急性頭部外傷を受けた外傷後てんかんリスクを有する小児へのレベチラセタムについて、安全性および良好な忍容性が確認されたことが、米国・国立小児医療センターのPhillip L. Pearl氏らによる第2相試験の結果、報告された。外傷後てんかんは、重症頭部外傷（TBI）を受けた小児において最大20％で発現することが報告されているという。Epilepsia誌2013年7月22日号の掲載報告。　今回の第2相試験は、6～17歳の小児で、頭蓋内出血、頭蓋骨陥没骨折、穿通性損傷など外傷後てんかんの発症に関するリスク因子、または外傷後発作の発現に関するリスク因子を1つ以上有する者を集めて行われた。被験者には30日間にわたり、レベチラセタム55mg/kg/日を1日2回で投与した。投与は外傷後8時間以内に開始された。治療被験者の目標数は、20例であり、TBI後8～24時間以内に受診しその他の適格基準を満たした20例を観察対象として組み込んだ。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップの期間は2年であった。45例がスクリーニングを受け、20例が治療群に組み込まれた。・TBI後に最も頻度が高かったリスク因子は、即時の発作であった。・レベチラセタムの投与には95％が応じた。死亡例はみられなかった。治療被験者20例のうち、1例が途中で追跡不能となった。・治療被験者で最も頻度の高かった重篤な有害事象は、頭痛、疲労感、傾眠、易刺激性であった。・治療被験者が対照被験者と比較して、感染症、気分変化、問題行動の発生が多いということはみられなかった。・被験者40例のうち、外傷後てんかん（外傷後7日超での発作と定義）を呈したのは1例のみ（2.5％）であった。・今回の試験によって、外傷性脳損傷のリスク集団において、小児外傷後てんかんを予防する研究の実現可能性が示された。・以上の結果を踏まえて著者は、「レベチラセタムは、今回対象としたリスク集団において、安全であり忍容性が良好であった。本研究は、外傷後てんかんリスク集団の予防に関する、前向き試験実現のためのステージを用意するものとなった」とまとめている。関連医療ニュース 抗てんかん薬レベチラセタム、日本人小児に対する推奨量の妥当性を検証 小児てんかん患者、最大の死因は？ 抗てんかん薬によりADHD児の行動が改善：山梨大学

2013年7月4日、東京都港区において小児てんかんをテーマにしたプレスセミナー（共催：大塚製薬・UCBジャパン）が開催された。そこで行われた、岩崎 俊之氏（北里大学医学部小児科学講師）による講演「てんかん治療と家庭生活・学校生活への影響」についてレポートする。岩崎氏は、日常的に小児てんかん患児を診ており、てんかん患児が安全で快適な日常生活を過ごすためには、てんかんについて正しい知識を持つことが重要である、と訴えた。小児において、てんかんは約100人に1人の割合でみられる決して珍しくない疾患である1)。痙攣や意識消失などの発作が主な症状である。小児てんかんの治療には、抗てんかん薬による薬物治療と並んで、家庭と医療機関、そして教育現場がともに連携することが、非常に重要である。セミナーでは、それを物語るひとつの事例が紹介された。症例：7歳の男児。抗てんかん薬を内服していたが、発熱時に全身性の強直間代性痙攣が出現するため、解熱の坐剤を併用していた。幼稚園までは、男児の発熱時に職員が坐剤を挿肛する対応ができたため、治療による発作の抑制が可能であった。しかし、小学校では、教師による医療行為が法的に許可されていないため、男児の発熱時に坐剤投与ができずにいた。この問題について家族は、主治医・教育委員会職員・校長・担任および養護教諭との話し合いを重ね、緊急時の医療行為の必要性について訴えた。ついには、市の教育委員会が現場の小学校と連携して、特例として男児の発熱時の坐剤使用を認めた。この動きにより、小児てんかんに限らず、必要不可欠な場合には医療行為が可能になるよう検討が進められている。これは、家族が積極的に働きかけを行ったことによって、問題が明らかになった典型的な事例である。現在、保健師助産師看護師法第4章第31条により、保育所・幼稚園と特別支援学校では、主治医からの指示があれば医療行為を行うことができるが、小学校の教師にはこの法律が適用されない。このような状況では、関係者全員が話し合い協力することで、ケースごとに解決策を見出すほかなく、ときには、主治医と学校関係者が直接話すことも重要であると岩崎氏は語る。てんかんは、てんかん発作を主症状とする大脳の慢性疾患であるため、罹患すると完治は難しいと考えられてきたが、小児てんかんについては、適切な時期に適正な治療を行うことで、発作抑制が可能である。薬剤によってコントロールされれば、ほとんどの学校行事に参加可能であり、海外旅行も不可能ではないという。しかし、てんかんの症状は、痙攣に限ったものではない。家族は日ごろから、子供の性格の変化（怒りっぽくなったなど）や成績の悪化、同じ動作を繰り返すなどのサインを見逃さないことが重要である。小児てんかんと診断されても薬剤によるコントロールが可能となった今、てんかんの症状や治療に対する誤解を少しでも減らし、各々が正しい理解を持って、てんかん患児と接することが必要なのではないだろうか。出典：1) Murray CJL, et al. Global Comparative Assessment in the Health Sector: Disease Burden. Expenditures, and Intervention Packages. Geneva. World Health Organization. 1994.（ケアネット　岸田有希子）

　難治性小児アトピー性皮膚炎の処方薬について、欧州8ヵ国で行われたインターネットサーベイの結果、全身性の免疫抑制薬が幅広く多岐にわたって用いられていることが明らかにされた。英国・Guy's and St Thomas' NHS Foundation TrustのL.E. Proudfoot氏ら、ヨーロッパ皮膚疾患疫学ネットワーク（EDEN）のヨーロッパ重症小児アトピー性皮膚炎治療タスクフォース（ヨーロッパTREAT）が報告した。British Journal of Dermatology誌オンライン版2013年7月16日号の掲載報告。　従来療法に対し難治性を示す小児アトピー性皮膚炎において、全身性治療薬を用いることのエビデンスは不足している。そのため、患者の治療は、バリエーションが多いものになっている。　ヨーロッパTREATサーベイは、臨床における最新の処方データを集めて、特定の全身性治療薬の使用に影響している因子を特定すること、および適切な介入による臨床試験を行うための情報提供を目的に行われた。　Webベースで行われたサーベイには、ヨーロッパ8ヵ国の小児皮膚科学会および団体に所属する専門医が参加した。複数回答形式の質問票で、一般的診療データと同時に、難治性小児アトピー性皮膚炎での全身性治療薬に関する詳細な情報が集められた。　主な結果は以下のとおり。・サーベイ参加を呼びかけたeメールに対し、765人のうち343人（44.8％）から回答を得られた。回答者のうち、89.2％が皮膚科医であった。・重症アトピー性皮膚炎の子どもに対して、71％が全身性免疫抑制薬による治療を開始していた。・第一選択薬は、シクロスポリン（43.0％）、経口コルチコステロイド（30.7％）、アザチオプリン（21.7％）であった。・第二選択薬も、シクロスポリンが最も多かった（33.6％）。・第三選択薬は、メトトレキサートが最も多かった（26.2％）。・53.7％は、ルーチンで皮膚感染について調べ、全身性治療薬投与の開始に先立って皮膚感染症の治療を行うと回答した。・ヨーロッパ8ヵ国全体で、ペニシリンは抗菌薬の第一選択薬であった（78.3％）。・以上の結果を踏まえて著者は、「明らかなエビデンスベースがない中で、ヨーロッパTREATサーベイにより、難治性小児アトピー性皮膚炎において全身性の免疫抑制薬の処方が幅広く多岐にわたって用いられていることが確認された。この結果は、ヨーロッパ全体の患者の治療に関連する無作為化試験のデザインに活用すべきであろう」と結論している。

