日本の現状と米国糖尿病学会の推奨　血糖コントロールが安定している2型糖尿病患者において、インスリン製剤を使用していない患者では、どの程度の間隔でHbA1cを測定するのが適切なのであろうか。　私たちの施設では、非薬物療法の場合は3ヵ月から半年に1回、経口糖尿病治療薬を使用している場合は、2～3ヵ月に1回、インスリン治療を行っている患者では、1～2ヵ月に1回の間隔で測定を行っている。糖尿病の専門施設で病診連携を積極的に行っている場合には、2型糖尿病の場合は1年に1～2回程度、しかし、連携先の一般のクリニックでは、おそらく毎月1回程度はHbA1cを測定していると思われる。　米国糖尿病学会（ADA：American diabetes association）ではHbA1cの適正な測定間隔について、・血糖コントロール目標を達成し、安定している場合には少なくとも年に2回以上・治療モードを変更した場合ないしは血糖コントロール目標を達成していない場合には　3ヵ月に1回・HbA1cの簡易測定装置を利用したPOCT（point-of-care testing）によって、より適切に治療モードの変更を行うことができる。と記載している（Standards of Medical Care in Diabetes-2015: Diabetes Care. 2015;38: S34-35.）。　医療費や医療に対するアクセスが日本とは異なる、米国における推奨（Recommendations）をどの程度尊重するかには慎重な姿勢が求められるが、今回、HbA1cの過剰な測定が糖尿病の「過剰治療につながる」という論文がBMJに公表された。安定した2型糖尿病患者でHbA1c測定を3回以上実施するのは過剰治療　インスリン製剤を使用せずに血糖コントロール目標が達成され、維持されている場合は、2型糖尿病では、年に1～2回のHbA1cの測定が「適切」と考えられているため、地域住民を対象とした後ろ向きの調査によって、HbA1cの過剰測定が治療変更へ影響しているかどうかを検討したものである。　全米8,600万人以上の民間保険加入者を対象とした、診療報酬請求データベースであるOptum Labs Data Warehouseおよびメディケア・アドバンテージの2001～14年のデータが解析の対象となっている。　18歳以上で、インスリンを使用せずに血糖コントロールが安定しており（24ヵ月以内の2回の検査でいずれもHbA1c＜7.0％）、重症の低血糖や高血糖の既往がない2型糖尿病患者を抽出し解析が行われた。妊娠中の患者は除外されている。HbA1cの測定は2回目の実施を起点としてその後24ヵ月までの実施回数を数え、ガイドラインの推奨回数（6ヵ月ないしはそれ以上の間隔で2回/年まで）、高頻度（3～4回/年）、過剰（5回以上/年）に分類。治療レジメンの変更は、検査の3ヵ月後と3ヵ月前の薬剤の診療報酬請求を比較することで確認している。血糖降下薬の薬剤数の増加、インスリン製剤の追加を「治療の強化」と判定している定義し、脱強化は1つ以上の薬剤を中止した場合とした。　解析の対象となったのは、3万1,545例、平均年齢58±11歳、HbA1cは6.2±0.4％、全体の32.9％は経口糖尿病治療薬を投与されておらず、37.7％は単剤での治療、21.3％は2剤、8.2％が3剤以上の併用であった。　HbA1cの測定頻度が適切でRecommendationに沿っていたのは39.7％であり、過剰が5.8％、高頻度は54.5％であり、およそ60％がRecommendationを超えて実施されていた。　検査回数の多い患者は、年齢が高く、合併症罹患率が高く、糖尿病治療薬の数が多く、HbA1cが高値であり（いずれもp＜0.001）、一般医よりも専門医ではHbA1cの測定頻度が高かった。　解析期間中に治療モードの変更がなかった患者は81.6％、血糖コントロールが推奨目標値を満たしたにもかかわらず治療が強化された患者が8.4％認められ、HbA1cの測定が過剰な群で13％、高頻度の測定群で9％、推奨範囲の測定患者では7％と、HbA1cの測定が多いことが過剰治療と関連することが確認された（p＜0.001）。HbA1cが過剰に測定された群では、HbA1cの測定が推奨回数にとどまった群に比較して、治療が強化される可能性が有意に高かった（オッズ比：1.35、95％信頼区間：1.22～1.50）。　著者らは、推奨回数以上のHbA1cの測定が過剰な血糖降下薬治療をもたらす可能性があり、過剰な検査が保健医療における無駄を増やし、糖尿病管理における患者の負担を増大させると結論付けている。日本における実情を勘案してみると　医療費が日本と比べ桁違いに高い米国で、保険会社のサポートを受けて実施された後ろ向き観察研究であり、データも保険会社が保有しているものが使用されている。検査回数の適正化が無駄な医療費を減らし、患者の負担を軽減すると結論付けているが、このデータには、治療の中断や未治療の患者は入ってこない。確かに、医療機関を定期的に受診している50代後半のHbA1cが6.2％の患者では、HbA1cの測定は年に数回で構わないのであろうが、診察の機会が少ないことは患者の病識を希薄にし、治療の中断にもつながる。日本においては、未受診や治療を中断している患者が糖尿病患者全体の30％を超えるという現状があることを勘案すると、このデータをそのまま受け止めるのはためらいを感じざるを得ない。

揺れ動く医師の心情　心房細動に起因する心原性脳血栓塞栓症は、いったん発症するとほかのアテローム血栓性梗塞やラクナ梗塞の予後とは比較にならないほど重症となり、20％が死亡、40％が要介護4度あるいは5度の寝たきりとなる悲惨な状態が待っている。これが、心原性脳血栓塞栓症を“ノック・アウト型脳梗塞”と評するゆえんである。したがって、心房細動に対する治療の最も重要なポイントは、心原性脳血栓塞栓症をいかに発症させないようにするかという予防的治療であり、その点において抗血栓療法の果たす役割は大きい。　しかし、抗血栓療法は、塞栓症予防のメリットと相反し、とくに脳出血や消化管出血などの重篤かつ致死的となりうる出血性副作用というデメリットを併せ持つ。出血性副作用をいったん経験すると、医師の抗血栓薬の処方動機は極端に抑制され、出血性副作用を来した当該患者さんのみならず、その他の心房細動患者に対しても抗血栓薬の処方が敬遠するという悪影響をもたらす。つまり、“医師も人の子”、その揺れ動く心情はよくわかる話である。　そこで本論文は、心房細動に対する抗血栓療法（経口抗凝固薬、抗血小板薬、そしてその併用）中に消化管出血を来した患者を対象として、抗血栓治療再開の影響を検討したものである。個々症例ごとに基礎疾患も状況も異なり、本来ならば“どんぶり勘定”で検討する問題ではないが、マスとしての有益性、合理性、経済性を追求する欧米ならではの医療理念から導かれたこの問題に対して“一定の結論”を知っておくことは悪くはない。ただし、本研究が、Boehringer-Ingelheimの研究費で支えられたものであることと、無作為化比較試験ではなくコホート研究であることは認識すべきである。　本論文のポイントは？　本論文のポイントをまとめてみよう。デンマーク全国コホート研究のデータベースを用い、抗血栓薬による治療を受けていたが消化管出血により入院し、その後退院した心房細動を有する患者4,602例を抽出したコホート研究で、集団はデンマークにおける一般診療等のデータが使用されており問題はない。比較リスクモデルの検討では、CHA2DS2-VAScスコアの因子と既往処方薬の使用による交絡を回避するため、フォローアップ開始を退院後90日時点からとし、調整されている。追跡期間中央値は2年であり比較的短く、また平均年齢は78.3±9.3歳と、わが国のレジストリ試験と比較すると8歳も高齢の患者を対象としている。ただし、平均のCHADS2スコアは2.1点であり、高齢以外の因子が少ない患者を対象としている研究であることがわかる。　消化管出血発症前に受けていた抗血栓療法は、経口抗凝固薬単独23.9％、抗血小板薬単独53.3％、経口抗凝固薬＋抗血小板薬の併用19.4％、アスピリン＋アデノシン二リン酸（ADP）受容体拮抗薬の併用2.5％、その他3剤併用は0.9％であった。わが国のガイドラインでは、心房細動による心原性脳血栓塞栓症予防に対してアスピリンなどの抗血小板薬を用いることは無効であり推奨されていないが、現実的には依然アスピリンなどの抗血小板薬で“代用できる”と処方している医師や、冠動脈硬化性心疾患などの合併症のため余儀なく抗血小板薬を複数併用投与している症例があり、リアルワールドの併用時の有効性と安全性を評価・検討するのに役立つデータである。　コホート解析結果であるが、デンマークでも消化管出血になるとその後の抗血栓療法は3分の1程度の症例（27.1％）で中止されている。つまり、“デンマークの医師も人の子”、その揺れ動く心情は万国共通のものであるということである。では、今回の研究結果からいうと、はたしてその“親心的な”医師の心情が良い結果を生んだのであろうか？ 結果は否である。　抗血栓薬非再開群との比較で、再開群はアスピリン＋ADP受容体拮抗薬の併用以外、経口抗凝固薬単独、抗血小板薬単独、そして経口抗凝固薬＋抗血小板薬併用で有意に全死因死亡リスクの低下を認めた。また、血栓塞栓症リスクの低下も同様の結果であった。　一方、“両刃の剣”の安全性に関してはどうであったのか。結果は、抗血小板薬単独、経口抗凝固薬＋抗血小板薬併用、そしてアスピリン＋ADP受容体拮抗薬の併用では大出血リスクを上昇させなかったが、経口抗凝固薬単独ではかえってその危険性を有意に増す結果となった。しかし、懸案であった消化管出血の再発リスクに関しては、どの抗血栓薬でも非再開群と有意差はなく、消化管出血の再発リスクを上昇させるものではなかった。結論として　今回のこの論文を通じて、次の結論がみえてくる。1）有効性に関しては、アスピリン＋ADP受容体拮抗薬の併用以外は総死亡と血栓塞栓症予防の有意な有効性が認められ、抗血栓薬を消化管出血後でも再開したほうが良い。2）一方で、安全性に関して、大出血がとくに経口抗凝固薬単独でそのリスクが上昇するので注意が必要である。3）消化管出血後の抗血栓薬再開においては、医師のその“親心的な”判断で抗血栓薬の投与を躊躇することは、患者に重大かつ不幸な結果をもたらすことが示唆される。　冒頭に述べたように、個々症例ごとに基礎疾患も状況も異なり、本来ならば“どんぶり勘定”で検討する問題ではなく、個々の症例ごとにその適応を十分に検討されるべきであり、軽々に結論を捻出するものでもないが、やはり消化管出血後でも一刻でも早く抗血栓薬を再開したほうが、死亡を先延ばしにできるようである。あらためて、心房細動に対する抗血栓療法の重要性と心房細動の真の重篤性を痛切に感じ、かつ自戒の念を喚起させた論文である。

