代償性肝硬変および臨床的に重要な門脈圧亢進症（CSPH）の患者では、β遮断薬の長期投与により代償不全（腹水、胃腸出血、脳症）のない生存が改善されることが、スペイン・バルセロナ自治大学のCandid Villanueva氏らが実施したPREDESCI試験で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2019年3月22日号に掲載された。肝硬変における臨床的な代償不全は予後不良とされる。CSPHは、肝静脈圧較差（HVPG）≧10mmHgで定義され、代償不全の最も強力な予測因子だという。代償不全/死亡をプラセボと比較　本研究は、β遮断薬によるHVPG低下が、CSPHを伴う代償性肝硬変における代償不全や死亡のリスクを低減するかを検証する研究者主導の二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験である（Spanish Ministries of Health and Economyの助成による）。　高リスクの静脈瘤のない代償性肝硬変およびCSPHで、HVPG≧10mmHgの患者（年齢18～80歳）を登録し、プロプラノロール静脈内投与によるHVPGの急性反応を評価した。レスポンダー（HVPGがベースラインから＞10％低下）は、プロプラノロール（40～160mg、1日2回）またはプラセボを投与する群に、非レスポンダーはカルベジロール（≦25mg/日）またはプラセボを投与する群に無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、肝硬変の代償不全（腹水、門脈圧亢進症関連の胃腸出血、顕性肝性脳症の発現と定義）または死亡とした。代償性肝硬変では、代償不全が発症する前の死亡は、ほとんどが肝臓とは関連がないため、肝臓非関連死を競合イベントとしたintention-to-treat解析が行われた。主要エンドポイント：16％ vs.27％、腹水の発生低下が主要因　2010年1月～2013年7月の期間に、スペインの8施設で201例が登録され、β遮断薬群に100例（平均年齢60歳、男性59％、プロプラノロール67例、カルベジロール33例）、プラセボ群には101例（59歳、63％）が割り付けられた。フォローアップ期間中央値は37ヵ月だった。　主要エンドポイントの発生率は、β遮断薬群が16％（16/100例）と、プラセボ群の27％（27/101例）に比べ有意に低かった（ハザード比[HR]：0.51、95％信頼区間[CI]：0.26～0.97、p＝0.041）。　この両群の差は、β遮断薬群で腹水の発生が少なかったためであり（9％ vs.20％、0.42、0.19～0.92、p＝0.0297）、胃腸出血（4％ vs.3％、1.52、0.34～6.82、p＝0.61）および顕性肝性脳症（4％ vs.5％、0.92、0.40～2.21、p＝0.98）には差はみられなかった。　全体の有害事象の発生は、両群でほぼ同等であった（β遮断薬群84％ vs.プラセボ群87％）。治療に関連する可能性があると判定された有害事象は、それぞれ39％、30％、その可能性が高いと判定された有害事象は16％、15％であった。6例に重度の有害事象が認められ、β遮断薬群が4例、プラセボ群は2例だった。　著者は、「この非選択的β遮断薬の新たな適応は、患者転帰の改善や医療費の抑制に多大な効果をもたらし、今後、臨床ガイドラインに影響を及ぼす可能性がある」としている。

膀胱留置カテーテルは地獄の痛み？ぱくたそより使用膀胱留置カテーテルは、病院でよく使用されていますが、入れられるほうはたまったもんじゃありません。私も過去に椎間板ヘルニアの手術時に1日だけ留置されたことがありますが、まさに地獄の苦しみでした。思い出したくもない。 Saint S, et al.Urinary catheters: what type do men and their nurses prefer?J Am Geriatr Soc. 1999;47:1453-1457.この研究は、大学病院で尿道カテーテルを使用した患者さん104人と医療従事者99人にアンケートをとったものです。104人の患者さんのうち、コンドームカテーテルを使用していたのが21人、膀胱留置カテーテルを使用していたのが83人でした。その結果、膀胱留置カテーテルを使用した患者さんでは、不快感があるのは42％、疼痛を感じていたのは48％、ADLが制限されていたのは61％と約半数がネガティブな回答をしました。コンドームカテーテルの場合、これらはそれぞれ14％、14％、24％でしたから、明らかな差がありますね。コンドームカテーテルの装着には、膀胱留置カテーテルよりも5～10分長くかかってしまうと医療従事者は回答しており、これは本研究の対象が寝たきりの高齢者が多かったからかもしれません。また、医療従事者の96％はコンドームカテーテルの脱落や尿漏れを懸念していることがわかりました。20年前の論文ですから、コンドームカテーテルの質もイマイチだったのかもしれませんね。今のコンドームカテーテルは結構ピッチリしていて、漏れにくくなっています。医療従事者にとって、膀胱留置カテーテルのほうが管理しやすいのは確かですが、患者サイドに立って考えると、コンドームカテーテルのほうが快適なのです。膀胱留置カテーテルを留置された83人のうち2人は「地獄のような痛みだ（“hurts like hell”）」と回答しており、私もこれには至極同意いたします。もう2度と入れられたくありません…。ルーチンワークで尿道にカテーテルを通さなければならない理由はそう多くないと思います。

　プロトンポンプ阻害薬（PPI）と認知症リスクの潜在的な関連性については、相反するデータが報告されている。台湾・国立台湾大学のShih-Tsung Huang氏らは、高齢者におけるPPI使用とその後の認知症リスクの関連について検討を行った。Clinical Pharmacology and Therapeutics誌オンライン版2019年3月12日号の報告。　混合軌跡モデリング（group-based trajectory modeling）を用いて、3年以上の長期PPI使用に関して異なるグループを特定し、5年のフォローアップ期間におけるPPI使用と認知症との関連を調査した。　主な結果は以下のとおり。・PPIを使用した高齢者1万533例を、短期使用群（7,406例、70.3％）、断続使用群（1,528例、14.5％）、長期使用群（1,599例、15.2％）の3群に分類した。・短期使用群と比較し、長期使用群（HR：0.99、95％CI：0.93～1.17）および断続使用群（HR：0.91、95％CI：0.76～1.09）では、認知症発症リスク増加との関連は認められなかった。・PPIの使用パターンにかかわらず、平均4年のフォローアップ期間中における有意な認知症リスク増加は認められなかった。■関連記事ベンゾジアゼピン使用と認知症リスク長期ベンゾジアゼピン使用者における認知症リスク～メタ解析軽度アルツハイマー病に対するコリンエステラーゼ阻害薬のベネフィット

