注意欠如多動症（ADHD）の罹患率、有病率、負担に関するデータは、臨床医、患者およびステークホルダーにとって非常に重要である。英国・サウサンプトン大学のSamuele Cortese氏らは、1990～2019年の世界および各国のADHD罹患率、有病率、負担を調査した世界疾病負担研究（GBD）のデータについて、再分析を実施した。その結果、GBDはADHDの罹患率、有病率、負担に関する時間的傾向、地理的傾向、性差の最も詳細なエビデンスを示しているが、ADHDの有病率および負担については過少評価している可能性が示唆された。Molecular Psychiatry誌オンライン版2023年9月8日号の報告。　有病率のデータがない国については補完データを用いて推定したGBDとは対照的に、研究者らは実際に収集されたデータに基づいてADHDの有病率を算出した。ADHD関連死亡率に関する近年のメタ解析のエビデンスを踏まえ、GBDで推定されたADHDの負担を検討した。　主な結果は以下のとおり。・2019年にGBDが推定した、生涯にわたるADHDの世界の年齢標準化罹患率は0.061％（95％不確定区間[UI]：0.040～0.087）、有病率は1.13％（95％UI：0.831～1.494）であった。・世界の精神疾患による障害調整生存年（DALY）のうち、ADHDは0.8％であり、死亡率はGBDにより0とされていた。・1990年から2019年にかけて、世界の年齢標準化有病率は－8.75％、罹患率は－4.77％と減少していた。・1990～2019年の期間に、罹患率、有病率、負担が最も増加していた国は米国であり、最も減少していた国はフィンランドであった。・1990～2019年の罹患率、有病率、DALYは、女性よりも男性のほうが約2.5倍高かった。・罹患率のピークは5～9歳、有病率およびDALYのピークは10～14歳であった。・2013年以前のデータを再分析したところ、GBDの推定有病率（2.68％、95％信頼区間[CI]：1.83～3.72）と比較し、小児/青少年の有病率は2倍高かった（5.41％、95％CI：4.67～6.15）。なお、低所得国、中所得国、高所得国の間に有意差は認められなかった。・メタ解析のエビデンスでは、不自然な原因によるADHD関連死亡率の有意な増加が認められた。

　米国の非医療従事者と比較した医療従事者の自殺のリスクについて、正看護師、医療技術者、ヘルスケア支援従事者の同リスクが高いことを、米国・コロンビア大学のMark Olfson氏らがコホート研究の結果で報告した。歴史的に医師の自殺リスクは高かったが、この数十年で減少した可能性が指摘されていた。一方で、他の医療従事者の自殺リスクに関する情報は、依然として不足していた。今回の結果を踏まえて著者は、「米国の医療従事者のメンタルヘルスを守るため、新たな計画への取り組みが必要である」とまとめている。JAMA誌2023年9月26日号掲載の報告。26歳以上の184万2,000人について解析　研究グループは、2008年の米国コミュニティ調査（American Community Survey：ACS）を国民死亡記録（National Death Index：NDI）に連携させた米国コミュニティ間の死亡率格差（Mortality Disparities in American Communities：MDAC）データを用い、26歳以上の雇用されているACS参加者184万2,000人を同定し解析した。調査期間は、2019年12月31日まで。　主要アウトカムは、年齢および性別で標準化した自殺率で、6つの医療従事者グループ（医師、正看護師、その他の医療診断または治療従事者、医療技術者、ヘルスケア支援従事者、社会/行動ヘルスワーカー）および非医療従事者について推定した。Cox比例ハザードモデルを用い、年齢、性別、人種/民族、配偶者の有無、教育、居住地（都市部または地方）で調整後、非医療従事者に対する医療従事者の自殺に関するハザード比（HR）を算出した。ヘルスケア支援従事者、正看護師、医療技術者で自殺のリスクが上昇　10万人（年齢中央値44歳［四分位範囲[IQR]：35～53］、女性32.4％［医師］～91.1％［正看護師］）当たりの年間標準化自殺率は、ヘルスケア支援従事者21.4（95％信頼区間[CI]：15.4～27.4）、正看護師16.0（9.4～22.6）、医療技術者15.6（10.9～20.4）、医師13.1（7.9～18.2）、社会/行動ヘルスワーカー10.1（6.0～14.3）、その他の医療診断または治療従事者7.6（3.7～11.5）、非医療従事者12.6（12.1～13.1）であった。　非医療従事者に対する自殺の調整後HR（aHR）は、医療従事者全体が1.32（95％CI：1.13～1.54）、ヘルスケア支援従事者が1.81（1.35～2.42）、正看護師が1.64（1.21～2.23）、および医療技術者が1.39（1.02～1.89）で増加したが、医師は1.11（0.71～1.72）、社会/行動ヘルスワーカーは1.14（0.75～1.72）、その他の医療診断または治療従事者は0.61（0.36～1.03）で増加しなかった。　なお、著者は研究の限界として、死亡率のデータは2019年に終了しており新型コロナウイルス感染症時代の自殺リスクを反映していないこと、ICD-10の臨床修正コードに基づく死亡データは自殺死を正確に分類していない可能性があること、個々の調査の回答の正確性を検証する手段がないこと、ACSは雇用前の自殺未遂や精神障害など重要な自殺のリスク因子を調べていないこと、などを挙げている。

　COVID-19パンデミックによる面会制限は産後うつ病のリスク因子であるかどうかを明らかにするため、舞鶴共済病院の工藤 渉氏らは調査を行った。その結果、著者らは「COVID-19パンデミック中に出産した女性は、入院期間中の家族面会制限が行われていたものの、産後1ヵ月のエジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）スクリーニングスコアの悪化が認められず、一部の女性では、精神状態の安定が認められた」としている。BMC Pregnancy and Childbirth誌2023年9月9日号の報告。　COVID-19パンデミック中に出産した女性（面会制限群）とパンデミック前に出産した女性（対照群）を比較したケースコントロール研究を実施した。産後うつ病の評価には、EPDSを用いた。出産後2週間、1ヵ月時点でのEPDSを評価した。　主な結果は以下のとおり。・対象は、面会制限群200例、対照群200例。・面会制限群（8.5％）は、対照群（18.5％）と比較し、EPDS陽性率が有意に低かった（p＝0.002）。・1ヵ月検診におけるEPDS陽性を目的変数とした多変量解析の結果では、EPDSスクリーニング陽性のリスク増加に影響を及ぼす因子は、面会制限（オッズ比[OR]：0.35、95％信頼区間[CI]：0.18～0.68）、新生児の入院（OR：2.17、95％CI：1.08～4.35）、分娩延長（OR：2.87、95％CI：1.20～6.85）であった。

　片頭痛治療に対する抗カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）抗体フレマネズマブの有効性は、ランダム化比較試験で実証されているものの、実臨床での研究結果は、いまだ限られている。獨協医科大学の鈴木 紫布氏らは、リアルワールドにおける日本人片頭痛患者に対するフレマネズマブ治療の有効性および忍容性を明らかにするため、単一施設観察研究を実施した。Frontiers in Neurology誌2023年7月6日号の報告。　対象は、6ヵ月間、毎月または四半期ごとにフレマネズマブ投与を行った反復性片頭痛（EM）および慢性片頭痛（CM）患者。主要アウトカムは、フレマネズマブ治療後の1ヵ月当たりの片頭痛日数（MMD）および治療反応率の変化とした。副次的アウトカムは、治療6ヵ月時点での治療反応患者の予測因子を特定とした。また、他の抗CGRP抗体から切り替えを行った患者におけるフレマネズマブ治療の有効性を評価し、毎月投与群と四半期投与群におけるフレマネズマブの有効性を比較した。MMDは、頭痛日誌を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・対象は、1回以上のフレマネズマブ治療を行い3ヵ月以上のフォローアップ調査を実施した片頭痛患者127例（年齢：45.2±12.6歳、女性：96例）。・MMDのベースラインからの変化量は、1ヵ月後で－6.1±4.7日、3ヵ月後で－7.7±4.4日、6ヵ月後で－8.5±4.5日であった（各々、p＜0.001）。・6ヵ月後の治療反応率は、以下のとおりであった。【EM群】50％以上：67.6％、75％以上：22.5％、100％：5.4％【CM群】50％以上：52.2％、75％以上：14.9％、100％：1.5％・フレマネズマブ治療は、他の抗CGRP抗体から切り替えを行った患者35例においても、有効であった。・毎月および四半期ごとのフレマネズマブ投与は、EM群およびCM群のいずれにおいても、MMD減少に対する同様の効果が認められた。・CM群の65.1％において、6ヵ月後にEMの寛解が認められた。・副作用発現率は9.5％であり、軽度であった。・1～3ヵ月のMMD50％以上減少は、6ヵ月後のMMD50％以上減少の適切な予測因子であった（感度：90.5％、特異度：80.6％、p＜0.001）。　これらの結果から、著者らは「片頭痛患者に対する毎月および四半期ごとのフレマネズマブ投与による良好な有用性および忍容性が、リアルワールド研究において確認された」としている。

