＜先週の動き＞1.高額療養費制度見直し、長期患者の負担据え置き／政府2.がん患者の10年生存率54.0％ 進行がんでも長期生存の可能性／国立がん研究センター3.コンビニでの市販薬販売が可能に、薬機法改正案を閣議決定／政府4.診療所の後継者不足深刻化、診療所の承継・開業を支援／厚労省5.医療機関のセキュリティ対策に警鐘、サイバー攻撃で4万人の情報流出／岡山県6.八戸市の病院で発覚した殺人隠蔽事件、死亡診断書偽造で理事長・主治医逮捕／青森県1．高額療養費制度見直し、長期患者の負担据え置き／政府政府は、高額な医療費の自己負担を軽減する「高額療養費制度」の見直しを進めていたが、長期療養者の負担増を懸念する声を受け、一部の修正を決定した。具体的には、直近12ヵ月で3回以上制度を利用した場合、4回目以降の自己負担を軽減する「多数回該当」の負担上限額を据え置くこととした。これは、がん患者団体などからの反対意見や、少数与党となった政府が野党の批判を考慮した結果とみられる。政府は2024年末に、制度の持続性確保のため、患者負担の上限額を段階的に引き上げる案を発表。しかし、当事者の声を十分に聞かずに決定したことで批判を招き、修正を迫られた。修正案は、患者団体から一定の評価を得たものの、団体側は負担増を全面的に凍結するよう引き続き求めている。一方、政府は高齢化や医療技術の進展による医療費増大への対応として、負担増は不可避との立場を示している。社会保障費の抑制が少子化対策の財源確保にもかかわるため、今回の修正により他の分野での財源確保が求められる。今後、制度全体の見直しを巡り、さらなる議論が必要となる。参考1）高額療養費引き上げ案 長期患者の負担額を据え置き 厚労相提示（毎日新聞）2）高額療養費、患者・野党に配慮 歳出抑制は一部先送り（日経新聞）3）高額療養費 政府 長期療養の負担据え置き“修正で理解得たい”（NHK）2．がん患者の10年生存率54.0％ 進行がんでも長期生存の可能性／国立がん研究センター国立がん研究センターは、2012年にがんと診断された約39～54万人の患者データを分析し、5年および10年の生存率を初めて集計した。全体の10年生存率は54.0％で、前回調査（2011年診断）とほぼ同じ水準だった。とくに進行がん（ステージ3、4）では、診断から1年を乗り切った患者の5年生存率が上昇する傾向が確認された。たとえば、ステージ4の胃がん患者の5年生存率は、診断時点では12.5％だったが、5年生存した場合には61.2％に向上した。一方、早期がん（ステージ1、2）は5年生存率がほぼ横ばいだった。乳がんについては、進行度や経過年数にかかわらず生存率に大きな変化はみられなかった。研究を主導した同センターの石井 太祐研究員は、「進行がんの患者にとって治療が奏功するケースが多いことや、合併症が少ない場合に生存率が高まる可能性を指摘。がん患者やその家族にとって希望となるデータだ」と述べている。この調査結果は、がん診療の向上や患者への前向きなメッセージとなることが期待される。参考1）院内がん登録2012年10年生存率集計 公表 サバイバー5年生存率を初集計（国立がん研究センター）2）進行期のがん、診断早期乗り切ると生存率上昇 39万人データを集計（朝日新聞）3）進行がんの5年生存率、診断から年数経つほど上昇「院内がん登録」のデータ基に初めて調査 国がん（CB news）3．コンビニでの市販薬販売が可能に、薬機法改正案を閣議決定／政府政府は2月12日、医薬品医療機器法（薬機法）の改正案を閣議決定した。この改正により、薬剤師や登録販売者がいないコンビニなどの店舗でも、市販薬（一般用医薬品）が購入できるようになる。ただし、薬剤師からオンラインで説明を受けることが条件。患者はスマートフォンなどで確認証を取得し、店舗で提示することで購入可能となる。薬局やドラッグストアと連携し、自動販売機での販売も検討されている。また、改正案では、新薬開発を支援するための基金創設や、医薬品の安定供給対策も盛り込まれた。わが国の創薬力低下が課題とされる中、スタートアップ企業の支援や研究施設の整備に国と製薬企業の資金を充てる。さらに、医薬品供給不足への対応として、製薬会社に供給管理責任者の設置を義務付け、電子処方箋を活用した需給モニタリングを進める。一方、日本医師会は、市販薬の販売拡大に伴う医療機関の受診控えや健康被害の懸念を表明。とくに「OTC類似薬の保険適用除外」には反対の立場を示し、医療費削減のみを目的としたセルフメディケーションの推進は、患者の負担増や重篤な疾患の見逃しにつながると指摘するとともに、経済的弱者や小児医療への影響が懸念されている。政府は、薬剤アクセスの利便性向上と医療費削減を狙うが、医療界からの慎重な対応を求める声も強く、今後の国会審議の行方が注目されている。参考1）医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律等の一部を改正する法律案（厚労省）2）コンビニで薬剤師不在でも薬購入可能に…厚労省方針、オンライン説明が条件（読売新聞）3）コンビニで市販薬購入、薬機法改正案を閣議決定（日経新聞）4）市販薬購入、コンビニでも可能に 医薬品医療機器法などの改正案を閣議決定（産経新聞）5）日医 「社会保険料削減」目的のOTC類似薬の保険外し、OTC化に反対姿勢露わ 「重大な危険性伴う」（ミクスオンライン）4．診療所の後継者不足深刻化、診療所の承継・開業を支援／厚労省厚生労働省は、医師が不足する地域の医療提供体制を維持するため、診療所の承継や開業を支援する事業を開始する。2024年度の補正予算で102億円が計上され、施設・設備の整備や一定期間の定着支援が行われる予定。とくに、高齢医師の引退による診療所の閉鎖が進行しており、2040年には全国の自治体の約2割で診療所が消滅する可能性があるとの試算が示されている。この事業では、都道府県が「重点医師偏在対策支援区域（仮称）」を指定し、全国の医師に対して地域診療所の承継や新規開業を呼びかける。応じた医師には、建物改修や医療機器更新費用の一部補助、診療が軌道に乗るまでの一定期間、医師・看護師の人件費や消耗品の購入費の支援が提供される。また、中堅・シニア世代の医師を対象に、医師不足地域への広域マッチング支援も行われる。これは、キャリアコンサルティングや教育を提供し、医療機関とのマッチングや定着を支援する取り組みであり、1.6億円の予算が割り当てられている。厚労省の試算によると、2022年時点で診療所がない市区町村は77にのぼり、2040年には342へと増加する見込み。また、診療所が1ヵ所しかない自治体も175から249へと増えるとされる。高齢化に伴い、2024年の診療所の休廃業・解散件数は587件と過去最多を記録し、日本医師会の調査では全国の診療所の半数が「後継者不在」と回答している。現場の医師からは、「地域住民を診る医師が不足する恐れがある」との声が上がっており、経済的支援による後継者確保への期待が寄せられている。厚労省は、補助事業とともに、重点区域で働く医師の手当増額や都市部の医師が地方に赴任しやすい環境の整備も進める方針だ。参考1）令和6年度補正予算について［報告］（厚労省）2）診療所の半数「後継者いない」…医師不足地域の承継や開業に補助金、偏在対策で厚労省が補正予算（読売新聞）3）令和6年度補正予算／押さえておきたい施策 医療編（医療福祉業界ピックアップニュース）5．医療機関のセキュリティ対策に警鐘、サイバー攻撃で4万人の情報流出／岡山県岡山県精神科医療センター（岡山市）が、昨年5月に受けたサイバー攻撃による患者情報流出問題で、専門家委員会は「適切な対策を講じていれば防げた人災だった」との報告書を公表した。最大約4万人分の個人情報が流出し、原因は脆弱なパスワード管理やセキュリティ対策の不備にあったと報告書では指摘している。報告書によると、病院ではID・パスワードの使い回しが常態化し、管理者権限が一般ユーザーにも付与されていた。さらに、VPN装置の脆弱性が放置され、接続元IPの制限がなかったため、外部から容易に攻撃が可能だった。これらの不備が重なり、ランサムウェア感染によるシステム障害とデータの暗号化が発生した。また、厚生労働省の医療情報セキュリティガイドラインに従っていれば、適切なパスワード設定やアクセス管理の強化により被害は防げたと指摘している。病院側は、現時点で個人情報の悪用は確認されていないとし、今後、専門家の指導の下セキュリティ強化を進める方針を示している。報告書では「このようなサイバー攻撃は他の医療機関でも発生し得る」と警鐘を鳴らし、VPNの強化、多要素認証の導入、パスワードの適正化を推奨している。参考1）患者情報等の流出について（岡山県精神科医療センター）2）岡山県精神科医療センター患者情報流出は「人災」専門家委員会（NHK）3）ID・PW使い回しなどで個人情報最大4万人分流出 岡山県精神科医療センターがサイバー攻撃報告書（CB news）6．八戸市の病院で発覚した殺人隠蔽事件、死亡診断書偽造で理事長・主治医逮捕／青森県青森県八戸市の「みちのく記念病院」において、2023年3月に発生した患者間殺人事件を巡る隠蔽工作が明らかとなり、元院長の石山 隆（61）と被害者の主治医で弟の石山 哲（60）が犯人隠避の容疑で逮捕された。病院側は、遺族に虚偽の死亡診断書を渡し、死因を「肺炎」と偽装して事件を隠蔽しようとしたとされる。事件は、同病院の入院患者であった59歳の男が、相部屋の73歳男性の目を歯ブラシの柄で複数回突き刺し、翌日に死亡が確認されたもの。逮捕された2人は、この殺人を把握しながら、県警に通報せず、死因を偽った診断書を作成した疑いが持たれている。とくに問題視されているのは、死亡診断書の署名欄に、高齢で認知症の疑いがある医師の名前が記入されていたことだ。この医師は当時入院患者であり、病院側が死亡診断を任せる形で関与させたとみられる。病院内では死因を「肺炎」とする不自然な死亡診断書が多く発行されており、県警では虚偽の診断書作成が常態化していた可能性があるとみて捜査を進めている。さらに、看護師の証言によれば、元院長の石山 隆容疑者が死亡診断書の作成を指示していたことも判明。複数の看護師を介して、認知症の疑いがある入院患者の医師に診断を担わせるよう指示が出されていた。事件当時、夜間に医師が不在であったことも問題視されており、看護師が独断で医療行為を行う状況が常態化していたとの証言もある。この事件を受けて、専門家からは行政の監視体制の強化を求める声が上がっている。現在、医療機関に対する立ち入り検査は原則として事前通告の上で行われており、強制力がないため、不正の発覚が難しいという課題がある。抜き打ち検査の実施や医療機関の監査体制の見直しが求められている。青森県は医師不足が深刻な地域であり、とくに長期入院が必要な患者を受け入れる病院が限られている。その中で、みちのく記念病院は地域医療の重要な役割を担っていたが、今回の事件を受けて病院運営の在り方が厳しく問われている。県警は今後、虚偽の死亡診断書の作成が他にも行われていた可能性を含め、詳細な捜査を進める方針である。参考1）院内殺人事件 診断書の名義人の医師は入院中で認知症の疑い（NHK）2）院内殺人事件 隠蔽疑い 元院長ら うその診断書作成指示か（同）3）「転倒した」殺人被害者遺族に看護師うその説明 偽造死亡診断書事件（朝日新聞）4）患者間の殺人、犯人隠避容疑で逮捕状…みちのく記念病院の当時の院長と主治医（読売新聞）