　重症僧帽弁逆流症は、心不全などを引き起こし、死亡とも関連する。しかしながら、開心術による弁の置換や修復の候補とならない患者も存在する。経カテーテルによる僧帽弁修復は、解剖学的に適した患者であれば安全で有効な手段であるが、多くの患者は解剖学的に適さず、修復が難しかったり、不成功や一時的なものであったりする。本研究は経皮・経中隔的僧帽弁置換術の実用性について評価したもので、カナダ・ブリティッシュコロンビア大学のJohn G. Webb氏らがJournal of American College of Cardiology誌2019年3月号に発表した。なお、複数の著者は、今回の研究で用いられた人工弁を提供したEdwards Life Science社からコンサルフィーや研究サポートフィーを受けている。ニチノールドックとバルーンを用いて拡張する心臓弁を用いたシステム　ヒトに対する最初の研究は2017年8月～2018年8月の間に行われた。この新しいシステムは僧帽弁腱索を囲むニチノール（ニッケルチタン合金）ドックと、バルーンを用いて広げられる経カテーテル心臓弁からなる。ドックと経カテーテル心臓弁は一体となって機能し、両者の間に患者の僧帽弁を挟みこむことで僧帽弁逆流をなくす。対象は重症症候性僧帽弁逆流症、一次エンドポイントは手技成功率　主な選択基準は重症、症候性の僧帽弁逆流症で開心術のリスクが高い患者。左室駆出率が30%未満、あるいは術前のスクリーニングで解剖学的に望ましくないと判断された症例は除外された。一次エンドポイントは、僧帽弁学術研究団体（Mitral Valve Academic Research Consortium：MVARC）の基準で定義された、手技終了時における手技成功率。二次エンドポイントは、30日時点での生存率、非発症率そしてデバイスの不具合（僧帽弁逆流のグレード＞１、僧帽弁の圧較差＞6mmHg、左室流出路の圧較差＞20mmHg）であった。10例中9例で僧帽弁の植込みに成功　10例の、さまざまな原因による重症僧帽弁逆流症患者（変性性4例、機能性4例、混合型2例）が治療を受けた。10例中9例（90%）でデバイスが植込まれ、一次エンドポイントにおいて、手技の成功と認められた。植込みが成功した全例において、経食道的エコーで僧帽弁逆流はtrivial（わずか）以下に減少し、平均圧較差は2.3±1.4mmHgであった。心嚢液貯留が１例に認められ、心嚢穿刺が行われため、デバイスの植込みは実施されなかった。平均入院期間は1.5日であり、30日時点で脳梗塞、心筋梗塞、再入院、左室流出路の閉塞、デバイスの移動、塞栓症、開心術への変更はなかった。弁周囲からのリークに伴う逆流が認められた症例が1例あり、閉鎖デバイスを用いてリークの治療を行った。それ以外の全例において、僧帽弁逆流のグレードは≦1となった。死亡例も認められていない。経皮・経中隔的僧帽弁置換術は、開心術のリスクが高い患者に対して施行可能な手技で、安全に行うことができたといえる。　画期的な治療法ではあるが、症例数が10例と少なく、臨床において広く使えるのかについては今後、さらなる評価が必要である。（Oregon Heart and Vascular Institute　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　オピオイド依存が深刻な米国では、疼痛マネジメントへの懸念も高いようだ。米国・スローン・ケタリング記念がんセンターのTalya Salz氏らは、「がんサバイバーは、オピオイド関連被害を受けるリスクが高い可能性がある」として、オピオイドの継続的使用と高用量使用について、大腸がん、肺がん、乳がんの高齢がんサバイバーと非がん対照集団の比較解析を行った。これまで、診断後のオピオイド使用の経時的傾向は知られていなかったという。解析の結果、がん種によって継続的使用の実態は異なること、診断後3～5年はサバイバーのほうが高用量の継続的使用が多い一方、診断後6年で継続的使用の差はみられないことなどが明らかになった。著者は「がん治療中および治療後の適切な疼痛マネジメント戦略では、オピオイドの高用量継続的使用のリスクを考慮しなければならない」と述べている。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2019年2月28日号掲載の報告。　研究グループは、米国のがん登録データベース「SEER」と高齢者向け公的医療保険「メディケア」のデータを用いて、オピオイドの継続的使用（90日以上連続）について、2008～13年に大腸がん、肺がん、乳がんと診断されたオピオイド未使用サバイバーと、マッチングされた非がん対照を比較するマルチレベルロジスティック回帰分析を行った。　サバイバーと対照の継続的使用における、高用量（モルヒネ換算1日平均90mg以上）オピオイド使用の割合を比較した。　主な結果は以下のとおり。・解析は、サバイバー4万6,789例、非がん対照13万8,136例で行われた。・3つ（大腸がん、肺がん、乳がん）の高齢がんサバイバーの大規模集団において、オピオイドの継続的使用傾向は、がん種により異なることが確認された。・診断日後の1年間において、大腸がんおよび肺がんサバイバーにおけるオピオイドの継続的使用は、対照のオピオイドのそれを上回っていた。大腸がんサバイバーのオッズ比（OR）は1.34（95％CI：1.22～1.47）、肺がんサバイバーのORは2.55（95％CI：2.34～2.77）であった。・上記の差は年々短縮した。・乳がん患者の継続的使用は対照の継続的使用と比べて、各年いずれも少なかった。・診断から3～5年の継続的使用において、サバイバーは対照よりも高用量使用が多い傾向がみられた。一方で、診断後6年におけるサバイバーの継続的使用者は対照よりも多い傾向はみられなかった。

