うつ病は、就業における問題を引き起こす主な原因となる。職業的問題がうつ病の発症を促進し、回復プロセスを妨げる可能性があることを示唆するエビデンスも報告されている。イタリア・ボローニャ大学のLaura Mandelli氏らは、以前の研究において、職業レベルが高い人ほど、うつ病治療後の転帰が悪化することを報告している。今回著者らは、うつ病患者の独立したサンプルを用いて、職業レベルとうつ病治療に対する治療反応についてさらなる調査を行った。European Neuropsychopharmacology誌オンライン版2019年1月28日号の報告。　1回以上の適切な治療試験後、うつ病治療に対する治療反応や治療抵抗性を評価されたうつ病患者の独立したサンプルより抽出した、安定して就業している患者647例を対象とした。3つの職業カテゴリから管理職、ホワイトカラー、ブルーカラーおよび自営業別に検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・管理職は、治療非反応率が最も高く、治療抵抗性を示した。・同様に、ホワイトカラーは、治療非反応率、治療抵抗率が高かった。・ブルーカラーは、治療非反応率および治療抵抗率が有意に低かった。・自営業者は、ホワイトカラーとブルーカラーの中間で、他の職業カテゴリとの違いは、ほとんど認められなかった。　著者らは「本追試の知見は、以前の研究結果を支持するものであった。中高レベルで雇用されているうつ病患者は、うつ病の標準治療後の転帰が、好ましくない可能性がある。職場における労働ストレスおよびその他の心理社会的要因について、うつ病の治療成績と関連させ、より綿密に調査すべきである」としている。■関連記事職場ストレイン、うつ病発症と本当に関連しているのか職場のメンタルヘルス、効果的な方法は：旭川医大仕事のストレスとベンゾジアゼピン長期使用リスクとの関連

　喫煙による子宮頸がんのリスク上昇を示唆するエビデンスは多いが、日本人女性における関連の強さを調べた研究はない。今回、東北大学の菅原 由美氏らは「科学的根拠に基づく発がん性・がん予防効果の評価とがん予防ガイドライン提言に関する研究」において、日本人女性における喫煙と子宮頸がんリスクとの関連を系統的レビューにより評価した。その結果から、喫煙が日本人女性における子宮頸がんリスクを高めるエビデンスは確実であると結論している。Japanese Journal of Clinical Oncology誌2019年1月号に掲載。　本研究では、PubMedによるMEDLINE検索もしくは医中誌Webの検索、およびマニュアル検索によりデータを取得した。関連性については、国際がん研究機関（IARC）によって以前に評価された生物学的妥当性と共に、エビデンスの信頼性および関連の強さに基づいて評価した。さらに、メタ分析により喫煙による影響を推定した。　主な結果は以下のとおり。・2つのコホート研究と3つのケースコントロール研究を特定した。・5つの研究すべてが、喫煙と子宮頸がんリスクとの間に強い正の関連を示した。・要約推定によると、非喫煙者に対する喫煙経験者の相対リスクは2.03（95％信頼区間：1.49～2.57）であった。・4つの研究では、喫煙と子宮頸がんリスクとの用量反応関係も示された。

　せん妄は入院患者に多く発症し、入院期間、死亡率、および長期的な認知の転帰など負の予測因子に強く一貫している。せん妄に関連する症状としては、集中力の低下、睡眠障害、精神運動興奮、および情緒障害が含まれる。また、せん妄による行動障害の管理は困難であり、せん妄の持続期間または重症度を軽減するために、初期の身体離床、方向転換、自然な睡眠パターンを高めるための試み、およびベッドサイドのシッターなどの非薬理学的手段が提唱されているが、それらを超える確立された治療は限られている。今回、米国・Albany Medical CenterのJoshua S-M氏らは、ペット型ロボットによるICUでのせん妄患者による行動障害軽減の可能性を明らかにした。The American Journal of Medicine誌2月7日号掲載の報告。　近年、ペット型ロボットの使用は、認知症の特別養護老人ホームに入居する患者の興奮抑制に役立つと報告されている。認知症はせん妄の主要な危険因子であるため、病院内でこれらが役立つかどうかが推測されている。研究者らは、せん妄を持つICU患者に対し、非薬理学的行動介入としてペット型ロボットの使用に関する実現の可能性を評価するために、パイロット試験を行った。　研究者らは、2017年7～12月に、当院のICUでせん妄治療を受けている20例に対し、ICUにおけるせん妄評価法（CAM-ICU）で評価を実施。患者の代理人は、書面による同意説明後、new Joy For All robotic cat（Hasbro、RI：ネコ型ロボット）を受け取った。このネコは電池式で、触るとゴロゴロ、ニャーなどの鳴き声を発する。患者、家族、そしてベッドサイドの看護師は、このネコの使用を勧められた。ICUへ入室3日目に、患者（可能なら）とその家族（すぐに可能なら）に対して、5つの質問を行い、体系化されていないフィードバックを求めた。同じ調査をすべてのICUの看護師、サポートスタッフ、および医師に電子メールで送信した（n＝400）。調査の質問事項は、リッカート尺度を用いて5段階で評価した（1：強く反対～5：強く同意する）。　主な結果は以下のとおり。・患者/家族全体のうち23件、ICUサポートスタッフから70件の結果が報告された。・患者20例の年齢中央値は73歳（26～94歳）で、50％が女性だった。・ICUでの1次診断は65％が内科的、35％が外科的であった。・調査登録前に投与された薬は、鎮静薬：85％、ベンゾジアゼピン系：55％、抗精神病薬：30％だった。・ミトンは65％、拘束は40％の患者にされていた。・全体として、患者/家族および臨床スタッフそれぞれ65％が、ネコ型ロボットの使用によって落ち着いたと回答。また、回答者の70％以上が、ネコ型ロボットによる臨床ケアの妨害はなかったと回答した。・回答者の大多数は、ネコ型ロボットがICU患者へ将来的な役割を果たす可能性があることに同意した（患者/家族：95％、スタッフ：72％）。・介入は簡潔、目立たず、安全で低コストだった。・ペット型ロボットは一般的に患者、家族、そしてスタッフに好評だった。・主な不満や参加辞退の理由は、「イヌ型ロボットがなかった」というもので、最も多かったのは、「ネコ型同様にイヌ型ロボットを提供してほしい」という声だった（コメントの20％）。　本試験の見解は研究デザインとサンプルサイズによって制限されており、実現の可能性の探索研究であったため、対照群の登録はない。しかし、これはICU環境でのペット型ロボットによる初の研究で、この研究の終了以降、せん妄のある特定の患者へペット型ロボットの利用についてICUの看護師から問い合わせが増えている。　潜在的には、ペット型ロボットの使用および同様の介入は、患者および家族の経験を改善しながら、向精神薬の使用および拘束の必要性を減らすことができる。さらに、そのような装置はほかの入院患者（小児科、脳外傷など）、または重症度が低いユニットにおいてもいっそう役立つかもしれず、今後、より大規模な検証が求められる。

