第75回　あせもの成り立ち（『デルマな日常』より転載）アロ〜ハ☆今日も元気なデルぽんで〜す☆夏だ！プールだ！あせもが真っ赤だー！！（©ロート）ということで本日は汗疹の漫画でーす☆どうぞー！あせもは、どうやって出来る？それは、作られすぎた汗が蒸発しきれずに、汗の通り道に溜まってしまい作られます！汗をかきやすい夏（高温多湿）に多く、最も季節の影響を受ける皮膚疾患とも言えるっ腕の内側、膝の裏、おなか背中、にできやすいよ☆赤ちゃんやこどもは、顔にもよくできるよ〜はじめは赤くプツプツ小さくて、ひっかいたり放っておくうちに湿疹になってボコボコ赤みが増してくるよ（かゆい）とくに、こんな方はあせもに要注意☆アトピー性皮膚炎肥満の方暑い職場で働く方多汗症の方赤ちゃんこども赤ちゃんやこどもは皮膚が薄い＆弱い。そして、汗をたくさん、かきやすい！とくにケアが必要です！あせものケアは、予防も大事☆明日はあせもの予防についてお送りする予定でーす☆でわね！バーイ☆※この記事は、Dr.デルぽんのご厚意により『デルマな日常』から転載させていただきました。（転載元：『デルマな日常』2017年07月07日　あせもの成り立ち～汗疹はどうやって出来る？～）

　在胎40週出生児と比較して、在胎34～39週出生児に差はみられなかったものの、在胎34週未満児では、思春期における認知能力が実質的に劣ることが示唆されたという。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのAnders Husby氏らが、デンマークの住民を対象とした完全同胞のコホート研究の結果を報告した。検討では、国語と数学の試験、知能指数（IQ）検査の結果を評価したが、在胎34週未満児ではいずれも低く、在胎週が短いほど低下が認められた。著者は、「所見は、こうした早産の悪影響をどのように防ぐことができるかについて、さらなる研究が必要であることを強調するものである」との見解を示し、「認知能力は出生時に定まっているものではなく、社会環境や養育に大きく影響されることから、早産児に対する早期介入が必要である」と述べている。BMJ誌2023年1月18日号掲載の報告。在胎週数と思春期の国語・数学試験成績やIQとの関連を解析　研究グループは、市民登録システム（Danish Civil Registration System）、出生登録（Medical Birth Registry）、デンマーク統計局の教育記録のデータを用い、1986年1月1日～2003年12月31日の期間に生まれた子供116万1,406例のうち、同期間に同じ両親の間に生まれた兄弟姉妹が1人以上いる79万2,724例を対象として、在胎週数と義務教育終了時（9年生、年齢15～16歳）の国語ならびに数学の成績（試験年を基準とするZスコアとして標準化）との関連を解析した。成績は、盲検化された評価者によって採点された全国的な年1回の試験から得られた、2001/2002年～2018/2019年の学年の成績とした。　また、男性兄弟のみのサブコホートを対象に、デンマーク国防省に登録されている徴兵制の知能検査のデータを用い、2020年12月10日を最新の試験日として徴兵時（ほとんどが18歳）の知能検査スコア（生年を基準とするZスコアとして標準化）との関連についても解析した。在胎週が短いほど成績も低い　79万2,724例の全コホートにおいて、4万4,322例（5.6％）が在胎37週未満で出生していた。複数の交絡因子（性別、出生体重、先天性異常、出生時の両親の年齢、両親の教育レベル、年上の兄姉の人数）、および兄弟姉妹間の共通の家族因子で調整後、国語の平均評点は在胎40週の出生児と比較して在胎27週以下のみ有意に低かった（Zスコアの差：－0.10、95％信頼区間[CI]：－0.20～－0.01）。　数学については、在胎40週の出生児と比較して在胎34週未満で有意に低く（在胎32～33週：－0.05［95％CI：－0.08～－0.01］、在胎28～31週：－0.13［－0.17～－0.09］、在胎27週以下：－0.23［－0.32～－0.15］）、在胎週数が短いほど評点が徐々に低下することが示された。　男性兄弟のみのサブコホートでも全コホートと同様の結果であった。IQ得点は、在胎40週の出生児と比較して在胎32～33週、28～31週および27週以下でそれぞれ2.4（95％CI：1.1～3.6）、3.8（95％CI：2.3～5.3）、4.2（95％CI：0.8～7.5）低かった。一方、在胎34～39週の出生児のIQ得点は1未満低いだけであった。

今回のキーワード代理ミュンヒハウゼン症候群ひきこもり孫育ての心理（祖母効果）空の巣症候群共依存毒親前編では、代理ミュンヒハウゼン症候群になる心理として、同情欲求、承認欲求、そして育児欲求を挙げました。育児欲求とは、子供にお世話などをいろいろやってあげたいという欲求です。そして、これが過剰になり、やってあげる必要がないのに無理にやってあげようとする状態を育児中毒と名付けました。確かに、何かをやってあげるために嘘をついてまで子供を病気にさせたがるのは異常です。しかし、嘘をつくほどでなければ、そして病気に限らなければ、この育児中毒は、同情中毒や承認中毒と同じく、それほど珍しいことではなく、実は私たちにとっても人ごとではありません。今回の記事では、育児中毒をテーマに、引き続き映画「RUN/ラン」を取り上げ、その特徴と社会的な対策を考えます。育児中毒の特徴とは？まず、育児時期を3つに分けて、それぞれの時期に起こりがちな育児中毒の特徴を挙げてみましょう。（1）乳幼児期に発達に問題がある子にさせたがる母親のダイアンは、障害の悪化を理由に、娘のクロエを幼少期に何度も病院に担ぎ込んでいました。1つ目、乳幼児期の育児中毒の特徴は、このような健康上の問題がなくても、発達に問題がある子にさせたがることです。たとえば、「言葉の遅れ」「落ち着きがない」「子供のHSP（過敏）」についてあれこれ心配し、医療機関を渡り歩いたり、さまざまな子育ての講演会や相談会に参加し続けることです。小学校に入学する前に行われる就学前相談では、とくに保育園や幼稚園で具体的な問題がないのに、心配だからとの理由だけで、小学校の通級指導教室を希望することです。そうすることで、育児という「仕事」を増やすことができます。本来、育児は負担が少なければ少ないほど良いはずなのにです。さらに、「大変ですね」という同情（共感）や、「よく頑張ってきましたね」という承認（受容）を毎回得ることができます。もはや自分から心配の種をつくり出し、悩んでいることに悩んでいる状態で、むしろ悩みたがっているように見えます。逆に言えば、悩みが解決してしまったら、相談することがなくなり、同情や承認が得られなくなります。そして何より、「仕事」が減ってしまいます。（2）児童思春期に能力に問題がある子にさせたがるダイアンは、障害を理由にクロエを学校に行かせずに、ホームスクーリングと言う形で自ら教えていました。2つ目、児童思春期の育児中毒の特徴は、このような障壁の問題がなくても、能力に問題がある子にさせたがることです。たとえば、学習塾や習いごとに通わせて、期待どおりではないことを理由に「勉強ができない」「不器用だ」「オンチだ」「体力がない」などとダメ出しをし続けることです。そうすることで、育児という「仕事」を通して自分のやり残したことをやり直している気分になることができます。本来、学習塾や習いごとは、学校とは違って義務教育ではない点で、親ではなく本人のやる気や主体性が重要であるはずなのにです。もちろん、結果的に「良い進学校（または大学）に入れてすごいですね」「お子さん、コンテストですごい賞をとりましたね」という承認も得られることがあるため、自分が直接努力しないでその手柄を自分のもののようにできます。「トロフィーワイフ」ならぬ、「トロフィーキッズ」です。ただし、そうなっても、子供の頑張りを認めることはあまりありません。なぜなら、そうすると「能力に問題がある子」ではなくなってしまい、「仕事」が減ってしまうからです。一方で、成果が得られなければ、「こんなにやってあげてるのに（なんで期待に応えられないの？）」と文句を言い続けることで、子供に罪悪感を植えつけ、ますます言いなりにさせることができます。これは、支配の心理（モラルハラスメント）です。この詳細については、関連記事4をご覧ください。（3）成人期以降に生き方に問題がある子にさせたがるダイアンは、大学合格通知を隠すことで、クロエの行き場をなくしていました。3つ目、成人期以降の育児中毒の特徴は、このような状況的な問題がなくても、大人になって生き方に問題がある子にさせたがることです。たとえば、子供に家を出ていかれないように、本人の生活全般のお世話をし続けて、一人暮らしをするための生活能力が身に付かないようにすることです。そして、生活能力のなさのダメ出しをして、一人暮らしに反対します。切り札として「私を見捨てるの？」という決めゼリフを使うこともあります。子供がひきこもりになった場合は、早く働きなさいと言っておきながら、不自由がないようにお小遣いを与え続けることです。部屋から出てこない場合は、かいがいしく食事を部屋のドアの前まで運びます。なお、ひきこもりの心理の詳細は、関連記事5をご覧ください。一方で、子供（とくに娘）に早く結婚して早く孫を産むよう促します。なぜなら、孫ができれば孫育てができるからです。また、子供（とくに娘）が離婚して子連れで出戻りの場合は、自分が孫を囲うために、再婚に反対します。なお、孫育ての心理（祖母効果）は、進化心理学的にも説明されています。なお、この詳細については、関連記事6をご覧ください。逆に結婚しても子供（孫）ができない場合は、子づくりをしつこく催促することです。それでもできない場合は、本人や夫婦関係へのダメ出しをして、離婚を促します。とくに娘の場合は、あえて婚姻関係なしで子供をつくる（選択的シングルマザーになる）ことまでほのめかします。なお、選択的シングルマザーの詳細については、関連記事7をご覧ください。そうすることで、育児という「仕事」がなくなるのを防ぐことができます。本来、育児には終わりがあるはずなのにです。逆に、そうしなければ、育児という生きがい（アイデンティティ）がなくなり、自分が何者でもなくなってしまうからです（アイデンティティ拡散）。これは、空の巣症候群と呼ばれています。ひな（子供）が巣立ったあとの巣のように心が空っぽになる状態です。ちなみに、育児という「仕事」は、以前のミュンヒハウゼン症候群の記事（関連記事1）で紹介したシックロール（病気役割）と対にして、「ケアロール」（お世話役割）と名付けることができます。次のページへ　>>