■2013年度改訂の背景小児急性中耳炎診療ガイドラインはエビデンスに基づいた推奨治療法の作成を目的とし、中耳炎患者の診断・治療に有益となることを目標としており、Minds（医療情報サービス）へも掲載されている。前回（2009年）の改訂以降、肺炎球菌ワクチンの国内導入、またテビペネムピボキシル（TBPM-PI）、トスフロキサシン（TFLX）などの新薬が認可されるとともに、2011年11月には肺炎球菌迅速検査キット「ラピラン®肺炎球菌HS」が保険収載され、診療ガイドラインにおけるこれらの位置づけを明確に提示することとなった。■主な改訂ポイント2013年版　小児急性中耳炎診療ガイドラインの主な改訂ポイントとして、以下の点が挙げられる。1）重症度スコアリング項目から「光錐」を削除し、スコア5点以下を軽症、6〜11点を中等症、12点以上を重症と再定義した。2）中等症、重症において抗菌薬投与後3日目に病態を確認する。3）治療薬として、新たに経口抗菌薬2剤（TFLX、TBPM-PI）を追加した。4）７価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV-7）項目を追加した。5）迅速検査キット「ラピラン®肺炎球菌HS（中耳・副鼻腔炎）」を導入した。以下、今回の改訂の特徴の1つである肺炎球菌迅速検査キット「ラピラン®肺炎球菌HS（中耳・副鼻腔炎）」の位置づけや使用法について概説する。■肺炎球菌迅速検査キットの意義急性中耳炎においても原因微生物の同定は重要なステップである。従来からの起炎菌検査法であるグラム染色法は多忙な日常臨床のなかで実施することは難しく、また細菌培養法は結果まで数日を要するため、治療開始時点では起炎菌が不明な場合が多い。このような背景からも迅速検査キットの活用により治療前に原因微生物を推定することは有用である。「ラピラン®肺炎球菌HS」は、中耳炎および副鼻腔炎における肺炎球菌抗原診断として、国内で初めて保険収載された迅速診断薬（保険点数210点、判断料（月1回に限る）144点）で、早期の起炎菌検索に有用である。臨床性能試験における本キットの成績は培養検査と良好な一致率を示した（図1）。図1　迅速検査キット「ラピラン®肺炎球菌HS」の臨床性能試験成績画像を拡大するこれらの成績により、本キットは中耳炎や鼻副鼻腔炎の肺炎球菌感染診断に有用と考えられた1）。また中耳炎・副鼻腔炎合併症例を対象とした検討で、中耳貯留液の肺炎球菌培養検査を基準としたときに、鼻咽腔ぬぐいの培養検査と本キットの検査結果がほぼ同等の成績であったため、中耳貯留液の採取が難しい場合には、鼻咽腔の検体を代用できることが示唆された。　留意点として死菌検出、偽陰性（抗原量少ない場合）、鼻咽腔ぬぐい液では鼻咽腔定着細菌の検出などが挙げられる。本キットの診断意義としては、陽性：肺炎球菌が起炎菌、また死菌残存（中耳貯留液）、常在菌（上咽頭ぬぐい）もあり得る。陰性：インフルエンザ菌やMoraxella catarrhalisが起炎菌、非細菌性またはウイルス性、また肺炎球菌量が少ない（偽陰性）場合がある。■本キットの結果に基づく抗菌薬選択について本キットが陽性であれば、AMPC高用量、クラブラン酸・アモキシシリン合剤（CVA/AMPC）、テビペネムピボキシル（TBPM-PI）など、肺炎球菌をターゲットとした治療が考えられる。また、本キットは薬剤耐性菌やその他の起炎菌の情報は得られないが、2歳未満、集団保育、1ヵ月以内の抗菌薬前治療などの薬剤耐性菌リスク因子を考慮したうえで迅速キットを使用すれば早期の治療選択に役立てることができる。画像を拡大する■迅速検査キット使用のタイミング小児急性中耳炎診療において、次のような場合に肺炎球菌迅速検査キットの結果が参考になる（アルゴリズム中の＊印）。1）軽症（スコア≦5点）：（図2-A）   3日間の経過観察で改善せず、アモキシシリン（AMPC）を3日間投与しても改善が認められない症例の抗菌薬選択（3回目診察、4回目診察）。2）中等症（スコア6-11点）：（図2-B）   AMPC高用量3日間による初回治療後に改善がみられない症例の抗菌薬選択（2回目診察、3回目診察）。3）重症（スコア12点以上）：（図2-C）   初診時あるいは初回治療後に改善がみられない症例の抗菌薬選択。■図2　重症度別の治療アルゴリズムA. 軽症（スコア≦5点）画像を拡大するB. 中等症（スコア6～11点）画像を拡大するC. 重症（スコア≧12点）画像を拡大する■肺炎球菌迅速検査キットの使用法キットの使用法を図3に示す。抽出操作は約5分、反応時間は15分で、測定開始から15分が経過していなくても判定部に2本の赤い線が確認できた時点で陽性と判定可能である。図3　「ラピラン®肺炎球菌HS（中耳・副鼻腔炎）」の操作法および判定法画像を拡大する■まとめ治療開始の時点では起炎菌が不明なことが多い小児急性中耳炎診療の現場では、迅速検査キットの導入によって、早期の適切な治療アプローチが可能となり、治癒の達成、患児のQOLの改善とともに耐性菌や医療費の抑制にもつながると期待される。1）Hotomi M, et al. PLoS One. 2012; 7(3) :e33620.関連ニュース4年ぶりの改訂『小児急性中耳炎診療ガイドライン2013年版』発売【問い合わせ先】 大塚製薬株式会社　医薬情報センター〒108-8242　東京都港区港南2-16-4　品川グランドセントラルタワー電話：0120-189-840

　レベチラセタム（商品名：イーケプラ）の日本人小児への投与量について、1回10～30mg/kg・1日2回が、日本人成人に推奨されている投与量である1回500～1500mg・1日2回に相当することを、ベルギー・UCB Pharma社のNathalie Toublanc氏らが解析を行い報告した。レベチラセタムは、成人および小児（生後1ヵ月以上）のさまざまなタイプのてんかん症状に有効な第2世代の抗てんかん薬。これまで、日本人小児への推奨投与量は検討されていなかった。Drug Metabolism and Pharmacokinetics誌オンライン版2013年7月23日号の掲載報告。レベチラセタムの各集団薬物動態モデルを開発　本検討は、日本人小児へのレベチラセタムの推奨投与量を明らかにすることを目的とした。そのために、日本人小児と成人および北米小児におけるレベチラセタムの各集団薬物動態モデルを開発した。日本人成人と小児の臨床試験データから、レベチラセタムの血漿中濃度-時間のデータを入手し、シミュレーションモデルを用いた非線形混合効果モデルを用いて比較を行った。さらに北米小児モデルとの外的妥当性の検討も行った。　主な結果は以下のとおり。・日本人小児73例（4～8歳、12歳、12～16歳の各年齢群20例以上）、同成人186例（84％が20～50歳）のデータを入手した。データを十分に検証な薬物動態モデルが開発できた。・小児のシミュレーションモデルにおける曝露指標の判定は、成人における範囲内のもので確定できることが示された。・北米小児モデルとの外的妥当性の検討結果も良好であった。・集団薬物モデルの統合解析の結果、データを良好に解析することができ、異なる集団でのレベチラセタムの薬物動態の類似性を確認することができた。・結果、レベチラセタムの日本人小児への投与量において、1回10～30mg/kg・1日2回が、日本人成人に推奨されている投与量の1回500～1500mg・1日2回の曝露と同等であることが確認された。■関連記事難治性の部分発作を有する日本人てんかん患者へのLEV追加の有用性は？小児てんかん患者、最大の死因は？抗精神病薬の等価換算は正しく行われているのか

　子どものヘリコバクター・ピロリ（H.pylori）感染は、母だけでなく、祖母の感染も有意なリスク因子となることが、東邦大学医療センター大森病院 総合診療・急病センターの瓜田 純久氏らの研究により明らかになった。この研究結果により、3世代同居世帯のH.pylori感染拡大に関わる重要な感染経路が解明されたと考えられる。Journal of paediatrics and child health誌2013年5月号（オンライン版2013年4月5日号）の報告。　H.pyloriの有病率は年齢とともに増加している。主な感染時期は幼年期であるが、感染経路はいまだ明らかになっていない。本研究では、子どもと祖父母のH.pylori有病率の関連について評価した。　対象は、瓜田クリニックを受診し、血液を採取した子ども838人（平均12.4歳、男児449人、女児389人）。同居家族（父親448人、母親597人、祖父205人、祖母361人、兄弟姉妹589人）の血液を採取し、H.pylori感染の家族構成別クラスター分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・H.pylori陽性である子どもの母親、祖母、兄弟姉妹のH.pylori陽性率は、H.pylori陰性の子どものそれに比べて有意に高かった。・母親と祖母のH.pylori感染は、子どものH.pylori感染の際立ったリスク因子であった。・大家族であることは、H.pylori感染のリスク因子ではなかった。・父や祖父のH.pylori感染は、子どものH.pylori感染の独立した予測因子ではなかった。

　2000年に米国で導入された7価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV7）の小児への接種の効果について、肺炎関連入院の減少効果が、10年後も持続していることが、米国・ヴァンダービルト大学のMarie R. Griffin氏らによる調査の結果、報告された。また直接接種をしていない成人についても減少が認められ、とくに85歳以上高齢者について大幅な減少が確認されたという。米国においてPCV7の導入は、接種対象の若年小児以外にも年長小児や成人における“ワクチン血清型”の侵襲性肺炎球菌疾患の発生率を大幅に低下させた。2004年時点の調査では、若年小児のあらゆる肺炎関連入院が顕著に減少したことが確認されていた。しかし一方で増加が報告されていた“非ワクチン血清型”の侵襲性肺炎球菌疾患についての懸念から、PCV7導入の長期的効果および高齢者への効果についての評価が待たれていた。NEJM誌2013年7月11日号掲載の報告より。PCV7ワクチン導入前1997～1999年と、導入後2007～2009年の年間肺炎入院率を比較　研究グループは、全米入院サンプルデータベースを用い、PCV7が小児ワクチンとして導入される前の1997～1999年と、導入後で十分に時間が経過した2007～2009年の、肺炎による入院の平均年間発生率を調べ、それを用いて肺炎による入院の年間減少率を推定し比較した。　肺炎が入院理由の第一診断名である場合と、第一診断名が敗血症、髄膜炎、膿胸で、それに次ぐ診断名が肺炎である場合の入院を、肺炎による入院と定義した。85歳以上で年間10万人当たり1,300件減少、年間7万3,000件の入院減少に結びつく　その結果、2歳未満児の肺炎関連入院の年間発生率は、PCV7ワクチン導入前時期と比べて導入後10年時点では、10万人当たり551.1件（95％信頼区間：445.1～657.1）減少（1,274件から723件へ）、相対比で43.2％減少していた。導入前時期をベースに推算すると、年間約4万7,000件の入院減少に結びついていた。　また、85歳以上の肺炎関連入院の年間発生率も、10万人当たり1300.8件（同：984.0～1617.6）減少、相対比で22.8％減少し、年間7万3,000件の入院減少に結びついたと推計された。　さらに、18～39歳、65～74歳、75～84歳の3つの年齢グループではそれぞれ、10万人当たり8.4件、85.3件、359.8件減少した。　全体としては、PCV7導入後の肺炎関連入院の年間発生率は、年齢で補正後10万人当たり54.8件（同：41.0～68.5）減少し、年間16万8,000件の入院減少につながったと推計された。

　大うつ病性障害（MDD）の小児と思春期の若者に対し、SSRIの処方は、リスクよりもベネフィットが大きく上回ることが、スペイン・ナバラ大学のCesar Soutullo氏らによるレビューの結果、示された。Current Psychiatry Reports誌2013年7月15日号の掲載報告。　小児と思春期若者のMDDは公衆衛生上の問題であり、エビデンスベースの治療が必要とされる。Soutullo氏らは、小児・思春期MDDの抗うつ薬（とくにSSRI）治療の安全性と有効性について、PubMed検索により入手可能であった研究報告および短報サマリーについてレビューを行った。　主な結果は以下のとおり。・抗うつ薬の有効性について評価していた試験が、少なくとも19件存在した。15件は対プラセボ試験、4件は非SSRI（新しい世代の抗うつ薬）との比較試験であった。被験者は小児・思春期合わせて3,335例であった。・15試験についてSSRIの種類別にみると、フルオキセチン（国内未発売）5件、エスシタロプラム2件、セルトラリン2件、シタロプラム（国内未発売）2件、パロキセチン4件であった。・レビューの結果、小児・思春期MDDの治療において、フルオキセチンとエスシタロプラムは、いずれも安全であり、症状改善および寛解/反応率について有効であった。しかしながらその反応率は、非OCD不安障害（強迫性障害ではない不安障害）の治療に対するよりも低かった。・セルトラリンも、1試験（2試験からプールされた結果を解析した）において有効性が示された。・MDDの治療必要数（NNT）は10例であった。一方、自殺傾向の有害必要数（NNH）は112例であった。・研究方法についての主な限界は、プラセボ反応率が高率であること、試験場所が複数であること、患者がより若く、MDD重症度がより低いことであった。・治療は、再発防止のため、寛解後約1年は継続すべきであることが示された。・FDA承認のフルオキセチンとエスシタロプラムは、小児MDDの治療において安全性と有効性が認められた。セルトラリンも、有効性と安全性を支持するデータが一部において認められるが、FDAの承認は得られていなかった。・以上のことから著者は、「臨床医は、一部の患者においてごくわずかな自殺念慮の増加があることを知っておかなくてはならない。しかし、中等度～重度MDDにおけるSSRI使用のリスク対ベネフィットの比率は1対11.2と良好である」と結論している。関連医療ニュース 抗うつ薬による治療は適切に行われているのか？：京都大学 小児および思春期うつ病に対し三環系抗うつ薬の有用性は示されるか 抗うつ薬を使いこなす！ 種類、性、年齢を考慮  担当者へのご意見箱はこちら

