脳外科手術を受けた18歳以下の薬剤抵抗性てんかん患者は、薬物療法のみを受けた患者と比べて、12ヵ月時点のてんかん発作がない割合が有意に高く、行動やQOLに関するスコアも良好であった。神経障害の発生は、脳切除部位に関連した想定内のものであったという。全インド医科大学のRekha Dwivedi氏らが単施設無作為化試験を行い、NEJM誌2017年10月26日号で発表した。脳外科手術は、薬剤抵抗性てんかんを有する小児・思春期の発作を改善する可能性が示唆されていたが、無作為化試験による、さらなるデータが求められていた。18歳以下の薬剤抵抗性てんかん116例を対象に無作為化試験　試験は2010年11月～2015年3月に全インド医科大学にて行われた。対象は、薬剤抵抗性てんかんを有する18歳以下の小児・思春期の患者116例で、てんかんの原因に適した脳外科手術と適切な薬物療法を行う群（手術群：57例）と、薬物療法のみを行う群（薬物療法群：59例）とに無作為に割り付けて追跡を行った。手術群の患者は無作為化後1ヵ月以内に施術を受け、薬物療法群の患者は脳外科手術の待機リストに登録され、無作為化後1年以上の時点での施術が計画された。　主要アウトカムは、12ヵ月時点でのてんかん発作がない割合であった。副次アウトカムは、Hague Seizure Severityスケールスコア（範囲：13～54、高値ほど重症）、Binet-Kamat知能指数、Vineland Social Maturity Scaleによる社会性の指数（いずれも正常値範囲：85～110、高値ほど機能レベルが高い）、Child Behavior Checklistスコア（＜60正常、60～63境界域、＞63臨床的障害）、Pediatric Quality of Life Inventoryスコア（範囲：0～100、高値ほどQOLが良好）などであった。薬物療法単独群と比べて、12ヵ月時点のてんかん発作がない割合に有意な差　両群のベースライン特性に有意な差はなかった。手術群と薬物療法群を比較すると、平均年齢：9.0歳（SD 0.8～17.0）対10.0歳（2.0～17.0）、女子の割合：40％対32％、てんかん発作発症の年齢中央値：1.5歳（0.1～9.0）対3.0歳（0.1～10.0）、病歴期間：4.9年（0.4～16.3）対5.0年（0.5～16.0）などであった。　手術群の手技は、側頭葉切除14例、非側頭葉病変の切除12例、半球離断15例、脳梁離断10例、視床下部過誤腫の離断または切除6例であった。　12ヵ月時点で、てんかん発作がなかった患者は、手術群44例（77％）、薬物療法群4例（7％）であった（p＜0.001）。　ベースライン～12ヵ月の各スコア・指数の変化の群間差は、Hague Seizure Severityスケールスコア（差：19.4、95％信頼区間[CI]：15.8～23.1、p＜0.001）、Child Behavior Checklistスコア（13.1、10.7～15.6、p＜0.001）、Pediatric Quality of Life Inventory（21.9、16.4～27.6、p＜0.001）、Vineland Social Maturity Scale指数（4.7、0.4～9.1、p＝0.03）は手術群で有意に良好であったが、Binet-Kamat知能指数については有意な差は示されなかった（2.5、－0.1～5.1、p＝0.06）。　死亡例は両群ともなかった。重篤な有害事象は、薬物療法群では報告がなかったが、手術群で19例（33％）が報告された。そのうち15例（26％、半球離断例）は不全片麻痺であった。そのほか不全麻痺が2例（側頭葉切除または頭頂部限局性皮質異形成の切除例）、全身性の低血圧症1例（前頭葉切除例）、言語障害1例（前頭葉切除例）であった。

1 疾患概要■ 概念・定義スタージ・ウェーバー症候群（Sturge-Weber syndrome：SWS）は、顔面におけるポートワイン母斑（2014年、国際的に共通認識となっているISSVA分類において、「ポートワイン母斑」は「毛細血管奇形」へと名称変更された）、頭蓋内の軟膜血管腫、眼の脈絡膜血管腫これを起因とした緑内障を3主徴とする疾患である。本症は、神経皮膚症候群の範疇とされている。■ 疫学23万人に1人の発症といわれる。遺伝性はない。ほとんどの症状が出生時から認められる。■病因顔面ポートワイン母斑（毛細血管奇形）と頭蓋内軟膜血管腫の病理組織標本の検討から、Gタンパク質のαサブユニットをコードするGNAQ遺伝子の異常が証明された。GNAQ遺伝子異常は、一塩基変異体（p.Arg183Glnをコードするc.548G→A）である。すなわち、GNAQ遺伝子の体細胞モザイク変異が原因と同定された。脳、皮膚、眼での特定の血管領域が障害される。脳では頭蓋内血流が障害され、脳機能低下や脳萎縮に陥り、精神運動や発達遅滞を発症する。皮膚では真皮毛細血管が障害され、皮膚に血管腫を思わせる赤い“ポートワイン”色の母斑（毛細血管奇形）を発症する。眼では脈絡膜血管が障害され、血流うっ滞から緑内障を発症する。■ 症状1）脳（頭蓋内）頭蓋内軟膜に血管奇形が生じ、うっ滞から軟膜血管虚血となり、局所の石灰化や壊死に至る。さまざまな障害となるので、臨床経過も多様である。痙攣、精神運動発達遅滞、運動片麻痺、片頭痛などが知られる。障害される脳の部位では、頭頂葉、後頭葉、前頭葉の頻度となっている。病変範囲が広いほど、てんかん発症年齢も早く難治化する。運動麻痺は、顔面皮疹と反対側の半身麻痺が多い。2）皮膚顔面ポートワイン母斑（毛細血管奇形）は、その名のとおりポートワインのような色をした“赤あざ”と呼ばれる斑点である。時に薄ピンク色から深紫色まで個人差がある。部位は、三叉神経第1枝、第2枝領域が多い。3）眼脈絡膜血管腫は、顔面ポートワイン母斑（毛細血管奇形）と同側である。そして緑内障を発症する。当然、視力・視野障害が発症してしまう。■ 分類定義で示した顔面ポートワイン母斑（毛細血管奇形）、頭蓋内の軟膜血管腫、眼の脈絡膜血管腫の3主徴が必ずしも、すべてでみられるわけではない。1型：顔面ポートワイン母斑（毛細血管奇形）と頭蓋内の軟膜血管腫の両方が認められるタイプ2型：顔面ポートワイン母斑（毛細血管奇形）は認められるが、頭蓋内の軟膜血管腫がないタイプ3型：頭蓋内の軟膜血管腫は認められるが、顔面ポートワイン母斑（毛細血管奇形）がないタイプに分類される。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）厚生労働省では、スタージ・ウェーバー症候群関連研究班が3つ存在することに着目し、その統一を図っている。以下に、改正された診断基準・重症度分類を表に示す。脳症状に関する検査には、脳MRIでガドリニウム増強において明瞭となる頭蓋内軟膜血管腫、罹患部位の脳萎縮、患側脈絡叢の腫大、白質内横断静脈の拡張がある。脳CTで頭蓋内石灰化、Single photon emission computed tomography（SPECT：単一光子放射断層撮影）で頭蓋内軟膜血管腫部位の低血流域、Positron emission tomography（FDG-PET：陽電子放出断層撮影）で頭蓋内軟膜血管腫部位の糖低代謝がある。また、脳波は患側の低電位徐波、発作時の律動性棘波または鋭波が知られている。表　スタージ・ウェーバー症候群の新規診断基準・重症度分類＜診断基準＞A　基本所見1頭蓋内軟膜血管腫2顔面ポートワイン斑（毛細血管奇形）3脈絡膜血管腫または緑内障B　症状1てんかん2精神運動発達遅滞3運動麻痺4視力・視野障害5片頭痛C　検査所見1 画像検査所見MRI：ガドリニウム増強において明瞭となる頭蓋内軟膜血管腫、罹患部位の脳萎縮、患側脈絡叢の腫大、白質内横断静脈の拡張CT：頭蓋内石灰化を認めるSPECT：頭蓋内軟膜血管腫部位の低血流域FDG-PET：頭蓋内軟膜血管腫部位の糖低代謝2 生理学的所見脳波：患側の低電位徐波、発作時の律動性棘波または鋭波D 鑑別診断その他の神経皮膚症候群E 遺伝学的検査GNAQ遺伝子の変異頭蓋内軟膜血管腫と顔面ポートワイン斑（毛細血管奇形）に関して＜診断のカテゴリー＞以下の場合に確定診断される。Aの１項目以上を満たし、かつBの2項目以上を有するもの＜臨床所見（該当する項目の□にレ印を記入する）＞てんかん発作型（複数選択可）□全般発作　□単純部分発作　□複雑部分発作　□二次性全般化発作　□てんかん重積状態頭蓋内軟膜血管腫の脳内局在□前頭葉　□側頭葉　□頭頂葉　□後頭葉　□その他　□両側てんかん外科治療□焦点切除術　□脳梁離断術　□多脳葉手術　□半球離断術　□迷走神経刺激療法顔面ポートワイン斑（毛細血管奇形）□顔面の5％以下　□顔面の5～30％　□顔面の30％以上運動麻痺□なし　□あり視力・視野障害□なし　□あり片頭痛□なし　□あり＜重症度分類＞●てんかんおよび精神運動発達遅滞精神保健福祉手帳診断書における「G40てんかん」の障害等級判定区分、障害者総合支援法における障害支援区分、精神症状・能力障害二軸評価を用いて、以下のいずれかに該当する患者を対象とする。「G40てんかん」の障害等級の能力評価区分「G40てんかん」の障害等級判定区分＊「てんかん発作のタイプ」イ　意識障害はないが、随意運動が失われる発作ロ　意識を失い、行為が途絶するが、倒れない発作ハ　意識障害の有無を問わず、転倒する発作ニ　意識障害を呈し、状況にそぐわない行為を示す発作●能力障害評価判定に当たっては、以下のことを考慮する。1）日常生活あるいは社会生活において必要な「支援」とは、助言、指導、介助などをいう。2）保護的な環境（たとえば入院・施設入所しているような状態）ではなく、たとえばアパートなどで単身生活を行った場合を想定して、その場合の生活能力の障害の状態を判定する。（1）精神障害や知的障害を認めないか、または、精神障害、知的障害を認めるが、日常生活および社会生活は普通にできる。適切な食事摂取、身辺の清潔保持、金銭管理や買い物、通院や服薬、適切な対人交流、身辺の安全保持や危機対応、社会的手続きや公共施設の利用、趣味や娯楽あるいは文化的・社会的活動への参加などが自発的にできる、あるいは適切にできる。精神障害を持たない人と同じように、日常生活および社会生活を送ることができる。（2）精神障害、知的障害を認め、日常生活または社会生活に一定の制限を受ける。（1）に記載のことが自発的あるいはおおむねできるが、一部支援を必要とする場合がある。たとえば、1人で外出できるが、過大なストレスがかかる状況が生じた場合に対処が困難である。デイケアや就労継続支援事業などに参加するもの、あるいは保護的配慮のある事業所で、雇用契約による一般就労をしている者も含まれる。日常的な家事をこなすことはできるが、状況や手順が変化したりすると困難が生じることがある。清潔保持は困難が少ない。対人交流は乏しくない。引きこもりがちではない。自発的な行動や、社会生活の中で発言が適切にできないことがある。行動のテンポはほぼ他の人に合わせることができる。普通のストレスでは症状の再燃や悪化が起きにくい。金銭管理はおおむねできる。社会生活の中で不適切な行動をとってしまうことは少ない。（3）精神障害、知的障害を認め、日常生活または社会生活に著しい制限を受けており、時に応じて支援を必要とする。（1）に記載のことがおおむねできるが、支援を必要とする場合が多い。たとえば、付き添われなくても自ら外出できるものの、ストレスがかかる状況が生じた場合に対処することが困難である。医療機関などに行くなどの習慣化された外出はできる。また、デイケアや就労継続支援事業などに参加することができる。食事をバランスよく用意するなどの家事をこなすために、助言などの支援を必要とする。清潔保持が自発的かつ適切にはできない。社会的な対人交流は乏しいが、引きこもりは顕著ではない。自発的な行動に困難がある。日常生活の中での発言が適切にできないことがある。行動のテンポが他の人と隔たってしまうことがある。ストレスが大きいと症状の再燃や悪化を来しやすい。金銭管理ができない場合がある。社会生活の中でその場に適さない行動をとってしまうことがある。（4）精神障害、知的障害を認め、日常生活または社会生活に著しい制限を受けており、常時支援を要する。（1）に記載のことは常時支援がなければできない。たとえば、親しい人との交流も乏しく引きこもりがちである、自発性が著しく乏しい。自発的な発言が少なく発言内容が不適切であったり、不明瞭であったりする。日常生活において行動のテンポが他の人のペースと大きく隔たってしまう。些細な出来事で、病状の再燃や悪化を来しやすい。金銭管理は困難である。日常生活の中でその場に適さない行動をとってしまいがちである。（5）精神障害、知的障害を認め、身の回りのことはほとんどできない。（1）に記載のことは支援があってもほとんどできない。入院・入所施設などの患者においては、院内・施設内などの生活に常時支援を必要とする。在宅患者においては、医療機関などへの外出も自発的にできず、付き添いが必要である。家庭生活においても、適切な食事を用意したり、後片付けなどの家事や身辺の清潔保持も自発的には行えず、常時支援を必要とする。●運動麻痺下記の“Modified Rankin Scale”を用いて、中等症以上に該当する患者を対象とする。軽症　：0～2中等症：3～4重症　：5Modified Rankin Scale0まったく症候がない。1症候があっても明らかな障害はない。日常の勤めや活動は行える。2軽度の障害：発症以前の活動がすべて行えるわけではないが、自分の身の回りのことは介助なしに行える。3中等度の障害：何らかの介助を必要とするが、歩行は介助なしに行える。4中等度から重度の障害：歩行や身体的要求には介助が必要である。5寝たきり、失禁状態、常に介護と見守りを必要とする。参考0自覚症状および他覚徴候がともにない状態である。1自覚症状および他覚徴候はあるが、発症以前から行っていた仕事や活動に制限はない状態である。2発症以前から行っていた仕事や活動に制限はあるが、日常生活は自立している状態である。3買い物や公共交通機関を利用した外出などには介助を必要とするが、通常歩行、食事、身だしなみの維持、トイレなどには介助を必要としない状態である。4通常歩行、食事、身だしなみの維持、トイレなどには介助を必要とするが、持続的な介護は必要としない状態である。5常に誰かの介助を必要とする状態である。●視力・視野障害下記の尺度を用いて、中等症以上に該当する患者を対象とする。軽症　：1中等症：2重症　：3～4判定に当たっては、矯正視力、視野ともに良好な眼の測定値を用いる。1矯正視力0.7以上かつ視野狭窄なし2矯正視力0.7以上、視野狭窄あり3矯正視力0.2～0.74矯正視力0.2未満3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■脳（頭蓋内）症状てんかん発作を抑制し、精神運動発達障害を未然に防ぐ必要がある。まず、抗てんかん薬による治療が行われ、約50％の症例で効果が認められる。しかし、残りの約50％は、抗てんかん薬でコントロール不良であり、外科的治療が考慮される。広範囲に病変がある症例、すなわち半球性および両側性の軟膜血管腫を持つ症例は、内科的治療でのてんかん発作とそれによる精神運動発達障害が回避できないので、早期の脳梁離断術、多脳葉切除（離断）術、迷走神経刺激療法などが考慮される。しかし、術後には運動麻痺、視野欠損、言語障害といった副作用が十分起こりうる。患児の脳可塑性に期待しなければならないことも多い。部分的な軟膜血管腫を持つ症例は、手術適応の判断が困難であるが、早期手術のほうが術後の発達改善効果は高いので、判断を先延ばしにしてはならない。1歳までが手術治療の適応を決める最初のポイントになる。■皮膚症状顔面ポートワイン母斑（毛細血管奇形）に伴う外見上の問題は、内面的な苦痛を生み出しQOLの著しい低下を招いている。1980年代からPDL（flashlamp pumped-pulsed dye laser）が使用されてきた。しかし、施術後の浮腫や色調の残存から、患者のニーズに十分応えられていない。1990年代後半、皮膚冷却を装備したパルス可変式のレーザー機器が開発され、深部の血管および血管径が大きい血管への治療が可能になった。■眼症状眼圧を下げるために点眼薬をまず使用する。効果が乏しいときは、隅角切開術や線維柱帯切開術が行われる。4 今後の展望皮膚と脳組織からGNAQ遺伝子の異常が証明されたので、血液検査のみでGNAQ遺伝子異常を検出可能か否かが、今後の検討課題となる。すなわち、血液で診断ができれば、早期発見・早期介入さらに出生前診断へと展望が開けてくる。この点を踏まえて厚生労働省関係3班を中心に多施設共同の臨床研究が開始された。また、脳（頭蓋内）症状に対する外科的治療をどう選択するか、顔面ポートワイン母斑（毛細血管奇形）に対するレーザー治療をいかに有効に施術していくのかなど、治療にはまだまだ難渋している。5 主たる診療科皮膚科、小児科、脳外科、形成外科6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療・研究に関する情報難病情報センター　スタージ・ウェーバー症候群（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）希少疾患患者情報登録システム（J-RARE）※現在、「J-RARE」という希少疾患患者情報登録システムが開設され、本症の登録に向けて準備が進んでいる（2017年10月現在未登録）。患者会情報スタージ・ウェーバー家族会（患者とその家族の会）1）Shirley MD, et al. New Engl J Med. 2013;368:1971-1979.公開履歴初回2017年10月10日

