2015年も、日常診療に役立つ情報を、記事やスライド、動画などで多数お届けしてまいりました。その中でもアクセスの高かった人気コンテンツは、何だったのでしょうか？トップ30をご紹介いたします。1位わかる統計教室第1回 カプランマイヤー法で生存率を評価するセクション1　生存率を算出する方法2位特集：アナフィラキシー 症例クイズ（1）3回目のセフェム系抗菌薬静注後に熱感を訴えた糖尿病の女性3位特集：誰もが知っておきたいアナフィラキシー（3）知っておくべき初期治療4位1分でわかる家庭医療のパール ～翻訳プロジェクトより～第16回 犬猫咬傷～傷は縫っていいの？ 抗菌薬は必要なの？5位特集：誰もが知っておきたいアナフィラキシー（1）誘因と増悪因子を整理6位CLEAR！ジャーナル四天王高齢者では、NOACよりもワルファリンが適していることを証明した貴重なデータ（解説：桑島 巖 氏）7位Dr.山本の感染症ワンポイントレクチャーQ9.急性腎盂腎炎の標準的治療期間、10～14日の根拠を教えてください。8位特集：誰もが知っておきたいアナフィラキシー（2）診断のカギ9位Dr.山本の感染症ワンポイントレクチャーQ1.急性上気道炎での抗菌薬投与は本当に不要なのでしょうか？10位Dr.山本の感染症ワンポイントレクチャーQ20.尿路感染症にアンピシリン・スルバクタム、正しいですか？11位臨床に役立つ法的ケーススタディ【ケース1】「入院拒否後、自宅で死亡。家族対応はどうすべき？」（後編）12位わかる統計教室第2回 リスク比（相対危険度）とオッズ比セクション2　よくあるオッズ比の間違った解釈13位わかる統計教室第1回 カプランマイヤー法で生存率を評価するセクション2　カプランマイヤー法で累積生存率を計算してみる14位わかる統計教室第2回 リスク比（相対危険度）とオッズ比セクション3　オッズ比の使い道15位特集：誰もが知っておきたいアナフィラキシー（4）再発予防と対応16位特集：アナフィラキシー 症例クイズ（2）海外出張中に救急搬送されたアレルギー体質の35歳・男性の例17位わかる統計教室第2回 リスク比（相対危険度）とオッズ比セクション1　分割表とリスク比18位Dr.倉原の“おどろき”医学論文第45回 急性心筋梗塞に匹敵するほど血清トロポニンが上昇するスポーツ19位Dr.山本の感染症ワンポイントレクチャーQ7.抗菌薬を投与する際、内服・点滴のどちらにするか悩むことがたびたびあります。20位診療よろず相談TV　シーズンII第10回「脂質異常症」（回答者：寺本内科歯科クリニック / 帝京大学臨床研究センター長　寺本 民生氏）Q3.LDL、下げ過ぎによるリスクは？21位特集：成人市中肺炎 症例クイズ（2）「何にでも効く薬」は本当に「何にでも効く」のか？22位CLEAR！ジャーナル四天王LancetとNEJM、同じデータで割れる解釈； Door-to-Balloon はどこへ向かうか？（解説：香坂 俊 氏）23位Dr.山本の感染症ワンポイントレクチャーQ5.インフルエンザ感染で、WBCやCRPはどのように変化するか？24位斬らレセプト ―査定されるレセプトはこれ！事例61 「初診料 休日加算」の査定25位Cardiologistへの道@Stanford第6回 会員からのリクエスト「米国医師の給与について」26位アリスミアのツボQ22. 発作性心房細動はやがてどうなるの？27位わかる統計教室第1回 カプランマイヤー法で生存率を評価するセクション4　カプランマイヤー法の生存曲線を比較する28位スキンヘッド脳外科医 Dr. 中島の 新・徒然草五十五の段　責任とってねテレビ局29位Dr.小田倉の心房細動な日々～ダイジェスト版～テレビなど健康番組を見る患者さんへの説明用資料30位患者向けスライド期外収縮の患者さんへの説明

　胸痛を主訴に救急外来を受診する患者は多い。心血管疾患ばかりでなく、食道炎や胸膜炎、気胸、整形外科的疾患など、さまざまな原因があるが、急性心筋梗塞や不安定狭心症といった急性冠症候群は、治療の遅れが予後を大きく左右するため、正確かつ迅速な診断が求められる。翌朝精査のため再来院するように指示していったん帰宅させたところ、自宅で心肺停止で発見されたという事例を耳にすることもある。そのため、循環器を専門にしていない医師でも、胸部症状を主訴に来院した患者において、急性冠症候群を診断することはきわめて重要である。　心電図で特徴点な変化が検出できれば、急性冠症候群の診断は容易である。しかし、問診上は急性冠症候群が疑われるものの決定的な心電図所見が得られず、判断に悩むことをしばしば経験する。問診、心電図、心エコ―などによって急性冠症候群を正確に診断するには熟練を要する。　そこで、急性冠症候群の存在を数値で表示するバイオマーカーは有用である。白血球数、CPK、CPK-MB、AST、CRP、LDHなどの古典的なマーカーに加えて、最近では、心筋トロポニンや心筋ミオシン軽鎖、ミオグロビン、心臓由来脂肪酸結合蛋白（H-FABP）などが開発されてきた。発症の比較的早期から上昇するものや、全血で迅速に診断できる簡便な判定キットも登場して汎用されているものもある。しかし、感度、特異度は十分でなく、バイオマーカーがたとえ陰性でも、急性冠症候群を完全に否定できないのが現状である。急性冠症候群が疑われる場合は、念のため入院させて経過観察するのが無難である。各種のガイドラインでも、急性冠症候群が疑われた場合は、大部分の患者を入院させて心筋トロポニン値の推移を観察することが勧められている。　しかし、「その多くの場合は無駄な入院であり、患者と医療経済に大きな負担になっている」と本論文の筆者らは主張している。そこで、本研究では、胸痛を主訴に救急外来を受診した患者を対象に高感度トロポニンIを測定して、陰性であれは急性冠症候群が否定でき帰宅させて良いかどうかを検証した。高感度心筋トロポニンI値が5ng/L未満だった患者では、30日以内に心筋梗塞や心臓死を来した割合はわずか0.4％で、急性冠症候群を除外できる確率（陰性適中率）は99.6％ときわめて高くなった。　筆者らは、このトロポニンIが5ng/L未満であれば救急外来から帰宅させることができ、無駄な入院を減らし医療費削減につながると主張している。しかし、偽性陰性があってはいけない。いくら陰性適中率がきわめて高いといっても100％でなければ問題である。実際、本研究ではトロポニンIが5ng/L未満で帰宅させられた患者2,905例のうち、0.4％である12例が30日以内に心筋梗塞または心臓死を発症したという。10例は心電図などで心筋梗塞が確定診断でき、2例は心停止で来院して救命できなかったという。　急性冠症候群に対して、陰性適中率が非常に高い検査法が開発された意義は大きいと思うが、高感度心筋トロポニンIを測定して低ければ、安心して帰宅させることができるということは決してないと思う。問診と各種検査を駆使して総合的に診断し、特異度が低くなったとしても、感度を100％に近づけ、助けられる急性冠症候群患者をすべて救命できる体制作りが必要と思う。

　急性冠症候群（ASC）疑いで受診するも退院可能であった心臓イベント低リスク患者のうち、約3分の2の患者の高感度心臓トロポニン値Iが低値（血漿中濃度5ng/L未満）であったことが確認された。英国・エディンバラ大学のAnoop S V Shah氏らが、6,304例について行った前向きコホート研究の結果、報告した。ASC疑いは緊急入院の理由として最も多く、医療の大きな負担となっている。そのため即時退院が適切な低リスク患者を特定する戦略が、大きな有益性をもたらすとして検討されている。今回の結果を踏まえて著者は、「高感度トロポニン値Iを評価するというアプローチは、入院を大きく減らし、患者と医療従事者双方に大きなベネフィットをもたらすと思われる」とまとめている。Lancet誌オンライン版2015年10月7日号掲載の報告。30日時点の心筋梗塞、心臓死の陰性適中のトロポニン値を調査　検討は、スコットランドの4つの第2次および第3次医療提供病院を受診したASC疑いの連続患者6,304例を対象に行われた。　受診時に高感度心臓トロポニンI検査で血漿中濃度を測定。抽出コホート（4,870例）と検証コホート（内的および外的検証コホートの2つで1,434例）それぞれで、主要アウトカム陰性適中のトロポニン値を調べた。主要アウトカムは、30日時点の心筋梗塞またはその疑い例もしくは心臓死であった。5ng/L未満患者61％、陰性適中率は99.6％　抽出コホート4,870例のうち、心筋梗塞を発症したのは782例（16％）。心筋梗塞再発は32例（1％）、心臓死は75例（2％）であった。　受診時に心筋梗塞を有していなかった患者において、トロポニン値が5ng/L未満だった患者は2,311/3,799例（61％）であり、主要アウトカムの陰性適中率は99.6％（95％信頼区間[CI]：99.3～99.8％）であった。　同様の陰性適中率が、年齢、性別、リスク因子、心血管疾患既往歴により層別化した全群で認められた。　検証コホートでトロポニン値が5ng/L未満だった患者は594/1,061例（56％）であり、陰性適中率は99.4％（95％CI：98.8～99.9％）であった。　また、トロポニン値5ng/L未満だった患者は、1年時点の心筋梗塞および心臓死のリスクも有意に低かった（対5ng/L以上患者との発生率比較：0.6％ vs.3.3％、補正後ハザード比：0.41、95％CI：0.21～0.80、p＜0.0001）。

