冠動脈疾患に起因しない症候性収縮期心不全患者への予防的植込み型電気除細動器（ICD）の施行は、通常ケアと比較して、長期的な全死因死亡の低下には結び付かないことが明らかにされた。デンマーク・コペンハーゲン大学のLars Kphiber氏らが、556例を対象に行った無作為化試験の結果で、NEJM誌オンライン版2016年8月27日号で発表した。同患者への予防的ICDについては、これまでサブグループ解析によるエビデンスが主であった。1,116例を対象に予防的ICD vs.通常ケア　心不全の治療管理は画期的であったICD開発以降改善され、現在多くの患者が心臓再同期療法（CRT）を受けている。研究グループは、ICDの有益性について、冠動脈疾患起因の症候性収縮期患者への施行については十分に検討されているが、非虚血性収縮期心不全患者への予防的ICDについてはエビデンスが限定的だとして、同患者を対象とした無作為化試験を行った。　被験者は、非虚血性収縮期心不全（左室駆出率35％以下）でNYHA心機能分類IIまたはIII（CRT施行予定例ではIV）を有する症候性患者で、2008年2月7日～2014年6月30日に1,116例が登録され、1対1の割合で、ICDを受ける群（556例）と対照（通常ケア）群（560例）に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは全死因死亡。副次アウトカムは、突然死、心血管死などであった。追跡67.6ヵ月後、全死因死亡の発生は有意差なし　両群とも、58％の患者がCRTを受けていた。　追跡期間中央値67.6ヵ月後において、主要アウトカムの発生は、ICD群120例（21.6％）、対照群131例（23.4％）で、有意な差はみられなかった（ハザード比[HR]：0.87、95％信頼区間[CI]、0.68～1.12、p＝0.28）。　副次アウトカムの突然死は、ICD群24例（4.3％）、対照群46例（8.2％）で有意差が認められた（HR：0.50、95％CI：0.31～0.82、p＝0.005）。心血管死は、77例（13.8％）と95例（17.0％）で有意差は認められなかった（0.77、0.57～1.05、p＝0.10）。　安全性について、装置関連感染症はICD群27例（4.9％）、対照群20例（3.6％）で有意差はみられなかった（p＝0.29）。ただしCRT非施行患者でみると、ICD群で同リスクが有意に高率であった（HR：6.35、95％CI：1.38～58.87、p＝0.006）。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。第23回となる今回は、「リケッチア症に気を付けろッ！　その1」です。リケッチア症といえば日本では「ツツガムシ病」と「日本紅斑熱」が有名です。今回から数回にわたって、これら2つのリケッチア症を中心に、日本で見つかったまれなリケッチア症、そして日本でまだ診断されていない（見逃されているかもしれない）リケッチア症についてご紹介したいと思います。ツツガムシ病とは？ツツガムシ病は、名前の通りツツガムシ（Leptotrombidium mite）が媒介する、Orientia tsutsugamushiという病原体による感染症です。リケッチア症というとマダニ媒介性感染症というイメージがあるかもしれませんが、ツツガムシはマダニではありませんッ！　ダニ目ツツガムシ科ですので、マダニではなく「ダニ」なんですッ！　おそらくこの連載の読者のうち99.9％の方が「どっちでもええわ！」と思われたかと思いますが、そんなわけでツツガムシ病はマダニ媒介性感染症ではないのです、ええ。ツツガムシにもいくつか種類があり、日本に分布するツツガムシはアカツツガムシ（Leptotrombidium akamushi）、フトゲツツガムシ（L.pallidum）、タテツツガムシ（L.scutellare）の3種類です。ツツガムシの種類によって分布域と保有しているO. tsutsugamushiのセロタイプが異なります（表）。画像を拡大するツツガムシの分布と活動時期ツツガムシ病は、北海道を除く日本全国で症例が報告されています（図1）。すなわち、ほぼ日本全国どこでもツツガムシ病に出遭う可能性があるというわけですッ!!画像を拡大する一般的にツツガムシ病の発生は春～初夏、秋～初冬に二峰性のピークがみられるとされていますが、これも地域によって異なり、たとえば秋田では春～初夏に症例が多く、秋～初冬には症例が少ないのに対し、宮崎では症例の大半が秋～初冬に報告されています。これは分布するツツガムシの種類や気候の違いによるものと考えられています。とくに医療者は、ご自身の勤務する地域のツツガムシ病の疫学を把握しておくことが重要ですッ！　また、ツツガムシ病は、輸入感染症としてもポピュラーな感染症であり、東アジア、東南アジア、南アジアで感染した輸入例が、時に報告されています。ツツガムシ病の臨床像ツツガムシ病の臨床像ですが、5～14日の潜伏期の後に発症し、発熱と皮疹を呈するのが特徴です。頭痛や関節痛・筋肉痛といった非特異的症状を訴えることもあります。身体所見ではリンパ節腫脹がみられることが多く、皮疹は体幹を中心に出現するのが特徴です。そして、ツツガムシに刺された後、すなわち刺し口も観察されることがあります。皮疹と刺し口の写真があればいいんですが…すいません、私の手元にツツガムシ病の皮疹がありませんでした！　しかし、この連載はインターネットッ！　リンクを貼れば瞬く間にツツガムシ病の皮疹にたどり着けるのですッ！　というわけで、皮疹はこちらの米国疾病予防管理センター（CDC）のホームページからご覧くださいッ！ただし、これらのツツガムシ病に特徴的ともいえる皮疹と刺し口、決して頻度の高い症状ではありません。あるシステマティック・レビューによると、皮疹の頻度は44.9％、刺し口に至ってはたったの37.7％！　ないほうがむしろ多い！　これは困った！　しかし、刺し口はもっと丁寧に探せば、見つかる頻度が高くなるといわれています。図2は、ツツガムシ病の患者で刺し口が見つかった場所をプロットしたという、素晴らしすぎる研究から引用したものです。画像を拡大するこれをみると、刺し口は背面よりも前面に多く、また首、股や脇に多いのがおわかりいただけるかと思います。よくいわれるのが、「刺し口を探すときは陰嚢の裏まで探せ！」という格言です。ちなみに私は、ツツガムシ病の患者さんの陰嚢にある刺し口の写真なら持っているのですが、患者さんに「誰にも見せないでくれ」と言われたので（まあそうですよね）、個人的に楽しむに留めております。というわけで、今回はリケッチア症の中でもツツガムシ病の疫学、臨床像について述べました。次回は診断・治療・予防について述べたいと思いますッ！1）小川基彦. Infectious Diseases Weekly Report.2002;第13週号.2）Taylor AJ, et al. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9:e0003971.3）Kim DM, et al. Am J Trop Med Hyg. 2007;76:806-809.

