心房細動を合併した主に慢性冠症候群を有する患者において、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後に2剤併用抗血栓療法を1ヵ月行い、その後に直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）単剤療法を行った群は、2剤併用抗血栓療法を12ヵ月行った群と比較し、12ヵ月時の死亡または血栓塞栓性イベントに関して非劣性であることが示され、大出血または臨床的に問題となる非大出血（CRNM）は有意に減少した。大阪大学の外海 洋平氏らOPTIMA-AF Investigatorsが、国内75施設で実施した無作為化非盲検実薬対照並行群間試験「OPTIMA-AF試験」の結果を報告した。心房細動患者におけるPCI後の2剤併用抗血栓療法の至適期間は、依然として不明であった。なお著者は、「1ヵ月併用群で全体として臨床的プロファイルが良好であることが示唆されたが、イベント発生率が予想より低かったため有効性に関する解釈には注意が必要である」と述べている。Lancet誌オンライン版2026年7月15日掲載の報告。DOAC＋P2Y12阻害薬併用1ヵ月後DOAC単剤vs.併用継続を比較　研究グループは、非弁膜症性心房細動を合併した、CHADS2スコアが1以上で、慢性冠症候群または不安定狭心症に対するPCIの適応があり、PCI施行後にDOACを用いた抗凝固治療継続が予定されている20歳以上の患者で、エベロリムス溶出ステント（XIENCE）留置に成功した適格患者を、1ヵ月併用群と12ヵ月併用群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　1ヵ月併用群では、DOAC＋P2Y12阻害薬（クロピドグレル75mg/日またはプラスグレル3.75mg/日）を1ヵ月間併用投与した後、DOAC単剤療法に切り替えた。12ヵ月併用群では、同様の併用療法を12ヵ月間行った後、DOAC単剤療法に切り替えた。　有効性の主要評価項目は、12ヵ月時の全死因死亡または血栓塞栓性イベント（心筋梗塞、確定ステント血栓症、脳卒中または全身性塞栓症）の複合であった。安全性の主要評価項目は、12ヵ月時の国際血栓止血学会（ISTH）の定義による大出血またはCRNMで、盲検下独立委員会の判定に基づいた。　本試験では、有効性主要評価項目に対する非劣性検定を行い（非劣性マージンは絶対群間差の両側95％信頼区間[CI]の上限が5％）、非劣性が示された場合は、安全性の主要評価項目の優越性を検定し、同優越性が示された場合は有効性評価項目の優越性の検定を行う固定順序法が採用された。12ヵ月時の死亡または血栓塞栓性イベントは5.4％vs.4.3％、出血イベントは4.5％vs.8.8％　2019年10月7日～2024年9月3日に、1,101例の適格性評価が行われ、このうち1,088例が無作為化され、試験薬を少なくとも1回投与され事前に規定された基準を満たした1,079例が解析対象集団となった（1ヵ月併用群542例、12ヵ月併用群537例）。　患者背景は、年齢中央値76歳（四分位範囲[IQR]：70～81）、女性225例（21％）、男性854例（79％）、CHADS2スコア中央値は2（IQR：2～3）で、追跡期間中央値は540日（IQR：517～559）であった。　1ヵ月併用群は有効性に関して非劣性基準を満たし、出血リスクに関する優越性も示されたが、有効性に関する優越性は認められなかった。　有効性の主要評価項目のイベントは、1ヵ月併用群で29例、12ヵ月併用群で23例に発生し（Kaplan-Meier推定値5.4％vs.4.3％）、絶対群間差は1.1％（95％CI：－1.5～3.6）、ハザード比（HR）は1.25（95％CI：0.73～2.17）であった。　安全性の主要評価項目の大出血またはCRNMは、1ヵ月併用群で24例、12ヵ月併用群で47例に発生し（Kaplan-Meier推定値4.5％vs.8.8％）、絶対群間差は－4.4％（95％CI：－7.3～－1.4）、HRは0.50（95％CI：0.30～0.81）であった（優越性のp＝0.0041）。

Left Atrial Appendage Closure or Anticoagulation for Atrial FibrillationDoshi SK, et al. N Engl J Med. 2026;394:2083-2094.＜CHAMPION-AF試験＞：心房細動患者で、左心耳閉鎖デバイスかDOACかの比較試験抗凝固療法適応の心房細動患者で、左心耳閉鎖術と直接経口抗凝固薬（DOAC）療法を比較したRCT試験の3年追跡結果です。左心耳閉鎖術は、心血管死・脳卒中・全身塞栓症の複合エンドポイントに対する有効性で非劣性を達成し、非手技関連出血を有意に減らしました。DOACを内服可能な患者に積極的に左心耳閉鎖術を行うべきか、という課題に応える画期的な研究といえます。ただし、3年間という追跡期間や熟練施設での成績であることを踏まえて解釈する必要があります。 Left Ventricular Unloading in Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Without Shock: The ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Door to Unload Randomized Controlled TrialKapur NK, et al. J Am Coll Cardiol. 2026;88:76-90.＜STEMI-DTU試験＞：前壁STEMI患者にImpellaによる左室アンローディングと再灌流遅延を検証急性心筋梗塞（STEMI）治療では、“Time is muscle”という概念のもと、PCIによる再灌流までの時間短縮が最重要視されてきました。STEMI-DTU試験では、Impellaによる左室アンローディングを先行させ、あえて30分間PCIを遅らせるという戦略が検証されました。この新規治療戦略は、即時PCIの標準治療に対して梗塞サイズを縮小させることはなく、出血・血管合併症は増加しました。Randomized, Placebo-Controlled Trial of Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention in Stable Angina: The ORBITA-CTO TrialKhan S, et al. J Am Coll Cardiol. 2026;88:4-18.＜ORBITA-CTO試験＞：CTO-PCIの症状改善効果をシャム手術対照で検証慢性完全閉塞（CTO）による安定狭心症患者を対象とした二重盲検シャム対照RCTです。CTOに対するPCIは、プラセボ効果や期待効果の影響を受けやすいという課題がありました。本試験では、PCI群とシャム手術（偽PCI群）を比較しています。PCI群で有意に改善効果は認めたものの、死亡や心筋梗塞など重篤イベントは差を認めず、効果は主に症状改善に限定されました。CTO-PCIの適応は、症状緩和のための戦略として考慮されるべきと解釈されます。Stem-Cell-Derived Biologic Ventricular Assist Tissue in Heart FailureZimmermann WH, et al. N Engl J Med. 2026;394:1991-2001.＜BioVAT-HF試験＞：iPS細胞由来“心筋パッチ”による再筋化治療の初期検証試験重症HFrEF患者（LVEF≦35％）に対しiPS細胞由来のシート状の心筋組織（BioVAT）を外科的に移植する第I/II相試験です。心筋壁厚増加、LVEF改善（約＋4％）、QOL改善が観察されました。安全性はおおむね許容範囲で、再筋化による心機能改善の可能性が示されました。「心筋再生医療が実用化された」と結論付ける段階ではなく、「心筋再生医療が新たな段階に入った第一歩」と評価すべきです。Predictors of Long-Term Outcomes in Hypertrophic Cardiomyopathy: The NHLBI HCM RegistryHCMR Investigators. JAMA. 2026;335:1959-1969.＜NHLBI HCM Registry＞：多面的データ統合による肥大型心筋症の予後予測モデル検証研究 NHLBI HCM Registry（HCMR）は、2,700例の肥大型心筋症を前向き登録し平均約7年追跡し、臨床・遺伝子・バイオマーカー・心臓MRI（CMR）を統合して予後予測を検討している試験です。心臓MRI遅延造影とNT-proBNPが有用な予測因子でした。従来の突然死を中心としたモデルより予測精度が向上し、心不全や移植リスクも含めた包括的な有用性が示されました。

