日本における無理心中の特徴pixabayより使用時折テレビで流れる無理心中のニュース。本当に追い詰められての選択肢だと思うのですが、幼い子供が親に殺されるニュースを見ると、いたたまれなくなります。そんな無理心中の症例をまとめた報告がありました。世の中にはスゴイ報告があるもんだ。ブルブル……。Satoh F, et al.Trend of homicide-suicide in Kanagawa Prefecture (Japan): Comparison with western countries. Med Sci Law. 2016 Oct;56(4):258-263. これは、神奈川県における76件の無理心中例、169例の死亡者を調べた珍しい研究です。無理心中の加害者と被害者の関係、犠牲者の数、年齢、性別、原因、亡くなった場所、動機などを調べました。まず、加害者と被害者の関係は、24件（31％）が夫婦、22件（29％）が親と18歳以上の子供、19件（25％）が親と17歳以下の子供、7件（9％）が家族、2件（3％）がカップル、2件（3％）がその他の関係でした。加害者は、39件が男性、40件が女性で、平均年齢は51.6歳でした。被害者は男性39人、女性51人で、平均年齢は35.4歳でした。驚くべきことに、この研究では加害者の約半数が女性でした。欧米では、こういった無理心中例や殺人における加害者のほとんどが男性ですので、日本独特の現象なのかもしれません。また、日本では親子間での無理心中が際立って多く、母親が幼い子供を殺した後に自分も自殺するパターンが多かったそうです。育児疲れでノイローゼになった母親が……というのが典型的でしょうか。もちろん、家庭内暴力が隠れているケースや、精神疾患が影響するケースもあるので1）、そういうサインを見逃さないよう注意が必要です。1）Flynn S, et al. Homicide-suicide and the role of mental disorder: a national consecutive case series. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016 Jun;51(6):877-84.

新型コロナウイルス感染症パンデミックに伴い、新型インフルエンザ等対策特別措置法（特措法）に基づく緊急事態宣言が行われたインパクトは絶大で、その間起きていた現象やニュースはやや吹き飛ばされた感がある。その一つが5月13日の中央社会保険医療協議会（中医協）で薬価収載が了承された脊髄性筋萎縮症治療薬・ゾルゲンスマ（一般名：オナセムノゲン アベパルボベク）の件である。1患者当たりの薬価は1億6,707万7,222円と薬価収載品としては初の億超えを記録。従来の最高薬価はCAR-T細胞療法・キムリアの投与1回当たり3,349万3,407円であり、その5倍超の薬剤が登場したことになる。もっともこの件は、既に2019年5月に米・FDAの承認が先行し、そこで日本円にして2億3,300万円の薬価がついていたために、「ああ、やっぱり」という程度の反応だった医療関係者も少なくないだろう。この薬価収載了承時の新聞各紙の見出しを並べると、次のようになる。ゾルゲンスマ、1回1.7億円　難病治療薬、保険対象に　厚労省（朝日新聞）超高額薬「ゾルゲンスマ」保険適用を了承　国内最高の1億6707万円（毎日新聞）難病治療薬「ゾルゲンスマ」薬価1億6700万円で保険適用（読売新聞）乳幼児難病薬1.6億円　最高額、保険適用へ　脊髄性筋萎縮症（産経新聞）医療保険ゆさぶる高額薬 1億6707万円、20日保険適用（日本経済新聞）メディアの側にいる身として、こういう見出しにならざるを得ないことは重々承知している。そして記事の中身については、医療保険財政への影響に関する言及の仕方で3つに分けられる。影響を懸念：産経新聞、日本経済新聞影響はなし：読売新聞言及はせず：朝日新聞、毎日新聞もっともこれらの記事中にもあるように、ゾルゲンスマの投与対象となる患者は年25人程度で、年間売上高は42億円の見込みであるため、前述の分類で厳格に採点するならば、後二者が○になる。脊髄性筋萎縮症、そしてゾルゲンスマとは？そもそも脊髄性筋萎縮症（SMA：spinal muscular atrophy）は、ざっくり言えば、運動神経細胞生存（SMN：survival motor neuron）遺伝子の欠失あるいは変異により筋力低下、筋萎縮、深部腱反射の減弱・消失を起こす遺伝性疾患だ。小児期に発症するI型（重症型、別名：ウェルドニッヒ・ホフマン病）、II型（中間型、別名：デュボビッツ病）、III型（軽症型、別名：クーゲルベルグ・ウェランダー病）、成人期に発症するIV型に分類される。発症時期が早期であればあるほど重症で、生後6ヵ月ごろまでに発症するⅠ型の場合、ミルクを飲むことすら困難で、支えなしに座ることすらできない。人工呼吸器を用いなければ、ほとんどの患者が1歳半までに死亡するという厳しい予後である。ゾルゲンスマは、アデノ随伴ウイルス（AAV：Adeno Associated Virus）にSMAの原因となるSMN遺伝子を組み込んだもの。これを1回注射することで正常な遺伝子を長期的に補い、症状を改善する。I型SMA患者15例を対象に行われた海外の第Ⅰ相試験・CL-101試験では、投与後24ヵ月のフォローアップ完了時点で全員が人工呼吸器なしで生存。支えなしで座るなど、運動機能も大幅に改善されたことがわかっている。まだまだ長期評価は必要だが、ある種の治癒に近い状態が得られる可能性も指摘されている。高額新薬への財政懸念と命を天秤に掛ける？こうした薬剤が世に出るようになった背景には、製薬業界の変化と技術革新がある。従来、製薬企業各社は生活習慣病領域など、メガマーケットを軸に創薬を行ってきたが、これらの領域では近年、創薬ターゲットが枯渇しつつある。その結果、1ヵ国での患者数は少ないものの、世界的に見れば一定の患者数があり、なおかつ高薬価になる難病・希少疾患に対する創薬が活発化してきた。これを「カネ亡者」と評する向きもあることは承知しているが、結果として患者への恩恵が増えていることからすれば、私個人はどうでもいいことと思っている。むしろそれ以上に、こうした高薬価の希少疾病治療薬が登場する度にむしずが走るのが「知ったかぶりの保険財政懸念派」である。世界最速の少子高齢化が進行する日本では、将来的に医療保険財政の逼迫は確実である。しかし、その陰で飲み忘れや自己中断による残薬の額が年間推定約500億円にものぼるとの試算を代表に、数々の無駄が指摘されている。国民皆保険を維持しながら持続的な社会保障制度を維持していくとするならば、少子高齢化のうち、「高齢化」については、医療とは無縁ではいられない高齢者での医療費適正化・低減化に取り組むのは当然と言えば当然で、そのために国や現場の医療従事者が必死に取り組んでいるのは百も承知している。しかし、少子高齢化のうち「少子化」については、どうにも決定打に欠ける政策ばかりだと常に感じている。今年5月29日に閣議決定された第4次の「少子化社会対策大綱」を見ても溜息が出る。要は働き方改革・IT化による「産めよ増やせよ」でしかない。