新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は、世界中に蔓延している。日本赤十字社医療センターの粟野 暢康氏らは、COVID-19パンデミック中の日本における医療従事者の不安症、うつ病、レジリエンス、その他の精神症状について評価を行った。Internal Medicine誌2020年号の報告。うつ病を発症した医療従事者は27.9％　2020年4月22日～5月15日に日本赤十字社医療センターの医療従事者を対象にメンタルヘルスの調査を実施した。不安症、うつ病、レジリエンスの評価には、それぞれ日本語版の不安尺度GAD-7、うつ病自己評価尺度CES-D、レジリエンス測定尺度CD-RISC-10を用いた。さらに、以下の3要素化からなる独自のアンケートを追加した。（1）感染に対する不安や恐れ（2）隔離および不当な扱い（3）職場でのモチベーションと逃避行動　COVID-19パンデミック中の日本における医療従事者のメンタルヘルスを評価した主な結果は以下のとおり。・調査対象は848人。その内訳は、医師104人、看護師461人、その他医療スタッフ184人、事務職員99人であった。・全調査対象者のうち、中等度～重度の不安症を発症した医療従事者は85人（10.0％）、うつ病を発症した医療従事者は237人（27.9％）であった。・感染に対する不安や恐れ、隔離および不当な扱い、職場でのモチベーションと逃避行動に関する問題は、非うつ病者よりもうつ病者でより高かった（CES-D合計スコア16以上）。・医療従事者のうつ病リスク因子は、看護師、GAD-7合計スコアの高さであった。・年配およびレジリエンスの高い医療従事者は、うつ病の発症リスクが低かった。　著者らは「COVID-19の流行により、多くの医療従事者が精神症状に苦しんでいた。医療従事者の健康を守るためにも、心理的支援と介入が求められる」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による呼吸器症状を伴う入院患者において、ヒドロキシクロロキンを用いた治療はプラセボと比較して、14日時点の臨床状態を有意に改善しなかった。米国・ヴァンダービルト大学医療センターのWesley H. Self氏らが、米国内34病院で行った多施設共同プラセボ対照無作為化盲検試験の結果を報告した。ヒドロキシクロロキンはCOVID-19治療に効果的なのか、そのデータが求められている中で示された今回の結果について著者は、「COVID-19入院成人患者の治療について、ヒドロキシクロロキンの使用を支持しないものであった」とまとめている。JAMA誌2020年11月9日号掲載の報告。新型コロナへのヒドロキシクロロキンの有効性を14日時点で評価　研究グループは、米国内34ヵ所の医療機関で、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染による呼吸器症状が確認された成人入院患者を対象に試験を行い、ヒドロキシクロロキンの有効性を検証した。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはヒドロキシクロロキン400mgを初日は1日2回、その後4日間は200mgを1日2回、それぞれ投与した。もう一方にはプラセボを投与した。　計画では被験者数を新型コロナ患者510例とすること、ヒドロキシクロロキンとプラセボの各群102例の登録後に中間解析の実施が予定されたが、4回目の中間解析でヒドロキシクロロキンの無益性が確認され、被験者数479例の時点で試験は中止となった。　主要アウトカムは、7段階の臨床的重症度を分類する順序尺度（1［死亡］～7［退院し通常の活動が可能］）による14日時点での評価だった。評価については、多変量比例オッズモデルで解析し、補正後オッズ比（aOR）を算出して1.0超の場合に、ヒドロキシクロロキンはプラセボよりもアウトカムが良好であると定義した。副次アウトカムは、28日死亡率など12項目について評価した。ヒドロキシクロロキン群は14日時点の臨床状態、28日死亡率も改善せず　被験者登録は2020年4月2日～6月19日に行われ、最終アウトカムの評価は2020年7月17日に行われた。　被験者479例（ヒドロキシクロロキン群242例、プラセボ群237例）の平均年齢は57歳、女性は44.3％、ヒスパニック/中南米系37.2％、黒人23.4％であり、また集中治療室での治療を要したのは20.1％で、46.8％が陽圧なしの補助酸素投与を受け、11.5％が非侵襲的換気または高流量鼻カニュラ酸素療法を、6.7％が侵襲的換気または体外式膜型人工肺（ECMO）による治療を受けた。　433例（90.4％）が14日時点の主要アウトカム評価を完了した（残りは評価前に［退院］のカテゴリーに帰属）。無作為化前に症状を呈していた期間の中央値は5日（四分位範囲[IQR]：3～7）だった。　14日時点の評価スコアに基づく臨床状態は、ヒドロキシクロロキン群とプラセボ群で有意な差はみられなかった。スコア中央値（IQR）は両群ともに6（4～7）で、aORは1.02（95％信頼区間[CI]：0.73～1.42）だった。　副次アウトカム12項目についても、両群で有意差はなかった。無作為化後28日時点で報告された死亡は、ヒドロキシクロロキン群25/241例（10.4％）、プラセボ群25/236例（10.6％）だった（絶対差：－0.2％［95％CI：－5.7～5.3］、aOR：1.07［95％CI：0.54～2.09］）。

