結核は、依然として世界的な公衆衛生の問題であり、2023年WHO世界結核対策報告書によると、2022年には約1,060万人が結核を発症し、130万人が死亡したとされる。結核治療を困難にする要因の1つに薬剤耐性結核（MDR/RR-TB）があり、今回の対象であるリファンピシン耐性結核は、毎年約41万人が罹患すると推定されている。このうち治療を受けたのは40％にすぎず、その治療成功率は65％にとどまっている（WHO. Global tuberculosis report 2023.）。これは、従来のレジメンが18～24ヵ月と治療期間が長く、アミノグリコシド系やポリペプチド系の注射製剤が含まれ、副作用の問題もあったためと考えられる。　2016年から2017年にかけて、本研究（endTB試験）を含めた3つの多国籍ランダム化比較試験（STREAM2試験、TB-PRACTECAL試験）が開始され、リファンピシン耐性結核に対する6ヵ月または9ヵ月の全経口短期レジメンの安全性と有効性が評価された。　本研究は、15歳以上のリファンピシン耐性・フルオロキノロン感性の結核患者を対象に、ベダキリン（B）、デラマニド（D）、リネゾリド（L）、レボフロキサシン（Lfx）またはモキシフロキサシン（M）、クロファジミン（C）、ピラジナミド（Z）から成る5つの併用レジメン（BLMZ、BCLLfxZ、BDLLfxZ、DCLLfxZ、DCMZ）と、当時のWHOガイドラインに準拠した標準治療群の計6つの治療群を比較した。その結果、3つのレジメンが標準治療に対して非劣性を示した（詳細は「リファンピシン耐性/キノロン感受性結核に有効な経口レジメンは？／NEJM」参照）。　WHOは2024年8月に発表したKey updates to the treatment of drug-resistant tuberculosis: rapid communication, June 2024において、本試験（endTB）の結果を解釈し、内容を更新している。ガイドライン開発グループの解釈では、フルオロキノロン感受性が確認されたMDR/RR-TB患者において、BLMZ、BLLfxCZ、BDLLfxZの3種類の9ヵ月全経口レジメンは、長期（≧18ヵ月）レジメンの代替として効果的かつ安全に使用できるが、DCLLfxZおよびDCMZレジメンは治療失敗・再発率および獲得耐性率が高いため推奨されないとされた。そのため、WHOはフルオロキノロン感性MDR/RR-TB患者に対し、9ヵ月の全経口レジメン（優先順位：BLMZ＞BLLfxCZ＞BDLLfxZ）を従来の長期レジメンに代わる選択肢の1つとして提案した（条件付き推奨、エビデンスの確実性は非常に低い）。　本研究のレジメンは小児用製剤もあり、妊娠中の使用も検討可能である。今後、2025年のWHOガイドライン改訂にも反映され、より多くの患者に適用可能な治療法の1つとなることが期待される。

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　StageII/IIIの切除可能胃がん患者では、手術単独では再発リスクが高いため術後補助化学療法が標準治療となっている。しかし、臨床試験では75歳超高齢患者の参加が限られ、75歳超高齢者に対する術後化学療法に関しては、これまで明確なエビデンスが得られていなかった。　国立国際医療研究センター・山田 康秀氏らの研究グループは、日本胃癌学会が管理する全国胃癌登録のデータを用いて75歳超の高齢患者を含めた胃がん患者の特徴を解析、生存期間に影響を与える因子を特定し、術後補助化学療法の効果を検証した。本試験の結果はGlobal Health and Medicine誌オンライン版2025年1月25日号に掲載された。　主な結果は以下のとおり。・2011～13年に国内421施設で胃がん治療を受けた3万4,931例から、StageII/IIIの1万5,848例、腹腔細胞診が陽性でほかの遠隔転移がないCY1（StageIV）の2,052例を解析対象とした。年齢、性別、全身状態（ECOG-PS）などを用いて傾向スコアマッチングを行った。・術後補助化学療法はStageII/IIIでは全体の53.5％、75歳超の28.5％が受けており、使用された薬剤はS-1単剤が最も多かった。・術後補助化学療法群は手術単独群に比べ、全生存期間（OS）が有意に延長した（StageIIのハザード比[HR]：0.61、95％信頼区間[CI]：0.54～0.69、StageIIIのHR：0.54、95％CI：0.50～0.59）。・StageIIの患者の5年OS率は、術後補助化学療法群83.1％に対し、手術単独群は75.5％だった。75歳超の高齢者に限ると、この差は74.4％対60.5％となった。　研究者らは以下のようにまとめている。・再発予防を目的としたStageII/III胃がん患者に対する切除後の補助化学療法は、多くの臨床試験で対象となる75歳以下の患者同様、75歳超の患者にも有効であった。・術後化学療法は全年齢を通じて有効であったが、75歳超の患者は75歳以下の患者に比べて5年OS率が10ポイント程度低く、予後不良であった。・75歳以下、女性、手術前に何も症状がない、術前腎機能が正常、胃全摘術を受けていない、腹腔鏡手術を受けた患者の生存期間が長かった。・術後化学療法は、残胃がん、腹腔内以外に遠隔転移がないCY1の患者に有効であった。「胃癌治療ガイドライン（2021年版）」では、胃切除術後の予後が不良であるCY1胃がんに対してS-1単剤療法が推奨されているが、これまでエビデンスレベルは高くなかった。本研究の結果、CY1胃がんに対する術後化学療法の有用性が示された。・胃全摘術は術後合併症および術後補助化学療法コンプライアンス（服薬継続）低下のハイリスク因子の1つであった。今後は、幽門保存胃切除術、噴門側胃切除術に加え、胃分節切除術または胃局所切除術の検討や、その有用性を臨床試験で評価することが望まれる。

　脳内のセロトニン調節不全は、認知症や神経精神症状と関連しているといわれている。しかし、機能低下、認知機能障害、軽度の行動障害、脳萎縮などの認知症前駆症状を検出するうえで、血中セロトニン濃度の有用性は、依然としてよくわかっていない。シンガポール国立大学のMing Ann Sim氏らは、高齢者における血中セロトニン濃度と認知症や神経精神症状との関連を評価するため、5年間のプロスペクティブ研究を実施した。Brain Communications誌2025年1月9日号の報告。　対象は、ベースライン時に認知機能障害のないまたは認知機能障害はあるものの認知症でない高齢者。対象患者の神経心理学的評価を毎年行った。認知機能の評価には、モントリオール認知評価、Global Cognition Z-scores、臨床的認知症尺度（CDR）を用いた（機能低下：ベースラインから0.5以上の増加）。軽度の行動障害は、ベースラインおよび毎年のNeuropsychiatric Inventory assessment（NPI）、脳萎縮はベースラインMRIから皮質および内側側頭葉の萎縮スコアを用いて評価した。その後、ベースライン時の血中セロトニン濃度と神経心理学的および神経画像的測定とを関連付け、横断的および縦断的に評価した。さらに、血中セロトニン濃度と横断的脳萎縮スコアとの関連性も評価した。　主な内容は以下のとおり。・対象は191人の高齢者（認知機能障害なし：63人［33.0％］、認知機能障害はあるが認知症でない：128人［67.0％］）。・ベースライン時に軽度の行動障害が認められた高齢者は14人（9.0％）。・セロトニンレベルの最低三分位の高齢者は、最高三分位と比較し、皮質萎縮スコアが高かった（調整オッズ比[aOR]：2.54、95％信頼区間[CI]：1.22〜5.30、p＝0.013）。・セロトニンレベルは、横断的神経心理学的スコアまたは軽度行動障害スコアとの有意な関連が認められなかった（各々、p＞0.05）。・フォローアップ期間中央値60.0ヵ月にわたる長期調査を完了した181人のうち、56人（30.9％）で機能低下が認められた。軽度の行動障害は、119人中26人（21.8％）でみられた。・最高三分位と比較し、セロトニンレベルの低さは機能低下リスクが高く（最低三分位の調整ハザード比[aHR]：2.15、95％CI：1.04〜4.44、p＝0.039）、軽度の行動障害の発生リスクが高かった（最低三分位のaHR：3.82、95％CI：1.13〜12.87、p＝0.031、中間三分位のaHR：3.56、95％CI：1.05〜12.15、p＝0.042）。・セロトニンレベルの最低三分位と機能低下との関連は、軽度の行動障害の発生を媒介していた（aOR：3.96、95％CI：1.15〜13.61、p＝0.029）。　著者らは「血中セロトニンレベルの低下は、ベースラインでの皮質萎縮と関連している可能性があり、認知症でない高齢者における機能低下や軽度の行動障害の早期マーカーである可能性が示唆された」と結論付けている。