　心肺バイパスを要する待機的心臓手術において、遠隔虚血プレコンディショニング（RIPC）を行っても、臨床転帰は改善しないことが示された。ドイツ・フランクフルト大学病院のPatrick Meybohm氏らが、約1,400例を対象に行った多施設共同前向き無作為化二重盲検試験の結果、報告した。心臓手術患者へのRIPCにより、虚血・再灌流傷害バイオマーカーの低下が報告されていたが、臨床転帰については不明なままだった。NEJM誌2015年10月8日号（オンライン版2015年10月5日号）掲載の報告。プロポフォール静注による全身麻酔下でRIPC　研究グループは、プロポフォール静注による全身麻酔下で、心肺バイパスを要する待機的心臓手術を受ける成人患者1,403例を対象に試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方の群には上肢にRIPCを、もう一方には偽処置を行い、それぞれのアウトカムを比較した。　主要評価項目は、退院時までの死亡、心筋梗塞、脳卒中、急性腎不全の複合エンドポイントだった。副次評価項目は、主要評価項目それぞれ、および90日後までの主要評価項目の発生などだった。主要・副次評価項目のいずれも両群で有意差なし　被験者のうち、分析の対象となったのはRIPC群692例、偽処置群693例の合わせて1,385例だった。　主要評価項目の発生率は、RIPC群14.3％（99例）、偽処置群14.6％（101例）と同程度だった（p＝0.89）。　また、主要評価項目の各項目の発生率も、死亡がそれぞれ1.3％と0.6％（p＝0.21）、心筋梗塞が6.8％と9.1％（p＝0.12）、脳卒中が2.0％と2.2％（p＝0.79）、急性腎不全が6.1％と5.1％（p＝0.45）と、いずれも有意差はなかった。　さらに、トロポニン放出量、人工呼吸器の使用期間、ICU入室または入院期間、心房細動の新規発生率、術後せん妄の発生率についても、両群で有意な差は認められなかった。　なお、RIPC関連の有害事象の発生は報告されていない。

　本研究は、急性ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者に対して、プライマリ経皮的冠動脈インターベンション施行前にシクロスポリンを静脈内投与することにより、1年時点で評価した有害事象（全死因死亡、初回入院中の心不全の悪化、心不全による再入院、左室拡張末期容積15％以上増加のリモデリング）の発生を軽減することができるという仮説を検定したものである。　本研究に先立ち、著者らは2008年に58例を対象としたパイロットスタディを発表しており、シクロスポリンの前投与により、CK遊出量・トロポニン遊出量の減少、第5病日においてMRI hyperenhancementで計量した心筋梗塞量の減少を報告した1)。　今回の研究は、上記のphase3に当たるものであり、42施設、970例を対象として二重盲検プラセボ対照無作為化試験として実施された。結果は、複合アウトカム発生オッズ比が1.04であり、サブ解析でも優位を示した項目がみられず、仮説は否定された形となった。　この今回の研究における仮説の基礎には、心筋梗塞巣のサイズの決定に、再潅流に伴ういわゆる再潅流障害が重要な役割を果たしており、シクロスポリンはミトコンドリア壊死を防止することにより再潅流障害を軽減することができるのではないかとの予想があった。この点については、若干の解説が必要であろう。　真核生物の細胞内小器官であるミトコンドリアは、ADPの酸化的リン酸化によりATPを産生することを重要な役割としており、構造としては二重の生体膜（内膜と外膜）によって囲まれている。内膜と外膜の接触部位（contact sites）にはPTP（permeability transition pore）と呼ばれる穴構造が存在する。PTPはCaイオンの存在下に開口することが知られており、開口により膜電位が低下すると、まずアポトーシスが発生し、さらに開口して全エネルギーが失われると（complete deenerzation）ミトコンドリアが壊死に陥ることが知られている。心筋再潅流時にはミトコンドリアがCaイオン過負荷状態にあると考えられ、これがミトコンドリアの壊死から細胞全体の壊死へと発展するのではないかと考えられている。　シクロスポリンはPTPの構成物質中のcyclophilin Dとadenine nucleotide translocaseの結合を阻害することにより、PTPの開口を防止することがin vitroで確かめられており、このことからシクロスポリンは心筋再潅流時のCa過負荷から、ミトコンドリアを保護する働きがあるのではないかと考えられたのである。　予想が成立しなかった原因はいくつか考えられるだろう。シクロスポリンの一連の保護仮説の真偽は置いておくとして、まず第1に考えられるのは静脈内投与によっては十分量の薬剤が心筋に到達しなかった可能性である。これは、かなり初歩的な考え方のように思われるかもしれないが、薬剤前投与で現在まではっきり有効であると証明された薬剤がないことからも、静脈内投与の限界が考えられなくてはならないのではないだろうか。　第2に、そもそも大梗塞域の形成に果たす再潅流障害の意味付けを過大評価しているのではないかという疑問である。著者らが対象とした症例はいずれも重症例であったが、その病状形成に再潅流障害が大きく関与していたとどうして証明できるだろうか。単純に虚血域が大きいことだけで十分な危険因子なのである。　第3には、再潅流障害が起こったとして、in vitroの実験とは異なり、PCIにより再潅流している以上、微小血栓を末梢に飛ばすなど化学的以外の物理的な要因も考慮されなければならないことである。また、心筋壊死巣の大きさにはtotal ischemic timeこそが大きな意味を持つと考えられ、12時間以内という縛りでは、十分に速やかに再潅流が得られたとは言い難い点も指摘しておきたい。　急性心筋梗塞に対する治療は、この20年に著しい進歩を遂げたと言ってよい。しかしながら、それはPCI施行可能施設の増多、救急隊員・救命救急医の練度の向上、door to balloon timeの短縮といった社会的、人的な努力によるところが大きい。ステントの進歩や血栓吸引療法の登場など種々の進歩はあったものの、いわゆるパラダイムシフトが起こるには至っていない。本研究も、シクロスポリンというこの分野ではあまり注目されることのない薬剤を使用したこと、ミトコンドリア保護に注目した点は新しいと言えるが、根本的にはほかの薬剤の術前投与研究を踏襲したもので、目新しいとまでは言えない研究と考えられる。

　たこつぼ心筋症の患者は、その9割弱が女性で、神経・精神障害の有病率は約6割と急性冠症候群（ACS）に比べ有意に高率であることが明らかになった。スイス・チューリッヒ大学病院のC. Templin氏らが、欧州・米国の協同によるたこつぼ患者レジストリからの患者1,750例と、急性冠症候群のマッチング患者について行った試験の結果、判明した。たこつぼ心筋症の経過やアウトカムについては十分に解明されていなかった。NEJM誌2015年9月3日号掲載の報告より。欧米レジストリ1,750例とACS患者を適合比較　研究グループは、欧州・米国26ヵ所の医療機関コンソーシアム「国際たこつぼレジストリ」から、たこつぼ心筋症の患者と、年齢や性別をマッチングした急性冠症候群患者について比較し、その臨床的特徴やアウトカムを分析した。　たこつぼ心筋症患者1,750例のうち、89.8％が女性で、平均年齢は66.8歳だった。トリガーは身体的ストレス36％、感情的ストレス28％　たこつぼ心筋症の要因（トリガー）としては、身体的ストレスが36.0％と、感情的ストレスの27.7％より高率だった。一方、28.5％で明らかなトリガーが認められなかった。　また、たこつぼ心筋症の患者は、神経障害や精神障害の有病率が55.8％と、ACS患者の同25.7％と比べ、有意に高率だった（p＜0.001）。さらに、たこつぼ心筋症患者の平均左室駆出率は40.7％（標準偏差：11.2）と、ACS患者の51.5％（同：12.3）に比べ、有意に低率だった（p＜0.001）。　ショックや死亡といった重度院内合併症の発生率は、両群で同等だった（p＝0.93）。院内合併症の独立予測因子としては、入院時の身体的トリガー、急性神経・精神疾患、トロポニン値上昇、左室駆出率低下が挙げられた。　なお、たこつぼ心筋症患者の長期追跡期間内の、主要有害心・脳血管イベントの発生率は9.9％/患者年であり、全死因死亡率は5.6％/患者年だった。　結果について著者は、「急性心不全症候群の罹患率、死亡率が相当なものであることを示すものだ」と述べている。