コロナ禍が他疾患の発症抑制に働くこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。大方の人の予想通り、冬の到来を前に新型コロナウイルス感染症の感染者が各地で急増しています。というわけで、この3連休、私は「Go Toトラベル」「Go Toイート」にも乗らず、自宅でのんびりスポーツ観戦をして過ごしました。大相撲の千秋楽の貴景勝と照ノ富士の本割相撲と優勝決定戦を堪能、小倉で行われた競輪祭における郡司 浩平選手（神奈川）のG1初制覇に感動しました。今ひとつだったのは日本シリーズの第1、2戦です。巨人の情けないほどの弱さは、今のセ・リーグ全体の弱さとも言えます。この問題については、また日を改めて。さて、今回は、コロナ禍における他疾患の動向や患者の受療行動の動向に関するニュースです。クラスター発生や医療機関のコロナ患者の受け入れ態勢が逼迫している、といった報道の陰で、コロナ禍がほかの疾患の発症抑制にも働いている、といった報告や報道が散見されるようになってきました。喘息による入院数が劇的に減少11月16日のNHKニュースは、「コロナ拡大以降 “ぜんそく入院患者 大幅減”マスク着用影響か」と題し、今年2月以降、喘息のため入院する患者が例年に比べて大幅に減ったとする調査結果を東京大学大学院医学系研究科の宮脇 敦士助教らのグループが発表した、と報じました。それによると、全国 272 ヵ所の急性期病院における入院診療データを分析した結果、新型コロナウイルス感染症の流行期間（2020年2月24日以降)は、前年までの同時期に比べて、喘息による入院数が劇的に減少（55%減）していた、とのことです。同グループは、新型コロナウイルス感染症の流行期間中の生活様式の変化により、喘息患者が増悪要因に曝される機会が減少し、喘息のコントロールが改善したためと考えられる、としてます。なお、肺がんや気胸など、新型コロナウイルスの影響を受けない呼吸器の病気では大きな変化は見られなかったそうです。同研究は、10月14日付で、米国アレルギー・喘息・免疫学会（AAAAI）の公式機関誌Journal of Allergy and Clinical Immunologyのウェブサイトに掲載1）されています。インフルエンザ、流行期に入らず？季節性インフルエンザについても、その発症は例年より大幅に少ないとの報告が出ています。厚生労働省が11月20日に発表した、 11月9～15 日の1週間のインフルエンザの発生状況（全国およそ5,000ヵ所の定点医療機関から報告があった患者数）は前週から1人減り、わずか計23人でした。インフルエンザは、1医療機関当たりの1週間の患者数が全国で1人を超えると「全国的な流行期」入りとされます。しかし、この時点では0.005人とこの基準を大きく下回っています。まだまだ楽観視はできないものの、今シーズンはインフルエンザの大流行は来ないかもしれません。受診抑制の7割が「体調が悪くなったとは感じない」このように、マスク着用や3密回避といった人々の行動変容が、従来からあった疾患の様相を変える事例は、今後も多く出てくるかもしれません。日本医師会は11月5日に最新の診療所の経営状況を発表しました。その中で、とくに小児科と耳鼻咽喉科で入院外の総件数・点数が大きく落ち込んでおり（小児科で約3割、耳鼻咽喉科で約2割前後）、経営が深刻な状況にあるとの見解を示しています。しかし、小児科と耳鼻咽喉科はそもそも感染症やアレルギー性疾患の患者が多く、単にコロナ禍だけではなく、疾患そのものが減っていることも大きな要因であることも認識する必要があるでしょう。そんな折、11月5日、健康保険組合連合会（健保連）が興味深い調査結果を発表していました。「新型コロナウイルス感染が拡大していた今年4～5月に、持病があって通院を控えた人の7割が『体調が悪くなったとは感じない』と考えていることが、調査結果から明らかになった」というのです。健保連は大企業などがつくる健康保険組合の全国組織です。この調査は、全国の20～70代の男女4,623人を対象に今年9月、オンラインで実施されました。その結果、高血圧症や脂質異常症といった持病をもつ3,500人のうち、865人（24.7%）が通院の頻度を少なくしたり、取りやめたりして受診を抑制していました。そして、受診抑制した人の69.4%が「体調が悪くなったとは感じない」と回答。さらに、10.7%が「体調が少し悪くなったと感じる」、1.5%が「体調がとても悪くなったと感じる」と答えた一方で、「体調が回復した」とする人も7.3%いたとのことです。つまり、「受診控え」で体調悪化する人の増加が懸念されていたにもかかわらず、実際に体調悪化を感じたとの回答は1割に過ぎなかったのです。老人保健施設で元気になった高齢者「できるだけ医療機関を受診して欲しくない（医療費負担を減らしたい）」という思惑のある健保連の調査である、というバイアスはあるものの、これはとても面白い結果です。私は今から約30年前、老人保健施設が創設された頃のエピソードを思い出しました。ご存じのように、老人保健施設は薬剤費が包括化されており、薬を使えば使うほど施設側の持ち出しになる、という制度設計になっています。そのため、当初老人病院から老健施設に転所した高齢者の多くが、病院入院時よりも投与する薬を大幅に減らされました。結果、どうなったか…。認知症が改善したり、むしろ元気になったりする高齢者が続出したのです。今回のコロナ禍は、ひょっとしたら外来診療における過剰診療・過剰投薬を改めて浮き彫りにするかもしれません。コロナ禍における外来患者の受療動向や、診療内容、病態の経緯などについて、専門家による詳細な分析結果を早く知りたいところです。参考1）Abe K , et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Oct 14.［Epub ahead of print］新型コロナ流行時に喘息入院が減少、生活様式の変化が奏功か

　孤独感がCOVID-19予防行動の低下に関連していることが、早稲田大学のAndrew Stickley氏らの研究によって明らかとなった。Journal of Public Health誌オンライン版2020年9月3日号の報告。　孤独感と健康行動の悪化との関連性について数多くの報告があるが、孤独感とCOVID-19予防行動の関連性についてはほとんど研究されていない。　孤独感とCOVID-19予防行動の関連性について、2020年4月と5月に2,000人の日本人を対象にオンライン調査を実施した。孤独感は3項目の孤独尺度にて評価し、孤独感と予防行動の関連性については二変量線形回帰分析を、孤独感と予防行動13件（外出後/食事前の手洗い、マスク着用、うがい、咳やくしゃみ時のティッシュ使用、物に触れた後に顔に触ることを避ける、触れるものを頻繁に消毒する、外出/旅行のキャンセル、予定していたイベントのキャンセル、人込みを避けて自宅にいる、集会やパーティーへの参加を控える、病人/高齢者への接触を避ける、風邪の場合に家族以外への接触を避ける、2メートル以上の距離を保つ）それぞれとの関連性についてはロジスティック回帰分析を実施した。　孤独感の割合、孤独感とCOVID-19予防行動の関連性については以下のとおりである。・人口統計学的変数とメンタルヘルス変数を調整した線形回帰モデルでは、二分法と継続的な測定の両方で、孤独感にはCOVID-19予防行動への関与と負の関連があった。・さらにロジスティック回帰分析では、孤独感は、マスクの着用で0.77倍、手の消毒で0.80倍、屋外での社会的距離で0.75倍と、個別のCOVID-19予防行動の低下にも関連していた。　著者らは、「マスクの着用や手の消毒、社会的距離などの予防行動の低下に孤独感が関連することから、パンデミックにおいては孤独感の防止または改善が、新型コロナウイルスの蔓延と闘ううえでは必要である」と示唆している。

　COVID-19への決定的な対策はいまだ見いだされていないが、入院・重症化リスクを捉えることで死亡を抑え込もうという世界的な努力が続いている。本稿では、乾癬患者のCOVID-19に関する国際レジストリ「PsoProtect」へ寄せられた25ヵ国からの臨床報告に基づき、英国・Guy's and St Thomas' NHS Foundation TrustのSatveer K. Mahil氏らが乾癬患者の入院・重症化リスクを解析。「高齢」「男性」「非白人種」「併存疾患」がリスク因子であることを明らかにした。また、乾癬患者は複数の疾患負荷と全身性の免疫抑制薬の使用によってCOVID-19の有害アウトカムのリスクが高まる可能性があるとされているが、これまでデータは限定的であった。今回、著者らは「生物学的製剤の使用者は、非使用者と比べて入院リスクが低かった」とも報告している。Journal of Allergy and Clinical Immunology誌オンライン版2020年10月16日号掲載の報告。　研究グループは、乾癬患者におけるCOVID-19の臨床経過を明らかにし、入院と関連する因子を特定するため、国際レジストリ「PsoProtect」を通じて、COVID-19確認/疑いと臨床医が報告した乾癬患者を対象に、多重ロジスティック回帰法にて、臨床/人口統計学的特性と入院との関連を評価した。また、患者自身が報告する別のレジストリ「PsoProtectMe」のデータから、リスクの回避行動を明らかにした。　主な結果は以下のとおり。・評価は、臨床医からの報告症例である25ヵ国374例（確認例172例［46％］、疑い例202例［54％］）の患者を対象に行われた。36％が英国、21％がイタリア、15％がスペインの患者で、年齢中央値は50歳、男性61％、白人種85％であった。喫煙歴なし54％、現在喫煙者は15％だった。・71％の患者が生物学的製剤による治療を受けていた。非生物学的製剤による治療を受けていた患者は18％、全身療法が行われていなかったのは10％だった。・COVID-19から完全に回復したのは348例（93％）であった。入院を要したのは77例（21％）、死亡は9例（2％）であった。・入院リスクの増大因子は、高齢（多変量補正後オッズ比[OR]：1.59/10歳、95％信頼区間[CI]：1.19～2.13）、男性（2.51、1.23～5.12）、非白人種（3.15、1.24～8.03）、慢性肺疾患の併存（3.87、1.52～9.83）であった。・入院率は、生物学的製剤使用患者よりも非使用患者で高率だった（OR：2.84、95％CI：1.31～6.18）。生物学的製剤のクラスの違いによる有意差はなかった。・患者報告のデータ（48ヵ国1,626例）から、生物学的製剤使用患者と比べて非使用患者はソーシャルディスタンスのレベルが低いことが示唆された（OR：0.68、95％CI：0.50～0.94）。

