統合失調症患者において、定期的な運動は身体的にも精神的にも良い影響を与える。しかし、先行研究における参加者の少なさや高い脱落率から示されるように、認識力、理解力、情動、意志力の障害が運動を計画および実行を困難にしている。ドイツ・コンスタンツ大学のPascal Sailer氏らは、心理対比と実行意図（Mental Contrasting and Implementation Intentions：MCII）という手法が、統合失調症患者の運動増進に有用なのかを評価するため、パイロット無作為化比較試験を実施した。その結果、MCII法は、自主性重視の環境でも患者の“運動する”という意図した行動の実現に役立つことが認められた。BMC Psychiatry誌オンライン版2015年9月3日号の掲載報告。　本研究は、統合失調症スペクトラム障害患者の治療を専門に行う2施設の中の3つの専門病棟（高度に構造化された治療プログラムを行う病棟が1つ、自主性や自己決定を重視した治療プログラムを行う病棟が2つ）において行われた。対象は、統合失調症スペクトラム障害群と診断された入院患者36例［平均年齢30.89（標準偏差11.41）歳、うち女性11例］で、MCII群と対照群の2群に無作為化された。対照群は、身体活動に関する参考テキストを読んだ後、ジョギングプログラムに参加するために目標を決め書き留めた。MCII群は、対照群と同じ参考テキストを読んだ後、MCII法を実行した。試験期間は4週間であった。　主な結果は以下のとおり。・自主性重視環境の場合、対照群と比較してMCII群において、グループで行うジョギングプログラムへの参加や持続性が増加したが、高度構造化環境の場合は2群間に差は認められなかった（おそらく天井効果による）。・これらの結果は、試験開始前のベックうつ病調査票（BDI）スコア、国際標準身体活動質問票（IPAQ）スコア、体重（BMI）、年齢および教育に関する両群の差を調整した場合でも、変わらなかった。・試験期間中、ジョギングプログラムへの取り組みに関するスコアやジョギングプログラム以外の身体活動（IPAQスコア）は安定していたのに対し、うつ（BDIスコア）や陰性症状（PANSSスコア）は減少した。・MCII群の間で試験前後の変化は認められなかった。関連医療ニュース 統合失調症への集団精神療法、効果はどの程度か 認知症への運動療法、効果はあるのか うつ病治療、行動療法の意義はどの程度か：京都大学  担当者へのご意見箱はこちら

　抗精神病薬投与は統合失調症の治療の柱であるが、大多数の患者でアドヒアランス不良が顕著な問題となっている。それらの患者に対しては持効性注射剤（LAI）が治療オプションとして推奨されているが、その利点に関するエビデンスは明確ではなく、とくに新規の第2世代LAIに関する観察データは限定的であった。米国・ペンシルベニア大学のSteven C. Marcus氏らによるメディケイド支払データベースの分析結果から、退院後の統合失調症患者に対する投薬は、LAIのベネフィットを支持するエビデンスが増加していることが示唆された。製剤はとくに第2世代LAIで認められた。著者らは、「新たなLAIが登場しており、さらなる大規模なリアルワールド試験を行い、LAIの臨床的アウトカムおよびコスト面での利点を詳細に明らかにする必要があるだろう」とまとめている。Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy誌2015年9月号の掲載報告。　研究グループは、メディケイド患者のデータを用いて、統合失調症関連の入院後6ヵ月間の経口薬 vs.LAIの抗精神病薬投与について、アドヒアランス不良、投薬中断、再入院率を調べる検討を行った。2010～13年のTruven Health Analytics MarketScanのメディケア研究データベースを利用し、直近にアドヒアランス不良（前6ヵ月間）が認められ、経口薬またはLAIを投与されていた統合失調症関連での入院後30日以内の成人患者を特定し評価した。主要評価項目は、退院後6ヵ月間について調べたアドヒアランス不良（服用日数割合が0.80未満）、服用中断（60日以上服用なし）、統合失調症関連の再入院であった。社会人口統計学的、臨床的および治療の特色に関して、記述的分析法を用いて経口薬使用群 vs.LAI使用群を比較した。ロジスティック回帰分析法により、特色の違いを調整し、経口薬 vs.LAIの使用と各試験アウトカムの関連を調べた。すべてのアウトカムは、3つの分析レベル、すなわち全LAIクラス、世代レベル（第1世代[FGA]または第2世代[SGA]）、個々のLAI製剤（フルフェナジンデカン酸エステル、ハロペリドールデカン酸エステル、リスペリドンLAI、パリペリドンパルミチン酸エステル）で比較検討した。　主な結果は以下のとおり。・最終サンプルでは、退院後の経口薬使用者は91％（3,428例）、LAI使用者は9.0％（340例）であった。LAI群のうち、SGA LAI使用は半数強（53.8％、183例）であった。・アドヒアランス不良患者の割合は、経口薬群と比較してLAI群が有意に少なかった（51.8％ vs.67.7％、p＜0.001）。60日間以上の中断者の割合も有意に少なく（23.8％ vs.39.4%、p＜0.001）、統合失調症の再入院率も有意に低かった（19.1％ vs.25.3％、p＝0.01）。・これらの差の大きさは、SGA LAI使用群と経口薬使用群のアドヒアランス不良の比較において拡大した。・すべての差を共変量で調整後、経口薬使用群との比較において、LAI開始群の以下のオッズ比が有意に低かった。アドヒアランス不良の補正後オッズ比（AOR）が 0.35（95％信頼区間[CI]：0.27～0.46、p＜0.001）、60日間以上の中断のAORが0.45（同： 0.34～0.60、p＜0.001）。・FGA LAI群とSGA LAI群はいずれも、経口薬群との比較においてアドヒアランス不良のオッズ比が低かった。・同様に60日間以上の中断についても、経口薬群との比較でFGA LAI使用者（AOR：0.58、95CI：0.40～0.85、p＝0.005）、SGA LAI開始者（同：0.34、0.23～0.51、p＜0.001）のオッズ比が有意に低かった。・また、経口薬群との比較において、LAI開始者は再入院率のオッズ比も有意に低かった（AOR：0.73、95％CI：0.54～0.99、p＝0.041）。しかし、製剤の世代別に分析した場合は、SGA LAI使用群のみが、再入院オッズ比が統計的に有意に低く（AOR：0.59、95％CI：0.38～0.90、p＝0.015）、FGA LAI群では有意な低下はみられなかった（同：0.90、0.60～1.34、p＝0.599）。・LAI製剤個別の分析では、再入院オッズ比は、パリペリドンパルミチン酸エステル開始群でのみ、経口薬群との統計的に有意な差が認められた（AOR：0.53、95％CI：0.30～0.94、p＝0.031）。・リスペリドンLAI群の経口薬群と比較した再入院のオッズ比は33％低下したが、統計的な有意差には達しなかった（AOR：0.67、95％CI：0.37～1.22、p＝0.194）。関連医療ニュース 2つの月1回抗精神病薬持効性注射剤、有用性の違いは 経口抗精神病薬とLAI併用の実態調査 初回エピソード統合失調症、LAIは経口薬より優る  担当者へのご意見箱はこちら

　統合失調症スペクトラム障害（SSD）と感情精神病（AP）には、特徴的で共通の発症前リスク要因として、産科合併症、小児期の精神病理、認知障害、運動障害などがあることが示された。オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学のKristin R. Laurens氏らが、システマティックレビューにより明らかにした。こうした共通の発症前リスクを特定することは、病因学的仮説を改良し、ターゲットを絞った予防的介入に実行に役立つ可能性がある。BMC Psychiatry誌2015年8月25日号の掲載報告。　検討では、SSDおよびAP発症のリスク要因および先行条件に関する利用可能なエビデンスを統合し、最も強く支持する要因を特定し、残存するエビデンスギャップに注目した。Medlineを用いて、プロスペクティブな出生、集団、ハイリスク、ケースコントロールコホートについて系統的に文献検索を実施するとともに、全文が入手可能な英語の発表済み論文について、補足的に手動検索を行った。適格/除外の判断とデータ抽出は2名が並行して実施した。成人精神科診断により確定診断された症例および対照群の曝露因子に3つのリスク要因カテゴリー、4つの先行条件カテゴリーを採用。利用可能なデータからエフェクトサイズおよび発生頻度を抽出し、試験デザインにかかわらずエビデンスの強さを総合して質的評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・検索で特定された1,775試験のうち、127試験がレビューの対象となった。・SSD発症例は、胎児期から青年期にわたり、さまざまな種類の軽微な発病前発達不全とリスク曝露を認めた。・最も重大なもの（あるいは最も一貫して認められたもの）として、産科合併症、妊娠中の疾患（とくに感染症）、他の母体の身体的要因、情緒発達に負の影響のある家庭環境、精神病理および精神症状、認知および運動障害が挙げられた。・APにおいて、このような曝露因子の多様性を関連付けるエビデンスの蓄積は相対的に少なく、いまだ検証されていない事項も多いが、これまでに最も一貫性のある、または強いエビデンスは産科合併症、精神病理、認知指標、運動障害であった。・SSDとAPの直接比較を行っているいくつかの検討において、SSDはAPに比べてエフェクトサイズが大きく、有意な関連を示す報告がより多かった。・SSDとAPに共通するリスク要因は、産科合併症、小児期の精神病理、認知指標および運動障害などであったが、リスク要因および先行条件について一般的なものと特別なものとを識別するには、APに関する利用可能な前向きデータが不足しており限定的であった。　結果を踏まえ、著者らは「さらなる検討が必要だが、明らかになったリスク要因の存在は、SSDやAPに対する予防的介入に活用可能な目標の明確化に役立つ」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症の同胞研究、発症と関連する脳の異常 統合失調症患者の脳ゲノムを解析：新潟大学 統合失調症患者を発症前に特定できるか：国立精神・神経医療研究センター  担当者へのご意見箱はこちら

