新型コロナワクチンの接種が世界各国で進むなか、副反応症状として心筋炎などの心臓関連の病態も明らかになりつつある。米国・Providence Regional Medical Center EverettのGeorge A. Diaz氏らはワクチン接種後の心筋炎や心膜炎の症例を識別するため、ワクチン接種者のカルテを検証した。その結果、心筋炎は若い患者で主に2回目接種後早期に発症することが明らかになった。一方の心膜炎は初回接種後20日（中央値）または2回目接種後に影響を及ぼし、とくに高齢者で注意が必要なことが示唆された。JAMA Network Open誌2021年8月4日号リサーチレターでの報告。　研究者らは、ワクチン接種前（2019年1月～2021年1月）とワクチン接種期間（2021年2～5月）において、初回病院診断（2018年1月～2019年1月以前に診断された患者を除く）の月の平均診断率を比較した。米国内の40病院（ワシントン州、オレゴン州、モンタナ州、カリフォルニア州ロサンゼルス郡）の電子医療記録（EMR）データを基に検証を行った。　主な結果は以下のとおり。・新型コロナワクチン接種を1回は受けたことのある200万287例のカルテを利用した。そのうち女性は58.9％で、年齢中央値は57歳（四分位範囲[IQR]：40～70歳）、2回目接種完了者は76.5％だった。・接種者のワクチンの内訳はファイザー製が52.6％、モデルナ製が44.1％、J＆J製が3.1％だった。・20例がワクチン関連の心筋炎（10万人あたり1.0、95％信頼区間[95％CI]：0.61～1.54）、37例が心膜炎（10万人あたり1.8、95％CI：1.30～2.55）だった。・心筋炎の発症について、ワクチン接種後の中央値は3.5日（IQR：3.0～10.8日）で、モデルナ製で11例（55％）、ファイザー製では9例（45％）だった。・20例中15例（75％、95％CI：53～89％）は男性、年齢中央値は36歳（IQR：26～48歳）だった。・4例（20％、95％CI：8～42％）は初回接種後に症状を発症し、16例（80％、95％CI：58～92％）は2回目接種後に症状を発症した。・19例（95％、95％CI：76～99％）は入院したものの、中央値2日後（IQR：2〜3日）に全員が退院した。再入院や死亡なかった。・2例は心筋炎発症後に2回目接種を受けたが、どちらも症状の悪化はみられなかった。・フォローアップ期間の中央値は症状発現後23.5日（IQR：4.8～41.3日）で、13例（65％、95％CI：43～82％）は症状の消失を認め、7例（35％、95％CI：18～57％）は症状の改善が得られた。・次に心膜炎については、15例（40.5％、95％CI：26～57％）は初回接種後、22例（59.5％、95％CI：44～74％）は2回目接種後に発症した（モデルナ製：12例[32％]、ファイザー製：23例[62％]、J＆J製：2例[5％]）。・発症の中央値は、初回接種から20日（IQR：6.0〜41.0日）だった。・27例（73％、95％CI：57～85％）は男性で、年齢中央値は59歳（IQR：46～69歳）だった。・13例（35％、95％CI：22～51％）が入院し、滞在期間の中央値は1日（IQR：1～2日）だった。集中治療室への入室はなかった。・心膜炎の7例は2回目接種を受けたが、死亡者はなかった。・フォローアップ期間の中央値は28日（IQR：7～53日）で、7例（19％、95％CI：9～34％）は症状が消失し、23例（62％、95％CI：46～76％）は改善した。・ワクチン接種前の心筋炎の平均月間症例数は16.9例（95％CI：15.3～18.6）だった。一方で、ワクチン期間中は27.3例（95％CI：22.4～32.9）と増加傾向だった（p＜0.001）。また、同期間の心膜炎の平均月間症例数は、ワクチン接種前が49.1例（95％CI：46.4～51.9）、ワクチン期間中は78.8例（95％CI：70.3～87.9）だった（p＜0.001）。

　日本感染症学会（理事長：舘田一博氏［東邦大学医学部教授］）は、8月6日に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療薬について指針として「COVID-19に対する薬物治療の考え方第8版」をまとめ、同会のホームページで公開した。　今回の改訂では、前回7版からの知見の追加のほか、先日承認された中和抗体薬の項目が追加された。また、デルタ株の猛威に対し「一般市民の皆様へ ～かからないために、かかった時のために～」を日本環境感染学会と連名で公開した。中和抗体薬を新たに追加　第8版では「中和抗体薬」として下記を追加した（一部を抜粋して示す）。【機序】中和抗体薬は単一の抗体産生細胞に由来するクローンから得られたSARS-CoV-2スパイク蛋白の受容体結合ドメインに対する抗体。【海外での臨床報告】中和抗体薬は、発症から時間の経っていない軽症例ではウイルス量の減少や重症化を抑制する効果が示され、また投与時にすでに自己の抗体を有する患者では効果が期待できないことが示されている。重症化リスク因子を1つ以上持つCOVID-19外来患者4,057人を対象としたランダム化比較試験では、カシリビマブ/イムデビマブの単回投与により、プラセボと比較して、COVID-19による入院または全死亡がそれぞれ71.3％、70.4％有意に減少した。また、症状が消失するまでの期間（中央値）は、両投与群ともプラセボ群に比べて4日短かった。【投与方法（用法・用量）】通常、成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、カシリビマブ（遺伝子組換え）およびイムデビマブ（遺伝子組換え）としてそれぞれ600mgを併用により単回点滴静注。【投与時の注意点】1）SARS-CoV-2による感染症の重症化リスク因子を有し、酸素投与を要しない患者を対象に投与を行うこと。2）高流量酸素または人工呼吸器管理を要する患者において症状が悪化したとの報告がある。3）本剤の中和活性が低いSARS-CoV-2変異株に対しては本剤の有効性が期待できない可能性があるため、SARS-CoV-2の最新の流行株の情報を踏まえ、本剤投与の適切性を検討すること。4）SARS-CoV-2による感染症の症状が発現してから速やかに投与すること。臨床試験において、症状発現から8日目以降に投与を開始した患者における有効性を裏付けるデータは得られていない。5）重症化リスク因子については、その代表的な例として、承認審査での評価資料となった海外第III相試験（COV-2067試験）の組み入れ基準、新型コロナウイルス感染症に係る国内の主要な診療ガイドラインである「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き」または特例承認の際に根拠とした米国の緊急使用許可（EUA）において例示されている重症化リスク因子が想定される。外来で聞かれたら答えたい4項目　一般向けとして公開された「私たちからのメッセージ」では、・COVID-19 に関して知っておきたいこと・かからないためにわたしたちは何をすべきなのか・かかってしまった人に・皆さんへのお願いの4項目を示し、解説としてデルタ株の特性、現況の感染状況、医療体制への悪影響、ワクチンの重要性、感染しないために個人ができる対策を記している。また、最後に「皆さんへのお願い」では、ワクチン接種と感染対策の励行、正しい情報の共有、他人への気遣い、ワクチン未接種者への理解を訴えている。

　発熱がなく、細菌性尿路感染症（UTI）が疑われる男性の抗菌薬治療では、投与終了から14日以内のUTI症状の消失に関して、シプロフロキサシンまたはトリメトプリム/スルファメトキサゾールの7日間投与は14日間投与に対し非劣性であり、UTI症状の再発割合には有意な差がないことが、米国・ミネアポリス退役軍人局保健医療システムのDimitri M. Drekonja氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2021年7月27日号で報告された。非劣性を検証する米国の無作為化プラセボ対照試験　本研究は、発熱がみられないUTI男性における抗菌薬の7日間投与の14日間投与に対する非劣性の検証を目的とする二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験であり、2014年4月～2019年12月の期間に米国退役軍人局の2つの医療センターで参加者の登録が行われた（米国退役軍人局Merit Review Programの助成による）。　対象は、年齢18歳以上の男性で、発熱がなく、症候性UTIへの進展が予測され、シプロフロキサシンまたはトリメトプリム/スルファメトキサゾールの7～14日間投与が予定されている患者であった。これらの薬剤が選択された理由は、米国退役軍人局医療センターにおける男性外来患者のUTI治療の90％を、これらの抗菌薬が占めるとの報告に基づく。　参加者は、担当医によって処方された抗菌薬を7日間投与後に、当該抗菌薬をさらに7日間投与する群、またはプラセボを7日間投与する群に無作為に割り付けられた。抗菌薬およびプラセボは1日2回投与された。　主要アウトカムは、抗菌薬投与終了から14日の時点でのUTI症状の消失とされた。非劣性マージンは10％であった。主解析は、as-treated集団（28回［14日間×1日2回］の投与のうち26回以上を受け、連続2回以上の非投与がない）で行われ、2次解析にはアドヒアランスを問わず無作為化された全患者が含まれた。UTI症状の再発割合：9.9％ vs.12.9％　272例（年齢中央値69歳［IQR：62～73］）が無作為化の対象となり、全例が試験を完了した。14日間投与群に136例、7日間投与群（プラセボ群）に136例が割り付けられた。主要アウトカムのas-treated解析には254例（93.4％）が含まれた。処方された抗菌薬は、シプロフロキサシンが57％（156/272例）、トリメトプリム/スルファメトキサゾールが43％（116/272例）だった。　症状消失の割合は、7日間投与群が93.1％（122/131例）、14日間投与群は90.2％（111/123例）であり、7日間投与群の14日間投与群に対する非劣性が確認された（群間差：2.9％、片側97.5％信頼区間[CI]：－5.2～∞）。また、2次解析における症状消失の割合は、7日間投与群が91.9％（125/136例）、14日間投与群は90.4％（123/136例）であり、非劣性の基準を満たした（群間差：1.5％、片側97.5％CI：－5.8～∞）。　UTI症状の再発の割合は、7日間投与群が9.9％（13/131例）、14日間投与群は12.9％（15/123例）であり、両群間に有意な差は認められなかった（群間差：－3.0％、95％CI：－10.8～6.2、p＝0.70）。　有害事象は、7日間投与群が20.6％（28/136例）、14日間投与群は24.3％（33/136例）で発現した。糖尿病を有する患者（64例）で血糖値の異常が、ワルファリン投与を受けている患者（10例）でワルファリン用量への影響がみられた。最も頻度の高い有害事象は下痢だった（7日間投与群9％、14日間投与群9％）。　著者は、「これらの知見は、発熱を伴わないUTIの男性患者における、シプロフロキサシンまたはトリメトプリム/スルファメトキサゾールの7日間投与を支持するものである」としている。

