米国では、理由は不明だが、冠動脈疾患に対するキレート療法の施行数が増加しているという。しかしながら、その有用性は確認されていない。驚いたことに、有用性を示唆する機序さえ未確定だという。そのため、心筋梗塞後慢性期を対象とする無作為化試験TACT（Trial to Assess Chelation Therapy）が、NIH（国立衛生研究所）の出資により行われた。その結果、有意差はついたものの、キレート療法がプラセボに勝る有用性を確立するには至らなかったようだ。3日のLate Breaking Clinical Trialsセッションにて、マウントサイナイ・メディカルセンター（米国）のGervasio A. Lamasが報告した。　TACTの対象は、心筋梗塞発症後6ヶ月以上経過した、50歳以上の1,708例である。およそ４分の３は、β遮断薬など心筋梗塞後に対する標準的薬物治療を受けていた。これらはキレート療法群（839例）とプラセボ群（869例）に無作為化され、二重盲検法で追跡された。キレート療法にはEDTA（エチレンジアミン四酢酸）とアスコルビン酸を中心に10剤を用いるレジメンが用いられた。 　その結果、一次評価項目である「死亡、心筋梗塞、脳卒中、冠血行再建術、狭心症による入院」はキレート療法群で相対的に18%の有意な減少が認められた（ハザード比：0.82、95%信頼区間：0.69～0.99）。加えて、上記イベントを個別に検討しても、一様にキレート療法群で減少傾向を示した。 　試験中止につながる有害事象の発現は、両群で同等だった。 　このような成績にもかかわらずLama氏は、この有用性を確認する別の研究が必要だと主張した。と言うのも、キレート療法群におけるイベントリスク・ハザード比の、95%信頼区間上限は0.99と「１」に近いうえ、本試験では17%が無作為化後に同意を撤回し試験から脱落している。これら17%が残っていた場合に有意差となる保証はない。　また、キレート療法群における一次評価項目減少数の半分弱を「冠血行再建術施行」が占めていた。二重盲検試験とは言え「主観的」な評価項目に結果が大きな影響を受けている点に、Lama氏は問題を感じたようだ。なお、「冠血行再建術施行」は「狭心症による入院」と並び、後から加えられた評価項目である。当初の一次評価項目は、「死亡、心筋梗塞、脳卒中、心不全入院」だった（心不全データは、今回報告されなかった）。　　指定討論者であるアルバート大学（カナダ）のPaul W. Armstrong氏も、本試験は虚血性心疾患に対するキレート療法の有用性を確認したものではないと強調した。根拠として同氏は、まず、キレート療法により著明なイベント減少が認められたのは、全体の30%を占める糖尿病例のみだと指摘。非糖尿病例では、キレート療法群とプラセボ群の一次評価項目発生率に全く差はない。同氏はまた記者会見にて、キレート療法の有用性を評価するには、「腎毒性」に関するデータを見る必要があるとも述べた。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

心筋梗塞後の症例に対するβ遮断薬処方は、すでに標準治療として定着している。これは多数のエビデンスに基づいているが、その多くはすでに10年以上以前のものである。はたして、今日のようにPCIが一般的になり、かつスタチン薬や抗血小板薬治療などが普及した今日においてもなお、β遮断薬の有用性はあるのであろうか。またβ遮断薬は、冠動脈疾患症例や高リスク症例に対しても有用と思われがちだが、その有用性は必ずしも証明されている訳ではない。それが本論文におけるメタ解析のアンチテーゼである。　たしかに上記の問題点は臨床上非常に重要であり、興味のあるところである。　本研究は、国際的な観察研究REACH登録での後ろ向き解析である。その結果は予想に反して、心筋梗塞後症例、心筋梗塞を有しない冠動脈疾患および高リスク症例のいずれにおいても、β遮断薬治療群の心血管系予後は非使用群と差がないことを示した。　この結果は、以下のような見方ができる。つまり、現代では一般的になった抗血栓薬や高脂血症治療の普及が大きくイベント発症を抑制し、また、降圧薬も広く普及したためにβ遮断薬の相対的有用性は減少したということである。　ただし、本試験には大きなリミテーションがあることも事実である。後ろ向き解析において、さまざまな交絡因子の影響を調整する、近年頻用されるPropensity scoreという手法が用いられているが、β遮断薬の種類や用量、そしてその既往など、調整しきれない部分も存在していることも考慮する必要があるだろう。また、対象となった症例の年齢層が70歳という高齢者であることも、β遮断薬の効果を発揮させにくくしている要因であるかもしれない。　よって、本試験の結果をもって実臨床に応用するには時期尚早であり、冠動脈疾患に対するβ遮断薬の適応は、個々の病態をみながら判断するべきである。

経皮的冠動脈インターベンション治療(PCI)が、急性冠症候群の予後改善に有効な治療法であることについては異論のないところである。しかしながら、安定狭心症に対するPCIの適用に関しては未解決な問題が多い。歴史的には選択的冠動脈造影手技が確立されたことにより、冠動脈疾患の診断・治療が長足の進歩を遂げたことは周知の事実である。しかし、冠動脈造影では、Ｘ線シネ血管撮影装置と造影剤を使用してイメージインテンシファイアー上に冠動脈イメージを映し出し、狭窄の程度を判読している。それゆえ、狭窄の程度を正確に評価するうえで、冠動脈造影だけでは必ずしも十分でない症例も存在する。　FFR測定は、冠動脈狭窄病変が心筋虚血を引き起こすか否かを機能的に評価することを可能にした有用な検査である。心筋虚血を生じない程度の狭窄病変に対して、むやみやたらにPCIを実施することの有害性を十分に認識することは、治療方針を正しく決定するために必要である。本研究では、安定狭心症で冠動脈造影所見からPCI治療が適用であると判断された患者について、FFR値が少なくとも1つの狭窄病変において0.80以下であれば無作為に対象症例を2群［薬物治療群（最適薬物療法のみ）、PCI群（PCI＋最適薬物療法）］に振り分けた。すべての狭窄を有する冠動脈病変のFFR値が0.80を超えている症例については、PCIを実施せず最適薬物療法のみを行い、試験に登録のうえ、その50%が無作為に抽出された2群と同様にフォローアップされた。　倫理的理由により追跡期間が短いのが気になるが、この期間での一次複合エンドポイント発生率（死亡率、非致死性心筋梗塞発症、2年以内に起こる予期せぬ緊急血行再建のための入院）は薬物治療群で12.7%、PCI群で4.3%であり、PCI群で有意に低かった。とりわけ、緊急血行再建術実施率がPCI群で有意に低率であった（薬物治療群 11.1% vs PCI群 1.6%）。FFR値が0.80を超えていた群での複合イベント発生率は3.0%と最も低値であったが、PCI群との間には有意差はなかった。　短期のフォローアップのみの成績であるために、長期的PCI治療の成績を保証するデータでないことを考慮することも重要である。また、FFR値が0.80超の狭窄病変に対して、最適薬物療法のみで治療した群で複合イベント発生率が低かった事実は大きな意味を持つ。つまり、心筋虚血を引き起こさない程度の狭窄病変に対して、むやみやたらにPCIを実施すべきではないことを肝に銘じるべきである。本研究は、少なくとも１ヵ所以上の主冠動脈狭窄病変でFFR値が0.80以下である場合について、PCI施行後とりわけ8日以降から追跡終了までの期間で一次複合エンドポイント（とくに緊急血行再建）に関して、PCI＋最適薬物療法の併用が最適薬物療法単独よりも優れているとの結果であった。安定狭心症では無用なPCIを行わないよう心がけることを頭に叩き込んでおいてほしい。メモ1.PCIには第2世代の薬物溶出ステントが使用された。2.最適薬物療法は、アスピリン、β遮断薬（メトプロロールほか）、Ca拮抗薬／長時間作用型亜硝酸製剤、RA系阻害薬(リシノプリルほかACE阻害薬、副作用があればARB)、スタチン（アトルバスタチン）、エゼチミブの多剤併用投与を意味していると理解できる。3.クロピドグレルはステントを植え込み群でのみ使用された。4.本研究では最適薬物療法の中に看護ケア、生活習慣の改善は含まれていなかった。5.すべての群で喫煙者は至適禁煙指導を受け、糖尿病を有する患者は専門的至適治療が行われた。

