母性と愛着みなさんは、仕事や日常での生活で「誰かに見守られたい」「誰かとつながっていたい」と思うことはありませんか？この感覚の根っこの心理は愛着です。そして、この愛着を育むのは母性です。今回も、前回に引き続き、2010年に放映されたドラマ「Mother」を取り上げます。そして、母性と愛着をテーマに、見守り合うこと、つながること、つまり絆について、皆さんと一緒に考えていきたいと思います。あらすじ主人公の奈緒は、30歳代半ばまで恋人も作らず、北海道の大学でひたすら渡り鳥の研究に励んでいました。そんな折に、研究室が閉鎖され、仕方なく一時的に地域の小学校に勤めます。そこで1年生の担任教師を任され、怜南に出会うのです。そして、怜南が虐待されていることを知ります。最初は見て見ぬふりの奈緒でしたが、怜南が虐待されて死にそうになっているところを助けたことで、全てをなげうって怜南を守ることを決意し、怜南を「誘拐」します。そして、継美（つぐみ）と名付け、渡り鳥のように逃避行をするのです。実のところ、奈緒をそこまで駆り立てたのは、奈緒自身がもともと「捨てられた子」だったからです。その後に、奈緒が奈緒の実母に出会うことで、奈緒はなぜ捨てられたのかという衝撃の真実を私たちは目の当たりにして、母性とは何かを考えさせられます。奈緒の母性―喜び奈緒は、怜南の母の虐待によって死にかけていた怜南を偶然に救いました。その時、以前から自分が入るための「赤ちゃんポスト」を怜南が探していることを奈緒は知り、心を打たれます。そして、怜南が飛んでいる渡り鳥に「怜南も連れてって～！」と叫んだ時、今まで眠っていた奈緒の母性に火が着いてしまったのです。奈緒は、大学の研究員に戻れるというキャリアを捨てて、そして、たとえ捕まって「牢屋」に入れられるとしても、「私、あなたのお母さんになろうと思う」と思い立ちます。その後、奈緒は「人のために何かしたことなんてなかったから」「子どもが大きくなる」「ただそんな当たり前のことが嬉しかった」と語ります。また、奈緒は、追いかけてやってきた継美（怜南）の実の母に告げます。「あの子はあなたから生まれた子どもです」「あなたに育てられた優しい女の子です」「ホントのお母さんの温もりの中で育つことがあの子の幸せなら」「あの子をお返しします」「あなたがまだあの子に思いがあって、まだあの子を愛して心からあの子を抱き締めるなら」「私は喜んで罰を受けます」「道木怜南さんの幸せを願います」と。母性とは、母の子どもの幸せを一番に願う喜びなのです。施設の母（桃子さん）の母性―安全基地奈緒と継美（怜南）は、逃避行の途中、栃木のある児童養護施設を訪ねることになります。そこは、かつて奈緒が捨てられた5歳から里親に拾われる7歳までの2年間を過ごした場所でした。その施設の母である桃子さんは、「ここで育った子どもたちには故郷がない」「ここで育った子どもたちにとってはここが故郷で、私が親代わりだ」と言っていました。施設、そして桃子さんは、心の拠りどころとなる存在や場所としての役割を果たそうとしていたのです（安全基地）。それは、困った時に逃げられる場所、困った時に必ずそばにいてくれる人です。しかし、奈緒が訪ねた時、施設にいたのは、年老いて認知症になった桃子さんだけでした。そして、桃子さんが高齢者介護施設に引き取られる日が迫っていました。桃子さんは、最初、奈緒のことが分かりませんでした。しかし、最後には、「奈緒ちゃんがお母さんになった」と繰り返し言い、心の底から喜びます。かつて幼い奈緒が「子どもがかわいそうだから」「生まれるのがかわいそうだから」「絶対にお母さんにはならないの」と言ったことを桃子さんは覚えていたのでした。桃子さんは、認知症になりながらも、奈緒の幸せを一番に思っていたのです。育ての母（藤子）の母性―決意その後に、奈緒が身を寄せたのは、育ての母（藤子）の元、つまり現在の東京の実家です。藤子は、2人の実の子たちと分け隔てなく、むしろ奈緒を一番に気遣っています。そこには、藤子なりの決意があったのです。かつて幼い奈緒が、閉ざした心を開きかけた時、藤子は決意します。「世界中でこの子の母親は私1人なんだって」「たとえ奈緒の心の中の母親が誰であろうと」と。このように、育ての母であることは、母性という本能だけでなく、意識する、決意するという理性によっても、親子の関係を強める必要があります。例えば、それは、藤子が「甘えることは恥ずかしいことじゃないの」「愛された記憶があるから甘えられるんだもん」と奈緒に諭すようなブレない心です。実の母（葉菜）の母性―本能奈緒は、継美（怜南）を連れて東京に戻ってきた時、偶然にも、奈緒の実の母である葉菜に、30年ぶりに見つけられます。その時から、葉菜は、奈緒に正体がばれないように「うっかりさん」として継美に近付いていきます。やがて、葉菜は、継美が北海道で行方不明になった怜南という子であること、つまり奈緒の子ではないことを知ってしまいます。しかし、継美（怜南）に「うっかりさん、あなたの味方ですよ」「あなたのお母さんを信じてる人」「ウソつきでも信じるのが味方よ」と告げます。さらに、その後に葉菜は、自分が実の母であることを奈緒に気付かれ、激しく拒絶されます。それでも、奈緒や継美を助けようとします。奈緒が、真相を追いかける雑誌記者（藤吉）に金銭を揺すられた時は、葉菜は嫌がられても自分の貯金を全額、無理やり奈緒に渡そうとします。また、継美（怜奈）の母が追いかけてきたことを知った葉菜は、奈緒と継美に「あなたたちは私が守ります」と力強く言い、自分の家にかくまいます。奈緒と継美と葉菜の3人で遊園地に行った時のことです。奈緒は「（かつて遊園地でいっしょに楽しんだ後に自分を捨てたのにまた楽しんでいて）ズルイなあ」とつぶやきます。すると葉菜は「ウフフ、そうズルイの」「楽しんでるの」とほほ笑み、言い訳などせず、奈緒の気持ちをそのまま受け止めます（受容）。また、葉菜は奈緒に「一番大事なものだけ選ぶの。大事なものは継美ちゃん」と言い、非合法的に2人の戸籍を入手しようともします。そして、「大丈夫、きっとうまくいく」と安心させます（保証）。藤子（奈緒の育ての親）が、実の子どもたちを守るために苦渋の選択で、理性的に奈緒の戸籍を外そうとしていたのとは対照的です。このように、母性とは、どんな時でもどんな場所でも自分の子どもを許し、存在そのものを肯定する心理です（無条件の愛情）。もはや理性や理屈ではありません。ラストシーンでは、葉菜の真実が明かされます。その時、私たちは、葉菜が奈緒を捨てなければならなかった本当の理由、そして葉菜が自分の人生をなげうってでも十字架を背負ってでも奈緒を守る、ただただ奈緒の幸せを願う、そして自分が犠牲になることに喜びさえ感じる葉菜の究極の母性を目の当たりにします（自己犠牲）。それは、本能であり、突き動かされる「欲望」でもあったのです。母性の心理の源は？これまで、奈緒、施設の母（桃子さん）、育ての親（藤子）、そして実の母（葉菜）のそれぞれの母性を見てきました。母性には、喜び、安全基地の役割、決意、無条件の愛情、自己犠牲の本能など様々な心理があることも分かってきました。このドラマのキープレーヤーとして登場する雑誌記者（藤吉）は、葉菜（奈緒の実の母）の真実を追い求める中、葉菜がかつてある事件を起こしていた事実に辿り着きます。そして、葉菜の友人であり、かつて葉菜を取り調べた元刑事から、「人間には男と女と、それにもう1種類、母親というのがいる」「これは我々（男性）には分からんよ」と聞かされます。そして、「聖母」という母性に辿り着きます。それほど母性とは、独特なものであると言えます。タイトルの「Mother」の「t」が十字架のように浮き彫りになって教会の鐘が鳴る毎回のオープニングクレジットは、とても象徴的です。それでは、なぜ母性はこのような心理になるのでしょうか？そもそもなぜ母性はあるのでしょうか？その答えは、母性とは私たち哺乳類などの動物が、進化の過程で手に入れた生理的なシステムだからです。哺乳させる、つまり乳を与えるという授乳の行為は、自分の栄養を与えるという自己犠牲の上に成り立っています。そこから、身の危険を冒してでも、子どものためにエサを取ってくる行為に発展していきます。そして、人間においても、母が子どものことに全神経を傾けて過ごし（母性的没頭）、子どもが生き延びるためにその子にありったけのものを与えます。これは、命をつなぐために不可欠な生物学的な営みです。このような行為を動機付ける心理が母性です。そこに見返りはありません。「そうしたいからしている」という欲求なのです。哺乳類が誕生した太古の昔から、この「子どもを守りたい」と思う種ほど生き残り、より多くの子孫を残す結果となりました。そして、この心理がより働く遺伝子が現在の私たち、とくに女性に引き継がれています。母性と愛着―親と子どもを結ぶ絆奈緒は、葉菜が自分の実の母だとは知らずに語ります。「無償の愛ってどう思います？」「親は子に無償の愛を捧げるって」「あれ、私、逆だと思うんです」「小さな子どもが親に向ける愛が無償の愛だと思います」「子どもは何があっても、たとえ殺されそうになっても捨てられても親のことを愛してる」「何があっても」「だから親も絶対に子どもを離しちゃいけないはずなんです」と。また、奈緒は、押しかけてきた継美（怜南）の実の母にはこう訴えます。「親が見ているから、子どもは生きていけるんじゃないでしょうか」「目を背けたら、そこで子どもは死んでしまう」「子どもは親を憎めない生き物だから」と。さらに、その後に奈緒は、実の母と知った葉菜に言います。「（継美が）あなたに愛されていること」「何のためらいもなく感じられてるんだと思います」「子どもを守ることは、ご飯を作ったり食べたり、ゆっくり眠ったり、笑ったり遊んだり」「（子どもが）愛されてると実感すること」と。このように、母から子どもへの母性と子どもから母への愛着によって結ばれる絆は、もともとそのままあるものではありません。母の母性と子の愛着がお互いを求め合って、固く太く育まれていくものです（相互作用）。この絆が土台となり、やがて大人になった時に、他人との新しい絆を作っていくことができるようになります。そして、やがてその子どもがさらにその子どもの子どもに対して母性を注ぐことができるようになるのです。こうして、命は引き継がれていくのです。愛着ホルモン―オキシトシン継美（怜南）は、一時期、奈緒の実家に落ち着きます。その時、部屋で奈緒に「大事、大事」とささやかれ、髪を撫でられて、心地良さそうです。また、葉菜（奈緒の実の母）は理髪店を営んでいたこともあり、奈緒に髪を切ってあげることで、奈緒は幼い時にも同じように葉菜に髪を切ってもらっていたこと、そして思い出せなかった葉菜の顔を思い出します。これは、ちょうど私たちと遺伝的に近いチンパンジーやサルが毛づくろいをして、体が触れ合うことで親近感や社会性を増す場面と似ています。このように心や体が触れ合い絆を育む時、脳内では、オキシトシンなどの神経伝達物質が活性化していることが分かっています。つまり、愛着形成とオキシトシンの分泌や受容体の増加は、密接な関係があります。もともとオキシトシンは脳内のホルモンで、出産の時の子宮の収縮やその後の乳汁の分泌を促します。しかし、それだけではなく、抱っこや愛撫などの肌の触れ合い（スキンシップ）によっても、母子ともに分泌が促されるのです。オキシトシンは、母性の心理の原動力となるものです。と同時に、子どもの愛着の心理の原動力ともなっているのです。つまり、母性や愛着の心理は、オキシトシンなどの神経伝達物質によって、生物学的に裏付けられていると言えます。絆の土台作りの締め切り日―愛着形成の臨界期―グラフ奈緒は5歳の時に捨てられており、継美（怜南）は4、5歳の時から継美（怜南）の実の母やその恋人から虐待を受け続けています。しかし、奈緒は継美への母性を発揮することができて、継美は奈緒への新たな愛着を発揮することができました。奈緒も継美も、かつて絆壊し（脱愛着）が起きているのに、どうしてまた新たな絆作りができたのでしょうか？その理由は、奈緒は5歳の時まで実の親（葉菜）によって大切に育てられていたからです。そして、継美（怜南）は4、5歳の時まで継美（怜南）の実の母によって一生懸命に育てられていたからです。また、継美（怜南）は、子守り（ベビーシッター）をしてくれる愛情深い近所の人（克子おばさん）によってかわいがってもらっていたからです。母性が注がれることによって育まれる愛着の心理（能力）は、その基礎を育む期間に期限があります（臨界期）。つまり、絆の土台作りには、締め切り日がすでにあるということです。それは、まさに乳児期、厳密には生後1年半（長くて2年）までということが分かっています。ラストシーンの奈緒から継美（怜南）への手紙の中で、「（渡り）鳥たちは星座を道しるべにするのです」「それをヒナの頃に覚えるのです」「ヒナの頃に見た星の位置が（渡り）鳥たちの生きる上での道しるべとなるのです」とあります。これと同じように、この臨界期は遺伝的に決まっているのです。オキシトシンのパワー（1）精神的に安定する力この臨界期のオキシトシンの活性化によって高められる心理（能力）は、愛着だけでなく、人間的な共感性や安心感、そして知性であることが科学的に裏付けられてきています。昔からのことわざである「三つ子の魂百まで」とはよく言ったものです。数え年を差し引けば、「三つ子」は生後1年から2年であり、愛着形成の臨界期にほぼ一致します。厳密には、この心理を左右するのは、オキシトシンだけでなくバソプレシン（オキシトシンと同じ下垂体後葉のホルモン）の分泌や受容体がどれほど働いているかということも分かってきています（オキシトシン・バソプレシン・システム）。さらに、この2つのホルモンは、快感や学習に関する脳の領域を刺激することも判明しています。つまり、この心理は、それ自体が快感であり（ドパミン・システム）、安心であり（セロトニン・システム）、さらに知性を高め、精神的に安定する力を強めます（レジリエンス）。逆に言えば、親の多忙やネグレクト（育児放棄）によって、2歳までに母性が子どもに十分に注がれていないと、その後にどうなるでしょうか？愛着ホルモン（オキシトシンやバソプレシン）が活性化しないので、共感性や信頼感が育まれにくく、情緒が不安定になりやすくなります（反応性愛着障害、情緒不安定性パーソナリティ障害）。また、連鎖的に安心ホルモン（セロトニン）が活性化しないので、不安やうつになりやすくなります（不安障害、うつ病）。そして、快感ホルモン（ドパミン）が活性化されないので、いつも欲求不満で、その満たされない心を別の何かで満たそうとして、食べ物、お酒、ギャンブル、薬物にはまりやすくなります（摂食障害、依存症）。さらに、学習ホルモン（ドパミン）が活性化しないので、知的な遅れや発達の偏りにも影響を与えるリスクが高まります（知的障害、発達障害）。このように、乳児期の母性の不足は、様々な精神障害を引き起こすリスクを高め、精神的にとても脆く弱くなってしまうのです（脆弱性）。「すきなものノート」―愛着対象の代わり怜南（継美）は、奈緒に出会った時にあるものを見せます。そして、「私の宝物」「好きなものノート」「好きなものを書くの」「嫌いなものを書いちゃだめだよ」「嫌いなもののことを考えちゃだめなの」と言います。怜南が実の母やその恋人から虐待を受け続ける中、怜南の愛着は大きく揺らいでいました。そんな中、見いだされたのがこの「すきなものノート」、つまり愛着の相手（対象）の代わりです。本来、愛着の対象が代わるのは、母性により十分な愛着が育まれた上で、愛着の対象が広がり移っていくことです（移行対象）。しかし、怜南の場合は、実の母の虐待により愛着が壊されたことで（脱愛着）、代わりの愛着の対象を見いだしています。この「すきなものノート」は、大切にできるものを持とうと怜南なりに何とか自分の心のバランスを保とうとして生まれたものだったのです。オキシトシンのパワー（2）誰かを大切に思える力葉菜（奈緒の実の母）は、実は自分が白血病で命の期限が迫っていることを隠していました。そんな葉菜の主治医が「目の前に死を実感してあんなに元気な人、初めて見ました」と奈緒に打ち明けます。奈緒は葉菜に「（こんなにしてくれるのは）罪滅ぼしですか？」と問いかけると、葉菜は穏やかに答えます。「今が幸せだからよ」「幸せって誰かを大切に思えることでしょ」「自分の命より大切なものが他にできる」「こんな幸せなことある？」と。そして、告知された余命の期限を過ぎても生き生きと生き続けるのです。葉菜は、30年前に奈緒を連れて警察に追われていた時の気持ちを奈緒に打ち明けます。「何をやってもうまくいかなくてね」「心細くて怖かった」「でもね、内緒なんだけどね」「あなた（奈緒）と逃げるの楽しかった」と。たとえどんな困難でも、わが子を守るために必死だったからこそ、その恐怖は喜びに変わるのです。亡くなる直前も、「ラムネのビー玉、どうやって入れてるのかしらね」と継美（怜南）の質問を気にかけて幸せそうです。そして、葉菜の死に際の走馬灯を通して、葉菜が一生をかけて守ろうとした真実を私たちは知ることになります。このように、「誰かを大切に思えること」の源の心理は母性です。この心理から、ライフパートナーや家族や親戚との絆（家族愛）、近所や地域との絆（郷土愛）へと「大切に思える」対象が次々と広がっていきます。これらの心理も、オキシトシンの活性化に支えられています。例えば、結婚式の誓いの言葉の瞬間には、オキシトシンの分泌が高まっていることが分かっています。つまり、オキシトシンは、母子の体のつながりの温かさだけでなく、人と人の心のつながりの温かさを求める働き（欲求）があります（求温欲求）。オキシトシンは、愛着ホルモンであるというだけでなく、人と人とをつなげる信頼ホルモン、献身ホルモン、そして絆ホルモンであるとも言えます。そして、この心理の高まりによって、私たちは恐怖や困難を前向きに感じるようになります（レジリエンス）。葉菜と同じように奈緒も、継美（怜南）を守り気にかけることで成長し強くなっています。奈緒は20歳の継美（怜南）への手紙に「あなたの母になったから、私も最後の最後に（1度自分を捨てた）母を愛することができた」「あなたと出会って良かった」「あなたの母になれて良かった」「あなたと過ごした季節」「あなたの母であった季節」「それが私にとって今の全てであり」「そして（大人になった）あなたと再びいつか出会う季節」「それは私にとってこれから開ける宝箱なのです」と感謝します。子どもを養うことは、自分の心が養われることでもあるのです。つまり、「誰かを大切に思えること」は、負担ではなく、原動力なのです。さらに、最近の研究で、オキシトシンの活性化は、ストレスへの耐性など精神的な健康を高めるだけでなく、葉菜が長生きをしたように免疫力などの身体的な健康を高めることも分かってきています。つながり（絆）の心理の人種差―遺伝的傾向愛着の心理は、つながり（絆）の心理の土台であることが分かってきました。この心理の過敏さ（過敏性）には人種差があるでしょうか？答えは、あります。最近の遺伝子の研究によって、人種差があることが判明しています。欧米人の子どもに比べて、日本人などのアジア人の子どもは、愛着に敏感な遺伝子をより多く持っています。欧米人の遺伝子は愛着に敏感なタイプが3分の1、鈍感なタイプが3分の2です。それに対して、アジア人は敏感タイプが3分の2、鈍感タイプが3分の1です。ちょうど割合が逆転しています。つまり、欧米人は愛着に鈍感なので、母性が不足した環境で育っても充足した環境で育ってもあまり影響を受けずにドライに育ちます。一方、アジア人は愛着に敏感なので、母性が不足した環境で育つと大きく影響を受け、精神的に不安定になり、傷付きやすくなります。逆に、母性がより充足した環境で育つと、やはり大きく影響を受け、精神的により安定し、つながり（絆）の心理が高まり、よりウェットに育つということです。以上から言えることは、そもそも遺伝的傾向の違いがあるため、欧米で当たり前に行われている早期の自立や甘えを許さない子育ての方法をそのまま安易に日本で真似することは危ういということです。日本人の生活スタイルが欧米化しつつあります。だからこそ、よりつながりを意識した子育てや人間関係のあり方を見つめ直す必要があります。集団主義の源は？―3つの仮説それでは、そもそもなぜアジア人と欧米人でこの割合の違いが起きているのでしょうか？言い換えれば、なぜアジア人はつながりに過敏な遺伝子を多く持っているのでしょか？3つの仮説が考えられます。1つ目は、人類大移動のために必要な遺伝子だったという仮説です。6万年前に私たち人類の祖先たちは、生まれたアフリカの大地を出て、世界に広がっていきました。その時、ヨーロッパに比べてさらに遠いアジアの地に辿り着くためにはより協力する、つまりつながり（愛着）の心理を敏感に持つ必要がありました。その遺伝子を持つ祖先がより生き残り、現在の私たちアジア人、特にアフリカから比較的に遠い日本人により多く受け継がれている可能性が考えられます。なお、アメリカ人の多くは、もともとヨーロッパからの移民なので、遺伝的にはヨーロッパ人と同じと考えます。2つ目は、過酷な風土に居つくために必要な遺伝子だったという仮説です。特に日本は、地震、津波、台風、火山などの不安定な風土であるため、人々は絶えず絆を意識して助け合いました。また、島国で国土が狭いため、隣人に気遣いを忘れないようにしました。つまり、つながり（愛着）の心理を敏感に持つ必要がありました。その遺伝子を持つ人が、子孫を残す結婚相手としてより選ばれたと言うことです。3つ目は、つながりに過敏な遺伝子は多数派になることで強化されていったという仮説です。大移動が終わり、過酷な風土に適応した後も、文化として根付いていき、多数派になりました。つまり、文化的な価値観として、この遺伝子を持つ人が結婚相手としてより選ばれ、子孫を残し続けてきたと言えます。従来から、欧米人は個人主義的で甘えを許さないドライな民族で、アジア人、特に日本人は集団主義的で甘えを許すウェットな民族であると言われてきました。この違いは、単なる文化（環境因子）によるだけでなく、遺伝的傾向（個体因子）にもより、さらにはこの2つ要因がお互い絡み合った結果（相互作用）によると言えます。特別な誰かに大切にされた記憶―愛着の選択性奈緒が捕まった時のエピソードでは、継美（怜南）は児童養護センターに入り、他の子どもたちと楽しそうにしています。しかし、執行猶予が付いて解放された奈緒に、継美は電話をかけ続けます。そして、「お母さん、いつ迎えに来るの？」「もう1回、誘拐して」と涙を流して言うのです。本当のところ、心は満たされていないのでした。愛着という絆は、必ずしも相手が、実の母である必要はなく、育ての母でも良くて、祖母でも良くて、母性的にかかわることができる父でも良いのです。大事なのは、子どもと絆を結ぶ相手が特別な誰かであるということです。特別な誰かに母性を注がれること、つまり愛されることです（愛着の選択性）。これは、イスラエルの農業共同体キブツでの実験的な試みの失敗が裏付けています。そこでは、乳幼児を交代制で集団的に育児して、育児する母と育児される子が同じにならないようにしました。その後、そこで成長した多くの子が、愛着や発達の問題を多く認め、精神的に脆く弱くなってしまったのです。渡り鳥の道しるべ―絆奈緒は病床の葉菜（奈緒の実の母）に「もう分かっているの」「離れていても」「今までずっと母でいてくれたこと」「だから今度はあなたの娘にさせて」と打ち明けます。奈緒と葉菜が、30年の時を経てつながりを確認し合った瞬間です。奈緒は、渡り鳥として最後は実の母の元に戻ることができました。奈緒は、自分が「牢屋」に入ってでも、継美（怜南）を守ろうとしました。そんな奈緒は、継美にとって特別な存在です。奈緒は警察に捕まった時、継美に「覚えてて」「お母さんの手だよ」「継美の手、ずっと握ってるからね」と伝えます。また、最後のお別れの時、「離れてても継美のお母さん」「ずっと継美のお母さん」「そしたら（大人になったら）また会える日が来る」「お母さん、ずっと見てるから」と言います。奈緒から20歳の継美への手紙には「幼い頃に手を取り合って歩いた思い出があれば、それはいつか道しるべとなって私たちを導き、巡り合う」と記されます。特別な誰かが身を犠牲にして守ってくれた、大切にしてくれたという確かな記憶、そして自分の幸せを心から願い続ける誰かがいるという実感が、子どもにとっては心の拠りどころや支え（安全基地）、つまり絆となっていくのです。それはまさに、渡り鳥の「道しるべ」です。そして、やがてその子どもが大人になった時、自分が新しい特別な誰かの心の拠りどころや支えになり、新しい「道しるべ」をつくっていくのです。1）愛着崩壊：岡田尊司、角川選書、20122）進化と人間行動：長谷川眞理子、長谷川寿一、放送大学教材、20073）人類大移動：印東道子、朝日新聞出版、2012