医療や保健の研究成果を総覧して意思決定に役立つ見解を示す国際組織Cochrane（コクラン）の新たな報告で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に駆虫薬イベルメクチン（ivermectin）は使うべきでないと結論されました1-3)。これまでの裏付けは心もとなく、COVID-19の予防や治療でのイベルメクチンの効果や安全性は不確かであり、無作為化試験での検討以外でイベルメクチンをそれらの目的に使うことは道理に反します1)。COVID-19へのイベルメクチンの効果や安全性は裏付けがないとの見解は他からもこれまでに幾度か発表されています。たとえばイベルメクチンを販売する製薬会社Merck & Coは今年2月にCOVID-19患者への同剤の取るに足る効果の裏付けはない（No meaningful evidence）と発表しています4)。米国FDAはCOVID-19の予防や治療にイベルメクチンを使うことは認可されていないとし、使うべきでない理由を説明しています5)。欧州医薬品庁（EMA）も今年3月にコクランと同様の見解を発表し、臨床試験以外でCOVID-19にイベルメクチンを使うべきでないと記しています6)。世界保健機関（WHO）も同様で、COVID-19の治療にイベルメクチンを使うのは臨床試験だけに留めることを要請しています7)。米国国立衛生研究所（NIH）はCOVID-19治療でのイベルメクチンの役割を明確にするまともな無作為化試験が必要と言っており、現状ではCOVID-19へのイベルメクチン使用は裏付け不十分で推奨も否定もできないとの立場を取っています8)。NIHと同様に高品質の無作為化試験が急務と考えるコクラン報告の著者は31の進行中の無作為化試験を把握しており、英国オックスフォード大学によるPRINCIPLE試験はその1つで、その結果は外来でのイベルメクチン治療の価値を明らかにするのに役立つでしょう1)。また、NIHの無作為化試験ACTIV-6もイベルメクチンの外来治療の効果が検討項目の一つとなっています9)。参考1）Popp M,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jul 28;7:CD015017. 2）Ivermectin (Still) Lacks Scientific Support as a COVID-19 Drug / TheScientist3）Ivermectin treatment in humans for COVID-19 / Liverpool School of Tropical Medicine4）Merck Statement on Ivermectin use During the COVID-19 Pandemic / Merck5）Why You Should Not Use Ivermectin to Treat or Prevent COVID-19 / FDA6）EMA advises against use of ivermectin for the prevention or treatment of COVID-19 outside randomised clinical trials / EMA7）WHO advises that ivermectin only be used to treat COVID-19 within clinical trials / WHO8）Ivermectin / NIH COVID-19 Treatment Guidelines9）ACTIV-6（ClinicalTrials.gov）

　重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）感染が確定した患者と濃厚接触した無症状および症状発現前の集団では、接触から5日後の迅速抗原検査によるSARS-CoV-2検出の感度は60％以上であり、ウイルス量のカットオフ値を感染力の代替指標とした場合の感度は85％以上に達することが、オランダ・ユトレヒト大学のEwoud Schuit氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2021年7月27日号で報告された。2種類の検査の診断精度を評価する前向き横断研究　研究グループは、SARS-CoV-2感染者と濃厚接触し、無症状および症状発現前の集団を対象に、接触から5日後における2種類の迅速抗原検査の診断精度を評価する目的で、前向き横断研究を行った（オランダ保健・福祉・スポーツ省の助成による）。　参加者は、オランダ公衆衛生サービスの4ヵ所の検査施設で募集された。対象は、年齢16歳以上、公衆衛生サービスの検査/追跡プログラムまたはオランダ接触者追跡用携帯電話アプリケーション（CoronaMelder app）で同定された濃厚接触者で、登録時に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の症状がみられない集団であった。　主要アウトカムは、逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）法による検査を参照基準としたVeritor System（Beckton Dickinson製）およびBiosensor（Roche Diagnostics製）による迅速抗原検査の診断精度（感度、特異度、陽性・陰性予測値）とした。感染力の代替指標として、RT-PCR検査の結果が陽性の集団の95％が、ウイルス培養で陽性となるウイルス量のカットオフ値を用いた。無症状者の感度58.7％、59.4％、有症状者84.2％、73.3％　迅速抗原検査とRT-PCR法の結果が得られた4,274例（Veritor群2,678例、Biosensor群1,596例）が解析に含まれた。平均年齢はVeritor群45.9歳、Biosensor群40.7歳、女性がそれぞれ51.3％および47.3％で、検体採取の時点で症状の発現がみられたのは8.6％および10.1％であった。　Veritor群は、8.7％（233/2,678例）がRT-PCR検査によりSARS-CoV-2感染と確定され、このうち149例でVeritorにより抗原が検出された（感度：63.9％、95％信頼区間[CI]：57.4％～70.1）。Biosensor群は、8.3％（132/1,596例）がRT-PCR検査陽性で、このうち83例でBiosensorにより抗原が検出された（62.9％、54.0～71.1）。　検体採取時に無症状の集団における感度は、Veritor群（2,317例）が58.7％（95％CI：51.1～66.0）、Biosensor群（1,414例）は59.4％（49.2～69.1）であり、症状がみられる集団では、それぞれ84.2％（68.7～94.0、219例）および73.3％（54.1～87.7、158例）であった。　ウイルス量のカットオフ値（≧5.2 log10 SARS-CoV-2 E遺伝子コピー数/mL）を感染力の代替指標とした場合、全体の感度はVeritor群が90.1％（95％CI：84.2％～94.4）、Biosensor群は86.8％（78.1～93.0）であり、一貫して無症状の集団の感度は、それぞれ88.1％（80.5～93.5)および85.1％（74.3～92.6）だった。　すべての解析において、2つの迅速抗原検査の特異度は＞99％であり、陽性予測値は＞90％、陰性予測値は＞95％であった。　著者は、「これらの結果により、SARS-CoV-2感染が確定された患者の濃厚接触者は、症状の発現がない場合であっても、5日目以降にいずれかの迅速抗原検査で正確にSARS-CoV-2の検出が可能と考えられる」とまとめ、「この検査は、感染を見逃すと深刻な影響が出ると予測される場合には使用すべきでない」と指摘している。

　新型コロナウイルスの変異株であるデルタ株は感染性が高く、このほど米国でワクチン接種完了者によるブレークスルー感染が報告された。しかし、この報告からワクチンの効果がないと言えるのだろうかー。　CDC COVID-19 Response TeamのCatherine M. Brown氏らによると、マサチューセッツ州バーンスタブル群で発生した大規模クラスターの74％はファイザー製ワクチン接種完了者であったことが明らかになった。ただし、入院患者の割合は1.2％と、ワクチンが普及する前の既存株による重症化率と比較すると少ない傾向であることも示された。米国疾病予防管理センター（CDC）のMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）8月6日号での報告。　2021年7月3～17日、マサチューセッツ州バーンスタブル郡の町において、複数のイベントや大規模な集会に関連した新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）469例が確認された。この症例はマサチューセッツ州公衆衛生局（MADPH）が同州のCOVID-19監視システムを利用して7月10〜26日の旅行履歴データから特定したもので、追加症例は調査を通じて地域の保健管轄区域で特定された。クラスター関連の症例は、居住者または7月3日からバーンスタブル郡の町への旅行滞在者で、新型コロナウイルス検査（リアルタイムPCR［PT-PCR法］または抗原検査）で陽性判定が行われた。　主な結果は以下のとおり。・469件の新型コロナ症例が確認され、陽性検体の採取日付は7月6～25日までの期間だった。・感染者の大半が男性（85％）で、年齢中央値は40歳だった。・199例（42％）はバーンスタブル郡の町の居住者だった。・感染者のうち346例（74％）は新型コロナワクチンの接種完了者（ブレークスルー感染）だった。・ブレークスルー感染者346例のうち男性は301例（87％）、年齢中央値は42歳だった。・5例が入院したが、7月27日の時点で死亡例はなかった。・入院患者5例（年齢範囲：50〜59歳）のうち4例がワクチン接種完了者で、2名は基礎疾患を有していた。・ブレークスルー感染者が接種していたワクチンは、ファイザー製が159例（46％）、モデルナ製が131例（38％）、J＆J製（米国ではヤンセン）が56例（16％）だった。・274例（79％）で新型コロナの感染徴候または症状を報告し、主な症状は咳、頭痛、喉の痛み、筋肉痛、および発熱だった。・ブレークスルー感染者において、ワクチン2回目接種後14日以降から症状発症までの期間中央値は86日だった（範囲：6〜178日）。・ワクチン完了者（127例）、ワクチン未接種者とワクチン1回目完了/接種状況不明者84例のリアルタイムPCRのCt値（中央値）は、それぞれ22.77、21.54だった。・133例から採取した検体を遺伝子解析したところ、119例（89％）でデルタ株関連が同定された。　以上の報告からCDCは、デルタ株は非常に感染性が高く、新型コロナワクチンの予防接種は“重度の病気や死を防ぐための最も重要な戦略”としている。また、7月27日からはすべてのワクチン接種完了者にも“新型コロナ感染が高い地域の屋内・公共の場でのマスク着用を推奨する”としている。