　直接経口抗凝固薬（DOAC）治療を受けるがん関連静脈血栓塞栓症（VTE）患者を対象に開発された出血リスク予測モデル「ONCO-DOAC BLEEDスコア」は、既存の出血リスクスコアと比較して大出血リスクを良好に層別化できることが示された。本結果は京都府立医科大学循環器内科の長井 智之氏や中西 直彦氏ら（COMMAND VTE Registry-2）が報告し、JACC：CardioOncology誌2026年6月号に掲載された。 　本研究グループは、国内31施設において2015年1月～2020年8月の期間に、急性の症候性の肺塞栓症および深部静脈血栓症と診断された患者5,197例を登録した多施設共同の観察研究「COMMAND VTE Registry-2」のデータを使用。VTE診断時に活動性がんを有していた1,507例のうち、経口抗凝固療法未実施例、ワルファリン投与例、血栓溶解療法施行例を除外した1,166例を開発コホートとして作成、解析した。主要評価項目は、大出血（国際血栓止血学会［ISTH］基準）の発生とした。　多変量Cox比例ハザード解析より、大出血と独立して関連する予測因子（各1点）として、（1）大出血の既往、（2）慢性腎臓病（CKD）、（3）NSAIDsの使用、（4）遠隔転移のあるがん、（5）末期がん、（6）上部消化管がん、（7）膵臓がん、（8）子宮がんの8項目を特定し、「ONCO-DOAC BLEEDスコア」を構築。合計点に基づき、低リスク（0点）、中リスク（1点）、高リスク（2点以上）の3群に分類した。さらに、国内臨床試験のONCO DVT試験（601例）およびONCO PE試験（178例）の計779例を検証コホートとした。 　主な結果は以下のとおり。・開発コホート（1,166例、追跡期間中央値163日）において127例（10.9％）が大出血を経験し、構築されたスコアの1年累積大出血発現率は低リスク群5.7％、中リスク群8.9％、高リスク群21.2％と、有意なリスク層別化が示された（p＜0.001［Gray's test］）。 ・開発コホートでのONCO-DOAC BLEEDスコアの識別能（C-index）は、Harrell's C-indexで0.68（95％信頼区間[CI]：0.62～0.73）、Uno's C-indexで0.67（95％CI：0.62～0.72）を示し、既存スコア（VTE-BLEED：0.55、RIETE：0.58、CAT-BLEED：0.58、Perform：0.54）と比較して有意に高い識別能を発揮した（p値はそれぞれ＜0.001、0.004、0.002、＜0.001）。 ・検証コホート（779例、うち53例が大出血を経験）においても、1年累積大出血発現率は低リスク群6.6％、中リスク群8.6％、高リスク群18.2％と段階的な上昇を示した（p＝0.003［Gray's test］）。 ・検証コホートにおける識別能はHarrell's C-indexで0.62（95％CI：0.54～0.70）、Uno's C-indexで0.63（95％CI：0.54～0.71）で、既存スコア（VTE-BLEED：0.60、RIETE：0.60、CAT-BLEED：0.55、Perform：0.53）と同等以上の予測能を維持し、キャリブレーションにより予測リスクと実際の観察イベント発生率との良好な一致が確認された。 　研究者らは「ONCO-DOAC BLEEDスコアは、DOAC治療中のがん関連VTE患者での大出血リスク予測において、臨床的に意義のある層別化を可能にし、日常診療における個別化された治療意思決定をサポートしうる」とし、「本スコアを用いて高リスク患者を特定することは、より綿密な臨床フォローアップや併用薬（とくにNSAIDs）の見直し、病状モニタリングにつながり、安全な長期抗凝固療法の継続と最適ながん治療・VTE管理の両立に貢献することが期待される。ただし、本研究コホートは日本人のみで構成されているため、今後は欧米などほかの民族集団における外部検証を進める必要がある」と結論付けている。

　非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）に関連する消化管出血について、関節リウマチや変形性関節症などでは、COX-2選択的NSAIDsを用いたほうがリスクが低いと報告されている。しかし、直接経口抗凝固薬（DOAC）による治療を受けている非弁膜症性心房細動（NVAF）など、出血リスクが高い集団におけるCOX-2選択的NSAIDsの有益性は明らかになっていない。そこで、ドイツ・シャリテー-ベルリン医科大学のFabian Maximilian Meinert氏らの研究グループは、NVAF患者におけるDOACとNSAIDsの併用について、NSAIDsをCOX-2選択性で分類し、出血リスクを比較した。その結果、COX-2選択的NSAIDsは消化管出血および非消化管出血リスク低下と関連していた。本研究結果は、JAMA Network Open誌2026年5月26日号に掲載された。　研究グループは、英国のClinical Practice Research Datalink（CPRD）Aurumデータベースおよびカナダ・ケベック州の医療請求データを用いてコホート研究を実施した。対象は、2011～20年に、DOACとNSAIDsの併用を開始した成人NVAF患者とした。DOACはアピキサバン、ダビガトラン、エドキサバン、リバーロキサバンを対象とした。NSAIDsは、COX-2選択的NSAIDs（エトドラク、ジクロフェナク、セレコキシブ、メフェナム酸、メロキシカム、rofecoxib）※と非選択的NSAIDs（イブプロフェン、インドメタシン、オキサプロジン、ケトプロフェン、ナプロキセンなど）に分類した。主要評価項目は消化管出血による入院、副次評価項目は非消化管出血による入院とした。傾向スコアに基づく逆確率重み付けを用いて、Cox比例ハザードモデルでデータベース別のハザード比（HR）を推定した後、ランダム効果モデルで統合した。※：本研究では既報の分類に従いCOX-2選択的NSAIDsとして扱われたが、ジクロフェナクやメフェナム酸、メロキシカムといったCOX-1阻害作用を一定程度有する薬剤も含まれた　主な結果は以下のとおり。・解析対象は、DOACとNSAIDsの併用を開始したNVAF患者3万240例（英国のデータベース1万335例、カナダのデータベース1万9,905例）であり、3万7,833件の併用エピソードを対象とした。平均年齢は72.1歳、男性は56.7％であった。・英国では、COX-2選択的NSAIDsとしてジクロフェナクが最も多く使用され、非選択的NSAIDsではナプロキセンが最も多かった。カナダでは、COX-2選択的NSAIDsとしてセレコキシブが最も多く、非選択的NSAIDsではナプロキセンが最も多かった。・消化管出血の粗発生率（1,000人年当たり）は、英国ではCOX-2選択的NSAIDs群20.47、非選択的NSAIDs群34.77であった。カナダでは、それぞれ27.04、52.52であった。データを統合すると、COX-2選択的NSAIDsの併用は非選択的NSAIDsの併用と比較して、消化管出血リスク低下と関連していた（重み付けHR：0.63、95％信頼区間[CI]：0.46～0.87）。・非消化管出血の粗発生率（1,000人年あたり）は、英国ではCOX-2選択的NSAIDs群17.92、非選択的NSAIDs群34.82であった。カナダでは、それぞれ31.31、66.92であった。データを統合すると、COX-2選択的NSAIDsの併用は非選択的NSAIDsの併用と比較して、非消化管出血リスク低下と関連していた（重み付けHR：0.54、95％CI：0.40～0.74）。・サブグループ解析において、女性ではCOX-2選択的NSAIDs併用に伴う消化管出血リスク低下がより大きい可能性が示された。女性の重み付けHRは0.50（95％CI：0.31～0.80）、男性では0.85（95％CI：0.55～1.32）であった。

　CLOSURE-AF試験は、平均年齢77.9歳、CHA2DS2-VAScスコア5.2点で脳卒中および出血リスクが高い心房細動患者を対象に、左心耳閉鎖術（LAAC）と医師主導の最適内科治療（主にDOAC）を比較した多施設無作為化試験である。888例を対象とし、脳卒中、全身性塞栓症、大出血、心血管死または原因不明死の複合エンドポイントを主要評価項目とした。　追跡期間中央値3年で、主要イベント発生率はLAAC群16.8/100患者年、内科治療群13.3/100患者年であり、LAACは内科治療に対する非劣性を示さなかった。脳卒中発生率自体は両群でほぼ同等（2.6 vs.2.7/100患者年）であった一方、大出血の減少は認められず、周術期合併症や術後の二重抗血小板療法（DAPT）が利益を相殺した可能性が考えられた。また、高齢・高リスク患者では死亡が競合リスクとしてイベント評価に影響した可能性もあり、今後は手技安全性の向上や術後抗血栓療法の最適化が課題と考えられる。