【トロポニンのAMIでの役割】トロポニンは急性心筋梗塞（AMI）の考え方を根底から変えた。AMIの診断にあたって、以前は 症状 と 心電図 と バイオマーカー がきっちりと三権分立しており 三つのうち二つが当てはまればAMIと診断する とされていた（WHO基準）。ただ、トロポニンが出てきてからは、その高い感度と特異度のため、陽性ならAMI、陰性なら違う という、誠に味気のない基準に変わってしまった（別に悪いことではないのだが）。さて、虚血性心疾患の領域で、AMIと双璧を成すのが安定狭心症であるが、この2つの疾患には以下のような決定的な違いがある：【急性心筋梗塞】　薄いプラークが破裂して血栓を形成する（青丸部）。　　　　　　　　　その血栓が100％かそれに近い血流の阻害をもたらすため、　　　　　　　　　その先の心筋が壊死し、トロポニンが血流に漏れる。【安定狭心症】　　分厚い動脈硬化による物理的な冠動脈の狭窄を来す（緑丸部）。　　　　　　　　　ただ、狭窄の度合いは50～75％程度のことが多く、　　　　　　　　　安静時の血流は保たれる。　　　　　　　　　つまり、基本的に負荷をかけないと症状や心電図変化は出現せず、　　　　　　　　　トロポニンが漏れることも「ない」。この違いを踏まえて、安定狭心症は、最近では安定型虚血性心疾患（stable ischemic heart disease；SIHD）と呼ばれることが多くなっている。このSIHDでは心筋の壊死や障害が平時（安静時）に起こることはないとされていたので、そのマネジメントにトロポニンを役立てようという発想はこれまであまりなかった。【トロポニンのSIHDでの役割】ここにトロポニン計測技術の進歩が一石を投じた。今回の研究で対象となったのはBARI-2Dという有名な臨床試験に登録された2,285例のSIHD症例の血液サンプルである。ちなみに、BARI-2Dは糖尿病合併SIHD患者（二枝・三枝病変のみ）に対して、PCIやCABG等の再灌流療法を用いるか、あるいはそのまま薬物療法を続けるかでランダム化を行った試験である（結果はPrimary Endpointで差はなかった）。論文によるとそのサンプルが試験終了後も−80°Cで保存されており、今回 Roche社の協力により高感度トロポニンの測定を行うことが可能となったとのことである。この高感度トロポニンは従来のアッセイと異なり、3ng/L までの計測が可能であり、健常人の99パーセンタイル値は14ng/Lとされている（健常人の99％がこの数値以下）。さて、この試験の結果であるが、実に39.3％のSIHD症例で上昇（14ng/L値以上）を呈したとのことである。これは驚くべき結果で、SIHDの安定期でも微量のトロポニンの漏れがかなりの頻度でみられた ということになる。その機序はいまのところ明確ではないが（この論文でもほとんど論じられていない）、SIHDへの考え方を少々修正する必要があるのかもしれない。たとえば、この39％の症例では微小血管レベルでは高度な狭窄が起きているのかもしれないし、その結果として微小な心筋障害が持続的に起こっていることも考えられる。【トロポニン陽性例でカテかバイパス？】結果の説明に話を戻す。この後でBARI-2DのInvestigatorたちは、予後との関連をみており、トロポニン上昇例は（そうでない例と比較し）イベントの発生が2倍以上多かった（5年間で27.1％［上昇していない例は12.9％］）。これが糖尿病や冠動脈病変の重症度と独立した現象であることも統計的に検証されている。そして最後に、この研究で最も注目を集めた点であるが、トロポニン上昇例でPCIやCABGを行えば予後を改善できるのか？という疑問に対する解析もなされている（BARI-2DがPCI/CABG 対 薬物療法のランダム化試験であったことを思い出してほしい）。残念ながらトロポニン上昇例に限ったとしてもPCIやCABGの明確な予後改善効果は認められず（ハザード比：0.96、95％CI：0.74～1.25）、こうしたハイリスク群であったとしても「狭いところを広げれば解決する」ということでは なさそう である。【まとめ】この研究は 従来からのSIHDの概念を広げる ものである。SIHDの中で少なくない割合で微量のトロポニンの上昇がみられ、それはこれまで危険因子とされていた糖尿病や冠動脈疾患の重症度そのものと関係ないところで起こっている。そして、このトロポニン上昇例の長期予後は悪く、何か良くないことが起こっているのは間違いないのだが、残念ながらPCIやCABGといった従来からの循環器内科領域の最大の武器がこれを改善するわけではない。今後その病態生理を解明して治療につなげていく必要があるだろう。なお、このBARI-2D試験でのトロポニンの上昇の話は、従来からの測定法では検出できないレベルの話であり、高感度のアッセイだから定量が可能であったということは再度強調させていただきたい。

　心筋トロポニンT値は、2型糖尿病と安定虚血性心疾患の合併患者において、心血管系が原因の死亡、心筋梗塞、脳卒中の独立した予測因子であることが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のBrendan M. Everett氏らによる検討の結果、明らかにされた。また、迅速血行再建術でメリットが得られる患者はトロポニンT値14ng/L未満であることも示された。心筋トロポニン値は、急性冠症候群患者において、緊急血行再建が有効の可能性がある患者を同定するために用いられている。研究グループは、安定虚血性心疾患患者においても、心筋トロポニン値を用いて心血管イベントリスクの高い患者を同定し、迅速な冠血行再建によるベネフィットを得られることが可能であるとの仮説を立て、その検証試験を行った。NEJM誌2015年8月13日号掲載の報告より。トロポニンT値と複合エンドポイントの関連を評価　検討は、「2型糖尿病におけるバイパス血管形成血行再建の検討（BARI 2D）」の登録患者を対象に行われた。被験者は、2型糖尿病と安定虚血性心疾患を有し、ベースラインで高感度アッセイによる心筋トロポニンT値測定を受けた2,285例であった。　研究グループは、トロポニンT値と複合エンドポイント（心血管系が原因の死亡、心筋梗塞、脳卒中）の関連性を調べ、その後、迅速血行再建術群に無作為に割り付けた場合に複合エンドポイントの発生率が低下するかどうかを、トロポニンT値の異常値（14ng/L以上）群と正常値（14ng/L未満）群で比較した。14ng/L以上群での迅速血行再建術はベネフィットなし　2,285例のうち、ベースラインでトロポニンT値が検出できた（3ng/L以上）のは2,277例（99.6％）。そのうちトロポニンT値が異常値であったのは897例（39.3％）であった。　5年複合エンドポイント発生率は、トロポニンT値異常群は27.1％、正常群は12.9％であった。　心血管リスク因子、糖尿病の重症度、心電図異常、冠動脈の解剖学的所見で補正後のモデルにおいて、トロポニンT値異常群の複合エンドポイント発生ハザード比は、1.85（95％信頼区間[CI]：1.48～2.32、p＜0.001）と有意に高かった。　トロポニンT値異常を示した患者において、迅速血行再建術群に無作為に割り付けられた患者は、薬物療法単独群と比較して、複合エンドポイント発生率について有意な差はみられなかった（ハザード比：0.96、95％CI：0.74～1.25）。