　海外では新型コロナウイルス感染症のmRNAワクチン接種後のアレルギー反応は2％も報告され、アナフィラキシーは1万人あたり最大2.5人に発生している。国内に目を向けると、厚生労働省の最新情報1)によれば、アナフィラキシー報告はファイザー製で289件（100万回接種あたり7件）、モデルナ製で1件（100万回接種あたり1.0件）と非常に稀ではあるが、初回投与後に反応があった場合に2回目の接種をどうするかは、まだまだ議論の余地がある。　今回、米国・ヴァンダービルト大学医療センターのMatthew S Krantz氏らは、ファイザー製またモデルナ製ワクチンの初回接種時にアナフィラキシーまたは遅発性のアレルギー反応を経験した被接種者において、2回目接種の安全性を検証するため投与耐性について調査を行った。その結果、2回目の接種を受けた患者の20％で軽度の症状が報告されたが、2回目接種を受けたすべての患者が安全に一連のワクチン接種を完了したことを明らかにした。また、必要に応じて将来も新型コロナのmRNAワクチンを使用できることも示唆した。JAMA Network Open誌2021年7月26日号のリサーチレターでの報告。　本研究は、2021年1月1日～3月31日に米・マサチューセッツ総合病院、ブリガム・アンド・ウイメンズ病院、ヴァンダービルト大学医療センター、イェール大学、テキサス大学サウスウェスタン・メディカル・センターが合同で後ろ向き研究を実施。ファイザー製またはモデルナ製ワクチンに対してアナフィラキシー反応を示し、（1）初回投与4時間以内に発症 （2）少なくとも1つ以上のアレルギー症状を有した（3）アレルギー/免疫専門医へ紹介された人が患者として定義づけられた。アナフィラキシーはブライトン分類およびNIAID/FAAN（米国・国立アレルギー感染症研究所/ Food Allergy and Anaphylaxis Network criteria）の基準のうち、1つ以上を満たすものとした。　主要評価項目は2回目接種の耐性で、（1）2回目の投与後アナフィラキシー症状がない（2）症状が軽度、自然治癒したおよび/または抗ヒスタミン薬のみで解消した症状、のいずれかと定義した。　主な結果は以下のとおり。・参加者は189例（平均年齢±SD：43±14歳、女性：163例[86％]）だった。・評価されたmRNAワクチンの初回投与反応のうち、モデルナ製を投与したのは130例（69％）、ファイザー製は59例（31％）だった。・最も頻繁に報告された初回投与反応は、紅潮または紅斑で53例（28％）、めまい・立ちくらみは49例（26％）、接種部位のうずき・ヒリヒリ感は46例（24％）、喉の圧迫感は41例（22％）、じんましんは39例（21％）、喘鳴または息切れは39例（21％）だった。・32例（17％）はアナフィラキシーの基準を満たしていた。・参加者のうち159例（84％）が2回目の接種を受け、前投薬として抗ヒスタミン薬（30％）を投与したのは47例（30％）だった。・初回投与後にアナフィラキシーと診断された19例を含む159例が2回目の投与に耐えられた。・32例（20％）は2回目の接種によるアナフィラキシーや遅発性のアレルギーを報告したが、自然治癒・症状軽度および/または抗ヒスタミン薬のみで解決した。　研究者らは、「今回の報告は初回投与後にアナフィラキシーや遅発性のアレルギー反応を報告する患者に対し、ファイザー製またはモデルナ製ワクチンの2回目の投与の安全性を支持する。初回投与後に反応を示した多くの被接種者がすべて真のアレルギー反応ではないか、または非IgE依存性アレルギー反応だったため、症状が前投薬で軽減できた」と主張した。

現在、世界的に猛威を振るっている新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の変異株であるデルタ株。従来の新型コロナウイルスの基本再生産数が1.4～3.5と言われるなか、米国疾患予防管理センター（CDC）がデルタ株に関しては水痘と同程度の5～9.5との内部資料を作成していたことが明らかになった。日本でも東京都をはじめとする首都圏を中心に過去最高を更新する感染者数の報告が続いているが、国立感染症研究所によると7月27日時点で新型コロナ陽性検体に占めるデルタ株の割合は関東地方で75%を占めると推定されている。現在、アメリカでもデルタ株による感染は急増中と伝わってきているが、そんな最中、ぎょっとする以下のようなニュースを目にした。多くの皆さんも目にしていると思われる。「米東部クラスター、ワクチン接種者が74%　当局分析　「重症化防ぐ」接種は推奨」（日本経済新聞）まず、記事から読める事実関係を箇条書きする。マサチューセッツ州バーンスタブル郡でクラスターが発生同郡では7月初旬、数千人の観光客が訪れた大規模イベントを開催報告された感染者は469人感染者のうち74%（346人）がワクチン接種を終えたブレークスルー感染ブレークスルー感染者346人のうち79%（274人）はせき、頭痛、のどの痛み、筋肉痛、熱といった通常のコロナ感染と同じ症状27日時点で死者はいないブレークスルー感染者346人の接種ワクチンはファイザー製が46%、モデルナ製が38%、J&J製が16%デルタ型に感染したワクチン接種者からは、未接種者と同等のウイルス量これらから、CDCは「ワクチン接種完了者も屋内でマスクを着用するよう推奨」をしたという。正直、私も一瞬は見出しにあった「74％」という数字の大きさにぎょっとした。そしてSNS上ではワクチン忌避者を中心に「それみたことか」とばかりにこの記事の引用が目についた。しかし、どうにもすっきりしない。そこで実際、CDCのホームページを訪れたら詳細な報告が掲載されていた。新たに分かった情報を以下に箇条書きで追記する。イベント開催は7月3～17日感染者133人から採取した検体の遺伝子解析ではデルタ株関連が89%入院者5人のうち4人はワクチン接種完了者ワクチン接種完了者の入院4人は20～70歳、うち2人は基礎疾患あり死亡例なしワクチン接種完了者127人、ワクチン未接種者・部分接種者・ワクチン接種状況不明者84人の各リアルタイムPCR（RT-PCR法）の Ct値（中央値）は22.77、21.54でほぼ同様感染者はバー、レストラン、ゲストハウス、レンタルホームなどで行われる屋内外の密集したイベントに参加症例の多くは男性（85%）で年齢中央値は40歳感染者の半数近い199人（42%）がバーンスタブル郡の町に居住ブレークスルー感染者のうち87%は男性で、年齢中央値は42歳ブレークスルー感染者346人の接種ワクチンはファイザー製が159人、モデルナ製が131人、J&J製が56人ブレークスルー感染者でのワクチン接種完了14日後以降から発症するまでの期間の中央値は86日（範囲：6～178日）ただ、そこはやはりCDCと言うべきか、この報告にはリミテーションが4つ記述されていた。 簡単に要約して記述すると（1）集団レベルでのワクチン接種率が上昇すればブレークスルー感染が新型コロナ感染者のより大きな割合を占めるようになる、（2）検出バイアスのために無症候性のブレークスルー感染が過小評価されている可能性がある、（3）成人男性を対象としたイベントで感染者の属性は一般的な市中感染の属性を反映していない、（4）RT-PCR法で得られたCt値はサンプル中に存在するウイルス量との粗い相関関係を示す可能性があり、ウイルス量以外の要因にも影響される可能性がある、というものだ。まず、私は（1）の要素は見逃せないと考える。今回、クラスターでの全感染者報告数の約4分の3（346人）がブレークスルー感染者という数字だけを見て驚いたのは私だけではないと思う。しかし、確かにワクチン接種が進むほど見かけ上のブレークスルー感染者数の絶対値が大きくなるのは確かだ。そこでこのブレークスルー感染がどの程度の頻度で起きるかだが、最近、イスラエルから報告された日本でのコミナティ筋注、すなわちファイザー製のワクチン接種完了14日後以降、PCR検査で追跡が可能だった医療従事者1,497例での研究からは、ブレークスルー感染（無症候を含む）発生率は2.6％と分かっている。もっともこの2.6％は、一般人よりも感染対策がソフィストケートされている医療従事者での数字あり、しかもアルファ株流行時のもの、さらにファイザー製に限定した結果という点は注意する必要がある。それでも仮としてこの確率を使うと、ワクチン接種完了者が100人ならばブレークスルー感染者は2～3人発生することになるが、1万人ならば260人。つまり母集団の規模によって評価は変わる。前述のように今回のマサチューセッツ州のクラスターではファイザー製ワクチン接種者でのブレークスルー感染者は159人で、ブレークスルー感染率2.6％を援用すれば、母集団のワクチン接種完了者が6,115人以上ならば何も問題はない数字である。では今回のクラスター事案は母集団がどれくらいになるかだが、前述のように全米から観光客だけで数千人が集まったことが明らかになっている。開催地のマサチューセッツ州バーンスタブル郡の人口は約21万6,000人だが、調べていくうちにこのイベントの開催地は人口約3,000人のプロビンスタウンと判明した。この町に全米から数千人が押し寄せたことになるわけで、ほぼ町全体を巻き込んだイベントだろうと考えられた。そこでまず数千人を5,000人と仮定し、ワクチン接種完了率をマサチューセッツ州の約70％、全米の約50％という数字を使って計算すると、ワクチン接種完了者はプロビンスタウン住民で2,100人、参加者で2,500人、合計4,600人となる。この数字から逆に今回のブレークスルー感染率を逆算すれば約10％となる。やや高めにも思えるが、一般人では医療従事者ほど日常的な感染対策が徹底されていない、基本再生産数から見るデルタ株の感染力が従来株の3倍弱、アルファ株との比較でデルタ株の感染力が約1.6倍と言われていること、J&J製はファイザー製やモデルナ製と比べ、有効率が低いことなどを考慮すればあり得ない数字ではない。もっともブレークスルー感染率が仮に10％だったとしても、その他大勢はワクチンによって守られていることになるし、入院以上を重症と考えた場合、今回のブレークスルー感染者での重症化率は1.2％という計算になり、一般的な新型コロナの重症化率の20％からはかなり低く、重症化予防効果は十分にある。ワクチン接種のメリットはまだまだ高いと言えるだろう。そんなこんなを考えながら、そもそもこのイベントとは何なのだという疑問が浮かんできた。答えはインターネット上の検索で容易に判明した。すでに前述した発生地の地名を見て気づいていた人もいるかもしれない。私は検索でようやく知ったのだが、プロビンスタウンは世界的にも有名なゲイ・タウンで同性婚も認められており、感染者多発の原因になったイベント自体がゲイ向けのもの。全米から駆け付ける参加者も例年は1万人超で、前述の数千人＝5,000人という設定も過少かもしれない。過去の同様のイベント写真なども見つけたが、肩が触れ合うほど密集した場所で連日ダンスなどをして楽しむなど、誤解を恐れずに言えば三密・濃厚接触前提。ワクチン接種完了者全員が同一のブレークスルー感染率ならば、当然三密状態にある人はそうでない人に比べ、感染リスクは高まる。もっともCDCがリミテーションで指摘しているように無症候感染者が十分にカウントされていないため、そこまで補足すればさらにブレークスルー感染率は上昇するだろう。だが、いずれにせよこれまで指摘した諸条件から考えれば今回のクラスター発生そのものは特段不思議なものではないし、ワクチンの信頼性を低下させるようなものではないと考えられるだろう。

