LDLコレステロール（LDL-C）の管理とスタチン治療戦略に関する推奨は、ガイドラインによって異なる。国立国際医療研究センターの辻本 哲郎氏らの前向きコホート研究の結果、スタチン治療はLDL-C値が低い場合も高リスク患者の全死亡率を下げるために有効であることが示唆された。The American Journal of Cardiology誌オンライン版2017年8月30日号に掲載。　著者らは、1999～2010年の米国における国民健康・栄養調査のデータを使用して前向きコホート研究を実施した。全死亡・心血管死亡・非心血管死亡について、Cox比例ハザードモデルを用いて無調整および多変量調整後のハザード比（HR）を調べた。年齢、性別、人種と民族、学歴、喫煙状況、BMI、心血管疾患とがんの既往歴、糖尿病、高血圧、LDL-C値、HDL-C値、トリグリセライド値（対数変換）、eGFR値、微量アルブミン尿の有無で調整した。本研究は、心血管疾患リスクが高い患者で、LDL-C値が120mg/dL未満（平均88.7mg/dL）の1,500例を対象とし、99％の患者がフォローアップを完了した。　主な結果は以下のとおり。・多変量Cox比例ハザードモデルによると、全死亡率はスタチン投与群が非投与群より有意に低かった（HR：0.62、95％CI：0.45～0.85、p＝0.004）。・傾向スコアでマッチさせた患者およびLDL-C値100mg/dl未満（平均78.6mg/dL）の患者に限定した解析でも、同様の結果であった。・スタチン投与患者における全死亡率について、LDL-C値70mg/dL未満の患者が70～120mg/dLの患者より低いということはなかった（HR：1.27、95％CI：0.76～2.10、p＝0.35）。（2017年10月10日10:37　タイトルおよび本文を一部訂正いたしました）

　小児における不安症は、一般的に認められる。複数の治療オプションが存在するが、既存のガイドラインでは、どの治療を使用するかについて一貫性がない。米国・メイヨー・クリニックのZhen Wang氏らは、小児不安症に対する認知行動療法（CBT）および薬物療法の有効性および有害事象を比較し、評価を行った。JAMA pediatrics誌オンライン版2017年8月31日号の報告。　各種データベースを用いて2017年2月1日までの文献を検索した。選択した研究は、パニック障害、社交不安症、特定の不安症（specific phobias）、全般不安症、分離不安症と診断された小児および青年を対象に認知行動療法（CBT）、薬物療法、またはそれらの併用治療を行った無作為化および非無作為化比較試験とした。独立したレビューアーにより研究を選択し、データ抽出を行った。ランダム効果メタ解析を用いてデータをプールした。主なアウトカムは、主要不安症状（患者、親、臨床医による報告）、寛解、治療反応、有害事象とした。　主な結果は以下のとおり。・115研究より、7,719例が抽出された。・このうち、4,290例（55.6％）は女性であり、平均年齢は9.2歳（範囲：5.4～16.1歳）であった。・選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、プラセボと比較し、主要不安症状を有意に減少させ、寛解（RR：2.04、95％CI：1.37～3.04）および治療反応（RR：1.96、95％CI：1.60～2.40）を有意に増加させた。・セロトニンノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）は、臨床医により報告された主要不安症状を有意に減少させた。・ベンゾジアゼピンおよび三環系抗うつ薬は、不安症状の有意な減少が認められなかった。・CBTと待機および未治療を比較した場合、CBTは主要不安症状、寛解、治療反応を有意に改善した。・CBTは、fluoxetineより主要不安症状を軽減し、セルトラリンより寛解の改善が認められた。・セルトラリンとCBTの併用療法は、いずれかの単独療法よりも、臨床医により報告された主要不安症状、治療反応を有意に減少させた。・直接比較した研究はまれであり、ネットワークメタ解析の推計は不正確であった。・有害事象は、薬物治療で共通して認められたが、重度ではなかった。また、CBTでは認められなかった。・SSRIまたはSNRIによる自殺率を評価するには、研究サイズが小さく、研究期間が短かった。・1つの研究において、ベンラファキシンの自殺念慮に関して、統計学的に有意ではない増加が認められた。・CBTは、プラセボまたは薬物療法よりも、脱落が少なかった。　著者らは「小児の不安症状を軽減するためにCBTとSSRIの有効性を裏付けるエビデンスが確認された。SNRIも有効であると考えられるが、エビデンスの一貫性が低かった。各種薬物療法とCBTの直接比較については、臨床現場での研究が必要である」としている。■関連記事ADHD児への併用療法や抗精神病治療の傾向大うつ病性障害の若者へのSSRI、本当に投与すべきでないのか小児の自殺企図リスク、SSRI/SNRI間で差はあるか

これまでは、レセプトの概要やルールについて一緒に確認してきました。今回は査定、返戻を日々の診療に活かす2つのポイントについて確認していきましょう。自身の診療を見つめ直すチャンス第４回で確認したとおり、レセプトは標準的なルールに基づいた、コンピュータによるチェックに続いて、同業者である医師が担当する審査員による審査が行われます。都道府県別の特色はあるものの、その審査は標準的な診療基準に基づいて実施されています。患者さんによっては病状が重かったり、複雑であったりと標準的でない診療が必要になることもあり、査定や返戻の対象となることはある程度仕方のないことかもしれません。しかし、定期的に対象となっている場合は、先生方が現在の標準的な診療基準と異なった診察を行っている可能性を否定できません。査定や返戻は心情的には不本意だと思いますが、一度この機会をご自身の診療作法をアップデートする良いチャンスと考えてみてはいかがでしょうか？　先生方はお忙しく、日常の中で「学ぶ」機会が少なくなっている方も、少なからずおられると思います。だからこそ、査定や返戻の機会を通じて、検査の回数や処方内容などをガイドラインで見直したり、薬の処方回数や禁忌などは添付文書で確認したりするなど、そのときにご自身で振り返る機会を設けて、効率的にアップデートされることをお勧めします。多職種とのコミュニケーションのチャンス査定、返戻に関しては、医事部門の職員から先生方に情報がもたらされることが多いと思います。彼らは日常的にレセプトに関わり、査定や返戻に関しても多くの情報を握っているといっても過言ではありません。普段、先生方から医事部門の職員に対してコミュニケーションを取りにいくことは、そう多くないと思います。実は、医事部門だけでなく、多くの事務職員は、先生方から話しかけられたり、頼りにされていると感じたりすることで非常にモチベーションが上がるものです。査定や返戻が発生した際には、これを良い機会と捉え、彼らとコミュニケーションを取り、情報を共有し、レセプトの対策を一緒に立ててみてはいかがでしょうか？　事務職員のモチベーションがグッと上がること間違いなしです。また、薬剤の情報であれば薬剤師、検査の情報であれば臨床検査技師、医療機器や診療材料の情報は購買部門やME（臨床工学技士）の方々のほうが、最新かつ詳細な情報を持っているはずです。査定や返戻で感じた疑問が解消できるだけでなく、院内のさまざまな職種の方とコミュニケーションを取ることができる良い機会ともいえます。医師から積極的に他職種と接する時間をつくることで、院内コミュニケーションはどんどんと活発になっていくのです。来年、平成30年は2年に1度行われる診療報酬の改定が控えており、今改定は医療計画、介護報酬改定の同時改定となっています。今回の改定では、非常に大きな荒波がやってくるといわれています。定期的に他職種の方々とコミュニケーションを取ることで、チームの力を結集し、来るべき大きな荒波を乗り切っていきましょう。