　米国・カリフォルニア大学アーバイン医療センターのRita S. Mehta氏らは、閉経後ホルモン受容体陽性転移乳がんに対する、アロマターゼ阻害薬アナストロゾールと選択的エストロゲン受容体調節薬フルベストラントの併用療法の有効性および安全性を検証した、多施設共同無作為化非盲検試験「S0226試験」の全生存期間（OS）に関する最終解析結果を報告した。アナストロゾール＋フルベストラント併用投与群はアナストロゾール単独投与群と比較して、OS延長の有意な効果が長期にわたり維持されていたことが示されたという。一方で、アナストロゾール単独投与群の患者の約半数は増悪後にフルベストラントの投与（クロスオーバー）が行われた。本試験について研究グループは2012年に、閉経後ホルモン受容体陽性転移乳がんに対する1次治療としてのアナストロゾール＋フルベストラント併用療法は、アナストロゾール単独投与群と比較し、無増悪生存期間を有意に延長し、OSも有意ではあるもののわずかに延長することを報告していた。NEJM誌2019年3月28日号掲載の報告。アナストロゾール単独群vs.併用群、有効性と安全性を最長12年追跡　S0226試験では、未治療の閉経後ホルモン受容体陽性転移乳がん患者を、アナストロゾール単独投与群およびフルベストラント併用投与群に1対1の割合で、術後のタモキシフェン使用の有無で層別化し、無作為に割り付け追跡した。アナストロゾール単独投与群は増悪時にフルベストラント投与へのクロスオーバーが強く推奨された。　両側層別化log-rank検定およびCox回帰法により生存解析を行うとともに（intention-to-treat解析）、有効性および安全性についてサブグループ解析も行った。　無作為化された患者707例のうち、適格患者694例が解析対象となった。アナストロゾール併用群のOSが単独群より有意に延長　フルベストラント併用投与群は349例中247例（71％）が死亡しOS中央値は49.8ヵ月。一方、アナストロゾール単独投与群は345例中261例（76％）が死亡しOS中央値は42.0ヵ月であり、有意差が確認された（死亡のハザード比[HR]：0.82、95％信頼区間[CI]：0.69～0.98、log-rank検定のp＝0.03）。　サブグループ解析の結果、タモキシフェン治療歴がない患者では、フルベストラント併用投与群はアナストロゾール単独投与群よりもOSの延長が認められたが（OS中央値はそれぞれ52.2ヵ月および40.3ヵ月、HR：0.73、95％CI：0.58～0.92）、タモキシフェン治療歴がある患者では、両群のOSは同程度であった（OS中央値はそれぞれ48.2ヵ月および43.5ヵ月、HR：0.97、95％CI：0.74～1.27）（相互作用のp＝0.09）。　Grade 3～5の有害事象の発現率は、両群で同程度であった。　なお、アナストロゾール単独投与群の約45％がフルベストラント投与へクロスオーバーしていた。　著者は、「今回の結果から、とくに術後補助内分泌療法の治療歴がない患者において、アナストロゾール＋フルベストラント併用療法の有効性が高いことが示唆された」とまとめている。

　サハラ以南のアフリカに住む黒人高血圧患者において、アムロジピン＋ヒドロクロロチアジドまたはペリンドプリルの併用療法は、ペリンドプリル＋ヒドロクロロチアジド併用療法より6ヵ月時の降圧効果が大きく、有効であることが示されたという。ナイジェリア・アブジャ大学のDike B. Ojji氏らが、サハラ以南のアフリカ6ヵ国で実施した無作為化単盲検3群比較試験「Comparison of Three Combination Therapies in Lowering Blood Pressure in Black Africans：CREOLE試験」の結果を報告した。黒人のアフリカ人は高血圧の有病率が高く、血圧コントロールに2剤以上の降圧薬を必要とすることが多いが、現在利用可能で最も有効な2剤併用療法の組み合わせは確立されていなかった。NEJM誌オンライン版2019年3月18日号掲載の報告。3つの2剤併用療法について、6ヵ月後に有効性を比較　研究グループは2017年6～12月に、血圧コントロール不良の黒人のアフリカ人患者728例（未治療患者または1剤のみの降圧薬を服用している患者、≧140/90mmHg）を対象に試験を行った。　被験者を、アムロジピン＋ヒドロクロロチアジド（HCTZ）併用群、アムロジピン＋ペリンドプリル併用群、ペリンドプリル＋HCTZ併用群の3群に無作為に割り付けた。投与量は、いずれの群もアムロジピン5mg/日、HCTZ 12.5mg/日、ペリンドプリル4mg/日から開始し、2ヵ月後に倍量（それぞれ10mg/日、25mg/日、8mg/日）にして4ヵ月間投与した。　主要評価項目は、ベースラインから6ヵ月時の24時間自由行動下収縮期血圧の変化とし、線形混合効果モデルを用いintention-to-treat集団にて有効性を解析した。アムロジピン＋ヒドロクロロチアジドまたはペリンドプリルの併用が有効　被験者は、平均年齢51歳、女性が63％であった。ベースラインと6ヵ月時に24時間血圧モニタリングを実施できた患者621例について解析した。　アムロジピン＋HCTZ併用群およびアムロジピン＋ペリンドプリル併用群は、ペリンドプリル＋HCTZ併用群と比較し、24時間自由行動下収縮期血圧が低かった。ベースラインからの変化量についてペリンドプリル＋HCTZ併用群との群間差は、アムロジピン＋HCTZ併用群が－3.14mmHg（95％信頼区間[CI]：－5.90～－0.38、p＝0.03）、アムロジピン＋ペリンドプリル併用群は－3.00mmHg（95％CI：－5.8～－0.20、p＝0.04）であった。アムロジピン＋HCTZ併用群とアムロジピン＋ペリンドプリル併用群の群間差は、－0.14mmHg（95％CI：－2.90～2.61、p＝0.92）であった。　診察室血圧および自由行動下拡張期血圧についても、3群間にみられた差は同様であった。