　幼少期に受けた予防接種が、麻疹（はしか）や流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）から、われわれの身を守り続けている一方、インフルエンザワクチンは、毎年接種する必要がある。このように、あるワクチンが数十年にわたり抗体を産生するように免疫機能を誘導する一方で、他のワクチンは数カ月しか効果が持続しない理由については、免疫学の大きな謎とされてきた。米スタンフォード大学医学部の微生物学・免疫学教授で主任研究員のBali Pulendran氏らの最新の研究により、その理由の一端が解明され、ワクチン効果の持続期間を予測できる血液検査の可能性が示唆された。　Pulendran氏は同大学が発表したニュースリリースで、「われわれの研究では、ワクチン接種後数日以内に現れる特徴的な分子パターンを特定することにより、ワクチン反応の持続期間を予測できる可能性が示唆された」と述べている。同氏らの研究結果は、「Nature Immunology」に1月2日掲載された。研究グループの説明によると、ワクチン効果の持続性は血液凝固に関与する巨核球と呼ばれる血小板の前駆細胞と密接な関係があることが示されたという。　この研究では、H5N1型鳥インフルエンザワクチンを接種した健常なボランティア50人を対象に追跡調査を行った。ワクチン接種後100日間の間に血液サンプルを12回採取し、各被験者の免疫反応に関連する全ての遺伝子、タンパク質、抗体を解析した。　その結果、ワクチンの接種から数カ月後の抗体反応の強さと、血小板に含まれる巨核球由来のRNA小片の量に正の相関があることが示された。血小板は、骨髄に存在する巨核球から分離された後、血流に乗って全身に運ばれる。この過程で、血小板中には巨核球由来のRNAの一部が含まれる。　研究グループはさらに、巨核球がワクチン効果の持続性に関係していることを証明するため、実験用マウスに鳥インフルエンザワクチンとトロンボポエチン（TPO）を投与した。TPOには骨髄内の活性化した巨核球の数を増やす働きがある。その結果、TPOを投与したマウスでは、2カ月以内に鳥インフルエンザに対する抗体産生量が6倍に増加したことが確認された。追加の研究で、巨核球が、抗体産生を担う骨髄細胞の生存を助ける物質を生成していることも判明した。　研究グループは、また、季節性インフルエンザ、黄熱病、マラリア、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）など7種類の感染症に対するワクチンを接種した244人のデータを収集解析した。その結果、いずれのワクチンにおいても、巨核球活性化の兆候が抗体産生期間の延長と関連していることが示された。　この結果は、巨核球の活性化を評価することで、どのワクチンの効果がより長く持続するか、またどのワクチン接種者がより長期にわたり免疫反応を持続できるかを予測できる可能性を示している。研究グループは、ワクチンによる巨核球の活性化レベルの違いを解明するため、さらなる研究を予定しているという。その研究から得られる知見は、より効果的で長期間効果が持続するワクチンの開発に貢献する可能性がある。　Pulendran氏は、「巨核球の活性化をターゲットとした簡易なPCR検査法が開発されれば、追加接種が必要な時期が予測できるため、個々人に個別化されたワクチン接種スケジュールを立てることも可能になるのではないか」と述べている。また、同氏はワクチン効果の持続期間は多くの複雑な要因に影響される可能性が高く、巨核球の役割はその全体像を構成する一部分にすぎないのではないかと付言している。

　重症ではないインフルエンザ患者に対する抗ウイルス薬の効果を調査した結果、バロキサビルは高リスク患者の入院リスクを低減し、症状改善までの時間を短縮する可能性があったものの、その他の抗ウイルス薬は患者のアウトカムにほとんどまたはまったく影響を与えないか不確実な影響であったことを、中国・山東大学のYa Gao氏らが明らかにした。JAMA Internal Medicine誌オンライン版2025年1月13日号掲載の報告。　インフルエンザは重大な転機に至ることがあり、高リスク者ではとくに抗ウイルス薬が処方されることが多い。しかし、重症でないインフルエンザの治療に最適な抗ウイルス薬は依然として不明である。そこで研究グループは、重症ではないインフルエンザ患者の治療における抗ウイルス薬の有用性を評価するため、系統的レビューとネットワークメタ解析を行った。　研究グループは、MEDLINE、Embase、CENTRAL、CINAHL、Global Health、Epistemonikos、ClinicalTrials.govをデータベース開設から2023年9月20日まで検索した。対象は、重症ではないインフルエンザ患者の治療として、直接作用型インフルエンザ抗ウイルス薬をプラセボ、標準治療（各施設のプロトコールに準拠またはプライマリケア医の裁量）、他の抗ウイルス薬と比較したランダム化比較試験であった。ペアのレビュワーが独立して試験をレビューしてデータを抽出し、バイアスリスクを評価した。頻度論に基づく変量効果モデルを用いたネットワークメタ解析でエビデンスを要約し、GRADEアプローチでエビデンスの確実性を評価した。主要アウトカムは死亡率、入院、集中治療室入室、入院期間、症状緩和までの時間、抗ウイルス薬耐性の発現、有害事象などであった。　主な結果は以下のとおり。・3万4,332例が参加した73件の試験が適格となった。平均年齢の中央値は35.0歳、男性が49.8％であった。・評価された抗ウイルス薬は、バロキサビル、オセルタミビル、ラニナミビル、ザナミビル、ペラミビル、umifenovir、ファビピラビル、アマンタジンであった。・すべての抗ウイルス薬は、標準治療またはプラセボと比較して、低リスク患者と高リスク患者の死亡率にほとんどまたはまったく影響を与えなかった（エビデンスの確実性「高」）。・抗ウイルス薬（ペラミビルとアマンタジンはデータなし）は、低リスク患者の入院にほとんどまたはまったく影響を与えなかった（エビデンスの確実性「高」）。・高リスク患者の入院については、オセルタミビルはほとんどまたはまったく影響を与えず（リスク差[RD]：－0.4％、95％信頼区間[CI]：－1.0～0.4、エビデンスの確実性「高」）、バロキサビルはリスクを低減した可能性があった（RD：－1.6％、95％CI：－2.0～0.4、エビデンスの確実性「低」）。他の抗ウイルス薬は効果がほとんどないか不確実な影響である可能性があった。・バロキサビルは症状持続期間を短縮した可能性が高く（平均差[MD]：－1.02日、95％CI：－1.41～－0.63、エビデンスの確実性「中」）、umifenovirも症状持続期間を短縮した可能性があった（MD：－1.10日、95％CI：－1.57～－0.63、エビデンスの確実性「低」）。オセルタミビルは症状持続期間に重要な影響をもたらさなかった（MD：－0.75日、95％CI：－0.93～－0.57、エビデンスの確実性「中」）。・治療に関連する有害事象については、バロキサビルでは有害事象がほとんどまたはまったくなかった（RD：－3.2％、95％CI：－5.2～－0.6、エビデンスの確実性「高」）。オセルタミビルでは有害事象が増加した可能性が高かった（RD：2.8％、95％CI：1.2～4.8、エビデンスの確実性「中」）。　これらの結果より、研究グループは「この系統的レビューとメタ解析により、バロキサビルは重症でないインフルエンザ患者の治療に関連する有害事象を増加させることなく、高リスク患者の入院リスクを低減し、症状改善までの時間を短縮する可能性があることが判明した。他のすべての抗ウイルス薬は、アウトカムにほとんどまたはまったく影響を与えないか、または不確かな影響しかなかった」とまとめた。

　自閉スペクトラム症（ASD）の疫学や健康ニーズに関する高品質の推定は、サービス計画者やリソース配分者にとって必要である。米国・Global Burden of Disease Study 2021 Autism Spectrum Collaboratorsは、疫学データと負担推定方法改善後の世界疾病負担研究（GBD）2021より、ASDの世界的な有病率および健康負担を報告した。The Lancet Psychiatry誌オンライン版2024年12月19日号の報告。　GBD 2021では、PubMed、Embase、PsycINFO、Global Health Data Exchangeより検索し、専門家との協議を含むシステマティック文献レビューにより、ASDの疫学に関するデータを特定した。適格データより有病率を推定するため、ベイズメタ回帰ツール（DisMod-MR 2.1）を用いた。モデル化された有病率および障害の重み付けを用いて、致死的でない健康負担（障害生存年数［YLD］）および全体的な健康負担（障害調整生存年数［DALY］）を推定した。民族別のデータは入手できなかった。本研究のデザイン、準備、解釈、執筆には、ASDの経験を有する人が関わった。　主な結果は以下のとおり。・2021年のASD推定患者数は、世界で6,180万人（95％不確実性区間：52.1〜72.2）、127人に1人であると推定された。・世界の年齢標準化有病率は、全体で10万人当たり788.3人（663.8〜927.2）、男性で10万人当たり1,064.7人（898.5〜1,245.7）、女性で10万人当たり508.1人（424.6〜604.3）。・ASDのDALY率は、1,150万DALY（7.8〜16.3）を占め、世界で10万人（年齢標準化）当たり147.6DALY（100.2〜208.2）相当であった。・地域レベルでの年齢標準化DALY率は、東南アジア、東アジア、オセアニアの10万人当たり126.5（86.0〜178.0）から高所得地域の204.1（140.7〜284.7）の範囲であった。・DALYは生涯を通じて明らかであり、5歳未満でみられ、年齢の増加に伴い減少した。【5歳未満】10万人当たり169.2DALY（115.0〜237.4）【20歳未満】10万人当たり163.4DALY（110.6〜229.8）【20歳以上】10万人当たり137.7DALY（93.9〜194.5）・ASDは、20歳未満の致死的でない健康負担のトップ10にランク付けされた。　著者らは「20歳未満におけるASDの有病率および致死的でない健康負担の高さは、世界におけるASDの早期発見および支援の重要性を強調している。地理的変動をより正確に把握できるよう、疫学データのカバー範囲をより広範囲にすることから始める必要がある。本結果は、今後の研究活動やASD患者のニーズにより適切に対応する医療サービスの決定指針に役立つ可能性がある」としている。

