薬剤溶出性ステントの承認は比較的小規模の治験結果に基づいているが、実際の診療においては幅広い患者を対象に使われる。本研究は、Gentofte大学病院（デンマーク）Anders M. Galloe氏らによって、先頭を走るシロリムス（免疫抑制剤）溶出性ステントとパクリタキセル（抗癌剤）溶出性ステントの2つの入手可能な薬剤溶出性ステントを用いて行われたSORT OUT IIの結果報告。診療実態に沿って、主要な症状の予防効果に重点が置かれた。JAMA誌2008年1月30日号より。PCI患者2098例をシロリムス群とパクリタキセル群に割り付け試験は2004年8月から2006年1月にかけてデンマークの5つの大学病院で、無作為盲検方式にて実施された。対象は経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けた男女合わせて2,098例（平均63.6 歳［標準偏差10.8］）で、シロリムス溶出性ステント群（n=1,065）と、パクリタキセル溶出性ステント群（n=1,033）にランダムに割り付けられた。PCIの適応にはST上昇心筋梗塞（STEMI）、非STEMIまたは不安定狭心症、安定狭心症が含まれた。主要評価項目は重大な心イベントの複合エンドポイント（心臓死、急性心筋梗塞、対象病変の血行再建術、血管再形成術によると定義）。二次評価項目には、全原因死亡率とステント血栓症も含まれた。両剤に転帰上の有意差は見いだせず結果、両剤ステント群間には、重大な有害心イベントについても（98例［9.3%］対114例［11.2%］、ハザード比0.83［95%信頼区間0.63－1.08］、P=0.16）においても、あるいはどの二次的エンドポイントの結果にも有意差は確認できなかった。ステント血栓症発生率はそれぞれ、シロリムス群27例（2.5%）、パクリタキセル群30例（2.9%）で、ハザード比0.87［95%信頼区間、0.52－1.46］、P=0.60）。この結果から研究グループは、シロリムスあるいはパクリタキセル溶出性ステントによる治療を受けた患者間で、臨床転帰上の有意差は見いだせなかったと結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

頭頸部扁平上皮癌はアメリカでは、成人で新たに癌と診断される者のうちの5％を、世界的には8％を占め、初期ステージでは根治も期待される疾患である。標準治療は化学療法（手術＋放射線療法）だが、最適な治療スケジュールが確立しておらず、薬物療法＋放射線療法の導入化学療法が実質的に標準治療となっている。薬物療法ではシスプラチン＋フルオロウラシル（PF）療法が、局所進行例での有益性から標準とされているが、ドセタキセル（タキソール）を加えたTPF療法の有益性に関する臨床試験が進行中である。その第3相無作為化試験の結果がNEJM誌10月25日号に掲載された。TPF療法＋放射線療法とPF療法＋放射線療法を比較TAX 324と名付けられた本試験は、TPF療法後に放射線療法を行う方法と、従来型のPF療法後に放射線療法を行う方法とを比較するもので、501例の頭頸部扁平上皮癌患者をいずれかに無作為に割り付け行われた。患者はいずれも、遠隔転移は認められないが切除不能な腫瘍を有するステージ3あるいは4の臓器保存対象者。TPFあるいはPF療法を受けた後、週1回のカルボプラチン投与と週5日の放射線療法を受け比較された。主要エンドポイントは全生存率。TPF療法＋放射線療法を新たな標準治療に追跡調査は最低2年、69％の患者で3年以上行われた。その結果、TPF群でPF群よりも有意に多数の患者が生存していた。死亡に対するハザード比は0.70（P=0.006）。3年時の生存率はPF群で48%なのに対しTPF群は62%、生存期間（中央値）はPF群30ヵ月に対しTPF群71ヵ月と推定された（P=0.006）。TPF群のほうがPF群よりも局所管理が良好で（P=0.04）、遠隔転移の発生率は両群で有意差がなかった（P=0.14）。好中球減少症と発熱性好中球減少症の発生率は、TPF群のほうが高かった。PF群では、血液系の有害事象のため、化学療法の実施が頻繁に遅延された。以上の結果を踏まえTAX 324研究グループは、TPF療法＋放射線療法の有意性を結論付け、臨床家に新たな標準治療と考えるべきであると提起した。（武藤まき：医療ライター）

（超）遠隔期のステント内血栓が問題となっている薬物溶出ステント（DES）だが、死亡率はベアメタルステント（BMS）と同等とするメタ解析がLancet誌9月15日号に掲載された。ドイツUniversity of BernのChristoph Stettler氏らが、ネットワークメタ解析と呼ばれる手法を用いて解析した結果だ。約20,000例のデータを解析ネットワークメタ解析とはAとBを比較したデータ、BとCを比較したデータを用いてAとCの比較まで行うメタ解析である。サンプル数が増えるという利点がある。さて、Stettler氏らはDESとBMSを比較した無作為化試験38件、18,023例のデータを用いて解析を行った。DESはシロリムス溶出ステント（SES）とパクリタキセル溶出ステント（PES）に分けて解析している。その結果、死亡リスクはBMS、SES、PES間に有意差はなかった。一方、心筋梗塞リスクはSESで有意に低く、相対リスクはBMSに比べ0.81（95%信頼区間：0.66-0.97、p=0.030）、対PESで0.83（95%信頼区間：0.71-1.00、p=0.045）だった。また内視鏡か剖検で確認された留置後1～4年間のステント内血栓のリスクも、BMSに比べPESでは1.43倍、SESは3.57倍となっていたが、いずれも有意な増加ではなかった。一方、各試験のプロトコールに従ったステント内血栓のリスクはBMSに比べ、PESで20.02と有意（p=0.0001）に増加していた。SESでもリスク増加は5.82と著明だったが、統計的に有意ではなかった（95%信頼区間：0.88-76.89）。またSES、PESとも責任病変部位血行再建術再施行のリスクはBMSより有意に低く、SESとPESを比較するとSESで有意に低かった。現実が反映された解析なのかこれらよりStettler氏らは、SESはPESやBMSよりも臨床的に有用であると結論するが、同号に掲載された論評では、対象となった臨床試験ではDESが現実に頻用されている高リスク病変ではなく低リスクに用いられている場合が多い、内視鏡・剖検で確認される血栓は臨床的に見られるステント内血栓の一部でしかない可能性などを指摘し、本解析の結論に疑問を呈している。（宇津貴史：医学レポーター）