　乾癬患者では、乾癬性関節炎の有無においてもメトトレキサートの反応性を考慮することが必要である。中国・復旦大学のKexiang Yan氏らは、メトトレキサートの乾癬治療に対する有効性と忍容性について、乾癬性関節炎を有していない乾癬患者では有害事象が少なく有効であることを明らかにした。著者は「メトトレキサートは、関節炎のない乾癬に対する1次治療として推奨される」とまとめている。JAMA Dermatology誌オンライン版2019年1月30日号掲載の報告。　研究グループは、乾癬患者の乾癬性関節炎の有無におけるメトトレキサートの有効性と安全性を評価する目的で、2015年4月1日～2017年12月31日の期間に前向き単群試験を行った。対象者は中国の大学病院に外来通院中の乾癬患者235例で、乾癬性関節炎なし群107例、あり群128例を登録。その際、糖尿病の既往を除き、両群間での患者背景の差異はなく、それぞれに低用量メトトレキサート（7.5～15mg/週）を12週間経口投与した。主要評価項目は、乾癬の重症度、有害事象、血球数、肝機能および腎機能の変化とした。　主な結果は以下のとおり。・235例（男性166例［66.0％］、平均年齢±SD：49.6±15.1歳）が治療を受けた。・8週時点で、乾癬重症度（Psoriasis Area Severity Index：PASI）スコアがベースラインから90％以上改善した患者（PASI 90達成率）は、関節炎あり群となし群ではそれぞれ4例（3.1％）vs.12例（11.2％）であった（p＝0.02）。・12週時点ではそれぞれ19例（14.8％）vs.27例（25.2％）（p＝0.049）であり、8週、12週時いずれも、関節炎あり群でPASI 90達成率は有意に低かった。・有害事象は、関節炎あり群と関節炎なし群でそれぞれ、めまい：12例（9.4％）vs.1例（0.9％）（p＝0.007）、胃腸症状：32例（25.0％）vs.13例（12.1％）（p＝0.01）、肝毒性：34例（26.6％）vs.16例（15.0％）（p＝0.04）と、いずれも関節炎あり群で有意に多かった。・メトトレキサートによるアラニンアミノトランスフェラーゼの上昇は、BMI（平均BMI±SD）と喫煙に有意に関連し、関節炎あり群ではそれぞれ26±4（p＝0.04）、17/34例（50.0％、p＝0.02）、関節炎なし群では26±4（p＝0.005）、9/16例（56.3％、p＝0.04）だった。

　入院時の夜間絶食は、患者の筋力にどの程度影響を及ぼすのか。今回、ブラジル・Universidade Federal de Mato GrossoのWesley Santana Correa-Arruda氏らにより、成人患者を対象とした前向き臨床試験が行われた。その結果、入院中の夜間絶食により、とくに低栄養、栄養失調および高齢の患者における筋肉機能が損なわれる可能性が示された。Einstein誌2019年1月14日号に掲載。　本試験は、2015年5月～2017年6月にHospital Universitario Julio Muller（ブラジル、Mato Grosso）へ入院した221例の患者を対象に行われた。平均年齢は56±16歳で、60歳以上の高齢者は93例（42.1％）、非高齢者は128例（57.9％）。参加者のうち119例（53.8％）は男性で、28例（12.7％）はがん治療を受け、193例（87.3％）は臨床治療を受けていた。　栄養状態は、良好（SGA-A）が38例（17.2％）、中等度の栄養不良（SGA-B）が69例（31.2％）、そして高度の栄養不良（SGA-C）が114例（51.6％）だった。　主な結果は以下のとおり。・夜間絶食後に評価された空腹時の平均握力（31.1±8.7kg）は、朝食後の平均握力（31.6±8.8kg、p＝0.01）、および累積平均握力（31.7±8.8kg、p＜0.001）と比較して小さかった。・夕食摂取時と夜間絶食時におけるそれぞれの空腹時の平均握力を比較すると、夕食摂取量100％の患者（33.2±9.1kg vs.30.4±8.4kg；p＝0.03）および50％超の患者（32.1±8.4kg vs.28.6±8.8kg；p＝0.006）では、夕食摂取時のほうが大きかった。一方、夕食摂取量50％以下および摂取量0の患者では、空腹時の平均握力の変化は見られなかった。・多変量解析の結果、一晩の夜間絶食後において、夕食摂取量50％以下ではオッズ比［OR］＝2.17（95％信頼区間[CI]：1.16〜4.06；p＝0.018）、高度な栄養不良ではOR＝1.86（95％CI：1.06〜3.26；p＝0.028）、高齢（60歳以上）ではOR＝1.98（95％CI：1.12〜3.50；p＝0.019）であり、それぞれの因子は、夜間絶食後における空腹時の有意な握力低下に対する独立した要因であることが示された。　以上の結果より、たとえ一晩でも、夜間絶食は空腹時の筋力を低下させ、栄養が不足している患者、とくに高齢者ではリスクが高いことが示された。しかし、筋力は食事摂取後に回復する可能性がある。これに対し、筆頭著者は「本研究では、夜間絶食が患者の筋力を低下させるリスクを示したが、夜間のエネルギー消費が日中よりも低いことはよく知られている。日中の絶食は、夜間絶食と比較して、より有害であることを意味する」とコメントしている。