　東京海上日動火災保険とエーザイは認知症の早期発見や早期治療について経済的に支援するための「認知症治療支援保険」を共同で開発したことを、9月28日のプレスリリースにて発表した。アルツハイマー病による軽度認知障害またはアルツハイマー型認知症に特化した補償は業界初となる。　9月25日に、エーザイとバイオジェンが共同開発したヒト化抗ヒト可溶性アミロイドβ凝集体モノクローナル抗体レカネマブ（商品名：レケンビ点滴静注200mg、同500mg）が、「アルツハイマー病による軽度認知障害及び軽度の認知症の進行抑制」の効能・効果において厚生労働省より承認を取得した。認知症の約6割を占めるアルツハイマー病について、早期の治療介入により疾患の進行の抑制が期待できることから、認知症の早期発見や早期治療に備えることの重要性が増している。　レカネマブは、アルツハイマー病による軽度認知障害および軽度認知症の患者が対象となるが、その判断にはアミロイドβ病理の確認を行うPET検査等を受ける必要がある。こうした検査・治療には、一定の自己負担を要する。認知症治療支援保険では、保険料月額1,370円で、（1）早期発見の支援として、初めて軽度認知障害（含む認知症）と診断確定された場合、アミロイドPET検査の費用等に充てる一時金30万円※と、（2）早期治療の支援として、初めてアルツハイマー病による軽度認知障害（含むアルツハイマー型認知症）と診断確定された場合、新たな治療薬による治療費用等に充てる一時金100万円※を補償するという（※本例は50～54歳男性の場合。契約条件によって異なる）。契約方式は、企業等を契約者とし、その構成員等が任意に加入する団体契約となる。　また、付帯サービスとして、エーザイが開発した認知機能（脳の反応速度、注意力、視覚学習および記憶力）のデジタルチェックツール「のうKNOW」を加入者に提供し、認知機能の低下を捉えることで、早期発見・早期治療への導線をサポートする。

認知症を阻止するらしい神経細胞2種類を同定アルツハイマー病（AD）の病変であるアミロイド蓄積がたとえあっても認知機能が維持されて認知症になりにくいことと関連する脳の神経細胞2種類が同定されました1,2）。それらの神経細胞が死なないようにする手段を新たな成果を頼りに開発できるかもしれません。ねばねばしたアミロイドタンパク質の脳での蓄積がADの病因と広く言われています。その蓄積がやがて垢のような塊になって神経を死なせ、ついには記憶や意識を損なわせるという考えです。しかし認知機能障害を被る高齢者の誰もが脳にアミロイド塊を有するというわけではありませんし、脳にアミロイドが蓄積していると必ずADが生じるというわけでもありません。それはなぜなのかを調べるべく米国・ピッツバーグ大学やマサチューセッツ工科大学（MIT）の研究者らは数千人の高齢者の認知や振る舞いの推移を1994年から追っている試験・Religious Orders Study/Memory and Aging Project（ROSMAP）に目を向けました。AD病変や認知機能障害の程度がまちまちな死亡被験者427例の脳組織の前頭前皮質の細胞が活動遺伝子の配列を頼りに分類され、どこにどの細胞があるかを示す地図が作られました。その結果、認知機能全般がすこぶる良好な人に多く、逆に低下している人では乏しい細胞の集団2つが同定されました。その1つは統合失調症などの脳疾患と関連するタンパク質・リーリン（reelin）の遺伝子が発現している神経細胞、もう1つは体のあちこちの営みを調節するホルモン・ソマトスタチン（somatostatin）の遺伝子を発現する神経細胞です。認知機能が損なわれていない人ではADの特徴である脳のアミロイド大量蓄積があったとしてもそれらの神経細胞が脳に豊富に残っており、それらの細胞はAD発症を防ぐ役割をどうやら担うようです。ADの研究では電気信号を伝えて別の神経を活性化する興奮性神経細胞がもっぱら注目されてきました。しかし今回の研究で見つかった2種は興奮性神経とは正反対の抑制性神経です。抑制性神経は神経間の通信を止める働きを担います。少なくともいくらかの人のそれらリーリン/ソマトスタチン発現抑制性神経はAD病変によってとりわけ壊れやすいのではないかと研究者は考えています。今年の早くにNature Medicine誌に掲載されたリーリン遺伝子変異の報告3）はその考えを支持しています。リーリンの機能を底上げするその変異を有する男性は脳のアミロイド蓄積が半端なく大量にもかかわらず67歳になっても認知機能が正常でAD症状を示しませんでした。そういう先立つ成果があるのでリーリン発現神経に辿りついた今回の成果はそれほど驚くものではなく、一貫した成果が得られていることに安心していると研究者は言っています4）。これまでAD治療手段の開発といえば脳のアミロイド蓄積をどうにかする手段にもっぱら目が向けられていました。今回の結果はそうではなくADで壊れやすい脳細胞を守る手段を見つける取り組みを後押しするでしょう。個々の細胞の配列を読み取ってそれらの地図（atlas）を作った今回の成果は最新技術の賜物であるとカリフォルニアの研究所Sanford Burnham Prebys Medical Discovery Instituteの神経科学者Jerold Chun氏は言っています4）。AD患者は神経が発火しすぎて生じる発作を生じやすいことが知られますが、それは抑制性神経損失のせいかもしれないと同氏は想定しています。今回の研究で作られた脳細胞の地図はどの研究者も使えるように公開5）されており、それを出発点にして研究の裾野が一層広まるでしょう。参考1）Mathys H, et al. Cell. 2023;186:4365-4385.2）Decoding the complexity of Alzheimer’s disease / Massachusetts Institute of Technology3）Lopera R, et al. Nat Med. 2023;29:1243-1252.4）The brain cells linked to protection against dementia / Nature5）Single-cell transcriptomic atlas of the aged human prefrontal cortex

　国立精神・神経医療研究センターの長谷川 尚美氏らは、「精神科医療の普及と教育に対するガイドラインの効果に関する研究（EGUIDEプロジェクト）」を活用することによる、精神疾患の診療ガイドラインに関する教育のリアルワールドにおける効果を検証するため、本研究を実施した。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2023年9月8日号の報告。　EGUIDEプロジェクトは、「統合失調症薬物治療ガイドライン」と「うつ病治療ガイドライン」を日本国内で実践するための全国的なプロスペクティブ研究である。2016～19年、精神科病棟を有する176施設に所属する精神科医782人がプロジェクトに参加し、診療ガイドラインに関する講義を受講した。プロジェクト参加病院の統合失調症患者7,405例およびうつ病患者3,794例を対象に、ガイドラインが推奨する治療の実施割合を、プロジェクト参加者と非参加者から治療を受けている患者間で比較した。プロジェクト参加病院より毎年4～9月に退院する患者の臨床データおよび処方データも分析した。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症に対する3つの質的指標（他の向精神薬の使用とは無関係の抗精神病薬単剤療法、他の向精神薬を使用しない抗精神病薬単剤療法、抗不安薬や睡眠薬の使用なし）の割合は、プロジェクト参加者のほうが非参加者よりも高かった。・うつ病治療ガイドラインでも同様な結果が得られた。・ガイドラインの推奨治療の普及におけるEGUIDEプロジェクトの有用性が確認された。　著者らは結果を踏まえて「精神疾患の診療ガイドラインに関する教育を実施することで、精神科医の治療に関連した行動を改善可能であることが示唆された。メンタルヘルス治療のギャップを解消するためには、EGUIDEプロジェクトのような教育ベースの戦略が重要であろう」としている。