いわゆる「新型（現代型）うつ病」の特徴いわゆる「新型（現代型）うつ病」は、マスメディアを通じて、社会的に広く浸透しているが、精神医学的に厳密な定義はなされていない。うつ病学会もこれを医学用語として認めていない。“新型”や“現代型”と呼ばれる「うつ病」は、伝統的な中高年に多くみられる執着気質やメランコリー親和型性格を基盤にしている、重症になりやすい内因性うつ病とは異なり、（1）若年者に多く、全体に軽症で、訴える症状は軽症のうつ病と判断しにくい（2）仕事では抑うつ的になる、あるいは仕事を回避する傾向があるが、余暇は楽しく過ごせる（3）仕事や学業上の困難をきっかけに発症する（4）病前性格として、“成熟度が低く、規範や秩序あるいは他者への配慮に乏しい”などといった特徴がある。「非定型うつ病」は、歴史的にはさまざまな定義が与えられており、最近の米国精神医学会診断基準（DSM-IV）では、大うつ病のうち、過食、過眠、鉛のような体の重さ、対人関係を拒絶されることへの過敏性など、特定の症状を有するうつ病と定義されている。この場合、正確には「非定型の特徴を伴う大うつ病」と呼ぶが、マスメディアで使われる「非定型うつ病」は、教科書的なうつ病のプロトタイプに合致しないうつ病・抑うつ状態を広く指して用いられ、「新型（現代型）うつ病」とほぼ同義に扱われることもある。若年者のうつ病・抑うつ状態は、古くは、ステューデントアパシー（Walters）、退却神経症（笠原嘉）、逃避型抑うつ（広瀬徹也）、近年では、さらに未熟型うつ病（阿部隆明）、現代型うつ病（松浪克文）、ディスチミア親和型（樽味伸）などと提唱されており、いずれも上記（1）～（4）の特徴を持っているが、それぞれに切り口が異なり、異なる病理を描き出している。また、いずれもメランコリー親和型性格を基盤としたうつ病に比べて抗うつ薬の効果が弱く、軽症ながら難治な病態である。安易な決めつけは“誤診”につながるいわゆる「新型（現代型）うつ病」の特徴は、「そもそもうつ病に特徴的なものか」という議論もある。近年の日本では経済の低迷が長く続き、職場に余裕がなくなっており、労働者の心身の負担も増えている。とくに、勤務経験が少なく技能の習熟度が低い若年者にとって、うつ病・抑うつ状態が増えやすい労働環境に変化した可能性がある。しかも若年者では、精神的な成熟度が低く、規範や秩序あるいは他者への配慮に乏しいことは、精神発達の段階からみても、ただちに病的であると決めつけられない。近年の社会の風潮が、規範や役割意識を以前ほど強調しなくなってきているため、若年者でその傾向が強まり、精神的成熟に年数がかかるようになった可能性もある。若年は、双極性障害のうつ病相や統合失調症の好発年齢であり、学生から社会人となり適応障害を起こしやすい時期でもある。とくに発達障害の方は適応困難になりやすい。これらの鑑別診断がきわめて難しく、精神科医が診断面接を数多く重ねて、初めて見えてくるものであり、安易にいわゆる「新型（現代型）うつ病」と決めつけることは“誤診”につながる。時に、自殺のリスクを有することもあり、内因性疾患であるか否かを慎重に吟味したうえで、環境的要因や性格を把握する必要がある。最初から、患者さんの性格の問題を取り上げるのではなく、治療者が、うつ病を十把ひとからげにせず、一人ひとりの抱える問題をきめ細かく分析し、適切に対応することが重要である。以下に、いわゆる「新型（現代型）うつ病」を疑われ、精神科を受診した症例を示す。【症例】30代の男性大学卒業後、すぐに電気系の会社へ入社した。妻と子供1人の3人暮らし。本人は本社勤務を希望していたが、X-2年、地方の事業所勤務で、機械部品開発の担当となった。X-1年、頭痛、下痢が出現した。X年、抑うつ気分、不安、イライラが顕在化し、ある日、仕事を投げ出すような形で早退し、以降欠勤した。精神科を受診し、抑うつ状態と診断され、休業して自宅療養となった。3ヵ月間の療養後、症状が改善したため一旦は復職したが、2週間で症状が再燃し、再び休業した。休職後すぐに復職を希望し、「休職期間中は傷病手当で受け取り額が目減りするため、生活が苦しい」と言い、復職すると3ヵ月で休職に至った。その後、2ヵ月休職し、休職・復職を計3回繰り返した。休職中は、趣味のゴルフに出かけたり、家族と海外旅行に出かけたりしていた。一方で、「上司の声を聞くだけでも気分が沈む、今の職場では続けられない」と上司への不満が強く、復職しても人間関係のストレスから、抑うつ状態が再発していた。出勤してもしばしば遅刻し、ボーっとしていた。本症例は、本社勤務を希望していたにもかかわらず、思い通りにならず、地方勤務となったことに不満を持ち、職場環境への適応ができず、抑うつ、不安、頭痛、下痢などの身体症状を来した適応障害の1例である。職場を離れての自宅療養により症状は改善するが、元の職場に戻ると症状は悪化していた。精神療法、薬物療法だけでなく、環境調整が治療上、重要となった。いわゆる「新型（現代型）うつ病」への対応いわゆる「新型（現代型）うつ病」の治療は、患者さん一人ひとりが持つ心理的、生物的、社会的要因を分析したうえで、状態に合わせて、精神療法、薬物療法、心理教育、環境調整、リハビリテーションを組み合わせて行う必要がある。薬物療法の効果は限定的であるため、精神療法や心理教育、環境調整、リハビリテーションのウエイトが増す。精神療法では、個人精神療法よりも集団体験で安心感を得て、依存欲求を満たせる「中集団療法」の有効性が報告されている。作業療法士をはじめとした治療スタッフが、患者の攻撃性を受容しつつ、内心の変化を観察し続けることが重要であり、治療にも発達や育成の視点を取り入れることが大切である。心理教育やリハビリテーションにおいては、生活習慣の指導として、規則正しい生活リズムや、禁酒などの指導も有用である。生活の記録表の作成を指導したり、定期的な運動を意識づけることも必要である。英国NICEのうつ病治療ガイドラインでは、軽症うつ病に対してはルーチンで抗うつ薬を処方しないように記載されている一方、運動療法を推奨している。運動療法は、専門家の指導のもと、プログラムされた運動を1週間に最大3回まで、1回当たり45分から1時間、10週間から12週間行うのがよいとされている。有酸素運動はうつ病や不安な気分の改善に有効であるとの多くの報告があり、運動強度が高いほうが抑うつ症状はより軽減する傾向があるが、低強度でも効果はあり、身体活動量は生活習慣病予防と同程度で十分である。筆者も、産業医として勤務した企業において、勤労者を対象に5人1組のチームを作り、チーム対抗で歩数を競うというウォーキングプログラムを実施したところ、もともと運動習慣がなかった者の睡眠状態の改善や抑うつ度の低下、不安度の低下、社会適応度の向上などがみられ、新たなメンタルヘルスの不調者が出現するのを予防し、うつ病による休業者を減少させることができた経験がある。環境調整を行うためには、主治医と職場の管理者や産業医との連携を密にして、本人の適性評価と理解に努めることや、主に上司との関係を軸に、「弱さの是正」ではなく、「適性を活かす」対応が必要である。いわゆる「新型（現代型）うつ病」の者に対しての陰性感情は慎み、気長な「認知療法的」な対応や、適度に励まし背中を押すような関わりを行い、人間的な成長を促すことも大切である。いわゆる「新型（現代型）うつ病」を「うつ病」から排除してネガティブに捉えるのではなく、適切に診断を行うことや、「うつ病」といわゆる「新型（現代型）うつ病」は異なる対応が必要になるということを認識しておくことが必要である。