　てんかん患者に起きる予期せぬ突然死（SUDEP：sudden unexpected death in epilepsy）と睡眠との関連について、米国・シカゴ大学のAhmer Ali氏らが検討を行った。Epilepsy & behavior誌オンライン版2017年9月13日号の報告。　各種データベースよりSUDEPに関連する文献を検索し、システマティックレビューおよびメタ解析を行った。SUDEPは、患者がベッドで発見された場合、睡眠時と記録された場合、寝室のベッドサイドで発見された場合として評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・包括および除外基準を満たした67研究よりSUDEP症例1,025例が抽出され、そのうち880例において概日パターンが記録されていた。・SUDEP症例880例のうち、睡眠時の発生が69.3％、覚醒時の発生が30.7％であった。・SUDEPは、覚醒時と比較し、睡眠時と有意な関連が認められた（p＜0.001）。・概日パターンと年齢が記録された272例のサブグループにおいて、40歳以下の患者は、40歳超の患者と比較し、睡眠時に死亡する可能性が高かった（OR：2.0、95％CI：1.0～3.8、p＝0.05）。・死亡時の概日パターンと体位の両方が記録された114例のサブグループにおいて、睡眠時に死亡した患者の87.6％は腹臥位であり、覚醒時に死亡した患者の52.9％が腹臥位であった。・夜間発作の患者は、日中発作の患者よりも死亡率が6.3倍高かった（OR：6.3、95％CI：2.0～19.5、p＝0.002）。　著者らは「SUDEPと睡眠は強く関連しており、睡眠はSUDEPの有意なリスク因子であることが示唆された。睡眠に関連するSUDEPリスクは未知であり、多因子性であると考えられるが、腹臥位が主要な要因である可能性がある」としている。■関連記事てんかん患者のアンメットニーズはてんかん重積状態に対する抗てんかん薬処方の変化せん妄ケアの重要性、死亡率への影響を検証

　てんかん患者は、一般人よりも医療ニーズが満たされていないと感じていると考えられる。カナダ・Schulich School of Medicine and DentistryのMayuri Mahendran氏らは、てんかん患者における医療ニーズが満たされていないと感じる理由について、システマティックレビューにより評価した。Epilepsy & behavior誌オンライン版2017年8月23日号の報告。　Medline、Embase、PsycINFO、Cochrane、Web of Science databasesより検索を行った。「unmet healthcare needs」「treatment barriers」「access to care」に関連するキーワードを使用した。本研究には、すべての国、成人および小児、調査研究および定性的研究を含めた（2001年以前の非英語研究は除外した）。満たされていないニーズの理由を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・調査研究19件と定性的研究22件が抽出された。・調査研究3件と定性的研究5件の併存疾患患者は除外した。・てんかん患者における満たされていないニーズは、身体ケアよりも精神医療に関する研究が2倍多かった。・欧米および発展途上国のどちらにおいても、医療サービスの可能性の乏しさ、アクセスの問題、医療情報不足が、満たされないニーズとして抽出された。・米国に加え、ユニバーサルヘルスケアシステムを導入している国々において、医療サービスの欠如、待機時間の長さ、非協調的なケア、必要な医療情報の入手困難が抽出された。・また一方、米国の研究においては、一般的にケア費用に関する満たされないニーズが報告されていた。　著者らは「本レビューは、さまざまな国のてんかん患者における満たされないニーズの理由を明らかにしており、改善するための具体的な介入の必要性を示唆している。いくつかの研究において合併症を伴うてんかん患者を除外したため、満たされないニーズは過小評価されている可能性がある。満たされないニーズへの合併症の影響、介護者や家族の要因との相互作用を確認するためには、さらなる研究が必要である」としている。■関連記事てんかん重積状態に対する抗てんかん薬処方の変化てんかん患者の性的問題の現状世界のてんかん研究を解析、有病率に影響を与える要因は