＜先週の動き＞1.新型コロナ後遺症、2ヵ月以上の後遺症に悩む成人の割合は1～2割／厚労省2.コロナ禍でも診療所は増加の一方、産婦人科・小児科の標榜病院は減少／厚労省3.「幸齢社会実現会議」がスタート、認知症対策の強化を目指す／内閣府4.「マイナ保険証」利用率4ヵ月連続減少、窓口負担誤表示問題も浮上／厚労省5.せき止め・去痰薬の供給逼迫、医療機関に最小限の処方を求める／厚労省6.県立5病院で医師の違法残業続出、県が働き方改革のプロジェクトチームを設置／兵庫県1．新型コロナ後遺症、2ヵ月以上の後遺症に悩む成人の割合は1～2割／厚労省厚生労働省の研究班は新型コロナウイルスの後遺症に関する最新の調査結果を公表した。「COVID-19感染者の健康と回復に関するコホート研究」は東京都品川区、大阪府八尾市、北海道札幌市の住民を対象として実施されたもの。その結果、「何らかの罹患後症状を有した」と回答した割合は成人の方が小児より2～4倍高く、成人の約1～2割が2ヵ月以上の後遺症を経験していることが明らかとなった。とくに札幌市での後遺症経験率が最も高く23.4％となった。また、ワクチン接種者は非接種者に比べて、後遺症の発症率が約25～55％低いこともわかった。今後、研究班では、これらの結果について厚労省のウェブサイトに掲載し、診療の手引きに、今回の研究の知見、就業/就学との両立の観点を踏まえた診断書の見本などを盛り込む予定。また、米国の国立保健統計センターの調査によれば、新型コロナの後遺症を経験した米国成人は6.9％、子供は1.3％で、この数字は前回の調査と比較して低下している。その一方で、後遺症に悩む患者の数は依然として多く、米国では後遺症対策に約67億円の助成金を提供すると発表している。参考1）令和4年度 COVID-19感染者の健康と回復に関するコホートの主な結果（厚労省）2）新型コロナ19万人余調査 成人1～2割「後遺症」か 厚労省研究班（NHK）3）コロナ後遺症、目を向けて 5類移行、実態把握しづらく 世界で200超の症状（毎日新聞）4）コロナ後遺症、「成人の約7％が経験」 米推計（CNN）2．コロナ禍でも診療所は増加の一方、産婦人科・小児科の標榜病院は減少／厚労省厚生労働省は、令和4年医療施設（動態）調査･病院報告を発表し、2022年10月時点で、産婦人科や産科を標榜する全国の病院の数は1,271施設と32年連続で減少していることを明らかにした。このほか、小児科を標榜する一般病院も29年連続で減少し、2,485施設であった。全国の医療施設は前年比で697施設増の18万1,093施設となっており、一般病院の数は減少している一方で、診療所の増加が目立ち、この「乱立」の問題が改善されていないことが指摘されている。コロナの影響で医療提供体制の課題が浮き彫りになった中、施設やマンパワーの集約化が重要とされているが、診療所の増加は集約化の方針に反する動きとされている。有床診療所も減少が続き、2023年6月末には施設数が5,751施設にまで減少していることがわかっている。今後、人口減少と高齢者の増加とともに、産婦人科医や小児科医の確保や医療機関の再編など、地域にとって大きな課題となるとみられる。参考1）令和4年医療施設（動態）調査･病院報告の概況（厚労省）2）産婦人科・産科が最少更新 32年連続減、厚労省調査（東京新聞）3）病床数の多い高知県等では「多すぎる病床を埋めるために、在院日数を延伸」させていないか、検証が必要－厚労省（Gem Med）3．「幸齢社会実現会議」がスタート、認知症対策の強化を目指す／内閣府政府は9月27日、認知症対策の強化のための「認知症と向き合う『幸齢（こうれい）社会』実現会議」を首相官邸で開催した。会議には、認知症の当事者、家族、有識者が参加。政府はこの会議を通して「共生社会」の実現、治療薬の開発、社会環境の整備などの方針を議論し、年内に意見をまとめる方針。岸田文雄首相は、新たに承認されたアルツハイマー病の治療薬レカネマブ（商品名：レケンビ）を踏まえ、早期発見や治療のための医療体制構築を急ぐよう関係閣僚に指示。また、岸田首相は「安心して年を重ねることができる高齢社会作りを進める」との意向を強調した。厚生労働省のデータによれば、2025年には認知症患者は約700万人に達するとの予測があり、早急な対策が求められている。さらに、認知症の人やその家族の会の代表は、認知症を「自分事」として考える社会を求め、当事者や家族の実感を政策に反映させることの重要性を訴えた。同様に、日本認知症本人ワーキンググループの代表は、認知症の人たちが社会活動を続けられる環境を作ることの必要性を強調した。今後の認知症施策には、症状の進行を遅くする治療薬の開発、身寄りのない人のための環境整備、悩みや困りごとを共有する場の提供などが期待されている。参考1）認知症と向き合う「幸齢社会」実現会議（首相官邸）2）岸田首相 アルツハイマー新薬承認を踏まえ 医療体制構築を指示（NHK）3）認知症対策で政府が「幸齢社会実現会議」 年内に意見とりまとめへ（朝日新聞）4．「マイナ保険証」利用率4ヵ月連続減少、窓口負担誤表示問題も浮上／厚労省厚生労働省は、9月29日に開催した社会保障審議会医療保険部会で、「マイナ保険証」の利用率が4ヵ月連続で減少し、8月時点で4.7％にとどまったことを明らかにした。健康保険証の廃止が2024年秋に迫る中、トラブルが続出しており、同省は危機感を募らせている。とくに、マイナンバーカードと健康保険証の一体化に伴い、医療機関での窓口での医療費自己負担割合が誤表示される事例が全国で5,695件確認された。これらは、データ入力のミスやシステム上の問題が原因とされている。厚労省は、誤表示の再発防止のため、事務処理のマニュアルの見直しやシステムの改修を進めている。また、マイナ保険証の利用が進まない理由として、情報の紐付けの誤りやトラブル、利用メリットの認知不足などが関係しているとの認識が示された。参考1）オンライン資格確認等について（厚労省）2）「マイナ保険証」の利用率は5％弱 4カ月連続減少 厚労省は危機感（朝日新聞）3）マイナ保険証、利用率が下がり続けて5％割れ…「不安が払拭されていない証左」（東京新聞）4）“医療費負担割合の誤表示 全国で5700件近く確認” 厚生労働省（NHK）5．せき止め・去痰薬の供給逼迫、医療機関に最小限の処方を求める／厚労省厚生労働省は、新型コロナウイルスならびにインフルエンザの感染拡大を受け、せき止め薬や痰を取り除く薬の供給が不足しているため、医療機関や薬局に対して、処方を最小限に抑え、鎮咳薬や去痰薬について過剰な発注を避けるよう9月29日に全国の自治体や医師会を通して通知を発出した。具体的には、患者への薬の処方日数を最も短くとどめること、そして、薬の入手が難しい場合には、系列店や地域間で連携し、過剰な発注を控えるよう指示されている。背景には、2020年末に始まった後発薬メーカーの不祥事や業務停止命令などが影響し、一部の薬の生産量が低下していることが挙げられる。現在、主なせき止め薬の生産量は、新型コロナ流行前と比較して約85％まで減少しており、去痰薬の供給も不安定な状態が続いている。厚労省は、状況の早急な改善は難しいとして、薬の供給不足に関する相談窓口を設けるとともに、引き続き適切な対応を求めることを強調している。参考1）鎮咳薬（咳止め）・去痰薬の在庫逼迫に伴う協力依頼（厚労省）2）せき止め薬足りない 処方「最小限に」 コロナで減産 厚労省が通知（朝日新聞）3）せき止めなど一部の薬 入手難しく“有効活用を” 厚労省が通知（NHK）4）せき止め薬・痰切り薬「必要最小限の処方を」…コロナやインフル感染拡大のたびに供給不足（読売新聞）6．県立5病院で医師の違法残業続出、県が働き方改革のプロジェクトチームを設置／兵庫県兵庫県立の5つの病院が医師に対して労使協定の上限を超える時間外労働をさせていた問題で、労働基準監督署から是正勧告を受けていることが明らかとなった。とくに、兵庫県災害医療センター（神戸市）では、2017年11月に勤務していた外科医師の残業時間が労使協定で定める月150時間を超える152時間だったことが確認された。さらに、神戸新聞社の情報公開請求により、西宮病院や尼崎総合医療センター、加古川医療センター、淡路医療センターなどの医師も労使協定を大幅に超える残業をしていたことが判明している。兵庫県では、甲南医療センターで26歳の専攻医が過労自殺した事件もあり、この問題を受け、斎藤元彦知事は医師の働き方改革に向けたプロジェクトチームを設置するよう指示。プロジェクトチームは時間外労働の要因を分析し、来年4月までに結果を取りまとめる予定である。参考1）県災害医療センター医師も違法残業 労基署の是正勧告は兵庫県立5病院に（神戸新聞）2）医師の働き方改革へ、兵庫県がプロジェクトチーム設置　県立5病院の違法残業、要因分析（同）3）県立病院医師の長時間労働 プロジェクトチームで改善策協議へ（NHK）

