以下の症例に対する前医での処方箋には「替えるべきポイント」が3つ隠れています。あなたは見抜けますか？【症例】患者78歳・女性変形性膝関節症と慢性腰痛で整形外科に通院中。既往に胃潰瘍（8年前、ピロリ菌除菌後）、高血圧、脂質異常症、骨粗鬆症があり、直近の血液検査でeGFR 48と腎機能低下を認める。前医では疼痛に対してロキソプロフェンが定期処方され、痛みが強い時にはトラマドールを頓用、加えてランソプラゾールが継続されている。また、併存症に対してロサルタン、ロスバスタチン、アレンドロン酸が処方されている。最近、食欲低下と軽度の倦怠感を訴えて来院した。痛みのコントロールは「まあまあ」とのことだが、便秘とふらつきも自覚しているという。トラマドールは1日平均1～2錠程度内服している。診察上、両膝に軽度の腫脹を認めるが、消化器症状や明らかな浮腫は乏しい。【Before：前医の処方箋】A）ロキソプロフェン 60mg　1日3回 毎食後B）トラマドール 25mg　疼痛時頓用C）ランソプラゾール 15mg　1日1回 朝食後D）ロサルタン 50mg　1日1回 朝食後E）ロスバスタチン 2.5mg　1日1回 朝食後F）アレンドロン酸 35mg　週1回 起床時A）ロキソプロフェン 60mg　1日3回 毎食後B）トラマドール 25mg　疼痛時頓用C）ランソプラゾール 15mg　1日1回 朝食後D）ロサルタン 50mg　1日1回 朝食後E）ロスバスタチン 2.5mg　1日1回 朝食後F）アレンドロン酸 35mg　週1回 起床時 1） Lapi F, et al. BMJ. 2013;346:e8525. 2） Derry S, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5:CD008609. 3） Roth SH, et al. J Pain Res. 2011;4:159-167. 4） Chappell AS, et al. Pain. 2009;146:253-260. 5） Chappell AS, et al. Pain Pract. 2011;11:33-41. 6） Kolasinski SL, et al. Arthritis Rheumatol. 2020;72:220-233. 7） 日本整形外科学会 変形性膝関節症診療ガイドライン策定委員会編. 変形性膝関節症診療ガイドライン2023. 南江堂; 2023. 8） 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2023;71:2052-2081. 講師紹介

　米国消化器病学会（AGA）は4月29日、現時点で推奨される痔の診断と治療に関するベストプラクティスを公表した。AGAは、痔の診断・治療は消化器内科医が積極的に担うべきだとした上で、症候性の痔に対する第一治療選択肢は、食生活を見直して便通を整え、スマートフォン（以下、スマホ）を見ながらトイレに長居する習慣を改めることだとしている。　最新の「米国人のための食事ガイドライン」では、毎食でのタンパク質摂取や全脂肪乳製品の摂取が重視されているが、消化器専門医らは、高タンパク食、特に赤肉中心の食事に偏るあまり、食物繊維の摂取がおろそかになる傾向を懸念している。肉には食物繊維が含まれていないため、このような食事では食物繊維が不足して便秘を招き、いきみによって痔の悪化を引き起こす可能性があるためだ。便通を整えるためには、十分な食物繊維の摂取が欠かせない。栄養学の専門家は、男性では1日38g、女性では25gの食物繊維の摂取を推奨している。しかし、多くの米国人は必要量の食物繊維を摂取できていないという。　食事と共に、トイレでの行動も重要である。現在、多くの成人がトイレを、メール確認やソーシャルメディア閲覧のための静かな空間として利用している。しかし、この「トイレスクロール」は痔の大きなリスク因子になるという。便座に長時間座ることで、肛門周囲の血管に圧がかかるためである。ガイドラインの筆頭著者である米ベイラー医科大学のWaqar Qureshi氏は、「トイレに座る時間は5分以内にすべきだ。5分以内に排便できない場合は、座り続けていきむのではなく、一度立ち上がり、後で再度試みるとよい」とNBCニュースに語った。同氏はさらに、足台を使ったり、本を積み重ねて足を高くしたりして、しゃがむ姿勢に近づけることで、いきみの軽減につながる可能性があると述べた。　治療法については、ヒドロコルチゾンなどの外用ステロイド薬や局所麻酔薬、血管作動薬などの外用薬は、症候性の痔の治療用に検討できるが、その有効性を裏付けるデータはほとんどないとされている。また、外用ステロイド薬は、長期間使用すると皮膚が薄くなる可能性があるため、一度に2週間以上使用するべきではないとしている。さらに、症状が持続する痔には、輪ゴムで痔核を縛る「ゴム輪結紮療法」や、熱や光を用いて組織を縮小させる凝固療法が必要になることもある。このほか、温水に座って患部を温める「座浴」も症状緩和法としてガイドラインに記載されているが、その有効性を支持するエビデンスは限定的である。　さらに、クローン病や潰瘍性大腸炎の活動期では、炎症が完全寛解するまで痔治療を延期すべきこと、妊娠中の痔は保存的治療が基本であり、侵襲的治療は原則として産後に検討するべきこと、新規患者では可能な限り肛門鏡検査を実施し、痔と類似症状を示す他疾患を除外した上で正確な診断を行う重要性も強調されている。

　夜遅い時間帯の食事は、ストレスによる腸の不調を悪化させる可能性があるようだ。午後9時以降の食事量が多い人は、便秘や下痢のリスクが高くなる可能性が、新たな研究で示された。米セントメアリーズ・アンド・セントクレアズ病院のHarika Dadigiri氏らによるこの研究結果は、消化器疾患週間会議（DDW 2026、5月2〜5日、シカゴ）で発表された。　Dadigiri氏は、「何を食べるかだけでなく、いつ食べるかも重要だ。また、すでにストレスを抱えているときには、食べるタイミングが腸内環境にとって『二重の負担』となる可能性がある」とニュースリリースで述べている。　この研究では、米国国民健康栄養調査（NHANES）参加者1万1,000人以上のデータを分析して、慢性ストレス、夜間の食事摂取、および腸の機能の関連を検討した。その結果、コレステロール値、血圧、BMIなどに基づく慢性的な生理学的ストレスが高い人が、1日の摂取カロリーの25％以上を午後9時以降に摂取した場合、ストレスレベルが低く夜遅くに食事をしない人に比べて、便秘や下痢になる可能性が1.7倍高いことが示された。　さらに、研究グループは、腸内環境に関する研究（American Gut Project）に参加した4,000人以上のデータも分析した。その結果、ストレスレベルが高く、夜遅くに食事する習慣がある人は、腸の不調を訴える可能性が2.5倍高いことが明らかになった。また、腸に問題を抱えている人は、腸内細菌の多様性が著しく低かった。これらの結果は、食事のタイミングがストレスによる消化器系の健康への影響を増幅させる可能性があることを示唆していると研究グループは述べている。　研究グループは、本研究結果は、間食を完全にやめるべきだということではなく、自分へのご褒美として何か食べるなら、夕方の早い時間帯にすることを勧めるものだとの見方を示している。Dadigiri氏は、「私はアイスクリーム警察ではない。誰でもアイスクリームを食べてもよいが、食べるなら日中の早い時間帯にするべきだろう。規則正しい食事を維持するなど、小さな習慣を継続することで、食生活の規則性が高まり、長期的には消化機能をサポートするのに役立つかもしれない」と話している。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

Lillyのいわば「一挙三得」の3重アゴニストのretatrutide皮下注射が、第III相試験で肥満手術に匹敵するほどの30％近い体重低下をもたらしました1,2）。昨今の肥満薬の先駆けのNovo Nordiskのウゴービ（セマグルチド）は、糖に応じたインスリン放出を促すホルモンの一種のグルカゴン様ペプチド1（glucagon-like peptide-1：GLP-1）の受容体を活性化します。糖に応じたインスリン放出を助けるホルモンはGLP-1をはじめとしてインクレチンと総称されます。直接対決試験3）でウゴービを上回る体重減少作用を示したLillyの肥満薬ゼップバウンド（チルゼパチド）は、GLP-1受容体に加えてグルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド（glucose-dependent insulinotropic polypeptide：GIP）というもう1つのインクレチン受容体も活性化するいわば両取り効果があります。Lillyの次なる肥満薬のretatrutideはそれら2つのインクレチン受容体に加えてさらにグルカゴン（glucagon：GCG）という一味違うホルモンの受容体も活性化します。マウスでの検討結果によると、retatrutideのGCG受容体活性化はエネルギー消費を亢進させることでさらなる体重低下を引き出すようです4）。それら3つのホルモンの英語表記の頭文字がどれもGであることからretatrutideはちまたでは3G薬（triple-G）と呼ばれたりします2）。当のLillyはというと、retatrutideを先に記したとおり3重アゴニスト（triple agonist）と称しています。TRIUMPH-1と銘打つ第III相試験には、BMIが30以上の肥満か、BMIが27以上で体重に関連する疾患がある過体重の成人2,339例が参加しました5）。糖尿病患者は参加していません。retatrutide投与群の体重は用量が多いほど減りました。被験者全員が試験の決まりどおりに治療されたとみなす解析（efficacy estimand）での低用量（4mg）、中用量（9mg）、高用量（12mg）群の80週時点の体重は、ベースラインに比べてそれぞれ19.0％、25.9％、28.3％低くて済んでいました。プラセボ群の体重はほぼ変化なしで、ほんの2.2％減ったのみです。別の解析手段（treatment-regimen estimand）でのretatrutide低用量、中用量、高用量群の体重低下率は若干低めで、それぞれ17.6％、23.7％、25.0％の低下を示しました（プラセボ群は3.9％低下）。ベースラインのBMIが35以上の患者に対する24週間のretatrutide継続投与で体重は一層減り、およそ2年の104週時点で多ければ30％ほどの体重減少に至っています。retatrutideの有害事象はインクレチンのように働く薬の試験で認められるものとおおむね一致しており、胃腸系の悪心、下痢、便秘、嘔吐が多く認められました。先立つ試験で認められた神経有害事象の感覚異常（dysesthesia）は、retatrutide低用量、中用量、高用量群でそれぞれ5.1％、12.3％、12.5％に生じました。プラセボ群ではほとんど生じていません（0.9％）。感覚異常はおおむね軽～中等度で、多くは試験中に解消し、retatrutide投与はたいてい継続しました。80週時点の体重がプラセボ効果差し引きで26％ほども減れば試験名のTRIUMPH-1にふさわしく上出来なようですが、今や肥満薬への期待はどうやら天井知らずで、そうでもないとする向きもあるようです。たとえばBMO Capital Marketsのアナリスト達はretatrutide投与群のプラセボ効果差し引き体重減少を実際の26％ほどより多い27～28.5％と見込んでいました2）。当のアナリスト達は、このまま進めば今年中にretatrutideは米国で承認申請されるとみています。TRIUMPH-1試験のさらなる結果は、来月に米国のニューオーリンズで開催される米国糖尿病協会年次総会で発表されます1,6）。 参考 1） Lilly's triple agonist, retatrutide, delivered powerful weight loss in pivotal Phase 3 obesity trial / PRNewswire 2） Lilly’s triple-G drug helps patients lose roughly a quarter of weight, showcasing competitive profile / FierceBiotech 3） Aronne LJ, et al. N Engl J Med. 2025;393:26-36. 4） Coskun T, et al. Cell Metab. 2022;34:1234-1247. 5） ClinicalTrials.gov（TRIUMPH-1試験） 6） What to know about retatrutide: An investigational triple hormone receptor agonist / Eli Lilly