触診・内診が“セクハラ“に？！えっ私にも説明責任があるの？患者でなく、交通事故被害者に巨額の保険金を支払った保険会社から訴えられる！…などなど、いつどんな場面で訴訟に巻き込まれるかわからない今の世の中。通常は病院が「病院賠償責任保険」に加入していますが、個人でも「医師賠償責任保険」（医賠責）に加入する勤務医も増えているとか。今回は勤務医の先生方に限定して、医賠責そして医療訴訟について思うことをお尋ねしました。他の先生は入っているのか？加入している先生＆していない先生、その理由は？コメントはこちら結果概要勤務医の7割以上が医賠責に加入、若年世代・病床数が多い施設ほど加入率が高い医賠責の加入（保険料自己負担のもののみ）の有無について尋ねたところ、全体の73.4％が「加入している」と回答。年代別に見ると、60代以上で51.2％、30代以下80.0％と、若年層ほど加入率が高い結果となった。また所属施設別では20～99床の施設で54.4％、100～499床で71.3％、500床以上で76.2％、大学病院で91.3％と、施設規模に比例して高い加入率を示した。加入の理由、「自分自身が訴訟対象になるのが不安」「いざとなったら勤務先から守ってもらえない？」「加入している」とした医師に理由を尋ねると、「（病院でなく）自分自身が訴訟の対象になるのが不安」が最も多く72.1％、次いで「いざとなったら勤務先が守ってくれるとは思えない」「複数施設で勤務しているため」がそれぞれ50.1％。「自分の専門科は訴訟リスクが高いため」との回答は加入医師の7.6％で、診療科に関係なく『患者側に不幸な転機を全て“医療ミス”にしたがる風潮がある』『高度な医療をする医師がいなくなるのでは』といった意見が多く見られた。加入していない医師の約8割、「病院が加入する保険で足りているはず」「（現時点で）加入していない」とした医師の理由としては「病院が加入する保険で足りていると思うため」が最多となり77.1％であった。一方「侵襲的な診療行為をしていないため」は9.0％、「自分の専門科は訴訟リスクが高くないと思うため」は4.9％。医賠責非加入の医師に関しても“自身が訴訟に巻き込まれる可能性は低いから”との考えは少数派であり、回答者全体で見ると9割以上が“ある程度の訴訟リスクを想定”していることが明らかとなった。設問詳細「医師賠償責任保険」についてお尋ねします。現在、医療訴訟は、診療上の過失を問われるものが大半を占めています。しかし昨今は、触診・内診をセクハラと誤解するケース、チーム医療における説明責任が問われるケース、また患者サイドではなく交通事故被害者に保険金を支払った保険会社が原告となり病院の過失を訴えるケースなど、従来になかった例も出ているのが実状です。通常、病院は「病院賠償責任保険」に加入していますが、病院だけでなく担当医も共同被告として連名で告訴されるケースもあり、個人で「医師賠償責任保険」（医賠責）に加入する医師も増えています。そこで先生にお尋ねします。Q1．先生は、個人で医師賠償責任保険に加入していますか？（学会・同窓会などを経由した申込み含め、保険料をご自分で支払っているものに限ってお答え下さい）加入している以前加入していたが現在は加入していない加入していないQ2．（Q1で「加入している」とした医師のみ）加入している理由として当てはまるものをお選び下さい（複数回答可）いざとなったら勤務先が守ってくれるとは思えないため（病院でなく）自分自身が訴訟の対象になることが不安なため施設・医局で勧められたため学会で勧められたため自分の専門科は訴訟リスクが高いと思うためいつ医療ミスが発生してもおかしくない状況（疲労度・勤務時間など）にあるため自身の留意に関わらずトラブルに巻き込まれる場合もあるため複数の施設で勤務しているため（アルバイト含む）勤務施設の保険加入状況に不安があるためなんとなくその他Q3.（Q1で「加入していない」「以前加入していたが現在は加入していない」とした医師のみ）加入していない理由として当てはまるものをお選び下さい（複数回答可）病院が加入する保険で足りていると思うため常勤の施設以外では勤務していないため臨床の現場にいないため侵襲的な診療行為をしていないため自分の専門科は訴訟リスクが高くないと思うため費用がかかるため医賠責について考えたことがないその他Q4．コメントをお願いします。2013年7月12日（金）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員の勤務医コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「内科医で、直接患者に侵襲を与える検査や治療も行わないので訴えられる可能性は非常に少ないが、この世の中では何で訴えられるか判らないので、安心料と思って払っています」（60代以上,膠原病・リウマチ科,大学病院）「医療行為を通常通り行っても、患者さんからの満足度が少なく訴えられそうになったことや、 高齢者の手術後の合併症と一般的に理解されるべきものも、医療ミスとして訴える風潮を感じるため」（40代,整形外科,一般病院[100～499床]）「最近は理解に苦しむ訴訟や、避けられないことまで訴えられることが多い。また、裁判では裁判官の知識不足が目につき、医療の常識が通らないことも多い。国民には、『医療とは不確かな科学』という認識を持ってもらいたい」（40代,外科,一般病院[20～99床]）「医療事故を見聞きするたびに、明日は我が身と思います」（40代,外科,一般病院[20～99床]）「勤務先は全くあてにならない。オーナー、事務長とも保身のみ、いいかげん極まりない。開業までは自分の身は自分で守る必要があるため」（40代,精神科,一般病院[100～499床]）「入っていない。精神科医で身体管理はあまりしないのと、治療関係を結ぶ前に常にリスクについて説明し、何かあっても訴えられないような信頼関係を構築し、訴えられないように注意しているため。外科や産婦人科などと比べはるかに訴訟リスクは少ないので、保険料が安ければ考えても良いとは思う」（50代,精神科,一般病院[100～499床]）「日々慎重に診療していますが、不可抗力はあるでしょうし、コメディカルのミスも主治医に責任が来ると思うと保険は必須です。入らないと万が一の時に自分のすべてが失われるかもしれないし」（50代,内科,一般病院[20～99床]）「病院が、個人もカバーするタイプの保険に入ってくれているので、それまでの保険はやめました」（50代,消化器内科,一般病院[100～499床]）「勤務医の身なので、個人でというより病院でかけてもらうのが自然と思います。それなりのリスクと責任を負っていて、待遇良くもないので、それぐらいは当然病院でお願いします」（40代,泌尿器科,一般病院[500床以上]）「個人での加入は高価」（50代,外科,一般病院[100～499床]）「加入している一番の理由は、司法が‘正しい者’を護ってくれると思えないため、です。 この国はオカシイ！」（40代,糖尿病・代謝・内分泌内科,大学病院）「患者側に、訴訟のチャンスをうかがう姿勢が時々見られる」（40代,内科,一般病院[100～499床]）「たとえ自分に非がなくても、巻き込まれることはあります。その上で、医療現場を知らない裁判官が理不尽な判決を出すことも多いです」（50代,麻酔科,一般病院[100～499床]）「私の知る限り、加入していない医師は見当たらない。医療訴訟は原告側にも被告側にも得られるものはほとんどないし、素人の弁護士、裁判官による医療裁判ほど茶番はない。早く公的に医療事故調査委員会が設立、機能することを望む」（60代以上,消化器内科,一般病院[100～499床]）「勤務医は結局あとで病院から請求されたりする。味方に撃たれる感じですな」（50代,消化器内科,一般病院[100～499床]）「現在は訴訟リスクの低い診療内容を担っているが、以前行っていた訴訟リスクの高い診療内容に関して寝耳に水的な係争が生じる可能性があることを鑑み、向こう5年間は保険に加入しておこうと考えている」（40代,リハビリテーション科,一般病院[100～499床]）「医師の解釈と患者さんやその家族の解釈が異なることはよくありますので、常に訴訟のリスクはあると思っています。」（30代以下,整形外科,一般病院[100～499床]）「万が一のときに、精神的なストレスを抱えて仕事をすることを避けるため」（40代,脳神経外科,一般病院[500床以上]）「入っていない。真剣に考えたら心配な面はあるが、何となく大丈夫だろうという根拠のない理由で自分をごまかしている気がする」（50代,内科,一般病院[100～499床]）「直接責任からは遠い位置におりますので不要。ただ、何故こんなに訴訟対策をしなければいけないのかが疑問」（40代,リハビリテーション科,一般病院[100～499床]）「病院が訴訟に負けた場合、病院が医師に損害賠償を請求してくる恐れがあります」（40代,眼科,一般病院[100～499床]）「医者になった当初から現在まで加入しています。（今は公的病院なのでもしかしたら必要ないのかもしれませんが）やはり勤務先が守ってくれるとは限らないという意識が強いです。（以前勤務した病院で、私には全く責任のない、看護師と患者とのトラブルを危うく私の責任にされかかったことがあるため）」（50代,消化器内科,一般病院[500床以上]）「小児科なのでリスクが高いと思って」（30代以下,小児科,一般病院[500床以上]）「現在は加入していない。訴訟などを含め、医療におけるイザコザは、患者に対する接遇が原因と考えるから。接遇に気をつけていれば、理不尽な患者でない限り問題は生じず、理不尽な患者ならば当方が法的に負ける事はないと考えるから」（30代以下,総合診療科,大学病院）「正直、（医賠責について）あまり深く考えていなかった」（40代,精神科,一般病院[500床以上]）「周囲では、常勤施設以外でも勤務されている先生は加入されていると思います」（40代,内科,一般病院[100～499床]）「友人の外科医が訴訟になり、大変な苦労をしていたため」（30代以下,外科,一般病院[100～499床]）「自分の身を守るため加入しています。そもそも、医療における事故・リスクはヒューマンエラーである以上、ゼロになりません。