今回のキーワード診断基準危険因子進化医学偏桃体社会脳かかわり方うつ病とは？皆さんの周りに、うつ病で休んでいる人はいますか？　またはみなさんの中にうつ病で休んだ人はいますか？　今やうつは、日本だけでなく、世界的にも広がりを見せています。「なぜ現代にうつ病は増えているの？」「なぜうつ病になるの？」という疑問を率直に持つ人も多いでしょう。今回は、さらに踏み込んで、そもそも「なぜうつ病は『ある』の？」というところまで迫ってみたいと思います。そして、そこから、うつ病を良くして、防ぐヒントを探っていきましょう。今回、取り上げるのは、2011年の映画「ツレがうつになりまして。」です。ほのぼのとした絵のタッチの原作マンガのカットが映画の要所で織り交ぜられ、とても心温まる夫婦の愛と成長が描かれています。また、うつ病の人へのかかわり方のエッセンスが詰まっていて、とても勉強になります。うつ病にはどんな症状がある？―診断基準(表1)主人公のハルさんは売れない漫画家で、そのツレ(夫)の幹男はサラリーマン。この夫婦とペットのイグアナとの3人で暮らしています。結婚5年目のある時、ツレの様子が変わっていきます。ツレは「何だか食欲がないんだ」「体がダルいし」「何もできない」と打ち明けます。促されてようやく受診した病院では、医師からうつ病と診断されます。「うつとは気分が落ち込んだ状態」「普通は気持ちを切り替えたり割り切ったりして、落ち込んだ状態から脱するわけですが、それを自力ではできなくなってしまっている状態」と説明されます。薬の治療が始まりますが、その後、良くなったり悪くなったりを繰り返します。「こんな飼い主でイグ(ペット)に申し訳ないよ」「ハルさんのマンガが売れないのも全て僕のせいだ」と言い出します(罪業妄想)。そして、涙を流し、自殺を試みるのです。ツレの様子は、以下のうつ病の診断基準に照らし合わせると、9項目のほとんどを満たしています。表1　うつ病の診断基準(DSM-5) 感情意欲思考項目(1)抑うつ気分(2)無関心(興味・喜びの喪失)(3)体重変化(食欲)>5%/月(4)睡眠障害(不眠or過眠)(5)精神運動焦燥or精神運動制止(6)疲労感(無気力)(7)無価値感、罪責感(8)思考抑制(思考制止)(9)自殺念慮、自殺企図備考(1)か(2)必須9項目中5項目以上がほとんど毎日(ほとんど1日中)(9)については反復するだけで満たされる症状の持続は2週間以上なぜうつ病になるの？―危険因子(表2)（1）環境因子ツレは、外資系のパソコンサポートセンターに勤務しています。仕事をバリバリこなすデキるサラリーマンで、最近のリストラで生き残った数少ない1人でした。もともとの仕事の激務に加え、リストラ後の職場環境の変化、毎日の満員電車での通勤などストレス負荷が強まっていることが分かります。また、ツレは、パソコン操作に苦労する顧客の「できないさん」から度々、理不尽なクレームを付けられます。さらには、「できないさん」からツレの応対へのクレームの手紙が社長にまで行ってしまい、ツレは上司から「センター全体の査定に響く」と理不尽に問い詰められます。上司は、クレームの詳細を確認せず、一方的に部下のツレのせいにします。けっきょく、ツレは上司にも顧客にも謝罪しています。これは、人間関係のストレスです。職場で、競争や評価にさらされて味方や頼れる人がいない中、家でも、当初ハルさんはツレがうつうつとしていても、寄り添う雰囲気にはなっていません。食欲がないツレに「どうせ私の料理はまずいよ」とふてくされたり、「治す気がないから治んない」と言い捨てています。ツレは周りの助け(ソーシャルサポート)がないまま孤立していました。（2）個体因子ツレは、毎朝、自分でお弁当を作ります。入れるお気に入りのチーズは曜日によってあらかじめ決めています。締めるネクタイも曜日によって決まっています。「できないさん」のクレームの文書にツレの名前が間違って表記されていた時、ツレは「人の名前ですから間違ってもらったら困ります」と「できないさん」につい言ってしまいます。同僚の若者が、仕事や人間関係の愚痴を吐いていると「お客様の悪口は言わない」「適当じゃだめだよ」とたしなめます。ツレのもともとの性格(病前性格)は、一言で言えば、生真面目で几帳面すぎます(執着器質)。いつもきっちりしていないと気がすまないのです。その性格で、仕事を抱え込み、責任を全てかぶり、自分で自分を追い込んでもいます。物事のとらえかたが偏っていると言えます(認知の偏り)。一方、同僚の若者は、「(クレームの顧客は)何でもすぐに分からない、できないって電話する前に自分の頭で考えろって」「(退職する同僚の送別会は)マジかったるくないですか」と愚痴を吐きます。ツレが食べないお弁当をもらっておきながら、チーズは苦手だと言い、端に避けています。彼は、おおざっぱで図々しくもあります。ツレとは性格が対照的です。うつ病の危険因子として、認知の偏り(病前性格)を挙げました。性格(パーソナリティ)は厳密には生育環境因子も絡んでいますが、ここではこれを除いた遺伝的要素に注目してみましょう。そもそも多くの病気には複数の遺伝子(多因子)が絡んでいます。1つ1つは生存に有利でも、それらが組み合わされると、生存に不利になりえます。例えば、「真面目な遺伝子」「敏感な遺伝子」「慎重な遺伝子」のそれぞれは生存に有利ですが、これらの遺伝子が集積すると、まさにこの映画のツレのようになり、生存に不利になってしまいます。つまり、うつ病になりやすい人となりにくい人が遺伝的にいるということです。その他、ホルモン変化があげられます。ライフサイクルにおいて、特に女性は、妊娠や出産で女性ホルモンが劇的に変化して、マタニティブルーズからの産後うつ病になるリスクがあります。また、男性も含めて、更年期や加齢によるホルモンの減少から、うつ病のリスクが高まります。表2　うつ病の危険因子個体因子環境因子遺伝的要素認知の偏り(病前性格)ホルモン変化妊娠、出産、更年期、加齢などストレス負荷過重労働、環境変化、人間関係など周りの助け(ソーシャルサポート)の乏しさ(孤立)なぜうつ病は「ある」の？―進化の代償これまで、「なぜうつ病になるのか？」といううつ病の直接的な危険因子(直接要因)を見てきました。それでは、そもそもなぜうつ病は「ある」のでしょうか？　その答えは、うつ病は、私たちが進化の過程で手に入れた脳の働きの負の側面であるからです。つまり、進化の代償です。これから、このうつ病の起源(究極要因)である主に4つの脳の働き(能力)を、進化医学的に詳しく探っていきましょう。（1）無理にがんばる能力―「がんばりすぎ脳」1つ目は、無理にがんばる能力です。その起源は、5億年前に遡ります。当時、まだ魚であった私たちの祖先に、「危険感知センサー」(偏桃体)が進化しました。これは、天敵がやってきたり環境が変わるなどで身に危険が及びそうになった時に、作動(興奮)します。すると、危険から逃げたり敵と戦ったりするために体を活性化させるストレスホルモン(コルチゾールなど)が分泌されます。そして、交感神経が高まり、攻撃性(不安)や活動性(焦燥)が増えるのです。しかし、このストレスホルモンには、欠点がありました。それは、分泌がある一定期間なら、いつもよりも脳は働き続けるのですが、分泌が長期間続くと、脳の神経ネットワーク(樹状突起)が消耗してしまい(BDHF生成の減少)、逆に脳が働かなくなるのです。例えるなら、脳が全速力で走り続けて息切れをしている状態です。実験的に、魚(ゼブラフィッシュ)がずっと天敵(リーフフィッシュ)に食べられることなく追われ続けるという特殊な生態環境をつくったところ、最初は必至に逃げ回っていたのに、やがて、じっとして動かなくなる様子、つまり魚のうつ状態が確認されています。現代の私たち人間に当てはめれば、ノルマ(過重労働)や環境変化という「敵」に対して、疲れても休めず、無理にがんばり続けると(過剰適応)、不安や焦燥が強まります。そして、その後に力尽きて、うつ病になってしまうということです。本来は、無理にがんばる能力が進化したわけで、それ自体は適応的なのですが、問題はその能力に期限があり、その期限を超えると、その後に長期間、普通にがんばれなくなってしまうということです。つまり、うつ病は、一時的に無理にがんばることができるようになった進化の代償と言えます。また、このストレスホルモンの分泌には、遺伝的な個人差があるようで、特にそれほどストレスがないのに、ストレスホルモンが誤作動を起こして分泌される場合もあります。だから、明らかなストレスがないのに、うつ病になる患者もいるというわけです(内因性)。（2）群れ(集団)をつくる能力―「上下関係脳」2つ目は、群れ(集団)をつくる能力です。その起源は、2000万年前に遡ります。当時、類人猿となった私たちの祖先は、天敵から身を守るなど個体の生存に有利になるため、群れ(集団)をつくるように進化しました。この時、集団としてより機能的になるために、ヒエラルキー(上下関係)を築く心理(習性)も同時にできました。例えば、猿山の猿たちをイメージしてみましょう。ボス猿は、大きな態度をとり、下っ端の猿にひれ伏す態度を求め、地位を維持しようとします(進軍戦略)。一方、下っ端の猿は、目線を合わせずにひれ伏し、こわばらせて大人しい態度をとり、被害を最小にしようとします(退却戦略)。また、自分よりも強い猿によってボスの座を奪われた元ボス猿は、態度が急変して元気がなくなります。体力が残っていても、もはや再び反撃することはありません。このように、集団において、より優位な個体はより高揚的(支配的)になり、より劣位な個体はより抑うつ的(服従的)になります(ランク理論)。言い換えるなら、集団の中で、食糧や繁殖パートナーなどの自分のなわばり(資源)が奪われ不利になった時に、大人しくして歯向かわない自分を周りに見せること(服従の信号)、これがうつとも言えます。うつは地位(資源)の喪失によって生じるストレス反応でもあります。現代の私たち人間に当てはめれば、命令をされ続けたり、謝罪をさせられ続けたりするなどの人間関係のストレスによって自己評価(地位)が低まります(自尊心の喪失)。すると、意識せず意図せずに、抑うつ(服従)の心理が高まるわけです。例えば、現代で一番価値が置かれる資源はお金です。よって、「(ある程度あるはずなのに)お金がない」と思い込むこともあります(貧困妄想)。また、その次に価値の置かれる資源は、人にもよりますが健康が多いでしょうか。そこで、「(特に大病があるわけではないのに)不治の病にかかっている」と思い込むこともあります(心気妄想)。さらに、現代の人間関係は、常に評価にさらされ、より競争的で勝ち負けや格差がはっきりしていたり、また職業的に気を使ったり謝ることが増えています。「上下関係」脳が刺激されやすくなっており、うつ病を引き起こしやすいのです。つまり、うつ病は、集団をつくることができるようになった進化の代償と言えます。特に、男女差で見た場合、男性の方が女性よりもうつ病による自殺既遂率が高いです。この理由は、男性の方が、地位(仕事)や繁殖のパートナー(恋愛)などの資源の奪い合いで闘争をより行うため、上下関係をより意識して、その地位の喪失をより感じる傾向があるからではないでしょうか。例えば、退職後にうつ病のリスクが高まります。（3）集団でうまくやっていく能力―「つながり脳」3つ目は、集団でうまくやっていく能力です。その起源は、300万年以上前に遡ります。当時、ようやく人類となった私たちの祖先は、草原で天敵から身を守ると同時に、食糧を手に入れるなどして協力して生き残るために、より大きな集団をつくるように脳が進化しました。この時、集団でうまくやっていく能力(社会脳)が進化しました。それは、周り(相手)を打ち負かそうとするもともとの競争の心理だけでなく、周り(相手)と仲良くなろうとする協力の心理でもあります。そしてこの2つの心理をうまく使い分け、バランスをとることです。例えば、協力するために、周りと同じ動きをすることで心地良くなります(同調)。また、周り(相手)の気持ちを察することです(心の理論)。さらには、集団の一員として認められるために、役割を全うして役に立とうとすることです(承認)。そのために、集団で価値の置かれること(集団規範)を重んじる性格傾向になることです。それが極端なのが、映画のツレの性格でもある「真面目で几帳面」です(執着気質)。逆に言えば、周りから相手にされなかったり、一人ぼっちになると、ストレスを感じることでもあります。その感覚が、「自分はだめだ」「自分は役立たずだ」という無価値感や自責感です。そこから「周り(社会)に迷惑をかけている」と極端に思い込むこともあります(罪業妄想)。このように、集団において、つながりが強まるとより心地良く感じ、つながりが弱まったりなくなるとより心地悪くなります(愛着理論)。この心地悪さを、私たちは悲しみと呼んでいます。このつながる先は、心のよりどころ(愛着対象)であり、一番は家族です。言い換えるなら、家族を初めとする集団のつながりを失った時に、その人が悲しみ続けること、これもうつと言えます。うつはつながり(人間関係)の喪失によって生じるストレス反応でもあります。このストレスを感じなかった種は、一人ぼっちのままで、生存率や繁殖率を極端に低め、子孫を残せません。現代の私たちに当てはめると、家族を含む自分の味方(仲間)がいることに安心する一方、逆にその味方がいなくなったり(死別反応)、自分が仲間外れにされると、悲しみを感じます。例えば、いじめ自殺への介入が難しい点は、いじめ被害者が抑うつ的になり、「疎外は嫌だ」「孤独は嫌だ」と思い、必死になっていじめ加害者の言いなりになり、いじめを被害者が隠そうとしてしまうことです。そして、いじめがますますエスカレートしてしまうことです。また、現代は、都市化や核家族化が進み、その人間関係は希薄化や孤立化が進んでいるとよく言われます。「つながり」脳が満たされなくなってきており、うつ病を引き起こしやすいのです。つまり、うつ病は、集団でうまくやっていくようになった進化の代償と言えます。特に、男女差で見た場合、女性の方が男性よりもうつ病の発症率が高いです。さきほど男性の方が女性よりも自殺既遂率は高いとご紹介しましたが、この違いは、女性はうつ病になりやすいですが、なっても軽いのに対して、男性はうつ病になりにくいですが、なったら重いということです。この理由は、ホルモン変化による発症を差し引いても、女性の方が、共感性が高く、言い換えれば傷付きやすいため、つながりをより意識して、その喪失をより感じる傾向があるからではないでしょうか。例えば、情緒不安定な人(情緒不安定性パーソナリティ障害)はうつ病の合併率が高いです。（4）自分自身を振り返る能力―「先読み脳」4つ目は、自分自身を振り返る能力です。その起源は、10万年から20万年前に遡ります。当時、ついに現生人類(ホモ・サピエンス)となった私たちの祖先は、喉の構造が進化して、複雑な発声ができるようになり、言葉を使う脳が進化しました。そして、言葉によって抽象的思考もできるようになりました。それは、相手の視点に立つ心理から(メタ認知)、自分自身を振り返る心理、さらには過去、現在、未来の時間軸で自分を俯瞰(ふかん)して見る心理です。例えば、私たちは、過去から現在までの流れから、未来に見通しを立てます。その時、望ましいことが起こるなら、私たちは希望を持ちます。一方、全く望ましくないことが起こるなら、私たちは絶望します。「このつらさはこれからも続く」「これから生きていく意味がない」「死んだら楽になる」と考えれば考えるほど、うつの心理は増幅して自殺のリスクが高まります。よくよく考えると、人間だけが唯一自殺ができる生き物です。つまり、うつ病は、自分自身を振り返り、先が読めるようになった進化の代償と言えます。私たちは、希望を抱くようになったと同時に、絶望も抱くようにもなってしまったのです。うつ病にはどうしたらいいの？-それぞれの「脳」へのアプローチ(表3)うつ病を治すには、まず薬の治療が効果的です。特に、抗うつ薬は、ストレスホルモンによって傷付いた脳の神経ネットワークを修復したり、興奮した偏桃体を鎮める働きがあります。ただ、これまで明らかにしてきたうつ病の起源を理解することで、薬だけではなく、うつ病へのより良いアプローチが理解できます。それでは、うつ病を引き起こすさきほどの4つの「脳」に分けて見てみましょう。（1）がんばりすぎない―環境調整「がんばりすぎ」脳に対しては、がんばりすぎ(過剰適応)の予防やがんばりすぎた後の休養の徹底(環境調整)が重要であることが分かります。訪ねてきたツレの兄は、「こいつちっちゃい頃から細かいこと気にするたちでさあ。だからうつ病になっちまうんだよっ」「がんばって早く治さないとな」「男ってのはさ、一家の大黒柱なんだよ」「だからどんなに辛くても家族のためだと思えばがんばれるもんなんだよ」と説教をします。すると、その後にツレは「何をどうがんばればいいんだよぉ・・・」「今の僕には無理だよ」とさらに症状を悪化させています。うつ病の人には「がんばれ」と励ますのではなく、「よくがんばったね」と受容するのがポイントです。ツレは、徐々に回復していく中、「自分のために治りたいんです」「他の誰かのためじゃなくて」と言うようになります。そして、招待された講演で「あ・と・で」という3つのうつ病への心のあり方を紹介します。それは、「焦らない、焦らせない」「特別扱いしない」「できることとできないことを見分けよう」です。一方、ハルさんは離婚して焦っている友達に「がんばらなくていいんです」「そのまんまでいいんです」と言うようになります。まさに、がんばりすぎない心のあり方が描かれています。（2）自尊心を保つ―アサーション「上下関係脳」に対しては、自尊心を保つために感謝し合うポジティブなコミュニケーション(アサーション)が重要であることが分かります。謝罪を求めてばかりいたかつての顧客の「できないさん」は、ツレの講演の参加者として最後にツレに対して「ありがとう」と感謝したことで、ツレが報われていました。コミュニケーションのコツとしては、「困るじゃないか」「だめじゃないの」と単にネガティブに叱るのではなく、「こうしたら良くなる」とポジティブに伝えることです。さらに、前後に「いつもよくがんばってる」「これからも頼もしく思う」というほめ言葉や感謝の言葉で挟むのです。ツレは、講演で「人は誰でもどんな時でも自分の生きている姿を誇りに思うことができる」「恥ずかしいとか情けないとか思ってしまった自分も含めてちょっと誇らしく思っています」と言い、自尊心を保つ心のあり方が描かれています。（3）周りとつながる―ソーシャルサポート「つながり脳」に対しては、家族を初めとする周りとつながっていること(ソーシャルサポート)が重要であることが分かります。ツレが自殺未遂をした直後に「僕なんていなくても誰も困らない」「僕はここにいていいのかな？」とハルさんに漏らします。「つながり脳」が危うくなっている瞬間です。ハルさんは、「ツレはここにいていいんだよ」と優しく受け止め、寄り添います。ハルさんは、ツレにさりげなく「はい、これ。消しゴムかけて」とマンガのアシスタントを任せるようになります。あえて本人に役割を持たせるのです。「夫婦で助け合っている」「夫婦としてどんな時も味方である」「自分には居場所がある」というつながりの心理を強めています。ただ、説教臭いツレの兄に対してハルさんが「静かに見守ってほしい」と心の中でつぶやいているように、過干渉にならずにほど良い心の間合い(心理的距離)を保つことへの注意も必要です(温かい無関心)。役割や居場所を実感する心のあり方が描かれています。（4）バランスよくものごとをとらえる―認知行動療法「先読み脳」に対しては、バランスよくものごとをとらえること(認知行動療法)が重要であることが分かります。ハルさんは、自分の母親に「私、最近思うんだ」「ツレがうつ病になった原因じゃなくて、うつ病になった意味は何かって？」と言うようになっています。ツレには「そのうちできるようになるよ」「またすぐ良くなるよ」「できないんじゃなくて、しないって思えばいいんだよ」と言っています。一方のツレは、結婚の同窓会で「この1年は、(自分がうつ病になって)私たちにとって苦しい年でした」「でも、夫婦としていろいろなことを得た1年でもありました」と言い、状況のポジティブな面に目を向けています。うつ病という試練を通して、夫婦の絆が深まり、ハルさんもツレも人間的に成長している様子がうかがえます。ものごとをバランスよくとらえ、絶望ではなく希望を抱く心のあり方が描かれています。表3　うつ病を引き起こすそれぞれの「脳」へのアプローチ アプローチ「がんばりすぎ脳」がんばりすぎ(過剰適応)の予防やがんばりすぎた後の休養の徹底(環境調整)「上下関係脳」自尊心を保つために感謝し合うコミュニケーション(アサーション)「つながり脳」家族を初めとする周りとつながっていること(ソーシャルサポート)「先読み脳」バランスよくものごとをとらえる(認知行動療法)うつ病とは？―かかわり方のポイント(表4)うつ病を単なる病気の1つとしてとらえるのではなく、私たちの心の進化の産物ととらえることができた時、なぜそのかかわり方が望ましいのかということに納得できるようになります。その時、私たちはうつ病をより身近にそしてより温かみを持って感じることができるのではないでしょうか？　そして、うつ病の人たちへのより良い理解とかかわり方をすることができるようではないでしょうか？表4　かかわり方のポイント(精神療法)望ましい望ましくない「何か困っていますか」(探索、傾聴)「どうなの？」(質問攻め)「つらいのですね」(共感)「その気持ち分かります」(受容)「だめじゃない！」(説教、批判、非難、叱責)「その考え方いいですね」(支持、肯定)「あなたは間違っています」(否定、議論)「誰でもそうですよ」(標準化)「家族を悲しませますよ」(審判)「(こうすれば)大丈夫です」(保証)「がんばれ！」(叱咤激励)「困ったら言ってください」(温かい無関心)「○○しなさい」「△△してあげます」(過干渉)1）アンソニー・スティーブンズほか：進化精神医学、世論時報社、20112）井村裕夫：進化医学、羊土社、20133）NHK取材班：病の起源、うつ病と心臓病、宝島社、20144）北村英哉・大坪康介：進化と感情から解き明かす社会心理学、有斐閣アルマ、2012