　デンマーク・南デンマーク大学のOle Jakob Storeboe氏らは、小児および青少年の注意欠陥・多動性障害（ADHD）に対するメチルフェニデートの有益性と有害性を調査するため、コクラン・システマティックレビューを実施した。その結果、ADHDと診断された小児および青少年において、メチルフェニデートは教師の評価によるADHD症状と一般行動、ならびに保護者の評価による患児のQOLを改善する可能性があることが示唆された。しかし、解析に組み込まれた試験はバイアスリスクが高くエビデンスの質は非常に低かったことから、著者らは「メチルフェニデートの効果の大きさについてはまだ不明である」とまとめている。BMJ誌オンライン版2015年11月25日号の掲載報告。　レビューは、ADHDの小児および青少年を対象に、メチルフェニデート群とプラセボ群または無治療群を比較した並行群間比較試験ならびにクロスオーバー無作為化比較試験を対象とした。2015年2月までに発表された論文を電子データベースで検索し、メタ解析と逐次解析（TSA）を実施した。GRADEシステムを使用しエビデンスの質を評価し、教師、保護者、観察者がADHD症状と一般行動を評価した。　主な結果は以下のとおり。・並行群間比較試験38件（5,111例、平均治療期間49日間）と、クロスオーバー試験147件（7,134例、同14日間）が解析に組み込まれた。・試験全体の平均年齢は9.7歳であった。・並行群間比較試験19件において、教師による症状の評価においてメチルフェニルデートの有効性が示唆された（標準化平均差[SMD]：－0.77、1,698例）。これはADHD評価スケールでは、平均差－9.6に相当する。・メチルフェニデートは、重篤な有害事象の増加との関連は認められなかったが（リスク比：0.98、9件、1,532例、TSA補正リスク比：0.91）、非重篤有害事象のリスク増加と関連していた（リスク比：1.29、21件、3,132例、TSA補正リスク比：1.29）。・教師による一般行動の評価は、メチルフェニデートによる改善を示唆するものであった（SMD：－0.87、5件、668例）。・小児健康調査票（Child Health Questionnaire：CHQ）において、変化量7点が臨床的に重要な差の最小値と考えられた。・3件のメタ解析で報告された変化は、CHQ（範囲0～100）で平均差8.0点に相当し、このことがメチルフェニデートは親によるQOLの評価を改善する可能性があることを示唆した（SMD：0.61、3件、514例）。・コクランのガイドラインに基づき、分析対象の臨床試験の96.8％はバイアスリスクが高いと考えられた。また、GRADEシステムにより、すべてのアウトカムの質が非常に低かった。（鷹野 敦夫）精神科関連Newsはこちらhttp://www.carenet.com/psychiatry/archive/news　

1 疾患概要■ 概念・定義皮膚T細胞リンパ腫は、菌状息肉症、セザリー症侯群、原発性皮膚未分化大細胞リンパ腫など、皮膚を主座とするすべてのT細胞リンパ腫を指す。リンパ節に原発する全身性リンパ腫との鑑別が重要であるが、診断時に皮膚外病変を認めた場合でも、病歴や臨床像から皮膚T細胞リンパ腫と判断することもある。■ 疫学1）皮膚T細胞リンパ腫の発症数日本皮膚悪性腫瘍学会 皮膚がん予後統計委員会によると、2007～2011年における皮膚T細胞リンパ腫の新規発症は年間約260例であった。2）皮膚T細胞リンパ腫の病型皮膚T細胞リンパ腫の病型分類では、菌状息肉症が約50％、原発性皮膚未分化大細胞リンパ腫とリンパ腫様丘疹症からなる原発性皮膚CD30陽性リンパ増殖症は約10％、皮膚病変が主である成人T細胞白血病・リンパ腫が約7.5％であった。■ 病因皮膚に親和性の高いTリンパ球が悪性化し、主に皮膚で増殖している状態である。成人T細胞白血病・リンパ腫は、ヒトT細胞白血病ウイルス1型（HTLV-1）が発症に関与していると考えられている。菌状息肉症は、成人T細胞白血病・リンパ腫と類似した臨床・組織像を取ることが多いため、以前よりウイルス病因説があるが、今のところ原因といえるウイルスは同定されていない。それ以外の皮膚T細胞リンパ腫についても、明らかな病因は不明であるが、免疫抑制状態が病勢の増悪に寄与していると考えられている。■ 症状1）皮膚症状紅斑、局面、腫瘤、紅皮症（全身が紅斑で覆われた状態）、皮下結節、潰瘍、紫斑などを呈する。2）リンパ節腫脹表在リンパ節が腫脹する。腫瘍細胞の増殖によるものと、反応性のものがある。3）末梢血中異型細胞成人T細胞白血病・リンパ腫やセザリー症候群では、末梢血液中に腫瘍細胞が検出されることがある。4）生化学的異常LDH、可溶性IL-2受容体など、悪性リンパ腫のマーカーが高値を示す。菌状息肉症・セザリー症候群では、血清中のTARC（thymus and activation-regulated chemokine）が病勢を反映することが知られている。5）発熱・体重減少・盗汗（B症状）B症状を示すことは、皮膚T細胞リンパ腫では一般的にまれであるが、進行例で陽性になることがある。■ 分類菌状息肉症、セザリー症候群、原発性皮膚CD30陽性リンパ増殖症（原発性皮膚未分化大細胞リンパ腫とリンパ腫様丘疹症）、成人T細胞白血病・リンパ腫、皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫、末梢性T細胞リンパ腫（非特定）、原発性皮膚γδT細胞リンパ腫、原発性皮膚CD4陽性小・中細胞型T細胞リンパ腫、原発性皮膚CD8陽性進行性表皮向性細胞傷害性T細胞リンパ腫などがある。■ 予後予後は病型分類と病期によって異なる。菌状息肉症全体の5年生存率は約90％であるが、早期例（病期 IA）の疾患特異的5年生存率は98％である。一方、リンパ節病変もしくは内臓病変を有する病期IVでは、5年生存率が約20％である。セザリー症候群の5年生存率は約25％であり、成人T細胞白血病・リンパ腫、原発性皮膚γδT細胞リンパ腫では、5年生存率が算出不能なほど予後不良である。原発性皮膚CD30陽性リンパ増殖症は、5年生存率が90％以上であるという報告が多く、生命予後良好な病型である。皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫、原発性皮膚CD4陽性小・中細胞型T細胞リンパ腫なども予後良好であるが、これらは疾患概念の変遷があり、過去の論文を読む際は注意を要する。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）身体診察、皮膚生検・リンパ節生検（HE染色、免疫染色、サザンブロットまたはPCRによるモノクロナリティの検索）、血液検査（血算、目視による血液像、LDH、可溶性IL-2受容体、フローサイトメトリー）、骨髄穿刺、画像検査（胸部X線、腹部エコー、胸腹骨盤部CT、FDG-PET）などから総合的に判断する。紅斑、局面が主体の皮膚T細胞リンパ腫の鑑別診断としては、アトピー性皮膚炎、尋常性乾癬、扁平苔癬などの皮膚疾患や薬疹などが挙げられる。腫瘤や皮下結節が主体のものは、有棘細胞がんや悪性腫瘍の皮膚転移などが鑑別となる。潰瘍や紫斑を主症状とする皮膚T細胞リンパ腫では、血管炎が鑑別疾患となる。いずれも病理組織が診断の決め手となる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）治療は病型分類と病期によって異なる。一般的に予後良好な皮膚T細胞リンパ腫では、ステロイド外用、紫外線、外科的切除、放射線療法などの局所療法が主体となる。予後不良な病型では全身化学療法、骨髄移植などの治療が選択される。■ 菌状息肉症・セザリー症候群（図1）菌状息肉症とセザリー症候群が同一の疾患であるか、いまだに議論があるが、病期分類は同じものが使用されており、治療法も基本的には共通である。紅斑、局面が主体の早期の症例では、ステロイド外用、紫外線を中心に治療するが、治療抵抗例ではレチノイドやインターフェロンを併用する。局所的に放射線療法を用いることもある。腫瘤が多発している症例では、当初からこれらの治療を組み合わせた集学的治療を行う。紅皮症では体外光化学療法が推奨されるが、わが国で行っている施設はほとんどない。リンパ節や内臓病変を伴う場合は、化学療法がメインとなる。若年者の場合は同種造血幹細胞移植も考慮する。画像を拡大する■ 原発性皮膚未分化大細胞リンパ腫（図2）皮膚病変が限局している場合は、外科的切除や放射線療法を検討する。これらの治療が有効でない場合、単剤化学療法を考える。皮膚病変が広範囲に多発している場合、出現消退を繰り返しているか否かが重要となる。皮疹の出現消退があれば、リンパ腫様丘疹症と考えられるため、経過観察や紫外線照射を行う。症状が増悪する場合、単剤化学療法を考える。広範囲に多発している皮膚病変に消退傾向がなければ、最初から単剤化学療法を考える。単剤化学療法の実施が難しい場合、あるいは効果が不十分な病変に対し、放射線療法を考慮してよい。皮膚外病変がある場合は、多剤併用化学療法を行う。実施が困難な場合、あるいは効果が不十分な病変に対し、放射線療法を考慮する。画像を拡大する■ 成人T細胞白血病・リンパ腫（図3）ここでは、予後不良因子のない慢性型もしくはくすぶり型で、皮膚病変があるものに対する治療法を述べる。一般的に、紫外線もしくは放射線療法を用いる。これらが無効の場合、レチノイド、インターフェロン、単剤化学療法の併用を考慮する。定期的に採血を行い、急性転化を見逃さないように注意する。画像を拡大する■ それ以外の病型病変が皮膚に限局している場合、ステロイド外用、紫外線、外科的切除、放射線療法などの局所療法が主体となる。皮膚外病変がある場合は、全身化学療法、造血幹細胞移植などの治療が選択される。予後不良な病型では、皮膚外病変がなくても化学療法を検討してもよいが、マイナーな病型の場合は経過の予測が難しく、症例ごとに治療法を検討する姿勢が望ましい。4 今後の展望菌状息肉症に対する治療については、レチノイドの一種であるベキサロテン（商品名：タルグレチン）が臨床試験を終了し、現在承認申請中である。また、CCR4陽性の成人T細胞白血病・リンパ腫、再発または難治性の末梢性T細胞リンパ腫および皮膚T細胞リンパ腫に保険適用となっている抗CCR4抗体について、CCR4の発現の有無を問わない治験が、菌状息肉症に対して行われている。成人T細胞白血病・リンパ腫については、予後不良因子を持たない慢性型およびくすぶり型を対象に、インターフェロン-αとジドブジン（AZT　同：レトロビル）の併用療法の臨床試験が行われている。5 主たる診療科皮膚科を中心に血液内科、放射線科と相談して治療を進めていく。※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報National Cancer Institute, Mycosis Fungoides and the Sezary Syndrome Treatment（PDQ®）.（米国がん研究所の同疾患の診療情報）National Comprehensive Cancer Network （NCCN）, NCCN Practice Guidelines in Oncology:　Mycosis Fungoides/Sezary syndrome of the cutaneous T-cell lymphomas.（NCCN提供の同疾患のガイドライン: 視聴には会員登録必要）1）Swerdlow SH, et al,editors. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues ,4th ed.Lyon:IARC Press;2008.2）Sugaya M, et al. J Dermatol.2013;40:2-14.3）日本皮膚科学会/日本皮膚悪性腫瘍学会編. 科学的根拠に基づく皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン 第2版.金原出版;2015.公開履歴初回2013年08月01日更新2016年01月05日

