BPSDには抑肝散？？？以下の症例で考えられる処方をお答えください。（経過の項の「？？？」にあてはまる漢方薬を考えてみましょう） 【今回の症例】 90代男性 主訴 奇声、介護への抵抗 既往 高血圧、アルツハイマー型認知症 病歴 5年前に認知症が悪化して施設入所。数ヵ月前から昼夜を問わず「あ゛ーっ」といった奇声や噛みつくなどの行動が目立ち始めた。介護への抵抗やほかの入居者からのクレームもあり、連日、抗精神病薬の頓服で対応していた。漢方薬で何とかならないかと受診。 薬剤歴 ドネペジル錠5mg 1回1錠、クエチアピン錠25mg 1錠頓用（1日4〜5回使用） 現症 身長165cm、体重52kg。体温36.7℃、血圧150/60mmHg、脈拍83回/分 整 経過 初診時 「？？？」エキス3包 分3で治療を開始。（解答は本ページ下部をチェック！） 2週後 夜間に奇声を発することが少なくなった。 1ヵ月後 介護への抵抗がなくなった。 2ヵ月後 精神的に落ち着き、笑顔もみられるようになった。 3ヵ月後 抗精神病薬の頓服が0〜1回/日で落ち着いている。 問診・診察漢方医は以下に示す漢方診療のポイントに基づいて、今回の症例を以下のように考えます。【漢方診療のポイント】（1）病態は寒が主体（陰証）か、熱が主体（陽証）か？（冷えがあるか、温まると症状は改善するか、倦怠感は強いか、など）（2）虚実はどうか（症状の程度、脈・腹の力）（3）気血水の異常を考える（4）主症状や病名などのキーワードを手掛かりに絞り込む【問診】＜陰陽の問診＞ 寒がりですか？ 暑がりですか？ 体の冷えを自覚しますか？ 顔はのぼせませんか？ 横になりたいほどの倦怠感はありませんか？ 暑がりです。 冷えは自覚しません。 顔がのぼせます。 体はきつくありません。 入浴で長くお湯に浸かるのは好きですか？ 冷房は苦手ですか？ 入浴は長くできません。 冷房は好きです。 のどは渇きますか？ 飲み物は温かい物と冷たい物のどちらを好みますか？ のどが渇きます。 冷たい飲み物が好きです。 ＜飲水・食事＞ 1日どれくらい飲み物を摂っていますか？ 食欲はありますか？ 1日1.5L程度です。 食欲はあります。 ＜汗・排尿・排便＞ 汗はよくかくほうですか？ 尿は1日何回出ますか？ 夜、布団に入ってからは尿に何回行きますか？ 便秘や下痢はありませんか？ 汗かきで顔に汗が多いです。 尿は5〜6回/日です。 夜は1〜2回トイレに行きます。 便は毎日出ます。 ＜ほかの随伴症状＞ よく眠れますか？ 悪夢はありませんか？ 毎晩、眠れません。 悪夢はありません。 昼食後に眠くなりませんか？ 動悸はありませんか？ 足をつったり抜け毛が多かったりしませんか？ 昼食後の眠気はありません。 動悸はありません。 足のつりや抜け毛はありません。 ほかに困っている症状はありますか？ いつもイライラしています。 自然と怒りがこみあげて大きな声が出ます。 【診察】顔色は紅潮して怒った表情。脈診では浮沈間・やや強の脈。また、舌は暗赤色、乾燥した白黄苔が中等量。腹診では腹力は中等度、心下痞鞕（しんかひこう）、小腹不仁（しょうふくふじん）を認めた。四肢の触診では冷感はなし。※（いつも赤ら顔で怒った表情で大声を出している。布団はかぶっていないことが多い、食欲はあり、オムツ交換時、便臭が強い、夜間も眠らず大声を出していることが多い）カンファレンス 今回はアルツハイマー型認知症で施設入所している高齢者の症例ですね。自分は訪問診療にも行っているので、このようなケースによく遭遇します。認知症の周辺症状といえば、抑肝散（よくかんさん）ですね！ 病名から漢方薬に飛びついてはいけませんよ。まずBPSD（behavioral and psychological symptom of dementia）による症状は、易怒性、興奮、妄想などの「陽性症状」と抑うつ、無気力などの「陰性症状」に分けられます。抑肝散は陽性症状に用いるのが原則です1）。 認知症の症例では、コミュニケーション困難で自覚症状の問診ができないことが多いです。今回の提示した問診はできたと仮定して記載しています。実際は自覚症状の問診はできず、「診察」の項の※のような情報を参考にすることも多いです。また普段の様子をよく知る看護師や介護スタッフからの情報収集が役立つことも多いですね。 高齢者では病歴がとれずに困りますからね。 問診以外でも、脈は動脈硬化で硬くなって不明瞭、舌は開口指示に従えない、お腹はオムツで診察するのに手間がかかる、などとなかなか所見が取りづらいことも多いですね。そのぶん、望診を重視して、診察時の見た目の印象が処方決定に役立つことも多いです2）。 そのため高齢者の漢方診療では、五感をフルに使う必要があるね。患者の表情、触診で冷えを確認、オムツの中の便や尿の臭いなどで虚実を判定するよ。便や尿の臭いが強い場合は実証、臭いが少ない場合は虚証を示唆する所見だね。だけど日常的にオムツ交換をやっている看護師や介護スタッフに質問すると、臭いに耐性ができているためか実際は臭いが強くても、便臭は強くないですっていうこともあるから注意だよ。可能であれば自分で確認したほうがよいけどね。 なるほど〜。高齢者の漢方治療のコツですね。 では、いつものように漢方診療のポイント（1）陰陽の判断からしてみましょう。 本症例は、暑がり、長く入浴できない、冷水を好むなどから陽証です。 そうだね。たとえ問診ができなくても、赤ら顔、布団をかぶっていないことが多い、四肢に冷えなし、便臭が強いなどの情報からも陽証だね。そのほかには乾燥した白黄苔、口渇なども熱を示唆する所見だね。 陰証の高齢患者さんは、布団にくるまっている、厚着、活気が乏しい、いつも寒がっているといった特徴がありますね。 高齢者だから、寝たきりだからといって、陰証・虚証と決めつけてはいけないよ。長生きできている高齢者だからこそ、生命力が強く体力があると考えることもできるのだ。 なんとなくイメージがわきますね。 六病位はどうですか？ 陽明病ほど熱が強くないので少陽病です。ほかに腹満や便秘があることも陽明病の特徴でしたが、それらもないですね。 よくわかっているね。少陽病は慢性疾患において「川の流れがよどむ淵のように停滞する時期」といわれるんだ。陽証において、太陽病は悪寒・発熱、陽明病では身体にこもった強い熱と腹満・便秘といった特徴的な症状があるため、「慢性疾患で明らかな冷えがなければ少陽病」とも表現され、慢性疾患に対して漢方治療を行うことの多い現代では重要だよ（少陽病については本ページ下部の「今回のポイント」の項参照）。 なるほど。冷えがなくて、陰証が否定されれば、少陽病と考えることが多いのですね。納得です。 それでは、漢方診療のポイント（2）の虚実の判断に移ろう。 脈はやや強、腹力も中等度とあるので虚実間〜実証です。 漢方診療のポイント（3）気血水の異常はどうでしょうか？ 食欲不振や全身倦怠感などの気虚はありません。 赤ら顔や顔に汗は気逆と捉えることができますか？ 気逆でよいね。そのほかにも気逆には、動悸、驚きやすい、焦燥感、悪夢などがあるけどそれらはないようだ。血水に関しては、舌の暗赤色と舌下静脈の怒張は瘀血で、水の異常はあまり目立たないね。 あとはイライラ、不眠といった精神症状が目立ちます。 怒りっぽいことも含めて、精神症状として漢方診療のポイント（4）のキーワードで考えよう。本症例をまとめるよ。 【漢方診療のポイント】（1）病態は寒が主体（陰証）か、熱が主体（陽証）か？暑がり、長湯はできない、顔面紅潮、冷水を好む→陽証（少陽病）（問診ができない場合）顔面紅潮、布団をかけていない、便臭強い、四肢に冷えなし→陽証（少陽病）（2）虚実はどうか脈：やや強、腹：中等度→虚実間〜実証（3）気血水の異常を考える赤ら顔、顔に汗が多い→気逆舌暗赤色→瘀血（4）主症状や病名などのキーワードを手掛かりに絞り込むイライラ、不眠、怒りっぽい、心下痞鞕（＋）、胸脇苦満（−）解答・解説【解答】本症例は、陽証・実証・気逆に対して用いる黄連解毒湯（おうれんげどくとう）で治療をしました。【解説】黄連解毒湯は少陽病・実証に用いる漢方薬で、のぼせの傾向があって顔面紅潮し、精神不安、不眠、イライラなどの精神症状を訴える場合に用います。黄連（おうれん）、黄芩（おうごん）、黄柏（おうばく）、山梔子（さんしし）とすべて清熱作用をもつ生薬で構成されます。腹診では、心下痞鞕や下腹部に横断性の圧痛があるのが典型です。精神症状以外にも、のぼせを伴う鼻出血、急性胃炎、皮膚疾患などに活用されます。またお酒を飲むとすぐに顔が赤くなる人が黄連解毒湯を飲むと二日酔い予防になるといわれます。統合失調症患者の睡眠障害に対する報告3）や湿疹、皮膚炎に対する症例4）などが報告され、熱を伴うさまざまな疾患に用いられています。今回のポイント「少陽病」の解説太陽病では表（ひょう：体表面）に闘病反応がありました。少陽病は生体の内部に影響がおよび、表と裏（り：消化管）の間である半表半裏（はんぴょうはんり）が病位になります。実際は、半表半裏はのど〜上腹部あたりを指していると考えられます。そのため口が苦い、のどが乾く、ムカムカする嘔気、食欲不振などの症状が出現します。太陽病では着目しなかった舌や腹部の所見も重要になります。具体的には舌では舌苔が厚くなり（写真左）、腹診では両側季肋部に指を差し込むと抵抗感や患者の苦痛が出てきて、胸脇苦満（きょうきょうくまん）とよびます（写真右）。少陽病ではその場で闘病反応を鎮める治療を行い、「清解（せいかい）」といいます。少陽病の適応として発症から数日が経過したこじれた風邪が典型です。また、少陽病は慢性疾患において「川の流れがよどむ淵のように停滞する時期」といわれます。陽証において、太陽病は悪寒・発熱、陽明病では身体にこもった強い熱と腹満・便秘といった特徴的な症状がありますから、「慢性疾患で明らかな冷えがなければ少陽病」とも表現され、慢性疾患に対して漢方治療を行うことの多い現代では重要です。柴胡と黄芩が含まれる柴胡剤が少陽病期によく用いられ小柴胡湯（しょうさいことう）がその代表です。柴胡剤はこじれた風邪以外にも、ストレスと関連するイライラや不眠などの症状に用います。少陽病では柴胡剤以外にもさまざまな種類の漢方薬が準備されています。なお、黄連解毒湯は「赤い怒り」といわれ、赤ら顔、顔面紅潮が使用目標です。一方、抑肝散は「青い怒り」で、顔色があまりよくないのが典型です。したがって、のぼせや熱が目立つ症例では抑肝散よりも黄連解毒湯を考えてください。また、黄連解毒湯は止血作用があるので、鼻出血で顔ののぼせがあるような場合には黄連解毒湯を内服しながら、鼻を圧迫するとよいでしょう。上下部消化管内視鏡で止血困難な消化管出血の症例に黄連解毒湯を活用したという報告もあるのです5）。今回の鑑別処方BPSDの陽性症状に対して、黄連解毒湯と同じように、顔面紅潮、興奮などの精神症状があり、便秘を伴う場合には三黄瀉心湯（さんおうしゃしんとう）が適応になります。同じ気逆の症状でも、動悸や悪夢を伴う不眠があり、イライラしているような場合は柴胡加竜骨牡蛎湯（さいこかりゅうこつぼれうとう）を用います。この場合は腹診で胸脇苦満や腹部大動脈の拍動が触知されるのが特徴です。黄連解毒湯や三黄瀉心湯の場合は、胸脇苦満はなく心下痞鞕が目標になり、腹診所見で鑑別する場合もあります。柴胡加竜骨牡蛎湯はメーカーによって瀉下作用のある大黄（だいおう）の有無に違いがあるので便秘によって使い分ける必要があり、大黄を含むほうがより実証の漢方薬です。このように興奮や不穏に対する症状には瀉下作用のある大黄が含まれることが多いです。これは大黄には瀉下作用だけでなく鎮静作用があり、単に便秘の改善を目標にしているのではないことを意識する必要があります。古典では統合失調症のような状態に大黄を一味（将軍湯とよぶ）で煎じて鎮静させたというような記載もあります。また抑肝散よりも怒りが目立たず、活気の低下や食欲不振がある場合は釣藤散（ちょうとうさん）を考えます。釣藤散は脳血管性認知症に対する二重盲検ランダム化比較試験（DB-RCT）6）があり、夜間せん妄や不眠などに加え、会話の自発や表情の乏しさといった意欲の低下の改善を認めています。このRCTを参考に当科では「療養型病床群において釣藤散投与を契機に経管栄養状態から経口摂取が可能となった高齢者の3例」を報告しました2）。当科では、釣藤散はBPSDの抑うつ、無気力などの陰性症状や低活動性せん妄に対して用いることが多いです。 1） 桒谷圭二. 誰もが使ったことのある漢方薬 〜でもDo処方だけじゃもったいない〜 3. 抑肝散。Gノート増刊. 2017;4:1066-1076. 2） 田原英一ほか. 日東医誌. 2002;53:63-69. 3） 山田和男ほか. 日東医誌. 1997;47:827-831. 4） 堀口裕治. 日東医誌. 1999;50:471-478. 5） 坂田雅浩ほか. 日東医誌. 2017;68:47-55. 6） Terasawa K, et al. Phytomedicine. 1997;4:15-22.