小柴胡湯～胸脇苦満と往来寒熱～これまで解説してきた葛根湯（かっこんとう）、麻黄湯（まおうとう）、桂枝湯（けいしとう）は、いずれも感冒の初期に使うものでした。言い換えると、これらの薬は感冒を患ってから5～6日経った時に使うものではないということです。では、時間が少し経った感冒には何を使えばいいかというのが、今回のお話です。導入として、西洋医学の話をさせてください。感冒に対して西洋医学では、どんな時でも症状に合わせてアセトアミノフェンやデキストロメトルファンなどを使うと思います。つまり、西洋医学では一見すると感冒初期とそれ以降とをそんなに区別していないわけです。しかし、COVID-19の場合はちょっと違いますね。罹患初期には抗ウイルス薬、たとえばレムデシビルなどを使って、ウイルス量を減らしにいきます。少し時間が経ってからは、ウイルスそのものよりも炎症反応によって肺炎が悪化していくため、それを抑えるためにステロイドが重要になってきます。このような感じで、COVID-19では感冒初期とそれ以降を区別します。じつは、漢方薬の考え方もこれにちょっと似ています。葛根湯、麻黄湯、桂枝湯の解説をしている時に、やたら汗の話が出てきたのを覚えているでしょうか（図1）。じつは、感冒初期ではこれらの漢方薬を使うことで発汗を調整して、汗とともに悪いものを体表から体外へと追い出すイメージを昔の人は考えていたんです。図1 感冒初期に対する漢方薬の選び方画像を拡大する一方で、発症してから時間が経ってくると「悪いもの」、要はウイルスのことですね。それが体表や喉のあたりから肺、胃といった横隔膜レベルの臓器まで侵入してしまい、そこでも炎症を起こしてくるわけです。そこまで侵入されると、汗とともに追い出すことができなくなります。そこで、肺や胃のあたりの炎症を鎮静化するために、漢方では柴胡（さいこ）を含む漢方薬を使うことになるわけです。いわゆる柴胡剤。「東洋のステロイド」のイメージです（図2）。図2 COVID-19治療イメージ：西洋医学と漢方医学の比較画像を拡大する柴胡剤柴胡を含む漢方薬を柴胡剤と呼んでいて、その代表格が小柴胡湯（しょうさいことう）です。これを「こしば」なんとかと読まなくなったら、漢方の初心者卒業かなと勝手に思っています。冗談はさておき、小柴胡湯は、柴胡、半夏（はんげ）、黄芩（おうごん）、大棗（たいそう）、人参（にんじん）、甘草（かんぞう）、生姜（しょうきょう）の7種類の生薬で構成されます。大棗と生姜は以前紹介したように、胃腸に優しい生薬ですが、半夏と黄芩は胃のむくみや熱を除いてくれて、人参も胃を温めて支える生薬のため、構成生薬の作用点が胃に集中しているのが特徴的です。また、感冒初期の漢方薬には桂皮（けいひ）が必ずといっていいほど入っていましたが、小柴胡湯ではなくなりました（図3）。桂皮は気逆といって頭のほうに向かう症状を抑えてくれる生薬です。要は頭痛です。感冒初期では頭痛が症状として出やすいですが、少し時間が経つと頭痛はあまり目立たなくなってきますよね。そのため桂皮は要らなくなるのです。図3 小柴胡湯の構成生薬画像を拡大する小柴胡湯は虚実中間の患者に使う漢方薬です。結構幅広い体力の患者さんに使うことができます。一方で、世の中には実証の患者も虚証の患者もいて、その両極に対応する形で柴胡剤の派生処方が存在します。たとえば、実証であれば、便秘を目安に使う大柴胡湯（だいさいことう）、イライラを目安に使う柴胡加竜骨牡蛎湯（さいこかりゅうこつぼれいとう）があります。虚証であれば、寒がっているのを目安に使う柴胡桂枝乾姜湯（さいこけいしかんきょうとう）が該当します。また、症状から桂枝湯と小柴胡湯の中間、つまり過渡期に位置する患者には、柴胡桂枝湯（さいこけいしとう）という漢方薬もあります（図4）。たくさん薬が出てきましたが、ここは無理に覚えず、軽く流しておきましょう。図4 柴胡剤の派生処方画像を拡大する胸脇苦満と往来寒熱ここまで柴胡剤というもの紹介しましたが、これらの共通点として「胸脇苦満（きょうきょうくまん）」というお腹の所見を覚えてください。これは、肋骨弓の下に手を差し入れようとすると強い抵抗がある状態で、柴胡剤を使う目安として重要です（図5）。現代人はストレスを抱えて胃に負担をかけているので、この胸脇苦満が出ている人が結構多いです。ご自身の体に手を入れて確認してみてください。図5 胸脇苦満画像を拡大する日本漢方ではお腹の所見が大事で、個人的には再現性もあるため、学び始めの段階から勉強する価値があると思っています。たとえば、前回まで桂枝湯、桂枝加芍薬湯（けいしかしゃくやくとう）、建中湯（けんちゅうとう）の話をしましたが、こういった「芍薬が要になる漢方薬」が効く人のお腹は腹直筋が張っています。これを「腹直筋攣急（ふくちょくきんれんきゅう）」と呼ぶのですが、昔の人は「お腹に2本の棒を触れる」と表現しています（図6）。図6 腹直筋攣急画像を拡大する最後に、古典で小柴胡湯の話を締めておきましょう。こちらの条文は、長いですね（図7）。図7 小柴胡湯の古典条文画像を拡大する胸脇苦満はさっき出てきましたね。ここで注目してほしいのが「往来寒熱（おうらいかんねつ）」という言葉で、これは潮の満ち引きのように、熱が1日のなかで出たり引いたりすることを指しています。ときどきいませんか？ かぜをひいてしばらくたった後に「夜だけ熱が出る」といって受診する方。医者目線だと少し説明に困るものです。これこそが往来寒熱ですね。そういう方は、倦怠感や食欲不振も訴えてくることが多いため、この条文通りの症状になってくるんです。また、この条文にはないですが「口の中が苦い」というのも柴胡剤を使うヒントになります。胃が悪いと舌苔が分厚くなってきて、舌の見た目もちょっと変わってきます。まとめ漢方の世界では感冒初期とそれ以降を区別します。治療のコンセプトも薬の選択肢も異なります。感冒初期が終わってからは、東洋のステロイドこと柴胡剤の出番です。ここでは、小柴胡湯を覚えておきましょう。使用にあたっては、胸脇苦満の存在を確認しておくと、勝率が上がってくると思います。胸脇苦満以外にも往来寒熱という言葉を覚えました。こういう独特の用語を知っていると、漢方の上達が早くなるため、もし余裕があれば、こちらも覚えていってください。次回は、これまでの内容をもう少し俯瞰的におさらいして、漢方の世界ならではの病気の捉え方を一緒にみていきましょう。それでは、お楽しみに！

　2型糖尿病患者の下痢・便秘といった消化器症状にプロバイオティクスであるビフィドバクテリウム・ビフィダムG9－1（BBG9-1）が有効であることをマキノ病院の小林 玄樹氏らが明らかにした。Diabetes, Obesity and Metabolism誌オンライン版2026年4月22日号掲載の報告。　研究者らは、下痢または便秘を伴う2型糖尿病患者100例を対象に12週間の非盲検ランダム化比較試験を実施。対照群またはBBG9-1群に1対1に無作為に割り付け、BBG9-1群にはビフィズス菌を1日12mg投与した。主要評価項目は全解析対象者（BBG9-1群43例、対照群51例）の消化器症状評価尺度（Gastrointestinal Symptom Rating Scale：GSRS）の変化。　主な結果は以下のとおり。・BBG9-1摂取群のGSRS全体スコアは、対照群（2.08±0.67～2.06±0.63）と比較して有意に改善した（2.22±0.67～1.83±0.62、群間差－0.34［95％信頼区間：－0.55～－0.14、p＝0.001］）。・サブグループ解析では、女性、便秘を有する、65歳以上、BMI25kg/m2未満の患者において、GSRS全体スコアの改善がより大きいことが示された。・GSRSサブスケールの中で、BBG9-1は対照群と比較して便秘スコアの平均減少が有意に高かった（－0.79±1.38 vs.－0.13±1.04、p＝0.013）。・下痢スコアの平均変化には有意差がなかったものの（－0.42±1.14 vs.－0.06±1.08、p＝0.14）、追跡調査による下痢スコアはBBG9-1群で有意に低かった（2.04±1.00 vs.2.58±1.44、p＝0.049）。・腸内細菌叢を解析した結果、BBG9-1群でPhocaeicola属の相対存在量が有意に増加した（BBG9-1群：15.98±13.75％から19.56±14.79％、対照群：18.14±14.17％から18.21±13.58％）。・糞便中の短鎖脂肪酸（SCFA）の評価では、BBG9-1投与に関連した有意な変化は認められなかった。・両群間で有害事象の発生率は同程度であった。

【5月19日　IBDを理解する日】〔由来〕「世界IBDデー」に准じ、クローン病や潰瘍性大腸炎などの「炎症性腸疾患」（IBD）への理解促進のため、IBDネットワークとアッヴィの共同で2013年に制定。関連コンテンツ固定用量の潰瘍性大腸炎治療薬「ベルスピティ錠2mg」【最新！DI情報】中等症～重症の活動性クローン病、グセルクマブ導入・維持療法が有効／Lancetコーヒー摂取量と便秘・下痢、IBDとの関連は？辛い食品は炎症性腸疾患リスクを上げるのか