ビジネスパーソンの健康を支える存在、それが産業医です。普段の診察室とは一線を画し、企業の現場で働く産業医にフォーカスした連載がスタートします。すでに産業医としてご活躍の方、これから産業医を目指す方へ向けて、「産業医の奥深き世界」や魅力的な産業医の働き方について、実際に現場で遭遇するエピソードを交えながらお伝えします。また、産業医の基本や実務として求められるスキルだけではなく、なかなか聞けない産業医の本音や気になる報酬の裏側にも迫ります。本連載では、読むことで産業医の理解を深められる内容を、楽しく真面目にお届けします！この連載では、以下の5つのカテゴリーに大きく分けて情報を発信していきます。1. 基本編／産業医のなり方、仕事の獲得法、面接のコツ…産業医を始めるためには、押さえておかなければならない「基本」があります。基本編では、臨床医との違いや産業医としてのスタンスについて、また初回の企業訪問をどう乗り切ればよいのかなどについて解説します。さらに「1社目の壁」といわれる、初めての産業医契約を獲得するためのノウハウや、企業が産業医に何を期待しているのか、採用面接での受け答えのコツなども解説します。2. 「企業・人事との付き合い方」編／トラブル回避法、心構え・スタンス…臨床医は患者と医師というシンプルな関係ですが、産業医は従業員やその上司、人事担当者など、複数のステークホルダーと関わることになります。独立性や中立性が重要だとされる産業医ですが、実際に産業医を始めてみると、どのようなスタンスで企業や人事との距離を保つべきか悩まれる方も多いでしょう。近年は、産業医が裁判で訴えられるような例もあり、関わり方を間違えると、会社や従業員のトラブルに巻き込まれかねません。このカテゴリーでは、産業医としての心構えやスタンスについて解説します。また、産業医の役割とは何か、企業が産業医に何を求めているのかなど、産業医に期待されることを整理します。3. 実務編／メンタルヘルス不調者への対応、健康診断の分析、職場巡視…企業にとって産業医は、予防活動を通じて組織の健康リスクを低減してくれる頼もしい存在です。しかし、その業務は複雑で、メンタルヘルス不調者への対応から健康診断の分析、職場巡視や安全衛生委員会の出席、就業上の措置から健康経営のアドバイスまで、多岐にわたります。また有害業務のある職場では、普段の医療とはかけ離れたことでも産業医の意見が求められる場合があります。産業医としてコミットできる時間が限られる中で結果を残すためには、各テーマに対して押さえておかなければならないポイントがあります。実務に即した面からの要点を解説していきますので、産業医としての活動を始めるにあたって、ぜひ読んでいただきたいカテゴリーです。4. 事例編／よくあるケースに対応する思考法、スキルアップ術…産業医としてよく遭遇する「困った事例」をテーマに、実際の事例解決のプロセスを論じていきます。産業医に求められる大事なスキルの1つに、「職場の課題を解決へつなげられる力」があります。たとえば、メンタルヘルス不調に関する事例では、対応だけでなく、職場における健康問題への具体的な提案や、効果的な健康プログラムの立案・実施の検討なども、産業医としての活動の中で必要となる場面が必ずあるでしょう。産業医として取り組むべき課題の解決に向けた思考法も含めて、産業医としてのスキルアップに役立つ内容を掘り下げてお届けします。5. 特別編／法人の設立法、専属と嘱託、気になる報酬…産業医と臨床医は、働き方が大きく違います。たとえば、臨床医のアルバイトは給与として支払われますが、産業医ではマイクロ法人を設立し、顧客と契約することも一般的です。産業医として法人を設立する方法や契約書の作成方法などは、教科書を探しても知ることがない情報でしょう。ほかにも、専属産業医と嘱託産業医の違いは何なのか、産業医の報酬相場はどの程度なのかなど、産業医の研修会などでもなかなか知り得ない話もお届けしたいと思います。また、産業医は医局のような指導体制がないことから、キャリアパスのつくり方や困ったことを聞けるネットワークづくりも重要です。この特別編の中では、教科書を探しても書かれていない、しかし産業医として活動するうえで知っておくと得する情報をお届けします。産業医は企業の成長と社員の健康に欠かせない存在です。具体的に知られていない産業医の仕事を知れば、あなたもその仲間入りをしたくなるはず！ この連載が、皆さまの産業医としてのスキルアップに少しでも役立てば幸いです。魅力的で実践的な内容をお届けするために、全力で取り組んでいきます。次回にまたお会いしましょう。

　これまでの研究において、ミルク（milk）の摂取は認知機能低下を予防可能であるかが調査されてきた。しかし、その結果は一貫していない。その理由として、これまで研究の多くは、ミルクそれぞれの役割を無視していることが重要なポイントであると考えられる。そこで、中国・中山大学のZhenhong Deng氏らは、各種ミルクの摂取と認知症リスクとの関連を調査した。その結果、豆乳（soy milk）の摂取と認知症（とくに非血管性認知症）リスク低下との関連が認められた。Clinical Nutrition誌2023年8月30日号の報告。豆乳摂取者はすべての原因による認知症リスクが低かった　英国バイオバンクのデータベースより、ベースライン時に認知機能低下が認められなかった参加者を対象に大規模コホート研究を実施した。ミルクの主な種類（全乳、無脂肪牛乳、豆乳、その他の牛乳、ミルク摂取なし）は、ベースライン時に自己報告により収集した。主要アウトカムはすべての原因による認知症とした。アルツハイマー病および血管性認知症を副次的アウトカムに含めた。　豆乳ほか各種ミルクの摂取と認知症リスクとの関連を調査した主な結果は以下のとおり。・参加者30万7,271人（平均年齢：56.3±8.1歳）のうち、フォローアップ期間中（中央値：12.3年）にすべての原因による認知症を発症した人は、3,789人（1.2％）であった。・潜在的な交絡因子で調整した後、ミルク摂取なしの人と比較し、豆乳摂取者のみにおいて、すべての原因による認知症リスクの有意な低下が認められた（ハザード比[HR]：0.69、95％信頼区間[CI]：0.54～0.90）。・豆乳の非摂取者（全乳、無脂肪牛乳、その他の牛乳）と比較した場合でも、豆乳摂取者は、すべての原因による認知症リスクが低かった（HR：0.76、95％CI：0.63～0.92）。なお、認知症の遺伝的リスクとの相互作用は認められなかった（p for interaction＝0.15）・豆乳摂取者は、アルツハイマー病リスクが低かったが（HR：0.70、95％CI：0.51～0.94、p＝0.02）、血管性認知症リスクとの有意な関連は認められなかった（HR：0.72、95％CI：0.47～1.12、p＝0.14）。・豆乳の摂取量や頻度との関連性を明らかにするためにも、さらなる研究が求められる。

ついに9月25日、アルツハイマー病（以下、AD）を適応症とする抗アミロイドβ抗体薬のレカネマブ（商品名：レケンビ）が承認された。ADを適応症とする薬剤が承認されたのは2011年以来、12年ぶりのことだ。ただ、何度かこちらで書いているように、この薬をどのように使っていくかは大きな課題である。すでに9月27日に開催された中央社会保険医療協議会では、この薬剤を巡る薬価算定の方針に関する議論が始まり、やや緊迫感が漂う情勢だ。一足先に承認されたアメリカでの年間薬剤費は約390万円（9月28日時点の為替レートによる）。ADは患者数だけで見れば、生活習慣病並みの非常に巨大な規模。一体、どれだけの患者が投与対象になるのだろう？ ここで極めてざっくりとした数字を考えてみたいと思う。まず、ご存じのように、レカネマブは軽度認知障害（以下、MCI）、軽度ADといった早期のADが対象である。現・九州大学医学研究院 衛生・公衆衛生学分野教授の二宮 利治氏らが2014年に行った「厚生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特別研究事業)日本における認知症の高齢者人口の将来推計に関する研究」によれば、各年齢層の認知症有病率が 2012 年以降も一定であると仮定した場合、ADの患者数は、2025年に466 万人と推計されている。もちろんこれには軽度から高度までのすべての重症度を含む。同研究の推計によると、2025年時点で軽度認知症が占める割合は全体の41％。これを機械的にADにも当てはめると、その患者数は191万人となる。認知症患者の受診率は約7割と言われているので、これまた機械的に当てはめると、軽度AD患者のうち134万人が受診していることになる。もっとも軽度の場合は「歳のせい」で片付けて受診していないケースもまだあると考えられ、実際の受診者はこれよりも少なくなるだろう。とりわけ独居の場合はこの傾向が強いと考えられる。ここでさらに軽度ADの独居高齢者は、症状に気付きにくく、ほぼ受診はしないという仮定を置く。2019年の国民生活基礎調査によると、高齢者世帯の独居率が49.5％であり、これを加味すると、軽度ADの受診者は67万人になる。では、このうちの一体どれだけの人がレカネマブの処方を望むだろうか？ 日本での薬価決定はこれからだが、アメリカの薬価をベースに考えるならば、3割負担ならば月間約10万円、70～75歳の2割負担ならば約7万円、75歳以上の1割負担ならば約3万円。もっとも隔週で通院し、高額な薬剤費を払うという前提では、患者自身や家族も相当程度コストパフォーマンスを意識するだろう。まず、実際に処方を検討するのは70歳前後が中心と考えるのが妥当な線ではないだろうか。そこで、レカネマブの処方を検討する層の月当たりの自己負担額を2割7万円と仮定する。総務省統計局によると、高齢者の家計に占める平均の保健・医療支出割合は約6％。裏を返せば、医療などにかけるお金が6％程度に収まるならば、高齢者では家計がなんとか回せるとも言える。そうなると単純に月収100万円程度、すなわち年収1,200万円以上はないと、レカネマブには手が届かない。もっとも軽度AD患者で年収1,200万円も稼げる人はそうそういないはずだ。おそらくは最後に預貯金を崩す、子供が費用を肩代わりするとするのが現実ではないだろうか？ 厚生労働省の国民生活基礎調査では、年収1,200万円以上の世帯は約7％であり、これを前述の67万人に適用すると4万7,000人にまで絞り込まれる。もっともこの数字は経済性の観点のみで、患者と家族にとって、思っている以上に負担が大きい「隔週通院」というファクターは織り込んでいない。さらにこの薬剤の場合、厚生労働省による「最適使用推進ガイドライン」が作成されることはほぼ必定。同ガイドラインでは、定性的な表現ながらも必ず施設基準が設定される。今回のレカネマブの場合、陽電子放出断層撮影（PET）とアミロイド関連画像異常（ARIA）をチェックするMRIの撮影と読影に熟達した施設であることが求められると予想する。そこで日本核医学会のPET 撮像施設認証を受けている施設を参照すると、28都道府県の70施設弱しかない。これらを総合した私なりのきわめて粗い試算をすれば、軽度AD患者（MCIは除く）のうち、直近でレカネマブの処方を受けられる候補対象は1～2万人程度。現実はどうなるか、2～3年後に答え合わせをしてみようと思う。