だが妊娠・出産、さらにその後の育児は男女のパートナーシップの中での価値観に左右されるもので、単に労働時間や子育て関連給付の変更で何とかなるものではないことは明らかである。少子化対策の発想転換を一方、視点を変えて厚生労働省が発表する人口動態統計2018年版を見てみよう。年齢・死因別でみると、今回のSMAに代表されるような「先天奇形、変形及び染色体異常」により亡くなる未成年は758人いる。同じく、がんで380人、心疾患で139人の未成年が命を落とす。周産期にかかわる障害などで500人弱の0歳児の命が失われている。これらは統計上、各年齢で死因トップ10に挙げられているものを集計しただけで、そのほかにも医療の進化・充実次第で失われなくて済む若年者がいる。たぶんその数は10代までで数千人はいるだろうし、これを20代まで拡大するなら万単位になるだろう。「そんな数はたかだか知れている」という御仁もいるかもしれない。しかし、考えてみて欲しい。厚生労働省が2019年12月に発表した人口動態統計の年間推計によると、同年の日本人の国内出生数は86万4,000人である。今後この数は確実に減少していく。ならば、新規出生数の1％程度の若年者数千人の命を医療で救うことができるならばそれも十分意味のあることではないだろうか？そしてもし前述のような若年者が医療のおかげで一定レベルの日常生活を取り戻せるならば、彼らが将来働くことで経済を潤すかもしれないし、直接的にお金には換算できなくとも新たな価値を生む可能性だってある。またその介護などに時間を割かれていた家族も働くことができるようになるかもしれない。さらにはこうした若年者が家庭を持って子供を持つかもしれない。その意味で「少子高齢化」対策として、若年者を死なせない医療・創薬という視点があってもいいのではないかと常に思っている。どうにも大人の世界は引き算ばかりの夢のない世界になりがちだ。実は私は過去のテレビCMで今でも時々思い出すものがある。いつの時期だったか忘れたがNTTドコモのCMだ。CMでは手塚治虫原作のSF漫画「鉄腕アトム」の白黒テレビアニメ時代の映像が登場し、その手には携帯のようなものが握られている。鉄腕アトムのテーマソングをバックに流れたキャッチフレーズは次のようなものだった。「僕たちが夢見た未来がやってきた」これまで、難病で失われていった若年者にも生きていた時に夢見た未来があったはず。それを大人の銭感情だけで汚して良いものかと、ゾルゲンスマの薬価収載に際して思うのだ。今回のSMAについては患者家族による「脊髄性筋萎縮症家族の会」がある。このホームページの背景にはSMA患者の子供たちの写真がモザイクのように配され、その多くが人工呼吸器を装着している。ゾルゲンスマは適応が2歳未満となっているため、世界各地で承認を待ちわびながらも間に合わず、やむなく気管切開して人工呼吸器を装着したSMA患者も少なくないと聞く。私はこのホームページの背景が人工呼吸器なしで笑う子供たちで埋め尽くされ、したり顔で経済性を語っていた大人が黙りこくる未来がやってくることを今期待している。

医師や歯科医師で構成する全国保険医団体連合会（保団連）が6月4日に公表した「新型コロナウイルス感染拡大の影響に関する緊急アンケート」（第1次集計）によると、医療機関の逼迫した状況だけでなく、子どもの将来的な健康に関する懸念も明らかになった。集計数は6,881件（医科5,157件、歯科1,724件）。昨年4月比で、9割近くの医療機関で外来患者数、保険診療収入共に減少した。保険診療収入が30％以上減少している医療機関は、医科では27.3％、歯科では23.1％という結果が出た。医療機関は、ほかの業界に比べて原価率が高く、固定費が保険料収入の5割を超えているところが多い。医科の場合、利益率が3割いかない医療機関が多い中での保険診療収入の減少である。それでも医科の診療報酬では、さまざまな名目で指導管理料が設けられているが、歯科の場合、診療報酬の多くが処置に関する点数である上、医科の指導管理料に相当する診療報酬の点数が低く抑えられているため、外来患者数減少下における利益率は15％程度と予測されている。診療科別では、耳鼻咽喉科と小児科が大きな影響を受け、外来患者数は9割以上減少した。また、歯科ではネットで拡散された誤情報などによる風評被害も影響しているようだ。コロナ禍による経営環境の悪化が今後も続けば、小児科や耳鼻咽喉科、歯科の医療機関の中には、半年後に倒産するケースが相次ぐかもしれない。一方、受診控えによる患者の心身への影響も懸念される。保団連の理事は「3ヵ月健診、6ヵ月健診などがあるのは、重要な病気を見逃したり、将来に渡って治すチャンスが奪われてしまう病気があったりするのを未然に防ぐため。“不要不急”と思ってその時期を逃すと、大変なことになる可能性がある」と警鐘を鳴らす。実際、乳幼児健診や学校健診で、先天的な心疾患や側弯症などが見つかることもある。しかし、一斉休校による学校健診の中止や受診控えにより、これらの疾患が発見されないまま経過しているケースもあることだろう。高齢者については、外出自粛による下肢の衰えや、高血圧、うつ症状の進行が懸念される。新型コロナによる間接的な影響は、今後さまざまな疾患となって発現してくることだろう。こういった疾患をフォローする態勢も今後は必要だ。子どもに関しては、一斉休校よる外出規制で、自宅での甘味摂取量の増加や生活習慣の乱れなどから、虫歯が増えている状況も見過ごせない。また、妊婦においても歯科検診の受診控えの影響で、女性ホルモンの増加に伴う歯周病菌の増加などが見逃され、低体重児や早産のリスクが高くなることが懸念される。このような状況下、口腔ケアの重要性が増しているのは言うまでもない。災い転じて、歯科は「新型コロナ対策の最前線」になれるだろうか。

実母に在宅診療をしたとして架空請求こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。さて、緊急事態宣言が解除されましたが、その後のロードマップ「ステップ1」「東京アラート」「ニューノーマル」…、次から次へと出てくる新造語や基準があるようでよくわからないレギュレーションに、東京都民をはじめ首都圏に住む多くの人たちが戸惑っています。「もう戸惑うのは御免」とばかりに完全に自粛を解除してしまう人もいるようで、いわゆる”夜の街”（この言葉もなんか変ですね）では、「接待を伴う」わけではない普通の居酒屋にも、それなりに客足が戻っているようです。新型コロナウイルスが撃退されたわけでもないのに、この緩みっぷり…。人間とは面白い生き物です。さて、今回気になったのは、東京都羽村市の在宅クリニックで起きた診療報酬の架空請求事件です。この事件は新聞、テレビはじめ多くのメディアが報じました。毎日新聞やNHKなどの報道によれば、事件のあらましは次のようなものでした。5月27日、診療報酬を架空請求したとして、警視庁捜査2課は、東京都羽村市で在宅専門クリニックを開業する医療法人甲神会・理事長の医師（49）と、同法人の事務長（53）を逮捕しました。逮捕容疑は詐欺と私電磁的記録不正作出・同供用容疑です。