　尿路感染症は高齢者における最も代表的な細菌感染症である。重症度は自然軽快する軽症のものから、死亡率が20～40％に至る重症敗血症まで幅広い。高齢者では典型的な臨床経過や局所症状を認めないことも多く、診断は困難である。そのうえ、65歳以上の女性の20％以上に無症候性細菌尿を認めることが尿路感染症の診断をさらに困難にする。　現在、薬剤耐性菌を減らすための対策として世界中で抗菌薬の適正使用を推進する動きがある。最近の英国からの報告によると、2004年～2014年の間にプライマリケアにおける高齢者の尿路感染症に対する広域抗菌薬の処方は減少していたが、その一方でグラム陰性菌による血流感染症が増加しており、その関連性が議論されている。　本研究は、高齢者の下部尿路感染症患者に対する抗菌薬治療介入の方法と治療成績の関係を検討した後ろ向きコホート研究である。英国のプライマリケアを受診した65歳以上の患者のうち、下部尿路感染症と確定診断、あるいは疑われた全患者を対象とした。無症候性細菌尿、複雑性尿路感染症、入院例などは除外された。抗菌薬の処方タイミングによって、即時処方群（初回診断日に処方）、待機処方群（初回診断日から7日以内に処方）、処方なし群の3群に分類し、診断から60日以内の血流感染症、全死亡率などを比較した。その結果、60日以内の血流感染症の発生率は即時処方群が0.2％だったのに対し、待機処方群は2.2％、処方なし群は2.9％と有意に高率だった（p=0.001）。共変量で補正すると、即時処方群と比較した待機処方群の血流感染症のオッズ比は7.12（95％信頼区間：6.22～8.14）、処方なし群のオッズ比は8.08（同：7.12～9.16）だった。60日以内の全死亡率は、即時処方群が1.6％、待機処方群が2.8％、処方なし群が5.4％だった。多変量Cox回帰モデルで解析した結果、高齢、男性、Charlson併存疾患指数、喫煙などが60日以内の死亡と関連があった。特に、85歳以上の男性において死亡リスクが高かった。　本研究において、高齢者の下部尿路感染症に対して抗菌薬を即時処方することで、その後の血流感染症発生率や死亡率を減らすことが示された。後ろ向き研究であるものの、英国のデータベースを用いた非常に患者数の大きい研究であり、結果の信頼度は高い。研究のlimitationとして、菌名や耐性菌の割合など原因微生物の情報がないこと、患者の服薬遵守率が不明なこと、続発した血流感染症の侵入門戸が尿路かどうか不明なことなどが挙げられる。耐性菌を蔓延させないために抗菌薬の使用量を減らす努力は重要であるが、高齢者の尿路感染症に対して抗菌薬を投与することは妥当と考える。ただし、無症候性細菌尿に対して抗菌薬を投与することは厳に慎まなければならない。　本研究の結果をみると即時処方群が86.6％を占めていたが、本邦では高齢者の尿路感染症に対してもっと高率に抗菌薬を処方していると思われる。処方された抗菌薬をみてみると、トリメトプリム、ニトロフラントインがセファロスポリンやペニシリン系より多かった。キノロン系抗菌薬の割合が4.4％と少なかったことは、日本のプライマリケアの現場でも大いに見習うべき点であろう。

ニ百六十六の段　発表！　新元号平成31年4月1日午前11時過ぎ。私は手術室のモニターを見ながら、脳外科のレジデントとしゃべっていました。レジ「もうすぐですね」中島「先生は平成生まれか？」レジ「そうです」中島「じゃあ小渕さんが『平成』という額を掲げていたのは知らんわけや」レジ「ええ。でも、姉がギリギリ昭和なんですよ」中島「昭和何年？」レジ「昭和64年1月7日で、昭和最後の日に生まれたんです」中島「それはレアな存在やな」そこに麻酔科の先生がやってきました。麻酔「新元号が決まりましたよ」レジ＆中島「なに！」麻酔「レイワです。命令の『令』に平和の『和』で、『令和』」中島「そうするとローマ字は『R』やな」レジ「そうなりますね」中島「令和というと、昭和とちょっと似ているなあ」麻酔「そうですね」中島「『平成』のときも最初は違和感があったけど、しばらくしたら慣れたからなあ」確かに平成が始まったばかりの時は、新しい元号がしっくりきませんでした。私だけではなく、周囲もそう感じていたようです。でも、1年もしたら、すっかり慣れてしまいました。今回もきっとそうなるのでしょう。新元号のいいところは、平成に換算しやすいということです。平成31年が令和元年。存在しないけど、平成32年は令和2年。私の免許証の有効期限は平成35年になっていますが、令和5年になりますね。ということで、新元号の発表は予想以上に大きなニュースになりました。新しい時代が、読者の皆様にとっても、素晴らしい日々になることをお祈りいたします。最後に1句令和きて　日本全国　リセットだ

第22回　【薬局サービス紹介】自宅にお薬がたくさん余っていませんか？1）厚生労働省　平成30年度診療報酬改定について　診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）　別添3　調剤報酬点数表

