先ごろ、ESC（欧州心臓病学会）で発表されると同時にNEJM誌に掲載されたASV（Adaptive servo-ventilation）に関するSERVE-HF試験1)について、私見を述べる。　陽圧呼吸補助は、もともと閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療として開発されてきたものであるが、中枢性睡眠時無呼吸症候群にも有効ではないかとの考えから、CPAPを中枢性睡眠時無呼吸症候群の心不全患者に施行したCANPAP試験2)が以前行われた。 　CANPAP試験では、CPAPの明らかな有効性を示すことはできなかったが、その際AHI指数を15未満に低下させた群には有効である可能性がサブ解析3)で認められたため、より調整力の高いASVを用いて、中枢性睡眠時無呼吸症候群を有するEF45％以下の心不全患者において、AHI指数を10未満とする目標値において有効性の検証を試みたのがこの試験である。　しかし、今回もASVによる有効性が認められなかったばかりか、むしろ死亡を増加させるという意外な結果となった。中枢性睡眠時無呼吸症候群に対して、AHI指数をマーカーにASV治療を行うと陽圧をかけすぎる傾向にあり、予後は良くないということがわかった。一方、わが国においてASVは無呼吸症候群をターゲットとした使用ではなく、心不全患者一般に対する適応となっている。　先ごろ、わが国においてEF40％以下の心不全患者を前向き無作為割り付けしたSAVIOR-C試験4)の結果が報告され、2次エンドポイントであるが、ASVにより自他覚症状の改善が有意に得られていた。SAVIOR-C試験では、陽圧は初期設定を超えているものはほとんどいなかった。　多くの日本の循環器内科医は、ASVの心不全患者に対する有効性を経験的に感じていると思うが、大規模に前向き無作為割り付けをして得たエビデンスには乏しいものがあった。SAVIOR-C試験でもASVが有効という証明にはならず、SERVE-HFではむしろ悪いということになり、少なくともASVの使用については対象や方法を再検討していく必要がある。

問診ではどんなことを伝えればいいですか？【骨粗鬆症】いつも腰が痛いわ高血圧の薬飲まなきゃ背が少し縮んだ気がする肉ばかりじゃダメね…生理がこない骨粗鬆症の診療では、こんなことを先生に伝えましょう。・痛みがあるかどうか ・身長がどのくらい縮んだか・女性は閉経の年齢・持病や今飲んでいる薬・食生活や生活環境監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

クラリネット演奏の運動量はすさまじい FREEIMAGESより使用 私は中学～大学と6年程度クラリネットを演奏していた時期があり、今でも吹奏楽やオーケストラが大好きです。とくにクラリネットが大活躍する曲が好きで、吹奏楽の曲ではバーンズの『アルヴァマー序曲』を無性に聴きたくなるときがあります（吹奏楽をやっていた人ならご存じの曲でしょう）。クラリネットは木管楽器で、簡単に言えば、リードという木の板とマウスピースの間に空気を送り込んで音を鳴らします。強く吹けばいいというものではなく、音が裏返らないように適度な調節が必要です。 それにしても探せばあるもので、クラリネットを演奏しているときに循環・呼吸状態を記載した論文がありました。マニアック。 Hahnengress ML, et al. Cardiopulmonary changes during clarinet playing. Eur J Appl Physiol. 2010;110:1199-1208. この論文では、15人のクラリネット奏者のガス分析や心電図を評価しました。もちろん、演奏中にデータを採取したいので、参加した15人にはクラリネットの曲を吹いてもらいました。曲目は、シューマンの幻想小曲集（op. 73）をチョイス。うーん、この曲はクラリネットだけでなくピアノが必要なのですが、なぜこの曲にしたんでしょうか？ クラリネットの独奏曲を選べばよかったのに…。ぶつぶつ。この試験によれば、熟練したクラリネット奏者は曲の難しいパートなどでは呼気を調節していたのですが、新人のクラリネット奏者ではそういった技術が未熟で、過換気になったり大きく息を吸い込まねばならなくなったり、といった努力が観察されたそうです。その運動量としてはすさまじいもので、激しい運動をした場合と同等の仕事量であり、心拍数が173/分にまで上昇したクラリネット奏者もいました。演奏終了後の血液ガス分析ではSaO2の軽度の低下が観察されましたが、90％を下回るようなことはなかったようです。また、心電図変化を起こした奏者も1人もいませんでした。この論文では、熟練したクラリネット奏者ほど、“病的でない範囲までコントロールして循環・呼吸動態を適応させていること”が示唆されました。確かに初心者の頃は、顔を真っ赤にして吹いていた覚えがあり、あまりにも呼吸がしんどくて失神しそうになったことがありました。慣れると、次第にどの音節で息継ぎ（ブレス）を入れれば良いかわかってくるようになるので、循環・呼吸動態も大きく変動しなくなるのかもしれませんね。といっても、私はもう10年近くクラリネットを触っていないので、まともに吹ける自信はありません。久しぶりに吹いてみようと思って妻に聞いてみたら、「え？ もう売ったよアレ」と言われました。ガーン。インデックスページへ戻る