　外来での皮膚外科手術後の創部感染発症率に、使用した手袋が滅菌か非滅菌かにより影響を及ぼすかどうかは結論が得られていない。米国・メイヨークリニックのJerry D. Brewer氏らは、システマティックレビューおよびメタ解析を行い、滅菌手袋と非滅菌手袋とで術後創部感染の頻度に差はないことを報告した。JAMA Dermatology誌オンライン版2016年8月3日号掲載の報告。滅菌手袋使用群は6,040例中121例（2.0％）　研究グループは、外来での皮膚外科手術における滅菌手袋使用時と非滅菌手袋使用時の術後創部感染発症について調査する目的で、MEDLINE（1946年～）、Cochrane Central Register of Controlled Trials （1991年～）、EMBASE（1988年～）、EBSCO Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature（1980年～）、Scopus（1996年～）、およびWeb of Science（1975年～）を用いて研究を検索し、システマティックレビューおよびメタ解析を行った。　解析対象は無作為化試験および比較試験で、試験デザイン、手術背景および結果に関するデータを、論文および未発表データから独立して抽出した。無作為化、割り付け方法、盲検化および追跡率から研究の質を評価するとともに、術後創部感染の相対リスクおよび95％信頼区間を算出した。　主な結果は以下のとおり。・適格基準を満たした14件の研究（計1万2,275例）が本レビューに組み込まれた。・このうち、単一群観察研究1件を除いた13件、1万1,071例がメタ解析の対象となった。・術後創部感染症は、1万1,071例中228例（2.1％）にみられた。非滅菌手袋使用群では5,031例中107例（2.1％）、滅菌手袋使用群で6,040例中121例（2.0％）であった。・非滅菌手袋使用による術後創部感染の相対リスクは、1.06（95％CI：0.81～1.39）であった。

　顔面移植では術前の十分な手術可否の検討と、術後の長期的なサポートプログラムが必要であることを、フランス・パリ第5大学のLaurent Lantieri氏らが単施設において前向きに追跡した結果、報告した。顔面移植は2005年以降に30件以上が実施されているが、これまでに長期追跡の報告論文はなかった。Lancet誌オンライン版2016年8月24日号掲載の報告。顔面外傷20例のうち移植手術を行った7例を追跡　研究グループは、顔面移植の長期的なリスク（合併症、免疫抑制薬治療の副作用、急性/慢性拒絶反応）とベネフィット（QOLの改善）を明らかにするため、2000年1月～2009年12月に受診した顔面外傷（腫瘍、熱傷、銃創）の患者20例を前向きに追跡評価した。顔面移植は、第1除外基準（直近のがん既往、精神状態が不安定など）の判定により10例が選択され、その後、第2除外基準によって3例が除外され（強度の抗HLA感作を呈した熱傷2例、予後不良の黒色腫を併発した色素性乾皮症1例）、7例に実施された（神経線維腫症I型2例、熱傷1例、自傷銃創4例）。実施時期は2007年1月21日～2011年4月16日。　予定されたリビジョン手術、免疫抑制薬のフォローアップ治療を除くすべての入院を有害事象とみなし（安全性エンドポイント）、事前規定の免疫学的・代謝的・手術関連・社会的統合に関するエンドポイントを前向きに収集して評価した。また、SF-36健康調査票を用いて健康関連QOLの定量的評価を行った。早期死亡1例を除く6例について、平均6年追跡　7例のうち、2例が術後に死亡した。1例は、顔面移植に伴う緑膿菌感染症により術後65日で死亡、もう1例は術後3.4年時点で自殺によるものであった。　長期アウトカムの評価には、6例（顔面同種移植後平均6年［範囲：3.4～9年］）のデータを包含した。　6例全員が、機能的移植を受けた。またリビジョン手術は平均3回（範囲：1～6）受けていた。　安全性エンドポイントとして、術後1ヵ月以内では感染症が、1日目～7年時点までは急性拒絶反応が、または免疫抑制薬治療の副作用が報告された。拒絶反応の再発事例には維持療法として高用量のステロイドの投与が、追跡期間最後までハイレベルに行われた。しかし、ステロイド使用の副作用としての糖尿病を発症した患者はいなかった。　3例の患者において、高血圧症が認められ治療を必要とした。また全患者において糸球体濾過量の顕著な低下がみられた。　レシピエントおよび家族とも全員が、移植を受け入れていた。一方で、社会的統合およびQOLの改善は、患者間でばらつきが大きく、またベースライン値および精神科合併障害によっても異なっていた。　これらを踏まえて著者は、「所見は、顔面移植のリスクベネフィットにおいて、社会的支援と患者の既存の精神状態が重大な影響を及ぼすことを示すものであった」と指摘し、「検討したようなタイプの顔面移植では、厳格な施設内倫理委員会の下、術前の患者選択を慎重に行い、また術後の長期にわたるフォローアップが求められる」とまとめている。

　先天性ジカ症候群（Congenital Zika syndrome）として関節拘縮症の詳細な特徴が明らかにされ、同症候群を先天性感染症と関節拘縮症の鑑別診断に加えるべきとする見解を、ブラジル・Barao de Lucena HospitalのVanessa van der Linden氏らが、後ろ向きケースシリーズ研究の結果、報告した。最近まで、先天性ウイルス感染症と関節拘縮の関連報告はなかったが、ブラジルでのジカウイルスと関連した小頭症のアウトブレイク以後、両者の関連を示唆する2件の報告が発表されたが、詳細については述べられていなかった。BMJ誌2016年8月9日号掲載の報告。7例について後ろ向きケースシリーズで詳細所見を検証　研究グループは、ジカウイルスによると思われる先天性感染症に関連した関節拘縮症を有する小児のシリーズ症例について、臨床的、放射線学的および筋電図検査による特色を明らかにする検討を行った。ブラジル・ペルナンブーコ州のAssociation for Assistance of Disabled Childrenにて、ブラジル国内で小頭症が流行していた期間中に、関節拘縮症を有し先天性ジカウイルス感染症が疑われる診断例7例について調べた。　主な臨床的、放射線学的および筋電図検査の所見と、臨床的所見とプライマリな神経学的異常の所見との関連性を評価した。先天性感染症と関節拘縮症に特徴的な所見　全7例における脳画像は、先天性感染症と関節拘縮症に特徴的なものであった。2例については、脳脊髄検査でジカウイルスのIgM陽性が認められた。　関節拘縮は、腕部と脚部に認められたのが6例（86％）、脚部のみが1例（14％）であった。　また、全7例で、股関節部に両側性の脱臼が放射線学的に認められた。3例（43％）では外反膝に関連した膝蓋骨亜脱臼がみられ、そのうち2例（29％）は両側性であった。　関節部の高解像度超音波検査は全7例に行われたが、異常を示す所見は認められなかった。　針筋電図（単極）検査では、運動単位のリモデリングのわずかなサインと漸減パターンが示された。　脳CTおよびMRIは5例に行われ、残る2例は脳CTのみが行われた。結果、全例に、皮質形成の発達異常、皮質と皮質下白質（とくに皮質との境界面）の大部分で石灰化がみられ、脳容積の減少、脳室拡大、脳幹と小脳の形成異常がみられた。4例の脊椎MRI所見では、脊髄の顕著な菲薄化と前根の減少がみられた。　著者はこれらの所見を踏まえて、先天性感染症と関節拘縮症の鑑別診断に、先天性ジカ症候群を加えるべきとしている。また、「関節拘縮は関節部の異常とは関連していなかったが、神経に起因するものと思われ、中心および末梢運動神経が慢性的に関与し、子宮内での固定された姿勢の結果として奇形に結び付いていると思われた」と述べている。最後に、神経生理学的観察に基づき2つの考えられるメカニズムとして、末梢および中心運動神経の関与または血管障害に関連した神経細胞の向性（tropism）を提示した。

　北海道は、8月15日に道内の40代男性が「ダニ媒介脳炎」で死亡したと発表した。男性は、7月中旬ごろに道内の草むらでダニに咬まれて発症。発熱や筋肉痛、意識障害、痙攣などの症状を示し、13日に亡くなった。なお、男性には海外渡航歴はなかったという。　ダニ媒介脳炎は、日本脳炎と同じフラビウイルスに属するダニ媒介性の脳炎ウイルスが引き起こす感染症で、わが国では1993年に同じく道内の上磯町で1例の感染が報告されている。　本症は、ダニ刺咬後7～14日の潜伏期を経て、発熱、頭痛、倦怠感、関節痛といった非特異的な症状で発症し（第1相）、いったん症状が消失後、第2相として発熱と神経学的症状が出現する。この神経学的症状は髄膜炎から脳炎までさまざまであり、救命できても麻痺などの後遺症を残すこともある。　現在、有効な治療薬はなく、支持療法が主体となる。そのためダニに刺咬されない予防が重要となる。　予防策としては、流行地域などの病原体の存在が知られている地域で、マダニの生息域に入る際は、肌の露出の少ない服装とはき物で防御する必要がある。また、DEETを含む忌避剤の塗布も有効とのことである。海外ではワクチンの開発がされているが、国内では未承認となっている。（ケアネット）関連リンク新興再興感染症に気を付けろッ！　第12回 ダニ媒介性脳炎に気を付けろッ！厚生労働省　ダニ媒介脳炎について