　新規抗菌薬omadacyclineの急性細菌性皮膚・軟部組織感染症への効果は、リネゾリドに対し非劣性で、安全性プロファイルはほぼ同等であることが、米国・eStudySiteのWilliam O’Riordan氏らが行ったOASIS-1試験で示された。研究の詳細は、NEJM誌2019年2月7日号に掲載された。急性細菌性皮膚・軟部組織感染症は合併症の発症率が高く、高額な医療費を要する。omadacyclineは、抗菌薬耐性株を含め、この種の感染症を高い頻度で引き起こす病原菌に活性を有する。本薬は、1日1回の経口または静脈内投与が可能なアミノメチルサイクリン系抗菌薬で、テトラサイクリン系薬剤由来の抗菌薬だが、テトラサイクリン耐性の機序である薬剤排出およびリボソーム保護を回避するという。早期臨床効果を無作為化非劣性試験で評価　本研究は、米国、ペルー、南アフリカ共和国および欧州諸国の55施設が参加し、2015～16年に実施された二重盲検ダブルダミー無作為化非劣性第III相試験（Paratek Pharmaceuticalsの助成による）。　対象は、年齢18歳以上の皮膚感染症患者であり、創感染（辺縁部からの最短距離が5cm以上）、蜂巣炎/丹毒、大膿瘍（辺縁部からの最短距離が5cm以上、試験集団の最大30％に制限）が含まれた。　被験者は、omadacycline群（100mgを12時間ごとに2回静脈内投与し、以降は24時間ごとに投与）またはリネゾリド群（600mgを12時間ごとに静脈内投与）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。3日間静脈内投与を行った後、それぞれomadacycline経口投与（300mgを24時間ごと）およびリネゾリド経口投与（600mgを12時間ごと）への移行を可とした。総投与期間は7～14日であった。　主要エンドポイントは、48～72時間の時点での早期臨床効果（救済抗菌薬治療を受けず、病変が20％以上縮小し、生存していることと定義）であった。副次エンドポイントは、最終投与から7～14日後の投与終了後評価時の担当医評価による臨床効果（徴候または症状がそれ以上の抗菌薬治療が不要な程度にまで消失または改善し、生存していることと定義）とされた。非劣性マージンは、10ポイントであった。MSSA、MRSAでの臨床効果はほぼ同等　645例が登録され、omadacycline群に323例（年齢中央値：48歳［範囲：19～88］、女性：37.2％）、リネゾリド群には322例（46歳［18～90］、33.9％）が割り付けられた。修正intention-to-treat（ITT）集団として、それぞれ316例、311例が解析に含まれた。　早期臨床効果の達成率は、omadacycline群が84.8％、リネゾリド群は85.5％と、omadacyclineのリネゾリドに対する非劣性が示された（差：－0.7ポイント、95％信頼区間[CI]：－6.3～4.9）。また、投与終了後評価で担当医が臨床効果ありと評価した患者の割合は、修正ITT集団ではそれぞれ86.1％、83.6％（差：2.5ポイント、－3.2～8.2）、臨床per-protocol集団では96.3％、93.5％（2.8ポイント、－1.0～6.9）であり、いずれにおいてもomadacyclineの非劣性が確認された。　また、病原菌別の投与終了後評価では、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA、omadacycline群84％ vs.リネゾリド群82％）およびメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA、83％ vs.86％）に対する臨床効果は、両群でほぼ同等であった。　有害事象は、omadacycline群が48.3％、リネゾリド群は45.7％と報告された。治療関連有害事象はそれぞれ18.0％、18.3％に、重篤な有害事象は3.7％、2.5％に認められた。　消化器系有害事象の頻度が最も高く（それぞれ18.0％、15.8％）、なかでも吐き気（12.4％、9.9％）および嘔吐（5.3％、5.0％）の頻度が高かった。omadacycline群の1例（オピエート過量摂取）およびリネゾリド群の2例（心停止、心不全）が死亡した。　著者は、「早期臨床効果を達成した患者のうちomadacycline群の93.7％およびリネゾリド群の90.2％が、投与終了後評価で臨床効果ありと評価された。これは他試験の結果と一致しており、経口薬治療への移行と早期退院の潜在的な臨床ツールとして、リアルワールド設定で早期臨床効果を検討する好機の到来を示唆するものであった」としている。

　本邦でも、ミレニアム・プロジェクトと題した国家プロジェクトがあり、ヒト疾患ゲノム解析が、その中の1つのプロジェクトとして採用されていた（首相官邸「ミレニアム・プロジェクト（新しい千年紀プロジェクト）について」）。当時は、キャピラリー・シークエンサーの時代で、逐次処理的に塩基配列を解読するため、膨大な設備と長時間の解析が必要であった。当時筆者が勤務していた米国・ユタ大学エクルズ人類遺伝学研究所には、国際的なヒトゲノムコンソーシアムの拠点があり、広いフロア一面を占めるキャピラリー・シークエンサーに感動を覚えた記憶がある。技術は進歩し、1,000ドルゲノムの時代を迎えて、個別化した全ゲノム解析が視野に入ってきた。現在では、いわゆる次世代シークエンサー（NGS）が汎用化し、これまで研究レベルであった分子遺伝学の成果が、臨床医にも手が届く時代を迎えている。今では、がんクリニカルシークエンス検査が、原発不明がんや、既存の治療に応答しない難治性がんの診療に応用されている。米国・コロンビア大学のEmily E. Groopman氏は、エクソーム解析を既知のCKDコホート計3,315例に対して行い、腎疾患・CKDにおける遺伝子診断の可能性について検討した1）。その結果は、307例（9.3％）に遺伝子診断をつけることができた。既知の原因遺伝子と疾患表現型が、必ずしも一致しない症例も少なからず認められた。たとえば、原著Figure 1の臨床診断スペクトラムによると、先天性多発性嚢胞腎の原因遺伝子として知られるPKD1、PKD2の異常は、そのほとんどが嚢胞性腎疾患であるが、Alport症候群の原因遺伝子として知られるIV型コラーゲンのα鎖遺伝子の異常は、高血圧性・糖尿病性を含む、幅広い臨床スペクトラムを呈している。同様に、家族性若年性痛風腎症の原因遺伝子として知られるUMOD遺伝子の変異も、幅広い臨床スペクトラムを呈している。　これまでのCKD・腎疾患の診断は、マクロ・ミクロの形態による診断ないしは、血清クレアチニン値に基づいた診断に限定されていた。今後、遺伝子診断は、迅速化、低コスト化、正確化を実現し、臨床医に、より確度の高い疾患情報の提供を可能にすることは間違いない。とくにCKDは、これまでの腎疾患のように、病理学的所見、病態に基づいた疾患ではない。estimated GFRによって、重症度を定量的に評価することができるようになったが、血圧、脂質、血糖とは異なり、eGFRを特異的に制御する治療法については、未解決である。CKDの重要性についても、主要4医学誌での論文をみても、いまだに疫学的な研究成果にとどまっていることが実情である。遺伝子診断のような技術革新が、すぐに臨床応用されるというのは楽観的に過ぎるが、引き続きの進捗に注目したい。

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「環境再生保全機構」の動画ページが開きます。■今回の内容今回は、タービュヘイラー（シムビコート、オーキシス）使用の前準備を説明します。※初回のみ行う操作です。手順としては、使用開始時、フィルムをはがして開封する→左手で下の回転グリップを持ち、右手でキャップを反時計回りにひねって開ける→左手で本体を固定し、右手で回転グリップを時計回りにカチッと音がするまで回す→今度は右手を反時計回りに止まるまで戻す（音は鳴らない）→もう一度時計回りに回して、2回目のカチッという音を確認する→また反時計回りに止まるまで回す（音は鳴らない）→もう一度時計回りに回して、3回目のカチッという音を確認する→前準備完了※斜めにすると、吸入器の中の薬がこぼれてしまいます。吸うとき以外は、まっすぐに立てて操作してください。●主な製剤（2015年3月時点のデータ）シムビコート、オーキシス