卵巣明細胞がんの新規経口薬「ハイツエキシン錠10mg」今回は、PI3Kα阻害薬「リソバリシブメシル酸塩水和物（商品名：ハイツエキシン錠10mg、製造販売元：海和製薬、販売元：大鵬薬品工業）」を紹介します。卵巣明細胞がんは治療選択肢が限られる希少がんであり、従来の治療法に抵抗性を示す卵巣明細胞がんに対する新たな治療選択肢として期待されています。＜効能・効果＞がん化学療法後に増悪したPIK3CA遺伝子変異を有する卵巣明細胞がんの適応で、2026年3月23日に製造販売承認を取得しました。なお、投与にあたっては、コンパニオン診断薬であるAmoyDx PIK3CA変異検出キットを用いて遺伝子変異の有無を確認する必要があります。＜用法・用量＞通常、成人にはリソバリシブメシル酸塩として1回40mgを1日1回空腹時に経口投与します。なお、患者の状態により適宜減量します。本剤は食事の影響を避けるため、食事の1時間前から食後2時間までの間の服用は避けます。＜安全性＞重大な副作用として、間質性肺疾患（8.6％）、高血糖（89.2％）による糖尿病性ケトアシドーシス（1.1％）、多形紅斑（2.2％）などの重度の皮膚障害、血小板減少症（35.5％）、重度の下痢（6.5％）、体液貯留（末梢性浮腫［26.9％］、顔面浮腫［15.1％］、低アルブミン血症［5.4％］、腹水［1.1％］など）、ニューモシスチス・イロベチイ肺炎（1.1％）などの重篤な感染症、QT間隔延長（2.2％）があります。その他の副作用として、発疹（72.0％）、口内炎（68.8％）、悪心（52.7％）、疲労（41.9％）、食欲減退（38.7％）、下痢（36.6％）、体重減少（35.5％）、嘔吐、蛋白尿（いずれも20％以上）、腹痛、低カリウム血症、貧血、好中球減少症、ALT増加、AST増加、高クレアチニン血症（いずれも10～20％未満）、腹部膨満、便秘、腹部不快感、レッチング、排便回数増加、高コレステロール血症、低ナトリウム血症、発熱、白血球減少症、γ-GTP増加、血中ビリルビン増加、血中アルカリホスファターゼ増加、頭痛、味覚不全、浮動性めまい、皮膚乾燥、湿疹、手掌・足底発赤知覚不全症候群、そう痒症、皮膚亀裂、皮膚炎（いずれも10％未満）があります。＜患者さんへの指導例＞ 1.この薬は、PI3Kα阻害薬であり、がん化学療法後に増悪したPIK3CA遺伝子変異を有する卵巣明細胞がんに用いられます。 2.下記の症状が現れた場合は、速やかに医療機関を受診してください。 咳、息切れ、息苦しさ、発熱などが現れた場合 のどが渇く、多飲（お水をたくさん飲む）、多尿（トイレの回数が増える）、体重が減る、 疲れやすい・だるいなどが現れた場合 皮膚に発疹、発赤、乾燥、かゆみなどが現れた場合 便が泥状か、完全に水のようになる、便意切迫感がある、トイレから離れられないほど頻回の下痢などが現れた場合 手足のむくみ、靴が履きにくい、体重が増える、お腹の張り、息切れなどが現れた場合 動悸、胸の痛み、胸部の不快感、冷や汗、全身倦怠感、めまい、失神などが現れた場合 ＜ここがポイント！＞卵巣がんは早期発見が困難で、症状が現れたときには進行していることが多いため「サイレントキラー」とも呼ばれ、婦人科の悪性腫瘍の中でもとくに治療が困難な疾患の1つです。卵巣がんは、組織学的に漿液性、類内膜、粘液性および明細胞の4つの主要な型に分類されます。このうち卵巣明細胞がんは、欧米では卵巣がん全体の約8％とまれですが、日本では約25％と高頻度に認められ、発生率に人種差が存在します。卵巣明細胞がんは、子宮内膜症を背景に発生することが古くから知られており、多くの症例がStageIで診断されます。しかし、早期発見にもかかわらず、他の組織型と比較して予後不良であることが大きな特徴です。その主要因は、卵巣がんの標準的化学療法である白金製剤をはじめとする抗がん薬に対して治療抵抗性を示すことにあります。卵巣明細胞がんの病態において、PIK3CA遺伝子の点突然変異は極めて重要な役割を果たしています。PIK3CA遺伝子変異は、患者の30～40％という高頻度で認められ、これは他の上皮性卵巣がんと比較して最も高い割合です。PIK3CA遺伝子は、細胞の増殖・生存などのコントロールにおいて中心的役割を担うPI3Kα（ホスファチジルイノシトール3-キナーゼアルファ）の触媒サブユニットをコードしています。とくにエクソン9およびエクソン20領域は変異のホットスポットとして知られ、これらの活性化変異や遺伝子増幅は腫瘍の発生・進行・維持に深く関与し、さらに薬剤耐性にも寄与すると考えられています。リソバリシブメシル酸塩水和物は、PI3KαのATP結合部位に結合してキナーゼ活性を阻害し、腫瘍増殖抑制作用を示すと考えられています。投与対象は白金系抗悪性腫瘍薬を含む化学療法歴を有する患者であり、成人には1日1回空腹時に経口投与します。本剤は、従来の治療法に抵抗性を示す卵巣明細胞がんに対する新たな治療選択肢として期待されています。化学療法歴のあるPIK3CA遺伝子変異陽性の卵巣明細胞がん患者を対象とした国際共同第II相試験（CYH33-G201試験）において、主要評価項目である盲検下独立評価委員会評価による奏効率（RECISTv1.1に基づく）は、有効性評価対象全体において34.5％（95％信頼区間[CI]：24.48～45.69）であり、95％CIの下限はヒストリカルコントロールの8％を上回ることが示されました。

桂枝湯の派生処方 生薬の±で方剤を覚える前回 、桂枝湯（けいしとう）が麻黄湯（まおうとう）や葛根湯（かっこんとう）に比べて虚証向きの漢方薬で、お腹に優しいということを述べました。その理由としては、桂枝湯には麻黄（まおう）が含まれていないこと、代わりに芍薬（しゃくやく）、大棗（たいそう）、生姜（しょうきょう）といった胃腸の調子を整える生薬が含まれていることが関係しているのでした（図1）。今回は、この話を芍薬、あるいは芍薬と甘草（かんぞう）のコンビに着目して掘り下げていこうと思います。図1 桂枝湯の構成生薬画像を拡大する桂枝湯±芍薬芍薬が入っている桂枝湯がお腹に優しいということは、芍薬を「もっと」増やすとお腹にも「もっと」優しくなりそうですよね。では、桂枝湯を芍薬マシマシにしてみましょう。すると、桂枝加芍薬湯（けいしかしゃくやくとう）ができあがります。これは、過敏性腸症候群で腹痛と下痢に悩まされている患者に使うといい薬です。しかし、過敏性腸症候群は下痢型だけではありません。便秘型もありますよね。そうしたら、センノシドを含む生薬をブレンドすればいいのです。大黄（だいおう）という生薬がちょうどセンノシドを含むため、桂枝加芍薬大黄湯（けいしかしゃくやくだいおうとう）を使えばいいという話になるわけです。逆に、桂枝湯から芍薬を抜いてくるとどうなるか。すると、桂枝去芍薬湯（けいしきょしゃくやくとう）という漢方薬になります。これは、お腹への優しさが減る代わりに、胸に優しくなります。感冒の患者の中には、肺炎や痰詰まりがなくても、胸が苦しいという方がたまにいらっしゃいますよね。そういった患者には、桂枝去芍薬湯が効いてきます。もっとも、桂枝去芍薬湯はエキス製剤がないので、実臨床で使うのにはハードルが高いという問題があります。桂枝去芍薬湯のニュアンスを丸ごと含む漢方薬としては、炙甘草湯（しゃかんぞうとう）という漢方薬があって、これはちょうど「東洋の抗不整脈薬」に相当するもので、動悸・息切れに効く漢方薬なんですね。やはり胸に優しいという話になってくるわけです。ここまでを図2にまとめます。図2 桂枝湯±芍薬に派生する漢方薬画像を拡大する建中湯シリーズの派生いったん話題を戻して、桂枝加芍薬湯まで戻ってきましょう。漢方薬の味が苦手だという患者もいると思います。そのような場合は、桂枝加芍薬湯に水飴を加えてやると、子供にも飲みやすい漢方薬ができると思いませんか。そこで、桂枝加芍薬湯に水飴、厳密には膠飴（こうい）という生薬ですが、これを入れてしまいます。そうすると、なんと小建中湯（しょうけんちゅうとう）ができあがります。これは、虚弱体質の小児が体調不良になった時に使う薬です。体調不良でエネルギー不足なので、お腹に優しい漢方薬と飴から得られるエネルギーで消化管から体調をたて直そうというコンセプトの漢方薬です（図3）。図3 小建中湯への派生画像を拡大するさらにさらに！ 小建中湯からいわゆる「建中湯」シリーズを派生させることができます。たとえば、小建中湯から飴を抜いて、補血作用のある当帰（とうき）を加えると、当帰建中湯（とうきけんちゅうとう）になって、消化管だけでなく女性器由来の腹痛にも対応しやすくなります（図4）。図4 当帰建中湯への派生画像を拡大するまた、小建中湯に黄耆（おうぎ）というお肌を引き締めてくれる生薬を加えると、黄耆建中湯（おうぎけんちゅうとう）になって、虚弱体質の小児で寝汗がひどい場合や、アトピー性皮膚炎に悩まされている場合に対応できる漢方薬になります（図5）。図5 黄耆建中湯への派生画像を拡大する大建中湯（だいけんちゅうとう）は小建中湯と生薬の組み合わせが大きく異なるため（図6）、そこだけ注意していただきたいのですが、このように、生薬に着目することで建中湯シリーズを一気にたくさんインプットすることができるのです。この勉強法は知っておいて損はないかと思います。図6 小建中湯と大建中湯の構成生薬画像を拡大するまとめ桂枝湯は芍薬など胃腸を整える生薬が複数含まれていて、この部分を強化すると漢方薬の派生形を生み出すことができます。たとえば、胃腸を整える生薬のひとつとして芍薬がありますが、芍薬を桂枝湯に加えることで、いわゆる建中湯と呼ばれる漢方薬のグループを生み出すことができます。生薬を足し引きすることで、漢方薬を芋づる式にインプットする。これも漢方上達の近道だと個人的には考えています。次回は、小柴胡湯を取り上げ、感冒の初期段階が終わった後の漢方治療のお話をします。お楽しみに！