　抗精神病薬処方時の用量決定には、主として臨床医としての直観（intuition）や経験、そして患者の意向が影響していることが、英国・ロンドン大学のLauren Best-Shaw氏らが行った精神科医へのアンケート調査の結果、明らかになった。また、処方のエビデンスに関して懸念を示す臨床医もいたが、大半が治療薬物モニタリング（TDM）を用いることに前向きで、活用可能であればそれを利用するだろうと回答したという。これまで精神科医が、統合失調症の個々の患者について、どのように抗精神病薬の処方用量を選択しているのか、明らかになっていなかった。Therapeutic Drug Monitoring誌オンライン版2013年12月31日号の掲載報告。　本検討は、精神科医における抗精神病薬の処方用量設定と、TDMに対する考え方を調べることを目的とし、ロンドンを拠点とする精神科医を対象に断面定量アンケートを行った。質問票は新たに開発したもので、一部はフォーカスグループからの所見に基づくものであり、用量選択、漸増、他剤への切り替え、そしてTDM利用の是非をテーマに含んでいた。　主な結果は以下のとおり。・回答した精神科医105人は、抗精神病薬の選択において最も影響するとしたのは、副作用/ 耐性であった（63.8％）。・至適用量の選択は、過去の同様の患者への処方に関する臨床経験に基づくことが最も多かった（80.0％）。次いで、2種の抗精神病薬の等価換算で検討（69.5％）、個々の患者の服用量の意向（61.9％）であった。・低用量を基本とすべき（たとえば初回エピソード精神病）と考えており、これは先行研究と合致していた。また59.0％が、年に4回以上抗精神病薬を切り替えることを受け入れられると確信していた。・大多数の臨床医は現在、クロザピンについてルーチンでTDMを利用していた（82.9％）。また、クロザピンでのTDM利用が、将来的な抗精神病薬でのTDM利用と関連していることがみられた（χ＝5.51、p＝0.019）。・さらに、臨床医は、TDMは用量関連副作用リスクの最小化に寄与できると考えていた（77.1％）。一方で、32.4％の臨床医が、TDMは臨床アウトカムを改善しないと考えていた。・全体的には、抗精神病薬についてTDMを利用することには前向きな態度であった。また大半の臨床医が、可能ならば利用するだろうと回答した（84.8％、95％CI：77.9～91.7）。関連医療ニュース 月1回の持効性抗精神病薬、安全に使用できるのか 統合失調症患者への抗精神病薬追加投与、うまくいくポイントは 抗精神病薬の等価換算は正しく行われているのか

