本論文はCOVID-19による急性呼吸不全症例に対するヒドロコルチゾンの治療効果を検討する目的で開始されたが、デキサメタゾンによるCOVID-19死亡率抑制効果が国際的に認証されたため、中断となった報告である。副腎皮質ステロイド薬の種類により治療効果に大きく差が生じる可能性は低いだろうと予想されるので、試験中止は妥当な選択であったのかもしれない。中断試験であるのでその結果解釈にバイアスが大きいが、プラセボ群との間で治療効果に有意差を検出できなかった点、投与群中約4割で効果を認めなかった点、には留意しておくべきであろう。副腎皮質ステロイド薬が治療効果をもたらさない症例が存在することはデキサメタゾンでも同様である。　2020年9月2日、世界保健機関（WHO）はCOVID-19重症患者を対象に、副腎皮質ステロイド薬の使用を推奨する治療ガイダンスを公表した。同じく厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策推進本部による『新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第3版』でもデキサメタゾンに予後改善効果がある論文を引用している。副腎皮質ステロイド薬による効果発現機序については、抗炎症作用説、サイトカインストーム抑制説や免疫応答改善説などがみられるが、懐疑論もあり、いまだ完全に解決できていないのが実情である。ただし、実臨床で使用することへの反論の声は少ない。同時に、WHOを含めた推奨意見の対象は重症呼吸不全症例であり、非重症者への効果は不明で推奨されていないことも認識しておきたい。また、投与薬剤・量・方法も何が最善なのか明確ではない。デキサメタゾンの使用報告が先行したため推奨対象となっているが、ほかの副腎皮質ステロイド薬との優劣やパルス療法の妥当性も不明である。ちなみに、本邦のパルス療法はメチルプレドニゾロン1,000mg/回/日を3日間投与とするのが一般的だが、米国の呼吸器教科書では250mg/1回を1日4回、3日間投与となっている。　本論文はJAMA誌2020年9月2日online号の掲載で、この号にはCOVID-19への副腎皮質ステロイド効果について計3本の論文とそれらへの論評が掲載されている。本論文単独を参照されるよりも、論評を読まれることをお勧めさせていただく。

　米国や日本では、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の若年者における感染が拡大している。しかし、COVID-19は高齢者に影響を及ぼす疾患として説明されることが多く、若年患者の臨床転帰に関する報告は限られる。米国・ブリガム・アンド・ウイメンズ病院のJonathan W. Cunningham氏らは、COVID-19により入院した18～34歳の患者約3,000例の臨床プロファイルと転帰について、JAMA Internal Medicine誌オンライン版2020年9月9日号リサーチレターで報告した。　2020年4月1日から6月30日に、米国の1,030病院を含む病院ベースのPremier Healthcare DatabaseでICD-10に基づきCOVID-19による入院が記録された18～34歳の患者が対象。COVID-19による最初の入院のみが含まれた。対象者のうち、妊婦（1,644例）は除外された。併存症および入院中の転帰については、診断、診療行為、ICD-10の請求コードにより定義された。集中治療の有無は、集中治療室の利用あるいは人工呼吸管理の請求コードにより定義された。　死亡または機械的換気の複合アウトカムに関連する独立因子は、多変量ロジスティック回帰分析を用いて特定した。両側検定p＜0.05で有意と設定された。　　主な結果は以下の通り。・2020年4月1日～6月30日の間に退院した78万969例のうち、6万3,103例（8.1％）がCOVID-19のICD-10コードを保有しており、そのうち3,222例（5％）が妊娠していない若年患者（18～34歳）で、米国の419病院に入院していた。・平均（SD）年齢は28.3（4.4）歳。1,849例（57.6％）は男性で、1,838例（57.0％）は黒人またはヒスパニック系であった。・1,187例（36.8％）は肥満（BMI≧30）、789例（24.5％）は高度肥満（BMI≧40）、588例（18.2％）は糖尿病、519例（16.1％）は高血圧を有していた。・入院中、684例（21％）が集中治療を、331例（10％）が機械的換気を必要とし、88例（2.7％）が死亡した。・217例（7％）で昇圧薬または強心薬、283例（9％）で中心静脈カテーテル、192人（6％）で動脈カテーテルが使用された。・入院期間中央値は4日（四分位範囲：2～7日）。・生存例のうち、99例（3％）が急性期後、ケア施設に退院した。・高度肥満（調整オッズ比[OR]：2.30、95％信頼区間[CI]：1.77～2.98、vs. 肥満なし；p＜0.001）および高血圧（調整OR：2.36、95％CI：1.79～3.12、p＜0.001）の患者のほか、男性（調整OR：1.53、95％CI：1.20～1.95、p＝0.001）患者は、死亡または機械的換気を要するリスクが高かった。・死亡または機械的換気のオッズは、人種や民族によって大きく変化しなかった。・死亡または機械的換気を必要とした患者のうち140例（41％）に高度肥満があった。・糖尿病患者は、単変量解析で死亡または機械的換気を要するリスクが高かった（OR：1.82、95％CI：1.41～2.36、p＜0.001）が、調整後に統計学的有意差に達しなかった（調整OR：1.31、95％CI：0.99～1.73、p＝0.06）。・複数の因子（高度肥満、高血圧、糖尿病）のある患者は、これらのない8,862例のCOVID-19中高年（35～64歳）患者（非妊娠）と同等の死亡または機械的換気を要するリスクを有していた。　著者らは、2.7％という院内死亡率は、COVID-19の高齢患者と比較すれば低いが、急性心筋梗塞の若年者の約2倍であるとし、この年齢層のCOVID-19感染者の増加率を考慮すれば、若年者における感染防止対策の重要性を強調する結果だとしている。

　COVID-19の治療法確立には、なお模索が続いている。米国・ウェストバージニア大学のAhmed Yousaf氏らは、エビデンスデータが不足している生物学的製剤および免疫抑制剤のCOVID-19関連アウトカムへの影響を、多施設共同リサーチネットワーク試験にて調べた。5,351万人強の患者の医療記録を解析した結果、腫瘍壊死因子阻害薬（TNFi）および/またはメトトレキサート（MTX）曝露のあるCOVID-19患者は非曝露のCOVID-19患者と比べて、入院や死亡が増大しないことが示されたという。結果について著者は「COVID-19と生物学的製剤の使用に関する現行ガイドラインは、厳密な統計学的解析ではなく主として専門家の見解（opinion）に基づくものである。今回のわれわれの試験結果は、TNFiやMTXの使用を継続することを支持し、COVID-19関連アウトカムが不良となる可能性の懸念による治療の中断に異を唱えるものである」とまとめている。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2020年9月11日号掲載の報告。TNF阻害薬および/またはMTX治療群と非治療群を3万2,076例で比較　研究グループは、TNF阻害薬および/またはMTXを服用する患者について、COVID-19関連アウトカムのリスクが増大するかどうかを調べる大規模比較コホート試験を行った。　試験では、リアルタイム検索と解析で、COVID-19と診断された成人患者について、TNF阻害薬および/またはMTX治療群と非治療群を比較。入院および死亡の尤度を、交絡因子に関する傾向スコアマッチングの有無別群間で比較した。　主な結果は以下のとおり。・5,351万1,836例の患者記録を解析した。・そのうち3万2,076例（0.06％）が、2020年1月20日以降にCOVID-19に関連する診断を受けたことが記録されていた。・214例のCOVID-19患者が、TNF阻害薬またはMTXへの最近の曝露が確認され、3万1,862例のCOVID-19患者は、TNFiまたはMTXに非曝露であった。・傾向マッチング後、入院および死亡の尤度について、TNF阻害薬および/またはMTX治療群と非治療群で有意差はなかった。入院のリスク比は0.91（95％信頼区間[CI]：0.68～1.22、p＝0.5260）、死亡のリスク比は0.87（0.42～1.78、p＝0.6958）であった。・本検討は、すべてのTNF阻害薬が同様の影響をもたらすとは限らない、という点で限定的である。

