖尿病リスクが19％低減　ベースラインの平均体重は、糖尿病患者が107.6kg（SD 21.3）、前糖尿病患者は101.8kg（19.2）、正常血糖値の集団は97.8kg（17.0）であった。1年時の体重は、糖尿病患者ではlorcaserin群がプラセボ群よりも2.6kg（95％信頼区間[CI]：2.3～2.9）減少し、前糖尿病患者では2.8kg（2.5～3.2）、正常血糖値の集団では3.3kg（2.6～4.0）減少した（いずれもp＜0.0001）。　lorcaserin群はプラセボ群に比べ、前糖尿病患者における糖尿病リスクが19％有意に低減し（8.5 vs.10.3％、ハザード比[HR]：0.81、95％CI：0.66～0.99、p＝0.038）、3年間で1件の糖尿病イベントの予防に要する治療必要数（NNT）は56件であった。同様に、非糖尿病患者の糖尿病リスクはlorcaserin群で23％低下した（6.7 vs.8.4％、0.77、0.63～0.94、p＝0.012）。　lorcaserin群はプラセボ群に比し、前糖尿病患者における正常血糖値の達成率が高い傾向がみられたが、有意差は認めなかった（9.2 vs.7.6％、HR：1.20、0.97～1.49、p＝0.093）。　HbA1cは、糖尿病患者ではベースラインの平均値の53mmol/mol（7.0％）から、lorcaserin群のほうがプラセボ群よりも有意に低下した（最小二乗平均の差：－0.33％、95％CI：－0.38～－0.29、p＜0.0001）。前糖尿病患者（－0.09％、p＜0.0001）、正常血糖値の集団（－0.08％、p＜0.0001）においても、lorcaserin群で有意に改善した。　糖尿病患者における細小血管合併症（持続性微量アルブミン尿、糖尿病網膜症、糖尿病性神経障害の複合）の発症率は、lorcaserin群で21％有意に少なかった（10.1 vs.12.4％、HR：0.79、95％CI：0.69～0.92、p＝0.0015）。　糖尿病患者では、重篤な合併症を伴う重症低血糖はまれであり、lorcaserin群で頻度が高い傾向がみられた（12件［0.4％］vs.4件［0.1％］、p＝0.054）。　著者は、「これらの知見は、適度で継続的な体重減少は代謝に関する健康を改善する可能性があるとの見解を強化し、体重および代謝に関する健康の長期的管理の補助療法としてのlorcaserinの役割を支持するものである」としている。

　長期アウトカムに影響を及ぼす初回エピソード精神疾患（FEP）患者の治療を最適化するうえで、非定型抗精神病薬の異なる有効性プロファイルは、重要なポイントとなる。スペイン・University Hospital Marques de ValdecillaのMarcos Gomez-Revuelta氏らは、FEPに対するアリピプラゾール、ziprasidone、クエチアピン治療の臨床効果について、3年間のフォローアップのうえ、比較検討を行った。The International Journal of Neuropsychopharmacology誌オンライン版2018年9月12日号の報告。　本研究は、2005年10月～2011年1月にプロスペクティブランダム化オープンラベル試験として実施された。薬物治療ナイーブの初回エピソード患者202例を対象に、アリピプラゾール群（78例）、ziprasidone群（62例）、クエチアピン群（62例）にランダムに割り付け、3年間のフォローアップを行った。主要評価項目は、すべての原因による治療中止とした。臨床効果の分析は、intention-to-treat分析に基づき実施した。　主な結果は以下のとおり。・3年間のフォローアップ期間中の全体的な脱落率は、19.3％であった。・各群の治療中止率は、アリピプラゾール群73.08％、ziprasidone群79.03％、クエチアピン群95.16％であり、有意な差が認められた（χ2＝11.680、p＝0.001）。・効果不十分、アドヒアランス不良、副作用における統計学的に有意な差は、すべての原因による治療中止までの時間的有意差を判断するための3年間のフォローアップにおいて観察された（Log-Rank＝32.260、p＝0.001）。・眠気/鎮静（χ2＝9.617、p＝0.008）および睡眠持続時間（χ2＝6.192、p＝0.004）の増加において、各群に有意な差が認められた。・錐体外路症状のプロファイルに、有意な差は認められなかった。・アリピプラゾール群では、ベンゾジアゼピン使用率が高かった。　著者らは「FEP患者に対するクエチアピン治療は、非有効性のための治療中止率が高かった。治療中止パターンの違いを特定することは、FEP後の治療選択を最適化することに寄与すると考えられる」としている。■関連記事初回エピソード統合失調症患者における抗精神病薬治療中止に関する20年間のフォローアップ研究初回エピソード統合失調症患者における抗精神病薬中止後の長期的な影響初回エピソード統合失調症、LAIは経口薬より優る