　併存疾患のない70歳以上の高齢者において、ビタミンD3、オメガ3脂肪酸、または筋力トレーニングの運動プログラムによる介入は、拡張期または収縮期血圧、非脊椎骨折、身体能力、感染症罹患率や認知機能の改善について、統計学的な有意差をもたらさなかったことが、スイス・チューリッヒ大学のHeike A. Bischoff-Ferrari氏らが行った無作為化試験「DO-HEALTH試験」の結果で示された。ビタミンD、オメガ3および運動の疾患予防効果は明らかになっていなかったが、著者は「今回の結果は、これら3つの介入が臨床アウトカムに効果的ではないことを支持するものである」とまとめている。JAMA誌2020年11月10日号掲載の報告。8群に分けて3年間介入、血圧、身体・認知機能、骨折、感染症などへの影響を評価　研究グループは、ビタミンD3、オメガ3、筋力トレーニングの運動プログラムについて、単独または複合的介入が、高齢者における6つの健康アウトカムを改善するかを検討した。70歳以上で登録前5年間に重大な健康イベントを有しておらず、十分な活動性があり認知機能が良好な高齢者2,157例を対象に、二重盲検プラセボ対照2×2×2要因無作為化試験を実施した（2012年12月～2014年11月に登録、最終フォローアップは2017年11月）。　被験者は無作為に、次の8群のうちの1つに割り付けられ3年間にわたり介入を受けた。2,000 IU/日のビタミンD3投与・1g/日のオメガ3投与・筋力トレーニングの運動プログラム実施群（264例）、ビタミンD3・オメガ3投与群（265例）、ビタミンD3投与・筋トレ実施群（275例）、ビタミンD3投与のみ群（272例）、オメガ3投与・筋トレ実施群（275例）、オメガ3投与のみ群（269例）、筋トレ実施のみ群（267例）、プラセボ群（270例）。　主要アウトカムは6つで、3年間にわたる収縮期・拡張期血圧（BP）の変化、Short Physical Performance Battery（SPPB）、Montreal Cognitive Assessment（MoCA）、非脊椎骨折および感染症罹患率（IR）であった。6つの主要エンドポイントを複合比較し、99％信頼区間（CI）を示し、p＜0.01を統計学的有意差と定義した。いずれも有意な影響はみられず　無作為化を受けた2,157例（平均年齢74.9歳、女性61.7％）のうち、1,900例（88％）が試験を完了した。フォローアップ期間中央値は2.99年であった。　全体的に、3年間の個別の介入または複合介入について、6つの主要エンドポイントに対する統計学的に有意なベネフィットは認められなかった。　たとえば、収縮期BPの平均変化差は、ビタミンDあり群とビタミンDなし群の比較では－0.8（99％CI：－2.1～0.5）mmHgで有意差なし（p＝0.13）、オメガ3あり群とオメガ3なし群の比較では－0.8（－2.1～0.5）mmHgで有意差なし（p＝0.11）であった。拡張期BPの平均変化差は、オメガ3あり群とオメガ3なし群では－0.5（－1.2～0.2）mmHgで有意差なし（p＝0.06）であり、また、オメガ3あり群とオメガ3なし群の感染症罹患率の絶対差は－0.13（－0.23～－0.03）、IR比は0.89（0.78～1.01）で有意差はなかった（p＝0.02）。　SPPB、MoCA、非脊椎骨折のアウトカムへの影響は認められなかった。　全体で死亡は25例で、群間で差はなかった。

　アストラゼネカ社は、COVID-19に対するウイルスベクターワクチンAZD1222の第II/III相および第III相試験の中間分析の結果、最大90％の有効率が示されたことを11月23日に発表した。2つの異なる投与レジメンで有効性が示され、平均70％の有効率が示されている。条件付きまたは早期承認のためのデータを世界各国の規制当局に提出し、承認取得次第、2021年に最大30億回分のワクチンを製造できるよう準備を進めているという。　AZD1222は、SARS-CoV-2ウイルススパイクタンパク質の遺伝物質を含む、複製欠損および弱毒化されたチンパンジー由来の風邪アデノウイルスを用いて作製される。ワクチン接種後スパイクタンパク質が生成され、感染した場合に免疫系を刺激し、SARS-CoV-2ウイルスを攻撃する。　第II/III相COV002試験は英国の12,390人の参加者を対象に、第III相COV003試験はブラジルの10,300人の参加者を対象に実施されている。ともに参加者は18歳以上で健康あるいは医学的に安定した慢性疾患を有する患者。COV002では、半用量（〜2.5×1010ウイルス粒子）または全用量（〜5×1010ウイルス粒子）のAZD1222、対照群として髄膜炎菌ワクチンMenACWYを1回または2回筋肉内投与。COV003では、全用量のAZD1222またはMenACWYが2回投与される（対照群では1回目にMenACWY、2回目はプラセボとして生理食塩水を投与）。　中間分析では計131例のCOVID-19発症が確認された。今回発表された結果のうち、1回目に半用量を投与後、少なくとも1か月間隔で全用量を投与した2,741人では、90%の有効率を示した。少なくとも1か月間隔で全用量を2回投与した8,895人では、62％の有効率を示している。両投与レジメンの11,636人についての複合解析では、平均70％の有効率が示され、これらの結果はすべて統計的に有意であった（p≦0.0001）。　独立データモニタリング委員会は、2回投与を受けてから14日以上後に発生するCOVID-19からの保護を示す主要評価項目を満たしたと判断し、今回の結果が発表された。AZD1222に関連する重大な安全イベントは確認されておらず、AZD1222投与群ではCOVID-19による入院や重症例は報告されていない。　なお、AZD1222の臨床試験は、米国、日本、ロシア、南アフリカ、ケニア、ラテンアメリカでも実施されており、他のヨーロッパやアジアの国々でも試験が計画されている。また、同社はAZD1222の貯蔵について、標準的な家庭用または医療用冷蔵庫の温度である2～8℃（36～46°F）で少なくとも6ヵ月間保管、輸送、および取り扱いでき、既存の医療環境で投与可能としている。