逮捕容疑は、1月上旬～2月下旬ころにこの医師と同居する70代の実母に在宅診療をしたとする虚偽の電子カルテを作成、事務職員に虚偽の電子レセプトを作らせ、東京都後期高齢者医療広域連合に診療報酬計約95万円を架空請求し振り込ませた、というものです。母親は別の医療機関に通院していましたが、息子のクリニックからの在宅診療は受けていませんでした。報道では、この医師は「弁解の余地もありません」と容疑を認めているとのことでした。当局が医療関係者に発したアラート？この事件の報道、よくよく読むと不思議なことがいくつかあります。3点ほど挙げてみます。1）実母のレセプトにも関わらず、なぜバレたのか。2）億単位の不正請求が発覚しても逮捕されないケースもあるのに、わずか95万円でなぜ逮捕されたのか。3）このコロナ禍でどこの医療機関も大変な時期なのに、わざわざ逮捕する必要があったか。1）と2）ですが、多くの診療報酬不正請求事件は、地方厚生局などへの通報（患者や内部の従業員などからのいわゆる”たれこみ”）で発覚し、指導、監査へと進むことが大半です。今回の場合、母親が“たれこむ”わけがないので、この母親のレセプトを広域連合がチェックする段階で、「通院と在宅が混じっている、おかしいぞ」ということになった、と予想できます。ただ、95万円は「母親に在宅診療したと見せかけた架空請求」という１事例に過ぎず、不正請求の事例（余罪）はほかにもあるのかもしれません。95万円というのはさすがに少額過ぎるからです。3）が一番の謎です。東京の外れの1在宅クリニックの95万円の詐欺事件を、わざわざ全国に知らしめる必要があるのか、ということです。うがった見方かもしれませんが、この逮捕は「医療機関の皆さん、コロナで患者数が減って大変でしょうが、くれぐれも不正請求をしないように！100万以下でも逮捕しますよ！」という当局のアラートであった、とは考えられないでしょうか。最近、知人からこんな話を聞きました。「友人が子供を連れて行っていたかかりつけの小児科でコロナ疑いが出て、患者数が激減した。少し経ってから子供を連れていったところ、今までやらなかった余計ではないかと思われる検査をされたそうだ」。もちろんこのケースは不正請求ではありませんが、コロナ禍による患者・収入減の反動で過剰診療が増えているとすれば、不正請求に走る医療機関も、ひょっとしたら増えているのかもしれません。診療報酬の不正請求は詐欺罪にあたり、最長で懲役10年です。加えて、保険医取り消し、保険医療機関取り消し、医師免許停止・取り消し、医業停止といったさまざまな行政処分の対象にもなります。実は今年の3月から、不正請求をした医師や医療機関の取り扱いも厳しくなっています。詳細は各地方厚生局のホームページを見ていただきたいのですが、例えば関東信越厚生局のサイトには3月19日付けで、「行政処分が行われる前に、保険医療機関等や保険医等が自ら保険医療機関等の指定の辞退や保険医等の登録の抹消を申し出て、自ら保険医療機関等や保険医等から外れることによって、行政処分から免れるケースがあり、このようなケースについては公表を行っておりませんでしたが、保険診療を受けた患者（被保険者）の皆様の権利を守ることが目的であることに鑑み、すでに指定を辞退した保険医療機関等や登録抹消した保険医等についても、取消に相当する場合には、地方社会保険医療協議会の審議を経て、名称、氏名、不正理由、不正請求金額などを公表することといたしました」と告知されています。どう逃げようが、名前や医療機関名、不正請求の詳細は公にされてしまうわけです。わざわざこの時期に表沙汰となったこの事件、当局が医療関係者に発した“東京アラート”かもしれないということを、皆さんも頭の片隅に置いておいてください。

　新型コロナウイルス感染症の流行拡大は、診療所・病院の経営に大きな影響を与えている。今回、ケアネットでは診療所で働く会員医師に対し、2020年4月の外来患者数・経営状態についてアンケート調査を行った。アンケートは2020年5月21（木）～25日（月）に実施し、1,000名から回答を得た。　調査は、全国のケアネット会員のうち診療所（病床数0床）で勤務する30代以上の医師を対象にインターネット上で実施。回答者の年代は50代が36.7％と最も多く、60代が32.2％、40代が17.0％、70代以上が8.1％、30代が6％だった。診療科は内科が47.5％と半数近くを占め、続いて小児科が6.9％。整形外科・皮膚科が各4.7％、循環器内科・精神科が各4.6％、などとなっている。新型コロナの影響による患者減は内科と比べて小児科が大きく皮膚科が小さい　「4月平日の外来患者数」を前年同月比で尋ねた設問では、「5～25％減った」という回答が41.2％と最多となり、「25～50％減った」が28.4％、「50％以上減った」が9.7％だった。「減った」という回答を合計すると8割に達し、新型コロナウイルス感染流行が診療所に与えた影響の大きさを確認できる。一方、新型コロナの影響による患者の減少幅には診療科ごとの違いもあり、内科と比較した場合、小児科・耳鼻咽喉科では減少幅が大きい一方で、整形外科・皮膚科・精神科は減少幅が小さい傾向が見られた。　「現時点での経営上の一番の問題」について自由回答で尋ねた設問では、「フェイスシールドなど注文していますが、1ヵ月以上たっても届かない（東京都・内科）」といった依然として続く新型コロナの影響による資材不足や「患者の受診控えによる症状の悪化が心配（京都府・消化器内科）」「隔離場所が確保できない（東京都・糖尿病・代謝・内分泌内科）」といった診療面の不安を訴える声が上がった。自由回答でも最多だったのは「外来患者数が元に戻らない（神奈川県・整形外科）」「外来患者数減少、処方日数の長期化を戻せない（広島県・内科）」といった新型コロナの影響による患者減に関する回答だ。中には「資金ショートの恐れあり、閉院検討（東京都・内科）」という深刻な内容もあった。　アンケートでは、保険診療収入の増減状況や給付金・助成金制度の利用状況についても聞いている。　アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。新型コロナ影響で８割の診療所が患者＆収入減！対策どうする？－会員医師アンケート

新型コロナウイルス感染症の流行拡大は、診療所・病院の経営に大きな影響を与えています。ケアネットでは、病床を有していない診療所で働く会員医師に対して、2020年4月の外来患者数・経営状態についてアンケート調査を行いました。アンケートは2020年5月21～25日に実施し、回答数は1,000名でした。Q1　先生が勤務・経営する診療所の外来患者数は、昨年同月比で増減がありましたか？（2020年4月・平日1日当たりの平均患者数を想定してお答えください）画像を拡大する回答者1,000人4月平日の外来患者数について聞いた設問では、前年同月比で「5～25％減った」という回答が41.2％と最多となり、「25～50％減った」が28.4％、「50％以上減った」が9.7％でした。「減った」という回答を合計すると8割に達し、新型コロナウイルス感染流行が診療所に与えた影響の大きさを確認できます。一方で、診療科ごとによる違いも浮き彫りになりました。