No Car, No Life皆さま、はじめまして、私は糖尿病・内分泌内科が専門の内科医で、千葉県の船橋市立医療センターという病院に勤務しております。私たち医師は、夜間や休日の緊急呼び出しもありますので他の職種の方よりもクルマに乗る機会が多いですし、また気分転換・ストレス発散としてドライブに行く方もおられるでしょう、したがって、クルマ好きの医師が多いと思います。このエッセイでは、私の愛車遍歴と現在の愛車をご紹介させていただきます。画像を拡大する私と愛車のポルシェ911ターボ私もクルマが大好きで、現在までに通算31台のクルマに乗ってきました。現在の愛車は、991型と呼ばれている最新のポルシェ911ターボ、ライトウェイト・オープンカーのアバルト124スパイダー、そして5人乗りのBMW 430iグランクーペの3台です。現在のラインアップ、つまりスポーツカー、オープンカー、実用的なスポーティセダン（またはSUV）という3台が、私としては理想的な組み合わせです。私の愛車遍歴初めての愛車は、大学生時代の1976年に手に入れた日産スカイライン2000GT（いわゆる「ケンメリ」）でした。その後は、マツダ・サバンナRX-7に乗り、1984年に結婚してからはホンダ・アコードに乗っていました。私の愛車遍歴の大きな転機は、1990年ごろでした。当時、買ったばかりの新車スカイラインGTS-4に乗っていた時、信号待ちで停車中、運転手がてんかん発作を起こしてしまったクルマにノーブレーキで追突されてしまいました。あとから警察官に伺った話では、推定速度は50〜60km/hくらいとのことでした。当時の日本車はガソリンタンクがトランクの下にある構造でしたので、追突された衝撃でガソリンが漏れて引火してしまい、クルマはあっという間に全焼してしまいました。ガソリンに引火すると、クルマはほんの数分で全焼してしまいます。幸い、私にほとんど怪我はありませんでしたが、もっと安全なクルマに乗り換えよう（国産車はやめよう）と思った瞬間でした。そして、より安全なドイツ車として、初めての外車がBMW 525iです。元々ドイツ車は好きでしたから、当時は無理して手に入れたとはいえ、うれしかったですね。その後は、メルセデス・ベンツE320に2世代乗り継ぎました。この2台で通算12年くらい乗りましたね。大人4人がゆったり乗れて、安心、まさに「安全で安心なメルセデス」ですね。このまま、4人家族でずっとメルセデスEクラスという人生なら、ごく普通のカーライフでしたが…。気付けば私も50歳になっていました。そんなある時、友人から「先生もずっとメルセデス・ベンツですね、上がりですかねぇ」と言われたのですね。メルセデスは、「上がりのクルマ」と言われていました。『冗談じゃない！ このまま終わってたまるものか！』と、私の反骨精神がメラメラと目覚めたのです。2人の息子たちも成長しましたし、これまで仕事も頑張ってきたという思いもありました。私は中学生時代から、The WhoというRock Bandが大好きなのですが、50歳になったし、そろそろ「ロックなクルマ」を選んでもいいのではないかと思い立ち、2006年当時としてはセダンでは圧倒的なパワーを誇った5Lで500psというV10エンジンが搭載されたBMW M5に乗り替えたのです。「50歳、5L、500ps」と5が3つそろいました、これも何かの「ご縁」でしょうね（笑）。私のクルマ道楽は、このM5で一気に弾けました。M5はV10エンジンが奏でる音も最高でしたし、アクセルを踏み込めばものすごい加速！ 同じドイツ車ですが、今まで乗ってきた通常のモデルでは味わえない世界を知ることができました。BMWでも、やはり「M」はまったく違いました。ページTOPへいよいよポルシェ911へそして、いよいよ長年の憧れだったポルシェ911に乗り替える決意を固めたのです。ポルシェ911への憧れは大学生のころからありました。当時は、六本木で通い詰めていたライブハウス（ピット・イン）がありました。今はアウディのディーラーになってしまいましたが、当時、そのライブハウスのすぐ近く、飯倉片町（港区六本木）の交差点にポルシェ（ミツワ自動車）のショールームがありました。この店の前を通るたびに「いつかは私もポルシェを手に入れたいな」と思ったものです。1970年代末ですからポルシェといえば、もちろん911だけですね。私は、空冷か水冷かという点にはこだわりはなかったのですが、ATのティプトロニックはどうも抵抗があったのですね。かといって、再びMTに戻るのも面倒だな、という意識がありました。そのころ、ちょうど良いタイミングでATが、DCT（デュアル・クラッチ・トランスミッション、ポルシェではPDKと呼びます）に置き換わりました。セールスマンの勧めもあり、最初に乗る911は、より安定している4WDがいいということでカレラ4を、そして、どうせならばよりパワーがあるカレラ4Sを手に入れることにしたのです。画像を拡大する愛車のBMW 430iグランクーペそのまま、ずっとポルシェ911に乗り続けてもよかったのですが、経済的にとても大変ですので、もう一度BMWの世界に戻りました。同じくやはり憧れの存在だったアルピナB5を手に入れ、その後はBMW M6クーペと乗り継ぎました。どちらも素晴らしいクルマでした、しかしやはり、911の存在が気になってしまうのです。ちょうど、997型から991型へモデルチェンジしたタイミングだったこともあり、BMW M6クーペからポルシェ911カレラSに乗り替えました。991後期モデルではカレラ系のエンジンにもターボが積まれました。911の伝統的なRR（リアエンジン・リアドライブ）で、かつ最後のNA（自然吸気）エンジンを搭載したカレラSを所有できてよかったと、今でも思っています。ページTOPへ911は最高です！2014年の春、年上のドクターと食事する機会があり、お互いクルマ好きということで会話も弾みました。その方が、「最近、911ターボ・カブリオレを手に入れました」とおっしゃったのですね。ここでまたもや私のロック魂に火がついてしまいました。「よし！ 俺も、長年の憧れ911ターボに乗ろう！」そう思って、カレラSからターボに乗り替える決心をしました。カレラSからターボでは、とても価格差が大きく、経済的にはかなり大変でしたが…。911ターボはすべてオーダーメードになります。7ヵ月ほど待ちましたが、2015年4月に現在の911ターボが納車された時は、とてもうれしかったですね！ 今は、すべてが最高です。学生時代から憧れていたポルシェ911、それもターボを手に入れることができたのですから…。911ターボは、日常の足としても申し分ないですし、いざアクセルを踏み込めば0-100km/h 3.2秒という異次元の加速が味わえます。それでいてロングツアラーとしての快適性も兼ね備えています。燃費は、街乗りで6km/L台、高速で10km/L以上というところでしょうか。まさに究極のオールラウンダーでしょう。私のように公道のみでしたら、911ターボが最高の911だと思います。通勤にも買い物にも普通に使えますし、大雨でも安心です。またリアシートがあり、荷物がかなり載せられる点も大きいですね。プロの映像作家に依頼して、私と911ターボのプロモーションビデオまで作成してしまいました。どうぞご笑覧ください。サーキットも走る方には、GT3やGT2というスーパーマシンもありますが、超ハイパワーでかつRR（リアエンジン・リアドライブ）ですからプロ級の腕がないとコントロールするのが難しいと思います。911はバリエーションもとても豊富ですから、さまざまなニーズに応えられますね。ボディタイプだけで、クーペ、カブリオレ、タルガと3種類もあります。駆動方式は、伝統的なRR（リアエンジン・リアドライブ）と4WDから選べます。エンジンはほとんどがターボ化されましたが、あえてGT3というスパルタンなモデルだけはNA（自然吸気）エンジンを残しています。これだけ種類が多いスポーツカーは、世界でも911だけです。1964年の初代911登場以来、すでに53年が経過しています、2017年夏には、通算100万台を突破しました。そして、全生産台数の70％が現在でも稼働しているという驚くべき数字が、ポルシェ社から発表されています。画像を拡大する愛車のアバルト124スパイダー実際、1973年型の911S（通称「ナナサンS」と呼ばれる名車です）を、最新の911カレラ4Sを新車で買えるくらいの高価な価格で購入して、大切に乗っている親しい友人もおります。7月の猛暑日に助手席に乗せてもらいましたが、2.4L空冷エンジン、5速マニュアルシフト、エアコンなし、という現在44歳の高齢なクルマですが、まさに「低速官能性」を感じました。わずか190psですが、車重が1,075kgしかありませんので、すごく軽快です。ちなみに、私の911ターボは1,600kgもありますし、ライトウェイト・オープンカーのアバルト124スパイダーでも1,150kgです。40km/hくらいで走行していてもとても楽しいクルマでした！「最新の911が、最良の911」とはよくいわれる言葉ですが、同時にまた「俺の911が、最高の911」でもあるのです。そして、このどちらも真実ですね。最新の991ターボと、かつてサーキット漫画で有名になった930ターボ（初代の911ターボ）という2台を所有している方もおられます。最新の水冷911と空冷911の2台を所有されている方は、911オーナーの中でも憧れの的です。フェラーリ、ランボルギーニ、マクラーレンなど世の中にはスーパーカーもたくさんありますが、通勤でも買い物でも毎日気軽に乗れて、かつリアシートには荷物も積めるエブリディ・スポーツカーとしては、私は911が昔も今も世界最高のクルマだと思います。たゆまぬ努力と技術革新で、デビューから50年以上、常に世界のトップ、他車の目標であり続けていることは、本当に稀有で素晴らしいことだと思います。カイエンやマカンやパナメーラで初めてポルシェに乗られた方々には、ぜひ素晴らしい「911の世界」も知っていただきたいと思います。※今年８月、アバルトの公式サイトに私のアバルト124スパイダーのオーナー・インタビューが掲載されました。こちらは、気軽にオープン・エアを楽しめる爽快な車です。どうぞお読みください。 バックナンバー

　ADHDと新規に診断された小児の治療軌跡の特徴を明らかにするため、米国・フロリダ大学のAlmut G. Winterstein氏らが検討を行った。The Journal of clinical psychiatry誌オンライン版2017年7月5日号の報告。　1999～2006年の米国28州のメディケイド（公的医療保険制度）プログラムより、3～18歳の請求記録を用いた。向精神薬使用と精神疾患の診断が6ヵ月以上なく、新規にADHD（ICD-9-CM：314.00）と診断された小児が、コホート研究に登録された。向精神薬多剤併用（3種類以上の使用）、抗精神病薬、抗てんかん薬の使用を評価するため、5年間フォローアップを行った。混合効果ロジスティック回帰を用いて、社会人口統計学的要因で調整し、ADHD診断およびフォローアップ時の年齢を関数とし、各薬剤の使用アウトカム率をモデル化した。　主な結果は以下のとおり。・コホート対象患者1万6,626例中、診断1年後に1回以上各薬剤が投与されていた患者の割合は、神経刺激薬79.2％、抗うつ薬33.2％、αアゴニスト23.1％、向精神薬多剤併用25.3％であった。・1～5年目までに、抗精神病薬は7.1→14.7％、抗てんかん薬は4.0→7.9％、向精神薬多剤併用は8.5→13.4％に増加したが、この増加はADHD診断時の年齢が3～9歳の小児に限られていた。・3歳でADHDと診断された小児は、各アウトカムにおいて最も有意な増加を示した（各々、OR：1.80、［95％CI：1.36～2.38］、1.85［1.38～2.47］、2.14［1.45～3.16］）。・また、向精神薬多剤併用療法が行われた9,680人年のうち39.1％は、ADHD以外の精神医学的診断を受けていなかった。　著者らは「向精神薬多剤併用や抗精神病薬、抗てんかん薬の使用は、フォローアップの年ごとに増加していた。これは、ADHD診断時の年齢によって強く影響され、未就学児では大きく増加したが、年齢が上がるとこの対応はみられなかった。それは、付随する精神障害を医師が診断することによって、部分的にのみ説明可能であった」としている。■関連記事自閉症とADHD症状併発患者に対する非定型抗精神病薬の比較ADHDに対するメチルフェニデートは有益なのか母親の体格がADHD、自閉症リスクと関連か

百七十四の段　「ザ・ゴール」医療への応用前回、前々回と「ザ・ゴール－企業の究極の目的とは何か」（ダイヤモンド社）のシリーズを読んで印象に残った事を述べました。「ザ・ゴール」というのはフィクション小説仕立てのTOC（Theory of Constraints 制約条件の理論）解説書です。工場の生産性を上げるにはどうすれば良いかとか、大口顧客の無理な注文にどう対応するかとか、そのような問題に対してどうTOCを応用するかを語っています。もちろん小説ですから、あらゆる無理難題を主人公が次々に解決するわけです。今回は、前回紹介した2つのエピソードをどのように医療に応用するかを考えてみましょう。1つ目のエピソードは、ボトルネックを活用して全体最適化を図ったというものです。お互いに依存する多数の要素からなるシステムの生産性を向上するためには非ボトルネックではなく、ボトルネックの活用に注力しなくてはなりません。たとえば手術件数を増やして病院経営を改善しようとすることを考えてみましょう。1週間の手術件数を制限している要素としては、手術室の数が足りない、手術室のスタッフ数が足りない、手術を必要とする患者数が足りない、外科医が足りない、麻酔科医が足りない、などが考えられます。仮にある病院でボトルネックがどこにあるかを探してみると、「手術室は余裕がある、手術室スタッフも足りている、予定手術の患者は1ヵ月待ちである、外科医はもっと手術をしたいと考えている、しかし麻酔科医が人数不足で疲弊している」という結果が出たとしましょう。ここで、いくら患者獲得活動をしても手術待ちが1ヵ月から2ヵ月になるだけで1週間の手術件数が増えるわけではありません。外科医の増員も手術件数向上には寄与しません。この病院で行うべきはボトルネックになっている麻酔科医の数を増やすことです。常勤麻酔科医のリクルートが難しければ、フリー麻酔科医にスポットで来てもらうことを考えるべきでしょう。そうすれば、最小限の費用で最大限の効果を得ることができます。つまり、ボトルネックを活用すれば病院経営が改善するのです。2つ目のエピソードとして前回紹介したのは、突然降って湧いた大量注文に対し、小分けにして納入することによって何とか乗り切ったというものです。このエピソードの応用として、院外処方箋への対応が考えられます。ひとつ調剤薬局の立場で考えてみましょう。新規の患者さんが調剤薬局にもってきた処方箋が、抗てんかん薬であるレベチラセタムの90日処方だったとします。フェニトインとかバルプロ酸のような昔からある抗てんかん薬なら在庫が沢山あるので90日処方にも対応できるのですが、比較的新しいレベチラセタムは10日分しか在庫がありません。こんな時に「ウチの在庫では足りないので他の薬局に行ってください」と言ったりすると新しいお客さんを逃してしまいます。これをどう解決するかが問題です。この場合、患者さんは90日分の薬を1度に服用するわけではないので、取り敢えず手持ちの10日分をお渡ししておき、残りの80日分をすぐに入手して自宅に届けるなどすれば、なんとか凌ぐことができます。患者さんもわざわざ別の薬局に行く手間が省けて双方ハッピーです。つまり、小分け納入は1つの解決法になり得るということと、どんな難題にも自分と顧客双方のウイン・ウインの道を諦めるな、ということですね。もちろん、言うは易く行うは難し、というのが現実世界ではありますが、その場しのぎに追われるだけでなく、時には大所高所からゆっくり考えてみるのも良いのではないかと読書をしながら思った次第です。7～8冊からなる「ザ・ゴール」シリーズは人生哲学としても面白いので、是非、皆さんも読んでみて下さい。シリーズの中で最初に読むべきなのは「ザ・ゴール」ですが、その後は「ザ・クリスタルボール」「チェンジ・ザ・ルール」が比較的読みやすいのに対し、「ザ・ゴール2」や「クリティカルチェーン」は難しいので、そのつもりで取り組んだ方がいいと思います。最後に1句小説の　世界に浸り　人生学ぶ