　ブドウ球菌菌血症において、適切な治療期間の設定は悩ましい問題である。複雑性の菌血症であれば治療期間は長く確保しなければならないが、長くなれば薬剤の副作用が出現しやすくなる。一方、短すぎてしまうと合併症や再発といった治療不全に至ってしまう。標準的な戦略としては、菌血症を複雑性、非複雑性に分類し、それぞれ適切な期間の治療を行うことが治療効果を向上させると考えられる。本研究では、臨床的な所見に基づくアルゴリズムを用いて治療期間を設定したが、この方法が重篤な副作用を増やさず、かつ効果も劣らないかどうかを検証した。　2011～17年にかけて、米国15ヵ所、スペイン1ヵ所の16の医療機関で加療した成人のブドウ球菌菌血症例（黄色ブドウ球菌またはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌［CNS］）をアルゴリズム群と、通常治療群の2群にランダムに割り付けた（オープンラベル試験）。ただしランダム化の時点で、複雑性の菌血症＊であることがわかっている、あるいは予想される例、腎機能低下例、他菌との複合感染例は除外した。アルゴリズム群では、診断時の評価に基づいた抗菌薬の選択や治療期間はあらかじめ決定してある：具体的には、黄色ブドウ球菌であれば心臓超音波を行うこととし、黄色ブドウ球菌、CNSそれぞれについて非複雑性、複雑性に場合分けし、個々に定められた治療期間に従うこととした＊＊。一方、通常治療群では、抗菌薬の選択・期間や、その他の治療内容に制限は設けず、担当医の判断とした。プライマリーアウトカムは臨床効果と重篤な副作用の2つとし、セカンダリーアウトカムは抗菌薬投与期間とした。なお臨床的な効果は、割り付け群について知らされていない3人の専門家の合議によって判定した。＊複雑性の菌血症：フォローで採取された血液培養が陽性であったり、発熱が持続したり、心内膜炎や播種性病巣を来した例をいう。＊＊たとえば黄色ブドウ球菌菌血症では、複雑性であれば28～42日間、非複雑性であれば14日間とし、複雑性のCNS菌血症であれば7～28日間の治療とした。　該当期間に血液培養が陽性になったのは2万3,666例、このうち2万3,157例が除外された（主な除外理由：［1］割り付け時に複雑性の菌血症が疑われた、［2］血液培養を1セットしか採取していなかった、［3］クレアチニンクリアランス＜30mL/min、［4］研究参加・完遂が難しそうであった、［5］ショックあるいは重症で3日以内に死亡が予想された）。最終的に509例（平均年齢56.6歳、44％が女性）がランダム化され、うち480例（94.3％）が試験を完了した。アルゴリズム群では255例中209例（82％）、通常治療群では254例中207例（81.5％）で治療が奏効し、また重篤な副作用はそれぞれ32.5％、28.3％で認められた。平均の治療期間はそれぞれ4.4日、6.2日であった。結論として、アルゴリズム群の治療効果は通常治療に劣らず、重篤な副作用の出現率にも有意差はなかった。ただし信頼区間の幅は広く、解釈には限界があり、アルゴリズムの有用性を評価するにはさらなる研究が必要であった。　黄色ブドウ球菌の治療期間について、われわれも本研究のように複雑性、非複雑性と場合を分けて決定していることが多い。しかしながら個々の症例で異なる状況・事情を考慮すると、画一的な設定は難しいことを日々感じている。本検討の目的と意義は、このような疑問に答えるものとしてきわめて重要といえるが、ただし除外された症例が多数であることからみえるように、症例ごとの多様性（影響を及ぼすファクター）が非常に大きいため、条件の近い症例をそろえる困難さもまた大きい。　また本検討では、通常治療による治療期間は、全体としてはアルゴリズム群よりも長かった一方、複雑性や黄色ブドウ球菌例においてはアルゴリズム群で治療成績が良かった。つまりアルゴリズムは、治療反応が遅い・奏効しにくい複雑性や黄色ブドウ球菌例には十分な治療を行うように、一方CNSの症例に対しては期間を長すぎないようにした効果が読み取れる。アルゴリズムが指定する治療期間は概して支持されるが、今後とくに検討を要するのは、非複雑性と判断された黄色ブドウ球菌菌血症例の治療期間かもしれない。本試験でも15％が治療不全と判断され、さらに32％が最終的に複雑性となっており、著者らも播種性病変に関する注意深い評価の必要性と、非複雑性例での2週間投与に対して慎重な姿勢を表明している。