育児中毒が気付かれにくいわけは？育児中毒の特徴とは、乳幼児期に発達に問題がある子にさせたがる、児童思春期に能力に問題がある子にさせたがる、成人期以降に生き方に問題がある子にさせたがることであることがわかりました。育児中毒は、必要とされることを必要とする、依存されることに依存する点で、親子関係における共依存とも言い換えられます。共依存の異常性は、夫婦関係においては比較的気付かれやすいです。一方で、親子関係においてはよくあることとされて見逃されています。なお、男女関係の共依存の詳細については、関連記事8をご覧ください。また、育児中毒の親を、子供の視点から言い換えたものがいわゆる毒親です。毒親の詳細については、関連記事9をご覧ください。ちなみに、育児中毒が「ちゃんとやってあげたい（そばにいたい）」という「母性」の暴走だとすれば、「ちゃんとやりなさい」という「父性」の暴走が正義中毒と言えるでしょう。実際に、正義中毒は逆に男性に多いようです。見守り（育児）を発揮するか、見張り（正義）を発揮するかという点で対照的です。しかし、お世話や正しさにとらわれ、見守りや見張りという手段が目的化してしまい、相手（社会）に悪影響を与えている点では共通しています。なお、正義中毒の詳細については、関連記事10をご覧ください。育児中毒にどうすればいいの？それでは、育児中毒にどうすればいいでしょうか？ 再びダイアンを通して、その社会的な対策を大きく3つ挙げてみましょう。（1）ケアする人を1人にしないダイアンはひとり親であったため、育児のやり方をすべて自分1人で決めることができました。もしもダイアンに夫がいて一緒に育児をしていたら、彼女はここまでおかしくならなかったかもしれません。1つ目の社会的な対策は、ケアする人を1人にしないよう啓発することです。1人になってしまうと、やり方がどんどん独りよがりになっていきます。これは、虐待のリスクでもあります。この点で、たとえ夫（または妻）がいたとしても、その人が育児を一緒にやろうとしなかったり、その人に「私の子育てに口出ししないで」と言って育児を一緒にさせないようにすることも危ういと言えるでしょう。（2）ケアすることを1つにしないダイアンは、働きに出ることもなく、家でほとんどクロエにつきっきりでした。もしもダイアンが働きに出ていたりボランティア活動をしたりペットを飼っていたら、彼女はここまでおかしくならなかったかもしれません。2つ目の社会的な対策は、ケアすることを1つにしないよう啓発することです。1つにしてしまうと、その1つにエネルギーを注げますが、その1つがなくなった時（またはなくなりそうな時）、そのエネルギーの行き場がなくなります。この点で、親の介護が親の死によって終わりを迎えた時や仕事人間が定年退職した場合も危ういと言えるでしょう。（3）自分のためにケアしないダイアンは、クロエのためではなく、自分のために育児をしていました。もしもダイアンがクロエのためにどうしたらいいかという視点に最初から立てていたら、彼女はここまでおかしくならなかったかもしれません。3つ目の社会的な対策は、自分のためにケアしないよう啓発することです。自分が満足するためにケアしてあげていると、それが必ずしも相手のためにならなくなります。この点で、先ほどにも触れたひきこもりや子連れ出戻りの場合も危ういと言えるでしょう。育児中毒の「解毒」とは？ダイアンは、瀕死のクロエを病院から無理やり連れ出そうとするなか、クロエはもともと歩けなかったのに、車椅子から踏ん張って立ち上がろうとします。親がいなくても生きていこうとすることを示す象徴的なシーンであり、まさにタイトルの「RUN/ラン」する（逃げ出す）瞬間です。ラストシーンでは、ダイアンは「あること」（ネタバレ防止のため伏せます）によって放心状態になっています。これは、その「あること」以外に、クロエが自分から離れていってしまい、空の巣症候群になってしまっているのを象徴しているようにも見えます。つまり、アルコール依存症の人が身近にアルコールがないようにすることで回復するのと同じように、この育児中毒は子供が親から自立して身近にいなくなることで「解毒」されていくと言えるのではないでしょうか？1）特集「うそと脳」P1576：臨床精神医学、アークメディア、2009年11月号2）うその心理学P77：こころの科学、日本評論社、20113）親の手で病気にされる子供たちP156：南部さおり、学芸みらい社、20214）シックンド　病気にされ続けたジュリー：ジュリー・グレゴリー、竹書房文庫、2004<<　前のページへ■関連記事映画「二つの真実、三つの嘘」（前編）【なんで病気になりたがるの？　実はよくある訳は？（同情中毒）】Part 1美女と野獣【実はモラハラしていた!? なぜされるの？どうすれば？（従う心理）】サイレント・プア【ひきこもり】ペコロスの母に会いに行く【認知症】カレには言えない私のケイカク【結婚をすっ飛ばして子どもが欲しい!?そのメリットとリスクは？（生殖戦略）】Part 1だめんず・うぉ～か～【共依存】八日目の蝉【なぜ人を好きになれないの？毒親だったから!?どうすれば良いの？（好きの心理）】苦情殺到！桃太郎（前編）【なんでバッシングするの？どうすれば？（正義中毒）】Part 1

第74回　水いぼの何が困る？こんなところ（『デルマな日常』より転載）アロ～ハ☆今日も元気なデルぽんで～す☆連日の水いぼスイマセン！自然治癒する水いぼ。どうせいつか治るなら何が問題なの？というお話。どうぞ～～！水いぼは何が困るか？まとめると、湿疹化することがあるかきこわしから細菌が入りとびひになることも見た目の問題プールに入れない（プール問題についてはまた次回・・）そもそも、肌の弱い子は水いぼがうつりやすい。もともと乾燥肌のある子、湿疹になりやすい子。アトピー性皮膚炎と言われている子は、要注意。肌がうつりやすい状態なので、全身に広がりやすかったり湿疹やかきこわしで苦労することがある。（この状態は治療が必要！）様子を見ていたら体中にできましたなんていうことも・・・こうした子は、しっかり保湿をすること（皮膚を保護してポックスちゃんから守る）湿疹の治療をすること（かきこわし・とびひ注意）かかりつけをもち、困ったことがあったら相談することが大事です。水いぼを取る場合は湿疹が治ってから。実際は、見た目が悪い、気持ち悪いプールに入れないという理由で水いぼを取りにくるパターンが多いです。水いぼがあったらプールは入れないの？という問題については、また次回★でわね！バーイ☆※この記事は、Dr.デルぽんのご厚意により『デルマな日常』から転載させていただきました。（転載元：『デルマな日常』2017年07月01日　水いぼの何が困る？こんなところ）

