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ジャーナル四天王(NEJM ・ Lancet ・ JAMA ・ BMJ )最新ニュース|page:210

ホルモン受容体陽性閉経後乳がん、新たな術後補助療法が確立

ホルモン受容体陽性、リンパ節転移陽性の閉経後乳がんに対する術後補助療法では、化学療法施行後に逐次的にタモキシフェン(TAM、商品名:ノルバデックスなど)を5年間投与する方法が、TAMのみを投与する治療法よりも良好な予後をもたらすことが、アメリカLoyola大学のKathy S Albain氏らBreast Cancer Intergroup of North Americaの研究グループが実施した第III相試験で明らかとなった。TAMはホルモン受容体陽性閉経後乳がんに対する術後補助療法のgold standardであり、化学療法との併用療法は理論的には有望視されていたもののコンセンサスが得られていなかった。最近のメタ解析において、術後TAM+化学療法は閉経前乳がんでは大きな生存べネフィットが示されたが、閉経後乳がんにおける有用性は境界域にとどまったという。Lancet誌2009年12月19/26日合併号(オンライン版2009年12月10日号)掲載の報告。

2009新型インフルワクチンの有効性:細胞培養ワクチン

ノバルティス製造の細胞培養による2009新型インフル用のワクチン、MF59アジュバント添加ワクチンの忍容性と免疫原性について行われた臨床試験の結果が、英国レスター大学病院Tristan W. Clark氏らによって発表された。試験はレスター大学病院において、18~50歳の成人176例を対象に行われ、1回接種で予防効果があると思われる抗体反応が得られたという。NEJM誌2009年12月17日号(オンライン版2009年9月10日号)より。

2009新型インフルワクチンの有効性:中国製不活化ワクチン

中国・江蘇省疾病管理予防センターのFeng-Cai Zhu氏ら研究グループは、中国国内で最近開発・販売承認された2009新型インフル用の単価不活化ワクチンの安全性と免疫原性について検討した、無作為化プラセボ対照二重盲検試験の結果を発表した。試験は3~77歳の被験者を4つの年齢群に分け行われた。12~60歳では1回接種後(アジュバント非添加15μg)に大多数に十分な免疫応答が得られ、小児(3~11歳)および高齢者(61歳以上)では2回投与の必要性が認められる結果が得られたという。NEJM誌2009年12月17日号(オンライン版2009年10月21日号)より。

血漿レプチン濃度が高い人ほど、認知症やアルツハイマー病発症リスクは低下

血漿レプチン濃度が高い人は、低い人に比べ、認知症やアルツハイマー病の発症リスクが低く、脳の高齢化の指標となる大脳容積も大きいことが明らかになった。米国ボストン大学神経内科部門のWolfgang Lieb氏ら「Framingham Heart Study」のグループメンバーが、JAMA誌2009年12月16日号で発表した。これまで動物モデルにおいては、レプチンが加齢やアルツハイマー病による記憶機能改善に関係があることが報告されていた。

軽度アルツハイマー病へのtarenflurbil投与、認知機能やADL低下に効果なし:第3相臨床試験

軽度アルツハイマー病に対し、選択的Aβ42低下薬であるtarenflurbilを投与しても、認知機能やADL(日常生活動作)の低下を遅延させる効果は見られないことが、治験第3相の結果、報告された。治験第2相の結果で、その効果の可能性が期待されたが立証することはできなかった。tarenflurbil治験第3相の報告は、米国ボストン大学神経内科部門のRobert C. Green氏らにより、JAMA誌2009年12月16日号で発表された。

オセルタミビル、その予防・治療効果に疑問符

ザナミビル(商品名:リレンザ)、オセルタミビル(同:タミフル)といったノイラミニダーゼ阻害薬の、健康成人のインフルエンザ症状に対する効果は「ささやかなものである」との報告が、Tom Jefferson氏らコクラン・急性呼吸器感染症共同研究グループによって発表された。ノイラミニダーゼ阻害薬(特にオセルタミビル)は世界的な抗インフルエンザ薬となり、インフルエンザ症状に対し予防効果があり、症状発現から48時間以内に服用すれば疾患期間が1日短くなると言われる一方、合併症への効果や毒性が議論の的にもなっている。BMJ誌2009年12月12日号(オンライン版2009年12月8日号)より。

中等度~重度の閉塞性睡眠時無呼吸症候群、ケンブリッジ・ダイエットで改善

閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療の主要な選択肢として体重減少が推奨されており、軽度の場合の改善例はこれまでにも示されているが、中等度~重度の場合はどうなのか。スウェーデンKarolinska Institutet医学部肥満症部門のKari Johansson氏らの研究グループが、肥満男性で中等度~重度の閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者を対象に、超低エネルギー食によるケンブリッジ・ダイエットで体重を落とした場合の影響を評価した。BMJ誌2009年12月12日号(オンライン版2009年12月3日号)より。

