インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問16　重回帰分析はなぜ変数相互の影響を除去した真の関係を見いだせるか？前回は、重回帰式で求められた回帰係数をどのように解釈すればよいのかについて、ご説明しました。今回は、重回帰分析は、変数相互の影響を除去した真の関係について見いだすことができる、とても便利なツールであることをご説明いたします。■変数相互の影響を除去した真の関係健康診断の検査値の1つにγ-GTPがあります。γ-GTPの値が100を超えると、肝硬変、肝がん、脂肪肝、胆道疾患の可能性があるといわれています。表1は成人男性20例について、γ-GTP、飲酒量、喫煙の有無、ギャンブル嗜好を調べたものです。γ-GTPを目的変数、飲酒量、喫煙の有無、ギャンブル嗜好を説明変数として重回帰分析を行い、γ-GTPを予測する関係式を作成します。表1　成人男性20例の生活嗜好に関する諸データ重回帰分析を行う前に、γ-GTPと飲酒量、喫煙の有無、ギャンブル嗜好との相関図の作成（図1）、相関係数の算出（図2）をしました。図1　諸データの相関図と相関係数γ-GTPとの相関係数は、ギャンブル嗜好で最も高くなっています。では、ギャンブル嗜好はγ-GTPの影響要因といってよいのでしょうか？図2に変数間相互の相関を調べてみました。図2　変数間相互の相関関係ギャンブル好きには喫煙者が多いので相関係数が高くなっています。ギャンブル好きだからγ-GTPが高いのでなく、ギャンブル好きは喫煙するからγ-GTPが高くなっているといえます。ギャンブル嗜好とγ-GTPの相関0.74は真の相関でなく、見かけの相関だと思われます。そこで、この事例のデータに重回帰分析を行ってみました。標準回帰係数は、説明変数の重要度を把握できる指標であることを前回述べました。標準回帰係数から、γ-GTPの影響要因の1位は飲酒量、2位は喫煙の有無で、ギャンブル嗜好は3位であることがわかりました。重回帰分析は、変数相互の影響を除去して重回帰式、標準回帰係数を算出します。この事例ではギャンブル嗜好とγ-GTPとの関係を見るとき、喫煙の有無の影響を除去しているということです。表2で示すように真の関係を見いだすことは至難の業ですが、標準回帰係数は、変数相互の影響を除去した真の関係を見いだすツールといえます。表2　標準回帰係数でみたγ-GTPの影響要因次回は、重回帰分析を行うときにしばしば発生する符号の逆転現象について、ご説明いたします。今回のポイント1）目的変数と説明変数相互間の相関係数は、見かけの相関であり真の相関ではない！2）基準化したデータに重回帰分析を行い求められた回帰係数である標準回帰係数は、説明変数の重要度を把握できる指標である！3）標準回帰係数は変数相互の影響を除去した真の関係を見いだすツール！インデックスページへ戻る

　がん患者が禁煙することで死亡率が低下するかはわかっていない。今回、英国・オックスフォード大学のConstantinos Koshiaris氏らが、喫煙関連がんの患者において禁煙と予後の関連を検討した結果、肺がんと上部気道消化管がんでは禁煙した患者は喫煙し続けた患者より死亡リスクが低いことが示された。British journal of cancer誌2017年9月12日号に掲載。　本研究は1999～2013年の後ろ向きコホート研究で、がん診断後1年間の禁煙と全死亡率およびがん特異的死亡率との関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・肺がん2,882例、上部気道消化管がん757例、膀胱がん1,733例のうち、それぞれ27％、29％、21％が禁煙した。・肺がんでは、禁煙した患者は喫煙し続けた患者に比べ、全死亡率は有意に低く（HR：0.82、95％CI：0.74～0.92）、がん特異的死亡率（HR：0.89、95％CI：0.76～1.04）とindex cancerによる死亡率（HR：0.90、95％CI：0.77～1.05）は、有意ではないものの低かった。・上部気道消化管がんで禁煙した患者は、全死亡率（HR：0.81、95％CI：0.58～1.14）、がん特異的死亡率（HR：0.84、95％CI：0.48～1.45）、index cancerによる死亡率（HR：0.75、95％CI：0.42～1.34）とも、有意ではないが低かった。・膀胱がんでは禁煙と死亡の関連はみられず、全死亡率のHRは1.02（95％CI：0.81～1.30）、がん特異的死亡率のHRは1.23（95％CI：0.81～1.86）、index cancerによる死亡率のHRは1.25（95％CI：0.71～2.20）であった。

　長時間作用性β刺激薬（LABA）と中～高用量の吸入ステロイドによる治療歴のある喘息患者の治療において、tezepelumabはベースラインの血中好酸球数とは無関係に、臨床的に重要な喘息の増悪を抑制することが、米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のJonathan Corren氏らが行ったPATHWAY試験で示された。研究の成果は、NEJM誌2017年9月7日号に掲載された。胸腺間質性リンパ球新生因子（TSLP）は、炎症性の刺激因子に反応して産生される上皮細胞由来のサイトカインで、2型免疫の調節において中心的な役割を担う。喘息患者は健常者に比べ、気道のTSLP発現が高度で、TSLP値は2型ヘルパーT細胞（Th2）サイトカインやケモカインの発現、および喘息の疾患重症度と相関を示す。tezepelumab（AMG 157/MEDI9929）は、TSLPに特異的に結合するヒトIgG2モノクローナル抗体で、proof-of-concept試験では軽症アトピー型喘息患者の早期型および晩期型喘息反応を防止し、吸入アレルゲン負荷後の2型炎症反応のバイオマーカーを抑制したという。3つの用量の効果をプラセボと比較　本研究は、コントロール不良の喘息患者におけるtezepelumabの有効性と安全性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化第II相試験（MedImmune社、Amgen社の助成による）。対象は、年齢18～75歳の非喫煙者（登録時に、6ヵ月以上喫煙しておらず、喫煙歴が＜10pack-years）で、登録の6ヵ月以上前にLABAと中～高用量の吸入ステロイドによる治療を行ってもコントロールが不良の喘息で、登録前12ヵ月以内に糖質コルチコイドの全身投与を要する喘息の増悪を2回以上、または入院を要する重度増悪を1回以上経験した患者であった。　被験者は、3つの用量（低用量：70mg、4週ごと、中用量：210mg、4週ごと、高用量：280mg、2週ごと）のtezepelumabまたはプラセボ（2週ごと）を皮下投与する群に無作為に割り付けられ、52週の治療が行われた。盲検を維持するために、4週ごとの投与群には、中間の2週時ごとにプラセボが投与された。　主要評価項目は、52週時の喘息増悪の年間発生率（イベント件数/1患者年）とした。喘息の増悪は、糖質コルチコイドの全身投与（経口、静注）を要する喘息症状の悪化、または糖質コルチコイドの経口投与による安定期維持療法中の患者における3日以上続く用量倍増、糖質コルチコイドの全身投与を要する喘息による救急診療部への入院、喘息による入院と定義した。　12ヵ国108施設で584例が登録され、低用量群に145例、中用量群に145例、高用量群に146例、プラセボ群には148例が割り付けられた。ベースラインの平均年齢はtezepelumab群（436例）が51.1±12.4歳、プラセボ群は52.2±11.5歳で、男性はそれぞれ157例（36.0％）、48例（32.4％）であった。喘息増悪率が約60～70％低下　52週時の年間喘息増悪率は、プラセボ群の0.67件に比べ、tezepelumab低用量群が0.26件、中用量群が0.19件、高用量群は0.22件であり、それぞれプラセボ群よりも61％、71％、66％低下した（いずれも、p＜0.001）。また、登録時の血中好酸球数を問わず、同様の結果が得られた。　52週時の気管支拡張薬吸入前の1秒量（FEV1）は、tezepelumabの3群ともプラセボ群よりも有意に高かった（最小二乗平均のベースラインから52週までの変化の差：低用量群0.12L［p＝0.01］、中用量群0.11L［p＝0.02］、高用量群0.15L［p＝0.002］）。　喘息管理質問票（ACQ-6：0～6点、点数が低いほど疾患コントロールが良好、1.5点以上でコントロール不良と判定）のスコアは、中用量群（最小二乗平均のベースラインから52週までの変化の差：−0.27点［p＝0.046］）および高用量群（同：−0.33点［p＝0.01］）がプラセボ群よりも良好であった。また、12歳以上の標準化された喘息QOL質問票（AQLQ[S]＋12：1～7点、点数が高いほど喘息関連QOLが良好、臨床的に意義のある最小変化量は0.5点）のスコアは、高用量群（同：1.33点［p＝0.008］）がプラセボ群よりも優れた。　1つ以上の有害事象を発現した症例は、プラセボ群が62.2％、低用量群が66.2％、中用量群が64.8％、高用量群は61.6％であり、1つ以上の重篤な有害事象の発現率は、それぞれ12.2％、11.7％、9.0％、12.3％であった。有害事象による試験薬の中止は、プラセボ群の1例、中用量群の2例、高用量群の3例に認められた。　著者は、「これらの知見により、TSLPのような上流のサイトカインを標的とすることで、単一の下流経路を阻害するよりも広範に疾患活動性に影響を及ぼし、利点を得る可能性が明らかとなった」と指摘し、「臨床的な意義を示すには、最良の治療を行ってもコントロール不良な喘息患者の、民族的に多彩で大規模な集団を対象とする試験の実施が重要と考えられる」としている。