　高齢者の薬物療法に関するエビデンスは乏しく、薬物動態と薬力学の加齢変化のため標準的な治療法が最適ではないこともある。こうした背景を踏まえ、高齢者の薬物療法の安全性を高めることを目的に作成された『高齢者の安全な薬物療法ガイドライン』が2025年7月に10年ぶりに改訂された。今回、ガイドライン作成委員会のメンバーである小島 太郎氏（国際医療福祉大学医学部 老年病学）に、改訂のポイントや実臨床での活用法について話を聞いた。11領域のリストを改訂　前版である2015年版では、高齢者の処方適正化を目的に「特に慎重な投与を要する薬物」「開始を考慮するべき薬物」のリストが掲載され、大きな反響を呼んだ。2025年版では対象領域を、1.精神疾患（BPSD、不眠、うつ）、2.神経疾患（認知症、パーキンソン病）、3.呼吸器疾患（肺炎、COPD）、4.循環器疾患（冠動脈疾患、不整脈、心不全）、5.高血圧、6.腎疾患、7.消化器疾患（GERD、便秘）、8.糖尿病、9.泌尿器疾患（前立腺肥大症、過活動膀胱）、10.骨粗鬆症、11.薬剤師の役割　に絞った。評価は2014～23年発表の論文のレビューに基づくが、最新のエビデンスやガイドラインの内容も反映している。新薬の発売が少なかった関節リウマチと漢方薬、研究数が少なかった在宅医療と介護施設の医療は削除となった。　小島氏は「当初はリストの改訂のみを行う予定で2020年1月にキックオフしたが、新型コロナウイルス感染症の対応で作業の中断を余儀なくされ、期間が空いたことからガイドラインそのものの改訂に至った。その間にも多くの薬剤が発売され、高齢者にはとくに慎重に使わなければならない薬剤も増えた。また、薬の使い方だけではなく、この10年間でポリファーマシー対策（処方の見直し）の重要性がより高まった。ポリファーマシーという言葉は広く知れ渡ったが、実践が難しいという声があったので、本ガイドラインでは処方の見直しの方法も示したいと考えた」と改訂の背景を説明した。「特に慎重な投与を要する薬物」にGLP-1薬が追加【削除】・心房細動：抗血小板薬・血栓症：複数の抗血栓薬（抗血小板薬、抗凝固薬）の併用療法・すべてのH2受容体拮抗薬【追加】・糖尿病：GLP-1（GIP/GLP-1）受容体作動薬・正常腎機能～中等度腎機能障害の心房細動：ワルファリン　小島氏は、「抗血小板薬は、心房細動には直接経口抗凝固薬（DOAC）などの新しい薬剤が広く使われるようになったため削除となり、複数の抗血栓薬の併用療法は抗凝固療法単剤で置き換えられるようになったため必要最小限の使用となっており削除。またH2受容体拮抗薬は認知機能低下が懸念されていたものの報告数は少なく、海外のガイドラインでも見直されたことから削除となった。ワルファリンはDOACの有効性や安全性が高いことから、またGLP-1（GIP/GLP-1）受容体作動薬は低体重やサルコペニア、フレイルを悪化させる恐れがあることから、高齢者における第一選択としては使わないほうがよいと評価して新たにリストに加えた」と意図を話した。　なお、「特に慎重な投与を要する薬物」をすでに処方している場合は、2015年版と同様に、推奨される使用法の範囲内かどうかを確認し、範囲内かつ有効である場合のみ慎重に継続し、それ以外の場合は基本的に減量・中止または代替薬の検討が推奨されている。新規処方を考慮する際は、非薬物療法による対応で困難・効果不十分で代替薬がないことを確認したうえで、有効性・安全性や禁忌などを考慮し、患者への説明と同意を得てから開始することが求められている。「開始を考慮するべき薬物」にβ3受容体作動薬が追加【削除】・関節リウマチ：DMARDs・心不全：ACE阻害薬、ARB【追加】・COPD：吸入LAMA、吸入LABA・過活動膀胱：β3受容体作動薬・前立腺肥大症：PDE5阻害薬　「開始を考慮するべき薬物」とは、特定の疾患があった場合に積極的に処方を検討すべき薬剤を指す。小島氏は「DMARDsは、今回の改訂では関節リウマチ自体を評価しなかったことから削除となった。非常に有用な薬剤なので、DMARDsを削除してしまったことは今後の改訂を進めるうえでの課題だと思っている」と率直に感想を語った。そのうえで、「ACE阻害薬とARBに関しては、現在では心不全治療薬としてアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）、SGLT2阻害薬が登場し、それらを差し置いて考慮しなくてもよいと評価して削除した。過活動膀胱治療薬のβ3受容体作動薬は、海外では心疾患を増大させるという報告があるが、国内では報告が少なく、安全性も高いため追加となった。同様にLAMAとLABA、PDE5阻害薬もそれぞれ安全かつ有用と評価した」と語った。漠然とした症状がある場合はポリファーマシーを疑う　高齢者は複数の医療機関を利用していることが多く、個別の医療機関での処方数は少なくても、結果的にポリファーマシーとなることがある。高齢者は若年者に比べて薬物有害事象のリスクが高いため、処方の見直しが非常に重要である。そこで2025年版では、厚生労働省より2018年に発表された「高齢者の医薬品適正使用の指針」に基づき、高齢者の処方見直しのプロセスが盛り込まれた。・病状だけでなく、認知機能、日常生活活動（ADL）、栄養状態、生活環境、内服薬などを高齢者総合機能評価（CGA）なども利用して総合的に評価し、ポリファーマシーに関連する問題点を把握する。・ポリファーマシーに関連する問題点があった場合や他の医療者から報告があった場合は、多職種で協働して薬物療法の変更や継続を検討し、経過観察を行う。新たな問題点が出現した場合は再度の最適化を検討する。　小島氏らの報告1,2）では、5剤以上の服用で転倒リスクが有意に増大し、6剤以上の服用で薬物有害事象のリスクが有意に増大することが示されている。そこで、小島氏は「処方の見直しを行う場合は10剤以上の患者を優先しているが、5剤以上服用している場合はポリファーマシーの可能性がある。ふらつく、眠れない、便秘があるなどの漠然とした症状がある場合にポリファーマシーの状態になっていないか考えてほしい」と呼びかけた。本ガイドラインの実臨床での生かし方　最後に小島氏は、「高齢者診療では、薬や病気だけではなくADLや認知機能の低下も考慮する必要があるため、処方の見直しを医師単独で行うのは難しい。多職種で協働して実施することが望ましく、チームの共通認識を作る際にこのガイドラインをぜひ活用してほしい。巻末には老年薬学会で昨年作成された日本版抗コリン薬リスクスケールも掲載している。抗コリン作用を有する158薬剤が3段階でリスク分類されているため、こちらも日常診療での判断に役立つはず」とまとめた。

五百九十三の段　画期的AI活用法！8月7日の立秋を境に、厳しい暑さが少し和らいできました。まもなく迎える終戦記念日は、戦後80年の節目でもあります。太平洋戦争をアメリカ側から見れば、真珠湾への奇襲攻撃を行った日本を正義の鉄槌で無条件降伏させ、占領後に民主国家へと生まれ変わらせた……そんな「美しい物語」ではないでしょうか。しかし、日本には日本の正義があったはず。敗者になったがために戦勝国に言われ放題なのは、やはり複雑な思いがあります。とはいえ、これはあくまでも私の感じていることであり、他の人に自分の考えを押しつけるつもりは毛頭ありません。ただ一つ心掛けたいのは、あの戦争で命を落とした先祖に恥じない生き方をしなくては、ということです。さて、本題の「画期的AI活用法」に移ります。私は以前からChatGPTを利用してきましたが、最近になって臨床現場での非常に有効な使い方を見つけました。それは、薬剤処方のチェックです。高齢患者に10種類前後の薬を処方することは珍しくありません。いわゆるポリファーマシーですね。しかし多剤併用には大きく2つの課題があります。1つは薬物相互作用による副作用リスク。たとえば10種類の薬なら、2剤間の組み合わせは10C2＝45通りにものぼります。もう1つは、副作用が疑われた際に原因薬を特定する難しさ。外来の限られた診察時間内でこれを突き止めるのは、きわめて困難です。ここでAIの出番！たとえば、ある80代男性（架空症例）に以下の薬を処方していたとします。アムロジピン、ワルファリン、アトルバスタチン、メコバラミン、ソリフェナシン、ゾルピデム、プレガバリン、レボドパ・ベンセラジド、ブロモクリプチン、ミコナゾールChatGPTに「この中でリスクの高い薬剤の組み合わせは？」と尋ねると瞬時に以下の回答が返ってきました（簡略化しています）。高リスクワルファリン＋ミコナゾール（重篤な出血リスク）中リスクゾルピデム＋プレガバリン（転倒・せん妄・呼吸抑制）、ゾルピデム＋レボドパ・ベンセラジド／ブロモクリプチン（認知機能悪化・転倒）、ソリフェナシン＋パーキンソン薬（便秘・尿閉・せん妄）実際、私はワルファリン＋ミコナゾールで口腔内出血や血尿を来した症例を経験したことがあります。次に「この患者さんの言動が急におかしくなって薬剤有害事象を疑った場合の被疑薬をリスクで順位付けしてください」と尋ねると、これまた即座に以下の結果が返ってきました。1位：ゾルピデム（せん妄・幻覚・記憶障害）2位：プレガバリン（めまい・傾眠・意識変容）3位：レボドパ・ベンセラジド／ブロモクリプチン（幻覚・妄想・衝動制御障害）4位：ソリフェナシン（せん妄・記憶障害）5位：ワルファリン＋ミコナゾール（脳出血による意識変容）これらの副作用は私も実際に経験したことがあり、いずれも薬剤中止によって改善しました。プレガバリンやソリフェナシンの中枢神経症状は意外に思われるかもしれませんが、私はそれぞれ複数症例で見たことがあります。なので決して珍しいものではありません。また、このように被疑薬の候補が多い場合でも、症状出現と薬剤開始の時期を照らし合わせることによって、絞り込むことが可能かと思います。このような形でAIを使う時に注意すべきは、薬剤名を商品名でなく一般名で入力すること。商品名で試してみると、似た名称のまったく異なる薬が他国にあるためか、しばしば見当外れの答えが返ってきたからです。ということで、ポリファーマシーが避けられない現代、AIは非常に心強い味方ですね。読者の皆さまも、どうぞご活用ください。最後に一句 盆来たる　AI我らの　戦友ぞ

　肥満または過体重の成人において、プラセボと比較してcagrilintide/セマグルチド配合薬（以下、CagriSema）は、有意で臨床的に意義のある体重減少をもたらし、消化器系有害事象の頻度が高いものの多くは一過性で軽度～中等度であることが、米国・アラバマ大学バーミングハム校のW. Timothy Garvey氏らREDEFINE 1 Study Groupが実施した「REDEFINE 1試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2025年6月22日号で報告された。22ヵ国の第IIIa相無作為化対照比較試験　REDEFINE 1試験は、非糖尿病の肥満または過体重の成人における固定用量のcagrilintide（長時間作用型アミリン類似体）とセマグルチド（GLP-1受容体作動薬）の配合薬による減量効果の評価を目的とする第IIIa相二重盲検無作為化プラセボ/実薬対照比較試験であり、2022年11月～2023年6月に22ヵ国で参加者を登録した（Novo Nordiskの助成を受けた）。　糖尿病がなく、BMI値30以上、またはBMI値27以上で少なくとも1つの肥満関連合併症を有し、減量を目的とする食事制限に1回以上失敗したと自己報告した成人を対象とした。　被験者を、CagriSema（各0.25mgで開始、4週ごとに増量して16週までに各2.4mgとし、これを維持量として52週間投与）、セマグルチド単剤（2.4mg）、cagrilintide単剤（2.4mg）、プラセボの皮下投与（週1回）を受ける群に、21対3対3対7の割合で無作為に割り付け68週間投与した。全例にライフスタイルへの介入を行った。　主要エンドポイントは、プラセボ群との比較におけるCagriSema群のベースラインから68週までの体重の相対的変化量と、5％以上の体重減少の2つであった。また、検証的副次エンドポイントとして、20％以上、25％以上、30％以上の体重減少について評価した。2つの単剤群との比較でも有意な減量効果　3,417例を登録し、2,108例をCagriSema群、302例をセマグルチド群、302例をcagrilintide群、705例をプラセボ群に割り付けた。全体の平均年齢は47.0歳、女性が67.6％で、白人が72.0％であった。ベースラインの平均体重は106.9kg、平均BMI値は37.9、平均ウエスト周囲長は114.7cmであり、最も頻度の高い肥満関連合併症は脂質異常症と高血圧症で、32.1％が糖尿病前症だった。　ベースラインから68週までの体重の推定平均変化率は、プラセボ群が－3.0％であったのに対し、CagriSema群は－20.4％と有意な減量効果を示した（推定群間差：－17.3％ポイント、95％信頼区間[CI]：－18.1～－16.6、p＜0.001）。セマグルチド群の体重の推定平均変化率は－14.9％（－5.5％ポイント［－6.7～－4.3］、p＜0.001）、cagrilintide群は－11.5％（－8.9％ポイント［－10.1～－7.7］、p＜0.001）であり、いずれもCagriSema群のほうが有意に優れた。　また、5％以上の体重減少の達成割合は、プラセボ群の31.5％に比べCagriSema群は91.9％であり有意に高率であった（推定群間差：60.4％ポイント［95％CI：56.4～64.5］、p＜0.001）。　20％以上の体重減少（53.6％vs.1.9％、p＜0.001）、25％以上の体重減少（34.7％vs.1.0％、p＜0.001）、30％以上の体重減少（19.3％vs.0.4％、p＜0.001）の達成割合についても、CagriSema群はプラセボ群と比較し有意に優れた。　さらに、ベースラインから68週までの推定平均変化量は、ウエスト周囲長がCagriSema群－17.5cm、プラセボ群－4.0cm（p＜0.001）、収縮期血圧はそれぞれ－9.9mmHgおよび－3.2mmHg（p＜0.001）、SF-36の身体機能スコアは7.1点および3.6点（p＜0.001）と、いずれもCagriSema群で有意に良好だった。これまでで最も高水準の減量効果　悪心、嘔吐、下痢、便秘、腹痛などの消化器系の有害事象の頻度が、プラセボ群（39.9％）に比べCagriSema群（79.6％）で高かったが、その多くが一過性で重症度は軽度～中等度であった。注射部位反応（12.2％vs.3.0％）と胆嚢関連障害（4.1％vs.1.0％）もCagriSema群で多かった。　重篤な有害事象（9.8％vs.6.1％）、恒久的な投与中止に至った有害事象（5.9％vs.3.5％）、恒久的な投与中止に至った消化器系有害事象（3.6％vs.0.6％）も、CagriSema群で多く発現した。同群で2例（自殺、原発不明がん）が死亡した。　著者は、「CagriSema群で観察された体重減少は、既存の減量介入でこれまでに達成されたものの中で最も高い水準にある」「プラセボ群に比べ同群では糖化ヘモグロビン値も改善しており、これはベースライン時に糖尿病前症であった集団における血糖値が正常化した患者の割合（87.7％vs.32.2％）に反映している」「同群では、体重減少が最大値に到達する前に血圧の改善が起き、68週まで持続しており、降圧の程度は降圧薬の臨床試験に匹敵するものだった」としている。