　急性肺血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism：PTE）の死亡率は、診断されず未治療の場合は約30％と高いが、適切な治療を実施すれば2～8％まで低下することが知られている。致死的PTE患者の75％は発症から1時間以内に、残りの25％は発症48時間以内に死亡するとされており、遅れることなくPTEを診断して適切な治療を施すことがきわめて重要である。　心停止やショックといった高リスク例では、早急に機械的補助循環を導入し、抗凝固療法に加えて再灌流療法（血栓溶解療法、外科的血栓摘除術、カテーテル治療）の実施を検討することが国内外で推奨されている。　一方、中リスクのPTE患者に対する血栓溶解療法の有効性は確立していなかった。2014年に発表になったPEITHO試験では、血行動態が安定している中リスクのPTE患者約1,000例に対し、抗凝固療法（ヘパリン）に加えて血栓溶解薬としてのtPAを全身投与する治療が、抗凝固療法単独よりも死亡・血行動態悪化の発生率を低下させたものの、重大な出血リスクを高めた（Meyer G, et al. N Engl J Med. 2014;370:1402-1411.）。　日本循環器学会と日本肺高血圧・肺循環学会による2025年改訂版「肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン」においては、重症度別に急性PTEに対する治療戦略をフローチャートで提示している。中リスクのうち、右心機能障害と心臓バイオマーカーの上昇のいずれも認める場合、抗凝固療法を開始するとともに慎重なモニタリングを行い、血行動態が悪化した場合には再灌流療法の実施を考慮することが推奨されている。　Boston Scientific社が開発したEKOSシステムでは、高周波・低出力の超音波エネルギーカテーテルを用いることで、血栓溶解薬の投与量、投与期間を減じても従来と同等の血栓溶解効果が期待できることが示され、欧米では販売されている。本HI-PEITHO試験は市販後非盲検無作為化試験である。中リスクの急性PTEに対するEKOSシステムを使用した血栓溶解と抗凝固の併用療法は、抗凝固療法のみと比較して、7日以内のPTE関連死、症候性のPTE再発、心肺機能の代償不全/虚脱の複合イベントの発生率を低下させたが、重篤な出血リスクは増加させなかった。　今まで、PTEに対するカテーテルを用いた血栓溶解療法については十分なエビデンスは示されておらず、わが国では、海外で使用されているカテーテルが承認されていない。そのため、もっぱらガイディングカテーテルを用いた用手的吸引術が用いられてきており、関連学会から未承認の血栓吸引あるいは血栓除去カテーテルについて早期承認申請が行われている。抗凝固療法としてDOACが主流となった現在、日本でもPTEに対する血栓除去カテーテル治療が本研究のようなRCTの結果に基づき承認されていき、患者の予後改善につながることを期待したい。

オリジナルニュースAsundexian for Secondary Stroke Prevention／NEJM　血液凝固第X因子の阻害薬FXa阻害薬はNOACs、DOACsなどと総称され、心房細動の脳卒中予防などに広く使用された。長らく続いた特許による独占も一部の薬剤については終了し、安価なジェネリック薬も使用可能となった。FXa阻害薬が十分に有効かつ安全であれば、特許切れにより安価となるところであった。しかし、実際はFXa阻害薬開発試験などを見直せば重篤な出血イベントリスクは年率2～3％あり、十分に安全とは言い難い。より出血イベントリスクの低い薬剤としてFXの、内因系の上流であるFXI阻害薬が開発された。各種疾病を対象としたランダム化比較試験が施行されている。本研究にて使用された経口FXI阻害薬であるasundexianは、心房細動の脳卒中予防ではFXa阻害薬アピキサバンに脳卒中予防効果が劣るとのことで開発中止されている。　本研究では脳卒中再発予防効果をプラセボと比較した。脳梗塞再発を中心とする有効性のエンドポイント発現リスクは、プラセボの8.4％に比較してasundexian群では6.2％と低かった（ハザード比：0.74、95％信頼区間：0.65～0.84、p＜0.001）。重篤な出血イベントリスクには差がなかった。FXI阻害薬はプラセボとの比較において、脳梗塞再発予防の観点では重篤な出血イベントリスクを増加させない抗凝固薬であった。安価なジェネリック品が中心となるFXa阻害薬との総合的な比較において、FXI阻害薬が有効性、安全性、経済性の観点から広く使用される薬剤になるか否かを見守りたい。

　心房細動（AF）に対するカテーテルアブレーション術後において、ガイドラインでは脳梗塞・全身塞栓症リスク（CHA2DS2-VAScスコア）に基づいて長期的な抗凝固療法の継続が推奨されている1）。しかし、術後にAFが抑制されている患者においても一律に直接経口抗凝固薬（DOAC）を継続することは、出血リスクの増加や医療コストの増大を招く懸念がある。そこで、アブレーション術後の患者において、Apple Watchを用いてAFをリアルタイムで検出することで、必要な時だけDOACを服用する「イベント駆動型」戦略について、安全性と有効性を検証する多施設共同研究「Up to AF Trial」が実施された。その結果、DOACの服用日数を約95％削減しつつ、追跡期間中に脳梗塞や重大な出血イベントは発生しなかったことが示された。3月20〜22日に開催された第90回日本循環器学会学術集会のLate Breaking Clinical Trials 1にて、大阪大学の須永 晃弘氏が発表した。なお、本結果はCirculation Journal誌オンライン版2026年3月20日号に同時掲載された2）。　本研究は、2023年8月～2024年4月の期間に、関西9施設における前向き単群介入試験として実施された。アブレーション術後3ヵ月以上経過し、洞調律を維持しているCHA2DS2-VAScスコア3以下の患者50例（平均年齢63歳、女性10％）を対象とした。Apple Watchによる30日間の先行モニタリングでAFがないことを確認してDOACを休薬、その後はApple Watchの通知（高心拍または不規則な心拍）や患者自身による心電図（ECG）記録でAFが疑われた場合のみ服用を再開し、7日以内に医師を受診するという「イベント駆動型」プロトコルを採用した。受診の結果、AFが否定されれば再び休薬し、確認されれば試験終了まで服用を継続した。主要評価項目は、追跡期間31～360日目における、従来の継続服用と比較した「DOAC服用日数の削減率」とした。副次評価項目は、全死亡、脳梗塞、全身塞栓症、重大な出血イベント、およびデバイスの不具合とした。　主な結果は以下のとおり。・Apple Watchを用いた心調律モニタリングにより、合計1万5,865人日の観察において、DOAC服用日数は856人日分にとどまり、従来の継続服用群と比較して94.6％（95％信頼区間[CI]：89.8～98.4）削減された。・Apple Watch装着（wear-days）の順守率の中央値は100％（95％CI：99.7～100）に達した。・追跡期間中、死亡、脳梗塞、全身塞栓症、重大な出血イベントは、いずれも発生しなかった。デバイスの不具合によるECG記録不可が1件認められた。・医師の診断を基準としたApple Watch ECGの性能は、感度100％、特異度93.3％、正確度95.8％ときわめて高い値を示した。　本研究の結果、アブレーション術後の低〜中等度リスク患者において、Apple Watchを活用した個別化戦略は、DOACを安全に大幅に削減できる可能性が示された。須永氏は、今回の知見がリスクスコアに基づく静的な管理から、心調律に基づいた「動的な管理」へのパラダイムシフトを促進するものであると指摘した。本研究の限界として、サンプルサイズの少なさや、塞栓症リスクの比較的低い集団を対象としている点に触れ、今後より大規模な無作為化比較試験による検証が必要であると結論付けた。　日本循環器学会（JCS）学術集会まとめページはこちら