日本、中国、韓国、タイ、ベトナム、カンボジア、マレーシア等のアジアの国で新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染や新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による死亡率が比較的低いことに関心が集まっていますが、理由はいまだ不明です。サハラ以南アフリカのいくつかの国でCOVID-19発症やその死亡率が低いことも注目に値します。おそらくその背景にはSARS-CoV-2の検査が広まっていないことや海外からの入国者が少ないことがあるでしょうが、それぞれの国に特有の遺伝的特徴も寄与しているかもしれません。SARS-CoV-2はヒト細胞のセリンプロテアーゼTMPRSS2の助けを借りて別の細胞表面タンパク質ACE2に結合して細胞に侵入します。セリンプロテアーゼ阻害薬・ナファモスタットやカモスタットはTMPRSS2を阻害することが分かっており、COVID-19患者へのそれら薬剤の臨床試験が進行中です。ヒトの血液中の主なセリンプロテアーゼ阻害タンパク質・α1-アンチトリプシン（AAT）もナファモスタットやカモスタットと同様にTMPRSS2を阻害することが最近の研究で確認されています1）。遺伝子変異のせいでAATが乏しい人が多いイタリアのロンバルディ地域ではCOVID-19感染率が高く2）、AAT欠乏の人の割合とCOVID-19感染率が関連するのではないかと考えられています。そこでイスラエルのテルアビブ大学の研究者3人は67ヵ国のデータを使い、AAT欠乏を招く一般的な遺伝子変異とCOVID-19流行の関連を世界規模で調べてみました。その結果イタリアでの疫学データと同様の傾向があり、AAT欠乏変異保有者が多い国ほどCOVID-19死亡率が高く、逆に少ない国ほどCOVID-19死亡率が低い事が示されました3,4）。たとえばスペインはCOVID-19死亡率が高く、100万人あたり640人がCOVID-19で死亡しており、1,000人あたり17人がPiZという主たるAAT欠乏変異を有していました。イタリアも同様で、100万人あたり620人がCOVID-19で死亡し、1,000人あたり13人に変異がありました。一方、COVID-19死亡率が世界で最も低い国々の一つ日本のPiZ変異保有は無視できるほど少なく、COVID-19死亡率はスペインの71分の1の100万人あたり9人です。興味深いことに、日本でCOVID-19が少ないことやCOVID-19重症化阻止との関連が示唆されているBCGワクチン接種は血中のAATを増やします5）。AATは抗ウイルス作用に加えて抗炎症作用もあります。副腎皮質ステロイド（コルチコステロイド）・デキサメタゾンはCOVID-19入院患者の死亡を防ぐことが示されていますが、AATの抗炎症作用はどうやら副腎皮質ステロイドの上を行きます6）。AATが生理濃度でヒト気道上皮へのSARS-CoV-2感染を阻害することも確認されており7）、COVID-19患者への吸入AAT投与の臨床試験（NCT04385836）8）がサウジアラビアで進行中です。参考1）Alpha 1 Antitrypsin is an Inhibitor of the SARS-CoV2-Priming Protease TMPRSS2. bioRxiv. May 05, 20202）Vianello A,et al. Arch Bronconeumol. 2020 Sep;56:609-610. 3）Shapira G, et al. FASEB J. 2020 Sep 22.4）Carriers of two genetic mutations at greater risk for illness and death from COVID-19 / Eurekalert 5）Cirovic B, et al. ell Host Microbe. 2020 Aug 12;28:322-334.e5. [Epub ahead of print]6）Schuster R,et al. Cell Immunol. 2020 Oct;356:104177.7）Alpha-1 antitrypsin inhibits SARS-CoV-2 infection. bioRxiv. July 02, 2020. 8）Trial of Alpha One Antitrypsin Inhalation in Treating Patient With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)（ClinicalTrials.gov）

　国立国際医療研究センターは9月24日、COVID-19患者から得られた経時的な採血検体により予後予測が可能な分子マーカーの探索を進めた結果、重症・重篤化するケースに共通する5つの因子を特定したと発表した。COVID-19を巡っては、患者の約8割が軽症のまま回復し、残りの約2割が重症・重篤化することがわかっているが、現段階では予後を予測する有効な手段がないため、COVID-19患者全員を隔離もしくは入院させて経過を観察する必要がある。本結果により、重症・重篤化予備軍に注力した経過観察が可能になり、医療資源の有効活用につながることが期待される。研究をまとめた論文は、2020年9月14日付（日本時間）でGene誌オンライン版に掲載された。　本研究では、COVID-19患者28例の採血検体を使い、病態の経過に沿った液性因子の経時的変化について網羅的解析を実施した。その結果、軽症回復者と重症化患者を分けることが可能な因子として、CCL17、IFN-λ3、CXCL9、IP-10、IL-6を同定した。CCL17は、将来の重症者では、感染初期の軽症時から基準値よりも低く、その後重症化するまで低い値が続いた。一方で、軽症者では健常者とほぼ同じ値だった。残りの4因子は、感染初期では軽症者と将来の重症者に違いはないものの、重症化した患者では、数日前から急激に値が上昇することがわかった。　併せて、これら5つの因子がCOVID-19重症化に特異的かどうかについて、ほかの疾患群（C型慢性肝炎、児童精神疾患、2型糖尿病、慢性腎不全、慢性心不全、間質性肺炎、関節リウマチ）から得られた血液で確認した。その結果、CCL17が低い値を取るのは、COVID-19重症者のみだった。IFN-λ3は、C型慢性肝炎で一部高い値を示したが、COVID-19重症者で統計学的に有意に高い値を示した。CXCL9とIP-10についても、COVID-19重症者で特徴的に高い値を示した。IL-6は関節リウマチで高い値を示すことがあったが、COVID-19重症者で統計学的に有意に高い値を示した。これらの結果からも、5つの因子がCOVID-19重症化患者を早期発見および囲い込みに有用である可能性が示された。　同センターでは今後、国内において多施設共同による前向き試験を実施し、実臨床での有効性についてさらに検証を進めていく予定。

＜先週の動き＞1.マイナンバー普及へスピードアップ、医療機関は迅速にシステム準備を2.菅新内閣、厚労大臣に田村氏が再任、三原氏が副大臣に3.厚労省、令和3年度の概算要求は過去最大規模に4.病院における看護師の特定行為、広告が可能に？5.福祉医療機構、経営難の医療機関へ貸付限度額引き上げを発表1.マイナンバー普及へスピードアップ、医療機関は迅速にシステム準備を菅首相は、25日に行われた行政のデジタル化を推進する会議において、マイナンバーカードの普及をさらに加速させるために、未取得者に対してQRコードを送付するなど対策を行い、2022年度末にほぼ全員が所持する対策を進めることとした。医療機関においては、マイナンバーカードを使ってのオンライン資格確認等システムの稼働を来年度から本格的に始動させることがすでに決まっており、データヘルス改革が本格化するとみられる。なお、オンライン資格確認や特定健診情報の閲覧は2021年3月から、薬剤情報の閲覧は2021年10月から開始される。さらにその2年後には介護保険被保険者証としての利用開始も予定されている。オンライン資格確認を円滑に導入するため、医療機関・薬局での初期導入経費（システム改修など）については、医療情報化支援基金による補助金を活用できるため、診療所、薬局は1台まで、病院は3台まで無償提供される。この申込み手続きを行うため、支払基金は医療機関・薬局向け専用ポータルサイトを今年7月に開設しており、2021年3月までに顔認証付きカードリーダーを確実に届けてもらうためには、下記のサイトからアカウント登録を行い、申請が必要。（参考）オンライン資格確認の導入について（医療機関・薬局、システムベンダ向け）（厚労省）オンライン資格確認・医療情報化支援基金関係 医療機関向けポータルサイト（社会保険診療報酬支払基金）2.菅新内閣、厚労大臣に田村氏が再任、三原氏が副大臣に安倍 晋三前首相の退任後、第99代 内閣総理大臣に任命された菅 義偉首相は、厚生労働大臣に田村 憲久氏を再入閣させ、副大臣には参議院議員である山本 博司氏と三原 じゅん子氏をそれぞれ指名した。田村大臣は17日の記者会見で、今後の厚労省の取り組みについて、オンライン診療の恒久化の検討を進めるほか、不妊治療の保険適用、後期高齢者の医療費の自己負担、新型コロナウイルスとインフルエンザの同時流行などの対策を進めることを明らかにした。（参考）令和2年9月17日付 田村大臣会見概要（厚労省）3.厚労省、令和3年度の概算要求は過去最大規模に2021年度の政府予算編成に当たり、厚労省の概算要求額が過去最大規模となることが報道により明らかとなった。一般会計は、前年度当初予算比34億円増の32兆9,895億円で、新型コロナへの緊急対応に必要となる経費は未定で、金額については今後、財務省との折衝の後決定される見込み。なお、医政局の要求額は2,247億8,500万円と2020年度の当初予算額に比べて、16億3500万円増。この中には、医師の地域間･診療科間偏在などの対策として、認定制度を活用した医師少数区域などにおける勤務の推進事業のほか、地域医療構想の実現のために必要とされる病床機能再編支援事業、かかりつけ医機能の強化･活用にかかる調査･普及事業など、新規項目も見られ、今後の展開が注目される。（参考）令和3年度 概算要求の概要（厚生労働省医政局）4.病院における看護師の特定行為、広告が可能に？24日に開催された「医療情報の提供内容等のあり方に関する検討会」において、チーム医療の促進や働き方改革の推進の一環で、看護師の特定行為（看護師が手順書に従って実施する診療補助）について、広告可能とする議論がされた。2024年度から規制される医師の時間外労働時間の上限規制が適用されるため、チーム医療と医師業務のタスクシフトを進めるためと考えられるが、一部の構成員から「一般の患者が深く理解できるか」といった懸念が出され、再検討した上で次回の会議に再提示することとなった。このほか、新たな報告項目の追加・修正を検討項目として、外国人患者受け入れ体制の中で、「外国人患者の受け入れに関する総合的な対応の実施有無」、「診療時に対応することができる外国語の種類」、「多言語音声翻訳システムの利用有無」について、最初の項目は病院のみ義務化、残る2つは診療所、歯科診療所、助産所も含めすべて義務とする内容が議論されたが、これについても構成員から意見が出され、次回に持ち越しとなった。（参考）第15回 医療情報の提供内容等のあり方に関する検討会（厚労省）看護師の特定行為、業務内容が広告可能に　厚労省検討会で大筋合意、詳細ルールは次回以降（CBnewsマネジメント）5.福祉医療機構、経営難の医療機関へ貸付限度額引き上げを発表新型コロナウイルスの影響で経営難に直面する医療機関に対して、政府系金融機関の独立行政法人 福祉医療機構（WAM）は、長期運転資金の医療貸付の融資条件を拡充した。医業収益が前年同月と比べて3割以上減少した月が1ヵ月以上ある医療機関への貸付金の限度額として、病院は10億円まで（従来は7.2億円）、診療所は5,000万円（従来は4,000万円）まで引き上げた。また無利子貸付の上限枠や無担保貸付の上限枠に関しても、病院に対してはそれぞれ2億円、6億円と引き上げを行っている。医療機関に対する支援は福祉医療機構のほか、経済産業省の持続化給付金のほか、日本政策金融金庫、全国信用保証協会、商工組合中央金庫などさまざまな団体が受け付けている。（参考）福祉貸付における新型コロナウイルス感染症対応のための経営資金のお手続きのごあんない（WAM）【助成金・給付金・融資など情報一覧】新型コロナウイルス感染拡大により影響を受ける事業者様へ（CBnews編集局作成）