　薬剤耐性菌は長期介護施設（LTCF）における課題である。米国・シカゴ大学のLance R Peterson氏らは、日常生活動作や社交を妨げない新規の低侵襲的なプログラムで、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）疾患を減らせるかどうかを、前向きクラスター無作為化非盲検試験で検討した。その結果、ターゲットを絞った除菌を伴う現地でのMRSAサーベイランスにより、LTCF居住者における臨床的MRSA感染を有意に減少させた。American journal of infection control誌オンライン版2016年8月1日号に掲載。　著者らは、LTCF 3施設において、1年目に、介護の種類によってユニットを層別化し、介入もしくはコントロールに無作為に割り付けた。2年目にはすべてのユニットで、介入期間の開始時に2回の鼻腔内ムピロシン塗布およびクロルヘキシジン浴（1ヵ月間隔で除菌-浴を2サイクル）で全例除菌する介入に変更した。続いて、初回の除菌後、現地ですべての入所者をリアルタイムPCRでスクリーニングし、MRSA陽性者を除菌したが、隔離はしなかった。ユニットでは毎年、手指衛生について教育を行った。漂白剤による平坦面の拭き取り掃除を4ヵ月ごとに実施した。　主な結果は以下のとおり。・1万6,773件の検査が実施された。・MRSA感染率は、ベースライン（36万5,809患者・日で44件の感染）に比べて、2年目で65％減少し（28万7,847患者・日で12件の感染、p＜0.001）、各々のLTCFで有意な減少が認められた（p＜0.03）。

　敗血症性ショック患者に対する昇圧薬の1次治療では、バソプレシンの腎不全の改善効果はノルエピネフリンを上回らないことが、英国インペリアル・カレッジ・ロンドンのAnthony C Gordon氏らが実施したVANISH試験で示された。研究の成果は、JAMA誌2016年8月2日号に掲載された。敗血症性ショックには感染症治療に加え輸液および昇圧薬の投与が行われる。米国では昇圧薬の1次治療はノルエピネフリンが推奨されているが、バソプレシンは糸球体濾過量の維持や、クレアチニンクリアランスの改善の効果がより高いことが示唆されている。腎不全への効果を無作為化要因（2×2）試験で評価　VANISH試験は、敗血症性ショック患者において、バソプレシンとノルエピネフリンの早期投与による腎不全への有効性を比較する二重盲検無作為化要因（2×2）試験（英国国立健康研究所[NIHR]の助成による）。　対象は、年齢16歳以上、発症後6時間以内に初期蘇生輸液を行ったものの昇圧薬の投与を要する病態を呈する敗血症性ショックの患者であった。　被験者は、バソプレシン（最大0.06U/分まで漸増）＋ヒドロコルチゾン、バソプレシン＋プラセボ、ノルエピネフリン（最大12μg/分まで漸増）＋ヒドロコルチゾン、ノルエピネフリン＋プラセボを投与する4つの群に無作為に割り付けられた。目標平均動脈圧（MAP）は65～75mmHgが推奨された。　主要評価項目は、割り付け後28日間の腎不全（AKIN基準ステージ3）のない日とし、（1）腎不全が発現しない患者の割合、および（2）死亡、腎不全あるいはその双方が発現した患者の生存または腎不全のない日数（中央値）の評価を行った。より大規模な試験で検証を　2013年2月～2015年5月までに、英国の18の集中治療室（ICU）に409例が登録された。全体の年齢中央値は66歳、男性が58.2％を占め、ショックの診断から昇圧薬の投与までの期間中央値は3.5時間だった。　腎不全がみられない生存者の割合は、バソプレシン群が57.0％（94/165例）ノルエピネフリン群は59.2％（93/157例）であり、両群間に有意な差を認めなかった（群間差：－2.3％、95％信頼区間[CI]：－13.0～8.5％）。　死亡、腎不全あるいはその双方が発現した患者における腎不全のない日数中央値は、バソプレシン群が9日（IQR：1～24）、ノルエピネフリン群は13日（IQR：1～25）であり、有意な差はみられなかった（群間差：－4日、95％CI：－11～5日）。　腎代替療法の導入率は、バソプレシン群が25.4％と、ノルエピネフリン群の35.3％に比べ有意に低かった（群間差：－9.9％、95％CI：－19.3～−0.6％）。　28日死亡率は、バソプレシン群が30.9％（63/204例）、ノルエピネフリン群は27.5（56/204例）であり、有意な差はなかった（群間差：3.4％、95％CI：－5.4～12.3％）。　また、重篤な有害事象の発現率は、バソプレシン群が10.7％（22/205例）、ノルエピネフリン群は8.3％（17/204例）であり、有意差はなかった（群間差：2.5％、95％CI：－3.3～8.2％）。　著者は、「これらの知見は、ノルエピネフリンの代替としてバソプレシンを使用することを支持しないが、95％CIの範囲はバソプレシンが臨床的に意味のあるベネフィットをもたらす可能性を含んでおり、より大規模な試験での検証を要すると考えられる」と指摘している。

　コンタクトレンズ装着者とレーシックを受けた人計1,800人に対し、年1回3年にわたる視覚改善に関する満足度調査を行った結果、レーシックは、夜間ドライブを容易なものに改善し、ドライアイ症状の有意な増大もなく、3回の調査とも満足度が高い結果であったことが報告された。米国・Cornea Research Foundation of AmericaのMarianne O. Price氏らが行った多施設共同の前向き並行群間比較調査の結果で、Ophthalmology誌2016年8月号掲載の報告。　調査は、異なる屈折矯正法に関する患者満足とアウトカムを評価することを目的とし、米国内20地点で18～60歳のレーシックを受けた人またはコンタクトレンズを使用し続けている人計1,800例を登録し、3年にわたって電子メールを活用した年次調査を行った。　分散分析法でグループ間の差を、また多変量ロジスティック回帰分析法にて関連性を評価。主要評価項目は、視覚満足度とした。　主な結果は以下のとおり。・1,800例の内訳は、コンタクトレンズ使用継続者（対照群）が694例（39％）、試験開始時はコンタクトレンズだったがその後にレーシックを受けた人（元コンタクトレンズ群）が819例（45％）、試験開始時は眼鏡だったがその後にレーシックを受けた人（元眼鏡群）が287例（16％）であった。・コンタクトレンズユーザーの大半が使用歴5年以上だった。・視覚矯正について高い満足感を示したのは、対照群はベースラインでは63％、3年時点では54％だった。一方、元コンタクトレンズ群は3年時点で88％、元眼鏡群は同77％だった。・レーシックを受けた人では、40歳以下の人のほうが高齢で受けた人よりも満足度が高い傾向が認められた。・レーシック後1、2、3年時点でドライアイ症状を有した人の割合は、ベースライン・コンタクトレンズユーザー群との比較では有意な増大は認められなかった。一方、ベースライン・眼鏡群との比較では有意に増大し、ドライアイ症状のために使い捨てコンタクトレンズを有していたベースライン・眼鏡群の大半についても同様だった。・対照群と比べてレーシック群は、眼の感染症、角膜潰瘍、剥離の自己申告率が有意に低かった。