　もし血圧を測定した場所が騒がしい公共空間であったとしても、心配は無用のようだ。騒がしい場所で測定された血圧値の正確性は、静かな環境で測定された血圧値と同程度であることが新たな研究で示された。米ジョンズ・ホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生大学院疫学分野のTammy Brady氏らによるこの研究の詳細は、「Annals of Internal Medicine」に1月28日掲載された。Brady氏は、「公共空間で測定された血圧値と静かな個室で測定された血圧値の差は極めて小さかった。このことから、公共空間は高血圧のスクリーニングの場として妥当であることが示唆された」と結論付けている。　Brady氏らは今回の研究で、騒音レベルの異なる環境で測定した血圧値を比較した。試験参加者は、米ボルチモアの歴史ある公設市場であるノースイースト・マーケットで血圧を測定する群、ノースイースト・マーケットで耳栓を装着して血圧を測定する群、および静かな個室で血圧を測定する群にランダムに割り付けられた。ノースイースト・マーケットは、常に人々が行き来し、話し声が絶えないにぎやかな場所であり、その騒音レベルは74dBに達していた。全米エイジング協議会（National Council on Aging；NCOA）によると、騒音レベルが70dB程度になると、難聴のリスクが高まるという。これに対し、個室の騒音レベルは37dBと、静かな図書館よりも低かった。　Brady氏らは、騒がしい公共空間で測定された血圧値は静かなプライベート空間で測定された血圧値と比べて高くなるが、騒がしい場所でも耳栓を使用することでその差は縮小するという仮説を立てていたという。　しかし、驚くべきことに、騒音は血圧の測定値にほとんど影響しないことが明らかになった。心臓が収縮して血液を送り出すときの血管内圧である収縮期血圧（SBP）の平均値は、個室で測定した人で128.9mmHg、ノースイースト・マーケットで測定した人で128.3mmHg、同じマーケットで耳栓を装着して測定した人で129.0mmHgであることが示された。同様に、心臓が拡張して血液を取り込んでいるときの血圧値である拡張期血圧（DBP）の平均値は、それぞれ74.2mmHg、75.9mmHg、75.7mmHgであった。　こうした結果を受けてBrady氏らは、「一般的な考え方とは大きく異なり、われわれの研究からは、騒がしい公共空間が血圧測定値に与える影響は小さく、臨床的に意味のある影響はないことが示された」と結論付けた。　Brady氏らによると、現行のガイドラインは、正確な血圧測定に関して、静かで気が散らないプライベートな環境で測定することの重要性を強調している。しかし、本研究結果から、ショッピングモールや公設市場、教会、スポーツ会場、スーパーマーケット、事業所といった場所で、従来よりも実用的で便利、かつ大規模な高血圧スクリーニングを実施できる可能性が見えてきた。　なお、先行研究で示されていた騒がしい環境での血圧値の高さには、騒音以外の要因が関与していた可能性がある。「例えば、職場での血圧測定は仕事中のストレスが影響した可能性や、薬局での血圧測定は、待ち時間での測定であったため急かされて行われた可能性などが考えられる」とBrady氏らは指摘している。

言葉の由来「敗血症」は英語で“sepsis”といいます。日本の臨床現場でもよく用いられるため、なじみのある人も多いかもしれません。この言葉は「腐敗、物質の分解」を意味する古代ギリシャ語の“sepsis（「e」はeにサーカムフレックス）”に由来するという説が一般的です。紀元前4世紀という大昔に、すでにヒポクラテスが“sepsis”を医学的な概念として用いていたことが記録に残っているといいます。ほかの医学用語と比べても、殊に歴史の深い言葉であることがわかります。それほどまでに歴史のある病名ですが、長年統一された定義があったわけではなく、地域や医師それぞれが思い思いの定義で使っている、という状況でした。ようやく1991年にロジャー・ボーンらがSCCM-ACCP（米国集中治療医学会-米国臨床薬学会）会議にて敗血症の統一的な定義をつくることを提唱し、「Sepsis」という国際的なガイドラインが策定されました。以降も改訂が繰り返されていますが、厳密な疾患の定義や診断基準が規定されています。併せて覚えよう！ 周辺単語全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome（SIRS）多臓器不全multiple organ failure抗菌薬antibiotics感染源管理source control敗血症性ショックseptic shockこの病気、英語で説明できますか？Sepsis is a life-threatening condition caused by the body's extreme immune response to an infection. It leads to systemic inflammation, organ dysfunction, and can progress to septic shock if not treated promptly.講師紹介

　中血管閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中患者に対する発症12時間以内の血管内血栓除去術（EVT）は、標準治療（現行ガイドラインに基づく静脈内血栓溶解療法）と比較して90日時点のアウトカム改善に結び付かなかったことが、カナダ・カルガリー大学のM. Goyal氏らESCAPE-MeVO Investigatorsが行った第III相多施設共同前向き無作為化非盲検評価者盲検試験の結果で示された。主幹動脈閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中患者にはEVTが有効であるが、中血管閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中患者にも当てはまるかどうかは不明であった。NEJM誌オンライン版2025年2月5日号掲載の報告。最終健常確認後12時間以内の中血管閉塞を伴う脳梗塞患者を対象、標準治療のみと比較　研究グループは、中血管閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中で、救急部門への受診が最終健常確認後12時間以内であり、ベースラインの非侵襲的脳画像検査で治療可能と確認された患者を、EVT＋標準治療を受ける群（EVT併用群）または標準治療のみを受ける群（標準治療のみ群）に1対1の割合で無作為に割り付けた。中血管閉塞は、中大脳動脈のM2またはM3の閉塞、前大脳動脈のA2またはA3の閉塞、または後大脳動脈のP2またはP3の閉塞と定義し、A1およびP1はとくに含まれなかった。標準治療は、急性期脳卒中管理についてカナダ、米国、欧州の現行ガイドラインで推奨されている静脈内血栓溶解療法（tenecteplaseまたはアルテプラーゼによる）であった。　主要アウトカムは、90日時点の修正Rankinスケール（mRS）スコア（範囲：0［症状なし］～6［死亡］）が0または1であった患者の割合であった。90日時点のmRSスコア0/1達成患者割合、EVT併用群41.6％ vs.標準治療のみ群43.1％　2022年4月～2024年6月に5ヵ国から計530例が登録され、255例がEVT＋標準治療（EVT併用）を、275例が標準治療のみを受けた。84.7％の患者は、中大脳動脈の梗塞であった。　90日時点のmRSスコアが0または1であった患者の割合は、EVT併用群41.6％（106/255例）、標準治療のみ群43.1％（118/274例）であった（補正後率比：0.95、95％信頼区間[CI]：0.79～1.15、p＝0.61）。　90日時点の死亡率は、EVT併用群13.3％（34/255例）、標準治療のみ群8.4％（23/274例）であった（補正後ハザード比：1.82、95％CI：1.06～3.12）。　As-Treated集団で評価した重篤な有害事象のうち、症候性頭蓋内出血の発現は、EVT併用群5.4％（14/257例）、標準治療のみ群2.2％（6/272例）であった。