　うつ病は、運動不足と関連しており慢性的な身体健康状態に影響を及ぼしている可能性があるが、うつ病に対する心理学的介入と、身体活動促進のための行動変容技術（たとえば行動活性化療法[BA]など）を組み合わせた介入は、ほとんど行われていない。英国・エクセター大学医学部のClaire Pentecost氏らは、心理療法アクセス改善（IAPT）プログラム内で予備的な無作為化比較試験を実施し、参加者の募集やデータ収集に困難はあったものの、被験者は概してBAおよび身体活動促進（BAcPAc）の自助パンフレットに関心を持ち、身体活動促進に意欲を示したことを明らかにした。無作為化比較試験の実施に当たってはいくつかの課題も浮き彫りとなり、著者らは「大規模臨床試験を行うためには、これらの課題をよく理解し解決する必要がある」とまとめている。Trials誌オンライン版2015年8月20日号の掲載報告。　研究グループは、成人うつ病患者60例を、BAのみまたはBA＋身体活動促進（BAcPAc）のいずれかに基づいた自助プログラムに無作為化し、ベースラインおよび4ヵ月後に評価した。研究方法や介入方法の許容性および実現性を検討するため、参加者およびpsychological wellbeing practitioner（PWP）から質的データを収集するとともに、費用などに関するデータも収集した。　主な結果は以下のとおり。・4ヵ月後に評価し得た症例は、44例（73％）であった。・加速度計を用いた身体活動データは、44例中28例（64％）で収集された。・20例（33％）が少なくとも1回は治療を受けた。・インタビューデータは、参加者15例およびPWP9名について分析した。・既存のIAPTサービス内で無作為化比較試験を実施することの課題として、スタッフの高い離職率、参加者のスケジュール管理の問題、PWPおよび参加者が認知機能に関する治療を優先させること、BA実施プロトコルの逸脱が明らかになった。・BAcPAc療法は、概して患者とPWPに受け入れられた。関連医療ニュース うつ病へのボルダリング介入、8週間プログラムの成果は 日本人治療抵抗性うつ病患者へのCBT併用試験とは：FLATT Project 軽度うつ病患者の大うつ病予防効果を検証するRCTは実施可能か