第1回　なぜ極論が必要なのか？ 第2回　あなたはなぜその抗菌薬を出すのか 第3回　その非劣性試験は何のためか 第4回　急性咽頭炎の診療戦略のシナリオを変えろ！ 第5回　肺炎・髄膜炎 その抗菌薬で本当にいいのか？ 第6回　CRPは何のために測るのか 第7回 急性細菌性腸炎　菌を殺すことで患者は治るのか第8回　ピロリ菌は除菌すべきか第9回　カテ感染　院内感染を許容するな 第10回 インフルエンザ　検査と薬の必要性を考えろ 第11回　HIV/AIDS　医療者が知っておくべきHIV/AIDS診療の今 きょく ろん 【極論】1.極端な議論。また，そのような議論をすること。極言。2.つきつめたところまで論ずること。　　　　　　　　　　　大辞林第3版（三省堂）イワケンこと岩田健太郎氏が感染症内科・抗菌薬について極論で語ります。「この疾患にはこの抗菌薬」とガイドラインどおりに安易に選択していませんか？それぞれ異なった背景を持つ患者にルーチンの抗菌薬というのは存在するはずがありません。抗菌薬が持つ特性や副作用のリスクなどを突き詰めて考え、相対比較をしながら目の前の患者に最適なものを特定することこそが、抗菌薬を選択するということ。イワケン節でその思考法をたたきこんでいきます。※本DVDの内容は、丸善出版で人気の「極論で語る」シリーズの講義版です。　書籍「極論で語る感染症内科」は2016年1月丸善出版より刊行されています。　　http://pub.maruzen.co.jp/book_magazine/book_data/search/9784621089781.html第1回　なぜ極論が必要なのか？ 抗菌薬選択、感染症治療に関してなぜ“極論”が必要なのかをイワケンが語ります。これまでの感染症の診断・治療の問題点を指摘しながら、どういう方向に向かっていかなければならないのか、何をすればよいのかを示していきます。“感染症とはなにか”が理解できる内容です。第2回　あなたはなぜその抗菌薬を出すのか抗菌薬を処方するとき、何を基準に選択していますか？ほとんどの場合において「スペクトラム」を基準にしていることが多いのではないでしょうか？否。本当にそれでいいのでしょうか。移行性、時間依存性、濃度依存性などの抗菌薬が持つ特性や副作用のリスクなどを突き詰めて考え、、相対比較をしながら最適なものを特定することこそが、抗菌薬を選択するということ。イワケン節でその思考法をたたきこみます。第3回　その非劣性試験は何のためか近年耳にする機会が増えている「非劣性試験」。既存薬よりも新薬の効果のほうが劣っていないことを示す試験で、新薬が主要な治療効果以外に何らかの点で優れているということを前提としてが実施するものである。本来患者の恩恵のために行われるべきこの試験が価値をもたらすことは当然ある。しかしながら、臨床的には意味の小さいいわゆる「me too drug」を増やす道具になりかねないということも、また事実である。この試験のあり方にイワケンが警鐘を鳴らす。第4回　急性咽頭炎の診療戦略のシナリオを変えろ！いよいよ疾患の診療戦略に入っていきます。まずは誰もが診たことのある急性咽頭炎。急性咽頭炎の診療において、溶連菌迅速検査の結果が陽性の場合は、抗菌薬（ペニシリン系）を投与を使用し、陰性の場合は、伝染性単核球症などとして、抗菌薬を使用しないという治療戦略が一般的。しかし、細菌性の急性咽頭炎の原因菌は「溶連菌」だけではなかった！つまり、検査が陰性であっても、抗菌薬が必要な場合もある！ではそれをどのように見つけ、診断し、治療するのか？イワケンが明確にお答えします。第5回　肺炎・髄膜炎 その抗菌薬で本当にいいのか？今回は、肺炎と髄膜炎の診療戦略について見ていきます。風邪と肺炎の見極めはどうするか？グラム染色と尿中抗原検査、その有用性は？また、髄膜炎のセクションでは、抗菌薬の選択についてイワケンが一刀両断。細菌性髄膜炎の治療に推奨されているカルバペネム。この薬が第1選択となったその理由を知っていますか？そこに矛盾はないでしょうか？ガイドライン通りに安易に選択していると、痛い目を見るかもしれません。番組最後には耐性菌についても言及していきます。第6回　CRPは何のために測るのか炎症の指標であるCRPと白血球は感染症診療において多用されている。多くの医療者は感染症を診るときに、白血球とCRPしか見ていない。CRPが高いと感染症と判断し、ある数値を超えると一律入院と決めている医療機関もある。しかし、それで本当に感染症の評価ができていると言えるのだろうか。実例を挙げながらCRP測定の意義を問う。第7回 急性細菌性腸炎　菌を殺すことで患者は治るのか細菌性腸炎の主な原因菌は「カンピロバクター」。カンピロバクターはマクロライドに感受性がある。しかし、臨床医として、安易にマクロライドを処方する判断をすべきではない。抗菌薬で下痢の原因菌を殺し、その抗菌薬で下痢を起こす・・・。その治療法は正しいといえるのか？イワケン自身がカンピロバクター腸炎に罹患したときの経験を含めて解説します。第8回　ピロリ菌は除菌すべきか世の中は「ピロリ菌がいれば、とりあえず除菌」といった圧力が強い。ピロリ菌が胃炎や胃潰瘍、さらには胃がんなど多様な疾患の原因となる菌であるからだ。一方で、ピロリ菌は病気から身を守ってくれている存在でもあるのだ。そのピロリ菌をやみくもに除菌することの是非を、イワケンの深い思考力で論じる。第9回　カテ感染　院内感染を許容するなカテーテルを抜去して解熱、改善すればカテ感染（CRBSI：catheter-related blood stream infection）と定義する日本のガイドライン。また、カテ感染はカテーテルの感染であると勘違いされている。そんな間違いだらけの日本のカテ感染の診療に、イワケンが切り込む。限りなくゼロにできるカテ感染（CRBSI）。感染が起こることを許容すべきではない。第10回 インフルエンザ　検査と薬の必要性を考えろインフルエンザの診療において迅速キットを使って診断、そして、陽性であれば抗インフルエンザ薬。そんなルーチン化した診療にイワケンが待ったをかける。今一度検査と抗インフルエンザ薬の必要性と意義を考えてみるべきではないだろうか。また、イワケンの治療戦略の1つである、「漢方薬」についても解説する。第11回　HIV/AIDS　医療者が知っておくべきHIV/AIDS診療の今HIV/AIDSの診療は劇的に進化し、薬を飲み続けてさえいれば天寿をまっとうすることも可能となった。そのため、HIV/AIDS診療を専門としない医師であっても、そのほかの病気や、妊娠・出産などのライフイベントで、HIV感染者を診療する機会が増えてきているはず。その患者が受診したとき、あなたはどう対応するのか。そう、医療者として、“患者差別”は許されない！普段通りの診療をすればいいのだ。しかしながら、薬の相互作用や患者心理など、気をつけるべきことを知っておく必要はある。その点を中心に解説する。

　性的パートナーの一方でHIV-1感染陽性が認められた場合、すみやかに抗レトロウイルス療法（ART）が行われるようになったのは、HIV-1血清陽性・陰性者カップル間での伝播予防について検討したHPTN（HIV Prevention Trials Network）052試験の中間報告で、96％超の伝播予防効果が報告されたことによる（追跡期間中央値1.7年、2011年5月発表）。同研究について、追跡5年超の解析結果が、米国・ノースカロライナ大学のM.S. Cohen氏らによって発表された。早期治療群のカップル間伝播の低減効果が持続していることが確認されたという。NEJM誌オンライン版2016年7月18日号掲載の報告。1,763組をART早期治療群と待機的治療群に割り付け追跡　HPTN052試験は9ヵ国（米国、ブラジル、インド、タイほかアフリカ5ヵ国）13都市で、一方のパートナーがHIV感染陽性のカップル1,763組を集めて行われた。被験者をARTの早期治療群（886組）または待機的治療群（877組）に無作為に割り付けて検討。早期治療群は登録後すぐに治療を開始し（登録時の患者のCD4＋細胞は350～550個/mm3）、待機的治療群はCD4＋細胞が連続250個/mm3以下もしくはAIDS疾患定義に基づく発症が認められた場合に治療を開始した。　試験の主要エンドポイントは、陰性パートナーにおける、カップル間の伝播を示すHIV-1感染の診断で、intention-to-treat解析で評価した。5年超時点も早期ART群の伝播抑制効果は97％　追跡期間中央値は早期ART群、待機的ART群ともに5.5年。解析には1万31人年、8,509組が組み込まれた。　試験期間中、78組のHIV-1感染が観察された（年間発症率：0.9％、95％信頼区間[CI]：0.7～1.1）。72組（92％）についてウイルス学的関連を調べた結果、カップル間伝播が確認されたのは46組（早期ART群3組、待機的ART群43組、発生率0.5％、95％CI：0.4～0.7）、26組は伝播が確認されなかった（同：14組、12組、0.3％、0.2～0.4）。　早期ARTは待機的ARTよりも、カップル間伝播のリスクが93％低かった（ハザード比：0.07、95％CI：0.02～0.22）。なお、カップル間伝播は、陽性パートナーがARTによってウイルス抑制効果が認められている間は観察されなかった。