裁判という形以外での、事故が減るような医療事故をフォローする体制を望みたいものです」（50代,総合診療科,一般病院[100～499床]）「上級医として、部下の監督責任なども生じてくることを感じます」（40代,形成外科,大学病院）「公的病院だと訴訟に関しては顧問弁護士がいて、交渉をしてくれるから加入していない」（60代以上,消化器内科,一般病院[100～499床]）「医療訴訟の多くが医学の本質的でない部分で争っていることが多く，原告（患者）やその弁護士の「言葉遊び」や「揚げ足取り」に過ぎないことがほとんどである．こうした悪意あふれる法曹界の医療に対する態度へのせめてもの防御として，保険に加入している」（40代,血液内科,一般病院[500床以上]）「個人では入っていないが、冷静に考えてみると、病院が加入している保険のみでは、万が一の時に対応できないと感じる」（40代,消化器内科,一般病院[100～499床]）「アルバイトで当直をしています。何かあったら不安なので加入しています」（40代,脳神経外科,一般病院[100～499床]）「現在の状況は訴訟が多すぎる。自分の子供には、臨床医は勧められない」（50代,腎臓内科,一般病院[100～499床]）「主勤務先は国の機関であるが、外勤先がクリニックであるためリスクを考える必要があるため」（40代,リハビリテーション科,大学病院）「医療の不確実性を一般の方に理解していただきたい」（50代,消化器内科,大学病院）「当直などの緊急対応での医療事故が一番気になる。加えて、昨今、患者側に不幸な転機を全て医療ミスにしたがる風潮があり、医療訴訟は増加すると考えられる。訴訟になって支払いが生じた場合、病院で支払えない金額の場合もあると考え、個人的に医師賠償責任保険へ加入している」（40代,血液内科,一般病院[100～499床]）「現施設では、訴訟リスクの高い侵襲的治療は極力避けている」（50代,消化器外科,一般病院[100～499床]）「いつ訴訟をおこされてもおかしくない時代ですので、やはり医賠責は必要不可欠だろうと思います。私のところは医局員全員が入っています。年間5万円ぐらいですが、自動車保険のように、事故がなければ安くなるシステムがあれば、もっとありがたいです」（50代,膠原病・リウマチ科,一般病院[500床以上]）「どんなことでも賠償していたら度な医療をする医師がいなくなることを、患者と司法関係者に理解してもらわなければならない」（40代,外科,一般病院[100～499床]）「専門外を診ているとき。全てを専門家にお願いするのは（つまり全ての細かいトラブルの都度、紹介状を書くのは）非現実的なので、専門外でも緊急性がない軽症であれば自分で処方・処置する事もある。しかし、専門外で対応したために悪化する、診断を困難にするなどがあったらどうしよう…とはよく思う」（40代,内科,一般病院[100～499床]）「精神科です。医療行為での訴訟リスクも当たり前ですが、それ以外でのリスクも大変心配しています」（40代,精神科,一般病院[100～499床]）「最近は病院だけなく医師個人も訴えられている。精神科医は患者の自殺で訴訟の対象になりうる。保険料は痛いがやむを得ない」（40代,精神科,一般病院[100～499床]）「多少トラブルに対しての不安があるが、臨床現場から徐々に遠ざかりつつあるので今後は必要ないかなと考えています。」（60代以上,内科,一般病院[100～499床]）「都立病院勤務中は個人で加入していたが現在は病院が加入してくれている。 小児科は病気の進行が早かったり、親の思いがあったりして、保護者によっては訴訟の可能性は高くなると思う」（60代以上,小児科,一般病院[100～499床]）「医療訴訟の大半は、医療と患者の間の人間的トラブル。技術的な問題以上の、人間関係構築が重要と思われる」（50代,消化器内科,一般病院[100～499床]）「昔に比べると医療現場が医療従事者より患者“様”を重視する姿勢が強くなり、患者がクレームを言いやすくなったことも問題にあると思う」（40代,アレルギー科,一般病院[100～499床]）「勤務先を全面的に信頼して、いざという時にはしごを外されたら対処できないため」（40代,消化器外科,一般病院[100～499床]）「公立病院に勤務していますが、個人が訴訟の対象になりうるため。 脊椎外科が専門でありリスクが高い。」（40代,整形外科,一般病院[500床以上]）「きちんと説明しトラブルなどに対し謙虚に対応していれば訴訟になることはほとんどないと思う。実際、訴訟リスクを感じたことはほとんどない」（40代,整形外科,一般病院[500床以上]）「現役の小児外科医で、執刀もしているので新生児手術などかなりリスクの高い状態にあります。保険は必須であると感じています」（50代,その他,一般病院[500床以上]）「『病院が責任をもつ』と言ってくれているため、本当にそれで十分なのか？と心配しながらも、惰性で加入しないまま時が流れています」（50代,循環器内科,一般病院[100～499床]）「実際にどの程度の保証が得られるのか不明ですので、2つ加入しています」（50代,呼吸器内科,一般病院[500床以上]）「学会関連の医師賠償責任保険に加入しています。これは、医局の先輩から勧められて入りました。年数千円ですが、安心感があります」（50代,放射線科,一般病院[100～499床]）「勤務先と同じ保険会社に加入している。保険会社間の争いに巻き込まれないため」（50代,麻酔科,大学病院）「病院として保険に加入している事、侵襲的な手技を行っておらず賠償請求の可能性は低いと考えている事から、加入していない」（60代以上,循環器内科,一般病院[20～99床]）「勤務先の病院より半ば強制的に加入させられましたが、現在は入っていてよかったと思います。これまで訴訟に巻き込まれたことはありませんが、今後いつそのようなことになるかはわかりませんから」（40代,呼吸器内科,大学病院）「自分の専門科（糖尿病内科）は訴訟リスクはそれほど高くないが、クレーマー的患者に遭遇することがありトラブルに巻き込まれることもありうるために加入。 アルバイト先で、慣れない小児科の患者を診察することもあり不安である」（50代,糖尿病・代謝・内分泌内科,一般病院[500床以上]）「これまでに訴訟になったことはないが、なりそうになったことは2回ほどあります。入ってないと不安で臨床はできないと思います」（40代,循環器内科,一般病院[100～499床]）「今まで毎年必ず加入していましたが、現在の病院から”この病院内での診療において発生したトラブルについては病院が守る”と言われているので現時点では加入していません。正直なところ心配もありますが、費用もバカにならないため」（40代,腎臓内科,一般病院[100～499床]）「訴訟対象が病院だけでなく個人に向けられる傾向があること、また、病院も賠償金の一部を勤務医に支払うように求めてくる傾向は今後も続くと思われ、個人で保険に加入する意義は大きい」（30代以下,麻酔科,一般病院[100～499床]）「産婦人科をしていると、分娩による脳性麻痺に遭遇する可能性がある。現在の医療訴訟は敗訴するケースが多く、賠償金も高額化しているため」（50代,産婦人科,一般病院[20～99床]）「たまたまモンスターペイシェントに遭遇する可能性もあり、そういった相手となんらかのトラブルになることが怖いので加入している。現在は救急診療をしておらず専門分野のみの診察であり、訴訟のリスクは全体には低いと感じている」（30代以下,皮膚科,一般病院[20～99床]）「加入しないでいる人の気がしれない」（30代以下,泌尿器科,一般病院[100～499床]）「大学医局に所属しているが、研修医当時から個人でも加入するように勧められていたので、加入するのが当然と思っていた。今のところは個人を対象とした訴訟はないが、今後増えそうな危惧があり、補償額をワンランク上げた」（40代,内科,大学病院）「意図せずに起こる偶発症や、ある程度の確率で生じる合併症と思われる事例でも訴訟になり、医療者側が敗訴している例が少なからず認められる。このままでは特に手術を含め侵襲的な医療行為を行うことに躊躇してしまいかねず、患者の不利益になる。元々が健康体ではなく症状を有する患者に行った治療行為で、結果が悪ければ訴えるというのはいかがなものか」（30代以下,外科,一般病院[100～499床]）「医学的に見たら仕方ないと思えることでも、患者さんが期待していたのと異なる転機をたどった場合に訴訟を起こされるリスクが高いと思う。医学的な知識がほとんどない人が外部からあれこれ口をだし、医療者側へ怒りを向けるように仕向けているように思えるケースもある」（30代以下,小児科,一般病院[100～499床]）「勤務する地域により訴訟のリスクも変動するように感じている。現在の勤務地ではそのリスクが高いように思われ、周囲では加入者が多い」（30代以下,小児科,一般病院[500床以上]）「20年前に医療訴訟で4年間かかって勝訴した経験あり、平素の診療に常に気をつけているつもりです。 診療に際しては治療のリスクを説明して家族の承諾の上で行っています」（60代以上,消化器内科,一般病院[20～99床]）「よそでアルバイトをするなら保険が必要と思うようになって、アルバイトをやめました」（40代,産婦人科,一般病院[100～499床]）「必要とは思いますが、非侵襲的な検査しかしておらず訴訟リスクが低い医師も、通常と同じ保険費用の負担が必要なのが納得いかず加入していません」（50代,循環器内科,一般病院[100～499床]）「侵襲的検査や治療の説明を行う時は、常に訴訟のことを意識して、合併症に重きを置いて説明してしまう」（30代以下,循環器内科,一般病院[500床以上]）「リスクは確かに高いが、いたずらに不安を煽って加入させる手もどうかと思う」（40代,精神科,大学病院）「医療訴訟が多い時代、医賠責に入らないでいる人の方が不思議。誰しもがヒヤリハットすることがある。訴訟になっても仕方のないミスも多いのが現状だが、不可避なものやリスクを背負ってでも行わなければならない治療に対してまで訴訟を起こされることは、判決如何にかかわらず、医療者や患者・その関係者と多くの人に遺恨を残すことになり望ましくない」（30代以下,脳神経外科,大学病院）「以前勤務していた病院でトラブルに巻き込まれて以来加入している。そのときは幸い大きな問題にはならなかったが、まだ加入していなかったため不安であった」（30代以下,呼吸器内科,一般病院[500床以上]）「病院が加入している保険が今年から個人も対象となるため、個人で加入している保険をどうしようか考えています」（40代,呼吸器内科,一般病院[100～499床]）