新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染（COVID-19）後の出産女性の大半の母乳にはSARS-CoV-2への抗体反応が備わっており1）、それらの女性の母乳保育は子に抗ウイルス免疫を授けうると示唆されました。ニューヨーク市のマウントサイナイ医科大学（Icahn School of Medicine at Mount Sinai）の免疫学者Rebecca Powell氏等はPCR検査でSARS-CoV-2が検出された8人と検査はされなかったけれども感染者との濃厚接触などがあって恐らく感染した7人の感染期間終了から数週間後の母乳を集めてSARS-CoV-2への抗体を調べました。その結果15人全員の母乳にSARS-CoV-2スパイク（S）タンパク質に反応する抗体が認められました。また、15人中12人（80％）の母乳には細胞感染阻止（neutralization）に重要なSタンパク質抗原決定基・受容体結合領域（RBD）への結合抗体も認められました。目下のCOVID-19流行の最中（2月30日～4月3日）に41人の女性からCOVID-19経験の有無を問わず集めた母乳を解析した別の試験2）でもSタンパク質反応抗体がほとんどの女性から検出されています。それらの女性のSARS-CoV-2感染の有無の記録はなく、SARS-CoV-2に反応する抗体の出処は不明ですが、SARS-CoV-2以外のウイルスの貢献が大きいようです。Sタンパク質に反応するIgG抗体レベルは先立つ1年間に呼吸器ウイルス感染症を経た女性の方がそうでない女性に比べて高く、SARS-CoV-2へのIgAやIgM抗体の反応はSタンパク質に限ったものではなさそうでした。2018年に採取された母乳でもSARS-CoV-2タンパク質へのIgAやIgM抗体反応が認められ、目下のCOVID-19流行中に採取された母乳と差はなく、どうやらSARS-CoV-2以外のウイルスに接したことがSARS-CoV-2にも反応する抗体を生み出したようです。母乳中に分泌される抗体はSARS-CoV-2への抵抗力を含む幅広い免疫を授乳を介して子に授けうると研究チームの主力免疫学者Veronique Demers-Mathieu氏は言っています3）。この8月にJAMA誌オンライン版に掲載された試験でCOVID-19感染女性の母乳から生きているウイルスは検出されておらず4）、今回の結果も含めると、女性はCOVID-19流行のさなかにあっても少なくとも安心して母乳保育を続けることができそうです。もっと言うなら母乳保育は子にCOVID-19疾患の防御免疫を授ける役割も担うかもしれません。マウントサイナイ医科大学のPowell氏等は次の課題として母乳中の抗体がSARS-CoV-2の細胞感染を阻止しうるかどうかを調べます。また、母乳中のSARS-CoV-2反応抗体はCOVID-19疾患を予防する経口の抗体薬となりうる可能性を秘めており2）、Powell氏等のチームはCOVID-19を食い止める抗体を母乳から集める取り組みをバイオテック企業Lactigaと組んで進めています3）。参考1）Fox A, et al. iScience. 2020 Nov 20;23:101735.2）Demers-Mathieu V, et al. J Perinatol. 2020 Sep 1:1-10c3）Breastmilk Harbors Antibodies to SARS-CoV-2/TheScentist4）Chambers C, et al. JAMA. 2020 Oct 6;324:1347-1348.

　アジスロマイシンの年2回、4年間の集団配布により、マクロライド系抗菌薬のみならず、マクロライド系以外の抗菌薬の耐性遺伝子が増大する可能性があることが、米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のThuy Doan氏らが実施したMORDOR試験の補助的調査で示された。研究の詳細は、NEJM誌2020年11月12日号に掲載された。サハラ以南のアフリカでは、就学前の子供へのアジスロマイシンの年2回、2年間の配布により、小児死亡率は低下するものの、マクロライド耐性の増大という代償を要することが報告されている。また、より長期の年2回アジスロマイシン投与が、体内の抗菌薬耐性遺伝子の集積場所である腸レジストーム（gut resistome）に影響を及ぼすかは明らかにされていないという。4年投与の腸レジストームへの影響を評価するクラスター無作為化試験　研究グループは、アジスロマイシンの年2回の配布を4年間受けた小児の腸レジストームを調査する目的で、MORDOR試験の補助的研究としてクラスター無作為化試験を行った（Bill and Melinda Gates財団などの助成による）。　本試験には、MORDOR試験が進行中のニジェールで、同時試験として30の村落が登録された。生後1～59ヵ月の小児全員が、6ヵ月ごとに48ヵ月間アジスロマイシンを集団配布され、経口投与される群またはプラセボ群に無作為に割り付けられた。　腸レジストームを解析するために、ベースライン、36ヵ月、48ヵ月の時点で直腸スワブが採取された。これらの検体を用いて、メタゲノミクスに基づくDNAシークエンシングにより、耐性遺伝子の決定因子の評価が行われた。　主要評価項目は、48ヵ月の時点におけるアジスロマイシン群のプラセボ群に対する遺伝学的マクロライド耐性因子の比とした。β-ラクタム系の耐性因子も2.1倍に　24ヵ月の時点で1つの村落が試験を中止した。48ヵ月の期間全体における6ヵ月ごと計8回の投与の平均（±SD）服用率は、アジスロマイシン群（14村落）が83.2±16.4％、プラセボ群（15村落）は86.6±12％であった。ベースライン、36ヵ月、48ヵ月の時点を通じて、1村落当たり37±6人の小児から直腸検体が得られ、全試験期間中に3,232検体が採取された。　48ヵ月後の解析にはアジスロマイシン群の504検体（平均年齢31ヵ月、女児45％）とプラセボ群の546検体（32ヵ月、47％）が、36ヵ月後はそれぞれ513検体（31ヵ月、45％）と554検体（30ヵ月、46％）が、ベースラインは554検体（31ヵ月、48％）と561検体（31ヵ月、46％）が含まれた。　ベースラインのマクロライド耐性因子は両群で同程度であった。投与開始後のマクロライド耐性因子は、アジスロマイシン群がプラセボ群よりも多く、36ヵ月の時点で7.4倍（95％信頼区間[CI]：4.0～16.7）、8回の投与が終了した48ヵ月の時点では7.5倍（3.8～23.1）であった。　また、アジスロマイシン群では、36ヵ月の時点でマクロライド系以外のいくつかの抗菌薬の耐性因子が顕著に増加しており、たとえばβ-ラクタム系抗菌薬の耐性因子は2.1倍（95％CI：1.2～4.0）であった。これら36ヵ月の時点で耐性因子が増加していたマクロライド系以外の抗菌薬は、48ヵ月の時点では耐性因子がわずかに減少しており、いずれも未補正の95％CIの下限値が1未満であった。　著者は、「耐性の調査は、あらゆる薬剤の集団配布プログラムの本質的な要素であり、メタゲノミクスを用いたアプローチは耐性調査に有用な可能性がある」としている。