　日本感染症学会（理事長：四柳 宏氏［東京大学医科学研究所附属病院長］）は、1月25日に同学会のホームページで「COVID-19ワクチンに関する提言」の第6版を公開した。　今回の第6版では、主にオミクロン株対応ワクチンに関する追加情報、新しく適応追加となったウイルスベクターワクチン、組み換えタンパク質ワクチンに関する有効性と安全性の内容が改訂され、本年5月に予定されている5類への引き下げを前に、「接種を希望する人が接種の機会を失わないよう合わせて周知する必要がある」と一層の接種への取り組みを求めている。主な改訂点・「2.mRNAワクチン」の「2）有効性について」g）2価（起源株/オミクロン株BA.4-5）ワクチンの有効性h）5～11歳への接種の有効性i）6ヵ月～4歳への接種の有効性・「2.mRNAワクチン」の「3）安全性」a）初回免疫（2回接種）の安全性c）4回目接種の安全性e）2価（起源株／オミクロン株BA.5）ワクチンの安全性f）5～11歳への接種の安全性g）6ヵ月～4歳への接種の安全性・「3.ウイルスベクターワクチン」の「3）ヤンセンファーマのジェコビデン筋注」a）有効性b）安全性・「4.組換えタンパク質ワクチン」の「ノババックスのヌバキソビッド筋注」a）有効性b）安全性・「5.特定の状況での接種」1）妊婦への接種2）基礎疾患を有する者や免疫不全者への接種・「6.COVID-19ワクチンの開発状況と今後」主に改訂された表表10 6ヵ月～4歳における3回目接種1ヵ月後の起源株に対する中和抗体価と抗体応答率表11 6ヵ月～4歳における3 回目接種前後のオミクロン株BA.1に対する中和抗体価表12 オミクロン株流行期の6ヵ月～4歳の臨床試験における3回目接種1週後の発症予防効果表19 わが国におけるmRNAワクチン4回目接種の18歳以上のコホート調査における有害事象表41 COVID-19ワクチンの開発状況と最近の動き

　東北大学大学院医学系研究科皮膚科学分野では、志藤 光介氏の研究グループの協力のもと、医学部5年生の柳澤 祐太氏が主体となり、スマートフォンなどで簡便に撮影された画像から病変部位を認識し、その病変部位を検出し着目させる病変部抽出システムを、深層学習を用いて開発することに成功した。デジタル環境で育ったZ世代の医学部生の目線で作成された皮膚科関連AI研究である。東北大学 2023年1月26日付プレスリリースの報告。　近年、皮疹の画像を撮影しAIで解析をするシステムは世界中で開発されており、病院内でも実用化されている。患者が利用するAIでは、専用の画像撮影機器などを用いずに、スマートフォンなどを使って簡便に撮影した画像から画像解析を行えることが望ましいものの、スマートフォン撮影では一定の条件下で撮影されないため、被写体との距離が一定せず、同じ皮膚病変であっても撮影距離によって皮疹の様子が異なるという問題があった。このような撮影バイアスは疾患判別精度に大きく影響することがあり、深層学習を用いた画像解析を行ううえで技術的な課題であった。　とくにアトピー性皮膚炎は慢性疾患であり、治療が長期化することでさまざまな合併症を併発する。その中でも早期の対応が必要な細菌感染症やウイルス感染症、早期発見が予後に影響する悪性腫瘍の発見が遅れると重症化し、生命予後に関わることもある。そのため、アトピー性皮膚炎患者自身が病変の変化に気が付くのを助け、医療機関への受診を促すために気軽に使用できる疾患判定AIツールの普及が望まれていた。　そこで、柳澤氏は、志藤氏らのグループの協力のもと、デジタル機器で撮影された病変の部位を認識し、自動的に病変部位を着目して画像をトリミングする病変部抽出システムを開発した。病変部抽出システムを利用して病変部位を着目させる解析と、疾患判定画像診断解析の2段階の画像解析を行うことで、さまざまな拡大率で撮影された画像でも安定した深層学習による画像解析が可能となる。　さらに、この病変部抽出システムを利用して、アトピー性皮膚炎に合併しやすい疾患（感染症並びに悪性腫瘍）を対象に、深層学習モデルを利用したアトピー性皮膚炎合併疾患判定AIソフトウェア（AD-AI）を開発した。アトピー性皮膚炎に合併しやすい、単純ヘルペスウイルス感染症、カポジ水痘様発疹症、伝染性膿痂疹（とびひ）、菌状息肉症を対象に解析モデルの検証を行った。アトピー性皮膚炎への感染症や悪性転化を画像から判定する課題において、研究グループが開発したシステムで自動的にトリミングした画像と皮膚科専門医がトリミングした画像を用いて深層学習モデルを作成し精度を比較したところ、同程度に疾患が判定できることがわかった。　今回開発したアトピー性皮膚炎合併疾患判定AIソフトウェア（AD-AI）によって、患者が気になったときにスマートフォンで皮疹を撮影し、AIで感染症の合併が起きていないか判定ができると、これまで以上の早期発見と早期治療介入が可能となることが期待される。今後は、このAD-AIをアプリに実装し、広く一般の患者に利用してもらえるように、さらなる精度の向上ならびに使用上の規制への対応を目指し開発を進める方針とのこと。　本研究は、Journal of Dermatological Science誌オンライン版2023年1月11日号に掲載された。

　2022年8月末に米国食品医薬品局（FDA）が緊急使用許可し、その後、日本の厚生労働省でも特例承認されたモデルナ製とファイザー製のオミクロン株BA.4/5対応2価ワクチンについて、米国・ベス・イスラエル・ディーコネス医療センターのAi-ris Y. Collier氏らの研究グループが、これらのワクチンの追加接種における免疫原性について検証した。その結果、追加接種によって中和抗体価は著しく上昇するが、T細胞応答は実質的に増大しないことが示され、過去の抗原曝露による免疫の刷り込みの影響が示唆された。本結果は、NEJM誌オンライン版2023年1月11日号のCORRESPONDENCEに掲載された。　本研究では、中央値でワクチンを3回接種したことのある被験者33例に対して、追加接種として1価ワクチンを接種した15例（年齢中央値50歳、ファイザー5例、モデルナ10例）と、追加接種として2価ワクチンを接種した18例（年齢中央値42歳、ファイザー8例、モデルナ10例）について、免疫応答を評価した。1価ワクチン群と2価ワクチン群共に33％の被験者がオミクロン株流行期にSARS-CoV-2陽性記録があり、また、2022年の夏から秋にかけてBA.5が感染拡大していたことから、そのほかの被験者の大多数も追加接種前にハイブリッド免疫を獲得していたと考えられている。　主な結果は以下のとおり。・1価ワクチンもしくは2価ワクチンの追加接種によって、起源株、BA.1、BA.2、BA.5のいずれに対する中和抗体価も上昇した。・起源株に対する中和抗体価（中央値）は、1価ワクチンの追加接種によって5,197から21,507（4倍）に、2価ワクチンの追加接種によって3,633から40,515（11倍）に上昇した。・BA.5に対する中和抗体価（中央値）は、1価ワクチンの追加接種によって184から2,829（15倍）に、2価ワクチンの追加接種によって212から3,693（17倍）に上昇した。・BA.5に対するCD8+T細胞応答（中央値）は、1価ワクチンの追加接種によって0.027％から0.048％（1.8倍）に、2価ワクチンの追加接種によって0.024％から0.046％（1.9倍）に増加した。・BA.5に対するCD4+T細胞応答（中央値）は、1価ワクチンの追加接種によって0.060％から0.130％（2.1倍）に、2価ワクチンの追加接種によって0.051％から0.072％（1.4倍）に増加した。・BA.5に対するメモリーB細胞応答（中央値）は、1価ワクチンの追加接種で0.079％、2価ワクチンの追加接種で0.091％であった。　本結果により、1価ワクチンおよび2価ワクチンによる追加接種によって、中和抗体価は著しく上昇するが、T細胞応答は実質的に増大しないことが示された。BA.5に対する中和抗体価は、2価ワクチンのほうが1価ワクチンの1.3倍となり、やや優位な結果となった。本結果は、過去の抗原曝露による免疫の刷り込みが、ウイルスの変異に対する強固な免疫の誘導に大きな課題をもたらす可能性を示唆している。