CareNet.comでは9月の高血圧特集企画を行う中で、会員の先生より「高血圧」に関する質問を募集しました。その中から、特に多くいただいた質問に対し、下澤達雄先生にご回答いただきます。家庭血圧を用いる際の留意点について教えてください。昨年8月に発表された英国の高血圧ガイドラインでは、24時間血圧あるいは家庭血圧を高血圧の確定診断ならびに降圧治療の効果判定に用いることが強く推奨されました。わが国でも家庭血圧測定の指針が高血圧学会より出されており、実臨床でも多くの先生がお使いになっていることが、今回たくさんのご質問をいただいたことからも推察されます。そこで、家庭血圧を用いる際の留意点をいくつか挙げたいと思います。1.信頼性機械そのものの信頼性は診察室で同時に用手法と比較することで確認することができますが、血圧手帳を用いた自己申告による血圧値は必ずしも信頼できません。高知県で行われた調査では実測値と自己申告値には開きがあり、患者は低めに申告することが報告されています。よって、家庭血圧が低い場合でも臓器障害がある場合にはとくに診察室血圧を参考にした降圧治療が必要となります。あるいはメモリー機能をもった家庭血圧計を用い、実測値を医療側が把握できるようにする工夫が必要です。2.家庭血圧の測定方法血圧は複数回測れば必ず異なった値を示します。一般的には数回測ると徐々に低い値となります。高血圧学会の家庭血圧の指針では1日１回でよいと書かれていますが、これはまず患者に家庭血圧を測定させるために簡便な最低限の方法が記載されていると理解しています。すでに家庭血圧を日常的に測定できる患者においては複数回測定し、一番高い値と一番低い値、あるいは平均値を記載してもらうのがいいかと思います。測定時間は服薬直前が望ましいですが、日常生活にあわせてほぼ同じタイミングで測定できる時間を指導しています。3.夜間血圧を反映するか？何がわかるのか？残念ながら夜間血圧は夜間に測定する必要があり、家庭血圧では知ることができません。正しく測定でき、正直に申告された家庭血圧で白衣性高血圧、仮面高血圧がわかることはもちろんですが、曜日による血圧変動（週末ストレスがない場合に血圧が下がる）や睡眠状態との関連を知ることもできます。4.診察室血圧との乖離前述のように白衣性高血圧、仮面高血圧と診断されますが、臓器障害がある場合は高いほうの血圧を目安に治療を行うべきです。血圧変動について教えてください。外来診察毎の血圧変動が大きいと脳血管イベントが多くなることが報告されました。以来、糖尿病の際の血糖の変動が臓器障害と関連づけられています。動物実験でも交感神経を切除して血圧変動を大きくすると、レニン・アンジオテンシン系が亢進して臓器障害が進行することが報告されています。ヒトにおいては長期にわたる一拍ごとの血圧変動をみることは困難であり確立したエビデンスはありませんが、血圧変動は少なくする方が望ましいでしょう。血圧変動が大きい原因として自律神経障害、褐色細胞腫のような器質的な異常のほかに服薬アドヒアランス不良、精神的ストレス、不眠（睡眠時無呼吸）といった要因もあり、医師のみならず看護師、薬剤師などからの患者の病歴、生活歴聴取が必要となります。服薬は管理されているにもかかわらず認知症患者ではとくに血圧変動が大きいことが問題になりますが、多くの場合は多発性脳梗塞を合併している例です。転倒のリスクがなければ認知症の進行、脳梗塞の再発予防を考えて血圧は低い値にコントロールしたいところです。実際には服薬数を増やせないなどの制限があり、合剤を積極的に使ってのコントロールとなります。食塩感受性について教えてください。塩分摂取により血圧が上昇する食塩感受性患者は、上昇しない非感受性患者にくらべ血圧値が同等でも心血管イベントが多いことから、食塩感受性の診断についての質問を多くいただきました。しかし、食塩感受性を診断するには現在のところ入院にて食塩負荷、減塩食を食べさせ、その間の血圧を測定することのほかには確実な方法はないのが現状です。実臨床においては早朝第二尿のナトリウムとクレアチニンを測定することで食塩摂取量を知ることができる（「日本高血圧学会減塩ワーキンググループ報告」日本高血圧学会より入手可能）ので塩分摂取量が多い患者について経時的に観察したり減塩指導の動機付けとして用いることもできます。あるいはサイアザイド系利尿薬に対する血圧反応性も食塩感受性を知る一つの方法です。効果的な減塩指導について教えてください。日本の食文化はみそ、塩、しょうゆの上に成り立っているので、減塩指導はともすれば日本の食文化を否定することにもなりかねません。しかし、現在の一般的食生活を見てみると加工食品がふんだんに使われており、この点を改善指導することで減塩は可能となります。たとえばソーセージ100gに塩は約２ｇ、プロセスチーズでは約3g含まれており、こういった加工食品を減らすことを指導できるでしょう。また、加齢に伴い味覚は低下するため減塩が難しくなります。そこはワサビ、生姜、茗荷、唐辛子、胡椒といったスパイスをうまく使うように指導します。そして、食卓に出された食材に塩、しょうゆを追加でかけないよう、食卓には塩、しょうゆを置かないなどの細かな指導が必要となります。男性患者の場合、食事を実際に作る配偶者への指導も重要で、医師だけでなく看護師、栄養士、薬剤師、検査技師、保健婦など患者に関わるすべての医療従事者の協力体制が有効です。塩分過剰摂取は血圧上昇のみならず血圧が上昇しない場合でも酸化ストレスを増加させ耐糖能異常につながることが動物実験では示されており、摂取量を6g/日程度まで下げることは高血圧の有無にかかわらず有用であると思われます。降圧薬の減量、中止方法について教えてください。血圧のコントロールが良好で、臓器障害がないような場合、また尿中ナトリウムも低めの場合は降圧薬を中止できることもあります。その場合、4～5月位に中止し、夏の暑い間を経過観察し、10～11月から冬の寒い間に血圧が再上昇しないことを確認します。その後も家庭血圧で血圧を経過観察し、年に一回の臓器障害の進展のチェックを行います。多剤併用しており血圧が良好なコントロールの場合、薬剤の減量が可能です。長期にβ遮断薬を使っている場合は心筋虚血のリスクがあるのでβ遮断薬は漸減します。便秘、浮腫、歯肉腫脹、起立性低血圧がある場合はカルシウム拮抗薬の副作用の可能性もあるためカルシウム拮抗薬から減量します。昨今の酷暑ではとくに高齢者や腎機能低下例においては、レニン・アンジオテンシン系抑制剤や利尿薬の減量が必要となる例があります。早朝高血圧の対処方法について教えてください。家庭血圧を測定あるいは24時間血圧にて早朝高血圧が明らかになった場合、最近の研究では夜間高血圧ほどのリスクはないとの報告もありますが、降圧薬の服用時間を調整することでコントロール可能となることがあります。レニン・アンジオテンシン系阻害薬は夕方服用に適した薬剤といえます。ただし、夜間の過度の降圧に注意して少量より開始するのが好ましいでしょう。α遮断薬も有効とする報告もありますが、α遮断薬自体の臓器保護効果が疑問視されており、α遮断薬を追加投与するよりは現在服用しているレニン・アンジオテンシン系阻害薬の服用時間をずらすことが適切と考えます。難治性高血圧の対処方法について教えてください。異なる三系統の降圧薬を十分量を内服しても血圧のコントロールがつかない場合、難治性高血圧と呼ばれます。このような例では服薬アドヒアランス、二次性高血圧の再評価、睡眠時無呼吸の評価をまず行います。服薬アドヒアランスが不良の場合は合剤を用いること、服薬の必要性を再教育すること、服薬想起の道具（ピルボックスなど）が有効といわれており、医師だけでなく薬剤師、看護師、保健婦の協力が必要となります。すでに薬剤を服用している場合、ホルモン検査は薬剤の影響を受けるので評価が難しくなります。実臨床では副腎のＣＴを先行させてもいいと思います。あるいは十分量の抗アルドステロン薬（スピロノラクトンで75～100mg）を投与し治療的診断を行うことも有用です。腎血管性高血圧についてはMR angiographyが有用でしょう。以上のような精査で問題がない場合、中枢性の降圧薬（レセルピン）を少量朝1回追加することが有用である例を経験しています。あるいはジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬をかんきつ類と一緒に服用させる、あるいはヘルベッサーと併用しジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬の血中濃度を高めることも有用でしょう。白衣性高血圧の対処方法について教えてください。イギリスのガイドラインでは診察室血圧と24時間血圧、あるいは家庭血圧を用いて高血圧の診断を行い、臓器障害がない場合は白衣性高血圧は薬物介入をせずに年に1回の経過観察をするとしています。24時間血圧を用いて病院来院時のみ高血圧でその他の日常生活の中では全くの正常血圧であり、アルブミン尿も含め臓器障害が認められず、糖尿病などのリスク因子がない場合は薬物介入は必要ないと考えます。しかし、経過観察は必要で、患者には日常生活の中で突然の来客などストレスがかかると血圧が上がっている可能性を話し、徐々に臓器障害が出てくる可能性を説明する必要があるでしょう。白衣性高血圧で患者が薬物介入を希望する場合、抗不安薬も有効です。また、臓器障害がある場合はJSH2009に則って合併する臓器障害に応じて薬物を選択します。その際、心拍数が上昇するといった副作用のない薬物をまず選択します。拡張期血圧の対処方法について教えてください。収縮期血圧が大動脈のコンプライアンスと心拍出量で規定されるのに対し、拡張期血圧は全身の末梢血管抵抗と心拍出量で規定されます。よって高齢者で大血管の硬化が明らかになると収縮期血圧が上昇し脈圧が増大します。心臓の仕事量は収縮期血圧と心拍数の積に比例するため、収縮期血圧が高くなると心筋酸素消費量が増え、心虚血と心不全のリスクが増えます。一方冠動脈は拡張期に灌流されるので、拡張期血圧を下げすぎると、冠血流が低下する危険があります。実際、大規模臨床試験をみても拡張期血圧と心血管イベントにはＪカーブに近い現象が認められます。拡張期のみ高い例は若年者に多く認められますが、治療の第一歩は減塩にあります。また個人的経験ですが、10年ほど前にARBが発売された当初、カルシウム拮抗薬やACE阻害薬にくらべ拡張期血圧がよく下がる印象がありましたが、統計的処理はされていません。また当時は利尿薬の使用頻度が低かったというバイアスもあります。現状では拡張期血圧のみを下げるための有効な治療法は生活習慣の改善のほかには確立されていないといえます。合剤の有用性について教えてください。いかなる服薬介入治療もその効果は服薬アドヒアランスに依存することは明白です。それゆえ、われわれは服薬アドヒアランスをよくする努力は惜しむべきではありません。アドヒアランスに関わる因子は複数ありますが、処方する立場として最も簡便にできることは服薬数を減らすことであり、その点において合剤はきわめて有効といえます。現在降圧薬に限らずぜんそく薬、糖尿病薬、高脂血症薬の合剤が日本でも使用可能ですが、海外の現状をみるとまだまだ立ち遅れています。私は実臨床の中で合剤の併用も行いARBの最大容量を合剤として処方し、3種の薬剤を2錠ですませ、患者の経済的負担も軽減するよう努力しています。