　不眠症に対する認知行動療法（CBT-I）は、第1選択の治療として推奨されているが、労働者の不眠症に対する有効性は、よくわかっていない。東京医科大学の高野 裕太氏らは、労働者の不眠症状のマネジメントにおけるCBT-Iの有効性を評価するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Sleep Medicine Reviews誌2023年10月号の報告。　3つの電子データベース（PubMed、PsycINFO、Embase）より文献検索を行った。　主な結果は以下のとおり。・21件の研究をメタ解析に含めた。・全体としてCBT-Iは、対照群と比較し、不眠症状の有意な改善が認められた。　●不眠症重症度（g＝－0.91）　●入眠潜時不眠症重症度（g＝－0.62）　●中途覚醒不眠症重症度（g＝－0.60）　●早朝覚醒不眠症重症度（g＝－0.58）　●睡眠効率不眠症重症度（g＝0.71）・対照群と比較し、総睡眠時間の改善は認められなかった。・CBT-Iは、対照群と比較し、うつ症状（g＝－0.37）、不安症状（g＝－0.35）、疲労（g＝－0.47）の有意な軽減が認められた。　著者らは、「私たちの研究結果は、CBT-Iは、Webベースおよび対面のいずれにおいても日中労働者の不眠症状のマネジメントに効果的な介入であることが示唆しているが、臨床的に意味のある改善が認められたのは対面でのCBT-Iのみであることに注意することが重要である。なお、交代勤務の労働者に対するCBT-Iの有効性は、判断できなかった」としている。

　いわゆる「座位行動」の研究である。座位行動とは、座ることに代表されるエネルギー消費量が1.5メッツ以下の行動を指すもので、実際には座っているとは限らない。デスクに座ってコンピュータで作業をする、ソファでだらだらテレビを見る、床に寝転がって本を読む、などはすべて該当する。　厚生労働省によると、健康によいとされる3メッツ以上の中高強度身体活動は、1日の起きている時間のうち、わずか3～8％程度だという。一方で座位行動は起きている時間のうちの6割近くを占めるという（引用）。　これまでも自記式調査票を使った調査で、座位行動と総死亡、肥満、心血管系疾患、認知症、QOLなどとの関連が報告されていた。近年は活動量計が普及し、動かない時間を実際に測定できるようになってきた。本研究はその集大成的なものである。　本論文によると座位行動が多くなると認知症発症リスクが高くなる。ただし後述のように、かなり弱いエビデンスだと個人的には思う。なお、認知症になる前には座位行動が多いはずだという批判に対して、4年間の間隔を置いたランドマーク解析も行っている。また座位行動が多くとも激しい運動をしている人は健康なのではないかという批判に対して、強い運動も投入した多変量解析もしている。　気になるのは座位行動が少ないと、やはり認知症発症が多くなっていることだ。非常に重要な部分だと思うが、これについては特段の言及はされていないのは残念である。　この論文を人類史の立場から見てみよう。ヒトは直立二足歩行したことで進化したといわれている。手が使える、遠くまで見える、移動効率がよい、大きな脳を支えられる、といった明らかなメリットがある。一方で腰痛、難産、誤嚥などは二足歩行のデメリットだ。さらに複雑なことに、難産だからより早産になり、そうなると母子関係が緊密になり、家族や社会といったシステムが出来上がった、などといわれる。　そして科学が発展し、四足歩行→直立二足歩行→座位、となり今に至る、とも考えられる。そうなると座位行動研究は必然ではあるが、座位はダメとかそういった単純なものではない。　私がこれを読んで思ったのは、医者が外来をしている時間はどうなのだろうということだ。私は精神科医なので、精神科の外来を例に話をしよう。　精神科の外来は、あまり動かない。患者さんが変わるたびに体の方向のみが60度ずつ変わり続けるだけで1ミリも動かない医師もいることだろう。　一方で、頭の中はというと、激しく活動をしている。患者さんが入ってきた瞬間に、服装や整容を観察し、歩き方、表情などもチェックする。最初の数秒で診療のモードを決定する。診察に没入しつつ、診察をする自分と診察をされる患者さんを俯瞰する視点も維持する。診断や投薬といった知的作業をしつつ、情動面のケア、たとえば共感もしばしば行う。一方で無防備に共感してはならない場合もある（たとえば境界性パーソナリティー障害の一部など）。わざと興味のない様子で話を聞くことが多いが、ずっとそうだと診察にならないので、適切なタイミングと態度で「興味がないわけではない」というシグナルも発する。日本ではとてもたくさんの患者さんを診ないと赤字になってしまうので、患者さんが延々と話したら診察にならないし、他の患者さんも待たされて怒り出すだろう。なので、短い時間（3分診療）であっても患者さんが「自分の意思で言いたいことを全部話せた」と思えるような診察を、医師の側がうまくプロデュースする必要があり、緩急が重要だ。　治療の失敗は、自殺につながることもあるから、真剣勝負である。他の医師はどうなのか知らないが、精神科の外来はものすごくエネルギーを消費する。私などは、外来中は超覚醒状態である。もちろん外には一切出さず（むしろ能天気な表出を演出する）、終わったらどっと疲れる。しかし、これは上記研究の枠では「座位行動」であろう。　囲碁や将棋をしている時間もおそらく「座位行動」であろう。しかし頭の中は激しく活動していることだろう。　あるいは脳外科の先生がマイクロサージャリーをしている時間も「座位行動」であろう。3時間座っているが、たぶんエネルギーを大量に消費している。脳内の血管の立体構造を考えまくるだろうから、とても脳によさそうである。　というわけで、なかなか面白い論文だが、座位行動自体の内容まで踏み込んでいないことには注意しなければならない。簡易型脳波計などで覚醒状態を共変量に入れることができたら面白そうだがデバイスの開発が大変そうだ。　というわけで座位行動研究は、一見つまらないと思われがちなのだが、人類史の視点から見るととても面白い。そしてまだまだ発展途上である。最後に、もちろん一日中寝転がってポテチを食べながらテレビを見ていたら認知症を含むほとんどの疾患のリスクは上がりそうなので、基本的に座ってばかりだとよくないことは確実だ、と書いておこう。