　思春期大うつ病に対して、パロキセチンおよび高用量イミプラミンはいずれも有効性は示されず、有害性を増大することが明らかにされた。英国・バンガー大学のJoanna Le Noury氏らが、「SmithKline Beecham's Study 329」の再解析の結果、報告した。BMJ誌オンライン版2015年9月16日号掲載の報告。SmithKline Beecham's Study 329のプライマリデータを引き出し再解析　無作為化試験に関しては、試験データの大半にアクセスできず偏向報告の検出を困難なものとしている。また、ミスリードの結論が発表されても、プライマリデータへのアクセス不可が、それを確定的なものと思わせている。　研究グループは、思春期大うつ病に対するパロキセチンおよびイミプラミンの有効性、安全性をプラセボと比較した「SmithKline Beecham's Study 329」（2001年にKeller氏らにより発表）も、そうした試験の1つだとして、「RIAT（restoring invisible and abandoned trials）イニシアチブ」に基づく再解析を行った。無作為化試験の完全データセットへのアクセスが可能かを確認し、また再解析の結果が、根拠に基づく医療として臨床的意義があるのかを検証した。　GSK社に対してRIATレコメンデーションや交渉を行い、Webサイトで入手可能となったファイナル臨床報告などのデータを用いて再解析を行った。　被験者は、北米12ヵ所の大学附属の精神科センターで、1994年4月20日～98年2月15日に集められたオリジナル試験の青年275例であった。被験者は12～18歳で、少なくとも8週間の大うつ病を有していた。除外基準は、精神障害や内科的疾患の併存、および自殺傾向であった。　二重盲検無作為化プラセボ対照法により、被験者は、パロキセチン（20～40mg）、イミプラミン（200～300mg）またはプラセボの8週投与を受ける群に無作為に割り付けられ評価を受けた。　事前規定の主要有効性変数は、ベースラインから8週時点（急性期治療フェーズ終了時）までの、ハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D）総スコア、治療反応者の割合（HAM-Dスコア8以下またはベースライン時HAM-Dスコアより50％低減）の変化であった。また事前規定の副次アウトカムは、ベースラインから終了時までの、K-SADS-Lのうつ評価項目、臨床全般印象度（CGI）、自律機能性チェックリスト、自己知覚尺度、SIP（sickness impact scale）の変化、および反応性予測因子、さらに維持フェーズ期間における再発患者数であった。また有害経験について、主として記述的統計を用いて比較を行った。コーディングについては事前規定されていなかった。プライマリデータおよびプロトコルによる分析の必要性を例示する結果に　結果、パロキセチンとイミプラミンの有効性は、あらゆる事前特定の主要アウトカムおよび副次有効性アウトカムについて、プラセボと比較して、統計学的または臨床的な有意差は示されなかった。　HAM-Dスコアは、パロキセチン群10.7ポイント低下（最小二乗法による平均値、95％信頼区間[CI]：9.1～12.3）、イミプラミン群9.0ポイント低下（7.4～10.5）に対して、プラセボ群9.1ポイント低下（7.5～10.7）であった（p＝0.20）。　一方、臨床的に顕著な有害性の増大が、パロキセチン群では自殺念慮や自殺行動およびその他の重大有害事象についてみられ、イミプラミン群では心血管の問題についてみられた。　これら再解析の結果を踏まえて著者は、「パロキセチン、高用量イミプラミンの両者とも、思春期大うつ病への有効性は示されなかった。また両薬で有害性の増大が認められた」と結論している。そのうえで、「試験のプライマリデータへのアクセスは、発表済みの有効性および安全性に関する結論を盲目的に信ずるべきではないなど、臨床および研究のいずれにとっても重大な意義をもたらすものである。今回のStudy 329の再解析は、エビデンスベースの厳密さを増すためにプライマリ試験データやプロトコルを入手することの必要性を例示するものであった」と述べている。