　腹部大動脈瘤（AAA）、末梢動脈疾患および高血圧に関する複合血管スクリーニングは、5年全死因死亡率を有意に低下させることが、デンマーク・オーデンセ大学病院のJes S. Lindholt氏らによる、複合血管スクリーニングの有効性とその後の介入を検証した無作為化比較試験「VIVA試験（Vibrog Vascular trial）」で明らかになった。これまで地域住民を対象とした集団スクリーニングに関する文献で、このような死亡リスクの低下が確認されたことはない。そのため著者は「主に薬物療法の開始と関連している可能性がある」と指摘したうえで、「健康政策立案者は、現在スクリーニングを実施していない、あるいはAAAのみを対象としたスクリーニングを実施しているのなら、複合血管スクリーニングの実施を考慮すべきである」とまとめている。AAAは、集団スクリーニングの対象となる唯一の心血管疾患であるが、AAAのみのスクリーニングは広範なリスク因子の管理には適していないとされている。Lancet誌オンライン版2017年8月28日号掲載の報告。65～74歳の男性約5万例で、スクリーニング実施と非実施を比較　研究グループは、デンマークの中央ユラン地域に在住する65～74歳のすべての男性を対象として、AAA・末梢動脈疾患・高血圧の複合スクリーニングを受けるスクリーニング群と、スクリーニングを受けない対照群のいずれかに1対1の割合で無作為に割り付けた。割り付けは、ブロックサイズ1,067～4,392でコンピュータ生成乱数（1～100）配列法を用い、また19の市で層別化した。対照群および評価者は盲検化された。　AAAまたは末梢動脈疾患が疑われた患者に対しては、確定診断の受診について案内し、適切な薬物療法を開始した。また、AAA患者には、年1回の検査または外科的治療を行った。高血圧が疑われた場合は、一般開業医へ紹介した。　主要評価項目は、無作為化後5年時の全死因死亡率であった。　2008年10月8日～2011年1月11日の間に、5万156例が割り付けられた（スクリーニング群、対照群それぞれ2万5,078例）。スクリーニング群の4例は、追跡不能となった。複合血管スクリーニングで、約5年間の全死因死亡リスクが7％有意に低下　追跡期間中央値4.4年（IQR：3.9～4.8）において、スクリーニング群では2万5,074例中2,566例（10.2％）、対照群では2万5,078例中2,715例（10.8％）が死亡し、スクリーニング群で有意な死亡リスク低下が示された（ハザード比[HR]：0.93［95％信頼区間[CI]：0.88～0.98、p＝0.01］、絶対リスク減少：0.006［95％CI：0.001～0.011］、必要スクリーニング数：169［95％CI：89～1,811］）。糖尿病（スクリーニング群3,995/10万人年 vs.対照群4,129/10万人年）、脳内出血（同146 vs.140）、腎不全（同612 vs.649）、がん（同3,578 vs.3,719）の発症、または心血管外科手術後30日死亡（同44.57 vs.39.33）については、両群で有意差は確認されなかった。　なお著者は、結果を一般化するには喫煙が重要なリスク要因であることを考慮する必要があるが、喫煙者を除外した事後解析でも結果はほぼ同じであったことから、スクリーニングの有用性に喫煙は影響しないと思われるとしている。

　統合失調症患者において、食習慣や生活習慣の改善が、平均余命、疾患の合併症および予後に、影響を及ぼす可能性がある。バーレーン・アラビア湾大学のHaitham Ali Jahrami氏らは、バーレーンの統合失調症患者の食習慣や生活習慣行動を評価し、合併症との関連について検討を行った。Asian journal of psychiatry誌2017年8月号の報告。　本研究は、2016年3～12月に実施された症例対照研究である。対象は、バーレーンの精神科病院より抽出した統合失調症患者120例と年齢、性別をマッチさせた対照群120例。対照群は、プライマリヘルスセンターより抽出した、重篤な精神疾患のない患者とした。喫煙、アルコール摂取、身体活動を含む食習慣および生活習慣行動は、アンケートを用いて収集した。すべての医療記録をレトロスペクティブにレビューした。1つ以上の合併症に関連する食習慣および生活習慣の危険因子は、ロジスティック回帰分析を用いて同定した。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者は、対照群と比較し、喫煙率およびアルコール摂取率が高く、食物摂取量が過剰であり、身体活動が低下していた（すべて、p＜0.05）。・統合失調症患者では、肥満、2型糖尿病、高血圧、心血管疾患、筋骨格系障害の発症リスクが高かった。・統合失調症患者は、対照群と比較し、3つ以上の合併症を有する割合が3倍以上高かった。・過度な食物摂取および身体活動の低下が、主要な危険因子と同定された。■関連記事統合失調症や双極性障害、心代謝合併率はなんと60％以上もしかしたら、食生活の改善でADHD発症を予防できるかも精神疾患患者の死亡率は減少しているのか