　並木道や緑豊かな公園は、都会の子どもの脳の働きを高めるようだ。米ユタ大学経済学教授のAlberto Garcia氏と同大学環境・経済・持続可能性学部のMichelle Lee氏は、米シカゴのトネリコの木の半数が害虫によって消失してから、同地域に住む3年生から8年生（日本での小学3年生から中学2年生に相当）の子どものテストの点数が低下したとする研究結果を明らかにした。詳細は、「Global Environmental Change」12月号に掲載された。　Garcia氏は、「トネリコの木を食害する虫が侵入・異常発生した地域では、似たような環境でも害虫による被害はない地域と比べて、子どものテストの点数が低下していたことが明らかになった」と話している。　Garcia氏らは今回の研究の背景について、先行研究では、土地の面積に対する樹木で覆われた地表面積の割合（樹冠被覆率）が高い地域に住む子どもの方が、テストの成績が良いという結果が示されていると説明する。この結果に関するさらなるエビデンスを収集する機会は、不幸にも、米国中西部の街路や庭に植えられていた何百万本ものトネリコの木を枯らしてしまったアオナガタマムシによってもたらされた。この害虫は、2010年から2020年までの間に、シカゴの街路樹の18％を占めていたトネリコの木の半数を枯らし、残る半数も枯れかけているという。　Garcia氏らは今回の研究で、2003～2012年に実施された3～8年生の子どもの標準テストの点数を追跡調査し、トネリコの木の消失が学業成績に影響するのかどうかを調べた。Garcia氏は、「アオナガタマムシが最初にこの地域に入ってきたときと同じ時期に、イリノイ州でこの標準テストが実施されていたのは、ある意味ラッキーだった。イリノイ州の全ての学校が同じテストを実施していたため、学校間で一貫性のあるデータを全期間を通じて得ることができた」としている。　調査の結果、アオナガタマムシの被害を受けた地域では、標準テストの基準に達しているか、基準を上回っている子どもの割合が1.22％減少していた。これはわずかな減少に見えるが、シカゴの学校に通う子どもたちの数が32万人を超えることを考慮すると重大な意味を持つ。　また、Garcia氏によると、「低所得層の子どもが多い学校は樹冠被覆率が低い地域にあることが多いため、トネリコの害虫被害の影響は小さいことが分かった。しかし、害虫被害が大きかった地域に多い裕福な学校に通う低所得層の子どもは、その影響を強く受けていた」という。　Garcia氏らは、樹冠被覆率が低下すると、都市部の道路が高温になり、大気汚染につながるほか、草木によって得られる心理面へのメリットを子どもが得られなくなる可能性があると推測している。Garcia氏は、「その要因の一つとして、同じ学校に通う高所得層の子どもには、帰宅後に酷暑や大気汚染による頭痛から回復するためのリソースがあるが、低所得層の子どもにはそのようなリソースがないことが考えられる」と言う。　Garcia氏は、「都市部の樹木の維持や回復に向けた取り組みは、特に貧困地域の子どもの教育を向上させる上で重要な役割を果たす可能性がある」と結論付けている。また、「快適な環境へのアクセスだけが問題なわけではない。それが存在しないことが、教育のような人生に極めて重要な部分にどのような格差を生み出すのかを理解することが大切だ」と強調している。

酔っ払い？ ン？ 元酔っ払い？Point外傷の病歴や、疑う所見を入念に確認すべし。時間経過で症状の改善が確認できるか？普段の飲酒後とは異なる腹部症状や、意識変容がないか？症例45歳男性。夜中の1時に歓楽街の路地裏で嘔吐を繰り返し、体動困難となっていたところを通行人に発見され救急搬送された。来院時は吐物まみれで臭いも酷かったが、本人は本日の飲酒は大した量でないという。頭部CTで頭部内病変がないことのみ確認し、外来の診察室で寝かせておくことにした。数時間後に様子を伺いに行くと嘔気・嘔吐が改善していないどころか頻呼吸、頻脈も認め、強い腹痛を訴えていた。慌てて施行した血液検査でアニオンギャップ開大のアシドーシスを認め、速やかにビタミンB1と糖の補充、補液を開始した。半年前に妻に捨てられてから自暴自棄となりアルコール漬けの日々を送っていたが、来院3日前から食欲不振があり、景気付けにと繁華街に繰り出したとのことだった。入院時のスクリーニングでCAGE 3点とアルコール依存症が疑われため、ベンゾジアゼピンの予防内服も開始し、本人に治療希望あったため精神科受診の手配もすすめられた。おさえておきたい基本のアプローチ酔っ払い患者だから、と門前払いしたり先入観をもったりするのは避け、むしろ普段より検査も多めにして、慎重に診察にあたり表1に挙げた疾患の可能性を評価しよう。表1　急性アルコール中毒を疑った際の鑑別疾患実際の診療現場では、患者は指示に応じないどころか悪態をつくなど、とても診察どころではない状況も多々あるが、モニター装着のうえ人目につく場所でこまめに様子を観察しよう。意識レベルの経時的な改善がなければ、ほかの原因を考慮すべきだ1）。図1にERでの対応の流れの一例を提示する。図1　ERでの対応の流れの一例画像を拡大する救急の原則はABCの確保にあり、泥酔患者に対してもまずは気道、呼吸、循環が安定していることを確認するようにしたい。外傷診療で生理学的異常、その後解剖学的異常を評価する流れに似ている。アルコール自体で呼吸抑制を来すには血中アルコール濃度（blood alcohol level：BAL）が400mg/dL以上とされ、めったに出くわさないが、吐物などによる窒息の危険は高く、気道確保の必要性について常に考慮しておく。友達が酔っぱらっていたら仰臥位に寝かさずに、昏睡体位をとろう。意識障害の対応の基本である血糖checkも忘れないようにする。糖尿病や肝硬変が背景になければアルコール自体による低血糖の発症は多くないのだが、小児ではその危険性が増すため2）、誤って口にしてしまった場合などではとくに注意したい。血糖補正の際は、ウェルニッケ脳症予防のために、ビタミンB1の同時投与も忘れずに。酔っ払いにルーチンに頭部CTをとっても1.9%しかひっかからない3）。したがって表2のように、外傷の病歴や、頭部外傷、頭蓋底骨折を疑う所見を認める際に頭部CTを施行するようにする。中毒患者では頸椎骨折の際に頸部痛や神経所見があてにならないケースがあるので、頸部もあわせてCTで評価してしまおう。表2　頭部CTを早期に施行すべき場合頭蓋底骨折を示唆する所見がある（raccoon's eye、バトル徴候、髄液漏、鼓膜出血）頭蓋骨骨折が触知できる大きな外力（転倒などではない）による外傷歴があり、意識変容を認めるBALで予測されるよりも意識状態が悪い意識レベルが著明に低下（GCS※≦13）しており、頭部外傷の病歴や懸念があるGCSが低下していく神経局在症状がある※GCS（Glasgow Coma Scale）落ちてはいけない・落ちたくないPitfallsBALはルーチンで測定しないアルコール中毒自体の診断にBALを測定する意義は限定的で、そもそも筆者の施設では測定ができない。GCSの低下をきたすのはBAL≧200mg/dLであったという前向き研究の結果があり4）、前述のように意識障害の鑑別としてアルコール以外の要因を考慮するきっかけにはなる。PointBAL測定は意識障害にほかの鑑別を要するときに直接の測定が困難な場合、浸透圧ギャップ（血清浸透圧－計算上の浸透圧：通常では体内に存在していない物質分の浸透圧が上昇しているため、ギャップが開大する）から算出が可能であり、とくにエタノール以外のアルコール属中毒の際に参考となる。くれぐれも飲酒運転を警察に密告するために用いてはならない。直接治療に関連のない行為を行い、その結果を本人の同意なく第三者に伝えることは守秘義務違反に抵触する。酔い覚ましに…だけの補液は推奨されない二日酔いの朝イチは3号液＋ビタミン剤の点滴に限る…なんて先輩からアドバイスを受けたことがある者は少なからずいるだろうが、アルコールの代謝を担うアルコール脱水素酵素は少量のアルコールで飽和状態になってしまうため、摂取した量にかかわらず、体内では20〜30mg/dL/時程度の一定の速度でしかアルコールを代謝できない。Point補液は泥酔患者のER滞在時間を短縮しないアシドーシスや膵炎合併、脱水症など、それ以外に補液を施行すべき病態があれば別だが、泥酔患者でアルコールの代謝を早める目的のみで補液を施行することに効果はなく、ER滞在時間を短縮する結果とはならないことが報告されている5）。アルコール常習犯への対応は慎重に急性アルコール中毒にルーチンで血液検査を行う必要はないが、とくにアルコール依存患者や肝不全合併患者では、血液検査で肝機能や電解質（低マグネシウム血症や低カリウム血症）を確認する。合併症の1つであるアルコール性ケトアシドーシス（alcoholic ketoacidosis：AKA）は、アニオンギャップ開大のアシドーシス所見が決め手ではあるが、嘔吐による代謝性アルカローシス、頻呼吸による呼吸性アルカローシスを合併し、解釈が単純ではない場合がある。ここ数日経口摂取できていない、嘔気・嘔吐、腹痛があるなどの臨床症状から積極的に疑うようにしたい。AKAの治療は脱水の補正と糖分の補充であり、それ自体では致死的な病態とならない。経過でアシドーシスが改善してこないようなら表3の鑑別疾患も念頭に置きたい。なお、ケトン体の存在の確認に試験紙法による尿検査を使用しても、血中で増加しているβヒドロキシ酪酸は反応を示さないので注意されたい。表3　アルコール性ケトアシドーシス（AKA）の鑑別疾患糖尿病性ケトアシドーシス重症膵炎メタノール、エチレングリコール中毒特発性細菌性腹膜炎ワンポイントレッスンアルコール離脱症候群アルコール常用者で、飲酒から6時間以上間隔が空いた際に出現する交感神経賦活症状（発汗、頻脈など）、不眠、幻視、嘔気・嘔吐、手指振戦、強直間代性発作で鑑別に挙げる。診断基準はDSM-5で定められているので参照いただきたい。慢性的なアルコール飲酒は脳内のGABAA受容体の感受性低下とNMDA受容体の増加を起こしており、アルコール摂取の急激な中止により興奮系であるNMDA受容体が活性化して症状が出現する。図26）のような時間経過で振戦せん妄へと移行していくが、早期に治療介入することで予防できる。図2　アルコール離脱症候群の重症度と時間経過画像を拡大する軽症症状は見逃がされやすく、またけいれんは飲酒中断後早期から生じ得るため注意が必要だ。治療の基本はベンゾジアゼピン系で、アルコールと同様にGABAA受容体に作用させ興奮を抑制させる。けいれん発作中ならジアゼパム（商品名：セルシン、ホリゾン）5〜10mgの静注を行うが、ルート確保困難な際はこだわらず、ミダゾラム（同：ドルミカム）10mgの筋注・口腔内・鼻腔内投与を行う。内服投与の際には、より作用時間の長いジアゼパム（代謝産物まで抑制効果を有する）やクロルジアゼポキシドを選択すればよい。アルコールの嗜好歴がある患者が入院する際には、アルコール依存のスクリーニングに有用7）なCAGE質問スクリーニング（表4）8）を用いて離脱予防の適応を判断しよう。表4　CAGE質問スクリーニング画像を拡大するウェルニッケ・コルサコフ症候群、脚気心慢性のアルコール摂取状態ではアルコール代謝においてビタミンB1が消費されるようになり、まともな食事を摂らなくなることも合わさりビタミンB1欠乏症を生じる。このうち神経系異常を引き起こしたものがウェルニッケ・コルサコフ症候群（dry beriberi）、心血管系異常を引き起こしたものを脚気心（wet beriberi）で、両者のオーバーラップも起こり得る。ウェルニッケ脳症は急性で可逆的とされる脳症のため積極的に疑い治療介入をしたいところだが、古典的3徴とされる眼球運動障害（眼球麻痺・眼振）、意識変容、失調のすべてを満たすものは16%だったとの報告もあり9）、これにこだわると見逃しやすい。Caineらが報告した診断基準（表5）は感度85％、特異度100％と報告されており10）、ぜひとも押さえておきたい。ビタミンB1は水溶性で必要以上の量は腎排泄されるので、疑えば治療doseである高用量チアミンで治療開始してしまおう。表5　ウェルニッケ脳症診断基準勉強するための推奨文献Sturmann K, et al. Alcohol-Related Emergencies: A New Look At An Old Problem. Emergency Medicine Practice. 2001;3:1-23.Muncie HL, et al. Am Fam Physician. 2013;88:589-595.参考1）Nore AK, et al. Tidsskr Nor Laegeforen. 2001;121:1055-1058.2）Lamminpaa A. Eur J Pediatr. 1994;153:868-872.3）Godbout BJ, et al. Emerg Radiol. 2011;18:381-384.4）Galbraith S, et al. Br J Surg. 1976;63:128-130.5）Homma Y, et al. Am J Emerg Med. 2018;36:673-676.6）Kattimani S, Bharadwaj B. Ind Psychiatry J. 2013;22:100-108.7）Fiellin DA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:1977-1989.8）Ewing JA. JAMA. 1984;252:1905-1907.9）Harper CG, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986;49:341-345.10）Caine D, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;62:51-60.執筆