　オゼンピックやゼップバウンドなどのGLP-1受容体作動薬（GLP-1RA）の減量効果が高いため、注射さえしていればあとは何もしなくても体重を減らせると思っている人がいるかもしれない。しかし専門家によると、それは誤りだ。適切に体重を減らしてそれを維持するには、注射に加えて生活習慣の改善も必要だという。米ブリガム・アンド・ウイメンズ病院のJoAnn Manson氏らによる、GLP-1RA治療中の生活習慣改善に関するアドバイス集が「JAMA Internal Medicine」に、患者対象情報として7月14日掲載された。　Manson氏は、「GLP-1RAによる減量治療を開始後に、多くの患者が脂肪量だけでなく筋肉量も減少してしまう。また、胃腸症状が現れて治療を中止せざるを得なくなることも多い」と述べ、GLP-1RA使用時の生活習慣改善の重要性を指摘している。例えば、GLP-1RAのみで体重を減らした場合、減った体重の25～40％は除脂肪体重（多くは筋肉）が占めるとのことだ。　筋肉を減らさないための対策として、専門家らは「毎食、魚、豆、豆腐などの食品から20～30gのタンパク質摂取を」と推奨する。「一般的な運動量の人なら、体重1kg当り1.0～1.5gのタンパク質を毎日摂取し、食欲がないときには1食につき少なくとも20gのタンパク質を含むシェイクを飲むと良い」としている。　またGLP-1RAは食欲抑制作用があるため、適切な栄養素摂取が妨げられる可能性があるという。発表されたアドバイス集では、「適量の食事と軽食（果物、ナッツ類、無糖ヨーグルトなど）を取ることで、エネルギーを維持する」ことを推奨している。さらに、「炭水化物については、血糖値の急激な変動を引き起こす精製穀物や加糖飲料ではなく、サツマイモやオートミールなどの消化の遅いものを選択する。満腹感を長続きさせるには、オリーブオイルやアボカドなどの健康的な脂質食品を食事に加えると良い」とのことだ。　GLP-1RAによる減量中には、バランスの取れた栄養価の高い食事が重要になる。不適切なカロリー制限は、不健康な体重減少、必須栄養素やビタミンの不足による栄養失調のリスクにつながるため避けなければならない。一方、GLP-1RAの副作用として多く見られる胃腸症状に対しては、以下の推奨事項が示されている。・吐き気を和らげるには、脂質の多い揚げ物や加工食品を避け、お腹に優しい少量の全粒粉トーストやシリアル、果物、ジンジャーティーを食べたり飲んだりする。・胸焼けを抑えるには、少量ずつ食べ、食後2～3時間は横にならないようにする。揚げ物よりも焼き物を選び、黒コショウ、唐辛子、ニンニクなどの刺激の強いスパイスは避ける。・便秘には、オートミール、リンゴ、野菜、ナッツなど、食物繊維が豊富な食品の摂取量を増やす。水分を十分に取り、市販の下剤や便軟化剤の使用も検討。　また、GLP-1RAが脱水傾向を招くこともあるため、こまめに水分を取る必要があり、キュウリやスイカといった水分を多く含む果物や野菜の摂取が効果的だとしている。　このほかに、筋肉量を維持するため、週に2〜3回の30分の筋力トレーニングも大切。運動は体重のリバウンドを抑えるためにも重要で、早歩き、サイクリング、軽い庭仕事など、中強度の運動を週に150分程度、筋力トレーニングに加えて行う必要がある。　著者らは、「GLP-1RAの登場は肥満治療の大きな進歩ではあるが、減量効果の長期的な維持には、個別化された食事・運動療法を並行して行わなければならない。そのような包括的なアプローチによって、副作用を軽減し、筋肉量を維持して、栄養失調を回避しつつ、持続的な減量が達成される」と述べている。

　食生活を変えることで中高年の慢性便秘リスクを軽減できることが、新たな研究で示された。検討した5つの食事パターンの中で便秘予防効果が最も高かったのは、地中海食とプラントベース食であることが示されたという。米マサチューセッツ総合病院のKyle Staller氏らによるこの研究の詳細は、「Gastroenterology」に7月2日掲載された。　Staller氏は、「慢性便秘は何百万人もの人に影響を与えており、患者の生活の質（QOL）に重大な影響を与える可能性がある。この研究結果は、年齢を重ねるにつれて、特定の健康的な食事が既知の心血管系への効果だけでなく腸にも効果をもたらす可能性があることを示唆している」と話している。　この研究では、医療従事者の健康状態を追跡する3つの研究のデータを分析し、5つの食事パターンおよび食事指標と慢性便秘との関連が検討された。5つの食事パターンおよび食事指標とは、代替地中海食（aMED）、低炭水化物食（LCD）、西洋式食事、植物性食品指数（plant based dietary index；PDI）、経験的炎症性食事パターン（empirical dietary inflammatory pattern；EDIP）であった。地中海食は、野菜、果物、豆類、レンズ豆、全粒穀物、ナッツ類、種子、オリーブ油、ハーブ、スパイスを多く摂取し、乳製品、魚、鶏肉は週に数回の摂取にとどめる一方で、赤肉や加工肉の摂取は控えめにする食事法である。一方、西洋式食事では、赤肉や加工肉、精製穀物、脂肪分の多い食品、甘いお菓子が多く摂取される。　対象者は、Nurses’ Health Study（NHS）参加女性2万7,774人（平均年齢78.4歳）、NHS II参加女性5万5,906人（同60.5歳）、およびHealth Professional Follow-up Study（HPFS）参加男性1万2,237人（同78.6歳）であった。これらの参加者は、それぞれの研究の一環として定期的に食事に関する調査に回答しており、その調査結果から、5つの食事パターンおよび食事指標の長期的な遵守状況が評価された。慢性便秘は、過去1年間で12週間以上繰り返し報告された便秘症状を基に特定された。　2〜4年間の追跡期間中に7,519件の便秘が発生していた。解析の結果、aMEDの遵守度が最も高い最高五分位群では、最も低い最低五分位群と比較して慢性便秘の発症リスクが16％低いことが示された。同様にPDIでも、最高五分位群では最低五分位群に比べて同リスクが20％低かった。一方、EDIP、西洋式食事の最高五分位群では最低五分位群に比べて慢性便秘の発症リスクがそれぞれ24％、22％上昇しており、LCDでも3％の上昇傾向が認められた。　Staller氏は、「この研究結果は、野菜やナッツ類、健康的な脂肪を豊富に含む食生活が中高年の慢性便秘の予防に役立つ可能性があることを示唆している」と結論付けている。また研究グループは、「健康的な食事が便秘の緩和に役立つことは知られているが、特定の食事法が便秘自体を予防できる可能性があることを示した研究はこれが初めてだ」と述べている。　興味深いことに、この研究では、食物繊維の摂取量による影響は認められなかったという。この点についてStaller氏は、「これまで、健康的な食事のメリットは食物繊維によるものだと考えるのが常であったが、われわれの分析では、便秘に対する健康的な食事のメリットは食物繊維の摂取量とは無関係であることが示された」と驚きを表す。ただし研究グループは、「この結果を検証するには、より大規模で若く健康な集団を対象にしたさらなる研究が必要だ」と付け加えている。

　厚生労働省は7月30日、セマグルチドやペムブロリズマブなどに対して、添付文書の改訂指示を発出。該当医薬品の添付文書の副作用の項に、重大な副作用が追記されることとなった。　該当医薬品と改訂内容は以下のとおり。GLP-1受容体作動薬：セマグルチド（商品名：ウゴービ、オゼンピック、リベルサス）GIP/GLP-1受容体作動薬：チルゼパチド（同：マンジャロ、ゼップバウンド）インスリン/GLP-1受容体作動薬配合薬：インスリン グラルギン/リキシセナチド（同：ソリクア配合注ソロスター）　イレウス関連症例を評価した結果、重大な副作用の項に「イレウス」（腸閉塞を含むイレウスを起こすおそれがある。高度の便秘、腹部膨満、持続する腹痛、嘔吐等の異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと）を追記。また、合併症・既往歴等のある患者の項に「腹部手術の既往又はイレウスの既往のある患者」を追記した。抗PD-1抗体：ペムブロリズマブ（同：キイトルーダ）　血管炎関連症例を評価した結果、重大な副作用の項に「血管炎」（大型血管炎、中型血管炎、小型血管炎［ANCA関連血管炎、IgA血管炎を含む］があらわれることがある）を追記した。抗PD-L1抗体：アベルマブ（同：バベンチオ）　硬化性胆管炎関連症例を評価した結果、重大な副作用の項の「肝不全、肝機能障害、肝炎」に「硬化性胆管炎」を追記した。また、重要な基本的注意の項の「肝不全、肝機能障害、肝炎」に関する記載に「硬化性胆管炎」に関する注意を追記した。チロシンキナーゼ阻害薬：アファチニブマレイン酸塩（同：ジオトリフ）抗エストロゲン薬：フルベストラント（同：フェソロデックス）　各製剤においてアナフィラキシー関連症例を評価した結果、重大な副作用の項に「アナフィラキシー」を追記した。キナーゼ阻害薬：スニチニブリンゴ酸塩（同：スーテント）　高アンモニア血症関連症例を評価、専門委員の意見も聴取した結果、肝機能異常を伴わずに発現する高アンモニア血症の症例が認められ、本剤との因果関係が否定できない症例が集積したことから、重大な副作用の項に「高アンモニア血症」を追記した。

　米国・フィラデルフィア小児病院のChristopher B. Forrest氏らは、複数の統計および調査データを用いて包括的な健康指標について解析し、米国の小児の健康状態（死亡率、慢性の身体的・発達的・精神的健康状態、肥満、睡眠健康、思春期早発症、活動制限、および身体・情動性症状）は2007～23年の間に悪化していることを明らかにした。著者は、「健康状態を基本的に悪化させている根本原因を特定し、対処する必要がある」と強調している。JAMA誌オンライン版2025年7月7日号掲載の報告。2007～23年の小児の健康状態を分析　研究グループは、米国ならびに経済協力開発機構（OECD）に加盟する人口規模が大きな高所得国18ヵ国（OECD18：オーストラリア、オーストリア、ベルギー、カナダ、デンマーク、フィンランド、フランス、ドイツ、アイルランド、イタリア、日本、オランダ、ニュージーランド、ノルウェー、スペイン、スウェーデン、スイス、英国）の死亡統計と、米国の5つの代表的な全国調査および10の小児医療システム（PEDSnet）の電子カルテデータを用い、反復横断分析を行った。　解析対象集団は20歳未満で、年次サンプル数（非加重値）の範囲は、死亡統計（2007～22年、Human Mortality Database、WHO Mortality Data）が米国で8,190万～8,320万人、OECD18で1億1,840万～1億2,110万人、PEDSnet（2010～23年）が102万6,926～211万4,638人、5つの全国調査が1,623～9万5,677人であった。　主要アウトカムは、慢性の身体的・発達的・精神的健康状態、機能的状態および症状に関する有病率と死亡率の率比（RR）と年間発生率とした。米国の小児、死亡率はOECD18の約1.8倍、有病率は過去12年で増加　2007～22年において、米国ではOECD18と比較した死亡率が、乳児（1歳未満）では1.78倍（95％信頼区間[CI]：1.78～1.79）、1～19歳では1.80倍（1.80～1.80）高かった。米国とOECD18の間で正味の差が最も大きかった死因2つをみると、1歳未満児では早産（RR：2.22［95％CI：2.20～2.24］）と乳幼児突然死（SUID、2.39［2.35～2.43］）、1～19歳では銃器関連事件（15.34［14.89～15.80］）と自動車事故（2.45［2.42～2.48］）であった。　2011～23年に米国の3～17歳の慢性疾患の年次有病率は、PEDSnet（97種類の慢性疾患）については39.9％から45.7％に増加（RR：1.15［95％CI：1.14～1.15］）しており、National Survey of Children's Health（15種類）については25.8％から31.0％に増加（1.20［1.20～1.20］）していた。　また、米国の小児では肥満、月経の早期開始（12歳未満）、睡眠障害、慢性疾患による活動制限、身体症状（医師によって診断された腹痛、疲労、咳、便秘など27種類）、抑うつ症状（悲しみや絶望感を感じる）、孤独感の年次有病率も、調査期間中に増加した。

