症候性心房細動（AF）を有する患者において、不安や抑うつなど精神症状の改善はカテーテルアブレーション施行患者では観察されたが、薬物療法のみの患者では認められなかったことを、オーストラリア・Royal Melbourne HospitalのAhmed M. AI-Kaisey氏らが、医師主導の無作為化評価者盲検比較試験「Randomized Evaluation of the Impact of Catheter Ablation on Psychological Distress in Atrial Fibrillation：REMEDIAL試験」の結果、報告した。AFカテーテルアブレーションがメンタルヘルスに及ぼす影響についてはよくわかっていなかった。JAMA誌2023年9月12日号掲載の報告。AF患者100例を、カテーテルアブレーション群と薬物療法のみ群に無作為化　研究グループは、2018年6月～2021年3月にオーストラリアのAFセンター2施設において、発作性または持続性AFを有し少なくとも2種類の抗不整脈薬治療の対象となる18～80歳の患者を登録。アブレーション群または薬物療法群に1対1の割合で無作為に割り付け、AFカテーテルアブレーションが薬物療法のみと比較して、精神的苦痛を改善するかどうかを、評価尺度を用いて調べた。　薬物療法群では洞調律を維持するため最適な抗不整脈薬治療が行われ、アブレーション群では無作為化後1ヵ月以内にカテーテルアブレーションが行われた。　主要アウトカムは、12ヵ月時の病院不安抑うつ尺度（Hospital Anxiety and Depression Scale：HADS）スコア、副次アウトカムは重度の精神的苦痛（HADS合計スコア＞15）を有する患者の割合、HADS不安スコア、HADSうつ病スコア、うつ病自己評価尺度（Beck Depression Inventory-II：BDI-II）スコアであった。不整脈再発およびAF負荷のデータも解析した。　計100例（平均［±SD］年齢59±12歳、女性31例［32％］、発作性AF54％）が登録され、アブレーション群（52例）および薬物療法群（48例）に割り付けられた。このうち、4例（それぞれ3例および1例）が追跡不能または脱落となり、96例が試験を完遂した。アブレーション群の全例（49例）で肺静脈隔離に成功した。アブレーション群で、12ヵ月時の病院不安抑うつ尺度の合計スコアが有意に低下　12ヵ月時（主要アウトカム）のHADS合計スコア（平均±SD）は、アブレーション群7.6±5.3、薬物療法群11.8±8.6、群間差は－4.17（95％信頼区間[CI]：－7.04～－1.31、p＝0.005）であり、アブレーション群が薬物療法群より有意に低かった。なお6ヵ月時もそれぞれ8.2±5.4、11.9±7.2で、有意差が認められた（p＝0.006）。　アブレーション群と薬物療法群において、重度の精神的苦痛を有する患者の割合はそれぞれ6ヵ月時14.2％、34％（p＝0.02）、12ヵ月時10.2％、31.9％（p＝0.01）であり、HADS不安スコアは6ヵ月時4.7±3.2、6.4±3.9（p＝0.02）、12ヵ月時4.5±3.3、6.6±4.8（p＝0.02）であった。HADS抑うつスコアは3ヵ月時3.7±2.6、5.2±4.0（p＝0.047）、6ヵ月時3.4±2.7、5.5±3.9（p＝0.004）、12ヵ月時3.1±2.6、5.2±3.9（p＝0.004）。また、BDI-IIスコアは6ヵ月時7.2±6.1、11.5±9.0（p＝0.01）、12ヵ月時6.6±7.2、10.9±8.2（p＝0.01）であった。　AF負荷の中央値も、アブレーション群0％（四分位範囲[IQR]：0～3.22）、薬物療法群15.5％（1.0～45.9）であり、アブレーション群が有意に低かった（p＜0.001）。

　中国・安徽医科大学のShengya Shi氏らは、慢性期統合失調症患者の認知機能改善に対するビデオゲームの有効性を調査し、認知機能に対するビデオゲームのバイオマーカーを評価するため、予備的研究を行った。その結果、ビデオゲーム介入は、慢性期統合失調症患者の認知機能を改善することが示唆され、血清BDNFレベルがこの効果を予測するバイオマーカーである可能性を報告した。European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience誌オンライン版2023年8月18日号の報告。　ゲーム群には、1人用のスマートフォンビデオゲームを1時間/日、週5回プレーを6週間行った。対照群は、1時間/日、週5回のテレビ視聴を6週間行った。認知機能の評価には、神経心理検査アーバンズ（RBANS）およびストループ色彩単語検査（SCWT）を用いた。臨床症状の評価には、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）、機能の全体的評価尺度（GAF）、一般性セルフ・エフィカシー尺度（GSE）、モバイルゲーム依存アンケート（PMGQ）、こころとからだの質問票（PHQ-9）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・ゲーム群では、試験期間中にRBANS合計スコアの改善が認められた。・すべてのSCWTスコアにおいて、両群間の差は認められなかった。・ゲーム群では、PANSSの陰性症状およびGAFの全体的機能のより大きな改善が認められた。・PMGQスコアは、両群ともにすべての時点において、カットオフスコアよりも低値であった。・PHQ-9およびGSEスコアは、両群間で差は認められなかった。・6週間のビデオゲーム介入後、ゲーム群では、血清BDNFレベルが有意に高かった。・すべての参加者において、血清BDNF レベルとRBANS合計スコアとの正の相関が認められた。

　1歳時のテレビやスマートフォンを見る時間（スクリーンタイム）は、特定の領域の発達の遅れと関連することが、日本の研究で明らかにされた。1歳時の1日当たりのスクリーンタイムが4時間以上だった子どもでは、2歳時と4歳時に、コミュニケーション領域と問題解決領域に発達の遅れが見られる可能性の高いことが確認されたという。東北大学大学院医学系研究科の高橋一平氏らによるこの研究結果は、「JAMA Pediatrics」に8月21日掲載された。　この研究では、東北メディカル・メガバンク計画三世代コホート調査に参加している母子7,097組（子どもの51.8％は男児）を対象に、子どもが1歳時のスクリーンタイムと2歳時および4歳時の5つの発達領域における遅れとの関連が検討された。親への調査から子どもが1歳時のスクリーンタイムに関する情報を入手し、1時間未満、1時間以上2時間未満、2時間以上4時間未満、4時間以上の4つに分類した。また、子どもが2歳時と4歳時に、日本語版ASQ-3（Ages and Stages Questionnaires, Third Edition）を用いて発達の遅れについて評価した。ASQ-3は、コミュニケーション、粗大運動、微細運動、問題解決、個人的・社会的スキルの5領域について、それぞれ0〜60点で評価するもので、総スコアが平均から−2標準偏差以下だった場合を「発達に遅れがある」とみなした。　1歳時の1日当たりのスクリーンタイムは、1時間未満が48.5％（3,440人）、1時間以上2時間未満が29.5％（2,095人）、2時間以上4時間未満が17.9％（1,272人）、4時間以上が4.1％（290人）だった。スクリーンタイムが長い子どもの母親には、年齢が若い、初産である、学歴が低い、所得や世帯の教育水準が低い、産後うつ病を有する率が高いという特徴があった。解析の結果、1歳時の4時間以上のスクリーンタイムは、2歳時および4歳時のコミュニケーション領域（2歳時：オッズ比4.78、95％信頼区間3.24〜7.06、4歳時：同2.68、1.68〜4.27）と問題解決領域（2歳時：同2.67、1.72〜4.14、4歳時：同1.91、1.17〜3.14）における発達の遅れと有意に関連することが示された。　この研究報告を受けて、米イェール大学児童研究センターの発達心理学者であるDavid Lewkowicz氏は、「スクリーンを見ること自体が悪いのではなく、スクリーンが何の代わりに使われているかが問題なのかもしれない。赤ちゃんは、対面での対話の中で、親の表情、言葉、声のトーン、身体的フィードバックを通して言語と意味に関する情報を得ている。これらは、スクリーンを見ているときには得られないものだ」と同氏はNew York Times紙に語っている。　その上でLewkowicz氏は、「赤ちゃんにはできるだけたくさん対面で話しかけるべきだ。私は、赤ちゃんにどれくらいのスクリーンタイムを許していいのかと尋ねられたときには、いつもそう答えている」と話す。さらに同氏は、「子どもにスクリーンタイムを許すべきではないと親に助言するのは現実的ではない。そう助言しても、それに従う親などいないだろう。それでも、スクリーンタイムは適量にとどめ、より多くの時間を現実世界での社会的交流に費やすべきことは確かだ」と主張している。　研究グループは、本研究では、娯楽目的と教育目的でのスクリーンタイムの比較を行っていないことに言及し、今後の研究ではその点を追求すべきだとの考えを示している。