　大動脈弁狭窄症（AS）患者は社会の高齢化と共に急速に増えている。ASの予後は非常に不良なことが知られており、自覚症状が出現してから突然死などで死亡するまでの期間は短い。狭心症や失神では3年、息切れでは2年、うっ血性心不全では1.5～2年で亡くなるといわれている。有効な薬物療法はなく、人工弁置換術が唯一の治療法である。従来、高齢者や合併症を持った患者では、人工心肺を用いた開胸による外科的大動脈弁置換術（SAVR）に耐えられない症例が多かった。近年では、比較的低侵襲で行われる経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）の治療成績が飛躍的に向上し急速に普及している。100歳を超えた成功例も数多く報告されている。　しかし、無症状で偶発的に発見されたASに対して弁置換術を施行することの予後改善効果や医療経済的価値が問題視されている。ASの病態が進行性で予後不良であることで毎回引用される、J. Ross JrとE. Braunwaldによる1968年のCirculation誌の論文は、何と57年前のものであるうえ、当時のASの主な原因は溶連菌感染症によるリウマチ熱の後遺症であるリウマチ性弁膜症であった。現在問題になっている、高齢者石灰化大動脈弁狭窄症の自然経過に関する研究は倫理的な問題からなされていない。　同じように、冠動脈疾患に対する早期のカテーテルインターベンションについても、その意義が議論されてきた。2019年に報告されたISCHEMIA試験では、中等度以上の虚血が認められた患者において、早期の侵襲的治療戦略は、薬物療法で管理する保守的治療戦略と比較し、心血管死、心筋梗塞、不安定狭心症/心不全による入院、心停止後の蘇生の複合イベントのリスク抑制は認められなかったことが、医療現場に大きなインパクトを与えた。　このような状況下に行われたのが、本EVOLVED試験である。英国とオーストラリアの24施設で、224例の心筋線維化（高感度トロポニンIの上昇か、心エコー図検査で左室肥大、心臓MRI検査での遅延造影のうち1つが陽性）を伴った無症候性重症AS患者が、人工弁による早期介入（SAVRまたはTAVI）、もしくは、ガイドラインに沿った保守的管理に振り分けられ、中央値で42ヵ月観察された。主要評価項目である、心血管死と大動脈弁狭窄症に起因する予期せぬ入院では有意差がみられなかった。　注意すべき点としては、保守的管理に振り分けられても、中央値として20.2（11.4～42.0）ヵ月後に人工弁置換術に移行している。人工弁置換の55％がSAVR、45％がTAVIであった。人工弁置換術に移行した理由の72％が症状の出現、15％が緊急の入院手術のためであった。30日死亡率は0％であった。　また、無症候性の患者がエントリーされたとはいえ、フォローアップ1年後、保守的管理群でNYHA II度、III度、IV度の割合が多く、早期介入によってQOLの改善が得られたことになる。　今回の研究は、対象患者数が比較的少なく、観察期間も必ずしも十分長いとはいえない。TAVIの手術成績が向上した現在、無症候性の重症AS患者を紹介されることが多いが、どのように治療手段を選択すべきか指針を作成するための、今後の各種臨床試験の結果が待たれる。

尿路感染を起こしやすいリスクファクターへの介入Teaching point（1）急性期治療のみではなく前立腺肥大や神経因性膀胱などによる複雑性尿路感染症の原因にアプローチできるようになる（2）排尿障害を来す薬剤を把握し内服調整できるようになる《症例1》72歳、男性。発熱を主訴に救急外来を受診し、急性腎盂腎炎の診断で入院となった。抗菌薬加療で経過良好、尿培養で感受性良好な大腸菌が同定されたため経口スイッチし退院の日取りを計画していた。チームカンファレンスで再発予防のアセスメントについて指導医から質問された。《症例2》66歳、男性。下腹部痛、尿意切迫感を主訴に救急外来を受診した。腹部超音波検査で膀胱内尿貯留著明であり、導尿で800mL程度の排尿を認めた。前立腺肥大による尿閉を考えバルーン留置で帰宅、泌尿器科受診の方針としていた。今回急に尿閉に至った原因がないのか追加で問診するように指導医から提案された。はじめに腎盂腎炎を繰り返す場合や男性の尿路感染症では背景疾患の検索、治療が再発予防に重要である。本項では前立腺肥大や神経因性膀胱についての対応、排尿障害を来す薬剤についてまとめる。まず、排尿障害と治療を理解するために、前立腺と膀胱に関与する酵素と受容体、その作用について図に示す。排尿筋は副交感神経によるコリン刺激で収縮、尿道括約筋にはα1受容体が分布しており、α1刺激で収縮する。また、β3受容体も分布しておりβ3刺激で弛緩する。β3受容体は膀胱の平滑筋細胞にも広く分布しており、β3刺激で膀胱を弛緩させる。図　前立腺と膀胱に関与する酵素と受容体画像を拡大する1.前立腺肥大男性は解剖学的に尿路感染症を起こしにくいが、60歳以上から大幅に増加し女性と頻度が変わらなくなる。これは前立腺肥大の有病率の増加が大きく影響する1）。肥大していても症状を自覚していないこともあるので注意しよう。症状は国際前立腺症状スコア（IPSS）とQOLスコアを使用し聴取する2）。薬物療法として推奨グレードA2）であるα1遮断薬、5α還元酵素阻害薬とPDE5阻害薬を処方例とともに表1で解説する。生活指導（多飲・コーヒー・アルコールを含む水分を控える、膀胱訓練・促し排尿、刺激性食物の制限、排尿障害を来す薬情提供、排便コントロール、適度な運動、長時間の坐位や下半身の冷えを避ける）も症状改善に有効である2）。2.神経因性膀胱神経因性膀胱では、上流の原因検索と排尿機能廃絶のレッテルを早期に貼らないことが大事な2点であると筆者は考える。中枢神経障害（脳血管障害、脊髄疾患、神経変性疾患など）、末梢神経障害（骨盤内手術による直接的障害、帯状疱疹などの感染症や糖尿病性ニューロパチー）で分けて考える。機能からも、蓄尿機能と排尿機能のどちらに障害を来しているのか評価するが、両者を合併することも多い。薬物治療は蓄尿障害であれば抗コリン薬などが用いられ、排尿障害であればコリン作動薬やα1受容体遮断薬が用いられる（表1）。 表1　前立腺肥大症治療薬、神経因性膀胱治療薬の特徴と処方例画像を拡大する薬剤で奏功しない場合でも、尿道バルーンカテーテル留置はQOLの低下や感染リスクを伴うことから、間欠的自己導尿が対応可能か考慮しよう。臥位では腹圧をかけにくいため排尿姿勢の確認も大切である。急性期の状態を脱し、全身状態、ADLの改善とともに排泄機能も改善するため、看護師やリハビリを含めた多職種で協力して経時的に評価を行っていくことを忘れてはならない。看護記録の「自尿なし」という記載のみで排尿機能廃絶というレッテルを貼らないようにしよう。3.薬剤による排尿障害薬剤も排尿障害の原因となり、尿閉の原因の2～10％程度といわれている6,7）。抗コリン作用のある薬剤、α刺激のある薬剤、β遮断作用のある薬剤で尿閉が生じる。プロスタグランジンも排尿筋の収縮を促すため、合成を阻害するNSAIDsも原因となる8）。カルシウム拮抗薬も排尿筋弛緩により尿閉を来す。過活動性膀胱に対して使用されるβ3作動薬のミラベグロンで排尿障害となり尿路感染症の原因となる例もしばしば経験する。急性尿閉の原因がかぜ薬であったというケースは読者のみなさんも経験があるだろう。総合感冒薬には第1世代抗ヒスタミン薬やプソイドエフェドリンが含まれるものがあり、かぜに対して安易に処方された薬剤の結果で尿閉を来してしまうのである。排尿障害の原因検索という観点と自身の処方薬で排尿障害を起こさないためにも排尿障害を起こし得る薬剤（表2）9）を知っておこう。表2　排尿障害を来す薬剤リスト画像を拡大する《症例1（その後）》担当看護師に夜の様子を確認すると夜間頻尿があり排尿のために数回目覚めていた。IPSSを評価したところ16点、前立腺体積は42mLで中等症の前立腺肥大症が疑われた。退院後外来で泌尿器科を受診し前立腺肥大症と診断、タムスロシン処方開始となり夜間頻尿は改善し尿路感染症の再発も認めなかった。《症例2（その後）》追加問診で1週間前に感冒のため市販の総合感冒薬を内服していたことが判明した。抗ヒスタミン薬が含まれており抗コリン作用による薬剤性の急性尿閉と考えられた。感冒は改善しており薬剤の中止、バルーン留置し翌日の泌尿器科を受診した。前立腺肥大症が背景にあることが判明したが、内服中止後はバルーンを抜去しても自尿が得られたとのことであった。1）Sarma AV, Wei JT. N Engl J Med. 2012;367:248-257.2）日本泌尿器科学会 編. 男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン リッチヒルメディカル;2017.3）Fisher E, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014:CD006744.4）National Institute for health and care excellence. Lower urinary tract symptoms in men：management. 2010.5）Tsukamoto T, et al. Int J Urol. 2009;16:745-750.6）Tesfaye S, et al. N Engl J Med. 2005;352:341-350.7）Choong S, Emberton M. BJU Int. 2000;85:186-201.8）Verhamme KM, et al. Drug Saf. 2008;31:373-388.9）Barrisford GW, Steele GS. Acute urinary retention. UpToDate.（最終閲覧日：2021年）

