経済用語における「名目」本原稿を執筆している3月13日は春闘の集中回答日でした。これは、自動車や電気機器、鉄鋼などの製造業大手の経営側が、賃上げなど労働組合の春闘要求に対する回答をいっせいに伝える日です。報道によれば、大手企業では満額を含む高い水準の回答が相次いだそうです。30年近く給与が上昇しなかった日本では画期的なニュースです。労働組合活動に疎い医師の立場からすると、縁遠い感じもしますが、医師も連携して力を合わせて、要求すべきことを訴えていかねばならないとも感じます。満額回答が続出した背景には、歴史的な物価高があります。賃金が上昇しても、物価の上昇分に追い付いていなければ、実質的には目減りしていることになります。これを説明するための用語が「名目賃金」と「実質賃金」です。名目賃金は、貨幣で受け取った賃金そのものを指します。給与明細に記載された給与額です。実質賃金は、労働者が実際に受け取った給与である名目賃金から、消費者物価指数に基づく物価変動の影響を差し引いて計算したものです。たとえば、名目賃金が10％上がると同時に、物価も10％上がった場合には、実質賃金は変化なく同じです。物価上昇分を超える名目賃金の上昇がなければ、「給料が上がり景気が良くなった。さあ金を使おう」とはなりません。海外に比して日本の物価が相対的に安いことは実感されますので、一定の物価上昇が続いてもいいのでしょう。それ以上の賃金上昇が続く「物価と賃金の好循環」が期待されます。日本経済がデフレ基調から脱却し、成長軌道に復することを願うばかりです。名目賃金・実質賃金だけでなく、国内総生産（GDP）でも「名目GDP」「実質GDP」というように、対義語の関係にある「名目」と「実質」は経済指標でしばしば使用されます。医学領域では、「名目」という用語はあまり使われないかもしれません。しかし、読者の皆さまが「名目」という言葉を目にしないと感じるのであれば、注意力が不足しています。医療関係者は、製薬企業から薬剤についての宣伝の資料を受け取ると思います。最近ならばインターネット上で宣伝資材に触れる機会も多いと思います。そのパンフレットやチラシの資料には「名目上のp値」という言葉が多く記載されています。たいてい小さな文字で書かれていることが多いので気付かないかもしれませんが、あらゆる図表に「名目上のp値」と記載されています。名目上のp値とは？まずp値について復習しましょう。研究の世界では統計的な有意性が求められます。有意性の判定基準として通常は「p値」が使われ、一般的には0.05（＝20分の1）を有意水準として、p値が0.05未満の時に有意であるとされます。新薬Aの有効性を検討するために、プラセボと比較するランダマイズ試験を実施するとします。新薬Aは有効性がない薬剤であるとの仮説を立てます。これを帰無仮説といいます。この有効性がないと仮定した場合に、今回のランダマイズ試験の結果が偶然に発生する確率であるp値を計算します。このp値が0.05未満であった場合に、「5％未満の確率で起こる事象は、20回に1回以下しか起こらないまれな事象だ。したがってこのようなまれな事象が今回の研究で偶然に起こったとは考えないことにしよう。そうだ、前提である新薬Aは有効性がないという帰無仮説が間違っていたのだ。新薬Aが有効と考えても良いかもしれない」という解釈となります。ある仮の臨床研究を考えてみます。心筋梗塞の既往のある100人と、既往のない100人への調査研究です。好きな動物は何ですかという調査です。イヌ・ネコ・ウマ・クマ・パンダ・ライオン・トラ……動物園のごとく動物名が続きます。心筋梗塞の既往の有無にかかわらず、パンダ好きの方がいるはずです。パンダ好きであることと心筋梗塞発症には何の関係もなくとも、両群でピッタリ同じ人数とは限りません。心筋梗塞の既往のある群とない群の各100人の中でパンダ好きと返答する人は、同数ではなく多少の差異、つまりバラツキがあるほうが多いはずです。このバラツキが生じる確率であるp値を計算します。これがp＝0.4ならば、「パンダ好きの人に心筋梗塞の既往のない人が多いが、10回に4回ほども発生する珍しくない出来事だな、まあパンダには心筋梗塞予防効果があるとはいえないなぁ」となります。イヌのp値は0.42、タヌキのp値は0.8、ゾウのp値は0.31、クマのp値は0.64と続きます。そしてネコで計算してみると、なんとp＝0.04でした。これは大発見です。何しろp値が0.05未満の非常に珍しい事象が観察されたのです。さっそく論文化します。「ネコ好きには、有意に心筋梗塞の既往のある者が少ない、つまりネコをかわいがると心筋梗塞になりにくい。そうだ皆がネコを飼うのだ、ネコさま万歳！」という趣旨の大論文です。これは正しいでしょうか。有意かどうかを判断する有意水準が0.05（＝20分の1）であれば、20以上の動物名を羅列すれば、1つくらいはp値が0.05を下回る項目があるほうが普通です。「下手な鉄砲も数撃ちゃ当たる」式に山ほどの動物名で調査しながら、その他の動物名で調査したことを伏して、ネコの部分だけで調査したかのように公表するのは間違っています。主要評価項目の結果のみ「p値」を記載できる正しい流れは以下であるべきです。ネコを愛することには心筋梗塞の予防効果があることを示唆する基礎研究データが背景にあり、その次に、「ネコ好きには心筋梗塞発症予防効果がある」という臨床上の仮説を立てて、研究計画を練るというステップです。多くの項目で検定すれば、どれか1つは有意となる可能性は高まります。それを最初からピンポイントで狙っていたかのように発表することには大きな問題があります。これが研究において何を一番評価するのかを、事前に主要評価項目（プライマリ・エンドポイント）として1つ定めておく理由です。他の副次的評価項目（セカンダリ・エンドポイント）と明確に区別しておくことが必要です。数多くの項目を網羅的に検定することの問題は、多重性検定への対応として、統計学に1つのジャンルを成すほど重要なテーマとなっています。一方で、多くを検定することイコール「悪」ではなく、探索的に種々の検定を行う中に、真の大発見の種がある可能性もあることに留意ください。製薬企業の資料作成要領では、その薬剤の承認にかかる研究の主要評価項目に関する検証的な解析結果の表記においてのみ、堂々と「p値」を名乗ることが可能です。それ以外の解析結果を宣伝資材に記載する場合には、「名目上のp値」と記載し、多重性検定への対応にも触れることが必要とされています1）。参考1）日本製薬工業協会「医療用医薬品製品情報概要等に関する作成要領」