　プライマリケアでみられる気道感染症（上気道炎、咽頭炎、中耳炎、副鼻腔炎、気管支炎）の多くは自然寛解が期待できる疾患であるが、実際は多くの気道感染症例に対して抗菌薬の投与が行われている。臨床医は、気道感染症に対して抗菌薬を投与しないと細菌合併症が増加する懸念を抱いているが、抗菌薬処方の減少と細菌感染症合併リスクの関係を示すデータは不足していた。　本研究は、英国プライマリケアのデータベースを用いて、気道感染症に対して抗菌薬が処方された割合と、細菌感染症の合併リスクとの関連を調べたものである。英国では2005～14年にかけて、気道感染症の患者に対する抗菌薬の処方割合は低下傾向であった。診療所別に解析した場合、抗菌薬処方の少ない診療所群において肺炎と扁桃周囲膿瘍のわずかな増加を認めたものの、そもそもまれな疾患である乳様突起炎、膿胸、細菌性髄膜炎、脳膿瘍、レミエール症候群の増加は認めなかった。　本研究では、気道感染症に対して抗菌薬の処方を減らしても、細菌感染症を合併するリスクは低いことが示された。肺炎と扁桃周囲膿瘍のリスク増加を認めたが、登録患者7,000人の診療所において、気道感染症で抗菌薬を投与する割合が10％減少した場合に、肺炎発症が年間1人、扁桃周囲膿瘍発症が10年間で1人増加するとの結果であり、リスクはきわめて低いといえる。　本研究では、個々の症例ごとに検討されたわけではないので、気道感染症の患者にどのような背景や理学所見があると細菌感染を合併するリスクが高いのか、といったことは議論されていない。高齢者や免疫不全者の気道感染症では、比較的頻度の高い肺炎の合併には注意が必要と考える。　不必要な抗菌薬の投与は、薬剤耐性菌の増加や抗菌薬の副作用の増加をもたらすため、抗菌薬の投与を見直す動きが広がっている。本来self-limitedな気道感染症に対して抗菌薬を投与するかどうかは、患者ごとに適応を十分吟味する必要がある。

　血清群B（B群）髄膜炎菌ワクチン4CMenBを接種された大学生において、B群髄膜炎菌による髄膜炎菌疾患の症例は報告されなかったが、接種者の33.9％は、2回目のワクチン接種後8週時において流行株に対する免疫原性（血清殺菌性抗体価の上昇）は認められなかったという。2013年12月、米国のある大学でB群髄膜炎菌の集団感染が発生したため、米国FDAの特別な配慮により承認前の4CMenBワクチンが使用された。本報告は、これを受けて米国・ミネソタ大学のNicole E. Basta氏らが集団感染発生中に、4CMenBにより誘導された免疫反応を定量化する目的で血清陽性率を調査し、その結果を報告したもの。集団感染の分離株が、ワクチン抗原（H因子結合タンパク質［fHbp］およびナイセリアヘパリン結合抗原［NHBA］）と近縁の抗原を発現していたことから、ワクチン接種により流行を抑えることができるのではないかと期待されていた。NEJM誌2016年7月21日号掲載の報告。大学内での集団感染のため未承認時に使用された4CMenBワクチンの効果を検討　研究グループは、学生のワクチン接種状況を評価するとともに、血清検体を採取して流行株の血清陽性率ならびにヒト補体を含む血清殺菌性抗体（hSBA）の力価を測定し、ワクチン接種者と非接種者で比較した。さらに、流行株と近縁の参考株（fHbpを含む44/76-SL株）、流行株とは一致しない参考株（ナイセリアアドへシンA［NadA］を含む5/99株）の血清陽性率および力価についても同様に調査した。2つの参考株は、ワクチン開発に使用されたものである。　血清陽性は、hSBA抗体価が4以上と定義し評価した。ワクチン2回接種者の血清陽性率は66.1％、免疫原性は予想より低かった　4CMenBワクチンを推奨どおり10週間の間隔をあけて2回接種した被験者は499例であった。そのうち、流行株の血清陽性例は330例・66.1％（95％信頼区間[CI]：61.8～70.3％）で、幾何平均抗体価（GMT）は7.6（95％CI：6.7～8.5）と低かった。　ワクチンを2回接種したが血清陰性であった例（流行株に対して検出可能な予防効果なし：hSBA抗体価4未満）から無作為抽出した61例の検討で、44/76-SL株陽性は53例・86.9％（95％CI：75.8～94.2％）、GMTは17.4（95％CI：13.0～23.2）であったのに対し、5/99株陽性は100％（95％CI：94.1～100％）、GMTは256.3（95％CI：187.3～350.7）と高値であった。　流行株に対する反応性は、44/76-SL株に対する反応性と中程度の相関（ピアソン相関係数：0.64、p＜0.001）が認められたが、5/99株との相関は認められなかった（ピアソン相関係数：－0.06、p＝0.43）。　著者は、研究の限界として「ほとんどすべての学生がワクチンを接種することを選択した後での観察研究であったため、非接種者が少なかった」ことを挙げ、「今後さらに、さまざまなB群髄膜炎菌株に対する4CMenBの免疫原性を評価する必要がある」と指摘している。

第1回　循環器第2回　消化器第3回　呼吸器第4回　感染症第5回　代謝（糖尿病） 日本内科学会の認定医・専門医制度が大きく変わろうとしているなか、受験者が急増しているのが総合内科専門医。今後は、現行の総合内科専門医から移行する「新・内科専門医」が従来の内科認定医に代わり、すべての内科系専門医の"基礎資格"になるとみられているからです。総合内科の中でも重要となる、循環器、消化器、呼吸器、感染症、代謝（糖尿病）の「up to date問題」対策に特化した本DVDは2016年、さらにバージョンアップ！直近に起こった重要なトピックについての予想問題を各科目で追加しました。各科の専門医の協力の下、作成した予想問題を“愛され指導医”こと総合内科医の志水太郎氏が次々とコンパクトに解説していきます。試験直前の主要科目の知識確認にうってつけです。第1回　循環器総合内科専門医資格認定試験に出そうな最新医学トピックについて、演習問題形式で解説していきます。初回は循環器です。災害時の循環器疾患の予防・管理についてや閉塞性動脈硬化症のガイドライン改訂に関する知識を、予想問題を通して学んでください。第2回　消化器第2回は消化器。B型肝炎やC型肝炎は新薬の登場で治療方針が大きく変わりました。その転換についての詳細や、続々と新規薬剤が登場する分子標的薬とがんの組み合わせなど、頻出の最新医学トピックを、予想問題を通して学びましょう。第3回　呼吸器第3回は呼吸器。2013年改訂「COPD診断と治療のためのガイドライン第4版」で推奨されるCOPDの第1選択薬や、肺動脈性肺高血圧症と慢性血栓塞栓性肺高血圧症の違いなど。押さえておくべきの最新医学トピックを、“愛され指導医”がコンパクトに解説します。医療・介護関連肺炎（NHCAP）分類の概念、この機会に覚えておきましょう。第4回　感染症第4回は感染症。2015年に韓国で大流行した中東呼吸器症候群（MERS）は、出題の可能性大！また、国内感染で話題に上ったデング熱や、新しい薬剤が次々と発売されているHIV感染症の最新治療なども、しっかり確認しておきましょう。第5回　代謝（糖尿病）高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c）が2016年5月に発表されました。また、「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013」からの出題は必須なので、予想問題を通してしっかり押さえておきましょう。そのほかインクレチン関連薬やSGLT2阻害薬などの特徴と副作用。糖尿病とがんの関連など、最近のクリニカルな話題も要チェックです。