1 疾患概要■ 概念・定義神経軸索スフェロイド形成を伴う遺伝性びまん性白質脳症（HDLS：hereditary diffuse leukoencephalopathy with spheroid）は、大脳白質を病変の主座とする神経変性疾患である。ALSP（adult-onset leukoencephalopathy with spheroid and pigmented glia）やCSF1R関連脳症（CSF1R-related leukoencephalopathy）と呼ばれることもある。本稿では、HDLS/ALSPと表記する。常染色体顕性（優性）遺伝形式をとるが、約半数は家族歴を欠く孤発である。脳生検もしくは剖検による神経病理学的検査により、HDLSは従来診断されていたが、2012年にHDLS/ALSPの原因遺伝子が同定されて以降は、遺伝学的検査により確定診断が可能になっている。■ 疫学HDLS/ALSPは世界各地から報告されているが、日本人を含めたアジア人からの報告が多い。HDLS/ALSPの正確な有病率は不明である。特定疾患受給者証の保持者は、2015年13人、2016年25人、2017年35人、2018年43人、2019年54人、2020年65人と年々増加傾向にある。HDLS/ALSPの有病率が増加している可能性は否定できないが、診断基準の策定など疾患についての認知度が高まり、確定診断に至る症例が増えたことが、患者数増加の要因だと思われる。しかしながら、確定診断にまで至らないHDLS/ALSP患者が依然として少なからず存在すると推察される。■ 病因HDLS/ALSPは colony stimulating factor-1 receptor（CSF1R）の遺伝子変異を原因とする。既報のCSF1R遺伝子変異の多くは、チロシンキナーゼ領域に位置している。ミスセンス変異、スプライスサイト変異、微小欠失、ナンセンス変異、フレームシフト変異、部分欠失など、さまざまなCSF1R遺伝子変異が報告されている。ナンセンス変異、フレームシフト変異例では、片側アレルのCSF1Rが発現しないハプロ不全が病態となる。中枢神経においてCSF1Rはミクログリアに強く発現しており、HDLS/ALSPの病態にミクログリアの機能不全が関与していることが想定されている。そのためHDLS/ALSPは一次性ミクログリア病と呼ばれる。■ 症状発症年齢は平均45歳（18～78歳に分布）であり、40～50歳台の発症が多い。発症前の社会生活は支障がないことが多い。初発症状は認知機能障害が最も多いが、うつ、性格変化や歩行障害、失語と思われる言語障害で発症するなど多彩である（図1）。主症状である認知機能障害は、前頭葉機能を反映した意思発動性の低下、注意障害、無関心、遂行機能障害などの性格変化や行動異常を特徴とする。動作緩慢や姿勢反射障害を主体とするパーキンソン症状、錐体路徴候などの運動徴候も頻度が高い。けいれん発作は約半数の症例で認める。図1　HDLS/ALSPで認められる初発症状画像を拡大する■ 予後進行性の経過をとり、発症後の進行は比較的速い。発症後5年以内に臥床状態となることが多い。発症から死亡までの年数は平均6年（2～29年に分布）、死亡時年齢は平均52 歳（36～84歳に分布）である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）脳MRI検査により大脳白質病変を認めることが、診断の契機となることが多い。頭部MRI所見は、初期には散在性の大脳白質病変を呈することがあるが、病勢の進行に伴い対称性、融合性、びまん性となる。白質病変は前頭葉・頭頂葉優位で、脳室周囲の深部白質に目立つ（図2A、B）。病初期から脳梁の菲薄化と信号異常を認めることが多く、矢状断面・FLAIRの撮像が有用である（図2C）。ただし、脳梁の変化はHDLS/ALSP以外の大脳白質変性症でも認めることがある。内包などの投射線維に信号異常を呈することもある。拡散強調画像で白質病変の一部に、持続する高信号病変を呈する例がある（図2D）。ガドリニウム造影効果は認めない。CT撮像により、側脳室前角近傍や頭頂葉皮質下白質に石灰化病変を認めることがある（図2E）。この所見は“stepping stone appearance”と呼ばれ（図2F）、HDLS/ALSPに特異性が高い。石灰化は微小なものが多いため、1mm厚など薄いスライスCT撮像が推奨される。HDLS/ALSPの診断基準としてKonno基準が国内外で広く用いられている。Konno基準に基づき、厚生労働省「成人発症白質脳症の実際と有効な医療施策に関する研究班」において策定された診断基準が難病情報ホームページに掲載されている（表）。図2　HDLS/ALSPの特徴的な画像所見画像を拡大する両側性の大脳白質病変を認める（A、B：FLAIR画像）。脳梁は菲薄化している（C：FLAIR画像）。拡散強調画像で高信号領域を認める（D）。CTでは微小石灰化を認める（E、F）。表　HDLS/ALSPの診断基準主要項目1.60歳以下の発症（大脳白質病変もしくは2の臨床症状）2.下記のうち2つ以上の臨床症候a.進行性認知機能障害または性格変化・行動異常b.錐体路徴候c.パーキンソン症状d.けいれん発作3.常染色体顕性（優性）遺伝形式4.頭部MRIあるいはCTで以下の所見を認めるa.両側性の大脳白質病変b.脳梁の菲薄化5.血管性認知症、多発性硬化症、白質ジストロフィー（ADL、MNDなど）など他疾患を除外できる支持項目1.臨床徴候やfrontal assessment battery（FAB）検査などで前頭葉機能障害を示唆する所見を認める2.進行が速く、発症後5年以内に臥床状態になることが多い3.頭部CTで大脳白質に点状の石灰化病変を認める除外項目1.10歳未満の発症2.高度な末梢神経障害3.2回以上のstroke-like episode（脳血管障害様エピソード）。ただし、けいれん発作は除く。診断カテゴリーDefinite主要項目2、3、4aを満たし、CSF1R変異またはASLPに特徴的な神経病理学的所見を認めるProbable主要項目5項目をすべてを満たすが、CSF1R変異の検索および神経病理学的検索が行われていないPossible主要項目2a、3および4aを満たすが、CSF1R変異の検索および神経病理学的検索が行われていない鑑別診断としては、アルツハイマー病、前頭側頭型認知症、多発性硬化症、皮質下梗塞と白質脳症を伴う常染色体顕性（優性）脳動脈症（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarct and leukoencephalopathy：CADASIL）など多彩な疾患が挙げられる。HDLS/ALSPと診断された症例で、病初期に多発性硬化症が疑われ、ステロイド治療を受けた例が複数報告されている。HDLS/ALSPはステロイド治療に効果を示さないため、大脳白質病変と運動症状を呈する若年女性を診察した場合には、HDLS/ALSPを鑑別する必要がある。HDLS/ALSPのための診断フローチャートを図3に示した。臨床的な鑑別診断は必ずしも容易ではなく、遺伝学的検査により確定診断を行う。2022年4月にCSF1R遺伝学的検査が保険収載され、かずさ遺伝子検査室に検査委託が可能である。図3　HDLS/ALSP診断のフローチャート画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）系統的な治療法は確立していない。HDLS/ALSPの経過中に出現する症状に応じた対症療法が行われる。痙性に対しては抗痙縮薬、パーキンソニズムに対して抗パーキンソン薬の使用を考慮する。症候性てんかんには抗てんかん薬を単剤で開始し、発作が抑制されなければ、作用機序が異なる抗てんかん薬を併用する。4 今後の展望HDLS/ALSPに対する造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation：HSCT）が海外で行われている。現在までに15例のHDLS/ALSP患者がHSCTを受けている。HSCTを受けた約4割の症例で臨床的効果を認めている。ドナー由来の細胞がHDLS/ALSP患者脳に到達し、衰弱したミクログリアの機能を補完している可能性が考えられる。ミクログリア機能を回復される治験としてアゴニスト効果を有する抗TREM2抗体薬を用いた治験が海外で行われている。5 主たる診療科脳神経内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　神経軸索スフェロイド形成を伴う遺伝性びまん性白質脳症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）かずさ遺伝子検査室（本症の遺伝学的検査を受託している）患者会情報Sister’s Hope Foundation（米国のHDLS/ALSPの患者会の英語ホームページ）（米国の患者とその家族および支援者の会/ホームページは英語）1）Konno T, et al. Neurology. 2018;91:1092-1104. 2）下畑享良 編著. 脳神経内科診断ハンドブック. 中外医学社;2021.3）池内 健ほか. 日本薬理学雑誌. 2021;156:225-229.4）池内 健ほか. 実験医学. 2019;37:118-122.5）池内 健. CLINICAL NEUROSCIENCE. 2017;35:1354-1355.公開履歴初回2023年9月28日