　食事性のカルシウム摂取増量が骨折を予防するとの臨床試験エビデンスはなく、食事性カルシウム摂取と骨折リスクは関連が認められないとの見解を、ニュージーランド・オークランド大学のMark J Bolland氏らが、システマティックレビューの結果、報告した。また、カルシウムサプリメントの骨折予防もエビデンスは弱く、一貫性がみられないと報告している。高齢男女には骨折予防として、1日少なくとも1,000～1,200mgのカルシウム摂取が推奨されている。多くの人がこの推奨達成のためにカルシウムサプリメントを服用しているが、最近の試験で、カルシウムサプリメント摂取の安全性に関する懸念が持ち上がった。そこで専門家はサプリメントではなく食事性のカルシウム摂取増量を奨励するようになったが、食事性カルシウム摂取増量の骨折予防効果については明らかになっていなかった。BMJ誌オンライン版2015年9月29日号掲載の報告。食事性またはサプリメントによるカルシウム摂取の骨折への影響についてレビュー　研究グループは、骨折予防を目的とした食事性またはサプリメントによるカルシウム摂取の増量推奨のエビデンスを調べるため、システマティックレビューによる検討を行った。　Ovid Medline、Embase、PubMedおよび関連するシステマティックレビューの引用をデータソースとし、2013年7月に最初の検索を行い、2014年9月にアップデートを行った。　被験者が50歳以上、食事性カルシウム、牛乳または乳製品摂取、もしくはカルシウムサプリメント（ビタミンD含有を問わない）と骨折をアウトカムとして検討していた無作為化対照試験またはコホート研究を適格とした。食事性カルシウムの摂取、大半の試験で骨折との関連なしと報告　結果、適格条件を満たした食事性カルシウムの無作為化対照試験は2件（262例）のみであった。コホート試験は44件、食事性カルシウム（37件）、牛乳（14件）、乳製品（8件）と骨折アウトカムに関して50本の報告があった。　食事性カルシウムについて、ほとんどの試験が、骨折との関連は認められないと報告していた（全骨折については14/22件が報告、股関節骨折に関しては17/21件、脊椎骨折7/8件、前腕骨折5/7件）。また、牛乳（25/28件）、乳製品（11/13件）に関しても、大半の試験が骨折との関連性はないと報告していた。　カルシウムサプリメント摂取と骨折リスクを検討していた無作為化対照試験は26件あった。その中で、カルシウムサプリメントは、全骨折（試験数20件・5万8,573例、相対リスク：0.89、95％信頼区間：0.81～0.96）、脊椎骨折（12件・4万8,967例、0.86、0.74～1.00）のリスクを低減するが、股関節骨折（13件・5万6,648例、0.95、0.76～1.18）、前腕骨折（8件・5万1,775例、0.96、0.85～1.09）のリスクは低減しないことが示唆されていた。また、Funnel plot法およびEgger’s回帰法で、発表データにはカルシウムサプリメントへのバイアスが認められたが、バイアスリスクの低い無作為化試験（4件・4万4,505例）の分析でも、骨折リスクへの影響は示されなかった。　同様の結果は、カルシウム単独療法とカルシウム＋ビタミンD併用療法の比較試験でもみられた。なお、施設介護を受け食事性カルシウム摂取が低量の虚弱な高齢女性を対象とした試験1件においてのみ、骨折リスクの有意な低下が示された。

