E型肝炎（HEV）ワクチンの予防接種により、防御能4.5年の持続を確認したことが報告された。中国・厦門大学のJun Zhang氏らが、11万例超の成人を対象に行ったプラセボ対照無作為化比較試験の延長追跡調査の結果を発表した。試験に用いられたワクチンは2012年から中国で製造販売されているHecolinで、これまで短期有効性については報告されていたが長期有効性については確認されていなかった。NEJM誌2015年3月5日号掲載の報告より。E型肝炎ワクチンを0、1、6ヵ月の3回接種　研究グループは2007年、E型肝炎ワクチンの有効性試験として、16～65歳の健康成人11万2,604例を対象に第III相臨床試験を行い、短期有効性を調べた。被験者を無作為に2群に割り付け、一方にはE型肝炎ワクチンを3回（0、1、6ヵ月）接種し（ワクチン群、5万6,302例）、もう一方の群にはB型肝炎ワクチンを同様に3回接種し（対照群、5万6,302例）、19ヵ月間追跡した。　今回の延長追跡試験では、二重盲検化したまま最長4.5年間追跡し、有効性と免疫原性、安全性の評価を行った。E型肝炎ワクチンの有効性86.8％　追跡期間中にE型肝炎を発症した人は60例で、ワクチン群は7例（0.3例/1万人年）で、対照群は53例（2.1例/1万人年）だった。修正intention-to-treat分析によるE型肝炎ワクチンの有効性は86.8％（95％信頼区間：71～94％）だった。　免疫原性評価はワクチン群の5,567例について行われた。そのうち52％がベースライン時に血清反応陰性だったが、それらの99.9％がワクチン接種後に免疫を獲得し、うち87％について抗HEV抗体の発現が4.5年間持続していたことが確認された。　なお、対照群でHEV抗体価が陽性になったのは9％だった。