　人生の目的は、自身の活動に関しての意味と目的の感覚、そして人生には意味があるという全体的な感覚により構成されている。オーストラリア・ニューイングランド大学のIan D. Boreham氏らは、人生の目的とうつ病や不安症との関連を、包括的に評価した。その結果、人生の目的レベルが高いほど、うつ病や不安症レベルが低いことが報告された。Journal of Clinical Psychology誌オンライン版2023年8月12日号の報告。　人生の目的とうつ病や不安症との関連を調査するため、メタ解析を実施した。メタ解析には、99の研究、6万6,468例を含めた。　主な結果は以下のとおり。・いずれのサンプルにおいても、人生の目的レベルが高いほど、うつ病や不安症レベルが有意に低かった。・人生の目的とうつ病および不安症との加重エフェクトサイズの平均値は以下のとおりであった。　【うつ病】r＝－0.49、95％信頼区間（CI）：－0.52～－0.45、p＜0.001　【不安症】r＝－0.36、95％CI：－0.40～－0.32、p＜0.001・人生の目的とメンタルヘルスとの関連性は、とくに不安症との関連において、臨床集団のほうが強かった。・目的と精神病理との関係において、アプローチの欠如や回避動機が役割を果たしていると考えられ、目的が大きくなるほど回避傾向が制限され、うつ病や不安症への影響が軽減される可能性がある。・うつ病や不安症における人生の目的の役割を理解することは、これら疾患の概念に新たな気づきを与え、治療アウトカムの改善に役立つ可能性がある。

デジタル化で急成長を遂げた「脳トレ」市場「脳トレ」は、今では日本におけるいわば現代用語として定着した観がある。大型書店に行けば、幅が数メートルになるような「脳トレ」コーナーの展示棚もある。そうした本をめくってみると、四字熟語、算数、間違い探し、点つなぎなどが主流である。これらは、どうも懐かしさや、勉強したという満足感をその読者に与えるようだ。実際、学習塾系や受験参考書を扱う出版社から発行されたものが少なくない。蛇足ながら、山川出版の日本史の教科書、研究社の『新々英文解釈研究』なども同じような意味からか、高齢者がよく購入すると聞く。いずれにしても、こうした脳トレ関連現象は日本独自なものかとも思われる。ところで認知症予防や軽度認知障害（MCI）・認知症の治療としての脳トレはさておき、記憶の鍛錬法には歴史がある。たとえば、記憶術として指や場所を用いるもの、記憶を高める儀式や香などは紀元前からあったようだ。筆者が1980年代以降の欧米や日本で経験したものでは、見当識障害を改善し現実認識を深めることを目的とするリアリティ・オリエンテーションや、場所法と呼ばれる記憶術などがあった。もっともどれもその実行は容易ではなかった。多くは紙を媒体としたドリル、またメモ書きとその習慣的見返しなどの指導が行われてきた。個人的には、どれもそう簡単に身に付くものではなかったという印象がある。現在、欧米における脳トレの主体はBrain TrainingとかCognitive Trainingと呼ばれ、その多くはインターネットを媒体とする。これらはComputer Based Cognitive Training （CBCTとか CCTと略）と総称される。そして高齢者のみならず働く現役世代も広く対象としている。加えて、うつ病や統合失調症のような精神疾患にみられる認知機能障害への効果も数多く報告されている。ゲームを製造する欧米の主立った会社は2000年以降に創立されたが、産業としての脳トレは短期間に急成長している。2005年当時にはわずかに200万ドルであった市場規模が、2013年には13億ドル、2022年には78億ドルの巨大産業にのし上がっている。脳トレによる認知症予防の検証が活発にとくに高齢者の認知症予防はこの市場の中でも大きな部分を占めるだろう。その大きな契機となったのが、2016年7月の国際アルツハイマー病学会（AAIC）で米国国立衛生研究所（NIH）と民間会社であるPosit Science社が行ったアメリカ国内での臨床試験の報告だろう。そこでは脳エクササイズである「スピードトレーニング」により、認知症のリスクが半減したと報告された。その後にも、退役軍人協会の会員を対象に運転技術についての効果が検証されている。ここでもこうしたトレーニングをやることで自損事故が半減したと報告されたのである。さて過去20年ほどの間に、高齢者を対象に多くのCCTによる介入研究がなされてきた。一言で高齢者と言っても、対象は認知症やMCIの人、あるいは知的健康人である。最近ではこうした研究のレビューやメタアナリシスも報告されている1,2,3）。その結果、概して「小さいながらも統計学的に有意な効果」が報告されている。そしていくつかに分類される認知機能のうち、非言語性の記憶、言語性記憶、作動記憶、視空間技術、処理速度に効果があるとされる。しかし遂行機能や注意については、有意な効果はほぼ得られていない。一方で、CCTの運営・実施方法についても検討されている。やっぱり、と思うのは、グループでやるトレーニングに比べ、個別トレーニングでは効果がないということである。一体感とか競争心などが大切だということだろう。また一見逆説的ながら、週に3回以上のトレーニングは3回以下に比べて効果が劣るとのことである。筋トレなどでも類似の注意をする指導者がいる。これは毎日のようにやると、飽きて新鮮味がなくなり、注意力や集中力が欠けてくるということなのだろうか？長期的な介入、認知機能分野の複合的な効果に期待一方で多くの問題点や課題も指摘されている。まず介入期間の問題である。多くはせいぜい3ヵ月程度であり、例外的に長いものでも1年程度である。これでは短期的な効果はともかく、年単位の長期効果、まして認知症予防効果などにはとても言及できない。次にタスク、つまり介入の内容や問題は、伝統的に、注意、記憶、地誌的機能など神経心理学的な観点に基づいて作成されてきた。そこでわかっているのは、たとえば注意のタスクをやれば注意の機能で改善があるというように、やった分野は確かに伸びることである。しかし注意をやれば記憶というほかの認知機能分野も伸びるのかといったトランスファー（転移）効果の問題が注目されてきた。これまでのところ、この効果は難しそうだと考えられている。そうしたことから、タスクは伝統的な個々の神経心理学的分野から発展させた複合的なものが、より効果的だと考えられつつある。終わりに、2018年にアメリカの神経学会によりなされたMCIについてのガイドライン4）では、具体的な対応法として2つだけが述べられている。まず、週2回、6ヵ月以上の運動である。そして「数は少ないが、認知トレーニングの有効性も報告されている」と記されている。このようなことから「脳トレ」には、臨床医学としてさらなる成長が期待される。参考1）Lampi A, et al. Computerized cognitive training in cognitively healthy older adults: A systematic review and meta-analysis of effect modifiers. Pros Med 2014;11: e1001756.2）Bonnechere B, et al. The use of commercial computerised cognitive games in older adults: a meta-analysis. Sci Rep. 2020;10:15276.3）Lampit A, et al. Computerized Cognitive Training in Cognitively Healthy Older Adults: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. medRxiv. 2020 Oct 11.4）Petersen RC, et al. Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment: Report of the guideline development, dissemination, and implementation subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2018;90:126-135.