　トマトジュースの摂取は、更年期女性の不安などの更年期症状を緩和し、安静時エネルギー消費量・心拍数を増加させ、高トリグリセリド（TG）例（150mg/dL以上）の血清TG値を低下させることが、東京医科歯科大学の廣瀬 明日香氏らの研究により明らかになった。Nutrition journal誌2015年4月号の報告。　トマトベースの食品は健康増進と疾病防止効果があるといわれている。また、トマトジュースの成分には、更年期症状および心血管疾患を持つ女性を含む中年女性にとって、健康上のベネフィットを有するものがあると考えられている。そのため、著者らは、少なくとも1つ以上の更年期症状を持つ40～60歳の女性95人を対象に、健康パラメータに対するトマトジュース摂取の正味の効果を調査するため、非盲検単アーム試験を行った。　参加者は、試験開始前の2週間および試験期間中（トマトジュースを摂取する8週間）はトマトが豊富な食品や飲料の摂取を控えた。試験開始後、無塩のトマトジュース200mLを1日2回、8週間摂取した。更年期症状は、更年期症状スケール（MSS）、Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）、アテネ不眠尺度（AIS）を用いて、ベースラインおよび試験開始4週時、8週時点に評価した。それらと同じタイミングで、BMIや体脂肪率などの体組成、血圧、心拍数、安静時のエネルギー消費量、トリグリセリド、コレステロール、血糖値、HbA1cを測定した。　主な結果は以下のとおり。・93人の女性（98％）が試験を完了した。・以下のパラメータは、ベースラインと比較して4週時、8週時に有意な変化を示した（平均値±標準偏差；ベースライン、4週時、8週時、検定法）。（1）MSSスコアが有意に改善（9.9±5.2、8.5±5.0、8.3±5.0、p＜0.0001、ANOVA検定）（2）HADSの不安サブスケールが有意に改善（5.3±2.7、4.8±2.4、4.9±2.9、p＝0.041、フリードマン検定）（3）心拍数が有意に増加（62.6±9.4bpm、64.4±8.6bpm、63.8±8.2bpm、p＝0.028、フリードマン検定）（4）安静時エネルギー消費量が有意に増加（1,980±368kcal/日、2,108±440kcal/日、2,149±470kcal/日、p＝0.0030、反復測定ANOVA）（5）ベースラインに高TG（150mg/dL以上）であったサブグループ（n＝22）で血清TG値が有意に低下（237.8±88.9 mg/dL、166.7±86.1mg/dL、170.9±109.7mg/dL、p＝0.0002、フリードマン検定)

　世界中で65歳以上の人口が急増している。介護施設の高齢者は地域の高齢者に比べ、うつ病の程度が高く、社会的支援や帰属意識が少ない。施設入居者のメンタルヘルスを改善する介入法が研究され始め、テレビゲームが認知や身体に効果があることが明らかとなった。集団の中でゲームをすることは、社会的交流にもつながり孤独感を減らす可能性がある。オーストラリア・フェデレーション大学のJessica Chesler氏らは、任天堂Wiiを用いた介入プログラムを評価する研究を行っており、そのプロトコルを紹介した。著者らは、「テレビゲームの使用が効果的であるとわかれば、楽しく経済的で使いやすい介入方法を確立し、Wiiゲームを活動スケジュールに組み込むことが介護施設に入居する高齢者のメンタルヘルスに役立つ可能性がある」とまとめている。BMC Geriatrics誌オンライン版2015年9月3日号の掲載報告。　研究グループは、介護施設の高齢者間のつながりを深めるために考案された介入プログラムについて評価することを目的として、混合法（質的研究と量的研究の両者のアプローチを用いる）による準実験的な試験を実施した。　試験の概要は以下のとおり。・参加者を介入群（Wiiボウリング）または対照群に分け、介入群では他の入居者（最大3人まで）と一緒に週2回Wiiボウリングへの参加を促し、6週間介入を行った。・両群とも、介入前（0週）、介入後（6週）、介入終了2ヵ月後（14週）に、うつ病、社会的支援の程度、帰属意識、自己評価による現在の気分について評価するとともに、グループメンバー間の社会的交流に関する質的データを1、3および6週に収集した。・両群とも、入居者やスタッフが、介入なしでWiiと関わるかどうかを調べるため、6週以降はWii本体を渡した。関連医療ニュース 認知症に対する回想法、そのメリットは 認知症治療、薬物療法にどの程度期待してよいのか 高齢者介護ロボット、認知症対応でも効果を発揮できる？  担当者へのご意見箱はこちら