　田辺三菱製薬株式会社は13日、選択的β1アンタゴニスト「メインテート錠（一般名：日本薬局方ビソプロロールフマル酸塩錠）」について9月10日に「慢性心房細動」の効能・効果の追加に係る承認事項一部変更を申請したことを発表した。　現在、国内の心房細動の患者は100万人以上と言われ、加齢に伴い有病率が上昇するため、社会の高齢化によって患者数はさらに増加することが予測されている。その治療は、脳塞栓の予防と、症状・QOLの改善に大別されるが、後者においては近年の大規模臨床研究の結果に基づき、β遮断薬による心拍数コントロール療法が注目されているという。　ビソプロロールフマル酸塩は、世界100ヵ国以上で使用されている代表的なβ1遮断薬で、欧州ではNo.1のβ遮断薬として地位を確立している。高いβ1選択性と優れた薬物動態を示し、血圧および心拍数を良好にコントロールする。また、豊富なエビデンスに基づいた心保護効果を有するという。日本国内では、高血圧症、狭心症、不整脈に加え、厚生労働省が進めている医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬の取り組みにより、昨年5月に慢性心不全の効能・効果が追加承認された。さらに、関連学会からの要望を受け、同社は昨年より慢性心房細動を適応症として同剤の開発を進め、このたび追加承認申請を行った。詳細はプレスリリースへhttp://www.mt-pharma.co.jp/shared/show.php?url=../release/nr/2012/MTPC120913_M.html

　利尿薬を含めた3剤併用によっても降圧目標に至らないケースは、わが国の実地医科における報告でも13％、ハイリスク例を数多く含み、プロトコルが順守される大規模臨床試験においてはその割合は30〜50％にまで上る。わが国で最も多く処方されている3剤併用療法は、ARB、Ca拮抗薬、利尿薬であるが、これら3剤を併用しても目標血圧に到達しない場合の次の処方を選択するエビデンスはほとんど見当たらない。　フランスで行われたオープン無作為化比較試験の結果によると、これら3剤に、4剤目としてアルドステロン拮抗薬、5剤目としてループ利尿薬を追加していく治療計画は、4剤目としてACE阻害薬、5剤目としてβ遮断薬を追加していく治療計画より有意に収縮期血圧を低下させた。この結果はJorunal of Hypertension誌8月号に発表された。　ARB、Ca拮抗薬、利尿薬の3剤併用によってもABPMで評価した昼間血圧が135/85mmHg未満に到達しない治療抵抗性高血圧患者167名が、下記の2つのグループに無作為化割り付けられた。2種の治療は、12週後のABPMで測定した昼間収縮期血圧が主要評価項目として検証された。順次的ネフロン遮断群 (n=85)　4剤目：アルドステロン拮抗薬(スピロノラクトン)25mg/日を追加　4週目未達の場合、5剤目：ループ利尿薬(フロセミド)20mg/日を追加　8週目未達の場合、フロセミドを40mg/日に増量　10週目未達の場合、6剤目：カリウム保持性利尿薬(アミロライド)5mg/日を追加順次的レニン・アンジオテンシン(RA)系遮断群 (n=82)　4剤目：ACE阻害薬(ラミプリル)5mg/日を追加　4週目未達の場合、ラミプリルを10mg/日に増量　8週目未達の場合、5剤目：β遮断薬ビソプロロールを5mg/日を追加　10週目未達の場合、ビソプロロール10mg/日に増量主な結果は下記のとおり。(1)　順次ネフロン遮断群で、順次RA系遮断群より昼間収縮期血圧を10mmHg低く降圧した　　(P