　てんかん手術後の精神医学的課題は、大きな問題として知られているが、てんかんセンターによるこれら課題の実際の認識は、まだ明らかにされていない。愛知医科大学の郷治　洋子氏らは、日本全国のてんかんセンターによる精神医学的評価と介入の使用に関して調査した。Epilepsy & behavior誌オンライン版2017年4月12日号の報告。　2016年初めに、てんかん手術前後の精神医学的評価、手術後の精神医学的介入、てんかん手術に関連する精神医学的課題に対処するための今後の計画に関するアンケートを、全国てんかんセンター協議会（JEPICA）の全メンバーに郵送した。アンケートは、24項目で構成した。日本のほとんどの主要なてんかんセンターは、JEPICAに含まれており、2016年に31センターを擁していた。そのうち24センター（77％）がアンケートに回答した。　主な結果は以下のとおり。・精神科医がてんかん手術ユニットの一部に組み込まれていると回答したのは、17センター（70.8％）であった。・この17センターは手術前に精神医学的評価を行っており、評価者が精神科医であったのは8センター（33.3％）、心理士11センター（45.8％）であった。・少なくとも感受性の高い患者に対して、手術後の精神疾患発症リスクを手術前に日常的に説明していたのは23センター（95.8％）であった。・手術後の精神疾患例は16センター（66.7％）で認められ、最も一般的だったのがうつ病（41.7％）であり、次いで不安（33.3％）、精神障害（25.0％）、心因性非てんかん発作（8.3％）であった。　著者らは「日本のてんかんセンターの強みは、ほぼすべてのJEPICAメンバーが手術後の精神疾患に対し深刻な懸念を抱いており、患者に対し精神的有害事象リスクを事前に説明していることである。一方、いくつかのてんかんセンターは小規模で、てんかんユニットを担当する精神科医の意欲に対する依存はもとより、精神症状評価のための標準化された方法が欠如している。てんかん手術に関連する精神医学的課題に関して、てんかんセンター間における、診断および治療上の有意なギャップにつながったと考えられる」としている。■関連記事 てんかん重積状態に対する抗てんかん薬処方の変化 てんかん患者の自動車運転、世間の意識は：愛知医大 世界のてんかん研究を解析、有病率に影響を与える要因は

　双極性障害の治療ではリチウムが頻繁に使用されており、最も確立された長期治療法と考えられる。実際に、リチウムは再発リスクを最小限にとどめ、エピソード間の症状を改善するための治療の基本である。イタリア・ローマ・ラ・サピエンツァ大学のGabriele Sani氏らは、双極性障害治療におけるリチウムの入手可能なエビデンスを検討した。それには、効能、限界、潜在的な利点や、別の製剤を考慮した有効性も含まれた。また、双極性障害患者への抗てんかん薬、抗うつ薬、抗精神病薬の長期的代替使用に関する、顕著な比較をオーバーレビューした。Clinical drug investigation誌オンライン版2017年5月5日号の報告。双極性障害患者の多くに初期治療としてリチウムを使用すべき　双極性障害治療におけるリチウムの有効性を検討した主な結果は以下のとおり。・入手可能なエビデンスによると、双極性障害患者は主としてリチウムで治療し、いくつかのケース（とくに急性期治療）では抗精神病薬と組み合わせ、リチウム不耐性または無効例では抗てんかん薬を用いるべきであると考えられる。・補助的な抗うつ薬の使用は、ブレークスルーうつ病エピソードに限定されるべきである。・自殺念慮や自殺行為に、リチウムの長期的な利点と潜在的な副作用についての十分な情報を有している場合には、双極性障害患者の多くに初期治療としてリチウムを使用すべきである。・疾患または抗精神病薬の経過を悪化させる、重大で長期的な副作用を引き起こす可能性があるなどの抗うつ薬との併用を行うことなく、多くの患者でリチウムは許容可能である。■関連記事双極性障害に対する抗けいれん薬の使用は、自殺リスク要因か双極性障害の再発リスク、1年目で4割超双極性障害の自殺企図、“だれ”よりも“いつ”がポイント

　新規抗てんかん薬（AED）の処方は増加しているが、てんかん重積状態（SE）に対する新規AEDの使用およびアウトカムへの影響についてのデータは限られている。スイス・Centre Hospitalier Universitaire VaudoisのIsabelle Beuchat氏らは、実臨床における新規AEDと従来型AEDの処方パターンの変化や予後との関連について検討を行った。CNS drugs誌2017年4月号の報告。　2007～16年の10年にわたるプロスペクティブSEレジストリを分析し、新規AEDと従来型AEDの年次使用量と死亡率との関連、退院時のベースライン状態への回復、ベンゾジアゼピンを含む2種類のAEDに対する治療抵抗性として定義される難治性SEを評価した。　主な結果は以下のとおり。・SEエピソード884件（該当患者719例）のうち、新規AED処方は、2007年のSEエピソード当たり0.38から、2016年の1.24へ増加した。主な薬剤は、レベチラセタムおよびラコサミドであった。・ベンゾジアゼピンを除く従来型AEDは、2007年の0.74から、2016年の0.41へ減少しており、フェニトインの処方が減少していた。・新規AED処方は、退院時のベースライン状態への回復の可能性が低く（OR：0.58、95％CI：0.40～0.84）、SE耐性率が高かったが（OR：19.84、95％CI：12.76～30.84）、死亡率に変化は認められなかった（OR：1.08、95％CI：0.58～2.00）。　著者らは「過去10年間で、SEに対する新規AED処方は増加傾向を示したが、退院時のSE難治化や新たな障害の危険性増加と関連することが示唆された。今後のプロスペクティブ比較研究により、SEに対する新規AEDの日常的な使用におけるいくつかの注意点を、正当化する可能性がある」としている。関連医療ニュース 難治性てんかん重積状態への有用な対処法 てんかん重積状態に対するアプローチは 世界のてんかん研究を解析、有病率に影響を与える要因は

　自動車事故とうつ病や抗うつ薬との関連について、米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のLinda L Hill氏らがレビューを行った。Injury epidemiology誌オンライン版2017年4月3日号の報告。　1995年1月～2015年10月にパブリッシュされた英語文献およびリファレンス文献を検索した。包括基準についてシステマティックレビューした。　主な結果は以下のとおり。・自然主義的な環境下におけるうつ病と向精神薬の両方またはいずれか一方に関連する自動車事故リスクを推定することによる包括基準を満たした疫学研究は19件であった（症例対照研究17件、コホート研究2件）。・うつ病に関連する自動車事故のオッズ比（OR）推定値は、1.78～3.99であった。・すべてのクラスの抗うつ薬において、自動車運転の安全性に影響を及ぼす可能性のある副作用が報告されていた。・自動車運転に対する抗うつ薬の影響を検討した大部分の研究は、事故リスク増加を報告しており、すべての事故に対するORは1.19～2.03、致死的な事故に対するORは3.19であった。・メタ解析では、うつ病は事故リスクの約2倍増と関連し（summary OR：1.90、95％CI：1.06～3.39）、抗うつ薬は約40％増と関連していた（summary OR：1.40、95％CI：1.18～1.66）。　著者らは「うつ病や抗うつ薬およびその組み合わせは、自動車運転の安全性に潜在的な危険性を及ぼす可能性がある。うつ病やうつ病治療に使用される薬剤の寄与を明らかにするためには、より多くの研究が必要である」としている。関連医療ニュース 認知症ドライバーの運転停止を促すためには 認知症ドライバーの運転能力、どう判断すべきか てんかんドライバーの事故率は本当に高いのか