　株式を上場する米国医療関連企業のうち、役員に医学部長や非営利病院の最高経営責任者（CEO）など、学術機関に関与する人を含んでいるのは、4割余りであることが判明した。また、そうした企業からの年間報酬額の中央値は、約20万ドル弱、供与された株式の中央値は5万株であるという。米国・ピッツバーグ大学医療センターのTimothy S. Anderson氏らが横断研究を行い、明らかにした。BMJ誌オンライン版2015年9月29日号掲載の報告。米国医療関連企業の管理職、3,434人を対象に調査　Anderson氏らは、2013年にNASDAQまたはニューヨーク証券取引所に上場していた米国医療関連企業を対象に、学術的指導者や大学教授、理事などが役員メンバーである企業の割合や特徴、報酬額などについて調査を行った。　調査の対象となったのは、製薬企業、バイオテクノロジー企業、医療機器・用品企業、医療ケアプロバイダーの管理職3,434人だった。NIH助成を受ける医学部19校の学長なども　対象企業のうち、同研究の条件に合ったのは446社で、うち442社（99％）が役員情報を公開していた。そのうち180社（41％）が、学術機関に関与する279人を管理職としていた。　それら管理職の関与する非営利学術機関は85ヵ所で、地理的に広範囲にわたっていた。また、米国立衛生研究所（NIH）の助成する上位20の医学部のうちの19校や、US News誌が優れた病院だと認めた17ヵ所の病院すべてが含まれていた。　279人のうち、教授は121人、医療システムのCEOは17人、副会長または執行役員は11人、大学の学長、総長、副総長は15人、医学部長（medical school deans or presidents）は8人だった。　また、企業がそうした管理職に支払った報酬額総額は、5,499万5,786ドルで、1人当たり報酬額の中央値は19万3,000ドルだった。さらに、企業から与えられた株式は、合わせて5,983万1,477株で、1人あたり中央値は5万699株だった。

JAMAって？　世の中には、あまた医学雑誌がある。その中でも最高峰に位置するのが、このJAMA（The Journal of the American Medical Association：米国医師会雑誌）である。インパクトファクター(impact factor: IF)は、2014年には54.420と上昇し、臨床医学総合誌では第1位の座を堅持している。しかしながら、インパクトファクターは、自然科学・社会科学分野の学術雑誌を対象として、その雑誌の影響度、引用された頻度を測る指標であるが、あくまでWeb of Scienceに収録された、特定のジャーナルの「平均的な論文」の被引用回数にすぎない。JAMA誌の記事の採択率は、依頼した記事も依頼していない記事もまとめて、年間6,000本受け取るうちのおおよそ8％であり、最難関の雑誌であることは間違いない。しかし、しょせん米国医師会雑誌であり、専門性がない臨床医学総合誌であるので、読者層はおのずから幅広くなり、インパクトファクターが高くなることは必然である。最近、このJAMA誌において、その独自性と総合雑誌であるがゆえに、頭を抱えたくなるような論文が掲載される例が多々目に付く。この論文もその範囲にあるのかもしれない。CHA2DS2-VAScスコアの真意　心房細動は、発作性であっても持続性～慢性であっても、また、心房細動の持続時間とも関係なく、心原性脳血栓塞栓症を発症させるに十分な血栓塞栓（フィブリン血栓）を生成させる可能性がある。しかも、心原性脳血栓塞栓症がいったん発症すると、ほかのアテローム血栓性梗塞やラクナ梗塞の予後とは比較にならないほど重症となり、20％が死亡、40％が要介護4度あるいは5度の寝たきりの状態となる。さらに、急性期に命を取り留めたとしてもその後の5年生存率は30％と、がんなどの予後に匹敵するほど著しく予後不良なため、心原性脳血栓塞栓症は“ノック・アウト型脳梗塞”と呼ばれる。よって、心原性脳血栓塞栓症の最も重要なポイントは、心原性脳血栓塞栓症をいかに発症させないようにするかであるが、これまで心原性脳血栓塞栓症予防のための抗凝固薬は、約50年前の1962年に発売されたワルファリンのみで、ほかに選択の余地がなかった。しかも、このワルファリンは、経験豊富な循環器専門医でさえもその副作用である出血の点で安心して処方できない、非常にハードルの高い薬剤である。よって、ワルファリン投与により、副作用を上回る有効性を担保する患者を層別化する目的で、心房細動患者の血栓塞栓症リスクを評価しスコア化したのがCHA2DS2-VAScスコアなのである。　本論文の臨床的な意義は？　本論文は、デンマークのレジストリデータを用い、心房細動のない心不全患者の場合でもCHA2DS2-VAScが虚血性脳卒中、血栓塞栓症、心不全診断後1年以内の死亡を推定することができるかどうか、心不全患者4万2,987例を対象にして検討された研究である。その結果、CHA2DS2-VAScスコアの高い（≧4）患者では、血栓塞栓症の絶対リスクは心房細動の存在にかかわらず高値であった。　しかし、この結果は、CHA2DS2-VAScスコアの中に心不全の項目が要素として入っていることと臨床的な見地から、当然といえば当然の結果であり、予期された結論であったと考える。しかも、CHA2DS2-VAScスコアという使用目的が異なるスコアを心房細動のない心不全患者の層別化に用いるには、推定精度は中等度であったことからも無理があり、臨床的に使用する意義は少ない。結論として　今回のこの論文を通じて、次の3点が結論としてみえてくる。1）心房細動のない心不全患者に対し、抗凝固療法を行うべきか否かは、出血のリスク層別化スコアであるHAS-BLED等も考慮すべきであり、この論文ではCHA2DS2-VAScスコアで層別化できるかやってみたにすぎない。したがって、今後ガイドラインに何ら影響するほどの論文ではない。2）今後、あらためて心房細動のない心不全患者の虚血性脳卒中や血栓塞栓症の因子を分析し、より精度の高いスコアを考案したうえで、新規スコアを使って層別化された患者群に対して、抗凝固薬投与で虚血性脳卒中や血栓塞栓症、死亡が減らせるかどうかの大規模無作為化比較試験の実施が必要である。3）JAMA誌の採択基準は依然不明であり、その臨床的意義すら窮する論文も存在する。