　2015年12月10日都内にて、「抗がん薬副作用マネジメントの進展」と題するセミナーが開かれた（主催：アストラゼネカ株式会社）。演者である久保田 馨氏（日本医科大学附属病院　がん診療センター部長）は、抗がん薬の副作用対策を中心に講演。患者さんの負担を考えながら予防・対処する大切さを語った。　以下、セミナーの内容を記載する。【はじめに】　本セミナーでは「細胞障害性抗がん薬」の副作用のうち、好中球減少症とシスプラチン投与時の対処、さらに「分子標的薬」「免疫チェックポイント阻害薬」の副作用対策について述べる。【安易な予防的G-CSF投与は避けるべき】　「細胞障害性抗がん薬」で、注意すべき副作用に「発熱性好中球減少症」がある。この対処としては、以下の3点が推奨される。・リスクファクターの検討・単剤での有効性が確認されている薬剤の選択・発熱性好中球減少20％以上のレジメンでのG-CSF予防投与　ただし、最後の予防的G-CSF投与には注意が必要だ。過去、臨床では好中球減少が認められれば、発熱がない場合であってもG-CSF投与が行われてきた。　たとえば、発熱性好中球減少時の抗菌薬投与には、明らかな生存率改善のエビデンスがある。しかし、G-CSF投与を抗菌薬と同様に考えてはいけない。低リスク例へのG-CSF予防投与はエビデンスがなく、現状のガイドラインを鑑みても適切ではない。薬剤追加は、場合によってはがん患者のQOLを低くすることもある。それを上回るメリットがない限り、医療者は慎重になるべきである。【つらい悪心/嘔吐には適切な制吐薬を】　抗がん剤による悪心・嘔吐は患者にとって、最もつらい症状と言われており、QOL悪化につながる。実際、「がん化学療法で患者が最も嫌う副作用2005」の調査結果1）によると、コントロール不良の悪心/嘔吐（CINV）は死亡と同程度の位置付けであった。とくに、シスプラチンは催吐性リスクが高く、悪心・嘔吐の予防のために、適切な制吐薬を使用すべきである。2013 ASCO総会において発表されたTRIPLE試験では、パロノセトロンが遅発期において有意に悪心・嘔吐を抑制したことが示されている。高度催吐性化学療法時には、パロノセトロン＋デキサメタゾン＋アプレピタントの併用で悪心・嘔吐を予防することを推奨したい。【短時間輸液療法への期待】　患者さんは1回当たりの治療時間が長引くことを嫌がる。シスプラチン投与では輸液や利尿薬を使用し腎障害の軽減を図るわけだが、投与前後の輸液投与に4時間以上、薬剤の点滴に2時間以上かかるため、トータルで10時間以上かかってしまう。単純に尿量を確保する目的での大量補液は、外来治療が進む昨今の状況には合わず、そこまでして投与しても、Grade2以上の血清クレアチニン上昇は2割程度報告されていた2）。　そこで、マグネシウム補充がシスプラチン起因性腎障害抑制につながるとの報告3）を基に、久保田氏の所属施設を中心にマグネシウム補充を取り入れた形で短時間輸液療法を行うこととした。トータル3時間半の投与法で検討した結果、97.8％の患者でGrad2以上の腎障害の出現はなかった4）。　このように、現時点でもがん患者のQOL向上を目指す治療方法は研究され、実施されつつある。【分子標的薬、免疫CP阻害薬の副作用対策】　「分子標的薬」「免疫チェックポイント阻害薬」の副作用は、「細胞障害性抗がん薬」の副作用とは位置付けが異なる。　分子標的薬の副作用は、その標的を持つ正常細胞に限定して現れる。たとえば、抗EGFR抗体薬やEGFRチロシンキナーゼ阻害薬による皮膚症状などが代表的だ。この対策として、久保田氏の所属施設では、医療者用のスキンケア指導パンフレットを作成し活用している。保湿剤の一覧や塗布法、爪の切り方、入院・外来時スキンケア指導フローなどを共有することで、適切な対処につながる。　また、重大な副作用として「間質性肺炎」も注意が必要だ。投与4週以内の発症が多いので、患者さんには「発熱」「空咳」「息切れ」が出たら必ず来院するよう伝えることが大切だ。　最近登場した免疫チェックポイント阻害薬の副作用は、体内の多岐にわたる場所で起こる可能性がある。下垂体機能低下などホルモン異常による倦怠感なども、見逃さないよう注意が必要である。これまでの薬と異なり、投与10ヵ月後など有害事象がかなり遅れて発現するケースも報告されている。多くが外来で投与されることから、患者や家族へ事前説明をしっかりと行うことを意識していただきたい。【まとめ】　抗がん薬治療では副作用マネジメントが重要となる。薬剤の作用機序や薬物動態を正しく理解することは、副作用の適切な対処につながる。医療者側は、ぜひ正しい知識を持って、患者さんのために積極的な副作用対策を行っていただきたい。

　大うつ病の外来患者の初期治療における、第2世代抗うつ薬と認知行動療法を比較した。メタアナリシスを行い、両者に有意差がないと報告している。臨床的にも妥当な結果と思われる。　当サイトをご覧の皆さまにおかれてはありえないと思うが、すわ薬物療法よりも認知行動療法が素晴らしい、など早とちりする向きも多いので一応解説したい。　著者らも書いているが、この結果は米国等のガイドライン（初期治療ではこれらは両方とも推奨される）をなぞるものであり、なんら斬新ではない。臨床家なら誰もが知っている当たり前のことを当たり前に示したという点で、優れた論文である。　過去の認知行動療法の優位性を示す論文は、「本物の」（とその論文の著者が認める）認知行動療法のみが組み込まれるなど、公平とは言い難かったが、本論文は淡々と比較した。　では、今日外来受診した患者さん（Aさん）に、どう治療しようが結果は変わらないのだろうか？ そんなことはあるまい。外来で薬物療法、環境調整、精神療法をどの順番で組み合わせて治療するかは臨床知である。制止が強い場合は薬物がよく効くだろうし、ケースワークだけで必要かつ十分なケースもあろう、あるいは本人の認知が歪んでいることもあろう。また、言うまでもないが、入院が必要な重症・切迫したケースでは薬物治療が重要である。　著者らは、患者さんがさまざまな治療選択肢を持つことが治療成績を伸ばすし、また精神疾患に対する偏見も減らし、より早く援助希求ができるだろうと最後に書いている。まさに大人の論文であった…。

　卵アレルギーのある未成年者（2～18歳）を対象に、卵成分を含む弱毒生インフルエンザワクチン（LAIV）の安全性について検討した結果、卵アレルギーのある児でLAIVによる全身性アレルギー反応が起きるリスクは低く、またコントロール良好な喘息児への同接種について忍容性が認められるとの見解が示された。英国インペリアル・カレッジ・ロンドンPaul J Turner氏らが国内30施設778例を対象とした非盲検第IV相介入試験の結果、報告した。英国では小児予防ワクチンスケジュールに経鼻LAIVが導入されたが、卵アレルギーは頻度が高く、就学前児童では2～6％に及ぶとされる。卵アレルギーや喘息を有する未成年者へのLAIV接種に関する安全性データは限定的で、ガイドラインの中には、喘息持ちの5歳未満児でのLAIV接種は避けるよう勧告するものもあった。BMJ誌オンライン版2015年12月8日号掲載の報告。卵アレルギーのある中央値5.3歳779例について検証　試験は2014年9月～2015年2月のインフルエンザシーズンに行われた。英国30施設で卵アレルギーのある2～18歳の779例（年齢中央値5.3歳、65.2％が男子）を集め、LAIVを接種した。被験者のうち270例（34.7％）は卵アナフィラキシー歴があり、157例（20.1％）は呼吸器系/心血管系の症状を経験したことがあった。また、445例（57.1％）が、医師による喘息または反復性喘鳴との診断歴があった。　被験者は、ワクチン接種後少なくとも30分間観察され、72時間後に電話でフォローアップを受けた。喘息/反復性喘鳴歴のある児はさらに4週間後にもフォローアップを受けた。　主要評価項目は、卵アレルギーのある未成年者へのワクチン接種後2時間以内の有害事象の発生率とした。また、副次アウトカムとして、LAIV接種後72時間までの後発症状の発生率（非アレルギー関連含む）、喘息/反復性喘鳴のある児の喘息コントロールスコアの接種前と接種1ヵ月後の変化などを評価した。全身性アレルギー反応は報告なし　結果、全身性アレルギー反応は報告されなかった（95％信頼区間[CI]上限値は全集団で0.47％、卵アナフィラキシーがあった児で1.36％）。9例が軽度の症状を報告したが、局所的なIgE型アレルギー反応であった。　ワクチン接種の後発症状と思われる報告は221例であった。72時間以内の下気道症状の報告は62例（8.1％、全集団の95％CI：6.3～10.3％）であった（29例は両親が喘鳴と報告）。　入院となった被験者はいなかった。また、4週時点までに、喘息コントロールテストの評価に基づく下気道症状の増大はみられなかった。　今回の試験について著者は、「被験者が2次、3次の医療センターからも参加しており、専門的評価を必要とする、より重症のアレルギーを有していた被験者もいたことを考慮すべき」と指摘したうえで、「卵アレルギーを有する未成年者において、LAIVによる全身性アレルギー反応を引き起こすリスクは低い。また喘息/反復性喘鳴のコントロール良好な未成年者において、忍容性は良好のようである」とまとめている。