1 疾患概要■ 概要家族性地中海熱（Familial Mediterranean fever：FMF）は、持続時間が比較的短い（1～3日）周期性発熱と漿膜炎を主徴とする遺伝性の自己炎症疾患である。本疾患は、MEFV遺伝子の異常に伴うインフラマソームの機能異常とIL-1βの産生による自己炎症が病態の中心にある。2009年に行った全国調査の結果では、各種臨床症状の頻度は、発熱が95.5％、胸痛（胸膜炎症状）が35.8％、腹痛（腹膜炎症状）62.7％、関節炎が31.2％であった。また、AA アミロイドーシスは3.7％に確認された。治療に関しては、コルヒチン（商品名：同）が92.0％の患者に有効であった。わが国において一定数のFMF患者が存在しており、重篤な合併症であるAA アミロイドーシスを予防するためにも早期診断、早期治療介入が望まれる。■ 疾患概念FMFは、パイリンの機能異常を背景として、炎症制御機構の破綻により発症する遺伝性自己炎症疾患である。臨床的には、漿膜炎（胸痛発作、腹痛発作）、関節炎を周期的に繰り返す。FMFの病型は、典型例、非定型例（不完全型）に大別され、典型例では12～72時間持続する38℃以上の発熱発作を認めるのに対して、非定型例では発熱期間、発熱の程度（38℃以上でないことがある）が典型例と異なり、また随伴する漿膜炎症状が、不完全である点も典型例と異なる。■ 病態生理FMFは、NLRP3インフラマソーム関連蛋白であるpyrinをコードするMEFV遺伝子の変異で発症すると考えられている。インフラマソームは、NLRとASC、caspase-1からなる。NLRはヒトで20個あまり同定されており、N末端にcaspase recruitment domain（CARD）あるいはpyrin domain (PYD)を持ち、中央にNOD領域を有するのが基本である。（NLR family PYD-containing 3）NLRP3を例に取るとNLRP3、ASC、caspase-1がCARD、PYDを介してインフラマソームを形成し重合すると、最終的に活性化されたcaspase-1によりpro-IL-1βが切断され活性型IL-1βに変換されることで炎症が誘導される1)。FMFの責任遺伝子であるMEFV遺伝子がコードするpyrinはNLRP3とASCのPYDを介した結合に干渉し、インフラマソームの活性を負に制御すると推定されている2)。MEFV遺伝子変異とpyrinの機能異常に関して結論が出ていないが、MEFV遺伝子変異によりpyrinのインフラマソームの抑制機能が障害され、自己炎症が起こると考えられている。■ 臨床症状1） 発熱症状FMFでもっとも高率にみられる症状が、周期性発熱である。発熱パターンには特徴があり、典型例では周熱期間が1～3日と短く、発熱は自然に軽快する。発熱はCRP、SAAなどの急性期蛋白の増加を伴っている。発熱発作の頻度は個人差があり、発熱発作の誘因としてストレス、手術などによる侵襲、女性の場合は月経などが挙げられる。FMFの責任遺伝子産物であるpyrinは好中球で、高発現していること、また、FMFの発作時に漿膜などの炎症局所に好中球が浸潤していることにより、FMFの自己炎症の病因の1つとして好中球の機能異常が考えられている。2） 随伴症例発熱に伴い出現することが多い随伴症状として漿膜炎、滑膜炎が挙げられる。漿膜炎の中でも胸膜炎において、咳嗽、胸水貯留を認めることは少なく、患者は胸痛に加え背部症、呼吸の際の違和感などの症状を訴えることもある。本症でみられる無菌性漿膜炎発作の病理的特徴は、漿膜細胞への好中球の浸潤である。腹膜炎による急性の腹痛は、腹水や腹膜刺激症状などの所見を伴うこともあり、急性腹症との鑑別が重要である。女性の場合は、月経で誘発されることもあり、激しい下腹部に限局した腹膜炎症状を呈することもある。滑膜炎は、膝関節、足関節などの下肢の単関節で発症することが多く、組織学的には、滑膜組織への好中球浸潤を特徴とする。また、頻度は少ないが、心外膜炎、無菌性髄膜炎、丹毒様紅斑などの随伴症状がみられることもある。■ 臨床経過・予後FMFの予後に影響する重大な合併症、遷延する炎症に続発するAAアミロイドーシスである。全国調査の結果でも134人中5人（約4％）にアミロイドーシスの合併がみられた3)。アミロイドーシス合併頻度は、コルヒチンの投与開始がまだ遅れているわが国の状況を考慮しても、海外症例に比べて明らかに低い。これらの結果は、わが国には重症例に多く、アミロイドーシス合併にも関連があると考えられているM694V変異例がみられないこと、MEFV exon10のホモ接合体の頻度が低いことに起因していると考えられ、遺伝子変異型と重症度の関連が考えられる。アミロイドーシスを合併したFMF症例の発症から治療開始までの平均期間は、20.1±4.5年と長く、アミロイドーシスの合併予防には、FMFの早期治療、早期治療介入が必要と考えられる。また、FMFはSAA高値接続するのではなく、周期的に上昇がみられる点が、関節リウマチなどの慢性炎症性疾患と異なり、SAAの厳密な陰性化は、RAほど重要でないかもしれないが、SAAの陰性化もアミロイドーシス予防には必要である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 診断基準FMFの診断には、Tel-Hashomer criteriaが海外では用いられているが4)、漿膜炎発作を限局型、非限局型に分類するなど難解な点も多い。わが国で使用されている診断基準を表に示す。必須項目と補助項目のいずれか1項目以上認める場合、臨床的にFMF典型例と診断する。感染症、自己免疫疾患、ほかの自己炎症疾患の鑑別は必要である。遺伝子診断に関しては、MEFV遺伝子の疾患に関連する遺伝子変異を認めない症例が一部みられ、臨床診断が中心となるが、exon10の変異（日本人は主にM649I）は、浸透率が高く診断的意義は高い。また、典型例と非定型例の識別には、MEFV遺伝子解析がある程度有用である。表　FMF診断基準●必須項目：12時間から72時間続く38℃以上の発熱を3回以上繰り返す。発熱時には、CRPや血清アミロイドA（SAA）などの炎症検査所見の著明な上昇を認める。発作間欠期にはこれらが消失する。●補助項目：1　発熱時の随伴症状として、以下のいずれかを認める。a 非限局性の腹膜炎による腹痛　b 胸膜炎による胸背部痛　c 関節炎d 心膜炎　e 精巣漿膜炎　f 髄膜炎による頭痛2　コルヒチンの予防内服によって発作が消失あるいは軽減する。必須項目と、補助項目のいずれか1項目以上を認める症例を、臨床的にFMF典型例と診断する。■ 不完全型FMFの存在典型的なFMFは、発熱発作、漿膜炎発作が半日～3日以内のことが多い。一方、非定型的なFMFは、発熱期間が典型例と異なり、数時間以内であったり、4日以上持続したり、38℃以上の発熱がみられない（微熱）こともある。また、漿膜炎発作が典型的でなく（限局している、激しい腹痛はなく腹膜刺激症状を伴わない）、関節痛、筋肉痛などの非特異的症状がみられることがある。これら病像を呈する症例は、不完全型（非定型的）FMFである可能性があり、MEFV遺伝子検査が診断の補助となる。不完全型FMFでは、MEFV遺伝子 exon10の変異は少なくexon1（E84K）、exon2（E148Q、L110-E148Q、R202Q、G304R）、exon3（P369S-R408Q）、exon5（S503C）の変異を伴っていることが多い。■ 検査所見検査所見では、好中球優位の白血球増加、赤沈亢進、CRPおよびフィブリノゲンの上昇など、非特異的な炎症所見を認める。アミロイドーシス合併例では、尿蛋白、腎機能の上昇を認めることがある。FMFでは、好中球の機能亢進が病態の1つと考えられており、筆者らもFMF患者において、好中球CD64分子が、自己免疫疾患患者に比べ、有意に上昇していることを確認している5)。■ 画像所見FMFに特異的な画像診断はないが、FMFの随伴症状である漿膜炎発作を画像で検出できる可能性がある。胸膜炎（胸痛）発作時に示すように胸水、心嚢水を認める場合もあるが6)、このようなケースはまれである。家族性地中海熱の一部は、MEFV遺伝子に疾患関連変異がない症例が少なくなく、臨床診断が中心となるが、exon10の変異（日本人は主にM694I）は、浸透率が高く診断的意義は高い。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）FMFの治療の中心はコルヒチン投与であり、コルヒチンで症状の改善がみられる。治療に関する海外のリコメンデーション7)でも、コルヒチンの有用性はランダム化比較試験でも確認されており、成人、小児においても、第1選択薬として位置付けられている。コルヒチン治療開始後は、3ヵ月間隔で治療効果を判定すべきで、発熱発作が3ヵ月に1回以上、あるいは発作の有無にかかわらず、炎症反応が持続する場合は、コルヒチンの投与量を増量すべきと推奨されている。コルヒチンの投与は、小児例においても、症状の改善、アミロイドーシスの予防のために考慮されるべきである。小児におけるコルヒチンの投与量は、0.03～0.07mg/kg/日である。成人においては、1mg/日（1日2～3回の分割投与が望ましい）が至適投与量であるが、わが国FMFにおいては0.5mg/日と比較的少ない投与量でも改善がみられることがある。コルヒチン治療で改善がみられない場合やコルヒチンの副作用のため使用できない場合は、代替治療が必要である。十分量のコルヒチンを投与しても年間6回以上の発熱発作がある場合は、コルヒチン耐性と考え、他の治療法を考えるべきであり、その場合、IL-1阻害薬が第1選択薬と考えられている8)。4 今後の展望これまでの調査などにより、わが国でも一定数の家族性地中海熱症例が存在し、その臨床像の海外症例との相違点が明らかにされている。わが国で経験する症例は海外症例に比べ、重症度は高くないと考えられるが、治療が遅れるとアミロイドーシス合併リスクがあり、早期診断、早期治療介入が望まれる。また、非特異的症状を呈する不完全型FMFの存在に加え、本症の責任遺伝子であるMEFV遺伝子の異常が家族性地中海熱以外のリウマチ性疾患の病態にも関与している可能性があり、今後の研究の進展が望まれる。5 主たる診療科膠原病・リウマチ内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　家族性地中海熱（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報自己炎症疾患友の会　家族性地中海熱（患者とその家族向けのまとまった情報）1）Pedra JH, et al. Curr Opin Immunol. 2009; 21: 10-16.2）Stojanov S, et al. Curr Opin Rheumatol. 2005; 17: 586-599.3）Migita K, et al. Medicine (Baltimore). 2012; 91: 337-343.4）Livneh A, et al. Arthritis Rheum. 1997; 40: 1879-1885.5）Migita K, et al. Clin Exp Immunol. 2011; 164: 365-372.6）Takazono T, et al. Respiration. 2012; 84: 334-336.7）Hentgen V, et al. Semin Arthritis Rheum. 2013; 43: 387-391.8）Hashkes PJ, et al. Ann Intern Med. 2012; 157: 533-541.