　閉塞性無呼吸に対するCPAP治療は確立している。しかし、心不全患者におけるCSR-CSA（チェーンストークス-中枢性無呼吸）の治療には議論がある。夜間酸素療法は一部有効性が認められているが、予後改善は示されていない。また、CPAP治療にはノンレスポンダーが存在するため、CANPAP試験全体で予後改善効果は証明されなかったが、CSAが早期に改善する例の予後は改善した。CSR-CSAは予後不良と死亡に関連しているが、これはむしろ心不全の結果であり、心不全の治療が第一義的であると考えられる。　CSR-CSAの治療に効果的と考えられる適応補助換気（ASV）が、心不全患者の予後を改善するかどうかは明らかでなかった。本研究は、左室駆出率45％以下の安定した症候性心不全と中枢性無呼吸を有する患者を対象に、ASV の効果を検討した国際多施設共同ランダム化比較試験である。結果は、ASV 群で無呼吸低呼吸指数（AHI）が改善したが、主要評価項目の発生率に差はなく、むしろASV 群で全死因死亡率と心血管死亡率が有意に高かった。論文では、CSR-CSA自体がある種の代償機転である可能性と、ASVが心機能を悪化させる可能性を指摘している。　急性心不全において、NPPV（非侵襲的陽圧呼吸）治療の有効性は示されており、わが国では急性期のBiPAP治療から慢性期のCPAP治療ないしはASVへの移行も多く行われている。つまり、ASVは無呼吸の治療というよりも、心不全の循環補助治療と考えられている。しかし、睡眠時無呼吸の有無に関係なく、慢性収縮期心不全患者におけるASVの効果を検討したわが国の多施設共同RCT（SAVIOR-C試験）では、残念ながら有効性は示されなかった。　ASVは、前負荷、後負荷を軽減し、酸素化を改善し、副交感神経を優位にするといわれている。また、重症の収縮不全患者においても短期の有効性が報告されており、心不全治療の現場では必要な選択肢である。しかし、末梢血管抵抗低下の機序は明らかでなく、ASVにより血行動態が明らかに改善する患者が存在する一方で、心拍出量が低下する患者も存在する。後者の場合もASVによりAHIは低下する可能性がある。　今後、ASV導入時の気道内圧の調整には、AHIではなく心エコーなどによる心機能の測定が必要となるかもしれない。本試験を受けて、日本循環器学会と日本心不全学会はステートメントを発表したが、少なくとも左室収縮能が低下した心不全患者の中枢性無呼吸に、AHI ガイドで安易にASVを導入し、漫然と長期に使用することは控えたほうがよさそうである。