　飲酒による負傷リスクについて、性別、飲酒頻度、負傷の原因（交通事故、暴力、転倒など）によって違いがあるかを、米国・Alcohol Research GroupのCheryl J. Cherpitel氏らが、分析を行った。Alcohol and Alcoholism誌オンライン版2019年3月11日号の報告。　イベント後6時間以内に救急部（ED）に搬送された負傷患者1万8,627例についてケース・クロスオーバー分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・男女間での飲酒による負傷リスクは、3杯以下では同等であった（男性OR：2.74、女性OR：2.76）。・大量飲酒における負傷リスクは、女性において男性よりも高く、3.1～6杯（OR：0.60、CI：0.39～0.93）および6.1～10杯（OR：0.50、CI：0.27～0.93）で、飲酒量の相互作用による性差（gender by volume interaction：GVI）が有意に大きかった。・5回/月以上飲酒をしていた女性は、飲酒量に関係なく男性よりも負傷リスクが高く、5回/月未満で3杯以下の女性（OR：0.51、CI：0.28～0.92）および6.1～10杯の女性（OR：0.39、CI：0.18～0.82）よりもGVIの強い関連が認められた。・女性では、6杯未満での交通事故に関連するものを除き、男性よりも負傷リスクが高く、GVIは、3.1～6杯でほかの原因による負傷についてのみ有意であった（OR：0.23、CI：0.09～0.87）。　著者らは「大量飲酒の頻度に関係なく、女性は男性よりも飲酒による負傷リスク（交通事故関連を除く）が高いことが示唆された」としている。■関連記事妊娠中の飲酒、子供の認知機能に及ぼす影響飲酒運転の再発と交通事故、アルコール関連問題、衝動性のバイオマーカーとの関連アルコール依存症に対するナルメフェンの有効性・安全性～非盲検試験

　肺がんへの免疫療法後の化学療法による有効性を評価した論文が、国内で報告された。　今回、埼玉医科大学国際医療センターの塩野 文子氏らによる後ろ向き研究で、非小細胞肺がん（NSCLC）患者において、抗PD-1抗体ニボルマブによる治療に病勢増悪後、ドセタキセルとラムシルマブを併用投与した場合、ニボルマブ投与なしのレジメンと比較して高い奏効率が得られた。Thoracic Cancer誌オンライン版2019年2月27日号に掲載。　本試験では、2016年2月～2017年12月に当施設でニボルマブを投与されたNSCLC患者152例から、ニボルマブ治療後にドセタキセルとラムシルマブを投与された20例について、全奏効率（ORR）、無増悪生存期間（PFS）、および全生存期間（OS）を調査した。　患者の年齢中央値は70歳（範囲：55～77歳）で、男性12例、女性8例だった。そのうち、16例が腺がん、3例が扁平上皮がん、1例がその他であった。　主な結果は以下のとおり。・18例（90％）に予防的なG-CSF製剤の投与が行われた。・20例の患者のうち、12例が部分奏効（PR）を達成し、ORRは60％だった。・6例が安定（SD）を示し、病勢コントロール率は90％だった。・PFSは169日、OSは343日だった。・消化器系の有害事象が19例の患者で観察された。

　母親の後期発症型の産後うつは子供の言語発達遅滞を引き起こす可能性があることが、浜松医科大学子どものこころの発達研究センターの青柳 早苗氏らの研究によって明らかになった。PeerJ誌2019年3月号に掲載。　母親の産後うつにさらされることが乳児の言語発達遅滞に関与するということは示唆されている。しかし、言語発達の遅れが幼児期まで持続するのか、また早期発症型の産後うつ（産後4週間以内）と後期発症型の産後うつ（産後5～12週間）のどちらが言語発達遅滞に関与しているかについては明らかではなかった。　著者らは、早期発症型と後期発症型の産後うつで、どちらが乳児期から早期の幼児期の子供（生後40ヵ月まで）の表出性言語スコアを低下させるのかについて検討を行った。　本研究は、「浜松母と子の出生コホート研究」の一部として実施され、969例の新生児およびその母親を対象に行われた。早期発症型および後期発症型の産後うつは、Edinburgh Postnatal Depression Scaleによって診断された。表出性言語発達はMullen Scales of Early Learningによって測り、6つの時点（生後10、14、18、24、 32、40ヵ月）でモニターした。説明変数と表出性言語スコアの変化との関係は、共変量で調整された重回帰分析と成長曲線分析によって評価された。　主な結果は以下のとおり。・成長曲線分析の結果から、後期発症型の産後うつを発症した母親の子供では生後10～40ヵ月にかけての表出性言語スコアが有意に単調減少した。・後期発症型の産後うつは、子供の生後18ヵ月以降の表出性言語スコアを有意に低下させ、生後40ヵ月時点では標準偏差の0.6倍のスコア低下が認められた（95％CI：－0.888～－0.265、p＜0.001）。・早期発症型の産後うつを発症した母親の子供では、表出性言語スコアの有意な減少は認められなかった。　著者らは本研究の結果について、「母親の後期発症型の産後うつによって子供の乳幼児期の表出性言語発達遅滞が引き起こされることが示唆され、言語発達遅滞の早期発見と治療介入を容易にするために後期発症型の産後うつのモニタリングが重要である」としている。

　ファイザー株式会社は、2019年3月26日、タファミジス（商品名：ビンダケル）に関して、新たな適応症として「トランスサイレチン型心アミロイドーシス（野生型及び変異型）に対する製造販売承認事項一部変更承認を取得したと発表。　ATTR-心アミロイドーシスは、トランスサイレチン（TTR）という4量体のタンパク質が加齢（野生型）や遺伝変異（変異型）により単量体に解離して変性が起こることによりアミロイド線維が形成され、全身の組織内へ沈着することが原因で障害が生じる疾患。心アミロイドーシスは、そのアミロイド線維が心筋に沈着することで、難治性の不整脈や心不全等により最終的に死に至る可能性のある進行性の疾患である。　タファミジスメグルミンは、ATTR-心アミロイドーシスの患者を対象としたATTR-ACT試験において、死因を問わない死亡および心血管事象に関連する入院の減少に対する有効性を示した。これらの臨床試験結果に基づき、2018年11月にATTR-心アミロイドーシスの適応症に対する一部変更承認申請を行い、この度承認を取得した。なお、同剤は「トランスサイレチン型心アミロイドーシス」の効能・効果に対して、2018年3月に厚生労働省より「先駆け審査指定制度」の対象品目に指定されていた。なお、日本循環器学会では、心アミロイドーシスに関するガイドラインの策定を開始するとともに、ATTR-心アミロイドーシス症例に対してビンダケルが適性に投与されるため、厚生労働省が定める患者要件に加え、施設要件、医師要件を定め、これらのすべての要件が満たされることをビンダケル投与導入の条件とするステートメントを発表した。■参考トランスサイレチン型心アミロイドーシス症例に対するビンダケル適性投与のための施設要件、医師要件に関するステートメント（日本循環器学会）