　2015年12月17日都内（大手町）にて、「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015」についてのプレスセミナーが開催された（主催：一般社団法人 日本老年医学会）。　冒頭に、楽木 宏実 氏（日本老年医学会 理事長）は、「高齢化が進む今、小児科などの一部を除くほとんどの診療科において対象患者の大半が高齢者となっている一方、老年医学を知らない医師も多いのが現状」と述べた。　日本老年医学会は、これまで加齢や高齢者そのものを対象に医学・医療を研究し、その実践を医療界・社会に還元してきたが、今後も継続して超高齢化の波に対して適切な方向性や具体的な方策を示していく方針だ。今回、発刊となった「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015」はその役割の一端を担う存在といえよう。　続いて、日本老年医学会の副理事長で本ガイドラインの作成WGの委員長、秋下 雅弘氏がガイドラインの内容について解説した。　本ガイドライン作成の背景として、以下の4点が挙げられる。すなわち「1．とくに要介護高齢者や後期高齢者のエビデンスが不十分である」、「2．専門領域以外の多疾患と多彩な病像、障害への対処が必要となってきている」、「3．医原性疾患が多く、過大または過小医療への懸念がある」、「4．急性期～慢性期病院、クリニック、介護施設、在宅医療など、医療現場が多様化しているといった高齢者に対する医療提供の難しさ」である。　秋下氏は、なかでも留意すべき点は高齢者の薬物有害事象と強調した。実際、高齢者の緊急入院の3～6％は薬剤が原因といわれており、とくに後期高齢者では15％を超えるという。これには以下の3つの要因が考えられている。1．疾患上の要因複数の疾患を有することによる多剤服用2．機能上の要因・臓器予備能の低下による過量投与・認知機能、視力・聴力の低下によるアドヒアランス低下・誤服用、症状発現の遅れ3．社会的要因・過少医療による投与中断　高齢者では、薬物吸収は変化しないが、分布、代謝、排泄の機能は低下するため、少量投与から開始し、長期的には減量も考慮する必要がある。東京大学医学部附属病院老年病科の研究によると、6剤以上を併用すると薬物有害事象の頻度は有意に高かったという。しかしながら、単純に薬剤の数を減らすのではなく、個々の患者の病態と生活機能、生活環境、意思、嗜好などを考慮し、優先順位をつける必要がある。　今回のガイドラインでは、高齢者の処方適正化スクリーニングツールとして、「特に慎重な投与を要する薬物のリスト」、「開始を考慮するべき薬物のリスト」が掲載されているのも大きな特徴である。本ツールは、75歳以上および75歳未満でもフレイル～要介護状態の高齢者で、1ヵ月以上の長期投与が必要となる患者を対象としており、利用対象は非専門領域の薬物療法を行う実地医家である。しかしながら、本リストに掲載されている薬剤であっても、すぐに中止するのではなく、同ガイドラインにある使用フローチャートにより判断することが望まれる。　今後、日本老年医学会は研修会、Web配信、学会英文誌への掲載、一般向けパンフレットの作成など、さまざまな啓発活動を進めていく予定である。本ガイドラインは今後もアップデートが行われる予定であり、最終的にはイベントとコストの関係を評価する必要があるだろう、と秋下氏は述べた。※本ガイドラインは12月22日（火）、メジカルビュー社より刊行された。

　血糖コントロールが安定した2型糖尿病患者の多くでは、糖化ヘモグロビン（HbA1c）の検査回数が多過ぎ、そのため血糖降下薬による治療が過剰となる可能性があることが、米国メイヨークリニックのRozalina G McCoy氏らの検討で示された。米国では、インスリン製剤を使用せずに血糖コントロールが達成、維持され、直近の糖尿病関連の急性合併症がみられない成人2型糖尿病患者（妊婦を除く）には、年に1～2回のHbA1c検査が推奨されている。一方、HbA1cの検査回数が多いと保健医療における冗長性（redundancy）や無駄が増えることが報告されているが、これらの試験は規模が小さいため、過剰なHbA1c検査が治療に及ぼす影響の評価は難しいという。BMJ誌オンライン版2015年12月8日号掲載の報告。HbA1c検査頻度別の治療変更への影響を後ろ向きに評価　研究グループは、2型糖尿病患者におけるHbA1c検査の実施状況およびその治療への影響を評価するために、地域住民ベースのレトロスペクティブな観察試験を行った（米国医療研究・品質調査機構[AHRQ]などの助成による）。　解析には、全米の8,600万人以上の民間保険加入者を対象とした診療報酬請求データベースであるOptum Labs Data Warehouseおよびメディケア・アドバンテージの2001～14年のデータを用いた。　対象は、年齢18歳以上、血糖コントロールが安定し（24ヵ月以内の2回の検査でいずれもHbA1c＜7.0％）、インスリン製剤を使用しておらず、重症の低血糖や高血糖の既往がない2型糖尿病患者であり、妊婦は除外した。　HbA1c検査の頻度は、2回目を起点としてその後24ヵ月までの実施回数を数え、ガイドラインの推奨回数（0～2回/年）、高頻度（3～4回/年）、過剰（5回以上/年）に分類した。　治療レジメンの変更は、検査の3ヵ月後と3ヵ月前の薬剤の診療報酬請求を比較することで確認した。治療の強化は、血糖降下薬の薬剤数の増加およびインスリン製剤の追加と定義し、脱強化は1つ以上の薬剤を中止した場合とした。HbA1c検査は60％以上が推奨回数以上、過剰群は強化療法が1.35倍　解析の対象となった3万1,545例のベースラインの平均年齢は58±11歳、起点の検査時の平均HbA1cは6.2±0.4％であった。32.9％が血糖降下薬の投与を受けておらず、1剤が37.7％、2剤が21.3％、3剤以上は8.2％であった。　HbA1c検査の頻度は、過剰が5.8％（1,828例）、高頻度が54.5％（1万7,182例）、推奨回数は39.7％（1万2,535例）であった。再検査までの期間中央値は、それぞれ4週、12週、27週だった。　検査回数の多い患者は、年齢が高く、合併症罹患率が高く、糖尿病治療薬の数が多く、HbA1cが高値であった（いずれも、p＜0.001）。　また、年間の医療提供者の数が、HbA1c検査頻度が推奨回数の患者に比べ過剰群（オッズ比[OR]：1.14、95％信頼区間[CI]：1.10～.1.18、p＜0.001）および高頻度群（OR：1.05、95％CI：1.04～1.07、p＜0.001）はともに有意に多かった。　起点のHbA1c検査後に、81.6％の患者は治療を変更しなかったが、血糖コントロールが推奨目標値を満たしたにもかかわらず、治療が強化された患者が8.4％認められた。その内訳は、過剰群が13％、高頻度群が9％、推奨回数群は7％だった（p＜0.001）。　HbA1c検査頻度の過剰群は、推奨回数群に比べ強化療法が施行される可能性が有意に高かった（OR：1.35、95％CI：1.22～1.50）が、脱強化療法への移行には有意な差はなかった（同：1.08、0.97～1.20）。　過剰な検査の割合は、2001～08年には大きな変動はなかったが、09年以降は有意に減少した。11年の過剰検査率は、2001～02年に比べ46％低下した（OR：0.54、95％CI：0.46～0.64、p＜0.001）。　著者は、「60％以上が推奨回数以上の検査を受けており、これが過剰な血糖降下薬治療をもたらす可能性がある」とまとめ、「過剰な検査は、保健医療における無駄を増やし、糖尿病管理における患者の負担を増大させる」としている。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。第15回となる今回は梅毒の続きで、梅毒の診断と治療についてです。梅毒を見付けろッ！はじめは検査についてです。当然のことですが、梅毒の検査は、梅毒を疑ったときに行います。しかしながら、今も古き伝統にならって術前検査としてHIV抗体とかHBs抗原とかと一緒に梅毒の検査を行っている施設も多いのではないでしょうか。なかには「入院時セット」として測定されているところもあるという話です。ところが、実際のところ針刺し事故での梅毒感染事例は、きわめてまれであることがわかっており、今日的には梅毒を術前に検査する必要性はないとされます。しかし、実際にはまだ測定している施設が多いのではないでしょうか。感染症科的には、ときどき「術前検査で陽性なんですけど。どうしたらいいですか」というご相談をいただきます。たとえば術前検査で「RPR 0.9 TPHA 2048」という結果だったら、どう解釈すればよいでしょうか。梅毒の検査には、主に病原体であるTreponema pallidumを暗視野顕微鏡やPCRなどで証明する方法と、間接的に梅毒血清反応検査で診断する方法の2通りがありますが、検査の簡便さや保険収載の点から、現在の日本では大半が後者で診断されています。梅毒血清反応検査もさらに2つに分かれます。いわゆる非トレポネーマ検査（rapid plasma reagin：RPRやvenereal disease research laboratory：VDRL）と特異的トレポネーマ検査（Treponema pallidum hemagglutination assay：TPHAやFluorescent treponemal antibody-absorption test：FTA-ABS）です。簡単にいうと、非トレポネーマ検査は現在の活動性を意味し、特異的トレポネーマ検査は1度感染すると生涯陽性が続きます。非トレポネーマ検査は、現在、感染中かどうかの評価や治療効果の判定に用いることができますが、感染早期には偽陰性になることがある点や膠原病、妊娠、肝疾患などで生物学的偽陽性となることがある欠点を持っています。RPRの数値は、一般的には8より大きい場合には活動性があると考えて治療を行いますが、8未満であっても臨床症状でかなり疑わしい場合や特異的検査は陽性なのに、これまでに1度も治療を受けたことがない場合には治療を考慮します。RPRは従来「○倍」という表示で結果が示されていましたが、最近は自動化によって数値で表示されるようになりました。しかし、この数値もこれまでどおり「8以上であれば活動性があると考える」という原則は変わりません1)。特異的トレポネーマ検査が陽性であった場合は、まず間違いなく現在または過去の梅毒感染を意味しますが、活動性についてはわかりませんので、非トレポネーマ検査と組み合わせて解釈する必要があります。以上をまとめますと、表のようになります。先ほどの「術前検査で梅毒検査が陽性なんですけど…」っていう事例は、RPR陰性、TPHA陽性ですから、おそらく過去の感染でよいと思われますが、感染して間もない1期梅毒の可能性もあるので注意が必要です。画像を拡大する梅毒の治療では再感染に気を付けろッ！梅毒に活動性があるとわかったら抗菌薬治療を行います。神経梅毒と眼梅毒以外の梅毒の治療は、海外ではベンザチンペニシリンGの筋注一発でOKなのですが、日本では残念ながらありませんので、アモキシシリンに加えて、血中濃度を高めるためにプロベネシドを組み合わせるという治療が、伝統的に用いられていました。最近この治療の有効性が証明されましたので2)、どうぞ安心してお使いください。処方例は、アモキシシリン 3g分2～4、プロベネシド 1g分1～2という感じです。ただし、治療開始時にヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応（JH反応）という「梅毒トレポネーマの最後っぺ」的な発熱が起こることがあるのと、治療開始から7～10日後くらいにアモキシシリンによる皮疹が出ることがありますので、その説明を事前にしておく必要があります。私はJH反応が起こったときのために、アセトアミノフェンを頓服で処方するのと、「皮疹が出たら病院に来てください」と説明しています。治療期間は1期梅毒・2期梅毒・早期潜伏期梅毒では14日間、後期潜伏期梅毒では適切な治療期間はまだ十分にわかっていませんが、4週以上治療されることが多いです3)。神経梅毒と眼梅毒は、一般的には髄液移行を考慮して点滴治療が推奨されます。処方例としては、ペニシリンG 300～400万単位 4時間ごと（または1,800～2,400万単位/日を持続投与）を10～14日間投与する、というレジメンがガイドラインでは推奨されています3)。治療効果の判定は非トレポネーマ検査を用いて行います。といっても、治療開始してすぐにRPRが低下するわけではなく、ゆ～っくり時間をかけて下がっていきます。治療から半年～1年以内（後期潜伏期梅毒では2年以内）に、治療開始時のRPRから4分の1以下になっていれば治療は成功ということになります。この期間を過ぎても4分の1以下に下がりきらない場合には、治療は失敗または再感染と判断し、再度治療を行うことになります。性感染症の患者さんは、しばしば再感染しますから、梅毒治療後のフォローアップは非常に重要です！感染拡大に気を付けろッ！性感染症を診たときに大事な2つのポイントがありましたよね。そう、梅毒以外の性感染症のスクリーニングとパートナーの検査です。たとえば梅毒を診たらHIV、B型肝炎、淋菌・クラミジアなど他の性感染症もスクリーニングしましょう。また、患者さんに特定のパートナーがいる場合は、その相手にも梅毒の検査を行い、陽性であれば治療を行います。ただし、診断の90日以内に患者と性交渉がある場合は、RPRなどの非トレポネーマ検査が陰性であっても偽陰性の可能性を考慮して、治療してしまうことが推奨されます3)。先日もパートナーの治療が遅れてしまったがために、再感染してしまった事例を経験してしまいました…。パートナーの検査・治療は、患者さん自身がパートナーに性感染症のことを知られたくないという思いから、なかなか難しいこともありますが、パートナーに重要性を根気強く説明し、何とか一緒に検査・治療を行いたいところです。というわけで、3回にわたってお送りいたしました梅毒の回もようやく終わりです。再興感染症である梅毒は、まだまだ見逃されているのではないかと思っています。しっかり診断・治療して梅毒の流行を終わらせましょう！次回は、今話題になっている蚊媒介感染症の「ジカ熱」ですッ！　今を逃したら他に紹介するタイミングがないくらい、ホットなタイミングですッ!!1）井戸田一朗. 感染症誌.2014;88:275-281.2）Tanizaki R, et al. Clin Infect Dis. 2015;61:177-183.3）Workowski KA,et al. MMWR Recomm Rep. 2015;64:1-137.

