ジャーナル四天王(NEJM ・ Lancet ・ JAMA ・ BMJ )最新ニュース|page:225

経皮的冠動脈インターベンション施術は薬剤溶出性ステントに軍配:大規模長期試験結果

 急性心筋梗塞への経皮的冠動脈インターベンション(PCI)における、薬剤溶出性ステント(DES)とベアメタルステント(BMS)の使用に関する大規模長期比較研究の報告。ハーバード大学付属ブリガム&ウィメンズ病院(米国)のLaura Mauri氏らによるもので、「DESはBMSより2年死亡率、血行再建術再施行率ともに低かった」と報告している。NEJM誌2008年9月25日号にて掲載。

脳梗塞発症3~4.5時間後のrt-PA静注療法は有効だが……

急性期脳梗塞に対し唯一承認された治療法は、rt-PA(アルテプラーゼ)静注療法だが、発症から3時間以上経過した後の投与については、有効性と安全性が確立されていなかった。ドイツ・ハイデルベルク大学のWerner Hacke氏らECASS(European Cooperative Acute Stroke Study)研究グループは、発症後3~4.5時間に投与されたrt-PAの有効性と安全性を検証した結果、「臨床転帰は改善するが、症候性頭蓋内出血を伴う所見が高頻度にみられる」と報告した。NEJM誌2008年9月25日号より。

救急センターの電話トリアージの的確性は58%:オランダ

夜間救急センターにおける電話トリアージの精度は、その後のケアと転帰を左右するが、オランダの救急センターで担当者が行ったトリアージの的確性を検証したマーストリヒト大学のHay P Derkx氏らは「担当者は必要な質問を済ませないうちに結論を出す傾向にあり、自宅で行うための処置・安全策についての助言も概して貧弱だった」と報告した。BMJ誌2008年9月12日号より。

現状の一般医療保険制度は脳卒中治療の遅れを招く:イギリス

一過性脳虚血発作(TIA)と軽度脳卒中は再発リスクが高く、英国国立医療技術評価機構(NICE)では脳卒中戦略として、発症後24時間以内の診察が必要と指導している。しかし2004年に英国で導入された、プライマリ・ケアの新しい一般医療保険サービス制度(GMS:general medical services)では、開業医が患者を診察するべき「責務」は、月曜~金曜日の午前8時~午後6時半と規定するものだった。最近、夜間・週末の医療アクセスを改善する契約変更が提案されたが、臨床転帰への影響は不明であることから、オックスフォード大学のDaniel S Lasserson氏らが、医師の開業時間と発症後に連絡がつくまでの時間を検証。結果は、「戦略達成には、プライマリ・ケアへのアクセス改善が必要」と報告するに至るものだった。BMJ誌2008年9月18日号より。

鼻炎の成人は喘息発症リスクが高い

鼻炎は、アトピー素因の有無にかかわらず成人期発症の喘息の強力な予測因子であることが、地域住民ベースのプロスペクティブな縦断的研究で明らかとなった。喘息とアレルギー性鼻炎の密接な相関がいくつかの疫学および臨床研究で示されているが、その関連の本質はいまだ解明されていないという。フランス・国立保健医療研究所(INSERM)疫学部のRafea Shaaban氏が、Lancet誌2008年9月20日号で報告した。

小児喘息の新たなリスク因子を同定か:ISAACプログラム第III相試験

1歳になる前にアセトアミノフェン(別名パラセタモール)を使用すると、6~7歳時の喘息、鼻結膜炎、湿疹のリスクが増大することが、20万人以上の小児の横断的研究で明らかとなった。喘息発症のリスク因子の検討は数多く行われてきたがいまだ明確なエビデンスはなく、胎生期にアセトアミノフェンに曝露すると小児期および成人期の喘息発症リスクが高まる可能性が指摘されていた。ニュージーランド医学研究所のRichard Beasley氏が、Lancet誌2008年9月20日号で報告した。

CTコロノグラフィの精度は大きな病変でも検出率90%

マルチスライスCTを使ったCTコロノグラフィ(CTC)は「仮想内視鏡」などと呼ばれ、内視鏡やバリウムの挿入が不要なため、結腸直腸癌のスクリーニングにおける新たな非侵襲性の選択肢として注目されている。しかしながら、平坦な早期癌や無症候性の小さな病変検出には精度に難があるのではと言われていたが、エビデンスデータを求めてメイヨー・クリニックのC. Daniel Johnson氏らが精度について調査を行っている。NEJM誌2008年9月18日号より。

3人に1人が尿失禁など骨盤底障害:米国女性

骨盤底障害(尿失禁、便失禁、骨盤臓器脱)は多くの女性で発症する。ユタ大学医学部産婦人科のIngrid Nygaard氏ら骨盤底障害ネットワークの研究グループは、これまで米国において報告されていなかった、集団ベースのサンプルから導き出された多発性骨盤底障害に関する推定有病率の調査を行った。その結果、3人に1人がなんらかの骨盤底障害を有していると推定されることが報告されている。JAMA誌2008年9月17日号掲載より。

食器や製缶の防蝕剤ビスフェノールAは糖尿病・心血管系疾患のリスク要因?