　COVID-19に対する予防措置を講じても、約20％の人が適切な実施に対して消極的であることが、東京大学医科学研究所の武藤 香織氏らの研究によって明らかとなった。消極的な人の特徴として、男性、若年（30歳未満）、未婚、低所得世帯、飲酒または喫煙の習慣、外向性の高さが挙げられた。PLOS ONE誌2020年6月11日号の報告。　COVID-19に対して予防措置や自制の呼び掛けといった対策を講じ、協力を要請した状況下で、予防的行動がいつ、どのように変化したか調査した。クォータサンプリングに基づき、オンラインプラットフォームで実施された横断調査のミクロデータ（20～64歳、回答者数合計1万1,342人）を使用した。　全国調査の結果については以下のとおりである。・社会的距離の測定は、約85％が実践しており、女性、高年齢の割合が高かった。・頻繁な手洗いは全体の86％（女性の92％、40歳以上の87.9％）で実践されていた。・予防措置に影響を与えた要因に、2020年2月初旬に発生したクルーズ船「ダイヤモンド・プリンセス」での感染が影響していた。・適切な予防措置の実施に約20％が消極的であり、その特徴は、男性、若年（30歳未満）、未婚、低所得世帯、飲酒または喫煙の習慣、外向性の高さであった。　著者らは、「日本での感染拡大を防ぐためには、さまざまな手段を用いて行動の変化を促すことが不可欠である」としている。

　マスクを着用することで不安は解消されるが、リスク軽減の期待には影響しないことが、同志社大学の中谷内 一也氏らが行った日本人対象の研究によって明らかとなった。Frontiers in Psychology誌2020年8月4日号の報告。　COVID-19に対するマスクの着用は、着用者の感染を防ぐことではなく、ほかの人への感染を防ぐことでパンデミックの蔓延を抑える。日本ではパンデミックの初期段階からマスクを着用する習慣が広まり、マスクの供給不足を引き起こした。なぜ日本では他国と比較しても、COVID-19パンデミックでマスクを着用する人が多いのか、マスクを着用する6つの考えられる心理的理由を基に調査した。　全国調査の結果については以下のとおりである。・マスクを着用することで社会の規範に準拠し、不安が解消された。・リスク軽減の期待に、マスクの着用は影響しなかった。　著者らは、「COVID-19パンデミックと闘うためには、マスク着用の社会的動機を考慮して戦略を検討すべきである」と示唆している。

　Pfizer社とBioNTech社は2020年11月18日、COVID-19に対するmRNAベースのワクチン候補であるBNT162b2の第III相試験の有効性の最終解析で、主要有効性評価項目をすべて達成したと発表した。本ワクチンの1回目の接種から28日以降のCOVID-19発症について、SARS-CoV-2感染歴のない参加者でワクチン有効率が95%（p＜0.0001）を示し、さらにSARS-CoV-2感染歴を問わない場合でも同様であった。有効率は年齢、性別、人種、民族で一貫しており、65歳以上での有効率は94％を超えていた。COVID-19重症例は10例で、9例がプラセボ群、1例がBNT162b2群だった。両社は20日、米国食品医薬品局（FDA）が緊急使用許可（EUA）を申請した。　本ワクチンの安全性については、第II/III相試験における18歳以上の8,000人以上の参加者のランダム化されたサブセットからなる最終解析から、非盲検の反応原性データをレビューした結果、忍容性が良好であることが示された。発現率が2％以上のGrade3の有害事象は、2回目の接種後における倦怠感（3.8％）と頭痛（2.0％）であった。　BNT162b2の第III相試験は2020年7月27日に開始され、現在までに4万3,661人が登録され、11月13日時点で41,135人が2回目の投与を受けている。本試験の有効性と安全性のデータ収集はさらに2年間継続する予定。　課題とされる輸送・保管時の温度管理について、Pfizer社とBioNTech社は、ドライアイスを用いて-70℃±10℃の温度を維持するための特別に設計された温度管理シッパーを開発しており、ドライアイスを補充することにより15日間の一時保管ユニットとして使用可能としている。

　米原子力空母セオドア・ルーズベルト（乗組員4,779人）において、2020年3月23日～5月18日に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のアウトブレイクが発生、U.S. Navy Bureau of Medicine and SurgeryのMatthew R. Kasper氏らがその調査結果をまとめた。SARS-CoV-2の感染は、狭苦しい閉鎖的な空間で無症状および症状発現前の感染者によって促進され、空母内で急速に拡大したという。SARS-CoV-2陽性と判定された乗組員の約半数は、無症状であった。NEJM誌オンライン版2020年11月11日号掲載の報告。COVID-19の1例目発生後、全乗組員にPCR検査を実施、10週間以上追跡　研究グループは、リアルタイム逆転写DNAポリメラーゼ連鎖反応（rRT-PCR）の検査結果を含めた、全乗組員の臨床および人口統計学的データを解析した。全乗組員は、検査結果や症状の有無にかかわらず、最低10週間の追跡調査を受けた。　乗組員は平均年齢27歳で若者が多く、男性が78.3％を占め、全般的に健康状態は良好で、米海軍の海上任務基準を満たしていた。　当初、3人の乗組員がCOVID-19を示唆する症状で医療部を受診し、rRT-PCR検査の結果、3人全員がSARS-CoV-2陽性と判定された（2020年3月23日）。その後、24時間以内に有症状者および濃厚接触者を特定、同艦が3月27日にグアム海軍基地に到着後、入院・隔離措置が取られた。SARS-CoV-2陽性者は26.6％、陽性判明時点で76.9％は無症状　乗組員全員にrRT-PCR検査が行われ、アウトブレイク期間中にSARS-CoV-2陽性が確認された乗組員は1,271人（26.6％）であった。このうち1,000人以上が最初の感染確認から5週以内に確認された。さらに、60人（1.3％）は、rRT-PCR検査は陰性であったが専門委員会によるCOVID-19の臨床基準を満たしており、感染が疑われた。　SARS-CoV-2陽性が確認された1,271人中、978人（76.9％）は、陽性と判明した時点では無症状で、699人（55.0％）は臨床経過中のいずれかの時点で症状が現れた。　COVID-19疑い/確定の1,331人中、23人（1.7％）が入院し、4人（0.3％）が集中治療を受け、1人が死亡した。後ろ向きに調べたところ、2020年3月11日という早い時期に症状が発現していた乗組員がいた。機関室や船内の狭い空間で任に就いていた乗組員のほうが、甲板上の乗組員よりも感染のリスクが高かった。