　2021年の世界での自閉スペクトラム症（以下、自閉症）の患者数は約6200万人に上ったことが、新たな研究で明らかにされた。米ワシントン大学健康指標評価研究所のDamian Santomauro氏らによるこの研究結果は、「The Lancet Psychiatry」に12月19日掲載された。　この研究は、世界疾病負担研究（Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study；GBD）2021に基づき、自閉症の有病率と健康負担（障害調整生存年〔DALY〕）の最新の世界的な推定値を提示したもの。有病率の推定では、受動的な患者の発見に依存した研究を除外し、新たなシステマティックレビューに基づきデータを更新した。また、障害による重み付けの推定方法も修正された。最終的に、33カ国における自閉症の有病率に関する105件の研究データが統合された。　解析の結果、2021年には世界で約6180万人の人が自閉症であると推定された。これは、127人に1人が自閉症であることを意味するという。世界の年齢調整有病率（10万人当たり）は788.3人で、男性では1,064.7人、女性では508.1人と推定された。自閉症による健康負担は1150万DALYsと推定された。これは、10万人当たり147.6DALYs（年齢調整済）に相当する。地理的枠組み別に見ると、年齢調整済DALY率は、東南アジア・東アジア・オセアニアで10万人当たり126.5DALYsと最も低く、高所得地域で204.1DALYsと最も高かった。またDALY率は年齢とともに減少する傾向が見られ、5歳未満の子どもでは10万人当たり169.2DALYs、20歳未満では163.4DALYs、20歳以上では137.7DALYsと推定された。ただし、こうした健康負担は生涯を通じて認められた。さらに、20歳未満の若年者では、自閉症が非致死的な健康負担のトップ10にランクインすることも確認された。　研究グループは、「これらの数字は、人生の早い段階で自閉症を診断し、生涯を通じて役立つ治療を受けられるようにすることがいかに重要であるかを示している」と述べている。また、「自閉症の子どもや若者のニーズだけでなく、研究やサービス提供の対象として考慮されないことが多い成人のニーズにも対処することが不可欠だ」としている。　ただし、本研究で推定された自閉症の有病率は、米疾病対策センター（CDC）の推定（36人に1人）よりはるかに高い。この点について研究グループは、「この高い有病率は、臨床および教育記録の症例ノートのレビューにより個人が自閉症の診断基準を満たしている可能性が高いかどうかを判断したものであり、集団診断調査で行われるような自閉症の臨床的評価により判断されたものではない。そのため、自閉症の有病率は過大評価されている可能性がある」と述べている。　研究グループは、「世界的な自閉症の健康負担に対処するには、早期発見プログラムへのリソースを優先させる必要がある。特に、ケア、介護者のサポート、および自閉症者の生涯にわたり変化するニーズに合わせたサービスへのアクセスが限られている成人や低・中所得国の人を対象に、診断ツールを改善することが重要だ」とワシントン大学のニュースリリースで結論付けている。

　人工知能（AI）を活用した新しい肺検査によって、呼吸困難のある人が慢性閉塞性肺疾患（COPD）であるかどうかを確認できる可能性のあることが、新たな研究で示された。通常のCOPDの診断では、患者が完全に息を吸い込んだときと吐き出したときの2回のCT検査が必要であるが、新しい検査では、息を吸いこんだときに撮影したCT画像のみからCOPDを正確に診断できるという。米サンディエゴ州立大学数学・統計学分野のKyle Hasenstab氏らによるこの研究結果は、「Radiology: Cardiothoracic Imaging」に12月12日掲載された。　COPDは、細気管支炎や肺気腫などを含む進行性の肺疾患の総称であり、気流に制限が生じて呼吸能力が障害される病態を指す。現状ではCOPDには治療法がなく、世界で死亡原因としては3番目に多い。COPDの主な診断方法は、息を吸う力や吐く力を通じて肺機能を測定する検査（スパイロメトリー）であるが、Hasenstab氏によると、CTスキャンにより呼吸を妨げている可能性のある肺の損傷を検出して、COPDの診断に役立てている病院もあるという。しかし、「この種のプロトコルは、医療機関全体で、臨床的に標準化されているわけではない」と同氏は指摘する。その理由の一つは、医療スタッフがCT画像の撮像技術と読影力を身に付けるには、追加のトレーニングが必要な点にあるという。　今回の研究でHasenstab氏らは、AIがCT画像を解釈できればスタッフをトレーニングする必要性が減り、COPDのCT検査をより多くの人に提供できるかもしれないとの仮説を立てた。そして、2007年11月から2011年4月の間に吸気と呼気のCTを撮影し、スパイロメトリーも受けた8,893人（平均年齢59.6歳、男性53.3％）の検査データを用いて、この仮説を検証した。　Hasenstab氏らは、データから直接学習をするディープラーニングの手法の一つである畳み込みニューラルネットワーク（CNN）を用いて、臨床データ、および単一時相または多時相CT画像を基に、スパイロメトリーの測定値（1秒間の努力呼気量〔FEV1〕、予測FEV1％、および努力肺活量〔FVC〕に対するFEV1の比〔FEV1/FVC〕）を予測するモデルのトレーニングを行った。その後、予測されたスパイロメトリーの値から、COPDに関する世界的イニシアチブ（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease；GOLD）が定めた基準に基づきCOPDの重症度（ステージIからIVの4期）を予測した。　その結果、CNNモデルが予測したスパイロメトリー測定値と実測値との一致度は、中程度から良好であることが示された。この一致度は、臨床データを加えることで改善することも判明した。また、このモデルは単一時相CT画像のみからでも重症度を正確に予測することも示された。重症度が実際GOLDのステージと完全に一致、またはその誤差が1ステージ以内で一致した割合は59.8～84.1％であった。　Hasenstab氏は、「われわれの研究は、1回のCT検査と関連する臨床データに基づき、COPDを診断し重症度のステージを分類できることを示した」と述べている。同氏はまた、「CT検査を呼気時の1回に減らすことで、この診断法が現在よりも利用しやすくなり、また、患者の医療費、不快感、電離放射線への被曝量も軽減できる」と話している。