　クロザピンで問題となる好中球減少症。桶狭間病院の竹内 一平氏らは、クロザピン誘発性好中球減少症を予防するためのアデニンの有用性を検討した。その結果、アデニンがクロザピン誘発性好中球減少症による治療中止率を減少させることを報告した。Clinical psychopharmacology and neuroscience誌2015年8月号の報告。　治療抵抗性統合失調症患者におけるクロザピン誘発性好中球減少症に対するアデニンの効果を、レトロスペクティブに検証した。本試験は2010年7月～2013年6月に桶狭間病院にて実施された。アデニンは2011年6月以降に使用可能であった。対象患者は、2010年7月～2011年4月にクロザピン治療を受けた21例（アデニン非服用群）、2011年5月～2013年6月にクロザピン治療を受けた47例（アデニン併用後群）。アデニンの効果は、患者の白血球数の変化、クロザピン誘発性好中球減少症による治療中止の頻度に基づいて評価した。　主な結果は以下のとおり。・2010年7月～2013年6月までにクロザピン治療を受けた患者は68例であった。・クロザピン誘発性好中球減少症による治療中止は、アデニン非服用群では21例中4例であったのに対し、アデニン併用群では47例中2例だけであった。・クロザピン誘発性好中球減少症による治療中止率は、アデニン非服用群よりもアデニン併用群で有意に低かった（p＝0.047）。　結果を踏まえ、著者らは「治療抵抗性統合失調症患者に対するクロザピンとアデニンの併用治療は、安全かつ効果的な治療戦略であることが示唆された」とまとめている。関連医療ニュース 難治例へのクロザピン vs 多剤併用 治療抵抗性統合失調症へのクロザピン投与「3つのポイント」 統合失調症、心臓突然死と関連するプロファイルは  担当者へのご意見箱はこちら

QT延長は、致死性の多形性心室頻拍（Torsades de Pointes）などを誘発する可能性がある心電図所見です。薬剤によるQT延長は薬剤性QT延長症候群と呼ばれ、さまざまな領域において、適正に使用される薬剤であってもQT延長のリスクが存在することがあります。リスクを最小化しながら、それらの薬剤を臨床場面で役立てていくにはどのような点に気を付けるべきでしょうか。QT延長の機序を交えながら、動画で解説します。

　スイス・バーゼル大学のMarlene Bloechliger氏らは、統合失調症、情動障害、認知症患者における抗精神病薬の使用と初回けいれん発作発生との関連を検討した。その結果、情動障害患者では、中～高力価第1世代抗精神病薬の使用は抗精神病薬非服用に比べけいれん発作のリスクを2.5倍に増加したが、その他の抗精神病薬使用とけいれん発作との関連は認められなかった。また認知症患者では、アミスルプリド、アリピプラゾール、リスペリドン、スルピリドを除く抗精神病薬で、その使用がけいれん発作リスクを増大させる所見が示されたことを報告した。CNS Drugs誌2015年7月号の掲載報告。　研究グループは、1998～2013年のUK-based Clinical Practice Research Datalinkデータベースを用いて、コホート内症例対照分析法による追跡研究を実施した。統合失調症、情動障害、認知症患者を特定し、けいれん発作誘発可能性が示唆されている4種の抗精神病薬――（1）オランザピンまたはクエチアピン、（2）アミスルプリド、アリピプラゾ－ル、リスペリドンまたはスルピリド、（3）低～中力価の第1世代抗精神病薬（クロルプロマジン、ズクロペンチキソール、フルペンチキソール、ペリシアジン、プロマジン、チオリダジン）、（4）中～高力価の第1世代抗精神病薬（ハロペリドール、プロクロルペラジン、トリフロペラジン）を服用している患者、および抗精神病薬を非服用患者における、けいれん発作の発生頻度を推定した。交絡調整のため、情動障害または認知症患者におけるけいれん発作のオッズ比を、抗精神病薬の使用と使用時期で層別化し、独立して推測した。　主な結果は以下のとおり。・コホートの総患者数は6万121例であった。・それらのけいれん発作頻度は、1万人年当たり、（1）オランザピンまたはクエチアピン使用者で32.6（95％信頼区間[CI]：22.6～42.6）、（2）アミスルプリド、アリピプラゾール、リスペリドンまたはスルピリド使用者で24.1（同：13.2～34.9）、（3）低～中力価の第1世代抗精神病薬使用者で49.4（同：27.7～71.0）、（4）中～高力価の第1世代抗精神病薬使用者で59.1（同：40.1～78.2）、そして抗精神病薬非服用患者では11.7（同：10.0～13.4）であった。・認知症患者は、抗精神病薬使用の有無にかかわらず、情動障害患者と比べ初回けいれん発作の発生頻度が有意に高かった。・情動障害患者では、非服用者と比べ（3）低～中力価の第1世代抗精神病薬使用が、けいれん発作のリスク増加と関連したが（調整オッズ比：2.51、95％CI：1.51～4.18）、他の抗精神病薬の使用との関連は認められなかった。・認知症患者においては、非服用者と比べ（1）オランザピンまたはクエチアピンの使用（調整オッズ比：2.37、95％CI：1.35～4.15）、（3）低～中力価の第1世代抗精神病薬の使用（同：3.08、1.34～7.08）、（4）中～高力価の第1世代抗精神病薬の使用（同：2.24、1.05～4.81）は、けいれん発作のリスク増加と関連したが、（2）アミスルプリド、アリピプラゾール、リスペリドンまたはスルピリドの使用との関連は示されなかった（同：0.92、0.48～1.75）。・統合失調症患者における抗精神病薬の使用に関しては、対象数が少なく検討できなかった。関連医療ニュース 抗精神病薬の適応外処方、年代別の傾向を調査 せん妄患者への抗精神病薬、その安全性は 認知症への抗精神病薬、用量依存的に死亡リスクが増加  担当者へのご意見箱はこちら