今回のキーワードせん妄レム睡眠行動障害ナルコレプシーデフォルトモードローカルスリープマインドフルネスEMDRオプトジェネティクスみなさんは昨夜どんな夢を見ましたか？怖い夢？追われる夢？それとも飛んでいる夢？展開が速くて突飛な夢？なんでそんな夢ばかりなのでしょうか？何か意味ありげではないでしょうか。それは予知夢？正夢？逆夢？そんなふうに考えて、現実の生活を見つめ直すこともあります。このように、夢は、とても不思議で、私たちを魅惑します。なぜ夢にはいろいろな特徴があるのでしょうか？　そもそもなぜ私たちは夢を見るのでしょうか？　なぜ眠るのでしょうか？　逆に起きているとはどういうことなのでしょうか？　さらに、夢に似ているせん妄、解離性障害、統合失調症などの精神障害とはどんな関係や違いがあるのでしょうか？　そして、夢をどう利用できるでしょうか？今回は、夢をテーマにしたSFファンタジーのアニメ映画「パプリカ」を取り上げ、これらの謎に進化医学的な視点で、みなさんといっしょに迫っていきたいと思います。主人公の敦子は、精神医学研究所の医師であり研究員。同僚の時田の発明した夢を共有する装置「DCミニ」を駆使するサイコセラピスト、またの名はパプリカです。ある日、そのDCミニが研究所から盗まれてしまいます。犯人はそれを悪用して他人の夢に勝手に入り込み、悪夢を見せて、意識を乗っ取り、支離滅裂にさせる事件が発生していきます。敦子たちは、夢の中でその犯人を見つけ出し、終わりのない悪夢から抜け出す方法を探っていきます。夢の特徴は？パプリカがクライエントの粉川警部の夢に入り込んでいる冒頭のシーン。粉川は、サーカスのショーの中で、「奴はこの中にいる」「やつは裏切り者だ」とパプリカに言い、捜査をしています。ところが、急に展開が変わり、逆に得体の知れない人たちに追いかけられます。さらに、また展開が変わって、今度は自分が追いかけようとします。しかし、そのうちに床が上下に大きくうねって、前に進みません。そして、最後には床が抜けて落ちていきます。そこで目が覚めて、パプリカに「ひどく怖かった」とつぶやきます。粉川警部の夢は、とても典型的です。その特徴は、まず、感情が強いことです。統計的には、特に「不安」「高揚感」「怒り」の3つで、70%を占めています。逆に、残念なことに楽しい夢や性的な夢は少ないです。また、体の動きが多いことです。特に、追われる夢が圧倒的に多く、その追ってくる相手は、見知らぬ人か動物がほとんどです。また、動いているのに進まない、浮遊感、そして落下も多いです。そして、何よりも、展開が突飛であることです。その他の夢の一般的な特徴としては、夢の中では夢だと気付かないことです。どんなにありえなくても当然だと思い必死になっています。また、夢の中では常にその瞬間の自分の視点だけです(現在一人称)。逆に、他人、過去、未来、仮定の視点はありません。そして、夢は見るだけがほとんどです(視覚優位)。聞こえたり、触れたり、嗅いだり、味わったりすることは稀です。粉川警部のように、同じような夢を繰り返し見ることもよくあります。その割に、夢はすぐに忘れやすいです。なぜ夢を見るの？　―レム睡眠の働きー図1パプリカは、粉川警部に「同じレム睡眠でも明け方の夢は長くて分析しやすいの。深夜の夢が芸術的な短編映画だとしたら、明け方は長編娯楽映画ってとこかな」と説明します。レム睡眠とは、睡眠中に急速眼球運動(REM)が出現している状態のことです。周期的に3、4回あり、この時に夢を見ていることが多いです。そもそもなぜ夢を見るのでしょうか？　その答えを探るために、レム睡眠の主な3つの働きを整理してみましょう。1)記憶を送る1つ目は、その日の記憶を海馬から大脳皮質に送ることです。そうすることで、長期記憶として保存されていきます。この働きは、特に寝入った直後の初回のレム睡眠で高まります。その時に見える夢は、その日に見たままのものとその時の自分の体の動きです。また、寝入り端(ばな)には、夢に似たような鮮明な映像(入眠時幻覚)や幾何学模様(入眠時心象体験)が一時的に見えます。そのほとんどはその後の深い眠りで忘れてしまいます。断片的で短く、まさに「芸術的な短編映画」です。パソコンに例えると、その日に得たデータをデスクトップから、保存用の大容量のハードディスクに送っている状態です。それでは、夢に自分の体の動きが多いのはなぜでしょうか？　その答えを進化医学的に考えることができます。太古の昔から、生存競争において、特に追ってくる動物から逃げ切るなど体をうまく動かすことは、最も必要な能力です。つまり、答えは、その運動の学習(手続き記憶)が次の日に生き延びるために役立つからです。そうする種がより生き残り、子孫を残したでしょう。その子孫が現在の私たちです。さらに、夢で飛ぶ、浮く、落ちることが多いのはなぜでしょうか？　その答えは、レム睡眠中に体を動かす筋肉(骨格筋)が脱力しているからです(睡眠麻痺)。踏ん張れず、地に足が着いていない感覚になります。それでは、なぜ脱力しているのでしょうか？　その答えも進化医学的に考えることができます。それは、逆に脱力していなければ、見ている夢と同じ動きをしてしまい、自然界では天敵に気付かれ、生き残れないからです。実際に、パーキンソン病や加齢などによって、この脱力モードが働きにくくなると、睡眠中に夢と同じ動きをしてしまい、ベッドパートナーを叩いたり蹴ったりしてしまいます(レム睡眠行動障害)。逆に、疲労などで、この脱力モードが目覚めても残っていると、体が動かないことを自覚できてしまい、いわゆる「金縛り」になります。2)記憶をつなげる2つ目は、海馬から新しく送られた記憶と大脳皮質にすでにある古い記憶をつなぎ合わせることです。そうすることで、記憶が関連付けられ、整理されていきます。この働きは、目覚める直前の最後のレム睡眠で高まります。その時に見える夢は、先ほどの粉川の夢のように、感情的で、ストーリーが次々と展開していきます。詳細な描写があり長く、まさに「長編娯楽映画」です。パソコンに例えると、デスクトップから送られてきたデータを、ハードディスクのそれぞれのフォルダに照合し、上書きをしている状態です。それでは、夢に感情が強いのはなぜでしょうか？　その答えは、レム睡眠中に、海馬と隣り合わせの扁桃体(情動中枢)も同時に活性化しているからです。だからこそ、レム睡眠中の心拍、血圧、呼吸などの自律神経は不安定になります。では、なぜ扁桃体が活性化しているのでしょうか？　その答えも進化医学的に考えることができます。それは、不安や怒りなどのネガティブで強い感情は、「逃げるか戦うか」を動機付ける心理として、生存するために、より必要だからです。扁桃体によって、より生存に有利な記憶の重み付けがなされて、優先してつなぎ合わされるからです。ちなみに、現代版の追われる恐怖は、試験勉強や仕事の締め切りなどの時間に追われることであると言えるでしょう。また、夢の展開が突飛なのはなぜでしょうか？　これが最も夢らしい特徴です。その答えは、レム睡眠中はものごとを論理的に考えたり、同時並行で記憶(ワーキングメモリー)したりする前頭葉(特に背側前頭前野)の働きが弱まっているからです。では、なぜ前頭葉が働いていないのでしょうか？　その答えも進化医学的に考えることができます。それは、前頭葉は起きている時の記憶の「司令塔」であり、記憶の保存や整理をする「労働」そのものには必要がないからです。また、夢を見るレム睡眠中に特に活性化する脳の部位は、主に脳幹や大脳辺縁系です。そして、胎児期や乳児期は、レム睡眠がほとんどを占めています。つまり、解剖学的にも発生学的にも、そもそもレム睡眠はとても原始的な脳活動であることが分かります。夢とは、レム睡眠中の記憶をつなぐ脳活動をたまたま垣間見ただけの主観的な体験のつぎはぎであり、客観的なストーリーになっている必要がないということです。ちなみに、先ほど紹介した「金縛り」は、前頭葉が抑制されて、扁桃体が活性化される状態でもあり、恐怖で冷静な判断ができなくなって、霊的な意味付けをしてしまいやすくなります。同じように、統合失調症でも、前頭葉の働きが弱まっていることが分かっており、論理の飛躍から、被害妄想などが出やすくなります。まさに目が覚めていながら、夢を見ているような状態です。夢は原始的であるからこそ、見るという視覚がほとんどだということが分かります。触覚、嗅覚、味覚も原始的ではありますが、生存競争にそれほど必要がないことから、夢に出てこないと理解できます。また、言葉を聞き取る聴覚は、より知的に高い精神活動であるため、出てきにくいと言えるでしょう。ちなみに、身体的な原因で意識レベルが低下している状態(せん妄)では、夢と似たような幻視や錯覚が多く、幻聴は少ないと言えます。逆に、統合失調症では、意識は保たれているので、幻聴が多く、幻視は少ないと言えます。また、レム睡眠中に前頭葉が働いていないからこそ、夢の中では常にその瞬間の自分の視点だけになってしまいます。そのわけは、前頭葉の重要な働きであるメタ認知は、自分から離れた他人の視点、現在から離れた過去や未来の時間軸の視点、そして現実から離れた仮定の視点も同時に持つ能力だからです。この働きが夢ではないのです。さらに、メタ認知ができないからこそ、夢の中では夢だと気付かないのです。よって、そもそもメタ認知ができない動物やメタ認知が未発達の4歳未満の人間の子どもは、夢を見ても現実との区別ができないと言えます。3)記憶を繰り返す3つ目は、つなぎ合わせのバリエーションを少しずつ変えながら記憶を繰り返すことです。そうすることで、記憶が強化され、記憶の引き出しから出てきやすくなります。それは、まるで反復練習によるリハーサルです。パソコンに例えると、出力をよりスムーズにするため、ハードディスクのプログラムを日々バージョンアップしている状態です。それでは、同じような夢を繰り返し見るのはなぜでしょうか？　その答えは、自分にとって気になってしまったことだからです。粉川警部にとって、それはやり残したことでした。さらに進化医学的に考えれば、次に同じ状況になったらどうするかという学習を促し、より環境に適応して生き残るために必要だからです。夢を見るレム睡眠は、安全な状況で脅威をシミュレーションする手段として進化した精神活動であるとも言えます。この働きが過剰になってしまうと、例えば、生存が脅かされる体験(トラウマ)によるストレス障害(PTSD)のように、その時の体験を悪夢として繰り返し見て、うなされます(悪夢障害)。また、白昼夢に似たフラッシュバックも出てきます。まさに花粉症を初めとする自己免疫疾患のように、本来は防御のために備わった機能が過剰になったり、誤作動を起こして、逆に自分を苦しめるというわけです。夢が繰り返されると言っても、それはすぐではありません。その日の出来事の夢はその夜の最初のレム睡眠時に記憶の断片として出てきます。しかし、その後はしばらく出てこなくなり、1週間後以降に再び出てくるようになります。この理由は、海馬から大脳皮質への転送が完了されるまでにタイムラグがあるからです(夢のタイムラグ効果)。そして、より強いインパクトやストレスを伴う場合は、より時間がかかるということです。これは、PTSDはすぐには発症しないということを説明できます。最近の研究では、トラウマ体験直後の6時間以内にコンピューターゲームのテトリスをやり続けることで、PTSDの発症を有意に予防できる可能性が示唆されています。これは、レム睡眠中にゲームの体験の学習を多く占めることで、逆にトラウマ体験の学習をある程度阻害することができるからでしょう。ここから分かることは、つらいことがあったときは、そのことばかりに思い悩まずに、代わりに別のことをやるのが悪夢の予防になるということです。夢は繰り返されることがある一方で、忘れてしまいやすいのはなぜでしょうか？　その答えも進化医学的に考えれば、生存にとって覚えている必要がないからです。言い換えれば、夢を覚えていてもいなくても、生存の確率は変わらないからです。逆に、全てをはっきり覚えていたら、動物や4歳未満の人間の子どもは、夢を現実と認識するので、毎朝起きて怯えてつらい思いをして、現実の生活に差し障りがあるでしょう。むしろ、覚えていない方が適応的です。実際に、小さい子どもほど、大人よりもレム睡眠が多いにもかかわらず、夢を覚えていないことが多く、思い出せても短かったり、単純です。ここまでで分かったことは、レム睡眠には大きな意味があることです。しかし、夢を覚えておく必要がない点では、進化医学的に夢を見ることには意味がないです。つまり、「なぜ夢を見るの？」というこの章の質問には、「見えたから」と答えるのが正解でしょう。「夢」のない話だと思われたかもしれません。しかし、果たしてそうでしょうか？　そうとも限らない可能性を後半に考えてみましょう。なぜ眠るの？　―睡眠の進化―グラフ1これまで、夢をよく見るレム睡眠の働きについて整理してきました。レム睡眠と交互に出てくるノンレム睡眠、特に深睡眠も含めると、そもそもなぜ眠るのでしょうか？　ここからは、その答えを探るために、生物の睡眠の進化の歴史を通して、睡眠の主な3つの働きを整理してみましょう。1)夜だから眠る―概日リズム1つ目の答えは、夜だから眠るということです。約10億年前に進化した原始的な菌類などの植物からは、日中に光合成をして、紫外線のない夜に細胞分裂をして、日中と夜の活動を分けるようになりました(概日リズム)。約5億年前に進化した最初の動物の魚類からは、暗くて捕食の行動が難しくなる夜はあまり動かないようになりました(行動睡眠)。約3億年前に進化した最初の陸生動物である両生類やその後の爬虫類は、まだ気温差によって体温が変わる変温動物であったため、冷え込む夜はエネルギーが足りないためずっと動かないようになりました。このように、日中に活動して、夜に活動しないという概日リズム(体内時計)が進化しました。この概日リズムを日中の光によって調節する代表的なホルモンがメラトニンです。例えば、夜勤や時差ぼけや夜更かしなどによって起きている時間が変わった場合、ひきこもりや視覚障害によって光を浴びるのが減っている場合、もともと遺伝的(時計遺伝子)に睡眠時間がずれやすい場合は、1日の決まった時間に眠れず起きにくくなくなります(概日リズム睡眠覚醒障害)。よって、多く光を浴びたり(高照度光療法)、メラトニン受容体作動薬(ラメルテオン)による薬物療法が有効です。2)疲れたから眠る―恒常性2つ目の答えは、疲れたから眠るということです。約2億年前に進化した最初の恒温動物である哺乳類やその後の鳥類は、夜に脱力して筋肉を弛緩させることで産熱を抑え、深部体温や代謝を下げてカロリー消費を抑えました。同時に栄養の消化吸収や筋肉の修復などをして、体調を回復させました。実際に、日中代謝量が多い動物ほど睡眠が多いです。また、そんな睡眠中であっても、外界の脅威に瞬時に反応できるように、脳の活動レベルは起きている時に近い状態を保っていました。これがレム睡眠の始まりです。このように、夜に成長ホルモンなどの様々なホルモンが働くことで、体温を含めた体調の恒常性を維持しました。例えば、休日に平日と違って何もせずに過ごした場合は、運動不足で疲れていないので、恒常性が維持されなくなり、眠りにくくなります。よって、あえて体を動かして疲れさせるという運動療法が有効です。逆に、翌日に試験やプレゼンが控えている場合も、過度の緊張で恒常性が維持されなくなり、眠りにくくなります。よって、適量の晩酌やベンゾジアゼピン系の睡眠薬・抗不安薬による薬物療法が有効です。3)覚えるために眠る―学習3つ目の答えは、覚えるために眠るということです。約1億年前に進化した最初の胎生出産の哺乳類は、卵生出産よりも未熟に生まれてくる分、出生後により多くの学習をして成長する必要がありました。この時から、その記憶の学習のために、レム睡眠が利用されていました。レム睡眠中は、脳から外界への出力(運動)だけでなく、外界から脳への入力(感覚)も遮断されており、記憶の学習のためだけに脳が使われているため、とてもはかどります。例えるなら、パソコンが、インターネットに接続されていない機内モード(オフラインモード)になっている状態です。約6500万年前に進化した最初の霊長類は、脳が高度に発達していった分、脳を休める必要がありました。それが、いわゆる熟睡です。これは、ノンレム睡眠中で徐波という脳波が多く出ている深睡眠(徐波睡眠)に当たります(睡眠段階3と4)。この時、大脳皮質では神経細胞が同期して発火することが分かっています(長期増強)。これは、脳内の神経細胞のつながり(シナプス)で、強いものをますます強め、弱いものをますます弱めているものと考えられています。こうして、過剰なエネルギー消費や細胞へのストレスを抑えて、脳の神経回路を元の強度に戻しています(シナプス恒常性仮説)。つまり、不要な記憶をなくして整理することで、必要な記憶を際立たせて残し、より脳から引き出しやすくしているということです。例えるなら、パソコンが、デスクトップで入力も出力もできないスリープモード中に、重複したデータや使わないデータを消去することで最適化をしている状態です。このように、レム睡眠で脳を活性化させ、深睡眠で脳を休めることを繰り返すことで、記憶の学習の効率を上げました。つまり、最適な学習には、ぐっすり寝ることが重要であるということです。逆に言えば、睡眠時間を削った学習や、徹夜でのプレゼンの準備は、逆効果であるということです。また、加齢によって、睡眠時間は減っていきますが、中でも特にレム睡眠と深睡眠が減っていき、浅睡眠(睡眠段階1と2)だけになっていきます。この場合、もともと加齢により海馬の神経が新しく生まれ変わること(神経新生)が少なくなることで溜まった不要な脳の老廃物(アミロイドβ)を取り除ききれなくなることと相まって、記憶の学習がますます困難になっていき、反復されていない際立ちの弱い直近の記憶から徐々に失われていきます(アルツハイマー型認知症)。よって、この場合は、より若い時の記憶しか残らなくなっていくので、進行すればするほど、年齢をより若く答えるようになります(若返り現象)。よって、認知リハとして最近に注目されているのは、体を動かすなどの運動をしながらおしゃべりをするなどの学習をすることです(デュアルタスク)。これは、運動により、その刺激で神経新生が高まると同時に、より良い睡眠が得られるからでしょう。さらに、最近の研究では、起きている時にストレスのかかった脳、つまりより学習が必要な脳の領域ほど深い睡眠になることが分かってきています。また、レム睡眠以外の睡眠(ノンレム睡眠)でも夢を見ていることが分かっています。つまり、睡眠は、脳全体で一様ではなく、局所で多様に行われているということです(ローカルスリープ)。その極端な例として、イルカや渡り鳥は大脳半球を交互に眠らせることで、泳いだり飛びながら睡眠をとることができます(半球睡眠)。このローカルスリープの考え方によっても、様々な精神障害を説明することができます。例えば、脳が未発達の子どもでは、深い睡眠中に、一部の脳機能が局所的に覚醒してしまう状況が考えられます。扁桃体(情動中枢)のみ覚醒すれば、泣いたり(いわゆる夜泣き)、叫んだりするでしょう(睡眠時驚愕症)。また、運動中枢のみで覚醒すれば、寝言、歯ぎしり、おねしょをしたり、極端な場合は動き回ります(睡眠時遊行症)。同じようなことは、身体的な原因や加齢などによっても起こります(夜間せん妄)。また、てんかん発作によって、脳の活動電位が局所的に活性化すると、意識を失っていながら、動き回ります(自動症)。起きているとは？　―グラフ2これまで、「なぜ眠るの？」という問いへの答えを通して、眠っている状態について解き明かしてきました。それでは、逆に、起きているとはどういう状態なのでしょうか？　ここから、その答えを探るために、起きている状態を3つの要素に分けて、整理してみましょう。1)自分と周りが分かる―意識敦子は、夢の中で見た「妄想パレード」を現実の世界で見てしまい、それに圧倒されます。もはや夢と現実の境目がなくなっていました。敦子は起きているのか寝ているのか私たちも分からなくなりかけます。1つ目は、起きているとは自分と周りが分かることです。厳密に言えば、脳が脳自体の活動を認識することです(意識)。例えば、今がいつで、ここがどこで、自分が誰かと見当を付け(見当識)、周りは何かと注意を払うことです(注意力)。つまり、周りの世界と自分の関係を認識できることです。このためには、さきほどにも触れた前頭葉の働きであるメタ認知が必要です。メタ認知が進化したのは、300、400万年前の原始の時代と考えられます。当時、ヒトは森から草原に出て、天敵から身を守り、獲物を手に入れるために、血縁の集団になって協力していくようになりました。そのために、相手の気持ちや考えを推し量る、つまり相手の視点に立つというメタ認知が生まれました。やがて、この能力は、他人だけでなく、自分自身を振り返る視点としても、そして時間軸、空間軸、仮定軸の視点としても使われるようになっていきました。逆に言えば、300、400万年前より以前のヒト、ヒト以外の動物、そして脳が未発達な4歳未満の子どもは、メタ認知ができないので、今ここでというその瞬間を、まるで夢を見ているのと同じように、反射的に生きているだけであると言えます。睡眠生理学的に言えば、起きている状態(覚醒)では、脳内の「活動ホルモン」(ノルアドレナリン)と「気分安定ホルモン」(セロトニン)であるアミン系の神経伝達物質が活発に出て、交感神経を優位にしています。また、「リラックスホルモン」(アセチルコリン)であるコリン系の神経伝達物質も出ていて、副交感神経に作用して、交換神経との綱引きをしています。体を休めている夢見状態(レム睡眠)では、アミン系が出なくなる一方、コリン系が活発に出るようになり、副交感神経が優位になります。この時にセロトニンが出ていないので、不安や恐怖の夢が出やすいことが理解できます。頭(脳)を休めている熟睡の状態(深睡眠)では、アミン系とコリン系の両方が少くなって出ています。もう1つ脳内で重要な「快感ホルモン」(ドパミン)は、覚醒時にも、レム睡眠や深睡眠などの睡眠時にも変わらず出ており、睡眠や夢と直接関係がないことが分かります。ちなみに、アミン系が増えたままだと躁病になり、眠りたくなくなります。逆に、アミン系が減ったままだとうつ病になり、眠れなくなったり眠りすぎたりして睡眠が不安定になります。また、特にアミン系のセロトニンが減れば不安障害や強迫性障害になり、やはり睡眠は不安定になります。さらに最近の研究では、この覚醒を安定化させるためには、オレキシンというホルモンが大きくかかわっていることが分かっています。オレキシンは、もともと摂食中枢(視床下部)にあることから、満腹で眠くなり、空腹で眠れなくなったり目が冴えてしまうのも納得がいきます。まさに「ハングリー精神ホルモン」とも言えます。このオレキシンが体質的(遺伝的)に足りない場合、覚醒と睡眠の切り替えが不安定になります。よって、起きている時に、急に気絶するように眠ってしまい(睡眠発作)、日常生活に支障をきたします(ナルコレプシー)。特に笑ったり喜んだりして感情の高ぶり(緊張)の後に安堵(弛緩)が起きると、副交感神経が優位となり、アセチルコリンが誘発されて、脱力してしまいます(情動脱力発作)。また、脳の覚醒が残っていて夢見状態(レム睡眠)になると、先ほどにも紹介した白昼夢(入眠時幻覚)や金縛り(睡眠発作)が出てきます。治療薬としては、覚醒作用が強いドパミン作動薬(メチルフェニデート)が適応になっています。ただし、根本治療のためには、オレキシンの作用を高めるオレキシン作動薬の開発が今後に期待されます。逆に、このオレキシンの作用を低めるオレキシン受容体拮抗薬(スボレキサント)は、最新の不眠症の治療薬として、すでに販売されています。夜寝る前だけ、薬で「ナルコレプシー」になるわけです。より自然な睡眠作用があるので、先ほどに紹介した晩酌やベンゾジアゼピン系の睡眠薬・抗不安薬よりも副作用が少ないという利点があります。2)自分が自分であると分かる―自我意識現実の世界の敦子の目の前に、敦子が夢の中でなりきっていたパプリカが現れます。敦子は「時田くんを助けなきゃ」と言いますが、パプリカは「放っときなさい。あんな肥満の無責任」と挑発します。敦子が「パプリカは私の分身でしょ」と叱りつけると、パプリカは「敦子が私の分身だって発想はないわけ？」と言い返します。2つ目は、起きているとは自分が自分であると分かることです。厳密に言えば、知覚や思考などの意識が統合されていることです(自我意識)。例えば、自分は、いつでもどこでも変わらず自分であるということです。逆に、ストレスや恐怖で、起きていながらもぼんやりとしている半覚醒の状態になる場合、意識が統合されず分離している病的な状態になることがあります(解離性障害)。例えば、敦子が扮するパプリカのように、自分の心が、時間や場所によって入れ替わります(人格交代)。同時にもう1人の自分が出てきます(二重心)。敦子の上司の所長のように意識が乗っ取られた感覚になり、自分が意図せずに急に支離滅裂になります(トランス、憑依)。また、脳血管障害などの器質的な原因がある場合、例えば自分の意思とは別に手が勝手に動いてしまいます(エイリアンハンド、分離脳)。睡眠生理学的には、半覚醒の状態では脳内のアミン系が減りつつも出ていて、コリン系が活発化しています。夢見(レム睡眠)に近い状態です。アセチルコリンは、副交感神経に作用する「リラックスホルモン」であるだけでなく、脳内の視覚中枢、感情中枢、運動中枢を活性化する「夢見ホルモン」とも言えます。この時、レム睡眠に近い状態になるので、前頭葉の働きが弱まるにもかかわらず、記憶中枢(海馬)は活性化します。最近の研究では、この半覚醒の状態は、「デフォルトモード」と呼ばれます。この時に、記憶の整理や学習が進むので、もの分かりが良くなり、言われたことをすんなり受け止めやすくなります。これは、かつて「無意識」として、催眠療法や精神分析療法で「暗示」に利用されていました。3)自分の動き、感覚、想起が思いのままである―自律性3つ目は、自分の動き、感覚、想起が思いのままであることです。厳密に言えば、運動機能、感覚機能、記憶機能が全うされていることです(自律性)。逆に、ストレスや恐怖で、起きている時に、先ほど紹介したローカルスリープがある脳領域で過剰になる場合、その脳の機能が部分的に喪失している病的な状態になります(転換性障害)。例えば、立位・歩行機能の喪失なら、腰が抜けて立てなくなったり(失立)、膝が抜けて歩けなくなります(失歩)。発声機能の喪失なら、声が出なくなります(失声)。協調運動機能の喪失なら、手が震えたり(心因性振戦)、字が書けなくなったりします(書痙)。嚥下機能の喪失なら、喉の違和感が出てきます(ヒステリー球)。聴覚機能の喪失なら、突然に聞こえなくなります(突発性難聴)。視覚機能の喪失なら、突然に目が見えなくなります(心因性視力障害)。また、記憶機能の喪失なら、特定の記憶が思い出しにくかったり(抑圧)、思い出せなかったり(選択的健忘)、重度の場合は自分の生活史の全てを思い出せなかったりします(全般性健忘)。これらは、あくまで脳が局所的に「失神」をしているローカルスリープが原因であるため、現代の身体的な精密検査においては明らかな異常とならないのが特徴です。夢に何ができる？これまで、夢を見ている状態、眠っている状態、起きている状態の正体を解き明かしてきました。それでは、夢に何ができるでしょうか？　ここから、夢の利用の可能性について、3つご紹介しましょう。1)夢から気付きを得る―ひらめき敦子がパプリカに「言うことを聞きなさい」と叱りつけると、「自分も他人もそうやって思い通りにできると思うなんて」と言い返されます。そこで敦子は我に返り、「時田くんを放っておけない。だって私・・・」と言い、どうしようもない時田を愛しているという自分の抑え込んでいた本当の気持ちに気付くのです。敦子が自分を抑えてクールで知性的な大人の女性であるのに対して、パプリカはまさにスパイスの利いた赤い野菜のように、無邪気で開放的な少女です。性格がとても対照的です。パプリカは、敦子が普段、意識せずに抑えていたもう1人の自分だったのです。1つ目は、夢から気付きを得ることです。それは、起きてる時には思いも付かなかった発想、生きるヒント、さらにはひらめきです。例えば、世紀の科学的な発見、商業的な発明、名曲や名画などは、夢に出てきたという逸話をよく聞きます。そのわけは、起きている時は緊張して堂々巡りの頭でっかちの脳が、前頭葉の働きが弱まることで、連想性や創造性が柔軟になり、情感、発想力、そして直感力が高まるからです。ただし、私たちが夢について話をする時に注意することは、夢はあくまでポジティブな気付きを得るきっかけとして利用するのみとすることです。かつての夢分析のように、不安などのネガティブな感情を煽ったり、性的な関心事に結び付けるなどの過剰な解釈をしないことです。なぜなら、先ほどにも説明したように、夢は突飛で、そもそも内容の解釈にエビデンスがないからです。2)夢をコントロールする―明晰夢粉川警部は、夢の中に登場するバーテンダーの質問によって、繰り返す不快な夢のわけが、過去にやり残したことであることに気付きます。そして、再び同じ夢を見た時、その夢の続きをハッピーエンドにして完成させるのです。また、敦子が犯人と直接対決をするラストシーン。敦子は、無意識の幼児の姿で立ち向かい、犯人の欲望のイメージを丸ごと飲み込み、清々しい爽やかな大人の姿へと成長します。これらは、夢の中ではネガティブな内容をポジティブな内容に変えられることを象徴的に描いています。2つ目は、夢をコントロールすることです。本来、夢を見ている時はその自覚がないので、コントロールすることはできません。そこで、自覚ができるように訓練するのです。いわゆる明晰夢です。そのために必要なのは、起きている時に夢についての意識を高めることです。例えば、夢の内容を細かく記録することです(夢日記)。そして、繰り返し見るネガティブな夢を、ポジティブな筋書きに書き変えて、起きている時に想像することです(イメージリハーサル)。これはちょうど認知行動療法で、ネガティブな思考パターンにポジティブな思考パターンを増やしてバランスを変えていくアプローチに似ています(認知再構築)。また眠る前に、「明晰夢を見る」と念じることです。これはちょうど翌朝に起きる時間を意識したら(注意睡眠)、その時間の少し前に自然に目が覚めることに通じています(自己覚醒)。また、起きている時に、普段よりも五感を研ぎ澄まして全身で世界を感じ取れるように注意力を高めることです(マインドフルネス)。これは、言うなれば「超覚醒」の状態です。そうすることで、もともと夢を見るレム睡眠時に抑制される機能である前頭葉のメタ認知が活性化される可能性があります。さらに、最近の研究では、夢を見ている時に、経頭蓋交流電気刺激(tACS)によって、前頭葉を直接刺激して、明晰夢にすることが可能になってきています。3)夢を変える―オプトジェネティックス冒頭のシーンで、パプリカは粉川警部に「DCミニ。これは夢の扉を開く科学の鍵なの」と説明します。粉川がさっきまで見ていた夢の内容は全てパソコンで映像化され、録画されています。まさにこの映画はSFファンタジーだと思いきや、近い将来にこの「DCミニ」が現実のものになる可能性があります。3つ目は、夢を変えることです。これに近い手法としては、かつて催眠療法で、クライエントに振り子を追わせてまどろみを引き起こし、半覚醒の状態で、セラピストがトラウマ体験の意味付けや解決のための指示をしていました。現在は、眼球運動脱感作再処理法(EMDR)として、クライエントに左右を往復するライトを追わせるなどして目を左右に動かさせながらトラウマ体験を語らせ、セラピストがそれに対してのポジティブな意味付けを促します。ちなみに、EMDRに、新しい技術である仮想現実(VR)を取り入れた手法も今後は可能になるでしょう。催眠療法もEMDRも、眼球運動により半覚醒の状態を引き起こします。これは、眼球運動とアセチルコリンの誘発は連動しているので、レム睡眠で急速眼球運動が出てきますが、逆に眼球運動をするとレム睡眠に近い状態になるということです。つまり、寝付きが良くない時に、眼球を動かすと眠気が来やすくなるということです。ちなみに、アセチルコリンを減らす抗コリン薬の副作用が、眼球上転という眼球が動かなくなる症状であるのも納得がいきます。催眠療法やEMDRが、セラピストのコントロールによって、覚醒状態から意識レベルを下げます。一方、先ほどの明晰夢は、自分のコントロールによって夢見状態から意識レベルを上げます。両者は、スタートは違いますが、トラウマ体験の記憶の上書きがしやすい状態になるという意味でゴールは同じです。そして、最近、人工知能による解析によって、どんな夢を見ているかまで分かるようになりました(夢の可視化)。さらに、最新の研究では、光ファイバーによる脳への刺激によって、別々の記憶をつなぎ合わせたり、引き離したりすることができる可能性が出てきました(オプトジェネティクス)。これは、夢を直接変えることに応用できそうです。例えば、トラウマ体験の夢を見ている時に、楽しい体験の記憶のパターンを刺激することで、トラウマ体験自体の辛さが緩和されるということです。さらに、近未来には、眠って夢を見ているときだけでなく、起きている時も、「DCミニ」のような装置によって、私たちの意識が仮想現実の空間で共有される日が来るかもしれません。夢には「夢」があり「夢中」になれる今回、進化医学的に夢を見ることに意味がないと説明しました。しかし、夢を利用することには限りない可能性が秘められていることが分かってきました。これこそまさに「夢」のある話です。そのことを知った今、私たちは夢についてもっと「夢中」になることができるのではないでしょうか？1）筒井康隆：パプリカ、中公文庫、19972）櫻井武：睡眠の科学、講談社、20103）三島和夫編：睡眠科学、科学同人、20164）アラン・ホブソン：ドリームドラッグストア　意識変容の脳科学、創造出版、20075）アンソニー・スティーブンズほか：進化精神医学、世論時報社、2011