薬剤師の主導による情報技術ベースの介入により、プライマリ・ケアにおける投薬過誤が有意に低減することが、英国・ノッティンガム大学プライマリ・ケア科のAnthony J Avery氏らが実施したPINCER試験で示された。専門医の領域では、投薬の意志決定のサポートや医師の処方オーダーが電子化されるなど、投薬過誤防止における大きな進展がみられるが、プライマリ・ケアの現場では投薬の過誤が生じており、患者に重大な被害をもたらす場合がある。投薬過誤を抑制する有望な方法として、薬剤師主導の介入の有用性が示唆されているという。Lancet誌2012年4月7日号（オンライン版2012年2月21日号）掲載の報告。薬剤師主導の介入の有用性をクラスター無作為化試験で評価PINCER試験は、プライマリ・ケアにおける有害な薬剤処方のリスクの低減を目的に、薬剤師の主導による情報技術ベースの介入（PINCER）の有用性を評価する実践的なクラスター無作為化試験。登録されたプライマリ・ケア施設は、ベースラインのデータ収集後に電子化された投薬過誤のリスクのフィードバックのみを行う群（対照群）あるいはフィードバックに加えPINCERを行う群（PINCER群）に割り付けられた。PINCERでは、薬剤師の主催で、治療チームのメンバー（医師、看護師、管理者、受付）が電子化された投薬過誤情報のフィードバックについて検討する会議が開かれた。プライマリ・ケア医、患者、薬剤師、研究者、統計学者には割り付け情報がマスクされた。主要評価項目は、介入後6ヵ月の時点で、次の3つの臨床的に重大な過誤のいずれかが起きた患者の割合とした。1）消化性潰瘍の既往歴のある患者に、プロトンポンプ阻害薬（PPI）を併用せずに非選択的非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を処方、2）喘息の既往歴のある患者にβ遮断薬を処方、3）75歳以上の患者に、投薬前15ヵ月間の腎機能や電解質の評価をせずに、長期的にACE阻害薬やループ利尿薬を処方。いずれの投薬過誤も有意に改善2006年7月11日～2007年8月8日までに英国の72のプライマリ・ケア施設が登録され、48万942人の患者が解析の対象となった。フォローアップ期間6ヵ月の時点で、消化性潰瘍の既往歴のある患者に対する胃保護なしの非選択的NSAIDの処方は、PINCER群で有意に少なかった（オッズ比［OR］：0.58、95％信頼区間［CI］：0.38～0.89）。喘息患者へのβ遮断薬の処方（OR：0.73、95％CI：0.58～0.91）、75歳以上の患者への適切なモニタリングなしのACE阻害薬、ループ利尿薬の長期投与（OR：0.51、95％CI：0.34～0.78）も、PINCER群で有意に低下していた。6ヵ月の時点で1つの投薬過誤の回避に対する最高支払意思額が75ポンドの場合、PINCERは費用効果があることが示された。著者は、「PINCERは、診療記録が電子化されたプライマリ・ケア施設において、投薬過誤を低減する方法として有効である」と結論している。（菅野守：医学ライター）

　死亡率が高い重症型急性アルコール性肝炎について、プレドニゾロン＋N-アセチルシステイン併用療法が生存率を改善するかについて検討した試験が行われた。結果、1ヵ月生存率は上昇したが、主要転帰とした6ヵ月生存率は改善されなかったという。フランス・Picardy大学のEric Nguyen-Khac氏らが、174例を対象とした無作為化試験の結果、報告した。同疾患患者の死亡率は、グルココルチコイド治療を行っても6ヵ月以内の死亡率が35％と高い。NEJM誌2011年11月10日号掲載報告より。プレドニゾロン単独療法と、＋N-アセチルシステイン併用療法とを比較　Nguyen-Khac氏らAAH-NAC（Acute Alcoholic Hepatitis–N-Acetylcysteine）研究グループは、2004～2009年にフランスの11大学病院に重症型急性アルコール性肝炎で入院した患者174例を対象に試験を行った。　被験者は無作為に、プレドニゾロン＋N-アセチルシステイン併用療法を受ける群（85例）とプレドニゾロン単独療法を受ける群（89例）に無作為に割り付けられた。被験者は全員4週間にわたってプレドニゾロン40mg/日の経口投与を受け、そのうち併用群は最初の5日間にN-アセチルシステイン静注を受けた。同投与量は、1日目は150mg/kg体重を5％ブドウ糖液250mLに溶解したものを30分間、50mg/kgを同500mLに溶解したものを4時間、100mg/kgを同1,000mLに溶解したものを16時間かけて投与。2～5日目は、1日当たり100mg/kgを同1,000mLに溶解したものを投与した。　単独群はその間、5％ブドウ糖液1,000mLのみが投与された。試験中、腹水治療のための利尿薬投与などや門脈圧亢進症のためのβ遮断薬の使用は認められた。飲酒癖は本人任せであった。アセトアミノフェン、ペントキシフィリン、抗TNF-αの使用は禁止された。全患者は標準病院食（1日1,800～2,000kcal）を受けた。主要転帰6ヵ月生存、併用群のほうが低かったが有意差は認められず　主要転帰は6ヵ月での生存とした。結果、併用群（27％）のほうが単独群（38％）よりも低かったが有意ではなかった（P=0.07）。　副次転帰は、1ヵ月、3ヵ月の生存、肝炎の合併症、N-アセチルシステイン使用による有害事象、7～14日のビリルビン値の変化などであった。結果、1ヵ月時点の死亡率は併用群（8％）のほうが単独群（24％）よりも有意に低かったが（P=0.006）、3ヵ月時点では有意差は認められなくなっていた（22％対34％、P=0.06）。6ヵ月時点の肝腎症候群による死亡は、併用群（9％）のほうが単独群（22％）よりも低かった（P=0.02）。　多変量解析の結果、6ヵ月生存に関連する因子は、「年齢がより若いこと」「プロトロンビン時間がより短いこと」「基線のビリルビン値がより低いこと」「14日時点でのビリルビン値低下」であった（いずれもP＜0.001）。　感染症は、単独群よりも併用群で頻度が高かった（P=0.001）。その他副作用は両群で同等であった。

慢性閉塞性肺疾患（COPD）の治療において、β遮断薬を標準的な段階的吸入薬治療に追加すると、全死因死亡、急性増悪、入院のリスクが改善されることが、イギリス・Dundee大学のPhilip M Short氏らの検討で示された。β遮断薬は、心血管疾患に対する明確なベネフィットが確立されているが、COPDを併発する患者では、気管支攣縮の誘導や吸入β2刺激薬の気管支拡張作用の阻害を理由に使用されていない。一方、β遮断薬がCOPD患者の死亡や増悪を抑制する可能性を示唆する報告があるが、標準的なCOPD治療薬との併用効果を検討した研究はないという。BMJ誌2011年5月14日号（オンライン版2011年5月10日号）掲載の報告。β遮断薬の上乗せ効果を評価する後ろ向きコホート試験研究グループは、COPD管理におけるβ遮断薬の意義を評価するために、標準治療＋β遮断薬の効果を検討する後ろ向きコホート試験を実施した。スコットランド、テーサイド州の呼吸器疾患データベースであるTayside Respiratory Disease Information System（TARDIS）を検索して、2001年1月～2010年1月までにCOPDと診断された50歳以上の患者5,977例を抽出した。Cox比例ハザード回帰分析にて、全死因死亡、経口副腎皮質ステロイド薬の緊急投与、呼吸器関連入院のハザード比を算出した。全死因死亡率が有意に22％低下平均フォローアップ期間は4.35年、男性3,048例/女性2,929例、診断時の平均年齢は69.1歳、使用されたβ遮断薬の88％が心臓選択性であった。β遮断薬の追加によって全死因死亡率が22％低下した（ハザード比：0.78、95％信頼区間：0.67～0.92）。β遮断薬追加が全死因死亡にもたらすベネフィットは、治療の全段階で認められた。対照群（1,180例、短時間作用性吸入β2刺激薬、短時間作用性吸入抗コリン薬のいずれか一方のみで治療）との比較における全死因死亡率の調整ハザード比は、吸入ステロイド薬（ICS）＋長時間作用性β2刺激薬（LABA）＋長時間作用性抗コリン薬チオトロピウム（Tio）併用治療では0.43（95％信頼区間：0.38～0.48）、これにβ遮断薬を追加した場合は0.28（同：0.21～0.39）であり、いずれも有意に改善されたが、ICS＋LABA＋Tio＋β遮断薬併用治療のほうがより良好であった。急性増悪時の経口ステロイド薬の緊急投与および呼吸器関連入院の低減効果についても、全死因死亡と同様の傾向がみられ、β遮断薬追加のベネフィットが示された。長時間作用性気管支拡張薬や吸入ステロイド薬にβ遮断薬を併用しても、肺機能に対する有害な影響は認めなかった。著者は、「β遮断薬は、COPDの確立された段階的吸入薬治療と併用することで、併存する心血管疾患や心臓病薬との相互作用を起こさずに、かつ肺機能へ有害な影響を及ぼすことなく、死亡や増悪を低下させる可能性がある」と結論している。（菅野守：医学ライター）