　今回は、第42回で紹介したパーキンソン病患者のその後の治療についてです。認知症症状とパーキンソン症状のバランスを考慮して、優先順位をつけて減量提案しました。パーキンソン病と認知症は、病態メカニズム上、どちらかの治療を優先するとどちらかの症状を悪化させかねない難しさがあります。患者さんが最も困っている症状が何であるかを丁寧に聴取して医師に話をしてみましょう。患者情報75歳、男性（施設在宅）基礎疾患パーキンソン病、レビー小体型認知症、脊柱管狭窄症、高血圧症介護度要介護2服薬管理施設管理処方内容（下記内服薬を一包化指示）1.アムロジピンOD錠5mg 1錠 分1 朝食後2.オルメサルタンOD錠20mg 1錠 分1 朝食後3.レボドパ・カルビドパ水和物錠 4.5錠 分3 朝昼夕食後4.ゾニサミドOD錠25mg 1錠 分1 朝食後5.リバスチグミン貼付薬18mg 1枚 朝貼付6.リマプロストアルファデクス錠5μg 6錠 分3 朝昼夕食後7.デュロキセチンカプセル20mg 1カプセル 分1 朝食後本症例のポイントこの患者さんは施設で生活しながら、隣町の専門医のいる総合病院に2ヵ月に1回、家族の送迎で通院しています。認知症が進行して空間認知機能の低下と複視から生活負担が増加し、前回の診察でリバスチグミン貼付薬が13.5mgから18mgに増量となりました。しかし、日中のオフタイムの頻度と強度が増加し、食事や入浴の介助途中でオフ症状が出て動けなくなることで介護負担が増加しました。また、施設では意識障害かどうかの判断がつかず、ご家族を臨時受診のために呼び出しても、施設に到着したときにはすでに症状が改善していることも多く、ご家族の負担も増加していました。考えられることは、リバスチグミン貼付薬の持続的なコリン作動（線条体のコリン系神経の亢進）により、ドパミンの作用がブロックされた影響です。そこで、まず施設スタッフに、オフ症状が出たときの動画を撮影してもらうよう協力依頼しました。また本人との面談で、認知機能低下に伴う症状（複視、空間認識低下）とパーキンソン症状（オフタイムによる運動症状）のどちらが心身の負担と感じているかを聴き取りました。本人としては、動けない時間があることで迷惑をかける頻度が高く、家族の負担になってしまう懸念から、運動症状をどうにかしたいという希望を聴き取りました。そこで医師にリバスチグミンの減量を提案することにしました。処方提案と経過診察に同行し、医師に施設スタッフから提供されたオフ症状時の動画を確認してもらうとともに、運動症状の頻度や強度が増強されていて、本人にも施設スタッフにも負担があることを報告しました。また、パーキンソン病治療と認知症治療の強度バランスから、リバスチグミンを減量することで現症状を緩和できないか提案しました。医師から患者に対し、リバスチグミンを減量することで空間認知や認知機能低下が進行する可能性はあるものの、今のオフ症状の負担を減らすことを優先する治療方針でよいか説明がありました。本人もそれでよいと了承を得たので、運動症状改善を優先にリバスチグミンを漸減中止する対応となりました。リバスチグミンを減量して1週間経過すると、施設からのオフ症状の報告がなくなりました。また、食事やベッド上の生活において空間認知の悪化はなく経過しています。今後もパーキンソン病と認知症の症状経過をみながら、負担を最小限に生活を維持できることを目標にフォローアップします。

医師が“処方”する「治療用アプリ」の一般消費者向けの広告が解禁されます。治療用アプリは、正しくは「プログラム医療機器」という分野になり、国が推進に向けた施策を進めたり、開発を後押ししたりしていました。現時点で保険適用されている治療用アプリは、禁煙治療補助システムおよび高血圧症治療補助プログラムで、他の生活習慣病や疼痛治療などでも続々と開発が進められています。しかし、医師の処方に基づき患者さんが使用する医薬品および医療機器の一般消費者向け広告は禁止されていますので、治療用アプリもこれらと同じく一般消費者向けの広告はできませんでした。今回、「令和4年度及び令和5年度規制改革実施計画」において、これらの治療用アプリは一般消費者向け広告の解禁対象になりました。これらの適正な販売プロモーションの促進、また安全な使用のための理解促進を目的として、「禁煙治療補助システムの適正広告ガイドライン」および「高血圧症治療補助プログラムの適正広告ガイドライン」が作成されています。「健康に関するアプリって、すでにCMで流れてるでしょ？」と思う人もいるかもしれませんが、あれは健康を補助するアプリ（非医療機器のヘルスケアアプリ）で、予防などを目的としているものです。医療機器の治療用アプリは治験を実施して承認を得ていて、治療を目的として医師が処方するものです。承認を得ていないヘルスケアアプリは初めから広告の規制対象とならず、承認を得た治療用アプリが規制を受けるという逆転現象が発生していることも問題になっていました。広告が解禁されると、一般の方の目にとまり使ってみたいという声が増えたり、市場が拡大したりすることが予想されます。実際にどのようなものかというと、日本で初めて承認された禁煙治療補助システムの治療用アプリは、「患者用アプリ」「患者の呼気中CO（一酸化炭素）濃度を測定するCOチェッカー」「医師用アプリ」から構成されていて、患者用アプリでは行動療法などの心理療法でニコチン依存症を治療します。システムを利用した禁煙治療を実施する場合、医療機関は初回の診察での処方時に一括で2,540点（2万5,400円）を算定し、患者さんはそれに診療費用や治療薬の処方箋料などを加えた総額の3割を負担することになります。治療用アプリは海外で先行して開発・使用されていて、日本ではいわゆるベンチャー企業が開発を手掛けていました。最近では大手製薬企業も開発に着手するなど、市場の拡大が予想されます。薬局や薬剤師が治療用アプリをどう理解して活用していくのか、患者さんの治療をサポートしていくのかというのが新しい課題になりそうです。