サメに襲われた人の死亡率は？ いらすとやより使用 サメ外傷を扱った論文の中でも検討症例数が最も多いものがおそらくコレ。私はサメに襲われるのがコワイので、海で泳ぎたくありません（それ以前に実はカナヅチでもあるのですが…）。 Ricci JA, et al.Shark attack-related injuries: Epidemiology and implications for plastic surgeons.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69:108-114.これは、『世界サメ事故ファイル』というアメリカが保管しているデータを用いた報告です。1900年代から継続的にサメによる事故を記録・保存してあるそうです。その外傷パターンや生死など、詳細に記録されています。ほほう、なかなかマニアックな文書ですな。このデータには合計5,034人のサメ外傷の報告があり、そのうち、1,205人（23.9％※）が死亡しています。意外と生存者が多いですね。それから、現代になるにつれて、事故の頻度が高くなっていくことがわかりました。そりゃそうですよね、ヒトが沖に簡単に出られるようになったんですから。サメ事故率は昔より格段に高くなっているはずです。サメに襲われて死亡した人の特徴を挙げてみると、泳いでいた人、3回以上かまれた人、四肢を失った人、タイガーシャーク（日本名はイタチザメ）に襲われた人、などでした。タイガーシャークは、好奇心旺盛で攻撃的で、最も危険なサメと言われています。絶対に遭いたくないヤツです。最もよくかまれた場所は、脚（41.8％）でした。腕をかまれたのは18.4％でした。かまれて四肢を失ってしまった人は、全体の7％に及びました。ひぃぃぃ。ところで、サメに襲われたらどうしたらよいのでしょう。諦めるしかないのでしょうか。いいえ、サメの鼻先を攻撃してください。鼻先にはロレンチーニ器官という感覚器官があるためです。また、ここをナデナデすることでサメの攻撃性を抑えられるというエキスパートオピニオンもあります。うーん、ロレンチーニ器官をドツくのかナデナデするのか、どちらがいいのでしょうね。サメに襲われたときに、また考えましょうか。※元文献ではなぜか22.7％と記載。

　病的なインターネット使用は、主に中学生を対象に研究されており、小学生を対象としたデータはほとんどない。弘前大学の高橋 芳雄氏らは、小中学生における、問題のあるインターネット使用状況（病的および不適切なインターネット使用を含む）とメンタルヘルスや健康関連QOLとの関連について調査を行った。Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology誌オンライン版2018年9月25日号の報告。　対象は、日本の中規模都市にある公立の小学校・中学校に通う、小学生3,845人および中学生4,364人。問題のあるインターネット使用の評価には、Young's Diagnostic Questionnaireスコアを用いた。　主な結果は以下のとおり。・病的なインターネット使用は、小学生で3.6％、中学生で7.1％であった。不適切なインターネット使用は、小学生で9.4％、中学生で15.8％であった。・問題のあるインターネット使用は、小学4年生～中学2年生で一貫して増加した。・また、中学1、2年生で、問題のあるインターネット使用が急激に増加した。・問題のあるインターネット使用児は、適切なインターネット使用児よりも、重度のうつ病や健康関連QOL低下を来すことが明らかとなった。　著者らは「病的なインターネット使用は、小学生でさえ珍しいものではなく、病的および不適切なインターネット使用は、重度のメンタルヘルスの問題や健康関連QOL低下を引き起こす。問題のあるインターネット使用およびそれに関連するリスク因子に対する教育的な予防介入を、これからの子供たちに提供することが重要である」としている。■関連記事スマホ依存症になりやすい性格タイプ青年期からの適切な対策で精神疾患の発症予防は可能か若者の新型うつ病へのアプローチとなりうるか

　うがいと手洗いは、医療者であれば普段から身に付いた習慣である。まして空気の乾燥する冬季には、なお重要となる。医療機関、家庭で愛用されてきたうがい薬ポビドンヨード（商品名：イソジン）を製造するムンディファーマ株式会社は、2018年10月11日、イソジンの新製品の記者発表会を都内で開催した。（写真は左からシン氏、上戸さん、木村氏）　発表会では同社の事業戦略の説明のほか、同社がパートナー契約を締結している横浜F・マリノスの現役の選手、および同社のCMに出演している女優の上戸 彩さんが応援に駆け付けた。新しいイソジンは無色でさわやかな風味　はじめに同社のラマン・シン氏（最高経営責任者）と木村 昭介氏（代表取締役社長）が、事業紹介と今後の展望を説明した。　