　『2026年JCS/JSOGガイドラインフォーカスアップデート版 心血管疾患患者の妊娠・出産の適応と診療』1）が第90回日本循環器学会学術集会（2026年3月20～22日）会期中の3月20日に発刊された。本ガイドラインの研究班長を務めた神谷 千津子氏（国立循環器病研究センター循環器病周産期センター）と桂木 真司氏（宮崎大学産科・婦人科 主任教授）が本学術集会プログラム「ガイドラインを学ぶ2」において、妊娠を避けることを強く望まれる心疾患、妊産婦に注意が必要な循環器用薬を中心に解説した。　本書では、新規薬物治療をはじめとした循環器診療の進歩、思春期以降の男女を対象にしたプレコンセプションケアの取り組み、国内外からの心血管疾患合併妊娠を中心に、シェアード・ディシジョン・メイキング（SDM）を支えることも目標として作成され、今回のアップデート版では以下の7項目を主に取り扱う。そこで本稿では、とくに押さえておきたい項目として、「妊娠を避けることを強く推奨する疾患、病態」「妊娠中、授乳中の循環器薬物治療の安全性」にフォーカスする。―――――――――――――――――――・日本の疫学（周産期データベース、妊産婦死亡症例検討）・プレコンセプションケアと妊娠関連ハートチーム（PHT）・妊娠を避けることを強く推奨する疾患、病態・妊娠中、授乳中の循環器薬物治療の安全性・周産期管理：産科（分娩方法の選択、妊娠高血圧症候群）・周産期管理：麻酔科（麻酔方法の選択、硬膜外麻酔）・産後の注意点―――――――――――――――――――周産期の死亡原因として挙がる心大血管疾患とは　日本産婦人科学会の周産期データベースによると、2014～23年に登録された母体約220万人のうち、基礎疾患に何らかの心疾患を有したのは1.2％（2万6,894例）であった。神谷氏は「心疾患を有する母体は基礎内科疾患がない者と比較して、無痛分娩率、帝王切開率、帝王切開時の全身麻酔率、分娩時出血量、転科率、そして母体死亡率が高い傾向にある」と指摘。また、日本産婦人科医会による妊産婦死亡症例登録システムのデータでは、心大血管疾患は間接産科的死亡＊1の第1位であり、大動脈解離、周産期心筋症、肺高血圧症などが原因であることが明らかになっている。同氏は「周産期に初めて診断され、産科と内科の連携が不十分な場合もある。これを解消するために循環器医ができることとして、コンサルテーションの閾値を低く、速やかな検査・治療が求められる」と強調した。＊1 妊娠前から存在した疾患または妊娠中に発症した疾患により死亡したもの2）妊娠を避けることを強く望まれる心疾患　妊娠の際に厳重な注意を要する、あるいは妊娠を避けることが強く望まれる心疾患は、第2版までは6項目にとどまっていた。今回、大幅にアップデートがなされ、10項目が表13（p.25）に示された。・高度な体心室機能低下（LVEF＜30％、体心室RVEF＜40％）や心不全（NYHA心機能分類III～IV度）・重症閉塞性肥大型心筋症（HOCM）・周産期心筋症の既往と左心室機能低下の残存・中等度から重度のPAH（アイゼンメンジャー症候群含む）・重症僧帽弁狭窄（MS）・妊娠前から症状を伴う重度流出路狭窄（大動脈弁高度狭窄：平均圧較差≧40mmHg）・マルファン症候群（上行大動脈拡張期径＞45mm、高リスク症例では≧40mm）や大動脈二尖弁を伴う大動脈疾患（大動脈径＞50mm）・症状、有意な合併症のあるフォンタン術後・未修復の重症大動脈縮窄症・重症チアノーゼ性心疾患（SpO2＜85％）　第3章では上記に対する推奨がCQ1～7とFRQ1で示されている＊2。主な変更点について「妊娠を避けることを推奨する左室駆出率（LVEF）が以前は35～40％未満であったが、30％未満へと引き下げた（CQ1）。肺高血圧症患者では、血行動態の重症度が中等度～重度の場合は妊娠を避けることを強く推奨するが、状態の安定した軽症例であれば、妊娠を前向きに考えることが可能と、世界に先駆けてリスク分類した（CQ2）。また、機械弁置換後のリスクは抗凝固療法に起因するものであるため、強く妊娠を希望する場合は、周産期の抗凝固療法に習熟した専門施設での妊娠・分娩管理を強く推奨する（CQ3）。ただし、状態の安定した軽症の肺高血圧症患者や機械弁を有する患者が妊娠継続を希望する場合、各専門施設で周産期管理が求められるため、施設要件が合致した場合にのみ前向きに検討が可能である（p.25、表14）点には留意してほしい」と解説した。　続けて、「流出路狭窄がある場合には、妊娠前から症状を伴うような重症例では妊娠を避けることを強く推奨する一方で、平均圧較差が40～50mmHgで無症状の場合は主治医と相談しながら検討していくことが推奨される（CQ4）。さらに、有症状、有意な合併症をもつフォンタン術後の場合は妊娠リスクを避けることが推奨される（CQ6）。周産期心筋症の既往をもつ場合、LVEF50％未満が継続する患者では妊娠を避けることを強く推奨する（CQ7）」と説明した。＊2 CQ：クリニカルクエスチョン、FRQ：フューチャーリサーチクエスチョン　なお、これらは妊娠についての意思決定を支える推奨であり、医療的「介入」ではないため、推奨強度は付記しない方針とされている点には注意が必要である。妊娠中に選択できる循環器薬、アテノロールは実は危険！　心疾患合併妊娠のリスク因子のなかで、調整可能な因子の1つに薬剤選択が挙げられる。今回アップデートされた薬剤クラスには、抗凝固薬、降圧薬、利尿薬、抗不整脈薬、肺高血圧症や心不全、脂質異常症の治療薬がある。このなかで特筆すべきはβ遮断薬のアテノロールで、これまで妊娠中の禁忌記載がないβ遮断薬であったにもかかわらず、近年ではアテノロールが最も胎児へのリスクが高いと報告された3）ため、「使用可能だが、在胎不当過小児（SGA）のリスクが最も大きく、他剤への変更が推奨される」と変更した（p.58、表23）ことを強調した。　スタチンについては「添付文書上は禁忌であるが、家族性高コレステロール血症（ホモ接合体）患者や2次予防目的について、FDAでは使用を勧告している。本フォーカスアップデートでもその旨を記載した」と述べ、DOACについては、「妊娠中の安全性は未確立だが、リバーロキサバンにおいては授乳安全性が確立されつつある」とコメント。降圧薬のうちCa拮抗薬については、前版よりニフェジピン、アムロジピン、カルベジロール、ビソプロロールが妊娠中禁忌から有益性投与に変更している。ACE阻害薬やARBは妊娠中に禁忌であるが授乳中の安全性は確立しているため、「出産後に速やかに再開処方することは可能」と話した。　続いて桂木氏は、薬剤選択・用量・投与速度が妊娠中や分娩前後で調節が可能であること、循環器・産科・麻酔科で情報共有・管理することが重要である点に触れ、「妊娠中の薬物は禁忌も多いが、一律に禁忌ではなく症例に応じた病態別評価が必要であり、妊娠は循環器治療を止める理由ではない。また、母体へのリスクは即時的で致死的なものが多いため、母体のベネフィットと胎児リスクを比較して代替薬の選択を検討してほしい」とコメントした。さらに、「薬剤管理は母体死亡を減らす鍵となる。そのためには、妊娠中の循環器薬剤は“中止”より“最適化”を目指してほしい。産科薬剤は循環動態に影響するため、投与を慎重に判断し、分娩前から循環器・産科・麻酔科による情報共有を行ってほしい」と強調した。これまでのガイドラインと改訂の経緯　これまで、心血管疾患患者の妊娠中の病態について取り扱ったガイドラインは、2005年に初版が発刊、2018年に第2版となる『心血管疾患患者の妊娠・出産の適応、管理に関するガイドライン』が日本産科婦人科学会と合同で作成されていた。それから8年が経過し、新たなエビデンスが集積したことから、今回は前版の内容に補足するかたちで作成・公表がなされた。日本循環器学会（JCS）学術集会まとめページはこちら

　日本の心房細動患者は、経口抗凝固薬の使用率が81％と高く、1年後の全死亡率は0.1％と低く、脳卒中/血栓塞栓症の発生率も0.1％と低いことが、APHRS-AFレジストリ（Asia-Pacific Heart Rhythm Society Atrial Fibrillation Registry）の日本人における1年時の解析で示された。日本医科大学の淀川 顕司氏らがJournal of Arrhythmia誌2026年2月8日号で発表した。　APHRS-AFレジストリはアジアの大都市圏における前向き研究で、心房細動患者のベースライン特性、治療、臨床アウトカムについて重要な情報を提供する。今回、本レジストリに登録された日本人患者の1年間の追跡調査データを解析した。　主な結果は以下のとおり。・登録された4,666例のうち、794例が2015～17年に日本の主な循環器センター28施設から登録された。平均年齢は65.7歳、男性が69.0％で、主な併存疾患は高血圧（37.5％）、脂質異常症（29.0％）、心不全（15.9％）、糖尿病（15.0％）であった。平均CHADS2スコアは1.0、CHA2DS2-VAScスコアは2.0、HAS-BLEDスコアは1.1であった。・登録時の経口抗凝固薬の使用率は81％で、そのうち7％がビタミンK拮抗薬、74％が直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）を処方されていた。患者の57.8％がカテーテルアブレーション施行予定であった。・1年間の追跡調査を実施した743例において、1年全死亡率は0.1％（1例、心不全）で、脳卒中/血栓塞栓症発生率も0.1％（1例、肺塞栓症）であった。大出血イベントは0.7％（5例［頭蓋内出血3例、下部消化管出血1例、軟部組織出血1例］）に認められた。