　中国・シノバック製の新型コロナワクチンの有効性について、ファイザー製やモデルナ製のmRNAワクチンより低いとする報告が多いが、免疫原性に違いはあるのか。今回、香港の医療従事者を対象に、ファイザー製のBNT162b2ワクチンまたはシノバック製の不活化ウイルス（vero細胞）ワクチンを2回接種し中和抗体価を測定したところ、ファイザー製ワクチンのほうが大幅に上昇していた。WHO協力センターである中国・香港大学のWey Wen Lim氏らが、Lancet Microbe誌オンライン版2021年7月16日号で報告した。　本研究の対象は、香港の公立および私立病院と診療所における1,442人の医療従事者。ワクチン接種前、初回接種後（2回目接種前）、2回目接種後（21〜35日後）に採血し、ELISAでスパイクタンパク質受容体結合ドメインに結合する抗体価を、また代替ウイルス中和試験（sVNT）およびプラーク減少中和試験（PRNT）で中和抗体価を測定した。ここでは、ワクチン接種前、初回接種後、2回目接種後のデータが揃っている93人における予備的な試験結果を報告した。　主な結果は以下のとおり。・93人の医療従事者のうち、ファイザー製ワクチン接種したのは63人（男性55.6％、年齢中央値37歳［範囲26〜60歳］）、シノバック製ワクチン接種したのは30人（男性23.3％、年齢中央値47歳［範囲31〜65歳］）であった。・ファイザー製ワクチンを接種した医療従事者では、ELISAおよびsVNTで測定した抗体価は、初回接種後に大幅に上昇し、2回目接種後に再上昇した。PRNTの結果が得られた12人のサブセットにおいて、2回目接種後のPRNT50力価の幾何平均値は269、PRNT90力価の幾何平均値は113だった。・一方、シノバック製ワクチンを接種した医療従事者では、ワクチン接種後にELISAおよびsVNTで測定された抗体価は低く、2回目接種後に中程度に上昇した。PRNTの結果も得られた12人のサブセットにおいて、2回目接種後のPRNT50力価の幾何平均値は27、PRNT90力価の幾何平均値は8.4だった。　著者らは「中和抗体価と新型コロナワクチンにおける防御との関連が提案されている。ここで示された中和抗体価の差は、ワクチンの有効性の差につながる可能性がある」と考察している。なお、本研究では、T細胞や抗体依存性細胞傷害抗体などの防御の関連については検討されていない。

　8月2日、政府から感染急増地域における入院の対象を重症者や重症化リスクの高い者に重点化し、それ以外は自宅療養を基本とする方針が示されたことについて、日本医師会の中川 俊男会長は8月4日の定例会見で、入院の判断は医師によって適切に行われるべきであり、宿泊療養を強化するほうが効率的な地域もあるとの見解を示した。中等症IIおよび中等症Iのうち高リスク患者は医師判断で入院を　中等症II（呼吸不全あり：SpO2≦93％）はもちろん、中等症I（呼吸不全なし：93％＜SpO2＜96％）についても、現場の医師が重症化リスクが高いと判断した場合は、入院の対象とすべきとの考えを強調。8月3日に行われた政府との意見交換会においてこの見解を伝え、菅首相および田村厚生労働大臣からは、「重症化する患者さんに必要な医療が提供できることが大変重要であり、医師の判断の元に対応いただきたい」との明確な回答を得ているとした。　8月3日付けの厚労省からの事務連絡では、「入院治療は、重症患者や、中等症以下の患者の中で特に重症化リスクの高い者に重点化することも可能である」とされているが、中等症IIおよび中等症Iのうち重症化リスクが高い患者については、これまで通り医師の判断で入院治療が行われるよう、それらを明記した新たな通知あるいは事務連絡の発出を要望した。自宅療養への急激なシフトには懸念、地域の実情に応じ宿泊療養も活用を　7月30日付けの事務連絡において、自宅・宿泊療養を行っている者に対し、往診料または在宅患者訪問診療料を算定した日に救急医療管理加算1（950 点）の算定が可能となっている。意見交換会においても政府から、往診やオンライン診療強化の要請があったとし、中川会長は地域の実情に応じて健康観察の工夫を重ねており、今後も強化するとしたうえで、地域によっては宿泊療養を強化するほうがより効率的な場合もあると指摘。　政府がとくに家庭内感染のリスクのない独居者に自宅療養を基本としている点について、むしろ独居者の不安は計り知れず、また往診やオンライン診療に対応することは通常の診療よりも時間がかかり、自宅療養への急激なシフトは患者さんにとっても医療機関にとっても負担が大きくなりかねないと指摘した。　日本医師会としては、中小民間病院を含め全国の医療機関と地域医師会において、軽症・中等症患者の病状変化に即座に対応できるよう体制整備をすでに進めており、とくに自宅療養に対する体制整備を強化していると話した。抗体カクテル療法を外来でも活用可としていく方向　意見交換会では、政府から抗体カクテル療法を外来でも使用していく方向性が示されたといい、日本医師会としては、十分な供給量を確保したうえでの入院患者以外への使用に同意したと中川会長。併せて現在は特例承認の状況であり、安全性についての慎重な検討が必要であるとの見解を示し、投与後一定期間の経過観察が可能な病院などにおいて外来での使用の知見を早急に蓄積・検証し、外来や在宅でも柔軟な使用ができるように要請したことを明らかにした。

東京都の新型コロナウイルスの新規感染者が4,000人台を突破、自宅療養者も1万人超となる中、政府は中等症以上の患者の「原則入院」を見直し、重症以外は自宅療養を基本とする方針に突然転換した。これに対し、医療現場からは「重症化リスクを誰がどう管理するのか」「患者を見捨てる政策ではないか」といった批判の声が上がっている。中等症自宅療養で懸念される重症化新型コロナ感染者は、発症からの日数と経過を概括すると、1週間は軽症（約80％）、1週間～10日位は中等症（15％）、10日以降は重症（約5％）となる。中等症はIとIIに分かれるが、自宅療養だと、中等症I（息切れ、肺炎所見）の場合、入院していれば投与できる抗ウイルス薬「レムデシビル」が使用できなくなり、中等症II（呼吸不全）の場合、重症化を防ぐ抗炎症薬の使用が遅れると、救える命も救えなくなる可能性が出てくる。中等症感染者を見捨てないためには、入院の必要性がある人を早く見つけ、入院させる体制を構築するのが急務だ。今後、感染者が爆発的に増えて、自宅療養中に重症化する人が増加した場合、発見が遅れたり、入院先も見つからなかったりするケースも増えるだろう。実際このような状況は、第3波では東京で、第4波では大阪ですでに起きている。とくに今回の新型コロナ第5波では、若年者の中等症IIが増えている点が問題になっている。感染層として一番多い年代が中等症化しており、背景にあるのは、感染力の強いインド型変異ウイルス「デルタ株」の感染拡大である。インドでは、感染者が酸素を求めて病院に押し寄せるなど、医療用酸素の不足も深刻化しており、日本においても危機感を感じている医療人は少なくない。ある医療人は「新型コロナ第5波では、いつ重症化するかわからない中等症患者の予備軍が大勢いる。感染状況を正確に把握しないかぎり根本的に解決しない問題だ。政府はどのようなエビデンスに基づいて、方針転換したのだろうか」と疑問を呈する。AZ製ワクチンではプラス情報が不足十分な説明のない新型コロナ政策の転換は、アストラゼネカ（AZ）製ワクチン接種を原則40歳以上に進める方針にも言える。AZ製ワクチンは接種後、まれに血栓症が生じる懸念が報告され、国民の間にはマイナスイメージが強い。自治体からは「住民の接種に使わない」との声も上がっているという。接種のめどが立たない中、コロナ感染が急拡大してワクチンが不足した台湾に、日本政府はAZ製ワクチンを供給したが、一部の台湾国民からは「日本人が使わないワクチンを台湾人に使わせるのか」といった批判も出た。今後、国内においてもAZ製ワクチンの接種を進めるならば、マイナスイメージを払拭するプラスの情報が必要なはずだ。安全性のエビデンスや副反応対策を示すほか、2回目接種にAZ製ワクチンを打つと、抗体がより多くできるといった研究をスルーせず、真摯に検証してみることも必要だろう。新型コロナ政策を巡っては、休業要請や緊急事態宣言などをとってみても、論理的根拠を示せないまま国民に要請するばかり。エビデンスを示し、納得のいく説明と強いメッセージを発することで医療人や国民に行動を促すのは、なにもコロナに限ったことではない、きわめてシンプルな政治の基本だと思う。

