第3回「後壁梗塞、疑わしきは罰せよ!?」第4回「これだけは知っておきたい!心不全」第5回「無症状で著明な左室肥大」 ※第1巻は、「激辛！伊賀流心臓塾（第1巻）≪増補改訂版≫」となります。第3回「後壁梗塞、疑わしきは罰せよ!?」【今回の症例】生来健康だったが、生まれて初めての胸痛が出現し、3時間継続。喫煙以外にこれといった危険因子はなく、バイタルサイン安定、肺音・心音異常なし。心電図は一見して異常なさそう。　決して珍しい症例ではなく、コモンに起こるケースだといえる今回の症例。さて、どうしますか?CT、胸部レントゲン、心エコー、トロポニンT、ニトログリセリン点滴、専門医へ転送…。いろいろ選択肢は考えられますが、果たしてどうするのが適切なのでしょうか?　もし、あなたが非専門のプライマリ・ケア医なら、あるいは夜間当直中の病院勤務医ならどう対処されますか?達人がズバリお答えします。【今回の症例】生来健康だったが、生まれて初めて胸痛が出現し、冷や汗をともない3時間継続。喫煙以外にこれといった危険因子はなく、バイタルサイン安定、肺音・心音異常なし。心電図は一見して異常なさそう。第4回「これだけは知っておきたい!心不全」心不全の患者さんについて、循環器非専門医として、どこまで知っておかなければならないか、どのようにアプローチしていくのか、ということをお話していきます。【今回の症例】治療抵抗性の心不全を呈する72歳の女性。約1年ほど前から心不全との診断で、近くの病院に3回入院。今回も心不全で同じ病院に入院して、診断は「拡張型心筋症」と説明を受けていたが、いつもと違って利尿剤に対する反応が悪いために、大きな病院で診てもらうことで転入。血圧は90/70、心拍数95でレギュラー。内頚靜脈の怒張を認め、やや頻呼吸を呈している。2/6度の収縮期雑音が前胸部全体に聴取されギャロップリズムだった。両側下肺野でクラックルが聴取される。末梢はやや冷たいが動脈は全て触知した。心電図は洞調律でST,T変化を伴った左室肥大であった。 さて、ここで循環器非専門医として何をどう考え、どのように診断していくべきでしょうか? 2004年現在の医療レベルで改善できる疾患を見逃さないために何を念頭に置いて、どのように検査していくべきでしょうか?第5回「無症状で著明な左室肥大」心電図検診で異状を指摘された患者さんが、セカンドオピニオンを求めて来院されるケースはしばしばあることでしょう。ときには狭心症や肝不全などと診断され、日常生活を大きく制限されたり、すぐに薬物療法を施行されるケースもあるようです。しかし、実際は心電図で狭心症と言われること自体がおかしい、ということはすでに学ばれたとおりです。実は今回のような症例は日本人に多いとのことですが、一体どのように考え、どのようなアプローチをすべきでしょうか?【今回の症例】63歳男性。高血圧など既往歴なく無症状であったが、心電図検診で左室肥大を指摘され、狭心症を疑われた。血圧、心音、胸部X線は正常、心エコー図も正常とのレポートであった。

第5回 「12誘導心電図編・総論」第6回 「12誘導心電図編・異常QRS」第7回 「12誘導心電図編・ST部分とT波」第8回 「不整脈evidence」 第5回「12誘導心電図編・総論」今回から12誘導心電図の話題に移ります。モニター心電図に比べ苦手意識を感じる先生方も多いはず。でも大丈夫! そもそも何で12個も誘導があるのか? またどこを見れば正常と確認出来るか? これさえクリア出来れば心の負担はずっと軽減されるはず。では、いかに重要な誘導と重要でない誘導を見分けるか? そのコツは・・・①Ⅰ、Ⅱ誘導をまず見る。②それから胸部誘導をV1からV5誘導へ見る。では、その理由は? 臨床で使える実践派講義をお楽しみに!第6回「12誘導心電図編・異常QRS」12誘導心電図読解のポイントであるQRS波の中で一番問題になるのが「異常Q波」です。しかし本当のところ、正常なQ波と異常なQ波を、何を根拠に判断しているのか意外と分かっていないのではないでしょうか?中にはそのせいで12誘導心電図が嫌いになってしまった方もいらっしゃるかもしれません。しかし、この異常Q波が分かれば苦手意識はなくなるはずです。重要な異常Q波を押さえられれば、異常なQRS波を理解したも同然。というのも、異常なQRSには、変な形と変な大きさという二種類しかないからです。臨床に徹したクリアカットな講義で、もう12誘導心電図は怖くありません!第7回「12誘導心電図編・ST部分とT波」ST部分の基本を思い出してみましょう。基線とくらべて上がっていれば、頻度の多いのは心筋梗塞で、下がっていれば狭心症の発作。どちらが危ないかと言えば、もちろんSTの上昇です。しかし実際のところ、ST低下の方が診療の場では頻度が高いはず。もしも下がっていたらどうしますか? 答えは「慌てず騒がず患者の元へ」。まずは患者さんの状態を確認しましょう。STがあまり変わっていなくても症状があれば大きな異常の可能性があります。もしSTが激しく下がっていても、患者さんに症状がなければあまり病的ではないかもしれない…。ではどう見分けるのでしょうか?今回も現場で役立つ行動指針を実際の心電図を読み解きながら解説します。第8回「不整脈evidence」今回はちょっと知っているだけで、周りからも「むむ、できる」と賞賛を浴びること間違いなし(?)の、ワンポイントレッスンをお送りします。テーマは:1)変行伝導 2)心室期外収縮の治療 3)心房細動の治療。それぞれ、“変行伝導の見分け方は?”、“心室期外収縮の治療の落とし穴とは?”、“心房細動の治療でワーファリンをどう考える?”…と臨床で即役立つ実践的知識のツボをお届けします!

　４日のLate Breaking Clinical Trialsセッションでは、本年６月に中止が公表された大規模試験 "dal-OUTCOMES" の結果が報告された。急性冠症候群（ACS）既往例において、ダルセトラピブは、HDLコレステロール（HDL-C）を著明に増加させながら、心血管系イベント抑制作用はプラセボと同等だった。VAメディカルセンター（米国）のGregory G Schwartz氏が報告した。先行していたCETP阻害薬トルセトラピブがILLUMINATE試験にて、プラセボに比べ総死亡と心血管系イベントを有意に増加させていたのとは、若干異なるようだ。　　dal-OUTCOMESの対象は、ACS既往のある15,871例である。「LDLコレステロール（LDL-C）≧100mg/dL」と「トリグリセライド≧400mg/dL」は除外されたが、HDL-Cに基準は設けられていない。その結果、試験開始時のLDL-C値は76mg/dL、HDL-Cは42mg/dLだった。ACS後に対する標準治療は充分に行われており、スタチン（97％）、アスピリン（97％）、抗血小板薬（89％）、レニン・アンジオテンシン系抑制薬（79％）を多くの患者が服用していた。　これら15,871例は、ダルセトラピブ群とプラセボ群に無作為化され、二重盲検法で追跡された。　　試験開始後の血清脂質の変化を見ると、ダルセトラピブ群ではHDL-Cがプラセボ群に比べおよそ15mg/dL、高値となっていた。LDL-C値は両群間に差を認めなかった。　このようにHDL-Cが著明に増加したにもかかわらず。ダルセトラピブ群の心血管系イベント（冠動脈死、非致死性心筋梗塞、虚血性脳卒中、不安定狭心症による入院、心停止）発生リスクはプラセボ群と同等だった（ハザード比：1.04、95%信頼区間：0.93～1.16, P=0.52）。　　ダルセトラピブ群でイベントが減少しなかった理由の一つとしてSchwartz氏は、すくなくとも本試験の対象患者（充分に治療されている）では、低HDL-Cがもはやリスクではない可能性を指摘した。プラセボ群において、試験開始時のHDL-Cの高低にかかわらず、その後のイベント発生リスクがほぼ同等だったためだ。　また同氏は、ダルセトラピブ群で若干の収縮期血圧高値（0.6mmHg）と高感度C反応タンパク（hs-CRP）の軽度上昇（0.2mg/L）があった点にも触れ、これらによりHDL-C増加による有用性が相殺された可能性も指摘した。　しかし指定討論者のAlan Tall氏（コロンビア大学：米国）は、この程度の変動は臨床的に大きな意味を持たないと述べ、本試験がネガティブに終わった理由として、「CETP阻害薬で増えるHDLはコレステロール逆転送機能が障害されている」可能性と「ダルセトラピブのHLD-C増加が充分でなかった可能性」を指摘した。後者は、CETP阻害作用がより強力な薬剤ならば、別の結果になり得る可能性を示唆する。　CETP阻害薬の心血管系イベント抑制作用は現在、大規模試験REVEAL（アナセトラピブ）とACCELERATE（エヴァセトラピブ）が患者登録中である。前者は'17年、後者は'15年の終了を予定しており、結果が待たれる。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