＜先週の動き＞1.病院の経営状況悪化に危機感、日病協から要望書提出2.全国知事会議で病院再編の検討先送りが歓迎される3.予防医療推進についての報告書、自民党有志から政府へ提出4.合計特殊出生率1.36と4年連続で低下、自然減も50万人超1.病院の経営状況悪化に危機感、日病協から要望書提出コロナの影響による受診・入院患者の急減に多くの医療機関が直面するなか、医師会や病院団体からは入院基本料・初再診料の増額などの緊急措置を求める声が出されている。全国の国立大学附属病院、国立病院、自治体病院、医療法人協会など計15団体により構成される日本病院団体協議会（以下、日病協）は、6月3日に厚生労働省の演谷 浩樹保険局長に対して、「新型コロナウイルス感染症への対応に係る診療報酬に関する要望書」を提出した。この中には「入院基本料、初再診料及び外来診療料の大幅な増額」や「新型コロナウイルス感染症患者の入院、院内感染発生や院内感染防止策として行った休床・休棟の措置等で大幅に収入が減少した病院において、前年度の医療収入を基準とした診療報酬の概算請求」など予算措置を求めるほか、「医療法・診療報酬上の医療従事者等の配置基準の緩和措置の継続」などが盛り込まれている。一方、社会保険診療報酬支払基金が6月1日に発表した2020年3月診療分の統計月報によると、確定件数は前年同月に比べると12％減、確定金額は総計で2.0％減、医療保険分で2.6％減となっている。多くの医療機関が、今年の診療報酬改定の前である3月から、すでに新型コロナ感染症のダメージを受けていることが明らかになり、予算措置などが急がれる。（参考）新型コロナウイルス感染症への対応に係る診療報酬に関する要望書（日病協）新型コロナウイルス感染拡大による病院経営状況緊急調査(追加報告)（同）支払基金・3月診療分　確定件数は前年同月比12％減　花粉症で26％減（ミクスオンライン）社会保険診療報酬支払基金　統計月報（令和元年度）2.全国知事会で病院再編の検討先送りが歓迎される6月5日、医療機関に求められていた、公立・公的病院の再編など「具体的対応方針の見直し」議論について、期限を延長する方針が示された。同日オンライン開催された全国知事会において、「公立・公的病院等が新型コロナウイルス対策で中核的役割を果たしていることが正当に評価された」とし、「今後、地域の実情に即し、地域医療の最後の砦としての役割を十分踏まえた検討を望みたい」とするコメントを発表した。昨年の閣議決定で発表された「骨太方針2019」では、公立・公的病院の再編統合を伴わない場合は2019年度中、再編統合を伴う場合は遅くとも20年秋ごろまでに具体的対応方針の見直しを求めるとの期限を設けていた。（参考）公立・公的病院再編検討の先送りについて（全国知事会社会保障常任委員会）経済財政運営と改革の基本方針 2019～「令和」新時代：「Society 5.0」への挑戦～3.予防医療推進についての報告書、自民党有志から政府へ提出人生100年時代にすべての国民が長く健康に活躍できる「百年健幸」の国づくりを目指して、予防・健康づくりを推進するため、昨年11月に自由民主党の有志議員によって立ち上げられた「明るい社会保障改革推進議員連盟（会長：上野 賢一郎氏）」が、6月1日に報告書を公表した。この報告書では、すべての国民が自然に健康になることができる環境を整え、健康格差の解消を図るために、病気予防や健康づくりを社会全体で促進できるように求めている。科学的な効果検証と、データに基づく政策の継続的な改善を行うために、保健医療科学院の機能強化や保険者の予防・健康インセンティブの強化、遠隔健康医療相談やオンライン診療・服薬指導の推進などが含まれている。議連はこの報告書を菅官房長官、加藤厚労大臣、西村社会保障改革担当大臣に提出し、今年7月に閣議決定予定の「骨太の方針2020」に、予防医療の推進が盛り込まれるよう働きかけを行っていく方針。（参考）「予防」を社会保障の柱に　自民議連が報告書（産経新聞）報告書（明るい社会保障改革推進議員連盟）4.合計特殊出生率1.36と4年連続で低下、自然減も50万人超先週、「『希望出生率1.8』の明記、子育て支援が一段と打ち出される」との報道を紹介した直後となるが、6月5日に厚労省は2019年の人口動態統計の概数を発表した。出生数は86万5,234人と前年から5万人以上減少し、統計のある1899年以降で最少となった。また1人の女性が生涯に産む子供の推計人数を示す合計特殊出生率については、4年連続して低下していることが明らかとなった。さらに、死亡数から出生数を差し引いた人口の自然減も51万5,864人と初めて50万人を超えた。団塊の世代が後期高齢者となる2025年以降は人口の自然減がさらに増加することもあり、政府の対策が急がれる。（参考）昨年の出生率1.36、4年連続で低下…自然減は初の50万人超え（読売新聞）令和元年(2019)人口動態統計月報年計（概数）の概況（厚労省）

　ファイザー株式会社（本社：東京都渋谷区）は2020年5月29日、プレベナー13（R）水性懸濁注（一般名：沈降13価肺炎球菌結合型ワクチン）の新たな適応として、肺炎球菌による疾患に罹患するリスクが高いと考えられる者に対する「肺炎球菌（血清型：1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F および23F）による感染症の予防」の製造販売承認事項一部変更承認を取得した。今回の適応追加により、小児並びに高齢者に限らず、肺炎球菌（血清型：同）による疾患に罹患するリスクが高い方にも接種が可能となる。　肺炎球菌による疾患に罹患するリスクが高いと考えられる者は、以下のような状態の者を指す。●慢性的な心疾患、肺疾患、肝疾患又は腎疾患●糖尿病●基礎疾患若しくは治療により免疫不全状態である又はその状態が疑われる者●先天的又は後天的無脾症（無脾症候群、脾臓摘出術を受けた者）●鎌状赤血球症又はその他の異常ヘモグロビン症●人工内耳の装用、慢性髄液漏等の解剖学的要因により生体防御機能が低下した者●上記以外で医師が本剤の接種を必要と認めた者　本剤は、生後2ヵ月齢から6歳未満の小児、65歳以上の高齢者に対する肺炎球菌（血清型：同上）による侵襲性感染症を予防するワクチンとして、定期接種の対象である。なお、2019年1月現在、本剤は米国や欧州をはじめとする80ヵ国以上で生後6週から18歳未満の青年並びに全年齢の成人に対する接種が既に承認されているが、日本では6～65歳未満に対する接種への適応がなかった。2017年5月に厚生労働省へ要望書「沈降13価肺炎球菌結合型ワクチンの接種対象者拡大に関する要望」が提出され、2018年に国内第III相試験の実施を経て、今回の承認に至った。