同社は、イソジンをはじめとする「コンシューマヘルスケア」のほか、「疼痛」「がん」などの医療分野でわが国に製品提供を行っている。とくに総合感染対策としてうがい薬「イソジン」は長年愛され、医療現場だけでなく、家庭でも使用されている。　事業説明では、うがい薬市場がすこしずつ縮小していく中でイソジンは二桁の成長を遂げていること、そして、今後は「定期的なうがい習慣のない人々への浸透をいかに図っていくかが課題」と語った。　つぎに横浜F・マリノスとのブレーンストーミングで誕生した製品「イソジン　のど飴」を紹介。本製品は、食品に位置付けられ、のどにやさしい亜鉛とヘスペリジンが配合されている。フレ－バーは、「フレッシュレモン」「はちみつ金柑」「ペパーミント」の3種類が用意されている。「うがいができないとき、のどを守るのに役立つアイテム」と同社は説明するとともに、今後日本発の製品として世界展開を行うとしている。　その他、新製品のイソジンとして無色透明で、風味をつけた「イソジン　クリアうがい薬」（アップル風味/マイルドミント風味）を紹介。洗面台を汚さない、消毒薬の臭いのしない製品をユーザー目線で開発したと紹介した。　説明会では、シン氏は「日本からいくつか製品のイノベーションができた。今後もイソジンのブランド力を保持しつつ、より改良を行いたい」と抱負を語り、木村氏は「感染対策にさまざまな場面で提供できる製品を作っていきたい」と述べ、説明を終えた。水うがいで防ぎ切れないときはイソジンで　トークセッションでは、横浜F・マリノスの選手たちがコンディション維持のためのうがいやのどの保湿の重要性を語るとともに、同社のCMに出演中の上戸さんが登場し、自己流の風邪予防法やCM撮影の裏話を披露した。扁桃腺が腫れやすいという上戸さんは、母親として子供からのもらい風邪対策や体調維持のために、うがいやイソジンの噴霧器、のど飴を携帯することで気を付けているという。最後にメッセージとして「自分が健康だと気分がいいし、周りにも風邪などうつさないことが大事。水うがいだけでは効果がないこともあるので、イソジンなどで感染予防をしてほしい」と語り、セッションを終えた。

　65歳以上の高齢者には肺炎球菌ワクチンの接種が推奨されており、2014年よりこの年齢群でのワクチン定期接種の費用の一部が補助されている。今回、宮崎医科大学の坂元 昭裕氏らが、高齢者のワクチン接種行動における関連因子を検討した。BMC public health誌2018年10月12日号に掲載。　本研究は、2017年4月に宮崎県都城市‎の65歳以上の老人クラブ会員を対象とした自記入式調査票による横断研究。参加者は研究地域のすべての老人クラブ会員の中から選出した。質問票から抽出した変数について、ロジスティック回帰分析を用いて分析した。　主な結果は以下のとおり。・計208人の老人クラブ会員が参加した。・平均年齢（±SD）は77.2（±5.3）歳であった。・肺炎球菌ワクチン接種率は以前の報告と比べて増加したが、53.2％とほぼ半数であった。・「医療者によるワクチン接種推奨」（調整オッズ比[aOR]：8.42、95％CI：3.59～19.72、p＜0.001）、「直前3シーズンのいずれかにインフルエンザワクチン接種」（aOR：3.94、95％CI：1.70～9.13、p＝0.001）、「肺炎の重症度の認識」（aOR：1.23、95％CI：1.03～1.48、p＝0.026）の3つの因子が肺炎球菌ワクチン接種と有意に関連した。

　スタチンによる治療を受けた患者の個々のデータを用いたメタ解析の結果、ベースライン時およびスタチン治療中のリポ蛋白（a）高値は、独立して心血管疾患（CVD）リスクとほぼ線形相関を示すことが明らかにされた。英国・ケンブリッジ大学のPeter Willeit氏らが報告した。リポ蛋白（a）値の上昇は、一般集団を対象とした研究においてCVDの遺伝的リスク因子であることが示されているが、CVD患者またはスタチン治療中の患者における心血管イベントリスクへの寄与度は不明であった。著者は、「リポ蛋白（a）値低下仮説を検証するCVDアウトカム研究を実施する理論的根拠が得られた」とまとめている。Lancet誌2018年10月4日号掲載の報告。約2万9,000例でリポ蛋白（a）値と心血管イベントの関連を検証　研究グループは、スタチン治療中またはCVD既往歴を有する患者のリポ蛋白（a）値と心血管イベントリスクの関連性を検証する目的で、スタチンに関する無作為化プラセボ対照比較試験7件（AFCAPS、CARDS、4D、JUPITER、LIPID、MIRACL、4S）から個々の患者のデータを得て統合し、心血管イベント（致死的/非致死的冠動脈疾患、脳卒中、血行再建術）のハザード比（HR）を評価した。HRは、あらかじめ定義されたリポ蛋白（a）群（15～＜30mg/dL、30～＜50mg/dL、≧50mg/dL vs.