「一連の医療事故の真相が究明されないまま事件の記憶が風化すれば、また新たな犠牲者が生まれてしまう」と「脳外科医 竹田くん」作者こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。前回は、中居 正広氏の女性とのトラブルにフジテレビの幹部社員が関与していたとされる報道や、同社が日弁連のガイドラインに沿った第三者委員会を立ち上げたことに関連して、組織で起こったさまざまな問題に“第三者”が入って調査・報告をする意味やその危うさについて書きました。今回は医療の世界での第三者委員会について書くつもりだったのですが、それに関連した興味深いニュースが入ってきました。手術などでミスを繰り返す外科医を描きネットで公開、話題を集めた漫画「脳外科医 竹田くん」の作者が2月5日、同漫画のサイトで声明文を発表し、「私（漫画作者）は、赤穂市民病院 脳神経外科で2019年から2020年にかけて複数発生した医療事故のうち、2020年1月22日に起きた医療過誤の被害者の親族です」と自身の背景を明らかにしたのです1）。声明文では、「当時、私は一連の医療事故や脳神経外科の内情について、当事者や関係者の方々から直接、あるいは間接的に情報を取得することができる立場にあり、およそ現実とは思えないような異常な事実経緯を詳細に記録し、それらの情報を題材に『脳外科医 竹田くん』を描きました」と漫画を描くに至った経緯を綴るとともに、「この漫画自体はフィクション（架空世界で展開される物語）ではあるものの、医療事故、及び医療事故にまつわるエピソードは、赤穂市民病院の医療事故事件と病院内のトラブルをモチーフにしています」とした上で、「なぜ同一医師による医療事故が多発してしまったのか、なぜ検証が適切に行われなかったのか、なぜ学会から認定停止処分を受けたのか、といった物語のテーマを読者にわかりやすく伝えるために設定を単純化したり、比喩的表現を用いることはあったとしても、実際の医療事故を重く見せる目的での誇張や改変、特定の人物を殊更に悪者に仕立て上げるなどといった悪意のある脚色や誇張は一切行っておりません」と書いています。そして、制作の動機として、赤穂市民病院で多数の医療事故が起こっていたにもかかわらず、「病院は混乱し、対応に追われ、医療事故についての適切な検証や調査を行おうとしない様子を目の当たりにしました。2022年6月にようやく病院記者会見が開かれましたが、その内容は真相究明とはほど遠いものでした。私は、一連の医療事故の真相が究明されないまま事件の記憶が風化すれば、また新たな犠牲者が生まれてしまうのではないか、といった強い危機感を抱き、葛藤の末、どうにかしてこの問題を社会に伝えたいと考えるようになりました」と、病院の事故対応のひどさを挙げています。「脳外科医 竹田くん」のモデルとされた兵庫県・赤穂市民病院の元勤務医、松井 宏樹被告（46）は昨年12月27日、神戸地検姫路支部が業務上過失傷害罪で在宅起訴しています（「第246回　美容外科医献体写真をSNS投稿、“脳外科医竹田くん”のモデルが書類送検、年末の2つの出来事から考える医師のプロフェッショナル・オートノミー」参照）。声明文では、松井被告が2023年10月に漫画の作者を特定するための発信者情報開示請求を申し立てていたことも明かしています。この請求は受理され、2024年7月に情報が開示されたとのことです。ただ、その後、松井被告サイドからの損害賠償請求は行われていないそうです。「脳外科医 竹田くん」は、日本の医療事故調査の制度が患者本位とは到底言えず、仕組み自体が破綻している実態を描いた漫画だったわけです。ゆるく「大甘」だった市立大津市民病院の医師大量退職に関連して組織された調査委員会さて、前回の続きです。東京女子医大第三者委員会は元理事長を追い詰め、退任、逮捕へとつながりました。この第三者委員会は、4人の弁護士で組織、調査補助者として80人近くの弁護士、公認会計士などを専任し、調査に当たらせました。調査期間は2024年4月10日～7月31日、委員会は実に36回開催され、当の元理事長には5回のヒアリングを行っていました。まあ、それだけ徹底的に調査をすれば、経営者の犯罪まがいの行為や欠点、組織のガバナンス上の問題点も浮き彫りになろうと納得するのですが、逆に宝塚劇団並みにゆるい調査と感じたのは、私も取材した滋賀県の地方独立行政法人・市立大津市民病院の医師大量退職に関連して組織された調査委員会です。2022年、同病院では京都大学からの派遣医師を中心に医師の大量退職が起こりました。その原因は元理事長のパワハラだったのではないかという点について、同病院が組織した第三者委員会が調査をしたのですが、結果は「退職を求めるにあたって人格を否定するような言動や、過度に威圧的な言動がなされたとは認められず、『パワーハラスメント』に該当するような言動は認められない」というものでした（「第103回　大津市民病院の医師大量退職事件、「パワハラなし」、理事長引責辞任でひとまず幕引き」参照）。調べてみると、この第三者委員会の正式名称は「地方独立行政法人・市立大津市民病院内部統制第三者調査委員会」であり、基本的に内部組織でした。表面上、第三者の弁護士に調査を依頼したという体になってはいますが、日弁連のガイドラインに沿った第三者委員会ではありません。調査が「大甘」な内容になるのは必然だったとも言えます。余談ですが、当時、私はこの報告書要旨を入手しようと同病院に問い合わせをしたのですが、「市の記者クラブに入っている社しか渡せない」との返事で、二重に呆れた記憶があります（後日、別ルートから入手）。そのあたりは、今回フジテレビが最初の記者会見で出席者を絞ったこととも共通する、記者クラブという悪しき慣習とも言えます。「報告や調査を行うケースに該当するかどうかは医療機関の院長等の判断」とする現行の医療事故調査制度を日弁連も問題視ということで、医療の世界で第三者委員会等が設置されるのは、主に経営者の犯罪まがいの不正やパワハラなどが表沙汰になった時に限られます。実質的に医療機関で最もトラブル数が多いと考えられる医療事故については、医療事故で患者が死亡した場合、第三者機関である医療事故調査・支援センターに報告することや、原因を調査することなどが医療法で義務付けられています。目的は再発防止や医療の質の向上であり、責任追及ではないとしています。とは言え、報告や調査を行うケースに該当するかは医療機関の院長等の判断に任されています。そうした、医師に“甘い”とも言える運用ルールが、過誤や事故の隠蔽につながっていることが問題視されています。遺族団体も、事故と疑われる事案を医療機関がセンターに届け出ず、遺族が届け出を求めても応じない事例が相次いでいると指摘しています。2023年末までの実績では、600床以上の大病院のうち複数回報告したことがある施設が6割だった一方、1回も報告したことがない施設が2割を占めたそうです。本連載でも、「第199回　脳神経外科の度重なる医療過誤を黙殺してきた京都第一赤十字病院、背後にまたまたあの医大の影（前編）」や「第220回　名古屋第二日赤の研修医“誤診”報道に医療界が反発、日赤本社の医療事故に対する鈍感さ、隠蔽体質も影響か（前編）」などで、全国の医療機関で一向に改善されることのない隠蔽体質について度々書いてきました。医療事故調査・支援センターは「第三者機関」とはなっていますが、その「第三者機関」に行く前に隠蔽されてしまう事案が後を絶たないのです。日本弁護士連合会もこうした状況を問題視、2022年には制度の改善を求める意見書をまとめています。そこでは、1）遺族から相談されたセンターは必要と判断したら医療機関に調査を促し、開始されない時はセンターが調査できる制度の創設、2）調査する医療機関への財政支援、3）医師らの過失の有無に関係なく補償する無過失補償制度の創設、などを求めています。今回、東京女子医大やフジテレビの第三者委員会が世間で話題になったことで、「隠蔽、もみ消しは悪」が社会通念としてこれまで以上に定着していくに違いありません。また、「脳外科医 竹田くん」の作者が、医療事故被害者の親族であると明らかにしたことも、医療事故調査の仕組みの改革を後押しするでしょう。作者は声明文で、「医療事故が闇に葬られていくプロセスを克明に描くことで、救済を受けることもなく苦しんでいる人々が数多く存在しているという社会問題に目を向けていただきたかった」と書いています。医療事故の調査について、制度の“アキレス腱”とも言える「報告や調査を行うケースに該当するかどうかは医療機関の院長等の判断」というルールが早急に見直され、隠蔽されず（できず）、第三者によって正当に審査され、報告される仕組みへと変わっていくことを期待します。参考1）脳外科医 竹田くん