　12月8日、都内において「『命を考える』～患者さまのためにわたしたちができること　知られざる難病　脂肪萎縮症」と題して、塩野義製薬株式会社はメディアセミナーを開催した。「脂肪萎縮症」は、100万人に1人に発生する難病で、根治療法はなく、患者の生命予後も不良の難病である。罹患率100万人に1人の難病　セミナーでは、本症の診療ガイドラインの作成委員長である中尾 一和氏（京都大学大学院医学研究科 メディカルイノベーションセンター 特任教授）が、「脂肪萎縮症の診断と治療を取り巻く環境」をテーマに、疾患の概要を説明した。　脂肪萎縮症は、「種々の原因により、全身性、部分性、あるいは限局性に脂肪組織が萎縮する疾患」であり、難治性の糖尿病や高中性脂肪血症、脂肪肝などの合併症を呈する。本症の原因はいまだ解明されていないが、脂肪細胞の発生分化・増殖・機能に関わる遺伝子異常、感染症、自己免疫疾患、薬剤、注射など機械的な圧迫、除神経などにより生じると考えられている。本症は脂肪組織が萎縮する疾患のため、摂取エネルギーを過剰にしても、体内に蓄積されず、かえって合併症を悪化させるという。本症は、遺伝性要因によるものか、非遺伝性要因によるものかで大別され、さらに脂肪萎縮が全身性、部分性、あるいは限局性に認められるかによって細分類される。　疫学では、世界的にみて罹患率は100万人に1人であり、わが国では36人の患者が報告されている。脂肪萎縮症の診断と治療　本症の診断では、脂肪細胞の萎縮、アディポカインの減少・欠乏、糖脂質代謝異常などの所見で診断するほか、MRIのT1強調所見での確認も有効であるという。また、本症では血中レプチン濃度も低下することから、この数値の動きも診断の助けとなる。　治療に関しては、特効薬が確立されていなかったこともあり、対症療法の有効性は限定的で、予後についても患者が30歳を過ぎると糖尿病合併症、非アルコール性脂肪肝炎、肝硬変、肥大型心筋症などの疾患により、亡くなる場合が多かった。　こうした中、当初、米国で肥満症治療薬として研究が進められていたレプチンについて、本症治療への有効性が認められ、レプチン補充療法が開発された。そして、2013年に世界で初めて、わが国において薬事承認されたものである。　レプチン補充療法は、1日1回皮下注射で投与する。全身性・部分性脂肪萎縮症、小児・成人の区別なく施行できる。　効果としては、投与開始後1～2週間で空腹時血糖、中性脂肪濃度は有意に改善する。また、5年間のレプチン補充療法の効果としては、空腹時血糖、HbA1c、中性脂肪、肝臓容積がいずれも低下または基準値内を示しており、有効性と安全性も確認されている1)。　この治療法により、患者に健康な人並みの生命予後が実現されること、さらにiPS細胞などの応用により将来、脂肪細胞の再生ができるようになることを期待すると、レクチャーを終えた。疾患ネットワーク作りが急務　続いて、小児科領域から横谷 進氏（国立成育医療研究センター病院 副院長）を迎え、「脂肪萎縮症の診断、治療を促進するために～環境整備・患者支援を考える」と題し、中尾氏と対談が行われた。　対談では、難病の新医療補助制度により、本症が指定難病に指定されたこと、また、小児期に発症すれば、小児慢性特定疾病として指定難病と同じく治療費などの補助が受けられるようになったことを受けて、全年齢期に応じた治療環境が整ったことへの評価が語られた。　また、実臨床では、医師同士、専門医同士のネットワーク作りが重要であるとの意見が交わされた。たとえば、ある勉強会で報告された事例として、糖尿病が急激に発症・進行した患者を専門医に紹介したことで、本症への診断へとつながった例などが挙げられ、専門医に紹介や問い合わせが行われることが必要だとした。最後に中尾氏が、「今後、日本ホルモンステーションへの症例の集約や、内分泌学会で進めている診療ガイドラインの作成により、正しい診断を期したい」と結んだ。（ケアネット　稲川 進）関連コンテンツケアネット・ドットコム　希少疾病ライブラリ　脂肪萎縮症はこちら。参考文献1）Ebihara K, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:532-541.