　米国では、理由は不明だが、冠動脈疾患に対するキレート療法の施行数が増加しているという。しかしながら、その有用性は確認されていない。驚いたことに、有用性を示唆する機序さえ未確定だという。そのため、心筋梗塞後慢性期を対象とする無作為化試験TACT（Trial to Assess Chelation Therapy）が、NIH（国立衛生研究所）の出資により行われた。その結果、有意差はついたものの、キレート療法がプラセボに勝る有用性を確立するには至らなかったようだ。3日のLate Breaking Clinical Trialsセッションにて、マウントサイナイ・メディカルセンター（米国）のGervasio A. Lamasが報告した。　TACTの対象は、心筋梗塞発症後6ヶ月以上経過した、50歳以上の1,708例である。およそ４分の３は、β遮断薬など心筋梗塞後に対する標準的薬物治療を受けていた。これらはキレート療法群（839例）とプラセボ群（869例）に無作為化され、二重盲検法で追跡された。キレート療法にはEDTA（エチレンジアミン四酢酸）とアスコルビン酸を中心に10剤を用いるレジメンが用いられた。 　その結果、一次評価項目である「死亡、心筋梗塞、脳卒中、冠血行再建術、狭心症による入院」はキレート療法群で相対的に18%の有意な減少が認められた（ハザード比：0.82、95%信頼区間：0.69～0.99）。加えて、上記イベントを個別に検討しても、一様にキレート療法群で減少傾向を示した。 　試験中止につながる有害事象の発現は、両群で同等だった。 　このような成績にもかかわらずLama氏は、この有用性を確認する別の研究が必要だと主張した。と言うのも、キレート療法群におけるイベントリスク・ハザード比の、95%信頼区間上限は0.99と「１」に近いうえ、本試験では17%が無作為化後に同意を撤回し試験から脱落している。これら17%が残っていた場合に有意差となる保証はない。　また、キレート療法群における一次評価項目減少数の半分弱を「冠血行再建術施行」が占めていた。二重盲検試験とは言え「主観的」な評価項目に結果が大きな影響を受けている点に、Lama氏は問題を感じたようだ。なお、「冠血行再建術施行」は「狭心症による入院」と並び、後から加えられた評価項目である。当初の一次評価項目は、「死亡、心筋梗塞、脳卒中、心不全入院」だった（心不全データは、今回報告されなかった）。　　指定討論者であるアルバート大学（カナダ）のPaul W. Armstrong氏も、本試験は虚血性心疾患に対するキレート療法の有用性を確認したものではないと強調した。根拠として同氏は、まず、キレート療法により著明なイベント減少が認められたのは、全体の30%を占める糖尿病例のみだと指摘。非糖尿病例では、キレート療法群とプラセボ群の一次評価項目発生率に全く差はない。同氏はまた記者会見にて、キレート療法の有用性を評価するには、「腎毒性」に関するデータを見る必要があるとも述べた。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

　現在、薬剤溶出性ステント（DES）は再狭窄率の低さから多くの患者さんに使用されている。しかし、DES留置後の遅発性ステント血栓症が問題であり、ステント留置遠位部に血管内皮機能障害が起こることが報告されていた。この点に関し、久留米大学の光武氏らは、DES留置後の遠位部における血管内皮機能障害は、新生内膜被覆不良と関係することを報告した（JACC Cardiovasc Interv誌 2012年9月号 掲載報告）。対象は、第一世代のDESを留置された安定狭心症66例で、9ヵ月間フォローアップされた。冠動脈内皮機能は、冠動脈内にアセチルコリン（10-8、10-7、10-6）やニトログリセリン（200μg）を注入し、ステント留置部、遠位部における、注入前後の血管変化により評価された。新生内膜被覆度は、冠動脈内視鏡により評価された（grade 0：被覆なし～　3：完全被覆）。　内膜被覆度により、内膜被覆不良群(grade.0-1、 n=33)　と　内膜被覆良好群(grade.2-3、 n=33)に分けて検討された。主な結果は以下のとおり。・両群で、アセチルコリンに対して、用量依存性の血管収縮を示した。・遠位部において、アセチルコリンによる血管収縮は、内膜被覆不良群で内膜被覆良好群よりも有意に大きかった（p

　血行再建術を行わない急性冠症候群に対する経口抗血小板薬プラスグレル（国内未承認）投与について、クロピドグレル（商品名：プラビックス）投与を比較した結果、主要エンドポイントの心血管死または心筋梗塞、脳卒中の発生の有意な低下は認められず、一方で重度出血や頭蓋内出血リスクも同程度であったことが報告された。米国・デューク大学医療センターのMatthew T. Roe氏らによる二重盲検無作為化試験「Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy to Medically Manage Acute Coronary Syndromes」（TRILOGY ACS）試験の結果、明らかにされた。NEJM誌2012年10月4日号（オンライン版2012年8月25日号）掲載報告より。52ヵ国、9,000例超について二重盲検無作為化試験　研究グループは2008～2011年にかけて、52ヵ国、966ヵ所の医療機関を通じて、非ST上昇型の不安定狭心症または心筋梗塞で血行再建術を行わなかったアスピリン服用中の患者について、二重盲検無作為化試験を開始した。　登録被験者のうち75歳未満の患者7,243例を無作為に2群に分け、一方にはプラスグレル（10mg/日）を、もう一方にはクロピドグレル（75mg/日）を投与し、6～30ヵ月追跡した。また、75歳以上2,083例を無作為に2群に分け、一方にはプラスグレル（5mg/日）を、もう一方にはクロピドグレル（75mg/日）を投与し、同期間追跡した。　被験者の年齢中央値は66歳、女性が39％、非ST上昇型心筋梗塞が約7割、不安定狭心症が約3割を占めた。75歳未満の虚血性イベントの再発、プラスグレル群で15％減　追跡期間の中央値は、17ヵ月だった。主要エンドポイントとした心血管死、または心筋梗塞、脳卒中を発症したのは、75歳未満群では、プラスグレル群13.9％、クロピドグレル群16.0％だった。プラスグレル群のクロピドグレル群に対するハザード比は、0.91（95％信頼区間：0.79～1.05、p=0.21）であり、両群の有意差はみられなかった。　同様の結果は、被験者全体においても得られた。　一方、75歳未満群では、虚血性イベントの再発リスクについて、プラスグレル群がクロピドグレル群より有意に低率だった（ハザード比：0.85、同：0.72～1.00、p=0.04）。　重度出血や頭蓋内出血率は、両群で同程度だった。心不全発症率がクロピドグレル群で高率だったことを除き、非出血性の重篤な有害イベントの発生は両群で同程度だった。