今回のキーワードモノリンガル言語能力の予備能生活言語能力（BICS）学習言語能力（CALP）語学障害言語の距離モノリテラルモノカルチュラル言語の淘汰圧NHKワールドジャパンのコンテンツの1つに「やさしい日本語」という日本語の学習のための講座があります。日本語のやりとりの動画から、ひらがな・カタカナ・漢字の表記や例文がわかりやすく書かれています。「やさしい」というタイトルとは裏腹に、日本語自体は世界で最も難しい言語の1つとして、日本語を学ぼうとする外国の人たちを悩ませています。一方で、英語は比較的に簡単な言語です。しかし、日本人で英語を流暢に話せる人は決して多くはありません。日本人は、難しい日本語を話せるわけなので、英語を話すのだって難しくはないはずなのにです。それどころか、実は、世界的にはバイリンガルが多数派で、日本人のように1つの言語しか話さないモノリンガルは少数派なのです1）。なぜ日本人はなかなかバイリンガルになれないのでしょうか？ 逆に、どうやってバイリンガルになっているのでしょうか？ そもそも歴史上、バイリンガルはいつ生まれたのでしょうか？今回は、進化心理学の視点で、バイリンガルの起源とそのメカニズムに迫ります。そこから、日本語そのものにフォーカスして、実は日本人は難しい日本語を話すからこそ英語を話せなくなっている原因を解き明かします。そして、日本人がもともと外国語の習得に困難がある状態を「語学障害」と名付け、日本人ならではの国民病（文化結合症候群）として捉え直します。そもそもバイリンガルはいつ生まれたの？前回、言葉の学習の敏感期（グラフ1）の観点から、英語教育は中学校からでは遅すぎて、幼児期では早すぎることがわかりました。この詳細については、関連記事1をご覧ください。グラフ1が示すように、言葉の学習の敏感期に外国語を学習すれば、私たちは当たり前のようにバイリンガルになれるとして話を進めてきました。しかし、実は日本人は必ずしもそうではないようです。この訳を探るために、ここからまず、進化心理学の視点で、バイリンガルの起源に迫ってみましょう。人類が言葉を話すようになったのは、ホモ・サピエンス（現生人類）が東アフリカで生まれた約20万年前と考えられています。この詳細については、関連記事2をご覧ください。当時に生まれたホモ・サピエンスが1種類であるのと同じように、最初に発せられた言語も1種類だったでしょう。その後に、彼らはアフリカ内で拡散していき、約7.5万年前にはアフリカを出て、世界中に拡散していきました。そして、その地域や時代によって発音、語彙、文法が徐々に変化していき、人種と同じように、言語もどんどん枝分かれしていきました。このように、言語が多様化したことから、当時の部族社会では、他の部族と交流することは基本的になく、話す言葉はその部族の言葉に限られていたことが推測できます。つまり、そもそも私たちは、1つの言語しか話さないモノリンガルであることがわかります。約1万数千年前に、農耕牧畜による定住革命によって、食料の貯蔵が可能になりました。そして、約1万年前頃には、その富から、さまざまな人たちが交流する文明社会が生まれていきました。すると、必然的に、言語が違う人とも話をする必要に迫られます。これが、バイリンガルを含むマルチリンガルの起源です。約20万年間の言葉の進化の歴史のうち、そのほとんどがモノリンガルであるに対して、バイリンガル（マルチリンガル）が生まれたのはたかだか1万年前です。私たちが当たり前のようにバイリンガルになるためには、進化の歳月があまりにも短すぎます。つまり、私たちの脳は、もともとモノリンガル仕様であることがわかります。これは、前回でも説明した、言葉の学習には許容量があることを説明することができます。次のページへ　>>

じゃあどうやってバイリンガルになっているの？私たちの脳は、もともとモノリンガル仕様であることがわかりました。それなのに、そもそもどうやってバイリンガルになっているのでしょうか？ 実は、ある脳の機能を流用していることが考えられます。ここから、その機能を2つ説明しましょう。（1）言語能力の予備能1つ目は、言語能力の予備能です。予備能とは、とくに臓器における予備の能力を指します。たとえば、肺や腎臓は2つあり、片肺や片腎になっても生きてはいけるようにできています。よって、日常的には50％程度しか使っていないことになります。原始の時代には、猛獣に追いかけられたり獲物を仕留めたりして激しい運動をすることが日常的であったため、もっと使っていたでしょう。そのための予備が現代人にも50％あると言えます。肝臓については、実際には30～40％しか使っていないと言われており、60、70％の予備があることがわかります。おそらく、原始の時代は、当然ながら冷蔵庫はなく、常に食中毒のリスクがあるため、それでも解毒して生存するために肝臓は進化したのでしょう。臓器と同じように、言語能力（脳）もある程度の予備能があることが想定されます。その理由として、音声言語が使われるようになったのは約20万年前で、機能としては新しくて予備能がなさそうですが、サイン言語はチンパンジーも使っており、機能としては実はかなり古いからです。さらに人類は歌によるサイン言語も使っていたことを想定すると、日常的に歌わなくなった私たちはその分の予備能があると考えることができます。なお、歌によるサイン言語の起源の詳細については、関連記事3をご覧ください。この予備能を流用して、外国語の学習を可能にしているのです。ただし、この言語の予備能は、体の臓器ほどはなさそうです。実際に、スペイン語を母語としてスウェーデン語を第2言語とするスウェーデン在住10年以上のバイリンガルの調査1）で、8歳までに学習を開始した24人（性別や学歴などの要因の統制後）について、バイリンガルテスト10項目のうち満点だったのは平均6.3項目でした。単純に考えると、スペイン語の理解度を10（母語なのですべて満点と想定）としてスウェーデン語を6.3とすれば、言語の予備能は6.3÷（10＋6.3）＝約40％であると推定できます。また、この24人のうち、10項目とも満点という完全なバイリンガルはわずか3人であり、逆に2項目しか満点がとれなかった人が2人いることから、言語の予備能は、臓器と同じようにかなりの個人差があることが推定できます。前回、言語能力を消化酵素にたとえたように、母語だけでなく外国語も含んで2言語、3言語とどんどん消化吸収できる人もいれば、母語でだけお腹いっぱいという人もいるというわけです。（2）学習言語能力2つ目は、学習言語能力（CALP）です。前回にも登場しましたが、これは、読み書きを通した抽象的で応用的な語彙力です。一方、具体的で基礎的な語彙力は生活言語能力（BICS）と呼ばれています。先ほどの予備能においての言語能力は、厳密には、この生活言語能力を指しています。生活言語能力が言葉を丸ごと捉えて感覚的（暗示的）に理解する機能であるのに対して、学習言語能力は、言葉を細かく分けて認知的（明示的）に理解するための機能と言い換えられます。つまり、言語の量と質の違いです。8歳以降に発達していくこの学習言語能力によって、国語の読解力（読字）や作文（書字）、より複雑な計算（算数）が可能になるのです。そして、この学習言語能力は英語の学習にも流用することができます。たとえば、アルファベットの文字を使って視覚的に覚えること、類似性や語源から語彙を類推して増やすこと、基本構文のパターンを覚えることなどです。ただし、この学習言語能力は読み書きとの相性（互換性）は良いですが、聞く話すとの相性は良くないです。たとえば、丸ごと英語を理解するのではなく、日本語にいちいち翻訳して理解しようとするので、会話にはなかなかついていけなくなります。また、この学習言語能力による学習は、生活言語能力と違って忘れやすいです。使い続けないと、使えなくなってしまいます。ちょうど、試験勉強で覚えたことが、日常生活や仕事で使うことがなければ、すっかり忘れてしまうのと同じです。私たち親世代（1990年生まれ以前）のほとんどが中学校（12歳）から英語教育を受け始めました。すでに生活言語能力の敏感期を過ぎているために、仕方なくこの学習言語能力だけを使って何とか英語を学習したわけですが、大人になって使うことがなければ、悲しいことに英語の読み書きさえ、ほとんどできなくなってしまうというわけです。なお、生活言語能力は12歳までに敏感期が終わり、忘れにくいので脆弱性がないのに対して、学習言語能力は8歳以降に敏感期が始まり、忘れやすいので脆弱性があるという違いがあります。この点で、生活言語能力は意味記憶、学習言語能力はエピソード記憶とそれぞれ重なります。生活言語とは、まさに日常生活で生きていくための意味記憶そのものです。一方、学習言語能力は、その意味記憶をもとに、一連のストーリーをつなぎ合わせるエピソード記憶を使って、その経験（学習）からものごとの仕組みやルールをつなぎ合わせて体系化することであると言えます。意味記憶とエピソード記憶の詳細については、関連記事4をご覧ください。ちなみに、生活言語能力は、人類が部族社会をつくり始めた約300万年からサイン言語によって急速に進化し、約20万年前から音声言語によって現在の形になったと考えられます。一方、学習言語能力は人類が貝の首飾りを信頼の証とするようになった約10万年前から、認知能力として発達していったと考えられます。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