　誘因のない静脈血栓塞栓症に対する経口抗凝固療法の継続と中止についてのTarget Trial Emulationが、Kueiyu Joshua Linらにより報告された。Target Trial EmulationはTTEと略されるが、経胸壁心エコー（Transthoracic Echocardiography）のことではない。Target Trial Emulationとは、観察データを使って、仮想的なランダム化臨床試験を模倣する方法論である。　まず、『日本循環器学会/日本肺高血圧・肺循環学会合同ガイドライン2025年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン』ではどうなっているか。「誘因のない中枢型DVT（unprovoked 中枢型DVT）に対し，出血リスクが高くない場合には，中枢型DVTの治療および再発予防のための長期の抗凝固療法として，低用量DOACが使用できるなら可及的長期の抗凝固療法を行うことを考慮してもよい」とクラスIIbで推奨されている。しかし、その根拠となる文献の引用は記載されていない。　では、論文のPECO（Patient、Exposure、Comparison、Outcome）と結果を見てみる。誘因不明の静脈血栓塞栓症があり、初回治療後少なくとも90日間経過した患者において、治療継続群と中止群を比較し、主要アウトカムは、入院を要する再発性VTE、入院を要する大出血である。中止群は、初回90日間の治療後、30日以内に処方がないものと定義された。まず、結果である。治療継続群を治療中止群と比較して、再発性VTEの発生率が著しく低く信頼区間も狭い（調整ハザード比：0.19、95％信頼区間：0.13～0.29）。大出血発生率の上昇（ハザード比：1.75、95％信頼区間：1.52～2.02）、死亡率の低下（ハザード比：0.74、95％信頼区間：0.69～0.79）が認められた。転倒などの出血リスクが低ければ、継続が妥当かもしれない。　次に、TTEにおける批判的吟味を進める。TTEの想定されるランダム化比較試験を模倣する手順は次の7つである。対象患者抽出の適格基準、比較対照となる治療戦略、割付手順、追跡期間、アウトカム、解析方法（交絡因子の調整、ITT、PPS）、解析計画である。とくに、比較対照となる治療戦略、割付手順、解析方法が問題になる。それぞれ、Immortal time biasへの対応と交絡因子の調整などを確認する必要がある。TTEでは介入開始と追跡期間が不一致となる可能性があり、イベントが調査されない期間が含まれる。その期間が解析に含まれると、介入の効果を過大評価してしまう。それをImmortal time biasと呼ぶ。　この研究では、Immortal time biasを回避するため、治療戦略が割り当てられる時点と追跡開始時点（Time zero）を一致させるように設計されている。Time zeroを中止群は抗凝固薬中止日とし、対応する継続群は同じ暦日を割り当てたと記載がある。Time zeroが明確で、Immortal time biasを回避する対応がなされている。　交絡の調整であるが、プロペンシティスコア・マッチングを行い、背景をそろえているが、貧血や転倒の既往は調整されているものの、直前のHb低下傾向や転倒リスクなどの調整は行われていない。抗凝固薬導入後貧血の進行があれば、抗凝固薬を中止することもある。転倒リスクが高いなどの理由で抗凝固薬を中止することも多い。継続群のDOACの用量やワーファリン使用時の目標INRも不明である。TTEではデータベースにない因子を調整することができないという大きな問題がある。ただこうした未知の交絡因子のリスクはあるが、再発リスクをハザード比の95％信頼区間の上限でも0.29まで少なくするという大きな効果を覆すほどの大きな影響はないかもしれない。また現実の患者に利用する際には、アウトカムが入院を要する患者のみに絞られ、外来治療可能な肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症や軽症出血が除外されている。外来患者など再発リスクが低い対象には適用しにくい面がある。　またリスクとベネフィット、再発予防効果と出血リスクのバランスも重要である。この問題を検討するためにLHHという指標がある。Likelihood of Harm to the Patientといい、治療の「害が生じる可能性」を示す医療統計の用語である。計算式はLHH＝(1/NNT)÷(1/NNH)である。LHH＞1で治療が推奨される。NNT 39、NNH 209のため、LHHは5.36になり、1を大きく超える。一般的には治療推奨になる。しかし血栓症の再発と大出血では重みが異なる。その重みを考慮すると、LHH＝(1/NNT)×S÷(1/NNH)（Sは有害事象の重み）になる。一般的に出血のほうが致死的になることが2倍と仮定すると、さらにLHHは小さくなるがそれでも1より大きい。上記のような批判的吟味のポイントはあったが、続けられない理由がない限り、基本的には抗凝固薬継続がいいのかもしれない。

Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Low-Risk Patients at 7 YearsLeon MB, et al. N Engl J Med. 2025 Oct 27. [Epub ahead of print]＜PARTNER 3試験＞：TAVI vs.外科的弁置換、低手術リスクの大動脈弁狭窄症の7年追跡結果重症の大動脈弁狭窄症を持つ低手術リスク患者に対して、従来の外科手術とカテーテルを使ったTAVI（経カテーテル的大動脈弁置換術）を比較した研究。TAVIは手術と同等の安全性と有効性を示し、回復が早く入院期間も短いことが確認されました。長期的にも弁の機能や耐久性に差はなく、低リスク患者においてTAVIが有力な選択肢となることを示しました。TAVIの適応拡大が加速するものと思われます。Antithrombotic Therapy after Successful Catheter Ablation for Atrial FibrillationVerma A, et al. N Engl J Med. 2025 Nov 8. [Epub ahead of print]＜OCEAN試験＞：アブレーション後の抗血栓薬は減弱化するか心房細動カテーテルアブレーションの成功から1年以上経過し、再発なしの患者を対象に、DOACであるリバーロキサバンと低用量アスピリンを比較しています。3年間の追跡の結果、脳梗塞や無症候性の新規虚血性病変の発生率は両群で同等で、リバーロキサバン群は出血リスクが高い傾向でした。アブレーション成功例では術後に抗凝固薬から抗血小板薬へ切り替える選択肢の妥当性を示し、現行ガイドラインの見直しにつながる可能性があります。Aficamten or Metoprolol Monotherapy for Obstructive Hypertrophic CardiomyopathyGarcia-Pavia P, et al. N Engl J Med. 2025;393:949-960.＜MAPLE-HCM試験＞：症候性の閉塞性肥大型心筋症に新薬aficamten登場有症候の閉塞性肥大型心筋症患者を対象に、aficamten（心筋ミオシン阻害薬）とβ遮断薬メトプロロールとを比較しています。aficamten群では、運動能力や息切れなど生活の質が改善し、心臓の負担も軽減されました。重篤な有害事象の発現に差はなく、安全性も良好でした。臨床的には1次治療として使用する新たな戦略の可能性を示し、今後ガイドラインへの影響も予想されます。Evolocumab in Patients without a Previous Myocardial Infarction or StrokeBohula EA, et al. N Engl J Med. 2025 Nov 8. [Epub ahead of print]＜VESALIUS-CV試験＞：PCSK9阻害薬エボロクマブによる1次予防の可能性心筋梗塞や脳卒中の既往がない動脈硬化や糖尿病のある患者を対象に、標準的な脂質治療に加えてPCSK9阻害薬であるエボロクマブとプラセボを比較。エボロクマブは重篤な心血管イベントの発生を統計学的有意に減少させました。一方、安全性に関しては懸念される問題はとくにありませんでした。これまで2次予防を対象としていたPCSK9阻害薬が、1次予防への選択拡大の可能性という臨床的意義を持ちます。Nationwide Trends in Coronary Revascularization in Japan, 2017 to 2023: From Decline to PlateauKohsaka S, et al. J Am Coll Cardiol. 2025;86:2391-2394.＜J-PCIレジストリ・JCVSDデータ解析＞：日本のPCI・CABG数の動向、エビデンスが必ずしも迅速に実臨床へ反映されず2017～23年の日本における安定冠動脈疾患に対する冠血行再建（PCI・CABG）の全国的動向をJ-PCIおよびJCVSDデータから解析。2017年以降減少傾向でしたが、2020年第3四半期から減少傾向が頭打ちに。この転換点は、エビデンスに基づく医療への移行よりも、臨床的慣性とCOVID-19後の診療回復が作用したと考えられます。エビデンス（ISCHEMIA試験）やガイドライン改訂が必ずしも迅速に実臨床へ反映されないことを示唆しています。