　ファイザー株式会社（本社：東京都渋谷区）は2017年9月27日、「手術不能又は再発乳癌」の効能・効果で、サイクリン依存性キナーゼ（CDK）4/6阻害薬パルボシクリブ（商品名：イブランス）の製造販売承認を取得したと発表。　日本も参加した2つの国際共同第Ⅲ相試験（PALOMA-2試験と PALOMA-3試験）、および海外/国内第Ⅱ相試験の結果、パルボシクリブは進行乳がんに対して内分泌療法との併用にて臨床的に意義のある有効性が認められ、これらの結果を取りまとめ、昨年10月に国内における製造販売承認申請を行った。　パルボシクリブは、世界で初めて米国食品医薬品局（FDA）に承認された経口CDK4/6阻害剤であり、米国をはじめ世界70ヵ国以上で承認されている。　米国においてパルボシクリブは、2013年4月にFDAブレークスルー・セラピーの指定を受け、2015年2月に迅速承認され、2017年3月に正式承認された。現在の米国での適応症は、「HR＋HER2－閉経後進行または転移乳がんに対する初回内分泌療法（アロマターゼ阻害薬との併用）」「内分泌療法により疾患が進行したHR＋HER2－進行または転移乳がん（閉経の有無を問わない）に対する治療（フルベストラントとの併用）」。 欧州においては、欧州医薬品庁（EMA）により、2016年11月に承認された。適応症は、「HR＋HER2－局所進行または転移乳がん（アロマターゼ阻害薬との併用または内分泌療法を受けた患者ではフルベストラントとの併用）」。　レトロゾール、フルベストラントいずれの併用についても、NCCNやASCOなど種々のガイドラインにおいて推奨されている。■参考ファイザー株式会社プレスリリースPALOMA-2試験（Clinical Trials.gov）PALOMA-3試験（Clinical Trials.gov）■関連記事パルボシクリブ、乳がんに国内承認申請：ファイザーパルボシクリブ、内分泌療法後に進行した乳がんのPFS延長／NEJMFDA、パルボシクリブのHR+ HER2−転移乳がんへの適応拡大を承認

　2017年8月31日、田辺三菱製薬株式会社と第一三共株式会社は、都内において合同による「Diabetes Update Seminar」を開催した。その中で、DPP-4阻害薬テネリグリプチン（商品名：テネリア）とSGLT2阻害薬カナグリフロジン（商品名：カナグル）の配合錠である「カナリア配合錠」（7月3日に製造販売承認を取得）について説明が行われた。カナリア配合錠は患者アンケートなどを参考に錠剤の大きさを設計　はじめに石崎 芳昭氏（田辺三菱製薬株式会社）が、テネリグリプチンとカナグリフロジン両剤の堅調な売上推移を説明。今後「カナリア配合錠が販売されることで、糖尿病領域におけるNo.1のプレゼンス構築を目指していきたい」と意欲をみせた。　次に広川 毅氏（田辺三菱製薬株式会社）が、カナリア配合錠の概要を説明した。本剤は、テネリグリプチン（20mg）とカナグリフロジン（100mg）を含有した配合錠であり、開発では、患者アンケートなどを参考に錠剤の大きさを円形直径8.6mm（厚さ4.5mm）、単層二群錠を採用して設計した。適応は両剤の併用による治療が適切と判断される場合に限られ、用法・用量は、成人で1日1回1錠を朝食前または朝食後に経口投与する。薬価は、1錠当たり300.3円となる。同氏は「本錠の登場により、患者さんの服薬アドヒアランスの向上と長期にわたる安定した血糖コントロールを期待する」と語り、説明を終えた。カナリア配合錠に含まれるDPP-4阻害薬とSGLT2阻害薬の特徴や効果　続いて門脇 孝氏（東京大学大学院 医学系研究科 糖尿病・代謝内科 教授）が、「国内初のDPP-4阻害剤とSGLT2阻害剤の配合剤の意義」をテーマに講演を行った。　講演では、わが国の糖尿病患者の現況に触れ、高齢や肥満型の糖尿病患者が増えていること、臨床現場では隠れ肥満への対応が不足し、患者増加の歯止めに難渋していることなどが説明された。そして、糖尿病治療の最終目標は、健康な人と変わらない日常生活の質（QOL）の維持と寿命の確保であり、そのための前段階として血管合併症発症阻止が必要であり、合併症阻止のためにはHbA1cを7％以下に抑えることが重要だという。　次に今回のカナリア配合錠に含まれるDPP-4阻害薬とSGLT2阻害薬の特徴や効果を簡潔に説明した。　DPP-4阻害薬は、内因性のGLP-1を確保する働きを持ち、インスリン分泌促進、β細胞アポトーシス阻害、グルカゴン分泌抑制などに働く特性を持つ。テネリグリプチンのHbA1cの変化量では、投与前平均値から−0.67の血糖値の降下作用を示したほか、体重も変化せず増加もなかった（承認時評価資料）。また、最近の研究ではDPP-4阻害薬には、動脈硬化進展の抑制1)と退縮の可能性2)も示唆されるなど、その潜在性も期待されている。　SGLT2阻害薬は、糖の再吸収を抑制し、糖の排泄を増加することで、血糖値を下げる特性を持つ。カナグリフロジンのHbA1cの変化量では、テネリグリプチンと同程度の効果作用を示したほか、2kg超の体重減少を示した（承認時評価資料）。また、心臓、腎臓の保護作用3)も期待されている。　そして、これらの機能がうまく作用し合えば、高血糖によるインクレチン作用の減弱、インスリンの分泌低下、グルカゴン分泌増加などの解決ができるのではないかと示唆されている。カナリア配合錠の国内臨床試験でHbA1cに有意な結果　カナリア配合錠の国内臨床試験では、24週にわたり、テネリグリプチンへのプラセボ上乗せ群（プラセボ群/n＝68）とテネリグリプチンへのカナグリフロジン上乗せ群（配合剤群/n＝70）とを比較した。プラセボ群のHbA1cが−0.10％に対し、配合剤群が−0.97％と有意な結果を示し、体重減少については、プラセボ群が−0.78kgに対し配合剤群が−2.29kgと有意な変化がみられた。副作用は、300例中47例（15.7％）が報告され、多い順に頻尿（10例）、便秘、口渇、外陰部膣カンジダ症（いずれも5例）などであり、重篤なものは報告されていない。その一方でSGLT2阻害薬が配合されているため、「SGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation」（日本糖尿病学会策定）の内容（たとえば、インスリンやSU薬併用時の低血糖への注意、高齢者への慎重投与、脱水予防など）や「糖尿病診療ガイドライン2016」記載のシックデイ時の中止対応には、配慮する必要があると同氏は注意を喚起する。また、同氏は私見としながらも、本剤は第1選択薬として選ばれるものではなく、患者さんの背景を考慮しつつ治療を進めながら用いられる治療薬であり、モデルとしては働き盛りの肥満型糖尿病患者などが考えられると語る。　最後に、第3次5ヵ年計画（診療の先端研究、超高齢化社会への基盤整備など）を説明、「さらなる研究の推進により糖尿病とその合併症を［治らない疾患］から［治せる疾患］へと変容させ、糖尿病解決先進国としてリードしていきたい」と抱負を述べ、レクチャーを終えた。　なお、カナリア配合錠のプロモーションは田辺三菱製薬株式会社と第一三共株式会社の両社で、販売は第一三共株式会社が担当する。■関連記事特集　糖尿病　インクレチン関連薬特集　糖尿病　SGLT2阻害薬

　2017年に公表された米国糖尿病学会のガイドラインでは、心血管疾患のハイリスク患者に対するGLP-1受容体作動薬の使用が推奨されている。その根拠となっている臨床試験がLEADER試験（Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results）であり、リラグルチドによって2型糖尿病患者の心血管イベント（心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死的脳卒中）がわずかではあるが、統計学的に有意差をもって抑制される（ハザード比：0.87、95％信頼区間：0.87～0.97）ことが示されている。今回の報告は、LEADER試験の副次評価項目としての腎アウトカムについて分析したものである。　持続性顕性アルブミン尿の新規発症、血清クレアチニン値の持続的倍化、末期腎不全、腎疾患による死亡の4項目を腎アウトカムとして評価し、推定糸球体濾過量（eGFR）、アルブミン尿の推移についても検討を加えている。　9,340例の2型糖尿病を対象とした二重盲検プラセボ対照比較試験で、追跡期間の中央値は3.84年である。腎アウトカムの発生はプラセボ群7.2％（4,672例中337例、19.0/1,000人年）、リラグルチド群5.7％（4,668例中268例、15.0/1,000人年）であり、リラグルチド群で有意な減少を認めた（ハザード比：0.78、95％信頼区間：0.67～0.92、p＝0.003）。腎アウトカムの4項目の中で有意に減少しているのは持続性顕性アルブミン尿の新規発症であり（4.6％ vs.3.4％、ハザード比：0.74、95％信頼区間：0.60～0.91、p＝0.004）、その他のアウトカムでは差がなかった。さらに層別解析ではeGFRが60mL/min/1.73m2以上の群、すでに微量アルブミン尿、顕性アルブミン尿が認められる群でのハザード比の有意な低下が確認されている。　一方で、SGLT2阻害薬による大規模臨床試験であるEMPA-REGアウトカム試験やCANVAS試験で認められたeGFRの低下を防ぐことを示すことはできなかった。おそらく、SGLT2阻害薬の腎保護効果が腎血行動態やケトン体などによる複合的なものであるのに対し、リラグルチドの腎保護効果はアルブミン尿の排泄減少が主体であり、酸化ストレスや、糸球体における炎症の軽減によるものなのかもしれない。　日本において広く使用されているDPP-4阻害薬ではアルブミン尿の減少などの腎保護作用は臨床的に確認されておらず、GLP-1受容体作動薬とDPP-4阻害薬の差異を示す1つの臨床データとも受け止めることができる。