　レバノン・Notre Dame University-LouaizeのJocelyne Matar Boumosleh氏らは、大学生サンプルにおけるスマートフォン依存症の有病率とうつ病や不安症との関連を評価した。PLOS ONE誌2017年8月4日号の報告。　対象は、レバノンの大学生688人（平均年齢：20.64±1.88歳、男性：53％）のランダムサンプル。社会人口統計学、大学、ライフスタイル、性格特性、スマートフォン使用に関連する項目について質問を行った。26項目のスマートフォン依存尺度（Smartphone Addiction Inventory：SPAI）、うつ病および全般不安症の2つの中心的なDSM-IV項目を構成する簡潔なスクリーニングPHQ-2およびGAD-2を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・スマートフォンに関連した強迫行動、機能障害、耐容性、禁断症状の有病率は非常に高かった。・深夜のスマートフォン使用によって日中の疲れを感じる人35.9％、睡眠の質が低下した人38.1％、スマートフォン使用により睡眠時間が4時間未満の人35.8％であった。・性別、居住地、週の労働時間、学部、学業成績、生活習慣（喫煙、アルコール摂取）、宗教は、スマートフォン依存症と関連が認められなかった。・一方、スマートフォン依存症と統計学的に有意な関連が示されたのは、性格タイプA、学年（2年 vs.3年）、スマートフォン使用開始年齢の低さ、平日の過度な使用、家族への電話に使用することなく娯楽のために使用、うつや不安症を有する、であった。・うつ病および不安症スコアは、交絡因子で調整した後、スマートフォン依存症の独立した正の予測因子であった。　著者らは「性格タイプAの若者が、高ストレスや低気分を経験すると、ストレスに対処するメカニズムや気分をコントロールするスキルが不足し、スマートフォン依存症に非常に陥りやすい可能性がある」としている。■関連記事スマホSNS、2時間日以上でうつ病リスク増加：名大女子学生の摂食障害への有効な対処法たった2つの質問で、うつ病スクリーニングが可能

　非喘息性急性下気道感染症の成人患者において、経口ステロイド薬は症状の持続期間や重症度を改善せず、使用すべきではないと、英国・ブリストル大学のAlastair D. Hay氏らが、プラセボ対照無作為化比較試験Oral Steroids for Acute Cough（OSAC）試験の結果、報告した。急性下気道感染症は最も一般的な疾患の1つだが、プライマリケアではしばしば抗菌薬による不適切な治療が行われている。その中で、経口ステロイド薬の使用も増加しているが、非喘息性急性下気道感染症に対する有効性については十分なエビデンスがない。JAMA誌2017年8月22・29日号掲載の報告。約400例をプレドニゾロン群とプラセボ群に無作為化　OSAC試験は、2013年7月～2014年10月、英国のプライマリケア54施設において実施された、多施設共同プラセボ対照無作為化二重盲検比較試験である。対象は、下気道感染症の症状（喀痰、胸痛、喘鳴、息切れ）のうち1つ以上および急性咳嗽を有し、即時的な抗菌薬治療を必要とせず、慢性肺疾患の既往歴なし、または過去5年間に喘息治療薬の投与歴がない18歳以上の患者401例であった。プレドニゾロン（20mg×2錠）群（199例）またはプラセボ群（202例）に無作為に割り付け、それぞれ1日1回5日間投与した。　主要評価項目は、中等度以上の咳嗽の持続期間（観察期間28日間、臨床的に重要な差の最低値は3.79日と設定）、および2～4日目の症状（咳嗽、喀痰、息切れ、睡眠障害、全体的な体調不良、活動障害）の重症度（0点［影響なし］～6点［最も悪い］、臨床的に重要な差の最低値は1.66点と設定）。副次評価項目は、急性下気道感染症の症状の持続期間と重症度、ピークフロー異常値の持続期間、抗菌薬の使用および有害事象であった。咳嗽持続期間や症状重症度に両群で差はなし　401例中2例は無作為化後すぐに離脱、1例は重複していたため除外となり、解析対象は398例であった（平均年齢47［SD 16.0］歳、女性63％、喫煙者17％、痰77％、息切れ70％、喘鳴47％、胸痛46％、ピークフロー値異常42％）。このうち334例（84％）で咳嗽持続期間が、369例（93％）で症状の重症度に関するデータが得られた。　平均咳嗽持続期間は、プレドニゾロン群で5日（四分位範囲[IQR]：3～8）、プラセボ群で5日（IQR：3～10）であった（補正ハザード比：1.11、95％信頼区間[CI]：0.89～1.39、α＝0.05でp＝0.36）。また、平均症状重症度は、プレドニゾロン群1.99点、プラセボ群2.16点であった（補正群間差：－0.20、95％CI：－0.40～0.00、α＝0.001でp＝0.05）。　その他の下気道感染症の持続期間や重症度、ピークフロー異常値の持続期間、抗菌薬の使用、重篤ではない有害事象に関しても、両群で差はなかった。重篤な有害事象は認められなかった。

　フィンランド・ヘルシンキ大学のLaura Tarvainen氏らが、舌・口腔（oral cavity）・咽頭がんにおける職業別リスクについて、飲酒・喫煙を調整し評価したところ、歯科医師などいくつかの職業で舌がんの相対リスクが高いことがわかった。著者らは、職業的な化学物質への曝露、飲酒や喫煙の増加、ヒトパピローマウイルス感染が関連する可能性を示唆している。Anticancer research誌2017年6月号に掲載。　著者らは、1961～2005 年における北欧諸国の1,490万人と、舌・口腔・咽頭がん2万8,623例のデータを調査。職業別の飲酒については肝硬変による死亡率と肝臓がん発症率に基づいて推定し、職業別の喫煙については肺がん発症率に基づいて推定した。　飲酒・喫煙について調整後、舌・口腔・咽頭がんの相対リスクが1.5を超えた職業は、歯科医師、芸術系職、美容師、ジャーナリスト、司厨、船員、ウエイターなどであった。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者今日は朝食を食べて採血をしました。医師なるほど。中性脂肪が300mg/dLと驚くほど上昇していますね。空腹時は150mg/dL前後なのですが…。患者中性脂肪って食事で動くんですね。医師そうですね。食事で大きく変動します。食後の中性脂肪が高いと心筋梗塞になりやすいと言われています。患者どうやったら、中性脂肪を下げることができますか？医師食事をすると中性脂肪が上がりますが、血管の内側で中性脂肪は代謝されます。でも、その機能を落としてしまうのが「タバコ」です。患者やっぱり、タバコですか。肺がん以外にもいろいろと悪さをするんですね。明日から禁煙、いえ今日から禁煙準備を始めます。●ポイントすぐに禁煙に取り組む自信がない人には禁煙準備（例：灰皿の整理、カートン　買いを止めるなど）から始めてもらいます1）Staniak HL, et al. Atherosclerosis. 2014;233:381-386.2）Kabagambe EK, et al. Atherosclerosis. 2009;203:633-639.

　Global Burden of Disease Study 2015の一環として、1990年から2015年における日本の健康指標の変化を都道府県別に検討した成績がLancet誌に掲載された。過去25年間における健康指標の変化および地域間の健康格差を包括的に検討した貴重な成績であり、今後の健康施策に生かされるものと期待される。　今回の報告では、以下のことが明らかになった。（1）過去25年間に平均寿命・健康寿命などの健康指標は改善したものの、　　 2005年以降は鈍化傾向にある。（2）2015年の段階で、死亡の47％が修正可能なリスク要因（不適切な食事、　　 喫煙、高血圧、空腹時血糖高値、問題のある生活・作業環境など）により　　 引き起こされている。つまり、寿命をまっとうしない死亡の約半数は回避可能　　 である。（3）都道府県間の健康格差が25年の間に広がってきた。修正可能なリスク要因や　　 保健システムの指標（1人当たりの医療費、人口当たりの医師数、看護師数、　　 保健師数）の差だけでは、健康格差のすべてを説明することはできなかった。　今回の報告をうけて、日本人の平均寿命・健康寿命にはさらなる改善の余地があること、地域間における健康格差を是正していく必要があることが明らかになった。持続可能な保健システムの中で、各地域において優先すべき健康課題に焦点をあわせた対策（健康増進、健診受診促進、生活習慣病の早期発見および治療の徹底、専門医との診療連携などを活用した適切な治療）を徹底することにより、健康格差が是正されるとともに、日本全体の健康寿命が延伸されることを期待したい。