1 疾患概要■ 概念・定義先天性あるいは後天性のさまざまな病因により小腸が大量に切除され、栄養素・水分・電解質などの吸収が困難となる病態を総称して「短腸症候群」（SBS）という。75％以上の小腸が切除されると重度の消化吸収障害を呈することから、一般的には残存小腸長が、成人では150cm以下、小児では75cm以下の状態を指す。一方、わが国の小腸機能障害の障害者認定では、1級は小児30cm未満・成人75cm未満で必要栄養量の60％以上を常時中心静脈栄養にたよるもの、3級は小児30～75cm未満・成人75～150cm未満で30％以上を常時中心静脈栄養に頼るもの、4級は通常の経口からの栄養摂取では栄養維持が困難なために随時中心静脈栄養法または経腸栄養法が必要なものと定義されている。遺残腸管の部位や状態などのさまざまな要因により症状や病態が大きく異なるため、学問上は明確な定義はないのが現状である。■ 疫学発症率についてヨーロッパでは100万人当たり0.4～40人、米国では100万人当たり30人と国により大きな隔たりがみられる。これはすでに述べた通り明確な疾患定義がないことに起因するものと考える。わが国での平成28年の厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部の報告では、小腸機能障害の障害者手帳の所持者数は約2,000人である。この中には炎症性腸疾患や吸収不良症候群などの機能性障害も含まれるが、実際には手帳の交付条件を満たさない短腸症例も多くみられるため、明確な実数は不明である。■ 病因病因は多彩であり、多い順に先天性の要因としては多発小腸閉鎖、腸回転異常症・中腸軸捻転症、壊死性腸炎などによるものがあり、その多くは小児期に発症する。一方、成人にみられる後天性のものとしては腸間膜動脈血栓症、クローン病、放射線腸炎、手術合併症、慢性特発性偽性腸閉塞症などがある。■ 症状SBS発症後の症状としては、消化吸収障害に起因する、下痢、腹痛や電解質を含む栄養障害（低カリウム・低マグネシウム血症に伴う筋力低下・不整脈など、必須脂肪酸欠乏に伴う皮膚炎・脱毛などが主たるものである。特に回腸を大量切除している症例では、ビタミンB12欠乏に伴う貧血、亜鉛欠乏に伴う味覚異常や皮膚炎など、そして腸管循環が傷害されたことによる胆汁鬱滞型肝機能障害や顕著な脂肪吸収障害もみられるようになる。一方、臨床上はSBSの固有の症状ではないが、身体的および心理社会的負担から生じる慢性疲労や無力感から生じる余暇活動・社会生活・家族生活・性生活の制限なども問題となる。■ 分類遺残腸管の状態に応じて、（1）末端空腸瘻型（typeI）：口側の遺残空腸の断端に腸瘻が増設されている病態、（2）空腸結腸吻合術後（typeII）：回腸の全域が切除された後に遺残腸管が吻合されている病態、（3）空腸回腸吻合術後（typeIII）の3つの型に大別される。■ 予後中心静脈栄養（PN）管理からの離脱の有無が予後に大きく関わる。長期にPN管理が必要とされる場合には、カテーテル関連血流感染症や腸管不全関連肝障害（IFALD）などの合併症の発症により、死亡率は約30～50％と非常に高い。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）診断は上記の概念・定義の通り。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 栄養療法腸管大量切除後の腸管馴化は、腸切除後24時間以内に始まり、成人では12～18ヵ月間、小児では5歳前後まで継続する。そのため、非常に長期間にわたり多職種が協力して集学的な腸管リハビリテーション（栄養療法）を継続することが肝要となる。この間、残存小腸に負荷される栄養素量が過負荷とならないよう（1）単位時間当たりの投与量および、（2）線維・脂質投与量の制限、（3）吸収能力の低下している栄養素の投与方法の工夫など、遺残腸管の安定化を図り、腸管馴化を促すことで治療がスムーズに進むよう調整することが重要となる。■ 手術小腸移植以外の外科的治療は、吸収面積を増やすと同時に腸内容物の停滞を減らし、腸内細菌の異常増殖を予防するために行われてきた。小腸を延長する外科的処置として2つの方法が考案されている。1）Longitudinal intestinal lengthening and tailoring（LILT）法これは、1990年にBianchiらにより報告された方法である。小腸の拡張部分を長軸方向に2つに切開してそれぞれを管腔状に縫合後、これらを吻合し腸管を延長する方法である。2）Serial transverse enteroplasty（STEP）法2003年にKimらにより報告された方法である。拡張腸管を短軸方向に斜めに、内腔を保つようにジグザグに切開縫合を加え、腸管径を細くすると同時に延長する方法である。現在これらの消化管再建手術は、主に小児期に行われることが多い。一方、重症のIFALDの発症や中心静脈へのアクセス血管が喪失した場合には、小腸移植が適応される。2018年よりわが国でも保険適応となったが、長期成績をみると生存率は1年89％、5年70％、10年53％であり、グラフト生着率は1年84％、5年59％、10年41％とまだ満足できる結果には至っていない。多職種からなる腸管不全対策チームによる腸管リハビリテーションによる予後は70～85％と高いことが報告されていることから、現段階では小腸移植は最終的な救命手段として行われる治療と考える。■ 薬物療法腸管を大量に切除すると、腸管内分泌ホルモンの1つであり、腸管上皮増殖能を有するGLP-2（グルカゴン様増殖因子）の分泌も低下する。その補充療法として、GLP-2アナログ製剤であるテデュグルチド（商品名：レベスティブ）が2021年にわが国でも医薬品として承認され、SBS患者への治療的介入が始まった。短～中期の成績では、中心静脈栄養依存率の低下や下痢症状の改善などの有用性が報告されているが、長期成績がいまだ明確になっておらず、今後の検討課題である。4 今後の展望現在、遺残腸管の自己再生を促すべくさまざまな研究が開始されている。LILT手術の応用で一部の腸管をコラーゲンシートで代用して腸管延長率を上げる方法、ヒト胚性幹細胞（ES細胞）から新たに腸管を培養生成する腸オルガノイド培養技術など再生医療技術はめざましく発展してきている。加えて、2019年には腸管の恒常性維持を司る幹細胞を復活させて腸上皮再生を促進する独特の幹細胞（腸復活幹細胞［revival stem cell：revSC］）が発見され、その臨床応用が期待されている。ただし、これらの新たな試みが実臨床に応用されるまでには、まだ長い時間が必要である。現状としては、今臨床ですでに利用されている治療法を先に見通しながら、どの時期にどのように組み合わせて利用すべきかの検討を行うことが、SBSの治療を有利に進めていくことにつながるものと考える。5 主たる診療科小児外科、小児科、消化器外科、消化器内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報SBS Life（短腸症候群に関する基礎から治療までを網羅した情報や短腸症候群患者の生活をサポートするための情報）小児慢性特定疾病情報センター　短腸症（小児の本疾病に対する助成などの情報）患者会情報短腸症候群の会（患者とその家族および支援者の会）1）Jeppesen PB, et al. Gastroenterology. 2012;143:1473-1481.2）Klek S, et al. ClinNutr. 2016;35:1209-1218.3）Kocoshis SA, et al. JPEN. 2020;44:621-631.4）Chen MK, et al. J Surg Res. 2001;99:352-358.5）Workman MJ, et al. NatMed. 2017;23:49-59.6）Ayyaz A, et al. Nature. 2019;569:121-125.公開履歴初回2023年1月26日