プラスチックの化学物質のたった1年間の影響で世界的に約60万例が死亡世界の38ヵ国を調べたところ、プラスチックにたいてい含まれる3つの化学物質と関連する2015年のたった1年間の健康の害が1.5兆ドルの負担を強いました1,2）。言い換えると、それらの化学物質を使っていなければ1.5兆ドル分を浮かせられたことになります。メリーランド大学の経済学者Maureen Cropper氏らによる研究です。プラスチックは色付け、柔軟性、耐久性のために1万6,000を超える化学物質を使って製造されます。プラスチックから漏れ出した化学物質はそれらの普段使いによって多くの人に行き及んでいます。食品包装によく使われているプラスチック成分・ビスフェノールA（BPA）は内分泌を撹乱することで知られ、心血管疾患、糖尿病、生殖機能障害と関連します。食品加工、家庭用品、電気製品で使われるフタル酸ジ-2-エチルヘキシル（DEHP）は心血管が原因の死亡や発育不調との関連が知られます。繊維、家具、その他家庭用品に添加される難燃剤・ポリ臭素化ジフェニルエーテル（PBDE）は神経に差し障るようであり、妊娠中にPBDEを被った母親の子は認知発達を損ないます。プラスチックに含まれる化学物質の中で最もよく調べられているそれら3つと関連する健康の害に的を絞り、できるだけ多くの国におけるそれらの害の蔓延を調べることをCropper氏らは目指しました。Cropper氏らは情報がそろっていて最も万全な検討ができた2015年のデータを使って、38ヵ国でのBPA、DEHP、PBDEの健康や経済への影響を推定しました。その結果、BPAは540万例の虚血性心疾患、35万例弱の脳卒中と関連し、43万例強の死亡を引き起こしていました。それら死亡の経済的損失は1兆ドル弱です。DEHPは55～64歳の中高齢者の16万例強の死亡と関連し、4千億ドル弱の経済的損失をもたらしました。PBDEは2015年生まれの子の知能指数（IQ）1,170万点の損失をもたらし、800億ドルを超える生産性損失と関連しました。それらを総ずると、38ヵ国でBPAとDEHPを排除していたら約60万例が死なずに済みました。また、PBDEも含めて3つとも排除していたら1.5兆ドルを捻出できたことになります。米国、カナダ、欧州連合（EU）加盟国はすでにBPA、DEHP、PBDEを減らす手立てを始めており、成果も示唆されています。たとえば米国では製造業界の規制や自主的な制限のかいがあって、BPAに起因する心血管死が2003年から2015年に60％減じています。そのような前向きな取り組みの一方で、プラスチックに使われている7割超の化学物質は毒性が検査されないままです。プラスチックの化学物質の害から健康を守るには化学物質を扱う法律を根本から変える必要があると著者は言っており2）、それら化学物質の健康への影響を減らす国際的な合意が国連条約（United Nations Global Plastics Treaty）に基づいて確立されることを望んでいます3）。参考1）Cropper M, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2024;121:e2412714121. 2）Health, Economic Costs of Exposure to 3 Chemicals in Plastic: $1.5T in a Year, Study Shows / University of Maryland3）These 3 plastic additives are lowering our IQ and killing us sooner, new study finds / MassLive.com

インフルエンザの流行曲線がヤバイさて毎年のように感染症に警戒しなければならない年末。昨シーズンは、新型コロナもインフルエンザも年明けからわりと流行していましたが、今シーズンはインフルエンザの流行曲線がほぼ直角に上がっています。第50週で19.06人。定点医療機関あたりの感染者数が5週間で1から一気にここまで上がりました（図）。やべえ！画像を拡大する図. インフルエンザとCOVID-19の定点医療機関あたりの感染者数（筆者作成）1）外来でも、インフル陽性、インフル陽性、新型コロナ陽性、インフル陽性…といった感じで報告が上がっていて、時折混ざってくる新型コロナにドキっとする日々です。幸いマイコプラズマは当地域では徐々に減ってきており、もともと風邪症状や気管支炎止まりのことが多いため、全体として入院を逼迫するような要因にはなっていません。マイコプラズマの感染者が若い人が中心、という理由もあるでしょう。しかし、インフルエンザや新型コロナに関しては、高齢者が罹患すると、わりと入院が必要になります。年末年始はまた大変なことになるのかなあと身構えています。新型コロナもじわじわ増えており、第50週で3.89人です。過去、この立ち上がりから流行を迎えなかったことはありません。ですから、ほどなく新型コロナも注意報レベルになることも既定路線でしょう。2年連続、同時流行。乾燥している病院インフルエンザウイルスは、相対湿度が40％を超えるとウイルスの活性化率が急速に低下することが知られています2）。ゆえに、医療機関においても40％ラインは確保したいところ。新型コロナも同様です。121ヵ国の気象データと新型コロナの感染者数・死亡者数を調べたアメリカのデータによると、室内の相対湿度を40～60％に維持することで、新型コロナの感染だけでなく、ひいては死亡者数まで低下するという研究結果が報告されています3）。温度環境は良好に管理されているものの、相対湿度については、多くの医療機関や高齢者福祉施設では40％を下回っています。そもそも、湿度をしっかり管理している病院って多くないかもしれません。レジオネラなどの院内アウトブレイクがあったら問題になりますし、加湿器はなかなか置けないかもしれませんね。参考文献・参考サイト1）厚生労働省：インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症の定点当たり報告数の推移2）Noti JD, et al. High Humidity Leads to Loss of Infectious Influenza Virus from Simulated Coughs. PLoS One. 2013;8(2):e57485.3）Verheyen CA, et al. Associations between indoor relative humidity and global COVID-19 outcomes. J R Soc Interface. 2022;19(196):20210865.

　中等症～重症の局面型皮疹を有する乾癬において、3年間のデュークラバシチニブによる継続治療は安全かつ有効であることを、米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のApril W. Armstrong氏らが、3試験（POETYK PSO-1、PSO-2、長期継続試験）の結果のプール解析を行い報告した。デュークラバシチニブ治療は3年間にわたり一貫した安全性プロファイルを示し、有害事象（AE）および重篤な有害事象（SAE）の発現率は、時間の経過とともに低下または同程度であった。結果を踏まえて著者は、「今回の結果は、中等症～重症の局面型皮疹を有する乾癬患者に対するデュークラバシチニブの長期安全性と有効性を、さらに支持するものであった」とまとめている。JAMA Dermatology誌オンライン版2024年11月27日号掲載の報告。　研究グループは、PSO-1、PSO-2試験（52週間の第III相無作為化二重盲検試験）、長期継続試験（PSO-1試験またはPSO-2試験を完了した被験者が対象）における、3年間（148週）のデュークラバシチニブの安全性と有効性を評価した。　対象は、中等症～重症の局面型皮疹を有する乾癬患者で、PSO-1、PSO-2試験における52週の治療を完了後、事前に指定された長期継続試験に登録が可能であった患者とした。長期継続試験の登録は、2019年8月12日に開始。世界的なCOVID-19パンデミックのピーク時に行われた。安全性および有効性の評価は2022年6月15日まで行われ、これらのデータは2024年6月28日まで解析された。　PSO-1、PSO-2試験では、患者をプラセボ群、デュークラバシチニブ群（6mgを1日1回）、アプレミラスト群（30mgを1日2回）に1対2対1の割合で無作為に割り付け投与した。長期継続試験に登録された患者は、非盲検下でデュークラバシチニブ6mgを1日1回投与された。　安全性のアウトカムは、デュークラバシチニブを1回以上投与された患者を対象に評価した。　有効性のアウトカムは、PSO-1、PSO-2試験の1日目からデュークラバシチニブ治療を受け、長期継続試験に組み入れられた患者を対象に、Psoriasis Area and Severity Index（PASI）75/90達成率、static Physician’s Global Assessment（sPGA）スコア0（消失）または1（ほぼ消失）達成率（sPGA 0/1達成率）などを評価した。　主な結果は以下のとおり。・1,519例がデュークラバシチニブを1回以上投与され、513例が長期継続試験に組み入れられた。・100人年当たりの曝露期間で調整した有害事象の発現率（EAIR）は、最初の1年間と3年間で減少または同程度であった。AEのEAIRはそれぞれ229.2、144.8で、SAEのEAIRはそれぞれ5.7、5.5、中止に至ったAEのEAIRはそれぞれ4.4、2.4、死亡のEAIRはそれぞれ0.2、0.3であった。・多くみられたAE（100人年当たりのEAIR≧5）の最初の1年間、3年間の発現率は、上咽頭炎がそれぞれ26.1、11.4で、COVID-19がそれぞれ0.5、8.0、上気道感染がそれぞれ13.4、6.2であった。・注目すべきAE（帯状疱疹、主要心血管イベント、悪性腫瘍など）のEAIRは、いずれも低く、最初の1年間と3年間で減少または同程度であった。・臨床的寛解は、3年にわたって維持された。PASI 75、PASI 90、sPGA 0/1の1年時と3年時の達成率は以下のとおりであった。　PASI 75：72.6％、73.2％　PASI 90：45.6％、48.1％　sPGA 0/1：58.1％、54.1％