上顎歯肉に付着させる口腔咽頭カンジダ症治療薬「オラビ錠口腔用50mg」今回は、「ミコナゾール付着錠（商品名：オラビ錠口腔用50mg）」を紹介します。本剤は、口腔内にミコナゾールを持続的に放出する1日1回1錠の口腔粘膜付着型製剤であり、全身的な副作用の低減とアドヒアランスの向上が期待されています。＜効能・効果＞本剤は、カンジダ属による口腔咽頭カンジダ症の適応で、2018年9月21日に承認され、2019年2月4日より販売されています。＜用法・用量＞通常、成人にはミコナゾールとして50mgを1日1回1錠、上顎歯肉（犬歯窩）に付着させます。本剤の使用期間は、原則14日間です。＜副作用＞国内第III相臨床試験では、本剤を1日1回1錠、14日間口腔内に付着した結果、62例中18例（29.0％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められました。主な副作用は、味覚異常5例（8.1％）、適用部位不快感3例（4.8％）、腹部不快感、悪心各2例（3.2％）でした（承認時）。錠剤付着部位における粘膜刺激性の副作用（本剤の物理的刺激によると考えられる適用部位不快感を含む）が62例中8例（12.9％）で報告されています。＜患者さんへの指導例＞1.カンジダ菌の増殖を抑えることで、口腔咽頭カンジダ症を治療する薬です。2.上顎の犬歯の上部にある歯ぐきのくぼみに薬を置き、上唇の上から30秒ほど指で軽く押さえてしっかり付着させてください。薬をなめたり、かんだりしないでください。3.薬を取り換えるときは、前日の薬が残っていた場合は取り除いてから、反対側の歯ぐきのくぼみに新しい薬を付着させてください。4.食べ物の味が変わったなどの体調変化がありましたら、主治医か薬局までご相談ください。5.本剤を付着させたまま飲食をしても構いませんが、ガムなどの本剤を剥がす恐れのある飲食物は避けてください。＜Shimo's eyes＞口腔咽頭カンジダ症は、主にカンジダ菌（Candida albicans）を起因菌とする真菌感染症です。免疫低下状態の患者さんで発症しやすく、舌の疼痛・灼熱感、味覚異常、嚥下困難、白苔形成、紅斑病変、口角炎などの症状が生じます。従来、口腔咽頭カンジダ症は抗真菌薬による全身療法または局所療法が行われています。局所療法としてはミコナゾールの経口用ゲルが承認されていますが、1日4回塗布する必要があり、アドヒアランスが維持できないこともあります。本剤は、ミコナゾールの新剤形医薬品で、添加物に生体付着性物質の濃縮乳タンパク質を用いたことによって、口腔粘膜に長時間付着させることが可能です。ミコナゾールを口腔内に持続的に放出し、最小発育阻止濃度以上の唾液中ミコナゾール濃度を長時間維持できることから、用法は1日1回となっています。ミコナゾールはCYP3A4およびCYP2C9を阻害するので、ゲル剤と同様に、ワルファリンカリウムやリバーロキサバン、アゼルニジピンなど多くの薬剤が併用禁忌となっています。また、スルホニル尿素系血糖降下薬との併用では、作用増強による低血糖に注意が必要です。口腔咽頭カンジダ症はHIVや悪性腫瘍など、免疫不全を生じる疾病に随伴しやすい疾患ですが、そのような患者さんは多剤服用の傾向にあるので、併用薬のチェックに漏れがないように気を付けなければなりません。なお、本剤は乾燥剤入りのボトル包装品（14錠入）で、湿度の影響を受けやすいのでボトル包装品のまま交付します。使用のたびにボトルのキャップをしっかり締め、直射日光と湿気を避けて室温で保管するように伝えましょう。

　昨年成立した「働き方改革関連法」では、時間外労働の上限規制や年次有給休暇の年5日の取得義務化などが盛り込まれ、今年4月以降順次施行される。法改正により医療機関の経営者・管理者に求められる対応や、労基署による医療機関への勧告の状況など、勤務環境改善に関わる最新の動向を紹介する2つのセミナーが開催される。　両セミナーでは厚労省「医師の働き方改革に関する検討会」の構成員を務める馬場 武彦氏（馬場記念病院病院長、社会医療法人ペガサス理事長）や、福島 通子氏（塩原公認会計士事務所特定社会保険労務士）らが登壇し、「医療従事者の働き方改革」をテーマとした講演、事例発表などが予定されている。概要は以下の通り。＜医療勤務環境改善TOPセミナー＞日時：2019年2月28日（木）　13：00～17：00会場：TKP市ヶ谷カンファレンスセンター　ホール3A（東京都新宿区市ヶ谷八幡町8番地TKP市ヶ谷ビル）定員：150名参加費：無料申込期限：開催日の3日前、もしくは定員に達した時点で受け付け終了＜医療勤務環境改善有床診療所向けセミナー＞日時：2019年3月3日（日）　13：30～17：00会場：TKP品川港南口会議室　ホール4A（東京都港区港南2-4-3三和港南ビル）定員：100名参加費：無料申込期限：開催日の3日前、もしくは定員に達した時点で受け付け終了参加のお申込みはこちらからお問い合わせ先：株式会社日本能率協会総合研究所（厚生労働省委託事業実施機関）本件担当：医療勤務環境改善マネジメントシステム普及促進セミナー事務局　　　　　薬師寺、布施、岡田TEL：フリーダイヤル0120-304-603 （平日10:00～17：00）

　2019年2月4日、日本アルコン株式会社は、同日正式発売となった自動プリロード眼内レンズデリバリーシステム「Clareon AutonoMe」に関する、メディアセミナーを開催した。その中で、医療法人社団ライト 理事長の荒井 宏幸氏は「国内初導入！最先端白内障治療用眼内レンズのすべて」と題して、白内障手術における術式の歩みや、眼内レンズの挿入を自動化することのメリットなどについて講演を行った。負担軽減が進む白内障手術　白内障を発症すると、水晶体が濁ってくることで光が通りにくくなり、最終的に失明に至るため、水晶体の交換が必要となる。その際、角膜を切開し、眼内レンズ（IOL）を挿入する必要があるが、IOLおよびIOLを挿入するのに用いるインジェクターの進歩に伴い、必要となる切開創の長さが年々短くなってきている。20年前は角膜を半周程度切開して、IOLを挿入する必要があったが、現在では2～3mm程度の切開創から折りたたまれたIOLを挿入する術式が主流となっており、日帰り手術の施行も可能となっている。国内初、革新的なデバイスの登場　IOLの挿入に用いるインジェクターは、これまで手動式のものしか販売されていなかった。手動式のインジェクターを使用する際には、セッシ（ピンセット）を用いて直径6mm程度のIOLをカートリッジにセットし、ネジ式のプランジャーでカートリッジから眼内にレンズを押し出して挿入する。その工程が複雑なだけでなく、セッシで直接IOLに触れる必要があるため、IOLを傷つけたり不潔にしてしまうリスクがあった。また、荒井氏は医師目線で「（手動式のインジェクターは）両手での操作が求められるため、不測の事態に対応しにくい」と語る。　一方、「Clareon AutonoMe」は自動式であり、あらかじめデバイス内にセットされた状態のレンズが、炭酸ガス駆動のプランジャーによって眼内に押し出され、挿入される。そのため、じかに触れることなくIOLを眼内に挿入することが可能だ。また、術者は片手でのIOL挿入が可能となり、「空いた手で不測の事態に備えることができる」（荒井氏）。さらに、従来の手動式のデバイスと比較して、眼内に挿入される部分が少なく感染症リスクの減少も期待できるという。医師不足、高齢化時代の切り札となるか　荒井氏は講演の中で、「術者の熟練度による差を減少させ、再現性の高い眼内IOL挿入が可能になる」と「Clareon AutonoMe」の臨床的意義を強調した。高齢化により、今後ますます白内障手術を受ける患者が増えることが予想される。そのような中、手技に関する医師間のバラつきが減少し、どの施設でも安全・確実な治療を受けられるようにすることは非常に重要となる。医師不足と高齢化が進む日本において、「Clareon AutonoMe」は白内障手術に大きな進歩をもたらす存在となるかもしれない。

