＜先週の動き＞ 1.改正医療法が成立、来年度から病床削減・医師偏在・医療DXが同時始動へ／厚労省 2.OTC類似薬と低価値医療について、保険給付の選別が本格化／政府 3.出産無償化へ正常分娩を保険適用、全国一律「分娩基本単価」導入へ／厚労省 4.高齢者の応能負担強化、「通い放題」外来特例にメス／政府 5.美容医療に国がメス 改正医療法で安全管理と情報公開を義務化／厚労省 6.訪問看護付高齢者住宅の過剰請求、2026年度改定でどこまで是正できるか／厚労省 1．改正医療法が成立、来年度から病床削減・医師偏在・医療DXが同時始動へ／厚労省医師偏在対策、病床削減支援、医療DXの推進などを柱とする改正医療法が、2025年12月5日の参議院本会議で可決・成立した。2026年4月以降、順次施行される。今回の改正は、2024年末に厚生労働省がまとめた医師偏在対策と、2040年を見据えた地域医療構想の再設計、さらに電子カルテの全国共有を軸とする医療DXを同時に動かす「構造改革法」と位置付けられる。最大の注目点の1つが「病床削減への公的支援の明文化」である。都道府県は、医療機関が経営安定のため緊急に病床数を削減する場合、支援事業を実施でき、国が予算の範囲内で費用を補助する。2025年度補正予算では約3,490億円の「病床数適正化緊急支援基金」を創設し、稼働病床1床当たり410万円、非稼働病床では205万円を支給する。これまでの補助分と合わせ、最大約11万床の削減が想定され、削減後は基準病床数も原則引き下げられる。実質的に国主導での病床整理が本格化する。医師偏在対策も制度として動き出す。都道府県は「重点医師偏在対策支援区域」を設定し、当該地域で勤務する医師に対して保険料財源による手当を支給できる。その一方で、外来医師が過剰な都市部では、無床診療所の新規開業に事前届け出制を導入し、在宅医療や救急など不足機能の提供を要請できる。したがわない場合は勧告・公表、さらには保険医療機関指定期間の短縮も行われ得る。都市部での開業自由は、制度的に大きく制約される局面に入る。そして、医療DXでは、2030年末までに電子カルテ普及率100％を目標に明記された。電子カルテ情報共有サービスの全国展開、感染症発生届の電子提出、NDB（全国レセプト・健診データ）の仮名化データ提供などが法的に後押しされる。今後は医療機関にとって、電子カルテ未導入のままでは制度対応が困難になる。さらに、地域医療構想は「病床中心」から「入院・外来・在宅・介護の一体設計」へ刷新される。高齢者救急、地域急性期、在宅連携、急性期拠点、専門機能といった医療機関機能の報告制度が新設され、2040年を見据えた再編の基盤となる。加えて、美容医療への規制整備も盛り込まれ、安全管理措置の報告義務や管理者要件（一定期間の保険診療従事歴）などが導入される。自由診療偏重への歯止めが制度として明確になった。今回の改正は、病床・開業・人材・DX・自由診療までを横断的に再設計する点に本質がある。医療機関、勤務医、開業医すべてにとって、経営・キャリア・診療体制の前提条件が同時に変わる転換点となる。 参考 1）医療法等の一部を改正する法律案の概要（厚労省） 2）医師の偏在対策へ 改正医療法など参院本会議で可決・成立（NHK） 3）医師の偏在是正、開業抑制へ DX推進や手当増も、改正医療法（東京新聞） 4）都市部の診療所、26年度から開業抑制 改正医療法が成立（日経新聞） 5）改正医療法が成立 病床削減支援盛り込み 美容医療は規制整備へ（毎日新聞） 6）病床削減の支援事業盛り込む、改正医療法成立 医療機関機能の報告制度を創設（CB news） 2．OTC類似薬と低価値医療について、保険給付の選別が本格化／政府政府は社会保障改革の柱として、「OTC類似薬」の患者負担見直しを2025年内に結論付け、2026年度予算・制度改正へ反映させる方針を明確化した。高市 早苗首相は経済財政諮問会議で、OTC類似薬を含む薬剤自己負担の見直し、金融所得の反映を含む応能負担の徹底、高額療養費制度の見直しを年末までに整理するよう財務相・厚労相に指示した。狙いは現役世代の保険料負担軽減と医療費抑制である。一方、自由民主党と日本維新の会の協議は難航している。維新はOTC類似薬の「保険適用除外」による最大1兆円の医療費削減を主張してきたが、自民・厚生労働省は必要な受診抑制や患者負担増への懸念から慎重姿勢を崩していない。現在は「保険適用を維持した上で、特別料金として定率上乗せする案」と「原則、自費化し配慮対象のみ保険適用とする案」が併存し、党内でも意見が割れている。これに対し、全国保険医団体連合会はOTC類似薬の保険適用継続を求める21万筆の署名を提出し、患者団体・医療団体の反対姿勢も鮮明化した。同時期に厚労省は「低価値医療」対策にも着手し、風邪への抗菌薬投与や腰痛への一部鎮痛薬など、科学的有効性に乏しい診療行為を2028年度診療報酬改定で抑制・保険除外も視野に入れる方針を示した。OTC類似薬の問題は、単なる薬剤負担の見直しにとどまらず、「保険給付の選別」と「低価値医療排除」を同時に進める医療費構造改革の試金石となりつつある。 参考 1）社会保障分野における今後の対応について（経済財政諮問会議） 2）高市首相 「OTC類似薬」含む薬剤自己負担など年末までに結論を（NHK） 3）風邪に抗菌薬・腰痛に一部鎮痛薬、効果乏しい「低価値医療」は年1,000億円以上…医療保険の対象除外化も検討（読売新聞） 4）「OTC類似薬」足踏みの自維協議 保険適用除外、維新内で意見分裂（朝日新聞） 5）OTC類似薬の保険適用「継続を」21万筆署名提出－保団連（CB news） 3．出産無償化へ正常分娩を保険適用、全国一律「分娩基本単価」導入へ／厚労省厚生労働省は、12月4日に開かれた社会保障審議会医療保険部会で、正常分娩を公的医療保険の対象とし、全国一律の「分娩基本単価」を設定して自己負担をゼロにする案を提示した。現在の出産育児一時金（50万円）は廃止し、分娩費を現物給付で賄う方向で、導入は2027年度以降とされる。正常分娩はこれまで自由診療で、24年度の平均費用は約52万円と物価高もあり上昇傾向となっており、東京都と熊本県では20万円超の地域差もある。出産育児一時金の引き上げに合わせて費用も上昇するという「いたちごっこ」や、費用が一時金を下回る場合に差額が妊婦側に渡る仕組みへの公平性の疑問も指摘されてきた。新制度では、標準的な出産費用をカバーする全国一律の基本単価を設定し、「基本単価×分娩件数」を産科医療機関の収入とする包括払いが想定されている。安全な分娩のための手厚い人員・設備体制や、ハイリスク妊婦の積極受け入れには加算評価を行う方向である。その一方で、帝王切開など異常分娩や妊娠合併症への対応は従来通り3割負担の保険診療を継続し、「お祝い膳」やエステ、写真撮影などアメニティは保険外で原則自己負担とする。産科側からは、基本単価が不十分だとクリニックの撤退が進み、周産期医療体制が崩壊しかねないとの懸念が強く、日本産婦人科医会などは慎重な検討を要請している。他方で、包括払いにより年間収入の予見可能性が高まることや、サービス内容の「見える化」により妊婦が納得して施設を選択できる利点もある。厚労省は施設の準備状況を踏まえ、現行の一時金制度と新制度を一定期間併存させつつ段階的に移行する案も示しており、少子化対策と産科医療提供体制の両立をどう図るかが、今後の焦点となる。 参考 1）医療保険制度における出産に対する支援の強化について（厚労省） 2）出産無償化へ「分娩費用」を全額公的保険で、全国一律の「公定価格」定める案提示…実施は27年度以降の見通し（読売新聞） 3）出産無償化へ、分娩費用を全国一律に 厚労省案「お祝い膳」など対象外 業界、収益悪化を懸念（日経新聞） 4）分娩費に「基本単価」設定 厚労省案 手厚い人員体制などへの評価検討（CB news） 5）産科医療機関を維持できる水準の「正常分娩1件当たりの基本単価」を設定、妊産婦の自己負担はゼロへ－社保審・医療保険部会（Gem Med） 4．高齢者の応能負担強化、「通い放題」外来特例にメス／政府12月5日に開かれた経済財政諮問会議で、2026年度予算編成方針として、医療・介護費の「応能負担」の徹底と、現役世代の保険料率の上昇を止め引き下げを目指す方針が示された。民間議員からは、物価高・賃上げを診療報酬などに適切に反映しつつ、高齢者を中心に金融所得や資産も踏まえた負担を求めるべきとし、OTC類似薬を含む薬剤自己負担、高額療養費制度、介護利用者負担の見直しを年末までに結論付けるよう求めた。厚生労働省はこれと並行して、高額療養費制度の具体的な見直し案を調整中である。70歳以上の外来医療費を抑える「外来特例」については、月額上限（現行1万8,000円など）の引き上げや対象年齢引き上げを検討し、現役世代に存在しない実質「通い放題」状態を是正する。その一方で、がん・難病など長期療養患者向けの「多数回該当」は、上限引き上げ案への強い反発を受け、上限額据え置きとする方向で一致しつつあり、月単位で上限に届かない患者にも対応するため、新たに年間の負担上限を設ける案も示された。所得区分も細分化し、高所得高齢者には2～3割負担を拡大する一方、低所得層の負担増は避けるとされる。さらに、後期高齢者医療制度から、株式配当など金融所得を保険料算定に反映させるため、法定調書とマイナンバーを用いた情報基盤整備が進められている。これら一連の改革は、2026年度診療報酬改定での賃上げ対応とセットで、高齢者負担の精緻化と給付の重点化を通じ、現役世代の保険料負担を抑制することが狙いであり、医療現場には高齢患者の受診行動や窓口負担の変化を踏まえた説明と支援体制の整備が求められる。 参考 1）社会保障改革の新たなステージに向けて（経済財政諮問会議） 2）医療・介護費「応能負担の徹底を」 諮問会議の民間議員（日経新聞） 3）70歳以上の負担上限引き上げ 高額療養費見直し 厚労省調整（時事通信） 4）長期治療患者の軽減策を維持 高額療養費見直し案判明、厚労省（東京新聞） 5）高額療養費制度 「多数回該当」の上限額据え置きで調整 厚労省（NHK） 5．美容医療に国がメス 改正医療法で安全管理と情報公開を義務化／厚労省若手医師が、初期研修後すぐに美容医療へ進む「直美（ちょくび）」問題が国会で相次いで取り上げられ、上野 賢一郎厚生労働大臣は「多くの医師が特定の診療科を選択するのは好ましくない」と述べ、医師偏在や医療安全の観点から懸念を示した。形成外科や救急科、麻酔科などの十分な臨床経験を経ずに美容医療に従事する若手医師が増えることで、合併症対応や重篤事例への対処能力が不足している点が問題視されている。こうした状況を受け、2025年12月に成立した改正医療法では、美容医療に対する規制整備が盛り込まれた。具体的には、美容医療を実施する医療機関に対し、専門医資格の有無、安全管理体制、合併症対応の体制などを都道府県へ定期的に報告・公表させる制度を新設し、行政が実態を把握できる仕組みを整える。背景には、美容医療を巡る深刻な被害の急増がある。国民生活センターへの相談はこの10年で約5倍に増え、2024年度は1万737件と過去最多、合併症や後遺症の相談も約900件に達した。レーザー脱毛による熱傷、脂肪吸引後の高熱・感染症、充填剤による慢性炎症や敗血症など、生命に関わる事例も多い。美容医療は原則自由診療であり、後遺症や合併症の治療も保険適用外となるケースが多く、患者は長期にわたる高額な自己負担を強いられている。その一方で、施術を行った美容クリニックが合併症対応を十分に行えず、救急搬送先が見つからない事例も相次いでいる。こうした中、春山記念病院（東京都）のように、美容医療の合併症に特化した救急外来を設置し、提携クリニックが治療費を負担する新たな連携モデルも生まれている。厚生労働省は、安全管理報告の義務化や合併症対応指針の整備を進めており、今後、美容医療は「自由診療だから自由」という扱いから、安全性と責任を強く問われる分野へと転換点を迎えている。 参考 1）改正医療法が成立 病床削減支援盛り込み 美容医療は規制整備へ（毎日新聞） 2）若手医師が美容医療に直接進む「直美（ちょくび）」、国会で質疑 厚労相「好ましくない」（産経新聞） 3）美容医療、被害相談が急増 後遺症など不十分な対応多く（日経新聞） 6．訪問看護付高齢者住宅の過剰請求、2026年度改定でどこまで是正できるか／厚労省訪問看護ステーション併設のホスピス型住宅を巡り、診療報酬の見直しが本格化している。日本在宅医療連合学会が行なった調査結果では、ホスピス型住宅で訪問診療を行う医師の4割が「訪問看護指示書に虚偽病名や頻回訪問の記載を求められた経験あり」と回答し、こうした要請を断った結果、主治医変更などの圧力を受けた医師は6割に及んだ。外部の訪問看護ステーション利用を原則認めない住宅も9割近くに達し、「同一建物・高頻度訪問」に診療報酬が集中する現在の仕組みの歪みが露呈している。厚生労働省は、2026年度の診療報酬改定に向けて、高齢者住宅入居者への訪問看護について医療保険点数を細分化し、同一建物内の多数利用・短時間の頻回訪問に対する評価を引き下げる方針を11月12日の中央社会保険医療協議会（中医協）で示した。介護保険ですでに導入されている「同一建物減算」を参考に、利用者数や訪問回数に応じた段階的減算や、1日複数回訪問の新たな評価区分創設が検討されている。また、頻回訪問を医療保険で認める条件として、訪問看護指示書に主治医の医学的判断と必要性を明記させる案も中医協で議論されている。医師側への影響は小さくない。第1にホスピス型住宅への訪問診療を収益の柱としてきた在宅クリニックでは、併設訪問看護の報酬が縮小すれば、全体の経営モデルの見直しを迫られる。住宅側から「点数を落とさないように」と指示書への記載を求められる場面は今後さらにグレーゾーン化し、監査リスクも高まる。虚偽病名や過剰指示への関与は、事業者だけでなく医師自身も問われかねない。一方で、診療報酬側に明確なルールが入ることで、「指示書を書かされている」医師の立場はむしろ守られる可能性もある。頻回訪問が必要な末期がんや難病患者については、医学的根拠を添えて指示を出せば正当に評価される一方、「全員一律1日3回」といった運用は点数上もメリットを失い、事業者のインセンティブは弱まる。結果として、患者の症状に応じた訪問頻度の再設計が求められるだろう。ホスピス型住宅は本来、自宅療養が困難な終末期患者の受け皿として一定の役割を果たしてきた。その社会的ニーズを認めつつ、「営利目的の頻回訪問」と「必要な24時間体制」を診療報酬でどう切り分けるかが次改定の焦点となる。医師には、自らの訪問看護指示がどのような点数体系に乗っているのかを理解し、不適切な請求に巻き込まれない距離感と、必要な患者には十分な看護支援を確保する姿勢の両立が求められている。 参考 1）中央社会保険医療協議会資料 在宅その3（厚労省） 2）ホスピス型住宅における訪問看護と訪問診療の連携に関する実態調査結果（速報）（日本在宅医療連合学会） 3）ホスピス型住宅における訪問看護と訪問診療の連携に関する実態調査報告（同） 4）ホスピス住宅、医師に不適切要求 虚偽の病名や過剰な訪問回数（共同通信） 5）過剰な訪問看護の是正へ診療報酬下げ 厚労省、一部事業所が高収益で（日経新聞） 6）ホスピス型住宅への訪問看護指示書、4割の医師が不適切な記載を要求された経験あり（日経メディカル） 7）今、話題のホスピス型住宅を現場の医師はどう見ているか（同）