1996～2007年にかけて、ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）患者に対するエビデンスに基づく治療の導入率が上がるに従い、院内死亡率や30日・1年死亡率が低下していたことが明らかにされた。スウェーデン・カロリンスカ大学病院循環器部門のTomas Jernberg氏らが、同期間にSTEMIの診断を受け治療・転帰などを追跡された「RIKS-HIA」研究登録患者6万人超について調査し明らかにしたもので、JAMA誌2011年4月27日号で発表した。エビデンスベースやガイドライン推奨の新しい治療の実施状況や実生活レベルへの回復生存との関連についての情報は限られている。再灌流、PCI、血行再建術の実施率、いずれも増大研究グループは、1つの国で12年間以上追跡された連続患者の新しい治療導入率と短期・長期生存との関連を明らかにすることを目的に、1996～2007年にかけて、スウェーデンの病院で初めてSTEMIの診断を受け、基線特徴、治療、アウトカムについて記録された「RIKS-HIA（Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission）」の参加者6万1,238人について、薬物療法、侵襲性処置、死亡の割合を推定し評価した。被験者の年齢中央値は、1996～1997年の71歳から、2006～2007年の69歳へと徐々に若年化していた。男女比は試験期間中を通じて有意な変化はなく、女性が34～35％であった。エビデンスベースの治療導入率は、再灌流が66％から79％へ、プライマリ経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が12％から61％へ、血行再建術は10％から84％へと、いずれも有意に増加した（いずれもp＜0.001）。スタチンやACEなどの薬剤投与率も増大、死亡率は院内・30日・1年ともに低下薬剤投与についても、アスピリン、クロピドグレル、β遮断薬、スタチン、ACE阻害薬の投与率がいずれも増加していた。具体的には、クロピドグレルは0％から82％へ、スタチンは23％から83％へ、ACE阻害薬もしくはARBは39％から69％へと、それぞれ投与率が増加した（いずれもp＜0.001）。同期間の推定死亡率についてみてみると、院内死亡率は12.5％から7.2％へ、30日死亡率は15.0％から8.6％へ、1年死亡率は21.0％から13.3％へと、それぞれ有意な低下が認められた（いずれもp＜0.001）。補正後、長期にわたる標準死亡率の一貫した低下傾向も認められ、12年生存解析の結果、死亡率は経年的に低下していることが確認された。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

　選択的洞結節抑制薬ivabradineの心拍数低下効果により、心不全の臨床予後が有意に改善されることが、スウェーデン・Gothenburg大学のKarl Swedberg氏らが実施した無作為化試験（SHIFT試験）で明らかとなった。この20年で、既存の心不全治療法の効果は確立されているが、依然として予後は極めて不良なことから、新たな治療法の開発が最重要課題とされている。SHIFT試験では安静時心拍数の上昇は心不全における不良な予後のリスク因子であることが示されており、ivabradineは洞結節のIf電流を特異的に阻害することで心拍数を低下させ、β遮断薬とは異なり収縮能が低下した患者でも心筋収縮や心臓内伝導に影響を与えないという。Lancet誌2010年9月11日号（オンライン版2010年8月29日号）掲載の報告。左室駆出率≦35％の症候性心不全患者の心拍数低下の効果を評価　SHIFT試験の研究グループは、選択的洞結節抑制薬ivabradineの心拍数低下作用が心不全のアウトカムに及ぼす効果を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験を実施した。　心不全の症状がみられる左室駆出率≦35％の患者で、心拍数≧70/分の洞調律を保持し、過去1年以内に心不全による入院歴があり、忍容可能な場合はβ遮断薬などによる治療で病態が安定している者を対象とした。これらの患者が、ivabradine（最大で7.5mg×2回/日まで漸増）を投与する群あるいはプラセボ群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、心血管死および心不全の増悪による入院の複合エンドポイントとし、intention-to-treat解析を行った。心不全の病態生理における心拍数の重要性を確認　6,558例（ivabradine群：3,268例、プラセボ群：3,290例）が対象となり、そのうち6,505例（3,241例、3,264例）が解析可能であった。フォローアップ期間中央値は22.9ヵ月（四分位範囲：18～28ヵ月）であった。複合エンドポイントのイベント発生率は、ivabradine群が24％（793/3,241例）と、プラセボ群の29％（937/3,264例）に比べ有意に低かった（ハザード比：0.82、95%信頼区間：0.75～0.90、p＜0.0001）。　イベントの多くが、心不全の増悪による入院［ivabradine群：16％（514/3,241例）、プラセボ群：21％（672/3,264例）、ハザード比：0.74、95%信頼区間：0.66～0.83、p＜0.0001］および心不全による死亡［3％（113/3,241例）、5％（151/3,264例）、0.74、0.58～0.94、p＝0.014］であった。　重篤な有害事象は、ivabradine群が3,388件と、プラセボ群の3,847件よりも有意に少なかった（p＝0.025）。症候性徐脈はivabradine群の5％（150/3,241例）にみられ、プラセボ群の1％（32/3,264例）に比べ有意に高頻度であった（p＜0.0001）。視覚異常（眼内閃光）はivabradine群の3％（89/3,241例）に認め、プラセボ群の1％（17/3,264例）よりも有意に多かった（p＜0.0001）。　著者は、「これらの知見は、ivabradineによる心拍数の低下効果が心不全の臨床的予後の改善に寄与することを示唆しており、心不全の病態生理における心拍数の重要性が確認された」と結論している。

高血圧治療ガイドラインでは、糖尿病患者の降圧目標は収縮期血圧130mmHg未満とする治療を行うことを提唱しているが、推奨値に関するデータは限られており、特に増大する冠動脈疾患（CAD）を有する糖尿病患者に関するデータは十分ではない。米国フロリダ大学のRhonda M. Cooper-DeHoff氏らは、糖尿病とCADを有する患者コホートにおいて、収縮期血圧コントロール達成と有害心血管アウトカムとの関連を評価することを目的に、「INVEST」試験参加者の観察サブグループ解析を行った。JAMA誌2010年7月7日号掲載より。厳格、通常、非コントロール群の有害心血管アウトカムを評価観察サブグループ解析が行われたのは、「INVEST」試験（International Verapamil SR-Trandolapril Study）参加者2万2,576人のうちの6,400人で、糖尿病とCADを有する50歳以上の人だった。参加者は、14ヵ国862施設から1997年9月～2000年12月の間に集められ、2003年3月まで追跡された。米国からの参加者の追跡評価は、全米死亡統計によって2008年8月まで行われた。INVEST参加者は、収縮期血圧130mmHg未満、拡張期血圧85mmHg未満を目標に、降圧薬治療の第一選択薬はCa拮抗薬あるいはβ遮断薬を用い、併用薬として、ACE阻害薬か利尿薬または両剤を服用した。Cooper-DeHoff氏らは、被験者を、血圧コントロールが130mmHg未満を保持している場合は厳格コントロール群に、130～140mmHg未満の場合は通常コントロール群に、140mmHg以上だった場合は非コントロール群に分類し、全死因死亡、非致死的心筋梗塞または非致死的脳卒中の初発を含む、有害心血管アウトカムを主要評価項目に検討した。主要アウトカム、通常群12.6％、厳格群12.7％、補正後ハザード比1.111万6,893患者・年の追跡調査の間、主要アウトカムイベントを呈した患者は、厳格コントロール群286人（12.7％）、通常コントロール群249人（12.6％）、非コントロール群431例（19.8％）だった。通常コントロール群 vs. 非コントロール群の心血管イベント発生率は、12.6％対19.8％だった（補正後ハザード比：1.46、95％信頼区間：1.25～1.71、P＜0.001）。一方、通常コントロール群 vs. 厳格コントロール群は、12.6％対12.7％（同：1.11、0.93～1.32、P=0.24）で、ほとんど違いは存在しなかった。全死因死亡率については、厳格コントロール群は11.0％、通常コントロール群は10.2％（同：1.20、0.99～1.45、P=0.06）。延長追跡評価を含むと、同22.8％、21.8％（同：1.15、1.01～1.32、P=0.04）だった。上記結果から、「糖尿病とCADを有する患者における収縮期血圧の厳格なコントロールは、通常のコントロールと比べて心血管アウトカムの改善には関連が認められなかった」と結論した。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