服用による心筋梗塞リスク増加が懸念されている選択的COX2阻害薬だが、その1つcelecoxibは、薬剤溶出ステント（DES）留置前からの服用開始により6ヵ月間の経皮的冠血行再建術（PCI）再施行を減少させる可能性が示唆された。Lancet誌8月18日号にNational University of Seoul（韓国）のBon-Kwon Koo氏らが無作為化オープン試験の結果として報告した。抗血小板薬中止後の超遠隔期血栓がDESの最大問題となっている現在、この研究の臨床的価値はどのようなものだろうか──。追跡は6ヵ月間対象となったのは狭心症、あるいは負荷試験による虚血所見が陽性で、かつ責任病変にインターベンション歴のない274例。このうち136例を celecoxib群、138例を対照群に無作為化した後盲検化せずにパクリタキセル溶出ステントを留置し、アスピリンとクロピドグレル服用の上、6ヵ月間追跡した。追跡終了時のスタチン、β遮断薬、レニン・アンジオテンシン（RA）系阻害薬の服用率は両群で同等だった。再狭窄は有意に抑制され、PCI再施行も減少第一評価項目は「冠動脈造影（CAG）で評価した血管ステント留置部内腔径の変化」である。試験終了時にCAGを施行できたのはcelecoxib群、対照群とも112例だった。その結果、celecoxib群では対照群に比べ、ステント留置部の血管内腔径減少が0.26mm有意に（p

進行結腸・直腸癌に対する化学療法の至適レジメンについては、first-line治療のみならずsecond-line、third-line治療をも視野に入れ、最も有効な薬剤の組み合わせとその効果的な投与法の探索が進められている。進行結腸・直腸癌に対する標準的治療薬であるフルオロウラシル（5-FU）に、塩酸イリノテカン（CPT-11）およびオキサリプラチン（L-OHP）を併用するアプローチは生存期間の延長など臨床的ベネフィットをもたらすことが示されている。　オランダ・ラドボウド大学ナイメーヘン医療センターのMiriam Koopman氏らは、5-FUの代わりに経口フッ化ピリミジン薬であるカペシタビン（CAP）を用い、CPT-11、L-OHPの3剤の組み合わせ（CAIRO）に関する2つの投与法の有用性を評価する無作為化第III相試験を実施した。7月14日付Lancet誌に掲載された報告から。CAP→CPT-11→CAP＋L-OHP vs. CAP＋CPT-11→CAP＋L-OHP2003年1月～2004年12月の間に、オランダの74施設から進行結腸・直腸癌820例が登録され、次の2つのレジメンに無作為に割り付けられた。（1）first-line：CAP、second-line：CPT-11、third-line：CAP＋L-OHP（逐次投与群、410例）、（2）first-line：CAP＋CPT-11、second-line：CAP＋L-OHP（同時投与群、410例）。主要評価項目は全生存率とした。生存期間中央値は、逐次投与群が16.3ヵ月、同時投与群が17.4ヵ月であり、有意な差は認められなかった（p＝0.3281）。逐次投与群に対する同時投与群のハザード比は0.92（95%信頼区間：0.79－1.08、p＝0.3281）と有意差は認めなかった。また、1年生存率も、それぞれ64%、67%と同等であった（p＝0.38）。first-line治療においては、同時投与群で無増悪生存期間（5.8 vs. 7.8ヵ月、p＝0.0002）、全体の奏効率（CR＋PR）（20 vs. 41%、p＜0.0001）、腫瘍増殖抑制率（CR＋PR＋SD）（74 vs. 87%、p＜0.0001）が有意に優れていた。CAIROの逐次投与法は確立された治療法全体のgrade 3～4の有害事象は、grade 3の手足症候群の頻度が逐次投与群で有意に多く見られたが（13 vs. 7%、p＝0.004）、それ以外については両群間に差は認めなかった。first-line治療に限ると、重篤な有害事象の頻度は逐次投与群のほうが少なかった。これらの結果から、Koopman氏は「CAIROの同時投与法の全生存率が逐次投与法を凌駕することはなかった。逐次投与法は結腸・直腸癌に対する確立された治療法であることが改めて確認された」と結論している。また、同氏は「分子標的治療薬の導入によって進行結腸・直腸癌の治療選択肢や転帰は大きく変化しているが、全身療法の根幹が抗癌剤であることに変わりはない」と考察している。（菅野 守：医学ライター）