　急性心筋梗塞（AMI）発症後に左室駆出率（EF）の低下がみられる高齢患者では、植込み型除細動器（ICD）の装着例は非装着例に比べ2年死亡率が良好であることが、米国・デューク大学医療センターのSean D Pokorney氏らの調査で示された。ACCF/AHAガイドラインでは、心筋梗塞（MI）患者における心停止による突然死の1次予防として、MI発症後40日以上、至適な薬物療法を行っても、EF＜35％の場合にICDの装着を推奨している。一方、とくにMIの日常診療ではICDが十分に活用されていないことを示唆するエビデンスがあり、またMIやその結果としての虚血性心筋症は加齢に伴って増加するが、高齢患者におけるICDの有用性については議論があるという。JAMA誌2015年6月23・30日号掲載の報告。約1万例でICD装着と死亡の関連を後ろ向きに評価　研究グループは、EFの低下がみられる高齢MI患者におけるICD装着と背景因子、死亡との関連を後ろ向きに評価する観察研究を行った。　2007～2010年に、米国の441施設で治療を受けた、MI発症後にEFが＜35％に低下した65歳以上のメディケア受給者1万318例のデータを後ろ向きに解析した。ICD装着歴のある患者は除外した。　ICD装着の適格例におけるMI発症後1年以内のICD装着の有無とその関連因子を評価し、ICD装着の有無別に2年死亡率を比較した。フォローアップ期間中央値は718日（四分位範囲：372～730日）だった。　全体の年齢中央値は78歳（四分位範囲：72～84）で、65％が非ST上昇型MI（NSTEMI）であり、75％が入院中に血行再建術を受けた。1年以内のICD装着率は8.1％（95％信頼区間[CI]：7.6～8.7）で、入院からICD装着までの期間中央値は137日、血行再建術施行例では115日だった。2年死亡リスクが36％低下、ICD装着率改善の研究を　MI発症後1年以内のICD装着例（785例）はICD非装着例（9,533例）に比べ、年齢が若く（74 vs.78歳、p＜0.001）、女性が少なく（30 vs.47％、ハザード比[HR]：0.62、95％CI：0.52～0.73、p＜0.001）、末期腎臓病例が少なかった（9 vs.20％、0.57、0.43～0.75、p＜0.001）。　一方、MI発症後1年以内のICD装着例は、冠動脈バイパス術（CABG）施行歴のある患者が多く（31 vs.20％、HR：1.49、95％CI：1.26～1.78、p＜0.001）、心筋トロポニンのピーク値の中央値が高かった（正常上限の85倍 vs.51倍、1.02、1.01～1.03、p＜0.001）。　また、院内心原性ショック発症率（13 vs.9％、HR：1.57、95％CI：1.25～1.97、p＜0.001）や、退院後2週間以内の心臓関連の追加処置（30 vs.20％、1.64、1.37～1.95、p＜0.001）の頻度が高かった。　1年以内のICD装着例は非ICD装着例に比し、2年死亡率が有意に低下した。すなわち、ICD装着例の死亡率は100人年当たり15.3件（128件/838人年）で、非ICD装着例は26.4件（3,033件/1万1,479人年）であり、補正後HRは0.64（95％CI：0.53～0.78）と、ICD装着例で有意に良好であった。　著者は、「MI発症後のEFが低くICDの装着が適切と考えられた高齢患者のうち、1年以内に実際にICDを装着したのは10例中1例にも満たなかったが、これらICD装着例ではリスク補正2年死亡率が有意に改善されていた」とまとめ、「適格例のICD装着率を向上させるエビデンスに基づくアプローチを確立するために、さらなる研究を進める必要がある」と指摘している。

【第45回】急性心筋梗塞に匹敵するほど血清トロポニンが上昇するスポーツ >Wikipedeiaより使用 温泉旅館に行くと卓球台が必ずといっていいほど置いてありますね。私は卓球が恐ろしく下手で、これまでスマッシュが成功したことはおそらく一度もありません。卓球は非常に運動量が多く、とくに足にかかる負担はすさまじいものです。福原 愛選手がその昔、第5中足骨基部骨折（Jones骨折）を起こしたことがあります。これは、卓球の激しい動きによって身体の外側に体重がかかってしまい、それを繰り返すことによって第5中足骨に機械的ストレスがかかったためといわれています。 そんな激しいスポーツである卓球は、子供の頃から打ち込む選手も多いためか、成長期に整形外科的なトラブルを抱える選手もいます。 Ma G, et al. Influence of repeated bouts of table tennis training on cardiac biomarkers in children. Pediatr Cardiol. 2014;35:711-718. 激しい運動をすると血清トロポニンが上昇するといわれていますが、もちろんこれは心筋由来ではなく、骨格筋由来といわれています。この研究は、卓球に打ち込む子供の血清トロポニンを測定したものです。なぜこのような研究を企画したのかよくわかりませんが、興味深いですね。28人の小児が5分の休憩を挟みながら10分間のフォアハンド練習を6セット行いました。血清トロポニンT、トロポニンI、クレアチンキナーゼMB分画（CK-MB）が運動前に測定され、最終運動直後、4時間後、24時間後、48時間後にも測定されました。また、心機能は安静時に超音波検査を行い評価しました。その結果、血清トロポニンT、トロポニンI、CK-MBは有意に運動直後で上昇していました。この上昇は48時間後には元に戻っていたそうですが、心筋障害を起こしているのではないかと思われるくらい上昇が大きかったそうです。運動4時間後の採血では、何人かの小児では急性心筋梗塞のカットオフ値を上回っていました。そのためトーナメントなどで1日に何度も試合に出場している小児は、血清トロポニンが上昇している可能性が高いです。「だから何がどうなんだ」といわれると、それまでの報告なのですが……。インデックスページへ戻る

　高感度心筋トロポニンI検査で男女別の診断閾値を設定することで、女性の心筋梗塞診断率が倍増し、心筋梗塞再発や死亡リスクの高いグループを特定できることが判明した。英国・エディンバラ大学のAnoop S. V. Shah氏らが、急性冠症候群疑いの患者1,126例について行った前向きコホート試験の結果、報告した。これまでの研究から、男女同一の診断閾値の採用が、女性の心筋梗塞の過少診断につながり、治療やアウトカムの性差を引き起こす可能性が指摘されていた。BMJ誌オンライン版2015年1月21日号掲載の報告より。男女別の診断基準に基づき、2人の専門医が診断　研究グループは2012年8月に、エディンバラ王立病院で急性冠症候群の疑いがあると診断された患者1,126例について前向きコホート試験を行った。被験者には高感度トロポニンI検査を行い、診断閾値を男性は34ng/L、女性は16ng/Lとそれぞれ設定し、それに基づき2人の循環器専門医が心筋梗塞の診断を行った。　被験者の平均年齢は66歳で、うち46％が女性だった。　診断結果について、従来の心筋トロポニンI検査と性別を問わない診断基準50ng/Lを用いた場合とを比較した。女性の心筋梗塞診断率は11％から22％へ増加　その結果、高感度トロポニンI検査結果と男女別の診断閾値を用いた場合、女性の心筋梗塞診断率は22％と、従来の診断基準の場合の11％に比べ、大幅に増加した（p＜0.001）。一方男性については、診断率は19％から21％へのわずかな増加に留まった（p＝0.002）。　また、女性のほうが男性よりも、循環器専門医へ紹介されたり、冠動脈再建術を受けることが有意に少なかった（いずれもp＜0.05）　トロポニン濃度が17～49ng/Lだった女性と50ng/L以上だった女性の、12ヵ月時点における死亡または心筋梗塞再発の発生率は、それぞれ25％と24％であった。これは16ng/L以下だった女性の同発生率4％に比べ、大幅に高率だった（p＜0.001）。

　高感度トロポニンT（TnT）アッセイ単回ベースライン時実施時のカットオフ値について、3～5ng/Lといった低値を用いてもルールアウトは可能であることが示された。英国・エクセター大学のZhivko Zhelev氏らが、システマティックレビューとメタ解析を行った結果、報告した。ただし同値での診断について著者は、「あくまで総合的なトリアージ戦略の一部とすべきもので、発症後3時間未満の患者には適しているとは思われない」と指摘している。本検討は、緊急救命室（ER）での急性心筋梗塞の診断について、TnT単回ベースライン実施のサマリー推定精度を明らかにすることを目的に行われた。BMJ誌オンライン版2015年1月15日掲載の報告より。システマティックレビューとメタ解析で、カットオフ値14ng/L、3～5ng/Lを評価　レビューは、Medline、Embaseなどの電子データベースをソースとし、2006年1月～2013年12月に発表された論文を検索して行った。　初めに著者が、すべてのタイトル、要約を検索し、特定した論文を2人のレビュワーが各々、QUADAS-2を用いてテキスト全文、データの抽出法、試験方法の質をスクリーニングした。選出した論文を、階層二変量モデル（hierarchical bivariate model）を用いてメタ解析を行った。　電子的検索により3,071レコードが特定され、最終的に23試験をメタ解析に組み、カットオフ値14ng/Lおよび3～5ng/Lの結果についてそれぞれプールし分析した。見逃しは14ng/Lでは2例、3～5ng/Lでは1例未満　23試験のうち、カットオフ値14ng/Lでの診断精度について報告をしていたのは20試験で、感度は89.5％（95％信頼区間[CI]：86.3～92.1％）、特異度は77.1％（同：68.7～83.7％）であった。3～5ng/Lについては6試験で報告されており、感度97.4％（同：94.9～98.7％）、特異度42.4％（同：31.2～54.5％）であった。　本解析では、23試験のうち急性心筋梗塞であった患者の割合（平均有病率）は21％（連続患者100例のうち21例が急性心筋梗塞）であった。これに基づき試算すると、カットオフ値14ng/Lとした場合は、21例のうち急性心筋梗塞の見逃しは2例（95％CI：2～3例）であり、79例のうち18例（同：13～25例）が急性心筋梗塞でないにもかかわらず陽性（偽陽性）と診断されることを意味するものであった。　一方、カットオフ値3～5ng/Lなら、見逃しは1例未満（95％CI：0～1）、偽陽性は46例（同：36～54例）であった。　これらの結果について著者は、「高感度トロポニンTアッセイ単回実施時にベースライン時実施時のカットオフ値について、3～5ng/Lの低値を用いてもルールアウトは可能であることが示された」と述べつつ、「しかし、このルールは総合的なトリアージ戦略の一部とすべきで、発症後3時間未満の患者には適していないと思われる。また、検査評価が不正確である割合が高く、低トロポニン値を用いることでより効果が大きい被験者について、ばらつきが大きいことから、注意を払うべきである」とまとめている。