米国ワシントン大学心血管ヘルス研究ユニットのInbal Boger-Megiddo氏らは、利尿薬を第一選択薬とし降圧療法を受けている高血圧患者の、併用療法移行時の選択薬は、β遮断薬、Ca拮抗薬、RA系阻害薬いずれが至適かを明らかにするため、心筋梗塞および脳卒中の発生率を主要評価項目に、住民ベースの症例対照研究を行った。結果、Ca拮抗薬追加群の心筋梗塞発生リスクが、他の2群よりも高いことが明らかになったという。BMJ誌2010年2月6日号（オンライン版2010年1月25日号）より。症例群353例、対照群952例で検討研究グループは本研究を実施した背景について、「ALLHAT試験で、低用量利尿薬が第一選択薬としてCa拮抗薬やRA系阻害薬よりも優れていることが示唆され、そのエビデンスを踏まえたガイドラインが米英で作成されている。一方で、降圧療法を受ける高血圧患者の半数は併用療法を要する。だが利尿薬ベースの患者の心血管疾患予防を見据えたセカンドラインの選択薬はどれが至適か明らかになっておらず、米国NHLBI（National Heart, Lung, and Blood Institute）は、試験実施の勧告を出しているが、いまだ実施されていない」と述べている。試験は、ワシントン州シアトル市に拠点を置くヘルスケアシステム「Group Health Cooperative」の加入者データから、症例群353例、対照群952例の被験者を選定し行われた。症例群は、30～79歳の降圧療法を受けていた高血圧患者で、1989～2005年に致死性または非致死性の初回の心筋梗塞か脳卒中を発症したと診断記録があった人だった。対照群は、降圧療法を受けていた高血圧患者が無作為にGroup Health Cooperative加入者から選ばれた。なお、心不全、冠動脈疾患、糖尿病、慢性腎不全患者は除外された。＋Ca拮抗薬は心筋梗塞リスクを増大する結果、心筋梗塞リスクについて、利尿薬＋Ca拮抗薬群が、＋RA系阻害薬群、＋β遮断薬群よりも高いことが認められた。＋β遮断薬群を基準とした、＋Ca拮抗薬群の心筋梗塞リスクの補正後（年齢、性、服薬期間、喫煙、飲酒）オッズ比は、1.98（95%信頼区間：1.37～2.87）だった。脳卒中リスクについては、増大は認められず、オッズ比は1.02（同：0.63～1.64）だった。一方、＋RA系阻害薬群の心筋梗塞および脳卒中リスクは、ともに有意ではなかったものの低く、心筋梗塞リスクの同オッズ比は0.76（同：0.52～1.11）、脳卒中は0.71（同：0.46～1.10）だった。研究グループは結果を踏まえ、「低リスクの高血圧患者を対象とした本試験で、セカンドラインにCa拮抗薬を選択することは、他の薬剤を選択するよりも心筋梗塞リスクが高いことが明らかになった。この結果はNIHCE（National Institute for Health and Clinical Excellence）ガイドラインを支持するもので、米国NHLBIが勧告する大規模試験を行うべきであろう」とまとめている。

中～高リスクの待機的非心臓手術を受ける患者は、術前の非侵襲的心臓負荷検査によって1年生存率が改善され、入院期間が短縮することが、カナダ臨床評価学研究所（ICES）のDuminda N Wijeysundera氏が実施したコホート研究で示された。術前の非侵襲的心臓負荷検査は術後の心臓合併症を予防する可能性があるという。また、虚血性心疾患を検出したり、術前のインターベンション、術中の積極的な血行動態管理、術後のサーベイランス、手術の回避が有効な患者を同定するだけでなく、周術期のβ遮断薬使用の指針ともなる。それゆえ、ACC/AHAガイドラインは術前心臓検査を推奨しているが、対象は心臓合併症のリスク因子を有する患者に限られ、リスク因子のない患者を含めた術後の予後への影響は明確ではないという。BMJ誌2010年1月30日号（オンライン版2010年1月28日号）掲載の報告。10年間の後ろ向きコホート研究研究グループは、中～高リスクの待機的非心臓手術施行前の非侵襲的心臓負荷検査が生存率および入院期間に及ぼす影響を評価するために、レトロスペクティブなコホート研究を行った。対象は、1994年4月1日～2004年3月31日までにカナダ・オンタリオ州の救急施設に収容され、中～高リスクの待機的非心臓手術を施行された40歳以上の患者で、術前6ヵ月以内に非侵襲的心臓負荷検査を受けた者とした。全体の1年生存率、入院期間は改善されたが、低リスク患者ではむしろ有害な可能性も全コホート27万1,082人のうち、非侵襲的心臓負荷検査を受けたのは2万3,991人（8.9%）であった。傾向スコア法で術前心臓負荷検査を受けた患者と受けない患者の差を補正し、背景因子をマッチさせたコホート（4万6,120人）を設定した。術前心臓負荷検査により、1年生存率が有意に8%上昇し（ハザード比：0.92、p＝0.03）、入院日数は有意に0.24日短縮した（p＜0.001）。サブグループ解析として、改訂版心リスク指標（Revised Cardiac Risk Index；RCRI）に基づく検討を行ったところ、術前心臓負荷検査は低リスク（RCRIスコア：0）患者ではむしろ有害であった（ハザード比：1.35）が、中リスク（RCRIスコア：1～2）患者（ハザード比：0.92）および高リスク（RCRIスコア：3～6）患者（ハザード比：0.80）では有意なベネフィットが得られた。著者は、「術前の非侵襲的心臓負荷検査により、中～高リスクの待機的非心臓手術施行例患者の1年生存率が改善され、入院期間が短縮された」と結論し、「このベネフィットがもたらされるのは、主に3つ以上のリスク因子を有する周術期心臓合併症の高リスク患者である。一方、リスク因子が1～2つの中リスク患者ではベネフィットが少なくなり、リスク因子のない低リスク患者ではむしろ有害な可能性が示唆される。これらの知見は、術前心臓検査を推奨するACC/AHAガイドラインを支持するものである」としている。（菅野守：医学ライター）