　エンドトキシン活性が高い敗血症性ショックの患者において、ポリミキシンBによる血液灌流法（PMX-DHP）を標準治療に加えても、標準治療と比較して28日死亡率は低下しないことが、米国・Cooper University HospitalのR. Phillip Delinder氏らによる、多施設共同無作為化試験「EUPHRATES試験」の結果、示された。PMX-DHPは、敗血症における血中エンドトキシン濃度を低下させることが知られており、敗血症性ショックでエンドトキシン活性が高い患者に対するPMX-DHPを用いた治療は、臨床転帰を改善する可能性があると考えられていた。JAMA誌2018年10月9日号掲載の報告。PMX-DHP追加の有効性を偽治療と比較、28日死亡率を評価　EUPHRATES試験は、北米の3次医療機関55施設にて行われた偽治療対照二重盲検比較試験。対象は、敗血症性ショックでエンドトキシン活性が高い（0.60以上）成人重症患者で、登録後24時間以内に標準治療＋PMX-DHP 2回（90～120分）を完遂する群（治療群）、または標準治療＋偽治療群（対照群）のいずれかに、施設で層別化され無作為に割り付けられた。　登録期間は2010年9月～2016年6月で、2017年6月まで追跡調査が行われた。主要評価項目は、無作為化された全患者ならびに多臓器障害スコア（MODS）9点以上の患者における28日死亡率であった。全患者およびMODS 9点以上の患者における28日死亡率はいずれも有意差なし　登録適格患者は450例（治療群224例、対照群226例）で、平均年齢59.8歳、女性が177例（39.3％）、APACHE II平均スコアは29.4点（範囲0～71）であった。このうち449例（99.8％）が試験を完遂した。　全患者の28日死亡率は、治療群37.7％（84/223例）、対照群34.5％（78/226例）で、リスク差（RD）は3.2％（95％信頼区間[CI]：－5.7～12.0）、相対リスク（RR）は1.09（95％CI：0.85～1.39、p＝0.49）であった。また、MODS 9点以上の患者における28日死亡率は、治療群44.5％（65/146例）、対照群43.9％（65/148例）で、RDは0.6％（95％CI：－10.8～11.9）、RRは1.01（95％CI：0.78～1.31、p＝0.92）であり、いずれも有意差は認められなかった。　重篤な有害事象は全体で264例（治療群65.1％、対照群57.3％）報告され、最も頻度が高かった事象は、敗血症の増悪（治療群10.8％、対照群9.1％）、敗血症性ショックの増悪（治療群6.6％、対照群7.7％）であった。

　HAPO（Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes）研究の結果を受けてIADPSG （International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups）は妊娠糖尿病（GDM）診断基準を2010年に発表した1）。わが国においてもその発表を受けて、ただちに日本糖尿病学会、日本産科婦人科学会および日本糖尿病・妊娠学会がそれに基づいた診断基準を発表した。診断基準そのものは3学会で同一であったが微妙な文言の差異があったために現場に少なからぬ混乱を生じたが、2015年に統一見解が発表された2）。GDMの診断基準は「75gOGTTにおいて、（1）空腹時血糖値92mg/dL以上、（2）1時間値180mg/dL以上、（3）2時間値153mg/dL以上のいずれか1点を満たした場合」とされている（ただし妊娠中の明らかな糖尿病[overt diabetes in pregnancy]は除く）。　HAPO研究におけるprimary outcomesは児の出生時体重が90パーセンタイル以上、初回帝王切開率、新生児低血糖、臍帯血C-ペプチドが90パーセンタイル以上であったが、IADPSGでの協議を経てHAPOでのコントロール群（全例を7群に分けた際に最も血糖値の低いカテゴリー）と比較してprimary outcomesのオッズ比が1.75倍になる血糖値（92-180-153）がカットオフ値として採用された3）。