　例年ならば秋の学術集会が盛んに開催されている季節だが、新型コロナウイルス感染症は、WEB学会という新しい形の学術集会を誕生させ、夏から順次開催されている。こうした学術集会などを通じ医師や医療従事者は、知識・知見の収集と学習、技術の習得を行っているが、実際、医師の学習やキャリア形成はどうしているのか。8月20日（木）～26日（水）に会員医師1,000人に協力をいただき、その実態を聞いた。　下記にアンケートの概要を報告する。20・30代の医師の目標は「学位」より「専門医」　回答年代別では、50代が29％と1番多く、次いで40代（24％）、30代（19％）の順だった。診療科では、一般内科（240人）、消化器科（88人）、循環器内科/心臓血管外科（73人）の順で多かった。　質問として20・30代の医師（n=250）に「今一番興味のあるキャリアに関することは何ですか」（単回答）と聞いたところ、「専門医資格の取得」（113名）、「診療技術・手技など技術の習得」（52名）、「博士などの学位の取得」（38名）の順で多かった。学位よりも臨床上の実績・経験を研鑽したいという傾向が見受けられた。また、開業や起業に興味を持つ会員医師も10名以上みられた。　同じ対象群に「専門・非専門のキャリア向上のため、どのような学習をされていますか」（複数回答）と聞いたところ「専門書籍・国内外のジャーナルで独学」（128名）が1番多く、ついで「所属学会・研究会の講習会に参加」（114名）、「CareNet.comなどの医療者向けウェブサイトで学習」（63名）の順で多かった。また、「キャリア形成などに1ヵ月にどのくらいお金をかけていますか」（単回答）という質問では、「1万円以内」（147名）が1番多く、毎月の学習費は抑えられている傾向がみられた。　自由回答として「キャリア形成で参考にしている動画サイトや書籍を教えてください」では、CareNet.comをはじめとする医療系サイトのほか、Lancetなどの有名ジャーナルが並んだが、中にはYouTubeのお金に関するコンテンツやTwitterなどSNSからという回答もあった。医師の半数の学習は「所属学会・研究会の講習会」が主体　質問として全医師（n=1,000）に「専門・非専門のキャリア向上のため、どのような学習をされていますか」（複数回答）と聞いたところ「所属学会・研究会の講習会に参加」（468名）と1番多く、ついで「専門書籍・国内外のジャーナルで独学」（427名）、「CareNet.comなどの医療者向けウェブサイトで学習」（396名）の順番だった。　また、「キャリア形成などに1ヵ月にどのくらいお金をかけていますか（単回答）では、「1万円以内」（644名）が1番多く、年代を問わずキャリア形成への支出は少なかった。　40代以上の会員医師（n=750）に「医師以外のキャリアで考えている職種などはありますか」（単回答）という質問では、「医師以外のキャリアは考えたことがない」（376名）が1番多く、ついで「キャリアは作らず悠々自適の生活を過ごす」（131名）、「趣味を仕事にする転職」（51名）の順番だった。とくに60代以上の会員医師では、「キャリアは作らず悠々自適の生活を過ごす」（59名）の選択も多かったことから、医師の引退も考えている会員も多いことがわかった。自由回答として「キャリア形成で参考にしている動画サイトや書籍を教えてください」と聞いたところ、20・30代の会員医師と同じ傾向の記載のほか、医療系のウェブサイトでは各専門学会のサイト、一般のウェブサイトでは金融系のサイトを挙げる会員医師が多かった。中にはYouTubeで番組を持っているYouTuber会員もいた。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の話ばかりが続いて恐縮だが、この1週間で新型インフルエンザ治療薬のアビガン（一般名：ファビピラビル）、ヒト化抗ヒトIL-6レセプターモノクローナル抗体で抗リウマチ薬のアクテムラ（同：トシリズマブ）に関して、それぞれCOVID-19を対象とした企業治験（第III相試験）の結果が公表された。いずれも公表ベースではポジティブな結果である。主要評価項目を達成したアクテムラまず、9月18日にスイス・ロシュ社がアクテムラの第III相試験「EMPACTA」を公表した。試験の対象となったのは新型コロナウイルスへの感染が確認され、人工呼吸器管理を必要としない酸素飽和度（SpO2）94％未満の18歳以上の入院患者389例。試験デザインは無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験である。主要評価項目は28日目までの死亡または人工呼吸器の装着を必要とする患者の累積割合で、アクテムラ投与群が12.2％、プラセボ群が19.3％となった。ハザード比（HR）は0.56 （95％信頼区間[CI]：0.32～0.97、p＝0.0348）となり、死亡・人工呼吸器装着に至るリスクはアクテムラ群で44％有意に低下した。ちなみに副次評価項目の一つである28日目までの死亡率は、アクテムラ群10.4％、プラセボ群8.6％（p= 0.5146）で有意差は認められず、そのほかの副次評価項目である28日目までの退院準備期間、臨床的改善に要した期間、臨床的悪化までの期間も有意差は認められていない。つまりアクテムラの投与では、少なくとも人工呼吸器の装着を避けられる可能性はあるということだ。なおアクテムラ投与群での有害事象は、便秘が5.6％、不安が5.2％、頭痛が3.2％などで従来のアクテムラ投与と比べて新たな有害事象は確認されていない。非重篤例で有意に症状改善したアビガンアビガンに関しても9月23日付で治験結果の一部が公表された。こちらの対象は非重篤な肺炎を有するCOVID-19患者で、解析対象156例の無作為化単盲検プラセボ対照比較試験である。主要評価項目は発熱、SpO2、胸部画像といった症状の軽快かつウイルス陰性化までの期間で、公表された結果ではこの期間がアビガン投与群で11.9日、プラセボ投与群では14.7日となり、調整後HRは1.593 (95％CI：1.024～2.479、p=0.0136) となり、アビガン投与群で有意に症状を改善する可能性が示された。安全性については新たな有害事象は確認されていないと述べるにとどまっている。一方、アビガンに関しては過去に本連載でも触れた藤田医科大学での無症候・軽症者のCOVID-19に対する臨床研究では、ウイルス消失率で有意な差は認めていない。今後の各社対応あれこれちなみにロシュ側は今回のEMPACTA試験の結果を受けて米・FDAなどの規制当局と結果を共有するとし、富士フイルムは10月中に国内で承認申請するとしている。アクテムラの場合は、既に欧米でCOVID-19による重症肺炎患者を対象に実施した第III相試験「COVACTA」で主要評価項目とした臨床状態の改善、死亡率のいずれもプラセボと比較して有意差が認められなかったと発表している。その一方で、現在、COVID-19による重症肺炎患者を対象に、日本国内では承認を受けている抗ウイルス薬のベクルリー（同：レムデシビル）との併用療法をプラセボ対照で比較する無作為化二重盲検の第III相試験「REMDACTA」など複数の治験が進行中である。この点は、過去のがん領域でのアバスチン（同：ベバシズマブ）で見せた、途中でネガティブな結果が出ようとも、さまざまながん種で単剤から併用療法まで数多くの治験を行ってきたロシュらしい周到さがにじみ出ている。ここで今回の企業治験で示された結果を持って、アクテムラとアビガンが承認された場合を仮定して国内でどのような状況になるかを考えてみたい。その場合、使える治療薬は既存のベクルリー、ステロイド薬のデキサメタゾンに加えて4種類となる。少なくとも死亡率低下が認められているのはデキサメタゾンのみであることや、残る3種類では死亡率低下効果が示せていない点を考えると、重症肺炎例で選択肢となるのはデキサメタゾンのみとなる。また、3種類に関しては治験の対象患者群などから考えると、いずれも公表されている「新型コロナウイルス感染症 診療の手引き 第3版」での重症度分類にある「中等症I呼吸不全なし」（93％＜SpO2＜96％）に適応となることが予想される。ただ、率直に言えば、3種類の治験結果は「どんぐりの背比べ」と言っても過言ではないだろう。では、臨床での使い分けはどのようになるだろうか？この場合、選択肢の軸となりうるものが個人的には2つ思い浮かぶ。1つは供給量である。3種類の中でもっとも供給量に不安があるのは、今回のCOVID-19パンデミックで初めて世に出たベクルリーである。これに加え製薬会社の地理的条件や製造労力を考えると、供給量はベクルリー＜アクテムラ＜アビガンとなる。もう１つは安全性である。製造が比較的容易とは言え、アビガンによる催奇形性や尿酸値上昇の副作用が指摘されている以上、妊娠・挙児を希望する若年の男女、高齢者を中心とする尿酸値が高めの患者には使いにくい。アクテムラはこれまでの症例蓄積などから肝炎ウイルスキャリアや心血管疾患のある人、ベクルリーは腎機能低下例には不向きである。こうしてみると、臨床現場としては使い分けがやや悩ましいのではないだろうか、と勝手に想像している。