　大手術を受けた高齢患者の術後せん妄の予防において、脳電図（EEG）ガイド下麻酔薬投与は、通常治療と比較して有効ではないことが、米国・セントルイス・ワシントン大学のTroy S. Wildes氏らが行ったENGAGES試験で示された。研究の詳細は、JAMA誌2019年2月5日号に掲載された。術中EEGにおける脳波の平坦化（suppression）は過剰に深い全身麻酔を示唆することが多く、術後せん妄と関連するとされる。術後せん妄の抑制効果を検討する単施設無作為化試験　本研究は、EEGの脳波図に基づき麻酔薬の投与を調節するアプローチによる、術後せん妄の抑制効果の評価を目的に、単施設（米国、セントルイス市のBarnes-Jewish病院）で行われたプラグマティックな無作為化臨床試験である（米国国立衛生研究所［NIH］の助成による）。　患者登録は、2015年1月～2018年5月の期間に実施され、フォローアップは2018年7月まで行われた。対象は、年齢60歳以上、大手術を施行され、全身麻酔を受ける患者であった。被験者は、EEGガイド下麻酔薬投与または通常の麻酔治療を行う群に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、術後1～5日におけるせん妄の発症とした。せん妄の評価には、confusion assessment method（CAM）またはCAM for the intensive care unit（CAM-ICU）が用いられた。術中に、麻酔薬濃度、EEG suppression、低血圧の評価が行われた。せん妄発症率：26.0 vs.23.0％、最近のメタ解析と対照的な結果　1,232例（年齢中央値：69歳［範囲：60～95歳］、女性：563例［45.7％］）が無作為割り付けの対象となり、このうち1,213例（98.5％、EEGガイド麻酔群：604例、通常麻酔治療群：609例）で主要アウトカムの評価が行われた。　術後1～5日におけるせん妄は、EEGガイド麻酔群では604例中157例（26.0％）、通常麻酔治療群では609例中140例（23.0％）に認められ、両群間に有意な差はなかった（差：3.0％、95％信頼区間[CI]：－2.0～8.0、p＝0.22）。　呼気終末揮発性麻酔薬濃度（最小肺胞濃度［MAC］）中央値は、EEGガイド麻酔群が通常麻酔治療群に比べ有意に低く（0.69 vs.0.80、差：－0.11、95％CI：－0.13～－0.10）、EEG suppressionの累積時間中央値（7 vs.13分、－6.0、－9.9～－2.1）およびバイスペクトラルインデックス（BIS、0～100、スコアが低いほど催眠［鎮静状態］が深い）＜40の累積時間中央値（32 vs.60分、－28.0、－38.0～－18.0）もEEGガイド麻酔群で有意に短かった。平均動脈圧＜60mmHgの累積時間中央値は、両群間に差はなかった（7 vs.7分、0.0、－1.7～1.7）。　術中の望ましくない体動は、EEGガイド麻酔群が137例（22.3％）と、通常麻酔治療群の95例（15.4％）よりも多く認められた（差：6.9％、95％CI：2.5～11.4、p＝0.002）。術中の記憶をともなう覚醒は両群ともにみられなかった。術後の悪心・嘔吐は、それぞれ48例（7.8％）、55例（8.9％）で発現した（－1.1％、－4.3～2.1、p＝0.49）。　重篤な有害事象の発症は、EEGガイド麻酔群が124例（20.2％）、通常麻酔治療群は130例（21.0％）と報告された（差：－0.8％、95％CI：－5.5～3.8、p＝0.72）。術後30日以内に、EEGガイド麻酔群の4例（0.65％）、通常治麻酔療群の19例（3.07％）が死亡した（－2.42％、－4.3～－0.8、p＝0.004）。　著者は、「これらの知見は、EEGガイドにより術後せん妄の発症が3分の1以上減少したとする最近のメタ解析と対照的な結果であるが、メタ解析に含まれた試験との方法論的な違い（麻酔技術、プロトコール順守、患者集団のリスクプロファイル、EEGガイドが麻酔管理に及ぼす影響、せん妄の確定の厳密さなど）が、この乖離をある程度説明できると考えられる」としている。