　高用量のロサルタン（商品名：ニューロタン）は低用量に比べ、ACE阻害薬に不耐容の心不全患者において心不全による入院率および死亡率を有意に低減させることが、アメリカTufts大学医学部Tufts医療センターのMarvin A Konstam氏らが実施した無作為化試験（HEAAL試験）により明らかとなった。アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）は、ACE阻害薬併用の有無にかかわらず心不全患者の合併症発生率や死亡率を低減し、左室駆出率（LVEF）を改善することが示されているが、これらの臨床試験は1種類の用量の評価にすぎないため、種々の用量のレジメンのうちの至適用量や相対的なリスク/ベネフィットのプロフィールの指針とはならないという。心不全患者に対するARB治療では、高血圧治療に使用される通常用量よりも高用量のほうが臨床転帰は改善される可能性が指摘されていた。Lancet誌2009年11月28日号（オンライン版2009年11月17日号）掲載の報告。ロサルタンの高用量と低用量を比較する二重盲検試験　HEAAL試験の研究グループは、ARBの一つであるロサルタンを用い、心不全患者の臨床転帰の改善効果は高用量と低用量のいずれが優れるかを検討する二重盲検無作為化試験を実施した。　2001年11月～2005年3月までに、30ヵ国255施設からNYHAクラスII～IV、LVEF＜40%で、ACE阻害薬に不耐容の心不全患者3,846例が登録された。これらの患者が、ロサルタン150mg/日を投与する群（1,927例）あるいは50mg/日を投与する群（1,919例）に無作為に割り付けられた。　無作為割り付けの際に、施設およびβ遮断薬の併用の有無で層別化が行われ、患者、医師ともに割り付け情報は知らされなかった。主要評価項目は死亡および心不全による入院の複合エンドポイントとした。高用量群で死亡および心不全による入院が有意に低減、ARB漸増法は有用　両群とも、データの質の不良により6例ずつが除外された。フォローアップ期間中央値4.7年の時点で、死亡および心不全による入院の割合は50mg群の46%（889/1,913例）に対し、150mg群は43%（828/1,921例）と有意に低減した（ハザード比：0.90、p＝0.027）。　主要評価項目の2つの構成因子のうち、死亡については有意な差はなかった［150mg群：33%（635/1,921例） vs. 35%（665/1,913例）、ハザード比：0.94、p＝0.24］が、心不全による入院は高用量群が低用量群よりも有意に優れた［150mg群：23%（450/1,921例） vs. 26%（503/1,913例）、ハザード比：0.87、p＝0.025］。　Kaplan-Meier法による主要評価項目の累積発現率は、150mg群では1年後11.7%、2年後21.4%、3年後28.9%、4年後35.7%であり、50mg群はそれぞれ13.3%、24.4%、31.5%、38.9%と推移した（ハザード比：0.90、p＝0.027）。サブグループ解析では、高血圧の既往歴のない心不全患者では、高用量群が低用量群よりも有意に臨床転帰が優れた（p＝0.01）。　高用量群で、腎不全（150mg群：454例 vs. 50mg群：317例）、低血圧（203例 vs. 145例）、高カリウム血症（195例 vs. 131例）が多く見られたが、これらの有害事象によって高用量群の治療中止例が有意に増加することはなかった。　著者は、「ロサルタン150mg/日は、50mg/日に比べACE阻害薬不耐容の心不全患者の死亡および心不全による入院の割合を有意に低減した」と結論し、「これらの知見は、臨床的ベネフィットがもたらされるまでARBを漸増する方法の有用性を示す」と指摘している。

心臓CT血管造影（CCTA）を行う際、放射線被曝量を減らす目的で作られたプロトコルに従うことで、画質は保ちながら、被曝量をおよそ半分に減らすことができることがわかった。これは、米国William Beaumont病院のGilbert L. Raff氏らが、CCTAを行った約5,000人を対象に行った対照試験で明らかにしたもので、JAMA誌2009年6月10日号で発表した。β遮断薬の使用などを含む、被曝量減少プロトコル作成Raff氏らは、米国ミシガン州のCCTAに関する品質向上を目的とした組織Advanced Cardiovascular Imaging Consortium（ACIC）に所属する。今回、同組織で作成した、CCTAの画質を保ちながら放射線被曝量を減らすためのプロトコル「Best-Practice Model」の有効性を確認するため試験を行った。同プロトコルには、心拍数やその可変性をコントロールするための、β遮断薬の効果的な使用などが含まれている。試験は、2007～2008年にかけて15ヵ所の医療機関で行われた。CCTAに関して、途中からプロトコルを導入し、導入前後の被曝量などを比較した。被爆に関するデータが得られたのは、併せて4,862件だった。開始当初2ヵ月間は従来どおりの方法でCCTAを実施（対照期間、被験者数620人）。続く8ヵ月間は、ACICスタッフが現場に立ち合ったり、現場スタッフとのミーティングなどを行うなどして、プロトコルを用いたCCTAを実施した（介入期間、3,407人）。さらにその後2ヵ月間、現場スタッフのみでプロトコルを取り入れたCCTAを行った（追跡期間、835人）。放射線被曝量は半減、画質は同等その結果、放射線被曝の線積分線量の予測値は、対照期間が1,493mGy×cm（四分位範囲：855～1,823）だったのに対し、追跡期間では697mGy×cm（407～1,163）と、53.3％減少していた（p

ロンドン大学疫学部門のM.R.Law氏らの研究グループは、異なるクラスの降圧薬について、冠動脈疾患（CHD）と脳卒中予防の有効性を定量的に判定するとともに、治療を受けるべき患者を見極めることを目的としたメタ解析を行った。Medline（1966～2007）をデータソースに文献を検索、CHDイベントおよび脳卒中の記録があった147の前向き無作為化疫学研究を選定し解析は行われた。BMJ誌2009年5月24日号より。46万例をCVD歴なし、CHD歴あり、脳卒中歴ありに分類しメタ解析選択した試験のうち、108件が実薬とプラセボ（あるいは対照群が未投与）間の「血圧差試験」、46件が「薬剤比較試験」だった。なお、7試験はいずれにも該当、被験者は合計95万8,000例だった。そのうち、心血管疾患（CVD）既往のない者、CHD既往のある者、脳卒中既往のある者の3群に分類された46万4,000例をメタ解析した。β遮断薬のCHDイベント再発低下が有意β遮断薬に関する血圧差試験の解析から、β遮断薬は、CHD既往のある者のCHDイベント再発を有意に低下することが認められた（平均リスク低下率：29%、CHD既往のない者での場合や他クラスでの試験では平均15%）。その効果は、CHD既往のうちでも試験参加1、2年前に急性心筋梗塞を発症していた者ほど大きく（31％）、CHD発症から時間が経っていた者ほど効果は小さかった（13%）（P=0.04）。上記以外の血圧差試験での、CHDイベント低下率は22%、脳卒中低下率は41%で、この結果は、メタ解析で予想されたCHD 25%減、脳卒中36%減と同程度であり、その有益性は血圧を低下させたことにあることが示された。60～69歳、拡張期血圧90mmHgの患者には標準用量の半量で3剤投与がベスト5つのおもな降圧薬（サイアザイド、β遮断薬、ACE阻害薬、ARB、Ca拮抗薬）は、CHDイベントと脳卒中の予防に関する効果は同程度だった。ただし例外として、Ca拮抗薬は脳卒中に対してより大きな予防効果が認められた（相対リスク：0.92）。CHDイベントと脳卒中の減少の度合いは、CVD歴の有無と治療前の血圧（収縮期110mmHg、拡張期70mmHgまで）にかかわらず同程度だった。これら結果と2つの他の研究（血圧コホート研究、薬剤の降圧効果を投与量で判定した試験のメタ解析）を総合すると、60～69歳の、治療前拡張期血圧90mmHgの患者で、標準用量の半量で3剤を組み合わせ投与した場合、CHDで約46%、脳卒中で62%、リスクを低下することが明らかになった。標準用量1剤では効果がおよそ半分だった。さらに、Ca拮抗薬以外の降圧薬（非選択性のβ遮断薬を除く）では心不全の出現率を24%低下する一方、Ca拮抗薬は19%の低下だったことも明らかになった。血圧レベルによらないシンプルな降圧治療ガイドラインをCHD直後に投与されたβ遮断薬の付加的な保護作用と、脳卒中予防のCa拮抗薬のわずかな付加的効果を除けば、降圧薬はいずれもCHDイベントと脳卒中の減少に同程度の効果があった。CVDイベントの減少率は、治療前血圧やCVDの有無にかかわらず、同じか同程度だった。これらから研究グループは、降圧薬の使用ガイドラインについて、いかなる血圧レベルの患者にも提供されるよう単純化されるべきだと述べるとともに、血圧測定によって治療対象者を選ぶのではなく、一定の年齢に達したら誰でも降圧薬の服用を検討することが重要だと述べている。