画像を拡大する静脈血栓塞栓症の鑑別指標であるD-ダイマーを、簡便な操作で短時間に測定できるキットがあることをご存じだろうか？ そこで今回は、POCT（point of care testing）機器「コバスh 232」について、製造販売元であるロシュ・ダイアグノスティックス株式会社に聞いた。増加する静脈血栓塞栓症高齢化および生活の欧米化により、本邦でも静脈血栓塞栓症が増加している。静脈血栓塞栓症はまた、心筋梗塞以上に死亡率が高いとされる肺血栓塞栓症1-2)の原因となる。肺塞栓症研究会共同作業部会*の調査結果3)によれば、肺血栓塞栓症の主な危険因子は腹部・骨盤・下肢に対する手術後、高齢、BMI＞25.3の肥満、長期臥床、悪性腫瘍などである。これらの要素は、日本の医療が抱えている題点であり、静脈血栓塞栓症は、今後日本においてより大きな問題となっていくと考えられる。*：肺塞栓症の病態の解明、診断能の向上、治療指針の確立、救命率向上の目的で三重大学を中心に肺塞栓症研究会と共に設立された。肺塞栓症に関する多くの研究データを発表している。しかしながら、静脈血栓塞栓症は症状がない場合が多く4)、診断がついた時点で重症化していることも少なくないという。従来のD-ダイマー測定の概念が変わる静脈血栓塞栓症の除外診断には、D-ダイマー検査が必須であり、肺塞栓症研究会ではD-ダイマー測定を推奨している5)。だが、これまでD-ダイマー測定は手軽に実施できるものではなかった。測定設備のある施設でも採血、遠心分離という手順を踏んで検査するため、結果がわかるまで数十分かかってしまう。また、設備がない診療所では外注検査となり、結果は翌日になることが多く、その場での判断はできない。コバスh 232は、D-ダイマーを静脈血全血で測定可能にしたPOCT装置である。小型、軽量、バッテリーでの稼働も可能であるため携帯しやすく、在宅でも使用可能である。そのうえ検査時間も短く、D-ダイマーは約10分で測定可能である。（コバスh 232はD-ダイマー以外にも、心筋トロポニンTやミオグロビン、CK-MB、NT-proBNPの測定も可能）。静脈血栓塞栓は重症化しても症状が出にくい場合もある3)。よって、その場ですぐに結果が得られるメリットは非常に大きいといえる。画像を拡大する電源を入れ、テストストリップをセットし、静脈血全血（150μL）を滴下し、測定ボタンを押す。これだけの操作で8～12分後には結果が表示される。東日本大震災仮設住宅での検診への活用携帯性やその場で測定結果が得られるという特性から、コバスh 232は東日本大震災被災地の仮設住宅の検診でも活用されている。その背景には、狭い住環境、高齢化、外出頻度の減少などから、仮設住宅住民の下肢静脈血栓症が問題となっている状況が挙げられる。そこで毎年、カタールフレンド基金の支援による、岩手県内各地仮設住宅での下肢静脈血栓症予防検診が盛岡市立病院などの主催で行われている。下肢静脈エコーなどとともに、コバスh 232によるD-ダイマー測定が実施される。実際、毎回数名の住民に静脈血栓の疑いが認められるという。拡大するD-ダイマー検査のメリットD-ダイマーの臨床現場での即時検査のメリットはこれだけにとどまらない。とくに婦人科領域での可能性は大きい。妊娠に伴う血液凝固能亢進は、静脈血栓塞栓の発症を増加させ、妊娠中・分娩後の母体死亡のリスクとなる。そのため、低用量ピルの副作用としての静脈血栓症対策として、厚労省は血栓症を念頭に置いた診療をするよう注意喚起している6)。D-ダイマーが臨床現場ですぐに測れたら…。そのメリットは顕在化している肺血栓塞栓症への移行予防にとどまらない。高齢者、長期臥床、生活習慣病患者、がん患者など、高リスク患者が潜在している領域にも、その役割は拡大していくであろう。1）Sakuma M, et al. Research Intern Med. 2003; 42:470-476.2）Watanabe J, et al. Jpn Circ J. 2001; 65:941-946.3）Nakamura M, et al. Clin Cardiol 2001; 24:132-138.4）Cushman M, et al. J Thrombosis. 2010; 8:1730-1735.5）肺塞栓症研究会 災害緊急避難時における肺塞栓症（いわゆるエコノミークラス症候群）に関する提言6）厚生労働省報道発表月経困難症治療剤「ヤーズ配合錠」投与患者での血栓症に関する注意喚起についてロシュ・ダイアグノスティックス　コバスh 232の製品ページはこちら（ケアネット　細田 雅之）

　中等度リスクの肺塞栓症に対する血栓溶解療法は血行動態の代償不全を防止するが、大出血や脳卒中のリスクを増大させることが、フランス・ジョルジュ・ポンピドゥー・ヨーロッパ病院のGuy Meyer氏らが行ったPEITHO試験で示された。これまでの肺塞栓症の無作為化臨床試験では、血栓溶解療法による血行動態の迅速な改善効果は示されているものの、とくに発症時に血行動態の不安定がみられない患者では、臨床転帰への影響は確認されていなかったという。NEJM誌2014年4月10日号掲載の報告。血栓溶解薬の上乗せ効果をプラセボ対照無作為化試験で評価　PEITHO（Pulmonary Embolism Thrombolysis）試験は、正常血圧の急性肺塞栓症で、不良な転帰のリスクが中等度の患者に対する、ヘパリンによる標準的な抗凝固療法とテネクテプラーゼによる血栓溶解療法の併用の、臨床的有効性および安全性を評価する多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験である。　対象は、年齢18歳以上で、右室機能不全（心電図またはスパイラルCT）とともに心筋梗塞（トロポニンIまたはTが陽性）が確証された発症後15日以内の患者とした。これらの患者が、テネクテプラーゼ＋ヘパリンを投与する群またはプラセボ＋ヘパリンを投与する群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、無作為割り付け後7日以内の死亡または血行動態の代償不全（または虚脱）とした。安全性に関する主要評価項目は，無作為化割り付け後7日以内の頭蓋外大出血と、虚血性または出血性脳卒中の発症とした。主要評価項目は有意に良好だが、死亡率には差はない　2007年11月～2012年7月までに、13ヵ国76施設から1,006例が登録され、テネクテプラーゼ群に506例、プラセボ群には500例が割り付けられた。プラセボ群の1例を除く1,005例がintention-to-treat解析の対象となった。　ベースラインの年齢中央値は両群とも70.0歳、男性がテネクテプラーゼ群47.8％、プラセボ群46.3％、平均体重はそれぞれ82.5kg、82.6kg、平均収縮期血圧は130.8mmHg、131.3mmHg、心拍数は94.5/分、92.3/分、呼吸数は21.8/分、21.6/分であった。　死亡または血行動態の代償不全の発生率は、テネクテプラーゼ群が2.6％（13/506例）であり、プラセボ群の5.6％（28/499例）に比べ有意に低かった（オッズ比：0.44、95％信頼区間：0.23～0.87、p＝0.02）。無作為割り付けから7日までに、テネクテプラーゼ群の6例（1.2％）およびプラセボ群の9例（1.8％）が死亡した（p＝0.42）。　頭蓋外出血の発生率は、テネクテプラーゼ群が6.3％（32例）と、プラセボ群の1.2％（6例）に比べ有意に高かった（p＜0.001）。脳卒中の発生率は、テネクテプラーゼ群が2.4％（12例、そのうち10例が出血性）であり、プラセボ群の0.2％（1例、出血性）に比し有意に高値を示した（p＝0.003）。30日までに、テネクテプラーゼ群の12例（2.4％）およびプラセボ群の16例（3.2％）が死亡した（p＝0.42）。　著者は、「中等度リスクの肺塞栓症患者では、テネクテプラーゼによる血栓溶解療法は、血行動態の代償不全を抑制したが、大出血や脳卒中のリスクを増大させた」とまとめ、「右室機能障害がみられ、心筋トロポニン検査陽性で、血行動態が安定した肺塞栓症に対し、血栓溶解療法を考慮する場合は十分に注意を払う必要がある」と指摘している。