第2回　肺がん治療ターゲット・セラピー、未来への系譜／アストラゼネカ肺がん治療に大きな変化をもたらしたEGFR-TKIゲフィチニブ。さらに、2016年には第1・第2世代の耐性をも克服した第3世代EGFR-TKIオシメルチニブを発売したアストラゼネカ。ターゲット・セラピーを通し、肺がん治療の発展に貢献し続ける同社だが、その道のりは平坦ではなかった。同社オンコロジー事業本部マーケティング統括部長 森田慎一郎氏に、肺がん治療と共に進んできた道のりと今後の展開を聞いた。ケアネットの調査で、すべてのがん種を通し、ドクターが最もインパクトが大きいと評価した薬剤はゲフィチニブでした。ゲフィチニブは、発売前から非常に高い期待を背負っていましたが、その後の有害事象の発現で事態が大きく変わったかと思います。その当時の状況はいかがでしたかアストラゼネカ株式会社 オンコロジー事業本部マーケティング統括部長　森田 慎一郎氏メディア報道の影響が大きいのですが、ゲフィチニブは発売前から夢の新薬として扱われました。実際に、助からない患者さんがゲフィチニブにより短期間で劇的に改善するといった、従来の抗がん剤では経験したことのない効果を治験ドクターが体験しており、それも前評判を高めた要因だと思います。しかし、発売後に間質性肺炎の有害事象が発現し、一気にネガティブな報道に変わってしまいました。報道の影響は非常に大きく、患者さんがゲフィチニブによる治療を拒否するという事態が起きました。せっかくゲフィチニブが使える可能性があっても使えないという、歯がゆい思いを、臨床現場のドクターもわれわれも経験しました。有害事象発現の後に3,000例以上を対象とした特別調査と、間質性肺炎のリスク特定のためのケースコントロール試験も実施しました。このような状況の中でも、ドクターは臨床でゲフィチニブが一定の患者さんには確実に効果があるという実感を得ていました。この薬剤は絶対に必要な薬だ、とドクターが確信されていたこともあり、全面的な協力をいただき、短期間でデータを収集できました。逆風の中にはありましたが、ドクターからは訪問するたびに、良い話を聞かせてもらえるので、弊社としても勇気づけられ、逆風に倒れることなく、活動していたことを覚えています。そのような経過を経て、EGFR-TKIの位置付けが、明らかになっていくわけですね前述のとおり、どのような患者さんに効果があり、どういう患者さんに副作用が起こるのか、早い段階で日本のドクターは掴んでおられました。そこで、奏効が期待できる臨床的背景（腺がん、非喫煙者［あるいは過去少量喫煙者］、アジア人）の患者さんを対象に、IPASS試験を実施しました。予想どおり、この患者集団では著明な効果を証明しました。その後、EGFR遺伝子変異におけるEGFR-TKIの有効性が明らかになり、以前からのドクターの勘どころが、ターゲット・セラピーとして科学的に証明されました。ゲフィチニブはグローバルな薬剤ですが、日本のドクターの熱意が育ててくれた薬剤であるといえます。画像を拡大する画像を拡大する臨床背景で選択した患者で有意なPFS延長を示し、EGFR変異によるサブグループ解析では、さらなる著明な効果を示したIPASS試験EGFR-TKIの位置付けが確立していきますが、今度は耐性の問題が浮上します。そこで、耐性を克服した第3世代EGFR-TKIオシメルチニブを臨床現場に登場させますが、その経緯について教えていただけますかEGFR-TKI耐性メカニズムにT790M遺伝子が関与することは、かなり以前から明らかになっていました。臨床現場からも耐性を克服する薬剤の開発について強い要望をいただいており、多くの製品が、耐性克服に挑戦しましたが、T790Mを抑制するまで薬剤濃度を上げると、野生型EGFRチロシンキナーゼも阻害してしまい、有害事象が強くなってしまいます。画像を拡大するT790M変異症例でオシメルチニブが著明かつ有意なPFS延長を示したAURA3試験そのような中、オシメルチニブは最新テクノロジーを活用し、野生型EGFR チロシンキナーゼへの活性を抑え、T790Mを強力に阻害するようデザインされました。従来の薬剤と根本的に異なる方法で開発されたのです。実際にAURA試験などの臨床試験で、T790M変異症例に対する著明な効果を証明しています。オシメルチニブはまた、T790Mのみならず、Exon19、21といったEGFR遺伝子変異にも良好な効果を示します。現在、T790M変異から拡大し、EGFR変異の非小細胞肺がんに対する1次治療の第III相試験FLAURA試験も進行中です。その後、オシメルチニブが承認されるわけですが、承認から薬価収載までの間、同剤の無償提供をされました。その状況について教えていただけますかT790M変異の患者さんは、治療選択肢がきわめて限られています。オシメルチニブを1日も早くに使うべき患者さんが大勢おられ、臨床現場からの強い要望がありました。そういった要望にお応えするために、薬価収載前の薬剤提供を検討しました。実際に困っている患者さんに使えるよう、さまざまな方法を検討した結果、厚生労働省の定める「保険外併用療養費制度」のもと、本剤の無償提供に踏み切りました。ただし、有害事象などの問題もありますので、提供先は、治験実施施設のうち、承認された適応、用法・用量に従ってのみ使用する、弊社が実施する市販直後調査・全例調査や適正使用推進等の各種安全対策に協力いただける、といった条件に合意いただけた施設に限定しました。オシメルチニブの使用には再生検によるT790Mの確認が必要となります。とはいえ、再生検をしてもらうというのは容易ではないと思いますが画像を拡大する第3世代EGFR-TKIオシメルチニブオシメルチニブが登場するまでは、T790Mへの治療手段がなかったため、再生検という概念はなかったわけです。いわゆるゼロからのスタートですが、EGFR-TKI耐性となった患者さんに一人でも多く、治療機会を見つけていただくため、講演会などを開催し、再生検の重要性と共に、再生検の実際について広める活動を行っています。呼吸器科の先生方は気管支鏡の専門家ですが、再生検は新たなチャレンジです。そこで、スペシャリストを招いて、組織へのアプローチ、採取のテクニックなどを紹介いただきました。また、気管支鏡メーカーとタイアップして、機械を現場に持ち込んだハンズオンセミナーを開催し、実際の手技を体験いただいています。さらに、肺外、肝臓、骨、脳といった、呼吸器科がアクセスできない部位の対策として、消化器内科、整形外科、脳外科、放射線科といった他科連携のノウハウも講演会でオピニオンリーダーから共有していただきました。このような再生検の普及活動をしていますが、オシメルチニブ上市時、40％程度だった再生検実施施設が、現在では90％を超えています。海外では50％程度ですので、日本がいかに高いかわかります。この数字は、日本の先生方が、患者さんのために非常に熱心に再生検に取り組んでいることを表しているものです。われわれも何らかの形で、ここに貢献できたのではないかと思っています。組織再生検不能な患者さんのためにリキッドバイオプシーの手段があります。リキッドバイオプシーについても、保険点数が付くまで検査結果の倫理提供をなさっていましたね再生検実施率は海外とは比較にならないほど高くなりました。とはいえ、組織生検できる症例は60％で、残りの40％は患者さんの病状や腫瘍の形状など何らかの理由で生検できないというのが現状です。治療できるかもしれない患者さんが、目の前にいるのに何もできない、というジレンマが臨床現場にもわれわれにもありました。しかし、検査の保険適用には時間がかかります。その間にT790M変異検査ができないまま、状態が悪くなっていく患者さんが大勢いらっしゃいます。そのような患者さんの緊急治療を支援する観点から、保険適用前に何かできることはないか、社内で検討し、関係各省との調整を行いました。そして、オシメルチニブのコンパニオン診断薬コバスEGFR変異検出キットv2.0（ロシュ・ダイアグノスティックス）を用いたT790M血漿検査結果の倫理提供の実施に至りました。T790M検査の結果を弊社が購入、無償提供することになるのですが、再生検不能な患者さんにアクセスしてもらう環境を作りたい、という強い思いから実現できたのだと思います。今後はどのような製品で肺がん治療に貢献する予定ですか？ パイプラインについて教えていただけますかこれまでEGFR-TKIを通して肺がん医療に貢献してきました。しかし、EGFR変異は非小細胞肺がん患者さんの35％程度です。残りの65％の患者さんにも貢献したいと考えています。免疫チェックポイント阻害薬は、その目標を実現する1つの候補です。われわれは、抗PD-L1抗体durvalumabを有しており、この製品を肺がん領域でも開発しています。durvalumabでは、他の免疫チェックポイント阻害薬とは異なるアプローチをしています。代表的なものの1つとして、非小細胞肺がんStageIII患者さんの化学放射線治療後の維持療法として効果を検討した、PACIFIC試験があります。Unmet Medicalニーズの高い患者集団ですが、すでにポジティブな結果が出ており、今秋の国際学会で詳細を発表する予定です。durvalumabについては、StageIVの1次治療という、より多くの患者さんを対象とした臨床試験MYSTIC試験も進行しています。この試験では、durvalumabと弊社の抗CTLA-4抗体であるtremelimumabを併用しています。PD-L1が50％未満の症例では、PD-1阻害薬の効果はどうしても低下してしまいますが、たとえば、この患者集団に対して免疫チェックポイント薬の併用がベネフィットをもたらすことができるか、といった免疫チェックポイント阻害薬の新たな可能性を検証します。この研究も今後の国際学会で発表の予定です。そのほか、私どもには多くの作用機序の異なる肺がん治療薬のパイプラインがあり、自社品の中で併用試験を組むことも容易です。今後も、さまざまな薬剤の組み合わせにもチャレンジし、肺がん治療の研究を進めていければと思っています。