「緩和ケア」はがん診療を行う上で重要な役割を担っています。とくにがん患者の約70％が痛みを経験するといわれており、がん疼痛管理においてオピオイドは欠かせない薬剤です。しかし、治療経過の中で痛みの原因そのものが軽減した場合や、全身状態の変化により薬剤の代謝や排泄が変化した場合には、オピオイドが過量となることがあります。オピオイド使用中の患者さんやご家族から、「眠気が強い」「様子がいつもと違う」といった相談が、かかりつけ医に寄せられることも少なくありません。このような場面で、「外来での対応にとどめてよいのか」「病院への相談や紹介が必要なのか」と判断に迷うことも多いと思います。今回は、オピオイド過量が疑われる場面における評価のポイントと対応について、症例を通して整理します。【症例1】70歳、男性主訴悪心、嘔吐、眠気病歴進行胃がん（StageIV）に対して緩和的化学療法を実施中。初診時より心窩部痛を自覚しており、オキシコドンを使用していた。1ヵ月前のCTで原発巣の縮小を指摘されていた。1週前から日中も寝て過ごすことが多くなり、悪心のため食事摂取量も低下していた。昨日より嘔吐も出現したため、家族に連れられてかかvりつけ医（クリニック）を受診。診察所見呼吸数12回/分、瞳孔2.5mm/2.5mm、眠気が強い様子ではあるが、意思疎通は問題なく可能。発熱なし、腹部圧痛なし、心窩部の持続痛なし、腸蠕動音正常、食事摂取割合3割程度。排便は毎日あり、普通便。内服ロキソプロフェン60mg 3錠 分3、アセトアミノフェン500mg 3錠 分3、オキシコドン徐放錠60mg/日、オキシコドン散10mg/回（最近は使用せず）【症例2】58歳、女性主訴尿量減少、傾眠病歴進行直腸がん術後再発に対して緩和的化学療法を実施中。以前から骨盤内病変による臀部痛、肛門部痛があり、モルヒネ製剤を使用していた。3日前からストマ排泄量が増加し、口渇感と尿量減少を自覚していた。本日朝より傾眠傾向となり、「声をかけたら返答はあるがすぐに寝入ってしまう」と家族がかかりつけ医（クリニック）に相談。診察所見話しかけると覚醒し、短文での簡単なコミュニケーションは可能だが、刺激がなくなるとすぐに入眠する。呼吸数8回/分、瞳孔1.5mm/1.5mm。抗がん剤10日前にイリノテカンを含む治療を実施。内服ロキソプロフェン60mg 3錠 分3、モルヒネ徐放性剤120mg/日、モルヒネ速放性製剤ステップ1　オピオイド過量徴候の評価オピオイド過量となりやすい状況オピオイド過量は、必ずしも増量時に起こるわけではありません。外来で評価する際には、まず過量となりやすい背景がないかを整理しておくことが重要です。不適切なベース設定疼痛評価が十分でないまま増量が続いている場合全身状態の変化脱水、肝機能障害、腎機能障害により、オピオイドの代謝・排泄が低下している場合痛みの大きな変化がん治療や神経ブロックなどにより、痛みが大幅に軽減した場合代謝産物の蓄積腎機能障害がある、または急激に進行した場合（オピオイド代謝産物が蓄積しやすい）このような状況がある場合には、「投与量が変わっていない」ことだけで過量を否定しないことが重要です。必ず確認したい3つのポイントオピオイド過量を疑う際には、以下の3点を必ず確認します。（1）眠気（傾眠）眠気が強くなっていないか、呼びかけへの反応が鈍くなっていないかを確認します。刺激がなくなるとすぐに入眠してしまう場合は注意が必要です。家族からの「最近よく寝ている」「反応が遅い」といった訴えは重要なサインになります。（2）呼吸抑制呼吸数は必ず実測します。呼吸数の低下は、オピオイド過量を示唆する最も重要な所見の1つです。短時間でも数えて確認することが望まれます。（3）縮瞳縮瞳はオピオイド過量の典型的な所見です。他の症状と併せて評価することで、判断の助けになります。上記に加えて、他のオピオイド関連副作用（悪心・嘔吐、便秘、せん妄など）が悪化していないかも確認します。これらの副作用が目立ってきている場合も、過量を疑うきっかけとなります。ステップ2　対応は？では、冒頭の患者さんの対応を考えてみましょう。症例1の場合、画像上で原発巣の縮小が確認されており、レスキュー薬の使用もないことから、痛みの原因そのものが軽減している可能性があり、相対的オピオイド過量が疑われます。眠気や悪心といった所見はみられるものの、意思疎通は可能で呼吸数も保たれており、急速な悪化は認められていません。このような場合には、外来での対応が可能です。対応としては、オピオイドの漸減を行います（表1）。表1　オピオイドの減量方法画像を拡大するオピオイド退薬症候（表2）の出現を避けるため、急激な減量は避け、症状を確認しながら慎重に調整することが重要です。減量後は、数日以内の再診や電話でのフォローを行い、痛みの再燃や副作用、退薬徴候の出現がないかを確認します。経過の中で判断に迷う場合には、病院側と情報を共有しながら対応することで、安全に調整を進めることができます。表2　オピオイド退薬症候画像を拡大する症例2の場合、傾眠の進行と呼吸数の低下が認められ、オピオイド過量による中枢神経抑制が強く疑われます。加えて、下痢による脱水や尿量減少を背景に、腎機能障害が急速に進行している可能性があり、短時間で状態が悪化するリスクが高い状況です。このような場合には、外来での減量や経過観察にとどまらず、速やかに病院へ相談・紹介することが適切です。呼吸抑制や意識障害が進行している可能性があるため、ナロキソンによる拮抗や注射製剤への切り替えを含めた速やかなオピオイド用量調整が必要となることがあり、病院での対応が望まれます。外来では、オピオイドを大きく調整する判断は避け、呼吸数や意識状態、脱水や尿量減少といった背景因子を整理したうえで、病院側に情報を共有します。早期に連携することで、重篤化を防ぐことが重要です。まとめオピオイド過量は、増量時だけでなく、痛みの軽減や全身状態の変化をきっかけに生じることがあります。外来では、まず眠気（傾眠）、呼吸数、縮瞳の3点を確認し、急な変化がないかを評価することが重要です。状態が安定している場合には、かかりつけ医での慎重な減量や経過観察が可能な一方、呼吸抑制や意識障害を伴う場合には、外来で完結させず速やかに病院へ相談する判断が求められます。日常診療での気付きを共有しながら連携して対応することが、安全ながん疼痛管理につながります。1）Isaac T, et al. Pain Res Manag. 2012;17:347-352.2）Snijders RAH, et al. Cancers(Basel). 2023;15:591.3）World Health Organization. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva: World Health Organization;2018.4）日本緩和医療学会編. がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2020年版. 金原出版;2020.講師紹介

桂枝湯～実証と虚証～感冒初期に使う漢方薬として、葛根湯（かっこんとう）、麻黄湯（まおうとう）を紹介してきました。今回は残った桂枝湯（けいしとう）ですね。桂枝湯は、麻黄湯とは対照的に、虚弱体質の患者に使ってほしい薬です。構成生薬は、桂皮（けいひ）、芍薬（しゃくやく）、大棗（たいそう）、甘草（かんぞう）、生姜（しょうきょう）です。桂皮はシナモンの同属種植物、大棗はナツメ、生姜はショウガですね。割と身の回りにある生薬も入っていることになります。葛根湯や麻黄湯との最大の相違点として、麻黄が含まれていないことが挙げられます（図1）。そのため、虚弱体質の人に使っても動悸を起こして裏目に出るということがないのです。図1 桂枝湯の構成生薬画像を拡大する実証と虚証これまで体が丈夫な人、虚弱体質の人と述べてきましたが、そろそろきちんとした漢方の言葉に直そうと思います。ざっくりと、体が丈夫な状態を実証、体が虚弱な状態を虚証といいます。体が丈夫な実証だと、病気になった時に免疫が強く出るため、熱が出やすく、症状も節々が痛いなど、激しく出やすい。逆に、体が虚弱な虚証だと、そういった症状が比較的出にくいと言えます。漢方の世界では、実証と虚証は体格を基準に判断します。定量的には、肋骨弓の角度が大きい（90度以上）か、小さい（60度未満）かで判断することもあります。ただし、大柄で一見実証に見える方でも、お腹を触った時の押し返してくる力、腹力が弱い場合は虚証と考えることもあります。体格が判断基準の主なものですが、声に力があるか、腹力がしっかりしているかといった他の所見も参考にしています。それで、実証の方は便秘になりやすく、虚証の方は下痢になりやすいという傾向もあります（図2）。図2 実証と虚証の特徴画像を拡大する桂枝湯桂枝湯には、大棗や生姜が含まれます。現代でいうナツメとショウガですが、これらは両方とも胃腸の調子を整えてくれる生薬です。あとは芍薬と甘草も入っています。芍薬甘草湯（しゃくやくかんぞうとう）が丸ごと入っている形に一応なっています。芍薬甘草湯を過敏性腸症候群のような腸管蠕動に伴う腹痛に使えるということを第1回で述べましたが、桂枝湯もある程度は腹痛をやわらげてくれます（図3）。図3 桂枝湯の構成生薬の特徴画像を拡大するさきほど述べたとおり、虚証では往々にしてお腹が弱くて下痢をしやすくなります。桂枝湯には胃腸に優しい生薬の組み合わせが複数あるため、そういった患者に使いやすいという話になるわけです。では、ここで古典の条文も読んでみましょう（図4）。図4 桂枝湯の古典条文画像を拡大する「感冒初期で寒気がある」というのは葛根湯や麻黄湯の場合と共通しているのですが、今回は汗が出ているという点が正反対です。悪性リンパ腫などで消耗している患者が盗汗になる、つまり寝汗をかくことをご存じの先生方は多いかもしれないですが、虚弱体質の人は病気に侵されると汗をダラダラかきやすいのです。この患者に麻黄湯や葛根湯を入れてしまうと、麻黄が入っているので、エフェドリンの交感神経作用でもっと汗をかいてしまって、下手をすると脱水症に陥ります。そのため、汗が出ている患者さんには桂枝湯の方がいいという話になってきます。まとめじつは桂枝湯の話はまだまだ続くのですが、こんがらがってしまう方も出てきてしまいそうなため、今回はここでまとめます。感冒初期で虚弱体質の方には桂枝湯を使います。麻黄が入っておらず、汗が出ている患者さんに使っても脱水になる心配がないのが強みです。患者さんの病気に対する抵抗力を示す概念として、実証と虚証という概念があります。おおむね体格で判断できるのですが、声の力強さ、腹力といった要素も判断材料になります。実証の患者さんは便秘になりやすく、虚証の患者さんは下痢になりやすい傾向にあります。このことは次回以降、深堀りしていきます。次回は、桂枝湯の派生処方。第1回から第4回までに散りばめてきた伏線を一気に回収していきます。お楽しみに！

　乳がん周術期化学療法終了後、末梢神経障害、味覚異常、不眠、爪脱落が6ヵ月以上持続することが、患者報告アウトカム（PRO）に基づく質問票を用いた前向き観察研究で明らかになった。日本医科大学の藤井 孝明氏らがCancer Diagnosis & Prognosis誌2026年3月1日号で報告した。　本研究は、2016年1月～2023年3月に群馬大学でドセタキセル/シクロホスファミド療法（TC）またはアントラサイクリン系とタキサン系併用療法（A＋T）による周術期化学療法を受けた手術可能な原発性乳がん患者を対象に、化学療法後の有害事象の長期経過を評価した。化学療法終了時および6ヵ月後に、本研究のために作成されたCTCAE準拠のPROに基づく質問票を用いて、悪心、嘔吐、口腔粘膜炎、便秘、下痢、味覚異常、不眠、末梢神経障害、爪脱落、脱毛について尋ねた。各有害事象の頻度および重症度についてレジメン間で比較し、経時的変化を分析した。　主な結果は以下のとおり。・計115例（年齢中央値：50歳）を評価した。・化学療法終了時点では、悪心、嘔吐、口腔粘膜炎、便秘、味覚異常、不眠、末梢神経障害、爪脱落が多かったが、6ヵ月後には消化器症状の頻度は減少していた。・いくつかの有害事象、とくに末梢神経障害、味覚異常、不眠、爪脱落は6ヵ月超持続した。末梢神経障害はGrade3の症状が持続し、爪脱落は6ヵ月時点で増加していることが確認された。・TC群と比較して、A＋T群では末梢神経障害の持続期間が長かった。　著者らは「この結果は、化学療法中だけでなく化学療法終了後の数ヵ月間もモニタリングを行うことの重要性を強調している。PROに基づく質問票をフォローアップケアに組み込むことは支持療法の最適化のために重要な可能性がある」とまとめている。