　SPYRAL HTN-OFF MEDは、軽症・中等症高血圧症例80例を対象に腎除神経の降圧効果の有意性を検証した研究である。結果は、腎除神経群では治療3ヵ月後の外来収縮期血圧が10mmHg、24時間収縮期血圧が5.5mmHg低下した。一方、対照群（Sham手技）では外来収縮期血圧2.3mmHg、24時間収縮期血圧0.5mmHgの低下であり、両群間に有意差を確認した。ゆえに、本研究では腎除神経が有意な降圧作用を有すると結論している。　さて、SPYRAL HTN-OFF MED研究の筆頭著者はペンシルベニア大学のTownsend教授である。Townsend教授は腎除神経の有意な降圧作用を確認できなかったSYMPLICITY HTN-3 研究メンバーの一員であり1)、SPYRAL HTN-OFF MED論文の序論で、腎除神経の降圧作用の有意性が確認できなかった問題点として以下を述べている。　1. SYMPLICITY HTN-3 研究では腎除神経群の降圧薬服薬アドヒアランスが　　不良であった。　2. SYMPLICITY HTN-3 研究では腎除神経の手技が不十分であった。　3. 収縮期高血圧症例は腎除神経の効果が小さいことが知られているが、　　SYMPLICITY HTN-3 研究ではそうした症例が研究に含まれていた。　　さらに、Townsend教授が述べた以外の問題点として、　4. これまで腎除神経の降圧効果を検討した研究では治療効果評価は外来血圧で実施　　されたことが多く、家庭血圧や24時間測定血圧での評価が十分でない。　5. 除神経手技による腎除神経の確実性が検証されていない。などの問題が指摘されていた。　こうした観点からSPYRAL HTN-OFF MED研究を吟味すると：　1. 服薬アドヒアランスの問題：本研究は軽症・中等症高血圧症例（20～80歳）で、　　研究開始前に3～4週の降圧薬休止期間を設け、腎除神経・Sham手技（腎血管造影　　と検査台での20分の安静）実施後3ヵ月後の血圧評価まで降圧薬を服用しなかった　　症例を対象としている。　2. 腎除神経の手技：SPYRAL HTN-OFF MED研究では腎除神経手技は、腎除神経手技　　の十分な経験を有する術者が実施した。また、SYMPLICITY HTN-3 研究では除神経　　電極は1個であったが、SPYRAL HTN-OFF MED研究では4個の電極を有する　　カテーテル（Spyral）を使用した。さらに、これまでの研究では焼灼手技は腎動脈　　本幹でのみ実施されていた。しかし、最近の研究で腎交感神経は腎動脈本幹末梢や　　分枝後に腎動脈内膜側に移動し走行することが確認されており、こうした部位での　　焼灼が有用とされている。SPYRAL HTN-OFF MED研究では本幹末梢と分枝腎動脈　　の焼灼を複数回実施している。　3. 収縮期高血圧の問題：SPYRAL HTN-OFF MED研究では組み入れ基準で外来拡張期　　血圧が90mmHg以上の症例を登録しており、収縮期高血圧は除外されている。　4. 治療効果の評価：いくつもの高血圧診療ガイドラインに記載されているごとく、　　降圧治療の効果評価には外来血圧でなく、家庭血圧/24時間測定血圧が有用である。　　SPYRAL HTN-OFF MED研究では24時間測定血圧で効果を評価し、対照群に比べて　　収縮期血圧5mmHg/拡張期血圧4.4mmHgの有意な低下を示した。　5. 腎除神経の確実性の検証：腎除神経の確実性を評価する方法は確立していないが、　　腎神経刺激による血圧反応評価が有用な方法として注目されている2)。　　しかし、SPYRAL HTN-OFF MED研究では、こうした検証は実施されていない。SPYRAL HTN-OFF MED研究の臨床的意義　本研究は、腎除神経の降圧効果についてこれまで指摘された問題点をおおむね明らかにし、腎除神経治療法の有意な降圧効果を示した。しかし、降圧は治療後3ヵ月の評価であり、慢性効果の検証ではない。さらに腎除神経にて血圧は正常血圧域までは低下していない。これらの結果は、腎除神経は降圧効果を有するが、降圧薬治療の効果を凌駕するほど顕著な降圧作用は示さないことが推察された。ゆえに、侵襲性や必要な治療手技技術を考慮すると軽症・中等症高血圧の第1選択治療法としては適さないと考える。

　未治療HIV-1感染患者に対する、新規の強力なインテグラーゼ阻害薬（INSTI）bictegravirを含むエムトリシタビンとテノホビル・アラフェナミドとの配合薬（B/F/TAF）の、48週後のウイルス学的著効率は92％で、ドルテグラビルとアバカビルおよびラミブジンの配合薬（DTG/ABC/3TC、商品名：トリーメク配合錠）に対する非劣性、および安全性、消化管系の忍容性が良好であることが示された。米国・Southwest CARE CenterのJoel Gallant氏らが、631例を対象に行った実薬対照無作為化非劣性試験の結果、明らかにし、Lancet誌オンライン版2017年8月31日号で発表した。結果を踏まえて著者は、「B/F/TAF投与は、事前のHLA-B*5701検査が不要で、HIVとB型肝炎の複合感染患者に対するガイドラインの推奨治療である。臨床における迅速または初回治療に向いたレジメンと思われる」とまとめている。48週の血漿HIV-1・RNA量50コピー/mL未満の割合を比較　研究グループは2015年11月13日～2016年7月14日にかけて、欧州、中南米、北米の122ヵ所の外来診療所を通じて、18歳以上のHIV-1感染患者631例を対象に試験を開始した。被験者は、HIV-1感染未治療（HIV-1・RNA量：500コピー/mL以上）、HLA-B*5701陰性、B型肝炎ウイルス陰性で、遺伝子型スクリーニングの結果、エムトリシタビン、テノホビル、ラミブジン、アバカビル感受性を示し、推定糸球体濾過量は50mL/分以上だった。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはbictegravir 50mg、エムトリシタビン200mg、テノホビル・アラフェナミド25mgを（B/F/TAF群316例）、もう一方にはドルテグラビル50mg、アバカビル600mg、ラミブジン300mgの配合薬を（対照群315例）、それぞれ1日1回144週間にわたり投与した。　無作為化は、HIV-1・RNA量（10万以下、10万超～40万以下、40万超［単位：コピー/mL］）、CD4数（50個未満、50～199個、200個以上［/μL］）、試験地（米国内または外）で層別化。研究者、被験者、試験治療担当者、アウトカム評価者、データ収集者は、割り付けを知らされなかった。　主要エンドポイントは、48週時点における血漿HIV-1・RNA量50コピー/mL未満（米国FDAアルゴリズムによる定義）だった患者の割合。事前に規定した非劣性マージンは－12％だった。悪心発現率はB/F/TAF群でより低率　解析は、試験薬を1回以上服用したB/F/TAF群314/316例、対照群315/315例を対象に行われた。　48週時点で主要エンドポイントを達成した患者の割合は、B/F/TAF群92.4％（290/314例）に対し、対照群93.0％（293/315例）で、群間差は－0.6％（95.002％信頼区間[CI]：－4.8～3.6、p＝0.78）と、B/F/TAF群の非劣性が示された。　試験治療下での治療抵抗性はいずれの群でも認められなかった。有害事象の発現率や重症度は両群で類似していたが、悪心の発現率について、B/F/TAF群（10％）が対照群（23％）に比べ有意に低率だった（p＜0.0001）。　試験薬関連の有害事象もB/F/TAF群が少なかった（26％ vs.40％）。群間の差は、薬剤関連の悪心の発現率の有意差に起因していた（5％ vs.17％、p＜0.0001）。