HPV-16/18ワクチンの子宮頸がん長期予防効果を確認

HPV-16/18 AS04アジュバントワクチン(商品名:サーバリックス)の接種により、6年以上が経過しても子宮頸がん発生に対する良好な予防効果が持続することが、カナダAlberta大学のBarbara Romanowski氏らが実施したフォローアップ試験で確認された。子宮頸がんは女性の悪性腫瘍のうち世界で2番目に頻度が高く、2002年にはほぼ50万人が新たに診断を受け約27万人が死亡しているが、その多くが開発途上国の女性だという。2001年に始まった本ワクチンの有効性に関する主試験の成果がすでに報告され、2003年に開始された長期フォローアップ試験についても2度の中間解析の結果が発表されている。なお、本ワクチンは日本でも2009年10月に承認を受けている。Lancet誌2009年12月12日号(オンライン版2009年12月3日号)掲載の報告。

急性心筋梗塞後の抗血栓薬の併用数が多いと出血リスクが高まる

 初回心筋梗塞患者では、使用された抗血栓薬の数が多くなるに従って出血による入院のリスクが増大することが、デンマークCopenhagen大学Gentofte病院循環器科のRikke Sorensen氏らによる調査で明らかとなった。急性心筋梗塞の発症後は、虚血イベントの低減を目的にアスピリン(商品名:アスピリンなど)とクロピドグレル(同:プラビックス)の併用投与が推奨されているが、さらにビタミンK拮抗薬(同:ワーファリンなど)の追加が適応となる場合もある。一方で、抗血栓薬の多剤併用療法は出血リスクを高めるというジレンマがあるが、これまでに実施された臨床試験では主に効果に焦点が当てられ、安全性に関する検討は乏しいという。Lancet誌2009年12月12日号掲載の報告。

dabigatranによる急性静脈血栓塞栓症治療の有効性、安全性はワルファリンと同等

直接トロンビン阻害作用を持つdabigatranは、血液凝固モニタリングを要せず、急性静脈血栓塞栓症治療において、ワルファリン(商品名:ワーファリンなど)の代替薬としての可能性が期待されている。カナダ・マクマスター大学のSam Schulman氏らが無作為化二重盲検非劣性比較試験「RE-COVER試験」で有効性、安全性を検討した結果、いずれも同等であることが報告された。NEJM誌2009年12月10日号(オンライン版2009年12月6日号)掲載より。

新規抗血小板薬cangrelorのPCI前投与、クロピドグレルとの比較で優越性認められず

経皮的冠動脈インターベンション(PCI)施行例への抗血小板薬として、新規開発中の非チエノピリジン系のADP受容体P2Y12阻害薬cangrelorの前投与(静注)は、チエノピリジン系のクロピドグレル(商品名:プラビックス)との比較で優越性は認められないことが報告された。現行ガイドラインでは、PCI時のリスク低減のためにクロピドグレル投与が推奨されているが、その効果は非常に不安定である。そのためcangrelorに、迅速性、予測可能性、可逆性という点での優越性が期待され大規模国際的な第III相無作為化試験が行われた。試験は薬剤投与がPCI前「CHAMPION PCI」とPCI後「CHAMPION PLATFORM」の2試験が行われたが、いずれも同様の結果が報告されている。本論は、CHAMPION PCIからの報告で、NEJM誌2009年12月10日号(オンライン版2009年11月17日号)で掲載された。

大豆製品の摂取は、乳がん患者の総死亡率を約3割削減

大豆製品の摂取は、乳がん患者の総死亡率を約3割削減する可能性があるようだ。以前から大豆製品に含まれるイソフラボンは、エストロゲン受容体調節因子として乳がんリスクの削減効果があると予想されていた。一方で、イソフラボンにはエストロゲン類似作用があり、乳がんを促進するのではないかとの懸念、さらにはイソフラボンとタモキシフェン(商品名:ノルバデックスなど)の相互作用可能性に関する心配もあった。報告は、米国Vanderbilt大学疫学センターのXiao Ou Shu氏らが、中国人の乳がん患者5,000人超について前向きに調べた大規模住民ベースコホート試験「Shanghai Breast Cancer Survival Study」の結果で、JAMA誌2009年12月9日号で発表されている。

パンデミックの経済への影響、疾患そのもの以上に大きな要因が

インフルエンザによるパンデミックのイギリス経済への影響については、疾患そのものよりも、学校閉鎖と「普段の生活」とのバランス、および有効なワクチンの十分な備蓄が重大な決定要因であることが、イギリス・ロンドン大学公衆衛生学・熱帯医学大学院のRichard D Smith氏らによる推計で示された。パンデミックへの備えとして、経済的損失を最小限に止めるための「普段の生活(business as usual)」の維持と、健康への悪影響を最小限にするための「社会距離戦略(social distancing、感染者と非感染者の接触を減少させる方策、学校や職場の閉鎖など)」とのバランスをとることが重要とされる。しかし、不安による行動の変化や政府による職場および学校の閉鎖が経済に実質的なインパクトを及ぼし、経済的損失と健康上のベネフィットのバランスが崩れる可能性があるという。BMJ誌2009年12月5日号(オンライン版2009年11月19日号)掲載の報告。