　藤田医科大学の横井 里奈氏らは、ブレクスピプラゾールによる抗精神病薬治療に対する統合失調症患者の主観的評価を調査した。Fujita Medical Journal誌2023年8月号の報告。　本研究は、14週間のプロスペクティブ観察研究として実施した。対象は、2019年2月～2020年1月に本研究に参加した統合失調症患者19例。　主な結果は以下のとおり。・ブレクスピプラゾール治療開始時の患者の平均年齢は40.6±14.2歳、臨床全般印象度の重症度（CGI-S）スコアの平均値は4.6±1.2であった。・14週間のブレクスピプラゾール治療により、抗精神病薬治療下主観的ウェルビーイング評価尺度短縮版の日本語版（SWNS-J）合計スコアの有意な改善が認められた（p＝0.0084）。　【SWNS-J合計スコア】68.1±22.3（2週目） → 79.5±21.0（14週目）・SWNS-Jの下位尺度であるセルフコントロール（p＝0.0053）および社会的統合（p＝0.012）においても、有意な改善が認められた。　【SWNS-Jセルフコントロールスコア】14.0±4.7（2週目） → 17.0±4.7（14週目）　【SWNS-J社会的統合スコア】13.9±6.0（2週目） → 16.0±5.1（14週目）・観察期間中、他のSWNS-J下位尺度または薬に対する構えの評価尺度（DAI-10）スコアの有意な改善は認められなかった。・SWNS-J合計スコアとDAI-10（r＝0.31、p＝0.19）またはCGI-Sスコア（r＝－0.18、p＝0.47）との相関が認められなかった。　結果を踏まえて著者らは、「ブレクスピプラゾール治療は、統合失調症患者の主観的なウェルビーイングを改善する可能性が示唆された。服薬アドヒアランスを高めるためには、患者の主観的な評価を長期にわたり実施することが重要である」としている。

　自閉スペクトラム症（ASD）患者は、明らかな精神症状を発現する傾向があり、これらの症状は、統合失調症患者でみられる症状と類似している。獨協医科大学のMomoka Yamada氏らは、ASD、統合失調症、非精神疾患の初診患者における精神症状の違いについて、調査を行った。Neuropsychopharmacology Reports誌オンライン版2023年8月21日号の報告。　初診患者のデータは、2019年6月～2021年5月の獨協医科大学病院精神科の診療記録よりレトロスペクティブに収集した。分析には、精神症状の簡易評価ツールであるPRIME Screen-Revised（PS-R）の評価データを有する254例を含めた。すべての精神科診断には、DSM-V診断基準が用いられていた。　主な結果は以下のとおり。・混乱や妄想的気分は、ASDで15.6％（7/45例）、統合失調症で41.5％（44/106例）、非精神疾患で1.1％（1/88例）に認められ、知覚異常は、ASDで11.1％（5/45例）、統合失調症で40.6％（43/106例）、非精神疾患で2.3％（2/88例）に認められた。・傾向分析では、これらの精神症状は、非精神疾患＜ASD＜統合失調症と増加していた。・多変量調整多項ロジスティック回帰分析では、ASDおよび非精神疾患と統合失調症との比較を行った。・より高い年齢、知覚異常の発現は、ASD診断を受けていないことと関連し、男性、混乱や妄想的気分がないこと、知覚症状がないことは、非精神疾患と関連していた。　著者らは、本結果は暫定的なものであるとしながらも、陽性症状を詳細に評価することで、ASDと統合失調症の鑑別が容易になる可能性があるとまとめている。

　メンタルヘルスケアのために開発された、スマートフォンなどで利用可能なアプリケーションが、産後うつのリスクを抑制する可能性のあることが報告された。浜松佐藤町診療所（静岡県）の三浦弓佳氏らが行った、システマティックレビューとメタ解析の結果であり、詳細は「BMC Pregnancy and Childbirth」に6月14日掲載された。　国内の妊産婦の死亡原因のトップは自殺であり、これには産後うつの影響が少なくないと考えられている。産後うつによる自殺を防ぐためには、産後うつ状態の早期診断と適切なケアが重要だが、産後には育児などのために時間的な制約が生じることや、偏見などのために、うつリスクがあるにもかかわらず受療行動を起こさない女性が少なくない。このような状況に対応して、モバイルテクノロジーを用いたメンタルヘルスケアアプリが開発されてきた。ただ、それらのアプリの有用性の検証がまだ十分でなく、特に産後うつの「治療」ではなく「予防」という視点でのエビデンスはより不足している。そこで三浦氏らは、システマティックレビューとメタ解析による検討を行った。　主要アウトカムを産後うつの発症、副次的アウトカムをうつ状態の評価スケール〔エジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）など〕のスコアとして、システマティックレビューとメタ解析のための優先的報告項目（PRISMA）に基づき、MEDLINE、Scopus、PsycINFO、CINAHLなどの文献データベースや国際臨床試験登録プラットフォーム（ICTRP）を用いて、無作為化比較試験の報告やレビュー論文の参考文献を2020年3月26日に検索。2023年3月17日に新たに追加された文献の有無を確認した。解析対象は、用いられたアプリ自体に自動化された心理社会的介入が含まれている研究報告とし、通話やチャットなどの通信のみを提供するアプリによる研究は除外した。また、研究参加者に精神疾患の既往者が含まれている研究も除外した。　計2,515件がヒットし、タイトルと要約に基づくスクリーニング、全文精査を経て、最終的に16件を解析対象として抽出した。メタ解析に必要なデータが不足している場合は、論文の著者に連絡を取り提供を依頼した。　16件の研究は全て2015年以降に報告されたもので、中国、ポルトガル、シンガポールから各3件、米国から2件、そのほかに日本を含む数カ国から1件ずつ報告されていた。8件は出産前から介入が開始され、ほかの8件は出産後の介入だった。介入の内容は、認知行動療法に基づくものが6件、マインドフルネスに基づくものが3件であり、そのほかには心理教育的手法によるもの、愛着理論に基づくものなどが含まれていた。　産後うつの発症への影響を検討していた研究は3件で、そのうち1件はデータが不十分であったため、2件をメタ解析の対象とした。それら2件ともに有意な影響を報告しておらず、メタ解析の結果もリスク比（RR）0.80（95％信頼区間0.62～1.04）であって非有意だった（P＝0.570）。　一方、EPDSスコアへの影響は14件の研究で検討されており、それらの中でカップルを対象とした2件の研究を除外し、母親のみに介入が行われた12件をメタ解析の対象とした。12件中4件は介入によるEPDSスコアの有意な低下を報告し、ほかの8件は非有意という結果を報告していた。メタ解析の結果は、標準化平均差（SMD）－0.96（－1.44～－0.48）であり、有意な効果が示された（P＜0.001）。なお、データの不均一性が高かった（I2＝82％）。　以上の結果に基づき著者らは、「心理社会的介入が可能なアプリによる産後うつ発症リスクの有意な低下は認められなかったが、EPDSスコアは有意に抑制されることが確認された。アプリによる介入が産後うつの発症を予防する可能性もあると言えるのではないか」と述べている。また、新型コロナウイルス感染症のパンデミック以降、産後うつの増加が報告されていること、および、妊娠中から産褥期の感染リスク抑制のために介入可能な機会が減っていることから、「スマホやタブレットを用いた介入が今後、より注目されるようになると考えられる」と付け加えている。