1 疾患概念■ 定義自己免疫性水疱症は、皮膚の自己抗原に対する自己抗体により全身の皮膚や粘膜に水疱性の皮膚病変を生じる難病で、多数の疾患に分類される1）。疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis：DH）/ジューリング疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis [Duhring]）は自己免疫性水疱症の一型で、皮膚難病の1つである。公的な研究班としては、以前、厚生労働省難病研究班「皮膚の遺伝関連性希少難治性疾患群の網羅的研究班（橋本班）」で研究されていたが、現在は中止している。また、厚労省難病研究班「稀少難治性皮膚疾患に関する調査研究（秋山班）」では各種の自己免疫性水疱症の研究を行っているが、疱疹状皮膚炎は含まれていない。臨床的に主に水疱・紅斑・湿疹様病変を示し、病変生検皮膚の組織学的検査で真皮乳頭部の好中球性微小膿瘍と表皮下水疱を示し、蛍光抗体直接法検査で表皮基底膜部の下部にIgAの顆粒状沈着を認める。治療としてはジアフェニルスルホン（DDS）/ダプソン（商品名：レクチゾール）の内服が著効する。■ 疫学あらゆる年齢に発症するが、30～40歳に多い。欧米の白人、とくに北欧諸国、フィンランドで多くみられるが、アジア人や黒人ではまれである。わが国では非常に少なく、今までに100例程度しか報告がない2,3）。これは遺伝的背景があり、疱疹状皮膚炎に関連するHLA（HLA-B8、HLA-DR4、HLA-DQ2、HLA-DQ8など）がわが国には非常に少ないことが原因と考えられる。欧米では、疱疹状皮膚炎はグルテン過敏性腸炎を示すセリアック病の皮膚症状と考えられているが、わが国ではセリアック病の合併がほとんどない2,3）。わが国では蛍光抗体直接法で顆粒状のIgA沈着に加えて、細線維状のIgA沈着を示す症例が多いことも特徴である。■ 病因欧米ではセリアック病との関連が考えられているが、わが国では疱疹状皮膚炎とセリアック病の合併はほとんどないので、セリアック病やグルテン過敏性腸炎との関連は否定的である。表皮トランスグルタミナーゼ/トランスグルタミナーゼ3（TG3）に対するIgA自己抗体が、何らかの機序で表皮基底膜部に顆粒状に沈着することが原因である可能性がある。表皮細胞が産生するTG3が何らかの機序で、表皮下に移動し、そこで抗原抗体反応が生じる可能性が示唆されている。■ 症状全身、とくに肘、膝、臀部に、周辺に小水疱を環状に配列する浮腫性紅斑を認める（図1）。掻痒感が非常に強いため、掻破により湿疹様病変を生じる。粘膜疹は認めない。全身症状はない。欧米では、グルテン過敏性腸炎を示すが、わが国では認めない。図1 疱疹状皮膚炎の皮膚病変の臨床所見全身に、周辺に小水疱を環状に配列する浮腫性紅斑を認める。画像を拡大する■ 分類とくに細分類はない。しかし、蛍光抗体直接法で、顆粒状と細線維状のIgAの沈着を示す二型がある。臨床的にはその二型に差異はない。■ 予後非常に難治性で、長期にわたり、時には生涯にわたって、皮疹の出没を繰り返す。生命的予後は良い。2 診断　（検査、鑑別診断を含む）特徴的な皮疹の臨床症状に加えて、病変生検皮膚の組織学的検査で、表皮直下の真皮乳頭部に好中球性の微小膿瘍を示し、時に好酸球の浸潤も認める（図2）。それが進行したときは表皮下水疱を形成する。図2 疱疹状皮膚炎の病理組織所見表皮直下の真皮乳頭部に好中球性の微小膿瘍を認める。画像を拡大する蛍光抗体直接法で、表皮基底膜部の直下に顆粒状あるいは細線維状のIgAの沈着を示す（図3）。C3の沈着を認めることもあるが、他の免疫グロブリンや他の補体成分の沈着はない。皮膚切片を基質とした蛍光抗体間接法では、血中の自己抗体は検出されない。図3 疱疹状皮膚炎のIgAの蛍光抗体直接法所見表皮基底膜部直下に顆粒状のIgAの沈着を示す。画像を拡大する蛍光抗体間接法以外の各種血清検査で、さまざまな疱疹状皮膚炎特異的IgA抗体を検出する。欧米では、セリアック病に関連するIgA抗組織トランスグルタミナーゼ/トランスグルタミナーゼ2（TG2）自己抗体と、疱疹状皮膚炎に特異的なIgA抗表皮トランスグルタミナーゼ/TG3自己抗体が高率に検出される。しかし、わが国では、これらのIgA自己抗体が検出されないことが多い。欧米では、ほかにグリアジン、レチクリン、エンドミシウムに対するIgA自己抗体が検出され、診断に有用である。3 治療ジアフェニルスルホン（DDS）/ダプソン（商品名：レクチゾール）25～75mg/日内服が著効する。DDS使用時は、肝障害、薬剤性過敏症症候群、溶血性貧血などの副作用に注意が必要である。副作用などでDDSが使用できないときは、サラゾスルファピリジンやテトラサイクリン系抗菌薬の使用も考慮される。欧米ではグルテン除去食による治療が行われるが、わが国では、セリアック病の合併がないので、グルテン除去は行わない。4 今後の展望（治験中・研究中の診断法や治療薬剤など）欧米とわが国の疱疹状皮膚炎には、臨床的・免疫学的に大きな差異があるため、この違いの原因に関する研究が模索されている。現在、新しい治療薬の臨床試験・治験などは行われていない。5 主たる診療科皮膚科。グルテン過敏性腸炎を示すセリアック病を合併したときは消化器内科も併診する。※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考となるサイト（公的助成情報、患者会情報、主要な研究グループ、その他の参考となるサイト）疱疹状皮膚炎に関連する公的な研究班は、以下に示す橋本班と秋山班がある。しかし、橋本班は、以前、疱疹状皮膚炎の研究を行っていたが、現在は中止している。また、秋山班では、いろいろな自己免疫性水疱症の研究を行っているが、疱疹状皮膚炎は含まれていない。診療、研究に関する情報厚生労働省の難治性疾患克服事業（難治性疾患政策研究事業）皮膚の遺伝関連性希少難治性疾患群の網羅的研究班（研究代表者：橋本 隆[大阪公立大学大学院医学系研究科皮膚病態学 特任教授]）厚生労働省の難治性疾患克服事業（難治性疾患政策研究事業）稀少難治性皮膚疾患に関する調査研究（研究代表者：秋山真志[国立大学法人東海国立大学機構 名古屋大学大学院医学系研究科皮膚科学分野 教授]）（医療従事者向けのまとまった情報）疱疹状皮膚炎を含めた各種の自己免疫性水疱症の診断検査は、現在、久留米大学医学部皮膚科と大阪公立大学大学院医学系研究科皮膚病態学（AIBDラボ）に依頼できる。また、現在、わが国には疱疹状皮膚炎の患者会はない。1）Hashimoto T, et al. Br J Dermatol. 2016;175:953-965.2）Ohata C, et al. Br J Dermatol. 2016;174:180-183.3）Ohata C, et al. Clin Dev Immunol. 2012;2012:562168.公開履歴初回2025年12月4日