　ヒト免疫不全ウイルス（HIV）とC型肝炎ウイルス（HCV）の重複感染患者の治療において、インターフェロン（IFN）フリーの全経口3剤組み合わせ直接作用型抗ウイルス薬（3D）＋リバビリン併用レジメンは、治療期間12週または24週についていずれも高い持続性ウイルス学的著効（SVR）率に結び付いたことが示された。米国ジョンズ・ホプキンス大学のMark S. Sulkowski氏らによる非盲検無作為化非対照試験TURQUOISE-Iのパイロット試験パート1aの結果、報告された。3Dレジメンは、オムビタスビル、パリタプレビル（またはリトナビル併用［パリタプレビル/r］）、ダサブビルから成る。本検討の結果を受けて著者は、「重複感染患者について本療法の第III相試験を行うべき根拠が示された」とまとめている。JAMA誌オンライン版2015年2月23日号掲載の報告より。63例を対象に非無作為化非対照試験で12週、24週投与について評価　TURQUOISE-Iパート1a試験は、米国およびプエルトリコの17ヵ所で2013年9月～2014年8月に行われた。被験者は、HCV遺伝子型1型とHIV遺伝子型1型に重複感染しており、HCV未治療またはペグIFN＋リバビリン治療が無効であった63例であった。被験者には肝硬変を有するものも含まれ、CD4＋T細胞数は200/mm3超もしくはT細胞割合が14％超、血清HIV-1RNAはアタザナビルまたはラルテグラビルを含む抗レトロウイルス（ART）レジメンにより安定していた。　被験者は無作為に2群に割り付けられ、一方は3D＋リバビリンレジメンを12週（31例）、もう一方は同24週（32例）の治療を受けた。　主要評価は、治療後12週時点のHCV RNA＜25 IU/mLで規定したSVR12達成患者の割合で検討した。SVR12達成患者、12週治療群94％、24週治療群91％　結果、SVR12達成患者は、3D＋リバビリンレジメン12週治療群は29/31例で94％（95％信頼区間：79～98％）、同24週治療群は29/32例で91％（同：76～97％）であった。　SVR未達成だった5例の患者のうち、1例は同意の段階での中断例であり、2例はウイルス学的再発または再燃が確認され、2例はHCVの再感染が臨床歴および系統的エビデンスとして認められた患者であった。　最も頻度が高かった治療に関連した有害事象は、疲労感（48％）、不眠（19％）、悪心（18％）、頭痛（16％）であった。有害事象は概して軽度であり、重篤あるいは治療中断に至った報告例はなかった。　なお治療中にHIV-1再燃（200コピー/mL超）となった患者はいなかった。

　米国2011年のClostridium difficile （C. difficile）感染症発生者数の推定値は45万3,000人で、そのうち死亡は推定約2万9,000人に上ることが明らかにされた。米国疾病予防管理センター（CDC）のFernanda C. Lessa氏らが、米国10地域について行った調査で明らかにした。NEJM誌2015年2月26日号掲載の報告より。米国内10地域で人口・検査室ベースの調査　Lessa氏らは2011年、米国内10地域を対象に、住民および検査室ベースの調査を行い、C. difficile感染症に関するサーベイを行った。対象者は年齢1歳以上の住民で、検便毒素試験または分子試験により感染が陽性と特定された症例を調べた。　症例について、市中感染と医療ケア関連感染とに分類し、C. difficile感染症例の検体を培養して分離し、分子タイピングを行った。　回帰モデルを使い、米国内の同感染症発生率や総数、初回再発数、感染診断後30日以内の推定死亡数を推算した。発生率は女性が男性の約1.3倍、65歳以上が約8.7倍　結果、調査対象の10地域で見つかったC. difficile感染症は、1万5,461例だった。そのうち65.8％が医療ケア関連感染だったが、入院中に発症した例は24.2％であった。　同感染症発生の予測因子で補正後、米国の新規C. difficile感染は、推定45万3,000例（95％信頼区間[CI]：39万7,100～50万8,500例）だった。　発生率は女性のほうが男性より高く、率比は1.26（95％CI：1.25～1.27）と推定された。また人種別では白人で高く（率比：1.72、95％CI：1.56～2.0）、65歳以上高齢者も高くなると推定された（同：8.65、8.16～9.31）。　クロストリジウム・ディフィシルの推定初回再発数は8万3,000例（95％CI：5万7,000～10万8,900例）、推定死亡例は2万9,300例（同：1万6,500～4万2,100例）だった。　また、北米パルスフィールドゲル電気泳動1型株（NAP1）の罹患率が、市中感染では18.8％に対し医療ケア関連感染では30.7％と、有意に高かった（p＜0.001）。　著者は、「2011年の米国においてクロストリジウム・ディフィシルは、感染症約50万例の原因であり、2万9,000例の死亡と関連していた」とまとめている。

　HIV/AIDS患者の健康や良好な治療成績を維持するためには、抗レトロウイルス療法（ART）のアドヒアランスが重要である。そのアドヒアランス向上に、携帯電話を用いたリマインド（週次の電話・メール）が有効であることを示した研究はいくつかあるが、国家AIDS管理プログラムで採用した際の費用に関する研究報告はほとんどない。　そこで、スウェーデン・カロリンスカ研究所のRashmi Rodrigues氏らは、インドの国家エイズ管理プログラムにおいて、アドヒアランス向上のため携帯電話を用いたリマインダー戦略を導入した際、どれくらいの費用がかかるのかを調査した。Journal of the International AIDS Society誌 オンライン版2014年9月2日号掲載の報告。　主な結果は以下のとおり。・1患者あたり年間79～110インドルピー（USD 1.27～1.77）と比較的安価にできることがわかった。・2017年までの5年間で100万人の患者に対して実施する費用は、5年分のプログラム予算の0.36%と試算されている。

　昨今、携帯電話は病院内で一般的に使われるようになった。　そこで、セントルイス大学のShakir IA氏らが整形外科医が手術室で使用している携帯電話の病原菌汚染について調査したところ、携帯電話は高確率で汚染されており、殺菌した後も多くの場合、再汚染することがわかった。そのため、手術室には携帯電話を持ち込まないか、持ち込む場合には1週間に1度以上定期的に殺菌することを勧めている。J Bone Joint Surg Am誌 2015年2月号の報告。　主な結果は以下のとおり。・整形外科医が手術室内に持ち込んだ携帯電話53台を対象とした。・全体の83％に病原菌が検出され、殺菌後も8%で病原菌が検出された。・殺菌1週間後に再度病原菌の有無を調べたところ、75%で病原菌が検出された。