　BNT162b2 mRNAワクチン（Pfizer-BioNTech製）を完全接種した健康な医療従事者1,497例のうち、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）へのブレークスルー感染が認められたのは39例で、いずれの感染者も非感染者に比べて、感染前（SARS-CoV-2検出前1週間以内）の中和抗体価が低いことが、イスラエル・Sheba Medical Center Tel HashomerのMoriah Bergwerk氏らによる検討で示された。また、ブレークスルー感染者のほとんどが軽症か無症状だったが、持続的な症状を呈するという。BNT162b2 mRNAワクチンはSARS-CoV-2に対する高い有効性にもかかわらず、まれなブレークスルー感染が報告されている。研究グループは、これらの感染を特徴付け、ブレークスルーと感染性の相関関係を調べた。NEJM誌オンライン版2021年7月28日号掲載の報告。ケース・コントロールで感染相関関係要因を検証　研究グループは、イスラエル最大の医療センターに勤務する医療従事者を対象に、無症状者も含め、ワクチン完全接種後のブレークスルー感染者の特定を行った。ブレークスルー感染の定義は、ワクチンの2回目接種後11日以降のRT-PCR検査によるSARS-CoV-2の検出で、最初の6日以内に明らかな曝露や症状があった場合には除外した。　症候性（軽症を含む）、あるいは感染者との接触が確認された被験者について、疫学的調査、RT-PCR検査、抗原迅速診断法（Ag-RDT）、血清検査、ゲノム解析など詳細な検査を行った。　感染者と非感染者についてケース・コントロール解析を行い、ブレークスルー感染との相関関係要因を検証した。具体的には、SARS-CoV-2検出前1週間以内に抗体価を測定したブレークスルー感染者と、非感染者のマッチング・コントロール4～5例について、一般化推定方程式を用いて、感染群とコントロール群の幾何平均抗体価と両群抗体価の比率を予測した。感染と中和抗体価、N遺伝子増幅に必要なサイクル数（Ct値）との関連性についても検証した。ほとんどのブレークスルー感染者が軽症・無症状、19％は6週間以上症状継続　ワクチン完全接種者でRT-PCR検査結果が得られた1,497例の医療従事者のうち、SARS-CoV-2のブレークスルー感染が認められたのは39例だった。　感染群のSARS-CoV-2検出前1週間以内の中和抗体価は、非感染のコントロール群に比べ低値だった（感染群のコントロール群に対する率比：0.361、95％信頼区間[CI]：0.165～0.787）。感染前の中和抗体価の高値は、感染性の低下（Ct値がより高い）と関連していた。　ほとんどのブレークスルー感染者が軽症か無症状だったが、うち19％で症状が6週間以上続いた。　検査を行った85％が、B.1.1.7（α）株だった。　感染群の74％が、感染中のウイルス負荷が高かった（Ct値30未満）が、同時に行ったAg-RDTで陽性結果が出たのはそのうち59％（17例）だった。2次感染は認められなかった。