地域での薬剤耐性を知る前回、セファゾリンのスペクトラム「S&S±PEK」を学びました。また、このPEKをセファゾリンがカバーできるかどうかは、地域によって大きく異なることを説明しました。では、どのようにして地域での薬剤耐性を調べればよいのでしょうか？ 今回はその方法を紹介します。地域での薬剤耐性の調べ方実は、厚生労働省が地域別の薬剤耐性の統計をとっているため、そのデータベースを使うと地域における薬剤耐性の程度がわかります。院内感染対策サーベイランス事業（JANIS）というのですが（図1）、無料で閲覧することができるため、使わない手はありません。図1　JANIS画像を拡大するこれを見ると、たとえば2024年度の茨城県における大腸菌の薬剤ごとの感受性率がわかるわけです（図2）。もちろん、ある程度の規模の病院のデータを集めているため、セレクションバイアスがかかっているのは否めないですが、有用なデータかと思います。図2　大腸菌の薬剤ごとの感受性率（茨城県）画像を拡大するこのようなデータを見て、大腸菌などの感受性が低い地域の場合は、尿路感染症にセファゾリンを使わないほうが無難かもしれません。そんな場合は、第2世代セフェム系抗菌薬のセフォチアムとか、あるいは第3世代のセフトリアキソンを使ってしまったほうが確実です。Proteus mirabilisさて、S&S±PEKのうち「P（Proteus mirabilis）」については、聞き慣れない方も多いのではないでしょうか。これはいったい何者なのでしょうか。勉強してみると結構面白い細菌なので、寄り道したいと思います。図3に腎臓と尿管の絵があります。この尿管のところにProteus mirabilisが感染したとしましょう。尿路感染症を起こしているわけですね。このProteus mirabilisがちょっと特殊で、ウレアーゼを産生することで有名です。ウレアーゼは、尿素をアンモニアにする酵素。つまり、尿中がアンモニアだらけになるわけです。尿がアルカリ性になってpHが10などの高い数値になっていきます（図3）。その結果、尿管結石を引き起こしてしまい、尿路感染症が難治化する。これが、Proteus mirabilisの個性的なところになります。図3　Proteus mirabilisによるアンモニア産生画像を拡大するまとめJANISやProteus mirabilisなどへ寄り道をしてしまいましたが、とにかく皆さんに覚えていただきたいのは、セファゾリンのスペクトラムが「S&S±PEK」であるということです。S&Sが便利なため、蜂窩織炎や周術期抗菌薬でよく使います。PEKをカバーするので、地域によっては尿路感染症に対してバンバン使います。次回は皆さんが大好きなセフトリアキソンの解説をするため、楽しみにしていてください！