　新たにArtemis欠損重症複合免疫不全症（ART-SCID）と診断された乳児において、薬理学的に標的化した低曝露のブスルファンによる前処置後、レンチウイルス遺伝子で修正した自己CD34+細胞注入移植により、遺伝子が修正された機能的T細胞およびB細胞数の上昇に結び付いたことが、米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校Benioff小児病院のMorton J. Cowan氏らにより報告された。NEJM誌2022年12月22日号掲載の報告。レンチウイルスベクターを導入した自己CD34+細胞を10例に注入　ArtemisはDNA修復酵素で、T細胞およびB細胞レセプターの再構成に不可欠である。ART-SCIDは、ArtemisをコードするDCLRE1Cにおける変異に起因し、標準治療は同種造血幹細胞移植だが効果は限定的である。　研究グループは、ART-SCIDと診断された乳児10例において、DCLRE1Cを含むレンチウイルスベクターを導入した自己CD34+細胞の注入移植に関する第I-II相臨床試験を行った。追跡期間中央値31.2ヵ月、全10例の患者は健康　レンチウイルス形質導入細胞移植時の年齢中央値は、生後2.7ヵ月（範囲：2.3～13.3）。移植後の追跡期間中央値は31.2ヵ月（範囲：10.0～48.9）であった。　骨髄採取、ブスルファンの前処置、およびレンチウイルス形質導入CD34+細胞の注入後に、Grade3または4の有害事象が発生したが、これらは想定されたものであった。注入後42日時点で、全処置が事前規定の実行可能性の基準を満たしていた。　遺伝子標識したT細胞は、全患者において注入後6～16週で検出された。6例のうち5例は、少なくとも24ヵ月間追跡され、中央値12ヵ月時点でT細胞の免疫再構築が認められた。T細胞レセプターβ鎖の多様性は6～12ヵ月までに正常化した。　少なくとも24ヵ月間追跡された4例では、IgG注入の中止が可能となる十分なB細胞数、IgM濃度、IgM同種血球凝集反応抗体価が認められた。これら4例のうち3例は、正常な免疫反応を示し、残る1例には予防接種が開始された。　ベクター挿入部位には、クローン増殖の証拠は認められなかった。1例の患者がサイトメガロウイルス感染症を呈し、ウイルス排除に十分なT細胞免疫を獲得するため、遺伝子修正細胞の注入は2回行われた。　注入4～11ヵ月後に4例で自己免疫性溶血性貧血が発現したが、T細胞免疫の再構成後に回復した。　本報告時点で、全10例の患者は健康である。

今回のキーワードミュンヒハウゼン症候群同情中毒承認中毒育児中毒罪悪感（社会脳）心の距離感（バウンダリー）皆さんは、自分の子供を病気にさせたいですか？ 「そんなことありえない」と思いますよね。しかし、世の中には、症状をねつ造してまで自分の子供を病気にさせたがる人がいます。それは、代理ミュンヒハウゼン症候群と呼ばれる子供虐待です。関連記事1で紹介した「病気になりたがる人」、ミュンヒハウゼン症候群の代理バージョンです。今回は、代理ミュンヒハウゼン症候群をテーマに、サイコスリラー映画「RUN/ラン」を取り上げ、子供を病気にさせたがる心理やその要因を掘り下げます。なお、ミュンヒハウゼン症候群の詳細については、関連記事1をご覧ください。何が最初からおかしい？主人公は、高校生のクロエとその母親のダイアン。クロエは、早産で生まれたことで、もともと下半身の麻痺があり、車いす生活をしています。また、不整脈、喘息、糖尿病があり、さらに鉄過剰症に伴う発疹や嘔吐が見られ、たくさんの薬を飲んでいます。母親のダイアンは、働きに出ることもなく、そんな一人娘のクロエのお世話を家で熱心にしています。父親はおらず、家計をどうやって成り立たせているかは不明ですが、経済的には不自由はないようです。しかし、ストーリーが進むにつれて、実は最初からおかしな点があることに、私たちはだんだんと気付かされます。主に3つ挙げてみましょう。（1）クロエの部屋が1階ではない1つ目のおかしな点は、クロエの部屋が1階ではないことです。確かに、子供部屋は一軒家の2階にあることが多いです。しかし、車いす生活をしているのなら、必然的に1階になるのが合理的です。クロエの部屋が2階にあるため、階段にわざわざ電動の昇降機まで設置しています。つまり、クロエは、部屋が2階にあることによって、物理的に行動範囲が制限されていることがわかります。（2）クロエは学校に行っていない2つ目のおかしな点は、クロエは学校に行っていないことです。確かに、彼女は科学好きであることから、ホームスクーリングによって、自宅で十分な教育を受けてきたことはわかります。スクールバスは、車いすに対応していないという事情があることもわかります。しかし、母親が学校までの送り迎えをしても良いはずです。または、アメリカの高校生は車での通学も可能であることから、クロエが障害者として車の免許を取ることもできるはずです。なぜなら、学校は、単に勉強するところではなく、友達との人間関係を通して社会性を育むところでもあるからです。この映画の前半は、この2人のやり取りが家でずっと続く展開で、見ている私たちはだんだんと息苦しくなります。つまり、クロエは、学校に行っていないことによって、人間関係が制限されていることがわかります。（3）手紙を直接受け取れない3つ目のおかしな点は、手紙を直接受け取れないことです。確かに、車いすに乗っているため、手紙を受け取るために車いすで玄関先に出ることは手間がかかります。しかし、クロエは大学の合否通知を待っているタイミングであり、本来は配達員が来たら本人に受け取らせてあげても良いはずです。それなのに、必ず母親が先に受け取ります。そして、「手紙が来ても開けないわよ」とわざわざ言うのです。また、自宅の電話機は、母親の部屋にあり、クロエが使うにはわざわざ母親の部屋に入る必要があります。母親は携帯電話を持っていますが、もちろんクロエは持っていません。パソコンは1階にありますが、調べ物をする時は、母親の目があります。つまり、クロエは、手紙が直接受け取れないなどによって、外部との情報のアクセスが制限されていることがわかります。次のページへ　>>

子供を病気にさせたがる心理とは？クロエはある時、些細なことをきっかけに、いつも自分が飲まされている薬が何なのか疑問を抱くようになります。自分で調べようとしますが、母親のダイアンが先回りして、なかなかその薬の正体にたどり着けません。そして、ようやく薬剤師から「犬に飲ませる筋弛緩薬」「人間が飲んだら脚が麻痺するわ」と聞かされるのです。つまり、クロエの病気は、ダイアンによるねつ造であることが判明します。つまり、ダイアンは、代理ミュンヒハウゼン症候群であったということです。なお、この正式な診断名は、作為症（虚偽性障害）です。この診断基準は、以下をご覧ください。ここから、子供を病気にさせたがる心理を大きく3つ挙げてみましょう。（1）同情されたいこの映画の冒頭で、ダイアンが超早産で赤ん坊を産んだことで打ちひしがれ、医療スタッフから見守られるシーンがあります。もちろん、この時、ダイアンは本当に辛い思いをしたのでしょう。同時に、周りからの慰めを心地良く感じてしまい、それに彼女は味をしめてしまったことが考えられます。1つ目の心理は、同情されたいという同情欲求です。もはや同情されることが快感になっている状態です。これが過剰になった状態を、同情中毒として関連記事1で説明しました。ただ、その後にダイアンが同情されるシーンは描かれておらず、彼女に関しては、この欲求はこれから紹介する2つの欲求よりも小さいことがうかがえます。（2）認められたいホームスクーリングを利用する生徒の保護者会で、子供が卒業して家を出ると寂しくなると他の保護者たちが涙ながらに語っていました。そんななか、ダイアンは、退屈そうに携帯をいじりながら「子供が家を出るのは、嬉しいに決まってます」と発言するのです。彼女は、最初からクロエを家から出さない計画があったわけですが、それにしても、見栄っ張りのように見えます。また、ダイアンは、クロエに「何回病院に担ぎ込んだか知らないでしょ」と言っていました。このセリフから、ダイアンは自分が看病していることを誇らしく思っていることがうかがえます。そして、たびたび病院スタッフからねぎらいの言葉をもらっていたことも想像できます。2つ目の心理は、認められたいという承認欲求です。これは、病院関係者からも学校関係者からも、重度の病を抱える子供を献身的に看病し子育てをしている良い母親として承認されたいと思う気持ちです。なお、これが過剰になった状態は、承認中毒として関連記事2で紹介しました。（3）やってあげたいダイアンは、クロエに「今までやってきたことは全部あなたのため」「ママほどあなたを愛してる人はいないのよ」と説きます。クロエから「私は病気じゃなかったの？」「本当は歩けたの？」と聞かれても、「私は傷つけることは何もしていない」「愛してるんだから」と抽象的な言葉だけで、具体的には答えません。挙句の果てに、クロエが「ママが毒薬を入れてたから…」と言いかけると、ダイアンはすぐにクロエの口を塞ぎ、「守るため。守ってあげたのよ」と言い張ります。もはや、自分で自分に言い聞かせているようにも見えます。3つ目の心理は、やってあげたいという育児欲求です。もちろん、私たちも子供にいろいろやってあげたいという気持ちがあります。ただし、それは本当にやってあげる必要がある時に限られます。子供が自立してやってあげる必要がなくなれば、それはそれで育児のゴールです。さすがにダイアンのように、やってあげることがなければやってあげる状況をわざわざつくり出すのは異常です。さらに、そのために嘘をつき通して、やめられなくなっているのも異常です。これは、育児欲求が過剰になっている状態で、同情中毒、承認中毒に合わせて育児中毒と言えます。「中毒」とは、アルコール、ドラッグ、ギャンブルと同じように、やめたくてもやめられない嗜癖（アディクション）の古い言い回しですが、生々しくてインパクトがあるので、この記事ではあえてそう名付けています。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