　日本プライマリ・ケア連合学会（理事長：草場 鉄周）は、11月12日の同連合学会のホームページ上で冬季の診療に対応するために改訂した「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療所・病院のプライマリ・ケア初期診療の手引き Ver.3.0」（ダウンロード可能）を公開した。新型コロナウイルス感染症でプライマリ・ケア従事者がすべきこと3点　今回の「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療所・病院のプライマリ・ケア初期診療の手引き」の改訂では、最新の疫学データのほか、PCR検査を希望する患者への説明、各種検査法、医療従事者が暴露した場合の対応、参照資料の充実など変更されたほか、各章の図表などもアップデートされている。　手引きを作成した同学会の予防医療・健康増進委員会 感染症プロジェクトチームは、新型コロナウイルス感染症に関してプライマリ・ケア従事者がすべきこととして以下の3点と強調するとともに「医療体制の中で、プライマリ・ケアがゲートキーパーとしての役割を担う際に、プライマリ・ケアでの新型コロナウイルス感染症対策として、本手引きを適宜ご活用いただきたい」と期待を寄せている。〔プライマリ・ケア従事者がすべきこと〕・地域住民や患者に、感染拡大防止と健康被害を最小限にするための啓発を行う・発熱などの症状がある患者に、適切に診断検査治療を行う・私たち医療従事者自身が、新型コロナウイルスに感染しないよう努める　また、同学会では、本手引きは重要な情報更新があり次第、できるだけ迅速な改訂を予定している。■主な改訂・追記点・新型コロナウイルスPCR検査を希望する患者への説明について「検査適応がないと判断した場合は患者に対して自宅療養の継続を適切に指導します」などプライマリ・ケアでの視点で記述。また、具体的な患者への説明内容を記載。・新型コロナウイルスの各種検査法について現在行われている「核酸増幅検査」「抗原定量検査」「抗原定性検査」の概要の説明のほか、検体として「鼻咽頭拭い液」「鼻腔拭い液」「唾液」の特徴と検体管理の注意点などの説明を記載。・医療従事者が新型コロナウイルスに曝露した可能性があるときについて適切な感染防護なしに患者を診察、看護もしくは介護した場合、または新型コロナウイルス感染症を疑う症状を自覚した場合は、就業を制限し自宅隔離および健康監視を開始。観察期間および就業制限中の検査についてはリスクや症状に応じて実施するとし、職場復帰の基準も感染が確定している場合（発症後8日以降経過または解熱後および症状消失後3日以上経過）と確定していない場合（一定の退院基準を満たす）に分けて示している。

　新型コロナワクチン接種の優先対象について、厚生労働省は11月9日の厚生科学審議会において、高齢者や基礎疾患がある人を優先的に接種する方針を固めた。今後はどのような基礎疾患を有する人を対象にするのかが話し合われる予定だ。今回の話し合いでは医療者への優先接種が見送りとなったが、医療者では接種を求める者と接種に抵抗を示す者はどの程度いるのだろうかー。そこで、ケアネットでは10月15日（木）～21日（水）の期間、会員医師1,000人に対し「医師のワクチン接種に対する心境について」に関するアンケートを実施。その結果、全回答者のうち接種を希望するのは61.2％だった。　本アンケートでは30代以上の医師（勤務医、開業医問わず）を対象とし、新型コロナワクチン接種希望の有無や投与する際の懸念点などについて調査、集計結果を年代や病床数、診療科で比較した。接種を希望する医師の年代や診療科に違いはほとんど見られなかったが、脳神経外科（44％）、神経内科（42％）、糖尿病・代謝・内分泌内科（46％）、救急科（36％）で接種希望者が半数を下回っていた。 　このほか、「どこの国が開発したワクチンを希望するか」「接種したくない理由」「接種希望者が投与する上で気になること」「これまでのインフルエンザウイルスワクチンの接種状況」などを聞いた。どこの国が開発したワクチンを希望するかで最多は国内開発　接種を希望すると回答した629例（61.2％）に対し「どこの国が開発したワクチンを希望するか（複数回答可）」を聞いたところ、日本国内で開発を進めるアンジェスに票を投じたのは396人、続いて英国（アストラゼネカ/GSK）231人、米国（ファイザー/モデルナ）222人と続いた。どこ国が開発したワクチンがいいかのアンケートでは、国内開発ワクチンへの期待の高さが伺えた。　接種したくない理由、接種希望者が投与する上で気になることについては、安全性などのエビデンス不足と回答した方が863人と圧倒的に多かった。次いで、安定性の供給（151人）、投与量・投与回数の問題（134人）と続いた。ワクチン接種優先対象の基礎疾患を有する医師は約2割　今回、ワクチン接種の優先対象に基礎疾患がある人が含まれたことを踏まえ、基礎疾患を有する医師数を把握するため「医師の持病の有無」についても調査した。その結果、持病があると回答したのは26.7％（274人）だった。年代別で見ると、30代、40代ではそれぞれ15％程度に留まっていたが、50代では30％、60代では47％、70代以上では半数の46％が持病を抱えながら医療に携わっていることが明らかになった。インフルエンザワクチンは医師の9割が毎年接種　インフルエンザワクチンの接種状況が新型コロナワクチン接種の希望にどの程度影響するかを見るため、これまでのインフルエンザワクチンの接種状況を聞いたところ、年代や診療科を問わず約9割の医師が毎年接種していた。　アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中

　米国海軍入隊者1,848人について調べたところ、入隊時の定量PCR検査でSARS-CoV-2陰性だった入隊者のうち約2％が、入隊2週間後の検査で陽性に転じていた。また、入隊時の検査を拒否した入隊者のうち、同2週間後の検査で陽性だったのは2％未満であり、さらに、入隊2週間後の検査で陽性と判定された入隊者のうち、検査前から症状が認められたのは10％に満たず大半が無症状で、毎日の検温や体調モニタリングによるスクリーニングでは、SARS-CoV-2感染者は検出されなかったという。ゲノム解析では、6つの感染クラスターが確認された。米国・Naval Medical Research CenterのAndrew G. Letizia氏らが、若年成人におけるSARS-CoV-2感染制御のための有効な公衆衛生対策の研究が不十分であることから本検討を行い明らかにした。NEJM誌オンライン版2020年11月11日号掲載の報告。系統樹解析でクラスターや疫学的特徴を検証　研究グループは、自宅で2週間の隔離生活を行った後、休校中の大学構内で2週間の監視下隔離生活（マスク装着、ソーシャルディスタンス、体温・体調を毎日モニタリング）を送った米国海軍入隊者1,848人に協力を仰ぎ試験を行った。　被験者は、学校に到着直後と2日、7日後と隔離生活終了時の14日後に、それぞれ鼻腔スワブによる定量PCR検査を受けSARS-CoV-2感染の有無を調べた。また、検査協力を拒否した入隊者については、隔離生活終了の14日後のみ定量PCR検査を受けた。　感染が確認された被験者のウイルスゲノムについて系統樹解析を行い、クラスターの特定と、感染の疫学的特徴を検証した。ルームメイト、小隊内での感染を確認　大学到着2日後に定量PCR検査で陽性だったのは16人（0.9％）で、うち15人が無症状だった。同7日後または14日後には、さらに35人（1.9％）が陽性となった。14日後までに陽性だった51人のうち、定量PCR検査前1週間の間に症状が認められたのは5人（9.8％）のみだった。　同試験への自発的参加を拒否した入隊者で定量PCR検査結果が得られた1,554人のうち、14日後の検査で陽性だったのは26人（1.7％）だった。　毎日の体温・体調モニタリングの結果を踏まえて定量PCR検査を行った人からは、陽性者は確認されなかった。　32人の感染者から得た36のSARS-CoV-2ゲノムを解析したところ、18人について6つのクラスターを特定した。疫学的解析により、ルームメイトや同じ小隊内での感染など、複数の局地的感染の存在が確認された。