＜先週の動き＞ 1.18.3兆円補正予算案、医療・介護1.4兆円を計上 病床削減基金と賃上げ支援を両立へ／政府 2.OTC類似薬を保険から外さず 選定療養型の負担上乗せを検討／厚労省 3.インフルエンザが記録的ペースで拡大、39都道府県で警報レベルに／厚労省 4.医師偏在是正へ、自由開業原則が転換点に 都市部抑制が本格化／政府 5.病院7割赤字・診療所も利益率半減の中、診療報酬改定の基本方針まとまる／厚労省 6.介護保険の負担見直し本格化　現役世代の保険料増に対応／厚労省 1．18.3兆円補正予算案、医療・介護1.4兆円を計上 病床削減基金と賃上げ支援を両立へ／政府政府は11月28日、2025年度補正予算案（一般会計18.3兆円）を閣議決定した。電気・ガス料金支援や食料品価格対策など物価高対応に加え、AI開発や造船業を含む成長投資、危機管理投資を盛り込んだ大型編成となった。歳入の6割超を国債追加発行で賄う一方、補正予算案は今後の国会審議で与野党の議論に付される。野党は「規模ありきで緊要性に疑問がある項目もある」とし、効果の精査を求める姿勢。厚生労働省関連では、総額約2.3兆円を計上し、その中心となる「医療・介護等支援パッケージ」には1兆3,649億円を充てる。医療現場では物価高と人件費上昇を背景に病院の67％超が赤字に陥っており、政府は緊急的な資金投入を行う。医療機関への支援では、病院に対し1床当たり計19.5万円（賃金分8.4万円・物価分11.1万円）を交付し、救急を担う病院には受入件数などに応じて500万円～2億円の加算を認める。無床診療所には1施設32万円、薬局・訪問看護にも相応の支援額を措置し、医療従事者の賃上げと光熱費上昇分の吸収を図る。介護分野では、介護職員1人当たり最大月1.9万円の「3階建て」賃上げ支援を半年分実施する。処遇改善加算を前提とした1万円に、生産性向上の取り組みで5千円、職場環境改善で4千円を積み増す仕組みで、慢性的な人材不足に対応する狙いとなっている。一方で、今回の補正予算案は「病床適正化」を強力に後押しする構造転換型の性格も持つ。人口減少に伴い全国で11万床超が不要になると見込まれるなか、政府は「病床数適正化緊急支援基金」（3,490億円）を新設し、1床削減当たり410万4千円、休床ベッドには205万2千円を支給する。応募が殺到した昨年度補正を踏まえ、今回はより広範な病院の撤退・統合を促す政策的メッセージが込められている。日本医師会は「補正は緊急の止血措置に過ぎず、本格的な根治治療は2026年度診療報酬改定」と強調するとともに、「医療機関の経営改善には、物価・賃金上昇を踏まえた恒常的な財源措置が不可欠」と訴えている。補正予算案は12月上旬に国会へ提出される予定で、与党は成立を急ぐ。一方で、野党は財源の国債依存や事業の妥当性を追及する構えで、賃上げ・病床再編など医療政策の方向性が国会審議で問われる見通し。 参考 1） 令和7年度厚生労働省補正予算案の主要施策集（厚労省） 2） 令和7年度文部科学省関係補正予算案（文科省） 3） 25年度補正予算案18.3兆円、政府決定 物価高対策や成長投資（日経新聞） 4） 補正予算案 総額18兆円余の規模や効果 今後の国会で議論へ（NHK） 5） 厚生労働省の今年度の補正予算案2.3兆円 医療機関や介護分野への賃上げ・物価高対策の「医療・介護等支援パッケージ」に約1.3兆円（TBS） 6） 令和7年度補正予算案が閣議決定されたことを受けて見解を公表（日本医師会） 7） 介護賃上げ最大月1.9万円 医療介護支援に1.3兆円 補正予算案（朝日新聞） 2．OTC類似薬を保険から外さず、選定療養型の負担上乗せを検討／厚労省厚生労働省は、11月27日に開催された「社会保障審議会 医療保険部会」において、市販薬と成分や効能が近い「OTC類似薬」の保険給付の在り方について、医療費適正化の一環として保険適用から外す方針を変更し、自己負担を上乗せとする方向を明らかにした。日本維新の会は自民党との連立政権合意書には、「薬剤の自己負担の見直しを2025年度中に制度設計する」と明記されていたため、維新側からは「保険適用から外すべき」との主張もあった。しかし、社会保障審議会・医療保険部会や患者団体ヒアリングでは、負担増による受診控えや治療中断への懸念が強く示され、11月27日の部会では「保険給付は維持しつつ、患者に特別の自己負担を上乗せする」案が厚労省から提示され、異論なく事実上了承された。追加負担の設計にあたっては、選定療養の仕組みを参考に、通常の1～3割負担に加え一定額を患者が負担するイメージが示されている。一方で、18歳以下、指定難病やがん・アレルギーなど長期的な薬物療法を要する患者、公費負担医療の対象者、入院患者などについては、特別負担を課さない、あるいは軽減する方向での配慮が必要との意見が相次いだ。低所得者への配慮と、現役世代の保険料負担抑制のバランスが論点となる。どの薬を特別負担の対象とするかも課題である。OTC類似薬といっても、有効成分が同じでも用量や効能・効果、剤形などが市販薬と異なる場合が多く、「単一成分で、用量・適応もほぼ一致し、市販薬で代替可能な医薬品」に絞るべきとの指摘が出ている。日本医師会からは、製造工程の違いによる効果の差や、個々の患者の病態に応じた代替可能性の検証が不可欠とされ、制度が複雑化して現場負担が過度に増えないよう、シンプルな設計を求める声も挙がった。同じ部会では、「効果が乏しいとのエビデンスがある医療」として、急性気道感染症の抗菌薬投与に加え、「神経障害性疼痛を除く腰痛症へのプレガバリン投与」を医療費適正化の重点として例示する案も提示された。高齢化と医療高度化で膨張する医療費のもと、OTC類似薬の特別負担導入と低価値医療の抑制を組み合わせ、保険財政の持続可能性を確保しつつ、必要な受診や治療をどう守るかが、今後の診療報酬改定・制度改革の大きな焦点となる。 参考 1） OTC類似薬を含む薬剤自己負担の見直しの在り方について（厚労省） 2） OTC類似薬“保険給付維持 患者自己負担上乗せ検討”厚労省部会（NHK） 3） OTC類似薬、保険適用維持へ 患者負担の追加は検討　厚労省（朝日新聞） 4） OTC類似薬の保険給付維持、厚労省が軌道修正 患者に別途の負担求める方針に（CB news） 3．インフルエンザが記録的ペースで拡大、39都道府県で警報レベルに／厚労省全国でインフルエンザの流行が急拡大している。厚生労働省によると、11月17～23日の1週間に定点約3,000ヵ所から報告された患者数は19万6,895人で、1医療機関当たり51.12人と今季初めて50人を突破。前週比1.35倍と増勢が続き、現在の集計方式で最多を記録した昨年末（64.39人）に迫る水準となった。都道府県別では宮城県（89.42人）、福島県（86.71人）、岩手県（83.43人）など東北地方を中心に39都道府県で「警報レベル」の30人を超えた。愛知県で60.16人、東京都で51.69人、大阪府で38.01人など大都市圏でも増加している。学校などの休校や学級・学年閉鎖は8,817施設と前週比1.4倍に急増し、昨季比で約24倍と際立つ。流行の早期拡大により、ワクチン接種が十分に行き届く前に感染が広がった可能性が指摘されている。また、国立健康危機管理研究機構が、9月以降に解析したH3亜型からは、新たな「サブクレードK」が13検体中12検体で検出され、海外でも報告が増えている。ワクチンの有効性に大きな懸念は現時点で示されていないが、感染力がやや高い可能性があり、免疫のない層が一定数存在するとの見方がある。小児領域では、埼玉県・東京都などで入院児が増加し、小児病棟の逼迫例も報告される。インフルエンザ脳症など重症例も散見され、昨季と同様の医療逼迫が年末にかけ迫る可能性が指摘されている。専門家は、学校での換気や症状時のマスク着用、帰宅時の手洗い徹底に加え、ワクチン接種の早期検討を促している。新型コロナの感染者は減少傾向にあるが、インフルエンザの急拡大に備え、社会全体での感染対策と医療体制の確保が急務となっている。 参考 1） 2025年 11月28日 インフルエンザの発生状況について（厚労省） 2） インフルエンザと新型コロナウイルス感染症の定点当たり報告数の推移（同） 3） インフル全国で流行拡大、感染者は前週の1.35倍 新たな変異も（朝日新聞） 4） インフルエンザの患者数 1医療機関当たり 今季初の50人超え（NHK） 5） インフル感染19万人、2週連続で「警報レベル」 コロナは減少（産経新聞） 4．医師偏在是正へ、自由開業原則が転換点に 都市部抑制が本格化／政府政府は、深刻化する医師偏在を是正するため、医療法などを改正する法案を衆議院本会議で可決した。今国会中の成立が見込まれている。改正案では、都市部に集中する外来医師数を抑制し、医療資源の維持が難しい地域への医師誘導を強化する内容で、開業規制の導入は戦後初の本格的措置となる。背景には、2040年前後に85歳以上の高齢者人口が急増し、救急・在宅医療需要が著しく高まる一方、生産年齢人口は全国的に減少し、地域により医療提供体制の崩壊リスクが顕在化している構造的問題がある。改正案では、都道府県が「外来医師過多区域」を指定し、当該区域で新規開業を希望する医師に対し、救急・在宅などの不足機能への従事を要請できる仕組みを導入する。開業6ヵ月前の事前届出制を新設し、要請への不従事が続く場合は医療審議会で理由説明を求め、公表や勧告、保険医療機関指定期間の短縮（6年→3年）を可能とする強力な運用が盛り込まれた。一方、医師が不足する地域については「重点医師偏在対策支援区域」を創設し、診療所承継・開業支援、地域定着支援、派遣医師への手当増額など、経済的インセンティブを付与する。財源は健康保険者の拠出とし、現役世代の保険料負担の上昇が避けられない可能性も指摘されている。また、保険医療機関の管理者には、一定の保険診療経験（臨床研修2年＋病院での保険診療3年）を要件化し、医療機関の質の担保を強化する。加えて、オンライン診療の法定化、電子カルテ情報共有サービスの全国導入、美容医療の届出義務化など、医療DXを基盤とした構造改革も並行して進める。今回の法改正は、「医師の自由開業原則」に制度的な調整を加える大きな転換点であり、診療所の新規開設や地域包括ケアとの連携、勤務環境整備に大きな影響を与えるとみられる。 参考 1） 医療法等の一部を改正する法律案の閣議決定について（厚労省） 2） 医師の偏在対策 医療法改正案が衆院本会議で可決 参院へ（NHK） 3） 医師偏在是正、衆院通過 開業抑制、DXを推進（共同通信） 5．病院7割赤字・診療所も利益率半減の中、診療報酬改定の基本方針まとまる／厚労省2026年度診療報酬改定に向け、厚労省は社会保障審議会医療部会を開き、令和8年度診療報酬改定の基本方針（骨子案）を明らかにした。これに加えて、医療経済実態調査、日本医師会からの要望が出そろい、改定論議が最終局面に入った。骨子案は4つの視点を掲げ、このうち「物価や賃金、人手不足等への対応」を「重点課題」と位置付ける。物価高騰と2年連続5％超の春闘賃上げを背景に、医療分野だけ賃上げが遅れ、人材流出リスクが高まっているとの認識だ。一方で、24年度医療経済実態調査では、一般病院の損益率（平均値）は－7.3％、一般病院の約7割が赤字と報告された。診療所も黒字は維持しつつ損益率は悪化し、医療法人診療所の利益率は前年度のほぼ半分に低下している。急性期ほど材料費比率が高く、物価高と医薬品・診療材料費の上昇が経営を直撃している構図が鮮明になった。日本医師会の松本 吉郎会長は、26年度改定では「単年度の賃金・物価上昇分を確実に上乗せする」対応を現実的選択肢とし、基本診療料（初再診料・入院基本料）を中心に反映すべきと主張する。ベースアップ評価料は対象職種が限定されており、現場の賃上げに十分つながっていないとの問題意識だ。さらに、改定のない奇数年度にも賃金・物価動向を当初予算に自動反映する「実質・毎年改定」を提案し、物価スライド的な仕組みの恒常化を求めているが、財源にも制約があるため先行きは不明。厚生労働省が示した骨子案には、物価・賃金対応に加え、「2040年頃を見据えた機能分化と地域包括ケア」「安心・安全で質の高い医療」「効率化・適正化による制度の持続可能性」を並列して掲げる。後発品・バイオ後続品の使用促進、OTC類似薬を含む薬剤自己負担の見直し、費用対効果評価の活用など、負担増や給付適正化を通じた現役世代保険料抑制も明記されており、医療側が求める「救済一色」とはなっていない。医療部会では、病院団体から「過去2年分の賃上げの未達分も含めた上積み」や、医療DXとセットでの人員配置基準の柔軟化を求める声が上がる一方、保険者・経済界からは「視点1だけを重点課題とするのは違和感」「経営状況に応じたメリハリ配分を」との意見も出された。地域医療については、在宅医療・訪問看護や「治し支える医療」の評価、過疎地域の実情を踏まえた評価、かかりつけ医機能の強化などを通じ、2040年の高齢化ピークと医療人材不足に耐え得る体制構築をめざす。しかし、医療経済実態調査が示すように、一般病院も診療所もすでに利益率は薄く、「診療所の4割赤字から7割赤字の病院へ財源を振り替えても地域医療は守れない」とする日本医師会の主張も重くのしかかる。補正予算での物価・賃金対応は「大量出血に対する一時的な止血」に過ぎず、26年度本体改定でどこまで「根治療法」に踏み込めるかが焦点となる。この骨子案をもとにして、12月上旬に基本方針が正式決定され、年末の改定率、来年以降の中医協個別項目論議へと舞台は移る。医療機関の経営と人材確保に直結するため、次期改定に向けて「真水」の財源確保と、DX・タスクシフトを含む構造改革のバランスに注視する必要がある。 参考 1） 令和8年度診療報酬改定の基本方針 骨子案（厚労省） 2） 2026年度診療報酬改定「基本方針」策定論議が大詰め、「物価・人件費高騰に対応できる報酬体系」求める声も－社保審・医療部会（Gem Med） 3） 医療人材確保が困難さを増す中「多くの医療機関を対象にDX化による業務効率化を支援する」枠組みを整備－社保審・医療部会（同） 4） 日医・松本会長 26年度改定で賃金物価は単年度分上乗せが「現実的」 27年度分は大臣折衝で明確化を（ミクスオンライン） 5） 厚労省・24年度医療経済実態調査 医業費用の増加顕著 急性期機能高いほど材料費等の上昇が経営を圧迫（同） 6） 24年度の一般病院の損益率は▲7.3％、一般診療所は損益率が悪化－医療経済実態調査（日本医事新報） 6．介護保険の負担見直し本格化 現役世代の保険料増に対応／厚労省高齢化による介護給付費の増大を背景に、厚生労働省は介護保険サービス利用時に「2割負担」となる対象者の拡大を本格的に検討している。介護保険は、現在、原則1割負担で、単身年収280万円以上が2割、340万円以上が3割負担とされているが、所得基準を280万円から230～260万円へ引き下げる複数案が示され、拡大対象者は最大33万人に達する。介護保険の制度改正によって、年間で40～120億円の介護保険料の圧縮効果が見込まれ、財政面では国費20～60億円、給付費80～240億円の削減に寄与するとされる。現役世代の保険料負担が増す中で、所得や資産のある高齢者に応分の負担を求める狙いがある。一方、新たに2割負担となる利用者では、1割負担時に比べ最大月2万2,200円の負担増が生じるため、厚労省は急激な負担増を避ける「激変緩和策」として、当面は増額分を月7,000円までに抑える案を提示。預貯金額が一定額以下の利用者（単身300～700万円、または500万円以下など複数案）については申請により1割負担を据え置く仕組みも検討されている。資産要件の把握には、特別養護老人ホームの補足給付で用いられている金融機関照会の仕組みを参考に、自治体が認定証を交付する方式が想定されている。介護保険の自己負担率引き上げは、2015年の2割導入、2018年の3割導入以降も議論が続いてきたが、高齢者の負担増への反発で3度先送りされてきた。政府は、2025年末までに結論を出す方針を示し、現役世代の急速な負担増への対応は喫緊の課題となっている。26年度からは少子化対策による医療保険料上乗せも始まり、改革の遅れは賃上げ効果を相殺し国民負担をさらに押し上げる懸念が指摘される。今回の試算と緩和策の提示により、年末の社会保障審議会での議論が加速するとみられる。 参考 1） 介護保険料40～120億円圧縮 2割負担拡大巡り厚労省4案（日経新聞） 2） 介護保険料120億円減も 2割負担拡大で厚労省試算（共同通信） 3） 介護保険サービス自己負担引き上げで増額の上限を検討 厚労省（NHK）