　ノイラミニダーゼ阻害薬であるオセルタミビルは、現在世界で最も使用されている抗インフルエンザ薬であり、パンデミックに対する備えとしてもその位置付けは大きい。その効果についてはこれまで多くの臨床試験と経験が蓄積されてきたが、今回あらためてランダム化比較試験のメタ解析が行われ、成人例におけるオセルタミビルの効果と副作用が検証された。Lancet誌オンライン版2015年1月30日号の発表。用いられたランダム化比較試験　対象として解析されたのは、成人に75mg 1日2回投与を行ったランダム化プラセボ対照二重盲検試験であり、これまで論文として発表された、あるいはロシュ社がスポンサーになって施行された未発表のものを含む。インフルエンザ様症状を訴えて来院した例についてランダム化して投与を行い、一部ではその後ウイルス分離あるいは抗体検査を行い、その結果によってインフルエンザウイルス感染症の証拠を得た（Intention-to-treat infected population）。すべての症状が消失するまでの時間をアウトカムとし、投与により短縮された時間を解析した。同時に、合併症・副作用の内容と出現頻度、入院数を比較した。9試験の集計結果　合計して4,328例が解析可能であった。上記の検査で、インフルエンザウイルスの感染が判明した集団（Intention-to-treat infected population）に絞った解析では、プラセボ群に比べ、オセルタミビル群は解熱までの期間が21%短かった（時間比0.79、95%CI：0.74～0.85、p＜0.0001）。中央値で比較しても、プラセボ群122.7時間に対し、オセルタミビル群97.5時間であった。一方、検査の有無にかかわらず、インフルエンザ様症状を訴えた患者全体（Intention-to-treat population）を対象として解析すると、その効果はやや弱くなったが、それでも17.8時間の違いがみられた。合併症と副作用に及ぼす影響　Intention-to-treat infected populationでの解析では、抗菌薬の使用が必要となる下気道感染合併症を来した例は、やはりオセルタミビル群で少なく（リスク比0.56、95%CI：0.42～0.75、p＝0.0001、オセルタミビル群4.9%、プラセボ群8.7%）、入院が必要となる例も少なかった（リスク比0.37、95%CI：0.17～0.81、p＝0.013、オセルタミビル群0.6%、プラセボ群1.7%）。安全性については、オセルタミビル群で嘔気（リスク比1.60、95%CI：1.29～1.99、p＜0.0001、オセルタミビル群9.9%、プラセボ群6.2%）と、嘔吐（リスク比2.43、95%CI：1.83～3.23、p＜0.0001、オセルタミビル群8.0%、プラセボ群3.3%）が増加したが、精神神経疾患としての影響は見られず、重篤な副作用も認められなかった。オセルタミビルの位置付けと今後　今回のメタ解析では、オセルタミビルによる症状消失までの時間が約1日短くなること、下気道感染合併例・入院例が少なくなること、嘔気と嘔吐が増えたことが確認された。この結果はこれまでの観察研究や経験とおおよそ合致しており、わが国では比較的納得しやすい結果であろう。なお、メタ解析の基になった解析の中で、標本数の少ない解析についてはとくに、オセルタミビル群で差が出た解析に偏って報告されているバイアスは否定できない。しかし、これらの解析の重み付けは少なくなっている。　一方で著者らは、本研究の限界として、元々の解析では呼吸器感染症の合併をアウトカムに設定しておらず、特異的な診断法がなく診断されていること、入院例・肺炎例共に数が少ないことを挙げている。また、予防投与で用いられるような、長期投与での安全性・利便性についても、データを示していない。　オセルタミビルを含む抗インフルエンザ薬について、今後もさまざまな角度から検討がなされ、より厳密な情報が得られることに期待したい。登場してから10年余りでここまで広く使用されているが、それ以前と比べて何がよくなったのか、常に考えるべきではないだろうか。

　重症市中感染性肺炎で高度炎症反応を示す患者に対し、メチルプレドニゾロンを5日投与することで、治療失敗リスクは18ポイントほど低下することが明らかにされた。スペインのバルセロナ・ホスピタル・クリニックのAntoni Torres氏らが多施設共同プラセボ対照二重盲検無作為化試験の結果、報告した。重症市中肺炎患者では、治療失敗と高度炎症反応とが関係しており、予後が不良となることが知られていた。こうした患者について、コルチコステロイドは炎症サイトカイン放出を調整するが、その治療の有益性については議論の的となっていた。JAMA誌2015年2月17日号掲載の報告より。入院36時間以内からメチルプレドニゾロンを5日投与　研究グループは、2004年6月～2012年2月にかけて、スペイン3ヵ所の教育病院で、重症市中感染性肺炎で高度炎症反応を示す患者を対象に試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはメチルプレドニゾロン（0.5mg/kg/12時間、61例）を、もう一方にはプラセボ（59例）を、入院36時間以内から5日間、それぞれ静脈内ボーラス投与した。　高度炎症反応については、入院時CRP値が150mg/L超と定義した。　主要評価項目は、（1）臨床的増悪によるショックの発症、（2）ベースライン時には不要だった侵襲的人工呼吸器の必要性の発生、（3）治療72時間以内の死亡、で定義した「初期治療失敗」。または、（1）X線検査で増悪を確認、（2）持続的な重度呼吸不全、（3）ショックの発症、（4）ベースライン時には不要だった侵襲的人工呼吸器の必要性の発生、（5）治療開始後72～120時間内の死亡、で定義した「後期治療失敗」のいずれかだった。治療失敗に関するメチルプレドニゾロン群のオッズ比は0.34　結果、治療失敗はプラセボ群18例（31％）に対し、メチルプレドニゾロン群は8例（13％）と、有意に低率だった（群間差：18％、95％信頼区間：3～32％、p＝0.02）。　メチルプレドニゾロン群のプラセボ群に対する、治療失敗リスクに関するオッズ比は、0.34（同：0.14～0.87、p＝0.02）だった。　一方で、院内死亡率はプラセボ群9例（15％）、メチルプレドニゾロン群6例（10％）で、有意差はみられなかった（p＝0.37）。また、高血糖症が、メチルプレドニゾロン群11例（18％）で、プラセボ群7例（12％）で確認されたが有意差はみられなかった（p＝0.34）。

　心不全や急性心筋梗塞、肺炎で入院した高齢者は、退院後数ヵ月にわたり、再入院や死亡リスクが高い状態にあることが明らかにされた。初回再入院リスクが最大値から50％に減少するのは、心不全で退院後38日だった。米国・コロンビア大学医療センターのKumar Dharmarajan氏らが、メディケアに加入する米国高齢者300万人超のデータについて分析し明らかにした。結果を踏まえて著者は、「高齢患者は退院後、しばらくの間は健康に関して用心することが必要である。一方、医療提供者は、退院後高齢患者の絶対リスクや回復への軌跡に関する知識を活用することで有害転帰を軽減する介入を行うことができるだろう」とまとめている。BMJ誌オンライン版2月5日号掲載の報告より。初回再入院と退院後1年死亡リスクの軌跡を分析　研究グループは、2008～2010年に米国内4,767ヵ所の病院に入院した65歳以上のメディケア出来高払いプラン加入者について、後ろ向きコホート試験を行った。300万人超の同プラン加入者のうち、心不全や急性心筋梗塞、肺炎で入院後、生存退院した人を対象に、退院後の入院や死亡リスクについて分析を行った。　主要評価項目は、初回再入院と退院1年後までの死亡の1日ごとの絶対リスクだった。そうしたリスクの軌跡をたどるため、再入院と死亡について、同リスクが最大値から50％まで減少するまでに要する日数などを求めた。死亡リスクが最大値から半減、心不全11日、心筋梗塞6日、肺炎10日　その結果、退院1年後までの再入院と死亡の発生率は、心不全で入院した患者はそれぞれ67.4％と35.8％、急性心筋梗塞で49.9％と25.1％、肺炎で55.6％と31.1％だった。　初回再入院リスクが最大値から50％に減少するのは、心不全で退院後38日、急性心筋梗塞で同13日、肺炎で同25日だった。死亡については、それぞれ11日、6日、10日だった。　初回再入院リスクが最大値から95％減少したのは、心不全で45日、急性心筋梗塞で38日、肺炎で45日だった。死亡リスクについて最大値から95％減少したのは、それぞれ21日、19日、21日だった。　一方、心不全、急性心筋梗塞、肺炎で入院した人は、入院をしていない人に比べて、退院後90日間の再入院リスクはそれぞれ8倍、6倍、6倍高かった。同期間の死亡リスクについても、それぞれ11倍、8倍、10倍高かった。