　現在、欧州脳卒中協会（ESO）ガイドラインは、非外傷性の頭蓋内出血に対するルーチンな外科的介入を推奨していない。支持するエビデンスが存在しないためだという。しかし2016年に報告されたMISTIE（Minimally Invasive Surgery Plus rt-PA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation）II試験を含むランダム化試験のメタ解析からは、保存的治療を上回る機能自立度改善作用が示唆されている。そのような状況下、2019年2月6～8日に米国・ハワイで開催された国際脳卒中会議（ISC）では、頭蓋内出血例に対する、低侵襲手術を用いた血腫除去術と保存的療法の機能自立度改善作用を直接比較したランダム化試験“MISTIE III”が報告された。両治療間に改善作用の有意差は認めなかったが、血腫縮小に奏効した例では保存的治療に勝る改善作用が示唆される結果となった。7日のMain Eventセッションにて、Daniel F. Hanley氏（ジョンズ・ホプキンス大学、米国）とIssam A. Awad氏（シカゴ大学、米国）が報告した。　MISTIE III試験の対象は、発症後12～72時間で「修正Rankinスケール（mRS）≦1」、かつ「＞30mLの血腫」を認めた頭蓋内出血499例である。アジアを含む全世界74施設で登録された。平均年齢は62歳、61％が男性だった。　これら499例は、「MISTIE治療」群（250例）と「標準治療」群（249例）にランダム化された。「MISTIE治療」群では、最低限の開頭下で、CTガイドにより経カテーテル的に血腫を除去し、その後、tPA洗浄を行った。血腫除去の目標は「≦15mL」である。　追跡はオープンラベルで行われたが、有用性評価者は治療群を盲検化されていた。1年間の死亡リスクはMISTIE治療群で有意に低い　その結果、1次評価項目である「1年後mRS：0～3」の割合に、両群間で有意差は認められなかった。2次評価項目である「拡張グラスゴー転帰尺度」にも、有意差はなかった。ただし1年間の死亡リスクは、「MISTIE治療」群で有意に低くなっていた（ハザード比：0.67、95％信頼区間[CI]：0.45～0.98）。　安全性については、「30日間死亡」「72時間以内症候性脳出血」「脳感染症」のいずれも、両群間に有意差はなかった。ただし、72時間以内の無症候性脳出血は、「MISTIE治療」群で有意に多かった（32％ vs.8％、P＜0.0001）。一方、全重篤有害事象の発現数は、「MISTIE治療」群で126であり、「標準治療」群の142に比べ有意（p＝0.012）に低値となっていた。血腫除去良好群ではより良い成績を示す　さて、本試験参加医師中、試験前にMISTIE治療を経験していたのは12％にすぎなかった。そのため、血腫除去の成績には相当のバラツキが生じ、目標である「血腫≦15mL」が達成できていたのは59％（146例）のみだった。　そこで血腫を「≦15mL」まで縮小できた例のみで比較してみたところ、「1年後mRS：0～3」の割合は「MISTIE治療」群で「標準治療」群に比べ10.5％、有意（p＝0.03）に高値となっていた（オッズ比[OR]：2.02、95％CI：1.05～3.89）。　また、血腫除去率が70％以上になると「1年後mRS：0〜3」達成率が大幅に改善する傾向が認められたため、「MISTIE治療」群の「血腫除去率≧70％」例のみで検討すると、「1年後mRS：0～3」のORは2.05（95％CI：1.09～3.85）で、「標準治療」群に比べ有意に高くなっていた。　Hanley氏報告の主要結果は報告当日Lancet誌にオンライン公開され、Awad氏が担当した血腫除去成績と転帰の関係はNeurosurgery誌に掲載予定である。　本試験はNational Institute of Neurological Disorders and Stroke and Genentechから資金提供を受け行われた。（医学レポーター／J-CLEAR会員　宇津 貴史（Takashi Utsu））「ISC 2019　速報」ページへのリンクはこちら【J-CLEAR（臨床研究適正評価教育機構）とは】J-CLEAR（臨床研究適正評価教育機構）は、臨床研究を適正に評価するために、必要な啓発・教育活動を行い、わが国の臨床研究の健全な発展に寄与することを目指しています。

　パニック症（PD）の治療法は進展しているものの、より効果的かつ忍容性に優れる治療選択肢へのニーズは依然として高い。ブラジル・リオデジャネイロ連邦大学のMorena M. Zugliani氏らは、PDに対する薬理学的および神経調節性治療に関する最近のエビデンスについて検討を行った。Psychiatry Investigation誌2019年1月号の報告。　2010～18年に発表された臨床試験を、主要データベース（MEDLINE、Cochrane Library、PsycINFO、トムソン・ロイターのWeb of Science）を用いて検索した。ランダム化比較試験（RCT）または対象患者10例以上のプロスペクティブ臨床試験を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・11論文（RCT：4件、オープン臨床試験：3件、比較臨床試験：5件）が選択基準を満たした。・RCT研究では、2つの試験のうち1つにおいて、経頭蓋磁気刺激（TMS）の有効性が認められた。・ピンドロール、d-fenfluramineは、フルマゼニル誘発性パニック発作に有効ではなかった。・クエチアピン増強療法は、プラセボと比較し、優れた有効性が認められなかった。・オープン試験では、エスシタロプラム、vortioxetine、TMSが有効である可能性が示唆された。・比較試験では、どの薬剤においても有意性は認められなかったが、tranylcypromine、パロキセチン、クロナゼパム、アルプラゾラムが有効な治療選択肢であることが確認された。　著者らは「現在の研究では、tranylcypromine、パロキセチン、クロナゼパム、アルプラゾラム、エスシタロプラムの有効性が確認されている。vortioxetineとTMSも、4週間以上の期間を要するものの有効と考えられる。クエチアピン、ピンドロール、d-fenfluramineでは、有効性が認められなかった」としている。■関連記事パニック症に対する薬物療法のシステマティックレビューパニック症への薬物治療のリスクとベネフィットパニック症に対し第2世代抗精神病薬は有用か

第10回　非劣性試験とは医学論文で、「非劣性試験」いう試験結果をよく目にするようになりました。これは、近年、倫理的な問題もありプラセボや無治療群との比較試験を行うことが難しくなった結果、その時点での標準的な治療を対照群として比較した試験が組まれることが多くなったからです。新たな治療法が明らかに優れた有効性をもたらすものでなかったとしても、副作用が軽減できる、薬剤の投与回数が大幅に軽減できるなどの、臨床的ベネフィットが期待できることがあるからです。前回、同等性試験について解説しました。優越性試験では、有効性を判定するにはp値と有意水準を用いますが、同等性試験ではp値で判断することができず、信頼区間と同等性マージンを用いました。非劣性試験も同等性試験と同じで、信頼区間と非劣性マージンを用いて判定します。今回は、非劣性試験について解説します。■優越性試験、同等性試験、非劣性試験（3つの試験の区別）優越性試験（Superiority Trials）：介入群の有効性が対照群より優れることを示す試験同等性試験（Equivalence Trials）：介入群と対照群の有効性が同等であることを示す試験非劣性試験（Non-inferiority Trials）：介入群の有効性が対照群と劣らないことを示す試験■非劣性試験とは非劣性試験は、たとえば比較する対照群が新薬と従来薬の場合、「新薬は副作用が少ない」など、従来薬よりも臨床的ベネフィットがあると想定します。従来薬に対し有効性で優越性が証明できなくても、劣っていないことが証明できればそれでよい、といった研究で使われます。この試験を「非劣性試験」と言います。同等性を示す場合には、信頼区間の上限、下限とも同等性マージンの幅の中に入らなければなりませんでした（図1）。図1　信頼区間と同等性マージンしかし、同等性を示すマージンが両側であるのに対し、非劣性試験では、新薬が従来薬より劣っていないかどうかのみに注目し、新薬が従来薬より優れているという優越性が成り立っても成り立たなくてもよいので、信頼区間の片側（上限または下限）のみに注目します（図2）。図2　信頼区間と非劣性マージン慣習として判定基準を厳しくするため、非劣性試験では通常の95％信頼区間ではなく、97.5％信頼区間でとることが多くあります。■非劣性試験結果を解釈するときの注意点非劣性試験を解釈するときに注意しなければならない要因として、「分析感度」と「非劣性マージンの設定」の2つがあります。分析感度は、「無効な治療と有効な治療を判定する力」のことを言います。質の悪い試験では分析感度は低下し、介入群と治療群の差は小さくなってしまいます。たとえば、新薬群も従来薬群とも服薬アドヒアランスがとても悪く、ほとんど薬剤を服薬していなかったとすると、群間差はとても小さくなってしまいます。このような場合、優越性試験であれば差を示すことができなくなり、有意に差があると示すことが難しくなりますが、非劣性試験では、差が小さくなることはむしろ非劣性を示す結果に有利となってしまいます。すなわち、新薬は従来薬よりも意味のある差を超えて劣っていたとしても、試験の質が悪いためにその差をしっかりと判定することができず、誤って非劣性であることが結果として示されてしまう可能性があります。次に非劣性マージンの幅（値）が大きいとどうなるでしょうか。非劣性マージンは、統計解析ではハンディキャップとしてはたらいていますので、ハンディキャップが大きいほど、非劣性を証明しやすくなり、ハンディキャップが小さいと証明しにくくなります。非劣性マージンの設定は、過去の研究などから判断して設定することが多く、また同等性試験の際のマージンの設定と同様に、非劣性試験においても試験の前に設定をしておかなければなりません。このように優越性試験の結果は、客観的に解釈は可能ですが、非劣性試験の解釈には分析感度の存在を仮定したり、非劣性マージンの幅がどう設定されているのかなど、何らかの仮定や主観的要素が含まれます。優越性試験と非劣性試験の最大の違いはこの点にありますので、論文を読む際には、非劣性試験の結果だけをみるのではなく、非劣性マージンが試験前に、そして客観的に設定されているかどうかなども含めて論文から読みとるようにしましょう。■非劣性試験結果を解釈するときの注意点非劣性試験において、仮に非劣性マージンΔ＝0と設定した場合は、優越性試験の判断基準に相応することになります（図3）。図3　信頼区間と非劣性マージンと優越性の検証では、非劣性試験で優越性を検証することはできるのでしょうか。非劣性試験において－Δを超えて非劣性が証明されただけではなく、＋Δも超えることもあり得ます。がん領域などでは、非劣性試験でありながら、非劣性が証明されれば引き続いて、優越性の検証を行う試験が増えています。しかし、臨床試験は、事前に検討されたある仮説を検証することが目的ですので、非劣性仮説を検証する試験から優越性までを主張してしまうことは、通常受け入れられません。そのような場合は、やはり優越性を臨床的に受け入れるために、他試験による優越性の再現が必要であるとされています。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第3回　理解しておきたい検定セクション9　t値による仮説検定セクション15　非劣性試験・同等性試験を学ぶ