なんで子供の病気のねつ造までするの？子供を病気にさせたがる心理は、同情欲求、承認欲求、そして育児欲求によるものであることが分かりました。同情や承認によって構ってもらいたいという対人希求だけでなく、育児によって構いたいという対人希求もあることがわかります。映画の後半では、ダイアンから逃げようとするクロエと娘を逃がすまいとするダイアンの心理戦が繰り広げられます。なんとダイアンは、クロエを地下室に閉じ込め、寝たきりにするための毒薬を作り始めるのです。それにしても、ダイアンはなぜそこまでするのでしょうか？ ここから、代理ミュンヒハウゼン症候群の要因を主に2つ挙げてみましょう。（1）罪悪感がないクロエは郵便配達員のトムに助けを求めますが、それに勘付いたダイアンは、トムが油断したすきに彼を注射で気絶（毒殺？）させます。その後、追い詰められたクロエは自殺を図り、病院に運ばれますが、病院ではクロエに担当の看護師が付いているため、ダイアンはクロエに近付けません。しかし、他の患者の急変でその看護師が持ち場を離れた直後に、ダイアンがクロエの目の前に現れるのです。あまりにもタイミングが良く、ダイアンが他の患者を急変させた可能性を考えてしまいます。ダイアンは、クロエの人工呼吸器の抜管を自分だけで手際よくしている様子から、ある程度の医療行為をクロエの看病を通して学んだことも推測できます。このようにダイアンがここまで抵抗なく人に危害を加えることができる原因のヒントが、ダイアンの背中にありました。そこには、大きな傷痕があり、彼女自身が虐待されていたことがほのめかされています。1つ目の要因は、虐待などによる生育環境によって罪悪感が育まれていないことです。もちろん、もともとの遺伝要因よって罪悪感が育まれにくい場合（いわゆるサイコパス）もあります。前回のミュンヒハウゼン症候群の記事（関連記事1）でも紹介しましたが、そもそも私たち人間は、相手に危害を加えるなどの反社会的な行動をすると罪悪感を抱くように心（社会的感情）が進化しました。これは、社会脳と呼ばれています。この詳細は、関連記事3をご覧ください。（2）心の距離感がないダイアンは、クロエの小さい頃を映したホームビデオを繰り返し見て、涙まで流して懐かしんでいました。このことから、ダイアンは決してクロエを憎んでいるわけではありません。ダイアンは、クロエの大学合格通知を隠し持っていたことから、むしろクロエと離れたくないと思っていることがわかります。2つ目の要因は、心の距離感（バウンダリー）がないことです。これは、言い換えれば、子供との一体感が強く、子供は自分の一部、自分の分身と捉えてしまうことです。すると、子供に危害を加えるという他害行為は、「自傷行為」にすり替わります。自分を傷付けているわけなので誰にも迷惑をかけていないという発想になり、ますます罪悪感は希薄になります。実際に、代理ミュンヒハウゼン症候群になるのは、ダイアンがそうであるように、女性が85～95%であり、男性よりも女性が圧倒的に多いことが分かっています1-3）。この点からも、妊娠・出産・授乳という女性ならではの生物学的な密着の必要性が心の距離感に影響を及ぼしていることが考えられます。1）特集「うそと脳」P1576：臨床精神医学、アークメディア、2009年11月号2）うその心理学P77：こころの科学、日本評論社、20113）親の手で病気にされる子供たちP156：南部さおり、学芸みらい社、2021・シックンド　病気にされ続けたジュリー：ジュリー・グレゴリー、竹書房文庫、2004<<　前のページへ■関連記事映画「二つの真実、三つの嘘」（前編）【なんで病気になりたがるの？　実はよくある訳は？（同情中毒）】Part 1ザ・サークル【「いいね！」を欲しがりすぎると？（承認中毒）】Part 1万引き家族（前編）【親が万引きするなら子供もするの？（犯罪心理）】Part 1

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の感染症法上の位置付けについて、季節性インフルエンザと同様の「5類」に引き下げることを政府が検討を始め、議論が活性化している。ウイルスの性質や医療機関の負担、医療費の公費負担など、さまざまな意見がある中で、医師はどのように考えているのだろうか？ CareNet.comの会員医師のうち、内科系を中心として、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の診療に携わることが想定される診療科の医師1,000人を対象に、アンケートを実施した（2023年1月11日実施）。新型コロナ・発熱患者を診療していない医師の3分の2が診療不可　COVID-19患者あるいは発熱患者の診療状況について、「COVID-19患者の診療を行っている」が63.8％と最も多く、「COVID-19疑いの発熱患者の診療を行っている」が18.8％、「いずれも診療していない」が17.4％と続いた。また、「5類となり、COVID-19患者の受診・入院が一般医療機関でも可能となった場合、実際に診療が可能か」質問したところ、「現在診療している」が63.7％、「診療できる」が18.7％、「診療できない」が17.6％であった。　現時点で「いずれも診療していない」と回答した医師について集計した結果、「診療できる」が33.3％であったのに対し、「診療できない」は66.7％と、現在COVID-19患者やCOVID-19疑いの発熱患者を診療していない医師の3分の2が、5類に引き下げられても「診療できない」と回答した。新型コロナ5類への変更、64％が賛成　COVID-19の感染症法上の分類はどのようにすべきか？ という質問に対して、「いまの状況であれば5類へ引き下げたほうが良い」が40.0％と最も多く、「いまの状況では難しいが、5類へ引き下げたほうが良い」が24.0％と続いた。両者を合わせると64.0％が「5類へ引き下げたほうが良い」と考えていた。「新たな類型を作成したほうが良い」は17.7％で、「2類相当のままが良い」は6.1％にとどまった。12.2％が「いずれともいえない・わからない」と回答した。　COVID-19患者あるいは発熱患者の診療の有無別にみると、「いずれも診療していない」と回答した医師で「5類へ引き下げたほうが良い（いまの状況であれば5類へ引き下げたほうが良い：28.8％、いまの状況では難しいが、5類へ引き下げたほうが良い：23.2％）」との回答がやや少なかったが、「いずれともいえない・わからない」との回答が23.7％を占めた。「新たな類型を作成したほうが良い」「2類相当のままが良い」との回答の傾向には、大きな違いはみられなかった。意見が分かれるワクチン接種費・治療費の負担　COVID-19が5類へ引き下げられた場合に「ワクチン接種費や治療費の負担はどのようにすべきと考えるか」質問したところ、「ワクチン接種費、治療費共に公費負担」が24.2％、「ワクチン接種費は公費負担、治療費は自己負担」が38.6％、「ワクチン接種費は自己負担、治療費は公費負担」が5.1％、「ワクチン接種費、治療費共に自己負担」が32.1％という結果であった。ワクチン接種については「公費負担にすべき」と考える医師が62.8％と多く、治療費については「自己負担にすべき」と考える医師が70.7％と多かった。分類に対する考え・意見　「いまの状況であれば5類へ引き下げたほうが良い」と回答した医師の意見として、「ワクチン接種費や治療費は公費負担にすべきでない（46.9％）」という意見が多かったが、「5類に変更してもワクチン接種費や治療費は公費負担のままにしたほうが良い」という意見も散見された。また、「重症化率・死亡率の低下」や「ワクチンや治療薬の充実」「医療従事者の負担の大きさ」を指摘する意見がみられた。　「いまの状況では難しいが、5類へ引き下げたほうが良い」と回答した医師の意見として、「ワクチン接種費は公費負担を維持し、治療費は自己負担にすべき（50.8％）」という意見が目立った。一方、「5類に変更してもワクチン接種費や治療費は公費負担のままにしたほうが良い」という意見も散見された。そのほか、「第8波の状況をみてから」「死者数の増加が気になる」といった慎重な意見や「社会的影響を考慮するといつか5類にせざるを得ない」などの意見が得られた。　「新たな類型を作成したほうが良い」と回答した医師の意見として、「現行の仕組みは、現在のCOVID-19の診療に適していない」といった現在の枠組みへの不満を示唆する意見や、「5類にするのは時期尚早だが、2類に据え置くのは考えもの」「5類に引き下げても5類以上の感染対策が必要」「5類ではなくて、“5類相当”が妥当」といった意見があがった。　「2類相当のままが良い」と回答した医師の意見として、「ワクチン接種費や治療費は公費負担にすべきである（50.0％）」という意見が多かった。また、「入院調整などは医療機関のみでは困難」「感染力が強く一般病棟での診療は困難」といった医療体制の懸念を指摘する意見や、「死者数が多い」「インフルエンザとは異なることが多い」といったウイルスの性質を指摘する意見も得られた。　「いずれともいえない・わからない」と回答した医師の意見として、「名目上の制度の変更は意味がない」「2類でも5類でもとくに変わらない」といった意見や「流行の行方がわからない」「感染状況により柔軟な運用ができるようにすべき」などの意見があがった。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。新型コロナウイルス感染症、5類への引き下げは可能？…医師1,000人アンケート