　日本動脈硬化学会が、先般「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」を改訂した。2012年から5年ぶりとなる。今回の改訂のポイントとしては、従来、NIPPON DATA80を使用していた絶対リスク評価を吹田スコアに変更したことと、動脈硬化性疾患の2次予防のLDL-C管理目標値が100mg/dLから70mg/dLに変更され、より厳格化されたことなどが挙げられる。　以下、主だった改訂点を紹介する。1.クリニカルクエスチョンとシステマティックレビューの導入　「危険因子の評価における脂質異常症」「動脈硬化性疾患の絶対リスクと脂質管理目標値」「生活習慣の改善における食事療法と薬物療法」を取り扱う項において、クリニカルクエスチョンとシステマティックレビューを初めて導入した。システマティックレビューの対象文献は2015年末までに報告されたものとなる。2.絶対リスクの算出法に吹田スタディを採用　リスクの評価については、絶対リスクで行うことを今改訂でも継続する。ただし、リスクの算出方法については、NIPPON DATA80から吹田スコアに変更された。従来のNIPPON DATA80は、スタチンがない時代にベースライン調査が行われており、自然歴の観察に適しているなど有用性は高いものの、アウトカムが「発症」ではなく「死亡」であること、LDL-CやHDL-Cの情報がないことなど、いくつかの問題点があった。一方、吹田スタディは冠動脈疾患の「発症」がアウトカムであり、全体リスク評価を冠動脈疾患発症率とすることにより、各リスクの重要性がより明確に提示できるようになる。3.高リスク病態の追加　動脈硬化リスクをより広く集めるという観点から、高リスク病態として従前挙げていた糖尿病や高血圧に加え、高尿酸血症、睡眠時無呼吸症候群も考慮すべき病態として新たに追加した。動脈硬化病変への関与やその程度についてはそれぞれ差があるものと考えられるが、包括的管理の観点から念頭に置くべきとしている。4.2次予防における高リスク病態でのLDL-C管理の厳格化　家族性高コレステロール血症や急性冠症候群など、2次予防での高リスク病態においては、従来のLDL-C管理目標値を「＜100mg/dL」から「＜70 mg/dL」に変更。より厳格なLDL-C管理が提言されている。5.家族性高コレステロール（FH）の記載拡充　PCSK9阻害薬などの新薬が登場したことや、小児FHへのスタチン適応拡大（2015年6月より10歳以上の小児FHに対しピタバスタチンを適応）などに伴い、FHの診断・治療についての記載がより詳細に。とくに治療法に関してはフローチャートを用いて明解に記されている。6.エビデンスレベルと推奨レベルは前回同様　エビデンスレベルは治療介入と疫学調査で、それぞれ表記方法を分けている。診断・治療に関するエビデンスレベルに関しては、1+（質の高いRCTなどがある）～4（エビデンスレベルの弱い研究）の5分類。疫学に関しては、E-1a（コホート研究のメタアナリシス）～E-3（記述研究）の4分類となっている。新規採用の吹田スコア、算出アプリも開発　今改訂で新たに採用された吹田スコアは、（1）年齢（2）性別（3）喫煙（4）血圧（5）HDL-C（6）LDL-C（7）耐糖能異常（8）早発性冠動脈疾患家族歴、の8項目の合計点により算出する。ただ、同スコアの算出が煩雑な点を鑑み、日常診療で容易に使えるものにするため、日本動脈硬化学会は独自のアプリを作成。医療従事者向けであり、同学会のホームページや、ガイドラインに記載されたQRコードからダウンロードでき、（1）～（8）を入力すると、冠動脈疾患発症の予測パーセンテージと、リスク分類（低・中・高）および脂質管理目標値が表示される。■参考日本動脈硬化学会

　過去15年間の米国成人喫煙者における電子タバコ使用の大幅な増加が、国民レベルの禁煙率上昇と統計的に有意に関連していることが、米国・カリフォルニア大学のShu-Hong Zhu氏らの検討で明らかになった。著者は「電子タバコの規制政策の立案やタバコのコントロール介入計画において、慎重な検討を要する所見だといえる」とまとめている。BMJ誌2017年7月26日号掲載の報告。2001～15年に行われた5期分の全米サーベイのデータを分析　米国では2010年頃から電子タバコの使用が目立ち始め、2014年までに劇的に増加した。そこで研究グループは、電子タバコ使用の増加が、国民レベルの禁煙率の変化と関連しているかを調べた。サンプル調査法による全米サーベイ（US Current Population Survey-Tobacco Use Supplement：CPS-TUS）の5期分（2001～02年、2003年、2006～07年、2010～11年、2014～15年）のデータを分析した。　電子タバコ使用に関するデータは、2014～15年CPS-TUSの全サンプル（16万1,054例）から入手した。禁煙率は、サーベイ実施前12ヵ月間の喫煙者（2万3,270例）のデータから得た。2014～15年CPS-TUSの喫煙率は、2010～11年CPS-TUS（2万7,280例）の喫煙率と比較し、それ以前の3期分の喫煙率とも比較を行った。　主要評価項目は、禁煙試行者の割合と禁煙成功者の割合とした。禁煙は、少なくとも3ヵ月間禁煙で定義した。電子タバコ使用者は非使用者よりも、禁煙試行者、禁煙成功者が多い傾向　2014～15年サーベイの回答者16万1,054例のうち、現在喫煙者は2万2,548例、直近の禁煙者は2,136例であった。そのうち、現在喫煙者の38.2％が、また直近禁煙者の49.3％が電子タバコを試し、現在喫煙者の11.5％、直近禁煙者の19.0％が現在も電子タバコを使用していた（毎日または数日に1回）。　電子タバコ使用者は非使用者と比べて、禁煙を試みる例が多い傾向がみられた（65.1％ vs.40.1％［変動＝25.0％、95％信頼区間[CI]：23.2～26.9％］）。また禁煙に成功する例も多い傾向がみられた（8.2％ vs.4.8％［3.5％、2.5～4.5％］）。　サーベイ集団全体の禁煙率も、2014～15年（5.6％）が2010～11年（4.5％）よりも有意に高率であった（1.1％、0.6～1.5％）。また、その他のサーベイ年（禁煙率の範囲：4.3～4.5％）と比べても有意に高率であった。