　5月29日、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（以下、感染症法）における新型コロナウイルス感染症患者の退院及び就業制限の取扱いについて（一部改正）」において、退院に関する基準の改正通知が発出された。原則、発症日から14日、症状軽快後72時間経過で退院基準を満たす　改正後の通知で、感染症法第22条の「症状が消失したこと」とは、原則として次の（1）に該当する場合とされる。ただし、次（2）に該当する場合も差し支えない。（1）発症日から14日間経過し、かつ、症状軽快後72時間経過した場合（2）発症日から10日経過以前に症状軽快した場合に、症状軽快後24時間経過した後に核酸増幅法（PCR）検査を行い、陰性が確認され、その検査の検体を採取した24時間以後に再度検体採取を行い、陰性が確認された場合　また、無症状病原体保有者については、発症日から14日間経過した場合に、退院の基準を満たすものとされる。　「発症日」とは、患者が症状を呈し始めた日とし、無症状病原体保有者または発症日が明らかでない場合については、陽性確定に係る検体採取日とする。「症状軽快」とは、解熱剤を使用せずに解熱し、かつ、呼吸器症状が改善傾向にあること。　上記（2）のPCR検査で陽性が確認された場合でも、（1）に該当した場合は（1）と同様の扱いになる。それ以外の例では、24時間後にPCR検査を行い、陰性が確認され、その検査の検体を採取した24時間以後に再度検体採取を行い、陰性が確認されるまで、PCR検査を繰り返すものとする。　なお、患者が再度症状を呈した場合や無症状病原体保有者が新たに症状を呈した場合は、症状軽快後に上記に該当するまで退院の基準を満たさないものとされる。退院基準改正で、症状軽快者による病床数の圧迫は解消となるか　これまで、新型コロナウイルス感染症の入院患者は、PCR検査で2回陰性にならないと退院できないため、陰性が出るまで何回も検査を繰り返し、その結果ベッドが空かず、新規入院を受け入れられないような状況が問題視されることもあった。今回の改正は、そういった状況の解消を見込んだものと考えられる。　なお、通知以前に新型コロナウイルス感染症または無症状病原体保有者として入院している患者で、本通知による改正前の退院の取り扱いに基づき検体採取などを行っている場合については、従前のとおり取り扱って差し支えないものとされる。

＜先週の動き＞1.5月分診療報酬などの一部概算前払い、6月5日が申請期限2.日本医師会・横倉会長が5選を目指して同会長選挙出馬へ3.コロナウイルス感染で、地域医療構想は見直しとなる見込み4.厚労省が臨時サイト開設、コロナ対策で不足する医療人材確保を支援5.「希望出生率1.8」の明記、子育て支援が一段と打ち出される1.5月分診療報酬などの一部概算前払い、6月5日が申請期限5月27日、第2次補正予算案の閣議決定を受け、医療機関の資金繰り対策として、5月診療分診療報酬などの一部概算前払いの措置が取られることとなった。6月下旬の診療報酬など支払い時に、4月診療分に加えて、5月診療分が概算前払いされる。その分は、7月下旬における本来の5月診療分診療報酬などの支払時に減額調整される。今回の措置は、新型コロナウイルス感染拡大に伴い、受診抑制のために資金繰りが厳しくなっている医療機関などを支援するために臨時で行われる。前払いを希望する医療機関は、【6月5日（金）】までに、社会保険診療報酬支払基金・国民健康保険連合会の両方に、オンライン、または郵送での申請（6月5日必着）を行うことが必要となる。（参考）令和2年5月診療分診療報酬等の一部概算前払について（厚労省）2.日本医師会・横倉会長が5選を目指して同会長選挙出馬へ日本医師会の横倉 義武会長は、6月27日に予定されている同会長選挙に5選を目指して立候補する意向を固めた。2012年から4期8年を務めており、この春には勇退するという報道もあったが、「新型コロナウイルス対策で引き続き政府と連携していく考え」などとあらためて報じられた。現執行部の中川 俊男副会長が会長選の出馬準備を進めており、事実上の一騎討ち選挙となる見込み。（参考）日本医師会の横倉会長、5選目指す　安倍首相らとパイプ（朝日新聞）3.コロナウイルス感染で、地域医療構想は見直しとなる見込み5月26日、日本医師会の横倉会長は、緊急事態宣言の全面解除を受け、厚生労働省が進めている「地域医療構想」について、「二次医療圏ごとに感染症病床を一定数確保することが必要」とする意見を緊急記者会見で述べた。これまで人口減少時代を見据えた病床削減が進めてきた地域医療構想は、経営・経済効率などが中心であり、感染症対策などが計画に入っていなかったことを見直す形になると考えられる。翌日27日には、地域医療構想のスケジュールは、7月に予定されている「骨太の方針2020」において提示される見込みであることが、定例記者会見で明らかにされた。医療計画の一部である地域医療構想に新興感染症への備えが不足しており、これらを見直すことを厚労省医政局地域医療計画課に提案しているという。（参考）緊急事態宣言の解除を受けて（日本医師会）第二次補正予算の取りまとめを受けて」（同）4.厚労省が臨時サイト開設、コロナ対策で不足する医療人材確保を支援厚生労働省は、新型コロナウイルス感染拡大に伴う医療現場での人手不足に対応して、人材募集する医療機関や保健所と、医師・看護師らの求職者をマッチングさせる求人サイトを6月上旬にも新設する。収束するまでの臨時的な対応として、利用する医療機関に手数料などは発生しない。厚労省が開設するのは、「医療のお仕事Key－Net」。各医療機関・保健所などにおける募集情報は、新型コロナウイルス感染症医療機関等情報支援システム（G-MIS）を通じて調査され、医療機関や保健所設置自治体などから随時収集する。募集の対象となる職種は、医師、保健師、助産師、看護師、准看護師、診療放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技士、薬剤師、救急救命士および事務職。（参考）厚生労働省に開設するWebサイト「医療のお仕事Key-Net」等を通じて行う医療人材等の緊急的な確保を促進するための取組（緊急医療人材等確保促進プラン）の実施に向けた準備について（厚労省　事務連絡 令和2年5月27日）5.「希望出生率1.8」の明記、子育て支援が一段と打ち出される新たな「少子化社会対策大綱」が5月29日に閣議決定された。わが国では2003年に少子化社会対策基本法を施行しており、少子化社会対策大綱は2004年に初めて策定され、5年ごとに見直してきた。2018年の出生数は91万8,400人、昨年（2019年）は86万4,000人(推定)と、前年に比べ5万人以上の減少によって、今後の総合的かつ長期的な少子化に対処するための具体的な施策の指針として取りまとめが急がれていた。少子化の進行は、日本の社会経済に影響を与えるため、若い世代が家庭を持ち、子供を育てることに希望が持てるよう、経済的な環境整備に重点を置く。今回、子供が欲しい人の希望が叶った場合に見込める出生率「希望出生率1.8」という数値目標が初めて明記され、これの達成のために、出産や子育て支援策が打ち出される見込み。（参考）少子化社会対策大綱（内閣府）第4次少子化社会対策大綱の策定に向けた提言（令和元年12月23日）