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。今回は救急や日常診療で頻繁に遭遇する意思決定能力評価について、実践的なツール「CURVES」を使って学んでいきます。ではケースを見てみましょう。70歳女性。軽度認知症の既往あり。発熱・呼吸困難で救急搬送された。「うーうー」とうなっており、若干傾眠傾向。肺炎と診断し、抗菌薬を点滴投与すると本人に説明したところ、抗菌薬を拒否。「点滴はいやだ、抗菌薬はいやだ」と繰り返すのみ。その理由を聞いてもうなるだけで答えが返ってこないこの患者の言葉を鵜呑みにするべきでないことは、直感的におわかりかと思います。高齢者は認知症や抑うつ、せん妄といった認知機能の障害による意思決定能力の低下や喪失リスクが高く、救急だけでなくさまざまな場面で意思決定能力の評価が必要です。まず、意思決定能力をあらためて定義するところから始めましょう。意思決定能力（キャパシティ）とは？意思決定能力（キャパシティ）とは、「自分の医療について理解し、選択できる能力」です。そして「何」についての理解、選択なのかを明確にする必要があります。現場では、これらを覚えやすく実践的にした「CURVES」というツールを使います。CURVESは本人の意思決定能力を評価する4項目と、本人の意思決定能力がないと判断した場合に評価すべき2項目に分かれています。具体的な質問とともに見てみましょう。意思決定能力を評価するCURVESC-U-R-V：患者本人の意思決定能力を評価する4項目画像を拡大するE-S：能力がない場合の対応を決める2項目画像を拡大する必ず確認すべき「V（Value）」CURVESの中で最も見落とされやすいのが、この「価値観との一致」です。病状の進行や、生活環境の変化、重大な出来事があって本人の価値観が変わったなど、価値観の非連続性を裏付ける理由があれば問題はありません。合理的理由なく価値観が変わっている場合 は 認知症進行や隠れた抑うつを疑うことが重要です。ここまで意思決定能力の定義と評価すべき項目を整理してきました。もうひとつ重要な視点が、「何について」の意思決定なのかを明確にすることです。すべての医療行為に厳格なキャパシティ評価が必要？「日々生じるすべての意思決定について、厳格な意思決定能力の評価が必要なのか？」という疑問を持つ方は多いのではないでしょうか。この質問の答えはNOです。理由は、それが「何について」の意思決定なのかによって、必要なキャパシティは異なるからです。たとえば、肺炎の治療選択肢を決めるというタスクと、代理意思決定人を決めるというタスクでは、必要な認知機能や意思決定能力は異なります。意思決定能力評価の要否を判断するスライディング・スケール・アプローチ意思決定能力評価の要否を判断するポイントは、「利益とリスクのバランス」×「患者の反応」です。2つの例を挙げてみてみましょう。例1：脱水への点滴（利益 ＞ リスク）脱水症に点滴補液をするというタスクは利益がリスクを上回りますから、対応はこのようになります。同意する患者「わかりました、お願いします」→ 通常の会話で確認のみ拒否する患者「点滴はいやだ」→ CURVESで評価例2：終末期がんへの化学療法（リスク ＞ 利益）寝たきりの末期がん患者への化学療法はリスクが利益を上回るタスクですから、以下の対応になります。拒否する患者「もう治療は結構です」→ 意思を尊重（簡易評価）希望する患者「何でもやってほしい」→ CURVESで評価（理解しているか？）余談ですが、こうした治療を家族が希望する場合は、患者と家族の価値観のすり合わせなどの意思決定能力の評価とは別のACPが必要かもしれません。今回のケースに戻りましょう。肺炎と診断し、抗菌薬点滴による治療で回復見込みが高いという判断のもと、治療を提案していました。利益がリスクを上回るタスクを患者が拒否しているので、厳格なキャパシティが必要と考えます。患者の様子から考えると、理解・認識・論理の3つについて、すくなくともこの時点で判断能力がないと判断して妥当です。過去のカルテがあれば、CURVESのうち過去の価値観と一致しているか確認するとこの患者の選択に整合性があるかもしれません。過去の価値観との整合性について確認できない場合でも、代理意思決定者が確認できれば、その人とのコミュニケーションで治療方針を決めるといったステップが見えてきます。Step 1：スライディング・スケールで判断治療内容抗菌薬点滴（利益 ＞ リスク）患者の反応拒否判断厳格な評価が必要 → CURVESを使うStep 2：CURVESで評価| CURVESの項目 | 評価 | 根拠 || C (選択表明) | × | 「いやだ」と繰り返すのみ || U (理解) | × | 説明を自分の言葉で言えない || R (論理) | × | 理由を説明できない || V (価値観) | ？ | 過去の情報が必要 || E (緊急性) | ○ | 肺炎は治療遅延で悪化 || S (代理人) | ？ | 家族の確認が必要 |評価結果：現時点で意思決定能力なしこのように、スライディング・スケールを用いると、キャパシティ評価を行うべきケースを絞り、すばやく次のステップに進めるとおわかりいただけたのではないかと思います。認知症なら意思決定能力はない？最後に、高齢者の意思決定能力について、必ず心にとめていただきたい項目があります。それは、認知症がある＝意思決定能力がないではないということです。「認知症があると意思決定能力がない」あるいは「認知症がないなら意思決定能力がある」と捉えている人が少なからずおられますが、それはどちらも間違いです。認知症があっても、あるタスクについて意思決定能力を保有しているというケースはありますし、逆に認知症がなくても、特定の医療行為やタスクについて選択・決定する能力がない場合もあります。認知症は意思決定能力に関連はしますが、必ずしも意思決定能力の有無を決定するわけではないということを頭の片隅において、日常の診療・ケアにキャパシティ評価を取り入れてください。　※今回のトピックは、2022年9月度、2024年度11月度の講義・ディスカッションをまとめたものです。CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」でより詳しい解説やディスカッションをご覧ください。

　2025年11月26日、厚生労働省より添付文書の改訂指示が発出され、経口抗凝固薬5成分の「重大な副作用」の項に「脾破裂に至る脾臓出血」が追加された。　対象製品は以下のとおり。アピキサバン（商品名：エリキュース錠）エドキサバントシル酸塩水和物（同：リクシアナ錠）ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩（同：プラザキサカプセル）リバーロキサバン（同：イグザレルト錠）ワルファリンカリウム（同：ワーファリン錠ほか）　今回の改訂は、経口抗凝固薬の脾破裂リスクについて、国内外症例、WHO個別症例安全性報告グローバルデータベース（VigiBase）を用いた不均衡分析結果を評価し、専門委員の意見も聴取した上で判断されたものである。抗凝固薬の中和剤や免疫チェックポイント阻害薬などにも改訂指示　また、直接作用型第Xa因子阻害薬の中和薬アンデキサネット アルファ（同：オンデキサ静注用）にも改訂指示が発出され、「重要な基本的注意」の項に「シミュレーション結果に基づき、本剤投与終了4時間後の時点で、直接作用型第Xa因子阻害剤又は低分子ヘパリンによる本来の抗凝固作用が期待できる」の一文が追加された。これは、承認取得者より提出された薬物動態/薬力学モデルを用いたシミュレーションの結果を評価し、専門委員の意見も聴取した結果、本シミュレーション結果に基づく情報提供は臨床上有用と判断されたためである。　このほか、抗PD-L1ヒト化モノクローナル抗体のアテゾリズマブ（同：テセントリク点滴静注）では「重大な副作用」が新設され、「溶血性貧血」が追加。ニューキノロン系抗菌薬のトスフロキサシン（同：オゼックス錠ほか）では、本剤を成分とする結晶尿が現れ、とくに小児で急性腎障害や尿路結石を来すことが多く報告されていることから、「重大な副作用」に「尿路結石」が追加された。また、エンドセリン受容体拮抗薬ボセンタン水和物（同：トラクリアほか）では、「警告」と「用法及び用量に関連する注意」の項において、「自己免疫性肝炎」が追加。ゴーシェ病治療薬イミグルセラーゼ（同：セレザイム静注用）には、「重要な基本的注意」の項に「Infusion reaction」が、「重大な副作用」の項に「Infusion reaction」と「高血圧」が追加された。

Q16　急性膀胱炎での第1選択薬は？急性膀胱炎の抗菌薬の第1選択は何ですか？

セファゾリンここまで、ペニシリン系のスペクトラムを学びました。今回からはセフェム系です。セフェム系もペニシリン系同様に開発順で学んでいくのが良いため、第1世代から順を追って解説していきます。セファゾリンのスペクトラム第1世代セフェム系抗菌薬といえば、セファゾリンです。「ア」がつくので1番目と覚えるとわかりやすいかと思います。セファゾリンのスペクトラムは「S&S±PEK」。いきなり英語が出てきてびっくりされた方もいらっしゃるかと思いますが、S&SはStaphylococcus属とStreptococcus属の頭文字で、それぞれブドウ球菌と連鎖球菌を指します。PEKは、Proteus mirabilis、大腸菌（Escherichia coli）、Klebsiella pneumoniaeの頭文字です。このPEKというのは、以前説明した腸内細菌目に含まれます。ここで最初のS&Sに注目してみましょう。いきなりペニシリン系の復習となりますが、ペニシリン系でブドウ球菌をカバーできるのはどのあたりだったでしょうか？ βラクタマーゼ阻害薬を配合しているアンピシリン・スルバクタムからですね。逆に言えば、そこまでしないとペニシリン系でブドウ球菌をカバーすることはできません。セフェム系では初期段階のセファゾリンから、ブドウ球菌をカバーすることができて楽ですね。このお得感を皆さんには噛みしめていただきたいです。では、ブドウ球菌と連鎖球菌を簡単にカバーできることには、どのようなメリットがあるでしょうか。これは、皮膚関連で悪さをする代表的な細菌をまとめて叩くことができるということです。具体的には、蜂窩織炎の第1選択として大活躍します。ほかには、周術期抗菌薬として術前投与することも多いかと思うのですが、これは皮膚についているブドウ球菌が術野を開いた時に、パラパラと落っこちて手術部位感染症を起こすのを防ぐという意味合いがあります。次に、PEKの部分について見ていきます。先ほどお伝えしたとおり腸内細菌目です。これらの細菌は、尿路感染症で問題になることが多いです。ここで、S&S±PEKの部分をよく見ていただくと、PEKの前は「±」となっていることに気付かれた方もいらっしゃると思います。実は、セファゾリンがPEKをカバーできるかどうかは、地域によって、大きく異なってくるため注意が必要です。病院によっては、検出される細菌の感受性検査の結果をまとめたアンチバイオグラムを作成されているところもありますが、アンチバイオグラムがなく、地域での薬剤耐性の程度がわからない病院ではどうしたらよいのでしょうか。次回はこの課題について、考えてみます。また、PEKの「P」についても深堀りしてみます。

急性期漢方を普及・研究するグループ「急性期漢方アカデミア（Acute phase Kampo Academia：AKA）」。急性期でこそ漢方の真価が発揮されるという信念のもと、6名の急性期漢方のエキスパートが集結して、その方法論の普及・啓発活動を2024年から始動した。第1回セミナーでは、急性期の“むくみ”に対する漢方を紹介した。今回は、それを踏まえて急性期に漢方を研究し、未来につなげていく取り組みと、今後の展望を紹介したい。さらなる高みへ急性期の“むくみ”に対する漢方を応用した診療をAKAでは研究にもつなげて、この分野を今後発展させたいと考えている。今回は、その一端を紹介したい。現代医学では、打撲や足関節捻挫などに対してRICE（Rest：安静、Icing：冷却、Compression：圧迫、Elevation：挙上）を早期に行うことで腫脹や痛みを軽減させるが、漢方治療では局所の熱感や腫脹を熱と水毒と捉えて、清熱利水薬による内服治療を行って治療可能である。局所の強い熱感と腫脹には麻黄と石膏が含まれる越婢加朮湯、やや遷延した熱感と腫脹には清熱作用のある小柴胡湯と利水剤である五苓散を組み合わせた柴苓湯が適応になる。50代女性が眼瞼の虫刺症で受診した。柴苓湯1回1包（3.0g）1日3回で治療したところ、翌日には腫脹が改善した（図1）。画像を拡大するまた離島の診療所に勤務する自治医科大学の後輩が、漢方を学び、超高齢者の浅達性II度熱傷に対して、ワセリンと創傷被覆剤による通常の治療に加えて、越婢加朮湯1回1包1日3回を併用することで早期の治癒が可能であった症例（図2）を報告している1）。熱傷のようなCommon Diseaseであっても、漢方薬による治療例はまだまだ報告が少なく、論文掲載のチャンスがあると考える。画像を拡大する蜂窩織炎に対する越婢加朮湯の有用性の検討最新の研究の一例として、蜂窩織炎に対する越婢加朮湯の有用性を検討した研究を紹介する2）。本研究では、蜂窩織炎に対する越婢加朮湯の有用性について、治療効果と安全性の観点から後方視的解析を行った。蜂窩織炎に対して越婢加朮湯を使用した103例（男性49例、女性54例）のうち、越婢加朮湯開始時からステロイドやNSAIDsを併用した4例を除外した99例（男性48例、女性51例）を対象とした。なお、壊死性筋膜炎症例はCTやMRIなどの画像検査や臨床症状から除外した。効果判定は越婢加朮湯により症状が改善した場合を有効とし、副作用や他剤に変更をするために越婢加朮湯の服用を中断した場合を無効とした。結果は有効94例、無効5例であった（有効率94.9％、図3）。有害事象は1例も認められなかった。抗菌薬は48.5％に使用されていたが、有効群と無効群の間に抗菌薬併用の差は認められなかった。画像を拡大する以上から、蜂窩織炎に対して越婢加朮湯は安全性が担保された有用な治療と考えられた。抗菌薬は48.5％に併用されていたが、抗菌薬の併用が必須であるか、NSAIDsの併用が有用であるかはさらなる検討が必要である。そして、これから3回にわたって、第1回AKAセミナーの内容を紹介した。次回の第2回は、急性期の気道感染症をテーマに2025年12月6日（土）17時よりOn Lineで開催する予定である（詳細はページ下部参照）。ゲスト講師には、ER型救急総合診療で著名な林 寛之先生（福井大学医学部附属病院 救急科総合診療部 教授）をお招きし、急性期の気道感染症のまとめと西洋医学的な治療の問題点を整理のうえ、急性期の気道感染症に応用できる漢方薬のAKAプロトコールを紹介したい。読者の皆さまのご参加を心よりお待ちしております。AKAメンバーである加島 雅之（熊本赤十字病院　総合内科部長）、中永 士師明（秋田大学大学院医学系研究科救急・集中治療医学講座 教授）、鍋島 茂樹（福岡大学医学部 総合診療学 教授）、熊田 恵介（岐阜大学医学部附属病院医療安全管理室 室長・教授/高次救命治療センター）、入江 康仁（聖隷横浜病院救急科 部長）、吉永 亮（飯塚病院漢方診療科 診療部長）（敬称略）の6名は、急性期病院で急性期・救急診療に従事しながらそこに漢方を応用しており、いずれも日本最大の漢方系学会である日本東洋医学会の認定する漢方専門医である。AKAセミナーでは、明日から応用できる簡単な漢方薬の使用法を示しているが、実際に示されている方法を試していただけると、少しだけ使っても効果があることに気付かれるだろう。しかし、さらに漢方の概念を応用すると、もっと劇的な症例を経験することも多い。著者も利尿薬に反応しない心腎症候群に漢方薬の併用で緊急透析を回避できた経験もある。こうしたさらなる高みを知るためには、ぜひ学会へ参加し漢方とはどのようなものか、どのような研究がなされているかを知っていただきたい。