　9月23日、富士フイルム富山化学は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者を対象とした抗インフルエンザウイルス薬ファビピラビル（商品名：アビガン）における第III相試験で主要評価項目を達成したと発表した。今後、詳細なデータ解析を進めるとともに、10月中にもファビピラビルの製造販売承認事項一部変更承認申請を行う予定だという。　今回の発表は、今年3月から行われていた第III相試験の解析結果を受けたもの。COVID-19患者を対象とした本試験は156例をファビピラビル群とプラセボ群に無作為に割り付け、主要評価項目としてCOVID-19の症状（体温、酸素飽和度、胸部画像）の軽快かつウイルスの陰性化までの時間を見た。主要評価項目の中央値はファビピラビル群11.9日、プラセボ群14.7日でファビピラビル群が有意に短かった（p＝0.0136）。調整後のハザード比は1.593 (95％信頼区間：1.024～2.479) 、安全性上の新たな懸念も認められなかった。　7月に発表された暫定解析結果（参考記事）では、ファビピラビル群はウイルス消失傾向が高かったものの、有意差を示すには至っていなかった。

三百四十二の段　オンライン学会のプレゼンビデオ作成大阪では秋晴れの爽やかな日々が続いています。こういった過ごしやすい季節も1ヵ月ほどでしょうか？四季とは言うものの、近年は夏と冬がメインになったような気がします。さて、秋の学会シーズン。新型コロナの影響で、オンラインとかハイブリッドが主体になっています。現地で発表する場合でも、あらかじめ発表内容をアップロードしなくてはなりません。つまり、パワーポイントで作ったスライドに音声入力してビデオにするのです。いつもならスライドを作って学会場に持って行くだけです。あとは漫談調でしゃべって終わり。時に脱線し、時には余計なことまで言ってしまうのも一興。しかし、誰でも何度でも視聴できるオンライン学会ではそうはいきません。うっかり口を滑らせて炎上したら大変なことになります。なので原稿を用意して、スライドごとに慎重に音声入力。なんか、下手なアナウンサーみたいなビデオができてしまいました。私の周囲の先生方も色々苦労しており、次第にノウハウができつつあります。たとえば、音声つきスライド作成のソフトです。パワーポイントを使うのは当然で、2016年版より2019年版の方が遥かに楽だとか。動画入りで50分くらいのプレゼン作成の場合、前者では何かと不具合が出たそうです。それに比べて後者はストレスフリー。いや、1つだけストレスがありました。「スライドショーの記録」で音声入力の際に参照するノートの欄が小さすぎます。でも、そのほかはとくに不具合もなく、あっさり済んでしまいました。読み原稿を修正しつつ、何度も音声入力を繰り返してついに完成！これを「mp4 ファイル」に変換していざ学会ホームページにアップロード。と思いきや、COI（利益相反）スライドを入れ忘れたことに気付きます。「まあ、スライド1枚加えてビデオに変換するだけだから」と思っていたら甘かった！テンションの高いしゃべりの中に1枚だけフラットな調子の音声が入ってしまいました。木に竹を接ぐ、とはまさにこのこと。でも、この時点で疲労困憊していたので、そのままアップロードしました。読者の皆様も、プレゼンビデオ作成の際にはぜひお気をつけ下さい。発表ビデオをアップロードした後も、未知のことがいろいろ待ち受けています。オンラインでのディスカッションとか、現地でもう一度しゃべるとか。それぞれの試行錯誤の末に、次第に学会の新たな型ができていくのでしょう。私にとってはいい経験でした。コロナ時代の学会、これからどうなっていくやら。最後に1句スライドは　秋の夜長に　音入れる

菅 義偉内閣がスタートし、さっそく社会保障や新型コロナウイルス対策を見直す動きが出てきた。日本医師会（日医）会長選を巡る遺恨はいまだ根深く残り続けており、2022年度診療報酬改定にまで何らかの影響を及ぼしそうな上、菅氏が打ち上げた3つの方針は中川日医にとってネックになる様相だ。中川 俊男会長の障壁となっているのは、社会保障費を差配する麻生 太郎・副総理兼財務大臣の存在だ。菅首相が新政権において「極めて重要人物」と評した麻生氏は、福岡が同郷の横倉 義武・日医前会長（現・名誉会長）と昵懇で、横倉氏の引退を翻意させたと言われる。そんな背景もあり、日医会長選で横倉氏と競り合った中川氏に対し、麻生氏が良い感情を持っていないだろうことは容易に想像できる。実際に今月、第2次補正予算の予備費から支出が決まった新型コロナウイルス対策で、日医が要望していた新型コロナ患者を診療しない医療機関への支援策が見送られたのは、中川日医への当て付けと見られている。横倉氏が会長在任中、安倍 晋三前首相との長年の付き合いを活かし、診療報酬の本体部分ではプラス改定を認められてきた。一方、政権中枢へのパイプがほとんどない中川氏が日医会長に就いたことを奇貨として、医療費抑制を目指している財務省は、2022年度診療報酬改定で本体部分のマイナス改定を目指しさっそく動き始めている。菅氏が打ち上げた「縦割り打破」「デジタル庁新設」「不妊治療への保険適用」のうち、「縦割り打破」については、「行政の縦割り、既得権益、悪しき前例主義を打ち破って規制改革を進める」と述べている。つまり、これまで続いた「診療報酬本体部分のプラス改定」こそ、菅氏が考えるところの既得権益、前例主義に当たるのではないか。また、「デジタル庁新設」というキーワードから噂されていた、オンライン診療の恒久的な全面解禁も検討されることになった。新型コロナの感染拡大を受け、オンライン診療は今年4月から受診歴のない初診の患者も含めて時限的に全面解禁されていた。中川氏は今月17日の記者会見で「都道県単位の協議会で実績を評価することになっている。結果をしっかり検証してほしい」と牽制し、「医療のデジタル化には賛成だが、拙速に進めてはいけない」と主張。「不妊治療への保険適用」についても、「一気に保険適用ではなく、専門家による検証と審議会・検討会での十分な議論と合意形成をしながら進めてほしい」と慎重な姿勢を示した。これまでの強面のイメージから一転、守勢に立った印象が拭えなかった。中川派の病院長は「中川氏の年齢なら、日医会長職は3期までいける」と話すが、診療報酬本体がマイナス改定に転じれば、再選も難しいだろう。中川氏は、菅氏の地元・神奈川県の医師で有力な後援者でもある人物を通して、菅氏と会食したことがあるという。しかし、菅氏は社会保障に対しかねてから「無駄が多い」と見ており、会食をしたぐらいの関係性では、日医に融和的な対応をとるようには思えない。菅氏が厚労政策に奮起するほど、中川日医には向かい風となるあたり、残念ながら今回の政権交代はあまり相性が良くなさそうだ。

　ロシュ社（スイス）は9月18日、ヒト化抗ヒトIL-6レセプターモノクローナル抗体アクテムラ（一般名：トシリズマブ）について、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）関連肺炎における有効性を評価する第III相EMPACTA試験で主要評価項目を達成したことを発表した。　EMPACTA試験は、新型コロナウイス（SARS-CoV-2）感染が確認され、SpO2＜94%で、非侵襲的または侵襲的な機械的換気を必要としない、18歳以上の入院患者が対象。米国、南アフリカ、ケニア、ブラジル、メキシコ、ペルーから389例が登録された。　主要評価項目は、28日目までに死亡または機械的換気が必要となった患者の累積比率。副次評価項目は、28日目までの死亡率、退院または退院準備までの期間、臨床的成功期間（死亡、機械的換気、ICU入室、脱落のいずれか早く起こった事象までの期間）とされた。　今回発表された結果は以下の通り。・アクテムラと標準治療を受けた患者は、プラセボと標準治療を受けた患者と比較して、機械的換気または死亡に至るリスクが44％低下した（ハザード比［HR］：0.56、95％信頼区間［CI］：0.32～0.97、ログランク検定p＝0.0348）。・28日目までに人工呼吸または死亡に至った患者の累積比率は、アクテムラ群で12.2％、プラセボ群で19.3％であった。・28日目までの退院または退院準備までの期間に有意差はなかった（中央値：アクテムラ6日 vs.プラセボ7.5日、HR：1.16、95％CI：0.90～1.48、ログランク検定p＝0.2456）。・28日目までの臨床状態の改善までの期間に有意差はなかった（中央値：6日vs.7日、HR：1.15、95％CI：0.90～1.47、ログランク検定p＝0.2597）。・28日目までの臨床的成功期間は、プラセボ群と比較してアクテムラ群で長かった（中央値：推定不可（NE）vs. NE、HR：0.55、95％CI：0.33～0.92、ログランク検定p＝0.0217）。 ただし、他の主要な副次的評価項目が満たされていないため、この差は統計的に有意であるとはみなされない。・28日目までの死亡率に統計的有意差はみられなかった（10.4％ vs. 8.6％、差：2.0％［95％CI：－5.2％～7.8％］、p＝0.5146）。・28日目までの感染症発生率は10％ vs. 11％、深刻な感染症発生率は5.0％ vs. 6.3％であった。 アクテムラ群で多くみられた有害事象は、便秘（5.6％）、不安（5.2％）、頭痛（3.2％）であった。EMPACTA試験では、アクテムラの新しい安全性信号は確認されていない。　EMPACTA試験の結果は、今後査読付きジャーナルに掲載される予定。