足の親指が腫れて痛みます以下の症例で考えられる処方をお答えください。（経過の項の「？？？」にあてはまる漢方薬を考えてみましょう）【今回の症例】50代男性主訴左母趾の痛み既往高血圧、高尿酸尿症、痛風発作病歴数日前から左母趾に違和感があった。1日前から腫れて痛みを伴うようになったため手持ちのNSAIDsを内服したが痛みがつらく、歩行困難が続くため発症から2日目に受診した。現症身長162cm、体重75kg。体温36.8℃、血圧140/80mmHg、脈拍70回/分 整。左母趾に熱感・腫脹あり。経過初診時ロキソプロフェン錠60mg 3錠 分3を継続し、「？？？」エキス3包 分3で治療を開始。（解答は本ページ下部をチェック！）2日後腫れがひいて、痛みは半分程度まで軽減した。5日後痛みはほとんどなくなって普通に歩けるようになった。問診・診察漢方医は以下に示す漢方診療のポイントに基づいて、今回の症例を以下のように考えます。【漢方診療のポイント】（1）病態は寒が主体（陰証）か、熱が主体（陽証）か？（冷えがあるか、温まると症状は改善するか、倦怠感は強いか、など）（2）虚実はどうか（症状の程度、脈・腹の力）（3）気血水の異常を考える（4）主症状や病名などのキーワードを手掛かりに絞り込む【問診】＜陰陽の問診＞ 寒がりですか？ 暑がりですか？ 体の冷えを自覚しますか？ 入浴ではお湯に長く浸かりますか？ 暑がりです。 冷えの自覚はありません。 長風呂ではありません。 患部に熱感を感じますか？ 冷水で冷やすと痛みはどうですか？ 入浴で温めるとどうですか？ 左母趾を中心に体全体が熱っぽいです。 冷ますと痛みが楽です。 あまりお風呂で温めたくありません。 ＜飲水・食事＞ のどが渇きますか？ 冷たい飲み物と温かい飲み物のどちらを飲みたいですか？ 1日どれくらい飲み物を摂っていますか？ 食欲はありますか？ 胃腸は弱いですか？ のどが渇いて冷たい水が飲みたいです。 1日およそ1.5L程度です。 食欲はあります。 もともと胃は丈夫です。 ＜汗・排尿・排便＞ 汗はかいていますか？ 尿は1日何回出ますか？ 夜、布団に入ってからは尿に何回行きますか？ 便は毎日出ますか？ 便秘や下痢はありませんか？ 少し汗ばみます。 尿は1日4〜5回です。 夜間にトイレは行きません。 毎日、形のある便が出ます。 ＜ほかの随伴症状＞ よく眠れますか？ 足がむくみませんか？ 倦怠感はありませんか？ 足はつりませんか？ 足の痛みでよく眠れません。 左足が腫れてむくみっぽいです。 倦怠感はありません。 足はつりません。 ほかに困っている症状はありますか？ 困っているのは足の痛みだけです。腫れているので靴が履けません。 【診察】顔色はやや紅潮。脈診ではやや浮・やや強の脈。また、舌は乾燥した白黄苔が中等量、舌下静脈の怒張あり、腹診では腹力は中等度より充実、腹直筋の緊張を認めた。皮膚は発汗し湿潤傾向で、患部は紅斑・腫脹・熱感があった。カンファレンス 今回の診断は既往にもある痛風発作ですね。NSAIDsを内服しているので標準的治療はすでに行っています。アレルギーや消化性潰瘍などのためNSAIDsが用いにくい場合はプレドニゾロンという選択肢もあります。 痛風発作の治療は現代医学的な治療で十分でしょう…と思いたくなりますね。とはいえここは漢方カンファレンス、痛風発作を漢方だけで治療というわけにはいきませんが、漢方薬の併用も考えていきましょう。さあ、漢方診療のポイントに沿ってみていきましょう。 漢方診療のポイント（1）の病態の陰陽は、暑がり、体熱感があり、冷水を好む、患部にも熱感があることなどから陽証です。 今回のような急性疾患では慢性疾患より陰陽の判断がわかりやすいね。一般的に病気の発症初期は、熱が主体の陽証で始まることが多いといえるよ。ただし急性の腰痛などで、温めたほうが気持ちがよいという場合は陰証の場合もあるから注意が必要だね。 漢方診療のポイント（2）の虚実は闘病反応の程度だからわかりやすいですね。今回のように患部の局所反応が盛んな症例は闘病反応が充実していると考えて、実証と考えてよいでしょう。 今回の症例は、暑がり、冷えの自覚なし、冷水を好む、患部の熱感などから陽証、さらに局所反応も熱感や腫脹がありますし、脈：やや強、腹力：充実と実証ですね。 そうですね。さらに冷水で冷ますと痛みが楽というのも前回の症例の「入浴で温めると楽になる痛み」とは逆で陽証ですね（陽証については本ページ下部の「今回のポイント」の項参照）。現代医学的にも、足関節捻挫で、氷で冷やしたり、冷湿布を貼ったりして治療します。足関節捻挫の急性期にお風呂で温めても楽にはならないですね。 前回の帯状疱疹後神経痛と同じく足関節捻挫もよい例だね。局所の炎症反応は時間の経過とともに消退して、古傷になると熱感や腫脹はなくなるけど冷えると悪化するなどという特徴が出てくれば、陰証・虚証になっていくとイメージできるね。 漢方治療では同じ足関節捻挫でも、陰陽に応じて治療が変わるのが特徴です。冷湿布を使うか、温湿布を使うかのイメージでしょうか。 そうだね。どちらの湿布を貼りたいかという情報も陰陽の判断に使えるかもね。ただし温湿布は皮膚がかぶれてしまう人が多いから、漢方で温めた方がよいよね。 症例に戻りましょう。陽証・実証まで確認できました。漢方診療のポイント（3）気血水の異常はどうですか？ 患部の腫脹や下肢の浮腫は水毒です。舌下静脈の怒張があるので瘀血です。食欲不振や倦怠感はないので気虚はないようです。 尿の回数が4〜5回/日と少なめなことは尿不利、口渇があることも水毒としてよいでしょう。 今回の症例をまとめよう。 【漢方診療のポイント】（1）病態は寒が主体（陰証）か、熱が主体（陽証）か？顔面やや紅潮、暑がり、冷水を好む、患部の熱感→陽証（2）虚実はどうか脈：やや強、腹：やや充実、強い局所反応→実証（3）気血水の異常を考える尿不利・口渇、患部の腫脹・下肢浮腫→水毒、舌下静脈の怒張→瘀血（4）主症状や病名などのキーワードを手掛かりに絞り込む局所の熱感・腫脹解答・解説【解答】本症例は、陽証・実証で熱と水毒に対応する越婢加朮湯（えっぴかじゅつとう）で治療しました。【解説】越婢加朮湯は、関節の紅斑・腫脹・熱感が使用目標になります。越婢加朮湯には麻黄（まおう）、石膏（せっこう）、朮（じゅつ）が含まれ、熱を冷ましながら浮腫を改善させる作用（清熱利水［せいねつりすい］作用）があります。石膏を含むため、自汗傾向・口渇などの自覚症状も使用目標です。陽証・実証の水毒に対する漢方薬で、体表面を主とする水毒、体内に熱がこもった状態と考えて六病位では太陽病〜少陽病に分類されます。本症例のような急性関節炎、蜂窩織炎、帯状疱疹などに歴史的に活用されており、膝関節炎に用いた症例1）やNSAIDsが無効、または投与困難な急性腰痛症やcrowned dens syndromeなどの整形外科の疼痛性疾患に対して越婢加朮湯と大黄牡丹皮湯（だいおうぼたんぴとう）の併用が有効であった2）とする症例報告があります。使用上の注意点として、麻黄が含まれることから胃弱、虚血性心疾患の既往、前立腺肥大など尿閉のリスクがある場合は慎重投与です。今回のポイント「陽証」の解説漢方治療では生体に外来因子が加わった際の生体反応の形式について、熱性の病態を「陽証」、寒性の病態を「陰証」の2型に分類します。寒熱のほか、陽証では活動性、発揚性、陰証では非活動性、沈降性などの特徴があります。大まかに寒熱≒陰陽と考えてよいですが、一般的に寒熱は局所の病態を表し、陰陽では体全体の性質を総合的に判断します。一方、病因と生体の闘病反応の程度・病態の充実度を虚実とよびます。闘病反応が充実している場合を実証、闘病反応が乏しい病態が虚証です。主に虚実は脈や腹壁の反発力・緊張度により判定しますが、本症例のように局所反応の程度も参考になり、患部の熱感や腫脹などの局所の炎症が強い場合も実証を示唆します。陽証は、太陽病、少陽病、陽明病の3つに分類でき、病位は、太陽病が体表面の表（ひょう）、陽明病では裏（り）、少陽病はその中間の半表半裏（はんぴょうはんり）になります。一方、陰証の太陰病・少陰病・厥陰病ではすべて病位は裏になります。陽証では体力も充実していることから実証となりやすい傾向にありますが、体力が低下して闘病反応が弱い陽証・虚証の漢方薬も数多く存在します。陽明病は、熱の極期で闘病反応が充実していることから実証のみになります。今回の鑑別処方越婢加朮湯以外にも陽証の関節・皮膚疾患に用いる漢方薬を紹介します。越婢加朮湯よりもややマイルドな作用の桂枝二越婢一湯（けいしにえっぴいっとう）は長期投与に向きますが、エキス剤がないため桂枝湯と越婢加朮湯で代用します。黄連解毒湯（おうれんげどくとう）は浮腫や腫脹（水毒）が目立たず、熱感と暗赤色の紅斑が主体の皮膚疾患に適応になります。柴苓湯（さいれいとう）は、小柴胡湯（しょうさいことう）と五苓散（ごれいさん）を組み合わせた漢方薬で、抗炎症作用と利水作用をもちます。少陽病ですから体表面より少し病気が侵入した場合に用いるのが典型ですが、蕁麻疹やリンパ浮腫に対してしばしば使用されています。麻杏薏甘湯（まきょうよくかんとう）は、石膏が含まれず、清熱作用は弱くなりますが、利水作用をもつ薏苡仁（よくいにん）が含まれ、熱感や腫脹があまり目立たない関節痛や筋肉痛に用いられます。本症例も時間が経過して局所反応が軽減したものの痛みが持続する場合は麻杏薏甘湯の適応になるでしょう。また麻杏薏甘湯は経験的に疣贅や頭のフケなどの皮膚疾患にも使用されます。薏苡仁湯（よくいにんとう）はさらに慢性化した関節痛や筋肉痛に適応となります。足底腱膜炎やアキレス腱炎など筋腱の痛みによいとされます。さらに皮下出血を認める打撲や局所の血流障害を伴う場合は瘀血と考えて治打撲一方（ぢだぼくいっぽう）を用いる、もしくは併用する場合もあります。 1） 星野綾美 ほか. 日東医誌. 2008;59:733-737. 2） 福嶋祐造 ほか. 日東医誌. 2019;70:35-41.

　コーヒーは現在世界で最も広く消費されている飲料の1つであり、米国では成人の約64％が毎日コーヒーを飲み、1日当たり約5億1,700万杯のコーヒーが消費されているという。コーヒーに含まれるカフェインが消化器症状に与える影響は、世界中で継続的に議論されてきた。カフェイン摂取と排便習慣、および炎症性腸疾患（IBD）との関連性を調査した中国医学科学院（北京）のXiaoxian Yang氏らによる研究結果が、Journal of Multidisciplinary Healthcare誌2025年6月27日号に掲載された。　研究者らは、2005～10年の国民健康栄養調査（NHANES）のデータを利用し、カフェイン摂取量を導き出した。排便習慣（便秘・下痢）およびIBDはNHANESの自己報告データに基づいて定義された。ロジスティック回帰モデルを用いて、カフェイン摂取量と慢性便秘、慢性下痢、IBDとの関連を評価した。年齢、性別、人種、教育レベル、社会経済的地位、喫煙状況、飲酒状況、BMIなどの潜在的な交絡因子を調整した。　主な結果は以下のとおり。・計1万2,759例の成人が対象となった。この中には腸機能正常（n＝1万785）、慢性下痢（n＝988）、慢性便秘（n＝986）が含まれていた。・カフェイン摂取量と慢性下痢には、正の関連性が認められた。1日当たりのカフェイン摂取量が1単位（100mg）増加するごとに、慢性下痢のリスクは4％増加した（オッズ比[OR]：1.04、95％信頼区間[CI]：1.00～1.08）。・カフェイン摂取量と慢性便秘には、統計的に有意な関連性は認められなかった（OR：0.97、95％CI：0.93～1.02）ものの、U字型の非線形関係が認められた。便秘のリスクが最も低くなるのは1日当たり2.4単位（204mg）摂取した場合だった。これ未満の場合は、カフェイン摂取量が1単位増加するごとに慢性便秘のリスクが18％減少したが、これを超えると摂取量が1単位増加するごとにリスクが6％増加した。・カフェイン摂取量とIBDの間には有意な関連性は認められなかった。・サブグループ解析と相互作用検査の結果、60歳以上の高齢者において、カフェイン摂取量が増加するごとに慢性便秘のリスクが14％減少した（OR：0.86、95％CI：0.77～0.95）。　研究者らは「適量のカフェイン摂取は排便に役立つ可能性があるが、過剰なカフェイン摂取は慢性便秘を引き起こす可能性がある。また、高齢者の適切なカフェイン摂取は慢性便秘の予防に役立つ可能性があった。これらの結果から、臨床実践においては、排便の状態に応じてカフェイン摂取量を適切に調整することが推奨される可能性がある」とした。