ST上昇型心筋梗塞（STEMI）で経皮的冠動脈形成術（PCI）を実施した人のうち、心室頻拍または心室細動（VT/VF）が認められた人は、そうでない人に比べ、術後90日の死亡率が約3.6倍に増加することが確認された。これまでの研究でも同様な結果が出ているものの、試験開始が1999年以前で、当時は糖タンパクIIb/IIIa受容体拮抗薬があまり普及していなかったなどの欠点があった。JAMA誌2009年5月6日号掲載より。これは、米国Duke大学のRajendra H. Mehta氏らが、別の目的で実施した試験データを解析し、明らかにしたもの。術後VT/VFの発症で90日死亡率は5.59倍に同氏らは、2004～2006年にかけて、17ヵ国、296の医療機関で試験を行った。PCIを初めて実施したSTEMI患者は、合わせて5,745人だった。被験者のうち、PCI終了の前後にVT/VFが認められたのは、5.7％にあたる329人だった。そのうち90％が、STEMI症状が現れてから48時間以内に発症していた。またカテーテル法終了前に発症したのは、205人だった。VT/VFが認められた人の90日死亡率は23.2％と、認められなかった人に比べ3.63倍（95％信頼区間：2.59～5.09）に上った。なかでも、術後にVT/VFを発症した群は同死亡率が33.3％、5.59倍（3.71～8.43）にも上った。一方、カテーテル法終了前にVT/VFを発症した群の同死亡率は17.2％、2.34倍（1.44～3.80）だった。なお、VT/VFが認められなかった群の同死亡率は、3.6％だった。術後VT/VFには、収縮期血圧やβ遮断薬投与などが関与多変量解析の結果、PCI実施後のVT/VFの発症に関連する因子としては、収縮期血圧（10単位上昇ごとにハザード比：0.83、95％信頼区間：0.76～0.91）、ST上昇の回復が70％未満（同：3.17、同：1.60～6.28）、通常の心拍数が70/min超（同：1.20、同：1.08～1.33）、通常のST偏差20mm未満（同：1.43、同：1.14～1.79）、PCI後のTIMI血流グレード3未満（同：2.09、同：1.24～3.52）、PCI前のTIMI血流グレード0未満（同：2.12、同：1.20～3.75）、STEMI発症後24時間以内のβ遮断薬投与（同：0.52、同：0.32～0.85）だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

米国心臓学会/米国心臓協会（ACC/AHA）のガイドラインの推奨にもかかわらず、非心臓手術時の周術期における心血管死や脳卒中の予防を目的としたβ遮断薬の使用を支持する確固たるエビデンスはないことが、米Brigham and Women's病院循環器科のSripal Bangalore氏らが実施したメタ解析で明らかとなった。Lancet誌2008年12月6日号（オンライン版2008年11月11日号）掲載の報告。33試験に参加した1万2,306例を対象とするメタ解析実施周術期患者評価に関するACC/AHAのガイドラインでは非心臓手術時の周術期におけるβ遮断薬の使用が推奨されている。しかし、最近報告されたPOISE試験などこれを支持しない臨床試験もいくつかあるという。研究グループは、非心臓手術を受けた患者に対する周術期のβ遮断薬投与を評価したエビデンスについて厳格なレビューを行った。PubmedおよびEmbaseを用いて、非心臓手術時のβ遮断薬の使用について調査した無作為化対照比較試験のデータを検索した。30日全死亡率、心血管死亡率、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、心不全、心筋虚血、および周術期の徐脈、低血圧、気管支攣縮に関する安全性アウトカムのデータを抽出した。33試験に参加した1万2,306例が対象となった。ACC/AHAガイドライン委員会は周術期β遮断薬使用の見解を緩和すべきβ遮断薬を投与しても、全死亡率、心血管死亡率、心不全のリスクは低下しなかった。また、β遮断薬投与により非致死的心筋梗塞および心筋虚血が低下した（オッズ比：それぞれ0.65、0.36）が、その代償として非致死的脳卒中が増加した（オッズ比：2.01）。β遮断薬の効果が高いとする試験の多くが、バイアスのリスクの高い試験であった。安全性については、周術期にβ遮断薬を使用すると治療を要する徐脈および低血圧のリスクが上昇した。気管支攣縮のリスク上昇は見られなかった。著者は、「非心臓手術を受けた患者では、周術期の心血管死や脳卒中などの臨床アウトカムの予防にβ遮断薬を使用することを支持するエビデンスは確認されなかった」と結論し、「ACC/AHAガイドライン委員会は、結論的なエビデンスが提出されるまで周術期β遮断薬使用の見解を緩和すべき」としている。（菅野守：医学ライター）

　If電流阻害薬ivabradineは、安定型冠動脈疾患および左室収縮機能障害患者の心臓の予後を改善しないが、心拍数が≧70拍/分の患者では冠動脈疾患の発症を低下させることが、大規模な無作為化試験（BEAUTIFUL試験）で明らかとなった。安定型冠動脈疾患、左室収縮機能障害はいずれもイベント発生率が高く、安静時の高心拍数は冠動脈リスク因子に影響を及ぼす可能性がある。ivabradineは洞房結節のIf電流を阻害することで心拍を低下させるが、他の心機能には影響を及ぼさないという。イギリス・王立Brompton病院のKim Fox氏が、Lancet誌2008年9月6日号（オンライン版2008年8月29日号）で報告した。33ヵ国781施設が参加した国際的な無作為化試験　BEAUTIFUL（morBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left-ventricULar dysfunction）試験の研究グループは、ivabradineによる心拍低下療法が安定型冠動脈疾患および左室収縮機能障害患者の心血管疾患による死亡率および罹患率を改善するか検討を行った。本試験は、33ヵ国781施設が参加した二重盲検プラセボ対照無作為化試験であり、2004年12月～2006年12月に1万2,473例をスクリーニングし、冠動脈疾患を有し左室駆出率＜40%の1万917例を登録した。　ivabradine群（5mg×2回/日、2週間後に心拍数≧60拍/分の場合は7.5mg×2回/日に増量、＜50拍/分となった時点で5mg×2回/日に減量）に5,479例が、プラセボ群には5,438例が無作為に割り付けられた。主要評価項目は、心血管死、急性心筋梗塞による入院、心不全の新たな発症あるいは増悪による入院の複合エンドポイントとした。複合エンドポイントに変化なし　ベースラインにおける平均心拍数は71.6（SD 9.9）拍/分、フォローアップ期間中央値は19ヵ月であった。プラセボ群で補正した12ヵ月後のivabradine群の心拍数は6（SD 0.2）拍/分低下した。患者の87%がβ遮断薬を併用していたが、安全性にかかわる事象は認めなかった。　ivabradineは複合エンドポイントに影響を及ぼさなかった（ハザード比：1.00、95%信頼区間：0.91～1.1、p＝0.94）。重篤な有害事象はivabradine群の22.5%（1,233例）、プラセボ群の22.8%（1,239例）に認められた（p＝0.70）。事前に規定された心拍数≧70拍/分の患者においても、ivabradine治療は複合エンドポイントに影響しなかった（ハザード比：0.91、95%信頼区間：0.81～1.04、p＝0.17）が、副次評価項目である致死的あるいは非致死的な心筋梗塞による入院（ハザード比：0.64、95%信頼区間：0.49～0.84、p＝0.001）および冠動脈血行再建術の施行（ハザード比：0.70、95%信頼区間：0.52～0.93、p＝0.016）を有意に低下させた。　著者は、「ivabradineによる心拍低下療法は安定型冠動脈疾患および左室収縮機能障害患者の心予後を改善しなかったが、心拍数≧70拍/分の患者では冠動脈疾患の発症を低下させる可能性がある」と結論し、複合エンドポイントに変化がみられなかった原因について「基礎疾患ごとに必要とされる心拍数の低下の程度が異なる可能性がある。心拍数は、心筋梗塞や狭心症などそれが直接的に影響する疾患よりも、心不全など生理的反応に影響を及ぼす疾患でより低下する可能性がある」と考察している。