　 国立国際医療研究センター病院では、一般診療所・クリニック向けに診療の最適化と病診連携の観点から「糖尿病標準診療マニュアル」を作成・配布し、糖尿病診療の均てん化などを図っている。　本診療マニュアルは、インターネットで一般無料公開されており、内容は半年ごとに改訂され、検査の頻度や選択薬剤の優先度を明記するとともに、エビデンスの系統的な批評・査定による推奨を記載し、専門医・拠点病院への紹介の適応とタイミングも述べられている。　今回、本診療マニュアルの有用性がランダム化試験で研究され、その結果、糖尿病合併症に関して、診療の質を改善することが能登 洋氏（聖路加国際病院内分泌代謝科）によって示唆された。また、血糖コントロール・合併症罹患率・病診連携などに関する長期試験での更なる検証も重要としている。Journal of Diabetes Investigation誌に掲載（Accepted manuscript online:2015年12月12日）。　エビデンスに基づいた多数の診療ガイドラインや診療マニュアルの有効性が、わが国では検証されていないことに鑑み、本研究では、「糖尿病標準診療マニュアル」が、地域のかかりつけ医に通院する2型糖尿病患者の診療の質（Quality Indicator:QI）を改善するかどうかを検証した。　本研究は、かかりつけ医を対象に、「糖尿病治療ガイド」に加えて「糖尿病標準診療マニュアル」を配布する群（介入群）と前者のみを配布する群（対照群）の2群に割り付け、QIを比較するクラスター・ランダム化比較試験とした。参加かかりつけ医には評価項目をマスクし、主要評価QIとして診療達成目標遵守割合（糖尿病網膜症評価[1回/年]遵守率・尿中微量アルブミン測定[1回/6ヵ月]遵守率・血中クレアチニン[1回/6ヵ月]遵守率）を指標とした。また、副次評価QIとしてHbA1c測定[1回/3ヵ月]遵守率・血圧測定[1回/3ヵ月]遵守率・総コレステロール（またはLDLコレステロール）測定[1回/3ヵ月]遵守率の診療達成目標遵守割合とHbA1c値を指標とした。　主な結果は以下のとおり。・8地区42人の一般医が参加し、計416人の糖尿病患者が登録された。・介入群（n＝234）・対照群（n＝182）のベースライン平均HbA1c値はそれぞれ7.1％、 7.0％（p＝0.76）であり、各QIにも有意差はなかった。・介入後1年間で、尿中微量アルブミン測定の実施率は、「糖尿病標準診療マニュアル」により有意に向上した（17.9％ vs.5.3％、p＝0.016）が、他のQIには両群間で有意な変化はなかった。・介入後の平均HbA1c値にも両群間で有意差はなかった（7.1％ vs.7.1％、p＝0.90）。 　詳しい論文内容については、こちら『糖尿病標準診療マニュアル』の入手は、こちら関連コンテンツ診療よろず相談TV　「糖尿病」はこちら

11月7日、8日と東京と大阪で開かれた「糖質管理セミナー」の様子をお届けします。糖尿病治療のバイブル「食品交換表第七版」編集委員をつとめた幣憲一郎先生が改定ポイントをわかりやすく解説します。糖尿病治療に関わるすべての方必見です。１：重要性を増す糖質と食後血糖管理 スライド1を拡大する 日本の糖尿病患者数は、これまで上昇の一途であったが、2012年に入り若干の減少傾向を示した。 しかし、糖尿病が強く疑われる患者数に大きな変化は無く、糖尿病患者のBMIに着目した推移を調べると、１型も２型も体重が増加し、徐々に肥満傾向が強くなってきている。こうした現状を考えると、エネルギー管理に加えて、炭水化物や糖質管理の必要性を、糖尿病患者にしっかりと伝える必要があると感じている。 食事療法は、糖尿病患者にとって治療の根幹となるもの。血糖の状態を改善するためには、患者が長期間続けてきた食生活や嗜好を十分に把握した上で、アドバイスをする必要がある。食後の高血糖は、心血管疾患の進行に悪影響を及ぼすという報告がある。糖尿病による合併症を予防するためには、「食後血糖値」の管理がとても重要になり、「食後血糖値」を管理する事で、血糖値の急激な上昇を予防しながら、合併症を出さずに病状を維持できると考えている。２：食品交換表　第７版の改訂ポイントと現場での活用方法食品交換表第７版の改訂ポイントは、従来までのエネルギー管理のほかに、血糖管理を意識した説明が各所に追加されたこと。また炭水化物のエネルギー比が50〜60％となっているように、さまざまな症例に合わせて柔軟に対応できるものとなった。さらにメディアで低炭水化物食が話題になっていることから、極端な低炭水化物食への注意喚起も行われている。炭水化物を減らせば血糖値は下がるものの、極端な低炭水化物状態は、患者自身の食習慣に馴染まないため長続きしないなどの弊害もある。糖尿病治療においては、食事療法と運動療法を行い、血糖値の山と谷を平準化し、必要に応じて薬物療法を追加することで、血糖管理が上手くいくようにすすめていきたい。血糖値には、朝・昼・夜の３つの山があり、この山の高さをできるだけ小さくすることが、合併症の予防につながる。これからの食事指導は、エネルギー量をチェックするだけではなく、食後の血糖値に直結する糖質量もチェックする視点が重要。食品交換保表第７版では、表１、表２、表４、調味料に炭水化物・糖質・食物繊維含有量の表が入った。これを使えば、もう患者に「お菓子はダメ」という指導ではなくなる。食品交換表を利用して「今食べているお菓子の糖質量は＊＊だから、こちらのお菓子に変えると血糖値が僅かでも良くなる」と具体的に指導することができる。※極端な低炭水化物食への注意喚起：米国や欧州などのガイドラインにおいては、炭水化物の摂取量をエネルギー比で50～60％としており、RCTを解析したEBMに基づく勧告では55～65％が提案されている。また、米国糖尿病協会（ADA）は炭水化物を少なくとも１日130gは摂取するように勧めている。３：糖尿病患者の果物の位置付け　～糖質管理と果物の適切な量～「果物＝フルクトース」というイメージで思われがちだが、果物により含まれる糖の量や種類もさまざま。糖質の種類という観点から、きちんとその組成を知って、患者にも紹介したいものである。果物を多く食べる人は、あまり食べない人と比べ、脳卒中や心筋梗塞の発症リスクが最大19％減少することが、厚生労働省研究班の調査でわかっている。また、米国の調査では、果物は糖尿病発症を減少させるという成績※もある。※BazaanoLA, JoshipuraKJ, Tricia YLet al : Diabetes Care 31 : 1331-1317, 2008ただし、糖尿病患者の中には、果物は太らないと思っている人もいて、過剰摂取につながることもケアする必要がある。特に果物に含まれている果糖は、ショ糖の1.1〜1.7倍ほど甘味度が高いので、果糖の甘味についてしっかり説明した上で、患者の状態にあった果物のアドバイスをしてほしい。スライド2を拡大するその際に、もう１つ参考にしたいのが、果物に含まれる食物繊維の含有量。果物の食物繊維含有量を見ると、ブルーベリーやキウイは食物繊維が多く含まれているが、バナナやぶどうの食物繊維含有量は決して多くはない。スライド3を拡大するまた、例えば、りんごを丸かじりする欧米人と比べて、日本人は皮をむいて食べる習慣がある。果物の皮には食物繊維が豊富に含まれており、食物繊維は血糖値の急激な上昇を抑制する効果もある。咀嚼や栄養の面から考えれば、皮をむかずに食べることができる果物はできるだけ皮をむかずに食べる方が良いだろう。糖尿病患者の果物の摂取は、食品交換表にもあるように１日１単位が目安。ただし、糖尿病患者の場合、空腹時に同じものを食べても、健常者よりも血糖値が変動しやすく、食後血糖値にも大きな個人差があることは考慮する必要がある。果物をつい食べ過ぎてしまう患者の場合は、果物を食直後のデザートとして提案すること。一人分ずつ小皿に適量を盛り付けること。このような工夫で、果物の摂取量を抑制することがポイントとなる。果物は低GI食品であることに加え、果物そのものが持つ本来の甘味で、糖尿病患者の「甘さ」の欲求に応えることもできる優秀な食材。日本には四季があり、季節ごとに新鮮な果物をおいしく味わうことも楽しみの１つ。果物の重要性及び適量摂取に加え、個人の嗜好に合わせた食の楽しみを栄養指導の中でも伝えていただきたい。提供：かわるProセミナー事務局関連リンクマスコミでも話題のスーパーフルーツ「キウイ」　～その魅力とチカラ～

　ベースラインのうつ病重症度は、認知行動療法（CBT）と抗うつ薬による薬物療法（ADM）間の重症度や治療反応率、寛解率の差に影響しないことが示された。オランダ・アムステルダム自由大学のErica S. Weitz氏らが、システマティックレビューの結果、報告した。現行ガイドラインにおいて、重度のうつ病には薬物療法が推奨されているが、著者らは、「今回の結果は、外来患者にADMを推奨するにあたってベースラインの重症度のみでは、データが不十分であることを示している。他の薬物療法あるいは個々の抗うつ薬や入院患者にそのまま当てはめることはできないが、新しくかつ重大なエビデンスである」とまとめている。JAMA Psychiatry誌2015年11月1日号の掲載報告。　研究グループは、PubMed、PsycINFO、EMBASE、Cochrane Registry of Controlled Trialsを介して1966～2014年1月1日までの論文を検索し、DSMで定義された抑うつ障害患者を対象にCBTとADMを比較した無作為化臨床試験（RCT）を特定した。著者に1次データの提供を依頼し、欠損データは多重代入法を用いて補完し、研究レベルの差を調整した混合モデルを使用して治療効果の調整因子（ベースラインのうつ病重症度）を評価した。主要評価項目は、17項目のハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D）とベックうつ病評価尺度（BDI）であった。　主な結果は以下のとおり。・該当したRCT 24試験のうち1次データが得られた16試験（67％）、外来患者計1,700例（CBT群794例、ADM群906例）を解析に組み込んだ。・有効性は、HAM-DではADM群がCBT群より優れていたが（p＝0.03）、BDIでは有意な傾向は認められず（p＝0.08、傾向検定）、治療反応率（オッズ比[OR] 1.24、p＝0.12）および寛解率（OR 1.18、p＝0.22）も両群間で有意差はなかった。・混合効果モデルによる解析の結果、HAM-Dで評価した治療後のうつ症状改善効果に、CBT群とADM群との間でベースラインのうつ病重症度による差はないことが認められた（ベースラインのうつ病重症度と治療群との相互作用のp＝0.96）。・BDIを用いた場合でも同様の結果であった。・ベースラインのうつ病重症度は、治療反応率（OR 0.99、p＝0.77）および寛解率（OR 1.00、p＝0.93）についても治療群間の違いに影響しなかった。関連医療ニュース これからのうつ病治療、どんな介入を行うべきか うつ病への呼吸リラクゼーション併用療法 なぜ高齢期うつ病は寛解率が低いのか  担当者へのご意見箱はこちら