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。今回はマルモ（多疾患併存）患者の治療に向き合うための型を学びます。高齢者の多疾患併存（マルモ）は、“ガイドラインの足し算”では解けません。（1）意向 （2）エビデンス適用 （3）予後×時間 （4）実行可能性 （5）最適化の5項目で落としどころを構造化しましょう。今回は、初めに皆さんも出合ったことがあるかもしれない典型的なマルモの症例を5つ挙げてみます。（1）90歳男性　心房細動があるものの、抗凝固薬を飲みたくない（2）85歳女性　高脂血症に対して長年スタチンを服用している（3）80歳女性　大腸がん検査の大腸内視鏡を勧められている既往症糖尿病、心不全、慢性腎機能不全（4）88歳女性　15種類の薬を服用中既往症認知症・心不全・骨粗鬆症・糖尿病・慢性腰痛（5）92歳男性　再発する心不全急性増悪発作に対して、埋め込み式除細動器を勧められている既往症認知症・慢性変形性関節症、抑うつ、不安症挙げたケースはいずれも、高齢者診療で頻繁に遭遇する場面です。65歳以上の2人に1人は、3つ以上の慢性疾患を有する状態・マルモ（多疾患併存）です。そして、同じ疾患であっても、ＡさんとＢさんでは、併存疾患の状況や本人の価値観、自立度や家族との関係・住んでいる土地や利用できるサービスなどの条件がまったく異なります。1人の患者が持つ疾患の複雑性に加えて、身体認知機能・心理社会的な複雑性も考慮したうえで、患者それぞれに適した医療やケアの落としどころを見つけることが高齢者を診るときに欠かせません。ですが、複数の疾患ガイドラインをあてはめて治療してもよいアウトカムにつながらないのは皆さんもすでにご経験なさっていると思います。また高齢者やマルモ患者は臨床研究の対象から除外されていることが多く、ガイドラインの適応範囲に入っていないことがほとんどです。つまり65歳以上の約半数が3疾患以上のマルモ。併存疾患だけでなく家族・住環境・利用資源が異なる。ガイドライン合算＝最適とは限らない（除外基準・一般化の限界）。ではどうしたらいいのか？頭を抱えて動けなくなって当たり前です。だからこそ落としどころを「5つの型」で探ることが思考停止に陥らないために重要なのです。マルモに向きあう5つの型そこで今回は、米国老年医学会が出している1）、高齢者のマルモに向き合う型をご紹介します。状況に応じて、以下の5つの項目を確認することで落としどころを見つけやすくなります。1：意向（What Matters）- 患者の意向・希望・気がかりなこと患者が何を望んでいるか。あるいは何はしたくないか。たとえば自立した生活や症状がコントロールされること、身体認知機能の維持を望む方は多くいます。逆にしたくないことやこうなったら死んだほうがまし、ということを聞くことで理由が明らかになる場合もあります。2：エビデンス適用の可能性 - エビデンスが目の前の患者に使えるか？参照しようとしているガイドラインや研究において、その推奨は誰を対象に、どのアウトカムに、どの時間軸で価値があるか。除外基準や外的妥当性を確認し、目の前の患者に適用できるか？患者の優先事項と統合することができるか、を検討しましょう。3：予後×時間 - 患者の予後は？患者の希望する治療/ケアと、その治療の効果が発現するまでにかかる時間を考慮にいれることは不可欠です。4：実行可能性 - ケアは実行可能か？負担は大きすぎないか？継続できるか？治療やケアの負担が大きすぎないか、本人や介護者が継続できるケアの範囲に治療方針は収まっているかを確認することが必要です。5：最適化 - 最適化のために何ができるか？患者のおかれた状況において、ベネフィットを増やしリスクを小さくするために何をしたらいいかを考えることです。最初に挙げた5つの症例に、これらの型から必要な項目を使うとどうなるか、みてみましょう。（1）90歳男性　抗凝固薬NO！心房細動があるものの、抗凝固薬を飲みたくない→1：意向を深掘りし、抗凝固薬を飲みたくないという意向の背後にどんな希望や気がかりがあるのかを探るのが近道です。それにより本人は頻回採血や通院の負担を懸念していることが明らかになり、選択肢として、生活背景に合う抗凝固法（採血不要のDOAC等）を検討し、転倒・出血リスク評価、目標の再設定が挙がってきます。このケースでは一時的にアスピリン投与としましたが、定期的に再検討し、本人の価値観×安全性の最適点を探る視点が必要です。（2）85歳女性　高脂血症に対して長年スタチンを服用してきた…これからも続ける？→2：エビデンス適用可能性と、3：予後×時間　の2項目が判断のポイントです。高脂血症に対するスタチンは、二次予防や高リスク群の一次予防では有益ですが、高齢者（75～80歳以降）の一次予防はエビデンスが限定的です2）。さらに、スタチンのベネフィットの発現は2～5年後とされています。予後や本人の優先事項と照合し、減量/中止を含めて再評価するのが妥当です3）。とすると、この方が長年スタチンを服用してきたとしても、現在のエビデンスに照らし合わせると効果が見込めない薬として中止にするほうが妥当でしょう。（3）80歳女性　既往は糖尿病・心不全・慢性腎機能不全。大腸がん検査のために大腸内視鏡を勧められている→3：予後×時間を見積もり、治療介入の効果発現の時間と併せて考えるのが適当です。大腸がん検診が利益になるのはおよそ10年後。この方の既往症から予測すると、検査のメリットが発生する前に予後が障害される可能性が高く、大腸内視鏡は不適当と考えられます。娘さんを含めて、予後予測をもとに話合いを設定するとよいでしょう。（4）88歳女性　15種類の薬を服用中。マルモ（認知症・心不全・骨粗鬆症・糖尿病・慢性腰痛）。→4：ケアの実行性について確認する認知機能が低下してきている状態で15種類を飲み続けるのは現実的ではありません。それぞれの疾患に対してガイドライン通りに処方すると15種類になりますが、本人や介護者の負担が大きすぎて服薬自体ができないならば、残す薬を絞る、あるいは服用しないといった選択肢も視野にいれた調整を行うのが妥当でしょう。（5）92歳男性　再発する心不全急性増悪発作があり、埋め込み式除細動器を勧められる。認知症・慢性変形性関節症、抑うつ、不安症の既往。→5：最適化を考えるこの患者の場合、認知症や不安症に加えて変形性関節症があり、家を出て入院し、手術でデバイスを埋め込むという一連の流れに、身体的・心理的負担が大きいことが予想できます。入院から退院までの間にパニックに陥り転倒するといったリスクも考えられます。ガイドラインではデバイス埋込みが推奨されますが、”この患者”にとってデバイスを埋め込むことが、本当にQOLの向上につながるのか、患者にメリットがあるのか、あるとすれば何か、延命することが本当にベネフィットか？といったゴールの再確認をする必要があると考えます。このように、一つの項目をあてはめるだけでも、すべきことがクリアになると思います。ケースによっては5つすべてを検討する場合もあるかもしれません。日ごろ5つのMを使うときに、これらの項目を少しずつ加えて確認することをおすすめします。明日のカンファで（1）意向 （2）エビデンス適用 （3）予後×時間 （4）実行 （5）最適化を確認してみましょう。迷いが整理され、次の一手が見えてきます。　※今回のトピックは、2022年10月度、2024年11月度の講義・ディスカッションをまとめたものです。CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」でより詳しい解説やディスカッションをご覧ください。参考 1） Cynthia Boyd,et al. J Am Geriatr Soc. 2019 Apr;67(4):665-673. 2） Han BH, et al. JAMA Intern Med. 2017;177(7):955-965. 3） Yourman LC, et al. JAMA Intern Med. 2021;181(2):179-185.

　筆者は20年以上、発作性心房細動に悩んでいる。臨床エビデンスにかかわらず、患者として直感的に洞調律の維持が予後の改善に役立つことを感じている。長年、抗不整脈薬にて洞調律を維持した。脳卒中予防の重要性はわかるが、ワルファリン、DOAC共に年間3％程度の重篤な出血イベントリスクと考えると、とても抗凝固薬に手は出せなかった。薬による洞調律の維持に限界を感じてカテーテルアブレーションを受けることにした。アブレーションには心タンポナーデなどの重篤な合併症リスクがあることは承知した。アブレーションに内膜障害が起こるので短期間は抗凝固薬が必須と考え、内膜障害が消失するまで数ヵ月はDOACも使用することにした。アブレーションが成功して洞調律に戻れば抗凝固薬はやめられるか？ 年間3％の重篤な出血イベントリスクから離れられる価値は、きわめて大きい。本試験の結果には医師としても患者としても注目したい。　アブレーションによる内膜障害が改善すれば、心房細動自体による血栓性の亢進は著しくないと推定される。実際、リバーロキサバンとアスピリンの比較でも、リバーロキサバンによる脳卒中減少効果は、アブレーション成功後1年以上経過した症例では明確ではなかった。リバーロキサバンを世界の標準用量の20mgから15mgに減量したこともあり、重篤な出血リスクは年間3％には達しなかったがリバーロキサバン群にてアスピリン群より多かった。　DOACについては各独占企業の特許が切れるので、出血イベントリスクとの案分における至適使用法の確立を目指す臨床的研究が活発になることを期待したい。