　2015年に韓国で中東呼吸器症候群コロナウイルス（MERS-CoV）感染症の大規模なアウトブレイクが発生した。韓国・成均館大学校医学部/サムスン医療センターのSun Young Cho氏らはアウトブレイク疫学調査の結果、過密な緊急救命室（ER）に入室した1人の感染患者からの大規模伝播である可能性が大きいことが示されたと報告した。著者は、「調査の結果は、医療施設は世界的視野の下で、新興感染症への備えをする必要があるという確たる証拠を提示するものであった」とまとめている。Lancet誌オンライン版2016年7月8日号掲載の報告。1病院ERでの伝播のリスクを調査　韓国のMERSアウトブレイクは2015年5～7月に発生し、ソウル市にある高次医療機能病院のサムスン医療センターのERで第1号患者（68歳男性）が診断され、最終的に全国的に186例が確認されるに至った。第1号患者は、中東への旅行・帰国者で、サムスン医療センターでMERSと診断されたが、その前に複数の医療施設を受診していた。今回研究グループは、サムスン医療センター内でのMERS-CoVアウトブレイクの疫学調査を行った。　調査は、2015年5月27日～5月29日の診断症例と、その間にERにいて接触した可能性があるすべての患者および医療従事者とした。患者はER内での曝露に基づきグループ分けした。Aグループは、同一ゾーンにいた患者群、Bグループはゾーンは異なるが受付エリアや放射線検査エリアを共有、Cグループはゾーンが異なった患者群であった。　MERS-CoV感染症の症例を記録し、痰検体をRT-PCR法で調べて確認。罹患率（attack rates）、ウイルスの潜伏期間、伝播リスク因子について分析した。MERS-CoV伝播の主要リスク因子は曝露した場所　接触者として患者675例、医療従事者218例が特定された。MERS-CoV感染症は87例（患者33例、医療従事者8例、来訪者41例）で確認された。　罹患率は、Aグループで最も高く20％（23/117例）であった（p＜0.0001）。Bグループは5％（3/58例）、Cグループは1％（4/500例）であった。　医療従事者の罹患率は2％（5/218例）であった。なお最終的には8例報告されているが、3例は、当初は接触感染者と確認されていなかった（1例は警備員、1例は医師、1例は転院者）。　9例（発症日が確認できなかった6例とデータが不足していた3例の来訪者）を除外して算出したウイルス潜伏期間中央値は、7日（範囲：2～17、IQR：5～10）であった。また、同潜伏期間中央値は、Cグループ（11日［IQR：6～12］）との比較で、Aグループ（5日［同：4～8］）で有意に短期であった（p＜0.0001）。　なお、5月29日のER患者および来訪者において感染が確認された症例はなかった。また、感染例と直接的に接触しておらず環境曝露のみであった場合も感染症例は確認されなかった。　MERS-CoV伝播の主要リスク因子は、曝露した場所であった。

　7月14日、国立国際医療研究センター病院/国際感染症センターは、蚊媒介感染症の1つである「黄熱」についてのメディアセミナーを同院で開催した、セミナーでは、流行状況、予防、診療の観点から解説が行われた。ゼロではない、黄熱持ち込みの可能性　はじめに、石金 正裕氏（同院国際感染症センター）が、「現在の流行状況：リスク評価」をテーマに説明を行った。　黄熱は、フラビウイルス科に属する黄熱ウイルスを原因とし、ネッタイシマカによって媒介・伝播される感染症である。そのため体液などを介したヒトヒト直接感染はないとされる。　主にアフリカ、南アメリカ地域で流行し、世界保健機関（WHO）の推計では、全世界の年間患者数は8万4,000人～17万人（うち死亡者は最大6万人）と推定されている。　感染後の潜伏期は3～6日、多くの場合は無症状であるが、頭痛、発熱、筋肉痛、嘔吐などの症状を呈し、重症化すると複数臓器からの出血、黄疸などを来すという（重症化した場合の致命率は20～50％）。多くの場合、症状発現後3～4日程度で回復するが、一部は重症化する。診断は、ウイルスの遺伝子または抗体のPCR法での検査による。現在、有効な治療薬はなく、輸液や頭痛、発熱などの対症療法が行われるが、黄熱ワクチンによる予防はできる。　アフリカ南西部のアンゴラでは、30年ぶりの黄熱のアウトブレイクが報告され、周辺地域への感染拡大が懸念されるとともに、流行地域である中南米のリオデジャネイロ（ブラジル）でのオリンピック開催に伴う、感染拡大も懸念されている。　媒介する蚊の性質の違いや他国の輸入例での感染不拡大をみると、輸入例を端緒として国内感染が起こる可能性は低いとしながらも、「わが国に持ち込まれる可能性はゼロではないため、引き続き流行地域渡航時のワクチン接種と防蚊対策は重要であり、医療者は患者さんへの渡航歴の聴取など漏らさず行ってほしい」と注意を促した。　なお、わが国では、第2次世界大戦以降、輸入例も含め報告例は1例もなく、現在4類感染症に指定されている。健康な旅行はワクチン接種から　次に竹下 望氏（同院国際感染症センター）が、「日本に黄熱を持ち込ませないために」と題して、黄熱ワクチンと防蚊対策に重点をおいて解説を行った。　黄熱の予防ワクチンは、1回接種で、0.5mLを皮下注射で接種し、生涯免疫が獲得できるとされている。国際保健規則（IHR）では、生後9ヵ月以上の渡航者が黄熱流行地域に渡航する際、その国や地域ごとに予防接種の推奨または義務付けがされている（接種後28日間は他のワクチン接種ができなくなるので注意）。　ワクチンの接種では、生後9ヵ月未満の子供、アレルギーを既往に持つ人（とくに卵）、免疫低下と診断され持病のある人、免疫抑制の治療中の人、胸腺不全/胸腺切除術を受けた人は、禁忌とされている（渡航時は禁忌証明書の発行が必要）。また、妊婦、授乳婦、免疫低下の疾患（たとえばHIVなど）を持病に持つ人、60歳以上の高齢者は、慎重な判断が必要とされている。　予想される副反応は、軽微なもので発熱、倦怠、接種部位の発赤、痒みなどがあり、約5～10日ほど続く。重度な副反応としては、重いアレルギー反応（5万人に約1人）、神経障害（12万人に約1人）、内臓障害（25万人に1人）が確認されている。ワクチンの接種は、全国20ヵ所の検疫所関連機関、2ヵ所の日本検疫衛生協会診療所、国立国際医療センター、東京医科大学病院などで受けることができる。　リオデジャネイロへの渡航については、沿岸部に1週間程度の滞在ならワクチンの接種は必要ないものの、アマゾン川上流域やイグアスなどに行く場合は接種を考慮したほうがよい。滞在中は防蚊対策（露出の少ない服装、虫よけ薬の塗布など）をしっかり行うこと、A型肝炎、破傷風などにも注意することが必要だという。　最後に「健康な旅行のための10か条」として、予防接種のほかに、渡航前に旅行医学の専門医に相談する、常備薬や服用薬の準備、旅行者保険への加入、現地での事故に注意する、性交渉ではコンドームを装着、安全な水・食糧の確認、日光曝露への対応、不必要に動物に近づかないなどの注意を喚起した。「旅行先で感染し、国内に持ち込ませないためにも、適切な時期にワクチンなどを接種することで予防計画を立てて旅をしてほしい」とレクチャーを終えた。黄熱との鑑別はどうするか　最後に大曲 貴夫氏（同院国際感染症センター長）が、「黄熱をうたがった場合の対応」として医師などが診断で気を付けるべきポイントを解説した。　黄熱の臨床所見は、先述のもの以外に仙腰痛、下肢関節痛、食欲不振など非特異的な症状がみられ、とくに病初期にはマラリアと酷似しており鑑別は難しいという。また、マラリアだけでなく、デング熱、チクングニア熱、ワイル病、回帰熱、ウイルス性肝炎、リフトバレー熱、Q熱、腸チフスなどの疾患とも症状が似ている。何よりも、外来ではまず「渡航歴」を聴くことが重要で、これで診断疾患を絞ることもできるので、疑わしい場合は問診で患者さんに確認することが大切だという。また、診断に迷ったら、専門医に相談することも重要で、日本感染症学会サイトの専門医を活用することもできる。　最後に、「患者が入院したときの対応として、『患者さんの体液、とくに血液に直接触れない』、『針刺し事故を起こさない』を順守し、感染防止を徹底してほしい」とレクチャーを終えた1)。厚生労働省検疫所-FORTH　黄熱について