　米国のイーライリリー・アンド・カンパニーは9月14日、同社の成人関節リウマチ治療薬バリシチニブとレムデシビル（ギリアド・サイエンシズ、商品名：ベクルリー点滴静注液）の併用により、COVID-19の入院患者の回復期間が、レムデシビル単独と比べ中央値で約1日短縮されたと発表した。これは、米国・国立アレルギー感染症研究所（NIAID）の主導で5月8日から始まったCOVID-19に対するアダプティブデザイン試験（ACTT-2試験）から得られた最初のデータとなる。バリシチニブとレムデシビルの併用療法の有効性および安全性を比較　ACTT-2試験は、COVID-19の入院患者1,000例超を組み入れ、バリシチニブ4mg 1日1回とレムデシビルの併用療法の有効性および安全性をレムデシビル単独療法と比較評価するもので、主要評価項目は回復までの期間短縮。本試験では、投与開始から29日時点で退院するのに十分な健康状態である（入院中でも酸素投与や継続した治療が不要、もしくは29日時点で退院している）ことを回復の定義とした。　その結果、バリシチニブとレムデシビル併用療法群ではレムデシビル単独療法群と比較して、回復までの期間の中央値が約1日短縮し、統計学的にも有意な差が認められた。また、投与開始から15日時点における転帰について、「完全な回復」から「死亡」までを8段階で評価するスケールで比較した副次的評価項目も達成した。　バリシチニブは、イーライリリーがインサイト社からライセンス供与され、「オルミエント」の商品名で販売するJAK1/2阻害剤で、中等度～高度疾患活動性の成人関節リウマチ治療薬として70ヵ国以上が承認、日本では「既存治療で効果不十分な関節リウマチ（関節の構造的損傷の防止を含む）」を適応症として承認されている。

世界が固唾を呑んで見守っている新型コロナウイス（SARS-CoV-2）に対するワクチン開発。その中で最も先行していると言われる英国・アストラゼネカ社とオックスフォード大学が共同開発中の「AZD1222」に関して副作用を疑われる症状を呈した患者が報告されたという不穏なニュースが飛び込んできてから1週間が経つ。各種報道によるとフェーズ3の参加者の1人で横断性脊髄炎（TM：transverse myelitis）を発症したことが報告されたという。正直、私個人は一般向けに正確に伝えることが非常に難しい問題だと感じている。まず、一般向けメディア各社の第一報を見てみよう。アストラゼネカのワクチン治験が中断　深刻な副反応疑い（朝日新聞）英製薬大手、新型コロナの臨床試験中断　副作用疑いの事例（産経新聞）被験者に神経障害か　ワクチン治験中断　専門家「生命に関わる可能性」（毎日新聞）英アストラゼネカ、コロナワクチンの臨床試験を中断…参加者が原因不明の病気発症（読売新聞）今回のニュースに接した医療従事者の中には「とりあえず有害事象があったということで、そんなに騒ぐことじゃないんじゃない？」と思った人も少なくないはずだ。実は私もほぼ同じ感覚である。ところがまさにこの感覚が一般向けには伝えにくい点なのである。そもそも上記記事を見ればよく分かるが、今回の横断性脊髄炎に関する扱いに関して朝日は「副反応」、産経、毎日は「副作用」、読売は「安全性に関する問題」と表現している。たぶん医学的厳格さを重視すれば、産経、毎日のように「副作用」という表記をすることに違和感があるだろう。釈迦に説法だが、改めて整理すると、薬剤・ワクチンの臨床試験中に起こった好ましくない身体症状を「有害事象」と呼び、このうち薬剤・ワクチンとの因果関係が否定できないものが「副作用」と称されるが、ワクチンに関しては化学物質である薬剤と違い、その化学作用ではなく、ヒトの免疫機序に伴い有害な反応が起こることもあるため「副反応」と表記することになっている。一般市民にはとりあえずの「副作用」表記ところが、一般向けには「有害事象」と「副作用」「副反応」の違いを理解させるよう説明することはかなり困難な作業なのである。そもそもレガシー・メディアと呼ばれる新聞・テレビは1つのニュースに使える文字数・時間というリソースは限られている。「有害事象」と「副作用」「副反応」の違いのような、ややまどろっこしい説明をしている余裕がないのが現実だ。さらにいえば新聞・テレビと比べ、文字数・時間制約が少ないはずのネットメディアでもこのような丁寧な説明は難しい。現在、一般向けネットメディアでの記事1本当たりの文字量は3000～4000字くらいが相場だ。簡単に言えば、長いモノは読まれない、「丁寧な説明」はむしろ「回りくどい」と受け取られる可能性のほうが高いのである。だからメディアの多くは一番わかりやすい「副作用」という言葉に飛びついてしまう。ちなみにワクチン接種に伴う重篤な副反応の発現頻度については「〇万回接種当たり△人」という表現も一般向けにはやや分かりにくいことが多く、「それは〇万人当たり△人ですよね」と聞き返されることもしばしば。もっともこちらのほうは「ワクチンの場合、種類によっては1人で2回以上打つことで接種スケジュールが完了するものも少なくないので、回数で表すんです」と言えば分かってもらえることがほとんどである。しかも、ワクチンの場合、疾病に罹患している人への対応ではなく、あくまで健康な人が対象になる。そしてここで期待される効果は予防という証明がしにくいもので、なおかつ多くは注射という侵襲を伴うため、余計のこと副反応については敏感になりやすい。ワクチンと言えば、反ワクチン勢力が湧いて出てくるのはこうした特殊性ゆえである。つまるところ、ワクチンに関する情報発信というのは、ベースに一定の反対勢力を抱え、そこで使われる用語が込み入っているという二重苦を抱えている極めて不利な分野である。実際、Twitterで「アストラゼネカ」のキーワード検索で表示される「話題のツイート」などを見ると、この報道を機にワクチンに関するネガティブな情報の拡散が進んでいることをうかがわせる。副反応の横断性脊髄炎にビビるべき？とはいえ、とりあえず有害事象だとしても今回の横断性脊髄炎はやや気になるのも現実である。横断性脊髄炎は脊髄のある場所で横方向に炎症を起こす神経障害。主な症状は背部痛、足のしびれなどの感覚異常などで、そこから急速に下半身の麻痺や排せつ障害などに発展することもある。原因はいまだ不明だが、ウイルス感染症などに伴い発症するともいわれる自己免疫性疾患である。従来から既存のワクチンでも起こる副反応として知られているが、たとえばアメリカでの4価HPVワクチンでの発現頻度は10万接種当たり0.04であり、極めてまれな副反応である。一応、イギリスではいったん中断された臨床試験は再開されたようだが、日米ではまだ慎重に様子を見ている状況である。その意味では今回のAZD1222での報告が単なる有害事象の範疇なのか、それとも一歩進んで副反応と判定されるかは非常に気になるところではある。もし、副反応と判定されれば、まだ数万人程度の中での発生ということでかなり頻度としては高いという判断も成り立つ。そしてこれはアストラゼネカ社にもオックスフォード大学にも罪はないのだが、もしワクチン開発で先頭を走る今回のAZD1222の臨床試験が失敗に終わると、それは単なる現在の閉そく感を打破する希望の光を失うという意味を超えて、今後私たちは非常に複雑で入り組んだ問題を抱えることになる。それはワクチン全体への不信感とそれに伴う既存の有用なワクチンの接種勧奨が困難を増すという事態である。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の検査では、鼻咽頭などからのぬぐい液からのPCR検査、抗原検査が行われているが、検体採取者に感染のリスクを伴うこと、個人防護具やスワブを消費することなど、感染対策においてのデメリットが指摘されてきた。　本年6月に唾液検体を保険適用とする厚生労働省の通知がなされ、また、7月にはPCR検査および抗原定量検査について、唾液検体を用いた検査の対象を無症状者（空港検疫の対象者、濃厚接触者など）にも拡大する方針を示したことにより唾液による新型コロナウイルスの検査は今後、増えるものと予想されている。　こうした現況に鑑み、新型コロナウイルス検査における4学会（日本臨床検査医学会/日本臨床微生物学会/日本感染症学会/日本臨床衛生検査技師会）合同ワーキンググループは、9月8日に「唾液を用いたPCRや抗原検査における検体採取や検査の注意点」を策定し、公表した。PCRや抗原検査での唾液採取の注意点　唾液を用いたPCRや抗原検査は被検者自身が採取するため、方法を正しく理解してもらう必要がある。消化酵素により、感度が低下することが指摘されており、飲食前に採取することが望ましい。ウイルスの物理的除去を避けるため、採取前に歯磨きやうがい、飲食を行わないように指導する。　どうしても避けられない場合は目安として最低10分、可能であれば30分ほど空ける。　検体容器（滅菌スクリュースピッツ）に唾液を直接たらすように自然に出す。十分な検体量（1～2mL程度）が取れるまで複数回繰り返す。　被検者の採取の場合には容器外壁を汚染する可能性があるので、採取容器は、可能であれば被検者自身が酒精綿で清拭する。核酸検査の際は、検体の粘性が強い場合は、溶解液を添加し遠心分離後、上清を用いて核酸を抽出する。ただちに検査を実施するか外部の検査機関に提出する。すみやかに検査が実施できない場合は冷蔵庫（4℃）で保管し、なるべく早く提出する。48時間以内に検査を開始する。簡易キットの抗原検査には唾液検体が使用できない　新型コロナウイルス感染症発症9日目以内の有症状者であれば、PCR（LAMP法含む）検査などの核酸検査と抗原定量検査は、唾液を用いることができる。簡易キットの抗原検査には唾液検体が使用できないことに注意。濃厚接触者のスクリーニングなど、偽陰性を減らすことが優先される場合には、核酸検査を行うことが推奨される。唾液を用いたPCRや抗原検査の解釈上の注意点　唾液を用いたPCRや抗原検査で陰性となった場合は、「検体に核酸検査あるいは抗原定量検査で検出できるコピー数のSARS-CoV-2が含まれていなかった」ことを意味する。そのため、検査で陰性であればSARS-CoV-2感染を否定できるわけではなく、コピー数が少ないと考えられる感染初期の可能性もある。無症状者では比較的ウイルス量が少ないと想定されることから、唾液と鼻咽頭検体では、核酸検査、抗原定量検査それぞれに結果の乖離が出る可能性もある。疑ったにもかかわらず抗原定量検査が陰性の場合には、必要に応じて唾液を用いた核酸検査、あるいは鼻咽頭による検査も考慮にいれる。