経皮的冠動脈インターベンション治療(PCI)が、急性冠症候群の予後改善に有効な治療法であることについては異論のないところである。しかしながら、安定狭心症に対するPCIの適用に関しては未解決な問題が多い。歴史的には選択的冠動脈造影手技が確立されたことにより、冠動脈疾患の診断・治療が長足の進歩を遂げたことは周知の事実である。しかし、冠動脈造影では、Ｘ線シネ血管撮影装置と造影剤を使用してイメージインテンシファイアー上に冠動脈イメージを映し出し、狭窄の程度を判読している。それゆえ、狭窄の程度を正確に評価するうえで、冠動脈造影だけでは必ずしも十分でない症例も存在する。　FFR測定は、冠動脈狭窄病変が心筋虚血を引き起こすか否かを機能的に評価することを可能にした有用な検査である。心筋虚血を生じない程度の狭窄病変に対して、むやみやたらにPCIを実施することの有害性を十分に認識することは、治療方針を正しく決定するために必要である。本研究では、安定狭心症で冠動脈造影所見からPCI治療が適用であると判断された患者について、FFR値が少なくとも1つの狭窄病変において0.80以下であれば無作為に対象症例を2群［薬物治療群（最適薬物療法のみ）、PCI群（PCI＋最適薬物療法）］に振り分けた。すべての狭窄を有する冠動脈病変のFFR値が0.80を超えている症例については、PCIを実施せず最適薬物療法のみを行い、試験に登録のうえ、その50%が無作為に抽出された2群と同様にフォローアップされた。　倫理的理由により追跡期間が短いのが気になるが、この期間での一次複合エンドポイント発生率（死亡率、非致死性心筋梗塞発症、2年以内に起こる予期せぬ緊急血行再建のための入院）は薬物治療群で12.7%、PCI群で4.3%であり、PCI群で有意に低かった。とりわけ、緊急血行再建術実施率がPCI群で有意に低率であった（薬物治療群 11.1% vs PCI群 1.6%）。FFR値が0.80を超えていた群での複合イベント発生率は3.0%と最も低値であったが、PCI群との間には有意差はなかった。　短期のフォローアップのみの成績であるために、長期的PCI治療の成績を保証するデータでないことを考慮することも重要である。また、FFR値が0.80超の狭窄病変に対して、最適薬物療法のみで治療した群で複合イベント発生率が低かった事実は大きな意味を持つ。つまり、心筋虚血を引き起こさない程度の狭窄病変に対して、むやみやたらにPCIを実施すべきではないことを肝に銘じるべきである。本研究は、少なくとも１ヵ所以上の主冠動脈狭窄病変でFFR値が0.80以下である場合について、PCI施行後とりわけ8日以降から追跡終了までの期間で一次複合エンドポイント（とくに緊急血行再建）に関して、PCI＋最適薬物療法の併用が最適薬物療法単独よりも優れているとの結果であった。安定狭心症では無用なPCIを行わないよう心がけることを頭に叩き込んでおいてほしい。メモ1.PCIには第2世代の薬物溶出ステントが使用された。2.最適薬物療法は、アスピリン、β遮断薬（メトプロロールほか）、Ca拮抗薬／長時間作用型亜硝酸製剤、RA系阻害薬(リシノプリルほかACE阻害薬、副作用があればARB)、スタチン（アトルバスタチン）、エゼチミブの多剤併用投与を意味していると理解できる。3.クロピドグレルはステントを植え込み群でのみ使用された。4.本研究では最適薬物療法の中に看護ケア、生活習慣の改善は含まれていなかった。5.すべての群で喫煙者は至適禁煙指導を受け、糖尿病を有する患者は専門的至適治療が行われた。

第0回「循環器非専門医の到達目標」第1回「安定性の労作性狭心症」第2回「日本人に多い異型狭心症」 2005年の発売以来ロングセラーを続けている「激辛 ! 伊賀流心臓塾」が7年ぶりに増補改訂。循環器診療の進歩は目覚ましく、心臓CTによるスクリーニング検査が一般的になったり、インターベンションの安全性も向上しました。しかし、伊賀先生の「診断を考えて行く」プロセスは、全く色あせていません。むしろ、より重要になったと言えるのではないでしょうか。初版収録番組の各シーンに伊賀先生が更なる解説を加えた本DVDは、循環器非専門医や一般内科開業医に、循環器診療における基本的な考え方、到達目標を明確に具体的に伝えてくれます !具体的な症例から難解な心臓疾患を分かりやすく解説します。第0回「循環器非専門医の到達目標」卒後臨床研修が行われている大病院の医師は、細分化された狭い専門領域以外のことを研修する時間も動機も消失しがちです。また初期2年間のスーパーローテート研修時に、各領域の“超専門家”に育てられた研修医は、高い診療レベルを要求されて燃え尽きてしまうことが多いようです。しかも“超専門家”自身、「診察後どういう思考過程で診断に行き着くか」という臨床医にとって真に重要なことを研修医にきちんと指導できないというのが実状です。医師(循環器非専門医)として患者に向かい合う前に身に付けておくべき循環器領域の基本的考え方や到達目標を解説していきます。第1回「安定性の労作性狭心症」　高度の血管狭窄病変を有することが多い安定性の労作性狭心症。明らかにこの症状を有する患者に対して、循環器非専門医が行うべきことは一体なんでしょうか ?　「ニトログリセリンを持たせて経過観察する?」　「全例、専門医の検査にまわす?」　「本人がまったく困ってなかったら?」狭心症から心筋梗塞にいたるメカニズムと医師のなすべきこと、ニトロやβブロッカーの正しい使い方など、最新のデータをもとに、伊賀先生が悩める医師の疑問にズバリお答えします。【症例】64歳 男性15年来の糖尿病患者。食事療法のみでHbA1c 6.6%前後で推移。61歳時より坂道を歩くと胸が圧迫され、少し休むと楽になる状態。運動をあまりしないため、本人はそれほど困っておらず、過去3年間、程度・頻度は変わらない。今回、検診でマスター二重運動負荷心電図が陽性であったため受診した。血圧、安静時心電図、胸部X線のいずれも正常、コレステロール値は220mg/dL。第2回「日本人に多い異型狭心症」欧米人には少ないが日本人には頻度の高い「異型狭心症」がテーマです。軽度の動脈硬化に血管攣縮が加味されることが多く、朝方の軽労作で狭心症症状が出現。心電図検査では正常とされる可能性も高く、その場合、病歴聴取のみが判断の根拠となります。今回は異型狭心症の病歴の取り方のコツを具体的に伝授します。そして、異型狭心症が疑われた場合、プライマリ・ケア医としてどのようにアプローチすべきか。「ホルター心電図を取るのか」、「それとも緊急入院させるべき?」など、よくあるケースのよくある悩みに達人が“ズバリ”お答えします。 【症例】1日20本×20年の喫煙者2ヶ月前から週2回ぐらい朝方の軽労作で数分間持続する胸部圧迫感があるため外来を受診。午後はかなり運動をしても症状はないと言う。診察では異常所見は無く、血糖・コレステロール値ともに正常。受診日の心電図と胸部X線も正常であった。

　安定冠動脈疾患で冠血流予備量比（FFR）が0.80以下の狭窄が認められる人に対し、FFRガイド下の経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と薬物療法の併用は、薬物療法のみに比べ、緊急血行再建術実施率を約13％程度に減少するなど、アウトカムが大幅に改善することが示された。ベルギー・Cardiovascular Center AalstのBernard De Bruyne氏らが無作為化試験を行った結果で、NEJM誌2012年9月13日号（オンライン版2012年8月27日号）で発表した。急性冠症候群に対するPCIの効用は確立しているものの、安定冠動脈疾患については、最適薬物治療のみと比べた場合の優位性については不明だった。FFRが0.80以下の狭窄がある888人を無作為化研究グループは、2010年5月～2012年1月にかけて、安定冠動脈疾患でPCIが検討される患者1,220例のうち、1つ以上の狭窄（FFRが0.80以下）が認められた888例について無作為化試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方にはFFRガイド下でのPCIと最適薬物治療を（PCI群）、もう一方には最適薬物治療のみを行った（薬物治療群）。FFRが0.80超の人については、試験に登録し、最適薬物治療を行った。主要エンドポイントは、死亡、心筋梗塞、または緊急血行再建術の統合イベント発生率だった。薬物治療群に比べPCI群の統合イベント発生リスクは0.32倍、緊急血行再建術リスクは0.13倍試験は、両群間の統合イベント発生率に有意な格差が認められたため、当初の予定より早期に終了した。平均追跡期間は、PCI群が213日（標準偏差：128）、薬物治療群が214日（同：127）だった。追跡期間中の統合イベント発生率は、薬物治療群12.7％に対し、PCI群は4.3％と、大幅に低率だった（ハザード比：0.32、95％信頼区間：0.19～0.53、p＜0.001）。なかでも、緊急血行再建術実施率が、薬物治療群11.1％に対しPCI群は1.6％と、大幅に低率だった（ハザード比：0.13、同：0.06～0.30、p＜0.001）。詳しくみると、心筋梗塞や心電図法で虚血が確認できた不安定狭心症による緊急血行再建術の発生率が、PCI群で薬物治療群に比べ大幅に低率だった（ハザード比：0.13、同：0.04～0.43、p