　日本耳科学会、日本小児耳鼻咽喉科学会、日本耳鼻咽喉科感染症・エアロゾル学会は、『小児急性中耳炎診療ガイドライン』を4年ぶりに改訂し、同2013年版を7月12日より発売する。　今回の改訂は、急性中耳炎に関連する起炎菌や難治化などの病態の変化、予防を含めた治療法の発展など、多岐にわたる要因を考慮している。　具体的には、起炎菌サーベイランスデータの更新、重症度判定基準・治療アルゴリズムの見直しを行い、さらに肺炎球菌迅速検査キット、肺炎球菌ワクチン、新たな推奨薬剤や漢方補剤による診療、遷延性・難治性中耳炎等に関して、最新のデータに基づいて記述が修正、加筆された。　ガイドラインは、全国の書店、Amazonなどで7月12日より発売。定価は2,415円（本体2,300円+税5％）。詳しくは、金原出版まで

　アトピー性皮膚炎と喘息との関連について、アレルゲンを多く有する子どものほうが喘息リスクが有意に高いことが明らかにされた。英国・Microsoft Research CambridgeのN. Lazic氏らが機械的に任意に抽出した2つの出生コホートを分析して報告した。従来定義の小児アトピー性皮膚炎患児のうち、喘息リスクが高いと判明したのは、3分の1以下であったという。アトピー性皮膚炎は喘息との関連が強いリスク因子の一つだが、その関連性はほとんど明らかになっていなかった。Lazic氏らは、アトピーといっても多様なサブタイプがあり、それぞれ喘息との関連は異なるのではないかと仮定し本検討を行った。Allergy誌2013年6月号（オンライン版2013年4月29日号）の掲載報告。　本研究は、英国の2つの異なる地域ベースの出生小児コホート（マンチェスターとワイト島）を対象に、機械学習法にて行われた。小児期および思春期を通じて実施したプリックテストとアレルゲン特異的IgE検査に基づき、教師なし学習を用いてアトピー性感作によりそれぞれクラス分類し、各群の質的特性と喘息および肺機能との関連性を調べた。　主な結果は以下のとおり。・両コホートのデータは、それぞれ5クラスに分類できた。それら分類クラスの内容は両コホートで非常に類似していた。・非感作群と比較して、多様なアレルゲン感作を有するクラスの子どものほう（従来定義の小児アトピー性皮膚炎児の3分の1以下）が喘息を有する傾向が認められた［補正後オッズ比aOR（95％信頼区間[CI]）　マンチェスター：20.1（10.9～40.2）、ワイト島：11.9（7.3～19.4）］。・喘息と従来定義のアトピー性皮膚炎との関連は弱かった［同　マンチェスター：5.5（3.4～8.8）、ワイト島：5.8（4.1～8.3）］。・両コホートにおいて、これらのクラスの子どもの肺機能は有意に低く（FEV1/FVC低下はマンチェスター群4.4％、ワイト島群2.6％、p＜0.001）、気道感作、呼気NO値（FeNO）高値、喘息による入院が有意に多かった（p＜0.001）。

　オーストラリア・トーマスウォーカー病院のPhilip Hazell氏らは、小児および思春期うつ病に対する三環系抗うつ薬の有効性を評価することを目的に、Cochrane reviewの最新版について報告を行った。その結果、小児うつ病の治療に三環系抗うつ薬は有用でなく、思春期患者に対してはその使用を支持するエビデンスはわずかであることを報告した。成人のうつ病に三環系抗うつ薬は有効であるが、小児および思春期患者を含む個別の研究においては疑問の余地が残されており、これら患者集団への処方は一般的ではない。研究グループは、小児および思春期のうつ病に対する三環系抗うつ薬の有効性を正確に評価することは、同世代のうつ病における他の薬剤治療の有効性と比較するうえでも有用であるとして本レビューを行った。Cochrane database of systematic reviewsオンライン版2013年6月18日の掲載報告。　小児および思春期うつ病に対する三環系抗うつ薬の効果をプラセボと比較検討するとともに、これら患者集団で三環系抗うつ薬に対する反応性に相違があるか否かを評価することを目的として、Cochrane reviewを行った。同様の検討は2000年に最初の報告がなされ、以降2002年、2006年、2010年と更新されており、本報告は最新版である。2013年4月12日までのCochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group's Specialised Register（CCDANCTR）を基に検索を行った。CCDANCTRには、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）（すべての年）、EMBASE（1974～）、MEDLINE（1950～）およびPsycINFO（1967～）などの文献データベース中の無作為化対照試験が含まれる。過去に発表されたレビュー文献および未発表の研究について言及している文献についてクロスチェックを行った。また、米国児童思春期精神医学学会（American Academy of Child and Adolescent Psychiatry）の学会誌において関連する抄録にもあたり、1978～1999年の同学会誌を手作業で検索した。そして、これらの中から6～18歳のうつ病患者を対象に、経口三環系抗うつ薬とプラセボを比較検討している無作為化対照試験を選択した。　主な結果は以下のとおり。・14試験の590例を解析対象とした。主要アウトカム（プラセボと比較した有効性）において全般的に相違はみられなかった（リスク比[RR]：1.07、95％信頼区間[CI]：0.91～1.26、9試験、454例）。・うつ症状のわずかな軽減が認められたが（標準平均差[SMD]：－0.32、95％CI：－0.59～－0.04、13試験、533例）、エビデンスの質は低かった。・サブグループ解析では、うつ症状の若干の軽減が思春期患者で認められ（SMD：－0.45、95％CI：－0.83～－0.007）、小児においてはごくわずかな変化にとどまった（SMD：0.15、95％CI：－0.34～0.64）。・三環系抗うつ薬群では、めまい（RR：2.76、95％CI：1.73～4.43、5試験、324例）、起立性低血圧（RR：4.86、95％CI：1.69～13.97、5試験、324例）、振戦（RR：5.43、95％CI：1.64～17.98、4試験、308例）、口渇（RR：3.35、95％CI：1.98～5.64、5試験、324例）がプラセボ群に比べ高頻度に認められたが、その他の有害事象の発現に差はみられなかった。・信頼区間の幅が広かったことから、有害事象に対するエビデンスの質は非常に低いと考えられた。・年齢、治療方法、三環系抗うつ薬の種類、アウトカム指標などに関して試験間で不均質性がみられた。・うつ症状の軽減に対し統計学的な不均質性が確認されたが、寛解または有効率については確認されなかった。・このように、統合データの解析結果については慎重に評価すべきである。・これら試験においては、バイアスのリスク、高い脱落率、評価手段、アウトカムの臨床的意義など、各試験で異なることの多いこれらについて情報が限られており、いずれの試験もバイアスのリスクが低いとは判断しなかった。・以上より、三環系抗うつ薬は小児うつ病の治療に有用ではなく、思春期患者に対してはその使用を支持するわずかなエビデンスがあると言える。関連医療ニュース 抗うつ薬による治療は適切に行われているのか？：京都大学 日本人のうつ病予防に期待？葉酸の摂取量を増やすべき SSRI＋非定型抗精神病薬の併用、抗うつ作用増強の可能性が示唆

第4回「もう大丈夫！子どもの喘鳴」第5回「これですっきり！嘔吐のみかた」第6回「子どもの腹痛　便秘と重症疾患の見極め！」 小児科医でなくても、日常診療や夜間救急・輪番で「こどもを診る」機会のある一般内科医や看護師も多いのではないでしょうか。そんな時、慌てずに対応できていますか？本ＤＶＤは、診療所に緊急度の高い小児救急患者が訪れた場面のシミュレーションをふまえ、適切なトリアージ、処置、診断、家族への病状説明、小児専門医への搬送などを身に付ける、小児救急の実践的プログラムです。第4回「もう大丈夫！子どもの喘鳴」小児の小急性疾患のひとつ喘鳴を取り上げます。レクチャーにおける到達目標は３つです。１）小児の喘鳴の鑑別疾患を5つ挙げることができる　２）緊急性を判断し小児科に相談ができる　３）喘鳴の鑑別診断と初期治療を行うことができる番組では、症例動画を参考に喘鳴患者の見た目と呼吸音を理解し、ロールプレイをとおして病歴聴取法やバイタルサインの確認法など学習していきます。本シリーズ恒例のおさらいクイズで喘鳴診療の学習度をチェックしましょう。第5回「これですっきり！嘔吐のみかた」子どもの救急外来で「発熱」に次いで多いのが「嘔吐」です。高熱でお腹が張り嘔吐、咳が出てむせこみ嘔吐、泣きすぎて嘔吐…などコモンな症状に関わらずその原因は様々で、緊急度の高い疾患も潜むため、嘔吐の診断は的確さが求められます。とはいえ焦る必要はありません。ＡＢＣ（見た目）の確認、バイタルサインの数値化、的確な問診・診察を行い、胃腸炎、腸重積、虫垂炎、髄膜炎、代謝性など嘔吐をきたす疾患を見極める術を学びます。そしておさらいクイズで学習度をチェック！第6回「子どもの腹痛　便秘と重症疾患の見極め！」小児救急の3大主訴のひとつ「腹痛」です。乳幼児は大人のように腹痛を訴えることができません。不機嫌、哺乳力低下、啼泣など子どもの様子から迅速かつ的確にトリアージしなくてはなりません。小児になると便秘による腹痛が大半です。便が出ていても便秘！？激痛が浣腸だけで収まる！といったことも珍しくありません。このように小児の腹痛は便秘や胃腸炎などが多いのですが、虫垂炎、腸重積、鼠径ヘルニア、精巣捻転、紫斑病などを念頭に鑑別する必要があります。ABCで見た目の異常を確認し、虫垂炎や腸重積などの特徴を念頭に便秘と重症疾患を見極める術を学びます。最後のおさらいクイズで学習度をチェックしましょう。