　出産前の母親への副腎皮質ステロイド治療によって、子供の精神障害および行動障害が増加することが、フィンランド・ヘルシンキ大学のKatri Raikkonen氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2020年5月19日号に掲載された。1週間以内に早産が予測される妊娠期間34週以内の妊婦に対しては、胎児の成熟の促進を目的とする出生前の副腎皮質ステロイド治療が標準治療とされる。近年、妊娠期間34週以降への適応拡大が議論されているが、長期アウトカムのデータは限られ、とくに治療を受けた母親の子供の神経発達に関するデータは少ないという。母体ステロイド治療が子供の精神・行動障害へ及ぼす影響を評価　研究グループは、出生前母体ステロイド治療が、子供の精神および行動の障害に及ぼす影響を評価し、正期産（妊娠期間≧37週0日）と早産（妊娠期間＜37週0日）における子供への影響の違いを評価する目的で、人口ベースの後ろ向きコホート研究を行った（フィンランド・アカデミーなどの助成による）。　フィンランドにおいて、単胎で生児出生し、少なくとも1年間生存したすべての子供の全国登録（Medical Birth Register）のデータを用いた。対象は、2006年1月1日～2017年12月31日の期間に生まれた子供であった。母親が出生前母体ステロイド治療を受けた群と受けなかった群を比較した。　主要アウトカムは、公的な専門医療機関で診断された小児期の精神・行動障害とした。母体ステロイド治療曝露群の子供は精神・行動障害のリスクが高い　67万97人の子供が解析に含まれた。母体ステロイド治療曝露小児は1万4,868人（2.22％、女児46.1％）で、このうち正期産6,730人（45.27％）、早産8,138人（54.74％）であった。また、母体ステロイド治療非曝露小児は65万5,229人（97.78％、女児48.9％）であり、正期産63万4,757人（96.88％）、早産2万472人（3.12％）だった。追跡期間中央値は5.8年（IQR：3.1～8.7）。　全体では、母体ステロイド治療曝露群の子供は非曝露群の子供に比べ、精神・行動障害のリスクが高かった（発生率：曝露群12.01％ vs.非曝露群6.45％、絶対群間差：5.56％［95％信頼区間[CI]：5.04～6.19］、p＜0.001、補正後ハザード比[HR]：1.33［95％CI：1.26～1.41］、p＜0.001）。　また、正期産の小児に限定した解析では、曝露群は非曝露群に比べ、精神・行動障害のリスクが高かった（8.89％ vs.6.31％、絶対群間差：2.58％［95％CI：1.92～3.29］、p＜0.001、HR：1.47［95％CI：1.36～1.69］、p＜0.001）。一方、早産の小児では、精神・行動障害の発生率は曝露群で高かったが、HRには有意な差は認められなかった（14.59％ vs.10.71％、3.38％［2.95～4.87］、p＜0.001、1.00［0.92～1.09］、p＝0.97）。　初回診断時の年齢中央値は、曝露群が非曝露群よりも1.4歳若年だった。　過期産（妊娠期間≧42週0日）の小児（3万958人、4.6％）を除外した解析では、全体（11.96％ vs.6.41％、絶対群間差：5.55％［95％CI：5.03～6.10］、p＜0.001、HR：1.29［95％CI：1.22～1.37］、p＜0.001）および正期産（8.72％ vs.6.27％、2.46％［1.80～3.17］、p＜0.001、1.44［1.33～1.57］、p＜0.001）のいずれにおいても、曝露群は非曝露群に比べ、精神・行動障害のリスクが高かった。　著者は、「これらの知見は、出生前母体ステロイド治療に関する意思決定において、情報提供の一助となる可能性がある」としている。■関連サイトDr.水谷の妊娠・授乳中の処方コンサルト

　インターネット依存症は、深刻な問題であり、近年その発生率は有意な上昇をみせている。愛媛大学の河邉 憲太郎氏らは、青年期のインターネット依存症について4年間にわたる2つの横断研究により調査し、その結果生じる生活の変化についての評価を行った。Pediatrics International誌オンライン版2020年4月16日号の報告。　12～15歳の中学生を対象に、2014年（第1次調査）および2018年（第2次調査）に調査を行った。対象者には、インターネット依存度テスト（Young's Internet Addiction Test：IAT）、GHQ精神健康調査票（General Health Questionnaire：GHQ）日本語版、睡眠習慣と電気機器使用に関するアンケートを実施した。　主な結果は以下のとおり。・第1次および第2次調査より、1,382人について調査を行った。・平均IATスコアは、第2次調査（36.0±15.2）において、第1次調査（32.4±13.6）よりも有意に高かった。・IAT合計スコアの増加は、2014年よりも2018年のほうが、インターネット依存症の割合が有意に多かったことを示唆している。・GHQの各サブスケールでは、社会機能障害スコアが、第1次調査よりも第2次調査において有意に低かった（p＝0.022）。・第2次調査における週末の平均総睡眠時間は504.8±110.1分、起床時間は8:02であり、第1次調査と比較し、総睡眠時間は有意に長く、起床時間は有意に遅かった。・スマートフォンの使用率は、第1次調査よりも第2次調査のほうが有意に高かった（p＜0.001）。　著者らは「インターネット依存症に関する調査結果では、2014年と2018年の4年間で、変化が認められた」としている。

　アトピー性皮膚炎（AD）児におけるタクロリムス外用薬の使用は安全なのか。長期安全性を前向きに検討した「APPLES試験」から、米国・ノースウェスタン大学のAmy S. Paller氏らによる、タクロリムス外用薬を6週間以上使用したAD児におけるその後10年間のがん罹患率のデータが示された。観察されたがん罹患率は、年齢・性別等を適合した一般集団で予想された割合の範囲内のものであり、著者は「タクロリムス外用薬がAD児の長期がんリスクを増大するとの仮定を支持するエビデンスは見いだされなかった」と報告している。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2020年4月1日号掲載の報告。　APPLES（A Prospective Pediatric Longitudinal Evaluation to Assess the Long-Term Safety of Tacrolimus Ointment for the Treatment of Atopic Dermatitis）試験では、AD児におけるリンパ腫およびその他のがん発生の調査が行われた。対象は、16歳以前にタクロリムス外用薬の使用を開始し6週間以上使用したAD児で、同意を得て試験に登録された。がん既往児も適格とし、試験期間中、治療に関する制約はなく、APPLES試験を介して治療が提供されることはなかった。なお、患児の登録後のタクロリムス曝露は定量化されなかった。　研究グループは、同データから、タクロリムス外用薬を6週間以上使用したAD児における10年間の悪性腫瘍発生率を定量化する検討を行った。　がんイベントの標準化発生率比（SIR）を、性別・年齢・人種で適合した対照データ（全国がんレジストリから収集）と比較分析した。　主な結果は以下のとおり。