首都圏に緊急事態宣言再発令も手詰まり感、ロックダウン法制化も現実味こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。オリンピックの競技が佳境に入る中、新型コロナ感染症の新規感染者数もうなぎ登りになって来ました。首都圏の病床の逼迫具合も深刻さを増しており、菅 義偉首相が繰り返し国民に約束してきた「安全、安心」のオリンピック開催は既に破綻状態と言えます（オリンピック関係者の陽性者も増えています）。7月28日、東京都の新規感染者数が初めて3,000人を超え、3,177人と発表された日、テレビ朝日系列の報道ステーションは興味深い指摘をしていました。約1ヵ月前に厚生労働省が発表したシミュレーションでは、緊急事態宣言を出した場合、東京都の7月の新規感染者数は1,000人程度のピークで留まり、その後は減少していく、という予測だったそうです。一方、緊急事態宣言を出さずに人流も減らなかった場合は、28日の段階で3,000人規模になり、その後も上昇する、という予測でした。つまり、現在の東京の感染状況は、「緊急事態宣言を出さなかった場合の予測」とほぼ同じになっているのです。それにも関わらず、8月2日から埼玉、千葉、神奈川の各県と大阪府に再び緊急事態宣言が発令されました。もはや感染拡大を抑える効果がほとんどない緊急事態宣言は、国が国民に感染拡大の責任の一部を押し付けるためのエクスキューズのようにも見えます。政府が首都圏での緊急事態宣言発令を決定する前日の7月29日には、日本医師会、日本病院会など9つの医療関係団体が、緊急事態宣言の対象を全国にすることも検討するよう、政府に求める緊急声明を発表しています。年初から散々、コロナ対応病床不足や地域での連携不足を指摘され、その反省のもと医療体制を整えてきたはずなのに、この慌てぶりは何なのでしょう。政府も日医をはじめとする医療関係団体も、ワクチン接種に過大な期待をかける一方で、デルタ株の恐ろしさ（7月末に明らかになった疾病対策センターの内部資料では「デルタ株はより重篤な症状を引き起こし、水痘と同じくらい容易に蔓延するとみられる」とされています）を甘く見ていたのではないでしょうか。7月30日の政府の基本的対処方針分科会では、将来的にはロックダウン（都市封鎖）を可能とする法整備の検討を求める声も出たようです。菅首相はこの時点では否定的な考えだったとのことですが、このまま感染拡大が収まらなければ、日本でもロックダウンの法制化があるかもしれません。8月2日に開かれた関係閣僚会議では、重症患者や重症化リスクの高い人には、必要な病床を確保するとともに、それ以外の人は自宅療養を基本とし、症状が悪化すれば、すぐに入院できる体制を整備する方針が示されました。自宅などを医師が往診した場合、診療報酬が950点増額されるとのことですが、これで新たに往診を始めよう、件数を増やそうという医療機関がそれほど出てくるとは思えません（往診に取り組んでいるところはもうやっているでしょう）。むしろ、コロナ患者の往診や訪問診療に慣れておらず感染対策も不十分な医師の新規参入は、逆に地域で感染を拡大させる危険性すらあります。「かかりつけ医」と「地域医療連携推進法人」をフィーチャーさて、前回に続き、政府が臨時閣議で決定した「経済財政運営と改革の基本方針2021」（「骨太の方針2021」）について、気になったことを書いていきます。「骨太の方針2021」では、感染症拡大の緊急時の対応を、より強力な体制と司令塔の下で推進する考えが示されました。中でも医療提供体制については、感染症に対応するため、医療定休体制の「平時」と「緊急時」の体制を迅速・柔軟に行うべき、としています。そのための具体的方策としては「かかりつけ医」と「地域医療連携推進法人」がフィーチャーされています。前回は日本医師会が頑なに制度化を反対する「かかりつけ医」について書きました。今回はもう一つの要となりそうな制度、地域医療連携推進法人について考えてみたいと思います。連携推進法人制度を活用し、病院の連携・機能強化と集約化進める「骨太の方針2021」では、地域医療連携推進法人について「第3章　感染症で顕在化した課題等を克服する経済・財政一体改革」の中で、「今般の感染症対応の検証や救急医療・高度医療の確保の観点も踏まえつつ、地域医療連携推進法人制度の活用等による病院の連携強化や機能強化・集約化の促進などを通じた将来の医療需要に沿った病床機能の分化・連携などにより地域医療構想を推進する」と明記されました。地域医療連携推進法人制度がスタートして4年、当初は「単なる医療機関の統廃合の促進策」「経済的なメリットがほとんどなく手を挙げるところは少ないのでは」などと医療関係者の多くから揶揄され、認定される数も全国で年数法人程度と超スローペースでした。しかしここに来て、コロナ禍の中、地域医療連携推進法人に参加している病院・施設間で、コロナ患者の重症度による患者振り分けを行っているところも出てきており、より有機的な医療連携のモデルとして改めて着目されています。コロナ禍にあっても設立を検討する医療法人や自治体が増えていると聞きます。制度ができる前から、各地で地域医療連携推進法人の設立をサポートしてきた知人の医療コンサルタントは、閣議決定直後、「雌伏4年、やっと連携法人の時代がやって来る！」とわざわざ連絡してきたくらいでした。危機感を持つ医療法人同士が連携と効率化を自発的に進める仕組みでは、地域医療連携推進法人とはいったいどんな制度なのでしょうか。簡単におさらいしておきましょう。この制度は、「医療機関相互の機能の分担および業務の連携を推進し、地域医療構想を達成するための一つの選択肢」として、2015年の医療法改正で創設が決まり、2017年4月から制度がスタートしました。「競争よりも協調を進め、地域において質が高く効率的な医療提供体制を確保」するため、それまで個々の経営理念、方針に基づき運営されてきた複数の病院などを一つの方向性に導き、より良い機能分担や連携、経営効率化を進めるための仕組みが制度に盛り込まれています。元々は「ホールディングカンパニー型」を提案もっとも、国は当初、違った思惑と目的を持って制度化を検討していました。今から8年前の2013年8月、「社会保障制度改革国民会議報告書」は、「地域における医療・介護サービスのネットワーク化を図るためには、当事者間の競争よりも協調が必要であり、その際、医療法人等が容易に再編・統合できるよう制度の見直しを行うことが重要である」とし、制度改革の一例としてホールディングカンパニー型を提案しました。そもそも医療法人には、合併制度はあるもののハードルが高く、一方、公的病院は合併制度自体が存在しません。こうした状況を踏まえての提案でした。その後、2014年6月に閣議決定した「日本再興戦略（改訂2014）」で、「複数の医療法人や社会福祉法人等を、社員総会等を通じて統括し、一体的な経営を可能とする『非営利ホールディングカンパニー型法人制度（仮称）』を創設する」として新制度創設に向けて議論が本格的に動き出しました。しかし、紆余曲折を経て、最終的には現行の医療法の枠組みの中で「新型法人」として検討が進み、地域の医療機能の連携強化や資源効率化のための手段、という役割が全面に出された今の制度に落ち着いたわけです。「地域医療構想を達成するための一つの選択肢」という役割も付与されています。地域医療連携推進法人の3つの業務地域医療連携推進法人の主な業務内容は、1）統一的な医療連携推進方針の決定2）医療連携推進業務等の実施3）参加法人の統括の3つです。1）の「統一的な医療連携推進方針」とは、複数の医療機関で、診療内容や病床機能、在宅復帰への流れなどについて統一した方針を定めるということです。核となる2）の「医療連携推進業務」は、診療科・病床の再編、医療従事者らの共同研修、医師の配置換え、医薬品等の共同交渉・共同購入、医療機器の共同利用等、かなり幅広い業務が認められています。なお、診療科・病床の再編に関しては、参加法人内の病院間の病床の融通も可能です。ある病院で産科病床を閉めて病床が余った場合、他の病院のがんの病床の増床に振り向ける、といったこともできるわけです。経営者のセンスが試される「医療連携推進業務等の実施」つまり、参加した医療法人が有する病院間で、診療科や医療機能の棲み分けを行い、より効率的に地域医療を展開するためのツールが地域医療連携推進法人なのです。医師ばかりでなく、看護師や診療放射線技師などの医療スタッフを必要に応じて法人間で融通したり、地域フォーミュラリーを策定して薬剤を共同購入したりしている地域医療連携推進法人もあります。参加法人の了解を取り、「医療連携推進業務」をどこまで広げられるかが活用のポイントであり、経営者のリーダーシップやセンスが試される制度と言えるでしょう。北海道から鹿児島県まで28法人が認定2021年7月1日現在、北は北海道から南は鹿児島県まで28法人が地域医療連携推進法人として認定されています。厚生労働省のサイトには、その一覧が掲載されています。各都道府県の当該サイトでは、個々の地域医療連携推進法人の詳細を見ることもできます。大病院を核に中小病院や介護保険施設などが集まり、地域包括ケアシステムの構築を視野に入れるもの（山形県の日本海ヘルスケアネットなど）から、へき地において医師の確保に主眼を置くもの（広島県の備北メディカルネットワークなど）、県立病院と民間病院の統合をスムーズに進める前段階として認可を受けたもの（兵庫県のはりま姫路総合医療センター整備推進機構）まで、制度の活用の仕方はさまざまです。大学病院が主導して地域医療連携推進法人をつくる例もあります。愛知県の藤田医科大学が中心となってつくった尾三会や、大阪府の関西医科大学が主導してつくった北河内メディカルネットワークなどがそれに当たります。大学病院から退院する患者の受け皿整備が狙いとみられます。各地の地域医療連携推進法人に共通するのは、将来への危機感を持つ病院が生き残りをかけて集まっていることです。国や都道府県が進める地域医療構想では医療機能の棲み分けや、経営効率化が進まないことから、リーダーシップのある病院経営者が地域の医療機関を説得し、地域医療連携推進法人の設立を考えるケースもあるようです。日医は「株式会社の参入につながる」と懸念を表明地域医療連携推進法人は、医療法において5年ごとに制度見直しを行うことが決まっており、2022年度から厚労省は制度見直しに着手する予定です。政府の「成長戦略フォローアップ工程表」では、国は2021年度中に資金融通等の制度面・運用面の課題を把握し、2022年度から検討を踏まえ措置する、とされており、地域医療連携推進法人の取り組みに対しインセンティブが働くような制度に改善されるでしょう。そうなると、生き残りをかける地域の医療機関にとっては、なくてはならない制度になる可能性もあります。もっとも、「骨太」で脚光を浴び、制度も改善の方向で動き始めた一方で、日本医師会はこの制度の普及・発展にはあまり乗り気ではないようです。中川 俊男会長は6月23日の定例記者会見で「骨太の方針2021」に明記された事項に対する日医の見解を説明しましたが、地域医療連携推進法人については、国や都道府県主導M＆Aの推進、更には病院経営への株式会社の参入につながることへの懸念を表明したとのことです。医療機関が自主的に連携を強化し、機能の役割分担をしようという動きをも牽制するとは、相変わらずの守旧派ぶりと言えるでしょう。そう言えば、この制度がスタートしたばかりの2017年、九州のある県の医療審議会に、乳がん専門病院と泌尿器科の専門病院同士が地域医療連携推進法人を設立しようと認定を申請したことがありました。しかし、結果は「認定見送り」でした。書類等は完全に揃っていたにもかかわらず「見送り」となった理由は、「地元の医師会への事前の挨拶がなかったなど、医師会への配慮不十分だったため」（乳がん専門病院理事長の話）とのことでした。前回のかかりつけ医の制度化だけでなく、地域医療連携推進法人にまで横槍を入れる日本医師会。未曾有の医療危機にあっても変革をことごとく嫌うその姿勢には、正直呆れるほかありません。

　日本国内で確認されたワクチン接種後の感染例130例について、積極的疫学調査が実施され、2回目のワクチン接種後14日以降が経過した症例でも、一部で感染性のあるウイルスが気道検体中に検出された。7月21日開催の第44回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードで、国立感染症研究所感染病理部の鈴木 忠樹氏が、「新型コロナワクチン接種後に新型コロナウイルス感染症と診断された症例に関する積極的疫学調査（第一報）」について報告した。　本調査の主な目的は、1）ワクチン接種後感染の実態把握、2）ワクチンにより選択された（可能性のある）変異株の検出、3）ワクチン接種後感染者間でのクラスターの探知であり、今回の報告は2021年6月30日時点における疫学的・ウイルス学的特徴の暫定的なまとめと位置付けられている。［調査方法］・2021年4月1日～6月30日までに1）医療機関・自治体からワクチン接種後感染として感染研に直接報告があった症例2）新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理システム（HER-SYS）に登録のあった感染者（ワクチン2回目接種日を0日として最初に検査陽性検体が採取された日まで14日以上経過）で、感染研から医療機関・自治体への問い合わせで協力が得られた症例について、患者・疫学情報や検体を収集した。・症例情報については本調査独自の症例報告書様式を作成し収集した。・気道検体は、N2領域のPCR再検での陽性例について、N501Y（アルファ株、ベータ株、ガンマ株等で認める）、E484K（ベータ株、ガンマ株等で認める）、L452R（デルタ株等で認める）変異を検出するPCRスクリーニング（変異検出PCR）およびウイルス分離試験を実施し、検体中のウイルスN2領域のPCRの結果、ウイルスRNA量が十分量あると判断された検体については、ウイルスゲノム解析を実施した。・1回目接種後14日～2回目接種後13日まで、2回目接種後14日以降について分けて解析した。※ただし現状では、集団の違い（医療従事者および高齢者の割合、接種時期、感染時期等）から、単純にこれらの2群を比較して解釈すべきではない。 　主な結果は以下のとおり。・27都道府県から130例（うち2回目接種後14日以降67例）が報告された。医療従事者が106例（81.5％）を占める。・年齢中央値は44.5（20～98）歳、男性37例（28.5％）、女性93例（71.5％）であった。 ・免疫不全のある者（原発性免疫不全症、後天性免疫不全症候群など、[狭義の]免疫不全の診断を受けた者）はいなかったが、ステロイド等の免疫抑制剤の使用歴は3例（2.4％）で認めた。・接種していたワクチンは、121例（97.6％）がファイザー社製であった。・接触歴ありが92例（75.4％）を占めた（うち2回目接種後14日以降50例）。・症例報告書提出時点での重症度は、65例（50％）が無症状、60例（46.2％）が軽症、5例（3.8％）が中等症で、重症例はいなかった。・6月30日時点で、気道検体については101例（うち2回目接種後14日以降50例）が収集され、N2領域のPCR再検で68例が陽性となり、Ct値の中央値（範囲）は29.4（15.9～38.4）であった。・ウイルス分離可能であったのは分離を試行した58例中16例。変異検出PCRは68例で実施し、ウイルスゲノム解析が完了したのは39例であった。・ウイルスゲノム解析を実施した39例中、B.1.1.7系統（アルファ株）30例（うち2回目接種後14日以降12例）、R.1系統4例（0例）、B.1.617.2系統（デルタ株）4例（2例）、P.1系統（ガンマ株）1例（0例）を認めた。また、各系統特異的なスパイクタンパクの変異を除いては、免疫を逃避する可能性のあるスパイクタンパクへの新規の変異は認めなかった。 中間解析時点では、特殊な疫学的特徴はみられず　本報告では症例の大多数が優先接種対象の医療従事者であり、若年層が多く、無症状でも検査対象となる機会が比較的多いことなどもあり、多くが軽症および無症状であったと考察。高齢者への接種も現在では進んでおり、今後はそれらの知見も収集していくことが重要としている。　男女比については、内閣官房HPに公開されているワクチン接種記録システムの集計値において4月12日～4月25日の2週間で、（医療従事者が想定される）65歳未満の男女比は1：3程度と本報告の男女比と同程度であった。免疫不全や免疫抑制剤を使用している者は1割未満であった。　上記より、中間解析の時点では、特殊な疫学的特徴をもつ集団ではないことが示唆されたと考察されている。2回目接種後も感染性のあるウイルス検出　ワクチン1回目接種後のみならず2回目接種後14日以降においても、一部の症例では感染性のあるウイルスが気道検体中に検出されたことから、二次感染リスクも否定できないことがわかった。また、ワクチン接種後感染例から検出されたウイルスは、ワクチン接種により付与された免疫を回避できる新規の変異を有するウイルスではなく、同時期に国内各地域で流行しているウイルスであった。これらの結果より、ワクチン接種後であっても、その時点で流行しているウイルスに感染することがあること、および、ワクチン接種後感染例の一部では二次感染しうることが示唆され、ワクチン接種者における感染防止対策の継続は重要と考えられた。　今後は、ワクチン接種後であっても、新型コロナウイルス感染の疑いがある場合（有症状・接触者等）は積極的に検査を実施し、陽性検体の一部については、免疫逃避能を有する新たな変異ウイルスの出現の監視など、病原体解析を継続して実施していく必要があるとしている。