　2015年2月17日、都内にて、感染症対策に関するセミナー（主催：日本ベクトン・ディッキンソン株式会社）が行われた。院内感染リスクの高さと対策の難しさ　はじめに、賀来 満夫氏（東北大学大学院 内科病態学講座 感染制御・検査診断学分野 教授）が、米国におけるエボラ出血熱の二次感染を例に、医療環境における感染症リスクの高さについて述べた。　一方で、感染症対策には「誰でも感染する可能性がある」「原因菌が目に見えない」「感染後すぐに症状が発現しない」「必ずしも診断が容易ではない」といった特有の難しさがある。それ故、知らない間に感染拡大が起こる可能性があり、注意が必要である。　アメリカ疾病予防管理センター（CDC）の病院感染制御の目標でも、患者の安全確保に加えて、医療従事者の安全確保が挙げられている。しかし、わが国の医療従事者において、自身に対する感染制御の意識は必ずしも高いとは言えない。医療従事者の感染は患者にもリスクとなることを念頭に置き、患者と医療従事者の双方が協力し合い、感染予防に取り組んでいくことが重要である。米国における針刺し予防対策の歴史　次に、ジェニーン・ジェーガー氏（バージニア大学 医療システム学部 内科学 教授）が、米国の針刺し予防対策について説明した。米国でも以前は針刺し事故が多かったが、2000年の針刺し安全予防法の制定以降、安全機構付きの器材が普及し、針刺し事故は減少傾向にあるという。ただし、器材購入のみではその効果は限定的であり、器材を扱うプロセスも含めたトータルマネジメントが重要であると強調した。日本における針刺し事故の現状　わが国においても年間45～60万件の針刺し事故が起こっている。1999～2009年のC型肝炎の新規感染原因の割合をみると、約3分の1が院内感染で発症しているという報告もある。また、インスリン、抗がん剤、インターフェロンといった在宅医療での自己注射の普及に伴い、家庭・オフィス・公共施設など医療機関以外の針刺し事故が増加傾向にある。　患者を含めた一般の人々の感染症に対する危機意識はまだ低く、社会全体で危機管理を行っていく必要があるだろう。

　聖マリア学院大学（福岡県）の鷲尾 昌一氏らは、わが国の高齢者において、病院外での肺炎発症に関連する因子を病院ベースの症例対照研究で検討した。その結果、地域に住む高齢者では低アルブミン血症が肺炎の危険因子である可能性が示唆された。Geriatrics & gerontology international誌オンライン版2015年2月5日号に掲載。　本研究では、新たに病院外で発症し肺炎と診断された患者をケースとし、それぞれに同病院の肺炎以外の外来患者1～3例をコントロールとした。すべてのケース（50例）とコントロール（110例）は65歳以上であった。　主な結果は以下のとおり。・肺炎患者では、コントロールと比較して、低アルブミン血症（3.5g/dL未満）と低BMI（18.0未満）が多く認められた。・自分自身で外出可能な（すなわちADLが自立）患者の割合と季節性インフルエンザのワクチン接種率は、肺炎患者のほうがコントロールより低かった。・年齢、性別、病院、上述の因子による調整後も、低アルブミン血症は肺炎リスクを増加させた（OR：9.19、95％CI：3.70～22.81）。・季節性インフルエンザのワクチン接種は肺炎リスクを減少させた（OR：0.37、95％CI：0.16～0.85）。・老人ホーム入居者を除外しても、低アルブミン血症は肺炎リスクを増加させた（OR：12.19、95％CI：4.29～34.63）。

　成人インフルエンザ患者に対しオセルタミビル（商品名：タミフル）は、臨床的な症状緩和までの時間を短縮し、下気道合併症や入院リスクを低下することが明らかにされた。英国のロンドン大学公衆衛生学・熱帯医学大学院のJoanna Dobson氏らが、9試験4,328例を組み込んだメタ解析の結果、報告した。なお安全性に関しては、悪心と嘔吐の発生増大が判明したという。本分析では神経学的または精神医学的な障害や重篤な有害事象の記録はなかったと報告している。Lancet誌オンライン版2015年1月30日号掲載の報告より。メタ解析で、有効性、安全性を評価　インフルエンザの治療でオセルタミビルは広く使用されるようになっているが、有効性については疑問符がついたままである。研究グループは、対プラセボ比較のすべての臨床試験の個人データを組み込んだメタ解析を行い、成人インフルエンザ患者におけるオセルタミビル治療の症状緩和、合併症、安全性について調べた。　インフルエンザ様疾患の成人患者についてオセルタミビル治療を行い1つ以上のアウトカムを報告していた試験を適格とした。また、Medline、PubMed、Embase、the Cochraneなどの電子データベースで、2014年1月1日以前に発表された試験を検索し、intention-to-treat感染集団、intention-to-treat集団、および同安全性集団について分析した。　主要アウトカムは、加速ハザードモデルで分析した、全症状緩和までの時間とした。また、リスク比とMantel-Haenszel法を用いて、合併症、入院、および安全性アウトカムについて評価した。対プラセボ、全症状緩和までの時間21％短縮、合併症、入院も有意に低下　解析には、9試験4,328例のデータが組み込まれた。　intention-to-treat感染集団の分析において、オセルタミビルはプラセボと比較して、全症状緩和までの時間を21％短縮したことが判明した（時間比：0.79、95％信頼区間[CI]：0.74～0.85、p＜0.0001）。緩和までの時間中央値は、オセルタミビル群97.5時間、プラセボ群122.7時間であった（差：－25.2時間、95％CI：－36.2～－16.0）。　intention-to-treat集団の分析では、推定治療効果は減弱した（時間比：0.85）が、両群差は高値で有意なままであった（中央値差：－17.8時間）。　intention-to-treat感染集団の分析では、無作為化後48時間超で抗菌薬を必要とした下気道合併症が低下したことを認めた（リスク比[RR]：0.56、95％CI：0.42～0.75、p＝0.0001、オセルタミビル4.9％ vs. プラセボ8.7％、リスク差：－3.8％、95％CI：－5.0～－2.2）。さらに、あらゆる入院についても低下を認めた（同：0.37、0.17～0.81、p＝0.013、0.6％ vs. 1.7％、－1.1％、95％CI：－1.4～－0.3）。　安全性に関しては、オセルタミビルは悪心（同：1.60、1.29～1.99、p＜0.0001、9.9％ vs. 6.2％、3.7％、1.8～6.1）、嘔吐（同：2.43、1.83～3.23、p＜0.0001、8.0％ vs. 3.3％、4.7％、2.7～7.3）のリスク増大が認められた。