・試験登録は2005年5月に開始され、2012年8月までに9ヵ国（オーストリア、カナダ、フランス、ドイツ、アイルランド、オランダ、ポーランド、英国、米国）の314施設で8,071例が登録された。試験は、がん発生率に大きな変化がみられないことから、FDAが早期に終了することを承認。データの収集は2019年1月31日に終了となった。・解析に包含されたのは、適格条件を満たした7,954例。登録時の平均年齢は7.1歳（中央値6.0歳）、登録のピークは3歳時であった。AD発症の平均年齢は2.3±SD 3.5歳、タクロリムスの初回曝露の平均（中央値）年齢は5.7（4.7）歳、使用から試験登録までの平均期間は1.8±SD 2.2年であった。登録前の推定平均曝露量は885±SD 1,963gであった。・7,954例のうち、7例が死亡、1,454例（18.3％）が同意を得られず、また4,368例（54.9％）が10年時点でコンタクトが取れなかったなどフォローアップが完了せず、試験を完了したのは2,125例（26.7％）であった。・4万4,629人年において、観察されたがんの発生は6例であった。1例は皮膚腫瘍（スピッツ母斑）で、その他5例は慢性骨髄性白血病、胞巣型横紋筋肉腫、虫垂カルチノイド腫瘍、脊髄腫瘍、悪性傍神経節腫であった。・SIRは1.01（95％信頼区間[CI]：0.37～2.20）であった。・リンパ腫の報告例はなかった。

　イタリア・ロンバルディア州・ベルガモ県は、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の流行の影響を広範囲に受けており、小児では川崎病類似疾患の集団発生が確認されている。同国パパ・ジョバンニ23世病院のLucio Verdoni氏らは、COVID-19流行期に診断を受けた川崎病類似疾患患者の発生状況と臨床的特徴を調査した。その結果、過去5年間と比較して、COVID-19流行期の2ヵ月間で月間発生率が30倍以上に増えており、患児は比較的年齢が高く、心臓の障害が多く、マクロファージ活性化症候群（MAS）の特徴を呈する患者が多く、重症川崎病の発生率が高いことが示された。川崎病は、急性の中型血管炎で、ほぼ小児のみが罹患する。急性期の患児は血行動態が不安定となる可能性があり、これは重症の病型である川崎病ショック症候群（Kawasaki disease shock syndrome：KDSS）として知られる。また、MASの判定基準を満たす場合があり、2次性の血球貪食性リンパ組織球症に類似の症状を呈する。原因は不明だが、感染性の病原体が、本症を引き起こすカスケードの引き金となることが示唆されている。Lancet誌オンライン版2020年5月13日号掲載の報告。流行の前後で発生状況を比較　研究グループは、COVID-19流行期の川崎病類似疾患の発生状況を評価する目的で後ろ向きコホート研究を行った（特定の研究助成は受けていない）。　過去5年間に、ベルガモ市のパパ・ジョバンニ23世病院の一般小児科で川崎病類似疾患と診断された患児を、COVID-19流行の開始前（I群）と後（II群）に分けて解析した。　川崎病類似症状を呈した患児は、米国心臓協会（AHA）の適応症に準じて川崎病として管理された。KDSSは、収縮期動脈低血圧、基礎収縮期血圧の20％以上の低下、または末梢循環不全の徴候を伴う川崎病と定義された。MASの診断は、小児リウマチ国際試験機関（PRINTO）の判定基準に準拠した。　鼻咽頭および口咽頭ぬぐい液を用いた定量的な逆転写ポリメラーゼ連鎖反応法（PCR）と、SARS-CoV-2のIgMとIgGを検出する血清学的定性検査により、現在と過去の感染の有無を調べた。　II群の患児は、全例が免疫グロブリン療法（2g/kg）を受け、RAISE試験（Kobayashiスコア）のリスク層別化に基づく治療を受けた。PCR陽性は2例のみ、IgG陽性8例、IgM陽性3例　2015年1月1日～2020年2月17日の期間に、川崎病類似疾患と診断されたI群の患者は19例（男児7例、女児12例、平均年齢3.0［SD 2.5］歳）であった。発熱から入院までの平均期間は6日（範囲4～11日）で、定型が13例（68％）、不全型川崎病が6例（31％）であった。低血圧や低灌流の徴候などはみられず、MASと診断された患児もいなかった。全例が、冠動脈瘤の残存もなく完全に回復した。　一方、2020年2月18日～4月20日の期間に診断されたII群の患児は10例（男児7例、女児3例、平均年齢7.5［SD 3.5］歳）であった。このうちPCR検査陽性は2例で、8例がIgG陽性、3例はIgMも陽性だった（血清学的検査が陰性の2例のうち1例は、大量免疫グロブリン療法後に検査を受けた）。　II群の10例の発熱から入院までの平均期間は6日（範囲4～8日）であった。5例（50％）は定型、残りの5例（50％）は不全型の川崎病であった。胸部X線検査は全例で行われ、5例（50％）で肺炎が認められた。このうち胸部CT検査を受けた2例では、両肺底部の肥厚が確認された。　II群の5例（50％）には、低血圧と低灌流の臨床徴候が認められ、KDSSの判定基準を満たした。また、5例（50％）がMASと診断された。II群の患者は全例が退院し、アスピリン治療を継続している。他の流行国でも、同様の集団発生が予測される　I群に比べII群では、川崎病の月間発生率が30倍以上高かった（I群0.3例/月vs.II群10例/月、p＜0.0001）。また、II群は、発症時の平均年齢が高く（3.0［SD 2.5］歳vs.7.5［3.5］歳、p＝0.0003）、平均BMIも高値を示した（15.93［SD 1.72］）vs.19.11［3.21］、p＝0.0016）。II群の10例中5例（50％）に、COVID-19確定例との接触が認められた。　I群に比べII群は、白血球数（19.4［SD 6.4］×109/L vs.10.8［6.1］×109/L、p＝0.0017）、リンパ球数（3.0［SD 1.8］×109/L vs.0.86［0.4］×109/L、p＝0.0012）および血小板数（457［SD 96］×109/L vs.130［32］×109/L、p＜0.00001）の値が低かった。　また、II群は、心エコー図の異常（2/19例［10％］6/10例［60％］、p＝0.0089）の割合が高く、KDSS（0/19例［0％］vs.5/10例［50％］、p＝0.021）およびMAS（0/19例［0％］vs.5/10例［50％］、p＝0.021）の頻度が高かった。　Kobayashiスコア≧5点の患児（2/19例［10％］vs.7/10例［70％］、p＝0.0021）の割合はII群で高く、ステロイドによる補助治療の必要性（3/19例［16％］vs.8/10例［80％］、p＝0.0045）も、II群の患児で高かった。　著者は、「SARS-CoV-2流行国では、同様の川崎病または類似症候群の集団発生が予測される」としている。