中日ドラゴンズ、39イニング無得点、依然低迷続くこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。今週も前回に引き続き、「令和の米騒動」と神戸・甲南医療センター専攻医自殺・労災認定について書いてみたいと思います。専攻医自殺については、日本医師会の松本 吉郎会長がコメントを発表するなど、新しい動きもありました。一方、「米騒動」が勃発している中日ドラゴンズですが、相変わらず歴史的低迷が続いています。9月10日の対巨人戦では40イニングぶりに得点をしたもののゲームには破れ、3年連続Bクラスが確定しました。9月11日現在、勝率は3割8分、借金は今季最多の29です。立浪 和義監督は3年契約の2年目ですが、スポーツ紙はその去就に注目し始めています。男性医師の死亡直前1ヵ月の時間外労働は207時間50分さて、神戸市東灘区の公益財団法人甲南会・甲南医療センターにおける男性専攻医の過労自殺・労災認定について簡単におさらいしておきましょう。労災認定が判明したのは8月17日で、読売新聞をはじめ全国紙、NHKなどが一斉に報じました。各紙報道によれば、労災が認められたのは、神戸大医学部卒業後2020年4月からセンターで研修医として勤務し、2022年4月から消化器内科の専攻医として働いていた男性医師です。同年5月17日の退勤後、神戸市の自宅で亡くなっているのを訪ねた家族が見つけ、兵庫県警が自殺と断定したとのことです。西宮労働基準監督署（兵庫県）による労災認定は2023年6月5日付で、認定によると、男性医師の死亡直前1ヵ月の時間外労働は207時間50分で、3ヵ月平均でも月185時間を超えており、いずれも国が定める精神障害の労災認定基準（月160時間以上、3ヵ月平均100時間以上）を大幅に上回っていたとのことです。労基署は「専攻医になったばかりで先輩医師と同等の業務量を割り当てられ、指示された学会発表の準備も重なり、長時間労働となった」と判断、長時間労働で精神障害を発症したことが自殺の原因と結論付けています。「過重な労働をさせた認識はまったくない」と病院長労災認定が明らかになった8月17日、甲南医療センターの具 英成（ぐ・えいせい）院長は記者会見し、「病院として過重な労働をさせた認識はまったくない」と長時間労働の指示を全面否定しました。労基署が認定した労働時間は207時間に対し、男性医師が甲南医療センターに申告した死亡前月の時間外労働は30.5時間でした。しかし、具院長は記者会見で、労基署の認定には労働に当たらない自主的な「自己研鑽」の時間が含まれているとの見方を示し、「見解に相違がある」と述べたとのことです。文春が甲南医療センターの「自己研鑽についての指針」の内容をすっぱ抜く自己研鑽の時間は労働時間には含まれないことになっています。自己研鑽と労働の区別については、厚生労働省が2019年7月に通知1）でその考え方を示しています。この通知に則って、各医療機関が自己研鑽の基準を定めているわけですが、その解釈・運用は病院によってまちまちです。各紙報道によれば、男性医師が勤務していた当時、甲南医療センターは自己研鑽の基準を明文化した文書はなく、男性医師が亡くなった約5ヵ月後の2022年10月に初めて「医師の時間外労働と自己研鑽についての指針」が作られたそうです。この指針はその後アップデートされ、今年4月に「Ver.2.0」が職員に配布されています。8月21日付の文春オンラインが「『院外持出厳禁』文書入手 病院が職員に配った『あれも業務外、これも自己研鑽』マニュアル」と題する記事で、その詳しい内容を報じています。「Q＆A形式」で構成されたその内容は、初期研修医や専攻医にはなかなか厳しいものとなっています。「自らが術者である手術や処置等の予習や振り返りは自己研鑽」文春オンラインの記事から「指針」の一部を紹介します。Q新しい治療法や新薬についての勉強＊新しい治療法や新薬について保険適応になっているのであれば（もしくはもうすぐ承認）医療業務、未承認であれば患者さんに還元されないので自己研鑽の範囲では？A新しい治療法や新薬の保険適応に関係なく、自己学習は自己研鑽になります。Q自分が主治医である患者の手術、検査、処置等についての予習や振り返り＊就業開始前の朝のカルテチェック、予習は医療業務に入らない？＊朝の始業前の時間の回診なども医療業務では？＊術前・後、検討会の発表のための予習・振り返りは？A時間によらず、カルテチェック、予習、復習、回診等は医療業務にあたります。これを、できるだけ勤務時間内に行う努力が必要です。就業開始前ではなく、可能な限り、就業開始時間（8：30）と外来、検査開始時間（9：00）の間に行うよう各科で工夫が必要です。（中略）自らが術者である手術や処置等の予習や振り返り、検討会の発表のための準備としての予習・振り返りは自己研鑽になります。本人が「自己研鑽」として行っていないことについては最終的には上司が判断Q本人が「自己研鑽」として行っていないことを、上司が「自己研鑽」だと決めつけたり評価することはおかしい。A一般企業と同じく、病院に勤務する医師の労務管理には一定のルールが必要であり、各勤務医の勤務状況を医療業務とするか自己研鑽とするかは、労働基準局通達を基にしたこの指針に記載した当院の規則に則って、最終的には上司が判断します。同記事によれば、「2022年10月版」と、実際に職員に配られた「2023年4月版」を比較すると、「2023年4月版」では「当院における自己研鑽と時間外医療業務の区別の具体的な例」の一覧として、自己研鑽の例の最後に「初期研修医、専攻医プログラムに沿った学会発表、症例登録、サマリー作成、事務作業等」といった文言が追加されていたとのことです。これに関連して同記事では、関西地方の別病院の勤務医による「専門医になる上で学会発表は免れない。これを業務時間外とするのはさすがにブラック過ぎます。うちの病院では間違いなく『業務』として扱いますよ」というコメントを紹介しています。かつてのスター外科医と若手医師の間には働き方を巡って大きな認識のズレ？多くの“業務”が「自己研鑽」扱いとなり、本人が「自己研鑽」と認識していない“業務”も、最終的に上司の判断次第で「自己研鑽」とされてしまう状況は、まさにブラック企業と言えるでしょう。その経営方針は、公益財団法人甲南会のものだと言えそうです。甲南会は、甲南医療センターのほかに、六甲アイランド病院、甲南加古川病院も経営しており、これらの病院でも自己研鑽の解釈は同じ指針に則って運用されると考えられます。ちなみに、甲南会の経営トップである代表理事は、記者会見にも出席した甲南医療センター院長の具院長です。週刊文春8月31日号に掲載された「神戸市26歳医師自殺」の記事にはその具院長について次のような興味深い証言が紹介されています。「かつてバリバリの外科医でした。24時間ぶっ通しで執刀するような移植手術をいくつも成功させ、『ゴッドハンド』と賞賛されてきた。だから、『こんな程度の残業時間で自殺するか？』という考えが根底にあるように映ります」。実際、具院長は神戸大学で肝胆膵外科学教授や同大学附属病院移植医療部長を務めるなど、華々しい経歴を持つ、スター外科医だったようです。かつてのスター外科医と若手医師の間には自己研鑽の解釈や働き方を巡って、大きな認識のズレがあったのかもしれません。なにやら中日ドラゴンズの「令和の米騒動」に似てませんか？遺族が厚生労働省を訪れ甲南医療センターへの調査などを求め嘆願書提出8月25日、専攻医の過労死自殺について加藤 勝信厚生労働大臣は閣議後の記者会見で言及、「医師の自己研鑽については各医療機関に手続きを明確化するよう通達を出している」と説明、「医師の健康が、国民への医療提供の基盤。医師の適切な労働時間管理がされるよう、必要な支援を含めた対応を図る」と述べたとのことです。そして、8月31日には、自殺した専攻医の遺族（母親ら）が厚生労働省を訪れ、甲南医療センターへの調査や医師の働き方改革の実現などを求める嘆願書を提出しました。各紙報道によれば、嘆願書は「甲南医療センター自体が研修医や専攻医を単なる労働力としか捉えておらず、病院内に長時間労働を許容する土壌があったのではないかと懸念している」などとして、「労働基準法違反の調査と是正」「甲南医療センターでの医師の労働環境の改善」「西宮労基署による刑事告訴の適切な捜査と情報提供」「医師の働き方改革の実現」「日本専門医機構への指導」「労働時間の適切な把握と管理」の6点を要望したとのことです。なお嘆願書提出後の記者会見には、24年前に医師である夫を過労自殺で亡くした中原　のり子氏も出席、8月31日付で「医師の過労死遺族の会」（仮称）を結成したことも報告されています。兵庫県で医療関連の事件報道が連続する謎こうした動きに日本医師会も反応しました。日本医師会の松本会長は9月6日の定例記者会見で甲南医療センターの専攻医が過労自殺した件に触れ、「この不幸な事象は、医師の団体である日本医師会としても大変重く受け止めている。このような事態に陥った原因は、様々なことが考えられるが、若手医師、そして勤務医の就労環境が背景にあったことは紛れもない事実」と述べるとともに、「日本医師会としては、今後も医療の質・安全を保ちつつ、医療DXや医師の健康を守り、医師の働き方改革の趣旨、目的に向けての取り組みを強力に進めながら、今後このような不幸なことが起こらぬよう、最優先で取り組んでいく」と再発防止に力を入れる考えを示しました。今後、甲南医療センターに労基署等の調査が入り、何らかの処分が下されるかどうかが注目されますが、そんな中、再び研修医自殺のニュースが入ってきました。兵庫県伊丹市立伊丹病院の男性研修医（当時25）が2018年、長時間労働などで精神障害を発症し自殺したとして、両親が病院側に約1億3,000万円の損害賠償を求めて神戸地裁に提訴していたことがわかったのです。9月4日付の朝日新聞などの報道によれば、伊丹労働基準監督署は今年3月、死亡する直前の1ヵ月間で約80時間の時間外労働があったことなどを踏まえ、「亡くなるまでにうつ病のような症状があったと考えられる」として男性研修医の労災を認定、遺族側は病院側に責任があるとして損害賠償を求め、神戸地裁に提訴したとのことです。医師の働き方改革の本格実施を直前にして、医師の過労死や過労自殺の報道が今後も増えそうな気配です。それにしても、「第173回　兵庫で起こった2つの“事件”を考察する（前編）　神戸徳洲会病院カテーテル事故と『脳外科医 竹田くん』」以来、ここのところ兵庫県の医療関連の事件報道が多い印象です。何かの偶然でしょうか、それとも兵庫、神戸の医療界で何かが起こっているのでしょうか？少し調べてみたいと思います。参考1）「医師の研鑽に係る労働時間に関する考え方について」令和元年7月1日基発0701第9号／労働基準局長通知