　新規の持効性抗精神病薬であるパリペリドンパルミチン酸エステルは、4週間に1回投与を行う持効性注射製剤である。臨床応用にあたっては、安全に使用できるかがポイントとなる。米国のDong-Jing Fu氏らは、有害事象に対し感受性の高い発症初期の統合失調症患者におけるパリペリドンパルミチン酸エステルの有効性・忍容性を評価した。International clinical psychopharmacology誌2014年1月号の報告。　本研究は、13週間の多施設共同、二重盲検・ダブルダミーによる試験のサブ解析である。対象は5年以内に統合失調症の診断を受けた患者。パリペリドンパルミチン酸エステル群（PP群）161例、経口リスペリドン＋リスペリドン持効性注射剤群（RLAI群）173例に割り付けた。評価はベースラインおよび4、15、22、36、64、92日目に行った。　PP群：1日目にパリペリドンとして150mg当量、8日目に100mg当量を投与し、適宜投与量を調整した。　RLAI群：8日目より隔週でリスペリドン持効性注射剤を投与し、適宜投与量を調整した。経口リスペリドンは1～28日目まで併用した。　主な結果は以下のとおり。・投与初期（22日目）までの評価では、PP群とRLAI群の有害事象および有効性は同様であった（RLAI群ではリスペリドン持効性注射剤の薬理学的特性上、経口リスペリドン併用により対応）。・13週時点でのすべての有害事象発生率はPP群 54.7％、RLAI群 50.3%であった。錐体外路症状の発現率はPP群 11.2％、RLAI群 8.1％、プロラクチン関連の有害事象発生率はPP群 2.5％、RLAI群 2.3％であった。・試験終了時における平均体重変化、ほとんどの代謝パラメーター、有効性の平均値に有意な差は認められなかった。・パリペリドンパルミチン酸エステルの13週にわたる有効性および忍容性は、リスペリドン持効性注射剤と同様であった。関連医療ニュース どのタイミングで使用するのが効果的？統合失調症患者への持効性注射剤投与 統合失調症患者における持効性注射剤：80文献レビュー 持効性注射剤のメリットは？アドヒアランスだけではなかった

SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）、SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）は、効果がすぐにあらわれる薬剤ではありません。そこで、投与開始後どのくらいの時期に効果の有無を判断しているのか、ケアネット会員の内科・精神科の先生方に尋ねました。対象ケアネット会員の医師（内科・精神科）400名方法インターネット調査実施日2013年 11月26日Q1現在、先生が診療しているうつ病患者さんの人数をお教えください。Q2下記の抗うつ薬の種類のなかで、この1年以内に処方したことのあるものをお教えください。（複数選択可）Q3SSRI、SNRIを処方したとき、投与開始後どのくらいの期間で効果の有無を判断していますか？2013年11月ケアネット調べ

　統合失調症に対する抗精神病薬の治療効果を妨げる要因として脂質代謝と酸化還元レギュレーションが関係する可能性が示唆されている。ノルウェー・Diakonhjemmet病院のH Bentsen氏らは、急性エピソード統合失調症患者に、抗精神病薬を追加投与する場合、ω-3脂肪酸とビタミンE＋Cの両剤を追加することが安全であるという研究結果を報告した。どちらか単剤の追加からはベネフィットは得られず、血中多価不飽和脂肪酸（PUFA）値が低い患者では精神病性症状が誘発されることが示された。Translational Psychiatry誌オンライン版2013年12月17日号の掲載報告。　研究グループは、抗精神病薬にω-3脂肪酸おまたはビタミンE＋C（あるいはその両方）を追加投与した場合の臨床効果について調べた。検討に当たっては、ベースライン時のPUFA値が低値の患者では、追加投与でより多くのベネフィットが得られると仮定した。　試験は、多施設共同の無作為化二重盲検プラセボ対照2×2要因配置にて、ノルウェーの精神医療施設に入院した統合失調症または関連する精神疾患を有する18～39歳の連続患者を対象に行われた。被験者には、抗精神病薬とは別に1日2回2剤ずつ、実薬またはプラセボの、EPAカプセル（2g/日）とビタミンE（364mg/日）＋ビタミンC（1,000mg/日）が16週間にわたって与えられた。追加投与する薬剤により被験者は、EPAとビタミン剤いずれもプラセボ（グループ1）、EPAは実薬（グループ2）、ビタミン剤は実薬（グループ3）、両剤とも実薬（グループ4）に分類された。主要評価項目は、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）の総スコアとサブスケールスコアで、線形混合モデルにより分析した。　主な結果は以下のとおり。・被験者数は99例であった。そのうち97例が、ベースライン時の血中PUFA値が測定されていた。・EPAとビタミン剤が単剤追加投与されたグループ2とグループ3は、脱落者の割合が高かった。一方、両剤を追加投与したグループ4の脱落率は、両剤プラセボのグループ1と変わらなかった。・ベースライン時PUFAが低値の患者では、EPAのみ追加した場合に、PANSS総スコア（Cohen's d＝0.29、p＝0.03）、精神病性症状（d=0.40、p＝0.003）、とくに被害妄想（d=0.48、p＝0.0004）が悪化した。・また同じくPUFA低値の患者においてビタミン剤のみ追加した場合では、精神病性症状（d=0.37、p＝0.005）、とくに被害妄想（d=0.47、p＝0.0005）の悪化がみられた。・一方、ビタミン剤とEPAの両剤を追加した場合は、精神疾患への有害な影響の中和がみられた（相互作用のd＝0.31、p＝0.02）。・ベースライン時PUFAが高値の患者では、試験薬の有意な影響がPANSS尺度ではみられなかった。関連医療ニュース 日本の統合失調症入院患者は低栄養状態：新潟大学 うつ病補助療法に有効なのは？「EPA vs DHA」 統合失調症患者の脳組織喪失に関わる脂肪酸、薬剤間でも違いが

　寛解期の統合失調症患者は、そうでない患者と比較し、神経認知機能レベルが有意に高いことが知られている。しかし、これまでの研究では、寛解の時間的要素を考慮することなく、横断研究にて検討されていた。大阪大学の福本 素由己氏らは、時間的要素を考慮に入れたうえで、寛解と3つの認知機能（知力、記憶、注意）との関係について、縦断的な研究により検討を行った。Psychiatry and clinical neurosciences誌オンライン版2013年12月8日号の報告。　対象は、登録した337例の統合失調症患者のうち、追跡および評価可能であった63例。寛解状態は、同じ対象患者に対して登録時と6ヵ月後の2回、PANSSを用いて評価した。認知機能テストは、登録後3ヵ月以内に実施した。　主な結果は以下のとおり。・寛解基準を満たした患者は33例、満たさなかった患者は30例であった。・寛解患者はそうでない患者と比較し、Continuous Performance Testで2ケタレベル、3ケタレベルともに有意に高かった（各々 p＝0.020、p＝0.015）。また、ウェクスラー記憶検査改訂版の注意/集中（p＝0.034）、ウェクスラー成人知能検査（WAIS）－IIIの処理速度（p＝0.047）も有意に高かった。・さらに、これらの認知スコアは互いに正の相関を示した（p＜0.05）。関連医療ニュース 統合失調症の寛解予測因子は初発時の認知機能/a> 青年期統合失調症の早期寛解にアリピプラゾールは有用か うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学