　世界の認知症患者数は、5,500万例に達するといわれており、2050年までに3倍に増加すると推定されている。心血管系への効果を期待し広く用いられているスタチンには、神経保護作用があるとされているが、認知症リスクに対する影響については、相反する結果が報告されている。ブラジル・アマゾナス連邦大学のFernando Luiz Westphal Filho氏らは、スタチンと認知症リスクとの関連を明らかにするため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Alzheimer's & Dementia誌2025年1月16日号の報告。　PRISMAガイドラインに基づきシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。関連する研究を、PubMed、Embase、Cochraneより検索した。性別、スタチンの種類、糖尿病の有無によるサブグループ解析を実施し、認知症、アルツハイマー病、脳血管認知症リスクを評価した。　主な内容は以下のとおり。・55件の研究、700万例超の観察研究をメタ解析に含めた。・スタチン使用は、非使用と比較し、認知症リスクが有意に低かった（ハザード比[HR]：0.86、95％信頼区間[CI]：0.82〜0.91、p＜0.001）。・アルツハイマー病（HR：0.82、95％CI：0.74〜0.90、p＜0.001）および脳血管認知症（HR：0.89、95％CI：0.77〜1.02、p＝0.093）のリスク低下も認められた。・サブグループ解析では、2型糖尿病患者、3年以上スタチンを使用している患者、最大の保護作用が認められたアジア人集団において、認知症リスクが有意に低下していることが明らかとなった。【2型糖尿病患者】HR：0.87、95％CI：0.85〜0.89、p＜0.001【3年以上スタチンを使用している患者】HR：0.37、95％CI：0.30〜0.46、p＜0.001【最大の保護作用が認められたアジア人集団】HR：0.84、95％CI：0.80〜0.88・すべての原因による認知症に対し最も顕著な予防作用を示したスタチンは、ロスバスタチン（HR：0.72、95％CI：0.60〜0.88）であった。　著者らは「認知症予防に対するスタチンの神経保護作用の可能性が示唆された。観察研究の限界はあるものの、大規模データセットおよび詳細なサブグループ解析により、結果の信頼性は高まった。これらの結果を確認し、臨床ガイドラインを啓発するためにも、今後のランダム化臨床試験が求められる」としている。

　リファンピシン耐性でフルオロキノロン感受性の結核患者の治療において、3つの経口レジメン（BCLLfxZ、BLMZ、BDLLfxZ）の短期投与が標準治療に対し非劣性で、Grade3以上の有害事象の頻度はレジメン間で同程度であることが、フランス・ソルボンヌ大学のLorenzo Guglielmetti氏らが実施した「endTB試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2025年1月30日号に掲載された。7ヵ国の第III相対照比較非劣性試験　endTB試験は、7ヵ国（ジョージア、インド、カザフスタン、レソト、パキスタン、ペルー、南アフリカ共和国）の12施設で実施した第III相非盲検対照比較非劣性試験であり、2017年2月～2021年10月の期間に参加者のスクリーニングと無作為化を行った（Unitaidの助成を受けた）。　年齢15歳以上のリファンピシン耐性でフルオロキノロン感受性の結核患者を、ベダキリン（B）、デラマニド（D）、リネゾリド（L）、レボフロキサシン（Lfx）またはモキシフロキサシン（M）、クロファジミン（C）、ピラジナミド（Z）から成る5つの併用レジメン（BLMZ、BCLLfxZ、BDLLfxZ、DCLLfxZ、DCMZ）または標準治療レジメン（WHOガイドラインに準拠）の6つの治療群に無作為に割り付けた。5つの併用レジメンは9ヵ月間投与した。　主要エンドポイントは73週目の良好なアウトカムとし、不良なアウトカムがなく、65～73週における連続2回の喀痰培養陰性または良好な細菌学的、臨床的、X線画像上の変化と定義した。不良なアウトカムには、死亡（死因は問わない）、5つの併用レジメンのうち1剤または標準治療レジメンのうち2剤の置き換えまたは追加、リファンピシン耐性結核に対する新たな治療の開始などが含まれた。非劣性マージンは－12％ポイントとした。per-protocol集団ではDCMZ群の非劣性確認できず　754例を無作為化し、このうち699例が修正ITT解析、562例がper-protocol解析の対象となった。修正ITT集団の内訳は、BLMZ群118例（年齢中央値31歳、女性34.7％）、BCLLfxZ群115例（38歳、32.2％）、BDLLfxZ群122例（32歳、45.1％）、DCLLfxZ群118例（30歳、32.2％）、DCMZ群107例（32歳、42.1％）、標準治療群119例（31歳、40.3％）であった。　修正ITT解析では、良好なアウトカムの全体の達成率は84.5％（591/699例）で、標準治療群では80.7％（96/119例）であった。修正ITT集団で非劣性が確認された新規レジメンは次の4つで、標準治療群とのリスク差はBCLLfxZ群で9.8％ポイント（95％信頼区間[CI]：0.9～18.7）、BLMZ群で8.3％ポイント（－0.8～17.4）、BDLLfxZ群で4.6％ポイント（－4.9～14.1）、DCMZ群で2.5％ポイント（－7.5～12.5）であった。DCLLfxZ群では非劣性が示されなかった。　per-protocol集団における良好なアウトカムの全体の達成率は95.9％であった。標準治療群とのリスク差はDCMZ群を除いて同程度で、DCMZ群では非劣性を確認できなかった。重篤な有害事象の頻度も同程度　Grade3以上の有害事象は全体の59.2％（441/745例）で発現し、6つのレジメンで54.8～62.7％の範囲であった。重篤な有害事象は、全体の15.2％（113例）に認め、6つのレジメンで13.1～16.7％の範囲と同程度だった。また、とくに注目すべき有害事象のうちGrade3以上の肝毒性イベント（ALTまたはAST上昇）は、全体で11.7％（87例）、標準治療群では7.1％（9例）にみられた。　著者は、「これらの結果は、リファンピシン耐性結核の成人および小児患者の治療における効果的で簡便な経口薬治療に関して、明るい展望をもたらすものである」としている。

　腰痛を改善するには、従来の治療法を試すよりも不健康な生活習慣を見直す方が大きな改善効果を見込める可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。腰痛持ちの患者のうち、生活習慣指導を受けた患者は標準的なケアを受けた患者に比べて、腰痛により日常生活が障害される程度が軽減し、生活の質（QOL）が向上したという。シドニー大学（オーストラリア）のChristopher Williams氏らによるこの研究結果は、「JAMA Network Open」に1月10日掲載された。　Williams氏は、「腰痛を治すには、腰以外の部分にも焦点を当てる必要がある。われわれの体は機械ではなく、複雑な生態系（エコシステム）のようなもので、多くの要因が相互に影響し合うことで、どのように機能し感じるかが決まる。腰痛もそれと同じだ」と話す。　この研究では、活動制限を伴う慢性腰痛を持ち、1つ以上の生活習慣リスク（過体重、不適切な食生活、身体活動不足、喫煙）を有する346人（平均年齢50.2歳、女性55％）を対象に、研究グループが考案した健康的な生活習慣プログラム（Healthy Lifestyle Program；HeLP）の腰痛軽減効果が、ガイドラインに則った標準的なケアとの比較で検討された。HeLPは、ガイドラインに基づくケアに加え、健康的な生活習慣についての教育（冊子やウェブポータルへのアクセス）やサポート（理学療法士や栄養士とのセッション、電話での健康指導）などを提供する包括的なプログラムである。　試験参加者は、HeLPを受ける群（介入群、174人）と、ガイドラインに基づく理学療法ケアを受ける群（対照群、172人）にランダムに割り付けられた。主要評価項目は、介入開始から26週間後の腰痛による生活機能障害の程度とし、Roland-Morris Disability Questionnaire（RMDQ）を用いて評価した。RMDQスコアは0〜24点で算出され、高スコアほど障害が大きいことを意味する。また、副次評価項目は、体重、痛みの強度、QOL、喫煙状況とした。　ベースライン時のRMDQスコアは、介入群で14.7点、対照群で14.0点であった。しかし26週間後の評価では、介入群のスコアが対照群に比べて有意に改善し、両群のスコアの平均差は−1.3点（95％信頼区間〔CI〕−2.5〜−0.2、P＝0.03）であった。HeLPの効果は、プログラムを忠実に守った参加者においてより顕著に現れた。また、介入群では対照群に比べて、体重減少が大きく（平均差−1.6kg、95％CI −3.2～−0.0、P＝0.049）、QOL（SF Health Surveyの下位尺度である身体機能の評価スコア）の改善がより大きかった（同1.8点、0.1～3.4、P＝0.04）。　こうした結果を受けてWilliams氏は、「腰痛がなかなか治らない人は、脊椎に何が起こっているかのみに焦点を当てるのではなく、さまざまな健康要因を考慮した総合的なケアを受けるべきだ」と述べ、「われわれはこのメッセージを積極的に広めるべきだ」と付言している。　研究グループは、この研究が腰痛に関する将来の診療ガイドラインに影響を与えることを期待していると述べている。また、Williams氏は、「腰痛を治療する臨床医は、患者の日常生活に対するサポートを日々の診療の中にどのように取り入れるかを考えるべきだ。その方法に『正しい』や『間違っている』はないが、最も大切にすべきことは、患者が、『自分の意見が尊重されている』、『意思決定に参加している』と感じることだ」と話している。