　2月9日、「糖尿病薬物治療の現状と課題」と題し、生命科学フォーラム主催のセミナーが加来 浩平氏（川崎医科大学 内科学 特任教授）を講師に迎え、東京都内で開催された。患者は増加しているものの予備軍は減少　はじめにわが国の糖尿病における患者数の推移や発症機序の説明が行われた。　最近の調査では、メタボ健診などによる予防策が功を奏し、糖尿病予備軍は減少した。しかし、患者数は増加し、若年化、肥満化傾向を示し、それは運動不足や日常生活での活動量不足が原因と考えられる。また、30～40代の働き盛りの患者の増加と受診回避が問題となっており、早期の治療介入をいかに行うべきかが今後の課題であると述べた。　早期治療介入に関連し、最近の研究では、糖尿病の合併症として「認知症」と「がん」がクローズアップされており、これら合併症阻止に向け、早急なエビデンスの構築が必要であると強調するとともに、DCCT/EDICスタディ、UKPDSなどのエビデンスを示し、大血管障害予防のためにも早期介入が求められ、とくに治療の最初の10年をいかに過ごすかが重要だと解説を行った。SGLT2阻害薬のベネフィットを考える　糖尿病の治療薬は、1950年代のSU薬から2014年のSGLT2阻害薬まで非常に多くの薬剤が開発され、使用されている。今回は1番新しい治療薬であるSGLT2阻害薬にとくに焦点をあて解説を行った。　SGLT2阻害薬は、余分な糖を尿により体外に排出させ、血糖値を下げる糖尿病治療薬であり、現在わが国では6成分7製剤（うち4製剤は日本製）と幅広く使用できる。その作用機序は従来の糖尿病治療薬と異なるため、糖尿病のどの段階でも使用でき、他剤と併用ができるのも大きな特徴である。　そして、SGLT2阻害薬の効果としては、急激な血糖降下を抑えるために低血糖が起きにくく、安全に使用できること、糖が体外へ排出されるので体重減少を来すこと、HbA1cの改善は先行のDPP-4阻害薬ほど効果は高くないが、全体的に0.7％程度下げること、また、心血管イベントの発生を予防する可能性につき、現在研究が進められていることなどが報告された。SGLT2阻害薬の処方率は10％に届かず　SGLT2阻害薬のリスクとしては、尿量の増加とそれに伴う頻尿、脱水のほか、糖排出による尿路感染症が報告されている。また、他剤併用（たとえばSU薬など）による低血糖の発生、皮膚障害などもある。ただ、いずれも臨床試験で予想された範囲内の副作用、有害事象であり、特段大きなリスクを伴う治療薬ではないことを強調した。　しかしながら、昨年の発売以降SGLT2阻害薬の処方シェア率は10％に届くことがなく（参考までにDPP-4阻害薬は60％強）、臨床現場でかなり慎重に処方されていると報告した。　その原因として、わが国ではSGLT2阻害薬の適正使用に関する委員会より『SGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation』が発出されたことや、65歳以上の患者処方の際の全例調査実施などが影響していると指摘した。　その一方で海外の動きをみてみると、わが国で報告されているリスクは大きな問題となっておらず、広く処方されており、着々とエビデンスの蓄積、研究が行われている。現在の状態が続けば、さらに安全に処方するためのエビデンスなどの蓄積（たとえば、長期有効性・安全性、休薬後のリバウンドリスク、多面的作用など）ができなくなると懸念を示した。　最後に、これからの糖尿病治療と研究の方向性について、「肥満」と「加齢」がキーワードになると示唆。具体的なターゲットとして血管病防止、認知症防止、がん防止、骨関節疾患防止のため、壮年・中年からの早期治療介入、ベネフィットとリスクを考えた治療薬剤の選択が重要となり、治療薬ではDPP-4阻害薬が今後も大きな役割を担うことになる。同時に、SGLT2阻害薬も正しい患者像を見据え、適正使用の推進による安全確保の確立のためにも、患者のベネフィットを考えた処方が望まれるとレクチャーを終了した。■関連記事ケアネット特集　糖尿病 SGLT2阻害薬SGLT2阻害薬、CV/腎アウトカムへのベースライン特性の影響は／Lancet

　市中肺炎では過剰な炎症性サイトカインによって肺が障害され、肺機能が低下すると考えられている。そのため、理論的には抗炎症効果を有するステロイドを併用することが有効と考えられ、肺炎の治療に有益かどうか1950年代から議論されてきた。しかしながら、最近報告された2つのランダム化比較試験においても相反する結果が得られており、いまだにステロイド併用の有益性について結論が出ていない1)2)。　本研究は、入院が必要な市中肺炎患者に対し、ステロイドを併用投与することの有用性を調べるために行った、多施設共同二重盲検ランダム化プラセボ対照比較試験である。18歳以上の市中肺炎患者785例を、（1）プレドニゾン50mg/日を7日間投与する群（392例）と、（2）プラセボ投与群（393例）に割り付けた。プライマリエンドポイントは、症状が安定化（バイタルサインが少なくとも24時間安定）するまでの日数とした。　その結果、症状が安定化するまでの期間の中央値は、プレドニゾン投与群が3.0日、プラセボ投与群が4.4日であり、プレドニゾン投与群のほうが有意に短かった（ハザード比1.33、95％信頼区間：1.15～1.50、p＜0.0001)。プライマリエンドポイント以外の結果では、入院期間はプレドニゾン投与群のほうが約1日短かった。抗菌薬の総投与期間に有意差はなかったが、静脈注射での投与期間はプレドニゾン投与群で0.89日短かった。30日目までの肺炎関連合併症の発症率は両群間で有意差はなかったものの、プレドニゾン投与群で低い傾向がみられた。30日時点での総死亡率に差はなかった。　プレドニゾン投与群では、インスリンを要する高血糖の頻度が有意に高かった（19% vs 11%、オッズ比1.96、95%信頼区間：1.31～2.93、p＝0.0010)。ステロイドによるその他の有害事象はまれであり、両群間で差はなかった。　適切な抗菌薬にステロイドを短期間併用することで、全身状態が早く安定化するのは理解できる結果である。ステロイドを併用することによって、入院期間や抗菌薬の静注投与期間を短縮できるのであれば、結果として入院費を抑制でき、患者にとってメリットになるかもしれない。　しかし、この研究を根拠に、入院を要する市中肺炎患者全例にステロイドを併用するかどうかを決めることは難しいと思う。ステロイドは、高血糖以外にも多くの副作用がある薬剤であり、死亡率の改善など誰もが納得できる理由がなければ全例に投与する必然性は乏しい。本研究の「症状が安定化するまでの日数」というプライマリエンドポイントの設定には疑問が残る。　最後に、実臨床ではステロイドの併用が必要と思われる肺炎患者がいるのも事実である。現時点では患者の基礎疾患、重症度、肺障害の程度などから総合的にステロイドの適応を判断することが多いと思われる。とくにICUに入室するような超重症肺炎患者にステロイドを併用すべきかどうかのデータは不足しており、今後のさらなる研究が待たれる。