　急性心筋梗塞の治療およびアウトカムについて、英国とスウェーデンの国家間の違いを検証した結果、プライマリ経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の施行率や使用頻度の高い薬物の傾向、30日死亡率などに大きな格差があることが、英国・ロンドン大学のSheng-Chia Chung氏らによる検討で明らかにされた。これまで急性心筋梗塞について、医療システムが異なる国家間での比較という観点が欠落していたという。著者は、「このような国家間の比較研究は、医療システムの改善と死亡抑制に役立つと思われる」とコメントしている。Lancet誌オンライン版2014年1月23日号掲載の報告より。スウェーデンと英国を比較、主要アウトカム30日死亡率　スウェーデンと英国の、急性心筋梗塞の治療およびアウトカムの傾向についての評価は、両国のアウトカムレジストリ（スウェーデン：SWEDEHEART、RIKS-HIA、英国：MINAP）の短期生存データを比較して行われた。レジストリには、両国の急性心筋梗塞に対する治療を提供している全病院のデータが登録されており、研究グループは、2004～2010年に登録された連続患者（スウェーデン：11万9,786例、英国：39万1,077例）を評価した。　主要アウトカムは、入院後全死因30日死亡率であった。また、間接的なケースミックス標準化を用いて治療の有効性について比較した。スウェーデン7.6％、英国10.5％、プライマリPCI実施率や薬物療法の傾向にも違いが　分析の結果、30日死亡率は、スウェーデン7.6％（95％信頼区間[CI]：7.4～7.7％）、英国は10.5％（同：10.4～10.6％）であった。死亡率は臨床的にみたサブグループ（トロポニン値、ST部分上昇、年齢、性別、心拍数、収縮期血圧、糖尿病の病状、喫煙状況によって定義）においても、英国のほうが、より高率だった。　治療の傾向では、スウェーデンでは英国と比較して、プライマリPCIの施行が早期に広範に行われており（59％対22％）、また退院時のβ遮断薬の使用頻度が高かった（89％対78％）。　ケースミックス補正後の比較で、英国のスウェーデンに対する30日死亡率比は、1.37（95％CI：1.30～1.45）だった。これは過剰死亡1万1,263例（95％CI：9,620～1万2,827）に相当する。一方で、両国間の死亡率比は経年的には縮小している傾向がみられた（2004年：1.47、95％CI：1.38～1.58／2010年：1.20、1.12～1.29、p＝0.01）。

2型糖尿病における心血管疾患（CVD）予測因子として、NT-ProBNPを含む6つのバイオマーカーが有用であることが示唆された。関連のあったバイオマーカーは、NT-ProBNP、アポCIII（ApoCIII）、可溶性-RAGE（sRAGE）、高感度トロポニンT、IL-6およびIL-15の6つであった。演者のHelen C. Looker氏は、今回の結果についてIL-15が予測因子となることは新たな発見であり、ApoCIIIとsRAGEにおけるCVD発症との逆相関の関連についても、さらなる研究が必要であると語った。これまでに、2型糖尿病におけるCVD予測因子に有用とされるバイオマーカーは複数報告されている。そこで、CVD予測因子として有用なバイオマーカーを検索するため、5つのコホート研究の調査が実施された。本調査は、SUMMIT（SUrrogate markers for Micro- and Macrovascular hard endpoints for Innovative diabetes Tools）研究の一環である。対象となったコホート研究は、Go-DARTS（n=1,204）、スカニア糖尿病レジストリ（n=666）、MONICA/KORA（n=308）、IMPROVE（n=94）およびストックホルム研究（n=46）である。候補バイオマーカーとしては、糖尿病患者、非糖尿病患者を問わず、これまでの研究でCVDとの関連が報告された42のマーカーが選択された。年齢、性別、糖尿病罹患期間、BMI、血圧、HbA1c、トリグリセリド、LDL-C、HDL-C、eGFR、喫煙、薬物治療（降圧剤、アスピリン、脂質異常症治療薬およびインスリン使用を含む）を共変量として解析が行われた。主な結果は以下のとおり。2型糖尿病におけるCVD予測因子として、6つのバイオマーカー（NT-ProBNP、ApoCIII、sRAGE、高感度トロポニンT、IL-6、IL-15）が強い関連を認めた。●NT-ProBNP（OR = 1.74、95％CI：1.51～2.02）●ApoCIII（OR = 0.81、95％CI：0.73～0.91）●sRAGE（OR = 0.86、95％CI：0.78～0.96）●高感度トロポニンT（OR = 1.28、95％CI：1.12～1.47）●IL-6（OR = 1.19、95％CI：1.07～1.33）●IL-15（OR = 1.16、95％CI：1.05～1.28）NT-proBNPおよび高感度トロポニンTが2型糖尿病におけるCVD発症に関連していることが明らかになった。IL-6は一般的なCVD予測因子としても知られているが、2型糖尿病患者においても同じくCVD予測因子となることが本調査で確認された。IL-15と2型糖尿病におけるCVD発症の関連性が、今回新たに報告された。ApoCIIIとsRAGEにおいてCVD発症と逆相関の関連が示唆された。Looker氏は「2型糖尿病患者におけるCVD予測因子となるマーカーが、今後の研究によって、さらに明確化されることを願っている」と講演を終えた。