　1種以上の抗不整脈薬またはβ遮断薬に対し治療抵抗性を示す症候性心房細動（AF）患者に対して、カテーテルアブレーションの施行は、異なる抗不整脈薬を投与し薬物療法を続けた場合と比べ、12ヵ月後の生活の質（QOL）が大幅に改善したことが示された。スウェーデン・ウプサラ大学のCarina Blomstrom-Lundqvist氏らが、155例を対象に行った無作為化比較試験の結果で、JAMA誌2019年3月19日号で発表した。結果について著者は、「本試験は盲検化がなされていない点で限定的だが、カテーテルアブレーションはQOLに関しては優位な可能性がある」とまとめている。MOS SF-36で１年後のQOLを評価　研究グループは2008年7月～2013年5月に、スウェーデン4ヵ所、フィンランド1ヵ所の計5病院を通じて、6ヵ月以上のAFを認め、1種以上の抗不整脈薬またはβ遮断薬に対し治療抵抗性を示す30～70歳の患者155例を対象に試験を行い、4年間追跡した（試験終了は2017年9月28日）。主な除外基準は、駆出分画率35％未満、左心房径60mm超、心室ペーシング依存、アブレーション歴ありだった。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはカテーテルアブレーションを行い（79例）、もう一方には服用歴のない抗不整脈薬を投与した（76例）。　主要評価項目は、ベースラインと12ヵ月後の総合的健康状態（GH）サブスケールスコアで、MOS SF-36（Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey）を用いて非盲検下で評価した（範囲：0［最悪］～100［最良］）。副次評価項目は、植込み型心臓モニターで測定したベースラインから12ヵ月後のAF負荷（時間の割合［％］）の変化など26項目とした。なお当初3ヵ月間は、リズム分析から除外した。1年後GHスコア、アブレーション群で有意に増加　被験者155例は、平均年齢56.1歳、女性が22.6％を占め、97％が試験を完遂した。　アブレーション群79例のうち、実際にアブレーションを受けたのは75例だった。2例が抗不整脈薬群に移行した。アブレーション群75例のうちアブレーション再施行を受けたのは14例だった。抗不整脈薬群76例のうち、実際に薬を服用したのは74例だった（平均1.71剤を服用）。8例がアブレーション群に移行した。74例のうち、43例が服用1剤目で抵抗性を示した。　ベースラインから12ヵ月後のGHスコアは、抗不整脈薬群は62.7から65.4ポイントへの増加に対し、アブレーション群は61.8から73.9ポイントへ増加し、有意差が認められた（群間差：8.9ポイント、95％信頼区間[CI]：3.1～14.7、p＝0.003）。　26の副次評価項目のうち5項目について解析した結果、2項目については意義のある結果は示されなかったが、2項目について統計的に有意な結果が認められた。そのうち、ベースラインから12ヵ月後のAF負荷の変化は、抗不整脈薬群は23.3％から11.5％への減少に対し、アブレーション群は24.9％から5.5％へと減少した（群間差：－6.8ポイント、95％CI：－12.9～－0.7、p＝0.03）。また、MOS SF-36サブスケール7つのうち5つで有意な改善を認めた。　最も多くみられた有害イベントは、アブレーション群は尿路性敗血症（5.1％）、抗不整脈薬群は心房性頻脈（3.9％）だった。

　メトホルミン（単剤またはSU薬併用）でコントロール不良の成人2型糖尿病患者に対し、セマグルチド7mg/日、14mg/日の投与は、シタグリプチン投与に比べ、26週の試験期間中の糖化ヘモグロビン（HbA1c）値を、より大きく有意に抑制したことが示された。セマグルチド3mg/日では有意なベネフィットは示されなかったという。米国・Dallas Diabetes Research Center at Medical CityのJulio Rosenstock氏らが、約1,900例を対象に行った第IIIa相ダブルダミー無作為化並行群間比較試験「PIONEER 3試験」の結果で、GLP-1受容体作動薬セマグルチドについて、他のクラスの血糖降下薬と直接比較した初となる第III相試験だという。結果を踏まえて著者は「臨床設定での有効性の評価について、さらなる検討を行う必要がある」と述べている。JAMA誌オンライン版2019年3月23日号掲載の報告。セマグルチドを1日3mg、7mg、14mg投与　研究グループは、メトホルミン（SU薬併用も含む）を服用するもコントロール不良の2型糖尿病成人患者を対象に、1日1回の経口セマグルチドvs.シタグリプチン100mgのアドオン療法の有効性を比較し、長期有害イベントを評価した。試験は2016年2月～2018年3月にかけて、14ヵ国206ヵ所の医療機関を通じ、78週にわたって行われた。　2,463例がスクリーニングを受け、1,864例が無作為に4群に割り付けられ、セマグルチドを1日1回3mg（466例）、7mg（466例）、14mg（465例）またはシタグリプチン100mg（467例）をそれぞれ投与された。セマグルチドの投与量は当初3mg/日で開始し、4週後に7mg/日へ、さらに4週後に14mg/日へと増量した。　主要エンドポイントは、ベースラインから26週までのHbA1c値の変化だった。主な副次エンドポイントは、同期間の体重変化や、HbA1c値と体重の52週および78週時の変化だった。エンドポイントについて、HbA1c値減少の非劣性（非劣性マージン：0.3％）を検証したうえで、HbA1c値・体重減少の優越性を検証した。セマグルチド7mg/日群と14mg/日群は26週後にHbA1c値減少　被験者の平均年齢は58歳（SD 10）で、ベースラインの平均HbA1c値は8.3％（SD 0.9）、BMIは32.5（同6.4）、女性は47.2％（879例）だった。試験を完遂したのは1,758例（94.3％）で、298例が早期に試験を中止した（セマグルチド3mg/日群16.7％、7mg/日群15.0％、14mg/日群19.1％、シタグリプチン群13.1％）。　ベースラインから26週までのHbA1c値は、セマグルチド7mg/日群と14mg/日群は、シタグリプチン群に比べ有意な減少が認められた（それぞれ群間差：－0.3％［95％信頼区間[CI]：－0.4～－0.1］、－0.5％［－0.6～－0.4］、いずれもp＜0.001）。また、体重についても有意に減少した（それぞれ群間差：－1.6kg［－2.0～－1.1］、－2.5kg［－3.0～－2.0］、いずれもp＜0.001）。　一方で、セマグルチド3mg/日群については、HbA1c値に関してシタグリプチン群に対する非劣性は示されなかった。　ベースラインから78週後のHbA1c値、体重の変化は、セマグルチド14mg/日群でシタグリプチン群に比べ有意な減少が認められた。