　ダイエットではどのくらいの時間、有酸素運動をすれば痩せることができるだろうか。この疑問について、英国のインペリアル・カレッジ・ロンドンの公衆衛生学部疫学・生物統計学科のAhmad Jayedi氏らの研究グループは有酸素運動と脂肪率の指標との用量反応関係を明らかにするために文献の系統的レビューと用量反応のメタ解析を行った。その結果、週30分の有酸素運動は、成人の体重または肥満者の体重、ウエスト周囲径および体脂肪値の緩やかな減少と関連していることが明らかになった。この結果はJAMA Network Open誌2024年12月26日号に掲載された。痩せるには週30分の有酸素運動でも効果あり　研究グループは、2024年4月30日までのPubMed、Scopus、Cochrane Central Register of Controlled Trialsなどの文献から介入期間が8週間以上の無作為化臨床試験で、成人の過体重または肥満者に対する観察の下での有酸素運動の効果を評価したものについて検討し、PRISMAのガイドラインに従った。データ抽出は2人のレビュアーからなる2つのチームが、それぞれ独立して重複して実施。ランダム効果メタ解析を行い、週30分の有酸素運動ごとの平均差と95％信頼区間（CI）を推定し、曲線的な関連性の形状を明らかにした。　主要アウトカムは体重、ウエスト周囲径、体脂肪などであり、エビデンスの確実性は、GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）ツールを用いて、非常に低いものから高い確実性までの範囲で評価した。　主な結果は以下のとおり。・成人の過体重または肥満者の合計6,880例（女性4,199例［61％］、平均年齢±SD：46±13歳）について、116の無作為化臨床試験を検討。・有酸素運動を週30分行うごとに、体重は0.52kg（95％CI：－0.61～－0.44、109試験、GRADE中）、ウエスト周囲径は0.56cm減少（95％CI：－0.67～－0.45、62試験、GRADE高）、体脂肪率は0.37％減少（95％CI：－0.43～－0.31、65試験、GRADE中）していたほか、内臓脂肪組織（平均差：－1.60cm2、95％CI：－2.12～－1.07、26試験、GRADE高）と皮下脂肪組織（平均差：－1.37cm2、95％CI：－1.82～－0.92、27試験、GRADE中）も同様の結果だった。・有酸素運動は、生活の質（QOL）の身体的側面（標準化平均差［SMD］：1.69SD、95％CI：1.18～2.20）および精神的側面（SMD：0.74SD、95％CI：0.29～1.19）の緩やかな増加と関連した（参加者80例の試験1件、GRADE低）。・軽度～中等度の有害事象のほとんどは筋骨格系の症状で、わずかながら事象の増加と関連していた（リスク差は参加者100例当たり2件増加、95％CI：1～2、GRADE低）。・用量反応メタ解析により、体重、ウエスト周囲径および体脂肪の測定値は、有酸素運動の継続時間が週300分まで増加することで、直線的または単調に減少することが示された。・中等度～強度の有酸素運動を週150分継続することで、ウエスト周囲径および体脂肪について臨床的に著明な減少がもたらされた。　これらの結果から研究グループは、「週30分の有酸素運動への取り組みは、成人の過体重または肥満者における体重、ウエスト周囲径および体脂肪測定の緩やかな減少と関連していた。その一方で、臨床的に著明な減少を達成するためには、中等度以上の強度で週150分を超える有酸素運動が必要かもしれない」と結論付けている。

　日本人がん患者の栄養管理は、2022年より周術期栄養管理加算や外来栄養食事指導料が算定できるようになったことで、その管理体制は改善傾向にある。しかし、栄養治療が必要な患者に十分届いているとは言い難く、適切な栄養管理によってより良い予後をもたらすことが日本栄養治療学会（JSPEN）としての喫緊の課題になっている。そんな最中、2024年10月に『がん患者診療のための栄養治療ガイドライン 2024年版 総論編』が発刊されたため、作成ワーキンググループのガイドライン委員会前委員長である小谷 穣治氏（神戸大学大学院医学研究科外科系講座　災害・救急医学分野　教授）にがん患者の栄養管理の実際やガイドラインで押さえておくべき内容について話を聞いた。がん患者への栄養管理の意味　がん患者の場合、がんの病状変化や治療により経口摂取に支障が生じ、体重減少を伴う低栄養に陥りやすくなるため、「食事摂取量を改善させる」「代謝障害を抑制する」「筋肉量と身体活動を増加させる」ことを目的として栄養治療が行われる。　国内におけるがん治療に対する栄養治療は、食道癌診療ガイドラインや膵癌診療ガイドラインなど臓器別のガイドラインではすでに示されているが、海外にならって臓器横断的な視点と多職種連携を重要視したガイドラインを作成するべく、今回、JSPENがその役割を担った。本書では、重要臨床課題として「周術期のがん患者には、どのような栄養治療が適切か？」「放射線療法を受けるがん患者には、どのような栄養治療が適切か？」といった事柄をピックアップし、Minds＊方式で作成された4つのClinical Question（CQ）を設定している。本書の大部分を占める背景知識では現況のエビデンス解説が行われ、患者団体から集まった疑問に答えるコラムが加わったことも特徴である。＊厚生労働省委託業務EBM普及推進事業、Medical Information Distribution Service　なお、がん患者に対する栄養治療が「がん」を増殖させるという解釈は、臨床的に明らかな知見ではないため、“栄養治療を適切に行うべき”と本書に記されている。医師に求められる栄養治療　医師が栄養治療に介入するタイミングについて、p.39～40に記された医師の役割の項目を踏まえ、小谷氏は「（1）診断時、（2）治療開始前、（3）治療中、（4）治療終了後［入院期間中、退院後］と分けることができるが、どの段階でも介入が不足しているのではないか。とくに治療開始前の介入は、予後が改善されるエビデンスが多数あるにもかかわらず（p.34～35参照）、介入しきれていない印象を持っている。ただし、入院治療が始まる前から食欲低下による痩せが認められる場合には、微量元素やビタミン類を含めた血液検査がなされるなどの介入ができていると見受けられる」とコメントした。　介入するうえでの臨床疑問はCQで示されており、CQ1-1（頭頸部・消化管がんで予定手術を受ける成人患者に対して、術前の一般的な栄養治療を行うことは推奨されるか？［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：弱い］）については、日本外科感染症学会が編集する『消化器外科SSI予防のための周術期管理ガイドライン』のCQ3-4（頭頸部・消化管がんで予定手術を受ける成人患者に対して、術前の一般的な栄養治療［経口・経腸栄養、静脈栄養］を行うことは推奨されるか？）と同様に術前介入について言及している。これに対し同氏は「両者に目を通す際、日本外科感染症学会で評価されたアウトカムはSSI※であり、本ガイドラインでの評価アウトカム（術後合併症数、術後死亡率、術後在院日数など）とは異なることに注意が必要」と述べた。※Surgical Site Infectionの略、手術部位感染　また、CQ1-2（頭頸部・消化管がんで予定手術を受ける成人患者に対して、周術期に免疫栄養療法を行うことは推奨されるか？［推奨の強さ：強い、エビデンスの確実性：中程度］）で触れられている免疫栄養療法については、「アルギニン、n3系脂肪酸、グルタミンが用いられるが、成分ごとに比較した評価はなく、どの成分が術後合併症の発生率低下や費用対効果として推奨されるのかは不明」と説明しながら、「今回の益と害のバランス評価において、免疫栄養療法を実施することによって術後合併症が22％減少、術後在院日数が1.52日短縮することが示された。また、術後の免疫栄養療法では術後の非感染性合併症も減少する可能性が示された（p.135）」と説明した。＜目次＞―――――――――――――――――――第1章：本ガイドラインの基本理念・概要第2章：背景知識　1. がん資料における代謝・栄養学　2. 栄養評価と治療の実際　3. 特定の患者カテゴリーへの介入第3章：臨床疑問　CQ1-1：頭頸部・消化管がんで予定手術を受ける成人患者に対して、術前の一般的な栄養治療（経口・経腸栄養、静脈栄養）を行うことは推奨されるか？　CQ1-2：頭頸部・消化管がんで予定手術を受ける成人患者に対して、周術期に免疫栄養療法を行うことは推奨されるか？　CQ2：成人の根治目的の癌治療を終了したがん罹患経験者（再発を経験した者を除く）に対して、栄養治療を行うことは推奨されるか？　CQ3：根治不能な進行性・再発性がんに罹患し、抗がん薬治療に不応・不耐となった成人患者に対して、管理栄養士などによる栄養カウンセリングを行うことは推奨されるか？第4章：コラム―――――――――――――――――――　最後に同氏は、「現代は2人に1人はがんになると言われているが、もともとがん患者は栄養不良のことが多い。また、その栄養不良ががんを悪化させ、栄養不良そのもので亡くなるケースもある。周術期や治療前にすでに栄養状態が悪くなっている場合もあることから、栄養管理の重要性を理解するためにも、がんに関わる医療者全員に本書を読んでいただきたい」と締めくくった。