ビスフェノールA(BPA)は、食品や飲みもののプラスチック(ポリカーボネート樹脂製)容器や缶内面の防蝕塗装に広く使われているエポキシ樹脂である。溶出したBPAが動物に及ぼす影響についてはエビデンスが示されており、ヒトにおいても低レベルの長期曝露によって健康被害が生じるおそれが指摘されている。本論は英国ペニンシュラ医科大学のIain A. Lang氏らによる米国人を対象とした横断研究の結果。JAMA誌2008年9月17日号に掲載された。

医療のIT化がもたらす効果:イギリス

イギリスではNIHの主導で医師オーダーエントリーシステムと放射線画像保存伝送システムの導入が進められており、ここ10年で推計20億ポンドがこの事業に投下されている。そのため、医療へのIT導入が医療の質の向上と、検査オーダーの減少など運営上の効率化をもたらしたかどうかが大きな関心事となっている。そこでブリストル大学のSimon Collin氏らのグループが通常診療で収集した患者レベル・データを用いて、システム導入前後の比較対照試験を行った。BMJ誌2008年8月14日号より。

アジア系医学生に落ちこぼれが多い理由

イギリスの医学生のうち約30%の出自は民族・人種的に白人以外の少数派で、彼ら少数派の医学生および医師に対する評価は、白人出自の者と比較して平均以下である。類似の報告はアメリカ、オーストラリアでも報告され、アメリカでは民族・人種的な「ステレオタイプの脅威」によるものと説明されている。この理論を当てはめることでイギリスにおいても、民族的に少数派の落ちこぼれ医学生の背景にある民族的なステレオタイプを調査する質的研究が、ロンドンの医学教育アカデミックセンターのKatherine Woolf氏らによって行われた。BMJ誌2008年8月18日号より。

小児ケアの質はヘルスワーカーの訓練期間の長さで異なるか?

Integrated Management of Childhood Illness(IMCI)の訓練は、ヘルスワーカーの訓練の期間の長さやレベルにかかわらず、小児のケアにおいてほぼ同等の質をもたらすことが、中~低所得の4ヵ国における1次医療施設のデータ解析で判明した。小児死亡率の高い国は、質の高いヘルスワーカーが不足している傾向がある。一方、ヘルスワーカーのケアの質を評価した高度なエビデンスはほとんどないという。ペルー・サンマルコス国立大学のLuis Huicho氏が、Lancet誌2008年9月13日号で報告した。

周産期うつ病に認知行動療法に基づく介入は有効か:パキスタンの場合

地域のプライマリヘルスワーカーによる認知行動療法に基づく心理学的介入は、周産期うつ病の治療として有効なことが、パキスタンで実施された無作為化試験で明らかとなった。周産期うつ病の発症率は高く、障害を引き起こしたり幼児の発達障害の原因となりうるため、その治療は公衆衛生学上の優先課題だという。イギリスLiverpool大学地域コミュニティ行動科学科のAtif Rahman氏が、Lancet誌2008年9月13日号で報告した。

膝半月板損傷は一般的な加齢変化で膝症状とは関連しない

膝のMRI画像診断は、原因不明の膝症状がある患者にしばしば行われる。そして半月板損傷が見つかると普通、症状はそれらに起因するものとされるが、半月板損傷の有病率と、膝症状やX線撮影の所見に基づく変形性膝関節症を伴う半月板断裂との関連については十分なデータが示されていない。米国・ボストン医科大学のMartin Englund氏らは、マサチューセッツ州住民を対象にその関連について調査を行った。NEJM誌2008年9月11日号より。

変形性膝関節症の治療に関節鏡視下手術を併用しても利益なし

変形性膝関節症の治療に関節鏡視下手術を併用することは広く行われているが、その有効性を支持するエビデンスは乏しい。カナダ・西オンタリオ大学のAlexandra Kirkley氏らは、中等度から重度の変形性膝関節症患者を対象に、関節鏡視下手術の単一施設無作為化比較試験を行った結果、「理学療法と薬物療法に関節鏡下手術を加えても、それによる利益は生じない」と報告した。JAMA誌2008年9月11日号より。

オンコール時のインターンは29.9時間勤務、睡眠2.8時間

臨床研修中のレジデントの長時間勤務が、患者への有害なミスにつながるとの指摘を受けて、レジデントの勤務時間をさらに規制することが検討されているが、米国・シカゴ大学医学部のVineet M. Arora氏らは、研修初年度のインターンについても「インターンのオンコール(待機当番)勤務は、睡眠不足と長時間勤務および教育活動への不参加に関連する」と警鐘を鳴らしている。JAMA誌2008年9月10日号より。