　本邦において心不全患者が増加の途にあるが、その診療は病歴、身体所見および胸部X線写真などの臨床所見を基に行うが、最近ではBNPまたはNT-proBNPといった利尿ペプチドを診療ガイドに使用することが多い。それら利尿ペプチドが心不全診断や予後予測に有用であることには多くのエビデンスがあるが、しかしながら、そのようなバイオマーカーガイドによる心不全診療の有効性については小規模集団での検討はあるものの結果は一定せず、それを検証する意義は大きいと考えられる。　そのような疑問に答えるべく、GUIDE-IT（Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment in Heart Failure）試験は2013年1月～2016年9月まで北米の45ヵ所の医療機関で実施された。左室駆出率が40％以下の収縮不全を伴う心不全症例で、30日以内にナトリウム利尿ペプチド値の上昇があり、心不全による有害事象（心不全入院、心不全による救急外来受診、外来における利尿薬静注治療）の既往がある1,100例をNT-proBNPガイド治療群と、それを用いない標準治療群に無作為化した。　NT-proBNPガイド治療群においてはNT-proBNP値1,000pg/mL未満を到達目標とした心不全治療薬の調整を行い、通常治療群においてはNT-proBNP値の連続測定検査を行わずに臨床ガイドラインに従って治療が行われた。主要エンドポイントは、初回心不全入院までの期間、または心血管死の複合とされた。副次エンドポイントは、全死亡、すべての心不全入院数、心血管系による入院がない無事故生存期間、主要エンドポイントの各項目・有害事象などとされていた。　結果としてこの試験では894例（年齢中央値63歳、女性32％）が登録された時点で無益性が明らかになり（追跡期間中央値15ヵ月）、データおよび安全性モニタリング委員会によって試験中断が勧告された。主要エンドポイントの発生はNT-proBNPガイド治療群（446例）中164例（37％）、標準治療群（448例）中164例（37％）であり、差異を認めなかった（補正後ハザード比[HR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.79～1.22、p＝0.88）。心血管死についてもNT-proBNPガイド治療群12％（53例）、標準治療群は13％（57例）と有意差を認めなかった（HR：0.94、95％CI：0.65～1.37、p＝0.75）。二次エンドポイントもいずれについても有意差は認められなかった。NT-proBNP値に関しても12ヵ月間においてガイド治療群が中央値2,568pg/mLから1,209pg/mLに、標準治療群は2,678pg/mLから1,397pg/mLに低下したが両群で有意差はなかった。　この研究はNT-proBNPに代表される利尿ペプチドの心不全における臨床的意義を否定するものではないが、利尿ペプチドを頻回に測定して心不全ガイドをしたとしても臨床転帰を改善せずコストが増えることとなり、そのような点でコスト・ベネフィットも考慮しつつ、より良い心不全治療を目指す努力をわれわれは行う必要性がある。　最近、特に海外ではNTproBNPを指標とした研究が増え、また血清検体で測定が可能である点で本邦でもNTproBNPの普及が目立つ。しかし、本邦ではBNPがより敏捷に反応し急性期の状態を反映するとして活用頻度が高く、臨床現場での有用性は過去からの多大な蓄積があることも事実である。臨床現場において心不全に関わる問診、身体所見、各種検査所見を統合し、必要に応じてNTproBNP/BNPという心不全マーカーを使いこなすことが我々の責務といえよう。（2017年10月2日追記）

　安定期アテローム動脈硬化性心血管疾患患者へのPCSK9阻害薬エボロクマブ（商品名：レパーサ）治療では、LDLコレステロール（LDL-C）値の低下が大きいほど主要心血管アウトカムが改善し、超低LDL-C値でも安全性に懸念はないことが、米国・ブリガム&ウィメンズ病院のRobert P. Giugliano氏らが行ったFOURIER試験の2次解析で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2017年8月25日号に掲載された。LDL-Cはアテローム動脈硬化性心血管疾患のリスク因子として確立されているが、どこまで低くすべきか、どこまで安全に低くできるかの議論が続いている。約2万6,000例で、1ヵ月後のLDL-Cと心血管アウトカムの関連を評価　研究グループは、今回、FOURIER試験の事前に規定された2次解析として、4週時のLDL-C値と心血管アウトカムの関連の評価を行った（Amgen社の助成による）。　本試験は、年齢40～85歳の安定期アテローム動脈硬化性心血管疾患（心筋梗塞、非出血性脳卒中、症候性末梢動脈疾患）および他の心血管リスクを増加させるリスク因子を有し、至適な脂質低下レジメン（中～高強度スタチン±エゼチミブなど）を行ってもLDL-C値＞1.8mmol/L（≒70mg/dL）または非HDL-C値＞2.6mmol/L（≒100mg/dL）の患者を対象とする二重盲検プラセボ対照無作為化試験である。　被験者は、エボロクマブ（2週ごとに140mgまたは1ヵ月ごとに420mg、いずれかを患者が選択）を皮下投与する群またはプラセボ群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、冠動脈血行再建術、入院を要した不安定狭心症の複合であり、主な副次評価項目は、心血管死、心筋梗塞、脳卒中の複合であった。また、事前に規定された10項目の安全性イベントの評価を行った。フォローアップ期間中央値は2.2年だった。　2013年2月8日～2015年6月5日に2万7,564例が登録され、4週時にLDL-Cの測定値がない1,025例（4％）、4週時の前に主要評価項目または安全性の10項目の評価が行われた557例（2％）を除く2万5,982例（エボロクマブ群：1万3,013例、プラセボ群：1万2,969例）が解析の対象となった。最低値群は最高値群に比べ24％改善、プラトーには未到達　2万5,982例の4週時のLDL-C値は、＜0.5mmol/Lが2,669例（10％）、0.5～＜1.3mmol/Lが8,003例（31％）、1.3～＜1.8mmol/Lが3,444例（13％）、1.8～＜2.6mmol/Lが7,471例（29％）、≧2.6mmol/Lは4,395例（17％）であった。4週時のLDL-C値中央値はエボロクマブ群が0.8mmol/L、プラセボ群は2.2mmol/Lだった。　主要評価項目の発生率は、4週時のLDL-C値が低い群ほど減少した（＜0.5mmol/L群：10.3％、0.5～＜1.3mmol/L群：12.4％、1.3～＜1.8mmol/L群：13.6％、1.8～＜2.6mmol/L群：13.7％、≧2.6mmol/L群：15.5％、傾向のp＜0.0001）。≧2.6mmol/L群をレファレンスとした場合の補正ハザード比（HR）は、LDL-C値が低い群から高い群の順に0.76、0.85、0.94、0.97であった（傾向のp＜0.0001）。回帰モデルでは、LDL-C値が低下するほどリスクは減少し、LDL-C値＜0.2mmol/Lでもこの関連は保持されていた（β係数のp＝0.0012）。　副次評価項目についても主要評価項目と同様の関連が認められ（β係数のp＝0.0001）、＜0.5mmol/L群の心血管死、心筋梗塞、脳卒中の3年発生率は6.6％であり、≧2.6mmol/L群との比較における補正HRは0.69（95％信頼区間：0.56～0.85）であった。　4週時までに重篤な有害事象は6,106例（24％）に発現し、4週時のLDL-C値の違いによる差は認めなかった。有害事象による投与中止は4％未満であり、こちらも4週時のLDL-C値の違いによる差はなかった。ASTまたはALT上昇（基準値上限の3倍以上）、クレアチンキナーゼ上昇（基準値上限の5倍以上）、糖尿病の新規発症、白内障関連有害事象、悪性腫瘍の新規発症または進行、出血性脳卒中、非心血管死にも、LDL-C値の違いによる差はなかった。　著者は、「4週時のLDL-C値が低下するほど心血管イベントが減少し、プラトーに達したとのエビデンスはなく、有害事象の増加も認めなかった」とまとめ、「最もリスクの高い患者では、現行のガイドラインの推奨値（＜0.5mmol/L）よりも低い目標値を設定しても安全と考えられる」と指摘している。