　2013年7月2日（火）都内にて、「小児1型糖尿病の実態」をテーマにセミナーが開かれた（サノフィ株式会社開催）。演者である駿河台日本大学病院の浦上 達彦氏（小児科 准教授）は、インスリンポンプやBBTが治療の主流になっている現状に触れたうえで、「子どもでも、ライフスタイルや血糖値の動きを見ながら、患者さんに合わせて注射法を選択する時代がきている」と述べた。　講演前半は、本年10月に開催予定の国際小児思春期糖尿病学会（ISPAD）にて会長を務めるRagnar Hanas氏から小児1型糖尿病患者の治療ガイドラインについての内容が語られた。　以下、内容を記載する。【小児1型糖尿病を取り巻く状況】　糖尿病への関心は高まっているが、「小児1型糖尿病」の認知はいまだ高くないのが現状ではないだろうか。しかし、小児1型糖尿病は小児特有の治療ニーズがあり、生涯続く小児疾患の中では比較的高頻度であることから、治療においても改善の余地が大きい。この背景を踏まえ、国際小児思春期糖尿病学会（ISPAD）では治療の円滑化を目的に、治療ガイドラインをインターネット上で公開し（www.ispad.orgからダウンロード可能）、血糖コントロールや低血糖、シックデイ対策を紹介するといった積極的な情報発信を行っている。【小児1型糖尿病の治療について】　小児1型糖尿病の治療目標は、患者が、健常な子どもと同等の成長、発育を認め、同じような生活を送れるようにすることである。治療においても、食事の摂取カロリーや運動を制限しない、など2型糖尿病とは異なるアプローチがとられる。また、血糖管理目標値は大人よりも高く、HbA1c値7.5％である。これは、子どもの場合、運動量や食事量が不規則になりがちなことから、低血糖リスクを考慮して定められている。【わが国の治療成績は高まっている】　日本における小児1型糖尿病の治療成績をみると、血糖コントロールは改善傾向にあり、重症低血糖の頻度も減少傾向にあることが、日本小児インスリン治療研究会（JSGIT）における平均HbA1c値の推移から明らかになっている。その要因として、国際的ガイドラインの制定や研究会等による啓発活動のほか、インスリン製剤自体の改良が考えられる。インスリン製剤については、速やかな吸収と短時間の消失を実現できる超速効型インスリンや24時間にわたり安定して血糖値をコントロールできる持効型インスリンの登場が、血糖管理の向上に一役買ったといえるだろう。【治療の主流は、BBTとインスリンポンプ】　インスリンの投与法としては、Basal-Bolus療法（BBT）が主流である。浦上氏は、自施設におけるインスリン治療の内訳を紹介し、1日に4～5回の注射、またはインスリンポンプによる治療割合が多いことを示した。インスリンポンプは一見難しそうにみえるが、その利便性から使用満足度が高いとされる。子どもが幼稚園に行っている時間帯にはあらかじめインスリン量を増やしておく、といった調整が可能な点が評価されている。今はまだ開発段階だが、「低血糖状態になるとインスリンの注入が自動的に止まる」、「血糖値の変動データから自動的にインスリン注入量を決める」といった、さながら人工膵臓のような機器の開発も進んでいるとのことであった。浦上氏は「対象が子どもであっても、ライフスタイル、血糖値の動きを見ながら注射法を選択する時代がきている」と講演をまとめた。【編集後記】　日本における小児1型糖尿病の発症率は小児10万人に対し1.5～2.0人と、北欧と比べると少ない。しかし、インスリンポンプを治療の主体とする北欧と比べ、日本におけるインスリンポンプの普及率は低い。その理由として、指導能力のある医師がいる施設が少ないことや、保険診療上、条件が限定される点が指摘されている。現状では、保険診療でカバーされる北欧のように、すべての患者がインスリンポンプを選択することは難しいわけだが、今後の新しい機器の開発や制度改革などで、少しでも多くの患者の治療選択肢が増えることを期待したい。

　若年性特発性関節炎（JIA）患児への弱毒生麻疹・流行性耳下腺炎・風疹（MMR）ワクチンのブースター接種について、疾患活動性を悪化することなく免疫獲得に結びつくことが、オランダ・ユトレヒト大学ヴィルヘルミナ小児病院のMarloes W. Heijstek氏らによる多施設共同無作為化試験の結果、示された。オランダではMMRブースターの定期接種（NIP）は9～10歳時に行われる。しかしMMRワクチンの安全性について、小規模の先行試験においてワクチンの風疹要因が関節炎を引き起こすことが示されていた。JAMA誌2013年6月19日号掲載の報告。疾患活動性への影響と免疫獲得を評価　研究グループは、JIA患児、とくに免疫抑制の治療を受けている患児について、MMRワクチンのブースター接種が疾患活動性に影響をもたらすのか、および免疫獲得について明らかにすることを目的とした。　多施設共同無作為化試験は、オランダの5つの大学病院からJIA患児を登録してオープンラベルにて行った。被験児に無作為にアプローチできるように、またルーチン予防接種を控えることを回避するために、4～9歳児のMMRワクチンのブースター未接種のJIA患児137例を対象とした。被験児はMMRブースター接種（追加接種）群68例、非接種群（対照群、69例）に割り付けられ、ブースター接種後3ヵ月、12ヵ月時点の血清型カバー率、MMR特異的抗体価について評価を受けた。　被験児は生物学的製剤を服用していた場合は、接種前に投与を中止（半減期5回分）した。また疾患活動性は、線形混合モデルを用いて、若年性関節炎疾患活動度スコア（JADAS-27）の0（低活動度）～57（高活動度）で評価した。スコア差の同等性マージンは2.0だった。生物学的製剤服用児についてはさらに大規模な検討が必要　無作為化を受けた137例のうち、131例（MMR追加接種群63例、対照群68例）が修正intention-to-treat（ITT）解析を受けた。このうちメトトレキサートを服用していたのは60例（うちMMR追加接種群29例）、生物学的製剤（TNF阻害薬、IL-1阻害薬）の服用児は15例（うちMMR追加接種群は6例、3例）だった。　追跡完了までの疾患活動性は、両群で差はなく同等性が確認された。各群のJADAS-27スコアは、MMR追加接種群2.8（95％信頼区間[CI]：2.1～3.5）、対照群2.4（同：1.7～3.1）であり、差は0.4（95％CI：－0.5～1.2）だった。　12ヵ月時点の血清型カバー率は、MMR追加接種群のほうが高かった（麻疹：100％対92％、耳下腺炎：97％対81％、風疹：100％対94％）。抗体価もMMR追加接種群が有意に高かった（麻疹：1.63対0.78 IU/mL、p＝0.03／耳下腺炎：168対104 RU/mL、p＝0.03／風疹：69対45 IU/mL、p＝0.01）。　メトトレキサートと生物学的製剤は免疫反応に影響を及ぼさなかったが、若干名の患者については不明確な点もあった。　上記の結果を踏まえて著者は、「初回予防接種を完了しているJIA患児に対するMMRワクチンのブースター接種は、非ブースター接種群との比較で、JIA疾患活動性を悪化することなく免疫獲得に結びついた」と結論。そのうえで「生物学的製剤を用いている患者についてのMMRワクチンの影響について、より大規模な試験が必要である」とまとめている。

　米国・ルリー小児病院（シカゴ）のAnne T. Berg氏らは、小児てんかん患者の死因とリスクについて検討を行った。その結果、神経障害または脳の基礎疾患を有するてんかんの場合は一般人口に比べて死亡率が有意に高いこと、発作関連の死亡よりも、むしろ肺炎または他の呼吸器疾患による死亡のほうが多いことを報告した。Pediatrics誌オンライン版2013年6月10日号の掲載報告。　本研究は、小児てんかん患者の死因とリスク（とくに発作関連）の推定、および発作関連の死亡とその他の主な死因による死亡リスクを比較することを目的とした。新規にてんかんと診断された小児患者4コホートにおける死亡実績を統合した。死亡原因を、発作関連（突然の予期しない死亡：SUDEP）、自然要因、非自然的要因、不明に分けて検討した。また、神経障害または脳の基礎疾患を有する場合を「合併症・基礎疾患あり」とした。　主な結果は以下のとおり。・被験者2,239例について、3万例を超える観察人年において、死亡は79例であった。なお、致死的な神経代謝疾患のある10例は最終的に除外した。・全死因死亡率は、10万人年当たりの228例であった（合併症・基礎疾患あり：743例、なし：36例）。・発作関連の死亡は、13例（SUDEP：10例、その他：3例）で、全死亡の19％であった。・発作関連死亡率は、10万人年当たり43例であった（合併症・基礎疾患あり：122例、なし：14例）。・自然要因による死亡率は、10万人年当たり159例であった（合併症・基礎疾患あり：561例、なし：9例）。・自然要因による死亡48例中37例は、肺炎または他の呼吸器疾患によるものであった。・若年のてんかん患者において、発作関連が最大の死因ではないことが示された。・合併症・基礎疾患のある小児てんかん患者の死亡率は、一般人口に比べ有意に高かった。・SUDEPの割合は、乳幼児突然死症候群と同程度またはそれ以上であった。・合併症・基礎疾患のない若年性てんかん患者におけるSUDEPの割合は、事故、自殺、殺人などその他の原因の場合と同程度またはそれ以上であった。・今回得られた知見を踏まえて著者は、「てんかんの死亡リスクが、ありふれたリスクであるということは、患者や家族とのてんかん発作関連の死亡に関する話し合いを容易なものとするだろう」と述べている。関連医療ニュース てんかん患者の頭痛、その危険因子は？：山梨大学 自閉症、広汎性発達障害の興奮性に非定型抗精神病薬使用は有用か？ 抗てんかん薬によりADHD児の行動が改善：山梨大学

　乳児の急性細気管支炎の治療について、ラセミ体アドレナリン（商品名：ボスミン）吸入は、食塩水吸入よりも有効でなかったことが示された。一方で、吸入治療戦略に関して、固定スケジュールよりも必要に応じて行うオンデマンド吸入が優れていると考えられることも明らかになった。ノルウェー・オスロ大学病院のHavard Ove Skjerven氏らが、多施設共同無作為化試験の結果、報告した。乳児の急性細気管支炎は大半はRSウイルスが原因で、入院率が高く換気補助を必要とし、致死的なこともある。治療では気管支拡張薬の使用は推奨されておらず、食塩水吸入の治療が行われることが多いが、吸入治療の効果の可能性については、薬剤の種類、投与の頻度に関するコンセンサスは得られていないのが現状であった。NEJM誌2013年6月13日号掲載の報告より。アドレナリン吸入vs.食塩水吸入、オンデマンドvs. 固定スケジュールを検討　研究グループは本検討において、急性細気管支炎で入院した乳児を対象に、ラセミ体アドレナリン吸入療法が食塩水吸入療法よりも優れているとの仮定を検証すること、また吸入治療の頻度に関する戦略［オンデマンドvs. 固定スケジュール（最高2時間ごと）］の評価を行うことを目的とした。　2010年1月～2011年5月にノルウェー南東部にある8施設で2×2因子無作為化二重盲検試験を行った。対象は、中等度～重度（0～10評価の臨床スコアが4以上）の急性細気管支炎を有した12ヵ月齢未満児。被験児については、酸素療法、経鼻胃管栄養、換気補助の利用についても記録を行った。　主要アウトカムは、入院期間で、intention-to-treat（ITT）解析にて評価した。投与戦略は、オンデマンドが固定スケジュールよりも優れる　試験対象児は404例だった。平均年齢は4.2ヵ月、59.4％が男児であった。　入院期間、酸素療法・経鼻胃管栄養・換気補助の使用、臨床スコアのベースライン（吸入療法前）からの相対的改善は、ラセミ体アドレナリン吸入群と食塩水吸入群で同程度だった（すべての比較のp＞0.1）。　一方、頻度の比較においては、オンデマンド群のほうが固定スケジュール群よりも、入院期間が有意に短縮した（p＝0.01）。入院期間は、オンデマンド群47.6時間（95％信頼区間[CI]：30.6～64.6）、固定スケジュール群61.3時間（同：45.4～77.2）だった。　また、オンデマンド群のほうが有意に、酸素療法の使用が少なく（38.3％vs. 48.7％、p＝0.04）、換気補助の使用も少なく（4.0％vs. 10.8％、p＝0.01）、入院期間中の吸入療法投与の頻度が少なかった（12.0回vs. 17.0回、p＜0.001）。　これらの結果を踏まえて著者は、「乳児の急性細気管支炎の治療において、ラセミ体アドレナリン吸入は、食塩水吸入よりも優れていなかった。一方、吸入治療はオンデマンド戦略が固定スケジュール戦略よりも優れていると思われる」と結論している。