ペニシリン系の全体像前回までペニシリンGのスペクトラムを学びました。そこでは、ペニシリンGがブドウ球菌、大腸菌、横隔膜から下の嫌気性菌を苦手とすることが判明しました（図1）。このような細菌をカバーするために、ペニシリンは進化します。今回は、その足跡を追っていくことで、ペニシリン系の全体像を一緒に勉強していきましょう。図1 ペニシリンGのスペクトラム画像を拡大するアンピシリンペニシリン系進化の第1歩は、アンピシリンです。アンピシリン以外にもさまざまありますが、ここでは日本でよく使われる抗菌薬に着目して解説していきます。アンピシリンは、ペニシリンGにアミノ基（–NH2）をつけたものです。つまり、見た目はほとんど変わりません（図2）。図2　ペニシリンGとアンピシリンの構造式画像を拡大する「サザエさん」を見ていない人は、波平さんと海平さんを区別できないと思うのですが、本当にその程度の差です。では、構造式の似ているペニシリンGとアンピシリンで、スペクトラムはどのくらい違うのでしょうか？実は、スペクトラムは大きくは違いません。構造式がこれだけ似ていてスペクトラムが全然違っていたら、少し頭が混乱してしまいますよね。まとめると、アンピシリンはペニシリンGと同様に、肺炎球菌、連鎖球菌、腸球菌とリステリア、横隔膜から上の嫌気性菌をカバーすることができます。ただし、アンピシリンとペニシリンGのスペクトラムが完全に一致するわけでもありません。完全一致であれば、アンピシリンの存在意義がなくなってしまいますよね。実は、アンピシリンは大腸菌を少しだけカバーすることができます。手も足も出なかったグラム陰性桿菌に少しだけ対抗できるようになったわけです（図3）。図3　アンピシリンのスペクトラム画像を拡大するただし、アンピシリンになっても、ブドウ球菌や横隔膜から下の嫌気性菌はカバーできていません。大腸菌も半分くらいはカバーできても、残りの半分がカバーできていないという問題があります（図3）。では、どうしてカバーできないのでしょうか。これは細菌の薬剤耐性メカニズムを考える必要があります。この世には抗菌薬に対するさまざまな対抗手段があります。たとえば、（1）βラクタマーゼを出して、抗菌薬を変形して使い物にならなくしてしまう方法があります。ほかには、（2）抗菌薬が結合する部分（例：ペニシリン結合蛋白）を変形させる方法、（3）抗菌薬が菌体に侵入しないようブロックしたり（例：ポーリンの変化）、（4）侵入されたら抗菌薬を汲み出してしまったり（例：排出ポンプ）。さまざまな方法があるわけです。これらのなかでも多いのが、最初に挙げたβラクタマーゼです。そうすると、βラクタマーゼ阻害薬をアンピシリンに混ぜれば、ブドウ球菌も横隔膜から下の嫌気性菌もやっつけられるのではないか。そういう発想になるわけです。アンピシリン・スルバクタムそこで、アンピシリンにスルバクタムを混ぜる。スルバクタムはβラクタマーゼ阻害薬です。そうすると、アンピシリン・スルバクタムができあがって、ブドウ球菌も大腸菌も横隔膜から下の嫌気性菌もカバーできるということになるわけです。万能薬ですね。グラム陽性球菌もグラム陰性桿菌も、嫌気性菌も、すべてカバーできる（図4）。発熱したら、これを使えば良いのではないか。そういう話になってくるわけです。図4　過去のアンピシリン・スルバクタムのスペクトラム画像を拡大するその結果、何が起こったか考えてみましょう。まず、大腸菌が耐性化します（図5）。現在では、アンピシリン・スルバクタムの感受性率は50～60％くらいになってしまい、使い勝手がずいぶんと悪くなってしまいました。乱用すると耐性化が起こる。歴史は繰り返されるということです。このことを覚えておいてください。図5　現在のアンピシリン・スルバクタムのスペクトラム画像を拡大するさて、大腸菌が耐性化してしまったわけですが、ペニシリン系で大腸菌をやっつけるという夢も捨てきれません。そこで使うことのできる薬剤はまだ残っています。ピペラシリン・タゾバクタムまだ使うことのできる薬剤、それがピペラシリン・タゾバクタムです。大腸菌だけでなく、緑膿菌もカバーするため、昔のアンピシリン・スルバクタムよりもグラム陰性桿菌のカバーが広くなっています（図6）。図6　ピペラシリン・タゾバクタムのスペクトラム画像を拡大するピペラシリン・タゾバクタムはグラム陰性桿菌と嫌気性菌を同時にカバーできる貴重な抗菌薬で、腹腔内感染症に対する数少ない選択肢です。まれに、ピペラシリン・タゾバクタムに高度の耐性をとる腸内細菌目（大腸菌など）を見かけるため心配になることもありますが、この貴重な抗菌薬を潰さないようにしたいものです。まとめペニシリン系の歴史をざっくりと追いながら、スペクトラムを学んできました。いかがでしたでしょうか。最初のペニシリンGのスペクトラムを覚えるのが大変だったと思いますが、そこさえ乗り越えてしまえば、あとはストーリー形式であまり暗記することなく、ペニシリン系の全体像をつかむことができたのではないかと思います。次回以降は、セフェム系を学んでいきます。これまで学んだペニシリン系とセフェム系を比較することで、これまでの知識の解像度が上がること間違いなしです。お楽しみに！

Q15-1　尿路感染症の第1選択薬はニューキノロン？尿路感染症でニューキノロン系の経口抗菌薬を出す先生が多いですが、本当に第1選択薬でいいのでしょうか？Q15-2　尿路感染症に使える？ミノサイクリンは尿路感染症に使用できますか？

ミッドラインカテーテルはPICCと同等？CRBSIと合併症発生率を比較新たな末梢挿入デバイスであるミッドラインカテーテル（MC）。末梢挿入型中心静脈カテーテル（PICC）との比較研究により、カテーテル関連血流感染症（CRBSI）の発生率は同等であった一方、長期間留置時のカテーテル関連合併症発生率はMCの方が高い可能性が示された。Simon L Thomsen氏らの研究で、JAMA Network Open誌2024年2月13日号に掲載の報告。静脈内治療を受ける成人患者におけるミッドラインカテーテルvs.末梢挿入型中心静脈カテーテルの安全性と有効性：ランダム化比較試験研究チームは、MCとPICCの安全性と有効性を比較することを目的に、並行2群、非盲検、ランダム化比較試験（RCT）を行った。デンマークの三次医療センターで、2018年10月から2022年2月に実施され、成人入院患者および外来患者を、MC群またはPICC対照群のいずれかに1：1の比率でランダムに割り当てた。主要評価項目はCRBSI、副次評価項目は、症候性カテーテル関連血栓症およびカテーテル不全（機械的原因、静脈炎、浸潤、薬剤または輸液投与に関連する疼痛、穿刺部位からの漏出を含む）とした。主な結果は以下の通り。合計304名の患者（平均年齢：64.6歳[標準偏差：13.5]、女性130名[42.8％]）が解析に含まれ、各カテーテル群に152名が割り付けられた。CRBSIの発生率は低く、MC群で0件、PICC対照群で1件であった（p＞0.99）。MC群はPICC対照群と比較してカテーテル関連合併症発生率が高く（20件[13.2％]vs.11件[7.2％]）、合併症の発生率比（IRR）は2.37（95％信頼区間[CI]：1.12～5.02、p＝0.02）であった。カテーテル留置期間で層別化した事後解析では、留置期間が16日未満のカテーテルにおいて、2群間で合併症発生率に有意な差は見られなかった（IRR：1.16、95％CI：0.50～2.68、p＝0.73）。中期間から長期間の静脈内治療を受けた患者を対象とした本RCTにおいて、CRBSIの発生率は低く、MCとPICCの間で差は認められなかった。MCの使用は、PICCの使用と比較してカテーテル関連合併症の発生率が高かった。この知見は、個々の患者レベルで使用するカテーテルの種類を決定する際に考慮されるべきである。ミッドラインカテーテル（MC）は、末梢静脈カテーテルと末梢挿入型中心静脈カテーテル（PICC）の中間的なデバイスとして位置づけられます。末梢静脈カテーテルよりも長く、約8〜20cmほど留置され、血管外への漏出を避けることができます。一方で、中心静脈までは達しないため、高カロリー輸液の投与はできません。MCは「高カロリー輸液は不可だが、数日間確実に薬剤を投与したい患者」に活用できるデバイスです。このMCがPICCと比較して本当に安全に使えるのか、という疑問に答えるのが今回の論文です。研究の結果、主要評価項目であるCRBSIには統計的有意差は認められませんでした。これは、MCもPICCも熟練した看護師による厳格な無菌操作で挿入・管理された場合、血流感染のリスクは両群のともに極めて低いことを示しています。一方でカテーテル関連合併症の発生率は、PICC群（7.2％）に比べて、MC群（13.2％）の方が有意に高い結果でした（IRR：2.37、p=0.02）。ただし、合併症の内容は生命に関わるものではなく、軽度の合併症（リーク、偶発的抜去、閉塞、注入時の疼痛など）と定義されています。また、留置期間が16日未満の場合、両群間に合併症率の有意差は見られませんでしたが、16日以上の留置ではMC群で合併症や早期抜去が増加しました。すなわち、治療期間が概ね2週間（約15日）までと想定される患者、特に末梢ルート確保が困難な患者や特定の抗菌薬投与などでは、MCはPICCと同等の安全性を有する優れた代替手段になり得ます。PICCよりも短い時間で挿入できるケースも多く、新たな選択肢として広がりをみせています。論文はこちらThomsen SL, et al. JAMA Netw Open. 2024;7(2): e2355716.