主治医は大病院です！ さぁ困った！Point多疾患併存では多職種連携、専門医とプライマリ・ケア医（かかりつけ医）の連携が重要。予後予測や再入院予測ツールをうまく使って患者の状態の概要を把握しよう。患者の身体機能や価値観や嗜好を聞き取り、治療やケアの方針決定に役立てよう。患者側の能力と治療による負荷のバランスから手掛かりを探ろう。症例84歳男性が某大学病院救急外来に失神したと来院した。少し離れて別居している息子が付き添いで一緒に来院した。かかりつけ医は大学病院だという。心筋梗塞でステント留置後、心房細動、慢性心不全で循環器内科にかかり、COPDで呼吸器内科に、陳旧性多発ラクナ梗塞と認知症で脳神経内科に、変形性膝関節症と腰部脊柱管狭窄症で整形外科に、大腸がん（手術適応はなく経過観察）で消化器外科にかかり、なんと5科にまたがり通院中であった。ここ1年で心不全の増悪で3回入院している。内服処方は抗凝固薬・抗血小板薬含め合計15剤もあり、失神を起こしやすい薬剤も数種類含んでいた。すべての薬剤を俯瞰的にみてくれる「かかりつけ医」は不在の状況であった。貧血を認めるものの以前とは大きく変化はなかった。頭部CTで軽度の左慢性硬膜下血腫を認め、脳神経外科にコンサルトするも、血腫の大きさや全身状態から入院や手術の適応はないとのこと。ダメ元で他科のDr.と相談するも「それはうちでの入院の適応じゃないですねぇ」と予想どおりのお返事。本人は以前の入院時に体幹抑制された経験から入院したくないとの希望だが、息子は憔悴した様子で「家は段差も多くて、年々歩き方もぎこちなくなり、また転倒しそうなので、何とか入院させてほしいのですが…」と入院を希望し、苛立ち始めている。主科が決まらず方針は絶賛迷走中。救急で担当した研修医、上級医は途方に暮れていた。おさえておきたい基本のアプローチマルモってなんだ!?主治医が大病院であるときに起きやすい問題にはどんなものがあるだろうか。慢性疾患で在宅ケア・緩和ケアへの移行を考慮する事例。慢性疾患が複数あり（多疾患併存）、各科に担当医がいて（ポリドクター）方針がまとまらない事例。ポリドクターのために起こるポリファーマシー（たとえば別の担当医の薬剤に対する副作用に薬剤が処方されるなど）。老年医学のアプローチが必要だが介入できていない事例。主治医が多忙ゆえに多職種連携がうまく機能していない事例。上記に加え心理・社会・家族問題が絡み合う複雑・困難な事例などだ。ここでは、主に多疾患併存とそこから起きる問題を論ずる。皆さんは多疾患併存という言葉があることはご存じだろうか？ 筆者自身それについて学生時代に講義を受けた記憶はなく、最初「マルチモビディティ」と聞いたらなんか強そうだなというイメージをもった。マルサなら国税局査察部、マルボウなら暴力団の事案を取り扱う警視庁組織犯罪対策部、マルモはマルチモビディティ（多疾患併存：multimorbidity）のこと。歴史をひもとくと、おおよそ2003年ごろから急激に出版物でみられるようになった。多疾患併存の定義は、長期にわたり2つ以上の慢性疾患が併存している状態である1）。「疾患とその合併症のことでしょう？」と誤解されがちだ。たとえば、糖尿病が悪化して、末梢神経障害や網膜症、腎障害を合併した事例の場合は中心に糖尿病、そのほかは治療コントロール不良で発症した合併症という関係だから、多併存疾患とは異なる。多疾患併存の場合、罹患期間の長短あれども慢性疾患が併存している状態を指す。言葉は知らなくても、多疾患併存の患者は皆さんの外来にもよく来るはずだ。日本では外来患者に多疾患併存患者が占める割合は52.3%にのぼり、ポリファーマシーとの強い相関を認める2）。併存疾患が2つの多疾患併存患者は全く慢性疾患のない患者と比較しER受診は1.28倍、併存疾患が4つ以上で2.55倍になり、また入院も多疾患併存患者全体では2.58倍高くなる3）。多疾患併存患者の医療コストは、概して倍以上に膨れ上がっており、今後多疾患併存患者への対応は医療経済における大きな課題だ。家庭医をかかりつけ医にするメリット多疾患併存患者は俯瞰的・総合的にみてくれるかかりつけ医の存在が大きい。家庭医の定義ともいえるACCCAは保たれているだろうか（表1）。今後高齢化社会が進み、大病院志向の患者が途方に暮れる機会も増えてくるだろう。表1　家庭医をもつメリットと大病院を主治医にもつデメリット画像を拡大する多疾患併存患者で困難な症例では、家庭医をかかりつけ医にもつのが一番よい。疾患の性格上、大病院にかからざるを得ない場合は、予後に最も影響を与え中心となる慢性疾患の担当医に主治医の役割を果たしてもらうか、多疾患併存患者対応が得意な医師（場合によっては別の病院や診療所の医師でもよい）にかかりつけ医となってもらうことがお勧めだ。責任の所在がわからないと、患者や家族はたらい回しにされたと感じ不快に思うだろう。現代の医原病ともいえる。マルモ(Multi-morbidity)のアプローチ法多疾患併存患者のアプローチ法は、Up to dateやNICE guideline、米国老年学会でそれぞれ紹介されているが、筆者はアリアドネの原則をお勧めする4）（図1）。ギリシア神話の逸話（テセウスを迷宮から脱出させるのにアリアドネが糸で手助けした）より、そのように名付けられた由緒正しい（？）アプローチ法だ。日本ではさしづめ、蜘蛛の糸アプローチもしくは、芥川アプローチとでもいえようか（いや全然違うし、ネーミングに絶望感が漂っている泣）。図1　アリアドネの原則画像を拡大するまず、このアプローチのポイントは、実現可能な治療目標を、患者、医師、多職種間で共有していくことだ。多疾患併存の患者のケアに乗り出すきっかけは、併存する疾患、もしくはそれらの治療薬の相互作用が生じてしまったときだ。実現可能な治療目標を考えるときに、まず患者の心身状態や治療の相互作用を評価するところから始まる。その評価には、性格などの心理的問題、住環境や社会的サポートのレベル、孤独などの社会的環境、患者自身の疾患への理解も影響する。次に、患者の嗜好を考慮に入れたうえで、患者の健康問題への治療介入の優先順位を付ける。多疾患併存の患者では、各科担当医がそれぞれの疾患に対し治療方針を立てるが、それらが競合することはしばしばある。治療の優先順位付けには、患者の予後のみならず、患者の価値観、嗜好も考慮に入れねば、治療目標を患者、医療者の双方が納得して共有することはできない。そして、優先順位を付けた治療介入を患者に最適化したマネジメントまで高める。この段階では介入によって予測される利益が有害事象より勝っているかに注目する。こうして評価、問題の優先順位付け、マネジメントを実行し、必ずフォローアップする。また、新たな状況の変化（たとえば、新たな病気への罹患や周囲の環境の変化）によって、再度評価からアプローチが必要になる。多疾患併存患者へのアプローチは流動的に千変万化するんだ。女心と秋の空、そして多併存疾患患者は状況が変わりやすい。ここまでアプローチの原則について解説してきたが、思い起こせば何十年も前から出来上がった多疾患併存患者の複雑な事例だ。救急外来での一期一会で解決できるようなことはめったにない。しかし、少しでも問題を解きほぐす手助けなら救急外来でもできるはずだ。そのために重要なポイントを学んでおこう。落ちてはいけない・落ちたくないPitfalls「既往症も内服薬もたくさんあったので難治性の便秘かと思って経過観察にしたら、大腸がんでした」多疾患併存患者が救急外来に今までになかった症状で来院すると、併存疾患や内服薬の影響ではないかと思考がとらわれやすい。多疾患併存患者では一般外来において診断エラーが1.83倍起こりやすいとの報告がある5）。とくに、高齢患者には多疾患併存患者の割合が多く、悪性腫瘍の見逃しは避けたいところだ。Point多疾患併存患者は診断エラーが起こりやすい！「多疾患併存患者の状態や治療の評価って、忙しい救急外来で何をしたらよいのでしょう？」多疾患併存患者の状態評価を、多忙な救急外来でどのようにしていけばよいのか？ 前述のとおり、多疾患併存患者は高齢者に多いので、高齢者総合評価（comprehensive geriatric assessment：CGA）は全体像の評価に有効だろう。しかし、忙しい救急外来で初診患者にくまなく行うことは難しい。ここではより簡略化したstart up CGAを紹介する（表2）。評価可能なものからやってみて、必要があれば外来主治医や入院担当医に引き継いで評価してもらおう。表2　start up CGA画像を拡大するPoint救急外来では多疾患併存患者の包括的評価はstart up CGAで簡潔に行うべし「多疾患併存患者の評価には心理・社会的問題も大事らしいけど、どのように評価すれば…？」多疾患併存患者の状態には心理・社会的問題も大きな影響を及ぼす。多疾患併存患者に精神疾患を合併すると救急外来への頻回受診が大きく増加すると報告されている6）。また、ホームレスの多疾患併存の患者の割合は一般人口の60代に相当し、救急外来受診率も一般人口と比べて60倍近くあると報告されている7）。救急外来で心理的問題を評価するにはMAPSO問診やPHQ-4が使いやすいだろう。また、社会的問題の把握にはsocial vital signs（HEALTH＋P）がもれなく把握できて有用だよ8,9）（表3）。表3　social vital signs（HEALTH＋P）（https://drive.google.com/file/d/1MZJRnd8ruUpE4kNjNO6ZmOOQ_50s_Yee/view）より改変画像を拡大するPoint多疾患併存患者の心理・社会的問題の評価にはMAPSO問診、PHQ-4やHEALTH+Pを使うべし多疾患併存患者の治療目標には予後予測が大事って聞くけど、どうすればいい？それぞれの慢性疾患が下降期（たとえば、急性増悪による入退院を繰り返す状態）でなければ、10年間の予測死亡率を算出する有用なツールがある。ePrognosisというサイト内でSuemoto indexが計算できる10）。サイトで患者の診療セッティングと、居住地で米国以外を選択すると入力画面が表示される。それぞれの項目を選択すると算出してくれる。一方、慢性疾患下降期で急性増悪を繰り返す場合、再入院を予測するツールとしてLACE indexがある11）。表4に算出方法を示す。A-scoreの重症か否かの判断は救急外来からの入院かどうかでする。4点以下が低リスク、5〜9点が中等度のリスク、10点以上が高リスクと判断する。表4　LACE index画像を拡大する終末期では予後に最も影響する疾患の予後予測ツールを用いるのがよい。一方で、複数臓器の障害ではPalliative Prognostic Scoreで30日死亡率をある程度予測可能だ12）。いずれの予測ツールも、ある程度イメージをつけるためと割り切って利用する。そこから、主治医や多職種で話し合い、在宅医療へ移行したり、advance care planningにつなげたりすればよいのだ。Point疾患ステージに合う予後予測ツールで状況を把握してよりきめ細やかなケアにつなげよう「前回救急受診した患者がまた来院しました。どうやら受診科、内服薬が多かったため、いくつかを勝手にやめていたようです」多疾患併存患者では治療負担（treatment burden）の増大が、自分の能力（capability）の許容量を越えてしまい病状が悪化することがある。かぜのときに毎食前に漢方薬を飲むだけでも飲み忘れてしまう筆者からすれば、毎食後に10剤近く間違えずに内服できる人はマジリスペクトです。内服薬だけでお腹いっぱいになってご飯が食べられない人、よくみるよねぇ。多疾患併存患者かつ内科病棟入院患者の約4割が薬剤関連の問題が原因で入院し、とくに薬剤の副作用やアドヒアランスの問題がきっかけだった13）。また、救急外来から入院した多疾患併存患者の約半数に治療上の対立を認めた（たとえば抗凝固薬を内服した患者に消化管出血を認めたなど）14）。お薬手帳にところせましと並べられた大量の薬剤名の記載をみると、カルテへの記録も面倒くさくなる。しかし、とくに多疾患併存患者では丁寧にチェックしないと足元をすくわれる。「くすりもリスク」、整理できる薬剤は主治医や処方医に依頼して減らすことで、患者の内服アドヒアランスも向上し有害事象も減って患者も医療者もハッピーになること請け合いだ。また、患者の能力に見合わない過度な生活習慣の指導がなされていることがある。多疾患併存患者にはガイドラインどおりにすべての生活指導を行うと、それがかえって治療負担となり逆にアドヒアランスが悪くなることがある。想像してみても、生活するために毎日朝から晩まで仕事をしながら、毎食後に血糖を測定しながら、毎日8,000歩を歩いて、週3で有酸素運動、食事は塩分制限…となると、患者も医療者もアンハッピーになる。優先順位に従い実現可能な生活習慣から指導するようにしよう。患者の生活を守るために生活指導をするのであって、生活指導して患者の生活が台なしになったのならとても笑えないのだ。Point内服アドヒアランスや薬剤有害事象に目を光らせ、治療対立が起きないように注意しよう「有害事象があったから薬剤中止ね。え？ 薬が一包化されてる!?」薬剤有害事象が起きたので、その薬剤中止を患者に説明し主治医にも報告、まではよかったが、詰めが甘〜い！ キャラメルマキアートの上の部分くらい甘〜い!! あなたがもし一包化されたものから色と印字を手がかりに目的の薬剤のみ取り出すことができるなら、海賊王にだってなれるはず!? 独居や老老介護で、周囲のサポートが得られない場合には絶望しかない。「〇〇えもん、たすけて〜」、「大丈夫だよ、□□太くん。多職種連携〜」。そう、こんなときのための多職種連携。ケアマネジャーやソーシャルワーカーから薬剤師や看護師、ヘルパーに連絡を取り、これ以上の薬剤有害事象を防ごう。とくに大病院の主治医で、訪問診療をした経験がない場合、どんなに想像力をたくましくしても、自宅で患者がどんな生活して、どんなことで困っているのかは診察室からは計り知れないものだ。実際に、自宅で患者と会っているケアマネジャーやヘルパー、訪問看護師の声に耳を傾けよう。ちなみに、多疾患併存患者に多職種連携とテレメディスンとを組み合わせることで救急外来で一泊入院するのと比較して22％コスト削減できたという15）。安い、早い、うまい！ 多職種連携って本当に素晴らしいですね！Point多職種との連携を密にして、重要な指示をチームでもれなく伝えて不要な受診を防ごうワンポイントレッスン患者の対応能力と治療負担のバランス患者の対応能力（capability）と治療負担（treatment burden）のバランスに注目するとアプローチしやすい。どのようなバランスかを図2、表5に示す。図2　患者の対応能力と治療負担のバランス画像を拡大する表5　患者の対応能力と治療負担患者の対応能力を上げて、治療負担を減らす方向に働きかけることで崩れかけたバランスをもち直すことができる。どの要素が負担になっているのか、もしくは対応能力が足りないのかを把握することで、複雑な事例のなかでレバレッジポイントを見出し問題解決の糸口がつかめる。何事もバランスが大事だ。遊びも勉強も大事。お金も大事だが、学際的な仕事をすることも大事。給料が安いなんて文句言わないで、勉強できる環境で仕事ができることをありがたいと思おう、ネ、〇〇センセ!?勉強するための推奨文献 Farmer C, et al. BMJ. 2016;354:i4843. Muth C, et al. BMC Med. 2014;12:223. Muth C, et al. J Intern Med. 2019;285:272-288. Boyd C, et al. J Am Geriatr Soc. 2019;67:665-673. Mercer S, et al., eds. ABC of Multimorbidity. John Wiley& Sons. 2014. 佐藤健太 著. 慢性臓器障害の診かた、考えかた 中外医学社. 2021. 参考 1） NICE guideline 2016 2） Aoki T, et al. Sci Rep. 2018;8:3806. 3） Soley-Bori M, et al. Br J Gen Pract. 2020;71:e39-e46. 4） Muth C, et al. BMC Med. 2014;12:223. 5） Aoki T, Watanuki S. BMJ Open. 2020;10:e039040. 6） Gaulin M, et al. CMAJ. 2019;191:E724-E732. 7） Bowen M, et al. Br J Gen Pract. 2019;69:e515-e525. 8） Mizumoto J, et al. J Gen Fam Med. 2019;20:164-165. 9） Terui T, et al. J Gen Fam Med. 2020;21:92-93. 10） Suemoto CK, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017;72:410-416. 11） Wang H, et al. BMC Cardiovasc Disord, 14：97, 2014 12） Maltoni M, et al. J Pain Symptom Manage. 1999;17:240-247. 13） Lea M, et al. PLoS One. 2019;14:e0220071. 14） Markun S, et al. PLoS One. 2014;9:e110309. 15） Pariser P, et al. Ann Fam Med. 2019;17:S57-S62. 執筆