1 疾患概要■ 概念・定義筋ジストロフィーは、骨格筋の変性・壊死を主病変とし、臨床的には進行性の筋力低下をみる遺伝性の筋疾患の総称である。デュシェンヌ型筋ジストロフィー（DMD）はその中でも最も頻度が高く、しかも重症な病型である。■ 疫学欧米ならびにわが国におけるDMDの発症頻度は、新生男児3,500人当たり1人とされている。有病率は人口10万人当たり3人程度である。このうち約2/3は母親がX染色体の異常を有する保因者であることが原因で発症し、残りの1/3は突然変異によるものとされている。まれに染色体転座などによる女児または女性のDMD患者が存在する。ジストロフィン遺伝子のインフレーム欠失により発症するベッカー型筋ジストロフィー（BMD：becker muscular dystrophy）はDMDと比べ、比較的軽症であり、BMDの有病率はDMDの1/10である。■ 病因DMDはX連鎖性の遺伝形式をとり、Xp21にあるジストロフィン遺伝子の異常により発症する。ジストロフィン遺伝子の産物であるジストロフィンは、筋形質膜直下に存在し、N端ではF-アクチンと結合し、C端側では筋形質膜においてジストロフィン・糖タンパク質と結合し、ジストロフィン・糖タンパク質複合体を形成している（図1）。ジストロフィン・糖タンパク質複合体に含まれるα-ジストログリカンは、基底膜のラミニンと結合する。したがって、ジストロフィンは、細胞内で細胞骨格タンパク質と、一方ではジストロフィン・糖タンパク質複合体を介して筋線維を取り巻く基底膜と結合することにより、筋細胞（筋線維）を安定させ、筋収縮による形質膜のダメージを防いでいると考えられている。DMDではジストロフィンが完全に欠損するが、そのためにジストロフィン結合糖タンパク質もまた形質膜から欠損する。その結果、筋線維の形質膜が脆弱になり、筋収縮に際して膜が破綻して壊死に陥り、筋再生を繰り返しながらも、徐々に筋線維組織が脂肪組織へと置き換わっていく特徴を持っている。画像を拡大する■ 症状乳児期に軽度の発育・発達の遅れにより、処女歩行が1歳6ヵ月を過ぎる例も30～50％いる。しかしながら、通常、異常はない。2～5歳の間に転びやすい、走るのが遅い、階段が上れないなど、歩行に関する異常で発症が明らかになる。初期より腰帯部が強く侵されるため、蹲踞（そんきょ）の姿勢から立ち上がるとき、臀部を高く上げ、次に体を起こす。進行すると、膝に手を当て自分の体をよじ登るようにして立つので、登はん性起立（Gowers徴候）といわれる。筋力低下が進行してくると脊柱前弯が強くなり、体を左右に揺するようにして歩く（動揺性歩行：waddling gait）。筋組織が減少し、結合組織で置換するため、筋の伸展性が無くなり、関節の可動域が減り、関節の拘縮をみる。関節拘縮はまず、足関節に出現し、尖足歩行となる。10～12歳前後で歩行不能となるが、それ以降急速に膝、股関節が拘縮し、脊柱の変形（脊柱後側弯症：kyphoscoliosis）、上肢の関節拘縮もみるようになる。顔面筋は初期には侵されないが、末期には侵され、咬合不全をみる。10代半ばから左心不全症状が顕性化することがあり、急性胃拡張、イレウス、便通異常、排尿困難などを呈することもある。外見的な筋萎縮は初期にはあまり目立たないが、次第に躯幹近位筋が細くなる。本症では、しばしば下腿のふくらはぎなどが正常よりも大きくなる。これは一部筋線維が肥大することにもよるが、主に脂肪や結合組織が増えることによるもので、偽（仮）性肥大（pseudohypertrophy）と呼ばれる。知能の軽度ないし中等度低下をみることがまれでなく、平均IQは80前後といわれている。しかし、病理学的に中枢神経系に異常はない。最終的に呼吸障害や心障害を合併するが、近年の人工呼吸器の進歩により40歳位まで寿命を保つことが可能となっている。■ 分類X連鎖性の遺伝形式をとる筋ジストロフィーとしては、DMDやジストロフィン遺伝子のインフレーム欠失によって発症するBMDのほかにX染色体長腕のエメリン遺伝子異常によって発症するエメリ・ドレフュス型筋ジストロフィー（EDMD：emery-dreifuss muscular dystrophy）がある。■ 予後発症年齢は2～5歳、症状は常に進行し10～12歳前後で歩行不能となる。自然経過では20代前半までに死亡する。わが国では呼吸不全、感染症などに対する対策が進み、40歳以上の生存例も増えている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 診断本症が強く疑われる場合は、遺伝子検査を遺伝カウンセリングの下に行う。MLPA（Multiplex ligation-dependent probe amplification）法では、比較的大きな欠失／重複（DMD/BMD患者の約70％）が検出できる。微細な欠失／重複・挿入・一塩基置換による変異（ミスセンス・ナンセンス変異）の検出には、ダイレクトシークエンス法が必要となる。遺伝子検査で異常がみつからない場合も、筋生検で免疫組織学的にジストロフィン染色の異常が証明されれば診断できる。■ 検査1）一般生化学的検査血清クレアチンキナーゼ（creatine kinase: CK）が中程度～高度上昇（そのほか、ミオグロビン、アルドラーゼ、AST、ALT、LDHなども上昇）する。発症前に高CK血症で気付かれるケースがある。そのほか、血清クレアチンの上昇、尿中クレアチンの上昇、尿中クレアチニンの減少をみる。2）筋電図筋原性変化（低振幅・単持続・多相性活動電位、干渉波の形成）を確認する。3）骨格筋CTおよびMRI検査4歳以降に大臀筋の脂肪変性、引き続き大腿、下腿の障害がみられる。大腿直筋、薄筋、縫工筋、半腱様筋は比較的保たれる。4）筋生検筋線維の変性・壊死、大小不同像、円形化、中心核線維の増加、再生筋線維、間質結合組織増加、脂肪浸潤の有無を確認する（図2（A））。ジストロフィン抗体染色で筋形質膜の染色性の消失（DMD）（図2（B））、低下がみられる。また、骨格筋のイムノブロット法で、DMDでは427kDaのジストロフィンのバンドの消失、BMDでは正常より分子量の小さい（もしくは大きい）バンドが確認される。画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）DMDに対するステロイド治療以外は、対症的な補助治療にとどまっているが、医療の進歩と専門医の努力、社会的なサポート体制の整備などにより、DMDの寿命は平均で約10年延長した。このことはQOLや社会への参加など、患者の人生全体を見据えた取り組みが必要なことを強く示唆している。1）根本治療開発の状況遺伝子治療、幹細胞移植治療、薬物治療など精力的に基礎・臨床研究が進められている。モルフォリノや2'O-メチルなどのアンチセンス化合物を用いたエクソン・スキップ薬の開発に期待が集まっている。2011年初頭から、エクソン51スキップ薬開発のための国際共同治験に日本も参加し、これ以外のエクソンをターゲットにした治療も開発研究が進んでいる。また、リードスルー薬、遺伝子治療や幹細胞移植治療も北米・欧州を中心に、臨床研究がすでに始まっており、早期の臨床応用が望まれる。2）ステロイド治療DMDにおいてステロイド治療は筋力、運動能力、呼吸機能の面で有効性を認める。一般に5～15歳の患者に対して、プレドニゾロンの投与を行う。事前に水痘ワクチンを含む予防接種は済ませておくように指導する。ADL（日常生活動作）や運動機能、心機能、呼吸機能の評価と共に、ステロイドの副作用（体重増加、満月様顔貌、白内障、低身長、尋常性ざ瘡、多毛、消化器症状、精神症状、糖尿病、感染症、凝固異常など）についても十分評価を行う。ステロイドの投与量は必要に応じて増減する。なお、DMDに対するプレドニゾロンの効能・効果については、2013年2月に公知申請に係る事前評価が終了し、薬事承認上は適応外であっても保険適用となっている。3）呼吸療法DMDの呼吸障害の病態は、一義的には呼吸筋の筋力低下や側弯などの骨格変形による拘束性障害である。肺活量は9～14歳でプラトーに達し、以降低下する。深呼吸ができないため肺・胸郭の可動性（コンプライアンス）の低下によって肺の拡張障害と、さらに排痰困難のため気道閉塞による窒息のリスクが生じる。進行に応じ、呼吸のコンプライアンスを保つことが重要である。（1）舌咽頭呼吸による最大強制呼吸量の維持訓練に加え（2）気道クリアランスの確保（徒手的咳介助、機械的咳介助、呼吸筋トレーニングなど）を行うことは、換気効率の維持や有効な咳による喀痰排出につながる（3）車いす生活者もしくは12歳以降に車いす生活になった患者は定期的に（年に2回）呼吸機能評価を行う（4）必要に応じ、夜間・日中・終日の非侵襲的陽圧換気療法の導入を検討する4）心合併症対策1970年代には死因の70％近くが呼吸不全や呼吸器感染症であったが、人工呼吸療法と呼吸リハビリテーションの進歩により、現在では60％近くが心不全へと変化した。心不全のコントロールがDMD患者の生命予後を左右する。特徴的な心臓の病理所見は線維化であり、左室後側壁外側から心筋全体に広がる。進行すると心室壁は菲薄化、内腔は拡大し、拡張型心筋症様の状態となる。定期的な評価が重要で、身体所見、胸部X線、心電図、心エコー（胸郭の変形を念頭におく）、血漿BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）測定、心筋シンチグラフィー、心臓MRIなどを行う。薬物治療としては、心筋リモデリング予防効果を期待してACE阻害薬、β遮断薬の投与が広く行われている。5）栄養幼少期から学童初期は、運動機能低下と骨格筋減少によるエネルギー消費の低下、偏食による栄養障害の助長、ステロイド治療などによる肥満が問題となることが多い。体重のコントロールがとくに重要であり、体重グラフをつけることが推奨される。呼吸不全が顕著化する時期に急激な体重減少を認める場合、努力呼吸によるエネルギー消費量の増加、摂食量の減少など複数の要因の関与が考えられる。咬合・咀嚼力の低下に対しては、栄養効率の良い食品（チーズなど）や濃厚流動食を利用し、嚥下障害が疑われる場合は、嚥下造影などを行い状態を評価して対応を検討する。経鼻経管栄養は、鼻マスク併用時にエアーリークや皮膚トラブルの原因になることがある。必要に応じて経皮内視鏡的胃瘻造設術などによる胃瘻の造設を検討する。6）リハビリテーション早期からのリハビリテーションが重要である。筋力の不均衡や姿勢異常による四肢・脊柱・胸郭変形によるADLの障害、座位保持困難や呼吸障害の増悪、関節可動域制限を予防する。適切な時期にできる限り歩行・立位保持、座位の安定、呼吸機能の維持、臥位姿勢の安定を目指す。7）外科治療病気の進行とともに脊柱の側弯と四肢の関節拘縮を呈する頻度が高くなる。これにより姿勢保持が困難になるのみならず、心肺機能の低下を助長する要因となる。脊柱側弯に対して外科治療の適用が検討される。側弯の発症早期に進行予防的な外科手術が推奨され、Cobb角が30°を超えると適応と考えられる。脊柱後方固定術が一般的で、術後早期から座位姿勢をとるように努める。関節拘縮に対する手術も、拘縮早期に行うと効果的である。8）認知機能DMD患者の平均IQは80～90前後である。学習障害、広汎性発達障害、注意欠陥多動障害（ADHD）など、軽度の発達障害の合併が一般頻度より高い。健常者と比較して言語性短期記憶の低下がみられる傾向があり、社会生活能力、コミュニケーション能力に乏しい傾向も指摘されている。精神・心理療法的アプローチも重要である。4 今後の展望DMDの根本的治療法の開発を目指し、遺伝子治療、幹細胞移植治療、薬物治療などの基礎・臨床研究が進められているが、ここではとくに2013年現在、治験が行われているエクソン・スキップとストップコドン・リードスルーについて取り上げる。1）エクソン・スキップエクソン欠失によるフレームシフトで発症するDMDに対し、欠失領域に隣接するエクソンのスプライシングを阻害（スキップ）してフレームシフトを解消し、短縮形ジストロフィンを発現させる手法である。スキップ標的となるエクソンに相補的な20～30塩基の核酸医薬品が用いられ、グラクソ・スミスクライン社とProsensa社が共同開発中のDrisapersen（PRO051/GSK2402968）は2'O-メチル製剤のエクソン51スキップ治療薬として、現在日本も含め世界23ヵ国で第3相試験が進行中である。副作用として蛋白尿を認めるが、48週間投与の結果、6分間歩行距離の延長が報告されている。（http://prosensa.eu/technology-and-products/exon-skipping）また、Sarepta therapeutics社が開発中のEteplirsen（AVI-4658）はモルフォリノ製剤のエクソン51スキップ治療薬で、現在米国で第2a相試験が進行中である。これまで投与された被験者数はDrisapersenより少ないものの臨床的に有意な副作用は認めず、74週投与の時点で6分間歩行距離の延長が報告されている。（http://investorrelations.sareptatherapeutics.com/phoenix.zhtml?c=64231&p=irol-newsArticle&id=1803701）2）ストップコドン・リードスルーナンセンス点変異により発症するDMDに対し、リボゾームが中途停止コドンだけを読み飛ばす（リードスルー）ように誘導し、完全長ジストロフィンを発現させる手法である（http://www.ptcbio.com/ataluren）。アミノグリコシド系化合物にはこのような作用があることが知られており、PTC therapeutics社のAtaluren（PTC124）は、世界11ヵ国で行われた第2b相試験の結果、統計的に有意ではないもののプラセボよりも歩行機能の低下を抑制する作用を示した。現在欧州での条件付き承認を目的とした第3相試験が計画されている。なお、日本ではアルベカシン硫酸塩のリードスルー作用を検証する医師主導治験が計画されている。5 主たる診療科小児科、神経内科、リハビリテーション科、循環器科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本小児科学会（医療従事者向けの診療、研究情報）日本小児神経学会（医療従事者向けの診療、研究情報）日本神経学会（医療従事者向けの診療、研究情報）国立精神・神経医療研究センター　神経研究所　遺伝子疾患治療研究部（研究情報）患者会情報日本筋ジストロフィー協会（筋ジストロフィー患者と家族の会）