　東京大学大学院医学系研究科主任教授の渋谷 健司氏らによる「日本の都道府県別の疾病負荷研究（1990～2015年）」の結果が、Lancet誌オンライン版2017年7月19日号で発表された（筆頭著者は同大学助教の野村 周平氏）。1990～2015年に日本では、総じて大半の重大疾患による死亡率や身体的障害発生の低下に成功した一方で、ゆっくりとだが都道府県間の健康格差は進んでいることが明らかになった。その原因については、各都道府県間の保健システムの主なインプット（医療費、医療従事者数など）と健康アウトカムに有意な関連を見いだすことはできなかったとして、著者は「保健システムのパフォーマンス（医療の質など）を含む評価を早急に行い、都道府県格差を生み出している要因を明らかにする研究が必要である」と提言している。1990～2015年の日本全国および47都道府県別の疾病負荷の変化を調査　研究グループは、「日本は超高齢化時代に突入し健康転換が進んでおり、保健システム維持へのプレッシャーはますます大きくなっている。健康転換のレベルとペースは各地で異なると考えられ、また疾病負荷について地域格差の増大があるのではないかと懸念される」として、都道府県別の疾病および外傷の負荷の定量化を行い、リスク因子を明らかにする検討を行った。　検討には、統合的かつ比較可能なフレームワークのGBD 2015（Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2015）を用い、GBD 2015の死亡、疾病、外傷発生の315の要因と79のリスク因子や有病率のデータから、1990～2015年の全国および47都道府県別の疾病および外傷の負荷を測定した。また、GBD 2015より抽出したデータで、死亡率、死亡要因、損失生存年数（years of life lost：YLL）、障害生存年数（years lived with disability：YLD）、障害調整生存年（disability-adjusted life-years：DALY）、平均余命、健康寿命（healthy life expectancy：HALE）について評価。負荷の推定値、および既知のリスク因子による起因性負荷の推定値は、県別に得られたデータとGBD法を応用して算出した。さらに、地域健康格差をもたらす要因を明らかにするため、都道府県レベルの保健システムのインプット（医療費や医療従事者数など）と2015年のGBDアウトプット（死亡率、疾病負荷など）との関連性についても調べた。平均余命、全国的には4.2歳上昇も都道府県間の格差は拡大　1990～2015年に日本の平均余命は、79.0歳（95％不確定区間[UI]：79.0～79.0）から83.2歳（83.1～83.2）へと4.2歳上昇した。しかしながら同期間中に、平均余命が最も短い県と長い県の格差が2.5歳から3.1歳へと広がっていた。同様に健康寿命についても2.3歳から2.7歳へと拡大していた。　全国的な年齢標準化死亡率は、29.0％（28.7～29.3）の減少がみられた。しかし都道府県間では、かなりばらつきがみられ、最大県は－32.4％（－34.8～－30.0）、最小県は－22.0％（－20.4～－20.1）だった。　同期間中の年齢標準化DALYは、全国的には19.8％（17.9～22.0）の減少であった。年齢標準化YLDは3.5％（2.6～4.3）の減少と、かなり少なかった。　死亡率およびDALYの減少ペースは、さまざまな要因によってもたらされていたが、2005年以降は横ばいになっている。DALYの34.5％（32.4～36.9）は既知のリスク因子によって説明がついた。そのうち大きな2つの要因は不健康な食生活と喫煙であった。一方、保健システムのインプットと年齢標準化死亡率やDALY率に関連は認められなかった。

　近年、多量飲酒と胃がんリスクとの関連が報告されているが、飲酒量について課題が残っている。今回、症例対照研究のプール解析であるStomach cancer Pooling（StoP）Projectにおいて、これらの関連性がより詳細に示された。International Journal of Cancer誌オンライン版2017年7月18日号に掲載。　本研究は、欧州、アジア、北米の計20研究におけるケース9,669例およびコントロール2万5,336例のプール解析である。ランダム効果メタ回帰モデルを使用して、研究ごとのオッズ比（OR）をプールし、要約オッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・4杯/日以下の飲酒者の胃がんリスクは非飲酒者と比べて増加しなかったが、多量飲酒者（4杯/日超～6杯/日）ではORが1.26（95％CI：1.08～1.48）、超多量飲酒者（6杯/日超）では1.48（95％CI：1.29～1.70）であった。・4杯/日超の飲酒者の胃がんリスクは、生涯非喫煙者ではORが1.87（95％CI：1.35～2.58）と、現喫煙者の1.14（95％CI：0.93～1.40）より高かった。・非噴門部（OR：1.28、95％CI：1.13～1.45）より噴門部（OR：1.61、95％CI：1.11～2.34）の胃がん、びまん型（OR：1.29、95％CI：1.05～1.58）より腸型（OR：1.54、95％CI：1.20～1.97）のがんで、多量飲酒とやや強い関連が認められた。・この関連は、H.pylori感染者（OR：1.52、95％CI：1.16～2.00）および非感染者（OR：1.69、95％CI：0.95～3.01）において同程度であった。

　日本人における食事での抗酸化ビタミンの摂取と脳卒中発症の関連についてJPHC研究（Japan Public Health Center-based Prospective Study、主任研究者：津金昌一郎氏）で検討したところ、非喫煙者においてビタミンC摂取と脳卒中全体および脳梗塞発症との逆相関が認められた。European journal of clinical nutrition誌オンライン版2017年7月12日号に掲載。　本研究は、45～74歳の8万2,044人の日本人男女に対し、1995～1997年に食事摂取頻度調査票を用いて調査した。2009年末までの98万3,857人年の追跡期間中、脳卒中全体では3,541人、脳梗塞は2,138人に発症した。　主な結果は以下のとおり。・心血管リスク因子および選択された生活習慣因子の調整後、食事によるα-カロチン、β-カロチン、α-トコフェロール、ビタミンCの摂取量と脳卒中全体および脳梗塞の発症との間に逆相関はみられなかった。・現在の喫煙状況で層別化したところ、非喫煙者では食事によるビタミンC摂取量と脳卒中全体の発症とに逆相関がみられたが、喫煙者ではみられなかった。ビタミンC摂取の最低五分位に対する最高五分位の多変量ハザード比は以下のとおり。　非喫煙者：0.81（95％CI：0.68～0.96、傾向のp＝0.03）　喫煙者　：1.03（95％CI：0.84～1.25、傾向のp＝0.55）・脳梗塞については、非喫煙者の多変量ハザード比は0.76（95％CI：0.60～0.96、傾向のp＝0.02）、喫煙者では1.00（95％CI：0.78～1.28、傾向のp＝0.61）であった。