　てんかん患者において、性機能不全は重大な問題であるが、しばしば軽視されている。ノルウェー・オスロ大学病院のOliver J Henning氏らは、てんかん患者の性的問題の有病率やタイプを調査し、一般集団の代表的なサンプルより得られた同様のデータとの比較を行った。Epilepsy & behavior誌オンライン版2016年6月29日号の報告。　対象は、ノルウェーてんかん国立センターの成人てんかん入院および外来患者227例。そのうち171例が、神経科医からのてんかんと性的特質に関するアンケート調査に回答した（回答率：75.3％）。ノルウェーの成人594例から得た同様なアンケート結果データと比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・てんかん患者における性的問題の有病率は、対照群と比較し有意に高かった（女性：75.3％対12.0％、男性：63.3％対9.6％）。・患者の30％超で報告された最も一般的な問題は、性欲の減少、オーガズムの問題、勃起の問題、膣の乾燥であった。・患者からは、性機能に関する多くの不満足感が報告された。・有意に多い性的問題は、QOLが低下した男女両方とうつ症状のある女性で認められた。・性的問題と、てんかん発症年齢、てんかんのタイプ、酵素誘導作用のある抗てんかん薬の使用との有意な関連は認められなかった。・性的初体験の年齢は、てんかん患者と一般集団で差はなかったが、てんかん男性は直近12ヵ月間でパートナーの人数がより少なかった。また、てんかん女性は、性交頻度が低かった。　著者らは「結論として、ノルウェーのてんかん患者の性的な問題は、一般集団よりも有意に多かった。てんかんタイプや治療から、特定の要因を同定することはできず、器質的および心理社会的な要因を含む複数の要因が関連している可能性が高いと考えられる」としている。関連医療ニュース てんかん患者の携帯電話使用、発作への影響は てんかん重積状態に対するアプローチは うつ病と性行為感染症リスク、その関連を検証

1 疾患概要■ 概念・定義慢性副腎皮質機能低下症（アジソン病）は、アルドステロン（ミネラルコルチコイド）、コルチゾール（グルココルチコイド）、デヒドロエピアンドロステロンとデヒドロエピアンドロステロンサルフェート（副腎アンドロゲン）の分泌が生体の必要量以下に慢性的に低下した状態である。アジソン病は、副腎皮質自体の病変による原発性副腎皮質機能低下症であり、その病因として、副腎皮質ステロイド合成酵素欠損症による先天性副腎過形成症、先天性副腎低形成（Ｘ連鎖性、常染色体性）、ACTH不応症などの責任遺伝子が明らかとされた先天性のものはアジソン病とは独立した疾患として扱われるため、アジソン病は後天性の病因による慢性副腎皮質機能低下症を指して用いられる。■ 疫学わが国における全国調査（厚生労働省特定疾患「副腎ホルモン産生異常症」調査分科会）によるとアジソン病の患者は1年間で660例と推定され、病因としては特発性が42.2％、結核性が36.7％、その他が19.3％であり、時代とともに特発性の比率が増加している。先天性副腎低形成症は約12,500人出生に1人である。副腎不全症としては、10,000人に5人程度（3人が下垂体性副腎不全、1人がアジソン病、1人が先天性副腎過形成症）の割合である。■ 病因病因としては、感染症、その他の原因によるものと特発性がある。感染症では結核性が代表的であるが、真菌性、後天性免疫不全症候群（AIDS）に合併するものが増えている。　特発性アジソン病は、抗副腎抗体陽性の例が多く（60～70％）、21-水酸化酵素、17α-水酸化酵素などに対する自己抗体が原因となる自己免疫性副腎皮質炎であり、その他の自己免疫性内分泌疾患を合併する多腺性自己免疫症候群と呼ばれる。I型は特発性副甲状腺機能低下症、皮膚カンジダ症を合併するHAM症候群、II型は橋本病などを合併するシュミット症候群などがある。その他の原因によるものとしては、がんの副腎転移、副腎白質ジストロフィーなどがある。また、最近使用される頻度が増えている免疫チェックポイント阻害薬の免疫関連有害事象（irAE）として内分泌障害があり、副腎炎によるアジソン病もみられる（約0.6％）。■ 症状コルチゾールの欠乏により、易疲労感、脱力感、食欲不振、体重減少、消化器症状（悪心、嘔吐、便秘、下痢、腹痛など）、血圧低下、精神症状（無気力、嗜眠、不安、性格変化）、発熱、低血糖症状、関節痛などを認める。副腎アンドロゲン欠乏により女性の腋毛、恥毛の脱落、ACTHの上昇により、歯肉、関節、手掌の皮溝、爪床、乳輪、手術痕などに色素沈着が顕著となる。■ 分類副腎皮質の90％以上が障害されて起きる原発性副腎皮質機能低下症（アジソン病）と続発性副腎皮質機能低下症にまず大きく分類できる。続発性副腎皮質機能低下症には、下垂体性（ACTH分泌不全）と視床下部性（CRH分泌不全）に分けられる。■ 予後欧州の大規模疫学研究によると、原発性副腎不全症患者の全死亡リスクは、男性で2.19、女性では2.86との報告がある。長期予後が悪い理由は、グルココルチコイドの過剰投与によるQOLの低下、心血管イベントや骨粗鬆症のリスクの増加などが、生存率の低下につながると考えられている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）一般検査では、低血糖（血糖値が70mg/dL以下）、低ナトリウム血症（135mEq/L以下）、正球性正色素性貧血（男性13g/dL以下、女性12g/dL以下）、血中総コレステロール値低値（150mg/dL以下）、末梢血の好酸球増多（8％以上）、相対的好中球減少、リンパ球増多、高カリウム血症を示す。内分泌学的検査では、非ストレス下で早朝ACTHとコルチゾール値を測定する（絶食で9時までに）。早朝コルチゾール値が18μg/dL以上であれば副腎不全症を否定でき、4μg/dL未満であれば副腎不全症の可能性が高いが、4～18μg/dLでは可能性を否定できない。血中コルチゾール基礎値が18μg/dL未満のときは、迅速ACTH負荷試験（合成1-24 ACTHテトラコサクチド［商品名：コートロシン］250μg静注）を施行する。血中コルチゾール頂値が18μg/dL以上であれば副腎不全症を否定でき、18μg/dL未満であれば副腎不全症を疑うほか、15μg/dL未満では原発性副腎不全症の可能性が高い。迅速ACTH負荷試験では、原発性と続発性副腎皮質機能低下症の鑑別ができないため、ACTH連続負荷試験、CRH負荷試験、インスリン低血糖試験などを組み合わせて行う（図）。画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）可能な限り、生理的コルチゾールの分泌量と日内変動に近い至適な補充療法が望まれる。コルチゾールを1日当たり10～20mg補充するのが生理的補充量の目安である。日本人は食塩摂取量が多いので、ヒドロコルチゾン（同：コートリル）10～20mg/日を2～3回に分割服用する（2分割投与の場合は、朝2：夕1、3分割投与では朝：昼：夕＝3：2：1）。4 今後の展望現在、使用されているヒドロコルチゾンは放出が早く、内因性コルチゾールの日内リズムを完全に再現できない。わが国では使用できないが、欧州を中心にヒドロコルチゾン放出時間を遅らせる徐放型ヒドロコルチゾンの開発研究が進んでおり、生理的補充に近い薬理動態を再現できることが期待される。5 主たる診療科内科（とくに内分泌代謝内科）※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本内分泌学会臨床重要課題（副腎クリーゼを含む副腎皮質機能低下症の診断基準作成と治療指針作成）（医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター　アジソン病（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）Charmandari E, et al. Lancet.2014;383:2152-2167.2）南学正臣 総編集.内科学書 改訂第9版.中山書店; 2019. p.153-160.3）矢崎義雄 総編集.内科学 第11版.朝倉書店; 2017. p.1630-1633.公開履歴初回2015年01月08日更新2016年07月19日更新2022年02月28日