　70歳以上の低リスク早期乳がん患者の乳房温存手術後の治療を、放射線療法（RT）と内分泌療法（ET）で比較した第III相無作為化比較試験（EUROPA試験）の中間解析において、RTがETより2年健康関連QOLが良好で治療関連有害事象の発現率が低かったことを、イタリア・フィレンツェ大学のIcro Meattini氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2024、12月10～13日）で発表した。・対象：70歳以上のLuminal-like早期乳がん（ER/PR≧10％、HER2陰性、pT1pN0もしくはcN0、Ki-67≦20％）で乳房温存手術を受けた女性・RT群：寡分割照射による全乳房照射もしくは乳房部分照射・ET群：アロマターゼ阻害薬もしくはタモキシフェンを5～10年間投与・評価項目：［主要評価項目］5年同側乳房内再発（IBTR）率、EORTC QLQ-C30のglobal health status（GHS）スコアによる2年健康関連QOL［副次評価項目］局所再発（LRR）、乳がん特異的生存期間、全生存期間、対側乳がん（CBC）、有害事象、QLQ-C30/BR45モジュールドメインにおける健康関連QOL　健康関連QOLの中間解析は、2年健康関連QOL評価に152例が到達した時点で実施することが事前に計画されていた。今回は、その中間解析結果が報告された。　主な結果は以下のとおり。・2021年2月～2024年6月に734例が登録され、731例がRT群（365例）またはET群（366例）に無作為に割り付けられた。今回の中間解析では、RT群104例、ET群103例が解析対象で、年齢（70～79歳/80歳以上）およびG8スコア（14以下/14超）の分布は両群でほぼ同じであった。・QLQ-C30 GHSスコアのベースライン時から24ヵ月目の変化の平均は、RT群では－1.1（SD：18.8）、ET群では－10.0（SD：25.8）であった。年齢およびG8スコア調整後のGHSスコアの最小二乗平均の変化はRT群が－3.40、ET群で－9.79で、RT群がET群より6.39（p＝0.045）小さかった。・QLQ-C30のほとんどの機能ドメインおよび症状尺度の変化において、RT群のほうが良好な結果を示した。・QLQ-BR45の機能ドメインの変化は有意な差はなかったが、ほとんどの症状尺度の変化はRT群のほうが良好な結果を示した。・IBTR、LRRは両群とも報告されず、CBCはRT群で2例（1.9％）、ET群で1例（1％）にみられた。RT群で4例（3.8％）、ET群で2例（1.9％）が死亡したが、いずれも乳がん関連ではなかった。・治療関連有害事象はRT群で65例（67.0％）、ET群で76例（85.4％）に発現した。　本試験の患者登録およびフォローアップは継続しており、最終解析にはIBTR率と長期転帰が含まれる予定。Icro Meattini氏は「RTもしくはETは単独で実施できる治療オプションの可能性があり、集学的かつ患者中心の個別化治療における必要性を強調している」とまとめた。

便秘は古今東西いろいろな場面で遭遇します。しかし、「便秘でしょ」と軽く考えていると痛い目を見ることがあります。今回は救急外来での症例を通じて、便秘診療の注意点を確認してみましょう。＜症例＞80歳、女性主訴便秘病歴3日くらい前から排便がなく、1時間前から腹痛を訴えている。本人が「便秘かも」と言っており、浣腸を希望して受診した。思わず「浣腸しておいて」と言いたくなるかと思いますがそこはぐっと我慢して、ステップを追って診察していきましょう。ステップ1 本当に便秘？と疑う腹痛の鑑別は多岐にわたります。鑑別を記載すると膨大になるため割愛しますが、患者さんが「便秘のようだ」というときに、「本当に便秘？」と常に疑う必要があります。まれに尿閉を便秘と訴える患者さんもいます。「便秘で浣腸」という行為は、医療者以外でも一般的に行っている対処方法ですが、浣腸でも重篤な合併症を生じる可能性があります。浣腸は下行結腸・S状結腸あたりから直腸膨大部までの腸管内容物を排除することを目的としています。腸管壁の脆弱性を生じる疾患（憩室炎など）があった場合、圧をかけることにより消化管穿孔のリスクになるという報告があるため1）、安易に便秘と診断して浣腸することは控えるべきです。この患者さんの腹部の所見は、左下腹部に圧痛を認めるものの腹膜刺激症状はなく、直腸診では便塊を触れるのみで腫瘤の触知は認めませんでした。本人曰く、排尿は来院前に済ましているとのことで尿閉は否定的でした。他に腹痛を生じる疾患は認めなかったため、便秘と診断しました。ステップ2 治療便秘は16％の人が経験し、60歳以上となると33.5％の人が罹患するという報告があります。便秘の種類としては器質性と機能性に分けられます。器質性は腫瘍や炎症などによる腸管の狭窄、蠕動低下を来した状態であり、適切に治療しないと重篤化するため早期の発見が必要です2,3）。機能性は器質性以外の便秘で、腸管蠕動の低下や脱水により便が固くなり、排便が困難となり発症します。この患者さんは直腸診で硬便を触れるため機能性の便秘の可能性が高いと判断したところで、看護師より「摘便しましょうか？」と提案がありました。便秘の治療はさまざまです。この患者さんのように、すでに便が直腸下部にある場合、坐剤、浣腸、摘便がよい適応になります4）。私は肛門近くに便塊がある場合（糞便塞栓）、可能な限り摘便した後に浣腸をしています。固い便が肛門をふさいでいると浣腸や坐剤がうまく使用できないと考えるからです。患者さんに摘便、浣腸を行ったところ大量の排便があり、患者の腹痛はきれいに消失しました。なお、80歳という年齢を考えると、器質性の便秘の可能性も最後まで否定できないため、必ず大腸内視鏡検査を進めましょう。ステップ3 便秘を繰り返さないための指導便秘になるたびに浣腸をする人がいますが、浣腸は頻度が高くはないとはいえ消化管穿孔などの重大な合併症や習慣性を招くという報告があります5）。機能性の便秘を生じる原因は多岐にわたり、原因を1つに絞るのは難しいと言われています2）が、最も頻度が高い原因は生活習慣（食物繊維の不足、脱水、運動不足など）とされ、適度な飲水、運動が便秘の頻度を下げるという報告があり重要です6）。そして忘れてはいけないのが薬剤性です。便秘を生じる薬剤は、Ca拮抗薬、抗うつ薬、利尿薬など多岐にわたります。必要な薬は内服しなければいけませんが、昨今では高齢者のポリファーマシーが問題になっており、処方薬の調整のきっかけにしてもらいたいと考えます7）。この患者さんの内服薬は降圧薬くらいで、運動不足が便秘の原因と言われたことがあるため可能な限り体を動かしているとのことでした。生活習慣でこれ以上改善するのは難しいと判断し、薬剤投与を行うこととしました。わが国の慢性便秘症診療ガイドラインでは、「浸透圧下剤（酸化マグネシウム）」、「上皮機能変容薬（ルビプロストンなど）」が最も強く推奨されています4）。私は中でも安価で調節がしやすい酸化マグネシウムを好んで処方しています。投与後の反応は患者によって異なるため、330mgを毎食後で開始して、処方箋に「自己調節可」と記載し、患者さんに説明したうえで調節してもらっています。酸化マグネシウムを増量しても効果が乏しい場合は刺激性下剤を追加しています。酸化マグネシウムを投与する際に注意してほしい合併症が高マグネシウム血症です。投与量（≧1,650mg/日）や投与期間（36日以上）、腎機能障害（糸球体濾過量＜55.4mL/min）、血中尿素窒素の上昇（≧22.4mg/dＬ）によってリスクが増加すると報告があり、長期投与を行う場合は漫然と処方するのではなく、定期的な血中マグネシウム濃度の測定が必要です8）。腎機能障害があるなどリスクが高い場合は、上皮機能変容薬を選択しています。この患者さんには酸化マグネシウムを処方し、近医に通院して加療を継続してもらうこととなりました。便秘という疾患は多くの人が経験する疾患であり、便秘が主訴の患者さんに対して「便秘だろう」という先入観で診察を怠ると痛い目にあうことがあります。積極的に介入していきましょう。1）大城 望史ほか. 日本大腸肛門病学会雑誌. 2008;61:127-131.2）Forootan M, et al. Medicine(Baltimore). 2018;97:e10631.3）Black CJ, et al. Med J Aust. 2018;209:86-91.4）日本消化器病学会関連研究会慢性便秘の診断治療研究会. 慢性便秘症診療ガイドライン2017.南江堂;2017.5）Niv G, et al. Int J Gen Med. 2013;6:323-328.6）Leung L, et al. J Am Board Fam Med. 2011;24:436-451.7）大井 一弥. YAKUGAKU ZASSHI. 2019;139:571-574.8）Wakai E, et al. J Pharm Health Care Sci. 2019;5:4.