塩分の摂り過ぎで脳卒中と心血管疾患リスクが増大、メタ解析で明らかに

過去40年に実施されたプロスペクティブ試験のメタ解析の結果、塩分摂取量が多いと、少ない場合に比べ脳血管および心血管イベントの発生リスクが増大することが確認された。実験的研究、疫学調査、そして介入試験によっても、習慣的な塩分摂取量と血圧の間の因果関係が示され、減塩により高血圧患者だけでなく正常血圧者においても有意な降圧が得られることが報告されている。しかし、これらのうち十分な統計学的なパワーを持つ臨床試験はほとんどなく、また現状では同様の臨床試験を行うには大きな困難が伴うという。そこで、イタリア・ナポリ大学医学部臨床・実験医学科のPasquale Strazzullo氏らは過去の臨床試験のメタ解析を行い、BMJ誌2009年12月5日号(オンライン版2009年11月24日号)で報告した。

頸部痛の緩和に低出力レーザー治療が有効

低出力レーザー治療(low-level laser therapy:LLLT)は、急性期および慢性期の頸部痛の治療法として有効なことが、オーストラリアSydney大学脳・精神研究所のRoberta T Chow氏らによる系統的レビューとメタ解析の結果から判明した。人口の高齢化が進む先進諸国では、今後30年間で慢性疼痛が蔓延(まんえん)すると予測されている。なかでも慢性頸部痛は発症率が10~24%と高頻度に見られるが、薬物療法の効果および副作用に関するエビデンスは限定的で費用がかさむ病態である。頸部痛には非温熱レーザー照射が適用とされ、非侵襲的治療法であるLLLTは相対的に一般的ではないのが現状だという。Lancet誌2009年12月5日号(オンライン版2009年11月13日号)掲載の報告。

退職は健康の素?

現役期間中の主観的に不良な健康状態は、退職によって実質的に改善されることが、スウェーデンStockholm大学ストレス研究所のHugo Westerlund氏らが行ったGAZELコホートに関する調査で明らかとなった。人口の高齢化が進み、多くの先進国政府は定年延長による労働力人口の増加を模索しているが、低年齢化の傾向にある引退年齢を逆行させるのは難しく、特に健康状態が不良で退職後の健康的な生活に期待を寄せながら働いている高齢の労働者の場合はそうである。「健康意識」は罹病率や死亡率とともに早期退職率の強力な予測因子であるが、仕事と退職が高齢勤労者の健康意識に及ぼす影響についてはほとんど知られていないという。Lancet誌2009年12月5日号(オンライン版2009年11月9日号)掲載の報告。

進行心不全患者に対する新型の連続流型人工心臓の治療効果

進行心不全患者の生存率およびQOLは、内科的治療よりも、拍動流型左心補助人工心臓の植込み手術治療を受けた方が改善されることは知られているが、新型の連続流型人工心臓「HeartMate II」はこの拍動流型よりも小型で、拍動流型装置を上回る耐久性が期待されている。米国イリノイ州Advocate Christ Medical CenterのMark S. Slaughter氏ら新型人工心臓の研究グループが、無作為化試験を行い、その評価結果を、NEJM誌2009年12月3日号(オンライン版2009年11月17日号)で発表した。

CTを用いた肺がん検診で肺がんをどこまで見つけられるか

解像度の高いマルチスライス・コンピューター断層撮影(CT)の、肺がんリスクの高い人への肺がんスクリーニング活用で、非石灰化肺結節が見つかる機会が増えている。しかし、そうした場合に臨床家が取るべき最善の行動指針(有病誤診率を増すことなく安価で手間のかからないフォローアップのあり方)に関しては明確になっておらず、各国で無作為化試験による模索が進められている。オランダ・エラスムス医療センターのRob J. van Klaveren氏らは、同国で行われている無作為化試験「NELSON」について、さらに詳細な基準(非石灰化肺結節の体積と体積倍加時間)規定のための無作為化試験評価を行い発表した。NEJM誌2009年12月3日号報告より。

大腸がん肝転移へのベバシズマブを含む化学療法、予後予測はCTがRECISTより適切

大腸がん肝転移に対するベバシズマブ(商品名:アバスチン)を含む化学療法について、コンピュータ断層撮影(CT)による形態学的判定の方が、固形がん治療効果判定基準(RECIST)よりも、病理学的所見や生存率予測に適切であることがわかった。米国テキサス大学腫瘍外科のYun Shin Chun氏らが、50人超の大腸がん肝転移患者について行った試験で明らかにしたもので、JAMA誌2009年12月2日号で発表した。RECISTは、細胞毒性化学療法後の腫瘍縮小を判定するために作られたもので、ベバシズマブのような細胞分裂阻害薬の効果判定にも用いることができるのか疑問視されていた。