コーヒーに豊富な成分トリゴネリンが老化に伴う筋肉の減少や筋力の低下（サルコペニア）の治療効果を担いうることが示されました1-3）。サルコペニアは筋肉、筋力、歩く速度の病的な減少/低下を特徴とし、分子や細胞の老化病変の組み合わせと筋線維消耗が筋収縮を障害することで生じます。それら数ある病変の中でもミトコンドリア機能不全は顕著であり、ミトコンドリアの新生が減ることやミトコンドリア内での呼吸反応やATP生成が減ることなどが筋肉老化の特徴に寄与することが明らかになっています。サルコペニア患者の筋肉はそのようなミトコンドリア機能不全に加えて、補酵素の1つニコチンアミドアデニンジヌクレオチド（NAD+）の減少を示すことがシンガポール、英国、ジャマイカの高齢者119人を調べた先立つ試験で示されています4）。NAD+は代謝に不可欠で、ビタミンB3の類いから作られます。新たな研究では筋肉のミトコンドリア機能不全やNAD+代謝異常と全身の変化の関連を目指してサルコペニア患者と健康な人の血清代謝物が比較されました。その結果、コーヒーなどの植物に存在し、ヒトの体内でもNAD+と同様にビタミンB3からいくらか作られるアルカロイドであるトリゴネリンがサルコペニア高齢者の血中には少ないことが判明しました。また、トリゴネリンの血清濃度がより高い人ほど筋肉がより多く、握力がより強く、より早く歩けました。サルコペニア患者とそうでない健康な人から採取した筋肉組織（筋管）にトリゴネリンを加えたところ、サルコペニアかどうかを問わずNAD+が増加しました。続いて個体レベルでの効果が検討され、線虫やマウスにトリゴネリンが与えられました。するとミトコンドリア活性が向上し、筋力が維持され、老化に伴う筋肉消耗を防ぐことができました。また、トリゴネリンで線虫はより長生きになり、老化マウスの筋肉は強度の収縮時の疲労が少なくて済むようになりました。今回の研究によるとトリゴネリンはサルコペニアやその他の老化病態に有効かもしれず、サルコペニアの予防や治療の効果を臨床試験で検討する価値があるようです3）。コーヒーでトリゴネリンは増やせる？コーヒーを飲んでトリゴネリンが増えるならコーヒー好きには朗報ですが、話はそう簡単ではないようです。今回の試験の一環で調べられた高齢者186人の血清トリゴネリン濃度はカフェインやビタミンB3摂取レベルと無関係でした。また、トリゴネリン血清濃度と握力の関連はカフェインやビタミンB3摂取の補正の影響を受けませんでした。試験の被験者がコーヒーをあまり飲まない中東地域（イラン）であったことがトリゴネリン血清濃度とカフェイン摂取の関連が認められなかったことの原因かもしれないと著者は言っています。トリゴネリンとコーヒーの関連はまだ検討の余地があるようですが、お隣の韓国での試験でコーヒーをよく飲む人にサルコペニアが少ないことが示されています5）。トリゴネリンの寄与のほどは定かではありませんが、コーヒーを1日3杯以上飲む人は1日1杯未満の人に比べてサルコペニアの有病率が60％ほど低いという結果が得られています。参考1）Membrez M, et al. Nat Metab. 2024 Mar 19. [Epub ahead of print] 2）Natural molecule found in coffee and human body increases NAD+ levels, improves muscle function during ageing / Eurekalert3）Substance in coffee may improve muscle health in older age / Universities of Southampton4）Migliavacca E, et al. Nat Metab. 2019;10:5808.5）Chung H, et al. Korean J Fam Med. 2017;38:141-147.

　長時間で変動も多い勤務時間に対応可能な託児所を見つけることの困難さや育児にかかる費用が、子どもを持つ医師の大きなストレスのもととなっていることが、英国で実施された新たな調査から明らかになった。フリーランスのヘルスケアジャーナリストであるErin Dean氏がまとめたこの調査結果は、「The BMJ」に2月14日掲載された。調査結果からは、すでに医師を辞めたか辞めることを考えている人、より柔軟な働き方ができるように専門分野を変えた人、子どもを持つ計画を変更した人のいることが浮き彫りになったという。　この調査結果は、bmj.com上で2023年11月16日から30日の間に実施されたThe BMJ Childcare Survey（BMJチャイルドケア調査）に参加した596人（女性548人；指導医204人、研修医/若手医師231人、一般医95人、医学部生3人、看護師14人、研究者10人、その他39人）の回答に基づいている。　回答を分析した結果、回答者の93％は、自分の仕事のスケジュールに適した託児所を見つけるのに大変な思いをしたと回答していた。91％の回答者が挙げた最も大きな問題は、始業から終業までの間、子どもを預かってくれる場所を見つけることであり、多くの回答者が、朝、遅刻せずに出勤することや仕事の後に子どもを迎えに行くことにストレスと罪悪感を感じていると訴えていた。2人の子どもを持つ回答者の1人は、「利用している学校のラップラウンドケア（授業以外の時間帯に提供される子どものためのサポートサービス）は朝の8時から夕方の6時までだけだ。私の住んでいる地域には他に選択肢がない。そのため、私は常に仕事に遅刻し、子どもを迎えに行くためにできる限り効率的に働いて仕事をこなすか、他の人を頼らなければならない。1日の中で最もストレスを感じるのは子どもを迎えにいくときだ。仕事を早めに切り上げなければならないことを後ろめたく思うし、いつも最後まで残っている子どもに対しても申し訳なく感じている」と話す。　次に多く挙げられた問題は費用に関する問題であり（75％の回答者）、不規則なスケジュール（65％の回答者）がそれに続いた。育児にかかる費用は住宅ローンよりも高く、しばしば自分が稼ぐ以上の額になることを報告する医師も少なくなかった。例えば、4人の子どもを持つ若手医師は、自身の収入より1,255ドル（1ドル150円換算で18万8,250円）高い、月額5,021ドル（75万3,150円）を託児所に支払っていることを報告した。また、育児費用のために医師を辞めることを考えている人や、専門を変えた人がいることも明らかになった。元外科医は、「博士号を取得したが、子どもが2人いるため夜間のオンコールに対応するためのトレーニングを受けることができず、医師を辞めた」と話したという。　研修医/若手医師では、71％がさまざまな専門分野を学ぶためのローテーション（一定期間、特定の診療所や病院に勤務すること）が、さらなる問題を引き起こしていると回答した。また、82％は不規則な勤務時間も障壁となっていることを挙げた。多くの回答者が、家族を増やしたいと考えているが、どうすれば託児所を見つけられるのか、それにかかる費用をどうやって捻出するかを想像することができないと答え、10人に7人近くが、育児に関する懸念が家族計画に影響を及ぼしていると答えた。　英国の労働者団体であるBMAのLatifa Patel氏は、「この数字にはがっかりした。育児に関する選択肢の少なさと驚くほど高額な費用が、医師とその家族に与えている深刻な影響を反映した数字だ」と述べている。　Patel氏は英国政府に対し、社会を支えているキーワーカーのための育児環境を早急に改善し、英国の国民保健サービス（NHS）の託児所を支援するよう求め、さらに、医師が働き続けられるよう財政的な支援も検討するべきだと主張している。同氏は、「社会から必要とされている医師が、育児の選択肢がないためにストレスに苦しみ、病気休暇を余儀なくされたり、完全に離職したりするのを政府が黙って見ているのは、経済的に見て全く理にかなっていない」と話している。

§2 診断推論snap diagnosisでは以降の情報を確認目的に利用するQuestion〈110I52〉62歳の男性。発熱を主訴に来院した。統合失調症のため30歳ころから精神科病院に入退院をくり返し、ハロペリドール、ゾテピンおよびニトラゼパムを服用している。昨日から40℃の発熱と高度の発汗があり心配した家族に付き添われて受診した。家族によれば普段より反応が鈍いという。持参した昨年の健康診断の結果でクレアチニンは0.7mg/dLであった。来院時、意識レベルはJCSII-10。身長168cm、体重61kg。体温39.0℃。脈拍112/分、整。血圧150/82mmHg。咽頭粘膜に発赤はなく、胸部に異常を認めない。腸雑音は低下している。筋強剛が強くみられる。尿所見蛋白1＋、潜血2＋、沈渣に赤血球1～ 4個/1視野。血液所見赤血球304万、Hb9.5g/dL、Ht27％、白血球8,800、血小板13万。血液生化学所見総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.6g/dL、AST225IU/L、ALT129IU/L、LD848IU/L（基準176～353）、CK35,000IU/L（基準30～140）、尿素窒素53mg/dL、クレアチニン2.5mg/dL、Na135mEq/L、K5.3 mEq/L、Cl106mEq/L。適切な対応はどれか。（a）免疫グロブリン製剤投与（b）ステロイドパルス療法（c）抗精神病薬の継続（d）赤血球輸血（e）大量輸液