　田辺三菱製薬株式会社は13日、選択的β1アンタゴニスト「メインテート錠（一般名：日本薬局方ビソプロロールフマル酸塩錠）」について9月10日に「慢性心房細動」の効能・効果の追加に係る承認事項一部変更を申請したことを発表した。　現在、国内の心房細動の患者は100万人以上と言われ、加齢に伴い有病率が上昇するため、社会の高齢化によって患者数はさらに増加することが予測されている。その治療は、脳塞栓の予防と、症状・QOLの改善に大別されるが、後者においては近年の大規模臨床研究の結果に基づき、β遮断薬による心拍数コントロール療法が注目されているという。　ビソプロロールフマル酸塩は、世界100ヵ国以上で使用されている代表的なβ1遮断薬で、欧州ではNo.1のβ遮断薬として地位を確立している。高いβ1選択性と優れた薬物動態を示し、血圧および心拍数を良好にコントロールする。また、豊富なエビデンスに基づいた心保護効果を有するという。日本国内では、高血圧症、狭心症、不整脈に加え、厚生労働省が進めている医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬の取り組みにより、昨年5月に慢性心不全の効能・効果が追加承認された。さらに、関連学会からの要望を受け、同社は昨年より慢性心房細動を適応症として同剤の開発を進め、このたび追加承認申請を行った。詳細はプレスリリースへhttp://www.mt-pharma.co.jp/shared/show.php?url=../release/nr/2012/MTPC120913_M.html

注目のESC Congress 2012開催。循環器領域のホットライン、臨床試験結果はもちろん、今年は、東日本大震災に関する発表なども予定され、例年以上に注目度が高くなっています。その中から、ケアネットでは、臨床に役立つ興味深い演題を厳選してお届けします。開催期間中は毎日新しい演題を更新しますので、ご期待ください。コンテンツ

8月26日の「クリニカルトライアル＆レジストリ・アップデート I」セッションでは、HPS2-THRIVE試験の安全性中間解析が報告された。今回の発表は主に安全性に関する中間解析報告であり、忍容性に疑問を投げかけるものとなった。オックスフォード大学（英国）のJane Armitage氏が報告した。本試験は、ナイアシンによる動脈硬化性イベント抑制効果を検討する試験である。「LDL-C低下療法＋ナイアシン」による心血管系イベント抑制作用は、昨年のAHAで報告された二重盲検試験AIM-HIGH （Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides and Impact on Global Health Outcomes）で、すでに否定されている。しかしAIM-HIGHの試験規模は登録数3,424例であり、HPS2-THRIVEに比べると小さい。またナイアシンによる顔面潮紅で二重盲検化が破られぬよう、対照群にも低用量のナイアシンを服用させていた。一方、HPS2-THRIVEは、laropiprant（ナイアシンによる顔面潮紅抑制剤）で潮紅抑制を図っているため、プラセボ群はナイアシンを全く服用していない。AIM-HIGHと異なり、純粋な「ナイアシン vs プラセボ」の比較が企図されている。HPS2-THRIVE試験の対象は、心筋梗塞、脳卒中、PVDあるいは冠動脈疾患合併糖尿病例である。ナイアシン/laropiprant（2g/日）群とプラセボ群に無作為化された。HDLコレステロール（HDL-C）を増加させるナイアシンが血管系イベントを抑制させるか、現在も二重盲検法で追跡中である（ただし全例、シンバスタチン 40mg/日（±エゼチミブ 10mg/日）によるLDLコレステロール（LDL-C）低下療法を受けている）。本試験では無作為化前、適格となった38,369例に、導入期間として8週間ナイアシン療法（ナイアシン/laropiprant）を行った。その結果、33.1%にあたる12,696例が脱落（服用中止）していた。うち76.9%（9,762例）は、薬剤が脱落の原因とされた。脱落理由として明らかな症状は、皮膚症状、消化管症状、筋症状などである。上記を経て、最終的に25,673例が無作為化された。42.6%は中国からの登録である。平均年齢は64.4歳、83%が男性だった。78%に冠動脈疾患、32%に脳血管障害、13%に末梢動脈疾患を認め、33%が糖尿病例（重複あり）だった。今回、「中間安全性解析」として報告されたのは、無作為化後平均3.4年間における試験薬服用中止例の割合とその理由である。ナイアシン療法群では、無作為化後さらに、24.0%（3,084例）が新たに脱落していた（15.7%が服用薬関連）。プラセボ群は15.4%である（服用薬関連は7.5%）。群間差の検定なし。ナイアシン療法群で発現率の高かった有害事象は、「皮膚症状」（5.1%）、「消化器症状」（3.6%）、「骨格筋症状」（1.6%）、「糖尿病関連」（0.9%）、「肝障害」（0.7%）である。いずれもプラセボ群よりも高い数値だった。ただし「肝障害」には一過性のものが含まれている。そのため重篤な肝障害に限れば、ナイアシン療法群、プラセボ群とも発現率は0.1％となった。また、ナイアシン療法群では「筋障害」発現率が0.54%と、プラセボ群の0.09%に比べ有意に高かった（リスク比：5.8、95%信頼区間：3.1～10.7）。この「筋障害」の増加は、主として中国人におけるリスク増加の結果だった（ナイアシン療法群：1.13% vs プラセボ群：0.18%）。Armitage氏によれば、2013年には臨床転帰を含む最終報告が行われるという。来年の結果報告が待たれる。関連リンク

8月27日の「クリニカルトライアル＆レジストリ・アップデート II」セッションにおいて、CARDia（Coronary Artery Revascularisation in Diabetes）試験の延長5年間の追跡成績が報告された。当試験は、糖尿病例の高リスク冠動脈病変に対する予後改善作用を、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と冠動脈バイパス術（CABG）の間で比較した無作為化試験である。当初予定した1年間の追跡で、CABGに対するPCIの非劣性が証明されなかったため追跡期間を延長し（中央値：5.1年間）、今回の報告に至った。しかし、PCI群の約7割が薬物溶出ステント（DES）を用いていたにもかかわらず、CABGに対するPCIの非劣性は確認できなかった。そのため、DES登場前のBARI試験において示唆された「糖尿病例多枝病変ではCABGのほうが良好」との知見を覆すには至らなかった。イースト・アングリア大学（英国）のRoger Hall氏が報告した。CARDia試験の対象は、多枝病変、あるいは左前下行枝に複雑病変を認め、血行再建の適応があった糖尿病510例である。平均年齢は64歳、男性が74%を占めた。糖尿病罹患期間は10年。3枝病変は62%に認めた。これら510例は、CABG群（254例）とPCI群（256例）に無作為に割り付けられた。CABG群では、平均2.9枝に対しバイパスが行われた。グラフトの94%は左内胸動脈だった。一方PCI群では、平均3.6本のステントが留置された。うち69%はDES（シロリムス溶出）であった。第一評価項目は「死亡、初発の心筋梗塞および脳卒中」で、CABGに対するPCIの「非劣性」証明が目的とされた。しかし、結果としてCABGに対するPCIの「非劣性」は認められず、CABG群に比べPCI群では、一次評価項目のハザード比が増加傾向を示した（ハザード比：1.34、95%信頼区間：0.94～1.93）。有意差に至らなかったのは「検出力不足のため」とHall氏は説明している。事実、この症例数でも「十分な検出力を有する」（原著論文）とされた評価項目「一次評価項目＋血行再建術再施行」のリスクは、PCI群で有意かつ著明に高かった（ハザード比：1.56、95%信頼区間：1.14～2.14）。また「非致死的心筋梗塞」リスクも、PCI群で有意に高かった。以上よりHall氏は、「多枝病変を認める糖尿病患者に対する、ルーチンなPCIを支持する明確なエビデンスは得られなかった」と述べた。一方、本試験では前出BARI試験と異なりPCI群における死亡の有意増加は認めなかったため、明らかにPCIが適している病変では考慮してもよいとの考えを示した。関連リンク