百五十八の段　患者満足度向上の工夫俗に3時間待ちの3分診療といわれるだけあって、待ち時間が長くても診療時間が短くても患者さんは不満を持ちます。では、単純に診療時間を長くすれば満足度が上がるかというと、私の経験ではそうでもありません。3分が10分になっただけでは、あまり満足度は変わらないような気がします。医師にとって、診療時間を短くしつつ患者満足度を上げるのは、外来診療における永遠の課題です。つい先日も、いろいろな診療科の医師で雑談しているときにこの話題で盛り上がりました。自分自身を振り返れば、この10年ほどで1人当たりの外来診療時間はどんどん短くなっているのに、むしろ診療に対する患者さんの満足度のほうは上がっているような気がします。そんな私の工夫を先の雑談の場で紹介したところ、ずいぶん皆さんに感心されたので、ここに披露いたします。いろいろある工夫の中でも最も役立つのが、「カルテの最後に次の診察の要点を書いておく」という方法です。つまり、次の診察でチェックするテーマを設定して書いておくのです。たとえば、てんかん患者さんが眠気を訴えるので、抗痙攣薬の副作用かもしれないと考えて減量するとします。そのような場合は「眠気の有無と痙攣発作の有無をチェックする」と次の診察で確認すべきポイントをメモしておきます。そうすると、次の診察ではいきなり本題に入り、「〇〇さん。前回は眠気を訴えておられたので薬を減らしましたが、眠気はマシになりましたか？　また痙攣発作は起こっていませんか？」と尋ねることができます。そうすると「痙攣発作はまったく起こっていません。眠気のほうはまだ少しありすが、何とかいけています」という答えが返ってくるので、「では、現在の薬の量で続けましょうか？」「そうですね」ということで3分診療でも十分に満足してもらえます。とはいえ、私もいつも律儀に次の診察のための要点を書いているわけではありません。書き忘れることもしばしばあります。そんな時はこうしています。中島「まず前回のカルテを確認しましょう」患者「ええ」中島「薬を変えたわけですが、『痙攣発作は出なくなったけど、眠くて仕方ない』と仰っていますね」患者「そうなんですよ。1日中眠くて、ちょっと座ったらうつらうつらしてしまいます」中島「そこで薬を減らすことになったわけですね。朝夕服用していただいていたのを、夕方だけにしたのですが……」前回のカルテ記載を読み上げているうちに、患者さんのほうも「そうそう、確かに前回そう言った！」と同じ世界に入り込んでくれるので、後の診察がスムーズに進みます。中島「前回から薬を減らしましたが、発作が出たりしていませんか？」患者「お蔭様でまったく発作は出ていません」中島「眠気のほうはどうですか？」患者「夜はよく眠れますが、昼も少し眠いです。でも生活に差し支えるほどではありません」中島「では、現在の量で続けましょう」後の展開はまったく同じになります。前回のカルテ記載を読み上げても、せいぜい30秒ほど余分にかかるだけなので、大した手間ではありません。患者さんのほうも、世間話をしに病院に来ているわけではなく、やはり病気のことが本題なので、テンポよく診療が進むと気持ちがいいようです。ということで最後に1句軽やかに　診療進めて　いい気分