　米食品医薬品局（FDA）は8月24日、再発型の多発性硬化症（MS）に対する点滴静注薬であるタイサブリ（一般名ナタリズマブ）の初のバイオシミラー（バイオ後続品）であるTyruko（一般名natalizumab-sztn）を承認したことを発表した。バイオシミラーとは、FDAがすでに承認済みの生物学的製剤と類似性が極めて高く、臨床的効果に大きな差のない生物学的製剤のことを指す。　Tyrukoの使用は、1）臨床的に孤立した症候群（初めて単一のMS症状が出現した状態）、2）再発寛解型MS（症状が現れる再発と症状が治る寛解を交互に繰り返す）、3）二次性進行型MS（再発寛解型MSを経て、徐々に再発がなくても症状が進行していく状態）の3つのタイプのMSに対して承認された。なお、Tyrukoはタイサブリと同様に、従来のクローン病治療薬やTNF（腫瘍壊死因子）-α阻害薬が奏効しない、あるいは忍容性のない中等度から重度の活動性のクローン病患者において、臨床的な応答と寛解の誘導を目的に使用することも可能である。　FDA医薬品評価研究センター（CDER）のPaul R. Lee氏は、「バイオシミラーは新たな治療選択肢を提供するものであり、Tyrukoの承認は再発型MS患者における治療アクセスを増やす可能性がある。今回の承認は、MS患者が自分の症状をコントロールする上で有意義なものとなるだろう」と述べている。　Tyrukoの承認は、同薬剤とタイサブリとの間に、安全性、純度、力価（すなわち、安全性と有効性）において意味のある差がないことを示すエビデンスに基づいている。Tyrukoやタイサブリを含めたナタリズマブ製剤の添付文書の枠組み警告には、脳のウイルス感染症である進行性多巣性白質脳症（PML）のリスク増加に関して記載されている。FDAは、ナタリズマブ製剤を処方する際には、PML発症のリスク因子である、抗JCウイルス（JCV）抗体の有無、治療期間の長期化、免疫抑制剤の使用歴などを考慮すべきであると指摘している。　このようなPML発症リスクの存在から、ナタリズマブ製品は、特定の制限付き薬物流通プログラムの下で、リスク評価および緩和戦略（REMS）に従って提供される。REMSは、ナタリズマブ製剤を処方する医療専門家とその調剤を担う薬局に対して特定の認定資格を求め、また患者もREMSに登録される必要がある。REMSの要件の一部を挙げると、処方者は初回注入の3カ月後と6カ月後、その後は6カ月ごとに、また治療を中止する場合は中止直後とその6カ月後に、患者を評価する必要がある。　添付文書には、ヘルペス感染、血小板減少、免疫抑制、アナフィラキシーなどの重篤なアレルギー反応、肝毒性などのリスクに関する警告が追加されている。副作用として最も頻繁に生じるのは、関節痛、尿路感染症、下気道感染症、胃腸炎、膣炎、うつ病、四肢痛、腹部不快感、下痢、発疹である。　Tyrukoの承認はSandoz社に対して付与された。

　最近の研究では、カフェイン摂取がうつ病リスク低下と関連していることが示唆されている。しかし、どの時間帯でのカフェイン摂取がうつ病リスクと関連しているかは、よくわかっていない。中国・山東中医薬大学のJiahui Yin氏らは、さまざまな時間帯におけるカフェイン摂取とうつ病リスクとの関連を調査した。その結果、早朝にカフェインを摂取した人は、うつ病有病率が低く、早朝以外の時間帯にカフェインを摂取する人は、うつ病有病率が高いことを報告した。Journal of Affective Disorders誌11月号の報告。　米国の成人2億1,800万人を重みづけした米国健康栄養調査より抽出した施設に入居していない成人を対象に、横断的研究を実施した。さまざまな時間帯におけるカフェイン摂取とうつ病リスクとの関連を調査するため、共変量調整サンプル加重回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・早朝（5:00～8:00）以外の時間帯でのカフェイン摂取は、うつ病有病率の高さとの関連が認められた（未調整オッズ比[OR]：1.08、95％信頼区間[CI]：1.05～1.11、調整後OR：1.03、95％CI：1.00～1.06）。・早朝にカフェインを摂取した人は、そうでなかった人と比較し、うつ病有病率が低かった（未調整OR：0.75、95％CI：0.67～0.85、調整後OR：0.86、95％CI：0.75～0.99）。