短時間での投与が可能なHER2陽性乳がん・大腸がん治療薬「フェスゴ配合皮下注MA/同IN」今回は、抗HER2ヒト化モノクローナル抗体・ヒアルロン酸分解酵素配合薬「ペルツズマブ（遺伝子組換え）・トラスツズマブ（遺伝子組換え）・ボルヒアルロニダーゼ アルファ（遺伝子組換え）（商品名：フェスゴ配合皮下注MA／同IN、製造販売元：中外製薬）」を紹介します。本剤は、HER2陽性の乳がんおよび大腸がんの配合皮下注射薬です。従来の静脈注射は60～150分かけて投与するのに対し、本剤では5～8分以上で投与可能であり、患者・医療施設双方の負担が軽減することが期待されています。＜効能・効果＞HER2陽性の乳がん、がん化学療法後に増悪したHER2陽性の治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸がんの適応で、2023年9月25日に製造販売承認を取得し、同年11月22日より販売されています。＜用法・用量＞通常、成人に対して1日1回、ペルツズマブ（遺伝子組換え）/トラスツズマブ（遺伝子組換え）/ボルヒアルロニダーゼ アルファ（遺伝子組換え）として初回投与時にはそれぞれ1,200mg/600mg/30,000Uを、2回目以降はそれぞれ600mg/600mg/20,000Uを、初回投与時には8分以上、2回目以降は5分以上かけて3週間間隔で皮下投与します。HER2陽性の乳がんに対しては他の抗悪性腫瘍剤との併用において投与し、術前・術後薬物療法の場合は投与期間は12ヵ月までとなります。＜安全性＞重大な副作用として、Infusion reaction（4.0％）、心機能障害（3.6％）、過敏症、間質性肺疾患（各0.8％）、肝障害、敗血症（各0.4％）などが報告されています。その他の主な副作用には、下痢（30.7％）、注射部位反応（14.1％）、発疹、疲労（各5％以上）があります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬に含まれるペルツズマブおよびトラスツズマブは、HER2というタンパク質の動きを抑えることによりがん細胞の増殖を抑えます。2.この薬の投与により、心臓の機能が低下することが報告されていますので、定期的に心臓の検査を受けてください。3.妊婦または妊娠している可能性がある人はこの薬を使用することはできません。妊娠する可能性がある人は、この薬を使用している間および使用を中止・終了してから7ヵ月間は適切な方法で避妊してください。＜ここがポイント！＞本剤は、抗HER2ヒト化モノクローナル抗体であるペルツズマブおよびトラスツズマブとボルヒアルロニダーゼ アルファを配合した抗悪性腫瘍薬です。ペルツズマブはHER2細胞外領域のドメインIIに、トラスツズマブは細胞膜近接部位のドメインIVに結合し、異なる経路から包括的にHER2シグナルを遮断し、腫瘍細胞増殖の抑制やアポトーシスを誘導すると考えられています。一方、ボルヒアルロニダーゼ アルファは、結合組織におけるヒアルロン酸を加水分解することにより、薬剤注入時の抵抗を減少させて薬物の体内浸透や拡散を促進させる作用があります。これまで、ペルツズマブおよびトラスツズマブを点滴静注するには60～90分以上の投与時間が必要でしたが、本剤は初回が8分以上、2回目以降は5分以上と短時間での投与が可能となりました。なお、ボルヒアルロニダーゼ アルファが配合された医薬品には、多発性骨髄腫および全身性ALアミロイドーシスに適応を持つダラツムマブ（遺伝子組換え）・ボルヒアルロニダーゼ アルファ（遺伝子組換え）（商品名：ダラキューロ配合皮下注）が2021年5月から販売されています。HER2陽性の早期乳がん患者を対象とした国際共同第III相臨床試験（FeDeriCa試験）において、サイクル7（サイクル8投与前）でのペルツズマブ血清中トラフ濃度が主要評価項目として検討されました。ペルツズマブ+トラスツズマブ（IV）群に対する本剤群のペルツズマブ血清中トラフ濃度の幾何平均値の比（GMR）は1.22（90％信頼区間[CI]：1.14～1.31）であり、信頼区間の下限値が非劣性マージンの0.8を上回ったので、フェスゴ群の非劣性が検証されました。また、副次的評価項目である全病理的完全奏効率は、本剤群が59.7％（95％CI：53.3〜65.8）、ペルツズマブ+トラスツズマブ（IV）群が59.5％（95％CI：53.2〜65.6）であり、その差は0.2％（95％CI：－8.7〜9.0）で同等でした。

平衡訓練/前庭リハビリテーションのガイドラインが誕生！前庭リハビリテーションはめまい患者の日常生活動作（ADL）改善目的で行われるが、日本国内ではかつてさまざまな訓練方法が混在していた。日本めまい平衡医学会はその標準化を目的に、本ガイドラインを策定した。訓練方法をイラストで詳細に解説し、11のCQでシステマティックレビューに則ってエビデンスを解析し、推奨を作成した。エビデンスによって標準化された前庭リハビリテーションを学ぶために、必携・必読・必修の1冊。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する 前庭リハビリテーションガイドライン 2024年版定価3,300円（税込）判型B5判頁数100頁（カラー図数：9枚）発行2024年2月編集日本めまい平衡医学会ご購入はこちらご購入はこちら