経鼻投与のてんかん発作レスキュー薬「スピジア点鼻液5mg/7.5mg/10mg」今回は、抗けいれん薬「ジアゼパム（商品名：スピジア点鼻液5mg/7.5mg/10mg、製造販売元：アキュリスファーマ）」を紹介します。本剤は、介護者による投与も可能な国内初のジアゼパム鼻腔内投与製剤であり、院外での速やかな治療が可能になると期待されています。＜効能・効果＞てんかん重積状態の適応で、2025年6月24日に製造販売承認を取得しました。＜用法・用量＞通常、成人および2歳以上の小児にはジアゼパムとして、患者の年齢および体重を考慮し、5～20mgを1回鼻腔内に投与します。効果不十分な場合には4時間以上空けて2回目の投与ができます。ただし、6歳未満の小児の1回量は15mgを超えないようにします。●2歳以上6歳未満6kg以上12kg未満：5mg（5mg製剤を片方の鼻腔1回）12kg以上23kg未満：10mg（10mg製剤を片方の鼻腔1回）23kg以上：15mg（7.5mg製剤を両方の鼻腔1回ずつ）●6歳以上12歳未満10kg以上19kg未満：5mg（5mg製剤を片方の鼻腔1回）19kg以上38kg未満：10mg（10mg製剤を片方の鼻腔1回）38kg以上56kg未満：15mg（7.5mg製剤を両方の鼻腔1回ずつ）56kg以上：20mg（10mg製剤を両方の鼻腔1回ずつ）●12歳以上14kg以上28kg未満：5mg（5mg製剤を片方の鼻腔1回）28kg以上51kg未満：10mg（10mg製剤を片方の鼻腔1回）51kg以上76kg未満：15mg（7.5mg製剤を両方の鼻腔1回ずつ）76kg以上：20mg（10mg製剤を両方の鼻腔1回ずつ）＜安全性＞重大な副作用として、依存性、離脱症状、刺激興奮、錯乱など、呼吸抑制（いずれも頻度不明）があります。その他の副作用として、傾眠（10％以上）、意識レベルの低下、貧血、口腔咽頭不快感（いずれも5～10％未満）、眠気、ふらつき、眩暈、頭痛、言語障害、振戦、複視、霧視、眼振、失神、失禁、歩行失調、多幸症、黄疸、顆粒球減少、白血球減少、血圧低下、頻脈、徐脈、悪心、嘔吐、便秘、口渇、食欲不振、発疹、倦怠感、脱力感、浮腫（いずれも頻度不明）があります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、抗けいれん作用がある点鼻薬です。鼻腔内に使用します。2.脳内の神経の過剰な興奮を鎮めて、てんかん発作を抑える働きがあります。3.この薬は適切な指導を受けた保護者（家族）またはそれに代わる適切な人が使用できますが、2歳以上6歳未満のお子さんの場合は、医師のもとで使用する必要があります。4.噴霧器には1回（1噴霧）分の薬が入っています。噴霧テスト（空打ち）や再使用はしないでください。5.症状が現れたときに、1回1噴霧（どちらか片方の鼻のみ）もしくは2噴霧（両方の鼻に1回ずつ）してください。6.原則として、この薬の使用後は救急搬送を手配してください。＜ここがポイント！＞てんかん重積状態は、「臨床的あるいは電気的てんかん活動が少なくとも5分以上続く場合、またはてんかん活動が回復なく反復し5分以上続く場合」と定義されています。この定義は、脳へのダメージや長期的な後遺症が懸念される時間の閾値に基づいています。とくにけいれん発作が30分以上持続すると、脳損傷のリスクが高まり、生命予後にも重大な影響を及ぼす可能性があるため、速やかな治療介入が極めて重要になります。治療の第一選択薬の1つとしてジアゼパム静注が挙げられますが、院外では静脈注射や筋肉注射が困難な場合が多く、急性対応の選択肢は限られています。てんかん重積状態の治療には病院到着前の治療（プレホスピタルケア）が重要であるため、簡便に使用できる製剤が必要と考えられていました。本剤は、医療者または介護者による投与が可能な国内初のジアゼパム鼻腔内投与製剤です。ジアゼパムは1960年代から広く用いられている抗けいれん薬であり、本剤は院外での「てんかん重積状態に対するレスキュー薬」の新たな選択肢となります。本剤は、簡単かつ迅速に投与できる点鼻スプレーであり、2歳から成人まで使用可能です。また、室温保存が可能で携帯性に優れた製剤で、自宅での使用にも適しています。てんかん重積状態またはてんかん重積状態に移行する恐れのある発作を有する6歳以上18歳未満の日本人小児患者を対象とした国内第III相試験（NRL-1J02試験）において、主要評価項目である臨床的にけいれん発作と判断される状態が本剤を単回鼻腔内に投与後10分以内に消失し、かつ投与後30分間認められなかった患者の割合は62.5％（95％信頼区間：35.4～84.8）でした。

　週1回のみの服用で胃の中から徐々に薬を放出する新しいタイプのカプセル剤によって、統合失調症患者の服薬スケジュールを大幅に簡略化できる可能性が新たな研究で明らかになった。この新たに開発された長時間作用型経口リスペリドンは、患者の体内のリスペリドン濃度を一定に保ち、毎日服用する従来の治療と同程度の症状コントロールをもたらすことが臨床試験で示されたという。製薬企業のLyndra Therapeutics社の資金提供を受けて米マサチューセッツ工科大学（MIT）機械工学准教授のGiovanni Traverso氏らが実施したこの研究の詳細は、「The Lancet Psychiatry」7月号に掲載された。　Traverso氏は、「われわれは、1日1回飲む必要があった薬を、週1回飲むだけで済むように作り変えた。この技術はさまざまな薬剤に応用可能だ」とMITのニュースリリースの中で述べている。　今回報告された最終段階の臨床試験の結果は、Traverso氏の研究室が10年以上かけて取り組んできた研究の成果だ。試験で使用されたカプセル剤は、マルチビタミンほどの大きさである。飲み込むと、胃の中でカプセル剤の6本のアームが星形に広がって胃の出口を通過できない大きさになり、そのまま胃の中で漂いながらアームから約1週間かけて徐々に薬を放出する。アームは溶解性で、最終的には分離して消化管を通過して排出される。Traverso氏の研究室は2016年、この星形の薬剤送達デバイスの開発について報告している。　試験では、米国内の5施設の統合失調症または統合失調感情障害を有する患者83人（平均年齢49.3歳、男性75％）を対象に、2種類の用量の長時間作用型経口リスペリドン「LYN-005」の有用性を検証した。リスペリドンは統合失調症の治療薬として広く使用されており、Traverso氏らによると、多くの患者が即放性のリスペリドンを1日1回服用しているという。試験参加者は、試験開始1週目は即放性リスペリドン（2mgまたは6mg）を1日1回服用する導入期間を経た後、LYN-005を週1回、計5回服用した。初回のLYN-005投与週のみ、半用量の即放性リスペリドンも併用した。試験を完遂したのは47人だった。　44人を対象に薬物動態を解析した結果、LYN-005の全用量において活性成分の持続放出が確認された。LYN-005と即放性リスペリドンの血中濃度指標における幾何平均比は、1週目の最小血中濃度（Cmin）で1.02、5週目では、Cminで1.04、最大血中濃度（Cmax）で0.84、平均血中濃度（Cavg）で1.03であり、いずれも事前に設定した薬物動体評価の基準を満たした。副作用に関しては、一部の患者に短期的な軽度の胃酸逆流や便秘が見られたが、全体的には少なく、重篤な治療関連有害事象の発生は1件だった。　こうした結果を受けてTraverso氏は、「この臨床試験では、カプセル剤が予測された薬物血中濃度を達成したことと、多くの統合失調症患者で症状をコントロールできることが確認された」としている。また、論文の筆頭著者である米ニューヨーク医科大学精神医学・行動科学臨床教授のLeslie Citrome氏は、「慢性疾患を抱える人の治療を阻む最大の問題の一つが、薬が継続的に服用されないことだ。それによって症状が悪化し、統合失調症の場合、再発や入院につながる可能性がある。薬を週に1回だけ経口摂取するという選択肢は、注射製剤よりも経口薬を好む多くの患者にとって服薬アドヒアランスの維持を助ける重要な選択肢になる」とニュースリリースの中でコメントしている。　Traverso氏らは、米食品医薬品局（FDA）に対するこのリスペリドンの投与アプローチの承認申請に先立ち、より大規模な第3相臨床試験の実施を予定している。また、避妊薬など他の薬剤の投与にもこのデバイスを用いる初期段階の臨床試験も開始予定としている。