元は24時間・365日体制で地域医療を支え、現在は新型コロナウイルスのPCR検査を24時間実施していることで注目される「ふじみの救急クリニック」（埼玉県・三芳町）。紹介状も電話予約も不要で、1日250～350人にPCR検査を行っている。検体を朝6時までに出せば昼に結果が出て、昼までに検体を出せば夕方には結果がわかる。これまでに実施した検査数は約2万件に及び、約600人の陽性者を見つけ出してきた。そこから何が見えてきたのか。話を伺った鹿野 晃・理事長兼院長によれば、対象を絞り込み、PCR検査を公費で定期的に行うことで、感染予防のみならず経済活性化にも寄与する「戦略的PCR検査」の必要性だ。新型コロナの特徴として、若い人は比較的軽症で済む一方、無自覚に高齢者や基礎疾患などを抱えた人を感染させ、そうした人たちが重症化してICUや病床を埋めてしまうということが挙げられる。したがって、「若い感染者を早く見つけることが何より重要」と鹿野氏は指摘する。同時に、これまでのクラスター発生事例の分析などから、感染リスクが高い業種・場所がある程度特定できており、「医療・介護施設、学校、飲食店、理・美容店、営業マンなど、不特定多数の人たちと接する業種や職種に関しては、週に1回、定期的なPCR検査を公費で行い、陰性が確認できれば営業してもいいというような、戦略的な検査体制が必要」と説く。一方で、都道府県をまたぐ移動や、Go Toトラベル対象施設でのコロナ感染が懸念される中、鹿野氏が提唱するのが「新しい旅の様式」だ。つまり、旅行や行楽の前日までにPCR検査を受け、陰性証明書を発行してもらい、堂々と旅行するのだ。受け入れる飲食店側も従業員にPCR検査を実施、全員陰性であると証明し、当然ながら換気などの感染予防策も徹底する。そうすれば、「新型コロナの感染拡大を防ぎつつ、全力で経済を回すことも両立できる」（鹿野氏）。問題は検査費用だ。ふじみの救急クリニックでは、9月1日から自費のPCR検査料金を3万円から1万円（税込み）に引き下げると共に、法人負担で全職員を対象に毎週PCR検査を実施することにした。それでも、家族4人が旅行前にPCR検査を受けるとなると、検査費用は計4万円にも上る（同クリニックの場合）。これだけの出費となると、そもそも旅行に行かないかもしれない。しかし、鹿野氏は「濃厚接触者ではない人のPCR検査の料金も公費で賄うようにして、感染防止を徹底した中で旅行者が増えれば、経済も回っていくのでは」と話す。PCR検査推進反対派の中には、ワクチン開発や集団免疫の獲得を待つべきという人もいるが、これは事実上の無策と言える。それならば、戦略的に感染の高リスク業種や出発前の旅行者などに対象を絞って公費でPCR検査を実施すれば国民の納得も得られるのではないだろうか。このたび決まった新首相は、どうやら厚生分野に意欲的であるようだし、ぜひこの案、前向きに検討していただきたいものだ。

　レムデシビル（商品名：ベクルリー点滴静注液）はエボラウイルス病（旧エボラ出血熱）の原因病原体（マイナス1本鎖RNAウイルス）に対する治療薬として開発が進められてきた。レムデシビルは核酸類似体でRNA依存RNA合成酵素を阻害する。この薬物が、プラス1本鎖RNAウイルスである新型コロナにも効果が期待できる可能性があり、世界レベルで治験が施行されてきた。とくに、米国における期待度は高く、米国の新型コロナ感染症の第1例目にレムデシビルが投与され劇的な改善が得られたと報告された。それ以降、米国では科学的根拠が曖昧なまま“人道的（compassionate）”投与が繰り返された（Grein J, et al. N Engl J Med. 2020;382:2327-2336.）。しかしながら、中国・武漢で施行されたdouble-blind, randomized, placebo-controlled trial（症状発現より12日以内の中等症以上の患者、237例）では、薬物投与群（レムデシビル10日投与）と対照群の間で有意差を認めた臨床指標は存在しなかった（Wang Y, et al. Lancet. 2020;395:1569-1578.）。本稿で述べる重症度分類は本邦厚労省の『新型コロナウイルス感染症診療の手引き』に準ずる。米国国立アレルギー・感染症研究所（NIAID）のスポンサーシップの下で施行されたdouble-blind, randomized, placebo-controlled trial（本邦を含む世界9ヵ国が参加、中等症以上の患者、1,059例）の中途解析（731例）では、臨床症状/所見の回復が薬物投与群（レムデシビル10日投与）で対照群より4日短縮されることが示された（Beigel JH, et al. N Engl J Med. 2020 May 22. [Epub ahead of print]）。この結果を受け、米国FDAは5月1日にレムデシビルの重症例に対する緊急使用を承認した。本邦の厚労省も5月7日に呼吸不全を合併する中等症患者、機械呼吸/ECMOを必要とする重症患者（小児を含む）に対してレムデシビルの特例使用を許可した。投与期間に関しては、機械呼吸/ECMO導入例では最大10日間、それ以外の場合には5日間と規定された。　5月以降、レムデシビルの至適投与期間を決定するための治験が続行された。世界8ヵ国で施行されたレムデシビルの5日投与と10日投与のrandomized, open-label, phase 3 trial（中等症以上の患者、397例）で、臨床効果は両群で有意差がなく重篤な呼吸不全への進展を含む有害事象の発症は10日投与群で有意に高かった（Goldman JD, et al. N Engl J Med. 2020 May 27. [Epub ahead of print]）。Spinnerら（Spinner CD , et al. JAMA. 2020 Aug 21. [Epub ahead of print]）は、中等症入院患者（肺炎あり、しかし、室内気吸入時のSpO2＞94％）を対象としたrandomized, open-label, phase 3 trial（596例）を施行し、試験開始11日目における臨床症状/所見の改善度は対照の標準治療群に較べ5日投与群で有意に勝ることを示した。一方、10日投与群と標準治療群の間では有意差を認めなかった。Goldman、Spinnerらの治験結果は、レムデシビルの10日投与の臨床的意義に疑問を投げかけるものであった。Spinnerらの治験結果ならびにNIAID治験の最終結果（1,062例、臨床症状/所見の回復はレムデシビル投与群で5日間短縮）を受け、米国FDAは、8月29日、レムデシビルの投与対象を修正した。新しいFDAの指針では、重症度と無関係に入院中の小児を含むすべての患者（感染確定例、疑い例）にレムデシビルを投与してよいと改定された。　本邦においては、9月4日、『新型コロナウイルス感染症診療の手引き（第3版）』が厚労省より刊行されたが、レムデシビルの投与対象、投与期間は5月7日の特例承認の時とほぼ同じであった。第3版では、機械呼吸/ECMO導入なしの呼吸不全を伴う中等症において5日投与で臨床症状が改善しない場合は10日まで投与を延長できると記載されている。しかしながら、この投与期間の延長は、Goldman、Spinnerらの治験結果と矛盾するものであり再考が必要である。さらに、第3版では、肺の浸潤陰影が急速に増悪する場合（重症化）にはステロイドの投与と共にレムデシビルの使用を考慮すべきだと記載されている。このような状況は、ウイルスそのものに起因する一次性肺炎の増悪に加え生体の免疫過剰反応に惹起された二次的病変がより強く関与する病態と考えなければならず、ステロイドは正しい選択であるがレムデシビルに関してはどうであろうか？ レムデシビルはRNA合成酵素阻害薬で抗ウイルス薬の1つと位置付けられる。それ故、レムデシビルは原則としてウイルス量が多い感染初期に投与されるべき薬物である。重症化した症例ではウイルス量は低下せず維持される場合があることが示唆されている（Lucas C, et al. Nature. 2020;584:463-469.）。しかしながら、このような時期に抗ウイルス薬の投与が病態を改善するか否かについては解明されておらず、今後の検討が必要な課題である。　Beigelらのデータにおいて注意すべき点は、レムデシビルの効果（回復までの時間）が白人（試験参加人数：全体の53％）においては確実に認められるが、黒人（21％）、日本人を含むアジア人（13％）では標準治療群との間に有意差を認めていないという事実である（Beigelらの図3、subgroup解析参照）。すなわち、Beigelらのデータは、試験への参加人数が多かった白人に引っ張られた結果であり、レムデシビルが日本人に有効であることを示しているわけではない。それ故、厚労省のレムデシビルに関する指針には確固たる根拠がなく、日本人を対象とした独自の治験でレムデシビルの効果を直接検証する必要がある。