　2024年10月に『喘息予防・管理ガイドライン2024』（JGL2024）が発刊された。今回の改訂では初めて「Clinical Question（CQ）」が策定された。そこで、第73回日本アレルギー学会学術大会（10月18～20日）において、「JGL2024：Clinical Questionから喘息予防・管理ガイドラインを考える」というシンポジウムが開催された。本シンポジウムでは4つのCQが紹介された。ICSへの追加はLABAとLAMAどちらが有用？　「CQ3：成人喘息患者の長期管理において吸入ステロイド薬（ICS）のみでコントロール不良時には長時間作用性β2刺激薬（LABA）と長時間作用性抗コリン薬（LAMA）の追加はどちらが有用か？」について、谷村 和哉氏（奈良県立医科大学 呼吸器内科学講座）が解説した。　喘息の治療において、ICSの使用が基本となるが、ICS単剤で良好なコントロールが得られない場合も少なくない。JGL2024の治療ステップ2では、LABA、LAMA、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤のいずれか1剤をICSへ追加することが示されている1）。そのなかでも、一般的にICSへのLABAの追加が行われている。しかし、近年トリプル療法の有用性の報告、ICSとLAMAの併用による相乗効果の可能性の報告などから、LAMA追加が注目されており、LABAとLAMAの違いが話題となることがある。 　そこで、ICS単剤でコントロール不十分な18歳以上の喘息患者を対象に、ICSへ追加する薬剤としてLABAとLAMAを比較した無作為化比較試験（RCT）について、既報のシステマティックレビュー（SR）2）のアップデートレビュー（UR）を実施した。　8試験の解析の結果、呼吸機能（PEF［ピークフロー］、トラフFEV1［1秒量］ ）についてはLAMAがLABAと比べて有意な改善を認め、QOL（Asthma Quality of Life Questionnaire［AQLQ］）についてはLABAがLAMAと比べて有意な改善を認めたが、いずれも臨床的に意義のある差（MCID）には達しなかった。また、喘息コントロール、増悪、有害事象についてはLABAとLAMAに有意差はなく、同等であった。　以上から、「ICSへの追加治療としてLABAとLAMAはいずれも同等に推奨される（エビデンスの確実性：B［中］）」という推奨となった1）。ただし、谷村氏は「ICS/LAMA合剤は上市されていないため、アドヒアランス・吸入手技向上の観点からはICS/LABAが優先されうると考える。個別の症状への効果などの観点から、LABAとLAMAを使い分けることについては議論の余地がある」と述べた。中用量以上のICSでコントロール良好例のステップダウンは？　「CQ4：成人喘息患者の長期管理において中用量以上のICSによりコントロール良好な状態が12週間以上経過した場合にICS減量は推奨されるか？」について、岡田 直樹氏（東海大学医学部 内科学系呼吸器内科学）が解説した。　高用量のICSの長期使用はステロイド関連有害事象のリスクとなることが知られ、国際的なガイドライン（GINA［Global initiative for asthma］2024）3）では、12週間コントロール良好であれば50～70％の減量が提案されている。しかし、適切なステップダウンの時期や方法、安全性については十分な検討がなされていないのが現状であった。　そこで、中用量以上のICSで12週間以上コントロール良好な喘息患者を対象に、ICSのステップダウンを検討したRCTについて、既報のSR4）のURを実施した。　抽出された7文献の解析の結果、ICSのステップダウンは経口ステロイド薬による治療を要する増悪を増加させず、喘息コントロールやQOLへの影響も認められなかった。単一の文献で入院を要する増悪は増加傾向にあったが、イベント数が少なく有意差はみられなかった。一方、重篤な有害事象やステロイド関連有害事象もイベント数が少なく、明らかな減少は認められなかった。　以上から、「中用量以上のICSでコントロール良好な場合はICS減量を行うことが提案される（エビデンスの確実性：C［弱］）」という推奨となった1）。岡田氏は、今回の解析はすべての研究の観察期間が1年未満と短く、骨粗鬆症などの長期的なステロイド関連有害事象についての評価がなかったことに触れ、「長期的な高用量ICSの投与により、ステロイド関連有害事象のリスクが増加することも報告されているため、高用量ICSからのステップダウンにより、ステロイド関連有害事象の発現が低下することが期待される」と述べた。FeNOに基づく管理は有用か？　「CQ1：成人喘息患者の長期管理において呼気中一酸化窒素濃度（FeNO）に基づく管理は有用か？」について、鶴巻 寛朗氏（群馬大学医学部附属病院 呼吸器・アレルギー内科）が解説した。　FeNOは、喘息におけるタイプ2炎症の評価に有用であることが報告されている。FeNOは、未治療の喘息患者ではICSの効果予測因子であり、治療中の喘息患者では経年的な肺機能の低下や気道可逆性の低下、増悪の予測における有用性が報告されている。しかし、治療中の喘息におけるFeNOに基づく長期管理の有用性に関するエビデンスの集積は十分ではない。　そこで、臨床症状とFeNO（あるいはFeNOのみ）に基づいた喘息治療を実施したRCTについて、既報のSR5）のURを実施した。　対象となった文献は13件であった。解析の結果、FeNOに基づいた喘息管理は1回以上の増悪を経験した患者数、52週当たりの増悪回数を有意に低下させた。しかし、経口ステロイド薬を要する増悪や入院を要する増悪については有意差がみられず、呼吸機能の改善も得られなかった。症状やQOLについても有意差はみられなかった。ICSの投与量については、減少傾向にはあったが、有意差はみられなかった。　以上から、「FeNOに基づく管理を行うことが提案される（エビデンスの確実性：B［中］）」という推奨となった1）。結語として、鶴巻氏は「FeNOに基づく長期管理は、増悪を起こす喘息患者には有用となる可能性があると考えられる」と述べた。喘息の長期管理薬としてのマクロライドの位置付けは？　「CQ5：成人喘息患者の長期管理においてマクロライド系抗菌薬の投与は有用か？」について、大西 広志氏（高知大学医学部 呼吸器・アレルギー内科）が解説した。　小児を含む喘息患者に対するマクロライド系抗菌薬の持続投与は、重度の増悪を減らし、症状を軽減することが、過去のSRおよびメタ解析によって報告されている6）。しかし、成人喘息に限った解析は報告されていない。　そこで、既報のSR6）から小児を対象とした研究や英語以外の文献などを除外し、成人喘息患者の長期管理におけるマクロライド系抗菌薬の有用性について検討した適格なRCTを抽出した。　採用された17文献の解析の結果、マクロライド系抗菌薬は、入院を要する増悪や重度の増悪を減少させず、呼吸機能も改善しなかった。Asthma Control Test（ACT）については、アジスロマイシン群で有意に改善したが、MCIDには達しなかった。同様にAsthma Control Questionnaire（ACQ）、AQLQもマクロライド系抗菌薬群で有意に改善したが、MCIDには達しなかった。　以上から、本解析の結論は「マクロライド系抗菌薬の持続投与は、喘息患者に有用な可能性はあるものの、長期管理に用いることを推奨できる十分なエビデンスはない」というものであった。これを踏まえて、JGL2024の推奨は「マクロライド系抗菌薬を長期管理の目的で投与しないことが提案される（エビデンスの確実性：C［弱］）」となった1）。また、この結果を受けてJGL2024の「図6-5 難治例への対応のための生物学的製剤のフローチャート」における2型炎症の所見に乏しい喘息（Type2 low喘息）から、マクロライド系抗菌薬が削除された。■参考文献1）『喘息予防・管理ガイドライン2024』作成委員会 作成. 喘息予防・管理ガイドライン2024.協和企画;2024.2）Kew KM, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015:CD011438.3）Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024. Updated May 20244）Crossingham I, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2:CD011802.5）Petsky HL, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:CD011439.6）Undela K, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2021;11:CD002997.

　血流感染症の入院患者への抗菌薬治療について、7日間投与は14日間投与に対して非劣性であることが示された。カナダ・トロント大学のNick Daneman氏らBALANCE Investigatorsが、7ヵ国の74施設で実施した医師主導の無作為化非盲検比較試験「BALANCE試験」の結果を報告した。血流感染症は、罹患率と死亡率が高く、早期の適切な抗菌薬治療が重要であるが、治療期間については明確になっていなかった。NEJM誌オンライン版2024年11月20日号掲載の報告。重度の免疫抑制患者等を除く患者を対象、主要アウトカムは90日全死因死亡　研究グループは、血流感染症を発症した入院患者（集中治療室［ICU］の患者を含む）を抗菌薬の短期（7日間）治療群または長期（14日間）治療群に1対1の割合で無作為に割り付け、治療チームの裁量（抗菌薬の選択、投与量、投与経路）により治療を行った。　重度の免疫抑制状態にある（好中球減少症、固形臓器または造血幹細胞移植後の免疫抑制治療を受けている）患者、人工心臓弁または血管内グラフトを有する患者、長期治療を要する感染症（心内膜炎、骨髄炎、化膿性関節炎、未排膿の膿瘍、未除去の人工物関連感染）、血液培養で一般的な汚染菌（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌など）が陽性、黄色ブドウ球菌またはS. lugdunensis菌血症、真菌血症などの患者は除外した。　主要アウトカムは血流感染症診断から90日以内の全死因死亡で、非劣性マージンは4％ポイントとした。診断後90日以内の全死因死亡率は7日群14.5％、14日群16.1％　2014年10月17日～2023年5月5日に、適格基準を満たした1万3,597例のうち3,608例が無作為化された（7日群1,814例、14日群1,794例）。登録時、1,986例（55.0％）はICUの患者であった。　血流感染症の発症は、市中感染75.4％、病棟内感染13.4％、ICU内感染11.2％であり、感染源は尿路42.2％、腹腔内または肝胆道系18.8％、肺13.0％、血管カテーテル6.3％、皮膚または軟部組織5.2％であった。　血流感染症診断後90日以内の全死因死亡は、7日群で261例（14.5％）、14日群で286例（16.1％）が報告された。群間差は－1.6％ポイント（95.7％信頼区間[CI]：－4.0～0.8）であり、7日群の14日群に対する非劣性が検証された。　7日群の23.1％、14日群の10.7％でプロトコール不順守（割り付けられた日数より2日超短縮または延長して抗菌薬が投与された）が認められたが、プロトコール順守患者のみを対象とした解析（per-protocol解析）においても主要アウトカムの非劣性が示された（群間差：－2.0％ポイント、95％CI：－4.5～0.6）。　これらの結果は、副次アウトカムや事前に規定されたサブグループ解析においても一貫していた。