　抗菌薬が効かない危険な感染症が世界中で急速に広がりつつあるとする報告書を、世界保健機関（WHO）が発表した。この報告書によると、2023年には、世界の感染症の6件に1件が、尿路感染症や淋菌感染症、大腸菌による感染症などの治療に使われている一般的な抗菌薬に耐性を示したという。　2018年から2023年の間に、監視対象となった病原体と抗菌薬の組み合わせの40％以上で薬剤耐性が増加し、年平均5～15％の増加が見られた。2021年には、このような薬剤耐性はおよそ114万人の死亡と関連付けられていた。WHO薬剤耐性部門ディレクターのYvan Hutin氏は、「薬剤耐性は広く蔓延し、現代医療の未来を脅かす存在となっている。端的に言えば、質の高い医療へのアクセスが乏しいほど、薬剤耐性菌感染症に苦しむ可能性が高くなる」と、New York Times紙に語っている。　薬剤耐性の問題は、特に東南アジアと東地中海地域で深刻である。これらの地域では現在、感染症の3件に1件（東南アジア31.1％、東地中海地域30.0％）が抗菌薬に耐性を示している。これは世界平均（17.2％）の約2倍、ヨーロッパ（10.2％）や西太平洋地域（9.1％）の3倍以上の頻度である。また、医療体制が十分に整っていない低中所得国では感染症の追跡や予防、治療が難しいため、薬剤耐性菌感染症の発生率が高く、その状況は悪化しているという。　さらに報告書では、重篤な感染症の原因となり得る大腸菌や肺炎桿菌といったグラム陰性菌で耐性が広がりつつあることも強調されている。グラム陰性菌は抗菌薬が侵入しにくい保護膜を持つため、特に治療が難しいとされている。アフリカでは、第3世代セファロスポリン系抗菌薬に耐性を示す症例が70％を超えており、第一選択薬が使えない例が少なくない。　専門家らは、対策を講じなければ医療費の増大や生産性の低下によって2050年までに世界経済の損失が1兆7,000億ドル（1ドル153円換算で約2600兆円）に達する可能性があると警鐘を鳴らしている。最近、「The Lancet」に掲載された研究では、今後25年間に薬剤耐性菌感染症によって3900万人が死亡する可能性があると推定されている。　その一方で、希望もある。WHOは2015年に薬剤耐性の監視システム「GLASS」を導入した。その後、2024年末までに195のWHO加盟国・地域のうち130の国・地域がGLASSへの参加を表明した。WHOのAMR監視プログラムを率いるSilvia Bertagnolio氏は、「薬剤耐性菌感染症に関する世界的な認識が高まっていること、またデータを共有する国が増加していることは心強い」と述べている。　その一方でBertagnolio氏は、依然として参加国の約半数がデータを提出しておらず、また、提出した国・地域の中にも薬剤耐性を正確に追跡するためのツールを十分に備えていない国が多いことも指摘している。2023年にデータを提出したのは104の国・地域にとどまっており、その中で信頼できるデータを作る体制が整っていたのは46.2%（48/104国・地域）であった。

　メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）菌血症の治療において、セファゾリンはクロキサシリンと比較して有効性は非劣性で、忍容性は良好であることが示された。フランス国立衛生医学研究所（INSERM）のCharles Burdet氏らが、大学病院を含むフランスの21施設で実施した無作為化非盲検非劣性試験「CloCeBa試験」の結果を報告した。セファゾリンは広く使用されているものの、MSSA菌血症の治療における有効性はこれまで臨床試験で検討されたことはなかった。結果を踏まえて著者は、「MSSA菌血症の治療において、セファゾリンはクロキサシリンの代替薬となりうる」と述べている。Lancet誌オンライン版2025年10月17日号掲載の報告。セファゾリンの有効性と安全性をクロキサシリンと比較　CloCeBa試験の対象は、標準的な微生物学的検査またはGeneXpert PCRによりMSSAが血液培養から検出された18歳以上の入院中の患者であった。スクリーニング時点でMSSAに有効な抗菌薬が72時間超投与されていた患者、血管または人工弁などの血管内インプラントを有する患者、感染が疑われる材料を体内に有する患者、脳卒中（1ヵ月以内）・脳膿瘍・髄膜炎の臨床所見を呈している患者などは除外された。　研究グループは、適格患者をコンピュータ生成のブロック法を用いて、セファゾリン群とクロキサシリン群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。血管アクセス関連菌血症の有無（末梢静脈カテーテルおよび中心静脈カテーテルを含む）および施設で層別化した。　セファゾリン群では25～50mg/kgを8時間ごとに（最大1日6g）、クロキサシリン群では25～50mg/kgを4～6時間ごとに（1日8～12g）、いずれも60分かけて静脈内投与した。総治療期間は14日以上とし、無作為化された治療を7日間投与した後は治験責任医師の選択で治療を変更することが可能とされた。　主要エンドポイントは治療成功で、90日目まで再発のない細菌学的成功、90日時点での臨床的成功、および90日時点での生存の複合とした。細菌学的成功は、3日目（感染性心内膜炎患者では5日目）の血液培養陰性、臨床的成功は感染に関連する症状および所見の消失と定義された。　ITT解析を行い、治療成功の非劣性マージンは12％とした。治療成功率はセファゾリン群75％、クロキサシリン群74％で、非劣性を確認　2018年9月5日～2023年11月16日に315例が登録され、セファゾリン群（158例）またはクロキサシリン群（157例）に無作為化された。同意撤回などによりセファゾリン群で12例、クロキサシリン群で11例が除外され、ITT解析対象集団は各群146例となった。　患者背景は、平均年齢62.7歳（SD 16.4）、男性が215例（74％）で、Pitt bacteraemia score中央値は0（四分位範囲：0～0）であった。　主要複合エンドポイントの達成は、セファゾリン群75％（109/146例）、クロキサシリン群74％（108/146例）で確認され、群間差は－1％（95％信頼区間：－11～9、p＝0.012）で、セファゾリン群の非劣性が確認された。　重篤な有害事象は、試験治療終了時においてセファゾリン群で15％（22/146例）、クロキサシリン群で27％（40/146例）に認められた（p＝0.010）。ただし、この差は2～7日目までの割り付けられた治療のみを受けた場合に限定して解析すると有意ではなかった。急性腎障害は、クロキサシリン群（12％、15/128例）でセファゾリン群（1％、1/134例）より発現頻度が高かった（p＝0.0002）。

六百四の段　ロスの姉に会いにいくだんだん気温が下がってきましたね。こんな時、私は風呂場の窓を開けっぱなしにして熱い湯船につかります。冷たい風が顔にあたって気分は露天風呂。寒い季節ならではの楽しみです。さて、慢性疾患で私の外来に通っている80歳の女性患者さん。ご主人は86歳ですが、お二人とも元気で、どこへでも歩いて出掛けるそうです。 患者 「この前、名古屋から高校の同級生が来てくれたの」 中島 「それはすごいですね。皆さんお元気で素晴らしいです」 患者 「でも、近所のお友達がだんだん減っていってね」 中島 「そいつは『あるある』ですね」 患者 「そうなのよ。亡くなったり、足が弱って外出できなくなったりして」 一緒に来ていた娘さんが話に加わりました。 娘 「母の8歳上の姉がロサンゼルスに住んでいるんです」 中島 「皆さん本当に長寿ですね」 娘 「伯母は日本に帰るのが難しいので、母に来てほしいと言うんです。行っても大丈夫でしょうか？」 8歳上ということは88歳。その年齢で飛行機に乗って太平洋を越えるのは簡単なことではありません。が、「お互い元気なうちに一度顔を見ておこう」という気持ちはよくわかります。口には出しませんでしたが。 中島 「行ってあげたらいいんじゃないですか」 娘 「でも、もし向こうで何かあったらどうしようかと……」 中島 「そういう場合に備えて、娘さんかどなたかが付き添ってあげましょう」 娘 「これまでは一人で行っていたんですが、やはり私が付き添ったほうがいいですよね」 中島 「それと、万が一、現地で倒れたときのために保険には入っておくべきです」 アメリカで医療機関にかかると、想像以上の費用がかかります。数百万円、場合によっては数千万円になることも珍しくありません。 娘 「現地で病院を受診したら、診断書をもらわなくてはなりませんね」 中島 「そうです。後で保険金を請求する時に必要です」 娘 「やっぱり」 中島 「私たちも外国からの観光客を診療した場合は、英文の診断書を発行していますよ」 以前は英文診断書1枚書くだけでも大騒ぎになっていましたが、今はChatGPTなどのツールを活用して容易に作成できるようになりました。最近では「○○さんの英文診断書1枚お願いします」と医師事務作業補助者に気軽に依頼する医師もいるほどです。旅行先での診断書には大切な役割が2つあります。1つは保険会社への情報提供。帰国後に医療費の支払いを請求する際に「どのような診断で、どのような治療を受けたのか」を示す根拠になります。CTを撮影したのか、抗菌薬を使用したのか、あるいは外科的処置を行ったのか。なぜそのような費用が発生したのか理由を明確にすることが求められます。もう1つは患者さんの帰国先の医師への情報提供です。どのような根拠で診断がなされ、どのような治療が行われたのか。可能であれば「今後はこの薬を○日まで継続してください」といった治療方針の記載も望ましいところ。この2つの目的を1枚の診断書にまとめておくことが理想的です。というわけで、日本人が海外へ行く際にも大切な点は同じですね。出発前に保険へ加入しておくこと、そして現地の医療機関を受診した場合には診断書を必ず受け取っておくこと。この2点をお伝えしました。この患者さんが無事にロサンゼルスへ渡り、姉妹が元気に再会できることをお祈りしています。最後に1句 晩秋の　ロスに向かうは　80歳

ペニシリンが得意・苦手とする細菌前回 、ペニシリンGがカバーできる細菌を挙げてきました（図1）。今回は、逆にペニシリンGが苦手とする細菌はどのようなものがあるかを考えていきましょう。図1 ペニシリンGがカバーする細菌画像を拡大するペニシリンが苦手とする細菌苦手な細菌として、まず挙げられるのが黄色ブドウ球菌です。こちらは前回のとおりです。これまでグラム陽性球菌ばかりを取り上げてきましたが、グラム陰性桿菌の話をほとんどしていません。ペニシリンGはグラム陰性桿菌が苦手なのですが、グラム陰性桿菌の代表選手として、大腸菌が苦手と覚えておきましょう。そして、横隔膜から上の嫌気性菌が得意だとわざわざ言っていたわけですが、横隔膜から下は苦手です。細かい話をすると、ペニシリンGはバクテロイデス属が苦手というわけです。これまでの話をまとめると、図2のようになります。図2 ペニシリンGのスペクトラム画像を拡大するこれで、ペニシリンGが得意とする細菌と苦手とする細菌が一通り揃いました。ここまでの内容は、ぜひフレミング博士のストーリーと絡めて復習していただければと思います。ちなみに、ここさえ乗り越えられれば、この後に続くβラクタム系の話も一気に楽になります。ペニシリンGを使用する代表的な場面と注意点実際にペニシリンGを使う場面としては、肺炎球菌性肺炎、レンサ球菌による感染性心内膜炎、梅毒などが挙げられると思います（図3）。図3 ペニシリンGを使う代表的場面画像を拡大するせっかくなので、ここで肺炎球菌について寄り道したいと思います。まず、肺炎球菌性肺炎の診断ですが、絶対やってはいけないのが「肺炎＋肺炎球菌尿中抗原陽性＝肺炎球菌性肺炎」という考え方です。なぜかというと、肺炎球菌による単独感染とは限らないからです。たとえば、肺炎の患者さんでは「肺炎球菌＋インフルエンザ桿菌」や「肺炎球菌＋モラクセラ」などのように、複数の細菌が感染していることも多く見かけます。インフルエンザ桿菌やモラクセラに対してはペニシリンGが効きません。したがって、肺炎球菌尿中抗原が陽性だからというだけで、肺炎患者さんにペニシリンGだけで治療しないようにしましょう。喀痰グラム染色や培養検査の結果を確認していただければと思います。そこで、肺炎球菌を狙って培養検査を提出するわけですが、「思った以上に発育してこない」と悩まれる方もいるのではないでしょうか。「グラム染色では肺炎球菌が確かに見えていたのに、培養検査ではなぜか生えない」なんてことが、結構多くあります。皆さんには思い当たる節がありますか？ じつは、肺炎球菌はオートリジンという自己融解酵素を出すのです。そのため、培養検体の容器の中で放っておくと自滅してしまいます。培養検体を検査室に渡さずに放っておくと、死んでしまうのです。そうして、培養で生えなくなってしまうわけです。グラム染色でも、自滅している最中の肺炎球菌の色がグラム陰性、つまり赤く見えてしまうなんて現象が見られます。役に立つ知識かと言われると微妙ですが、面白いと思った方がいれば、検査技師さんをつかまえて話を聞いてみてください。まとめでは、前回と今回の内容をまとめます。ペニシリンは黄色ブドウ球菌を狙って作られた抗菌薬でした。ところが、現在のペニシリンGは耐性化の影響で黄色ブドウ球菌をほとんどカバーできません。一方で、黄色ブドウ球菌を除くグラム陽性球菌であれば、ペニシリンGでカバーできることが多いため、抗菌薬として意外にスペクトラムが広いともいえます。ペニシリンでカバーできて、セフェムでカバーできない「腸球菌とリステリア」もぜひ覚えておいてください。逆にペニシリンが苦手な細菌としては、黄色ブドウ球菌、大腸菌、横隔膜から下の嫌気性菌を覚えていただければと思います。これらの細菌をいかにカバーするかが、ペニシリン系進化の歴史そのものになっていきます。次回は、これまでの知識を下敷きにして、ペニシリン系を一気に俯瞰したいと思います。お楽しみに！