　「ワクチンの日（7月6日）」を記念し、在日米国商工会議所（ACCJ）は、7月11日に「日本の予防接種率向上に向けた課題と取組み」をテーマに、都内で講演会を開催した。講演会では、ワクチン接種に関するわが国の課題や、世界的なワクチン開発の動向などが広く語られた。なぜ、ワクチンのベネフィットは報道されない!?　はじめに、森内 浩幸氏（長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 新興感染症病態制御学系専攻 感染分子病態学講座 感染病態制御学分野 教授）が、わが国のワクチン接種の現状と、とくにHPV（ヒトパピローマウイルス）ワクチンをめぐる諸課題について解説した。　日本では、1990年代頃よりワクチンの副反応への懸念などから接種率が向上せず、ワクチン後進国として位置してきた。しかし、2008年から小児領域でHib（インフルエンザ）ワクチンが任意接種となり、以降、米国とのギャップを埋めるべくHPV1ワクチン、PCV7（肺炎球菌）ワクチンなど接種できる種類が増やされ、定期・任意接種と幅広く接種できるようになった。しかし、ここに来て、HPVワクチンについて副反応、副作用が広く報道され、その接種が定期接種から任意接種となったことを受けて、現在では接種がほとんど行われていない状況だという。　ワクチンのリスクについて米国では、子供に重症アレルギー反応を起こす確率は100万分の1とされている。これは落雷に遭う（1万2,000分の1）、億万長者になる（76万6,000分の1）確率よりも低いとされているが、マスコミは、このまれなケースを取り上げて報道していることが多いと指摘する。また、HPVワクチンに関しては、世界保健機関（WHO）からの勧告や関連学会からの声明、全国の地域での独自調査報告など、さまざまな科学的な検証が行われ、ワクチンの有用性が示されているにもかかわらず、依然としてベネフィットに関する報道は少ないという。　今後も検証が必要だが、HPVワクチンの不定愁訴では、接種と因果関係のないものが散見され、明確に接種を中止すべきエビデンスがない以上、接種しないことで起こる将来の子宮頸がん（毎年約3,000人の患者が死亡）や性感染症でQOLを損なう患者が増えることに憂慮すべきという。　最後に、森内氏は「WHOなどの基準からすれば、わが国は今でもワクチン後進国であり、定期接種に向けてさらに働きかけを行う必要がある。また、疾病予防が評価対象とされていないことも問題ではないか」と課題を提起し、講演を終えた。医療費を抑えるならワクチンは武器になる　続いて、マイケル・マレット氏（サノフィ株式会社サノフィパスツールワクチンビジネスユニット執行役員/ジェネラルマネジャー）が、ワクチンメーカーの視点から開発の現状と今後の展開について講演を行った。　ジェンナーの天然痘ワクチンから始まる開発の歴史を振り返り、ワクチンの効果について、ポリオを根絶しつつあることを一例に挙げて説明した。　次に、ワクチン接種の経済的ベネフィットとして、コスト効果が高いことを挙げた。ワクチン接種により、重症化による医療費増大、疾病による経済損失リスクなどを避けることができるという。また、日本のような超高齢社会では、医療コストが増大する中、予防接種により少しでもその上昇を抑えることが重要であると指摘した。さらに、日本では小児・成人ワクチン接種が増加しているが、まだ未導入のワクチンもあり、早急な導入を望むとも述べた。　世界的なワクチン開発の現状をみると、前臨床試験でジカウイルス感染症が、I/II相試験でノロウイルス、C型肝炎、III相試験でマラリア、エボラ出血熱、承認段階ではデング熱などの開発が進められている。そのうえで、大切なことは、完成したワクチンが確実に患者さんの元に届くことであり、新しいワクチンの供給には約3年が必要となることから、ワクチンがスムーズに安定供給されるために、今後も政府・産業・医療のパートナーシップが不可欠となる、と見解を述べた。　最後に「現在、ワクチンは20疾患で供給され、毎年600万人の命を救っている。これは公衆衛生上の大成果であり、今後も社会貢献のために産業、学術が手を取り合って開発・供給を行っていく」と講演を終えた。

　本論文は、HBe抗原陽性でHBV-DNAが20万IU/mL より高い母親 200例を対象とした治験である。　（1）抗ウイルス療法なしで予防処置を含む通常のケアを受けるか、（2）テノホビル（TDF）を1日300mg経口・妊娠30～32週から産後4週まで内服するかに、ランダムに1対1に割り付けた。　その結果、分娩時にHBV-DNAが20万IU/mLより低かった頻度は、TDF群68％（66例/97例） vs.対照群 2％（2例/100例）と有意な差を認めた（p＜0.001）。さらに、産後28週における母児感染率は、ITT解析では、TDF群5％（5例/97例） vs.対照群18％（18例/100例）（p＝0.007）、per-protocol解析では、TDF群 0％ vs.対照群7％（6例/88例）（p＝0.01）と、どちらも有意な差を認めた。母児の安全性に関しては、児の先天異常の頻度を含めて、TDF群2％（2例/95例）と対照群1％（1例/88例）で差は認められなかった。　一方、TDF中止後に母親の血中ALT値が基準値を超える頻度が、対照群においてALT値が高値となる頻度と比較して高かった［TDF群 45％（44例/97例） vs.対照群 30％（30例/100例）（p＝0.03）］。しかし、母体の血中HBVマーカーに関しては、両群で有意な差を認めなかった。　結論として、妊娠第3期でHBe抗原陽性でHBV-DNAが20万IU/mLより高い母親を対象としたコホートで、母児感染の頻度は、TDF療法を受けた群において、抗ウイルス療法なしで通常のケアを受けた群と比べて、有意に低かった。　本邦では、B型肝炎ウイルス母子感染予防のための指針が2013年に変更され（出生直後にHBグロブリンとHBワクチン、生後1ヵ月・生後6ヵ月にHBワクチン投与を行う。さらに、生後9～12ヵ月を目安にHBs抗原・HBs抗体検査を実施し、結果に応じた対応をとる。）、その指針に基づいた診療が行われている。今後、本論文のTDF療法がさらに母子感染を減少させる1つの方策となる可能性が示唆された。