1日1回経口投与の片頭痛発作の発症抑制薬「アクイプタ錠60mg/30mg/10mg」今回は、経口CGRP受容体拮抗薬「アトゲパント水和物（商品名：アクイプタ錠60mg/30mg/10mg、製造販売元：アッヴィ）」を紹介します。本剤は、1日1回経口投与の片頭痛の予防治療薬です。片頭痛発作の発症を抑制することで、患者さんの健康や生活の質の向上、社会における生産性の向上が期待されています。＜効能・効果＞片頭痛発作の発症抑制の適応で、2026年2月19日に製造販売承認を取得しました。＜用法・用量＞通常、成人にはアトゲパントとして60mgを1日1回経口投与します。なお、本剤投与開始後3ヵ月を目安に治療上の有益性を評価して症状の改善が認められない場合には、本剤の投与中止を考慮します。3ヵ月以降も本剤投与を継続する場合には、定期的に投与継続の要否を検討し、頭痛発作発現の消失・軽減などにより日常生活に支障を来さなくなった場合には、本剤の投与中止を考慮します。＜安全性＞重大な副作用として、過敏症反応（頻度不明）があります。その他の副作用として、悪心、便秘、食欲減退、傾眠、体重減少、ALT/AST増加（いずれも1％以上）、疲労、そう痒症（いずれも0.1～1％未満）があります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、経口CGRP（カルシトニン遺伝子関連ペプチド）受容体拮抗薬で、片頭痛発作の発症抑制に用いられます。片頭痛発作時の治療だけでは日常生活に支障を来している人に使用されます。2.CGRPがCGRP受容体へ結合することを阻害し、片頭痛に関与するシグナルの伝達を阻害することで、片頭痛発作の発症を抑制します。3.この薬は起こってしまった頭痛発作を和らげる薬ではないので、この薬を服用中に頭痛発作が起こった場合には、必要に応じて頭痛発作治療薬を頓用で使用してください。＜ここがポイント！＞片頭痛は慢性の神経疾患であり、わが国における15歳以上の有病率は8.4％と報告されています。片頭痛が日常生活に及ぼす影響は、「いつも寝込む」が4％、「ときどき寝込む」が30％、「寝込まないが支障あり」が40％であり、全体の74％が何らかの形で日常生活に支障を来しています。このように日常生活への影響が認められる場合は、積極的な治療介入が必要です。片頭痛の治療は、発作に対する急性期治療および予防療法に大別されます。急性期治療薬としては、アセトアミノフェンやNSAIDs、トリプタン系薬剤、ラスミジタン、リメゲパント、エルゴタミン、制吐薬などが用いられます。予防療法は、片頭痛発作が月に2回以上、あるいは生活に支障を来す頭痛が月に3日以上認められる患者において、積極的に実施を検討する必要があります。CGRPは、片頭痛の病態において重要な役割を果たす神経ペプチドです。三叉神経終末から放出されたCGRPがCGRP受容体に結合することで、硬膜血管周囲の血管拡張や神経原性炎症を引き起こし、片頭痛発作につながります。アトゲパント水和物は選択的経口CGRP受容体拮抗薬であり、CGRPの作用を阻害することで血管拡張や炎症を抑制し、片頭痛発作を予防します。本剤は経口CGRP受容体拮抗薬としてはリメゲパントに次ぐ2番目の薬剤ですが、今回承認された適応症は「片頭痛発作の発症抑制」のみであり、急性期治療に使用できない点に注意が必要です。なお、2025年12月に片頭痛発作の急性期治療に関する製造販売承認申請が行われており、近いうちに急性期治療にも使用できる可能性があります。本剤を調剤する際は、常に最新の情報を確認し、適応症を把握したうえで処方監査を行うことが重要です。慢性片頭痛患者を対象とした国際共同第III相試験（PROGRESS：3101-303-002試験）において、主要評価項目である投与開始12週間における平均月間片頭痛日数（MMD）のベースラインからの変化量は、本剤60mg群で－6.88日（95％信頼区間[CI]：－7.67～－6.08）、プラセボ群との差は－1.82日（95％CI：－2.89～－0.75）であり、プラセボ群に対する優越性が検証されました（p＜0.001）。また、日本人反復性片頭痛患者を対象とした国内第II/III相試験（RELEASE：M22-056試験）においても、投与開始12週間における平均MMDのベースラインからの変化量は、本剤60mg群で－3.34日（95％CI：－3.83～－2.85）、プラセボ群との差は－2.10日（95％CI：－2.78～－1.43）であり、プラセボ群に対する優越性が検証されました（p＜0.001）。

　本研究は、IPFに伴う慢性咳嗽に対する「ナルブフィン（nalbuphine）」の有効性と安全性を評価した第IIb相国際多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験である。nalbuphineは、オピオイドκ受容体作動薬かつμ受容体拮抗薬という今までにないユニークな機序を持つ薬剤であり、2026年3月現在、本邦未承認のオピオイドである。その鎮痛活性はモルヒネと同等とされている。8週間以上持続する咳嗽を有するIPF患者165例を、nalbuphine徐放剤27mg、54mg、108mg、またはプラセボを1日2回投与する群に無作為に割り付け、6週間観察した。結果として、主要評価項目である「24時間客観的咳頻度」は、プラセボ群の16.9％低下に対し、27mg群で47.9％、54mg群で53.4％、108mg群で60.2％低下と、用量依存的かつ統計学的に有意な改善を示した。また、高用量群（54mg・108mg）では、患者報告による主観的な咳の頻度、重症度、およびQOLスコアも有意に改善した。　本研究から得られる、実臨床に直結する重要な知見としては、（1）客観的・主観的な咳嗽の改善効果（2）安全性プロファイルと初期の副作用マネジメント（3）既存の抗線維化薬との併用が可能といったところが挙げられる。　まず効果に関するところであるが、IPF患者の最大で80％が咳嗽に苦しみ、これが疾患の進行や予後不良と関連することが知られている。既存の抗線維化薬では咳を十分に制御することができないこともよく知られている。本試験では最高用量（108mg）で客観的な咳の回数を約60％も減少させ、さらに患者自身の「咳が減った」「生活の質が上がった」という主観的評価（PRO）の改善も伴っていた。この客観的指標・主観的指標における改善効果が示されたことはIPFの対症療法としてきわめて強力な武器になると考えられる。　nalbuphineはμ受容体に対して「拮抗的」に作用するため、従来のモルヒネやコデインなどのμ受容体作動薬で懸念される呼吸抑制、多幸感、依存性のリスクが低いという利点がある。とくに高度の拘束性換気障害を持つ重症の間質性肺炎症例では呼吸抑制は注意すべき副作用であるが、そのようなリスクがないことは重要である。実際、本試験でも致死的な有害事象は認められなかった。一方、悪心（33.6％）、嘔吐（21.0％）、便秘（20.0％）といった消化器症状がプラセボ群（悪心5.0％、嘔吐・便秘0％）より高頻度で認められた。しかし、これらは用量を漸増する際に発現しやすく、悪心の持続期間の中央値は6日、嘔吐は2日と、継続によって耐性ができ消失する傾向があった。このような有害事象が判明しているので、実臨床で使用する際は、「導入初期の制吐剤・下剤の併用」と「低用量からのゆっくりとした漸増」といった上手な副作用対策で乗り切ることができるだろう。　本研究では対象症例の約77％がすでにニンテダニブやピルフェニドンといった抗線維化薬が導入されていた。抗線維化薬によるベースライン治療に上乗せする形で強力な鎮咳効果を発揮した点は、実臨床セッティングに非常に合致している。　有効性に関しては素晴らしい結果である一方、観察期間の短さは際立つ。対象患者の平均咳嗽期間が3.0〜5.4年であったように、IPFは慢性疾患であり、IPFによる咳嗽も慢性的な症状である。本試験の投与期間はわずか6週間であり、nalbuphineの効果が数ヵ月、数年単位で維持されるのか、薬剤耐性はどうか、また長期投与によって新たな有害事象が顕在化しないかは、現時点では不明なので今後の検証が望まれる。　本試験では持続的な酸素療法が必要な症例や、最近呼吸器感染症を起こした患者、すでにオピオイドやベンゾジアゼピンを使用している患者は除外されている。実際のIPF診療では、呼吸機能障害が高度で、在宅酸素が導入されている方や、心身の苦痛から睡眠薬・抗不安薬を併用している高齢患者が一定数存在する。こうした「よりフレイルで重症なリアルワールドの患者群」に対する有効性と安全性は明らかではない。　ただnalbuphineは、IPFによる難治性咳嗽という実臨床でも対応が困難なアンメットニーズに対し画期的な薬剤と考える。中枢性と末梢性の両面から咳反射を抑えつつ、呼吸抑制リスクを回避した点は高く評価できるといえよう。今後の症例の集積や長期データには注目したい。