　統合失調症患者の心臓突然死（SCD）には、心血管プロファイルと服用する抗精神病薬の因子のほかに、身体的攻撃性が重大なリスク因子として関与していることが明らかにされた。台湾市立病院精神科医療センターのPing-Yi Hou氏らが、大規模患者コホート研究にて、SCDの発生率とリスク因子を調査し報告した。統合失調症患者は早期死亡リスクが高く、その潜在的要因としてSCDへの注目が増していた。Schizophr Research誌オンライン版2015年7月22日号の掲載報告。　検討は、1985年1月1日～2008年12月31日までに台湾北部の精神科医療センターで統合失調症（DSM-III-R、DSM-IV基準による）と診断された連続患者8,264例を対象に行われた。国の死亡データベースとリンクし、64件のSCD症例を特定し、標準化死亡比（SMR）を推算。リスクセットサンプリングを用いて1対2で無作為に選んだ対照と適合して評価した。各被験者の社会人口統計学的および臨床的特徴、処方薬のデータを集めて、標準化されたカルテレビューを行い、多変量条件付きロジスティック回帰分析にて、指標入院時および直近入院時のSCDの相関性を調べた。　主な結果は以下のとおり。・SCDのSMRは、4.5であった。・指標入院時にSCDリスクとの関連が認められた臨床的プロファイルは、身体的疾患（補正後リスク比[aRR]：2.91、p＜0.01）、攻撃行動（同：3.99、p＜0.01）であった。・直近入院時に関しては、心電図異常（aRR：5.46、p＜0.05）、第1世代抗精神病薬（同：5.13、p＜0.01）がSCDリスク上昇と関連していた。また、攻撃行動（同：3.26、p＜0.05）もリスク増大と関連しており、同要因の一貫した関連が認められた。関連医療ニュース 抗精神病薬は統合失調症患者の死亡率を上げているのか 統合失調症患者の突然死、その主な原因は 認知症への抗精神病薬使用は心臓突然死リスクに影響するか

　うつ病は、先進国における最も一般的な疾患の1つである。そして、うつ病患者の身体活動は、重要な治療介入であると考えられる。ロッククライミングやボルダリングは、うつ病治療に有用であると考えられる多くの側面を有しているが、うつ病患者に対するボルダリングのグループ介入の研究はほとんど行われていなかった。ドイツ・フリードリヒ・アレクサンダー大学エアランゲン＝ニュルンベルクのKatharina Luttenberger氏らは、ボルダリングによる心理療法的介入の8週間プログラムを開発し、その介入効果を評価した。BMC psychiatry誌2015年8月25日号の報告。　ボルダリング介入は、週に1回3時間を8週間実施した。参加者は、介入群と待機群の2群に無作為に割り付けられた。介入群は、ベースライン測定直後よりボルダリング介入を実施し、非介入群は通常治療8週間後よりボルダリング介入を行った。8週間隔で4測定点において、ベックうつ病評価尺度-II（BDI-II）、症状チェックリスト-90-R（SCL-90）、リソースと自己管理スキルに関するアンケート（FERUS）、注意テストd2-Rを実施した。合計47例が試験を完了し、データは記述統計学を用い分析した。エフェクトサイズはCohen's dを用い算出した。主要仮説は、回帰分析と治療必要数（NNT；BDI-IIにおける6点以上の改善）にて算出した。　主な結果は以下のとおり。・ボルダリング介入8週間後、うつ病の指標でプラスの効果が認められた（BDI-II：Cohen's d＝0.77）。これは、唯一有意なうつ病の症状変化の予測因子として、グループの回帰分析で示された（p＝0.007）。・NNTは4であった。・本知見は、ボルダリング介入がうつ病の効果的な治療法である可能性を示す最初の報告であり、さらなる研究が必要である。関連医療ニュース うつ病にダンスセラピー、その効果は 少し歩くだけでもうつ病は予防できる 日本人治療抵抗性うつ病患者へのCBT併用試験とは：FLATT Project  担当者へのご意見箱はこちら

　レビー小体型認知症（DLB）とアルツハイマー型認知症（AD）の鑑別診断において、PETイメージングによる脳内のアセチルコリンエステラーゼ（AChE）活性を測定する方法が有用である可能性が示された。国立研究開発法人放射線医学総合研究所分子イメージング研究センターの島田 斉氏らが検討を行った結果、AD患者と比較してDLB患者では一貫して顕著な脳内コリン作動性障害がみられたという。International Journal of Geriatric Psychiatry誌オンライン版2015年8月17日号の掲載報告。　研究グループは、脳AChE活性測定の診断能を調べるため、DLB患者とAD患者で、[11C]MP4A PETイメージング法を用いた検討を行った。DLB患者14例とAD患者25例、および年齢で適合した健常対照（HC）18例を対象とし、全被験者にMP4A PETスキャンを行い、脳内局所のAChE活性を測定した。スキャン画像の解剖学的標準化を行い、k3値、AChE活性指数を、ボクセルごとに非線形二乗法分析によって推算した。関心領域（Volumes of interest：VOI）は、正面、側頭、頭頂、後頭皮質および前方と後方の帯状束回（ACGとPCG）で、パラメトリックk3イメージで同定した。そしてVOIごとに、k3値によるADとDLBの鑑別診断能を、ROC曲線下面積（AUC）で評価した。ボクセルベースの統計学的分析も行った。　主な結果は以下のとおり。・皮質AChE活性の平均値は、AD患者（HCとの比較で－8.2％）およびDLB患者（－27.8％）ともにHCより有意に低かった（それぞれp＜0.05、p＜0.001）。・また、AD患者とDLB患者との間に、皮質平均AChE活性の有意な差が認められた（p＜0.001）。・ACG以外の同定VOIのすべての局所において、脳AChE活性の測定により、DLBとADを区別することが可能だった。とくにPCGにおける診断能が最も有意であった（AUC＝0.989、95％CI：0.965～1.000）。関連医療ニュース 認知症、アルツハイマー型とレビー小体型の見分け方：金沢大学 うつ病と双極性障害を見分けるポイントは 統合失調症と統合失調感情障害、鑑別のポイント  担当者へのご意見箱はこちら

　米国・ケンタッキー大学のJames G Jackson氏らは、世界規模の論文複合解析を行い、双極性障害と喫煙との関連について調べた。その結果、双極性障害では一般集団と比べて現喫煙者が多いこと、喫煙経験（開始）が多い一方で、禁煙者は少ないことが明らかになった。また、双極性障害患者の喫煙行動の頻度は、うつ病と統合失調症の中間に位置し、統合失調症で最も高頻度であったなども示された。Bipolar Disorders誌オンライン版2015年8月4日号の掲載報告。　本検討で研究グループは、（1）双極性障害患者は、一般集団と比べて喫煙行動との関連が認められる、（2）双極性障害患者の喫煙行動率は、うつ病患者と統合失調症患者の中間程度である、との2つの仮説を立て検証した。PubMed検索または上席著者の論文コレクションから、成人喫煙者に関する論文56本を複合解析に組み込み、双極性障害患者 vs.対照群の現喫煙者、現喫煙の重度喫煙者、喫煙者だが禁煙中、喫煙経験者の各オッズ比（OR）と95％信頼区間［CI］値を算出し評価した。　主な結果は以下のとおり。・双極性障害vs.一般集団の現喫煙者の複合OR（16ヵ国51試験に基づく）は、3.5（95％CI：3.39～3.54）であった。・データは限定的であったが、禁煙者のORは0.34（95％CI：0.31～0.37）、喫煙経験者のORは3.6（95％CI：3.30～3.80）であった。・双極性障害 vs.統合失調症の現喫煙者の複合OR（10ヵ国20試験）は、0.76（95％CI：0.74～0.79）であった。・喫煙経験者は、統合失調症よりも双極性障害で少ないと言える（OR：0.83、95％CI：0.75～0.91）。・双極性障害 vs.うつ病の現喫煙者の複合OR（7ヵ国18試験）は、2.05（95％CI：2.00～2.10）であった。・喫煙経験者は、うつ病よりも双極性障害で多いと言える（OR：1.5、95％CI：1.40～1.70）。一方で禁煙者は、双極性障害のほうがうつ病よりも少ない可能性がある（OR：0.51、95％CI：0.45～0.59）。関連医療ニュース 統合失調症患者は、なぜ過度に喫煙するのか 精神疾患発症と喫煙の関連性 統合失調症と双極性障害、脳の違いはどこか  担当者へのご意見箱はこちら