第1回「Q.救急外来でACSを見逃さないためには？」第2回「Q.拡張期血圧が高い…早朝血圧が高い…等々、どういう病態なのか？」第3回「Q.血圧の評価はどうすればいいのか？外来血圧？自宅で測ってもらう？」第4回「Q.降圧薬の選択がわからない。薬がありすぎる！」第5回「Q.胸痛でどこまで虚血性心疾患を疑うか？」第6回「Q.主訴が胸痛の患者さんにホルター心電図をつけたが症状が出ない。どうアプローチすべき？」第7回「Q.急性心筋梗塞のST上昇と早期再分極のST上昇の見分け方？」第8回「Q.これは絶対ACSという心電図所見はあるか？」第9回「Q.Poor r progression はどこまで精査しますか？」第10回「Q.小さいq波と異常Q波の鑑別は？」第11回「Q.虚血性心疾患例の安静時の心電図異常とは？」第12回「Q.ST-Tの異常は様々あるが、よく理解できない」第13回「Q.精査すべき脚ブロックとは？」第14回「Q.どこで判断する？精査に迷う心電図異常」第15回「Q.精査・治療の必要な心室期外収縮とは？」第16回「Q.抗不整脈薬使用の最近のトレンドは？」 あなたの悩みを5分で解決！一問一答Q&A番組！研修医、家庭医、総合医の疑問に、一問一答で回答する、１回５分のＱ＆Ａ番組！「この診断で良かったのか？」「もっと検査をすべきだった？」「専門医に送るタイミングは？」プライマリ・ケア医から集めた循環器疾患の診察、検査、治療に関する16の質問を、番組ＭＣの前野哲博先生が経験豊富なスペシャリスト・渡辺重行先生にぶつけます！第1回「Q.救急外来でACSを見逃さないためには？」１）胸部症状が定型的なのに心電図、CPK、トロポニンに異常が出ていないACS２）胸部症状以外の症状で来るACSでは見逃さないポイントとは何なのでしょうか？第2回「Q.拡張期血圧が高い…早朝血圧が高い…等々、どういう病態なのか？」血圧は何がどのように規定しているのか？DBP上昇のメカニズムなど病態ごとの血圧変動の特徴を復習しましょう。第3回「Q.血圧の評価はどうすればいいのか？外来血圧？自宅で測ってもらう？」測る度に、タイミングによって変動することも多い血圧。では一体いつ測ることが良い血圧評価につながるのでしょうか？心血管イベントと発症率や発症時間などのエビデンスを交え紐解いていきます。第4回「Q.降圧薬の選択がわからない。薬がありすぎる！」例えば、糖尿病患者に糖尿病の悪化や腎症の予防効果のあるRA系抑制薬を選択したが、降圧は今ひとつ…このような患者にはどうアプローチすべきか？2009年高血圧治療ガイドラインを復習しながら、推奨される選択薬や合剤、考え方を学びます。第5回「Q.胸痛でどこまで虚血性心疾患を疑うか？」患者さんに「胸が痛い」と言われるとドキッとする循環器非専門医の先生も多いと思います。そもそも主訴が胸痛の患者に見つかる器質的疾患はどれくらいなのでしょうか？また虚血性心疾患の兆候はどんなところにあるのでしょうか？第6回「Q.主訴が胸痛の患者さんにホルター心電図をつけたが症状が出ない。どうアプローチすべき？」主訴が胸痛の患者にホルター心電図で検査するも特異的な所見は見つからないケース。今後どうマネジメントすべきか？今回は病態からアプローチして、何が起こり、何の可能性があるのか、着目すべき点を学びます。第7回「Q.急性心筋梗塞のST上昇と早期再分極のST上昇の見分け方？」急性心筋梗塞の早期発見に欠かせない心電図。STの上昇に注目します。しかし、早期再分極を示す心電図でもSTの上昇、そしてJ波が表れます。症例心電図をとおして、急性心筋梗塞と早期再分極の見分け方を学びます。第8回「Q.これは絶対ACSという心電図所見はあるか？」渡辺先生曰く、「ACSで注意すべきはSTのわずかな上昇とT terminal inversion」。そのロジックを心筋梗塞の患者さんの心電図をみながら考えていきます。第9回「Q.Poor r progression はどこまで精査しますか？」 Poor r progression とはR波の伸びが足りないこと。R波が伸びない裏には重要な疾患が隠れているのでしょうか？またどの様な所見に注意すべきなのでしょうか？第10回「Q.小さいq波と異常Q波の鑑別は？」 異常Q波とは、幅が1mm(0.04秒）以上で深さがR波の1/4以上のQ波。特に注意すべきは1mmの幅があるかどうか、逆にいうと1mmに満たない心電図所見は正常とみてよいであろう。しかし、一見正常な所見に見えて、前下行枝狭窄である手がかりが隠れている。それは一体どんな所見なのでしょうか？第11回「Q.虚血性心疾患例の安静時の心電図異常とは？」循環器内科医は負荷心電図のⅡ、Ⅲ、aVFなどから虚血性心疾患を診断します。渡辺先生曰く「安静時の心電図所見から8割は陽性の兆候がみえる」とは渡辺先生。それはどんな所見なのでしょうか？注目はS−T波。第12回「Q.ST-Tの異常は様々あるが、よく理解できない」 STーTの異常は様々ですが、形をパターン認識することで診断がみえてくるようになります。今回はSTーT所見を大きく４つにわけ、パターンの特徴と症例をとおして見極めのコツを解説します。第13回「Q.精査すべき脚ブロックとは？」とくに自覚症状もないが健康診断や検診の心電図所見でみられる脚ブロック。ではこの脚ブロックを確認した場合どのようなコンサルティングが必要なのでしょうか？今回は心室の再分極、脱分極をおさらいしながら右脚ブロックと左脚ブロックの原理と対処を学んでいきます。第14回「Q.どこで判断する？精査に迷う心電図異常」前回の心電図所見が脚ブロックの場合の対応につづき、今回はどんな心電図所見を確認したらより精査が必要なのか考えていきます。健康診断で非特異的ST-T異常はよく見受けられますが、「他に疾患のない30歳女性」と「高血圧を有する45歳男性」ではその対応どうなるのでしょうか？第15回「Q.精査・治療の必要な心室期外収縮とは？」健康診断などでも見かけることも多い心室期外収縮。基本的には様子をみることで良いのですが、中には治療を要する重篤な疾患が隠れているケースもあります。渡辺先生が推奨する要コンサルティングのケースは３つです。１つは、心疾患ゆえに心室期外収縮を生じているとき。この判定は、心電図が正常なら心疾患なしと考えて良いということになります。残り２つはどんなケースでしょうか？一つずつ、確認していきましょう。第16回「Q.抗不整脈薬使用の最近のトレンドは？」様々にある抗不整脈薬ですが、プライマリ・ケア医が治療で使うにはどの薬がよいのでしょうか？衝撃的な試験結果となったＣＡＳＴ試験からPVC、SVPCに対して抗不整脈を投与する時代ではなくなりましたが、他の不整脈に対してはどうでしょうか。不整脈の種類ごとに現在本流になりつつある治療法（アブレーション、除細動器など）をふまえながら、抗不整脈薬の適応は、どのような不整脈の時なのか考えていきます。

　待機的経皮冠動脈インターベンション（PCI）を受ける非ST上昇型（NSTE）急性冠症候群患者へのプラスグレル（本邦では承認申請中）投与について、診断時に投与する前治療の有意な有効性、安全性は認められなかったことが、フランス・ピティエ-サルペトリエール病院のGilles Montalescot氏らによるACCOAST試験の結果、示された。P2Y12受容体阻害薬プラスグレルは、第三世代の新規抗血小板薬で、NSTE急性冠症候群患者への有効性が示されている。しかし、投与のタイミングによる影響は不明であった。著者は、今回の結果は、プラスグレルの治療戦略は冠血管造影後とすることを支持するものであったと結論している。NEJM誌オンライン版2013年9月1日号掲載の報告より。診断時投与と冠血管造影後投与の有効性を比較　ACCOAST試験は、待機的PCIを要する患者へのプラスグレル投与について、診断時投与と冠血管造影後投与の有効性を比較することを目的とした無作為化二重盲検試験であった。　試験には、トロポニン陽性を示し、無作為化後2～48時間以内に冠動脈造影が予定されていたNSTE急性冠症候群患者4,033例が登録された。被験者は、2,037例がプラスグレル前治療群（負荷量30mg）に、1,996例がプラセボを投与する群に無作為に割り付けられた。前治療群は、PCI時にプラスグレル30mgが追加投与され、プラセボ群にはPCI時にプラスグレル60mgが投与された。前治療は30日間の重大虚血性イベントを減少しない　結果、有効性についての主要複合エンドポイント（無作為化後7日間の、心血管系の原因による死亡・心筋梗塞・脳卒中・緊急血行再建術・GP IIb/IIIa阻害薬の緊急投与の必要性の複合）の発生は、両群間で有意差はみられなかった（前治療に対するハザード比：1.02、95％信頼区間[CI]：0.84～1.25、p＝0.81）。　安全性についてのキーエンドポイント（無作為化後7日間の、冠動脈バイパス術[CABG]関連あり・なしにかかわらないあらゆるTIMI重大出血エピソード）の発生は、前治療群で有意に増大した（ハザード比：1.90、95％CI：1.19～3.02、p＝0.006）。個別にみると、非CABG関連のTIMI重大出血は3倍（同：2.95、1.39～6.28、p＝0.003）、非CABG関連の命に関わる出血は6倍（同：5.56、1.63～19.0、p＝0.002）の増大であった。　前治療について、PCIを受けた患者のみの解析においても（PCI施行率68.7％、前治療後中央値4.3時間）、7日時点の主要アウトカムは減少せず、TIMI重大出血発生の増大がみられた。　以上の結果は、30日時点の評価においても、すべて確認された。　著者は、「入院後48時間以内のPCI施行が予定されたNSTE心筋梗塞患者において、診断時にプラスグレルを投与する前治療は、30日間の重大虚血性イベントを減少せず、重大出血合併症を増大した。結果は、PCIを実際に施行された患者における解析でも一致がみられ、プラスグレルの治療戦略は冠動脈解剖学的所見の分析後に行うことを支持するものである」と結論している。