なんで日本人はなかなかバイリンガルになれないの？バイリンガルになるためには、言語能力（生活言語能力）の予備能と学習言語能力を流用していることがわかりました。それにしても、なぜ外国の人と比べて、日本人はなかなかバイリンガルになれないのでしょうか？ 冒頭では、もともと外国語の習得に困難がある状態を「語学障害」と名付けました。これは、日本の国民病（文化結合症候群）とも言えます。文化結合症候群とは、ある文化と強く結び付いて出てくる精神障害です。たとえば、日本人ならではの「対人恐怖」（社交不安症）が挙げられます。昨今の精神障害は発達障害も含むことから、語学力の発達の困難さとしての「語学障害」は、文化結合症候群に含まれると考えることができます。それでは、ここから、この「語学障害」の原因を主に3つに分けて説明しましょう。（1）モノリンガルにとらわれている前回、生活言語能力の予備能が約40%あることを推定しました。しかし、これは、スペイン語が母語である場合においての話です。スペイン語は、英語と並んで生活言語の語彙が少なく、格変化も少ないなど文法も単純で、比較的に習得が簡単な言語です。一方、日本語は、「私」「おれ」「ぼく」など1人称のバリエーションの数の多さからもわかるように、生活言語の語彙が世界的に見てもずば抜けて多いです。また、他の言語にあまり見られない尊敬語・謙譲語・丁寧語、擬音語・擬態語、助数詞なども含めると、膨大になります。「語学障害」に陥る1つ目の原因は、日本語（母語）に予備能をすでにかなり使ってしまっている、つまりモノリンガル（単一の話し言葉）にとらわれていることです。実際に、生活言語の習得は、世界的にはおおむね8歳ですが、日本語については遅れて10歳までかかると指摘されています。その分、必然的に、英語（第2言語）に使える予備能が減ってしまいます。この状況をたとえるなら、スペイン語は胃にやさしい料理であるのに対して、日本語という料理はかなり癖があり消化酵素を余分に使う（予備能を使う）必要があり、その分、次の英語という料理で消化不良を起こしやすいというわけです。ちなみに、この予備能は、母語と第2言語の組み合わせ（言語の距離）によっても変わってきます。先ほどのスペイン語とスウェーデン語に加えて英語は同じ言語圏（インド・ヨーロッパ語族）として、発音、語彙、文法が似ており、言語の距離が近いです。一方、日本語とこれらの言語は発音、語彙、文法がまったく違い、言語の距離がかなり遠いです。その分、日本人が英語を習得する場合、必然的に予備能をより多く使わざるを得なくなります。逆に、日本語と言語の距離が近い韓国語は、予備能を多く使わなくて済みます。この状況をたとえるなら、スペイン語とスウェーデン語（または英語）、日本語と韓国語は食べ合わせが良く（言語距離が近く）、一緒に消化しやすいのに対して、日本語と英語は食べ合わせが悪く（言語距離が遠く）、やはり一緒では消化不良を起こしやすいというわけです。（2）モノリテラルにもとらわれている英語のアルファベットが26文字であるように、多くの言語で文字の種類は限られています。一方で、漢字はかなりの数がありますが、本家の中国では簡略化された漢字表記が広まっています。韓国では漢字自体をすでに廃止しています。一方、日本語では、ひらがなとカタカナのそれぞれ46文字に加え、常用漢字は約2,000文字で、簡略化はほとんどされていません。さらに、たとえば「生」の漢字の読み方のバリエーションの数の多さからもわかるように、漢字の読み方の違いも含めると、やはり膨大です。「語学障害」に陥る2つ目の原因は、日本語（母語）の書き言葉に学習言語能力をかなり使ってしまっている、つまりモノリテラル（単一の書き言葉）にもとらわれていることです。その分、必然的に英語（第2言語）に使う学習言語能力の時間や労力が減ってしまいます。（3）モノカルチュラルにもとらわれている世界のほとんどの国で、語学を学習する目的は、その言語を使って生活したり仕事をすることです。一方、日本人は英語を学習してもそれを生活や仕事に生かす人は限られています。欧米への憧れはありますが、実際に海外に出ていく人は少なく、異文化に入っていくことに消極的です。また、移民の受け入れは極めて少なく、異文化を受け入れることにもかなり消極的です。基本的に私たちは日本人だけで固まることに居心地の良さを感じています。「語学障害」に陥る3つ目の原因は、日本文化（母国文化）から抜けきれない、つまりモノカルチュラル（単一の文化）にもとらわれていることです。その分、必然的に英語を異文化として理解しようとする気持ちが弱まってしまいます。実際に、私たちは英語を長年勉強していることになっているのですが、その実体は日本文化によって色濃くアレンジされた受験英語です。これは、英文を読んで日本語で書く設問と日本語の文章を読んで英文を書く設問がほとんどです。逆に、英語を聞いて英語で話す、または英文を読んで英文で書く設問がまず見当たりません。点数化して優劣を付けやすいからこのような設問ばかり出題せざるを得なかったという事情もあるでしょうが、これでは英語の全般的な語学力を測っているのではなく、単に翻訳に限定した日本語の能力を測っていることになります。教育論者の中には、日本語の表現力を高めるために、むしろこれが望ましいと主張する人もいます2）。確かに一理あります。しかし、だとしたら最も効率的なのは、英語ではなく国語の勉強に専念することです。つまり、英語によって日本語の能力を高めると主張すること自体、モノカルチュラルにとらわれていることがわかります。この点で、日本の英語教師の多くが英語を流暢に話せないのも納得がいきます。彼らの実体は翻訳の教師であり、英会話の教師ではないのです。この状況は、海外の人からはとても驚かれます。日本語の読み書きはできるけど会話はできない自称「日本語教師」に日本語を教えてもらいたいと外国の人は思わないのは容易に想像できるでしょう。逆に言えば、英語を流暢に話せない英語教師が大多数だからこそ、生徒に英語の全般的な語学力を高めるという教育方針を打ち立てられないとも言えるでしょう。なお、モノカルチュラルにとらわれていることは、異文化による文化の淘汰圧がかからず、外国語による言語の淘汰圧もかかりにくくなります。そのため、結果的には日本語の話し言葉も書き言葉も、よく言えば多様で豊かなまま、悪く言えば中国語や韓国語のように洗練されずに難解なままになってしまっているというわけです。このようにして、モノリンガルやモノリテラルにとらわれるという悪循環が起きているのです。なお、そもそも日本人がモノカルチュラルにとらわれている原因は、不安を感じやすく受け身になりやすいという独特のメンタリティが考えられます。この起源の詳細は、関連記事5でご覧ください。1）英語学習は早いほど良いのかP101、P116：バトラー後藤裕子、岩波新書、20152）その「英語」が子どもをダメにするP69：榎本博明、青春出版社、2017<<　前のページへ■関連記事海外番組「セサミストリート」【子供をバイリンガルにさせようとして落ちる「落とし穴」とは？（言語障害）】Part 1NHK「おかあさんといっしょ」（前編）【歌うと話しやすくなるの？（発声学習）】Part 1映画「RRR」【なんで歌やダンスがうまいとモテるの？（ラブソング・ラブダンス仮説）】Part 1映画「スプリット」（続編）【なんで記憶喪失になっても一般常識は忘れないの？なんで多重人格になっても人格が入り交じることはないの？（記憶機能）】Part 1苦情殺到！桃太郎（後編）【なんでバッシングするの？どうすれば？（正義中毒）】Part 1

　心血管疾患（CVD）は、統合失調症患者の最も頻度の高い死亡原因の1つである。トルコ・Kahta State HospitalのYasar Kapici氏らは、統合失調症患者における10年間のCVDリスクと臨床症状との関連を調査した。その結果、統合失調症患者の罹病期間、BMI、陰性症状の重症度はCVDのリスク因子である可能性が示唆された。Noro Psikiyatri Arsivi誌2023年1月13日号の報告。　対象は、統合失調症と診断された患者208例。統合失調症の症状および重症度の評価には、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）を用いた。10年後のCVDリスクの算出には、QRISK3モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者の10年間のCVDリスクは、7.4％であった。・患者の平均健康心臓年齢（QAGE）は、53.1歳であった。・統合失調症患者の10年間のCVDリスクと正の相関が認められた因子は、罹病期間（r＝0.57）、BMI（r＝0.37）、陰性症状の重症度（r＝0.49）であった。・罹病期間、BMI、陰性症状の重症度は、統合失調症患者の10年間のCVDリスクの予測因子であった。　●罹病期間：t＝4.349、p＜0.001　●BMI：t＝2.108、p＝0.037　●陰性症状の重症度：t＝2.836、p＝0.006

　強迫症は、慢性的な強迫症状の増減を伴う精神疾患であり、双極性障害に併発した強迫症の治療については、依然として困難である。イラン・Babol University of Medical SciencesのFaezeh Khorshidian氏らは、強迫症を併発する双極性障害患者の躁、うつ、強迫症の治療において、バルプロ酸ナトリウムの補助療法としてのリスペリドンおよびアリピプラゾールの安全性および有効性を比較するため、本研究を実施した。その結果、強迫症併発双極性障害に対するアリピプラゾールまたはリスペリドン補助療法は、どちらも効果的であり、生命を脅かす重篤な副作用は認められず、とくにアリピプラゾールは、リスペリドンよりも効果的な薬剤である可能性が示唆された。Health Science Reports誌2023年8月27日号の報告。　強迫症併発双極性障害患者64例を対象に、第III相二重盲検ランダム化比較試験を実施した。精神科医による診断面接は、精神疾患の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5）の基準に基づき行われた。強迫症、躁病、うつ病の重症度の評価には、Yale-Brown強迫尺度（Y-BOCS）、ヤング躁病評価尺度（YMRS）、ハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D）をそれぞれ用いた。患者は、2つの並行群にランダムに割り付けられた。両群ともにバルプロ酸ナトリウムを投与し、補助療法としてアリピプラゾールまたはリスペリドンのいずれかを投与した。データ分析には、SPSSソフトウェア（ver.22）、χ2検定、t検定、反復測定による分散分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・両群（投与量、投与期間）ともに、各評価尺度の平均スコアの有意な低下が確認された。・両群間の比較では、HAM-D、YMRSスコアに有意な差は認められなかったが、Y-BOCS平均スコアは、アリピプラゾール群で有意に低かった（p＜0.001）。・副作用に関しては、リスペリドン群で有意な体重増加（p＜0.001）、アリピプラゾール群で有意な睡眠障害（p＜0.05）が認められた。