「いろんな抵抗があることはわかっているが、やった方がいい」こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。菅 義偉氏が自民党総裁に選出されました。9月16日には菅総理大臣が誕生します。そこで前回に引き続き、菅政権において、医療関係者はまずどんな政策を気にしなければならないかを考えてみたいと思います。前回は、まず第1に地方、都市部含めて、公立・公的病院の再編・統合が今まで以上に強硬かつ急速に進めるのではないか、と書きました。そしてもう1 つ、確実に力を入れるであろうことがあります。それは各紙も報道しているように、医療のデジタル化、直近ではオンライン診療の推進です。新型コロナ感染症で日本のDX （デジタル・トランスフォーメーション）政策の遅れが露呈しました。そういったこともあり、医療分野では現場で定着しつつあるオンライン診療がターゲットになるはずです。9月6日付の日本経済新聞では、5日に行った菅官房長官の単独インタビューを掲載しています。その中で菅氏は、新型コロナウイルスへの対応で遅れが明らかとなったデジタル行政を加速するために、各省庁にまたがるデジタル部局を集約して「デジタル庁」を創設することを検討している、と話しました。さらにその流れで、コロナ収束までの時限的措置として特例的に規制を緩和しているオンライン診療について恒久化すると語り、「いろんな抵抗があることはわかっているが、思い切ってやった方がいい」と力説しています。“いろんな抵抗”とは、もちろん日本医師会（日医）を指していることは、誰の目にも明らかです。2016年未来投資会議の安倍氏発言がきっかけオンライン診療は、元々は安倍 晋三首相の2016年の未来投資会議の発言がきっかけとなって診療報酬の中に位置づけられた制度です。その経緯を簡単におさらいしておきましょう。2016年11月の第2回未来投資会議において、安倍首相は「ビッグデータや人工知能を最大限活用して『遠隔診療』や『予防・健康管理』を推進する」旨の発言をしました。これを受け、2017年6月には「経済財政運営と改革の基本方針2017」（骨太方針）、「未来投資戦略2017」、「規制改革実施計画」が閣議決定され、遠隔診療推進の内容が盛り込まれ、遠隔診療推進の流れが本格化しました。その後、社会保障審議会、中央社会保険医療協議会（以下、中医協）の議論を経て、2018年度診療報酬改定での「オンライン診療（オンライン診療料、オンライン医学管理料の算定」の導入につながりました。しかし、2018年に制度化はされたものの、2020年までオンライン診療はそれほど進みませんでした。さまざまな理由が考えられますが、対面診療に比べて診療報酬が低いことや、算定対象が少なかったことなどが主なものとして挙げられます。そこには、2018年の診療報酬改定における制度設計の段階から、「医療は対面診療が原則」と強硬に主張し、一貫して慎重姿勢（つまりは反対）を貫いてきた日医の存在がありました。コロナで初診からオンライン診療が可能にところが、2020年に入ると新型コロナウイルス感染症の感染拡大によって、状況は一変します。2月以降、3度にわたって特例措置が発出され、医療機関受診が難しくなった患者への配慮として、オンライン診療の時限的・特例的な活用が認められたのです。最大の規制緩和は、感染拡大が進んだ4月10日、厚労省より発出された事務連絡「新型コロナウイルス感染症の拡大に際しての電話や情報通信機器を用いた診療等の時限的・特例的な取扱いについて」によるものです。これによって、医師の判断により、初診からオンライン診療が可能になりました。対象疾患の制限もありません。この事務連絡に至るまでには紆余曲折がありました。政府と厚生労働省、日医の間での綱引きが繰り広げられたのです。3月31日の経済財政諮問会議で安倍首相がオンライン診療を拡大するよう指示しました。これを受けて、厚労省は4月2日の検討会で、限定的に初診対面原則を緩和する案を示しました。しかし、政府の規制改革推進会議が「危機的な状況なのに、いろいろなところに配慮して、なかなかクリアカットな施策が出てこない」と批判、一層の規制緩和を求めました。その結果、4月7日に閣議決定された「新型コロナウイルス感染症緊急経済対策」には「初診も含め、電話や情報通信機器で医療機関へアクセスし、適切な対応が受けられる仕組みを整備する」方針が盛り込まれ、「全面解禁」の事務連絡となったのです。つまり、オンライン診療は2018年の診療報酬改定で枠組みができ、日医に配慮する形で少しずつ対象拡大をしてきたものの活用に制限があったところを、新型コロナウイルス感染拡大という緊急事態を背景に厚労省と日医の反対を押し切る形で、時限的とはいえ初診対面原則が撤廃されたのです。2020年9月16日現在も「初診・再診可能」「対象疾患制限なし」の「特例的オンライン診療」はまだ認められている状態です。「事態が収まり次第、対面診療に戻すべき」と日医4月7日の閣議決定に、当然ながら日医はよい顔をしませんでした。閣議決定後の定例記者会見で松本 吉郎常任理事は、全くの初診からのオンライン診療の実施は、情報のない中での問診と視診だけの診断や処方となるため、大変危険であると主張してきたことを改めて説明した上で、「今回の措置は、この非常事態の下、患者や医療従事者の感染を防止し、地域医療の崩壊を避けるための特例中の特例であり、例外中の例外である」として、「事態が収まり次第、速やかに、通常の診療である対面診療に戻し、安全で安心できる医療の本来の姿を取り戻すべき」と話しました。また、6月に新しく日医会長になった中川 俊男氏も7月9日に行った就任後初の記者会見で、オンライン診療について、「企業の戦略として進めるのではなく、患者も、医師も、少しでも納得感を得ながら、ゆっくり拡大していくのがあるべき姿だ」と改めて慎重姿勢を示しました。原則対面診療を主張する日医がその根拠とするのは医師法20条の規定です。同条は「医師は、自ら診察しないで治療や処方箋を出してはならない」と定めています。これを踏まえ「医療の大原則は医師と患者の信頼関係に基づく対面診療にあり、オンライン診療はあくまでも対面診療の補完である」と主張してきたわけです。もっとも、日医会員にはITに疎い中高年の診療所院長が多いことから、若手医師たちに患者を奪われることを恐れての反対、と見る向きも一部にはあるようです。成長戦略にも位置づけられる時限的・特例的な取り扱いによる「特例的オンライン診療」が、感染収束後も「新しい生活様式」の中で定着していくかどうかは、今後改めて議論を進める予定でしたが、菅総理大臣の誕生によって「特例的ではなくなる」公算が高くなってきました。2020年7月3日に開かれた未来投資会議では、オンライン医療の積極的な活用が成長戦略の中にも明確に位置づけられています。とくに新型コロナウイルス感染症の感染拡大による時限的措置は、検証の絶好の機会と捉えられており、オンライン診療の有効性・安全性等に係るデータの収集、事例の実態把握を進めて検証を進め、その結果に基づいて、ガイドラインを定期的に見直すとともに、安全性・有効性が確認された疾患については、オンライン診療料の対象への追加を検討するとしています。今後、菅総理大臣の指示いかんでは、「対象への追加」ではなく、今の時限的・特例的な取扱いを恒久化する可能性が出てきたわけです。菅氏が日医に放った“刺客”ところで、オンライン診療における厚労省の担当部署は、厚労省の医政局医事課です。その医政局長にこの8月、医系技官の迫井 正深氏が就任しました。迫井氏は保険局医療課企画官、老健局老人保健課長、医政局地域医療計画課長、保険局医療課長などを歴任した医系技官のエース中のエース。診療報酬改定や医療計画、地域医療構想など、病院の経営に関係する重要政策をとりまとめてきました。当然、歴代の日医執行部とも丁々発止の議論を行ってきたに違いありません。前回書いた、公立・公的病院リストラも地域医療構想とも関連するので医政局マターです。そう考えると、迫井氏は、“いろんな抵抗”のうちの最大勢力である日医に対し、菅氏が放つ“刺客”という見方ができるかもしれません。菅氏は総務大臣のときに自らが肝いりで創設したふるさと納税の制度について、異論を述べる官僚を更迭した、との報道もありました。また、今回の厚労省の幹部人事の背景には、新型コロナウイルス感染症への諸々の対応に対する官邸の不満があったとも言われています。9月13日に放送されたフジテレビの報道番組で菅氏は「方向を決定したのに反対するんであれば、（その官僚は）異動してもらう」と話し、中央省庁の幹部人事を決める内閣人事局という仕組みに修正すべき点はない、と明言しました。菅総理大臣が、厚労省幹部をどう掌握し、“抵抗勢力”日医と対峙していくのか。その戦いの行方が気になります。