腰痛診療ガイドライン策定の背景腰痛は一つの疾患単位ではなく、“症状”の名称であり、その背景には数多くの病態・疾患が潜んでいる。そして腰痛を有する患者数は非常に多く、わが国においては最も代表的なcommon disease（一般的な、ありふれた病気）、つまり「国民病」の一つとなっている。実際、日本人の有訴者率をみると、男性では1位、女性では2位と男女ともに腰痛は上位を占めている（平成22年 厚生労働省 国民生活基礎調査）。国民病であるがゆえに、腰痛に関する研究、文献や書籍は非常に多く存在している。また、一般向けの雑誌やテレビなどでも腰痛に関わる記事や番組の特集企画は後を絶たない。腰痛という国民病に対し、玉石混淆の情報が発信され氾濫している、というのが現状である。そうした背景を鑑み、われわれ整形外科医が運動器のエキスパートとしてすべきことは何か。本ガイドラインは、そうした想いから、日本整形外科学会が企画し日本腰痛学会が主体となって作成されたものである。その理念は、「腰痛治療のプライマリケアに焦点を絞り、腰痛に苦しむ患者さんに対して、正しく的確なトリアージを可能せしめること」である。腰痛に関して最も豊富な治療経験をもつ整形外科医はもちろん、内科をはじめとする各領域の先生方に対しても、EBMに則った適切な情報を提供するとともに、本ガイドラインを有効活用していただきたいと願っている。腰痛におけるトリアージの重要性腰痛というと、「腰部に存在する疼痛」という定義が成り立つが、その部位に関してはさまざまな見解がある。具体的には、「触知可能な最下端の肋骨と殿溝の間の領域」とするのが一般的である。有症期間については、急性、亜急性、慢性と分類される。3ヵ月以上持続する腰痛を「慢性腰痛」とし、発症から4週間未満を「急性腰痛」、そして慢性と急性の間、つまり4週間以上3ヵ月未満の腰痛を「亜急性腰痛」と定義した。原因からみると、「原因の明らかな腰痛」と「原因の明らかでない腰痛（非特異的腰痛）」に大別される。原因の明らかな腰痛の代表としては、腫瘍（原発性・転移性脊椎腫瘍）、感染（化膿性脊椎炎など）、外傷（椎体骨折など）の3つがとくに重要である。また、腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症、脊椎すべり症などの神経症状を伴う腰椎疾患もこれに含まれる。一方、非特異的腰痛は、前述したような明らかな原因のない腰痛、あるいは原因を特定できない腰痛を総称する言葉である。下肢症状を伴わない腰痛の場合、その85％が非特異的腰痛である。実際、広く長い脊柱の中で、どこに痛みの原因があるか、X-PやMRIにおける変性所見と症状が必ずしも一致するわけではなく、原因部位を特定することは困難である。よって、腰痛治療においては、初診での正しい鑑別（トリアージ）が非常に重要となってくる。何よりも大切なのは、注意深い問診と身体検査（診察）であり、これにより（1）危険信号（red flags）を有し重篤な脊椎疾患の合併が疑われる腰痛、（2）神経症状を伴う腰痛、（3）非特異的腰痛　という3つのトリアージを的確に行うことが大切である。日本整形外科学会、日本腰痛学会．腰痛診療ガイドライン2012.南江堂；2012.画像を拡大するプライマリ・ケアにおける問診では、発症以前の症状、治療歴、治療効果だけでなく、痛みの部位、症状の頻度、痛みの持続期間などを尋ね、脊椎以外の内科的疾患由来の腰痛の可能性を考慮する。とにかく、重篤な脊椎疾患（腫瘍、炎症、骨折など）を見逃さないことが非常に重要であり、そのためには危険信号（red flags）の有無をしっかりと見極めることが基本となる。危険信号がなく、神経症状もない場合には、「非特異的腰痛」と仮に判断する。そして4～6週間の保存的治療を行い、それによる改善の有無を観察する。そこで改善のない場合には、画像診断の再実施、危険信号の再評価、あるいは心因性要素の再評価によって、隠れている病気を探し出していただきたい。また、初診で危険信号がなくても、神経症状（足の痛み、しびれ、麻痺など）がみられる場合には、積極的に前述の再検査を行うべきである。そして、発熱や体重減少などの危険信号がある場合には、何か原疾患が隠れているのではないかという疑いをもって画像検査や血液検査をしっかりと行っていただきたい。原疾患が特定された場合には、それに応じた治療を進めるべきである。日本整形外科学会、日本腰痛学会．腰痛診療ガイドライン2012.南江堂；2012.画像を拡大する運動療法は腰痛に有効か運動療法には、ストレッチやエアロビクスなどさまざまな方法があるが、慢性腰痛に対する有効性には高いエビデンスがある。慢性腰痛における運動療法については、開始後1年以内で欠勤日数を軽減させ、職場復帰率を増加させるというデータがある。日本におけるランダム化比較試験においても、運動療法実施群での腰痛関連QOLの改善が良好であったという研究結果も出ている。このように、運動療法は慢性腰痛に対して強く推奨される治療法であるといえる。また、日常生活においても、以前は腰痛に対して安静にするよう指導することが多かったが、近年は動ける範囲で動くことを推奨している。一方、急性腰痛に対してはあまり効果がない。亜急性腰痛に対しても、効果はあるものの慢性腰痛の場合に比べると限定的であり、時期に応じた適切な運動療法を行うべきであろう。心理社会的因子と腰痛の関係心理社会的因子が腰痛の遷延に関与するというエビデンスをもった論文は多い。これはとくに慢性腰痛にみられる特徴である。具体的に挙げると、ストレス、うつ状態、過労、職場環境や収入への低い満足度、人間関係の不良などが慢性腰痛の出現や悪化に関与している。ここで一つ興味深いのは、慢性の肩の痛みや膝の痛みの場合にはそうした関与があまり指摘されていないことである。心理社会的因子は、肩や膝よりも腰との関係性が深いように思える。ただ、誤解しないでいただきたいのは、“慢性腰痛の患者さん＝（イコール）うつ病”という単純な図式にはならない、ということである。慢性腰痛の患者さんがすべてうつ病だということはありえないし、慢性腰痛のすべての要因が精神的なものだと決めつけてしまうのは非常に危険なことである。個人的な見解としては、非特異性腰痛の原因の多くは、脊柱の支持組織、つまり椎間板や椎間関節の老化、筋力の低下、筋・筋膜などの支持性軟部組織の拘縮などによるものが多いと考えている。これは画像検査では発見しにくい部分であるし、また仮に椎間板が老化していても症状が出ないケースも多々あるため、その判断は難しい。ガイドライン策定から一年を経て　全国の先生方へ腰痛診断ガイドラインが策定されてから一年になる。その間、全国各地で講演を行ってきたが、EBMを重視する先生方が増えてきたように感じられた。腰痛は民間療法や代替療法などさまざまな治療法が散見される分野であるため、エビデンスを重視することは非常によい動きであり、歓迎すべきことだと受け止めている。薬物治療に関しても大変よく勉強されている先生が多かった。また、慢性腰痛における運動療法の有効性についても多くの先生が認識してくださっており、本ガイドラインが徐々に浸透してきていると肌で感じることができた。最後に付け加えておきたいのは、このガイドラインはあくまでも一つの目安でしかない、ということである。われわれガイドライン委員会でも、患者さん一人ひとり病態が異なるのにアルゴリズム（診断手順）にまとめられるのだろうか、という議論があった。しかし、common diseaseである腰痛に対し、数多くの情報が氾濫している昨今において、整形外科専門医だけでなく、一般の臨床医の先生方にも実地で活用していただけるような指針を打ち出すことは、腰痛に苦しむ患者さんのためにも意義のあることだという考えに至った次第である。先生方にはその点を念頭に入れて腰痛の診察にあたっていただきたい。そして専門医への紹介が必要な患者さんを見逃すことのないよう、的確なトリアージのために細心の注意を払っていただきたいと願ってやまない。

　現在、アルツハイマー病（AD）に適用される主な薬理学的ストラテジーは、アセチルコリンの主要な分解酵素であるアセチルコリンエステラーゼ（AChE）の阻害である。このような観点から、フィゾスチグミンのような天然アルカロイドが多数分離され、AChEおよびブチリルコリンエステラーゼ（BChE）阻害薬として従来から知られてきた。そして、AD患者の治療薬としてガランタミンが認可されて以降、抗コリンエステラーゼ作用をもつ新たなアルカロイドの探索が進み、huperzine Aなどの有望な候補物質の発見につながっている。ブラジルのリオ・グランデ・ド・スール連邦大学のEduardo Luis Konrath氏らは、ADの治療薬として抗コリンエステラーゼ作用を有する新たなアルカロイドの探索状況を報告した。構造活性相関ならびに物理化学的特性の面から、天然アルカロイドが良い候補物質へつながる可能性があることを示唆している。Journal of Pharmacy and Pharmacology誌2013年12月号の掲載報告。　　本レビューは、AChE阻害薬およびBChE阻害薬としてのアルカロイドについて、構造活性相関（SAR）とコンピュータ上で仮想的に行われるドッキングスタディに着目した最近の進歩を概観している。　主な知見は以下のとおり。・ステロイド/トリテルペノイド、キノリジジン、イソキノリンおよびインドール類に属する天然アルカロイドは、主にツゲ科、ヒガンバナ科、ヒカゲノカズラ科に分布しており、酵素阻害作用を有する重要なアルカロイド源だと考えられた。・分子モデルを用いて数種の活性化合物について構造活性相関の可能性を検討したところ、酵素の活性化部位におけるアミノ酸残基と分子との相互作用を予測できた。・新しいコリンエステラーゼ阻害薬の開発において、アルカロイドに化学的に優れた性質を与え、強力で効果的な誘導体を得ることに関心が高まっている。・アルカロイドの抗コリンエステラーゼ活性は、その構造の多様性ならびに物理化学的特性とともに、AD治療薬の良い候補物質へとつながる可能性が示唆された。関連医療ニュース これからのアルツハイマー病治療薬はこう変わる アルツハイマー病、アミロイドβ蛋白による“炎症反応”が関与 統合失調症、双極性障害で新たに注目される「アデノシン作用」  担当者へのご意見箱はこちら