　国際多施設共同無作為化比較試験（Pneumatic Compression for Preventing Venous Thromboembolism trial：PREVENT試験）で、静脈血栓塞栓症（VTE）の薬物予防法を受けている重症患者において、付加的な間欠的空気圧迫法を薬物予防法のみと比較したが、近位下肢深部静脈血栓症の発生は減少しなかった。　急性期脳卒中患者（発症後3日以内、身体機能低下、身辺動作の自立度低下あり）を対象とするCLOTS 3試験（間欠的空気圧迫法によって、3.6％のリスク減少）とは異なる結果となった。CLOTS 3試験では、間欠的空気圧迫法を用いない患者にVTE発生が12.1％という高率であったため、間欠的空気圧迫法の予防効果が検知された。本試験は、両群ともVTE発症率が4％程度と低く、90日後の全死因による死亡が26％と高いため有意差がつかなかった。それだけヘパリンのVTE予防効果が大きいということだ。　CLOTS 3試験で脳出血患者は間欠的空気圧迫法の使用によりVTE患者を約1/3に減少させ、脳梗塞患者以上の予防効果があったということから考えると、本試験では盲検法ができなかったことにより、出血傾向の患者に間欠的空気圧迫法が適応されている患者へのヘパリン使用量が恣意的に減少した可能性もある。　総合的に解釈すると、重症ICU患者にはヘパリンによるVTE予防が第一選択で、間欠的空気圧迫法はヘパリン投与が困難な患者に適応となる。皮膚トラブルの合併がなければヘパリンと間欠的空気圧迫法の併用も可能、ということであろう。CLOTS 3試験CLOTS Trials Collaboration. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial Lancet 2013, 382: 516-24.

第13回　コンビニで手軽に補給　タンパク質が摂れる飲料ランキング医療者向けワンポイント解説前回はタンパク質をちょい足しできる食材をご紹介しましたが、今回はタンパク質が摂れる飲料についてご紹介します。食事摂取の中で、「飲料」は、本人が意識していないところで摂取している傾向があるため、問診や食事記録などの記載時に記入が漏れてしまい、気づかれにくいことが多々あります。 飲料は1日に5〜10杯程が摂取されていますが、飲料の嗜好が体重の増減、栄養素の摂取または吸収阻害などにも影響を与えます。また、飲料には糖分や脂質を多く含む物も多く、体重増加や血糖コントロール不良の原因が「飲料」と、後からわかる場合もあります。今回は、タンパク質が多く摂れる飲料をランキング形式にまとめました。1日のタンパク質摂取量は、日本人の食事摂取基準（2015年版・最新版）によると、18歳以上のタンパク質推奨量、男性：60g、女性：50gと明記されています。また、国際スポーツ栄養学会では、筋肥大を目的とするアスリートの場合、1日に1.4〜2.0g/kgが推奨されています。超高齢化社会を迎え、問題になっているサルコペニア、フレイル。この予防には、タンパク質の摂取やエネルギーの確保が必要とされています。また、筋肉増強を意識している若者世代にとっても、タンパク質を効率的に摂取できる飲料は重要です。対象者にあった飲料を選ぶひとつのヒントとなればと思います。◆コンビニで買えて、タンパク質を含む飲料ランキング1位プロテイン飲料（200ml）102kcal　タンパク質15.0gプロテインがドリンク化されたことで注目されました。高タンパク質にも関わらず、カロリーは今回のランキング中で一番低い飲料です。筋肉をつけたいときや、食事量が多い場合などのタンパク質補給として有効です。2位飲むヨーグルト［加糖］（220ml）225kcal　タンパク質7.3gヨーグルトは高タンパク質なのでお薦めです。飲むヨーグルトもほぼ同量のタンパク質を含みますが、ドリンクタイプは「加糖タイプ」が多いのが難点です。食事量が落ちてきた場合のエネルギー確保にはなりますが、食事が摂れている場合には、高カロリーで糖質過剰摂取の原因になるので、「無糖タイプ」をお薦めします。3位調製豆乳（200ml）116kcal　タンパク質7.0g牛乳よりも、タンパク質が多いという点が意外なところです。動物性脂質を含まないこともメリットです。しかし、筋肉増強を考えた場合は、大豆タンパク質よりも動物性タンパク質のほうが効率的であるという考えもあります。そのまま飲むことが苦手な方は、豆腐に豆乳とシロップをかけて加熱をすると、高タンパク質なデザートができ上がります。食欲のない高齢者などにお薦めの食べ方です。飲みやすく、手軽に購入できるのは調整豆乳ですが、実は「無調整豆乳」のほうが「低カロリー、高タンパク」です。無調整豆乳がある場合はそちらもオススメです。4位牛乳（200ml）137kcal　タンパク質6.8g単体で飲むことも良いですが、コーヒーを飲む際にカフェオレに変更したり、料理に加えたりするなど、アレンジして使うことを意識すると、タンパク質摂取の向上に繋がります。ただし、市販のカフェオレドリンクなどには牛乳ではなく動物性脂質を加えている物や加糖タイプの物が多いので、別物と考えることが必要です。5位低脂肪乳（200ml）87kcal　タンパク質6.7g脂肪分が気になる場合は、低脂肪乳にすることでタンパク質を上手に摂取することができます。カロリーは牛乳に比べ35％ほど低くなります。6位プロテイン入りゼリー飲料 ヨーグルト味（180g）90kcal　タンパク質5.0gプロテインを摂取するための手軽なゼリー飲料として販売されています。粘性があるため水分摂取が苦手な方でも飲みやすいことが特徴です。7位豆乳飲料 バナナ味（200ml）134kcal　タンパク質4.9g豆乳飲料は様々な種類が販売されています。調製豆乳や無調整豆乳が飲みづらい場合、フレーバー付きの豆乳も選択肢としてあります。ただし、タンパク質含有量は下がり、カロリーは上がるので、メリットとデメリットを考慮して選ぶことが必要です。8位甘酒（125ml）116kcal　タンパク質1.2g万能だと思われていますが、甘酒のタンパク質量はあまり高くありません。市販の物には加糖タイプも多く、甘酒だけを過信して飲んでいる場合には、高カロリー、糖質過多などに気をつける必要があります。