　エビデンスに基づく臨床実践ガイドラインにおける双極性障害I型II型のための薬物療法は、双極性障害治療のために利用可能である。スウェーデン・サールグレンスカ大学病院のCharlotte Persson氏らは、本ガイドラインがスウェーデンの臨床現場でどの程度利用されているかを調査した。Lakartidningen誌オンライン版2017年1月10日号の報告。　双極性障害のための国際品質のレジスタ（BipolaR）を用いて、2015年の双極性障害患者に対する薬物療法を分析した。そして、双極性障害I型（BD I）とII型（BD II）とを比較した。　主な結果は以下のとおり。・大部分の患者に対し、単剤療法または一部併用療法で気分安定薬が処方されていた（BD I：87％、BD II83％、p＜0.001）。・リチウムはBD I（BD I：65％、BD II：40％、p＜0.001）、ラモトリギンはBD II（BD I：18％、BD II：42％、p＜0.001）に対して、もっとも一般的な気分安定薬として処方されていた。・抗うつ薬は、BD IにおいてBD IIよりも使用されていなかった（BD I：35％、BD II：53％、p＜0.001）。・抗精神病薬（第1または第2世代）は、BD IにおいてBD IIよりも頻繁に使用されていた（BD I：49％、BD II：35％、p＜0.001）。・中枢神経刺激薬は、あまり使用されていなかった（BD I：3.1％、BD II：6.6％、p＜0.001）。・気分安定薬と抗精神病薬の併用は、BD IにおいてBD IIよりも多かった（BD I：27％、BD II：12％、p＜0.001）のに対し、気分安定薬と抗うつ薬の併用は、BD IにおいてBD IIよりも少なかった（BD I：16％、BD II：28％、p＜0.001）。　著者らは「ほとんどの双極性障害患者に対し気分安定薬が使用されており、BD IとBD IIの違いは臨床症状の違いと合理性があると結論付けられる。また、長年議論されている双極性障害に対する抗うつ薬の使用は、非常に高かった」としている。関連医療ニュース 双極性障害の過去のエピソードや治療反応を評価する簡便なスケール 双極性障害に抗うつ薬は使うべきでないのか 成人てんかんに対するガイドライン準拠状況は

百五十五の段　先生、すごーい！このタイトルは、診察の時に患者さんに言われたことです。何が起こったのか？それを簡単に説明しましょう。とある外来診察日。以前から通院していた、頭部外傷後遺症の30代女性。朝から左手が痺れているといって突然、脳外科外来に。女性「朝起きた時から左手が痺れているんですけど」中島「左手というのは、肩から手まで全体の事ですか？」女性「そうです」中島「朝から今までずっと？」女性「そうなんですよ」この方は、右側頭葉脳挫傷による高次脳機能障害と外傷性てんかんがあります。ややネガティブな性格のせいか、なかなか仕事が続きません。それでも御主人の支えで、日々機嫌良く暮らしています。中島「寝ている時に左手が体の下敷きになっていたとか」女性「それだったらだんだん治ってくると思うんですけど」中島「そうですね。起きたのは何時くらいですか？」女性「6時頃かな」ひょっとして外傷性てんかんの発作かも、という気もします。しかし、この方の発作は、字が読めなくなるという形で始まります。たとえば、エレベーターに乗った時に行きたい階のボタンが押せなくなるわけですね。中島「じゃあ、ちょっと薬をのんでみましょう」女性「いつものんでいる薬？」中島「それとは別のやつ。痺れをとる薬ですよ」発作の一種かな、と思ったのでジアゼパムをのんでもらうことにしました。2mg錠を2個の、合計4mgです。中島「5分ほどで痺れがとれますから、ちょっと待合の椅子で待っていてくださいね」女性「副作用とかありませんか？」中島「眠くなるかもしれないので、その時は御主人に連れて帰ってもらいましょう」御主人「車で来ているので大丈夫です」5分で治るとか、とくに何の根拠もありませんでした。単なるハッタリです、すみません。で、別の患者さんの診察を1人済ませた後、待合に声を掛けました。女性「先生、すごーい。先生、すごーい！」中島「痺れがとれました？」女性「本当に5分で痺れがなくなりました！」中島「ホンマかいな」女性「薬をのんでしばらくしたら、だんだん痺れがとれてきたんです」中島「徐々に痺れがなくなってきたのですね」女性「今はすっかり痺れがなくなりました。すごーい！」中島「いやあ、それほどでもありますよ。むはははは」とか言いつつ、自分でも半信半疑でした。でも、実際に痺れがとれたのを目の当たりにすると信じざるをえません。いつもの発作とは違い、今回は左手の痺れという形で起こったようです。救急でてんかん発作をとめるためには、ジアゼパムを静脈注射するのが定石です。静注だと20～30秒で効いて発作がとまります。今回は症状が軽く、救急でもなかったので経口投与を試してみました。薬の吸収に時間がかかるので、発作がとまるのに5分ほどかかったのでしょう。ジアゼパムで治ったのなら、やはり外傷性てんかんの単純部分発作かと思います。女性「なんで？　なんで治ったの？」中島「これもてんかん発作の一種だと思いますよ」女性「左手の痺れも発作？」中島「そうですね。抗痙攣薬を続けてのんでいたら大丈夫ですよ」女性「良かった！」というわけで、御夫婦には神様みたいに思われました。いやあ、こんなにうまくいくとは自分でも思わんかった。最後に1句ハッタリで　使った薬が　大当たり！