　開発中の重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）のワクチン「NVX-CoV2373」は、接種後35日の時点で安全と考えられ、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の回復期血清中のレベルを上回る免疫応答を誘導することが、米国・NovavaxのCheryl Keech氏らの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2020年9月2日号に掲載された。NVX-CoV2373は、三量体完全長（すなわち膜貫通ドメインを含む）のスパイク糖蛋白から成る遺伝子組み換えSARS-CoV-2（rSARS-CoV-2）ナノ粒子ワクチンと、Matrix-M1アジュバントを含有する。動物モデルでは、SARS-CoV-2に対する防御効果が確認されている。なお、Novavaxは本ワクチンの日本国内での開発、製造、流通について、武田薬品と提携している。プラセボ対照無作為化第I/II相試験の第I相の結果　研究グループは、rSARS-CoV-2ワクチン（NVX-CoV2373、開発元：Novavax）の安全性と免疫原性を評価する目的で、プラセボ対照無作為化第I/II相試験を進めている（感染症流行対策イノベーション連合［CEPI］の助成による）。この試験は2020年5月26日に開始され、今回は、オーストラリアの2施設が参加した第I相試験の結果（接種後35日の解析）が報告された。　対象は、18～60歳未満の健康な成人131例であった。第I相では、21日の間隔を空けて2回、ワクチンが筋肉内注射された。ワクチン用量は5μgまたは25μg、Matrix-M1アジュバント（50μg）は添加と非添加に分けられ、7つの群が設定された。　主要アウトカムは、反応原性（接種部位：疼痛、圧痛、紅斑、腫脹、全身性：発熱、悪心・嘔吐、頭痛、疲労感、不快感、筋肉痛、関節痛）、米国食品医薬品局（FDA）の毒性スコアに基づく安全性評価の検査値（血液生化学、血液学）、抗スパイクタンパク質IgG抗体反応（酵素免疫測定法［ELISA］単位）とした。副次アウトカムには、自発的に報告された有害事象、野生型ウイルスの中和（マイクロ中和抗体測定）、T細胞反応（サイトカイン染色）などが含まれた。　免疫原性（IgG抗体およびマイクロ中和抗体）の結果は、多くが有症状のCOVID-19患者から採取した回復期血清サンプルと比較された。初回接種から35日の時点で、初回解析が行われた。反応原性はなし～軽度で、2回の接種とも2日以内に消退　131例の参加者のうち、83例がワクチン＋アジュバント、25例がワクチンのみ、23例はプラセボを接種する群に割り付けられた。7つの群の平均年齢の範囲は23.7～35.6歳、女性の割合は32.0～65.4％であった。　全体で、重篤な有害事象は認められず、ワクチン接種中止規則は実行されなかった。反応原性は、ほとんどの参加者がなしあるいは軽度であり、アジュバント投与例で頻度が高い傾向がみられたが、反応原性が原因で2回目の接種が中止あるいは延期されることはなかった。　1例に、2回目の接種後1日のみの発熱（38.1度）が認められた。2回目の接種後に7日を超える有害事象はみられなかった。また、反応原性イベントの平均持続期間は、初回および2回目の接種後とも2日以内だった。　Grade2以上の検査値異常は13例（10％）で認められ、初回接種後が9例、2回目接種後は4例であった。検査値異常が臨床症状と関連することはなく、再接種による増悪もみられなかった。　自発的に報告された有害事象は、ほとんどが軽度で、アジュバント投与の有無で差はなく、重度の有害事象はみられなかった。　アジュバントを投与した場合、ワクチン用量5μgと25μgとで免疫応答はほぼ同等であり、アジュバント添加による用量節減効果が示された。また、アジュバント添加により1型ヘルパーT細胞（Th1）反応が誘導された。　2回のワクチン用量5μg＋アジュバント添加レジメンの抗スパイクタンパク質IgG抗体の幾何平均値（63,160 ELISA単位）および中和抗体反応の幾何平均値（3,906）は、ほとんどが有症状のCOVID-19患者における回復期血清（抗スパイクタンパク質IgG抗体幾何平均値：8,344 ELISA単位、中和抗体反応幾何平均値：983）を上回っていた。　著者は、「これらの結果により、アジュバント添加遺伝子組み換え完全長スパイクタンパク質ナノ粒子ワクチンNVX-CoV2373は、有効性試験での評価を要する有望な候補であることが示された。35日目の安全性の初回解析の結果に基づき、第II相試験が開始されており、第III相試験も準備段階にある」としている。

　COVID-19を巡っては、さまざまなエビデンスが日々蓄積されつつある。国内外における論文発表も膨大な数に上るが、時の検証を待つ猶予はなく、「現段階では」と前置きしつつ、その時点における最善策をトライアンドエラーで推し進めていくしかない。日本高血圧学会が8月29日に開催したwebシンポジウム「高血圧×COVID-19白熱みらい討論」では、高血圧治療に取り組むパネリストらが最新知見を踏まえた“new normal”の治療の在り方について活発な議論を交わした。高血圧はCOVID-19重症化リスク因子か　パネリストの田中 正巳氏（慶應義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科）は、高血圧とCOVID-19 重篤化の関係について、米・中・伊から報告された計9本の研究論文のレビュー結果を紹介した。論文は、いずれも同国におけるCOVID-19患者と年齢を一致させた一般人口の高血圧有病率を比較したもの。それによると、重症例においては軽症例と比べて高血圧の有病率が高く、死亡例でも生存例と比べて有病率が高いとの報告が多かったという。ただし、検討した論文9本（すべて観察研究）のうち7本は単変量解析の結果であり、交絡因子で調整した多変量解析でもリスクと示されたのは2本に留まり、ほか2本では高血圧による重症化リスクは多変量解析で否定されている。田中氏は、「今回のレビューについて見るかぎりでは、高血圧がCOVID-19患者の重症化リスクであることを示す明確な疫学的エビデンスはないと結論される」と述べた。　一方で、米国疾病予防管理センター（CDC）が6月25日、COVID-19感染時の重症化リスクに関するガイドラインを更新し、高血圧が重症化リスクの一因であることが明示された。これについて、パネリストの浅山 敬氏（帝京大学医学部衛生学公衆衛生学講座）は、「ガイドラインを詳細に見ると、“mixed evidence（異なる結論を示す論文が混在）”とある。つまり、改訂の根拠となった文献は、いずれも高血圧の有病率を算出したり、その粗結果を統合（メタアナリシス）したりしているが、多変量解析で明らかに有意との報告はない」と説明。その上で、「現時点では高血圧そのものが重症化リスクを高めるというエビデンスは乏しい。ただし、高血圧患者には高齢者が多く、明らかなリスク因子を有する者も多い。そうした点で、高血圧患者には十分な注意が必要」と述べた。降圧薬は感染リスクを高めるのか　高血圧治療を行う上で、降圧薬（ACE阻害薬、ARB）の使用とCOVID-19との関係が注目されている。山本 浩一氏（大阪大学医学部老年・腎臓内科学）によれば、SARS-CoV-2は気道や腸管等のACE2発現細胞を介して生体内に侵入することが明らかになっている。山本氏は、「これまでの研究では、COVID-19の病態モデルにおいてACE2活性が低下し、RA系阻害薬がそれを回復させることが報告されている。ACE2の多面的作用に注目すべき」と述べた。これに関連し、パネリストの岸 拓弥氏（国際医療福祉大学大学院医学研究科）が国外の研究結果を紹介。それによると、イタリアの臨床研究1)ではRA系阻害薬を含むその他の降圧薬（Ca拮抗薬、β遮断薬、利尿薬全般）について、性別や年齢で調整しても大きな影響は見られないという。一方、ニューヨークからの報告2)でも同様に感染・重症化リスクを増悪させていない。岸氏は、「これらのエビデンスを踏まえると、現状の後ろ向き研究ではあるが、RA系阻害薬や降圧薬の使用は問題ない」との認識を示した。COVID-19重症化の陰に「血栓」の存在　パネリストの茂木 正樹氏（愛媛大学大学院医学系研究科薬理学）は、COVID-19が心血管系に及ぼす影響について解説した。COVID-19の主な合併症として挙げられるのは、静脈血栓症、急性虚血性障害、脳梗塞、心筋障害、川崎病様症候群、サイトカイン放出症候群などである。SARS-CoV-2はサイトカインストームにより炎症細胞の過活性化を起こし、正常な細胞への攻撃、さらには間接的に血管内皮を傷害する。ウイルスが直接内皮細胞に侵入し、内皮の炎症（線溶系低下、トロンビン産生増加）、アポトーシスにより血栓が誘導されると考えられる。また、SARS-CoV-2は血小板活性を増強することも報告されている。こうした要因が重ることで血栓が誘導され、虚血性臓器障害を起こすと考えられる。　さらに、SARS-CoV-2は直接心筋へ感染し、心筋炎を誘導する可能性や、免疫反応のひとつで、初期感染の封じ込めに役立つ血栓形成（immnothoronbosis）の制御不全による血管閉塞を生じさせる可能性があるという。とくに高血圧患者においては、血管内細胞のウイルスによる障害のほかに、ベースとして内皮細胞の障害がある場合があり、さらに血栓が誘導されやすいと考えられるという。茂木氏は、「もともと高血圧があり、血管年齢が高い場合には、ただでさえ血栓が起こりやすい。そこにウイルス感染があればリスクは高まる。もちろん、高血圧だけでなく動脈硬化がどれだけ進行しているかを調べることが肝要」と述べた。　パネリストの星出 聡氏（自治医科大学循環器内科）は、COVID-19によって引き起こされる心血管疾患の間接的要因に言及。自粛による活動度の低下、受診率の低下、治療の延期などにより、持病の悪化、院外死の増加、治療の遅れにつながっていると指摘。とくに高齢者が多い地域では、感染防止に対する意識が強く、自主的に外出を控えるようになっていた。その結果、血圧のコントロールが悪くなり、LVEFの保たれた心不全（HFpEF、LVEF 50％以上と定義）が増えたほか、血圧の薬を1日でも長く延ばそうと服用頻度を1日おきに減らしたことで血圧が上がり、脳卒中になったケースも少なくなかったという。星出氏は、「今後の心血管疾患治療を考えるうえで、日本においてはCOVID-19がもたらす間接的要因にどう対処するかが非常に大きな問題」と指摘した。