　米アラスカ州保健当局は、同州の男性が、主に小型の哺乳類に感染する珍しいウイルスであるアラスカポックスウイルス（Alaskapox virus；AKPV）に感染して死亡したことを、「State of Alaska Epidemiology Bulletin」2月9日号で報告した。アラスカ州疫学課は、死亡したのは、キナイ半島在住の高齢男性で、がん治療による免疫抑制の既往歴があったことを説明し、「これは、入院と死亡に至った重症AKPV感染症の最初の症例だ。患者の免疫不全状態が病気の重症化に寄与したと思われる」と述べている。　アラスカ州保健当局によれば、2015年以来、AKPVのヒトへの感染例はわずか7例しか報告されておらず、この症例の男性が死亡した2024年1月以前に、AKPV感染が原因で入院した人や死亡した人はいなかったという。また、7人の感染者のうちの6人はフェアバンクスノーススター郡に居住しており、同郡ではアカハタネズミやトガリネズミがAKPVに感染していることが確認されている。　保健当局は、AKPV感染で現れる症状は、皮膚病変、リンパ節腫脹、筋肉痛や関節痛などであると説明している。米疾病対策センター（CDC）の疫学者Julia Rogers氏も、「AKPV感染症は症状が軽い場合が多いため、われわれが発見できなかった症例がこれまでにもあったかもしれない。AKPV感染症例の見つけ方を学ぶ医師が増えるにつれ、症例数は増加する可能性がある」とニューヨーク・タイムズ紙に話している。　今回の症例報告によると、男性は2023年9月に右腋窩に赤くて軟らかい丘疹があることに気付き、6週間で数回にわたってかかりつけ医と地元の救急外来を受診した。その際に男性は、よく世話をしている野良猫に引っ掻かれたことが何度もあると話したという。パンチ生検では、悪性腫瘍や細菌感染の証拠は認められなかった。男性には複数の抗菌薬が処方されたがどれも効果を示さず、倦怠感や、右腋窩と肩に痛みが生じ、丘疹も硬化していった。　男性の右腕は可動域が制限されるようになり、11月にその原因として蜂窩織炎の広範な進行が疑われて入院した。その後に移送されたアンカレッジの病院では、「焼けるような痛み」を訴えたという。右腋窩の生検部位は治癒しておらず、その周囲には灰色の凝集性プラークとともに大量の浸出液が認められた。CTとMRIによる検査では、右腋窩および肩に広範な筋炎が確認され、また、体全体に4つの小さな天疱瘡様の病変が認められた。　検査の結果、牛痘、天然痘、その他のウイルスへの感染の可能性は除外され、AKPVの感染症例と一致することが判明した。保健当局によると、この男性は入院中、傷が治るのに時間がかかり、栄養失調、急性腎不全、呼吸不全に陥り、2024年1月下旬に死亡したという。　男性を引っ掻いた野良猫は、エムポックスウイルスが属するオルソポックスウイルス属の検査でも陰性であったが、保健当局は、この野良猫が感染源である可能性があるとの見方を示している。アラスカ州疫学課のチーフJoe McLaughlin氏はニューヨーク・タイムズ紙に対し、「AKPVに感染した患者はいずれも猫か犬を飼っていた」と話している。　McLaughlin氏は、「AKPV感染症はまれであるため、アラスカの人々はこのウイルスを過度に心配すべきではないが、その存在に対する認識を高めるべきだというのが、われわれが伝えたい第一のメッセージだ」と話している。

2015年以来の改訂！エビデンス評価、推奨グレードを変更2015年以来の改訂。前版より書名を一部変更し『精巣癌診療ガイドライン』とした。エビデンスの確実性、推奨グレードを4段階で評価した。十分なコンセンサスが得られている事項は総論として記載し、議論の余地が残る重要臨床事項については13のClinical Question（CQ）、保険未承認の新規診断法や治療法については2つのFuture Research Question（FRQ）として記載した。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する 精巣癌診療ガイドライン 2024年版 第3版定価3,960円（税込）判型B5判頁数192頁発行2024年2月編集日本泌尿器科学会ご購入（電子版）はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら

イラストレインより使用先週も麻疹について取り上げましたが、東京都で感染者が報告されたことで、とうとう全国的にも麻疹が報道されるようになりました。私、先週からずっと言ってますからね!!「2峰目」前の診断が難しい麻疹は、症状でどこまで疑えるかがポイントになります。2峰性の経過なので、2峰目の発熱と発疹で「こりゃ麻疹やで！」ということになりますが、1峰目の発熱時にKoplikが口腔内にみられることがあり（写真1）、これが特異的な所見だと思われてきました。Koplikは、この所見が麻疹にみられることを発見した130年前の医師です（写真2）。「2峰目」前の診断が難しい麻疹は、症状でどこまで疑えるかがポイントになります。2峰性の経過なので、2峰目の発熱と発疹で「こりゃ麻疹やで！」ということになりますが、1峰目の発熱時にKoplikが口腔内にみられることがあり（写真1）、これが特異的な所見だと思われてきました。Koplikは、この所見が麻疹にみられることを発見した130年前の医師です（写真2）。　　　　　　　写真1. Koplik斑　　　　　　　　写真2. Henry Koplik（1858～1927年）（Wikipediaより使用）写真1. Koplik斑写真2. Henry Koplik（1858～1927年）（Wikipediaより使用）2峰目で発見する前に麻疹らしいかどうかを判断する上で、Koplik斑は100年以上にわたって小児科医や内科医の間で「定番の所見」として君臨してきました。しかしながら、Koplik斑は感度や特異度についてまとまった報告がなく、他の感染症でも観察されるのではないかという見解もありました。Koplik斑の診断精度をみた国内3,000例以上の研究日本において、2009～14年にかけて、麻疹および麻疹が疑われる3,023例の全国調査が行われました1）。診断はPCRやRT-PCRを用いて行われ、合計3,023例が登録されました。このうち、Koplik斑が観察されたのは717例（23.7％）であり、麻疹と確定した症例の28.2％、風疹と確定した症例の17.4％、パルボウイルスB19感染症と確定した症例の2.0％にみられたのです。その他、アデノウイルス、ライノウイルス、ヘルペスウイルスでもKoplik斑が観察されました。この研究によると、麻疹の診断マーカーとしてのKoplik斑の感度は48％、特異度は80％と報告されています。つまり、風疹を含めた他のウイルス感染症でもKoplik斑が観察されるというわけです。もちろん周囲に麻疹の人がいれば事前確率は高くなりますが、一般的な発熱外来におけるKoplik斑は確実な所見とは言えないのかもしれません。参考文献・参考サイト1）Kimura H, et al. The Association Between Documentation of Koplik Spots and Laboratory Diagnosis of Measles and Other Rash Diseases in a National Measles Surveillance Program in Japan. Front Microbiol. 2019 Feb 18;10:269.

§2 診断推論診断のエントリーはパターン認識で捉えるQuestion〈109G53〉36歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。半年前から全身倦怠感が出現し、改善しないため受診した。20歳代後半から過多月経がある。血液所見赤血球337万、Hb5.9g/dL、Ht18％、白血球6,400、血小板43万。血液生化学所見総蛋白6.8g/dL、アルブミン4.3g/dL、総ビリルビン0.5mg/dL、AST10IU/L、ALT6IU/L、LD144IU/L（基準176～353）、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL、Fe 9μg/dL。この患者にみられるのはどれか。（a）網赤血球増加（b）フェリチン低下（c）ビタミンB12増加（d）不飽和鉄結合能低下（e）エリスロポエチン低下