数字にまつわる「野球」と「ワクチン」の話題こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。今週は数字にまつわる2つの大きなニュースがありました。11月11日、米メジャーリーグは今シーズンのサイ・ヤング賞（最優秀投手賞）を発表しました。最終候補3人にナショナル・リーグではシカゴ・カブスのダルビッシュ 有投手が、アメリカン・リーグではミネソタ・ツインズの前田 健太投手が残っており、日本人初のサイ・ヤング賞投手が誕生するのではと期待されていました（最新号の「Sports Graphic Number」誌はダルビッシュ特集です）。ダルビッシュ投手は、ナ・リーグ最多の8勝をあげており、「ひょっとすると…」と早朝からMLBサイトの生配信を観ていました。しかし、フタを開けてみるとシンシナティ・レッズで最優秀防御率1.73のトレバー・バウアー投手が27人の1位票（受賞は記者投票制）で受賞し、ダルビッシュは2位でした。一方、ア・リーグは主要3部門（勝利数、奪三振、防御率）を独占したクリーブランド・インディアンスのビーバー投手が満票で受賞しました。近年のサイ・ヤング賞は、投手主要3部門のうち勝利数はあまり重視されない傾向にあるようです。勝利は投手の力というよりもチーム力に左右される、という考え方です。それに代わりWHIP（1イニングに許した走者の数）、WAR（代替選手に比べてシーズンでどれだけ勝利数を上積みできたか）、FIP（疑似防御率）といった新たな指標が注目を集めています。計算式が複雑なものもあり、いいことなのか悪いことなのかわかりませんが、野球も数字・数字というわけです。さて、もう1つ、今週の数字にまつわる大きな話題はコロナワクチンです。米・ファイザーと独・ビオンテックは11月9日、開発中のmRNAワクチン（BNT162b2）で90%の有効性が示された、と発表しました。このニュースは全世界を駆け巡り、世界各国の株価にまで影響を及ぼしました。さらに11月16日には米・モデルナも開発中のmRNAワクチン（mRNA-1273）の臨床試験の暫定結果を発表、こちらは94.5%の有効性とのことでした。「90％」の意味をきちんと解説しないマスコミファイザーとビオンテックの発表直後、私も全国紙からNHK・民放ニュースまでいろいろチェックしましたが、どこも「90%以上」の意味をきちんと解説してくれないので、困ってしまいました。記者が理解できていないのか、あるいは難しいからあえて説明しないのか、それすらもわかりません。挙句の果て「打った90％の人に効いた」というよくわからないコメントを出す人まで現れて、もはやカオスです。さて、ここで問題です。この「ワクチンの臨床試験で90%以上に効果がある」とはどういうことでしょうか？以下の選択肢から選んでください。1）ワクチンを打った90%以上の人が新型コロナウイルス感染症を発症しなかった2）ワクチンを打った 90％以上の人に中和抗体ができた3）ワクチンを打った人の群と打たなかった人の群を比べて、打った人の群の発症が90%以上低かった発症94例、90%を超える発症予防効果誰も教えてくれないので、私もあちこち調べて勉強しました。マスコミの報道を読んだ、あるいは見た一般の人（政治家含む）の多くは1）か2）だと思ったのではないでしょうか。正解は3）です。当初、正解が3であることをきちんと解説していたメディアは私が読んだ限り、「日経バイオテク」の11月11日付の記事だけでした。ファイザーの発表では、今回の第III相試験は4万3,998例の被験者を対象として、ワクチン接種群とプラセボ接種群に1対1で割り付けた、ランダム化観察者盲検試験です。複数国で4万3,538例が登録され、3万8,955例がワクチンの2回接種を行いました。その結果、2回目接種から7日目以降（「7日後」という報道もあるようですが「7日目以降」が正しいようです）に新型コロナウイルス感染症を発症したのが94例で、ワクチン接種群とプラセボ接種群を比較して90%を超える発症予防効果が得られた、とのことです。ファイザーとビオンテックが発表した数字はここまでで、ワクチン接種群とプラセボ接種群それぞれの発症数は公表されていません。このことも解説や解釈を難しくした原因なのかもしれません。有効性はどれくらい発症を減らしたかを見た数字一般的に、ワクチンの有効性はワクチン接種群とプラセボ（もしくは非接種）群を比較して、それぞれの群における発症数を比較して出します。仮に、ワクチン群1万人中発症10人、プラセボ群1万人中発症100人だとしたら、本来100人発症するところを90人減らして10人に抑えた、ということで、ワクチンの有効性は90%となります。この考え方を今回の臨床試験の3万8,955例に当てはめると、発症したのが計94例、有効性90%超ということですから、ワクチン群の発症は8例以下、プラセボ群は86例以上という計算になります（仮に8例と86例とするなら、有効性は単純計算では［（86-8）÷ 86 ］×100=90.7%になります（2群が1対1で割り付けられた前提）。ちなみに、モデルナのワクチンの場合は、3万例を超える臨床試験の対象者のうち、ワクチン群の発症は5例、プラセボ群は90例ということですから、有効性は単純計算では［（90-5）÷90］×100＝94.4%になります。まあ、投手の防御率［（自責点×9）÷投球回数］の計算くらいの易しさですね。ヒトでのチャレンジ試験のほうが簡単？今回のワクチンの臨床試験での「90％を超える」「94.5%」とは、概ね以上のような意味です。皆さん、理解していましたでしょうか？ファイザーとビオンテックの臨床試験は、参加者から感染者が164例発生した段階で最終解析を行う計画とのことで、あと70例の発症者が出るまで結論は出ません。各群の発症者がどれくらい出るのかはわからないので、90%以上という数字も大きく変わる可能性があります。モデルナも効果について「臨床試験が進むにつれて変わる可能性がある」としています。そもそも、感染症は感染しても発症しなかったりするケースがあるので、臨床試験が大変です。4万例近い被験者の臨床試験を組んで、わずか164例の発症者数で解析するというのはとても非効率に映ります。10月20日、英国政府はヒトでのチャレンジ試験（曝露試験）実施を支援するため、産官学が協力すると発表しました。チャレンジ試験とは、臨床試験の被験者にワクチンを接種したあと、新型コロナウイルスにあえて曝露させ、ワクチンの安全性や有効性を評価するというものです。こちらの方法であれば、少人数かつ効率的に結果を出せそうです。倫理的な問題も多々あるようですが、このヒトを対象としたin vivo試験の動きも注目しておきたいところです。