　経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けた急性冠症候群（ACS）患者において、抗血小板治療を血小板機能検査（PFT）のガイド下でプラスグレル（商品名：エフィエント）からクロピドグレルへと早期に変更（de-escalation）しても、1年時点のネット臨床的ベネフィットは、プラスグレルを継続する標準治療に対して非劣性であることが示された。ドイツ・ルートヴィヒ・マクシミリアン大学ミュンヘンのDirk Sibbing氏らが、欧州の33施設で行った無作為化非盲検試験「TROPICAL-ACS試験」の結果、報告した。現行のガイドラインでは、PCIを受けたACS患者に対しては12ヵ月間、プラスグレルまたはチカグレロル（商品名：ブリリンタ）による抗血小板療法が推奨されている。これらの抗血小板薬はクロピドグレルよりも作用が強力で、速やかに最大の抗虚血ベネフィットをもたらすが、長期にわたる治療で出血イベントを過剰に引き起こすことが指摘されていた。Lancet誌オンライン版2017年8月25日号掲載の報告。プラスグレルからクロピドグレルに切り替える戦略の安全性と有効性を検証　研究グループは、急性期には強力な抗血小板薬を投与し、維持期にはクロピドグレルに変更するという段階的治療戦略が、現行の標準治療に替わりうるかを明らかにするため、PFTガイド下でプラスグレルからクロピドグレルに変更する抗血小板療法の安全性と有効性を検証した。　TROPICAL-ACS試験は研究者主導、評価者盲検化にて、ACSのバイオマーカーが陽性でPCIに成功し、12ヵ月間の2剤併用抗血小板療法（DAPT）が予定されていた患者を登録して行われた。登録患者は、プラスグレル投与を12ヵ月間受ける標準治療群（対照群）、またはステップダウンレジメン群（退院後、第1週はプラスグレル［10mgまたは5mg/日］を投与、第2週はクロピドグレル［75mg/日］を投与し、14日目からはPFTに基づきクロピドグレルかプラスグレルの投与による維持期治療を行う：ガイド下de-escalation群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、無作為化後1年時点のネット臨床的ベネフィット（心血管死、心筋梗塞、脳卒中、BARC出血基準Grade2以上の出血の複合）で、intention to treat解析で評価した。非劣性マージンは30％であった。プラスグレルからクロピドグレルへの早期変更で複合リスク増大は認められなかった　2013年12月2日～2016年5月20日に、患者2,610例が無作為化を受けた（ガイド下de-escalation群1,304例、対照群1,306例）。　主要エンドポイントの発生は、ガイド下de-escalation群95例（7％）、対照群118例（9％）であった（ハザード比[HR]：0.81、95％信頼区間[CI]：0.62～1.06、非劣性のp＝0.0004、優越性のp＝0.12）。　早期にプラスグレルから作用が弱い抗血小板薬クロピドグレルに切り替えたにもかかわらず、心血管死、心筋梗塞、脳卒中の複合リスクについて、ガイド下de-escalation群での増大は認められなかった（32例［3％］ vs.対照群42例［3％］、非劣性のp＝0.0115）。BARC出血基準Grade2以上の出血イベントは、ガイド下de-escalation群64例（5％）、対照群79例（6％）であった（HR：0.82、95％CI：0.59～1.13、p＝0.23）。　結果を踏まえて著者は、「試験の結果は、PCIを受けたACS患者において、抗血小板治療の早期de-escalationが代替アプローチになりうることを示すものであった」とまとめている。

　心房細動患者への経口抗凝固療法に関して、多角・多面的な教育介入により同療法を受ける患者の割合が有意に増加したことが、ルーマニア・キャロルダビラ医科大学のDragos Vinereanu氏らが5ヵ国（アルゼンチン、ブラジル、中国、インド、ルーマニア）を対象に行った国際クラスター無作為化試験「IMPACT-AF試験」の結果、示された。心房細動患者は脳卒中を発症するリスクが高いが、経口抗凝固療法で予防は可能であり、現行ガイドラインでも推奨されている。しかし、適応患者への同療法が十分に行われていない状況が報告されており、とくに中所得国において過少で、任意抽出集団を対象に調べた投与患者の割合は、東ヨーロッパ・南米・インドでは40％未満、中国では11％にとどまるという。研究グループはこれらの国々における教育介入のインパクトを評価した。Lancet誌オンライン版2017年8月25日号掲載の報告。医療提供者と患者に啓発、Webやeメール、SNSを活用　IMPACT-AF試験では、心房細動を有し経口抗凝固療法が適応（CHA2DS2-VAScスコア2以上、またはリウマチ性心臓弁膜症）の18歳以上の患者を包含したクラスターを、質的改善の教育介入を受ける群（介入群）または通常治療群（対照群）に、無作為に1対1の割合で割り付けた。無作為化は、eClinicalOS電子データ収集システムを用いて中央コーディングセンターで行われた。　介入は、医療提供者および患者の両者に対して行われ、定期的なモニタリングとフィードバックを伴った。患者・家族に対しては小冊子やウェブベースのビデオ教材を用いた啓発を行い、医療提供者には定期的なeメール送付で系統的レビューや関連論文、ウェブカンファレンスやオンラインセミナー、コーディングセンターとの質疑応答ができる掲示板の案内などを行った。介入は経口抗凝固療法の導入と継続を奨励することに焦点が置かれていた。　主要アウトカムは、ベースラインから教育介入1年時点までの、経口抗凝固療法を受けた患者の割合の変化であった。1年間で介入群12％増に対し対照群3％増、オッズ比は3.28　2014年6月11日～2016年11月13日の間に、5ヵ国の48クラスター（ブラジル8、その他各国10クラスター）、患者計2,281例（アルゼンチン343例、ブラジル360例、中国586例、インド493例、ルーマニア499例）が登録された。追跡期間は中央値12.0ヵ月（IQR：11.8～12.2）。　介入群において、経口抗凝固療法を受けた患者の割合は、ベースライン時68％（804/1,184例）から1年時点80％（943/1,184例）へ増大した（変化：12％）。一方、対照群は64％（703/1,092例）から67％（732/1,092例）への増大であった（同3％）。両群の変化の絶対差は9.1％（95％信頼区間[CI]：3.8～14.4）であり、オッズ比（OR）は3.28（95％CI：1.67～6.44、補正後p＝0.0002）であった。　抗凝固療法に関する主な副次アウトカムをみると、ベースラインと1年時点いずれにおいても同療法を受けていた患者の割合は介入群と対照群で有意差はなかったが（補正後OR：1.68、p＝0.10）、介入群においてわずかだがビタミンK拮抗薬の使用率が低下した変化がみられた（87％から78％、対照群は78％で推移）。また、同療法をベースラインでは受けていなかったが1年時点では受けていた患者の割合は、介入群48％、対照群18％であった（補正後OR：4.60、95％CI：2.20～9.63、p＜0.0001）。　副次臨床的アウトカムのうち、Kaplan-Meier法で推定した脳卒中の発生は、対照群と比べて介入群で減少したことが示された（HR：0.48、95％CI：0.23～0.99、log-rank検定p＝0.0434）。同値は補正後Coxモデルの評価でも変わらなかったが、CI値の上下限値幅が大きかった（HR：0.49、95％CI：0.21～1.13、p＝0.09）。なお、全死因死亡、複合アウトカム（脳卒中・全身性塞栓症・大出血）、大出血の発生は、両群で差はなかった。

　低酸素血症のない急性心筋梗塞が疑われる患者に酸素療法を行っても、1年全死因死亡率は低下せず効果は確認されなかった。スウェーデン・カロリンスカ研究所のRobin Hofmann氏らが、スウェーデンの全国レジストリを用いた多施設非盲検無作為化比較試験「DETO2X-AMI試験」の結果、明らかにした。これまで1世紀以上にわたり、酸素療法は急性心筋梗塞疑い患者の治療に用いられ、臨床ガイドラインでも推奨されている。酸素療法は梗塞サイズを縮小するとされていたからだが、ST上昇型心筋梗塞患者を対象にしたAVOID試験で、酸素療法群のほうが梗塞サイズが大きいことが報告され、さらに最新のコクランレビューで心筋梗塞患者へのルーチンの酸素療法は支持するエビデンスはないことが示され、低酸素血症のない急性心筋梗塞疑い患者に対する酸素療法の臨床的効果はきわめて不透明であった。NEJM誌オンライン版2017年8月28日号掲載の報告。SpO2≧90％の急性心筋梗塞疑い約6,600例を、酸素療法群と室内気群に無作為化　研究グループは、2013年4月13日～2015年12月30日に、急性心筋梗塞が疑われ（発症後6時間未満）、酸素飽和度90％以上で、虚血を示唆する心電図所見またはトロポニン値上昇を認める30歳以上の患者6,629例を、酸素療法群（オープンフェイスマスクで6L/分、6～12時間）、または酸素療法を行わない室内気群に1対1の割合で無作為に割り付けた。患者登録とデータ収集には、スウェーデンにおけるエビデンスに基づいた心疾患治療の向上と発展のためのウェブシステム（SWEDEHEART）を利用した。　主要評価項目は、無作為化後1年以内の全死因死亡（intention-to-treat解析）、副次評価項目は無作為化後30日以内の全死因死亡、心筋梗塞による再入院などであった。1年全死因死亡率、心筋梗塞による再入院率は、両群で有意差なし　酸素療法期間の中央値は11.6時間、治療期間終了時の酸素飽和度中央値は酸素療法群99％、室内気群97％であった。　低酸素血症の発症は、酸素療法群で62例（1.9％）、室内気群で254例（7.7％）に認められた。入院中のトロポニン最高値の中央値は、酸素療法群で946.5ng/L、室内気群で983.0ng/Lであった。　主要評価項目である無作為化後1年以内の全死因死亡率は、酸素療法群5.0％（3,311例中166例）、室内気群5.1％（3,318例中168例）で、有意差はなかった（ハザード比[HR]：0.97、95％信頼区間[CI]：0.79～1.21、p＝0.80）。1年以内の心筋梗塞による再入院は、それぞれ126例（3.8％）、111例（3.3％）で、酸素療法の効果は認められなかった（HR：1.13、95％CI：0.88～1.46、p＝0.33）。事前に定義した全サブグループにおいて、結果は同様であった。