　複数の食物アレルギーを持つ1歳以上の若年者において、抗IgEモノクローナル抗体オマリズマブの16週投与は、ピーナッツやその他の一般的な食物アレルゲンに対するアレルギー反応の閾値の上昇に関して、プラセボよりも優れていることが示された。米国・ジョンズ・ホプキンス大学のRobert A. Wood氏らが、180例を対象に行った無作為化比較試験の結果を報告した。米国では小児の最大8％、成人の最大10％が食物アレルギーを有し、その多く（30～86％）が複数の食物アレルギーを有しているという。一方で、唯一承認されている治療法は、ピーナッツアレルギーに対する経口免疫療法であった。NEJM誌2024年2月25日号掲載の報告。ピーナッツほか2つ以上の食物アレルギーがある患者を対象にプラセボ対照試験　本試験で研究グループは、オマリズマブが複数の食物アレルギーを有する患者に対する単剤療法として、有効かつ安全であるかどうかを評価した。被験者は、ピーナッツとその他の少なくとも2つ以上の試験指定食物（カシューナッツ、牛乳、卵、クルミ、小麦、ヘーゼルナッツ）にアレルギーを持つ1～55歳で、食物負荷試験でピーナッツ蛋白100mg以下、その他2つの食物は300mg以下の摂取でアレルギー反応を呈する患者を包含した。　被験者を2対1の割合で無作為化し、オマリズマブまたはプラセボを2～4週に1回16～20週間、体重とIgE値に基づく用量で皮下投与した。その後、負荷試験を再度行った。　主要エンドポイントは、ピーナッツ蛋白を1回600mg以上、用量制限を要する症状なしに摂取することとした。重要な副次エンドポイントは3つで、カシューナッツ、牛乳、卵をそれぞれ1回1,000mg以上、用量制限を要する症状なしに摂取することとした。　この第1段階の評価を完了した最初の60例（うち59例が小児または思春期児）は、24週間の非盲検延長試験に登録された。主要エンドポイント達成、オマリズマブ群67％ vs.プラセボ群7％　462例がスクリーニングを受け、180例が無作為化された。解析には、小児・思春期児（1～17歳）177例が含まれた。　主要エンドポイントを達成したのは、オマリズマブ群79/118例（67％）、プラセボ群4/59例（7％）だった（p＜0.001）。　重要な副次エンドポイントの結果も主要エンドポイントの結果と一致しており、カシューナッツ摂取ではオマリズマブ群41％ vs.プラセボ群3％、牛乳はそれぞれ66％ vs.10％、卵は67％ vs.0％だった（すべての比較でp＜0.001）。　安全性のエンドポイントは、オマリズマブ群がプラセボ群に比べ注射部位反応が多かったことを除き、群間差は認められなかった。

2024年度の調剤報酬改定の内容が確定しました。これまでの改定は華々しく何かがスタートしたりしましたが、あまり浮足立った感じはなく、しっかりと地に足が着いた改定のように感じます。今回は2024年度の調剤報酬改定によって新設や変更となった加算を紹介します。「調剤後薬剤管理指導料」が加算→指導料に変更薬学管理料の「調剤後薬剤管理指導加算」が廃止され、「調剤後薬剤管理指導料」が新設されます。2020年度改定で新設された調剤後薬剤管理指導加算は、薬剤を服用中の患者に対する薬剤師のフォローアップを評価する目的で新設された点数でした。その基本的な考え方は受け継がれつつ加算から指導料へ変更されたということは、これらの指導が評価されて格上げされたと考えてよいでしょう。調剤後薬剤管理指導加算の対象となっていた糖尿病薬の範囲はインスリンとSU薬でしたが、「糖尿病用剤」に拡大され、また対象患者に慢性心不全患者が追加されました。調剤後薬剤管理指導加算では、かかりつけ薬剤師管理指導料の算定患者では算定できませんでしたが、調剤後薬剤管理指導料では算定患者に対してフォローアップを実施した場合でも算定ができるようになります。加算から指導料になっても60点という点数に変更はありません。しかし、この調剤後のフォローアップが踏襲され、しかも対象が広がったということは、これを積極的に取り組んでいる薬局が評価されたということでとてもうれしいです。調剤後薬剤管理指導料を算定できる薬局は、地域支援体制加算を算定可能として届出をしている薬局です。ベースが地域支援体制加算というのは、今後も基本要件になってくる可能性は高いでしょう。「在宅移行初期管理料」が新設在宅訪問を開始する際には、あらかじめ患者さん宅やケアマネジャーさんを訪問してさまざまな確認をすると思いますが、その加算や指導料はとくにありませんでした。今回、患者さんが病院から退院するときなど、在宅医療に移行する際の薬学管理に対する評価として、新たに「在宅移行初期管理料」が導入されます。退院直後などに薬局薬剤師が患者宅を訪問し、服薬状況の確認や薬剤の管理などの必要な指導を実施した場合に、1回に限り230点を算定できます。1回だけの算定とはいえ230点は大きいですし、その1回を確実に意味のあるものにしようという気合と責任が芽生えますよね。ただし、認知症や精神疾患、小児、末期がんなど条件を満たす患者さんのうち、とくに重点的な服薬支援を行う必要性があると判断された場合に限る、とされているので、対象となる患者さんの注意が必要です。私は、日々患者さんのために頑張っている薬局や薬剤師が報われてほしいと思ってこのコラムを書いていますが、今回の改定内容を読み込めば読み込むほど、薬局がどんどん増え、薬剤師は稼げると言われた時代は過ぎ去り、地域医療のために実績を上げている薬局や薬剤師が生き残る時代に突入したのだなという実感がします。今回新設・変更された項目に対する取り組みや実績が今後の報酬改定で評価されればよいなと思います。

　「アルカリ水」として販売されている飲料を、尿路結石の予防目的で飲んだとしても、効果を得られる可能性は低いのではないかとする論文が発表された。それらの飲料に含まれているアルカリ成分は少なすぎて、尿のpHレベルに影響を与えるほどではないという。米カリフォルニア大学アーバイン校のRoshan Patel氏らの研究によるもので、詳細は「The Journal of Urology」に2月1日掲載された。研究グループによると、アルカリ水よりもむしろオレンジジュースの方が良い選択肢である可能性があるとのことだ。　Patel氏らは論文中に研究の背景として、「高pH水」とも呼ばれるアルカリ水への人気の高まりを指摘している。水道水のpHは7.5程度だが、アルカリ水はそれより高い。尿路結石は再発しやすい疾患であり、再発予防には尿のpHを上げることが重要で、その方法として薬物治療としてはクエン酸カリウムが処方される。しかしクエン酸カリウムの錠剤はサイズが大きく、毎日複数回飲む必要があるため、服用したがらない患者も少なくない。このような人たちの間で、アルカリ水への尿路結石再発予防効果への期待が広がっているのだという。　そこでPatel氏らは、米国で市販されている5種類のアルカリ水のpHを測定した。また、尿のpHを上昇させる可能性のある、ほかの飲料や食品についても、公表されているデータの検討を行った。　検討の結果、5種類のアルカリ水のpHは、9.69～10.15の範囲であり、アルカリ含有量は1L当たり、わずか0.1mEqだった。研究者によると、この量は体内で代謝産物として生成される酸が1日に約40～100mEqであることに比べると、「取るに足りない」レベルだという。また、ある製品には、少量のクエン酸塩が含まれていたが、製品ラベルにはそのことが記載されていなかった。Patel氏は、「アルカリ水のpHは水道水よりも高いが、アルカリ含有量は無視できる程度のものだ。このことは、腎臓やその他の部位にできる尿路結石の発生に影響を与えるほど、尿のpHを上げることができないことを示唆している」と、大学発のリリースの中で述べている。　対照的に、尿のpHを上昇させる可能性のある市販製品が見つかった。例えば、オレンジジュースの中にはアルカリ含有量が1L当たり最大15mEqに達する製品があり、費用対効果の高い予防手段となる可能性が認められた。もう一つの低コストで効果的な選択肢は、料理に「膨らし粉」として用いられる重曹（重炭酸ナトリウム）が挙げられる。ただし、重曹についてはナトリウムが含まれているため、研究者らは「健康上の懸念がある」と指摘している。　これらの結果を基にPatel氏は、「われわれの報告は、アルカリ水ではない一部の市販飲料や食品が尿路結石の再発予防に役立つ可能性を示している」と述べている。ただし、「得られたデータは研究室内での解析結果であり、実際に尿のpHを上昇させるための最良の方法は、臨床試験により確認する必要がある」とのことだ。