ESR1変異陽性HR+/HER2-乳がんへの経口SERD「イムルリオ錠200mg」今回は、抗エストロゲン剤/抗悪性腫瘍剤「イムルネストラントトシル酸塩（商品名：イムルリオ錠200mg、製造販売元：日本イーライリリー）」を紹介します。本剤は、経口投与が可能な選択的エストロゲン受容体分解薬（SERD）であり、乳がん患者の通院や投与に伴う身体的・時間的な負担の軽減が期待されています。＜効能・効果＞内分泌療法後に増悪したESR1遺伝子変異を有するホルモン受容体陽性かつHER2陰性の手術不能又は再発乳がんの適応で、2025年12月22日に製造販売承認を取得しました。＜用法・用量＞通常、成人にはイムルネストラントとして1日1回400mgを空腹時に経口投与します。なお、患者の状態により適宜減量します。＜安全性＞副作用として、下痢、疲労（いずれも10％以上）、悪心、嘔吐、便秘、腹痛、食欲減退、関節および筋骨格痛、頭痛、ほてり、ALT増加、AST増加（いずれも1～10％未満）、背部痛、静脈血栓症に関連する事象（肺塞栓症）（いずれも1％未満）、咳嗽、トリグリセリド増加（いずれも頻度不明）があります。本剤は生殖能力に有害な影響を及ぼす可能性があるため、妊娠する可能性のある女性に対し、本剤投与中および最終投与後1週間において避妊する必要性および適切な避妊法について説明する必要があります。また、男性に対しては、本剤投与中および最終投与後1週間においてバリア法（コンドーム）を用いて避妊する必要性について説明する必要があります。なお、妊婦または妊娠している可能性のある女性には投与禁忌です。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、選択的エストロゲン受容体分解薬（SERD）です。内分泌療法後のESR1遺伝子変異を有するホルモン受容体陽性/HER2陰性の乳がんに用いられます。2.エストロゲン受容体（ER）の分解を促進し、エストロゲンのERへの結合を阻害することにより乳がん細胞の増殖を抑えます。3.この薬は、食事とともに服用すると血中濃度が上昇することがあるので、本剤服用の1時間前から服用後2時間は食事を避けてください。4.妊婦または妊娠している可能性のある人はこの薬を使用することはできません。5.妊娠する可能性のある女性および男性は、この薬の投与期間中および最終投与後1週間は必ず避妊してください。＜ここがポイント！＞乳がんは、がん細胞内部に発現するホルモン受容体（HR）の発現と、がん細胞表面に発現するHER2タンパクの過剰発現またはHER2遺伝子の増幅の有無により、「HR陽性/HER2陰性」、「HR陽性/HER2陽性」、「HR陰性/HER2陽性」「トリプルネガティブ（HR陰性/HER2陰性）」の4つのサブタイプに分類されます。このうち、「HR陽性/HER2陰性」は、乳がん患者の約70％を占める最も頻度の高いサブタイプです。このタイプに対しては、ホルモン療法が標準治療となります。とくに閉経後の患者においては、術後の再発予防や転移例に対し、アンドロゲンからエストロゲンへの変換を阻害するアロマターゼ阻害薬などを用いた治療が広く行われています。しかし、アロマターゼ阻害薬による治療の経過中などに、エストロゲン受容体（ER）をコードするESR1遺伝子に変異が生じることがあります。この変異により、エストロゲンが存在しない状況でもERが恒常的に活性化し、アロマターゼ阻害薬に対する耐性を獲得します。その結果、がん細胞の増殖が抑制されず、再発や転移のリスクが高まります。イムルネストラントは、経口投与が可能な選択的エストロゲン受容体分解薬（Selective Estrogen Receptor Degrader：SERD）であり、ERの分解を促進することでがん細胞の増殖シグナルを遮断します。従来から使用されてきたSERDであるフルベストラントが筋肉注射製剤であるのに対し、本剤は経口製剤であるため、通院や投与に伴う身体的・時間的な負担の軽減が期待されます。ただし、本剤は食事の影響を受けやすく、食事と同時に服用すると血中濃度が上昇する可能性があるため、服用前1時間から服用後2時間は食事を避ける必要があります。内分泌療法歴のあるHR陽性/HER2陰性の局所進行または遠隔転移を有する乳がん患者を対象とした国際共同第III相臨床試験（EMBER-3試験）において、主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）の中央値は、本剤単独投与群で5.55ヵ月（95％信頼区間[CI]：5.32～7.26）、治験担当医師が選択した治療（フルベストラントまたはエキセメスタン）単独投与群で5.52ヵ月（95％CI：4.60～5.62）であり、両群の間に統計学的に有意な差は認められませんでした（p＝0.1158）。また、ESR1遺伝子変異陽性集団におけるPFSの中央値は、本剤投与群で5.49ヵ月（95％CI：3.91～7.39）、治験担当医師が選択した治療単独投与群で3.84ヵ月（95％CI：3.68～5.52）であり、本剤群で有意な延長が認められました（p＝0.0008）。PFSの中央値には1.65ヵ月の改善が認められ、さらに本剤投与群は治験担当医師が選択した治療単独投与群に対して原疾患の増悪または死亡のリスクを38％減少させました（ハザード比：0.617、95％CI：0.464～0.821）。

膀胱でアルコールを醸造していた男性飲酒していないにもかかわらず、体内でエタノールが産生され酩酊状態に陥る「自家醸造症候群（Auto-brewery syndrome）」をご存じでしょうか。一般的には、本連載でも取り上げた腸内細菌叢の異常による消化管内発酵が知られていますが、実は尿路においても同様の現象が起こり得ます。A Alduraywish A. Case Report: Diabetic urinary auto-brewery and review of literature. F1000Res. 2021 May 20;10:407.今回紹介する症例は、85歳の男性で、20年来の2型糖尿病があり、過去5年間はインスリン療法を受けていました。重要な点として、この患者は生涯にわたり飲酒歴がありませんでした。てんかんの既往があり、抗てんかん薬（ガバペンチン）を服用中で、慢性便秘も認めていました。発症の契機は、介護者である妻の体調不良により、約1週間にわたって食事管理と服薬が乱れたことでした。患者はめまいと意識変容から始まり、次第に尿便失禁、興奮、暴言、介助拒否といった症状が出現しました。血液検査では、HbA1cが7.25％と中等度のコントロール不良を示していましたが、肝機能・腎機能は正常範囲内でした。衝撃的だったのは、禁酒者であるにもかかわらず、血中エタノール濃度が110mg/dL、尿中エタノール濃度が580mg/dLという高値を記録したことでした。これらの数値は、多くの国で飲酒運転の基準値を大きく上回るレベルでした。アムホテリシンBの静注を5日間行い、治療開始5日後には血中・尿中エタノールは検出されなくなり、尿からカンジダも消失しました。患者の意識状態は改善し、見当識も回復して、日常生活に復帰することができました。これまでの研究の多くは腸管発酵に焦点を当てており、尿路における発酵という視点が見過ごされてきました。糖尿病患者では高血糖に伴う尿糖排泄が増加し、カンジダ属の増殖に有利な環境が形成されます。実際、2型糖尿病患者におけるカンジダ尿症の有病率は2.7〜30％と報告されており、HbA1cが7％を超える患者、尿pHが酸性（5〜6）の患者、尿糖が強陽性の患者でその頻度が高くなります。膀胱でアルコールが醸造されるという病態があること、知っておくと何かの役に立つかもしれません。

食事の影響を受けない子宮筋腫治療薬「イセルティ錠100mg」今回はGnRHアンタゴニスト「リンザゴリクスコリン（商品名：イセルティ錠100mg、製造販売元：キッセイ薬品工業）」を紹介します。本剤は、食事の影響を受けることなく経口投与が可能なGnRH（ゴナドトロピン放出ホルモン）アンタゴニストであり、子宮筋腫の新たな治療選択肢として期待されています。＜効能・効果＞子宮筋腫に基づく諸症状（過多月経、下腹痛、腰痛、貧血）の改善の適応で、2025年12月22日に製造販売承認を取得しました。なお、本剤による治療は根治療法ではないことに留意し、手術が適応となる患者の手術までの保存療法並びに閉経前の保存療法としての適用を原則とします。＜用法・用量＞通常、成人にはリンザゴリクスとして200mgを1日1回経口投与します。なお、初回投与は月経周期1～5日目に行います。＜安全性＞重大な副作用として、うつ状態（1％未満）があります。その他の副作用として、ほてり（52.4％）、不正出血（38.2％）、多汗症、頭痛、関節痛、手指などのこわばり、生化学的骨代謝マーカー上昇、倦怠感（いずれも5％以上）、閉経期症状、めまい、月経異常、骨密度減少、脱毛症、傾眠、不眠、AST、ALT、γGTPの上昇、肝機能異常、悪心、便秘、血中コレステロール増加、血中トリグリセリド増加、低比重リポ蛋白増加、脂質異常症、動悸、浮腫（いずれも1～5％未満）、乳房不快感、易刺激性、食欲減退（いずれも1％未満）があります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、過多月経、下腹痛、腰痛、貧血などの子宮筋腫に基づく症状を改善します。2.この薬は、GnRHの働きを抑えることで、黄体形成ホルモンおよび卵胞刺激ホルモンの分泌を阻害し、卵巣からのエストラジオールやプロゲステロンなどの性ホルモン濃度を低下させます。3.症状が良くなったと感じても、自己判断で使用を中止したり、服用量を減らしたりしないでください。4.妊婦または妊娠している可能性のある人はこの薬を使用することはできません。5.エストロゲン低下作用により骨塩量の低下が現れることがあるため、６ヵ月を超える継続使用は原則として行われません。＜ここがポイント！＞子宮筋腫は、子宮筋層を構成する平滑筋に発生する良性腫瘍であり、幅広い年代の女性に認められる疾患です。多くは無症状で経過し、健康診断などで偶然発見されることも少なくありません。症状の有無や程度は、筋腫の発生部位や大きさによって異なりますが、代表的なものとして過多月経、過長月経、月経痛、貧血などがあります。さらに、筋腫のサイズが大きくなると、頻尿、排尿困難、便秘といった周囲臓器の圧迫症状もみられることがあります。子宮筋腫の発生原因は未だ明らかになっていませんが、エストロゲンおよびプロゲステロンが筋腫の増大に関与していると考えられています。そのため、閉経後にはこれらのホルモン分泌の低下に伴い、筋腫は自然に縮小する傾向があります。無症状で筋腫が小さい場合は治療を必要とせず、定期的な健診による経過観察が選択されます。しかし、筋腫が大きい場合や症状により日常生活に支障を来す場合には、治療を検討します。治療法は大きく手術療法と薬物療法に分けられます。手術療法には、子宮全摘術、子宮筋腫核出術、子宮鏡下子宮筋腫摘出術などがあり、年齢や妊娠希望の有無、筋腫の性状に応じて選択されます。薬物療法は根治を目指すものではありませんが、GnRHアゴニストまたはアンタゴニストを用いた偽閉経療法が行われています。これにより、子宮筋腫による症状の改善、筋腫縮小による手術時のリスクや侵襲性の軽減、あるいは閉経までの症状コントロール（逃げ込み療法）を目的とした治療が可能となります。現在、GnRHアゴニストとしてはリュープロレリン酢酸塩などの皮下注射が、GnRHアンタゴニストとしては経口製剤であるレルゴリクスが使用されています。リンザゴリクスは、GnRHアンタゴニストに分類される薬であり、GnRH受容体においてGnRHと拮抗することで、性腺刺激ホルモンであるゴナドトロピンの分泌を抑制し、卵巣におけるエストロゲン産生を低下させます。本剤はGnRHアゴニスト製剤で認められる治療開始初期のフレアアップ現象（ホルモン分泌の一過性上昇）がなく、速やかに効果が発現する点が特徴です。また、同じ経口GnRHアンタゴニストであるレルゴリクスと異なり、食事の影響を受けることなく経口投与が可能な点も特徴の1つです。過多月経を有する子宮筋腫患者を対象とした国内第III相臨床試験（KLH2301試験）において、主要評価項目である治験薬投与6週後から12週後までのPictorial Blood Loss Assessment Chart（PBAC）スコアの合計点が10点未満である症例の割合は、本剤200mg群で89.9％（95％信頼区間[CI]：83.7～94.4）、リュープロレリン酢酸塩群で90.8％（95％CI：84.7～95.0）で、投与群間差は－0.9％（両側95％CI：－8.6～6.9）であり、両側95％CIの下限が非劣性マージンである－15％以上であることから、本剤のリュープロレリン酢酸塩に対する非劣性が検証されました（非劣性検定、p＜0.001）。また、副次評価項目であるPBACスコアの合計点が10点未満となる症例の割合が50％になる期間は6日、75％になる期間は19日でした。