　近年、複数の日本の学会より周産期の抗うつ薬治療に関する治療ガイドラインが発表されており、最新の動向や妊娠中の抗うつ薬継続投与を評価し、出産前抗うつ薬処方を最適化することが重要であると考えられる。東北大学の石川 智史氏らは、日本での2012〜23年における妊娠中の抗うつ薬処方の変化を評価した。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2025年1月10日号の報告。　対象は、2012〜23年に日本で出産した女性。妊娠中の抗うつ薬処方率、傾向、継続性について、大規模行政レセプトデータを用いて評価した。年次変化は、出産時女性の年齢に合わせて調整された多変量ロジスティック回帰モデルを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・出産時の平均年齢が32.5歳であった女性17万9,797例のうち、妊娠中に抗うつ薬を処方されていた女性は1,870例（1.04％）。・抗うつ薬処方率は、2012年の0.63％から2023年の1.67％へと増加していた（p＜0.0001）。・妊娠初期に抗うつ薬が処方されていた女性1,730例（0.96％）のうち、妊娠中に抗うつ薬処方を継続していた女性は670例（38.7％）であり、抗うつ薬継続率は2012年の19.51％から2023年の50.70％へと有意な増加が認められた（p＜0.0001）。・妊娠中に最も処方されていた抗うつ薬クラスは、セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）であり（0.74％）、なかでもセルトラリン（0.33％）およびエスシタロプラム（0.23％）の有意な増加が認められた。　著者らは「今回の評価には、妊娠中絶または死産に至った女性に対する抗うつ薬処方は評価されていない」としながらも「妊娠中の抗うつ薬処方および処方継続が一般的になっていることを考慮すると、妊娠前のケアおよび共同意思決定（Shared Decision Making：SDM）の促進を含め、ガイドラインの内容が専門医および出産年齢女性により広まることが求められる」と結論付けている。

東京女子医大への私学助成金、全額不交付が決定こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。先月の本連載、「第247回　どこか似ているフジテレビと女子医大、大学に約1億1,700万円の損害を与えた背任の疑いで女子医大元理事長逮捕、特定機能病院の再承認も遠のいた病床利用50％の医科大学に未来はあるか？」で書いた、フジテレビと東京女子医大、ともに大きな動きがありました。まず、東京女子医大ですが、1月30日、日本私立学校振興・共済事業団は2024年度分の同大学への私学助成金を全額不交付にすると決めました。2023年度は約20億円が支給されていましたので、大学運営に及ぼす影響は甚大と考えられます。また、元理事長が所得税法違反罪で有罪判決を受けた事件やアメリカンフットボール部での違反薬物問題などで不交付が続いていた日本大学も2024年度の全額不交付が決定しています（同大への直近の交付額は2020年度で約90億円）。そして、2月3日には、東京女子医大の元理事長、岩本 絹子容疑者が再逮捕されました。理由は、別の新病棟建築工事でも報酬など約1億7,000万円を不当に支払わせたという背任容疑です。フジテレビも「日弁連ガイドラインに沿った第三者委員会」に調査を委ねる一方、フジテレビは中居 正広氏の女性とのトラブルに編成局の幹部社員が関与していたとされる報道や、ガバナンスが問題となっています。社会からのさまざまな批判などを背景に企業のCM見合わせが起こる中、1月23日、同社は日本弁護士連合会（日弁連）のガイドラインに沿った第三者委員会を設置し、調査を全面的に委ねることを決めました。さらに1月27日には出席メディアの制限をしない2回目の記者会見を開きました。10時間を超える2回目の記者会見のグダグダ振りは、改めてフジテレビにおけるガバナンス不在を世間に知らしめることとなりました。とは言え、当初フジテレビ側が言っていた「第三者の弁護士を中心とする調査委員会」という曖昧かつ会社寄りの組織から、完全に独立した「日弁連ガイドラインに沿った第三者委員会」に調査が委ねられた点は評価できるでしょう。もっともなぜ最初からそうしなかったか、とも思いますが。これによって、中居氏の女性とのトラブル（人権侵害があったと報道されています）の概要や、誰が誘ったのか、フジテレビ社員の関与の度合い、事件後も中居氏の番組を続けたフジテレビにおいてどんな経営判断がなされていたか、経営陣の責任なども明らかにされると思われます。ちなみに、この第三者委員会の委員長を務めるのは、東京女子医大の第三者委員会の副委員長を務めた竹内 朗弁護士です。第三者委員会による調査・報告のプロ中のプロがこの問題に対処することになったわけで、その報告が待たれるところです。内部関係者も入れた“なんちゃって第三者委員会”は企業・組織寄りの報告になりがちさて、日弁連のガイドラインにおいて第三者委員会は当該企業・組織などと利害関係がなく完全に独立した委員のみで構成し、調査で判明した事実やその評価については経営陣に不利となる場合でも報告書に記載すると定めています。また、報告書の内容を提出前に当該企業・組織に開示しないともされています1）。つまり、問題を起こした企業・組織にまったく忖度することなく、調査を進め、報告・提言ができるわけで、極めて独立性が高い調査組織です。記憶に新しいところでは、旧ジャニーズ事務所のジャニー喜多川氏による性加害問題を調査した外部専門家による再発防止特別チームがあります。同チームは日弁連のガイドラインに沿って組織されていました。この問題については、2023年、同チームが多数の被害者へのヒアリングを実施し、同氏が「性加害を長期にわたり繰り返していたことが認められる」と認定しました。この調査結果をきっかけにジャニーズ事務所は、社名変更、補償問題の検討に入ることになりました。一方で、内部関係者も入れた中途半端な“なんちゃって第三者委員会”は、企業・組織寄りの報告になりがちでトラブルをさらに混乱させてしまうケースが少なくありません。その典型例は2023年に発覚した宝塚歌劇団におけるパワハラ問題でしょう。劇団員の自殺は上級生からのパワハラが原因ではなかったか等について調査した弁護士チームは、同劇団主導で組織されたものでした。当初、弁護士チームがまとめた報告書ではパワハラの認定をしていませんでした。その後、さまざまな批判が巻き起こり、再調査が行われ、最終的に劇団側がパワハラを認め謝罪するという展開になりました。元理事長のさまざまな所業を暴き、退任、逮捕へとつながった東京女子医大第三者委員会では、医療の世界における第三者委員会はどうでしょう。記憶に新しいのは、東京女子医大の元理事長を追い詰めた東京女子医大第三者委員会です。その報告書の内容については、本連載の「第226回　東京女子医大 第三者委員会報告書を読む（前編）『金銭に対する強い執着心』のワンマン理事長、『いずれ辞任するが、今ではない』と最後に抗うも解任」、「第227回　同（後編）『“マイクロマネジメント”』と評された岩本氏が招いた『どん底のどん底』より深い“底”」で詳しく書きました。この報告書は、元理事長の医科大学トップとしてあるまじき、さまざまな所業を暴き、結果として退任、逮捕へとつながりました。しかし一方で、「大甘」な第三者委員会もあります。その一例が、私も取材した滋賀県の地方独立行政法人・市立大津市民病院の医師大量退職に関連して組織された調査委員会です。（この項続く）参考1）企業等不祥事における第三者委員会ガイドライン／日本弁護士連合会