　C型肝炎ウイルス（HCV）とヒト免疫不全ウイルス（HIV）の重複感染患者の治療において、インターフェロン（IFN）フリーレジメンであるソホスブビル＋リバビリン併用療法は、HCVの4つの遺伝子型のいずれに対しても高い有効性を発揮することが、フランス・パリ第7大学（ディドロ）のJean-Michel Molina氏らが行ったPHOTON-2試験で示された。欧州ではHIV感染例の25％にHCVの重複感染が認められ、遺伝子型2および3型HCVとHIVの重複感染例にはIFNフリーレジメンが承認されているが、1および4型HCV重複感染例の治療選択肢はIFNベースレジメンに限られる。PHOTON-1試験では、未治療の1～3型および既治療の2および3型HCVの重複感染例に対する本レジメンの有効性が確認されている。Lancet誌オンライン版2015年2月3日号掲載の報告。遺伝子型別に非無作為化非対照試験で評価　PHOTON-2試験は、PHOTON-1試験で除外された遺伝子型4型を含むHCVとHIVの重複感染例に対するIFNフリーの経口レジメンとしてのソホスブビル＋リバビリン併用療法の安全性および有効性を評価する非盲検非無作為化非対照第III相試験（Gilead Sciences社の助成による）。対象は、年齢18歳以上、遺伝子型1～4型（既治療例は2および3型のみ）のHCVとHIV-1に重複感染し、病態の安定した症例であり、代償性肝硬変を有する患者も含めた。　全例にソホスブビル（400mg、1日1回）＋リバビリン（体重＜75kg：1,000mg、≧75kg：1,200mg、1日2回）併用療法が行われた。未治療の遺伝子型2型HCV感染例には12週投与が行われ、それ以外の患者には24週投与が施行された。主要評価項目は、治療終了後12週時の持続性ウイルス学的著効（SVR、HCV RNA濃度＜定量下限値［LLOQ］と定義）とした。　2013年2月7日～2013年7月29日までに、7ヵ国（オーストラリア、フランス、ドイツ、イタリア、ポルトガル、スペイン、イギリス）の45施設から275例が登録され、262例（95％）が治療を完遂し、274例が解析の対象となった。4型への高い有効性を示した初のIFNフリーレジメン　HCVの遺伝子型および前治療の有無別の内訳は、未治療の1型が112例、未治療の2型が19例（治療期間12週）、既治療の2型が6例、未治療の3型が57例、既治療の3型が49例、未治療の4型が31例であった。　各群の年齢中央値は45～55歳、男性が67～100％で、89～100％が抗レトロウイルス薬の投与を受けていた。全体の20％（54例）に肝硬変がみられ、既治療例（33～47％）のほうが併発率が高かった。　治療終了後12週時のSVR率は、遺伝子型1型感染群が85％、2型が88％、3型が89％、4型が84％であった。また、2型の未治療例は89％、3型の未治療例は91％であり、SVR率は両群で類似していた。治療終了後4週時のSVR率は83～91％だった。　各群の治療期間中のSVR達成率は、4週時が96～100％、12週時が95～100％、24週時は100％（未治療の2型群以外の全群）であった。治療期間中のウイルス学的再燃が、既治療の3型群の1例（2％）に認められた。SVR達成例における治療終了後のウイルス学的再発率は4～20％であり、再発例にソホスブビル抵抗性の遺伝子変異は認めなかった。　全体で、6例（2％）が有害事象により治療中止となった。最も頻度の高い有害事象は、疲労感（20％）、不眠（16％）、脱力感（16％）、頭痛（16％）であった。また、重篤な有害事象は15例（5％）に認められ、4例（1％）が治療関連（貧血が2例、血小板減少と点状出血が1例、躁病が1例）であったが、フォローアップ終了までに全例が回復した。試験期間中の死亡例はなかった。　抗レトロウイルス薬投与中の患者のうち4例（1％）にHIVの一過性のウイルス学的再燃がみられたが、抗レトロウイルス薬のレジメンの変更を要する患者はいなかった。　著者は、「本併用療法は、4つの遺伝子型のHCVとHIVに重複感染した未治療および既治療の患者に有効であった」とまとめ、「本試験は、遺伝子型4型HCVとHIVの重複感染例にIFNフリーレジメンが高い有効性を発揮するとのエビデンスを示した初めての臨床研究である。本併用療法は、HIV治療に使用される抗レトロウイルス薬と臨床的に問題となる相互作用を示さないため、HCVとHIVの重複感染者の有用な治療選択肢となる可能性がある」と指摘している。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師この新しい薬（SGLT2阻害薬）の副作用として、尿路感染症になるリスクが高まることが、報告されています。患者それは心配です。どうしたらいいですか？医師いくつかのポイントがあります。まずは、身体を清潔にしてください。ほとんどの尿路感染は、腸内細菌が尿道の先から入っていきますので・・・。患者なるほど。医師夜中にトイレにいく回数が多くなるのが心配で、水分をあまりとらない人がいます。患者それ、私です。医師尿がたくさんでると、細菌を洗い流します。水分は日中は大目に、夕方から控えられるといいですね。患者なるほど、わかりました。●ポイント尿路感染症を予防する項目を、わかりやすく説明できるといいですね●資料尿路感染症にかからないための10ヵ条1.下着を毎日、取り換える2.トイレを我慢しない3.水分は日中は多めに、夕方から控える4.適度な運動をする5.アルコールは控えめに6.陰部を清潔に保つ（排便時は前から後ろにふく）7.下半身を冷やさない8.疲れを残さない9.身体の抵抗力をつける10.うがい・手洗いをする

　連日のクロルヘキシジン（商品名：ヒビテンほか）清拭は、重症患者の医療関連感染（health care-associated infection）を予防しないことが、米国・ヴァンダービルト大学のMichael J Noto氏らの検討で確認された。入院中の院内感染（医療関連感染）は、入院期間の延長や死亡率の上昇、医療費の増大をもたらす。入院患者の皮膚は病原菌の貯蔵庫であり、医療関連感染の機序には皮膚微生物叢の浸潤が関連すると考えられている。クロルヘキシジンは広域スペクトルの局所抗菌薬であり、清拭に使用すると皮膚の細菌量が減少し、感染が抑制される可能性が示唆されている。AMA誌2015年1月27日号掲載の報告。予防効果をクラスター無作為化クロスオーバー試験で評価　研究グループは、連日クロルヘキシジン清拭による、重症患者における医療関連感染の予防効果を検証するために、実臨床に即したクラスター無作為化クロスオーバー試験を行った。対象は、2012年7月～2013年7月までに、テネシー州ナッシュビル市にある3次医療機関の5つの専門機能別ICU（心血管ICU、メディカルICUなど）に入室した9,340例の患者であった。　5つのICUは、毎日1回、使い捨ての2％クロルヘキシジン含浸タオルを用いて清拭する群（2施設）または抗菌薬を含まないタオルで清拭する群（対照、3施設）に無作為に割り付けられた。これを10週行ったのち、2週の休止期間（この間は抗菌薬非含浸使い捨てタオルで清拭）を置き、含浸タオルと非含浸タオルをクロスオーバーしてさらに10週の清拭治療を実施した。　主要評価項目は、中心静脈ライン関連血流感染（CLABSI）、カテーテル関連尿路感染（CAUTI）、人工呼吸器関連肺炎（VAP）、クロストリジウム・ディフィシル（C.ディフィシル）感染の複合エンドポイントとした。副次評価項目には、多剤耐性菌、血液培養、医療関連血流感染の陽性率などが含まれた。医療費の損失や耐性菌の増加を招く可能性も　クロルヘキシジン群に4,488例（年齢中央値：56.0歳、男性：57.6％）、対照群には4,852例（57.0歳、57.8％）が割り付けられた。医療関連感染は、クロルヘキシジン清拭期に55例（CLABSI：4例、CAUTI：21例、VAP：17例、C.ディフィシル感染：13例）、抗菌薬非含浸清拭期には60例（4例、32例、8例、16例、）に認められた。　主要評価項目の発生率は、クロルヘキシジン清拭期が1,000人日当たり2.86、抗菌薬非含浸清拭期は同2.90であり、両群間に有意な差は認められなかった（発生率の差：－0.04、95％信頼区間[CI]：－1.10～1.01、p＝0.95）。ベースラインの変量で補正後も、主要評価項目に関して両群間に有意差はみられなかった。　また、院内血流感染、血液培養、多剤耐性菌などの副次評価項目の発生率にも、クロルヘキシジン清拭による変化は認めなかった。さらに、事前に規定されたサブグループ解析では、各ICU別の主要評価項目の発生率にも有意な差はなかった。　著者は、「連日クロルヘキシジン清拭は、CLABSI、CAUTI、VAP、C.ディフィシルによる医療関連感染を予防せず、重症患者に対する連日クロルヘキシジン清拭は支持されない」とまとめ、「クロルヘキシジン清拭はいくつかの専門ガイドラインに組み込まれているが、医療費の損失やクロルヘキシジン耐性菌の増加を招いている可能性がある」と指摘している。