　タイ・マヒドン大学のKanokporn Sukhato氏らは、うつ病に利用可能なすべての家庭での非薬理学的介入に関する無作為化比較試験（RCT）のシステマティックレビュー、ネットワークメタ解析を行い、その効果を比較した。BMJ Open誌2017年7月12日号の報告。　Medline、Scopus、CINAHLの各データベースを用いて、2016年8月7日までの研究を検索した。研究には、うつ病患者に対する家庭での非薬理学的介入と通常ケアを比較したRCTが含まれた。主要アウトカムは、治療終了時のうつ症状スコアおよび寛解率とした。　主な結果は以下のとおり。・本レビューには、17研究が抽出された。・家庭での非薬理学的介入は、心理的介入、運動介入、心理的介入と運動介入の組み合わせ、補完的な薬物介入に分類された。補完的な薬物介入のアプローチは、異質であるため、メタ解析から除外した。・通常ケアと家庭での各非薬理学的介入のうつ症状スコアの標準化平均変化差は、心理的介入で－0.57（95％CI：－0.84～－0.31）、運動介入で－1.03（95％CI：－2.89～0.82）、心理的介入と運動介入の組み合わせで－0.78（95％CI：－1.09～－0.47）であった。・これらの結果より、家庭での心理的介入および心理的介入と運動介入の組み合わせが、うつ症状スコアを有意に低下させることが示唆された。・通常ケアと比較して、家庭での心理的介入（プールされたリスク比：1.53、95％CI：1.19～1.98）および心理的介入と運動介入の組み合わせ（プールされたリスク比：3.47、95％CI：2.11～5.70）の寛解率は有意に高かった。・研究されたすべての介入において、家庭での心理的介入と運動介入の組み合わせが寛解をもたらす可能性が最も高いことが示唆された。　著者らは「本研究において、うつ病治療における家庭での心理的介入および心理的介入と運動介入の組み合わせの有効性が確認された。家庭での心理的介入と運動介入の組み合わせは、最善の治療であり、うつ病管理のための臨床ガイドラインに含めることを考慮すべきである」としている。■関連記事たった2つの質問で、うつ病スクリーニングが可能早期改善が最も期待できる抗うつ薬はうつ病の再発を予測する3つの残存症状：慶應義塾大

　炭水化物摂取量の多さは全死亡リスク上昇と、また総脂質および脂質の種類別の摂取は全死亡リスクの低下と関連する。さらに総脂質および脂質の種類は、心血管疾患（CVD）、心筋梗塞、CVD死と関連していないが、飽和脂質は脳卒中と逆相関していることが確認された。カナダ・マックマスター大学のMahshid Dehghan氏らが、5大陸18ヵ国で全死亡および心血管疾患への食事の影響を検証した大規模疫学前向きコホート研究（Prospective Urban Rural Epidemiology：PURE）の結果、報告した。主要栄養素とCVDや死亡との関連性については、これまでのデータのほとんどが栄養過剰の傾向にある欧州や北米の集団からのもので、他の集団にも当てはまるか不明であった。著者は、「今回の結果を踏まえ、世界的な食事ガイドラインを再検討すべきである」と提言している。Lancet誌オンライン版2017年8月29日号掲載の報告。18ヵ国の13万5千例以上を約7年半追跡　研究グループは、2003年1月1日～2013年3月31日に、高所得国（カナダ、スウェーデン、アラブ首長国連邦）、中所得国（アルゼンチン、ブラジル、チリ、中国、コロンビア、イラン、マレーシア、パレスチナ自治区、ポーランド、南アフリカ、トルコ）、低所得国（バングラデシュ、インド、パキスタン、ジンバブエ）の計18の国・地域において、35～70歳の13万5,335例を登録し、食事摂取量を食事摂取頻度調査票（FFQ）により調査した後、中央値7.4年（IQR：5.3～9.3）追跡した。　主要アウトカムは、全死亡（total mortality）および主要心血管イベント（致死的CVD、非致死的心筋梗塞、脳卒中、心不全）。副次アウトカムは、心筋梗塞、脳卒中、CVD死、非CVD死であった。　炭水化物、脂質（総脂質と種類別［飽和脂肪酸、一価不飽和脂肪酸、多価不飽和脂肪酸］）およびタンパク質の摂取量を、エネルギー比に基づき5分位で分類し、摂取量と各評価項目との関連について多変量Cox frailtyモデルを用いハザード比（HR）を算出した。全死亡リスクは、炭水化物の摂取量が多いほど増加、逆に脂質では低下　追跡期間中に、死亡が5,796例、主要心血管イベントの発生が4,784例記録された。炭水化物は、摂取量が多いほど全死亡リスクが高く、最低5分位群（エネルギー比中央値46.4％）に対する最高5分位群（同77.2％）のHRは1.28（95％信頼区間[CI]：1.12～1.46、傾向のp＝0.0001）であった。CVDまたはCVD死のリスクとの関連は確認されなかった。　一方、脂質は総脂質および種類別のいずれも、摂取量が多いほど全死亡リスクは低かった。最低5分位群に対する最高5分位群のHRは、総脂質が0.77（95％CI：0.67～0.87、傾向のp＜0.0001）、飽和脂肪酸は0.86（95％CI：0.76～0.99、傾向のp＝0.0088）、一価不飽和脂肪酸は0.81（95％CI：0.71～0.92、傾向のp＜0.0001）、多価不飽和脂肪酸は0.80（95％CI：0.71～0.89、傾向のp＜0.0001））であった。　また、飽和脂肪酸は、摂取量が多いほど脳卒中のリスクが低い関連が認められた（最高5分位群 vs.最低5分位群のHR：0.79、95％CI：0.64～0.98、傾向のp＝0.0498）。総脂質、飽和および不飽和脂肪酸の摂取量は、心筋梗塞またはCVD死のリスクと有意な関連はみられなかった。　なお著者は、FFQは絶対的摂取量を測定した調査ではないことや、食事摂取量の調査がベースライン時のみで、またトランス脂肪酸の摂取量は未測定であることなどを研究の限界として挙げている。

　多くの先進国においては、ガイドライン上に今でも記載はされているものの、実臨床の場で急性心筋梗塞に対する経静脈的血栓溶解療法は、何らかの理由で救急センターへの搬送が容易でないような例外例を除いては、すでに行われなくなっているといってよいと思われる。しかしながら一方で、医療資源の乏しい環境下での機械的再灌流の代替え療法として、発展途上国などではいまだに重要な役割を担っていることも事実であるといえる。　本研究は上記のような事情に鑑み、タイのUbon Ratchathani大学のPeerawat Jinatongthai氏を中心とするグループが、現在使用可能ないくつかの血栓溶解剤とその使用法について、約13万例を含む計40試験をネットワークメタ解析し、報告したものである。この結果については9月1日のケアネット上に大変分かりやすい訳文が掲載されているので参照されたい。確かに各血栓溶解剤、付加的薬剤の用法・効能についてシステマティックな知見が得られないままになっていたことは事実であり、その意味でこの研究は貴重な情報を提供したものであるといえよう。　このように評者は本論文に対して一定程度の評価をするものではあるが、また一方で本論文が世界の先端的な研究が掲載されるべきLancet誌上に掲載されるべき性格のものであるかどうかについてはいささか疑問を感じるものの1人である。多くの国において経皮的血栓溶解療法はすでに過去の治療法となっており、また一方、発展途上国では一定以上の役割を果たしているとはいえ、その薬価と各国の医療保険制度の整備との関係を考えるとき、治療法に関する知見は知見として、本当に多くの庶民に福音をもたらしているものかどうかについては疑問を持たざるをえない。　以下は反論があることを承知で書かせていただくのであるが、最近一部の研究者たちの間で、とにかく多くの症例を集め、先端的な統計手法で処理をすれば、内容の重要性の軽重にかかわらず有名雑誌に掲載される傾向があるのではないか、という趨向が懸念されている。またもう一歩踏み込んで、各雑誌がimpact factor争いのため、相互に引用されやすい論文を意図的に掲載しているのではないかと訝る声が聞こえてくることも気になる。本論文は扱っている内容は規模が大きいとはいえないが真面目なものであり、人道的な観点からも非難されにくい題目となっている。したがって表だって意見するところは何もないのであるが、何か微妙なものを感じてしまうのは、評者の邪推だろうか。