　世界保健機関（WHO）は10月29日に「Global Tuberculosis Report 2024」を公表し、2023年に世界中で820万人が新たに結核と診断されたことを報告した。この数は、1995年にWHOが結核の新規症例のモニタリングを開始して以来、最多だという。2022年の新規罹患者数（750万人）と比べても大幅な増加であり、2023年には、世界で最も多くの死者をもたらす感染症として、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を抑えて再びトップに躍り出た。　WHOのテドロス事務局長（Tedros Adhanom Ghebreyesus）は、「結核の予防・検出・治療に有効な手段があるにもかかわらず、結核が依然として多くの人を苦しめ、死に至らしめているという事実は憤慨すべきことだ」とWHOのニュースリリースで述べている。同氏は、「WHOは、各国が、これらの手段を積極的に活用し、結核の撲滅に向けて約束した取り組みを確実に実行するよう求めている」と付言している。　2023年の世界の結核患者数は1080万人に上り、男性の方が女性よりも多く（55％対33％）、12％は子どもと思春期の若者だった。また、HIV感染者が全罹患者の6.1％を占めていた。結核患者数には地域的な偏りが見られ、インド（26％）、インドネシア（10％）、中国（6.8％）、フィリピン（6.8％）、パキスタン（6.3％）の上位5カ国だけで56％に上り、これら5カ国にナイジェリア、バングラデシュ、コンゴ民主共和国を含めた8カ国が世界全体の感染者の3分の2を占めていた。　結核の新規罹患者の多くは、栄養不足、HIV感染、アルコール使用障害、喫煙（特に男性）、糖尿病の5つの主要なリスク因子が原因で結核を発症していた。WHOは、これらのリスク因子と貧困などの他の社会的決定要因に対処するには、協調的なアプローチが必要だと主張する。WHO世界結核プログラムディレクターのTereza Kasaeva氏は、「われわれは、資金不足、罹患者にのしかかる極めて大きな経済的負担、気候変動、紛争、移住と避難、COVID-19パンデミック、そして薬剤耐性結核など、数多くの困難な課題に直面している」と指摘。「全てのセクターと利害関係者が団結し、これらの差し迫った問題に立ち向かい、取り組みを強化することが不可欠だ」とWHOのニュースリリースで述べている。　一方、報告書には明るい兆しも見えた。結核による死亡者数は世界的に減少傾向にあり、新規罹患者数も安定し始めているという。それでもWHOは、「多剤耐性結核（MDR-TB）は依然として公衆衛生上の危機だ」と指摘し、「MDR-TBまたはリファンピシン耐性結核（RR-TB）の治療成功率は現在68％に達している。しかし、MDR/RR-TBを発症したと推定される40万人のうち、2023年に診断され治療を受けたのは44％に過ぎない」と懸念を示している。　結核は空気中の細菌によって引き起こされ、主に肺を侵す。WHOによると、世界人口の約4分の1が結核菌に感染していると推定されているが、そのうち症状が現れるのは5％から10％に過ぎないという。結核菌感染者は体調不良を感じないことも多く、感染力も低い。WHOは、「結核の症状は数カ月間、軽度のままで推移することがあるため、知らないうちに簡単に他人に病気を広めてしまう」と指摘している。主な結核の症状は、長引く咳（出血を伴うこともある）、胸痛、衰弱、倦怠感、体重減少、熱、寝汗などである。WHOは、「症状は感染部位により異なる。好発部位は肺だが、腎臓、脳、脊椎、皮膚にダメージを与える可能性もある」と付け加えている。

本論文は何が新しいか　EMPA-KIDNEY試験では、SGLT2阻害薬エンパグリフロジン（エンパ）の心・腎保護作用が、糖尿病性腎症（DKD）のみならず非糖尿病CKD（CKD）においても示された（The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med. 2023;388:117-127.）。今回の報告は、同試験の終了後の追跡評価（post-trial follow-up）である。その結果、エンパの投与終了後、少なくとも1年間は心・腎保護作用が持続した。この成績が先行治療終了後も臓器保護作用が持続する、いわゆるレガシー（遺産）効果の初期像を観察しているとすれば、SGLT2阻害薬の新知見の可能性がある。EMPA-KIDNEY試験終了後の追跡研究　本研究では、EMPA-KIDNEY試験で無作為化された6,609例のうち、同意が得られた4,891例（74％）を登録し追跡評価の対象とした。EMPA-KIDNEY試験開始から追跡評価終了までを統合期間（4年間）とし、オーバーラップ期間を経て2年間を追跡観察期とした。全体での主要アウトカムイベントの発生は、エンパ群で865/3,304例（26.2％）、プラセボ群で1,001/3,305例（30.3％）であり（ハザード比[HR]：0.79、95％信頼区間[CI]：0.72～0.87）、統合期間中のエンパの有用性が示唆された。追跡期間の主要アウトカムは、腎疾患進行または心血管死の2つであった。その追跡評価期間の主要アウトカムイベントのHRは0.87（95％CI：0.76～0.99）であり、エンパ群で投与終了後も最長12ヵ月間、心・腎保護作用をもたらし続けることが示された。また、統合期間における腎疾患進行の発生率はエンパ群23.5％、プラセボ群27.1％、死亡または末期腎不全（ESKD）の複合の発生率はエンパ群16.9％、プラセボ群19.6％、心血管死の発生率はエンパ群3.8％、プラセボ群4.9％で、いずれもエンパ群で改善がみられた。一方、非心血管死への影響は両群とも5.3％で差異は認められなかった。なお、追跡期間中のエンパを含めたSGLT2阻害薬投与は治験担当医の判断に委ねられており、EMPA-KIDNEY試験終了後2年でエンパ群の45.4％、プラセボ群の42.0％がSGLT2阻害薬治療を受けていた。DKD/CKDにおけるSGLT2阻害薬の腎保護機序　DKD/CKDの進行性機序は多因子である。SGLT2阻害薬の腎保護作用は、Tubulo-Glomerular Feedback（TGF）機構を介した糸球体過剰濾過軽減が主な機序である。また、血圧改善、Na利尿、ブドウ糖尿とNa排泄による浸透圧利尿なども腎保護に寄与する。SGLT2阻害薬による代謝系改善は、血糖降下作用、尿酸値低下、脂質代謝改善、体重減少、Hb値上昇、ケトン体形成などがある。SGLT2阻害薬は、これらの複合的機序により、腎虚血改善、抗炎症作用、抗酸化作用、腎線維化抑制作用などを惹起する（Dharia A, et al. Annu Rev Med. 2023;74:369-384.）。CKDでは血糖低下による効果は期待されないため、腎保護にはTGFなど、他の機序が複合的に関与している。本論文のレガシー効果の信ぴょう性　2型糖尿病において早期から集中的に良好な血糖管理を行うと、全死亡リスク減少や糖尿病合併症を抑制するとの「レガシー効果」はUKPDS 91で報告された（1型糖尿病のDCCT研究のMetabolic Memoryも同義）。今回の所見が、エンパによる心・腎保護作用のレガシー効果の初期像を見ている可能性は否定できない。25万人の2型糖尿病治療のコホート研究において、SGLT2阻害薬を治療開始2年で早期導入することでCVD発症が減少するとのレガシー効果の報告はある（Ceriello A, et al. Lancet Reg Health Eur. 2023;31:100666.）。本研究は、観察期間がエンパ投与終了後2年と短期であることや、EMPA-KIDNEY試験終了後のエンパ群とプラセボ群とのSGLT2阻害薬投与率がほぼ同程度であることなどから、レガシー効果は（仮にあるとして）検出しにくい条件であった。それにもかかわらず、追跡期間に心・腎保護効果を認めたことは、レガシー効果を観察している可能性はある。DKD/CKDにおける心・腎保護療法の未来展望　DKDにおけるSGLT2阻害薬の心・腎保護作用は、EMPA-REG OUTCOME、CANVAS Program、DECLARE-TIMI 48、CREDENCEなどで確認され腎保護療法として確立してきた。その後、DAPA-CKDやEMPA-KIDNEYにおいてCKDにも腎保護作用が報告された。これらの試験の結果を踏まえ、2024年KDIGOガイドラインのDKD/CKD治療のアルゴリズムでは、SGLT2阻害薬とRAS阻害薬が第1選択とされ、病態に応じGLP-1受容体作動薬、非ステロイド型MRAを選択すべきことが推奨されている （Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int. 2024;105(4S):S205-S254.）。ここでRAS阻害薬とSGLT2阻害薬の腎複合エンドポイント（EP）のリスク減少度（RR）に注目すると、 RAS阻害薬であるARBを使用したRENAAL試験での腎複合EPのRRは16％、IDNT試験では19％であったが、SGLT2阻害薬を使用したDAPA-CKD試験ではRRは39％と著しい改善がみられた。また、EMPA-KIDNEY試験は、RR 28％の時点で有効性のエビデンスが明白であるとの理由で、独立データモニタリング委員会の勧告で早期中止となった。両薬剤間のRRは直接比較することはできないが、SGLT2阻害薬の優れた腎保護作用は明白である。　実臨床の問題として、DKDは低レニン性低アルドステロン血症によって、RAS阻害薬投与による高K血症のリスクは少なからず危惧される（Sousa AG, et al. World J Diabetes. 2016;7:101-111.）。その点、SGLT2阻害薬は、近位尿細管でのSGLT2抑制とそれに伴う浸透圧利尿によりK喪失的に作用するため高K血症は少ない。これらの両剤の相違から、今後、「SGLT2阻害薬をDKD/CKDの早期から使用することにより、さらなる腎予後改善が望めるかもしれない」との治療上の作業仮説が注目される。たとえば、EMPA-KIDNEY試験の試算では、エンパを腎機能軽度低下の早期（eGFR 60mL/分/1.73m2）に開始すると、中等度に低下した晩期（eGFR 30mL/分/1.73m2）に開始することに比較し、末期腎不全への移行を9年ほど延長することが期待される（腎生存期間：早期群17.8年vs.晩期群8.9年）（Fernandez-Fernandez B, et al. Clin Kidney J. 2023;16:1187-1198.）。SGLT2阻害薬のメタ解析からも、将来的に同剤がDKD/CKD治療において、Foundational drug therapy（基礎治療薬）となりうる可能性が注目されている（Mark PB, et al. Lancet. 2022;400:1745-1747.）。