　高齢化の進んだわが国においては、肺炎による死亡が今や死因の第3位を占めるに至っている。周知のごとく、1位は悪性腫瘍、2位は心疾患である。　最近、JAMA誌（2015年1月20日号）に掲載された年齢構成の異なる（高齢と中高年）2地域住民コホートに基づいたカナダ・オタワ大学のVincente F. Corrales-Medina氏による研究成果によると、肺炎罹患入院歴を有する群は肺炎罹患入院歴のない対照群よりも、肺炎罹患後の経過中に高率に心血管疾患を発症すると報告されている。　これまで、一般的に肺炎罹患入院後の心血管疾患発症リスクに関する理解は十分とは言えない。本研究の目的は、肺炎入院歴が心血管疾患発症の短期および長期のリスクを高めるか否かを、平均年齢の異なる2地域住民コホートの観察を通して明らかにすることである。　その対象研究の1つがCardiovascular Health Study（CHS；研究参加者数は5,888人、参加者登録時年齢は65歳以上、動員期間は1989～1994年）と、もう一方がAtherosclerosis Risk in Communities Study（ARIC；研究参加者数は1万5,792人、参加者登録時年齢は45～64歳、動員期間は1987～1989年）である。　研究参加者は2010年12月31日まで経過観察が行われた。いずれの研究においても、最初の15年間に肺炎で入院した症例ごとに背景のマッチした2人の対照を選択し、対照群を設けた。肺炎症例と対照群をマッチさせた後10年間にわたり、種々の時間間隔で心血管疾患発症に関して経過観察が行われた。人口構成、心血管危険因子、潜在する心血管病、合併症、身体機能状態等を調整後に心血管疾患発症ハザード比を算出した。　本研究での曝露因子は肺炎であり、主要評価項目は心血管疾患イベント（心筋梗塞、脳卒中および致命的冠動脈疾患）である。その結果、CHSの591人の肺炎症例中206人（34.9%）が肺炎で入院後、10年間にわたる経過観察中に心血管疾患に罹患した。対照群と比較すると、肺炎症例での心血管疾患発症リスクは肺炎入院後１年の期間が最も発症リスクが高く、10年間にわたる経過観察期間を通じて対照群よりも有意に高い心血管発症リスクを示した。　もう一方のARIC研究では、680人の肺炎症例中112人（16.5%）が肺炎入院後10年間にわたる経過観察中に心血管イベントを引き起こした。肺炎入院後2年目以降では、肺炎症例の心血管発症リスクは対照群のそれと比較して有意差を認めなかった。高齢群では心血管疾患発症リスクが明らかに高く、影響の持続も長い傾向を認めた。　要するに、高齢者肺炎による入院は短期および長期の心血管発症リスクの増加に関係しており、この事実は肺炎が心血管疾患発症の独立した危険因子であることを示唆する。　この論文は、2つの年齢構成の異なる疫学研究解析情報に基づいて結論が導かれている。原因についてはこの研究デザインのみで明らかにすることは難しいが、肺炎による感染症を契機に、炎症の遷延化、潜在する動脈硬化巣（プラーク）の不安定化、炎症に基づく凝固活性の亢進、加齢等の因子が複雑に交絡することにより心血管疾患発症が易誘発されることを示唆している。　このことを踏まえて、とくに高齢者肺炎罹患後のアフターケアに関して上記のリスク因子の関与軽減に取り組むことで、心血管発症リスク抑制につながる可能性が考えられる。

　急性脳卒中の患者に対し、通常の脳卒中治療に加え第3世代セフトリアキソン（商品名：ロセフィンほか）の予防的投与を行っても、機能的アウトカムの改善にはつながらなかったことが報告された。オランダ・アムステルダム大学のWilleke F. Westendorp氏らが、同患者2,550例について行った多施設共同非盲検無作為化比較試験PASS（Preventive Antibiotics in Stroke Study）の結果、示された。著者は「今回の結果は、成人急性脳卒中患者に対する予防的抗菌薬投与を支持しないものであった」とまとめている。Lancet誌オンライン版2015年1月19日号掲載の報告より。セフトリアキソン2gを24時間ごとに4日間投与　研究グループは2010年7月6日～2014年3月23日にかけて、オランダ30ヵ所の医療機関で、急性脳卒中の患者2,550例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方には、通常の脳卒中治療に加えセフトリアキソン2gを24時間ごと、4日間にわたり静注投与した。もう一方の群には、通常の脳卒中治療のみを行った。被験者の割り付けは、発症後24時間以内に行われた。　主要エンドポイントは、3ヵ月後の修正Rankinスケールによる機能的アウトカムだった。副次的評価項目は、死亡、感染症、抗菌薬使用の各発生率、入院期間などだった。3ヵ月後の修正Rankin・スケールは同等　無作為化直後に12例が除外となり、2,538例についてintention-to-treat分析を行った（セフトリアキソン群1,268例、対照群は1,270例）。なお3ヵ月のフォローアップを完了したのは2,514例（99％、各群1,257例）だった。　結果、3ヵ月後の修正Rankinスケールは両群において同程度で、セフトリアキソンの予防的投与による機能改善は認められなかった（オッズ比：0.95、95％信頼区間：0.82～1.09、p＝0.46）。　また、セフトリアキソン予防的投与による有害事象は認められなかったが、クロストリジウム・ディフィシル菌の過剰繁殖感染が、セフトリアキソン群の2例（1％未満）にのみ認められた（対照群は発生例なし）。