　SPRINT試験の結果が、国内外に衝撃を与えている。SPRINT試験は、高リスク高血圧患者を対象とした無作為化比較試験である。心血管病既往、慢性腎臓病、フラミンガムリスクスコアの高リスク、あるいは75歳以上のいずれかを認める高血圧（収縮期血圧130～180mmHg）患者9,361例が、収縮期血圧120mmHg未満を目標とする積極的降圧療法群と、140mmHg未満を目標とする通常治療群に無作為に割り付けられた。糖尿病および脳卒中既往者については、SPRINT試験と同じNIH（米国立衛生研究所）からの研究費により実施されたACCORD BP試験およびSPS3試験により、積極的降圧療法の効果を検討されていたため、本研究の対象からは除外された。平均3.3年間追跡された時点で、積極的降圧療法の効果が明白となり、試験は予定より早く終了した。その結果は、収縮期血圧120mmHg未満を目標とした積極的降圧療法が、冠動脈疾患・脳卒中・心不全および心血管病死亡からなる複合主要評価項目を25％減少した（p＜0.001）という素晴らしいものであった。　SPRINT試験は、高リスク高血圧患者において、現在のガイドラインよりも低い降圧目標（収縮期血圧120mmHg未満）を設定することにより、心血管病のさらなる予防が可能であることを明らかにした。以前より、血圧レベルにかかわらず（たとえ正常域血圧であっても）、降圧療法による心血管病の相対リスク減少は同程度であると報告されているので1）2）、収縮期血圧180mmHgで危険因子のない高リスク者においても、収縮期血圧130mmHgで臓器障害を有する高リスク者においても、同じような降圧療法の心血管病予防効果が期待される。しかし、多くの高血圧治療ガイドラインは、高リスクな正常域血圧者における降圧療法を推奨していない。一方、オーストラリアの高血圧治療ガイドライン3）は、高リスク者において血圧レベルにかかわらず（たとえ至適血圧であっても）降圧療法を行うよう推奨している。SPRINT試験の結果を考慮すると、現行の降圧目標を達成してもなお心血管病のリスクが高いと考えられる者については、オーストラリアのガイドラインが推奨するように、さらなる降圧を行ってもよいかもしれない。　前述したように、SPRINT試験では脳卒中既往および糖尿病のある対象者が除外されている。しかし、ラクナ梗塞既往者3,020例（平均追跡期間3.7年）を対象として、収縮期血圧130mmHg未満を目標とする積極的降圧療法の効果を検討した無作為化臨床試験SPS3では、統計学的に有意ではないものの、脳卒中再発が19％（p＝0.08）、心血管病が16％（p＝0.10）抑制された4）。2型糖尿病患者4,733例（平均追跡期間4.7年）を対象として、収縮期血圧120mmHg未満を目標とする積極的降圧療法の効果を検討した無作為化臨床試験ACCORD BPでは、心筋梗塞・脳卒中および心血管病死亡からなる複合主要評価項目が統計学的に有意ではないものの12％抑制され（p＝0.20）、脳卒中は41％有意に抑制された（p＝0.01）5）。　SPS3試験およびACCORD BP試験では、積極的降圧療法の主要評価項目に対する効果は統計学的に有意でなかったが、相対リスクの減少がSPRINT試験よりもやや小さいにもかかわらず、追跡人年がSPRINT試験よりもかなり小さいことを考慮すると、どちらの試験においも統計学的検出力が十分になかった可能性が高い。つまり、脳卒中既往や糖尿病を有する高リスク者においても積極的降圧療法が有用である可能性はあるので、この点についてさらなる検討が必要と考えられる。　SPRINT試験の結果を、実際に高リスク高血圧患者の治療に適用するに当たっては、いくつかの注意が必要と考えられる。まず、SPRINT試験の結果を低リスクおよび中等リスクの高血圧患者に当てはめることはできないので、このような患者さんの降圧目標は現状維持されるべきである。また、心血管病の高リスク者では、動脈硬化が進んでいる可能性がある。両側主幹脳動脈に狭窄のあるような症例では、血圧を下げることで脳卒中が増加するという報告もあるので6）、積極的降圧を行う前に全身をきちんと評価する必要がある。また、SPRINT試験では、積極的降圧療法群で低血圧・急性腎障害などの重篤な有害事象や電解質異常が増加していた。積極的降圧に当たっては、全身管理に十分な注意が必要と考えられる。　最後に、SPRINT試験は、高リスク高血圧者における降圧目標の設定に、重大な影響を与えうる重要な研究である。SPRINT試験に含まれなかった脳卒中既往や糖尿病を有する高リスク高血圧患者においても、積極的降圧療法は有用である可能性があるので、この点についてさらなる検討が必要である。また、これらの結果が、日本を含むアジア人に当てはまるかどうかについても、今後検討が必要と考えられる。参考文献1）Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-1208.2）Czernichow S, et al. J Hypertens. 2011;29:4-16.3）National Heart Foundation of Australia. Guide to management of hypertension 2008, updated 20104）SPS3 Study Group, et al. Lancet. 2013;382:507-515.5）ACCORD Study Group, et al. N Engl J Med. 2010;362:1575-1585.6）Rothwell PM, et al. Stroke. 2003;34:2583-2590.関連コメント厳格な降圧が心血管発症を予防、しかし血圧測定環境が違うことに注意！（解説：桑島 巖 氏）75歳以上の後期高齢者でも収縮期血圧120mmHg未満が目標？（解説：浦 信行 氏）

　ベンゾジアゼピンおよび関連する薬剤（BZDR）は、アルツハイマー病（AD）の特定の症状を治療するために用いられることがある。しかし、高齢者ではBZDR使用に関連するリスクが高くなる。ADに対するBZDR使用についての報告はしばしばあるが、先行研究は、ADに対するBZDR使用の頻度に焦点を当てたものではなかった。東フィンランド大学のLaura Saarelainen氏らは、ADの有無別にBZDRの使用頻度について、5年間の追跡調査を行った。Journal of Alzheimer's disease誌オンライン版2015年10月17日号の報告。　対象は、フィンランド全土のレジスタベースMEDALZコホートより得られた2005～11年にADの臨床的診断を受けたすべてのAD症例7万718例、およびそれにマッチさせた対照者。ベンゾジアゼピン（ロラゼパム、アルプラゾラム、クロルジアゼポキシド、ジアゼパム、ニトラゼパム、oxazepam、temazepam）およびZ薬（ゾルピデム、ゾピクロン）を含むBZDRの使用頻度を、AD診断2年前～診断3年後のコホートより調査した。さらに、BZDR処方開始についても調査した。　主な結果は以下のとおり。・AD患者におけるBZDRの使用頻度は、AD診断12ヵ月前から高くなり、AD診断6ヵ月後でピークを迎えた（発生率比[IRR]：2.6、95％CI：2.5～2.8）。・ベンゾジアゼピンは、AD患者でより頻繁に開始されており、AD診断後6ヵ月の時点で使用頻度はピークに達し（IRR：4.5、95％CI：4.1～4.9）、対照者と比較し診断3年後まで3倍以上高かった。　結果を踏まえ、著者らは「BZDRによる早期対症療法は、AD治療ガイドラインに反している。BZDR早期治療により認知機能が損なわれることから、AD治療の有用性モニタリングが複雑化している可能性がある」とまとめている。関連医療ニュース ベンゾジアゼピン系薬の中止戦略、ベストな方法は 長期ベンゾジアゼピン使用は認知症発症に影響するか アルツハイマー病へ進行しやすい人の特徴は  担当者へのご意見箱はこちら