　米食品医薬品局（FDA）は8月4日、産後うつ病（PPD）に対する初めての経口治療薬としてZurzuvae（一般名zuranolone）を承認した。Zurzuvaeの1日当たりの推奨用量は50mgで、毎夕14日間、脂肪の多い食事とともに摂取する。産後うつに対する治療薬としては、2019年にZulresso（一般名ブレキサノロン）がFDAにより承認されている。この承認は画期的ではあったが、Zulressoは、医療機関で医療従事者による点滴投与が必要な上に、点滴には60時間もの時間を要する。　PPDは他のタイプのうつと同様、悲しみ、かつて楽しんでいた物事への関心の喪失や楽しみの減少などを特徴とする。また、認知機能の障害、悲嘆や無力感、活力の喪失、自殺念慮を伴うこともある。米国では、8人に1人の女性が出産の直前、あるいは出産後に抑うつ症状を発症している。　ZulressoとZurzuvaeは両方とも、プロゲステロンの副産物である神経ステロイドのアロプレグナノロンを有効成分とする薬剤である。アロプレグナノロンの濃度は、妊娠中に劇的に上昇し、出産後に急降下することがあり、産後抑うつ症状の一因となる可能性が指摘されている。　Zurzuvaeの有効性は、PPD患者を対象にした2件の多施設共同ランダム化比較試験において確認された。対象者は、1件目の研究では、Zurzuvae 50mgを毎夕14日間摂取する群とプラセボを摂取する群に、2件目の研究では、毎日1回、zuranolone 30mg（Zurzuvae 40mgに相当）、またはプラセボを14日間摂取する群にランダムに割り付けられた。その結果、いずれの研究でも、介入群では15日目にハミルトンうつ病評価尺度17項目で評価した抑うつ症状が、プラセボ群よりも有意に改善したことが示された。この治療効果は、介入終了から42日目でも維持されていた。　安全性に関しては、Zurzuvaeの服用で最も頻繁に生じた副作用は、眠気、めまい、下痢、倦怠感、鼻咽頭炎、尿路感染症などであった。また、Zurzuvaeの服用は、自殺念慮や自殺行動を引き起こす可能性があるほか、胎児に害を及ぼす可能性もある。さらにFDAは添付文書の枠組み警告において、Zurzuvaeの服用が運転などのリスクを伴う活動を行う能力に影響を与える可能性があるとし、服用後12時間は運転や重機の操作をしないように注意を促している。　2件の論文の筆頭著者である、米ザッカー・ヒルサイド病院のKristina M. Deligiannidis氏は、「zuranoloneが迅速に抗うつ効果を発揮する機序は、現状では正確には分かっていない。しかし、zuranoloneのような神経ステロイドは、ストレスを迅速に軽減し、健全な脳内ネットワークのつながりを回復させることで、脳の健康をサポートする働きをすることが研究で示唆されている」と説明する。同氏はさらに、Zulresso投与で報告されている意識消失がZurzuvaeでは報告されていないことを指摘し、Zurzuvaeの方が安全性の高い可能性があるとの見方を示している。　なお、Zurzuvaeの承認は、Sage Therapeutics社に対して付与された。

日本発祥の疾患「Hikikomori」が国際的に認知Unsplashより使用2022年に米国精神医学会が発行した『DSM-5-TR』に「Hikikomori」が掲載されました。日本語の「ひきこもり」が国際的に認知されつつあるということを意味しています1）。私は一介の呼吸器内科医なので、これを知らず、結構衝撃的でした。さて、九州大学病院における「ひきこもり」に関する研究を紹介したいと思います。Kyuragi S, et al.High-sensitivity C-reactive protein and bilirubin as possible biomarkers for hikikomori in depression: A case-control study.Psychiatry Clin Neurosci. 2023 Aug;77(8):458-460.九州大学における気分障害ひきこもり外来、および関連精神科医療機関を通じて行われたパイロット研究です。被験者は、現在大うつ病エピソードを有する患者121例で、ひきこもり群である「6ヵ月以上」「ほとんど自宅で過ごす」患者45例、非ひきこもり群である「週に4日以上外出する」患者76例で構成されています。血中バイオマーカーとして、過去に精神症状と関連が示されている血清FDP、フィブリノゲン、HDL-コレステロール、LDL-コレステロール、ビリルビン、尿酸、高感度CRPを測定しました。結果、高感度CRP値はひきこもり群で有意に高く、ビリルビン値は有意に低いことが示されました。ただし、高感度CRPの平均（±標準偏差）は、非ひきこもり群2.4±0.5μg/mL、ひきこもり群2.6±0.6μg/mLと、一見それほどの差はないように思われます（統計学的には有意差あり、p＜0.05）。とはいえ、高感度CRPは、複数の研究グループによって、自殺企図のバイオマーカーである可能性が示唆されています2,3）。とくに直近で自殺企図を持っている人においてCRPが高くなるとされており、厳密な機序は不明ですが、何らかの炎症性機序が作用している可能性が考えられています。1）American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5-TR. American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022.2）Courtet P, et al. Increased CRP levels may be a trait marker of suicidal attempt. Eur Neuropsychopharmacol. 2015 Oct;25(10):1824-1831.3）Loas G, et al. Relationships between anhedonia, alexithymia, impulsivity, suicidal ideation, recent suicide attempt, C-reactive protein and serum lipid levels among 122 inpatients with mood or anxious disorders. Psychiatry Res. 2016 Dec 30;246:296-302.

　統合失調症患者の臨床転帰を改善するためには、日常診療における治療パターンを理解することが重要なステップとなる。フランス・エクス＝マルセイユ大学のGuillaume Fond氏らは、リアルワールドにおける抗精神病薬で治療されている統合失調症患者の長期マネジメントを明らかにするため、本研究を実施した。その結果、統合失調症患者に対するケアにおいて、今後優先すべき事項が浮き彫りとなった。とくに、50歳以上の患者に対する代謝系疾患の予防や18～34歳の患者に対する自殺予防など、特定の集団にさらに焦点を当てる必要がある。また、抗精神病薬の治療継続率は依然として低く、精神科入院率も高いままであることを報告した。Molecular Psychiatry誌オンライン版2023年7月21日号の報告。　2012～17年に3回以上の抗精神病薬処方を行った成人統合失調症患者を国民健康データシステムより抽出した。主要評価項目は、実際の処方パターン、患者の特徴、医療利用、併存疾患、死亡率とした。　主な結果は以下のとおり。・対象患者45万6,003例のうち、経口抗精神病薬が96％、第1世代抗精神病薬の長時間作用型注射剤（LAI）が17.5％、第2世代抗精神病薬LAIが16.1％に処方されていた。・治療開始24ヵ月後の治療継続率は、経口抗精神病薬で23.9％、第1世代抗精神病薬LAIで11.5％、第2世代抗精神病薬LAIで20.8％であった。・治療継続期間の中央値は、経口抗精神病薬で5.0ヵ月、第1世代抗精神病薬LAIで3.3ヵ月、第2世代抗精神病薬LAIで6.1ヵ月であった。・全体として、抗不安薬併用が62.1％、抗うつ薬併用が45.7％、抗けいれん薬併用が28.5％でみられ、これらの薬剤の併用は、女性および50歳以上の患者でより多かった。・脂質異常症は最も頻度の高い代謝系併存疾患であったが（16.2％）、脂質モニタリングは不十分であった。・代謝系併存疾患は、女性でより頻繁に認められた。・標準化患者死亡率は、2013～15年の間は高いままであり（フランス一般集団の3.3～3．7倍）、平均余命は、男性で17年、女性で8年短縮されていた。・主な死亡原因は、がん（20.2％）と心血管疾患（17.2％）であり、18～34歳の死亡の25.4％は自殺であった。