　HIV-1感染症の2次治療について、ドルテグラビルと逆転写酵素阻害薬（NRTI）の併用投与は、NRTIの活性が予測されない患者を含む広範なNRTI耐性患者において有効であることが、シンガポール国立大学のNicholas I. Paton氏らによる検討で示された。また、2つのNRTIについて、テノホビルはジドブジンに対して非劣性であることも示された。世界保健機関（WHO）はHIV-1感染症の2次治療について、ドルテグラビルと2つのNRTIとの併用投与を推奨しているが、薬剤耐性によりNRTIの活性が予測されない場合や、NRTIのテノホビルからジドブジンへの切り替え推奨に関するエビデンスは限定的であった。NEJM誌2021年7月22日号掲載の報告。2×2要因無作為化非盲検非劣性試験で検証　研究グループはHIV-1感染症の1次治療に失敗した患者（HIV-1ウイルス量≧1,000コピー/mL）を対象に、ドルテグラビルまたはダルナビル＋テノホビルまたはジドブジンの併用投与について評価する、多施設共同の2×2要因無作為化非盲検非劣性試験を行った。　被験者を、ドルテグラビル投与群またはリトナビルでブーストしたダルナビルの投与を受ける群、および、テノホビル投与群またはジドブジン投与群に無作為に割り付けた。なお全被験者がラミブジンの投与を受けた。　主要アウトカムは、48週時点のウイルス量が400コピー/mL未満であることとし、米国食品医薬品局（FDA）のスナップショットアルゴリズム（非劣性マージンは、主要アウトカム達成患者割合の群間差で12ポイント）で評価した。NRTIの活性が予測されない患者でも併用薬の投与は有効　サハラ以南アフリカの7地点で、464例の被験者が登録された。　48週時点でウイルス量400コピー/mL未満を達成した患者の割合は、ドルテグラビル群90.2％（212/235例）、ダルナビル群91.7％（210/229例）であった。群間差は－1.5ポイント（95％信頼区間[CI]：－6.7～3.7、p＝0.58）であり、ドルテグラビルのダルナビルに対する非劣性が示されたが、優越性は示されなかった。　また、テノホビル群は92.3％（215/233例）、ジドブジン群は89.6％（207/231例）であった。群間差は2.7ポイント（95％CI：－2.6～7.9、p＝0.32）であり、テノホビルのジドブジンに対する非劣性が示されたが、優越性は示されなかった。　NRTIの活性が予測されないサブグループにおいて、ウイルス量400コピー/mL未満達成患者の割合は、ドルテグラビル群、ダルナビル群ともに90％超であった。　有害事象の発現頻度は、いずれの要因比較でも群間で実質的に差はなかった。

初の軽症～中等症COVID-19の抗体カクテル療法「ロナプリーブ注射液セット300/1332」今回は、抗SARS-CoV-2モノクローナル抗体「カシリビマブ（遺伝子組み換え）/イムデビマブ（遺伝子組み換え）（商品名：ロナプリーブ注射液セット300/1332、製造販売元：中外製薬）」を紹介します。本剤は、2種類の中和抗体を組み合わせて投与する抗体カクテル療法であり、SARS-CoV-2の宿主細胞への侵入を阻害し、ウイルスの増殖を抑制すると考えられています。※本剤の販売名は、販売当初は「ロナプリーブ点滴静注セット300/1332」でしたが、2021年11月添付文書改訂による用法の変更に伴い、「ロナプリーブ注射液セット300/1332」と変更されました。＜効能・効果＞本剤は、SARS-CoV-2による感染症の適応で、2021年7月19日に特例承認され、7月22日に発売されました。また、SARS-CoV-2による感染症の発症抑制の適応が2021年11月5日に追加されました。なお、本剤の適用は、臨床試験における経験を踏まえ、SARS-CoV-2による感染症の重症化リスク因子を有し、酸素投与を要しない患者が対象となります。＜用法・用量＞通常、成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、カシリビマブ（遺伝子組み換え）およびイムデビマブ（遺伝子組み換え）としてそれぞれ600mgを併用により単回点滴静注します。また、2021年11月の適応追加と同時に、単回皮下注射の用法が追加されました。臨床試験において、症状発現から8日目以降に投与を開始した患者における有効性を裏付けるデータは得られていないため、SARS-CoV-2による感染症の症状が発現してから速やかに投与する必要があります。＜安全性＞重大な副作用として、アナフィラキシーを含む重篤な過敏症（頻度不明）、infusion reaction（0.2％）が現れることがあります。上記が認められた場合には、投与速度の減速、投与中断または投与中止し、アドレナリン、副腎皮質ステロイド薬、抗ヒスタミン薬を投与するなど適切な処置を行うとともに、症状が回復するまで患者の状態を十分に観察します。＜患者さんへの指導例＞1.本剤は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する治療薬です。1回の点滴で2種類の中和抗体を投与し、ウイルスの増殖を抑えます。2.過去に薬剤などで重篤なアレルギー症状を起こしたことのある方は必ず事前に申し出てください。3.投与中または投与後に、発熱、悪寒、吐き気、不整脈、胸痛、脱力感、頭痛のほか、過敏症やアレルギーのような症状が現れた場合は、すぐに近くにいる医療者または医療機関に連絡してください。＜Shimo's eyes＞わが国ではこれまで、COVID-19治療薬としてレムデシビル（商品名：ベクルリー）、デキサメタゾン（同：デカドロン）、バリシチニブ（同：オルミエント）の3剤が承認されています。いずれも別の疾患で承認されていた薬剤が転用されたものであり、対象は重症患者に限られています。本剤は、国内で初めて軽症から中等症患者を対象とするCOVID-19治療薬です。2021年11月に「SARS-CoV-2による感染症の発症抑制」の適応が追加され、初の予防的治療薬となりました。患者との濃厚接触者や無症状陽性者に対して、静脈内投与および皮下投与で予防的に投与されます。ただし、COVID-19の予防の基本はワクチン接種であり、本剤はワクチンに置き換わるものではありません。COVID-19の原因となるSARS-CoV-2は、その表面に存在するスパイクタンパク質（Sタンパク質）が宿主細胞表面の酵素に結合することで宿主細胞に侵入し、感染に至ります。本剤は、このSタンパク質と宿主細胞表面の酵素との結合を阻害し、宿主細胞への侵入を阻害することでウイルスの増殖を抑制します。変異を繰り返すウイルスに対しては、抗体が1種類だけでは期待する効果が得られにくいことから、2種の抗体が組み合わされました（抗体カクテル療法）。本剤は、アルファ株（B.1.1.7系統）、ベータ株（B.1.351系統）、ガンマ株（P.1系統）、デルタ株（B.1.617.2系統）などのSタンパク質の主要変異にも中和活性を保持していることが示唆されています。投与対象者は「重症化リスク因子を有し、酸素投与を要しない患者（軽症～中等症I）」とされています。厚生労働省の事務連絡により、当初は入院治療を要する患者に限られましたが、2021年8月より、対象が宿泊療養中の患者にも拡大されました。なお、臨床試験において、高流量酸素や人工呼吸器管理を要する患者では症状が悪化したという報告があり、重症患者は対象ではありません。《COVID-19の重症化リスク因子》65歳以上の高齢者悪性腫瘍慢性閉塞性肺疾患（COPD）慢性腎臓病2型糖尿病高血圧脂質異常症肥満（BMI30以上）喫煙固形臓器移植後の免疫不全妊娠後期引用：新型コロナウイルス感染症 診療の手引き第5.1版より海外の第III相試験では、重症化リスク因子を有し、酸素飽和度93％（室内気）以上の患者が対象とされました。主要評価項目である入院または死亡に至った割合は、本剤群（736例）では1.0％、プラセボ群（748例）では3.2％であり、リスクが70.4％減少しました。症状消失までの期間短縮も示されています。なお、別の臨床試験では感染予防効果を示す報告もありますが、今回の適用は感染した患者への投与に限られています。薬剤調整時は、希釈前に約20分間室温に放置します。11.1mLバイアルには、2回投与分（1回5mL）の溶液が含まれ、1回分の溶液を抜き取った後のバイアルは、25℃以下の室温で最大16時間、または2～8℃で最大48時間保存可能で、最大保存期間を超えた場合は廃棄することとされています。新しいCOVID-19治療薬の登場により感染患者の重症化を防ぐことができ、ひいては医療機関の負担が軽減されることが期待されます。※2021年8月と11月、厚生労働省の情報などを基に、一部内容の修正を行いました。参考1）PMDA 添付文書　ロナプリーブ注射液セット300／ロナプリーブ注射液セット1332