心房細動（AF）など、抗凝固療法が必要な患者にステント留置を行う場合、抗血小板療法はアスピリン・クロピドグレル併用（DAPT）よりもクロピドグレル単剤のほうが、心血管系イベントを増加させることなく出血性合併症を有意に抑制することを、WOEST (What is Optimal antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with oralanticoagulation and coronary stenting) 試験が明らかにした。この点を検討した初の無作為化試験である。8月28日の「ホットラインIII」セッションにて、聖アントニオ病院（オランダ）のWillem Dewilde氏が報告した。WOEST試験の対象は、抗凝固療法を1年以上継続し、無作為化後すぐに経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が予定されていた18歳以上の563例である。重篤な出血既往例は除外されている。平均年齢は70歳、約8割が男性だった。抗凝固療法を必要とする疾患の70％近くをAFが占めた。また抗凝固薬は7割がワルファリンだった。PCIの内訳は、薬物溶出ステントDES（ベアメタルステント [BMS]との併用含む ）が70％弱、BMS単独が30％となっていた。これら563例は抗凝固療法を継続のうえ、DAPT群（284例）とクロピドグレル単剤群（279例）に無作為に割り付けられた。DAPT群ではアスピリン80mg/日＋クロピドグレル75mg/日、クロピドグレル単剤群では75mg/日を服用した。抗血小板薬の服用期間は、BMS留置例では最低1ヵ月間（最大でも1年間）、DES留置例では最低1年間とした。その結果、一次評価項目である「1年間の全TIMI出血」は、DAPT群：44.9％に対しクロピドグレル単剤群では19.5％と有意に低値となっていた（ハザード比：0.36、95％信頼区間：0.26～0.50；p

心筋血流予備量比（FFR）を用いて心筋虚血を確認できれば、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の予後改善作用は薬物治療単独を著明かつ有意に上回ることが、無作為化試験FAME 2の結果、明らかになった。8月28日の「ホットライン III」セッションにてOLVクリニック（ベルギー）のBernard De Bruyne氏が報告した。COURAGE試験以来、疑問視されてきた「安定冠動脈疾患に対するPCIの有用性」だが、面目を一新した形だ。FFRは、冠動脈狭窄に起因する心筋虚血の良い指標である。FFRガイドを加えたPCIはすでに、従来の冠動脈造影に基づき行うPCIに比べ、急性虚血性心疾患亜急性期からの虚血性心イベントを有意に抑制することが報告されている（FAME試験）。FAME 2試験に登録されたのは、冠動脈造影所見から薬物溶出ステント（DES）の適応と考えられた安定冠動脈疾患1,220例（1～3枝病変）である。うち、FFR（≦ 0.80）にて心筋虚血が確認された888例が、「薬物治療＋PCI」群（PCI群：447例）と「薬物治療」単独群（441例）に無作為に割り付けられた。なお、FFR>0.80の332例は、薬物治療のみで観察した（非虚血薬物治療群）。本試験はPCI群における早期の優位性が明らかになったため、早期中止となった。追跡期間平均値は各群ともおよそ200日だった。まず一次評価項目である「死亡、心筋梗塞、緊急冠血行再建術施行」 だが、PCI群で薬物治療単独群に比べ相対的に68％有意に減少した（ハザード比 [HR]：0.32、95％信頼区間 [CI]：0.19 ～0.53；p

2011年3月11日、未曾有の大地震と津波がわが国を襲った。東日本大震災の被災地では、医療従事者、消防など関係者は激務の中であっても、詳細な記録を残すことを厭わなかった。その結果、震災・津波という大きなストレス後の、各種疾患の発症パターンは必ずしも一様ではないことが明らかになった。28日の「ホットライン III」セッションにて、東北大学循環器内科教授の下川宏明氏が報告した。これまでも、大地震後の突然死，心筋梗塞や肺炎の発症増加を観察した報告は存在する。しかし、今回下川氏らが企図したのは、「より大規模」、「より長期の経過観察」、「より幅広い心血管系疾患を対象」とする調査である。同氏らは、宮城県医師会とともに、2008年～2011年の2月11日～6月30日（15週間）における疾患発症情報を集めるため、県下12の広域消防本部から救急搬送に関するデータの提供を受けた。調査対象とした疾患は「心血管系全般」とし、「心不全」、「急性冠症候群（ACS）」、「脳卒中」、「心肺停止」が挙げられた。加えて、「肺炎」についても調査した。まず、上記疾患はいずれも、大震災後，著明な発症増加が認められた。下川氏は、今後同様の大ストレス下では、上記疾患全てに、医療従事者は備える必要があると述べた。また肺炎を除き、発症リスクに対し、年齢（75歳以上、75歳未満）、性別（男、女）、居住地（内陸部、海岸部）で有意な差は認められなかった。肺炎発症リスクは、海岸部で有意に増加していた。津波の影響が原因と、下川氏は考察している。興味深いのは、震災後急増したこれら疾患発症率が、正常に戻るパターンである。3つの類型が観察された。すなわち、1）速やかに発症数が低下する（ACS）、2）速やかに発症数が減少するも，余震に反応して再び増加する（脳卒中、心肺停止）、3）発症数増加が遷延し、長期にわたり発症が減少しない（心不全、肺炎）──の3つである。特にACSは震災発生3ヶ月後、震災前3年間の同時期に比べても発症率は著明に低くなっていた。震災によりACS発症が前倒しになった可能性があると、下川氏は指摘している。記者会見において、脳卒中とACSのパターンが異なる理由について質問が出た。同じくアテローム血栓症を基礎にするのであれば、同様の正常化パターンが予測されるためである。これに対し下川氏は、機序については今後の課題であると述べている。当初同氏らは、震災後に脳卒中が増加したのは、ストレスによる昇圧が脳出血を増やしたためだろうと考えていた。しかしデータを解析すると、地震に反応して増加していたのはもっぱら脳梗塞であり、脳出血の増加は認められなかった。ストレスによる凝固能亢進が示唆される。最後に下川氏は、宮城県の医師会、消防本部，そして日本循環器学会に謝意を示し発表を終えた。指定討論者であるルードイッヒ・マキシミリアン・ミュンヘン大学（ドイツ）のGerhard Steinbeck氏は、東日本大震災のようなストレスが心血管系疾患に及ぼす影響が、発生直後の数日間のみならず、数週間、数ヵ月持続する点に大いに注目していた。関連リンク

新規Xa阻害薬アピキサバンは心房細動（AF）例において、腎機能の高低にかかわらず「脳卒中・全身性塞栓症」をワルファリンよりも抑制し、ワルファリンと比較した「大出血」リスクは、腎機能が低下するほど減少する可能性が示された。28日の「クリニカルトライアル＆レジストリー・アップデートIII」セッションにて、J.W.ゲーテ大学（ドイツ）のStefan H. Hohnloser氏が、大規模試験ARISTOTLEのサブ解析として報告した。ARISTOTLE試験の対象は、脳卒中リスク因子を有する心房細動患者18,201例である。「血清クレアチニン（Cr）値＞2.5mg/dL」あるいは「クレアチニン・クリアランス＜25mL/分」の腎機能低下例は除外されている。これら18,201例は　アピキサバン群（9,120例）とワルファリン群（9,081例）に無作為化され、二重盲検法で追跡された。アピキサバンの用量は5.0mg×2/日を基本としたが、「血清クレアチニン（Cr）値≧1.5mg/dL＋他危険因子」などの出血高リスク例では、2.5mg×2/日に減量した。ワルファリン群の目標INRは、一律「2～3」である。今回の解析では、腎機能の高低別にアピキサバンの有効性と安全性が評価された。腎機能の評価には推算糸球体濾過率（eGFR）を用い、「50 （mL/分/1.73m2）以下」、「50～80 （mL/分/1.73m2）」、「80 （mL/分/1.73m2）超」の3群に分けて比較した。まず有効性として、一次評価項目である「脳卒中・全身性塞栓症」リスクを検討した。全例での検討ではワルファリン群に比べ相対的に21%、アピキサバン群で有意な減少が認められたイベントである。その結果、Cockroft-Gault式、CKD-EPI式、シスタチンCから推算したいずれのeGFRで評価しても、腎機能の高低はアピキサバンによる「脳卒中・全身性塞栓症」作用に有意な影響を及ぼしていなかった。「総死亡」で検討しても同様だった。一方、安全性については、腎機能低下例でアピキサバンがより優れる可能性が示された。Cockroft-Gault式、CKD-EPI式いずれのeGFRで評価しても、アピキサバン群における「大出血」リスクはeGFRが低値となるほど、ワルファリン群に比べ減少する有意な傾向が認められた。そこでCockroft-Gault式、CKD-EPI式で求めた「eGFR」と「大出血リスク」をそれぞれ連続変数としてプロットしてみると、いずれのeGFRも、低下に伴う大出血リスクの増加傾向は、アピキサバン群に比べワルファリン群で有意に大きかった。ただし、シスタチンCから推算したeGFRの高低は、アピキサバン群における大出血リスクに有意な影響を与えなかった。アピキサバン群ではeGFRの高低にかかわらず一貫して、ワルファリン群に比べ有意なリスク減少が観察された。Hohnloser氏は「腎機能の低下したAF例に対し、アピキサバンはワルファリンよりも有効かつ安全かもしれない」と結んだ。関連リンク