　肥満症治療薬のZepbound（ゼップバウンド、一般名チルゼパチド）の効果は、体重の減少や糖尿病コントロールの改善にとどまらないようだ。米テキサス大学サウスウェスタン医療センター心臓病学部長のJames de Lemos氏らによる研究で、チルゼパチドを使用した肥満患者では収縮期血圧（上の血圧）が有意に低下し、同薬が肥満者の血圧コントロールにも有効である可能性が示唆されたのだ。チルゼパチドの製造販売元であるEli Lilly社の資金提供を受けて実施されたこの研究の詳細は、「Hypertension」に2月5日掲載された。　この研究の背景情報によると、収縮期血圧は拡張期血圧（下の血圧）よりも心疾患に関連した死亡リスクとの関連の強いことが判明しているという。De Lemos氏は、「これまでの研究では、チルゼパチドの肥満症治療薬としての効果が検討されてきたが、今回の研究の参加者で確認された同薬による血圧の低下は印象的なものだった」と話す。　チルゼパチドは、体内でインスリンの分泌を促し食後のインスリン感受性を高める作用を持つ2種類のホルモンと同じように働く。同薬には消化のスピードを緩やかにして食欲を低下させ、血糖値の調節を助ける作用がある。なお、日本では、現時点でのチルゼパチドの適応症は糖尿病のみである。　今回の研究では、肥満の成人600人（平均年齢45.5歳、平均BMI 37.4、女性66.8％）をプラセボ投与群（155人）、またはチルゼパチドを5mg（145人）、10mg（152人）、15mg（148人）のいずれかの用量で皮下注射する群にランダムに割り付けた。　その結果、チルゼパチド群ではプラセボ群に比べて試験開始時から36週間目までの間に収縮期血圧が、チルゼパチド5mg投与で平均7.4mmHg、10mg投与で平均10.6mmHg、15mg投与で平均8mmHg低下したことが明らかになった。また、チルゼパチドの降圧効果は日中だけでなく夜間にも認められた。De Lemos氏らによると、日中よりも夜間の収縮期血圧の方が心疾患に関連する死亡リスクのより強い予測因子であるという。　De Lemos氏は、「血圧降下がチルゼパチドによるものなのか、あるいは研究参加者の体重減少によるものなのかは不明だが、チルゼパチドを使用した参加者で認められた血圧の低下度は、多くの降圧薬の使用による低下度に匹敵するものであった」と米国心臓協会（AHA）のニュースリリースで説明している。　今回の研究には関与していない米ミシシッピ大学医療センターのMichael Hall氏は、「全体として、チルゼパチドのような新規の肥満症治療薬は、体重減少だけでなく肥満に伴う高血圧や2型糖尿病、脂質異常症などの心血管代謝系の合併症を大いに改善させることが示されており、励みになる結果だ」と話している。　Hall氏はまた、「これらの有益な効果はいずれも重要ではあるが、肥満に関連した合併症の多くは相乗的に心血管疾患リスクを高める。したがって、肥満に関連した複数の合併症を抑える戦略は、心血管イベントのリスク低下につながる可能性がある」との見方を示している。　ただしHall氏は、「心筋梗塞や心不全、その他の心臓に関連した健康上の問題に対するチルゼパチドの長期的な効果について明らかにするには、さらなる研究が必要だ」と指摘。また、「チルゼパチドのような薬剤を中止した場合に血圧がどのように変化するのか、例えば再び上昇するのか、あるいは低下が維持されるのかを明らかにするための研究も必要だ」と話している。

医療従事者の喜び・葛藤・苦悩、患者・家族の医療への信頼を写真でジャケット写真はタラワ環礁。彼岸と此岸のあわい。ジャケットをめくると表1（おもて表紙）には、水平線の位置に英文タイトル1行のみ、“Trust in Medical Care” と刷られている。「医療への信頼」という言葉を定着させたいと著者は言う。重度の障害をもって生まれた夏帆の36年、ともに歩んだ家族、寄り添い続けた医療従事者たち。これからも夏帆の生あるかぎり続く営みの記録。夏帆生後5ヵ月半から21歳まで主治医を務め、世を去った粟屋 豊先生の写真をひと目みて、あるドクターが言葉を発した。「この先生、いい顔してはる。医者の鑑や」。本書に登場する医療従事者たちの風貌、気概をみて感じとってほしい。写真というメディアの底力を。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する 医療への信頼 Trust in Medical Care定価4,400円（税込）判型B5変型判頁数208頁発行2023年11月編集河田 真智子ご購入はこちらご購入はこちら