　3～10歳の肥満児に対する、一般開業医と体重マネジメント専門サービス（小児科医3人、栄養士2人）による「共同ケアモデル」の介入は、実行可能で有害性はなく、家族と一般医からの評価は高いが、対照群と比較してBMIならびに他のアウトカムを改善しなかったことが明らかになった。オーストラリア・王立小児病院のMelissa Wake氏らが無作為化試験の結果、報告した。同国では、専門的な肥満治療クリニックにアクセスできる肥満児が限られているという。共同ケアモデルはITを駆使したもので、アクセス改善が期待されたが、その有効性は検証されていなかった。BMJ誌オンライン版2013年6月10日号掲載の報告より。共同ケアモデル介入群と通常ケア群のアウトカムを比較　本検討は、メルボルン市のファミリークリニック22施設（一般開業医35人）と体重マネジメントサービス1施設（小児科医3人、栄養士2人）で行われた。2009年7月～2010年4月にかけてBMI 95パーセンタイル以上の3～10歳の小児が、一般開業医を通じて集められた。　小児は無作為に、専門サービスを1回受けたあと11人の一般開業医による診察（ウェブ上のソフトウェアを介した共同ケアサポートで）を1年間にわたって受ける群（介入群）と、通常ケアを受ける群（対照群）に割り付けられた。割付情報は、アウトカムデータを集めた研究者には知らされなかった。　主要アウトカムは、小児のBMIのzスコアで、そのほかに体脂肪率、腹囲、身体活動度、食事の質、健康関連QOL、自己評価と身体的不満、両親のBMIについても評価が行われた。評価はすべて試験登録後15ヵ月時点で行われた。両群とも改善、共同ケアモデルの有効性あるいは有害性のエビデンスは見つからない　118例の小児が集められ（介入群60例、対照群56例）、そのうち107例（91％）のケアが継続され解析に組み込まれた（介入群56例、対照群51例）。介入継続の小児は、専門サービスと、体重管理の専門医の診察を少なくとも1回［平均：3.5（SD 2.5、範囲：1～11回）］受けた。　解析の結果、両群のアウトカムについて、BMI（補正後平均差：－0.1、95％信頼区間[CI]：－0.7～0.5、p＝0.7）、BMI zスコア（同：－0.05、－0.14～0.03、p＝0.2）のいずれも有意差はなく同程度だった。　同様に、すべての副次アウトカムについて、有効性あるいは有害性のエビデンスは見つからなかった。　複合コホートではアウトカムのバラつきが大きかった［BMI zスコア変化の平均値：－0.20（SD 0.25、範囲：－0.97～0.47）］。　体重改善は、肥満から過体重になった小児は26％、正常体重に改善したのは2％だった。　著者は「両群でBMI改善はみられ、有効性の評価では非治療対照群の価値が強調される結果であった」とまとめている。

　小児がんを克服した成人は、慢性疾患の有病率が90％以上に上り、多くの未診断の問題を抱えており、その割合は高齢になるほど増加する傾向にあることが、米国・セントジュード小児研究病院のMelissa M. Hudson氏らの検討で明らかとなった。小児がんの既往歴のある成人は、がん治療関連の有害な転帰のリスクを抱えるとされる。これら小児がんサバイバーにおける成人後の全身的な慢性疾患の罹患状況に関して、包括的な調査はこれまで行われていなかったという。JAMA誌2013年6月12日号掲載の報告。成人後の転帰を臓器別に検討　研究グループは、小児がんを克服した成人コホートにおける有害な転帰に関する調査を行った。　解析には、St. Jude Lifetime Cohort Study（SJLIFE）に登録された小児がんを克服した成人コホート1,713人［男性48.6％、年齢中央値32歳（18～60歳）、診断時年齢中央値6歳（0～24歳）、診断後経過期間中央値25年（10～47年）］の2007年10月1日～2012年10月31日までのデータを使用した。　小児がんに対する全身療法別の医療評価を行い、成人後の転帰との関連について検討した。また、臓器別、年齢別の有害な転帰の累積有病率を推算した。慢性疾患有病率98.2％、健康状態の継続的な監視が重要　小児がんサバイバーは、肺（肺機能異常65.2％）、聴覚（難聴62.1％）、内分泌/生殖器（視床下部-下垂体系障害、雄生殖細胞機能不全などの内分泌疾患62.0％）、心臓（心臓弁障害などの心疾患56.4％）、神経認知機能（神経認知機能障害48.0％）の有病率が高かったが、肝臓関連異常（肝機能障害13.0％）、骨格系（骨粗鬆症9.6％）、腎臓（腎機能障害5.0％）、造血機能（血球数異常3.0％）の有病率は比較的低かった。　小児がんサバイバーが50歳までに発症する疾患の推定累積有病率は、心筋症21.6％、心臓弁障害83.5％、肺機能障害81.3％、下垂体機能障害76.8％、難聴86.5％、原発性卵巣機能不全31.9％、ライディッヒ細胞機能不全31.1％、乳がん40.9％であった。　全体の慢性疾患有病率は98.2％に達し、重篤または生命に関わる慢性疾患（CTC-AE ver. 4.0のGrade 3、4）の有病率は67.6％であった。45歳時の慢性疾患の推定累積有病率は95.5％、35歳時は93.5％であり、重篤または生命に関わる慢性疾患の推定累積有病率は45歳が80.5％、35歳は75.1％だった。　著者は、「小児がんサバイバーは成人後の慢性疾患の有病率が高く、多くの未診断の問題を抱えており、その割合は高齢になるほど増加する傾向にあることが示された」と結論づけ、「これらの知見は、小児がんサバイバーにおける健康状態の継続的な監視の重要性を浮き彫りにするもの」と指摘している。