1 疾患概要■ 概念・定義イソ吉草酸血症（isovaleric aciduria：IVA）は、ミトコンドリアマトリックスに存在するロイシンの中間代謝過程におけるイソバレリルCoA脱水素酵素（IVDH）の障害によって生じる有機酸代謝異常症であり、常染色体劣性の遺伝性疾患である。■ 疫学わが国における罹患頻度は約65万出生に1人と推定されている。非常にまれだと思われていたが、新生児マススクリーニング（タンデムマススクリーニング）が開始されてから無症状の患児や母体が見つかっている。欧米では新生児スクリーニングで診断された患者の約2/3でc.932C>T（p.A282V）変異を認めており、この変異とのホモ接合体もしくは複合へテロ接合体を持つ場合、無症候性が多い。■ 病因遺伝性疾患であり原因遺伝子はIVD（isovaleryl-CoA dehydrogenase）であり、15q14-15にコードされている。この変異によってIVDH活性が低下することに起因する。IVDHはイソバレリルCoAから3-メチルクロトニルCoAが生成する反応を触媒している。この代謝経路は、飢餓やストレスによりエネルギー需要が高まるとロイシン異化によりクエン酸回路へアセチルCoAを供給してエネルギー産生を行うが、本症ではIVDH活性が低下しているためイソ吉草酸などの急激な蓄積とエネルギー産生低下を来し、尿素サイクル機能不全による高アンモニア血症や骨髄抑制を伴う代謝性アシドーシスを引き起こす。■ 症状1）特有の臭い急性期に「足が蒸れた」とか「汗臭い」と表現される強烈な体臭がある。2）呼吸障害急性期に見られ多呼吸や努力性呼吸、無呼吸を呈する。3）中枢神経症状意識障害、無呼吸、筋緊張低下、けいれんなどで発症する。急性期以降、もしくは慢性進行性に発達遅滞を認めることがある。4）消化器症状、食癖哺乳不良や嘔吐を急性期に呈することは多い。また、しばしば高タンパク食品を嫌う傾向がある。5）骨髄抑制汎血球減少、好中球減少、血小板減少がしばしばみられる。6）その他急性膵炎や不整脈の報告がある。■ 分類臨床病型は主に3つ（発症前型、急性発症型、慢性進行型）に分かれる。1）発症前型新生児マススクリーニングや、家族内に発症者がいる場合の家族検索などで発見される無症状例を指す。発作の重症度はさまざまである。2）急性発症型出生後、通常2週間以内に嘔吐や哺乳不良、意識障害、けいれん、低体温などで発症し、代謝性アシドーシス、ケトーシス、高アンモニア血症、低血糖、高乳酸血症などの検査異常を呈する。有症状例の約3/4を占めたとする報告がある。また、生後1年以内に感染やタンパクの過剰摂取などを契機に発症する症例もある。3）慢性進行型発達遅滞や体重増加不良を契機に診断される症例を指す。経過中に急性発症型の症状を呈することもある。■ 予後新生児・乳児の高アンモニア血症、代謝性アシドーシスをうまく予防・治療できればその後の神経学的予後は良好である。本症発症の女性の出産例も知られている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 一般検査急性発症時にはアニオンギャップの開大する代謝性アシドーシス、高アンモニア血症、高血糖、低血糖、低カルシウム血症を認める。高アンモニア血症の程度で他の有機酸血症や尿素サイクル異常症と区別をすることはできない。汎血球減少、好中球減少、血小板減少もしばしば見られる。高アンモニア血症は、細胞内のアセチル－CoAの減少によりN-アセチルグルタミン酸合成酵素活性が阻害され、尿素サイクルを障害するためと考えられている。■ 血中アシルカルニチン分析（タンデムマス法）イソバレリルカルニチン（C5）の上昇が特徴的である。■ 尿中有機酸分析イソバレリルグリシン、3-ヒドロキシイソ吉草酸の著明な排泄増加が見られる。■ 酵素活性末梢血リンパ球や皮膚線維芽細胞などを用いた酵素活性測定による診断が可能であるが、国内で実際に施行できる施設はほぼない。■ 遺伝子解析原因遺伝子のIVDの解析を行う。日本人患者8例のIVD解析では15アレルに点変異、1アレルにスプライス変異が同定されているが、同一変異はない。欧米におけるp.A282Vのような高頻度変異は報告されていない。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 急性期の治療診断を行いつつ、下記の治療を進め代謝クライシスを脱する。1）状態の安定化（1）気管挿管を含めた呼吸管理、（2）血液浄化療法を見据えた静脈ルート確保、（3）血圧の維持（昇圧剤の使用）、（4）生食などボリュームの確保2）タンパク摂取の中止最初の24時間はすべてのタンパク摂取を中止する。24～48時間以内にタンパク摂取を開始。3）異化亢進の抑制十分なカロリーを投与する（80kcal/kg/日）。糖利用を進めるためにインスリンを使用することもある。脂肪製剤の投与も行う（2.0g/kg/日まで可）。4）L-カルニチンの投与有機酸の排泄を図る。100mg/kgをボーラスで投与後、維持量として100～200mg/kg/日で投与。5）グリシンの投与イソ吉草酸とグリシン抱合させ、排泄を促す。150～250mg/kg/日分3。6）高アンモニア血症の治療迷わずカルグルミン酸（商品名：カーバグル）の投与を開始する（100mg/kgを初回投与し、その後100～250mg/kg/日で維持。経口、分2-4）。フェニル酪酸Naや安息香酸Naを100～250mg/kg/日で使用しても良い。7）代謝性アシドーシスの補正炭酸水素ナトリウム（同：メイロン）で行い、改善しない場合は血液浄化療法も行う。8）血液浄化療法上記治療を数時間行っても代謝性アシドーシスや高アンモニア血症が改善しない場合は躊躇なく行う。■ 未発症期・慢性期の治療ロイシンを制限することでイソバレリルCoAの蓄積を防ぐことを目的とするが、食事制限の効果は不定である。1）自然タンパクの制限：1.0～2.0g/kg/日程度にする。2）L-カルニチン内服：100～200mg/kg/日分3で投与。3）グリシンの投与：150～250mg/kg/日分3で投与。4）シック・デイの対応：感染症などの際に早めに医療機関を受診させ、ブドウ糖などの投与を行い異化の亢進を抑制させる。本疾患は急性期に適切な診断・治療がなされれば、比較的予後は良好であり思春期以降に代謝クライシスを起こすことは非常にまれである。急性期を乗り切った後（または未発症期）に、本疾患児をフォローしていく際は、一般に精神運動発達の評価と成長の評価が中心となる。■ 成人期の課題1）食事療法一般に小児期よりはタンパク制限の必要性は低いと思われるが、十分なエビデンスがない。2）飲酒・運動体調悪化の誘因となり得るため、アルコール摂取や過度な運動は避けた方が良い。3）妊娠・出産ほとんどエビデンスがない。今後の症例の積み重ねが必要である。4）医療費の問題カルニチンの内服は続けていく必要がある。2015年から指定難病の対象疾患となり、公的助成を受けられるようになった。4 今後の展望本症はタンデムマススクリーニングの対象疾患に入っている。一例一例を確実に積み重ねることにより、今後わが国での臨床型や重症度と遺伝子型などの関連が明らかになってくると思われる。5 主たる診療科代謝科、新生児科、小児科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本先天代謝異常学会ホームページ（新生児マススクリーニング診療ガイドラインは有用）公開履歴初回2020年05月26日