　日本の高齢ドライバーを対象とした横断研究の結果、客観的認知障害の有無にかかわらず、主観的な記憶力の心配（subjective memory concerns、以下「SMC」）や、SMCに加えて歩行速度低下を有する運動認知リスク症候群（motoric cognitive risk syndrome、以下「MCR」）を有する人では自動車衝突事故やヒヤリハットを経験する確率が有意に高かったことを、国立長寿医療研究センターの栗田 智史氏らの研究グループが明らかにした。JAMA Network Open誌2023年8月25日号掲載の報告。　先行研究によって、MCRは処理速度や実行機能の低下などとの関連が報告されているが、MCRと自動車衝突事故との関連性に関する検討は十分ではない。簡便に実施できるMCR評価を行うことで衝突事故リスクに早期に気付くことができる可能性があるため、研究グループはMCR評価と衝突事故やヒヤリハットとの関連を検討した。　研究グループは、2015～18年に実施された同センターの大規模コホート研究（NCGG-SGS）のデータを用い、愛知県在住の65歳以上の高齢者の衝突事故やヒヤリハットの経験を調査した。運転しない人、認知障害がある人（ミニメンタルステート検査21点未満）、認知症の病歴のある人などは除外した。SMCは、老年期うつ病評価尺度（GDS）などを数種類の方法を用いて評価し、歩行速度低下は年齢や性別の平均値より－1.0SD以下とした。　参加者は、過去2年間の衝突事故と前年のヒヤリハットを対面で聴取され、（1）SMCも歩行速度低下も有さない群（対照群）、（2）SMCのみを有する群（SMC群）、（3）歩行速度低下のみを有する群（歩行速度低下群）、（4）MCRを有する群（MCR群）の4群に分けられた。ロジスティック回帰モデルを用いて、衝突事故またはヒヤリハットのオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を求めた。データは2023年2～3月に解析された。　主な結果は以下のとおり。・参加者1万2,475人の平均年齢は72.6（SD 5.2）歳で、56.9％が男性であった。・対照群は3,856人（30.9％）、SMC群は6,889人（55.2％）、歩行速度低下群は557人（4.5％）、MCR群は1,173人（9.4％）であった。・SMC群とMCR群では、衝突事故およびヒヤリハットの割合が他の群よりも多かった（調整標準化残差＞1.96、p＜0.001）。・ロジスティック回帰分析の結果、対照群と比べて、SMC群とMCR群では衝突事故が有意に多かった（【SMC群】補正後OR：1.48、95％CI：1.27～1.72、p＜0.001、【MCR群】補正後OR：1.73、95％CI：1.39～2.16、p＜0.001）。・同様に、SMC群とMCR群ではヒヤリハットも有意に多かった（【SMC群】補正後OR：2.07、95％CI：1.91～2.25、p＜0.001、【MCR群】補正後OR：2.13、95％CI：1.85～2.45、p＜0.001）。・MCR評価を客観的認知障害で層別化した結果、客観的認知障害の有無に関係なくSMC群とMCR群で有意に衝突事故とヒヤリハットが増加していた。・これらの結果は、高齢ドライバーの過失割合が半分以下の衝突事故を除外しても同様であった。　これらの結果より、研究グループは「これらの知見の一般化可能性を高め、外的妥当性を検証するためには、異なる環境におけるさらなる研究が必要である。これらの関連性のメカニズムも今後の研究の課題となる」とまとめた。

　治療開始後、早い段階で治療反応が不十分な統合失調症患者に対する抗精神病薬の長期的な治療反応を予測することは難しい。中国・Second Xiangya Hospital of Central South UniversityのYujun Long氏らは、統合失調症患者に対する抗精神病薬の長期的な治療反応を適切に予測するための、治療初期段階におけるノンレスポンダーのカットオフ予測値を明らかにするため、多施設共同オープンラベルランダム化比較試験を実施した。その結果、治療開始2週間後の症状改善効果は、統合失調症患者に対する抗精神病薬のノンレスポンダーを予測可能であり、さらに正確に予測するには、ベースライン時の重症度や治療薬剤の違いを考慮する必要性があるとし、最初の2週間の後、さらに2週間の治療反応を評価することで抗精神病薬の変更が必要であるかを判断可能であるとしている。BMC Medicine誌2023年7月19日号の報告。　本研究は、中国の精神科センター19施設による8週間の多施設共同オープンラベルランダム化比較試験である。本研究に参加した統合失調症患者は、オランザピン、リスペリドン、amisulpride、アリピプラゾールのいずれかによる8週間の単剤治療にランダムに割り付けられた。ベースラインおよび2、4、8週目に、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）による評価を行った。主要アウトカムは、ノンレスポンダーの予測とした。ノンレスポンダーの定義は、ベースラインからエンドポイントまでのPANSS合計スコア減少率が20％未満とした。重症度は、ベースライン時のPANSS合計スコアで次のように定義した。軽度（PANSS合計スコア：58）、中等度（同：75）、重度（同：95）。　主な結果は以下のとおり。・2週目時点でのPANSS合計スコア5％未満の改善は、重度（総精度：75.0％）および軽度（同：80.8％）の統合失調症患者およびリスペリドン群（同：82.4％）、amisulpride群（同：78.2％）で、最も高精度でその後のノンレスポンダーを予測した。・中等度（同：84.0％）の統合失調症患者およびオランザピン群（同：79.2％）、アリピプラゾール群（同：77.4％）では、2週目でのPANSS合計スコア10％の減少が、ノンレスポンダーの最も高精度な予測因子であった。・4週目では、抗精神病薬の種類や疾患重症度とは無関係に、最良のノンレスポンダーのカットオフ予測値は、PANSS合計スコア20％未満の改善であった（同：89.8～92.1％）。