【第1回】～【第6回】は こちら【第7回　消化器（消化管）】　全5問消化管領域で最も出題される可能性が高いのは、（1）相次ぐ新薬の上市、（2）胃がんガイドライン改訂に向けた動き、（3）消化器がんの化学療法、である。治療の進歩が著しい炎症性腸疾患、2016年にRome IV基準が発表された過敏性腸症候群と機能性胃腸症については、必ず押さえておきたい。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）上部消化管疾患に関する記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）食道粘膜傷害の内視鏡的重症度と自覚症状の間には相関を認める（b）食道アカラシアは高い非同期性収縮を認めることが多い（c）食道静脈瘤出血時にバソプレシン、テルリプレシン、オクトレオチドは有効であるが、ソマトスタチンは無効である（d）好酸球性胃腸炎の診断基準の1つに、「腹水が存在し腹水中に多数の好酸球が存在している」がある（e）ボノプラザンは、ヘリコバクター・ピロリ菌除菌治療には保険適用となっていない例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第8回 消化器（肝胆膵）】　全5問肝臓の領域では、B型肝炎をはじめ、体質性黄疸、肝膿瘍、自己免疫性肝炎などのマイナー疾患からの出題も予想される。膵臓では嚢胞腫瘍、自己免疫性膵炎、膵がんの化学療法などがポイントとなる。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）HBV感染に関する記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）B型慢性肝炎の治療対象は、HBe抗原の陽性・陰性にかかわらずALT 31U/L以上かつHBV DNA 2,000IU/mL以上である（b）本邦におけるB型肝硬変は、代償性/非代償性肝硬変にかかわらずIFN治療が第1選択となる（c）HBV持続感染者に対する抗ウイルス療法の長期目標は、ALT持続正常化・HBe抗原陰性かつHBe抗体陽性・HBV DNA増加抑制の3項目である（d）テノホビルの長期投与では、腎機能障害・高リン血症・骨密度低下に注意する必要があり、定期的に腎機能と血清リンの測定を行うことが推奨される（e）テノホビルアラフェミナド（TAF）はテノホビル（TFV）の新規プロドラッグであり、テノホビルジソプロキシル（TDF）に比べ少ない用量で同等の高い抗ウイルス効果を示すが、TDFと比較して腎機能障害および骨密度低下を来しやすいと報告されている例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第9回 血液】　全7問血液領域は、認定内科医試験では出題比率が低いものの、総合内科専門医試験では高い傾向がある。本試験の対策としては、個々の薬剤名とその適応をしっかり覚えることがポイントとなる。頻出テーマは、鉄過剰症、悪性リンパ腫の治療前感染症スクリーニング、特発性血小板減少性紫斑病など。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）貧血に関する記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）鉄欠乏性貧血では、生体内鉄制御を担う血中ヘプシジン増加を認めることが報告されている（b）鉄欠乏性貧血の原因として、ヘリコバクター・ピロリ菌感染が関与している可能性が指摘されている（c）鉄欠乏性貧血の診断基準は（1）ヘモグロビン12g/dL未満（2）血清鉄30µg/dL未満（3）血清フェリチン12ng/mL未満である（d）温式自己免疫性溶血性貧血（温式AIHA）は、全例直接クームス試験陽性である（e）特発性温式AIHAの治療は、副腎皮質ステロイドを第1選択とするが、ステロイド無効の場合にはリツキシマブ（ヒト化抗CD20モノクローナル抗体）が保険適用となっている例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第10回 神経】 全5問神経領域では、総合内科専門医試験特有のテーマとして、抗NMDA受容体抗体脳炎、多発性硬化症と神経脊髄炎との違い、筋強直性ジストロフィーがある。この3つのテーマは、毎年複数題出題されているので、確実に押さえておきたい。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）末梢神経障害に関する記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）膝蓋腱反射とアキレス腱反射の反射中枢は同じである（b）起床時に手首に力が入らず、垂れてしまう。これは睡眠中の尺骨神経麻痺が原因である（c）フローマンサイン陽性は、橈骨神経麻痺の診断に有用である（d）手根管症候群の診断に有用な所見として、ファレンテスト陽性・ティネル様サイン陽性がある（e）足を組んで寝ていたら、翌朝足首（足関節）と足の指（趾）が背屈できなくなり受診。診察所見で下垂足（drop foot）を認める。脛骨神経麻痺が原因である例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第11回 循環器】　全7問循環器領域では、心筋梗塞、心不全治療に加えて、心アミロイドーシス、心サルコイドーシス、大動脈炎症候群が、本試験における特徴的なテーマといえる。また、新しいデバイスが登場すると出題される傾向がある。今年要注意なのは、リードレスペースメーカー、最近適応拡大されたループレコーダーなど。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）心不全について正しいものはどれか？1つ選べ（a）NYHA分類I度は「軽度の身体活動の制限があるが、安静時には無症状」の状態である（b）NYHA分類II度はAHA/ACC心不全ステージBに相当する（c）クリニカルシナリオ（CS）は急性心不全患者の入院早期管理に用いられる指標で、CS4は右心不全、CS5は急性冠症候群に分類されている（d）NT-proBNP（N末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド）は心筋細胞内のproBNPがBNPに分解される際に産生され、心不全診断の基準値はBNPと同じ値である（e）日本循環器学会/日本心不全学会のステートメント（心不全症例におけるASV適正使用に関するステートメント第2報）に、中枢型有意の睡眠時無呼吸を伴い、安定状態にある左室収縮機能低下に基づく心不全患者に対しては、ASVの導入・継続は禁忌ではないが、慎重を期する必要があると記載されている例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第12回 総合内科/救急】　全3問総合内科/救急の領域で確実に出題されるのは「意識レベル」。JCSとGCSについては、どちらも確実に解答できるようにしておきたい。また、JMECCに関する問題と脳死判定基準も出題のヤマとなると思われる。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）救急・脳死に関する記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）覚醒しているが、見当識障害を認めればJapan Coma Scale(JCS)は3とする（b）「痛み刺激で開眼・不適当な発語・指示には従えないが痛み刺激から逃避する」でGlasgow Coma Scale(GCS)は8点となる（c）病歴聴取で使用されるSAMPLE historyの「M」は「Meal（最終食事時間）」である（d）脳死判定基準の除外基準では、深昏睡および自発呼吸の消失が「低体温によるもの」「代謝/内分泌障害によるもの」とともに「急性薬物中毒によるもの」が含まれている（e）脳死判定基準の1つに「前庭反射の消失」があり、聴性脳幹誘発反応にて確認することとなっている例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第7回～第12回の解答】第7回：（d）、第8回：（a）、第9回：（b）、第10回：（d）、第11回：（e）、第12回：（d）【第1回】～【第6回】は こちら

　駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者において、NT-proBNPガイド治療戦略のアウトカム改善効果は、標準治療によるものと変わらないことが、米国・デューク臨床研究所（DCRI）のG. Michael Felker氏らによる大規模無作為化試験「GUIDE-IT試験」の結果、示された。ナトリウム利尿ペプチドは、HF重症度のバイオマーカーであり、有害アウトカムの予測因子である。これまで小規模試験で、ナトリウム利尿ペプチド値をベースに調整を行うHF治療（ガイド治療）の評価は行われているが、結果は一貫していなかった。JAMA誌2017年8月22日号掲載の報告。無作為化試験で標準治療と比較、HF初回入院までの時間または心血管死を評価　GUIDE-IT（Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment in Heart Failure）試験は、2013年1月16日～2016年9月20日、米国およびカナダの臨床施設45ヵ所で行われた。試験は計画では、HFrEF（駆出率40％以下）で、30日以内にナトリウム利尿ペプチド値の上昇がみられ、HFイベント（HF入院、HFでER受診、外来でHF利尿薬静注治療）の既往歴がある1,100例を、NT-proBNPガイド治療戦略群または標準治療群に無作為化する予定であった。　NT-proBNPガイド治療戦略では、NT-proBNP値1,000pg/mL未満達成を目指したHF滴定治療を、通常治療では、公表ガイドラインに従い実証済みのHF神経内分泌系治療の滴定を重視した治療が行われた。NT-proBNP値の連続測定検査は、通常治療では行われなかった。　主要エンドポイントは、初回HF入院までの期間または心血管死の複合であった。事前規定の副次エンドポイントは、全死因死亡、全HF入院数、心血管系による入院のない生存日数、主要エンドポイントの各要素、有害事象などであった。主要および副次アウトカムともに有意差なし　試験は、894例（年齢中央値63歳、女性32％）が登録された時点で無益性が明らかになり、データおよび安全性モニタリング委員会によって試験中断が勧告された。追跡期間は中央値15ヵ月であった。　主要エンドポイントの発生は、NT-proBNPガイド治療戦略群（446例）が164例（37％）、標準治療群（448例）も164例（37％）であった（補正後ハザード比[HR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.79～1.22、p＝0.88）。　心血管死の発生率は、NT-proBNPガイド治療戦略群12％（53例）、標準治療群は13％（57例）であった（HR：0.94、95％CI：0.65～1.37、p＝0.75）。　副次エンドポイントについても、いずれも群間の有意差は認められなかった。また、NT-proBNP値の低下についても、12ヵ月間でガイド治療戦略群が中央値2,568pg/mLから1,209pg/mLに低下（減少率53％）、標準治療群は2,678pg/mLから1,397pg/mLに低下し（減少率48％）、群間で有意差はなかった。

【第7回】～【第12回】は こちら【第1回　呼吸器】　全7問呼吸器領域は、ここ数年で新薬の上市が続いており、それに伴う治療方針のアップデートが頻繁になっている。新薬の一般名や承認状況、作用機序、適応はしっかり確認しておきたい。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）肺結核について正しいものはどれか？1つ選べ（a）IGRA（QFT-3G・T-SPOT）は、冷蔵保存して提出する（b）医療者の接触者健康診断において、IGRAによるベースライン値を持たない者には、初発患者の感染性期間における接触期間が2週間以内であれば、初発患者の診断直後のIGRAをベースラインとすることが可能である（c）デラマニドはリファンピシン（RFP）もしくはイソニアジド（INH）のどちらかに耐性のある結核菌感染に使用可能である（d）レボフロキサシンは、INHまたはRFPが利用できない患者の治療において、カナマイシンの次に選択すべき抗結核薬である（e）結核患者の薬剤感受性検査判明時の薬剤選択としてINHおよびRFPのいずれも使用できない場合で、感受性のある薬剤を3剤以上併用することができる場合の治療期間は、菌陰性化後24ヵ月間とされている（f）潜在性結核感染症（LTBI）の標準治療は、INH+ RFPの6ヵ月間または9ヵ月間である例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第2回 感染症】　全5問感染症領域では、耐性菌対策とグローバルスタンダード化された部分が出題される傾向がある。また、認定内科医試験に比べて、渡航感染症に関する問題が多いのも特徴である。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）感染症法に関する記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）鳥インフルエンザはすべての遺伝子型が2類感染症に指定されている（b）レジオネラ症は4類感染症に指定されており、届出基準にLAMP法による遺伝子検出検査は含まれていない（c）重症熱性血小板減少症候群（SFTS）は4類感染症に指定されており、マダニを媒介とし、ヒト‐ヒト感染の報告はない（d）鳥インフルエンザ及び新型インフルエンザ等感染症を除くインフルエンザ感染症はすべて5類定点把握疾患である（e）カルバペネム耐性腸内細菌科細菌感染症は5類全数把握疾患に指定されているが、保菌者については届出の必要はない例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第3回 膠原病/アレルギー】　全6問膠原病領域では、ほぼ毎年出題される疾患が決まっている。リウマチと全身性エリテマトーデス（SLE）のほか、IgG4関連疾患、多発性筋炎（PM）、皮膚筋炎（DM）についてもここ数年複数の出題が続いている。アレルギーでは、クインケ浮腫、舌下免疫療法、アスピリン喘息が要注意。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）全身性エリテマトーデス（SLE）について正しいものはどれか？1つ選べ（a）疾患活動性評価には抗核抗体を用いる（b）神経精神SLE（NPSLE）は、血清抗リボゾームP抗体が診断に有用である（c）ヒドロキシクロロキンは、ヒドロキシクロロキン網膜症の報告があり、本邦ではSLEの治療として承認されていない（d）ベリムマブは本邦で承認されており、感染症リスクの少なさより、ステロイド併用時のステロイド減量効果が期待できる（e）ミコフェノール酸モフェチル（MMF）が、2016年5月にループス腎炎に対して承認になり、MMF単独投与によるループス腎炎治療が可能となった例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第4回 腎臓】 全5問腎臓領域では、ネフローゼ症候群はもちろん、急性腎障害、IgA腎症、多発性嚢胞腎についても、症状、診断基準、治療法をしっかり押さえておきたい。また、アルポート症候群と菲薄基底膜病も、出題される可能性が高い。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）次の記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）血清または血漿シスタチンCを用いたGFR推算式は年齢・性差・筋肉量に影響を受けにくい（b）随時尿で蛋白定量500mg/dL、クレアチニン250mg/dL、最近数回での1日尿中クレアチニン排泄量1.5gの場合、この患者の実際の1日尿蛋白排泄量（g）は2g程度と考えられる（c）70歳、検尿で尿蛋白1+、血尿－、GFR 42mL/分/1.73m2（ただしGFRの急速な低下はなし）の慢性腎臓病（CKD）患者を認めた場合、腎臓専門医への紹介を積極的に考える（d）食塩摂取と尿路結石リスクの間に相関はないとされている（e）日本透析医学会による「慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン」2015年版によると、血液透析（HD）・腹膜透析（PD）・保存期CKD患者のいずれにおいても、複数回の検査でHb値10g/dL未満となった時点で腎性貧血治療を開始することが推奨されている例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第5回 内分泌】　全5問内分泌領域は、甲状腺疾患、クッシング症候群は必ず出題される。さらに認定内科医試験ではあまり出題されない先端巨大症、尿崩症もカバーしておく必要があり、診断のための検査と診断基準についてしっかりと押さえておきたい。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）先端巨大症について正しいものはどれか？1つ選べ（a）重症度にかかわらず、「難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）」による医療費助成を受けることが可能である（b）診断基準に「血中GH値がブドウ糖75g経口投与で正常域まで抑制されない」という項目が含まれている（c）診断基準に「軟線撮影により9mm以上のアキレス腱肥厚を認める」という項目が含まれている（d）骨代謝合併症として、変形性関節症・手根管症候群・尿路結石・骨軟化症が挙げられる（e）パシレオチドパモ酸塩徐放性製剤は高血糖のリスクがあり、投与開始前と投与開始後3ヵ月までは1ヵ月に1回、血糖値を測定する必要がある　　例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第6回 代謝】　全5問代謝領域では、糖尿病、肥満症、抗尿酸血症は必ず出題される。加えて骨粗鬆症とミトコンドリア病を含む、耐糖能障害を来す疾患が複数題出題される。とくに骨粗鬆症は、内科医にはなじみが薄いがよく出題される傾向があるので、しっかりとカバーしておこう。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）肥満に関する記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）本邦における高度肥満は、BMI30以上の肥満者のことをいう（b）肥満関連腎臓病の腎組織病理像は膜性腎症像を示す（c）「肥満症診療ガイドライン2016」　において、減量目標として肥満症では現体重からの5～10％以上の減少、高度肥満症では10～20％以上の減少が掲げられている（d）PCSK9阻害薬であるエボロクマブの効能・効果に、「家族性高コレステロール血症、高コレステロール血症。ただし、心血管イベントの発現リスクが高く、HMG-CoA還元酵素阻害薬で効果不十分な場合に限る」と記載があり、処方にあたってはHMG-CoA還元酵素阻害薬との併用が必要である（e）低分子ミクロソームトリグリセリド転送たん白（MTP）阻害薬であるロミタピドメシルは、ヘテロ接合体家族性高コレステロール血症に適応がある例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第1回～第6回の解答】第1回：（b）、第2回：（e）、第3回：（b）、第4回：（a）、第5回：（b）、第6回：（d）【第7回】～【第12回】は こちら