　DSM-5分類の大うつ病性障害（MDD）の診断に用いる9つの症状は、背景にある障害の指標と置き換えることが可能であり、すべて同様のリスク因子をもっていると推測されている。ドイツ・ベルリン自由大学のE. I. Fried氏らは、低～高レベルのうつ病を有する母集団コホートを用いて、MDDの診断に用いる9つの症状と、うつに関する7つのリスク因子との関連を評価した。その結果、うつのリスク因子が症状に多彩な影響を及ぼすことが明らかとなり、MDDの診断に際して“うつ”のリスク因子も加味することの重要性を示唆した。Psychological Medicine誌オンライン版2013年12月号の掲載報告。　医学生1,289例を対象とし、DSM-5分類のMDDの診断に用いる9つの症状を、Patient Health Questionnaire（PHQ-9）を用いて評価するとともに、うつに関する7つのリスク因子（MDDの既往、家族歴、性行為、小児時代のストレス、神経症傾向、就労時間、ストレスの多い生活）を、インターンシップ前からインターンシップ期間を通した長期研究で評価した。そして、症状によってリスク因子が異なるかどうか、また症状間の不均一性と潜在的なうつ要素との関連を検討した。　主な結果は以下のとおり。・MDDのすべての症状は、レジデント研修中に有意に悪化した。・「うつの既往」「小児時代のストレス」「性行為」および「ストレスの多い生活」の4つのリスク因子は、PHQ-9の特定の下位項目悪化の予測因子であった。・一方、「神経症傾向」と「就労時間」は、程度はさまざまであるが、すべての症状において悪化の予測因子であった。・MDDの家族歴は、いずれの症状に関しても悪化の予測因子ではなかった。・潜在的なうつ要素で調整した後も、症状間の強い不均一性がみられた。・リスク因子は、DSMによるうつ病の症状にさまざまな影響を及ぼすことが示された。著者は、「病因学的に症状は不均一であることから、うつの診断に加えて個々の状況を考慮することは、症状総スコアの後ろに隠されている重要な知見提供に結びつく可能性がある」と述べている。関連医療ニュース 2つの質問でがん患者のうつ病を診断 うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学 たった2つの質問で認知症ルールアウトが可能

　多様な電気生理学的シグナルのデータが急速に増えており、てんかんや睡眠障害など多岐にわたる疾患の患者ケアおよび臨床研究に重要な役割を果たしている。これらデータの2次利用を促進するため、多施設共同研究のontology（概念体系）と同様、新しいアルゴリズムの開発ならびにクラウドコンピューティング技術を用いた新たな情報科学的なアプローチが急務とされている。米国ケース・ウェスタン・リザーブ大学のSatya S Sahoo氏らは、クラウドコンピューティング技術を用いた新たな情報科学的アプローチの有用性を明らかにするため、てんかん患者のデータに基づく心臓パラメータの算出を、従来デスクトップ上で行っていたアプローチと「Cloudwave」を活用したアプローチを比較した。その結果、後者は、大規模な電気生理学的データを活用しうる新しいアプローチであることを報告した。Journal of the American Informatics Association誌オンライン版2013年12月10日号の掲載報告。　「Cloudwave」は現在、てんかん患者における突然死のリスク因子を特定するための「National Institute of Neurological Diseases and Stroke（NINDS）-funded Prevention and Risk Identification of SUDEP（sudden unexplained death in epilepsy）Mortality（PRISM）」プロジェクトにおいて使用されている。本稿では、（a）MapReduce parallel programming frameworkによる心臓パラメータ算出のための並列化されたアルゴリズムの明確化、（b）大量の電気生理学的シグナルとの相互作用のリアルタイムでのサポート、（c）シグナルの視覚化、およびontology下のWebベースのインターフェースを用いた処理要求を文字列として表す機能などを実現したCloudwave platformを紹介している。研究グループは、てんかん患者のデータに基づく心臓パラメータ（QRS波、RR間隔、瞬時心拍数など）の算出にあたり、Cloudwaveと従来デスクトップで行っていたアプローチを比較評価した。　主な結果は以下のとおり。・評価の結果、Cloudwaveは従来のデスクトップで行っていたアプローチに比べ、1チャネルECGデータについては一桁の改善（向上）、4チャネルECGデータについては20倍の改善（向上）が認められた。・これにより、Cloudwaveはユーザーのシグナルデータとの相互作用（てんかんと発作の新しいontology）について、リアルタイムでサポートが可能となることが示唆された。・一方で著者は「Amazon Web Services などのcloud infrastructureおよびcloud platformsの使用にあたり、データのプライバシーは重要な課題である」と指摘し、「Health Insurance Portability and Accountability Act（医療保険の相互運用性と説明責任に関する法令）の標準を認識しておくべきである」と提言している。そのうえで「Cloudwave platformは、多施設臨床研究の推進にあたり大規模な電気生理学的データを活用しうる新しいアプローチである」とまとめている。関連医療ニュース これからのうつ病治療はWebベース介入で変わるのか 世界初！「WEB版」気分変動アンケート、その後の臨床に有益 重度精神障害の機能評価ツール、その信頼性は

　うつ病と2型糖尿病併存の臨床像は、うつ病が糖尿病より先行しているか、糖尿病発症後にうつ病を発症したかによって、大きく異なることが明らかにされた。オーストラリア・西オーストラリア大学のDavid G. Bruce氏らが、Fremantle Diabetes Study Phase IIの被験者について、分析を行い報告した。結果を踏まえて著者は、「時間的パターンに留意することで、2型糖尿病患者におけるうつ病の、病因、診断や治療の研究を前進させることに結びつくだろう」と結論している。PLoS One誌2013年12月号の掲載報告。　研究グループは、住民ベースの観察研究Fremantle Diabetes Study Phase IIの2型糖尿病患者を対象とした。被験者は、うつ病（lifetime depression）の評価をBrief Lifetime Depression Scale（本研究のために開発・検証したスケール）を用いて受けており、最近のうつ症状（Patient Health Questionnaire-9；PHQ-9）と抗うつ薬の使用に関する情報も補足して分析した。　主な結果は以下のとおり。・評価は、患者1,391例（平均年齢65.7±11.6歳、男性51.9％）を4群に層別化して行った。第1群「非うつ病群」58.7％、第2群「糖尿病診断前にうつ病を診断されていた群」20.8％、第3群「うつ病と糖尿病を2年以内に診断されていた群」6.0％、第4群「糖尿病診断後にうつ病を診断された群」14.5％であった。・第2群「糖尿病診断前うつ病診断群」のうつ病診断時期は、中央値15.6年前で発症時の年齢は37.2±14.7歳であった。・この第2群の患者の臨床的特徴は、セルフケア行動の減退、症候性末梢動脈疾患が多くみられることを除いて、非うつ病患者と類似していた。・第4群「糖尿病診断後うつ病診断群」のうつ病診断時期は、中央値9.9年後で発症時の年齢は59.8±13.0歳であった。・この第4群の患者の糖尿病罹患期間は長く、血糖コントロールが不良で、より強化された治療を受けており、糖尿病性合併症を多く有していた。・また第4群は第2群患者よりも現在うつ病を有している患者が多く、しかし抗うつ薬を投与されている患者は少ない傾向がみられた。・以上のように、うつ病と2型糖尿病の臨床像は、それらの時間的関係性によってさまざまであることが示された。これらの知見は、糖尿病患者におけるうつ病の発症には複数のパターンがあり、それが診断と治療において重要な意味を持つことが示唆された。関連医療ニュース SSRI、インスリン抵抗性から糖尿病への移行を加速！ 「糖尿病＋うつ病」に対する抗うつ薬の有効性は“中程度” 抗精神病薬性の糖尿病、その機序とは

　統合失調症患者は発症前に、神経生理学的および精神心理学的な障害を呈する。一方で、認知機能とイベントに関連している可能性があるミスマッチ陰性電位MMNとの関連が示唆されていた。国立精神・神経医療研究センターの住吉 太幹氏らは、統合失調症患者および同疾患リスクが高い人への早期介入について、電気生理学的評価と神経心理学的評価の組み合わせが有用である知見が得られたことを報告した。結果を踏まえて著者は、「これら評価の組み合わせにより、精神疾患を呈しそうな人の早期発見と、迅速な治療が必要な人を特定することが容易になる可能性がある」とまとめている。Frontiers in Behavioral Neuroscience誌2013年10月21日号の掲載報告。　MMNと認知機能との関連についてはとくに、MMN幅（dMMN）が、統合失調症発症リスクが高まっている患者において、疾患への移行を予測することが示唆されている。研究グループは、dMMNと神経心理学的評価との組み合わせが、その予測の精度を高めるとの仮説が成り立つかを検討した。　主な知見は以下のとおり。・MMNと認知機能の関連については、初回エピソード統合失調症（FES）の被験者からのデータも示されている。・統合失調症発症リスクが高まっている被験者では、dMMNが、健常対照と比べて、発症前は有意に小さくなるというエビデンスが蓄積されている。・また、dMMN値は、FES発症初期と同程度であることが報告されている。・低解像度脳電磁気トモグラフィ（LORETA）で測定したdMMN電流源密度は、FES被験者では健常対照よりも有意に低値であった。とくに統合失調症の病態生理に関連するいくつかの内側側頭部位で認められた。・重要なことは、前頭葉のdMMN電流密度は、FES被験者におけるワーキングメモリに関する成績と明らかな相関が認められたことであった。関連医療ニュース 統合失調症の発症は予測できるか、ポイントは下垂体：富山大学 統合失調症の発症に、大きく関与する遺伝子変異を特定 抗精神病薬投与前に予後予測は可能か？