その痛み、お風呂で温まるとどうなりますか？以下の症例で考えられる処方をお答えください。（経過の項の「？？？」にあてはまる漢方薬を考えてみましょう）【今回の症例】80代男性主訴左顔面の痛み既往高血圧、腰部脊柱管狭窄症、79歳：大腸がん手術病歴X年7月、左三叉神経領域の帯状疱疹で2週間の入院加療を行った。退院後、NSAIDs・鎮痛補助薬などを服用したがピリピリとした痛みが持続。9月上旬、胃もたれがひどくなり食事量が減少、また両下肢痛が悪化して歩行困難になったと家族から往診依頼があった。現症身長162cm、体重54kg。体温35.2℃、血圧142/62mmHg、脈拍60回/分整。顔面に皮疹・発赤なし。両下肢浮腫あり・下肢の筋力低下あり。経過初診時「？？？（1）」エキス3包 分3で治療を開始。（解答は本ページ下部をチェック！）2週後痛みは半分程度まで軽減した。まだ体が冷える。「？？？（2）」エキス3包 分3を併用開始。（解答は本ページ下部をチェック！）4週後痛みは30%程度で、NSAIDsは中止できた。下肢浮腫が軽減してリハビリもできている。胃の調子がよくなって食欲も出てきた。6週後痛みはほぼなくなった。杖歩行ができるようになった。問診・診察漢方医は以下に示す漢方診療のポイント（漢方カンファレンス第1回参照）に基づいて、今回の症例を以下のように考えます。【漢方診療のポイント】（1）病態は寒が主体（陰証）か、熱が主体（陽証）か？（冷えがあるか、温まると症状は改善するか、倦怠感は強いか、など）（2）虚実はどうか（症状の程度、脈・腹の力）（3）気血水の異常を考える（4）主症状や病名などのキーワードを手掛かりに絞り込む【問診】＜陰陽の問診＞ 寒がりですか？ 暑がりですか？ 体の冷えを自覚しますか？ 体のどの部位が冷えますか？ 寒がりです。 手足や腰、下肢が冷えます。 入浴で長くお湯に浸かるのは好きですか？ 冷房は苦手ですか？ 入浴は長く湯船に浸かります。 冷房は顔が痛くなるので使っていません。 入浴で温まると顔の痛みはどうなりますか？ お風呂に入った後は少し楽になります。 飲み物は温かい物と冷たい物のどちらを好みますか？ のどは渇きませんか？ のどは渇きません。 温かい飲み物をよく飲んでいます。 ＜飲水・食事＞ 1日どれくらい飲み物を摂っていますか？ 食欲はありますか？ 胃腸は弱いですか？ だいたい1日1L程度です。 胃もたれがして食欲がありません。 もともと胃は弱いです。 ＜汗・排尿・排便＞ 汗はよくかくほうですか？ 尿は1日何回出ますか？ 夜、布団に入ってからは尿に何回行きますか？ 便秘や下痢はありませんか？ 汗は少しかきます。 尿は1日7〜8回です。 夜は2〜3回トイレに行きます。 便は毎日出ます。 下痢はありません。 ＜ほかの随伴症状＞ よく眠れますか？ 昼食後に眠くなりませんか？ 足がむくみませんか？ 足がつることはありませんか？ 皮膚が乾燥してかゆくありませんか？ 顔と足の痛みで眠れないことがあります。 昼食後の眠気はありません。 足がむくんで、重だるいです。 足はつりません。 皮膚のかゆみ、乾燥はありません。 ほかに困っている症状はありますか？ 訪問リハビリも受けているのですが 足がふらついてなかなか思うように動けずに困っています。 【診察】顔色はやや不良。脈診では沈・弱の脈。また、舌は湿潤した白苔が中等量、舌下静脈の怒張あり、腹診では腹力は軟弱、腹直筋の緊張、小腹不仁（しょうふくふじん）を認めた。下肢には浮腫があり、触診で冷感があった。カンファレンス 漢方診療で最初に考えることは何でしたか？ 最初に寒が主体の病態の陰証か？ 熱が主体の病態の陽証か？ を考えるのでした。「寒がりですか？ 暑がりですか？」、「体が冷えますか？」と最初に問診します。 よいね！ 漢方診療は「陰陽の判断で始まる」といってよいのだ。とくに陰証である寒（＝冷え）を見逃さないように心がけることが大事だよ。実際の臨床では、寒がり、厚着の傾向、温かい湯茶を好む、長湯ができる、冷房が嫌い、症状が温まると改善する・冷えると悪化するなどの問診や、脈診が沈であったなどの診察により総合的に判断するんだ（陰証については本ページ下部の「今回のポイント」の項参照）。 今回の症例は、寒がり、冷えの自覚、入浴時間が長い、冷房は嫌いなど寒（冷え）が主体の陰証を示唆する特徴が揃っていますね。 そうですね。さらに痛みが主訴の症例ではとくに、「痛みは入浴で温まると楽になりますか？」という質問が有用です。今回の症例でも入浴で温まると軽減するということから、冷えの関与を考えます。 逆に冷えると悪化するという情報も問診できるとよいね。具体的には、気温が低い日に増悪するとか、スーパーの冷凍食品売り場に行くと痛みが悪化するとか、具体的な問診ができるといいね。本症例でも冷房で悪化するという発言があるね。 また実際に触診して他覚的な冷感を確認します。本症例でも下肢に冷感があることも陰証と考える所見です。 帯状疱疹では、急性期は局所に熱や水疱があって、慢性化すると局所の反応は乏しくなるけど、痛みが持続するという経過は、熱から寒の病態へ、つまり陽証から陰証への流れがわかりやすい疾患といえるね。 下肢の足首から前脛骨部を触診して、こちらの体温が患者に吸われていくようにひんやりと感じる場合は、熱薬である附子（ぶし）を含む漢方薬の適応です。附子はトリカブトの根を減毒処理したもので、温める作用と鎮痛作用を併せもつので、今回の症例でも大事な生薬です。 それでは漢方診療のポイント（2）の虚実の判断はどうでしょう。虚実は、いわば「闘病反応の程度」でした。 虚実は、脈やお腹の反発力などから判断するのでしたね。脈は弱、腹力も軟弱とあるので闘病反応が弱い虚証です。 そうだね。顔面の患部の局所反応も乏しいね。さらにNSAIDsによる胃腸障害や歩行困難から下肢の筋力低下が疑われ、これらも虚証と考えられる所見だね。 漢方診療のポイント（3）気血水の異常はどうでしょうか？ 食欲不振は気虚、下肢浮腫は水毒と考えます。ほかには舌下静脈の怒張は瘀血です。 気血水の異常をよく理解できているね。 夜に尿2〜3回と夜間頻尿があり、下肢の冷えや腹部所見で下腹部の抵抗が減弱した小腹不仁があります。これらは加齢症状と考える腎虚でしたね。今回の症例をまとめましょう。 【漢方診療のポイント】（1）病態は寒が主体（陰証）か、熱が主体（陽証）か？寒がり、手足、腰、下肢が冷える、下肢の冷感→陰証（2）虚実はどうか脈：弱、腹：軟弱→虚証（3）気血水の異常を考える食欲不振→気虚、下肢浮腫→水毒、舌下静脈の怒張→瘀血、夜間頻尿、小腹不仁→腎虚（4）主症状や病名などのキーワードを手掛かりに絞り込む神経痛、胃腸障害解答・解説【解答】本症例は、冷えを伴う体表面の痛みやしびれに用いる桂枝加朮附湯（けいしかじゅつぶとう）で治療をしました。さらに再診で、真武湯（しんぶとう）を併用しました。【解説】桂枝加朮附湯は、冷えを伴う体表面の痛みやしびれ、具体的には関節痛や神経痛、筋肉のこわばりなどに用いられる漢方薬です。桂枝加朮附湯は太陽病・虚証に用いる桂枝湯（けいしとう）に朮（じゅつ）と附子が加わった漢方薬です。附子が含まれることから適応は陰証で、六病位では太陰病〜少陰病に分類されます。朮には利水作用があり、朮と附子の組み合わせで温める作用、利水作用、鎮痛作用があります。慢性化した痛みは、寒い日や雨の日に悪化する、こわばりを伴うなど漢方医学的には冷えと水毒の関与することが多くなり、朮と附子を加えて治療します。桂枝加朮附湯には胃腸に負担がかかる生薬が含まれず、NSAIDsで胃腸障害が出る場合にもよい適応で、鎮痛薬を減量・中止できることもあります。ヘバーデン結節などの手指変形性関節症において桂枝加朮附湯の症例集積研究があり、とくに四肢末梢の冷えが強い冷え症の症例ではすべての症例（11例）で手指足趾の先端が暖まり、疼痛の改善がみられたと報告されています1）。なお、再診時に冷えや痛みが残存していたことから、桂枝加朮附湯の治療効果を高めることを目的として真武湯を併用しています。真武湯にも朮と附子が含まれ、さらに利水作用のある茯苓（ぶくりょう）が含まれています。真武湯を併用すると、この茯苓、朮、附子の組み合わせで温める作用、利水作用、鎮痛作用を高めることができます。桂枝加朮附湯のほかに桂枝湯に茯苓、朮、附子の加わった桂枝加苓朮附湯（けいしかりょうじゅつぶとう）という漢方薬もあります。今回のポイント「陰証」の解説漢方治療は陰陽の判断が出発点です。陰陽は生体に外来因子が加わった際の生体反応の形式で、熱が主体の病態を「陽証」、寒が主体の病態を「陰証」の2型で捉えます。寒≒陰証と考えてよいですが、非活動性、沈降性などの特徴もあります。基本的には多くの病気は陽証で始まり、陰証に向かって進みます。陰証では病因に対して体力が劣り、闘病反応が弱い時期になります。そのため、虚弱者、高齢者、慢性疾患など、長期にわたる疾患では陰証になることが多くなります。実際の臨床では、寒がり、厚着の傾向、温かい湯茶を好む、長湯ができる、冷房が嫌い、症状が温まると改善する・冷えると悪化するなどの問診や、脈診が沈であったなどの診察により総合的に判断します。わずかな冷えを見逃さないように注意深く問診・診察をする必要があります。陽証と陰証はさらに3つずつの病期に分類され、陰証では、太陰病、少陰病、厥陰病に分かれます。さらに一見陽証にみえても、倦怠感が強い、治りが悪いといった場合は陰証が隠れていることもあります。今回の鑑別処方現代医学の臨床推論で鑑別診断を挙げるように、漢方治療でもその鑑別処方を挙げることができるようになると漢方治療が上達します。本連載では症例ごとに鑑別処方の解説をします。葛根加朮附湯は主に上半身の冷えを伴う痛みに用います。桂芍知母湯（けいしゃくちもとう）は冷えと関節の変形が強い場合に用います。附子とともに麻黄が含まれ、実証寄りの漢方薬になります。さらに知母（ちも）には関節のこもった熱を冷ましながら潤すという作用があります。関節リウマチで体全体は冷える傾向にあるものの、関節には局所の熱感がある場合や、関節変形の強い変形性膝関節症やヘバーデン結節などに適応になります。八味地黄丸（はちみじおうがん）は加齢に伴うさまざまな症状を腎虚として、腰以下の冷えと痛み、しびれや夜間頻尿がある場合に用います。本症例も高齢者で下肢の冷えや痛みなどの腎虚の所見があるため鑑別に挙がりますが、胃弱の人には適さないため、胃もたれがある初診時に処方することはないでしょう。大防風湯（だいぼうふうとう）は十全大補湯（じゅうぜんたいほとう）を用いたいような気血両虚があって、さらに多関節痛がある場合に用います。気血両虚に用いる十全大補湯に附子＋鎮痛作用のある生薬が加わった処方で、全身倦怠感や皮膚枯燥のある痛みの症例に用います。本症例でさらに痛みが遷延した場合は大防風湯を使用する可能性があるでしょう。参考文献1）大塚稔. 日東医誌. 2021;72:239-243.

　オピオイドは、がん患者の疼痛管理に重要な役割を果たしているが、オピオイド誘発性便秘症を引き起こすことが多い。オピオイド誘発性便秘症に対し、ナルデメジンが有効であることが示されているが、オピオイド誘発性便秘症の予防方法は確立されていない。そこで、濵野 淳氏（筑波大学医学医療系 緩和医療学・総合診療医学 講師）らの研究グループは、ナルデメジンのオピオイド誘発性便秘症の予防効果を検討した。その結果、ナルデメジンはオピオイド誘発性便秘症に対する予防効果を示し、QOLの向上や悪心・嘔吐の予防効果もみられた。本研究結果は、Journal of Clinical Oncology誌2024年12月号に掲載された。試験デザイン：国内多施設共同二重盲検無作為化比較試験対象：初めて強オピオイドを使用するがん患者99例試験群：ナルデメジン（0.2mg、1日1回）を朝食後14日間内服（ナルデメジン群、49例）対照群：プラセボを朝食後14日間内服（プラセボ群、50例）評価項目：［主要評価項目］14日目におけるBowel Function Index（BFI）※28.8未満の患者割合［副次評価項目］自発排便（SBM）の頻度、QOL（EORTC QLQ-C15-PAL、PAC-QOL、PAC-SYM）、オピオイド誘発性悪心・嘔吐（OINV）の頻度など※：排便の困難さ、残便感、便秘の個人的評価について、VAS（0～100）で評価。28.8未満を便秘なしとする。　主な結果は以下のとおり。・ナルデメジン群、プラセボ群の年齢中央値はそれぞれ67.8歳、66.4歳であり、女性の割合はそれぞれ51.0％、68.0％であった。・がん種の内訳は、肝がん・胆道がん・膵がん（35例）、消化管がん（18例）、婦人科がん（10例）、乳がん（8例）、泌尿器がん（8例）、肺がん（7例）などであった。・主要評価項目の14日目におけるBFI 28.8未満の患者割合は、ナルデメジン群64.6％、プラセボ群17.0％であり、ナルデメジン群が有意に良好であった（p＜0.0001）。・14日目における1週間当たりのSBM回数が3回以上の割合は、ナルデメジン群87.5％、プラセボ群53.2％であり、ナルデメジン群が有意に多かった（p＝0.0002）。14日目における1週間当たりの完全自発排便回数が3回以上の割合は、それぞれ70.8％、36.2％であり、ナルデメジン群が有意に多かった（p＝0.0007）。・14日目におけるQOLは、いずれの指標もナルデメジン群が有意に良好であった。・3日目までの制吐薬の使用割合は、ナルデメジン群10.6％、プラセボ群51.1％であり、ナルデメジン群が有意に少なかった（p＜0.0001）。・1～3日目の悪心・嘔吐の発現は、いずれの日においてもナルデメジン群が有意に少なかった（いずれの日もp＜0.0001）。・有害事象の発現割合はナルデメジン群29.2％、プラセボ群61.7％であった。嘔吐の発現割合はナルデメジン群12.5％、プラセボ群40.4％であり、ナルデメジン群が有意に少なかった（p＝0.0072）。

　日本のプライマリケアにおける「Low-Value Care（LVC：医療的価値の低い診療行為）」の実態を明らかにした大規模研究が、JAMA Health Forum誌2025年6月7日号に掲載された。筑波大学の宮脇 敦士氏らによる本研究によると、抗菌薬や骨粗鬆症への骨密度検査などのLVCを約10人に1人の患者が年1回以上受けており、その提供は一部の医師に集中していたという。　LVCとは、特定の臨床状況において、科学的根拠が乏しく、患者にとって有益性がほとんどない、あるいは害を及ぼす可能性のある医療行為を指す。過剰診断・過剰治療につながりやすく、医療資源の浪費や有害事象のリスク増加の原因にもなる。本研究で分析されたLVCは既存のガイドラインや先行研究を基に定義され、以下をはじめ10種類が含まれた。　●急性上気道炎に対する去痰薬、抗菌薬、コデインの処方　●腰痛に対するプレガバリン処方　●腰痛に対する注射　●糖尿病性神経障害に対するビタミンB12薬　●骨粗鬆症への短期間の骨密度再検査　●慢性腎疾患などの適応がない患者へのビタミンD検査　●消化不良や便秘に対する内視鏡検査　研究者らは全国の診療所から収集された電子カルテのレセプト連結データ（日本臨床実態調査：JAMDAS）を用い、成人患者約254万例を対象に、LVCの提供頻度と医師の特性との関連を解析した。　主な結果は以下のとおり。・1,019例のプライマリケア医（平均年齢56.4歳、男性90.4％）により、254万2,630例の患者（平均年齢51.6歳、女性58.2％）に対する43万6,317件のLVCが特定された。・約11％の患者が年間1回以上LVCを受けていた。LVCの提供頻度は患者100人当たり17.2件／年で、とくに去痰薬（6.9件）、抗菌薬（5.0件）、腰痛に対する注射（2.0件）が多かった。・LVCの提供は偏在的であり、上位10％の医師が全体の45.2％を提供しており、上位30％で78.6％を占めた。・年齢や専門医資格、診療件数、地域によってLVC提供率に差が見られた。患者背景などを統計的に調整した上で、以下の医師群はLVCの提供が有意に多かった。　●年齢60歳以上：LVC提供率が若手医師（40歳未満）に比べ＋2.1件／100人当たり　●専門医資格なし：総合内科専門医に比べ＋0.8件／100人当たり　●診療件数多：1日当たりの診療数が多い医師は、少ない医師に比べ＋2.3件／100人当たり　●西日本の診療所勤務：東日本と比較して＋1.0件／100人当たり・医師の性別による有意差はなかった。　著者らは、「本分析の結果は、日本においてLVCが一般的であり、少数のプライマリケア医師に集中していることを示唆している。とくに、高齢の医師や専門医資格を持たない医師がLVCを提供しやすい傾向が認められた。LVCを大量に提供する特定のタイプの医師を標的とした政策介入は、すべての医師を対象とした一律の介入よりも効果的かつ効率的である可能性がある」としている。