　PALB2はBRCA2と相互作用するDNA修復に関連する分子で、PALB2遺伝子変異は乳がん、卵巣がんのリスクを増加させ、すい臓がんとの関連も指摘される。PALB2生殖細胞系列病的遺伝子変異（pathogenic or likely-pathogenic germline variant: PGV）を有する女性の70歳までの乳がんリスクは約35～50％、生涯の乳がんリスクは約5～8倍とされるが1）、その臨床的特徴に関する知見は限られる。樋上 明音氏（京都大学乳腺外科）らは、日本人乳がん患者約2,000例を調査し、PALB2 PGV症例の頻度と臨床的特徴について、第58回日本癌治療学会学術集会（10月22～24日）で報告した。PALB2に病的変異を有する乳がんの頻度は他国より低い傾向　対象は、2011年4月～2016年10月に京都大学医学部附属病院および関連施設で同意取得した1,995例。末梢血DNAを用いて乳がん関連11遺伝子についてターゲットシークエンスを行った先行研究2）のデータを元にPALB2に病的変異を認めた症例について乳がんの状況、診断時年齢、他がんの既往・家族歴等の臨床情報を後方視的に調査した。　　PALB2に病的変異を認めた症例について調査した主な結果は以下のとおり。・1,995例のうち9例にPALB2遺伝子に病的変異を認めた（0.45％）。・診断時の年齢中央値は49歳（42～73歳）。サブタイプはLuminal typeが5例（55.6％）、Luminal HER2 typeが1例（11.1％）、TNBCが2例（22.2％）、DCISが1例（11.1％）であった。・第3度以内の悪性腫瘍の家族歴を有する症例は4例（44.4％）。乳がん・卵巣がんの家族歴があったのは1例で、2人の姉が乳がん、もう1人の姉に境界悪性卵巣腫瘍、母に子宮がんを認めた。膵臓がんの家族歴は1例であり、その症例では大腸がんの家族歴も認めた。その他の症例では肝細胞がん、肺がん、胃がん、大腸がんの家族歴があった。・9例のうち4例、3バリアントはClinVarでは未報告のものであった。・非保有者との間で、サブタイプの割合に差はみられなかった。・BRCA1/2PGV症例と比較して、PALB2PGV症例では若年発症者が少なく、乳がん・卵巣がんの家族歴を有する割合が少ない傾向がみられた。・9例についてCanRisk（家族歴、生活習慣や遺伝子変異、マンモグラフィ密度などによる乳がんまたは卵巣がんの発症リスクの計算モデル）3）を用いたリスク評価を行ったところ、BRCA1/2 遺伝子変異を有する可能性が5％以上（NCCNガイドラインにおける遺伝学的検査の評価対象基準）となったのは2例のみ（22.2％）であった。　樋上氏は、日本の先行研究4）においてPALB2遺伝子病的変異を有する乳がん患者の頻度が0.40％と本結果と同程度であったことに触れ、他国における結果（ポーランド：0.93％5）、中国：0.67～0.92％6,7））と比較し低い傾向を指摘。未報告のバリアントがみられたことも踏まえ、バリアントの地域差がある可能性について言及した。　また、NCCNガイドラインにおける遺伝的検査の評価対象基準8）を今回の9症例で検討したところ、4例は該当しなかった。同氏は「BRCA1/2と比較して発症年齢が高く、乳がん・卵巣がんの家族歴が少ないため、散発性乳がんに近く、ハイリスク症例の拾い上げが難しい」とし、パネル検査の増加に伴う診断症例の増加や、PALB2 PGV症例に対するPARP阻害薬適応についての研究が進む中、拾い上げ基準やサーベイランスの最適化が重要と考察している。■参考文献・参考サイトはこちら1）Yang X,et al. J Clin Oncol. 2020 Mar 1;38:674-685.2）Inagaki-Kawata Y, et al. Commun Biol 3:578, 2020.3）CanRisk Web Tool4）Momozawa Y, et al. Nat Commun. 2018 Oct 4;9:4083.5）Cybulski C, et al. Lancet Oncol. 2015 Jun;16:638-44.6）Zhou J, et al. Cancer. 2020 Jul 15;126:3202-3208.7）Wu Y, et al. Breast Cancer Res Treat. 2020 Feb;179:605-614.8）NCCN Guidelines for Detection, Prevention, & Risk Reduction「Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian Version 1.2021」

　7月に9価HPVワクチンが国内承認され、10月に4価HPVワクチンの有効性を確認した論文がNEJM誌に掲載されるなど、今年に入ってHPVワクチンに関連する動きが出ている。10月に開催された第58回日本癌治療学会学術集会では、こうした動向を踏まえ、会長企画シンポジウム「HPV関連癌の疫学からみる予防戦略」が開催された。　この中で、大阪労災病院の田中 佑典氏は「HPV感染から見る子宮頸癌の現在の問題点と予防対策」と題し、国内のHPVワクチン接種に関するこれまでの経緯を振り返り、今後の予防戦略をどう行っていくべきかをテーマに講演を行った。　冒頭、田中氏は世界的に見れば、HPVワクチンの接種率90％、子宮頸がん検診の受診率70％、子宮頸がんの治療率90％のラインを保てば、2085～90年までに子宮頸がんを撲滅できるというWHOの推計を紹介。一方で、国内では2010年に13～16歳の女性を対象にHPVワクチン接種の公費助成が開始され、2013年に12～16歳を対象に定期接種化したものの、直後からワクチンによるとされる副反応に関する報道が行われ、厚生労働省は積極的接種勧奨の一時差し控えの勧告を出して以降、関連学会による度重なる勧奨再開要望にも関わらず、状況は変わっていない現在の状況を振り返った。　「子宮頸がんによる累積死亡リスクは0.3％、一方でワクチン接種後の副反応は2価・4価ワクチンともに0.01％未満（医療機関から報告があったもののうち重篤なもの）。リスクの見極めを見誤っている状況だ」（田中氏）。実際、大阪府堺市における中学1年生のHPVワクチン初回接種率は2012年65.4％だったものが2013年には3.9％、2014年には1.3％まで激減している。　HPVワクチンの安全性については、厚生科学審議会（予防接種・ワクチン分科会 副反応検討部会）が大規模な追跡調査を行っており、副反応のほとんどは軽い痛みや注射部位の腫れ、めまいなどの一時的な症状であり、累積の重篤症例の発生頻度はおよそ0.008％であることが報告されている1）。名古屋市が行った調査2）においても「ひどく頭が痛い」「身体がだるい」といった24症状の発現頻度において、HPVワクチン接種者と非接種者のあいだに有意差は見出せなかったという。　一方、HPVワクチンの有効性についても国内外のデータが蓄積されつつあり、10月にNEJM誌に掲載されたスウェーデンの研究3）では、4価HPVワクチンの接種により、浸潤性子宮頸がんのリスクが大幅に低減され、同リスクは接種開始年齢が若いほど低いことが報告されている。国内では新潟大学による研究（NIIGATA STUDY）4）で、初交前に２価HPVワクチンを接種した場合の HPV16/18型感染予防の有効率は93.9％（95％CI：44.8～99.3、p=0.01）と極めて高く、31/41/52型に対する交叉防御効果の可能性も認められた。　7月には、4価ワクチンの6/11/16/18型に加え、31/33/45/52/58の5つの型も含めた9価ワクチンが製造販売を承認された。9価ワクチンは子宮頸がんの原因となるHPV型の9割に対応し、肛門がんなどほかのがんの予防効果もあるとして先進国では男性も接種対象となっている。　田中氏は「HPVワクチンの接種率が極めて低い状況が続けば、日本の子宮頸がんの罹患率は先進国の中で最も高い水準になると想定される」とし、1）国はHPVワクチンの積極的勧奨をすみやかに再開する、2）男児もHPVワクチンの定期接種の対象とする、3）9価ワクチンを定期接種に加える、4）国および医療従事者はHPVワクチンの有効性・安全性に関する正確な情報を国民およびメディアにわかりやすく提供する、という4つの提言を行った。