　デンマーク・コペンハーゲン大学のMarie Bak氏らによるコホート研究の結果、骨髄増殖性腫瘍（MPN）患者は加齢黄斑変性（AMD）のリスクが高いことが確認された。著者は、「全身性炎症がAMDの発症に関与している可能性が支持された」とまとめている。先行研究で、AMDのリスクは、全身性炎症により高まることが示唆されており、MPNでは慢性の免疫修飾が起きていることから、AMDのリスクが高いのではないかと推測されていた。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2017年6月22日号掲載の報告。　研究グループは、デンマークの全国レジストリを用い、1994年1月1日～2013年12月31日に、本態性血小板血症、真性多血症、骨髄線維症または分類不能のMPNと診断されたMPN患者群と、各MPN患者と年齢および性別をマッチさせた一般対照集団でAMDのリスクを比較した。　AMD既往歴のないすべての対象について、MPN患者ではMPNの診断日、対照では対応する登録日から、AMDの初回診断、死亡/転居（または2013年12月31日）まで追跡し、AMDの発症頻度および絶対リスクを評価した。データ分析は、2015年4月1日～2016年10月31日に行われた。　Cox比例ハザード回帰モデルを用い、喫煙およびリスク時間で補正したAMDのハザード比（HR）を算出するとともに、抗血管内皮増殖因子（anti-VEGF）療法が導入された2006年以降の新生血管AMDのハザード比も算出した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は、MPN患者7,958例、対照7万7,445例であった。・MPN患者の背景は、女性4,279例（53.8％）、男性3,679例（46.2％）、診断時年齢（平均±SD）66.4±14.3歳で、疾患の内訳は本態性血小板血症2,628例、真性多血症3,063例、骨髄線維症547例、分類不能のMPNが1,720例であった。・AMDの発症頻度（/1,000人年）は、MPN患者5.2（95％信頼区間[CI]：4.6～5.9）、対照4.3（95％CI：4.1～4.4）で、AMDの10年リスクはそれぞれ2.4％（95％CI：2.1～2.8％）および2.3％（95％CI：2.2～2.4％）であった。・AMDのリスクは、概してMPN患者で増加した（補正HR：1.3、95％CI：1.1～1.5）。・疾患別の補正HRは、本態性血小板血症1.2（95％CI：1.0～1.6）、真性多血症1.4（95％CI：1.2～1.7）、骨髄線維症1.7（95％CI：0.8～4.0）、分類不能のMPNは1.5（95％CI：1.1～2.1）であった。・MPN患者は、新生血管AMDのリスクも高かった（補正HR：1.4、95％CI：1.2～1.6）。

　日本人の2型糖尿病患者において、野菜摂取習慣と夜間頻尿との間に逆相関が認められたことを愛媛大学の古川 慎哉氏らが報告した。愛媛県内の関連病院による多施設共同研究である道後Studyの研究。Journal of diabetes investigation誌オンライン版2017年7月1日号に掲載。　これまで、糖尿病患者における食事習慣と夜間頻尿の関連についての報告はなかった。本研究は、2型糖尿病患者785例を対象に、自記式調査票を用いて食事習慣を調査した。野菜摂取習慣は「毎日野菜や海草を摂取しますか？」という質問で調査した。アウトカムは夜間頻尿（夜間排尿2回以上）と重度夜間頻尿（夜間排尿3回以上）の2つを用い、喫煙、飲酒、運動習慣、脳卒中、虚血性動脈疾患、糖尿病腎症、糖尿病神経障害、糖尿病網膜症について調整した。　主な結果は以下のとおり。・夜間頻尿および重度夜間頻尿の罹患率はそれぞれ39.9％と14.4％で、野菜摂取習慣のある人の割合は67.3％であった。・交絡因子調整後、野菜摂取習慣は夜間頻尿（調整OR：0.67、95％CI：0.48～0.94）および重度夜間頻尿（調整オッズ比[OR]：0.46、95％CI：0.30～0.71）と独立して逆相関していた。・男性患者において、野菜摂取習慣は、重度夜間頻尿と独立して逆相関していた（調整OR：0.51、95％CI：0.29～0.88）が、夜間頻尿とは関連しなかった。・女性患者において、野菜摂取習慣は、夜間頻尿（調整OR：0.44、95％CI：0.24～0.79）、重度夜間頻尿（調整OR：0.34、95％CI：0.15～0.78）とも、独立して逆相関していた。

　中～高用量の吸入ステロイド＋長時間作用型気管支拡張薬服用ではコントロール不良の喘息成人患者に対し、マクロライド系抗菌薬の経口アジスロマイシンの追加投与は、喘息増悪リスクを約4割減少し、喘息関連QOLも改善することが示された。オーストラリア・Hunter Medical Research InstituteのPeter G. Gibson氏らが、420例を対象に行った48週間にわたる無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果で、著者は「アジスロマイシンは喘息コントロールの追加療法として有用と思われる」とまとめている。Lancet誌オンライン版2017年7月4日号掲載の報告。アジスロマイシン500mg、週3回48週間投与　研究グループは2009年6月12日～2015年1月31日にかけて、吸入ステロイドや長時間作用型気管支拡張薬の服用にもかかわらず喘息症状が認められる、18歳以上の患者420例を対象に、経口アジスロマイシンの追加で喘息増悪の頻度が減少可能かを調べる試験を行った。被験者は、聴覚障害や補正QT間隔延長が認められない場合を適格とした。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはアジスロマイシン500mgを（213例）、もう一方にはプラセボを（207例）、それぞれ週3回48週間投与した。試験を行った医療センターと喫煙歴について、層別化も行った。　主要評価項目は、48週間の中等度～重度の喘息増悪の頻度、および喘息症状関連の生活の質（QOL）で、intention-to-treatにてデータを分析・評価した。喘息増悪1回以上の発症率も減少　喘息増悪の発現頻度は、プラセボ群が1.86/人年だったのに対し、アジスロマイシン群は1.07/人年と、約4割低かった（罹患率比：0.59、95％信頼区間[CI]：0.47～0.74、p＜0.0001）。　また、試験期間中に1回以上の増悪が発現した患者の割合も、アジスロマイシン群で有意に低率で、プラセボ群61％（207例中127例）だったのに対し、アジスロマイシン群は44％（213例中94例）だった（p＜0.0001）。さらに、アジスロマイシン群はプラセボ群に比べ、喘息関連QOLも有意に改善し、喘息QOL質問票（AQLQ）スコアの補正後平均値格差は0.36（95％CI：0.21～0.52、p＝0.001）だった。　なお、下痢の発症がプラセボ群19％に対し、アジスロマイシン群で34％と有意に高率に認められた（p＝0.001）。