7月14日（土）NPO法人 臨床研究適正評価教育機構（J-CLEAR）が主催する「第3回 J-CLEARセミナー」が、東京大学医学部附属病院において開催された。当日は全国より会員、関係者など約60名が参加した。今回のテーマとして「臨床試験成績の読み方－信頼性の観点から－」が掲げられ、巷間で問題となっている医学論文の信頼性や研究データの解析手法の問題点など、テクニカルな面も含め講演が行われた。特別講演臨床研究のmisconduct特別講演として山崎茂明氏（愛知淑徳大学 人間情報学部 教授）を講師に迎え、「臨床研究のmisconduct」というテーマで講演が行われた。講演では、「misconduct（不正行為・違法行為）」をキーワードに、論文やトライアルの問題を「点」として捉えるのではなく、さまざまな要因に起因する「線」によるミスと捉え、理解していこうというものであった。Misconductといかに向き合うかについては、これを「病気」になぞらえ、防ぐためには個人や環境への介入と予防のための教育が重要だと述べた。次にmisconductの定義について、「科学におけるmisconduct」とは、「捏造、改ざん・偽造、盗用」のことを指し、その他の逸脱行為として「資金の不正流用、各種ハラスメント」等があると説明した。そして、misconductの発生率について、1997年には1万件あたり約5件（0.05％）であったが、2005年のある調査では、3,247名に調査した結果、うち33％がmisconductに何らかの関与をしたとのレポートを紹介した。次にmisconductを防止する鍵は、「発表倫理」を考えることであり、発表倫理はさらに2つに分けられると説明した。それは「オーサーシップ」と「レフェリーシステム」である。まず、「オーサーシップ」の種類4つとそれぞれ考え得るリスクを述べた。ギフトオーサーシップ：儀礼的に名前が共著として載るリスク→撤回論文になった場合、不名誉な記録が残る名誉オーサーシップ：慣例で名前が共著として載るリスク→撤回論文になった場合、不名誉な記録が残るゴーストオーサーシップ：著者資格があるのに著者に記載されないリスク→EBMの情報源でなくなるゲストオーサーシップ：著者資格はないがゲストの肩書などを利用して意図的に信頼性を高める。メーカの記事等で散見されるリスク→論文の信頼性の著しい低下その上で、たとえばこれからのオーサーシップは、貢献度に応じて、映画のエンドクレジットのように名前を表出させてはどうかと提案が行われた。次にレフェリーシステムについて、従来は“Peer Review”が信頼性を維持してきたことに触れ、最近ではこのやり方が揺らいできていること、そこで“Open Peer Review”が採用されるようになってきたと述べた。そこでは審査論文は親展文書として送られ、ライバル研究者への審査依頼禁止を要望できるなど、編集システムの段階でさらにmisconductを防止できるようにシステムが築かれていると説明し、講演を終えた。わが国の臨床試験の課題1)オープン試験における問題点はじめに、植田真一郎氏（琉球大学大学院 薬物作用制御分野 教授）が「オープン試験における問題点」と題して問題提起を行った。オープン試験は、元来、治療方針の比較（例．生活習慣指導の臨床試験）に適した試験であり、薬効の比較にはむかない試験である。薬剤の比較試験は二重盲検で行うべきであるが、わが国では治験を除いて、そのほとんどがオープン試験で行われているのが現状。また、本来エンドポイントは、試験の目的によって決まるはずであるが、現状は症例集積性と検出力から決まっている。その結果、複合エンドポイントが採用されることが多い。複合エンドポイントのコンポーネントとして、時に主観的なものが設定されることが多い。例えば、狭心症の発症、心不全による入院、経皮的冠動脈インターベーション(PCI)の施行などである。問題なのはオープン試験の複合エンドポイントのコンポーネントとして主観的なエンドポイントが含まれてしまっていることである。オープン試験では主治医は、患者がどちらの治療を受けているかを知っているので、対照群で主観的なエンドポイントがより多く発生することで結果に影響を及ぼすと指摘。また、イベント元（主治医）からデータセンターへの報告が担保されていないなど問題があると言及した。そこであるべき研究試験体制としての組織を説明後、OCTOPUS研究による質の保証を述べた。すなわち、「ランダム化は最小化法で、CRC（治験コーディネーター）を派遣し第三者によるデータ転記、独立したモニタリング委員会とイベント評価委員会、そして試験事務局の独立が担保されなければならない」と説明した。そして、わが国で多く実施されているオープン試験の質を担保する方策として、「研究目的の整合性、適正なモニタリング・監査、アウトカムの評価の厳密化、データ管理とトレーサビリティ、公的研究での資金サポートが重要だ」とのべ、発表を終えた。2)Spinについて桑島巌氏（東京都健康長寿医療センター 顧問）が、「Spinについて」と題して臨床試験の目的と結果の齟齬について説明した。「Spin」とは「回転させる」から転じた用語で、臨床試験において「主要なエンドポイントに関して統計学的には有意でなかったにも関わらず、試験薬が有効であったかのように印象付ける、あるいは有意でなかったことから注意を逸らせるような報告内容」であり、 2010年にJAMA誌に発表され、この報告によるとspin率は37.5%、本文の考察部分でのspin率は43.1%であったと紹介した(参考記事「RCT論文、『有意差なし』なのにタイトル曲解18％、要約結論曲解58％」)。次に2つの循環器系の臨床試験を例にspinの具体例を説明した。ある試験では、1次エンドポイントにおいて結果が出なかったために、2次エンドポイントを強調して発表した例や、別の試験では、有意差が得られなかった結果に対し、仮説が成立していた患者群だけの後付け解析を別の研究論文として発表された例等があると解説した。そして、「臨床研究論文は、プライマリエンドポイントを主眼に発表し、読者を惑わすことがあってはならない」と発表を終えた。3)オープン試験における信頼性保証の方策景山茂氏（東京慈恵会医科大学 総合医科学研究センター 薬物治療学研究室 教授）が、「オープン試験における信頼性保証の方策」と題して、わが国における心血管イベントを対象とした最近の自主臨床試験の特徴を中心に説明を行った。一つは、「複合エンドポイントの採用」で、利点として多重性を避け、サンプルサイズを小さくし、追跡期間を短くすることができる半面、結果の解釈が難しく、オープン試験に適さない情報が採用される場合もあると指摘した。もう一つは、「PROBEデザインの採用」であり、はじめにPROBEデザインで行われた欧米、日本の主な研究を例示。次に、PROBEデザインの課題として(1)適切なエンドポイントの選択、(2)エンドポイント委員会の機能強化、(3)第三者の介入（CRCのサポート）、(4)CONSORT声明の改善（オープン試験では責任医師の症例数を申告させるなど）、(5)モニタリングと監査の5つを挙げ、今後の改善すべき点を示した。また、医薬品の臨床試験の実施の基準（GCP）についても触れ、その目的は「被験者の人権、安全、福祉の保護」と「治験の科学的な質とデータの信頼性の確保」にある。両方を実現するためにも「臨床研究に関する倫理指針」へのデータの信頼性保証の方策の記載、試験機関でのモニタリングと監査部門の設置、ガイドラインに基づく不正行為告発等の受付体制の整備などを提起した。総合討論続いて総合討論となり、会場からさまざまな質問や問題提起が行われた。一例として「トライアル研究の問題点は何か」という質問に対して、「薬効の厳密評価と治療法の評価の方法は違う研究。前者は治験、後者は標準治療と厳格治療を比較したUKPDSに代表されるようなもの」という回答がなされた。また、「研究試験の外的妥当性を高める方策は？」と問われたところ「RCTそのものに制限があるので、例外を考える。現場で評価が出ない時は、それ以外で考えることも必要。検討される結果の事前確率を考えて、具体的には事前統計を見積もって、事後確率も考えていく」や「外的妥当性の向上として、サブブロック解析をした方がよい。層別解析で行う」など複数の回答が寄せられていた。最後に代表の桑島氏が「3時間半の盛り上がる研究会となった。今後も、今回の発表内容などを日ごろの研究試験の際に参考にしてもらいたい」と挨拶し、セミナーを終了した。※NPO法人 臨床研究適正評価教育機構とは、2010年に発足した臨床研究を適正に評価するために必要な啓発・教育活動を行い、我が国の臨床研究の健全な発展に寄与することをめざした組織。毎年セミナー、シンポジウムなどの勉強会が開催され、出版物の刊行も行っている。●詳しくはNPO法人 臨床研究適正評価教育機構まで　http://j-clear.jp/