1 疾患概要■ 概念・定義1817年、英国の外科医であり地質学者であったJames Parkinsonは“Essay on The Shaking Palsy”として6症例のパーキンソン病患者の症状を詳細に報告した。その後、神経学の祖であるJean-Martin Charcotがこのエッセイに着目し「パーキンソン病」と名付け、疾患概念が確立された。本疾患はドパミン神経細胞が脱落するため、動作緩慢、振戦、筋強剛などが出現する。進行すると姿勢保持障害、歩行障害なども顕著になり、転倒のリスクが高まる。さらに、運動症状以外にも睡眠障害、嗅覚低下、自律神経障害、認知症、精神症状など多彩な非運動症状を合併する。そのため日常生活動作が低下し、介護度が高くなり、患者本人の生活の質を悪化させるのみならず、介護者にも多大な影響が及ぶ疾患である。病理学的所見としては、黒質緻密部を中心としたドパミン神経細胞の変性・脱落とレビー小体の形成が特徴である。■ 疫学有病率は10万人当たり100～180人とされているが、65歳以上では1,000人程度存在するといわれている。海外で行われた年齢別有病率を調査した研究では、40～49歳では10万人当たり約40人であるのに対し、80歳以上では約1,900人と報告されており、加齢に伴い急激に増加することがわかる。発症頻度には地域差があり、欧州や北米では高く、アジアやアフリカでは低い傾向がある。また、海外では男性に多いとされる一方で、わが国では女性の有病率が高いと報告されている。■ 病因本疾患の病因は長らく不明とされてきたが、近年の分子病理学的・遺伝学的研究の進展により、その中核にはαシヌクレインの異常凝集と蓄積があることが明らかとなっている。αシヌクレインは、本来シナプス前終末に豊富に存在する可溶性タンパク質であるが、異常構造へ変化するとオリゴマー、プロトフィブリル、フィブリルへと段階的に凝集し、神経毒性を獲得する。これらの凝集体は、神経細胞内でレビー小体やレビー神経突起を形成し、ドパミン神経を中心とした神経変性を引き起こすと考えられている。さらに、病的αシヌクレインは細胞間を伝播する性質を有し、特定の神経回路に沿って病理が拡大することが示唆されている。その一方で、パーキンソン病は単一の原因で発症する疾患ではなく、遺伝的要因と環境要因が複雑に絡む多因子疾患である。αシヌクレインをコードするSNCAは最初に発見された家族性パーキンソン病の原因遺伝子である。さらに常染色体顕性遺伝性パーキンソン病に頻度が高いLRRK2、重大なリスク遺伝子であるGBAなどが同定されており、これらはαシヌクレインの凝集に関与している。また、孤発例においても、複数の感受性遺伝子が発症リスクに寄与することが明らかとなっており、遺伝的背景が病態形成に重要な役割を果たす。そのほか農薬曝露、頭部外傷、腸内細菌叢などの環境因子も発症リスクとして報告されており、遺伝要因と環境要因の相互作用が発症の引き金となる可能性が考えられている。さらに近年では、ミトコンドリア機能障害、酸化ストレス、神経炎症、タンパク質分解系の破綻など、複数の細胞内異常が相互に関連しながら神経変性を進行させることが示唆されている。とくにリソソーム・オートファジー系の障害は、異常αシヌクレインの蓄積を促進し、分解不能になるという悪循環を形成する重要な病態基盤と考えられている。このようにパーキンソン病の病因は、αシヌクレイン凝集を中心とした分子病態を軸に、多層的・連続的な異常が重なり合うことで発症すると考えられる。2 診断臨床診断は主に症候学的所見に基づいて行われる。2015年に国際パーキンソン病・運動障害学会が診断基準を策定した（表）。この診断基準では、寡動を中心に、振戦と筋強剛のどちらか1つがあるとパーキンソン症状があると判断し、特異的な所見である、レボドパ製剤に対する良好な反応性、レボドパ誘発性ジスキネジア、四肢の静止時振戦、嗅覚低下および123I-MIBG心筋シンチグラフィによる心臓交感神経脱落の証明を支持的診断基準としている。除外基準のみならず、パーキンソン病でも認められるが非典型的な症状や経過をレッドフラッグとして挙げている。支持的基準を2つ以上満たし、除外基準およびレッドフラッグが認められない場合は“clinically established”であり、支持的基準を満たしていてもレッドフラッグを認める場合や、レッドフラッグがなくても十分に支持的基準を満たさない場合は“probable”と診断される。診断基準の特異度は高いが感度は低く、類縁疾患である多系統萎縮症や進行性核上性麻痺といったParkinson-like disorderとの鑑別は難しい。また、運動症状が発症する前より、便秘、嗅覚低下、レム睡眠行動異常症が認められる場合がある。ビデオ睡眠ポリグラフでレム睡眠行動異常障害認められる場合、パーキンソン病を発症するリスクが高まる。採血や画像診断は補助的な診断である。採血では特異的な変化はないが、パーキンソン症状を来す疾患（甲状腺機能亢進症や低下症、ウィルソン病、抗リン脂質抗体症候群など）の鑑別は必要である。神経画像は診断に有用であり、頭部MRIやCTなどの構造画像は除外診断目的で行われる。とくにMRIは被殻の萎縮と被殻外側のスリット、脳梁の萎縮、中脳背側（中脳被蓋部）の萎縮、上/中小脳脚の萎縮、橋の萎縮などに注目し、Parkinson-like disorderと鑑別する。また、DATスキャンを行うことで、パーキンソン症状が黒質線条体のドパミン機能障害により引き起こされていることが確認できる。薬剤性パーキンソニズム、本態性振戦、ジストニア、錐体路障害などによるパーキンソン様症状は正常であり除外できる。123I-MIBG心筋シンチグラフィは心臓交感神経の脱落を確認できるが、認める場合はパーキンソン病に特異的な所見であり、重要な診断の手掛かりとなる。最近、髄液に存在する微量な凝集型αシヌクレインを増幅することで診断できる可能性が示されているが、研究レベルであり実用化はされていない。表　国際パーキンソン病・運動障害学会の診断基準画像を拡大する診断のフローを以下に示す。【パーキンソン病の診断基準（MDS）】■臨床的に確実なパーキンソン病（clinically established Parkinson's Disease）パーキンソニズムが存在し、さらに、1）絶対的な除外基準に抵触しない。2）少なくとも2つの支持的基準に合致する。3）相対的除外基準に抵触しない。■臨床的にほぼ確実なパーキンソン病（clinically probable Parkinson's Disease）パーキンソニズムが存在しさらに、1）絶対的除外基準に抵触しない。2）相対的除外基準と同数以上の支持基準がみられる。ただし、2つを超える相対的除外基準がみられてはならない。■支持的基準（Supportive criteria）1）明白で劇的なドパミン補充療法に対する反応性がみられる。この場合、初期治療の段階では正常かそれに近いレベルまで改善がみられる必要がある。もし、初期治療に対する反応性が評価できない場合は以下のいずれかで判断する。用量の増減により、顕著な症状の変動（UPDRS partIIIでのスコアが30％を超える）がみられる。または患者または介護者より治療により顕著な改善がみられたことが確認できる明らかに顕著なオン/オフ現象がみられる2）L-ドパ誘発性のジスキネジアがみられる。3）四肢の静止時振戦が診察上確認できる。4）ほかのパーキンソニズムを示す疾患との鑑別診断上、80％を超える特異度を示す検査法が陽性である。現在この基準を満たす検査として以下の2つが挙げられる。嗅覚喪失または年齢・性を考慮したうえで明らかな嗅覚低下の存在MIBG心筋シンチグラフィによる心筋交感神経系の脱神経所見■絶対的除外基準（Absolute exclusion criteria）1）小脳症候がみられる。2）下方への核上性眼球運動障害がみられる。3）発症5年以内に前頭側頭型認知症や原発性進行性失語症の診断基準を満たす症状がみられる。4）下肢に限局したパーキンソニズムが3年を超えてみられる。5）薬剤性パーキンソニズムとして矛盾のないドパミン遮断薬の使用歴がある。6）中等度以上の重症度にもかかわらず、高用量（＞600mg）のL-ドパによる症状の改善がみられない。7）明らかな皮質性感覚障害、肢節観念運動失行や進行性失語がみられる。8）シナプス前性のドパミン系が機能画像検査により正常と評価される。9）パーキンソニズムを来す可能性のある他疾患の可能性が高いと考えられる。■相対的除外基準（Red flags）1）5年以内に車椅子利用となるような急速な歩行障害の進展がみられる。2）5年以上の経過で運動症状の増悪がみられない。3）発症5年以内に重度の構音障害や嚥下障害などの球症状がみられる。4）日中または夜間の吸気性喘鳴や頻繁に生じる深い吸気*注など、吸気性の呼吸障害がみられる。5）発症から5年以内に以下のような重度の自律神経障害がみられる。起立性低血圧：立位3分以内に少なくとも収縮期で30mmHgまたは拡張期で15mmHgの血圧低下がみられる発症から5年以内に重度の尿失禁や尿閉がみられる6）年1回を超える頻度で繰り返す発症3年以内の転倒。7）発症から10年以内に、顕著な首下がり（anterocollis）や手足の関節拘縮がみられる。8）5年の罹病期間の中で以下のようなよくみられる非運動症候を認めない。睡眠障害：睡眠の維持障害による不眠、日中の過剰な傾眠、レム睡眠行動障害の症状自律神経障害：便秘、日中の頻尿、症状を伴う起立性低血圧嗅覚障害精神症状：うつ状態、不安、幻覚9）他では説明のできない錐体路症状がみられる。10）経過中一貫して左右対称性のパーキンソニズムがみられる。*注：inspiratory sighs；多系統萎縮症で時にみられる呼吸障害の1つで、しばしば突然不規則に生じる深いため息様の吸気。（文献1より引用）3 治療本疾患はドパミン神経変性により運動症状および多彩な非運動症状を呈するため、ドパミン補充療法が治療の中心である。L-ドパ製剤は最も有効性が高く中心的薬剤であるが、吸収に食事の影響を受けやすいこと、phasicな刺激によりL-ドパ誘発性ジスキネジアが生じやすく、半減期が短いためウェアリングオフを誘発することが課題となる。MAO-B阻害薬はドパミン分解を抑制することで効果を発揮する。すくみ足に効果があることが示されている。ドパミン受容体作動薬は半減期が長く、continuous dopaminergic stimulation（CDS）に近い刺激が可能で、ジスキネジア発現を遅らせる一方、眠気、衝動制御障害、精神症状に注意を要する。ウェアリングオフ出現時には、L-ドパ頻回投与やCOMT阻害薬併用により血中濃度の安定化を図る。また、アマンタジンを早期から始めることで、ジスキネジアの発現抑制が可能であることが示されている。経口治療で調整困難な場合にはデバイス補助療法を考慮する。経腸的L-ドパ持続療法や皮下持続投与製剤はオフ時間を短縮し、運動の日内変動を大きく改善する。さらに、L-ドパ製剤への反応性を有し、重度の認知症や精神症状を伴わない症例では脳深部刺激療法（DBS）も考慮される。主なターゲットは視床下核（STN）と淡蒼球内節（GPi）であり、STN刺激は薬剤減量効果が期待できる一方、GPi刺激はL-ドパ誘発性ジスキネジアの抑制に有効である。効果は同等とされるが、薬剤減量ができるSTNがfirst choiceである。強い振戦が主体の場合には視床Vim核が選択される。DBSは運動症状を安定化させ、薬物治療の限界を補完する治療オプションであり、適応がある症例の場合、必ず考慮すべきである。4 今後の展望近年、分子病理学的研究やバイオマーカー研究の進展により、パーキンソン病は従来の臨床症候に基づく疾患概念から、αシヌクレイン病理を中核とした生物学的疾患概念へと大きく変容しつつある。とくに、微量な病的αシヌクレインを検出可能とする種増幅アッセイ（seed amplification assay：SAA）は、発症前・前駆期から疾患を同定しうる技術として注目されている。また、脳に蓄積するαシヌクレインを可視化するPET検査も開発されている。これらのバイオマーカーの確立は、早期診断のみならず、疾患の生物学的病期分類や層別化を可能とし、疾患修飾療法（disease-modifying therapy：DMT）の研究を推進する際に適切な対象集団の選定に直結する。現在までに、αシヌクレイン病理、神経変性、遺伝背景を統合した新たな分類・病期分類の枠組みが提唱されており、今後の臨床試験や治療戦略の基盤となることが期待される。5 主たる診療科脳神経内科脳深部刺激療法を行う場合は脳神経外科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本神経学会 パーキンソン病診療ガイドライン2018（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター パーキンソン病（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報） 1） Bloem BR, et al. Lancet. 2021;397:2284-2303. 2） Armstrong MJ, et al. JAMA. 2020;323:548-560. 3） Ben-Shlomo Y, et al. Lancet. 2024;403:283-292. 4） Hatano T, et al. J Mov Disord. 2024;17:127-137. 5） Postuma RB, et al. Mov Disord. 2015;30:1591-1601. 公開履歴初回2026年2月13日