先月7月の初めから中旬（7月3日～17日）に米国・マサチューセッツ州バーンスタブル郡で開催された幾つかの催しに同国全域から数千人が訪れ、それらの催しの最中に同郡に居合わせた同州住民469人の新型コロナウイルス感染（COVID-19）が7月26日までに確認されており、必要な回数のワクチン投与後2週間以上過ぎて接種完了状態（fully vaccinated）の人がそれら感染者のほとんど74％（346人）を占めました1)。133人の検体のウイルス配列を調べたところほとんど（120人、90％）がデルタ変異株（デルタAY.3株を含む）でした。7月3日時点でのマサチューセッツ州のCOVID-19ワクチン接種完了者の割合は69％であり、感染者469人のワクチン接種完了者の割合74％とだいたい同じでした。配列解析から示唆されるように469人の感染のほとんどがデルタ変異株で、催しに接した人々が同州の人口統計と一致すると仮定するなら接種完了者とそうでない人のデルタ変異株の感染しやすさはほぼ同程度だったのでしょう。感染者469人のうち先月27日時点で死亡例はなく、入院したのは5人で、そのうち4人はワクチン接種を完了しており、残り1人は非接種でした。また、ワクチン接種完了者とそうでない人のウイルス量にどうやら差はないようでした。米国疾病予防管理センター（CDC）はこれまでワクチン接種完了者のマスク着用はおよそ不要との見解を示していましたが、MMWR掲載の上記の解析を含む情報を受け、COVID-19が相当またはかなり多発している郡（areas of substantial and high transmission）の公の場の室内ではワクチン接種が済んでいようといまいと誰もがマスク着用を要するとの方針を先月27日に新たに示しました2)。COVID-19が相当またはかなり多発している郡の割合は先月末31日時点で約79％3)ですので、米国のほとんどの地域はCDCの新たなマスク着用方針の対象になります。ワクチン接種完了者のCOVID-19はたとえ感染ウイルスがデルタ変異株でも全体のほんの一握りであり、たいてい軽症で済みます。しかし、MMWRの報告が示すようにデルタ変異株感染者のウイルス量はワクチン接種が完了していても非接種と同様に多くなり、接種完了者でもデルタ変異株にひとたび感染すれば他の人を感染させてしまう恐れがあります4)。それゆえ、知らぬ間にうっかりウイルスを他人に広めてしまわないようにするためにCDCは今回の新たなマスク着用方針を決めました。CDCのマスク着用方針はあくまでもCOVID-19が相当またはかなり多発している郡に限りますが、マスク着用を含む予防対策の実行はそうでない地域でも検討すべきかもしれないとMMWR報告の著者は言っています1)。米国ではデルタ変異株が感染の増加を助長していますが、同国感染症対策リーダーAnthony Fauci（アンソニー・ファウチ）氏によると感染のほとんどはワクチン非接種のおよそ1億人における出来事です5)。ワクチン普及はCOVID-19流行を消し去るほどのものではないが昨冬のような事態の回避に十分なレベルに達しているに違いなく、再度の足止め（ロックダウン）はしないと同氏は言っています。参考1）Outbreak of SARS-CoV-2 Infections, Including COVID-19 Vaccine Breakthrough Infections, Associated with Large Public Gatherings - Barnstable County, Massachusetts, July 2021. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). July 30, 2021.2）When You’ve Been Fully Vaccinated / CDC3）COVID-19 Integrated County View / CDC4）Statement from CDC Director Rochelle P. Walensky, MD, MPH on Today’s MMWR / CDC5）U.S. will not lock down despite surge driven by Delta variant, Fauci says / REUTERS

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のワクチンであるBNT162b2（Pfizer/BioNTech製）またはChAdOx1 nCoV-19（AstraZeneca製）の2回接種後の有効性は、アルファ株とデルタ株で大きな差は認められなかった。ただし、初回接種後の両株に対するワクチンの有効性には顕著な差がみられ、デルタ株で低かった。英国・公衆衛生局のJamie Lopez Bernal氏らによる、診断陰性例コントロール試験の結果で、著者は結果を踏まえて、「したがって、脆弱な集団では2回のワクチン接種を最大化するよう努力する必要がある」と述べている。COVID-19の原因ウイルスであるSARS-CoV-2のB.1.617.2変異株（デルタ株）はインドでの感染者急増の一因で、現在、感染者の増加が顕著なイギリスを含め世界中で検出されている。この変異株に対するBNT162b2およびChAdOx1 nCoV-19ワクチンの有効性は明らかになっていなかった。NEJM誌オンライン版2021年7月21日号掲載の報告。診断陰性例コントロール試験によりワクチンの変異株に対する有効性を検討　研究グループは、ワクチン（BNT162b2またはChAdOx1 nCoV-19）接種によるデルタ株への影響を推定する目的で、診断陰性例コントロール試験により、デルタ株が流行し始めた期間における優勢株（B.1.1.7またはアルファ株）と比較したデルタ株の症候性疾患に対するワクチンの有効性を推定した。　検討では、症候性のCOVID-19患者のワクチン接種状況と、症状を有するPCR検査陰性者のワクチン接種状況を比較。また、英国におけるすべての症候性COVID-19患者の症例データを用い、患者のワクチン接種状況に応じた変異株保有症例の割合を推定した。　変異株は、全ゲノムシークエンス解析を用いるとともに、TaqPath PCR法によるスパイク遺伝子標的の状態（陽性の場合はデルタ株、陰性の場合はアルファ株を保有）に基づいて同定した。デルタ株に対するワクチンの有効性、2回接種後で67～88％　ワクチン初回接種後の有効性は、アルファ株保有者で48.7％（95％信頼区間[CI]：45.5～51.7）、デルタ株保有者で30.7％（95％CI：25.2～35.7）であり、デルタ株保有者で低かった。この結果は、両ワクチンで同様であった。　一方、2回接種後の有効性は、BNT162b2ワクチンでアルファ株93.7％（95％CI：91.6～95.3）、デルタ株88.0％（95％CI：85.3～90.1）、ChAdOx1 nCoV-19ワクチンでそれぞれ74.5％（95％CI：68.4～79.4）、67.0％（95％CI：61.3～71.8）であった。

　治療中止試験において、経口5-HT2A受容体逆作動薬/拮抗薬pimavanserinへの効果が認められた認知症に関連する精神症状を呈する患者について、治療中止群と比べて継続群の再発リスクが低下したことが示された。米国・アリゾナ大学のPierre N. Tariot氏らによる「HARMONY試験」の結果で、著者は「認知症関連精神症状におけるpimavanserinの有効性を確認するため、長期・大規模の試験を行うことが必要である」とまとめている。神経変性疾患に起因する認知症患者は、認知症関連精神症状を有する可能性がある。認知症のさまざまな要因に関連する精神症状への、pimavanserinの有効性は明らかになっていなかった。NEJM誌2021年7月22日号掲載の報告。治療中止試験でpimavanserinの効果を検討　研究グループは、アルツハイマー病、パーキンソン病認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症、血管性認知症に関連した精神症状を有する患者を対象に、第III相二重盲検無作為化プラセボ対照治療中止試験を行った。　全患者に非盲検でpimavanserinを12週間投与し、8週および12週時点で、Scale for the Assessment of Positive Symptoms-Hallucinations and Delusions（SAPS-H+D）スコア（高スコアほど精神症状が重症であることを示す）がベースラインから30％以上低下し、臨床全般印象改善度評価尺度（CGI-I）スコアが1（著明改善）または2（中等度改善）の患者を、pimavanserin継続群またはプラセボ群に無作為に1対1の割合で割り付け、26週まで投与した。　主要エンドポイントは、time-to-event解析で評価した精神症状の再発で、SAPS-H+Dスコアが30％以上上昇しCGI-Iスコアが6（中等度悪化）または7（著明悪化）、認知症関連精神症状による入院、有効性の欠如によりレジメン中止または試験中断、あるいは認知症関連精神症状に対する抗精神病薬使用で定義した。継続投与群で再発リスク65％低下　非盲検期に392例が登録され、うち41例が管理上の理由（有効性について試験を中止）で治療を中断、残る351例のうち217例（61.8％）が持続的効果を有し、105例をpimavanserin継続群に、112例をプラセボ群に割り付けた。　再発例は、pimavanserin継続群12/95例（13％）、プラセボ群28/99例（28％）であった（ハザード比：0.35、95％信頼区間[CI]：0.17～0.73、p＝0.005）。　二重盲検期間中の有害事象発生は、pimavanserin継続群43/105例（41.0％）、プラセボ群41/112例（36.6％）であった。pimavanserin継続群では、頭痛、便秘、尿路感染症、無症候性QT延長が認められた。