前回は循環不全・ショックのお話でした。今回の症例は高血圧です。高血圧の患者さんは多くの場合、緊急度は高くありません。しかし、なかには緊急度の高い高血圧も存在します。今回のポイントは「自覚症状があり緊急度の高い高血圧」です。患者さんCの場合◎経過──22週間後、「今日も血圧を測ってみよう」と訪問すると、かかりつけ医が先に到着していて診察を行っていました。訪問看護師もいます。そこには、ベッドに座り込んで苦しそうにしている患者さんがいました。訪問看護師が確認したバイタルサインは表2のとおりです。顔色は蒼白となり冷や汗をかいていて、肩を使って呼吸をしています。少し離れた場所にいても「ゼイゼイ」という呼吸の音が聞こえてきます。「昨日の...晩から...苦しく...ってねぇ...、ハハ...」といつものように強がっていますが、起坐呼吸※の状態で言葉も続きません。「心不全の症状だと思います。」医師は家族にそう説明すると、直ちに救急車を要請しました。※ 起坐呼吸横になる（臥位）と呼吸困難が増悪し、座る（座位）と楽になる状態。観察とバイタルサインよりバイタルサインの異常は「頻呼吸・頻脈・血圧の上昇」です。SpO2が低下していますから、低酸素の状態です。呼吸と循環に異常がありますが、今回は高血圧緊急症について考えたいと思います。高血圧緊急症とは血圧が高度に上昇することによって、身体の重要な臓器（脳・心臓・腎臓・大血管など）に急性の障害が生じている状態を、高血圧緊急症と呼びます。表3のような疾患が該当し、障害の進行を防ぐため、すぐにでも血圧を下げる治療を開始する必要があります。単に血圧が高いだけの高血圧症は通常は無症状ですが、高血圧緊急症では何らかの症状を伴います。比較的多いのは、「急性の臓器障害を伴う重症高血圧」の項にある疾患です。例えば、脳梗塞や脳出血では手足の麻痺やろれつの障害などを来しますし、くも膜下出血では突然の経験したことのないような激しい頭痛が起こります。急性冠症候群では胸が締めつけられるような症状（胸部圧迫感や胸部と呼びます）、急性大動脈解離では激烈な胸部痛や背部痛、急性左心不全では呼吸困難などの症状を来します。このように、本態性高血圧であっても二次性高血圧であっても、「自覚症状を伴うような高血圧」は急を要する場合があり要注意です。逆に、高血圧を見つけたときには、何か自覚症状がないかを確認する必要があります。画像を拡大する◎経過──3仕事を終えて帰宅したあなたは、心不全の症状について調べてみました。むくみ（浮腫）・息切れ・呼吸困難・起坐呼吸などのほか、「夜間発作性呼吸困難」も心不全に見られる症状です。夜間就寝中に突然起こる呼吸困難で、横になっていると下肢の静脈血が心臓に戻りやすくなり、心臓のポンプ機能が衰えていると、全身に血液を送り出す力が弱まっているわけですから、肺に血液がうっ滞することによって、呼吸が苦しくなります。エピローグ退院後、薬を届けに訪問すると、以前のように元気な笑顔で迎えてくれました。「ほら、こんなに元気になったよ」あなたが「少しやせました？」と聞くと、「あれ（顔がふっくらして、体重が増えたこと）は、むくみだったみたいだよ。病院の医者からは、毎日体重を測れって言われたんだ。塩も少なくしろってさ。私は漬け物が好きなんだがねぇ。特に漬け物の中でもね...」などなど、たくさん話をしてくれました。高血圧を見つけたら今回のポイントは「自覚症状があり緊急度の高い高血圧」です。高血圧を見かけたら、何らかの症状がないか確認しましょう。放っておいてはいけない症状があったり、血圧以外のバイタルサインにも異常があったりした時には、医師に連絡しましょう。