災害避難で車中泊は危険なのか？大規模災害の後、体育館が避難所として運営され、多くの避難者が生活していますが、避難所ではなく自家用車の中で生活している避難者も多くいるようです。避難所管理医師として、車中泊をする避難者の健康管理を行政から依頼されました。どのようなケアをすればいいでしょうか？車中泊する人は多い大規模災害時、避難所の収容限界や感染対策、プライバシーの問題から「車中泊」を選ぶ避難者は少なくありません。車中泊であれば、他人の物音に悩まされることもなく、周囲に気を使わずに夜中でもパソコンやスマートフォンを操作できます。実際、2016年の熊本地震では、避難者の6～7割が一時的に車中泊を経験しました1）。一方、震災関連死した被災者の約3割が車中泊経験者でした2）。こうした経緯から、車中泊は「避けるべきリスク」として語られがちです。しかし、指定避難所が満員である場合や、家族・ペットの事情などを考慮すると、多くの被災者にとって「積極的に選ばれる避難手段」となっているのが現実です。車中泊は血栓症のリスクなのか？医療者が注目すべきは、この避難様式が深部静脈血栓症（DVT）や肺血栓塞栓症（PTE）のリスク因子となる点です3～5）。熊本地震後の調査では、車中泊経験者のDVT発症率は約10％に達し、心肺停止に至る重症PTEの症例も報告されています6）。このような事実から、「車中泊は極力避けるべき」と主張する支援者もおられます。しかし近年の研究では、問題の本質は「車中泊」そのものではなく、その過ごし方と環境にあることが示されています。とくに以下の要因がリスクを高めるといわれています。長時間の下肢屈曲保持（座席での就寝など）トイレ不足による水分制限 → 脱水・血液濃縮下肢運動不足 → 筋ポンプ機能の低下高齢、肥満、静脈瘤、悪性腫瘍、妊産婦、血栓症などの家族歴経口避妊薬や睡眠薬などの服薬歴寒冷環境や強いストレスによる交感神経の緊張車中泊中の血栓症の予防はどうするか？これらのリスクを有する避難者に対しては、車内でも可能な非薬物的予防が有効であり、避難所を預かる医師として、以下のような適切なアドバイスが必要です。足を伸ばせる姿勢を確保する弾性ストッキングや保温具を活用し、下肢を冷やさない1～2時間ごとの足関節運動や体位変換を行う簡易トイレを活用してトイレの不安を減らし、水分を十分に摂取するハイリスク群に対しては、薬物療法としてDOAC（直接作用型経口抗凝固薬）の予防的投与も一案です。しかし、腎機能障害時の出血リスクが高まり、とくに災害時は脱水環境になりやすいため、慎重な判断が求められます。現実的には薬物よりも、まずは非薬物的な予防と環境整備を優先すべきでしょう。災害時の車中泊を一律に「危険」と断じるのではなく、適切な介入と支援を行うことで、DVTやPTEは予防することができます。われわれ医療者は、やみくもにリスクばかり強調するのではなく、避難行動の多様性を尊重しながら、あらゆる状況で被災者の健康を守れる体制を事前に整えておく必要があります。 1） 熊本県. 平成28年熊本地震における車中泊の状況について. 2023年10月15日 2） 日本経済新聞. 熊本地震1年　関連死の犠牲者、3割が車中泊を経験. 2017年4月16日 3） 日本循環器学会/日本高血圧学会/日本心臓病学会合同ガイドライン. 2014年版 災害時循環器疾患の予防・管理に関するガイドライン 4） Sato K, et al. Risk Factors and Prevalence of Deep Vein Thrombosis After the 2016 Kumamoto Earthquakes. Circ J. 2019;83:1342-1348. 5） Sueta D, et al. Venous Thromboembolism Caused by Spending a Night in a Vehicle After an Earthquake (Night in a Vehicle After the 2016 Kumamoto Earthquake). Can J Cardiol. 2018;34:813.e9-813.e10. 6） 坂本 憲治ほか. 熊本地震後に発生した静脈血栓塞栓症と対策プロジェクト. 日本血栓止血学会誌. 2022;33:648-654.

　高齢者における抗凝固薬使用と出血性脳卒中発症の関連を集団ベースで検討した研究は少ない。今回、東京都健康長寿医療センター研究所の光武 誠吾氏らが、傾向スコアマッチング後ろ向きコホート研究で検討した結果、抗凝固薬を処方された患者で出血性脳卒中による入院発生率が高く、ワルファリン処方患者のほうが直接経口抗凝固薬（DOAC）処方患者より発生率が高いことが示唆された。Aging Clinical and Experimental Research誌2025年11月13日号に掲載。　本研究は、北海道のレセプトデータを用いた後ろ向きコホート研究で、2016年4月～2017年3月（ベースライン期間）に治療された75歳以上の高齢者を対象とした。曝露変数はベースライン期間中の抗凝固薬処方、アウトカム変数は2017年4月～2020年3月の出血性脳卒中による入院であった。共変量（年齢、性別、自己負担率、併存疾患、年次健康診断、要介護認定）を調整した1対1マッチングにより、抗凝固薬処方群と非処方群の入院発生率を比較した。　主な結果は以下のとおり。・71万7,097例中、6万6,916例（9.3％）が抗凝固薬を処方されていた。・傾向スコアマッチング後、抗凝固薬処方群（383.2/100万人月）が非処方群（252.2/100万人月）より出血性脳卒中による入院発生率が高かった（ハザード比[HR]：1.64、95％信頼区間[CI]：1.39～1.93）。・1種類の抗凝固薬を処方された患者（6万1,556例）において、マッチング後、ワルファリン処方群がDOAC処方群より出血性脳卒中による入院発生率が有意に高かった（HR：1.67、95％CI：1.39～2.01）。　著者らは「本研究の結果は、高齢者への抗凝固薬、とくにワルファリンの処方において、出血性脳卒中リスクを最小限にすべく慎重な検討が必要であることを強調している」とまとめている。

　1年以上前に心房細動に対するカテーテルアブレーションが成功している脳卒中リスク因子を有する患者において、直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）リバーロキサバンの投与は抗血小板薬アスピリンと比較して、3年後の時点での脳卒中、全身性塞栓症、新規潜因性塞栓性脳卒中の複合アウトカムの発生率を低減せず、大出血の頻度は同程度だが、小出血および臨床的に重要な非大出血の発生率が高いことが示された。カナダ・McGill UniversityのAtul Verma氏らOCEAN Investigatorsが国際的な臨床試験「OCEAN試験」の結果を報告した。NEJM誌オンライン版2025年11月8日号掲載の報告。6ヵ国の前向き無作為化試験　OCEAN試験は6ヵ国56施設で実施した研究者主導型の前向き非盲検（アウトカム評価者盲検）無作為化試験であり、2016年3月～2022年7月に参加者の無作為化を行った（Bayerなどの助成を受けた）。　試験登録の1年以上前に、非弁膜症性心房細動に対するカテーテルアブレーションに成功し、CHA2DS2-VAScスコア（0～9点、高スコアほど脳卒中のリスクが高い）が1点以上（女性および血管疾患がリスク因子の患者では2点以上）の患者1,284例（平均年齢66.3［SD 7.3］歳、女性28.6％、平均CHA2DS2-VAScスコア2.2［SD 1.1］点、同スコア3点以上の患者の割合31.9％）を対象とした。　これらの参加者を、アスピリン（施設の所在地域の入手可能状況に応じて70～120mg/日）群643例、またはリバーロキサバン（15mg/日）群641例に無作為に割り付け、3年間追跡した。　有効性の主要アウトカムは、脳卒中、全身性塞栓症、新規潜因性塞栓性脳卒中（MRI上で大きさが15mm以上の新規梗塞が1つ以上と定義）の複合とした。主要アウトカムの構成要素にも差はない　主要アウトカムのイベントは、リバーロキサバン群で5例（0.8％、0.31件/100人年）、アスピリン群で9例（1.4％、0.66件/100人年）に発生し、両群間に有意な差を認めなかった（相対リスク：0.56、95％信頼区間[CI]：0.19～1.65、3年時の絶対リスク群間差：－0.6％ポイント、95％CI：－1.8～0.5、p＝0.28）。　副次アウトカムである脳卒中（リバーロキサバン群0.8％vs.アスピリン群1.1％、相対リスク：0.72、95％CI：0.23～2.25）、全身性塞栓症（0％vs.0％）、新規潜因性塞栓性脳卒中（0％vs.0.3％、0）の発生率は両群間に差がなかった。また、15mm未満の新規脳梗塞の頻度にも差はみられなかった（3.9％vs.4.4％、0.89、0.51～1.55）。主要複合安全性アウトカムも同程度　3年の時点で致死的出血および大出血の複合（主要複合安全性アウトカム）は、リバーロキサバン群で10例（1.6％）、アスピリン群で4例（0.6％）に発現した（ハザード比[HR]：2.51、95％CI：0.79～7.95）。致死的出血の報告はなく、大出血がそれぞれ10例（1.6％）および4例（0.6％）にみられた（2.51、0.79～7.95）。　一方、臨床的に重要な非大出血（リバーロキサバン群5.5％vs.アスピリン群1.6％、HR：3.51、95％CI：1.75～7.03）および小出血（11.5％vs.3.1％、3.71、2.29～6.01）は、リバーロキサバン群で高頻度であった。　著者は、「脳卒中および新規潜因性塞栓性脳卒中の発生率は、両群とも予想を大きく下回った。全体の96％の患者では、3年後のMRIで新規脳梗塞を認めなかった」「心房細動アブレーションが成功し、脳卒中リスク因子を有する患者では、脳卒中の発生はまれであり、抗凝固療法継続の有益性はみられなかった」「本試験の参加者と同程度の脳卒中リスクを有するアブレーション成功後の心房細動患者では、アスピリンまたは抗凝固療法のいずれかを継続することが妥当と考えられるが、患者は抗凝固療法には臨床的に重要な出血リスクの増加が伴うことを認識すべきだろう」としている。