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問11　多変量解析とは何か？（その1）質問9、質問10で多変量解析を学ぶ前のおさらいをしてきました。今回からいよいよ医学統計でよく用いられる多変量解析についてご説明します。医学や薬学で用いられるデータは、人間や動物といった多種多様なものが複雑に絡み合って得られるものがたくさんあり、多くの種類（3つ以上）のデータ、つまり、多変量データと考えられます。そのため医学や薬学の研究では、多変量解析を適用すべき場面がしばしばあるのです。■解決したいテーマ多変量解析とは何かを知ってもらうために、多変量解析で解決できるテーマを3つほど取り上げてみましょう。医学的な事例だと難しくなりがちですので、一般的でなじみやすい事例で説明していきます。●テーマ1ドラッグストアでサプリメントなど、ある商品の売上をアップさせたいとき、どうすればよいでしょういろいろなアイデアがあると思います。チラシを印刷して店の近隣エリアにある住宅のポストに投函するとか、タウン誌に広告を出すなど広告費を増やして、どんどん宣伝するというのも1つの方法でしょう。また、店舗アルバイトの人員を増やすことで売上アップを狙うのもよいかもしれません。もちろん、単に広告費を増額して、あるいは店員の数を増やして売上を伸ばすというだけのアイデアが採用されるほど、ドラッグストアの本部は甘くはありません。しかし、あなたが、「広告費やアルバイト店員数の売上に対する影響度」、具体的には「広告費を1万円使えば、売上がどれほど増えるかといった広告費の売上への貢献度」などを数値に表し、売上を予測できたとすれば、あなたのアイデアはすぐにGoサインが出るでしょう。それでは、売上に対する影響度、貢献度はどのように数値化し、予測値をどのように算出すればよいでしょうか。●テーマ2人間ドックでの患者さんへの簡単な問診票の回答結果から、ある疾患に罹患している可能性を診断する仕掛けはどのようになっているのでしょう最近、食欲がない、軽い腹痛など調子が優れないと感じているときに、毎年の定期健診で受診している人間ドックにいきました。さっそく簡単な問診票が渡され、その質問に答えたところ、人間ドックの担当医から、「がんの疑いがあるので精密検査が必要です」と診断されました。どうすれば、簡単なアンケートだけで、こんな大胆な診断ができるのでしょうか。できるとすれば、どんな方法で行っているのでしょうか。●テーマ3大学受験の前に学科の得意・不得意によって、文系クラスか理系クラスかを決める仕掛けはどのようになっているのでしょう皆様の中にもこのような経験をされた方がいるかもしれません。高校2年から3年に進級するとき、学科の得意・不得意によって文系クラスか理系クラスかを決められてしまうケースがあります。英語や国語の点数が高いから文系、数学や物理の点数が高いから理系と決められるのは、納得がいきません。なぜなら、英語には文法があり理系能力も要求されます。また数学には文章問題があり、文系能力も要求されるからです。「英語の得点のうち80％が文系能力、20％が理系能力」、「数学の得点のうち10％が文系能力、90％が理系能力」といったことが解析で導き出せないものでしょうか。もし、このようなことが数値化できれば、真の文系能力、理系能力がわかりますね。■多変量解析で解決するテーマ1～3について、多変量解析はどのような考え方で解決しているかを解説します。●テーマ1ドラッグストアでサプリメントなど、ある商品の売上をアップさせたいとき、どうすればよいでしょう予測したいサプリメントXの売上金額、広告費、店員数のデータを直近の6年間について調べ、表1としてパソコン（Excel）に入力し、多変量解析のソフトで処理します。多変量解析は、いろいろな数値を算出します。広告費を1万円使用したとき売上は8万円アップ、店員1人を投入すると売上は539万円アップするといった売上貢献度を算出します。広告費、店員数を0としたときの最少売上を算出します。その値は1,148万円です。2017年の広告費は1,300万円、店員数は14人です。表1　事例の売上金額、広告費、店員数などのデータ（1）広告費1万円に対する売上貢献度は8万円なので、2017年の広告費による売上は、広告費1,300万円に売上貢献度8万円を掛けた値である1億400万円だといえます。（2）店員数1人に対する売上貢献度は539万円なので、2017年の店員による売上は、店員数14人に売上貢献度539万円を掛けた値である7,546万円だといえます。（3）何もしなくても見込める最少売上は1,148万円です。図に示した1億400万円、7,546万円、1,148万円を加算することによって、2017年の売上ポテンシャル（予測値）は1億9,094万円となります。図　2017年の売上ポテンシャル（予測値）2017年は、広告費を1,300万円、販売員数を14人投入すれば、サプリメントXは1億9,094万円の売上を見込めるということがわかりました。●テーマ2人間ドックでの患者さんへの簡単な問診票の回答結果から、ある疾患に罹患している可能性を診断する仕掛けはどのようになっているのでしょうすでに確認されているがん患者のグループと、健康な人のグループとの問診票のアンケート回答結果から診断を行います。診断は、アンケートに回答してもらった、喫煙の有無、飲酒の有無などで行います。がんの有無と各質問項目との相関関係を調べ、がんであるかどうかを判別する関係式を作ります。がん判別得点＝a1×質問（1）＋a2×質問（2）＋…＋定数ここで示したa1、a2は、各質問ががん判定にとってどのくらい大事なのかを表した数値と考えてください。この関係式をパソコンにセットします。あとは人間ドックに来院した人の問診票の結果をパソコンに入力すると、その回答は関係式にインプットされ、がんの有無を調べる得点が計算されます。この値が「＋」であればがんの可能性あり、「－」であれば可能性なしということになります。●テーマ3大学受験の前に学科の得意・不得意によって、文系クラスか理系クラスかを決める仕掛けはどのようになっているのでしょう表2で各科目の文系能力へのウエイトのa1、a2、…を求めます。同様に理系能力のウエイトb1、b2、…を求めます。表2　文系、理系ウエイトの算出生徒の各科目の得点をx1、x2、…とします。文系能力、理系能力は、次の関係式によって求められます。文系能力得点＝a1x1＋a2x2＋a3x3＋a4x4＋a5x5理系能力得点＝b1x1＋b2x2＋b3x3＋b4x4＋b5x5表3に、ある生徒の5科目が次の得点であるときの文系能力得点、理系能力得点を求めます。表3　ある生徒は文系か、理系か文系能力得点＝0.8×80十0.1×50＋0.9×90＋0.3×60＋0.4×70　　　　　　＝64＋5＋81＋18＋28＝196　平均39.2理系能力得点＝0.2×80＋0.9×50＋0.1×90＋0.7×60＋0.6×70　　　　　　＝16＋45＋9＋42＋42＝154　平均30.8よって、この生徒の平均点は70点、そのうち文系能力は39.2点、理系能力は30.8点と求められ、文系能力のほうが高いことがわかりました。以上、解決方法を述べました。すべてのテーマに共通して言えることがあります。どのテーマも関係式（モデル式ともいう）を作り、この関係式を用いて解決しているということです。この関係式を作ること、すなわち「関係式に用いる係数を求めること」が、多変量解析の役割なのです。多変量解析の応用範囲は広く、最初の出発点は心理学でしたが、現在では、変数間の関係を取り扱うのであれば、あらゆる分野に応用されています。その分野は、人類学から、考古学、物理学、経済学、教育学、気象学、家政学、社会学までと多岐にわたり、研究所、行政省庁、企業、そしてマーケティング業務などと多様なシチュエーションで活用されています。どのジャンル、テーマも多変量解析を適用して解決する場合、関係式を用いています。ここまで、多変量解析とは何かを知ってもらうために、一般的でなじみやすい事例で説明しました。次回は、多変量解析で取り扱うデータや、解析の種類および解析手法名について説明していきます。今回のポイント1）多変量解析は関係式（モデル式）を作り、その関係式を使って、課題を解決する！2）多変量解析の役割は、この関係式に用いる係数を求めること！3）多変量解析の応用範囲は広く、変数間の関係を取り扱う場合であれば、医学はもちろんその他のあらゆる分野で応用されている！インデックスページへ戻る