　うつ病は有病率が高くQOLに影響を与えることから、うつ病の予防因子を特定するため多くの研究が求められている。カナダ・トロント大学のGeorge Mammen氏らは、運動がうつ病の発症を予防するかを前向き研究のメタアナリシスにより検討した。American journal of preventive medicine誌2013年11月号の報告。　身体活動とうつ病との関係を検討した縦断的研究を2012年12月までに各データベース（MEDLINE、Embase、PubMed、PsycINFO、SPORTDiscus,、Cochrane Database of Systematic Reviews）より検索を行った。抽出されたデータは、2012年7月から2013年2月の期間で分析された。研究の質は2名の独立したレビュアーが評価した。主な結果は以下のとおり。・検索結果より得られた6,363件のうち30件の研究が分析対象となった。・このうち25件の研究で、ベースラインの身体活動とその後のうつ病リスクとの間に負の相関があることが示されていた。・大半の研究は方法論的な質が高く、身体活動が将来のうつ病発症を予防することを示す結果であった。・身体活動はどのようなレベルであれ（たとえ1週間当たり150分未満のウォーキングなど低いレベルであっても）、うつ病の予防に有効であると考えられる。関連医療ニュース 食生活の改善は本当にうつ病予防につながるか 日本人のうつ病予防に期待？葉酸の摂取量を増やすべき 認知症を予防するには「体を動かすべき」  担当者へのご意見箱はこちら

　電気けいれん療法（ECT）は、うつ病の治療において有効性が高く、確立された治療法である。一方、磁気けいれん療法（MST）は最近開発され、ECTと同等の有効性を示し、かつ副作用が少ないことが示されている。ドイツ・ボン大学のM. Soehle氏らは、うつ病の治療に使用されるECTとMSTについて、全身麻酔における覚醒時間を比較検討した。その結果、同程度の麻酔深度において、けいれん誘発後の覚醒は、ECTよりもMSTのほうが早いことが判明した。British Journal of Anaesthesia誌オンライン版2013年12月3日号の掲載報告。　本研究は、ECTとMSTにおいて、覚醒時間、左側BIS、BISの左右差などを比較することを目的に行われた前向き観察研究であった。いずれの療法も全身麻酔を必要とし、覚醒状態は、二波長指数（BIS）により定量化可能であった。検討は、ECTを実施した10例、MSTを実施した10例を登録して行われた。プロポフォール麻酔を行い、両側BISセンサーでモニターした。BISが50～60の範囲内でけいれんを誘発し、覚醒までの時間を測定し、けいれん誘発後10分間にわたり両側BISを記録した。　主な結果は以下のとおり。・ECT群、MST群とも麻酔深度は同程度であった（ベースライン時の平均BIS値[SD]：各々 94.1[4.1]、95.5[3.0]、けいれん誘発前の同BIS値：各々 52.3[9.6]、55.2[10.3]）。・けいれん誘発後、覚醒時間はMST群（3.0[1.0]分）が、ECT群（6.7[1.3]分）に比べて有意に早かった（p＜0.001）。・MST群の患者は、けいれん誘発2分後において、有意に高いBIS値を示した（69.2[10.1] vs. 50.9[15.9]、p＝0.003）。この差はけいれん誘発10分後においても維持されていた（81.5[6.5] vs. 68.0[16.4]、p＜0.001）。・ECT群、MST群ともに、左側BISと右側BIS間の有意差は認められなかった。 ・以上のように、同程度の麻酔深度において、MSTはけいれん誘発後の回復という点でECTよりも優れていた。そのことは、けいれん誘発後のBIS値に正確に反映されていた。・これらを踏まえて著者は、「ECTおよびMST施行例の麻酔深度をモニターするにあたっては、片側のBISモニタリングで十分だと考えられる」とまとめている。 関連医療ニュース ECTが適応となる統合失調症患者は？ 精神病性うつ病に、抗うつ薬＋抗精神病薬は有効か ヨガはうつ病補助治療の選択肢になりうるか

　抗精神病薬治療中の患者では、いくつかの心血管リスク因子（糖尿病、肥満、喫煙、脂質異常症）を有する割合が高く、脳卒中の有病率が有意に高いことなどが明らかにされた。これには、服用する抗精神病薬が定型あるいは非定型かによる違いはみられなかったという。スペイン・Institut Catala de la SalutのX Mundet-Tuduri氏らがバルセロナで行った断面調査の結果、報告した。Revista de Neurologia誌2013年12月号の掲載報告。　研究グループは、プライマリ・ケアでの長期の抗精神病薬治療における心血管リスク因子（CVRF）および血管イベントについて明らかにするため断面調査を行い、抗精神病薬の治療を受けている患者と受けていない患者とを比較した。対象は、2008～2010年にバルセロナのプライマリ・ヘルスケアセンターを受診した患者。身体測定、臨床検査値、CVRFを評価し、また被験者を成人/ 高齢者、服用している抗精神病薬（定型/ 非定型）でそれぞれ層別化し評価した。　主な結果は以下のとおり。・被験者は、抗精神病薬を処方されていた1万4,087例（治療群）と、受けていなかった1万3,724例（処方を受けていた患者と同一の年齢・性別：非治療群）の合計2万7,811例であった。・治療群の患者のうち、非定型薬を処方されていたのは63.4％であり、リスペリドンの処方が最も多かった。・治療群は、肥満（16.9％ vs. 11.9％）、喫煙（22.2％ vs. 11.1％）、糖尿病（16％ vs. 11.9％）、脂質異常症（32.8％ vs. 25.8％）の有病率が非治療群よりも有意に高かった（p＜0.001）。・また、治療群では脳卒中の有病率が、成人患者群（オッズ比[OR]：2.33）、高齢者群（同：1.64）のいずれにおいても、非治療群より有意に高かった。冠動脈性心疾患（CHD）の有病率は、両群で同程度であった（OR：0.97）。・治療群の患者において、抗精神病薬の定型または非定型の違いによる差はみられなかった。関連医療ニュース 抗精神病薬の高用量投与で心血管イベントリスク上昇：横浜市立大 非定型うつ病ではメタボ合併頻度が高い：帝京大学 統合失調症患者、合併症別の死亡率を調査

　不眠症患者は自殺念慮や自殺企図のリスクが高いことが報告されている。イタリアのローマ・ラ・サピエンツァ大学のM Pompili氏らは不眠と自殺関連の行動との関係を評価した。International journal of clinical practice誌オンライン版2013年12月号の報告。不眠症患者は自殺企図をより暴力的な方法を用いて行っていた　対象は、2010年1月から2011年12月までにサンタンドレア病院の救急部（ED）に入院した843例。ED入院患者に対し、精神科医による不眠症診断を実施し、関連因子の検討を行った。精神疾患簡易構造化面接法（MINI）に基づく面接と半構造化面接を行った。患者には継続的な自殺念慮や自殺計画について質問を行った。　不眠と自殺関連の行動との関係を評価した主な結果は以下のとおり。・対象患者のうち48％が双極性障害、大うつ病性障害、不安障害と診断された。また、17.1％は統合失調症または他の非情動性機能的精神病であった。・不眠症患者では、そうでない患者と比較して双極性障害（23.9% vs 12.4%）、大うつ病性障害（13.3% vs 9.5%、p＜0.001）が多かった。・不眠症患者は、そうでない患者と比較して過去24時間における自殺企図の頻度がより少なかった（5.3% vs 9.5%、p＜0.05）。・しかし、不眠症患者はより暴力的な方法を用いて自殺企図を行っていた（64.3% vs 23.6%、p＜0.01）。関連医療ニュース パニック障害 ＋ 境界性パーソナリティ障害、自殺への影響は？ 日本人統合失調症患者における自殺企図の特徴は？：岩手医科大学 「抗てんかん薬による自殺リスク」どう対応すべきか？

　遅発性統合失調症は、DSM-Ⅳには記載がないものの、その臨床的特徴について多くの研究で報告されている。しかし、とくにアジア諸国において、遅発性統合失調症に関する研究は限られている。自治医科大学の安田 学氏らは、疫学調査により遅発性統合失調症と早期発症統合失調症を比較し、その臨床的特徴について検討した。Psychogeriatrics誌2013年12月号の報告。　対象は、1993年4月～2006年3月までに自治医科大学附属病院の精神科病棟に入院した統合失調症患者316例。初発年齢40歳以上を遅発群（38例）、初発年齢40歳未満を早期発症群（278例）として2群に割り付けた。性差、抑うつ症状の有無、統合失調症のサブタイプ、病前性格、婚姻歴、初発時の職歴を両群間で比較した。　主な結果は以下のとおり。・全症例における平均初発年齢は、男性23.9±8.2歳、女性28.0±13.5歳であった。・遅発群の特徴は、「女性」「妄想型」「抑うつ症状」が多く、病前性格は「内向的」が少なかった。・また、遅発群では、発症前の社会適応性が高く、神経遮断薬の使用が少なかった。関連医療ニュース 日本人統合失調症患者における自殺企図の特徴は？：岩手医科大学 日本の統合失調症入院患者は低栄養状態：新潟大学 日本発、統合失調症大規模臨床試験スタート：東京女子医大