山中因子でマウスの老化を巻き戻し10年ほど前に京都大学の山中伸弥教授をノーベル賞へと導いたiPS細胞（人工多能性幹細胞）の素が個体の老化を巻き戻して若返らせうることを2つの研究チームが報告しました。今では山中教授の名を冠して山中因子と呼ばれるそのiPS細胞の素は4つのタンパク質（転写因子）で構成され、分化した成体細胞を多能性の幹細胞（iPS細胞）へと変えることで知られます。今回米国・カリフォルニア州サンディエゴのバイオテック企業Rejuvenate Bio社のチームはそれら山中因子のうちの3つOct4、Sox2、Klf4を届ける遺伝子治療で老化マウスがより長生きになったことを報告しました1,2）。ハーバード大学の抗老化治療研究者David Sinclair氏が率いる別のチームはRejuvenate社と同様の手段により、マウスの老化状態を若い状態へと回復させうることを示しました3,4）。頭文字をとってOSKと呼ばれるOct4、Sox2、Klf4はそれらどちらの研究でもメチル化などのDNA取り巻き・エピゲノムをより若い状態へと回復させたようです5）。Rejuvenate社はヒトの治療に即した手段を検討するべく、ヒトの遺伝子治療で使われているアデノ随伴ウイルス（AAV）を運搬役としてOSK遺伝子を老齢（生後124週間）のマウスに投与しました。するとその後の余命はより長くなり、対照群マウスが9週間ほどしか生きられなかったのに対してOSK遺伝子投与マウスはその約2倍の約18週間生存しました。加えて、健康指標が向上してより丈夫になったことがうかがわれました。分子レベルでもどうやら若返りしており、より若い頃に特有なメチル化特徴の幾らかをどうやら取り戻していました。山中因子はがんを生じやすくしうることが先立つ研究で示唆されていますが、幸いにも取るに足る害は今のところ認められていないとRejuvenate社の最高科学責任者（CSO）Noah Davidsohn氏は言っています5）。ハーバード大学のSinclair氏のチームが目指したのはDNA切断などのDNA配列の乱れではなくDNA取り巻きのエピゲノム情報の損失こそ老化の原因であるという仮説（information theory of aging）が正しいことの証明です。同チームはICE（inducible changes to the epigenome）という一工夫を加えたマウス（ICEマウス）のゲノムの20箇所のDNAをいったん切断してその後完全に修復させました5）。するとDNA切断の完全な修復とは裏腹にDNAメチル化や遺伝子発現は広範囲に渡って変化し、マウスのエピゲノムはメリハリの乏しい老化マウスにより似たものとなりました6）。また体調も損なわれ、体毛や色素を失い、弱々しくなって組織の老化を呈しました。エピゲノム情報の損失が老化の原因であるなら若返りをもたらす治療でエピゲノム情報も回復するはずです。そこでSinclair氏のチームもRejuvenate社と同様にOSK遺伝子を老けて見えるICEマウスに投与したところ、果たせるかなエピゲノム情報の回復が認められ、組織も若返りの兆候を呈しました。戻すことも可能なエピゲノム情報損失こそ老化の原因であることを今回の結果は示しているとSinclair氏のチームは結論していますが、若返りを研究するAltos Labs社が去年開設したAltos Cambridge Institute of Scienceの長Wolf Reik氏はそう断言するのは時期尚早と見ています。エピゲノム変化を引き出した大掛かりなDNA切断（とその修復）は他にも影響があったかもしれず、そうして生じたDNAエピゲノム変化を老化の原因とするのは困難であるとReik氏は言っています。それに、DNA切断（とその修復）を強いたマウスが自然に老化したマウスとどれだけ似ているかも分かっていません。米国・Albert Einstein College of Medicineの遺伝学者Jan Vijg氏によると、老化は種々の要因が絡んで進行していくものであることを忘れてはいけません。今回の2つの報告でのOSK遺伝子投与の効果はそれほどでもなく、1つでは寿命がいくらか伸びた程度で、もう1つでは強いて発生させた症状が部分的に解消したに過ぎません。老化は戻すことが可能な情報処理（program）であるとそれらの研究をもって結論することはできないとVijg氏は言っています。そのような批評はさておきRejuvenate社もSinclair氏のチームも臨床試験へと駒を進めることを目指します。Rejuvenate社はOSK治療効果の仕組みを研究し、治療の体内への運搬手段や成分の手直しをしています。同社の上述のCSO・Davidsohn氏によると治療成分はOSKに決定しているわけではありません。Sinclair氏はエピゲノム情報を回復させる治療に取り組むバイオテック企業Life Biosciencesを設立し、まずは霊長類の視力を改善させる研究を進めています6）。サルの眼へのOSK遺伝子投与の試験が進行中であり、その試験が成功してヒトにも十分安全らしいことがわかれば失明疾患の臨床試験の開始をすぐに米国FDAに申請するとSinclair氏は言っています5）。前々回紹介の武田薬品の紫斑病薬が承認申請される本連載の前々回（第144回）で取り上げた武田薬品の紫斑病薬TAK-755が良好なピボタル（主要な）第III相試験中間解析結果を受けて承認申請されます7,8）。今月5日に発表されたその中間解析の結果、同剤が投与された先天性血栓性血小板減少性紫斑病（cTTP）患者の血小板減少症事象は標準治療である血漿製剤使用群に比べて60％少なくて済み、その95％信頼区間の上限は100％未満に収まっていました（95％信頼区間：30～70％）。cTTPは血液凝固の制御に携わる血中タンパク質ADAMTS13の欠乏によって生じます。TAK-755はその不足を補う人工のADAMTS13です。【前々回の記事の誤解の訂正】前々回の記事で人工ADAMTS13（TAK-755）は現在第III相試験（NCT04683003）9）が進行中と記しましたが、その試験とそれに先立つもう1つの第III相試験（281102 試験/NCT03393975）10）が実施されています。前々回の記事で抜けていた281102 試験こそ今月5日に武田薬品が中間結果を発表したピボタル第III相試験です。Clinicaltrials.govによるとどちらの試験も本記事執筆時点で被験者組み入れが進行中です。お詫びして修正いたします。参考1）Gene Therapy Mediated Partial Reprogramming Extends Lifespan and Reverses Age-Related Changes in Aged Mice. bioRxiv. January 05, 2023. 2）Rejuvenate Bio Announces New Preclinical Research Evaluating Cellular Reprogramming for Age Reversal / BUSINESS WIRE3）Yang JH, et al. Cell Jan 9:S0092-8674.01570-7[Epub ahead of print].4）Loss of Epigenetic Information Can Drive Aging, Restoration Can Reverse It / Harvard Medical School5）Two research teams reverse signs of aging in mice / Science 6）Epigenetic Manipulations Can Accelerate or Reverse Aging in Mice / TheScientist7）Takeda Announces Favorable Phase 3 Safety and Efficacy Results of TAK-755 as Compared to Standard of Care in Congenital Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (cTTP) / BUSINESS WIRE8）先天性血栓性血小板減少性紫斑病（cTTP）に対する標準治療と比較したTAK-755の良好な安全性および有効性を示す臨床第3相試験の結果について / 武田薬品9）A Study of TAK-755 in Participants With Congenital Thrombotic Thrombocytopenic Purpura（Clinical Trials.gov）10）A Study of BAX 930 in Children, Teenagers, and Adults Born With Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) （Clinical Trials.gov）