　米国消化器病学会（AGA）が発表した新しいガイドラインにおいて、重度の慢性便秘患者に対する外科的手術は最終手段とすべきことが明示された。治療に反応しない難治性便秘の患者に対しては、結腸の一部または全てを切除する結腸切除術を検討することがある。しかし、ガイドラインの著者らは、結腸切除術は重大な健康リスクを伴い、必ずしも症状の改善につながるわけではないとしている。米マサチューセッツ総合病院（ボストン）消化器運動研究室ディレクターのKyle Staller氏らがまとめたこのガイドラインは、「Clinical Gastroenterology and Hepatology」に1月7日掲載された。　Staller氏は、「慢性便秘に何年も苦しんできた人にとって、手術は永続的な解決策に聞こえることがある。特に、多くの薬が効かなかった場合にはなおさらだ」と話す。同氏はさらに、「検査で、結腸の動きが極端に遅く、他の治療で何も効果が得られない場合に手術が検討されることがある。しかし、手術はほとんどの患者には適しておらず、事実上リスクを伴い、手術後も腹部膨満感、腹痛、排便コントロール困難などの症状が続く人もいる」と述べている。　米国では約8～12％の人が慢性便秘に苦しんでいると推定されている。Staller氏は、「多くの人は、生涯のどこかの時点で便秘を経験するが、食事の見直し、食物繊維や水分の摂取、市販の下剤の使用といった簡単な対策で改善する。難治性便秘はそれとは別物であり、時間をかけて処方薬やバイオフィードバック、骨盤底筋療法を試しても改善しない状態を指す」と説明している。一方、結腸切除術は、腸閉塞、持続性の腹痛、腹部膨満感、便秘の再発、下剤への継続的依存など、高い合併症率と関連しているという。　新ガイドラインでは、手術を検討する前に踏むべき複数のステップが示されている。例えば、まずは慢性便秘の原因から薬剤の副作用、神経疾患、精神的問題を除外すべきことが述べられている。オピオイド系鎮痛薬や抗精神病薬、鉄剤は便秘を引き起こすことが知られている。また、膀胱疾患、アレルギー、気分障害の治療に使われる抗コリン薬も、腸の不随意運動に関与する神経伝達物質の働きを阻害するため、便秘と関連している。さらに、パーキンソン病や多発性硬化症といった神経疾患、摂食障害や抑うつ・不安などの精神的な問題も便秘リスクに影響する。　精神的な問題が便秘に関与することもあるため、術前の心理評価も意思決定プロセスの重要な一部として推奨されている。また、米食品医薬品局（FDA）の承認薬や市販薬に加え、便秘への有効性が示されている適応外使用薬も全て試すべきだとされている。さらに、大腸通過時間検査や排便造影検査など、結腸機能に加えて腸管全体の活動を評価する検査の実施を推奨している。その上で、最終手段として、一時的人工肛門（ストーマ）の使用を推奨している。これは可逆的で、恒久的な結腸切除が有益かどうかを判断する材料になる。　以上のように、ガイドラインは、手術には慎重な個別判断が必要であることを強調している。Staller氏は、「最良の結果は、十分な準備と共有された意思決定から生まれる。手術が本当に必要な場合でも、現実的な期待を持ち、消化器内科医、外科医、精神医療専門家が連携することで最善の結果が得られる」と述べている。　Staller氏は、慢性便秘のリスクを下げるためにできることとして、1）便秘を悪化させる薬剤について、定期的に医師と見直すこと、2）食事を極端に制限するのではなく規則正しく摂取すること、3）腸の運動を促すために身体的に活発に過ごすこと、4）便意のあるときは我慢せずに排泄すること、5）症状が続く場合は自己判断で治療を強化せず、医療機関を受診すること、を挙げている。また、正常な排便習慣には個人差があり、毎日排便する必要はないことも付け加えている。さらに同氏は、「何より重要なのは、便秘はしばしば長期的な管理を要する慢性疾患であると理解することだ。それがフラストレーションを防ぎ、症状が重症化・難治化するリスクを減らすことにつながる」と述べている。

災害時、“トイレが使えない”現実を前に――医療者として何を備えるべきか大規模災害が発生した際、医療機関が直面する最も深刻なインフラ障害の一つが「トイレ」です。能登半島地震の支援で現地へ向かった際、私自身その現実を痛感しました。支援に入った本部で突き付けられたのは、「下水が完全に止まっている」という事実でした。小便は雪解け水をバケツで汲み、便器に流し込んで重力で無理やり流すしかありませんでした。大便については、幸いポータブルトイレがあったため対応できましたが、もしなかったら、支援に入った医療者も被災者も、排泄すらままならない状況だったと思います。排泄物の処理方法、照明のない暗い個室、強い臭気や衛生面の不安……。診療の前に、人としての基本が揺らぐ環境がそこにありました。図1. トイレに雪解け水を利用図2. 災害時ポータブルトイレトイレが使えないと、なぜ医療が成り立たなくなるのか災害時、排泄環境は「最初に悪化し」「最後まで復旧が遅れる」インフラといわれています。しかし、その影響は単なる不便さにとどまりません。高齢者や基礎疾患のある方は、排泄を我慢するだけで、脱水、急性腎障害、電解質異常、便秘、せん妄を起こしやすいことが指摘されています1）。我慢そのものが健康被害につながるのです。また、適切な排泄管理ができない環境ではノロウイルスなどの胃腸炎が集団発生しやすく、避難所や臨時診療所の医療機能を大きく低下させるリスクがあります2,3）。国際的な災害医療基準でも「医療従事者自身のトイレ環境の確保」は必須項目として位置付けられています4,5）。医療者が安全にトイレを使用できなければ、長時間にわたる診療継続は困難になります。つまりトイレとは、医薬品や医療機器と同様に医療を支える基礎インフラなのです。来たるべきトイレ問題に何を備えておくべきか能登での経験から、小規模医療機関であっても「トイレが止まれば診療が止まる」という現実が浮き彫りになりました。ここでは『避難所におけるトイレの確保・管理ガイドライン』6）を基に、無理なく準備できる最低限の備えをまとめます。（1）携帯トイレ（凝固剤タイプ）の備蓄1日5〜7回を目安に、職員と患者さん分の数日分を備蓄しておくことが望ましいです。既存の洋式トイレにビニール袋をかぶせ、用を足したら凝固剤を入れ、封をして破棄することで、下水道が止まっていてもトイレを使用することができます。（2）ポータブルトイレの準備能登でも、ポータブルトイレが“あるか・ないか”で現場の負担が大きく変わりました。急性期は50人当たりに1台のトイレが推奨されており、有床診療所や小規模な病院であれば、職員も合わせて1、2台あれば足りるでしょう。発災時に災害用のトイレが迅速に調達できるよう、関係団体と協定を結んでおくのもよいと思います。マンホール直上にトイレを設置する方法もあります7,8）。マンホールトイレは、下水道管路にあるマンホールの上に簡易な便座やパネルを設け、災害時に迅速にトイレ機能を確保するものです。図3. 東日本大震災や熊本地震で使用されたマンホールトイレ（参考文献8より）（3）雑用水（洗浄・手洗い用水）のストック雪解け水でしのいだ経験からも、飲用とは別に生活用水の備蓄は必須だと実感しました。飲料水の確保は考えていても、排泄用の水を試算にいれてないことが多いため、事前に計算して備蓄しておくことをお勧めします。また感染症予防のために手洗い水の確保も重要です。（4）トイレ空間の簡易照明停電下でトイレが真っ暗になると、転倒リスクが高まり、医療者の利用にも支障を来します。また防犯上も明かりは必須です。充電式、乾電池式のヘッドライトなどが役立ちます。トイレを確保することは、医療と被災者の安全を守ること災害時には、医療者も被災者も排泄の安全を確保することが不可欠です。医療者は診療継続のため、被災者は健康保持のため、清潔で使いやすいトイレの存在が重要になります。診療を守るための第一歩として、今一度、災害時のトイレの備えを見直していただければと思います。 1） 阪東 美智子. 避難所・応急仮設住宅の現状と課題 ― 高齢者・障がい者への配慮や健康影響の視点から. 保健医療科学. 2021;70:407-417. 2） Kasaoka S, et al. Poor Environmental Conditions Created the Acute Health Deteriorations in Evacuation Shelters after the 2016 Kumamoto Earthquake. Tohoku J Exp Med. 2023;26:309-315. 3） 前田 信治, ほか. 東日本大震災時における避難所のトイレの実態調査. 空気調和・衛生工学会論文集. 2018;43:59-64. 4） Sphere Association. The Sphere Handbook: Humanitarian Charter and Minimum Standards in Humanitarian Response. WASH Section. 2018. 5） World Health Organization (WHO). Technical Notes on Drinking-water, Sanitation and Hygiene in Emergencies. WHO Press. 2013. 6） 避難所におけるトイレの確保・管理ガイドライン. 内閣府. 2022. 7） マンホールトイレ整備・運用のためのガイドライン2025年版. 国土交通省. 2025. 8） 国土交通省. 災害時に使えるトイレ