　大うつ病の基準に満たない持続性抑うつ症状は、大うつ病に進行するリスクの高い慢性状態を表す。それら抑うつ患者や軽度うつ病に対する、人間中心療法（Person-Centred Counselling）や低強度の認知行動療法といった心理療法のエビデンスは限られており、とくに長期アウトカムは限定的であった。ブラジルのジュイス・デ・フォーラ連邦大学のElizabeth Freire氏らは、大うつ病の基準に満たない抑うつ症状および軽度うつ病患者を対象とした心理療法に関する無作為化対照試験の、実行可能性について検証を行った。BMC Psychiatry誌2015年8月15日号の掲載報告。　パイロット/実行可能性試験であった本検討は、被験者募集登録率、ベースラインから6ヵ月時点でのアドヒアランスと継続（非脱落）率を主要評価項目とした。また重大副次評価項目として、6ヵ月時点でのうつ病回復またはうつ病発症予防とし、これらの評価は被験者の治療状況を盲検化したうえで独立した評価者が構造化臨床面接により行った。5件の一般診療所（GP）で36例の患者が登録され、週1回8週にわたる人間中心療法のセッションを受ける群（各々最大1時間）と、週1回8週にわたる認知行動療法（毎回20～30分間、電話サポートでリソースの活用を促す）のセッションを受ける群に無作為に割り付けられた。　主な結果は以下のとおり。・GPの患者数からみた被験者登録率は1.8％であった。・両群の介入に関して、患者は平均5.5セッション参加した。・追跡6ヵ月時点の評価に組み込まれた患者は、72.2％であった。・6ヵ月時点で評価が行われた被験者のうち、ベースライン時に軽度うつ病と診断された被験者の71.4％で回復が認められ、ベースライン時に持続性うつ病と診断された被験者のうち66.7％は大うつ病への進行を認めなかった。・6ヵ月時点での回復およびうつ病発症予防、その他のいずれのアウトカムにおいても、治療群間で有意な差は認められなかった。・以上から、被験者登録は実行可能であり、プライマリケア設定で大うつ病の基準に満たない患者および軽度のうつ病患者に対して、人間中心療法と認知行動療法はいずれも提供可能であることが示された。・ただし、GPでの登録には多大な労力を要することも示唆された。・本研究は、短期間の人間中心療法と低強度の認知行動療法は有効であると思われること、その効果については、医療経済面の評価を含む大規模無作為化対照試験で評価すべきであることを示唆するものであった。関連医療ニュース うつ病の精神療法、遠隔医療でも対面療法と同程度 日本人治療抵抗性うつ病患者へのCBT併用試験とは：FLATT Project 自殺リスク評価の無作為化試験は実施可能なのか  担当者へのご意見箱はこちら

　うつ病およびうつ症状は高齢者に高頻度に認められるが、潜在的に可逆的である。うつ病エピソードの治療における主な目標は完全回復である。高齢期のうつ病（DLL）患者を対象とした観察研究では、反応および寛解という観点において、臨床試験に比べ予後不良であることが示されているが、DLLの経過に関する観察研究はほとんどなかった。ノルウェー・Innlandet Hospital TrustのTom Borza氏らは、DLL患者を対象とした観察研究を行い、寛解または症状の改善に関する治療経過について検討した。その結果、うつ病エピソードの既往、健康状態不良、認知症の併存などが、寛解率の低さや症状改善が小さいことと関連していることを明らかにした。結果を踏まえて著者らは、「臨床医が治療の評価を行う際は、これらの因子にとくに注意を払うべきである」と述べている。BMC Psychiatry誌2015年8月5日号の掲載報告。　研究グループは、モンゴメリ・アスベルグうつ病評価尺度（MADRS）を用いて評価した反応、寛解、症状特異的な変化という観点からDLLの経過を検討し、反応と寛解に関連する臨床的変数を探索した。ノルウェーの専門医療サービスの高齢者精神科でうつ病治療を勧められた60歳以上の患者を対象とし、多施設前向き観察研究を行った。入院時から退院時までMADRSを用いて評価。エフェクトサイズ（ES）を算出し、治療期間中にMADRSのどの症状変化が最も大きいかを判定した。MADRSスコア（連続変数）の変化および寛解・反応（二値変数）の予測因子を評価するため、施設内のクラスター効果を調整した回帰モデルを推定した。　主な結果は以下のとおり。・入院期間中のMADRSは、平均値68、中央値53、最小値16、最大値301であった。・患者145例のうち、99例（68.3％）が治療に対し反応を示した（MADRSスコア50％以上の改善）。・74例（51.0％）に寛解（退院時のMADRSスコア9以下）が認められた。・治療期間中、MADRSの項目のうち「自己報告による悲しみ（ES=0.88）」「倦怠感（ES=0.80）」が最大の改善幅を示した。「集中困難（ES=0.50）」の改善幅が最小であった。・認知症の診断は、治療期間中の低い寛解率、MADRSスコアの改善が小さいことと関連していた。・健康状態不良は、低い反応率と関連した。・うつ病エピソードの既往は、低い寛解率と関連していた。関連医療ニュース 注意が必要、高齢者への抗コリン作用 抗精神病薬の治療域、若年者と高齢者の差はどの程度か SPECT画像診断で大うつ病高齢者のSSRI有効性を予測：大分大  担当者へのご意見箱はこちら

　抗精神病薬の継続的な治療は、すべての統合失調症患者に対するゴールドスタンダードの治療パラダイムとして推奨されているが、安定状態にあるすべての統合失調症患者に対し継続的な抗精神病薬が必要なのか、またそれが理にかなっているのか疑問を抱く臨床医も少なくない。ベルギーのルーヴェン・カトリック大学精神科センターのMarc De Hert氏らは、安定状態にある統合失調症患者に対し、治療の継続が妥当であるか否かを明らかにするシステマティックレビューとメタ解析を行った。その結果、治療継続は、プラセボおよび治療中断に比べて再発リスクが低く、再発までの期間も長いことを報告した。CNS Drugs誌オンライン版2015年8月21日号の掲載報告。　本検討は、（1）統合失調症患者における再発/入院リスクを治療継続、治療中断、プラセボ投与で比較する、（2）再発リスクと治療状況との関連について、複数の研究特性を調べる、（3）再発までの期間と抗精神病薬による治療期間との関連性を調べることが目的であった。MEDLINE（1950～2014年11月まで）により系統的文献検索を行った。試験適格基準は、安定状態にある統合失調症患者を対象とし、再発/再入院または再発までの期間を、プラセボまたは治療中断と、治療継続［経口および持効性注射剤の第1または第2世代抗精神病薬（FGA/SGA）による治療］とで比較した無作為化対照試験で、6ヵ月以上のフォローアップが行われており、英語で発表されたものとした。また、他のシステマティックレビューやコクランレポートの参考文献を検索し、追加の研究を選定した。2件のメタ解析（プラセボ vs.継続、中断 vs.継続）を実施し、これら治療下で安定している統合失調症患者における再発/入院リスクの最適評価を行い、研究特性の役割を検証した。再発までの期間のデータに関しては、記述的分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・メタ解析に適格と思われた48件の報告が同定され、そのうち21件が適格基準を満たした。・さらに、コクランおよびその他のシステマティックレビューで特定され、適格基準を満たした25件のデータを追加し、結果的に合計46件の報告が解析に組み込まれた。・治療期間6ヵ月以上の安定状態にある統合失調症患者の再発リスクは、治療継続群に比べて、治療中断群は3倍（オッズ比[OR]：3.36、95％信頼区間[CI]：2.36～5.45、p＜0.0001）、プラセボ投与群は6倍（OR：5.64、95％CI：4.47～7.11、p＜0.0001）高かった。・全試験を通して救済治療の有用性（p＝0.0102）が、プラセボ群 vs.治療継続群の再発ORに関する系統的な差異を説明できる唯一の試験特性であった。・再発までの期間を報告した複数の試験で、再発（徴候）までの期間は、プラセボ群または治療中断群と比べて、治療継続群において一貫して有意な延長が認められた。・治療中断から症状再発までの期間は、ばらつきが大きかった。・臨床的安定の失敗を示す再発までの期間平均値は、治療中断では7～14ヵ月、プラセボでは5ヵ月早まっていることが示唆された。・解析に組み込んだすべての報告において、治療継続群において試験終了までに再発した患者が50％未満であったため、同群の再発までの期間中央値は評価できなかった。・治療継続は、プラセボおよび治療中断に比べ再発リスクが低く、無再発期間を延長した。また、治療中断群の“成功率”は、実際の成功率より高く見積もられていると思われた。・現時点では統合失調症の潜在的な再発予測因子はほとんど確認されておらず、再発が統合失調症患者における治療抵抗性のみならず機能悪化を惹起する可能性も示唆されることから、継続治療が、良好な臨床診療の“ゴールドスタンダード”であると思われる。関連医療ニュース 統合失調症に対し抗精神病薬を中止することは可能か 統合失調症患者の抗コリン薬中止、その影響は ベンゾジアゼピン系薬の中止戦略、ベストな方法は