　退院後の統合失調症患者におけるその後の治療継続は、患者および医療関係者、医療システムにとって問題である。これまでの報告では、第2世代抗精神病薬（SGA）の長時間作用型注射剤（LAI）は、経口非定型抗精神病薬（OAA）と比較し、治療アドヒアランスの改善や再入院リスクの軽減に有効である可能性が示唆されている。米国・Janssen Scientific AffairsのCharmi Patel氏らは、米国におけるSGA-LAIとOAAで治療を開始した統合失調症患者における、アドヒアランスと再入院リスクの比較検討を行った。その結果、統合失調症患者は、入院中に開始した抗精神病薬を退院後も継続する可能性が低かったが、SGA-LAI治療患者では、抗精神病薬の順守や外来通院を継続する可能性が高く、OAA治療患者よりも退院後ケアの継続性が向上する可能性が示唆された。Current Medical Research and Opinion誌8月号の報告。　統合失調症関連で入院中に、新たにSGA-LAIまたはOAAによる治療を開始した成人統合失調症患者を、HealthVerityデータベースより抽出した。期間は2015～20年、インデックス日は退院日とした。対象は、入院前および入院時から退院後6ヵ月間、健康保険に継続加入しており、入院前の6ヵ月間でSGA-LAIまたはOAA以外の抗精神病薬の処方データが1件以上の患者。抗精神病薬の使用とアドヒアランス、統合失調症関連の再入院と外来通院について、退院後6ヵ月間の比較を行った。コホート間の特性は、逆確率重み付けを用いて調整した。　主な結果は以下のとおり。・分析対象は、SGA-LAI群は466例、OAA群は517例であった。・入院中に開始した抗精神病薬について、退院後に薬局または医療請求があった患者は、SGA-LAI群で36.9％、OAA群で40.7％であった。そのうち、SGA-LAI群は、OAA群と比較し、抗精神病薬を順守する可能性が4.4倍高かった（20.0％ vs.5.4％、p＜0.001）。・SGA-LAI群は、OAA群と比較し、薬局または医療請求を行う可能性が2.3倍高く（82.7％ vs.67.9％、p＜0.001）、いずれかの抗精神病薬を順守する可能性が3.0倍高かった（41.5％ vs.19.1％、p＜0.001）。・SGA-LAI群とOAA群の再入院率は、退院7日後で1.7％ vs.4.1％、退院30日以内で13.0％ vs.12.6％であった。・SGA-LAI群は、OAA群と比較し、外来受診する可能性が51％高かった（36.3％ vs.27.4％、p＝0.044）。

　統合失調症または統合失調感情障害患者の抗精神病薬誘発性メタボリックシンドローム（MetS）のマネジメントに対し、メトホルミンは優れた有効性を示す薬剤である。メトホルミンによる抗うつ効果や認知機能改善への影響も検討されているものの、これらの情報はシステマティックに評価されていなかった。イタリア・ミラノ大学のVera Battini氏らは、抗精神病薬治療中の統合失調症患者における認知機能およびその他の症状に対するメトホルミンの影響を評価するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。その結果、統合失調症の認知機能やその他の症状に対し、メトホルミンのある程度の効果が確認された。メトホルミンの潜在的な薬理学的効果を明らかにするためには、適切な尺度を用いた長期にわたる研究が必要であるとしている。Frontiers in Psychiatry誌2023年7月12日号の報告。　2022年2月までに公表された、統合失調症および統合失調感情障害と診断された後、体重増加の治療のために抗精神病薬の追加療法としてメトホルミン治療を実施した患者を対象に、精神症状および認知機能の変化を評価したランダム化比較試験（RCT）をPubMed、ClinicalTrials.gov、Embase、PsycINFO、WHO ICTRPのデータベースより検索した。　主な結果は以下のとおり。・該当したRCT19件のうち、適格基準を満たした12件をメタ解析に含めた。・安定期統合失調症患者において、24週間のメトホルミン治療により、良好な傾向が認められた（標準化平均差：－0.40［95％信頼区間[CI]：－0.82～0.01］、オッズ比：0.5［－2.4～3.4］）。・統合失調症認知機能簡易評価尺度（BACS）および陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）による評価は、研究間の不均一性が低く、より良い影響が確認された。・1つの研究では、プラセボにおいてBACSの言語記憶サブドメインの好ましい変化が報告されていた（平均差：－16.3［95％CI：－23.65～8.42］）。・最も報告された副作用は、胃腸障害、口腔乾燥症、錐体外路症状であった。・精神医学的有害事象、とくに統合失調症の再発に起因する症状も報告されていた。

　厚生労働省は8月29日、セファゾリンやダビガトランなど6つの医薬品の添付文書について、使用上の注意改訂指示を発出した。セファゾリンでアレルギー反応に伴う急性冠症候群　セファゾリンNa水和物（商品名：セファメジンα筋注用0.25g ほか）とセファゾリンNa（同：セファゾリンNa点滴静注用1gバッグ「オーツカ」 ほか）において、アレルギー反応に伴う急性冠症候群の国内症例（7例［死亡0例］）を評価した結果、本剤とアレルギー反応に伴う急性冠症候群との因果関係の否定できない国内症例が集積したことから、副作用の項に『重大な副作用』を新設した。ダビガトランの食道潰瘍や食道炎の発症、『重要な基本的注意』へ　非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中および全身性塞栓症の発症抑制に使用されるダビガトラン（同：プラザキサ）において、重度（CTCAE v5.0でGrade3以上）の食道潰瘍および食道炎の国内症例を評価した結果、現在、『適用上の注意』の項に記載されている「速やかに胃に到達させるため、十分量（コップ1杯程度）の水とともに服用する」旨を、『重要な基本的注意』の項に記載することが適切と判断された。〇食道潰瘍 17例（うち、医薬品と事象との因果関係が否定できない症例14例であるが、14例中1例は禁忌に該当する症例）【死亡0例】〇食道炎 32例（うち、医薬品と事象との因果関係が否定できない症例11例であるが、11例中1例は禁忌に該当する症例）【死亡0例】リバスチグミン、ペフィシチニブ、フィナステリドの添付文書も改訂　そのほか、リバスチグミン（同：イクセロンパッチ ほか）では「QT延長」が、ペフィシチニブ（同：スマイラフ）では「静脈血栓塞栓症」が重大な副作用に追加され、フィナステリド（同：プロペシア ほか）では慎重投与の項に「うつ病、うつ状態又はその既往歴、自殺念慮又は自殺企図の既往歴を有する患者」が追加された。

　これまでの研究において、小児および青年における強迫症と注意欠如多動症（ADHD）との関連が報告されている。しかし、成人における強迫症とADHDとの生涯併発率との関連を調査した研究は、ほとんどなかった。兵庫医科大学の宮内 雅弘氏らは、日本人成人強迫症患者におけるADHDの併発に関連する臨床的および精神病理学的特徴を調査した。Comprehensive Psychiatry誌2023年8月号の報告。　日本人成人強迫症患者93例を対象に、ADHDの生涯併発率を評価した。ADHDの特徴および重症度の評価には、コナーズ成人ADHD 評価スケール（CAARS）日本語版を用いた。ADHDではないがADHD特性レベルが上昇した患者は、調査結果から除外した。ADHDを伴う強迫症患者（ADHD＋群）とADHD特性が認められない強迫症患者（ADHD－群）における背景プロファイルおよび強迫症状や心理学的検査結果などの臨床的特徴を比較した。さらに、6ヵ月間の治療結果を、両群間でプロスペクティブに比較した。　主な結果は以下のとおり。・強迫症患者93例のADHD生涯併発率は、16.1％と推定された。・ADHD＋群は、ADHD－群と比較し、以下の特徴が確認された。　●強迫症の発症年齢が低い　●ためこみ症（hoarding symptom）の頻度が高い　●抑うつ症状や不安症状レベルが高い　●QOL低下　●衝動性レベルが高い　●物質依存症や行動依存症の割合が高い　●うつ病の割合が高い・ADHD＋群は、ADHD－群よりも、強迫症に対する標準的治療6ヵ月後の Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale（Y-BOCS）平均改善率が有意に低かった（16.1％ vs. 44.6％）。　著者らはこの結果から、「ADHDの併発は、成人強迫症患者の臨床的特徴や治療アウトカムに重大な影響を及ぼす可能性が示唆された。強迫症患者の全体的な臨床症状の重症化や治療抵抗性を引き起こす因子として、ADHDの根底にある病理学的特徴が関与している可能性があることを考慮することが重要である。このような患者の治療戦略を検討するには、さらなる研究が必要である」と述べている。