　このOPTION試験は、心房細動（AF）アブレーションを受け、かつCHA2DS2-VAScが高い患者を対象に、「その後もふつうに抗凝固薬を飲み続けるか」「左心耳閉鎖手技（LAAO）に切り替えるか」を1：1で比較した国際RCTとなります。1,600例を組み入れ、LAAO群はWATCHMANで閉鎖した後所定期間だけ抗血栓を行い、その後半年ほどで中止し、対照群はDOACを含む標準的な内服抗凝固薬を続けるという設計で行われました。結果として、主要安全エンドポイント（手技に直接関係しない大出血＋臨床的に問題となる非大出血）は36ヵ月でLAAO 8.5％vs.OAC 18.1％でLAAO群に少なく（p＜0.001）、主要有効性エンドポイント（全死亡・脳卒中・全身性塞栓の複合）は5.3％vs.5.8％で非劣性となりました。　アブレーション後にLAAOまで一緒にやってしまう発想は現実的です。ただ、自分が考える問題点は大きく2つあります。第一に、本試験のOAC群の出血率が実臨床のDOAC単剤よりやや高めで、近年のリアルワールドで見られる年間1％以下の大出血とは開きがあります。※OPTION試験の主要安全エンドポイントは「手技に関係しない大出血＋臨床的に問題となる非大出血（CRNM）」で、36ヵ月でLAAO 8.5％vs.OAC 18.1％。一方、同試験での「大出血（手技関連も含めて）」という副次安全エンドポイントは3.9％vs.5.0％/36ヵ月で、これは年間に直すとおおむね1.3％/年vs.1.7％/年程度。　第二に、LAAOにはperidevice leak（閉じ残り）という固有の弱点が残ります。最近の報告でも、WATCHMANでも20〜30％、一部シリーズでは30〜40％近くで遅発性のリークが見つかり、このリークがあると脳梗塞・全身塞栓が増えるという相関がはっきりしてきています（このことはOPTION試験に関するNEJMのCorrespondenceでも強調されています）。OPTIONでは36ヵ月までで有効性はOACと同等でしたが、リークが増えてくるのはそれ以降となる可能性があり、すると「閉じたはずの左心耳からまた血栓が…」ということが起こりえます。また、第一の問題点と逆で、DOACのような「単純化された介入（ワルファリンと比較して）」に対して、LAAOのような「より複雑な介入」はRCTよりもリアルワールドでの成績が悪くなる傾向にある、というところも気掛かりな点となります。　この領域では今回のOPTION試験のほかに、PRAGUE-17（Osmancik P, et al. J Am Coll Cardiol. 2020;75:3122-3135.）という高出血リスクのAFでLAAOとOACを直接ぶつけた試験があります（4年フォローで非劣性）。このPRAGUE-17とOPTIONで少しずつ「どういう患者群にLAAO？」というところは埋まってきていますが、オーソドックスなコメントとなりますが、より大規模・長期の試験結果を待つ必要があるかと感じます（2026年以降、CHAMPION-AF試験など本当に大きな規模のRCTの結果が公表されてくる予定です。Rationale and design of a randomized study comparing the Watchman FLX device to DOACs in patients with atrial fibrillation - ScienceDirect）。それまでは、LAAOの実施に当たっては、（1）リークのリスク、（2）DOAC最適投与と比べたときの安全性、（3）高齢化・心不全合併などリアルな患者群でのpreference、というところがカギとなるでしょう。

　筆者は自ら長年非弁膜症性心房細動を患っているので、この論文は他人事ではない。心房細動だからといって、みんなが抗凝固薬を使う必要はない。現在の抗凝固薬では年間に3％程度の症例に重篤な出血イベントが起こることが、DOAC開発のランダム化比較試験にて示されている。長期間に抗凝固薬を使用すれば重篤な出血イベントリスクは身近な問題となる。筆者は20年程度、抗不整脈薬にて自らの心房細動をコントロールしてきた。しかし、いよいよ薬剤の調節が難しくなったのでアブレーションを受けた。アブレーション後に内膜が焼灼されるので、内膜の回復までは抗凝固薬が必要と考えた。心房細動のリスクがなくなった場合に抗凝固薬をやめられることが明確に示されればアブレーション治療の価値は大きく増加する。本研究の症例数は840例と多くないが、必須であった薬剤が不要になることを示せば患者さんにとっても医療経済的にも価値が大きい。　術後に不整脈が起こらない症例に限れば、抗凝固薬の中止により血栓イベントなどが増加しないことを示した本研究の価値は大きい。抗凝固薬をやめれば出血リスクが減少する。出血が減れば、出血により抗凝固薬を比較的にやめることによるリバウンドも減る。この研究成果は心房細動の症例にとっては価値が大きいと思う。

　がん患者では心房細動（AF）が高率に発症する。がん患者の生命予後が改善していく中、その病態解明と適切な管理は喫緊の課題となっている。第8回日本腫瘍循環器学会学術集会では、がん患者におけるAFの発症メカニズムおよび活動性がん合併AF患者の管理について最新の大規模臨床研究の知見も含め紹介された。がん患者におけるAFの発症メカニズム　東京科学大学の笹野 哲郎氏はがん患者におけるAF発症について、がん治療およびがん自体との関連を紹介した。　肺がんや食道がんに対する心臓近傍への手術や放射線照射では、術後炎症や心筋の線維化がAF発症と関連している。AF発症が高率な薬剤としてドキソルビシンなどのアントラサイクリン系薬剤やイブルチニブなどのBTK阻害薬が代表的である。これらの抗がん剤は心筋細胞の脱落や線維化など構造的な変化と電気生理的な変化によってAFを発症する。　また、腫瘍細胞の直接浸潤は催不整脈性を有し、AF発症の原因となる。これには腫瘍によるギャップ結合チャネルの低下や心房の線維化によるAF誘発の可能性が示唆されている。しかし、発症メカニズムについては未解明な部分も多い。大規模レジストリで明らかになったAF患者へのがん合併の影響　東邦大学大学院医学研究科の池田 隆徳氏は、全国的に実施された高齢者の心房細動のANAFIE（All Nippon AF in Elderly）レジストリのサブスタディとして、活動性がんの合併がAF患者の血栓塞栓症や出血性イベントおよび死亡に与える影響を発表した。　ANAFIEレジストリに登録された3万例を超える高齢患者のうち11％に活動性がんの合併が確認された。非がん群と比較してがん群ではCHADS2スコアおよびHAS-BLEDスコアが高く、ハイリスク例が多かった。経口抗凝固薬（OAC）の投与実態を見ると、がん群においてDOACの使用率が高いことが明らかになった。　臨床転帰を見ると、がん群と非がん群における有効性イベント（脳卒中、全身性塞栓症）の発現率は同程度であったが、安全性イベント（大出血、頭蓋内出血、全死亡、ネットクリニカルアウトカム）はがん群で高率であった。OACの投与は非がん群、がん群ともに7割がDOACであった。DOACとワルファリンの臨床イベントを比較すると、非がん群ではDOACのワルファリンに対し優位性が認められた。一方、がん群ではDOACのワルファリンに対する優位性は認められなかった。