　本試験は、心不全を呈する65歳以上の高齢者を対象とし、ICD植込みによる1次予防の予後改善効果を検討した観察研究である。これまでの多くのICDに関する大規模臨床試験の対象は55歳前後であるが、実臨床では高齢者がICDの適応となることがより多い。また、通常のICDの1次予防に関する試験は、病態が安定した外来通院中に植込みの適応を決めているが、本試験では心不全増悪や非心臓疾患による入院中の症例がターゲットとなっており、よりリアルワールドを反映した観察研究といえる。　観察研究で問題となるのが、患者選択の際に起こるバイアスの影響である。ガイドライン上、ICDの適応を満たしているにもかかわらず、なんらかの理由で主治医がICDを挿入しないと判断した症例が対照群となる。高齢者に対するICD植込みは、患者の全身状態や環境を加味して選択することが多い。つまり、対照群は必然的にもとより予後が悪い症例となるため、観察研究では純粋にICDの効果を比較するのは難しい。また、これまでのICD関連の無作為化比較試験でみられるICDによる予後改善効果は、１年以上経ってから認めることが多いが、本試験ではかなり早期にICD群と対照群で予後に差がついており、患者選択におけるバイアスの影響が示唆される。　そこで本試験は、バイアスがかかりやすい試験開始初期に一定のブランキングピリオドを設けたり、High dimensional propensity scoreを用いて、より精度の高い多変量解析を行い、バイアスによる影響を排除する試みがなされている。最終的な統計処理の結果、1次予防を目的としてICD植込みが行われた高齢者群には、対照群と比較して予後改善効果を認めなかった。　今回の結果は、高齢者にICDは無効というメッセージではなく、やはり高齢者は非心臓疾患や全身状態、環境などのさまざまな因子が予後に大きく関わっている可能性が示唆された。今回、有意差はつかなかったが、陳旧性心筋梗塞や左脚ブロックの症例、BNPが低値の群では、ICDにより予後が改善傾向にあった。やはり、高齢者でICDが必要な症例は存在しており、その予測因子の特定が今後の課題である。また、この研究ではCRTD例は除外されており、ICDのみでの効果に差が出にくかった可能性も考えられる。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。第14回となる今回は梅毒の続きで、性交渉歴の聴取の仕方と梅毒の臨床症状についてです。デリケートな内容へのアプローチ梅毒は性感染症ですので、梅毒を疑った時点で性交渉歴を聞かなければなりません。読者の皆さまは、性交渉歴をどのように聴取していますでしょうか？もちろん「ねえねえ、セックスやってる～？」という90年代のバブリーなノリで聞いてはいけません。ここはビーチやゲレンデ、ましてやジュリアナ東京ではありません！　われわれがいるのは病院であり、相手にしているのは患者さんなのですッ！われわれは、常日頃から性交渉歴というきわめて個人的な内容について、聴取していることに自覚的でなければなりません。患者さんのセックスについて、けっして軽く聞いてはならないのです。しかし、いきなり初対面の患者さんに、性交渉歴を聞くのはちょっとためらいがあることと思います。そんなときには「これはすべての患者さんに聞いていることなのですが…」「診断で大事なことかもしれないので、聞かせていただきたいのですが…」などの前置きをすると、患者さんも回答に抵抗が少ないかもしれません。「5つのP」を重点に肝心の問診の内容ですが、性交渉歴を聴取する際には「5つのP」を意識して問診することが重要です。米国疾病対策予防センター（CDC）のSTDガイドラインには「5P」と書いてあるのですが、性交渉の話で5Pっていうと、わが国では何となく誤解を招きやすい表現である気がしますので、私は「5つのP」と言っています、はい。表がその「5つのP」になります。画像を拡大するとくに重要なのはパートナーのPとプラクティスのPです。パートナーについては、男性か、女性か、両方かを聞きます。男性だから女性と、女性だから男性としか性交渉しないとは限りません。また、特定の相手のみとしか性交渉がないのか、不特定の相手ともあるのかによってSTDのリスクが大きく異なります。プラクティスは性交渉の内容です。通常の生殖器同士の性交渉だけでなく、オーラルセックス、オーラル・アナル・セックスなどの性交渉を行っているかを聴取します。3つ目のプロテクションのPは、コンドームの使用の有無によって感染のリスクを推定することができますし、4つ目の既往歴は性感染症の既往のある人は、また性感染症になりやすいという、けっして偏見ではなくキラリと光る真実に基づいています。このような「5つのP」を意識しながら、性感染症のリスク評価を行うわけですが、前回もご紹介したとおり、現在梅毒は大流行している状況です。また、今回の梅毒の流行は、当初MSM（Men who has sex with Men：男性と性交渉する男性）の間で始まりましたが、現在は男性-女性間でも感染例が多数報告されている状況です。ですからわれわれ臨床医は、とくに梅毒に関して疑う閾値を低くして診療に望む必要があります。再確認、梅毒の病態どのような場合に梅毒を疑うか？　それは、今どの時期の梅毒を診ているのかを意識することが重要です。図1は梅毒の自然経過ですが、見ておわかりのとおりかなり複雑です。画像を拡大する第1期梅毒は、梅毒の病原微生物であるTreponema pallidumが進入した部位（陰茎、膣、肛門、口唇など）に、約3週間の潜伏期の後に硬性下疳と呼ばれる丘疹を生じる病態です（図2）。画像を拡大するこの硬性下疳は痛くないのが特徴で、本人も気付かないことが多々あります。この際、鼠径リンパ節腫大を伴うこともあります。第1期梅毒のときに治療がされなければ、約4～10週を経て第2期梅毒に移行します。第2期梅毒で特徴的なのは前回もご紹介したとおり、皮疹です。梅毒の皮疹は手のひら、足の裏にも皮疹が出るのが特徴です（図3）。画像を拡大するちなみに梅毒以外で手のひら・足の裏にも皮疹がみられる感染症としては、手足口病、日本紅斑熱、感染性心内膜炎、髄膜炎菌感染症などがあります。第2期梅毒のその他の臨床症状としては、発熱、全身倦怠感、リンパ節腫脹、関節痛などを呈することもあります。あるいは「腹痛の原因精査で内視鏡をしたら胃梅毒だった」「ネフローゼ症候群の原因が梅毒だった」「ブドウ膜炎の原因（以下同文）」というような、さまざまな病態を呈することがあります。第2期梅毒の臨床症状は非常に多彩です。かと思うと、第2期梅毒の臨床症状をまったく呈さずに、潜伏期梅毒に移行する症例もあり、梅毒の診断は時に非常に難しいのです。症状の出ない潜伏期梅毒潜伏期梅毒はその名のとおり、とくに症状を有さない梅毒の状態ですが、感染後1年以内のものは早期潜伏期梅毒、1年を越えるものは後期潜伏期梅毒と定義されます。厳密にきっちり1年で分かれるものではありませんが、早期潜伏期梅毒は性交渉でも感染性を有し、第2期梅毒を再発することがあるのに対し、後期潜伏期梅毒は、性交渉で感染することは少なくなります（母胎感染はありえます）。感染後さらに時間が経過すると、晩期梅毒という病態に移行するといわれています。しかし、抗菌薬が頻繁に処方される現代では、非常にまれな病態とされています。臨床現場でも、とりあえずカッコつけのために、鑑別診断として挙げることはありますが、ぶっちゃけ私も診たことがありません。さらにさらに、このような第1期から晩期までの梅毒の流れとは別に、いつのステージであっても神経梅毒という中枢神経系の感染症を発症することがあります。神経梅毒は早期には無症状であることも多く、臨床症状はなく髄液検査でのみ異常がみられることも多々あります。時間が経過すると、慢性に進行する認知症状などを呈し「なんか最近言っていることがおかしい」「計算ができなくなった」などといった症状で、神経内科や精神科などを受診することもあります。こうなってくると、いわゆる「Treatable Dementia（見逃してはいけない認知症）」の鑑別になってきます。いやー、梅毒の病態は非常に複雑です。梅毒がひっそりと流行しているのは、このような「診断の難しさ」も関与しているものと思われます。さて、梅毒だけでけっこう引っ張ってしまいましたが、次回はいよいよ梅毒の診断と治療についてご紹介いたしますッ!!1）Workowski KA, et al. MMWR Recomm Rep.2015;64:1-137.2）柳澤如樹ほか. モダンメデイア.2008;54:14-21.

第25回：HbA1cだけではなく、患者もみるべし監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 ここ数年、糖尿病をめぐる状況は大きな変化を迎えています。治療目標を個別化することが世界的な流れとなり、日本糖尿病学会のガイドライン1)でも治療目標を患者の状況によって個別に設定することが明記されました。また複数の新薬も登場しています。 普段の診療でも、とくに高齢者では、HbA1cが高めであってもあまり全身状態が悪化しない例を多くの方が経験しているだろうと思います。欧米のガイドラインも含めた世界的な流れを確認しておきたいと思います。 Individualizing Target Goals and Treatment in Patients with Type 2 Diabetes2型糖尿病患者の個別化された治療目標と治療法以下、American family physician 2015年6月1日号1)より抜粋【治療目標について】アメリカとヨーロッパの糖尿病研究学会は、2型糖尿病患者に対して、いつどのように個別化された治療を行うかに焦点をあてたposition statement第2版を発表している。これまで同様に、治療法と治療目標の個別化が提案されている。次のような場合はあまり厳格なコントロールを行うべきではない（訳者注：厳格な目標とは、「HbA1c＜7％」のこと）。 低血糖のリスクが高い 疾患の罹患期間が長い 生命予後が短い 進行した血管合併症を含む重大な併存疾患の存在 アドヒアランスの欠如やモチベーションの低さ 資源やサポートシステムが限られている【治療法について】メトホルミンは治療の基礎である。もし有効でなかった場合、ガイドラインでは他の6種類（訳者注：SU薬、チアゾリジン、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体拮抗薬、インスリンの6種類）の薬のどれかの併用を提案しており、有効性の差は臨床上問題にならないとしている。必要なら3剤目も同様であり、患者の好みなどによって個別に調整する。抜粋ここまで。厳しい目標を適用する患者を限定すべきという方向性が強く現れている反面、どの程度の目標が良いのかについては明確にされていません。複数の組織からいくつかの具体的な治療目標の提案がされていますが2)、内容も相互に異なっており、今後の検証が待たれます。肥満の少ない日本人の2型糖尿病患者に対するメトホルミンの血糖コントロール改善についてはMORE studyで検証されており、メトホルミンを第1選択とする本論文の提案は、日本人においても同様に考えてよいと思います。いずれにしろ、機械的にHbA1cの数値だけをみてコントロールをしてはいけないということをあらためて肝に銘じたいと思います。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Shaughnessy AF. Am Fam Physician. 2015;91:788. 2） 日本糖尿病学会. 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013.(参照2015.11.26) 3） M. Sue Kirkman, et al. Consensus Report: Diabetes in Older Adults. 2012 Oct 25.

　リードレス心腔内経カテーテルペーシングシステムは、安全性・有効性ともに高いことが確認された。米国・オクラホマ大学健康科学センターのDwight Reynolds氏らによる、725例を対象にした多施設共同前向き試験で示された結果で、経静脈ペースメーカーと比較しても合併症発生率はおよそ半分だった。NEJM誌オンライン版2015年11月9日号掲載の報告。6ヵ月後の低・安定ペーシング捕獲閾値達成率などを分析　研究グループは、ガイドラインに基づく心室ペーシング適応患者725例を対象に、非無作為化、単試験群で前向き試験を行った。　安全性に関する主要評価項目は、6ヵ月後のシステムまたは処置に関連する重大合併症（イベント死、機器障害によるデバイス機能の恒久的喪失、入院など）の無発生率とした。有効性に関する主要評価項目は、6ヵ月後の低・安定ペーシング捕獲閾値（挿入時はパルス幅0.24msで2.0V以下、その後1.5V以下の増加）を達成した患者の割合とした。　被験者のうち300例が追跡期間6ヵ月に到達した時点から、主要評価項目の分析を開始した。　加えて事後解析として、これまでに発表された試験で経静脈ペースメーカーを挿入した、計2,667例の被験者を対照コホートとし、重大合併症発生率を比較した。安全性・有効性の主要評価項目ともに達成目標を上回る　リードレス心腔内経カテーテルペーシングシステムの挿入が成功したのは719例（99.2％）だった。　Kaplan-Meier法による安全性に関する主要評価項目の推定発生率は96.0％（95％信頼区間：93.9～97.3、p＜0.001）で、達成目標値の83％を上回っていた。　重大合併症は、被験者725例中25例で28件が認められた。試験の途中脱落はなかった。　有効性に関する主要評価項目の発生率は、98.3％（同：96.1～99.5、p＜0.001）と、達成目標値の80％を上回っていた。　事後分析の結果、対照コホートに比べ、リードレス心腔内経カテーテルペーシングシステム挿入による主な合併症発生率は有意に少なかった（ハザード比：0.49、同：0.33～0.75、p＝0.001）。