百五十四の段　ゴルゴ13の架空診察前回、ゴルゴ13の右腕の痺れはてんかんの一種で、単純部分発作ではないか、と述べました。まず、ゴルゴ13を御存じない人のために、簡単に説明しておきます。『ゴルゴ13』というのは、さいとう・たかを原作による漫画です。1968年11月に開始され、48年余り経った現在も連載中という超大作で、世界を舞台に超一流のスナイパーであるゴルゴ13が、ある時は個人から、またある時はCIAやMI6から依頼を受けて次から次へと要人の暗殺を行うというストーリーです。話の中で世界中の政治経済の裏事情などにも触れられているため、一種の蘊蓄漫画とも言えます。実際、麻生太郎元総理大臣は「あれ以上、国際情勢をわかっている漫画はそんなにはない」と言ったそうです。殺人マシーンのように困難な狙撃を次々と成功させるゴルゴ13ですが、ある時、右手が痺れるという症状に襲われました。痺れは突然起こって、拳銃も持てなくなるのですが、しばらくすると何事もなかったかのように元に戻るのです。最初にこの症状が出てきたのは、数百話あるうちの初期の頃、第34話「喪服の似合うとき」です。この症状が再び出てきたのは、第57話「キャサワリー」だと記憶しています。ゴルゴ13は、医療機関を受診して「ギラン・バレー症候群疑い」という診断名を得ていますが、あまり症状が合いません。私は、外傷性てんかんによる単純部分発作が起こったというのが、最も妥当な診断ではないかと思っています。ということで、以下、ゴルゴ13がデューク東郷という偽名を名乗って私の外来を訪れたとして、架空のやりとりを想像してみましょう（会話内は、ゴルゴ13をG13と表記）。中島「デューク東郷さん。どうぞお掛け下さい。時々、右手が痺れるということですね」G13「そうだ」中島「いつ頃からでしょうか？」G13「最初に起こったのは20年以上前になる」中島「どのくらいの頻度で起こりますか？　1日数回とか、1週間に1回とか」G13「平均で1年に1回程度だ」中島「痺れるだけですか、それとも手に力も入らなくなるのでしょうか」G13「力も入らなくなる」中島「持っている物を落としてしまうとか」G13「ああ」中島「ところで痺れはどのくらい続くのでしょうか？」G13「1回が5～30分ぐらいだ。1日の間に繰り返し起こることもある」中島「痺れが始まる前に、前兆みたいなものはありますか？」G13「前兆はまったくない」中島「原因についての心当たりは何かありますか」G13「他の病院でギラン・バレー症候群かもしれないと言われたことがある。また別の病院ではストレスが原因とも」中島「そうですか……」G13「結局、治るのか治らないのか！」よそのクリニックの先生も、こんな風に怒鳴られていました。怒らせていい相手でないのは確かです。中島「まあまあ、そう感情的にならないでくださいよ」G13「俺はいつも冷静だ」中島「そうお願いします。これまでに頭を強く打ったことはありますか？」G13「何度かある」中島「意識を失うほどの強さでしたか？」G13「そう考えてもらって結構だ」中島「では、私の考えを申し上げてもいいですか？」G13「ぜひ、頼む」ゴルゴ13に「ぜひ、頼む」と言われたら、なんだか自分が大物になったみたいな気がしますね。中島「外傷性てんかんによる単純部分発作だと思います、私は」G13「外傷性てんかん？」中島「頭を強く打ったときに脳に小さな傷が残り、そこがフォーカスになって、スパイクと呼ばれる痙攣発作の波を時々出すんだと思いますよ」G13「痙攣発作？」中島「そうです。てんかんとか痙攣発作というと、全身が痙攣して倒れるというイメージがあると思いますが」G13「ああ」中島「もっと軽いもので、体の一部分だけに短時間の発作が起こることもあるのです。それを単純部分発作と呼びます」G13「なるほど。俺がこれまで聞いた中で、一番スジの通った説明だ」中島「もし私の診断が正しいとすれば、抗痙攣薬を服用することによって右手の発作を予防することができます」G13「その抗痙攣薬というのは1回だけのめばいいのか。それともずっと服用し続ける必要があるのか」中島「ずっとのみ続けていただかなくてはなりません」G13「……」中島「でも、1年に1回だけせいぜい30分ほど右手が痺れるくらいなら、別にのまなくても差し支えないかもしれませんね」G13「いや、仕事の最中だと差支えがある」中島「えっと、お仕事は何をしておられるのでしょうか？」G13「ん……、貿易関係だと予診票に書かなかったか？」ギロリとこちらを見る視線が怖い！中島「あ、はい。確かにそのように書いておられますが、私がお尋ねしたいのは、デスクワークとか、肉体労働とか、営業で外回りとか。あ、営業のはずはないですよね」G13「それはどういう意味だ」中島「す、すみません」こんな怖い営業がいるはずない。でも、押し売りなら可能かも。G13「で、俺はどうするのが一番いいんだ」中島「右手の痺れがまったく出ないようにしてくれというのであれば、抗痙攣薬を毎日のんでください」G13「わかった」中島「気が付いたら5年間も痺れが起こっていない、ということになれば治療は大成功です」G13「なるほど」中島「とはいえ、時々診察に来ていただくといいのですが」G13「痺れが出ていなくても診察が必要なのか？」中島「本当に発作が起こっていないかとか、副作用が出ていないかとか、そんなことをチェックしておきたいのです。来月の予定はどうでしょうか？」G13「来月はずっと海外だ。日本に戻った時に診察に寄らせてもらう」中島「わかりました。でも、お薬は最大で90日分しか出せないのですけど」G13「同じものを入手してのんでいればいいんだな」中島「そうですね」G13「わかった」目の前に座っているのが、もしやゴルゴ13では、と思うと全身汗びっしょり、口の中がカラカラです。でも、ついつい好奇心から……中島「あの、どっかでお見かけしたような」G13「……」中島「漫画の主人公だったかな。確か名前は、ゴル……ゴルゴ」G13「ドクター」中島「ええ」G13「長生きしたかったら、余計な詮索はしないことだ」中島「は、はい！」こ、怖い！　要らんことを聞かなきゃ良かった。というわけで架空のゴルゴ13、番外編でした。最後に1句ゴルゴ来て　薬を出すのも　命懸け

　世界のてんかん有病率および発症率に関する集団ベースのコホート研究をレビューし、推定値間の異質性を明らかにする因子分析を行うため、カナダ・O'Brien Institute for Public HealthのKirsten M Fiest氏らは、メタアナリシスを行った。Neurology誌2016年1月号の報告。　システマティックレビューおよびメタアナリシスのための優先的報告項目に準じて行った。1985年以降のてんかん有病率または発症率に関する研究を、MEDLINE、EMBASEより検索した。アブストラクト、フルテキストレビュー、データ抽出を繰り返し行った。有病率または発症率、年齢層、性別、国の収入レベル、研究の質との関連項目を、メタアナリシスとメタ回帰分析を用い評価した。　主な結果は以下のとおり。・222件（有病率：197件、発症率：48件）の研究が抽出された。・活動性てんかんの有病率は6.38/1,000人（95％CI：5.57～7.30）、生涯有病率は7.60/1,000人（95％CI：6.17～9.38）であった。・てんかんの年間累積発症率は、67.77/10万人（95％CI：56.69～81.03）、発症率は61.44/10万人（95％CI：50.75～74.38）であった。・てんかんの有病率は、年齢層、性別、研究の質による影響を受けなかった。・年間有病率、生涯有病率、てんかん発症率は、中低所得国で低かった。・原因不明のてんかんおよびてんかん全般発作を有する患者の有病率が最も高かった。　著者らは「本検討において、発症率や年齢層別化に関する研究の不足が確認された」とし、「今後のてんかんの疫学研究において、標準化された報告が必要である」としている。関連医療ニュース 医学の進歩はてんかん発症を予防できるようになったのか 成人ADHD、世界の調査結果発表 認知症の世界的トレンドはどうなっているか

百五十三の段　続・思わぬ解釈前回は、頭部外傷後に思わぬ才能が開花した患者さんの話を書きました。すなわち、事故の前に比べて作詞がうまくなったばかりか、他人の歌詞にも深く感動するようになり、おまけに写真撮影の構図が良くなったということでした。せっかくなので、事故前後に撮影した写真を見せてもらいました。風景とか食べ物の写真が主だったのですが、確かに変化があります。事故前は上から全体を撮ったものが多く、説明的と言ったらいいのでしょうか、平面的な写真です。事故後は斜め上から撮影し、立体感があります。もっと端的に言えば、見る人に「食べたい！」と思わせる写真でした。一緒に診察室にやって来た奥さんによると、事故の後には、内容はともかくとして文章を書くのが明らかに速くなったそうです。文章がうまくなったと聞くと、ついわれわれは面白いか否かという質的なことを考えがちですが、書くのが速くなったというのも立派な向上だと私は思います。後は、せっかく開花した才能を温存するとともに、カッとなる性格を穏やかにして、社会人としてうまくやってもらわなくてはなりません。多くの頭部外傷後高次脳機能障害の患者さんに共通することですが、理不尽な事に対して必要以上に腹が立つそうです。たとえば自転車が接触したとか、列の前に割り込まれたとか、電車内で携帯通話しているとか、そんな些細なことに対していちいち腹が立つのだとか。普通の人だったら「腹を立てるだけ損」で済ませるところ、高次脳機能障害の人は咄嗟に損得勘定ができないのかもしれません。このような症状には、抗痙攣薬で対処を試みているところです。頭部外傷にはしばしば痙攣発作が伴い、本人も周囲もそれに気付いていない可能性があるからです。抗痙攣薬を服用するようになってから怒りがいつまでも続かなくなったと御本人も言っておられるので、効果が期待できるのかもしれません。脳の働きの奥深さに感心しながら診療をするのも、医学の面白さですね。最後に1句あれこれと　理屈を考え　試したら脳の不思議に　びっくり仰天あれこれと　理屈を考え　試したら脳の不思議に　びっくり仰天★蛇足★マンガ「ゴルゴ13」の主人公は、時々右腕が痺れて困っています。ストーリーの中ではギラン・バレー症候群などと診断されていますが、わたしは外傷性てんかんによる単純部分発作ではないかという気がします。治療的診断として抗痙攣薬を処方してみたらどうなるか、興味のあるところです。読者の皆様はどう思われますか？

　痙攣性てんかん重積状態の患者に対し、標準治療に加えて低体温療法を行うことで神経保護効果が得られるのか。フランス・ベルサイユ総合病院のStephane Legriel氏らが多施設共同非盲険無作為化試験を行った結果は、90日アウトカムについて有意な差は認められないというものであった。低体温療法の抗てんかん作用および神経保護効果は、動物モデル試験で認められ、ヒトにおいても超難治性てんかん重積患者にアジュバント療法として用いられている。さらに、これまで脳梗塞や脳出血、脳外傷といったてんかん重積状態の基礎的疾患において、神経保護治療としての検証が行われているが、結果は概して否定的なものであった。NEJM誌2016年12月22日号掲載の報告。270例について標準治療＋低体温療法 vs.標準治療単独の無作為化試験　研究グループは無作為化試験にて、痙攣性てんかん重積状態の患者への標準治療＋低体温療法が、標準治療単独（対照）と比較して、良好な神経学的アウトカムをもたらすかを調べた。試験は、2011年3月～2015年1月にフランスの11ヵ所のICUで行われ、人工換気療法を受ける痙攣性てんかん重積状態の急性・重症患者270例が無作為化を受け、268例（低体温療法群138例、対照群130例）が解析に包含された。低体温療法は、無作為化後できるだけ速やかに深部体温を、32～34℃を目標に低下し24時間維持した。　主要アウトカムは、90日時点の良好な機能アウトカムで、グラスゴー転帰尺度（GOS、範囲：1～5、1は死亡、5は神経学的障害なしまたはわずか）のスコア5で定義した。主な副次アウトカムは、90日死亡率、脳波（EEG）で確認したてんかん重積状態への進行、1日目の難治性てんかん重積状態、超難治性てんかん重積状態（全身麻酔に不応）、90日目の機能的後遺症とした。90日時点のGOSスコア5の患者は1.22倍増大も有意差は示されず　結果、90日時点でGOSスコア5であった患者は、低体温療法群67/138例（49％）、対照群56/130例（43％）であった（補正後共通オッズ比：1.22、95％信頼区間[CI]：0.75～1.99、p＝0.43）。　初日におけるEEG確認てんかん重積状態への進行率は、低体温療法群11％と対照群22％より有意に低かった（オッズ比：0.40、95％CI：0.20～0.79、p＝0.009）。しかし、その他の副次アウトカムについては群間の有意差は認められなかった。　有害事象（全グレード含む）の発生頻度（1つ以上）は、対照群（77％）と比べて低体温療法群（85％）のほうが高かった。

　慢性的に治療している頭痛患者の服薬アドヒアランスをモニタリングするため、頭髪分析が有益なのかという可能性について、イタリアのモデナ・レッジョ・エミリア大学のAnna Ferrari氏らが評価した。本研究では、（1）頭痛患者の頭髪における23種類の薬剤検出率（2）患者が自己報告した薬剤と頭髪から検出された薬剤の一致度（3）患者自己報告の薬剤摂取量に頭髪から検出されたレベルが反映されているかについて分析を行った。European journal of clinical pharmacology誌オンライン版2016年11月20日号の報告。　対象は、頭髪サンプリング前の3ヵ月間に、下記薬剤を1剤以上毎日服薬することに同意した原発性頭痛患者93例。対象薬剤は、アルプラゾラム、アミトリプチリン、citalopram、クロミプラミン、クロナゼパム、delorazepam、ジアゼパム、デュロキセチン、fluoxetine、フルラゼパム、レボメプロマジン、levosulpiride、ロラゼパム、ロルメタゼパム、ミルタザピン、パロキセチン、クエチアピン、セルトラリン、トピラマート、トラゾドン、トリアゾラム、ベンラファキシン、ゾルピデム。各患者の詳細な薬剤歴と頭髪サンプルを収集した。頭髪サンプルは、液体クロマトグラフィー・エレクトロスプレー・タンデム質量分析法によって従来方式を用いて分析した。　主な結果は以下のとおり。・頭髪サンプルより、23種類すべての薬剤が検出された。・自己報告した薬剤と頭髪から検出された薬剤の一致度は、ほとんどの分析において優れていた（p＜0.001：Cohen's kappa）。・アミトリプチリン、citalopram、delorazepam、デュロキセチン、ロラゼパム、ベンラファキシンについては、用量と頭髪レベルとの間に有意な関連が認められた（p＜0.05：線形回帰分析）。　著者らは「頭髪分析は、頭痛患者の慢性的な薬物使用を収集するための特異なマトリクスであることが判明した。各患者の頭髪から検出された薬剤レベルは、服薬アドヒアランスに対する信頼できるマーカーであると考えられる」としている。関連医療ニュース 片頭痛予防にSSRIやSNRIは支持されない 疼痛治療「プラセボでも一定の効果が」臨床試験に課題も 片頭痛の予防に抗てんかん薬、どの程度有用か