　卵の摂取量と70歳以上の高齢者の全死因死亡および死因別死亡との関連性を前向きに調査した結果、卵をまったく/まれにしか摂取しない群に比べて、週に1～6回摂取する群では全死因死亡および心血管疾患（CVD）死亡のリスクが低減したが、毎日摂取する群ではこの潜在的な有益性は認められなかったことを、オーストラリア・モナッシュ大学のHolly Wild氏らが明らかにした。Nutrients誌2025年1月17日号掲載の報告。　卵摂取と健康との関係は広く研究されているが、その結果はしばしば矛盾しており、さらに65歳以上の高齢者におけるエビデンスは限られている。卵にはタンパク質のほか、ビタミンやミネラルなども豊富に含まれており、高齢者の重要な栄養供給源であることから、研究グループは卵摂取と高齢者の死亡との関連性を評価するために前向きコホート研究を実施した。　本研究では、オーストラリア居住者を対象とした高齢化に関する縦断コホート研究「ALSOP試験」の参加者である70歳以上の8,756例のデータを用いた。過去1年間の卵の摂取量を食物摂取頻度調査（FFQ）で聴取し、「まったく摂取しない/まれに摂取（月に0～2回）」、「毎週摂取（週に1～6回）」、「毎日摂取（毎日～1日に数回）」の3つのカテゴリーで解析した。卵摂取と死亡との関連をCox比例ハザード回帰分析により評価した。　主な結果は以下のとおり。●解析対象8,756例の年齢中央値は76.9±5.5歳、女性が54.0％であった。卵を毎日摂取していたのは2.6％、毎週摂取していたのは73.2％、まったく/まれにしか摂取していなかったのは24.2％であった。●追跡期間中央値5.9年で1,034例の全死因死亡（11.8％）が記録された。がん死亡は453例（5.2％）、CVD死亡は292例（3.3％）であった。●卵を毎週摂取する群では、まったく/まれにしか摂取しない群と比較して、全死因死亡リスクが15％低く、CVD死亡リスクが29％低かった。がん死亡では有意な関連は認められなかった。ハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）は以下のとおり。　-全死因死亡のHR：0.85、95％CI：0.74～0.98　-CVD死亡のHR：0.71、95％CI：0.54～0.91　-がん死亡のHR：0.93、95％CI：0.76～1.16●卵を毎日摂取する群では、まったく/まれにしか摂取しない群よりもいずれのリスクも高い傾向にあったが、有意な関連は認められなかった。　-全死因死亡のHR：1.20、95％CI：0.85～1.71　-CVD死亡のHR：1.43、95％CI：0.79～2.58　-がん死亡のHR：1.36、95％CI：0.82～2.27　研究グループは「これらの知見は、高齢者のためのエビデンスに基づいた食事ガイドラインの作成に有益であると考えられるが、関連性の根底にあるメカニズムをより理解するためにはさらなる縦断的研究が必要である」とまとめた。

　米国保健福祉省（HHS）は1月14日に発表した報告書の草案の中で、飲酒は早期死亡リスクを高める可能性があることを警告した。報告書によると、「米国では男女ともに1週間当たり7杯（米国の基準飲酒量〔ドリンク〕であるアルコール14g相当を1杯と表記）以上の摂取で1,000人中1人が飲酒に起因した死亡のリスクを負い、このリスクは1週間当たりの飲酒量が9杯以上になると100人中1人に高まる」という。　この報告書の目的は、健康リスクを最小限に抑えるための1週間当たりの飲酒量の基準値に関するエビデンスを得ることであった。ただし草案では、研究結果は要約されているが飲酒量に関する具体的な勧告は含まれていない。現行の米国のガイドラインでは、飲酒量に関して、男性は1日当たり2杯、女性は1杯を超えた量を飲むべきではないとの推奨が示されている。しかし、今回の報告書では、この基準を満たす量であってもリスクのある可能性が示唆されている。　この報告書は、飲酒と健康の関係に関する2つの補足文書のうちの1つで、HHSと米国農務省（USDA）が共同で『米国人のための食事ガイドライン（Dietary Guidelines for Americans）2025-2030年版』を作成する際の参考情報となるものだ。報告書では、飲酒が特定の傷病にどのように影響しているのかについて調査した結果がまとめられている。以下はその一部だ。・がん：非飲酒者と比べると、1日1杯の飲酒でも食道がんリスクが男性で51％、女性で37％、肝硬変リスクはそれぞれ37％と133％上昇する。・外傷：1日1杯の飲酒時のリスク（相対リスク1.29）と比べて、1日3杯の飲酒により不慮の外傷のリスクは男女ともに68％程度増加する。・肝疾患：日常的な飲酒は肝疾患のリスクを有意に高め、特に、C型肝炎などの基礎疾患がある人ではリスク上昇が顕著である。　また、これまでの研究では、少量の飲酒が特定の脳卒中リスクを低下させる可能性が示唆されていたが、今回の報告書では1日わずか2杯の飲酒でそのような効果は消失することが明らかにされた。　米国の食事ガイドラインは、公衆衛生政策や食品および飲料の表示に影響を与える。専門家によれば、今回の調査結果は将来的にアルコールに関する勧告の厳格化につながる可能性があるという。カナダ物質使用障害研究所（CISUR）の所長で報告書の著者の一人であるTimothy Naimi氏は、研究で長期的な影響を測定する方法には限界があるため、今回の報告書では飲酒の危険性が過小評価されている可能性があると指摘。「多くの人々が『適度（moderate）』と考える量の飲酒は、実際には中程度のリスクを伴う場合があり、あるいは健康リスクという意味では中程度以上である可能性もある」と結論付けている。　一方で、この報告書に対する反発も見られる。アルコール生産者の団体である米国スピリッツ協会（DISCUS）は、先ごろ発表した声明で、「今回の報告書は、欠陥のある、不透明で前例のないプロセスを経て作られたものであり、バイアスと利益相反に満ちている。未成年者の飲酒防止に関する省庁間調整委員会（ICCPUD）の6人の委員のうち数名は国際的な反アルコール啓発団体に所属しており、委員会はそれらの啓発団体とつながりのある人々と緊密に協力している。議会はICCPUDや同委員会の活動のために資金を承認あるいは計上したことはなく、議会や産業界からの数多くの書簡で、このプロセスに対する深刻な懸念が表明されている」と主張している。

　がんと診断される前に運動を定期的に行っていた人では、がんとの闘いに成功する可能性が高まるようだ。がんの診断前に、たとえ低水準でも身体活動を行っていた人では、がんの進行リスクや全死亡リスクが低下する可能性のあることが明らかになった。ウィットウォーターズランド大学（南アフリカ）のJon Patricios氏らによるこの研究結果は、「British Journal of Sports Medicine」に1月7日掲載された。　研究グループによると、運動ががんによる死亡のリスク低下に重要な役割を果たしていることに関しては説得力のあるエビデンスがあるものの、がんの進行に対する影響については決定的なエビデンスがない。　この点を明らかにするためにPatricios氏らは今回、南アフリカで最大の医療保険制度であるDHMS（Discovery Health Medical Scheme）のデータを用いて、2007年から2022年の間にステージ1のがんと診断された患者2万8,248人を対象に、がんの進行および全死亡と診断前の身体活動との関連を検討した。がん種で最も多かったのは乳がん（22.5％）と前立腺がん（21.4％）であった。フィットネスデバイスのデータやジムでの運動記録などから、がんの診断前12カ月間の対象者の身体活動レベルを調べ、身体活動なし（62％）、低水準の身体活動量（中強度以上の身体活動を週平均60分未満、13％）、中〜高水準の身体活動量（中強度以上の身体活動を週平均60分以上、25％）の3群に分類した。　解析の結果、中〜高水準の身体活動量の群では、がんの進行率と全死亡率の低いことが明らかになった。がん進行のリスクは、身体活動なしの群と比べて、低水準の身体活動量の群では16％（ハザード比0.84、95％信頼区間0.79〜0.89）、中〜高水準の身体活動量の群では27％（同0.73、0.70〜0.77）、全死亡リスクはそれぞれ33％（同0.67、0.61〜0.74）と47％（同0.53、0.50〜0.58）低かった。　診断から2年後にがんの進行が認められなかった対象者の割合は、身体活動なしの群で74％、低水準の身体活動量の群で78％、中〜高水準の身体活動量の群で80％であった。同割合は、3年後ではそれぞれ71％、75％、78％、5年後では66％、70％、73％であった。全死亡についても同様のパターンが認められ、2年後に生存していた対象者の割合は、91％、94％、95％、3年後では88％、92％、94％、5年後では84％、90％、91％であった。　Patricios氏らは、「身体活動は、がんと診断された人に対して、がんの進行と全死亡の観点で大きなベネフィットをもたらすと考えられる」と結論付けている。また、研究グループは、身体活動には自然免疫力を強化して、体ががんと闘う準備を整える効果があるのではないかと推測している。身体活動はまた、体内のエストロゲンとテストステロンのバランスやレベルの調整を改善することで、乳がんや前立腺がんなどのホルモンが原因のがんの進行リスクを低下させる可能性も考えられるという。　本研究結果に基づき研究グループは、「がんが依然として公衆衛生上の重大な課題である現状を踏まえると、身体活動の促進は、がんの進行だけでなく、その予防と管理においても重要なベネフィットをもたらす可能性がある」と指摘。「公衆衛生ガイドラインは、がんを予防するだけでなく、がんの進行リスクを軽減するためにも身体活動の実施を奨励すべきだ」と提言している。