■今回のテーマのポイント1.身体損害の金銭への評価は、〔1〕治療費等積極的損害 +〔2〕逸失利益（消極的損害） + 〔3〕慰謝料で求められる2.不法行為の被害者が疾患を有する場合の損害額の減額方法として、逸失利益の減額（損害額の算定）と素因減額の方法がある3.良性疾患等回復可能な疾患においては、素因減額の方法をとる必要がある事件の概要患者（X）（48歳男性）は、平成12年5月23日、勤務中に右膝を負傷し、A病院にて局所麻酔下で異物（右膝の皮下組織と筋膜間に針金と砂様の異物、脛骨粗面付近の皮下組織内に鉛筆の芯用の異物）を除去しました。創部の痛みが強かったため、2日後の同月25日にXは、A病院に入院することとなりました。右膝の経過は順調であったものの、同月30日頃より、胸部不快感が生じるようになり、6月1日午前5時半頃、トイレから帰室する際に意識消失。すぐに意識を取り戻したものの、胸部不快感及び呼吸苦を訴えたことから、酸素投与及びニトロ舌下を行ったところ、胸部不快感及び呼吸苦は改善しましたが、心電図上、「II,III,aVF,V1,2 negative T,V3,4,5軽度ST上昇」を認めたため、Y1医師は、急性冠不全症又は急性心筋梗塞疑いと診断して精査加療のため、B病院に転院を指示しました。B病院転院後、医師Y2は、午前11時20分頃に冠動脈造影検査を施行したところ、器質的狭窄は認めなかったものの、エルゴノビン負荷テストにおいて、左前下行枝に90%狭窄を認め、同日朝の胸部不快感と同様の症状を認めたこと、ニトロール注入にて症状及び狭窄が改善したことから、冠攣縮性狭心症と診断しました。しかし、Xは、同日夜10時頃と翌午前3時頃に胸部不快感を訴え、翌朝午前6時50分頃、再び意識消失しました。同時点での血圧は80台、心拍数が48回/分、心電図上、右脚ブロック及びV2～4でST上昇を認めました。Y2医師は、心エコーを施行したところ、著明な右室の拡張及び心室中隔の奇異性運動を認めたことから、肺塞栓症を疑い、肺動脈造影検査を施行しようとXをベッド移動したところ、Xは、呼吸停止、高度除脈となりました。Y2医師は、心肺蘇生を行うと同時に、肺動脈造影を行ったところ、肺動脈内に血栓を認めたことから、肺塞栓症と診断し、血栓溶解剤の投与を行いましたが、6月4日午前6時24分に死亡確認となりました。原審（熊本地裁）では、Y1医師、Y2医師が肺塞栓症を疑わなかったことに過失は認められないとして、Xの遺族の請求を棄却しました。これに対し、福岡高裁は、Y1医師、Y2医師の過失を認め、下記の通り判示しました。なぜそうなったのかは、事件の経過からご覧ください。事件の経過患者（X）（48歳男性）は、平成12年5月23日、勤務中に右膝を負傷したため、同日勤務終了後、近医を受診しました。レントゲン写真上、右膝に異物が認められたことから、異物の摘出を試みるも、うまくいかなかったため、A病院に紹介しました。同日夕方、A病院にて局所麻酔下で異物（右膝の皮下組織と筋膜間に針金と砂様の異物、脛骨粗面付近の皮下組織内に鉛筆の芯用の異物）を除去し、ペンローズドレーンを留置し、外来フォローアップとしました。しかし、創部の痛みが強く、2日後の同月25日に患者X希望にてA病院に入院することとなりました。右膝の経過は順調であったものの、同月30日頃より、胸部不快感が生じるようになり、6月1日午前5時半頃、トイレから帰室する際に意識消失。すぐに意識を取り戻したものの、胸部不快感及び呼吸苦を訴えたことから、心電図を施行し、酸素投与及びニトロ舌下を行ったところ、胸部不快感及び呼吸苦は改善しました。同日午前9時頃に内科（医師Y1）紹介受診したところ、先に施行した心電図上、「II,III,aVF,V1,2 negative T,V3,4,5軽度ST上昇」を認めたことから、急性冠不全症又は急性心筋梗塞疑いにて精査加療のため、B病院に転院することとなりました。同日午前10時頃にB病院に到着。医師Y2は、午前11時20分頃に冠動脈造影検査を施行したところ、器質的狭窄は認めなかったものの、エルゴノビン負荷テストにおいて、左前下行枝に90%狭窄を認め、同日朝の胸部不快感と同様の症状を認めたこと、ニトロール注入にて症状及び狭窄が改善したことから、冠攣縮性狭心症と診断しました。しかし、Xは、同日夜10時頃と翌午前3時頃に胸部不快感を訴え、翌朝午前6時50分頃、再び意識消失しました。同時点での血圧は80台、心拍数が48回/分、心電図上、右脚ブロック及びV2～4でST上昇を認めました。Y2医師は、心エコーを施行したところ、著明な右室の拡張及び心室中隔の奇異性運動を認めたことから、肺塞栓症を疑い、肺動脈造影検査を施行しようとXをベッド移動したところ、Xは、呼吸停止、高度除脈となりました。Y2医師は、心肺蘇生を行うと同時に、肺動脈造影を行ったところ、肺動脈内に血栓を認めたことから、肺塞栓症と診断し、血栓溶解剤の投与を行いましたが、6月4日午前6時24分に死亡確認となりました。事件の判決判決では、遅くとも6月1日午前5時半頃の意識消失時（前医であるA病院入院時）には、Xが肺塞栓症を発症していたと認定し、「Y1医師が、Xの6月1日の意識消失等を虚血性心疾患によるものであると診断したのは、客観的には誤りであったものといわなければならない」とした上で、「もっとも、症状や心電図のみでは、肺塞栓症とその他の疾患、特に心疾患と鑑別診断することは極めて困難であるというのであるから、Y1医師が、6月1日午前9時ころまでにXにかかる上記のような所見を得ていたからといっても、Xが肺塞栓症に罹患していると診断することまで期待するのは無理である。とはいえ、急性肺血栓塞栓症においては、診断がつかず適切な治療が行われない場合には死亡の確率が高いこと、他方で、適切な治療がなされれば死亡率が顕著に低下することが知られていたのであるから、Y1医師としては、上記時点で、少なくとも肺塞栓症に罹患しているのではないかとの疑いを持つことが必要であり、それは十分可能であったといわなければならない」として、Y1が肺塞栓症を疑わず、その結果B病院転院時の診療情報提供書に肺塞栓症疑いと記載しなかったことを過失としました。Y2についても、「6月1日午後10時ころに至り、再び胸痛を訴えるに及び、また、その際行われた心電図検査の結果は、搬送された際に実施したものと同様に、肺塞栓症と考えても矛盾しないものであったということからすれば、遅くともこの時点では肺塞栓症を疑うべきであったといわなければならない」「しかるに、Y2医師は、上記Y1医師の診断結果を認識した後、もっぱらその疑いを念頭に置いて冠動脈造影検査、エルゴノビン負荷テストを施行したものであり、また、胸痛が持続する場合にはニトロペンを舌下投与すべき旨を指示しただけで、肺塞栓症を鑑別対象に入れることは6月2日朝に至るまでなかったというのであるから、この点につき、Y2医師には上記注意義務に違反した過失があるというべきである」として過失を認めました。その上で、「このような事情を考慮するならば、上記のとおり、Y1医師及びY2医師がともに過失責任を免れないとしても、直ちに全責任を負わしめるのはいかにも酷というべきである。そうであれば、結果に寄与したXの素因ないしは被害者（患者）側の事情として上記の諸事情を考慮し、上記不法行為と相当因果関係を有する損害額を一定の割合で減額するのが相当である」と判示し、過失相殺の法理を類推適用し、損害額の4割を控除し、約4,080万円の損害賠償責任を認めました。（福岡高裁平成18年7月13日判タ1227号303頁）ポイント解説不法行為責任が成立した場合、加害者は、当該過失によって生じた損害を金銭に評価した額を賠償する責任を負います。（1）　過失（2）　損害（3）　（1）と（2）の間の因果関係↓不法行為責任成立↓生じた損害を金銭に評価↓当該評価額を賠償する責任を負う医療過誤訴訟においては、通常、「患者の死傷」が損害となります。この「人の死傷」という損害の金銭的評価は難しく、各国によって異なっているのですが、わが国においては、〔1〕積極的損害：入院・治療費、看護費用、交通費、葬祭費、弁護士費用等〔2〕消極的損害：逸失利益（被害者が生存していれば得たであろう利益（収入））〔3〕精神的損害：慰謝料の3つが認められることとなっています。この中で、最も高額となりがちなのが〔2〕の逸失利益であり、産科医療訴訟の賠償額が高額化する原因はここにあります（被害者の就労可能期間が最も長いため）。しかし、病院に治療に来る患者は、何らかの疾患を抱えています。したがって、たとえ医療過誤が発生し、患者が死亡した場合であっても、当該疾患により、就労不能であった場合には、逸失利益は“0”になります（損害額の算定の問題）。また、交通事故と被害者の疾患が競合して死亡という結果が生じた事案において、裁判所は、「被害者に対する加害行為と被害者のり患していた疾患とがともに原因となって損害が発生した場合において、当該疾患の態様、程度などに照らし、加害者に損害の全部を賠償させるのが公平を失するときは、裁判所は、損害賠償の額を定めるに当たり、民法722条2項の過失相殺の規定※1を類推適用して、被害者の当該疾患を斟酌することができるものと解するのが相当である。けだし、このような場合においてもなお、被害者に生じた損害の全部を加害者に賠償させるのは、損害の公平な分担を図る損害賠償法の理念に反するものといわなければならないからである」（最判平成4年6月25日民集46巻4号400頁）と判示しています。これは、「素因減額」と言われている考え方です。被害者が疾患を有していた場合の損害額の減額方法はこれら2つの方法がありますが、医療過誤訴訟においては、多くの場合、損害額の算定の方法で処理されています。たとえば、がん患者が医療過誤によって死亡した場合には、損害額の算定による方法では、「医療過誤がなかったとしても余命は○年であり、その間、就労することは不可能であるので逸失利益は認められない」となり、素因減額の方法では、「医療過誤とがんがともに原因となって死亡という損害を発生させており、加害者に損害の全部（健康な同年代と同額の逸失利益等損害）を賠償させることは公平を失するので、過失相殺の規定を類推適用して、損害額を減額する」となり、どちらの方法をとっても、結果として、同程度の損害額の減額が認められることとなります。しかし、進行がんなどの治療困難な疾患については、どちらの方法でも同程度の結果となりますが、本件のように、うまく治療がなされれば根治可能な良性疾患等に関しては結果が異なってきます。すなわち、「医療過誤がない」＝「肺塞栓症と早期に診断」ができていれば、健康な状態で長期就労可能となりますので、損害額の算定の方法では、減額ができないからです。本判決では、Y1、Y2に過失があるといえるかはともかく、このような場合には、素因減額の方法をとり、損害額を減額することができるということを示した判決です。世界中で、民事医療訴訟を原因とした医療崩壊が生じており、その対応のため、無過失補償制度を各国が導入してきています。無過失補償制度を導入するにあたり、最大の鍵となるのが、補償額の多寡であり、訴訟を行った場合に得られる金額に近い額の補償額を給付しなければ、結局、訴訟が選択されてしまいます。逆相続※2を認めるわが国においては、損害賠償額が高額となるため、無過失補償制度の運営が困難といわれています。また、そもそも、医療提供体制においては、低額の皆保険制度をとっているにもかかわらず、紛争が生じると、他の一般民事事件と同様に高額な損害賠償額となるのは公平を失するといえます。今後、医療過誤訴訟は増加の一途をたどることが予想されます。訴訟による医療崩壊が生ずる前に速やかに無過失補償制度を作る必要があり、その前提として、素因減額の適用拡大が必要となるものと思われます。 ※1民法第722条2項：被害者に過失があったときは、裁判所は、これを考慮して、損害賠償の額を定めることができる。※2子供が不法行為により死亡した場合に、子供の逸失利益を親に相続させること。子供が生存していた場合、親が子の財産を相続することは通常ないこと等から、EU諸国では認められていない。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）福岡高裁平成18年7月13日判タ1227号303頁本事件の判決については、最高裁のサイトでまだ公開されておりません。最判平成4年6月25日民集46巻4号400頁