このことからわかるように新診断基準は出生児の合併症の減少を目的として採択され、この基準によるGDMの診断が母親のその後の糖代謝異常とどのように関連するかは不明であった。　以前からGDMの母親が健常人と比較してその後に糖代謝異常を発症しやすいことは知られていた。本研究ではHAPO研究に参加した母児を対象として、GDMと診断された患者のその後の糖代謝異常（2型糖尿病および前糖尿病[prediabetes]）および児の肥満（childhood adiposity）の発症を平均11.4年間にわたり追跡した。その結果、糖代謝異常の発症は非GDMに対してオッズ比[OR]：3.44（95％信頼区間[CI]：2.85～4.14）、リスク差：25.7％（95％CI：21.7～29.7）で有意に増加していた。児の肥満は母親の妊娠中のBMIに影響されるので、それで調整するとOR：1.21（95％CI：1.00～1.46）、リスク差は3.7％（95％CI：－0.16～7.5）で有意な増加は認められなかった。　日本産科婦人科学会の検討では、新診断基準採用により、わが国のGDM頻度は全妊婦に75gOGTTを実施した場合には、以前の診断基準による2.92％から12.08％へと4.1倍に急増するとされている4）。母児の周産期合併症を予防するために妊娠中の血糖管理を適切に実施することはもとより重要であるが、GDM妊婦はその後の糖代謝異常発症のハイリスクグループであることを再認識して診療する必要があるだろう。■参考1）HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002.2）平松祐司ほか. 糖尿病. 2015;58:801-803.3）International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care. 2010;33:676-682.4）増本由美. 糖尿病と妊娠. 2010;10:88-91.

　ランダム化比較試験を中心とする「エビデンス」をまとめて診療ガイドラインが作成される。新薬では薬剤開発の第III相試験が唯一の「エビデンス」の場合も多い。しかし、疾病の発症リスクは時代とともに変化する。ある時点のランダム化比較試験に基づいて「診療ガイドライン」を作成しても、数年後には血栓イベントリスクは激減して、抗血栓薬などは不要になるかもしれない。「診療ガイドライン」は、過去のエビデンスに基づいて作成されるが、出血イベント増加が不可避の抗血栓薬では未来の血栓イベントリスクが低下すれば未来の適応は現在よりも限局される。　アスピリンには豊富なエビデンスがある。血栓イベント低減効果は各種ランダム化比較試験にて一貫している。しかし、本研究のように血栓リスクの低い1次予防の症例では、数万例では効果を科学的に証明できない。アスピリンによる重篤な出血イベント増加効果も各種ランダム化比較試験にて一貫している。出血イベントでは有意差が出る。過去において、アスピリンは1次予防にも適応とされた時期もあった。禁煙、運動習慣、減塩などは損がない。健康教育により、血栓イベントリスクが低下すればアスピリンすら不要になる。抗血栓薬の「診療ガイドライン」を書くときには、将来否定されることを受け入れる勇気が必要である。2万例では足りない！ ランダム化比較試験の時代の終焉　アスピリンの心血管イベント予防効果は歴史的に証明されている。重篤な出血イベント増加も証明されている。前者は、プラセボ投与時の血栓イベントリスクが高いときにのみ明確になる。後者はどの症例でも実感できる。数万例のランダム化比較試験により血栓イベントの発現が両群の間に差がなくなるとの仮説は、両群の差異を規定する因子が年齢、性別、地域、各種リスク因子など数十の因子により規定されるとの発想に基づく。しかし、血栓イベント発症と関連する因子であっても運動量などは補正されていない。臨床医は家族歴を重視するが、家族歴も均質化されていない。　すでに、過去の血栓イベント発症リスクの高かった時代に、血栓イベントの高い症例にて証明されたアスピリンの効果が示すことのできない時代となった。アスピリンのように安価、安全な薬剤であっても、将来血栓イベントリスクの高い個人を同定して投与する必要がある。ランダム化比較試験による標準治療転換の時代は終わり、個別最適化治療の理論が必須の時代となった。