　日本全体で約1,000万人の潜在患者がいるとされる喘息。その約70％が何らかの症状を有し、喘息をコントロールできていないという。吸入ステロイド薬（ICS）の普及により、喘息による死亡（喘息死）は年々減少しているものの、2020年においても年間1,158人報告されているのが現状である。そこで、2020年に日本喘息学会が設立され、2021年には非専門医向けの喘息診療実践ガイドラインが発刊、2022年に改訂された。喘息診療実践ガイドライン発刊の経緯やポイントについて、日本喘息学会理事長の東田 有智氏（近畿大学病院 病院長）に話を聞いた。喘息診療実践ガイドラインで2028年までに喘息死を0に　東田氏は、「均質な医療を提供することで、2028年までに喘息死を半減させる。できれば0にしたい」と語った。そのために「喘息の科学的知見に基づく情報提供をしたい」「非専門医の日常診療に役に立つガイドラインを作りたい」との思いから、喘息診療実践ガイドラインを作成したという。喘息診療実践ガイドラインは、新薬の登場などに合わせて、可能な限り毎年改訂を行う予定とのことである。喘息診療実践ガイドライン2022の問診チェックリスト活用を　従来のガイドラインでは、「喘息診断の目安」が記載されているものの、「診断基準」は明記されていない。また、喘息の診断には呼吸機能検査が必要とされているが、日常診療の場では難しい。そこで、喘息診療実践ガイドライン2022では、臨床現場で実際に活用できる診断アルゴリズムを作成している。ここで、重要となるのが「問診」である。東田氏らは、4千人超の喘息患者のデータをレトロスペクティブに解析した結果を基に、喘息患者の特徴を抽出した「問診チェックリスト」を作成し、喘息診療実践ガイドライン2022上に掲載している（p4、表2-1）。チェックリストは、大項目（喘鳴、咳嗽、喀痰などの喘息を疑う症状）と小項目（症状8項目、背景7項目の計15項目）からなり、「大項目＋小項目（いずれか1つ）があれば喘息を疑う」とされている。　問診の結果、喘息を疑った場合には、「まず中用量のICSと長時間作用性β2刺激薬（LABA）の配合剤（中用量ICS/LABA）を最低3日以上使ってほしい」という。「中用量ICS/LABAによる治療に反応し、治療開始前から喘鳴がある場合は喘息と診断して良い」とのことである。反応しない場合は、「他疾患も疑う必要があるため、迷わず専門医に紹介してほしい」と語った。喘息診療実践ガイドライン2022には喘息治療のフローを掲載　喘息診療実践ガイドライン2022の喘息治療のフローに基づくと、日常診療では診断もかねて基本的には中用量ICS/LABAで治療を開始し、それでも症状が残ってしまう場合には、症状に応じて次のステップを考える。咳・痰が続く、呼吸困難が残る、喫煙歴がある場合などは、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）を、鼻汁・鼻閉（鼻づまり）がある場合は、ロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）を追加する。LAMAを追加する場合は、「1デバイスで3成分を吸入できるICS/LABA/LAMAの3成分配合剤が登場しているため、こちらを使用してほしい」とのことだ。　また、治療効果が不十分の場合には、吸入薬をきちんと吸えていない可能性があるという。そのため、「まず、うまく吸えているかを確認してほしい。吸入指導の動画も用意しているので活用してほしい」と述べた。各種吸入デバイスの吸入指導用動画や「ホー吸入」という薬の通り道を広く保つ吸入法が、日本喘息学会HPに掲載されているので活用されたい。喘息診療実践ガイドライン2022に医療連携の可能な病院リスト　喘息治療においては、専門医との病診連携を積極的に活用してほしいという。たとえば、「中用量ICS/LABAにLAMAまたはLTRAを追加しても効果が得られない場合」「重症喘息に該当する喘息患者に遭遇した場合」「治療のステップダウンを検討しているが、呼吸機能検査ができない場合」などは検査を行う必要があるため、「専門医で治療導入や呼吸機能検査を実施し、その後はかかりつけ医の先生に診療いただくという病診連携も可能だ」と専門医との病診連携の重要性を強調した。専門医への紹介を考慮すべきタイミングについての詳細や専門医紹介時のひな型、医療連携の可能な病院のリストが喘息診療実践ガイドライン2022上に記載されているので活用されたい（p68～p71）。COVID-19流行期こそ喘息コントロールが重要　注目を集める喘息と新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の関係については、「喘息をきちんとコントロールできていれば、COVID-19感染リスクが高いわけではないので、必要以上に怖がることはない。ただし、喘息のコントロールが悪いと、気道に炎症が起こり感染しやすくなってしまうので、喘息をコントロールすることが最も重要である」と喘息コントロールの重要性を強調した。『喘息診療実践ガイドライン2022』定価：2,420円（税込）判型：B5判頁数：本文72頁発行：2022年7月作成：一般社団法人日本喘息学会発行：協和企画

　結核は、世界で最も死亡率の高い感染症の1つである。毎年、約1,060万人が結核に罹患し、160万人が死亡する。その背景の1つとして、抗菌薬の普及により薬剤耐性を有する結核菌が増加し、治療が困難になっていることがあるといわれる。そこで、米国・Harvard T.H. Chan School of Public HealthのQingyun Liu氏らの研究グループは、結核患者から単離された結核菌のゲノム解析を行った。その結果、転写因子resR遺伝子に変異があると、抗菌薬への曝露終了後に急速に再増殖を開始することが明らかになった。本研究結果は、Science誌2022年12月9日号に掲載された。　結核患者から単離された結核菌51,229株のゲノム解析から、必須転写制御因子のRv1830（resRと呼ぶ）遺伝子の変異が発見された。resR遺伝子変異を有する結核菌は、抗菌薬に対する応答性には変化がなく、耐性は示さなかったものの、抗菌薬への曝露終了後に急速な増殖が可能となっていた（この表現型を著者らは“antibiotic resilience”と呼んでいる）。また、resRは、細胞の増殖や分裂を制御する他の転写因子とともに機能することから、これらの転写因子にも変異がみられた。なお、今回発見された遺伝子変異は、抗菌薬による治療の失敗や一般的な薬剤耐性の獲得とも関連していた。

子供の冬季スポーツ外傷のリスク因子は？Pixabayより使用私の子供も小学校高学年になりましたが、お子さんが大きくなって、スノボやスキーをやりたいというご家庭も多いでしょう。冬季にこういったスポーツを行う場合のリスクを調べた報告があったので、ご紹介しましょう。McLoughlin RJ, et al.The risk of snow sport injury in pediatric patients.Am J Emerg Med. 2019 Mar;37(3):439-443.2005～15年にアメリカの外傷センターで、スノースポーツ関連外傷で受診した10～17歳の子供を対象に、後ろ向きに検討を行いました。対象者を10～13歳と14～17歳の2群に分けて解析しました。合計235人の児童が対象となりました。14～17歳群は10～13歳群より女性の割合が高かった（17.5％ vs.7.4％、p＝0.03）以外、背景は両群バランスが取れていました。ヘルメット着用率は14～17歳群のほうが10～13歳群よりも有意に低いという結果でした（51.6％ vs.76.5％、p＜0.01）。お兄ちゃん・お姉ちゃんは、なかなかヘルメットを被りたがらないようです。まぁ、これはわかります。以前も書きましたが、ヘルメットを首から掛けて“なんちゃってヘルメット装着”をしている中高生は、首に顎ヒモが掛からないように注意してください。また、10～13歳群は午後4時以降に頭部損傷（調整オッズ比[aOR]：4.66、95％信頼区間[CI]：1.70～12.8）や意識消失（aOR：5.56、95％CI：1.76～17.6）に陥る傾向が強いことがわかりました。ジャンプやトリックを行う14～17歳は、そういう技をやらない同級生と比べて、あらゆる頭部損傷のリスクが2.79倍高いことが示されました（aOR：2.79、95％CI：1.18～6.57）。ヘンな技やったらダメ、絶対！ ちゃんと教えてもらってから、大人のいるところでやりましょう。以上のことから、年齢を重ねるほどヘルメット着用率が下がっていき、ジャンプやトリックをやっていると頭部外傷のリスクが高くなることが示されました。ヘルメットの着用は確かに大事なのですが、ヘルメットを着用すると頭部のかわりに別の内臓損傷のリスクが高くなるので、こういったアクロバティックなスポーツをする場合、その他のサポーターの存在も重要と考えられています。北国に住んでいる医師の皆さん、子供のウィンタースポーツにはご注意を。