2024年4月から、いよいよ日本では「医師の働き方改革」の新制度が施行されます。私は日本で初期研修医、そして新専門医制度下での内科専攻医を経験した後、2021年に渡米し、現在は米国で内科レジデントとして働いています。米国の内科レジデンシーは全部で3年間あり、内科に特化した研修を行います。日本で内科の専攻医を経験した後に米国での内科レジデンシーを経験したことから、日本と米国の内科研修の違いを肌で感じました。その中で最も衝撃を受けたのは「米国の働き方改革とデジタル化は、日本よりもはるかに進んでいる」という点です。この寄稿では、日米の内科研修を両方経験した立場から、どのようなツールやシステムが米国の働き方改革に貢献しているか、1）勤務体制編、2）スマホアプリ編、3）電子カルテ編の3つに分けて、10の仕組みを紹介、解説します。この寄稿が日本での働き方改革を議論するうえで、少しでも参考になればと思います。第1回の今回は、米国医師の働き方を改革した勤務体制の仕組みづくりについて、4つの具体例を挙げて説明します。仕組み1：チーム制・シフト制米国の多くの病院では、入院患者の管理は専門科医ではなく、ホスピタリスト（病院総合診療医）が担当します。専門科医はコンサルタントとして関与する形です。ホスピタリストの指導の下、3～4人の内科レジデントが患者をケアするチームをつくり、看護師同様にシフト制で勤務します。私の勤める病院では、2～3年目の先輩レジデントが1年目の新人レジデントに指導をしながら、チーム全体で約16～20人の患者を受け持ちます。シフトは早番と遅番に分かれ、早番は朝7時～夕方5時、遅番は朝7時～夜8時の勤務です。シフトの終わりには、自分が担当した患者の情報を次の担当者に引き継ぎ、ToDoリストや急変時の対応プランを確認します。シフト終了後は看護師から連絡が入ることはなく、帰宅してリラックスする時間が確保されます。チーム制・シフト制を採用することで仕事とプライベートのオンオフがはっきりします。図1仕組み2：夜勤とsick callレジデントのローテーションの中には、夜勤のみを行う期間があります。夜勤レジデントは、毎晩の当直（夜8時～翌朝7時）を6日間勤務＋1日休みのサイクルで2週間勤務するスケジュールで働き、入院患者の管理や救急外来からの新規入院患者の対応を行います。この夜勤システムにより、夜勤レジデントは昼間に休息を取り、夜間に働くという生活リズムを維持できます。これにより、日勤レジデントは当直の必要がなくなり、体内時計の乱れを避けることが可能になります。また、「sick call」と呼ばれる病欠者のカバーをするシフトが存在します。ほかのレジデントが病気やその他の理由で勤務できないときに、そのシフトをカバーする担当のレジデントのことで、呼び出しがなければ自宅待機します。このように、誰かが休んでも業務が特定の人に集中することを防ぎ、全体の負担を軽減するシステムが構築されています。仕組み3：勤務上限時間の設定神戸市の病院で勤務していた若手医師が長時間労働下で自殺し、労災と認定された事件は記憶に新しいですが1）、米国ではACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education、米国卒後医学教育認定評議会）という団体が研修プログラムのレジデントやフェローの労働時間を規制しており、このルールにより若手医師は過剰労働や業務過多から守られています。具体的には、週に80時間までの勤務7日間に1日の割合で休日を設ける連続勤務は24時間まで24時間勤務の後は次の勤務まで14時間空けるといったルールが定められています。このルールをレジデント全員が常に守る必要があるため、綿密なスケジュール調整が必要になります。日本では働き方改革に当たり、教育や研究が「自己研鑽」の扱いになるかどうかが議論され、厚生労働省が「教育・研究に直接関連性のある研鑽は労働時間に該当する」と明示したことが話題になりました2）。米国では教育的なレクチャーは、昼食時や週に半日ある「Academic Half Day」と呼ばれる臨床業務が免除される時間に行われるケースが多く、平日の勤務時間内に組み込まれています。研究に関しては、自由に選択できるローテーションで「研究」を選択することで、臨床業務が免除され学会発表の準備や論文執筆の時間に充てることができます。十分な人員がいるからこそ実現可能なのかもしれませんが、このように自己研鑽が労働時間外にならないよう配慮されています。なお、日本の内科専門医制度では「J-OSLER」と呼ばれる症例登録制度があり、内科専門医を取得するためには160症例の症例登録と29症例の病歴要約の提出が求められています。私自身、休日や時間外を含めて多くの時間を費やすこととなり苦労しました。一方で、米国の内科レジデンシーでは症例登録や病歴要約の提出は一切必要ないものの、一緒に働いた指導医やプログラムの評価を頻繁に提出することが求められます。上記のACGMEが各プログラムや指導医の質を評価することで教育の質を担保する、というシステムです。レジデントの負担を考慮した、合理的かつ効率的な制度だと感じます。仕組み4：ACGMEによる監視システム研修プログラムが勤務時間の規則を順守しているのか、確認するシステムがあります。レジデントはオンラインで勤務時間を報告することが義務付けられており、さらにACGMEによる査察が定期的に行われます。査察はレジデントとの抜き打ちの面接や匿名のアンケートによって行われ、定められた勤務スケジュールとレジデントが報告する勤務時間に乖離がないかを確認します。ACGMEは研修プログラムの評価および認定機関でもあるので、規則に違反したことが明らかになった場合には、さまざまな罰則を科すことができ、最悪の場合には研修施設としての認定の取り消しに至ることもあります。このような監視システムがあることで、ルールの形骸化を防いでいるのです。1）“26歳医師が自殺で遺族会見 ‘極度の長時間労働’で労災認定”. NHK NEWS WEB. 2023-08-18.,（参照2024-03-04）.2）“医師等の宿日直許可基準及び医師の研鑽に係る労働時間に関する考え方についての運用に当たっての留意事項について”. 厚生労働省. 2024-01-15.,（参照2024-03-04）.

　得津 慶氏（産業医科大学公衆衛生学 助教）らが非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）およびそれに関連する患者の臨床的特徴を調べるため、国民健康保険ならびに後期高齢者レセプトデータベースといったReal World Data（RWD）を用いて症例対照研究を行った。その結果、NASHの診断定義を満たした患者では非NASH患者に比べてBMIが有意に高いことが示唆された。また、女性、脂質異常症、高血圧症、胃食道逆流症（GERD）、2型糖尿病の罹患割合はNASH群で高く、NASHは肝硬変や肝がんのリスク上昇と関連していたことも示唆された。BMJ Open誌2023年8月22日号掲載の報告。　研究者らは、2015年4月～2020年3月までにNASH（ICD-10の分類表記K75.8［非アルコール性脂肪性肝炎］、K76.0［その他の炎症性肝疾患/その他の脂肪肝］）と診断された患者をNASHの診断定義を満たす患者として非NASH患者と照合させ、性別、生年月日、居住地域に従ってランダムに選択した。1次および2次アウトカムの測定値（年齢、性別、BMI、NASH関連の併存疾患、生活習慣病など）の患者背景間の関係についてオッズ比（OR）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・NASH患者545例（男性：38.3％）と非NASH（対照）患者18万5,264例（同：43.2％）を抽出した。各群の年齢中央値は68歳（四分位範囲：63.0～75.0）と65歳（同：44.0～74.0）であった。・BMIはNASH患者のほうが対照患者よりも有意に高かった（25.8kg/m2 vs.22.9kg/m2、p＜0.001）。・女性、高血圧症、脂質異常症、2型糖尿病の割合はNASH患者のほうが高かった。さらに、NASHは肝硬変のリスク増加と関連しており（OR：28.81、95%信頼区間[CI]：21.79～38.08）、次に肝臓がんのリスクが高かった（OR：18.38、95%CI：12.56～26.89）。・NASHとうつ病（OR：1.11、95%CI：0.87～1.41）、不眠症（OR：1.12、95%CI：0.94～1.34）、慢性腎臓病（OR：0.81、95%CI：0.58～1.34）のリスクとの間には有意な関連はみられなかった。　これまでの国内研究報告1）にてNAFLD患者の特徴（中年男性と高齢女性の有病率が高い）は示されていた。NASHに関する今回の研究を通じて、本研究者らは「日常診療において、性別や年齢の違いを考慮し、肝臓がんのリスクやNASHに関連するそのほかの生活習慣関連の併存疾患に細心の注意を払う必要がある」としている。