心血管疾患の10年リスクの予測において、英国で開発されたQRISK2は、従来から同国で使用されてきた米国のFraminghamモデルの修正版に比べ予測能が優れることが、オックスフォード大学のGary S Collins氏らの調査で示された。最近まで、英国では国立医療技術評価機構（NICE）による修正版Framinghamモデルが用いられてきたが、リスクの過大評価が指摘されていた。QRISK2は自国の大規模コホートのデータに基づいて開発され、2008年の発表後、2010年、2011年と改訂が進められているが、診断能を客観的に評価するには改訂リスク予測モデルの外的妥当性の検証が必要とされる。BMJ誌2012年7月28日号（オンライン版2012年6月21日号）掲載の報告。QRISK2-2011の予測能を前向きコホート試験で評価研究グループは、英国のプライマリ・ケア受診患者コホートにおける心血管疾患の10年リスクを予測する最新版QRISK2（QRISK2-2011）の予測能を評価し、QRISK2の旧版（QRISK2-2008、QRISK2-2010）およびNICE版Framingham方式との比較を行うプロスペクティブなコホート試験を実施した。英国の364のプライマリ・ケア施設が参加するThe Health Improvement Network（THIN）データベースに、1994年6月27日～2008年6月30日までに登録されたデータから、30～84歳の208万4,445人（1,186万2,381人・年）、9万3,564件の心血管イベントを抽出した。主要評価項目は、診療録に記載された心血管疾患（心筋梗塞、狭心症、冠動脈心疾患、脳卒中、一過性脳虚血発作）の初回診断とした。良好な予測能、高リスク検出能、キャリブレーションを確認QRISK2-2011に関する独立の外的妥当性の検証では、NICE版Framingham方式に比べ良好な予測能を示した。QRISK2-2011は、NICE版Framingham方式よりも心血管疾患の高リスク者の検出能が優れていた。キャリブレーション（心血管疾患の予測された10年リスクと実際の10年リスクの一致）は、QRISK2-2011では75～85歳でわずかに予測リスクが実際のリスクを上回っていたものの全体としてはほぼ一致していたのに対し、NICE版Framingham方式には明らかな過大予測がみられ、35～74歳の男性で約5％過大に予測し、女性では全年齢を通じて予測リスクが上回っていた。QRISK2-2011とQRISK2-2008の間に、心血管疾患リスクの予測能やキャリブレーションに大きな差はなかった。これら2つのモデルは閾値（＞20％を高リスクと定義）のベネフィットも同等であり、いずれもNICE版Framingham方式に比べ優れていた。著者は、「QRISK2-2011は、NICE版Framingham方式に比べ識別能やキャリブレーションが優れる有用なモデルと考えられる」と結論し、「現行のNICE版Framingham方式による高リスクの閾値は、男性、女性ともに臨床的ベネフィットはないと考えられる」と指摘している。