　統合失調症の有病率に関する研究結果は一貫性に欠けており、最近のシステマティックレビューはない。そこで米国・Evidera社のJason C Simeone氏らは、住民ベースの最新の有病率を推定し、推定有病率の変動に関する要因を解明することを目的にシステマティックレビューを行った。結果、推定生涯有病率は約0.5％であることを示した。本レビューについて著者らは「統合失調症に関する疫学の最新情報であり、研究間の推定有病率の差異を明らかにした点に意義があるだろう」と述べたうえで、「全体としてエビデンスはまだ少なく、新たな研究は確認されなかった」とまとめている。BMC Psychiatry誌オンライン版2015年8月12日号の掲載報告。　研究グループは、MEDLINE、Embase、PsycInfoを用い2003～2013年に発表された一般住民における統合失調症の有病率に関する観察研究を検索し、1990～2002年のレビュー論文も追加した。施設入所者、ホームレス等の特殊集団における推定有病率に関する報告は除外して評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・レビューには65試験が組み込まれた。うち31件（48％）は欧州で行われ、35件（54％）は5万例以上を対象としていた。・12ヵ月間の推定有病率中央値は0.33％、四分位範囲（IQR）は0.26～0.51％であった（21試験）。・推定生涯有病率中央値は0.48％（IQR：0.34～0.85％）であった（29試験）。・有病率は、研究デザイン、地理的地域、評価時期よび研究の質のスコアによって異なったが、サンプルサイズと有病率との関連はみられなかった。・年齢調整推定有病率は粗推定有病率より17～138％高値であった（9試験）。・狭義の統合失調症と比較し、より広義の統合失調症スペクトラム障害の定義を使用すると、同定された症例は18～90％増加した（6試験）。・入院患者のみにおける生涯有病率は、あらゆる受診患者と比較して60％低かった（2試験）。・一貫した傾向は、診断基準の違いのため認められなかった。関連医療ニュース 呼称変更から12年、統合失調症への偏見は軽減されたのか：東京大学 双極性障害患者の約半数が不安障害を併存 統合失調症の同胞研究、発症と関連する脳の異常  担当者へのご意見箱はこちら

　米国立眼研究所（NEI）のEmily Y. Chew氏らは、加齢黄斑変性（AMD）を有する高齢者を対象とした試験（AREDS2）被験者について、栄養サプリメント［長鎖多価不飽和脂肪酸（LCPUFA）やルテイン/ゼアキサンチンを含む］の認知機能への効果について評価を行った。その結果、プラセボと比較してスコアの年次変化に統計的に有意な差は認められなかったことを報告した。これまで観察的研究データにおいて、食事による飽和脂肪酸の高摂取と野菜の低摂取がアルツハイマー型認知症のリスク増大と関連する可能性が示唆されており、研究グループは今回、本検討を行った。JAMA誌2015年8月25日号掲載の報告より。LCPUFAやルテイン/ゼアキサンチンの効果を検証　AREDS2は二重盲検無作為化試験で、米国の82の大学および地域医療センターの網膜専門医により2006年10月～2012年12月に、被験者の登録と観察が行われた。被験者は、後期AMD発症リスクを有する患者であった。　5年にわたる試験期間中、年次ごとの眼科検診に加えて、ベースラインと2年ごとに、訓練を受けたスタッフにより電話を介して複数の認知機能テストが行われた。　被験者は要因配置割り付けにより、LCPUFA（1g）またはルテイン（10mg）/ゼアキサンチン（2mg）を投与、もしくはプラセボを投与され、また全員にビタミンC、E、βカロチン、亜鉛のさまざまな組み合わせ投与が行われた。　主要アウトカムは、一連の認知機能テストで確認された複合スコアの、ベースラインからの年次変化であった。ベースラインで年齢、性別、人種、高血圧の既往歴、教育レベル、認知機能スコア、うつ病スコアで補正を行い、治療群と非治療群の複合スコアの差を評価した。複合スコアは、全テストのスコアを提示したもので、範囲は－22～17であり、高スコアほど認知機能は良好であることを示した。プラセボと比較し認知機能スコアの年次変化に有意差なし　AREDS2被験者4,203例のうち3,741例（89％）が、付属の認知機能試験に同意し、そのうち93.6％（3,501/3,741例）が各種の認知機能テストを受けた。被験者の平均年齢（SD）は72.7（7.7）歳、57.5％が女性であった。　結果、サプリメント投与群と非投与群でスコア変化について統計的に有意な差はみられなかった。認知機能複合スコアの年次変化は、LCPUFA投与群－0.19（99％信頼区間[CI]：－0.25～－0.13） vs.非投与群－0.18（同：－0.24～－0.12）で、年次差は－0.03（同：－0.20～0.13）であった（p＝0.63）。同様の結果が、ルテイン/ゼアキサンチン投与群（－0.18、－0.24～－0.11） vs.非投与群（－0.19、－0.25～－0.13）でもみられた（年次差：0.03、99％CI：－0.14～0.19、p＝0.66）。　また、LCPUFA投与とルテイン/ゼアキサンチン投与の相互作用に関する分析でも、有意な差はみられなかった。

　米国・Health Equity and Rural Outreach Innovation CenterのLeonard Egede氏らは、無作為化非盲検非劣性比較試験にて、高齢うつ病患者に対する遠隔医療による精神療法は対面治療に比べ劣っていないことを明らかにした。多くの大うつ病の高齢者（とくに退役軍人）は、エビデンスに基づく精神療法を利用しようとしない。一方で、移動の制限があったり、地理的に孤立していたりする高齢者に対して、遠隔医療は最適な治療を提供する機会を増やす可能性が示唆されていた。検討の結果を踏まえて著者は、「遠隔医療は、移動せずに家庭にいながらエビデンスに基づく治療を受けることができ、対面治療が難しい高齢者の治療障壁を取り除くのに有用と思われる」とまとめている。Lancet Psychiatry誌2015年8月号（オンライン版2015年7月16日号）の掲載報告。　本検討は、高齢退役軍人のうつ病に対する行動活性化療法について、対面療法に対して遠隔療法の非劣性を立証することを目的とした。対象は2007年4月1日〜2011年7月31日にRalph H Johnson退役軍人医療センターおよび地域の関連クリニック4施設を受診し、大うつ病のDSM-IV基準を満たした58歳以上の退役軍人（主に男性）であった。遠隔治療群または対面治療群に無作為に割り付けられ、いずれにも行動活性化療法が8セッション行われた。主要評価項目は、老年期うつ病評価尺度（GDS）、ベックうつ病評価尺度（BDI）（12ヵ月後のスコアがベースラインから50％低下）、DSM-IV構造化面接（SCID）臨床医版による治療反応（12ヵ月の評価でうつ病ではないと診断される）であった。解析対象は、4セッション以上の治療を終了し、すべての評価項目を測定されたper-protocol集団であった。　主な結果は以下のとおり。・780例がスクリーニングを受け、241例が遠隔治療群（120例）または対面治療群（121例）に無作為化され、解析対象（per-protocol解析）はそれぞれ100例（83％）、104例（86％）であった。・GDSに基づく治療反応率は、遠隔治療群22.45％（90％信頼区間[CI]：15.52～29.38）、対面治療群20.39％（同：13.86～26.92）、絶対差2.06％（同：－7.46～11.58）で有意差はなかった。・BDIに基づく治療反応率も、遠隔治療群24.05％（90％CI：16.14～31.96）、対面治療群23.17％（同：15.51～30.83）、絶対差0.88％（同：－10.13～11.89）で有意差はなかった・DSM- IV SCID臨床医版による治療反応率も、遠隔治療群43.33％（90％CI：34.74～51.93）、対面治療群48.42％（同：39.99～56.85）、絶対差－5.09％（同：－17.13～6.95、p＝0.487）で有意差はなかった・intention-to-treat解析でも同様の結果であった。・MEM解析で、BDIおよびGDSに関して治療経過に経時的な有意差はないことが認められた。・非劣性基準（非劣性マージン15％）を満たし、有害事象はみられなかった。関連医療ニュース 統合失調症再発予防、遠隔医療に改善の余地あり 抑うつ症状改善に“手紙による介入”は効果的か？：京都大学で試験開始 日本人治療抵抗性うつ病患者へのCBT併用試験とは：FLATT Project