第13回：アナタはどうしてる？ 術前心電図（後編）前回は非心臓手術として、整形外科の膝手術予定の患者さんを例示し、術前スクリーニング心電図のよし悪しを述べました。今回も同じ症例を用いて、Dr.ヒロなりの術前心電図に対する見解を示します。症例提示67歳、男性。変形性膝関節症に対して待機的手術が予定されている。整形外科から心電図異常に対するコンサルテーションがあった。既往歴：糖尿病、高血圧（ともに内服治療中）、喫煙：30本×約30年（10年前に禁煙）。コンサル時所見：血圧120/73mmHg、脈拍81/分・整。HbA1c：6.7％、ADLは自立。膝痛による多少の行動制限はあるが、階段昇降は可能で自転車にて通勤。仕事（事務職）も普通にこなせている。息切れや胸痛の自覚もなし。以下に術前の心電図を示す（図1）。（図1）術前心電図画像を拡大する【問題】依頼医に対し、心電図所見、耐術性・リスクをどのように返答するか。解答はこちら心電図所見：経過観察（術前心精査不要）。耐術性あり（年齢相応）、心合併症リスクも低い。解説はこちらまず、心電図所見。果たしてどのように所見に“重みづけ”をしたら良いのでしょう。どの所見ならヤバくて、どれなら安心なのか。外科医が（循環器）内科医に尋ねたいのは、主に耐術性とリスク（心臓や血管における合併症）の2点ではないでしょうか。耐術性は、合併疾患の状況はもちろん、“動ける度”（運動耐容能）で判定するのがポイント。決して心エコーの“EF”ではありませんよ（フレイル・寝たきりで手術がためらわれる方でも、左心機能が正常な方が多い）。今回のケースのように、高齢ではなく、心疾患の既往や思わせぶりな症状・徴候もなく 、そして何より心臓も血管もいじらない手術で「心血管系合併症が起きるのでは…」とリスクを考えるのは“杞憂”でしょう。誰も彼も術前“ルーチン”心電図を行うのは、ほとんど無意味で臨床判断に影響を与えないことは前回述べました。「どんな患者に術前心電図は必要なのでしょう？」「どんな所見なら問題視すべきでしょう？」このような問いかけに、アナタならどうしますか？ Dr.ヒロならこうします。“心電図検査の妥当性はこれでチェック”ボクが術前コンサルトで心電図の相談を受けた時、参考にしているフローチャート（図2）を示します。（図2）術前心電図の要否をみるフローチャート画像を拡大するこれはもともと、術前心電図の要否を判断するものです。海外ではそもそも「検査すべきか・そうでないか」が重視されているんですね。ただ、日本では、“スクリーニング”的に術前心電図がなされるので、ボクはこれを利用して、コンサルトされた心電図に“意義がある”ものか“そうでない”ものかをまず考えます。ここでも、心電図を“解釈する”ための周辺情報として、心電図“以外”の情報とつけ合わせることが大切です。術前外来で言えば、患者さんの問診と診察ですね。一人の患者さんにかけられる時間は限られているので、術前外来で、ボクは以下の4つをチェックしています。“妥当性”からの判断◆心疾患の既往◆症状（symptom）・徴候（sign）◆手術自体のリスク（規模・侵襲性）◆Revised Cardiac Risk Index（RCRI）まず既往歴。これは心疾患を中心に聞きとります。続く2つ目は症状と症候です。症状は、ボクが考える心疾患の“5大症状”、1）動悸、2）息切れ、3）胸痛、4）めまい・ふらつき、5）失神を確認します。もちろん異論もあるでしょうし、100%の特異性はありません。1）や2）は年齢や運動不足、そのほかの理由で「ある」という人が多いですが、それが心臓病っぽいかそうでないかの判断には経験や総合力も必要です。あとは、聴診と下腿浮腫の症候を確認するだけにしています。聴診は心雑音と肺ラ音ね。この段階で心臓病の既往、症状や徴候のいずれかが「あり」なら、術前心電図をするのは妥当で、所見にも一定の“意義”が見込めます。でも、もし全て「なし」なら非特異的な所見である確率がグッと高くなるでしょう。次に手術リスクを考慮します。これは手術予定の部位（臓器）や所要時間、麻酔法、出血量などで決まるでしょう。リスト化してくれている文献*1もあります。これによると、心合併症の発生が1%未満と見込まれる低リスク手術（いわゆる“日帰り手術”や白内障、皮膚表層や内視鏡による手術など）の場合、心電図は「不要」なんです。一方、心合併症が5%以上の高リスク手術（大動脈、主要・末梢血管などの血管手術）なら、心電図は「必要」とされます。もともと、ベースに心臓病を合併しているケースも多いですし、その病態把握に加えて、術後に何か起きた時、術前検査が比較対象としても使えますからね。残るは、心合併症が1～5%の中リスク手術。全身麻酔で行われる非心臓手術の多くがここに該当します。今回の膝手術もまぁここかな。ここで、「RCRI：Revised Cardiac Risk Index」という指標＊2を登場させましょう。非心臓手術における心合併症リスク評価の“草分け”として海外で汎用されているもの（図3）で、中リスク手術における術前心電図の妥当性が「あり」か「なし」を判定する重要なスコアなんです！（図3）Revised Cardiac Risk Index（RCRI）画像を拡大するRevised Cardiac Risk Index（RCRI）1）高リスク手術（腹腔内、胸腔内、血管手術[鼠径部上]）＊2）虚血性心疾患（陳旧性心筋梗塞、狭心痛、硝酸薬治療、異常Q波など）3）うっ血性心不全（肺水腫、両側ラ音・III音、発作性夜間呼吸困難など）4）脳血管疾患（TIAまたは脳卒中の既往）5）糖尿病（インスリン使用）6）腎機能障害（血清クレアチニン値>2mg/dL）＊：RCRIでは血管手術以外に、胸腔・腹腔内の手術も含まれる点に注意1）のみ手術側、残り5つが患者側因子の計6項目からなり、ボクもこのページをブックマークしています（笑）。