Q14　尿路感染症の尿検査、抗菌薬処方前に必要？泌尿器科以外の医師です。尿路感染症の診断において、抗菌薬を出す前に尿検査をするべきでしょうか？ 他科の医師でも可能な検査はありますでしょうか？

画像を拡大するTake home messageリンパ節腫脹の原因は「MIAMI」という語呂合わせを活用して5つのカテゴリーに分けて整理しよう。リンパ節腫脹は、内科、外科、小児科、皮膚科など、さまざまな診療科で遭遇する重要なサインです。感染症など一過性で自然軽快するものも多い一方で、悪性疾患や自己免疫疾患、薬剤性、肉芽腫性疾患などが隠れている場合もあります。鑑別診断の挙げ方は多くありますが、網羅的に大まかにカテゴリー化する方法として、「MIAMI」（Malignancies・Infections・Autoimmune・Miscellaneous・Iatrogenic）という語呂合わせが提唱されています。今回は、この5つのカテゴリーに沿って、一緒に整理してみましょう。M：Malignancies（悪性腫瘍）悪性疾患によるリンパ節腫脹は、持続性・進行性・無痛性のことが多く、とくに高齢者や全身症状（発熱、体重減少、寝汗）を伴う場合には常に念頭に置く必要があります。代表的な疾患としては、悪性リンパ腫、白血病、転移性がん、カポジ肉腫、皮膚原発の腫瘍などが挙げられます。固定性で硬く、弾力のない腫脹がみられた場合は、早期の精査が推奨されます。I：Infections（感染症）感染症は最も頻度の高い原因です。細菌性では、皮膚粘膜感染（黄色ブドウ球菌、溶連菌）、猫ひっかき病（Bartonella）、結核、梅毒、ブルセラ症、野兎病などがあり、これらは病歴聴取と局所所見が診断の手掛かりとなります。ウイルス性では、EBウイルス、サイトメガロウイルス、HIV、風疹、アデノウイルス、肝炎ウイルスなどが含まれ、とくに伝染性単核球症では頸部リンパ節腫脹が目立ちます。まれですが、真菌、寄生虫、スピロヘータなども原因となることがあり、ヒストプラズマ症、クリプトコッカス症、リケッチア症、トキソプラズマ症、ライム病などが鑑別に挙がります。A：Autoimmune（自己免疫疾患）関節リウマチ（RA）やSLE（全身性エリテマトーデス）、皮膚筋炎、シェーグレン症候群、成人スティル病などの自己免疫疾患もリンパ節腫脹を来すことがあります。これらは多くの場合、他の全身症状や検査所見（関節炎、発疹、異常免疫グロブリンなど）と合わせて判断する必要があります。とくに全身性疾患の初期症状としてリンパ節腫脹が出現することもあるため、見逃さないよう注意が必要です。M：Miscellaneous（その他）まれではあるものの、Castleman病（血管濾胞性リンパ節過形成）や組織球症、川崎病、菊池病（壊死性リンパ節炎）、木村病、サルコイドーシスなども鑑別に含まれます。これらは一見すると感染症や自己免疫疾患と似た臨床像を呈することがあるため、病理診断や経過観察を要することがあります。I：Iatrogenic（医原性）薬剤による反応性リンパ節腫脹や血清病様反応なども存在します。とくに抗てんかん薬、抗菌薬、ワクチン、免疫チェックポイント阻害薬などが関与することが知られており、最近の薬剤歴の確認が不可欠です。また、ワクチン接種後の一時的なリンパ節腫脹（とくに腋窩）は、画像上の偽陽性を招くこともあるため注意が必要です。リンパ節腫脹は多彩な疾患のサインであり、その背景を見極めるためには、構造的かつ網羅的なアプローチが求められます。「MIAMI」というフレームワークを活用することで、見逃してはならない悪性疾患や慢性疾患の早期発見につながります。必要な検査や専門科紹介のタイミングを逃さないようにしましょう。1）Gaddey HL, et al. Am Fam Physician. 2016;94:896-903.

小児感染症の抗菌薬・抗ウイルス薬の使い方に自信がつく！ 臨床現場に必携の1冊「小児診療 Knowledge & Skill」第2巻小児科診療において、感染症治療は抗菌薬や抗ウイルス薬の基礎的知識が不可欠である。一方で、感染症には多様なバリエーションがある。エビデンスやガイドラインに忠実に従うだけでは対応が困難な場面に遭遇したときに、どう対応するか？本書は病院で診療する医師がよく遭遇する感染症、とりわけ抗微生物薬による治療が考慮されるものを中心にとりあげた総論にて感染症の診断と治療の基本的なアプローチ、細菌感染症に対する抗菌薬の使い方、新しい診断法や治療をふまえた抗ウイルス薬の使い方を解説各論にて個別の感染症の診断と治療を解説という特色で、各疾患に造詣の深い医師が執筆。トピックスや臨床的な疑問を含め通常の成書よりも一歩踏み込んだ内容とした。単なる知識の羅列ではなく、読者が明日の診療で「どう考え、どう動くか」の手がかりとなるような情報となっている。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大するどう診る？ 小児感染症－抗菌薬・抗ウイルス薬の使い方定価8,800円（税込）判型B5判（並製）頁数368頁発行2025年10月総編集加藤 元博（東京大学）専門編集宮入 烈（浜松医科大学）ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

ペニシリンの歴史前回のイントロダクションに続いて、早速ですがペニシリンGについて解説していきます。ここをしっかりと頭に入れていただくことで、今後の抗菌薬の話もスムーズに理解できるため、ぜひ楽しんでいただければと思います。ペニシリンの発見ペニシリンを語るにあたっては、その発見者の話題を避けては語れません。ペニシリンを発見した人が誰か、皆さんはご存じでしょうか。アレクサンダー・フレミング博士ですね。この人は、第1次世界大戦に軍医として赴いた後、黄色ブドウ球菌の研究をしていたのです。ある時、フレミング博士は黄色ブドウ球菌を培地に撒いた状態で、週末の休暇をとっていました。ところが、休暇から博士が帰ってくると、黄色ブドウ球菌の培地に青カビが混入していることに気付くわけです。青カビの周囲ではコロニーが明らかに少なくなっていて、この培養黄色ブドウ球菌は使い物になりません（図1）。図1 青カビの混入した黄色ブドウ球菌培地画像を拡大するここでフレミング博士が素晴らしかったのは、青カビの中に黄色ブドウ球菌を死滅させることのできる物質があると閃いたところです。かくして、ペニシリンが発見されました。このペニシリンの発見は1929年の出来事でした。ペニシリンを薬として使おうとすると、どうしてもタイムラグが出てしまいます。動物実験が行われたのが1940年で、実際に使われるようになったのもそれ以降になるわけですが、さて、1940年代といえばどんな時代だったでしょうか？ 第2次世界大戦ですね。戦争が起こると創部感染症が増えるという問題があります。創部感染症を起こすのは黄色ブドウ球菌です。ここで話がつながります。結果的に、フレミング博士は戦時中の戦傷兵の命を救った功績でノーベル賞を受賞しました。この話自体はとても有名で、皆さんの中には「そんなの当たり前」という方もいらっしゃると思います。ここで大事なのは「ペニシリンは、当初は黄色ブドウ球菌を狙って作られた抗菌薬だった」という事実です。しかし、現在はペニシリンで黄色ブドウ球菌をカバーすることがほとんどできません。なぜだか、わかりますでしょうか。戦争中は、ペニシリンはあくまで兵士の間で使われていた軍事資源です。ところが、戦後になると民間でもペニシリンが普及してきます。そうすると、黄色ブドウ球菌のうち、ペニシリンが効くものが淘汰されて、ペニシリンが効きにくいものばかりが生き残ってしまいます。その結果として、現在はペニシリンで黄色ブドウ球菌をやっつけることがほとんどできなくなっています。もちろん、一部の例外的な状況はありますが、そこには触れません。ペニシリンは役立たず？では、ペニシリンが役立たずかというと、そんなことはありません。いまのペニシリンGは、黄色ブドウ球菌を除けば、グラム陽性球菌の大部分をカバーすることができる優秀な抗菌薬です。グラム陽性球菌の名前を皆さんは挙げることができますか？ たとえば、レンサ球菌、肺炎球菌は有名ですね。腸球菌も忘れがちですが、グラム陽性球菌です。ペニシリンGはこれらの細菌を得意としています（図2）。図2 ペニシリンGがカバーするグラム陽性球菌画像を拡大する図2で腸球菌をなぜ1段下に落として書いたかというと、これは腸球菌とセットで覚えていただきたい細菌があるからです。腸球菌はペニシリン系がよく効く一方でセフェム系が全然効かないという不思議な細菌ですが、同じような性質を持つ細菌がもう1ついます。それがリステリアです。リステリアはグラム陽性桿菌であり、分類が変わってしまいますが、とりあえずそのことは脇に置いておきましょう。腸球菌とリステリアは、ぜひセットで覚えておいてください。ペニシリンが効いて、セフェム系が効きません。あとはオマケとして、横隔膜から上の嫌気性菌もペニシリンGでカバーできます。要するに口腔内の嫌気性菌のことなのですが、これも知っておくと便利な知識です（図3）。図3 ペニシリンGがカバーする細菌画像を拡大する図3に示したとおり、ここまでペニシリンGがカバーできる細菌を挙げてきました。次回は、逆にペニシリンGが苦手とする細菌を紹介し、実際にペニシリンGを使う場面を考えてみます。