　遠隔虚血プレコンディショニング（RIPC）は、待機的冠動脈バイパス術（CABG）施行後の心筋傷害を抑制し、全死因死亡を改善する可能性があることが、ドイツ・エッセン大学病院のMatthias Thielmann氏らの検討で示された。RIPCは、遠隔臓器や血管領域の虚血と再灌流を短時間で繰り返す手技で、CABG施行後の心筋傷害のリスクを低減することが示唆されているが、心筋バイオマーカーの改善が臨床転帰の改善に結びつくかは明らかにされていないという。Lancet誌2013年8月17日号掲載の報告。on-pump CABG例での有用性を単施設の無作為化試験で評価　研究グループは、RIPCの安全性および有効性を評価する二重盲検無作為化対照比較試験を実施した。対象は、West-German Heart Centre（エッセン市）で人工心肺装置使用下に単独初回待機的CABGが予定されている成人3枝病変患者であった。　被験者は、RIPCを施行する群またはこれを施行しない対照群（非RIPC群）に無作為に割り付けられた。RIPCは、麻酔導入後、皮膚切開前に左上腕の虚血（血圧測定用カフで圧迫：200mmHg、5分間）と再灌流（カフによる圧迫を開放、5分間）を3回繰り返すことで行った。　主要評価項目は心筋傷害とし、CABG施行後72時間における血清心筋トロポニンI（cTnI）濃度曲線下面積（AUC）の幾何平均値と定義した。心筋傷害を17.3％抑制、有害事象も少ない　2008年4月～2012年10月までに329例が登録され、RIPC群に162例（平均68.2歳、男性83％）、対照群には167例（69.1歳、80％）が割り付けられた。　72時間のcTnI AUC幾何平均値は、RIPC群が266ng/mL（95％信頼区間[CI]：237～298）と、非RIPC群の321ng/mL（95％CI：287～360）に比べ17.3％低く、intention-to-treat集団（p＝0.022）およびper-protocol集団（p＝0.001）の双方において有意差が認められた。　平均フォローアップ期間1.54年における全死因死亡率は、RIPC群が1.9％、非RIPC群は6.9％と有意な差がみられた（ハザード比[HR]：0.27、95％CI：0.08～0.98、p＝0.046）。心臓死の発生率はそれぞれ0.6％、4.5％で、有意差はなかった（HR：0.14、95％CI：0.02～1.16、p＝0.069）。　心臓および脳血管の主な有害事象の発生率は、RIPC群が13.9％、非RIPC群は18.9％であり、有意差を認めた（HR：0.32、95％CI：0.14～0.71、p＝0.005）。冠動脈血行再建術はそれぞれ4.3％、17.1％で行われたが、両群間に差はなかった（HR：0.70、95％CI：0.26～1.88、p＝0.477）。　著者は、「RIPCは待機的CABG施行例の周術期の心筋保護に有効であり、予後の改善をもたらした」と結論し、「これまでに実施された同様の試験では梗塞サイズが平均19％縮小したが、臨床転帰の改善は得られていない。今回の結果をふまえ、臨床転帰の改善効果を検証するために、多施設による大規模な前向き無作為化試験（ERICCA試験）が進行中である」としている。

第1回「海外で ""生肉""は要注意?」第2回「黄疸は 急いで診断 よい治療」第3回「つっかえ感? まず内視鏡」第4回「先生、胸のあたりが痛むのですが・・・」 第1回「海外で ""生肉""は要注意 ? 」絶対に聞いておきたい4つのポイントや腹部診察のコツを紹介します。【CASE1:72歳女性　急性下痢】倦怠感や嘔気を感じ、徐々に腹痛と下痢も出始めた症状が持続したため外来を受診。急性下痢症の鑑別では、まず小腸型か大腸型かを見分けることが必要です。正しい鑑別のために、絶対に聞いておきたい4つのポイントを紹介します。また、病歴聴取の際は、最近の渡航歴や服薬歴、生肉などの十分加熱されていない食物を口にしていないかといった点についても注意します。これらのポイントに沿って診察を進めた結果、腸管出血性大腸炎と判明しました。さて、ここからどのように原因を探っていけばよいでしょうか。また、どのような場合に直腸診や便培養を行うのか、適切なフォローアップについても見ていきます。【CASE2:21歳女性　慢性下痢】1ヵ月前から下腹部痛、1日3〜4回の下痢が生じ、熱も出始めて外来を受診。発熱と体重減少があったことから、機能性ではなく器質的なものを疑いました。体重の変化など、鑑別で注意すべき病歴から診断の検索をしていきます。このケースでは、腹部診察で索状の腫瘤を触知したので、悪性腫瘍や炎症性腸疾患で壁肥大になっている可能性を疑い、血液検査をした結果、慢性下痢症ということになりました。ではそこからどのように診断を進めていけばよいでしょうか。慢性下痢症の特徴、どのような場合に内視鏡検査を行えばよいか、内視鏡検査で異常が見られなかった場合についても、次に行うべき検査を項目別に分かりやすくお伝えします。また、知っておきたい腹部診察のコツを紹介します。第2回「黄疸は 急いで診断 よい治療」外来でも出くわすことの多い黄疸について紹介します。【CASE1:40歳男性　倦怠感発熱と黄疸症状】1週間ほど前から熱や倦怠感を自覚していたが、市販薬を飲んで仕事をしていた。しかし、数日前から食欲が低下し、尿の濃染や眼球の黄染に気づいて外来を受診。黄疸は外見に出やすく患者自身も気づきやすい症状ですが、鑑別していく上で注意すべき病歴を細かく見ていきます。特に、問診では魚介類の生食の既往を聞くことが多いですが、生肉生食の既往についても、期間は1ヵ月以上と長期的に見ることが重要です。また、黄疸は特にウィルス感染も疑われる疾患ですので、ウィルス性肝炎や評価に役立つ検査方法について分かりやすく解説します。【CASE2:63歳男性　上腹部痛と黄疸症状】1ヵ月ほど前から上腹部の軽い痛みを感じながらも、市販の胃薬で様子をみていたが、最近眼球の黄染が出始め、便が灰白色になったため外来を受診。常用薬はありましたが、黄疸を誘発するようなものではなく、海外渡航歴もないため、ウィルス性肝炎の可能性はあまり考えられません。診察を進め、腹部でやや腫大した胆嚢が触知されましたが、痛みはないということで、急性ではなく別の症状を疑いました。そこで検査所見や腹部超音波検査を行うと、膵がんによる閉塞性黄疸だということがわかりました。発見が遅れると予後の悪い本疾患について、アメリカの例と比較したスクリーニング法や効果的な検査方法など、早期発見のポイントを紹介します。また、最新の治療方法とその成績についてお伝えします。第3回「つっかえ感? まず内視鏡」嚥下障害について、ポイントを押さえ、わかりやすく解説します。【CASE1:64歳男性　嚥下困難(固形物で)】食べ物のつかえ感と胸やけの症状が続いたため、外来を受診。持続する嚥下困難の症状があり、食道の炎症なども考えられるため、詳しく病歴を聞くことにしました。嚥下困難の問診のポイントとなる嚥下痛や体重減少があり、喫煙が1日に20本、飲酒も仕事上機会が多いということから、悪性疾患が疑われます。さらなる精査のため、内視鏡検査を行った結果、食道がんという診断に至りました。早期発見が治療の鍵となる食道がんを鑑別するための効果的な内視鏡検査・治療について最新の情報を紹介します。また、嚥下困難をきたす原因は多岐にわたるため、その鑑別方法について、ポイントを解説します。【CASE2:52歳女性　嚥下困難(液体でも)】数年前から食べ物のつっかえ感を自覚、固形物だけでなく液体でも症状が見られます。症状が持続し体重減少があるものの、既往歴はなく身体所見でも異常はありません。このようなケースで医療面接で聞いておくべきポイント、嚥下障害の非消化管疾患について詳しく紹介します。本症例では液体でも嚥下障害が見られるということで、機能的疾患を疑い内視鏡検査を行いましたが、腫瘤性病変は認められず、更なる精査として食道内圧測定を行った結果、アカラシアと診断しました。アカラシアは比較的まれな症例ですが、早期発見が重要な疾患です。アカラシアに関する効果的な検査、最新の治療方法を紹介します。第4回「先生、胸のあたりが痛むのですが・・・」患者が痛みを訴える部位とは異なる場所が原因ということもあります。腹痛の部位によってカテゴライズした鑑別診断について詳しく説明します。【CASE1:45歳男性　高血圧の既往のある心窩部痛】来院当日に心窩部痛を発症し来院。ACSが疑われたため、心電図をとったところ不整が見られましたが、フォローの心電図、トロポニンともに異常なかったことから別の原因が考えられます。血液検査でも白血球がわずかに増多していた他は異常なし。来院前に嘔吐や下痢があり、改善していないこと、急性発症という点、そして他の疾患の特徴にあてはまらないことから腹部CTを行った結果、腫脹した虫垂を認め、急性虫垂炎の診断に至りました。腹痛は日常診療で頻繁に遭遇する疾患ですが、原因が患者が痛みを訴える部位とは異なる関連痛もあり、その鑑別は多岐に渡ります。腹痛について分かりやすく、診察でつかえるポイントを詳しく紹介します。【CASE2:47歳女性　腹部膨満感を伴う心窩部痛】半年前から心窩部痛を自覚していた。最近になって腹部膨満感を感じるようになったため外来を受診 。しかし、食事との関連や体重減少もなく、検査でも異常ありません。そこで、鑑別診断として機能性ディスペプシアを疑いました。機能性疾患の診断に必要な器質的疾患の除外のために行う検査について、ポイントを押さえてわかりやすく紹介します。また、腹痛の部位によってカテゴライズした鑑別診断について詳しく説明します。最近のホットトピックでもあるヘリコバクター・ピロリについても、検査に役立つ注意事項など、最新の情報をお伝えします。