たとえば、全て「No」を選択すると、主要心血管イベントの発生率が「3.9%」と算出されます（注：2019年1月から数値改訂：旧版では「0.4%」と表示）。中リスク手術ならRCRIが１項目でも該当するかどうかがが大事ですが、今回の男性は全て「No」。つまり、チャートで「No ECG（術前心電図をする“意義はない”）」に該当しますから、たとえいくつか心電図所見があっても基本は重要視せず、これ以上の検査を追加する必要もないと判断してOKではないでしょうか。“active cardiac conditionの心電図か？”術前心電図としての妥当性の観点から、今回の症例は精査が不要そうです。では、仮にチャートで「ECG」（“意義あり”）となった時、2つ目のクエスチョン「問題視すべき所見は？」はどうでしょうか。患者さんは“非心臓”手術を受けるのが真の目的ですから、その前にボクらが“手出し”（精査や加療）するのは、よほどの緊急事態ととらえるのがクレバーです。そこでボクが重要視しているのは、“active cardiac condition”です。実はこれ、アメリカ（ACC/AHA）の旧版ガイドライン（2007）＊3で明記されたものの、最新版（2014）＊4では削除された概念なんです（わが国のガイドライン＊5には残ってます）。active cardiac condition＝緊急処置を要するような心病態、のような意味でしょうか。これを利用します。“緊急性”からの判断～active cardiac condition～（A）急性冠症候群（ACS）（B）非代償性心不全（いわゆる“デコった”状況）（C）“重大な”不整脈（房室ブロック、心室不整脈、コントロールされてない上室不整脈ほか）（D）弁膜症（重症AS［大動脈弁狭窄症］ほか）もちろん、ここでも心電図以外の検査所見も見て下さい。心電図の観点では、（A）や（C）の病態が疑われたら“激ヤバ”で、早急な対処、場合によっては手術を延期・中止する必要があります。既述のチャートで“全て「No」だった心電図”でも無視できず、むしろ、至急「循環器コール」です（まれですが術前にそう判明する患者さんがいます）。ただ、「左室肥大（疑い）」や「不完全右脚ブロック」などの波形異常の多くはactive cardiac conditionに該当せず、術前にあれこれ検索すべき所見ではありません。つまり、患者さんに対し、「手術を受けるのに、この心電図なら大丈夫」と“太鼓判”を押し、追加検査を「やらない」ほうがデキる医師だと示せるチャンスです！もちろん、コンサルティ（外科医）の意向もくんだ上で最終判断してくださいね。れっきとしたエビデンスがない分野ですが、このように自分なりの一定の見解を持っておくことは悪くないでしょう（気に入ってくれたら、今回の“Dr.ヒロ流ジャッジ”をどうぞ！）。今回のように必要ないとわかっていても、万が一で責任追及されては困ると“慣習”に従う形で、技師さんへ詫びながら心エコーを依頼する、そんな世の中が早く変わればいいなぁ。いつにも増して“熱く”なり過ぎましたかね（笑）。Take-home Message1）心電図所見に対して精査を追加すべきかどうかは、術前検査としての「妥当性」を考慮する2）Active Cardiac Conditionでなければ、非心臓手術より優先すべき検査・処置は不要なことが多い＊1：Kristensen SD, et al.Eur Heart J.2014;35:2383-431.＊2：Lee TH, Circulation.1999;100:1043-9.＊3：Fleisher LA, et al.Circulation.2007;116:e418-99.＊4：Fleisher LA, et al.Circulation.2014;130:e278-333.＊5：日本循環器学会ほか:非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン2014年改訂版【古都のこと～天橋立～】「日本三景ってどこ？」松島、宮島、そして京都にある「天橋立」です。前回の京丹後の旅の帰りに寄りました。「オイオイ、っていうか写真、逆では？」とお思いでしょ？ 実は、2016年のイグノーベル賞で有名になった“股のぞき効果”（股のぞきで眺めると、風景の距離感が不明瞭になり、ものが実際より小さく見える効果）を体験しながら撮影したんです。絶景に背を向け、股下から天橋立をのぞき込むと、そこは“天上世界”。海と空とが逆転し、天に舞い上がる龍のように見えるそうです（飛龍観）。ボクの想像力が豊かで、しかも、もっと雲が少なかったら…見えなくもないかな？ ボクは天橋立ビューランドからでしたが、傘松公園バージョンもあるそうで。また今度行ってみようかなぁ。

動画解説QOLの基礎となる食事、排泄、睡眠、運動機能、認知機能という生活5領域。患者さんを五感でチェックした後は、この5領域についての具体的な質問で薬効と副作用がないかを確認しましょう。患者さんの抱える悩みにあてはまる薬の作用を探すことは、薬剤師にしかできない仕事の1つです！

出演：神奈川県立がんセンター臨床研究所 がん免疫療法研究開発学部 部長　笹田 哲朗氏筋層非浸潤性膀胱がん（non-muscle-invasive bladder cancer）で行われるBCG療法。このBCG投与後にPD-L1の発現が誘導されるという研究結果がOncotarget誌に発表された。神奈川県立がんセンター笹田哲朗氏に、同研究の結果とPD-1/L1阻害薬の可能性など今後の応用について聞いた。Hashizume A, et al.Enhanced expression of PD-L1 in non-muscle-invasive bladder cancer after treatment with Bacillus Calmette-Guerin.Oncotarget.2018;9:34066-34078.