　心筋梗塞患者において、退院後6ヵ月間における便秘は心不全による入院リスクの上昇と強く関連していることを、仙台市医療センター仙台オープン病院の浪打 成人氏らによる研究の結果、示唆された。浪打氏らは以前、急性心不全後に便秘のある患者は心不全による再入院リスクが高いことを報告しており、今回、便秘による心筋梗塞患者の予後への影響を心不全入院で評価し、BMC Cardiovascular Disorders誌2025年5月28日号に報告した。　本研究では、2012年1月～2023年12月に仙台オープン病院に入院した心筋梗塞患者1,324例（平均年齢：68±14歳、男性：76％）を対象とし、便秘患者は下剤を定期的に使用している患者と定義した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間（中央値2.7年）中に、115例が心不全で死亡し、99例が再入院した。・ランドマークKaplan-Meier解析の結果、0～0.5年における便秘のある患者とない患者の心不全による入院率は7.8％と2.1％（log-rank検定：p＜0.0001）、0.5～3年においては4.8％と3.9％（同：p＝0.17）であった。・調整Cox比例ハザード解析では、便秘のある患者はない患者と比較して、0～0.5年における心不全による入院リスクが有意に高いことが明らかになった（ハザード比[HR]：2.12、95%信頼区間[CI]：1.07～4.19、p＝0.032）。0.5～3年では有意差はみられなかった（HR：0.86、95％CI：0.47～1.57、p＝0.63）。　今回の結果から、著者らは「便秘が心筋梗塞後の心不全発症を予防するための新たなターゲットとなる可能性がある」としている。

静脈血栓塞栓症のリスクが低い経口避妊薬「スリンダ錠28」今回は、経口避妊薬「ドロスピレノン（商品名：スリンダ錠28、製造販売元：あすか製薬）」を紹介します。本剤は単剤型プロゲスチン製剤であり、従来の混合型経口避妊薬よりも静脈血栓塞栓症のリスクが少なく、深部静脈血栓症や肺塞栓症の既往、喫煙者、肥満者、高血圧や弁膜症を有する患者などに対して推奨度が高い避妊薬です。＜効能・効果＞避妊の適応で、2025年5月19日に製造販売承認を取得しました。＜用法・用量＞1日1錠を毎日一定の時刻に白色錠から開始し、指定された順番に従い28日間連続経口投与します。以上28日間を投与1周期とし、29日目から次の周期の錠剤を投与し、以後同様に繰り返します。なお、服用開始日は、経口避妊剤を初めて服用する場合、月経第1日目から開始します。＜安全性＞副作用として、不正性器出血（月経中間期出血、異常子宮出血）（89.9％）、下腹部痛（13.4％）、月経異常（過少月経、過長過多不規則月経、重度月経出血）（14.9％）、頭痛（16.3％）、腹痛（12.3％）、乳房不快感、悪心、下痢、ざ瘡（いずれも5％以上）、無月経、卵巣嚢胞、子宮頸部上皮異形成、子宮筋腫、カンジダ症、外陰部炎、性器分泌物、乳頭痛、乳腺良性腫瘍、乳腺嚢胞症、傾眠、いらいら感、不安感、めまい、片頭痛、上腹部痛、嘔吐、胃腸障害、発疹、そう痒症、背部痛、倦怠感、浮腫、発熱、体重増加（いずれも1～5％未満）、陰部そう痒症、子宮ポリープ、外陰腟痛、卵巣腫大、乳房痛、抑うつ、便秘、消化不良、腹部膨満、口内炎、紅斑、皮膚乾燥、関節痛、肋軟骨炎、貧血、肝機能検査値異常（いずれも1％未満）、リビドー減退、高カリウム血症、ほてり（いずれも頻度不明）があります。＜患者さんへの指導例＞1. この薬は、妊娠を防ぐための経口避妊薬です。2. 毎日1錠、決まった時間に服用することで、排卵を抑えたり、子宮内膜や子宮頸管の状態を変化させたりして、妊娠を防ぎます。3. この薬は、喫煙者や高血圧の人など、従来の避妊薬が使えなかった人にも適しています。4. 毎日一定の時刻に白色錠から服用を開始し、指定された順番に従い28日間服用してください。5. 1日（24時間以内）の飲み忘れがあった場合、気付いた時点で直ちに飲み忘れた錠剤を服用し、その日の錠剤も通常どおりに服用してください。6. 2日連続して飲み忘れた場合は、気付いた時点で直ちに飲み忘れた錠剤を1錠服用し、その日の錠剤も通常どおりに服用してください。7. 2日以上連続して飲み忘れた場合は妊娠する可能性が高くなるので、その周期は他の避妊法を使用し、必要に応じて医師に相談してください。＜ここがポイント！＞現在、日本で使用されている経口避妊薬の主流は、低用量エストロゲンとプロゲスチンを配合した混合型経口避妊薬（Combined Oral Contraceptives：COC）です。しかし、COCに含まれるエストロゲンには、静脈血栓塞栓症をはじめとする血栓症のリスクがあることが知られています。世界保健機関（WHO）のガイドラインでは、プロゲスチン単剤の経口避妊薬（Progestin-Only Pill：POP）は、COCと比較して静脈血栓塞栓症のリスクが低く、深部静脈血栓症や肺塞栓症の既往、喫煙者、肥満者、高血圧や弁膜症を有する患者などに対して推奨度が高い避妊薬とされています。本剤は、ドロスピレノン（DRSP）4mgを含有する国内初のPOPであり、排卵の抑制、子宮内膜の菲薄化、子宮頸管粘液の高粘稠による精子の侵入障害などにより避妊効果を発揮します。避妊を希望する日本人女性を対象とした国内第III相臨床試験（LF111/3-A試験）において、13周期投与期終了時の暴露周期（3,319周期）の間に1例が妊娠し、主要評価項目とされた全般パール指数※は0.3917（95％信頼区間[CI]：0.0099～2.1823）でした。95％CIの上限が閾値である4下回ったことから、本剤の有効性が検証されました。なお、妊娠例に関して、受胎推定日は未服薬期間内と判断されています。※パール指数（Pearl index）：100人の女性がその避妊法を1年間（13周期）用いたときの妊娠数（対100女性年）日本で発売されているCOCは、血栓症に関連する既往歴や現病歴を有する患者は禁忌でしたが、本剤では禁忌に該当しません。本剤では禁忌に該当しない血栓症関連の疾患などは以下のとおりです。血栓性静脈炎、肺塞栓症、脳血管障害、冠動脈疾患またはその既往歴のある患者35歳以上で1日15本以上の喫煙者血栓症素因のある女性抗リン脂質抗体症候群の患者大手術の術前4週以内、術後2週以内、産後4週以内および長期間安静状態の患者脂質代謝異常のある患者高血圧のある患者（軽度の高血圧の患者を除く）

長寿の村の細菌がうつ病や鼻炎に有効中国の長寿の村で見つかった細菌が、プラセボ対照無作為化試験でうつ病や鼻炎の治療効果を示しました1,2）。精神の不調の世界的な負担の主因であるうつ病と、便秘などの胃腸不調の関連が最近になって報告されています。たとえば、米国人口を代表する米国国民健康栄養調査 （NHANES）の情報を調べた試験で、慢性の下痢や便秘がうつ病患者でより多く認められています3）。うつ病患者495例の慢性の下痢と便秘の有病率はそれぞれ15.53％と9.10％で、うつ病でない4,709例のそれらの有病率（それぞれ6.05％と6.55％）より高いことが示されました。いくつかの報告によると、うつ病などの気分障害と胃腸不調の関連には腸-脳軸（gut-brain axis）と呼ばれる腸と中枢神経系（CNS）のやり取りが関係しているようです。また、胃腸の微生物が胃腸と脳の通信を促しており、その乱れはうつ病、自閉症、パーキンソン病などの神経や精神の疾患と関連するようです。そこで、ためになる細菌（プロバイオティクス）などで腸内微生物環境を手入れして精神不調を治療する試みが増えています。長寿で知られる中国南西部の村（巴馬）の1人の長寿老人（centenarian）の便から見つかったBifidobacterium animalis subsp. Lactis A6（BBA6）という細菌の研究はその1つで、BBA6が微生物-腸-脳軸を手入れして注意欠如・多動症を模すラットの海馬や記憶の障害を緩和しうることが北京農業大学のRan Wang氏らの研究で示されています4）。その後Wang氏らはBBA6の研究を臨床段階へと進め、うつ病、具体的には便秘でもあるうつ病患者へのBBA6の効き目を調べるプラセボ対照無作為化試験を実施しました。試験にはうつ病患者107例が参加し、便秘でもあるうつ病患者と便秘ではないうつ病患者がそれぞれ8週間のBBA6かプラセボを投与する群に割り振られました。BBA6投与の効果は便秘合併うつ病患者に限って認められました。それら便秘合併うつ病患者への8週間のBBA6投与後のハミルトンうつ病評価尺度（HAMD-17）はプラセボ投与群より低くて済んでいました1）。便秘症状の評価尺度PAC-SYMもBBA6投与群のほうがプラセボ群より下がりました。便秘とうつ病の合併を模すラットで調べたところ、BBA6はうつ病患者に有害らしいキヌレニンを減らしてセロトニンを増やすことが示されました5）。便秘合併うつ病患者のBBA6投与後の血液や便にはセロトニンが多く、キヌレニンが少ないことも確認されており、ラットでの検討と一致する結果が得られています。また、BBA6が投与された便秘合併うつ病患者は先立つ研究でうつ病治療効果やセロトニン生成促進効果が示唆されているビフィドバクテリウムとラクトバチルスがより多く、トリプトファン生合成経路が盛んでした。どうやらBBA6はセロトニンやキヌレニンの出所であるトリプトファン代謝を手入れすることで便秘とうつ病の合併を緩和するようです。さて、BBA6が役立ちうる用途はうつ病治療に限られるわけではなさそうで、Wang氏らによる別のプラセボ対照無作為化試験では、アレルギー性鼻炎の治療効果が示されています2）。試験には通年性アレルギー性鼻炎患者70例が参加し、うつ病試験と同様にBBA6かプラセボが8週間投与され、ベースライン時と比べた8週時点の鼻症状検査点数低下の比較でBBA6がプラセボに勝りました。Wang氏らは便秘とうつ病の合併への長期の効果を調べる試験を予定しています5）。また、アレルギー性鼻炎治療効果のさらなる裏付け試験が必要と述べています2）。 参考 1） Wang J,et al. Sci Bull(Beijing). 2025 Apr 21. [Epub ahead of print] 2） Wang L, et al. Clin Transl Allergy. 2025;15:e70064. 3） Ballou S, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17:2696-2703. 4） Yin X, et al. Food Funct. 2024;15:2668-2678. 5） Probiotic breakthrough: Bifidobacterium animalis subsp. Lactis A6 shows promise in alleviating comorbid constipation and depression / Eurekalert

　非糖尿病の肥満成人において、チルゼパチドはセマグルチドと比較して72週時の体重および胴囲の減少に関して優れていることが、米国・Weill Cornell MedicineのLouis J. Aronne氏らSURMOUNT-5 Trial Investigatorsによる第IIIb相無作為化非盲検並行群間比較試験「SURMOUNT-5試験」の結果で示された。チルゼパチドおよびセマグルチドは、肥満の管理に非常に有効な薬剤である。肥満であるが2型糖尿病は有していない成人において、チルゼパチドとセマグルチドの有効性および安全性を直接比較した臨床試験はこれまでなかった。NEJM誌オンライン版2025年5月11日号掲載の報告。ベースラインから72週時までの体重の変化率を比較　SURMOUNT-5試験は、米国およびプエルトリコの32施設で実施された。対象は、BMI値30以上、またはBMI値27以上かつ肥満関連合併症（高血圧症、脂質異常症、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、心血管疾患）を1つ以上有する18歳以上の成人で、糖尿病と診断されている患者、肥満に対する外科手術の既往または予定のある患者などは除外した。　適格患者をチルゼパチド（10mgまたは15mg）群またはセマグルチド（1.7mgまたは2.4mg）群に1対1の割合で無作為に割り付け、それぞれ週1回72週間皮下投与した。　主要エンドポイントは、ベースラインから72週時までの体重の変化率とした。重要な副次エンドポイントは、ベースラインから72週時までの体重減少が少なくとも10％、15％、20％および25％以上の患者の割合、および胴囲の変化量などとした。体重減少率20.2％vs.13.7％、体重減少25％以上の患者割合31.6％vs.16.1％　2023年4月21日～2024年11月13日に、適格性を評価した948例のうち751例が無作為化され、そのうち750例が少なくとも1回の治験薬投与を受けた。　72週時の体重変化率の最小二乗平均値は、チルゼパチド群－20.2％（95％信頼区間[CI]：－21.4～－19.1）、セマグルチド群－13.7％（－14.9～－12.6）であり、体重に関してチルゼパチドのセマグルチドに対する優越性が示された（推定治療差：－6.5％ポイント、95％CI：－8.1～－4.9、p＜0.001）。　72週時の体重がベースラインから少なくとも10％、15％、20％および25％以上減少した患者の割合は、チルゼパチド群がそれぞれ81.6％、64.6％、48.4％、31.6％、セマグルチド群が60.5％、40.1％、27.3％、16.1％であった。　72週時の胴囲の変化量の最小二乗平均値は、チルゼパチド群で－18.4cm（95％CI：－19.6～－17.2）、セマグルチド群で－13.0cm（－14.3～－11.7）であった（p＜0.001）。　有害事象は、チルゼパチド群で76.7％、セマグルチド群で79.0％の患者で報告され、両群における主な有害事象は胃腸障害（悪心、便秘、下痢など）であった。重篤な有害事象はそれぞれ4.8％、3.5％に認められた。