　正常眼圧緑内障にみられる乳頭出血は、血小板機能の低下と関連していることが、韓国・成均館大学のSeong Hee Shim氏らの前向き横断研究によって明らかになった。著者は「乳頭出血を有する正常眼圧緑内障患者では、血小板凝集が遅れて出血が長引き吸収が遅延するため、乳頭出血が検出されやすい可能性がある」とまとめている。American Journal of Ophthalmology誌オンライン版2015年9月14日号の掲載報告。　研究グループは、正常眼圧緑内障と乳頭出血を有する患者（NTG・DH＋群）120例、乳頭出血のない正常眼圧緑内障患者（NTG・DH－群）75例、および健常者（対照群）120例、合計315例を対象に、視野検査、カラー眼底写真撮影、光干渉断層計（OCT）検査を行うとともに、血小板機能アナライザー（PFA-100システム）を用いてコラーゲン/エピネフリン閉塞時間を測定した。　主な結果は以下のとおり。・コラーゲン/エピネフリン閉塞時間は、NTG・DH＋群141.92±53.44秒、NTG・DH－群124.60±46.72秒、対照群114.84±34.84秒で、NTG・DH＋群が他の群と比較して約14～24％長かった（一元配置分散分析、p＜0.001）。・NTG・DH＋群の活性化部分トロンボプラスチン時間も、対照群より長かった。・ステップワイズ多重ロジスティック回帰分析の結果、コラーゲン/エピネフリン閉塞時間の延長のみが独立して乳頭出血と関連していることが明らかとなった（年齢、性別、プロトロンビン時間、活性化部分トロンボプラスチン時間、糖尿病、高血圧、低血圧、心疾患、甲状腺機能低下症、片頭痛、脳卒中、脂質異常症で調整したオッズ比＝2.94、95％信頼区間：1.40～6.17）。・血小板機能を年齢別に3群で比較したときも同様の傾向が観察された。

　統合失調症患者において、定期的な運動は身体的にも精神的にも良い影響を与える。しかし、先行研究における参加者の少なさや高い脱落率から示されるように、認識力、理解力、情動、意志力の障害が運動を計画および実行を困難にしている。ドイツ・コンスタンツ大学のPascal Sailer氏らは、心理対比と実行意図（Mental Contrasting and Implementation Intentions：MCII）という手法が、統合失調症患者の運動増進に有用なのかを評価するため、パイロット無作為化比較試験を実施した。その結果、MCII法は、自主性重視の環境でも患者の“運動する”という意図した行動の実現に役立つことが認められた。BMC Psychiatry誌オンライン版2015年9月3日号の掲載報告。　本研究は、統合失調症スペクトラム障害患者の治療を専門に行う2施設の中の3つの専門病棟（高度に構造化された治療プログラムを行う病棟が1つ、自主性や自己決定を重視した治療プログラムを行う病棟が2つ）において行われた。対象は、統合失調症スペクトラム障害群と診断された入院患者36例［平均年齢30.89（標準偏差11.41）歳、うち女性11例］で、MCII群と対照群の2群に無作為化された。対照群は、身体活動に関する参考テキストを読んだ後、ジョギングプログラムに参加するために目標を決め書き留めた。MCII群は、対照群と同じ参考テキストを読んだ後、MCII法を実行した。試験期間は4週間であった。　主な結果は以下のとおり。・自主性重視環境の場合、対照群と比較してMCII群において、グループで行うジョギングプログラムへの参加や持続性が増加したが、高度構造化環境の場合は2群間に差は認められなかった（おそらく天井効果による）。・これらの結果は、試験開始前のベックうつ病調査票（BDI）スコア、国際標準身体活動質問票（IPAQ）スコア、体重（BMI）、年齢および教育に関する両群の差を調整した場合でも、変わらなかった。・試験期間中、ジョギングプログラムへの取り組みに関するスコアやジョギングプログラム以外の身体活動（IPAQスコア）は安定していたのに対し、うつ（BDIスコア）や陰性症状（PANSSスコア）は減少した。・MCII群の間で試験前後の変化は認められなかった。関連医療ニュース 統合失調症への集団精神療法、効果はどの程度か 認知症への運動療法、効果はあるのか うつ病治療、行動療法の意義はどの程度か：京都大学  担当者へのご意見箱はこちら

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者先生、最近物忘れが多くて、認知症にならないかと心配で……。 医師なるほど。食事の面では認知症にならないために、どんなことに気を配っておられますか？ 患者魚がいいっていうんで、なるべく魚にしようと思っているんですが、なかなか摂れないので、サプリメントを飲んだり、ココナッツオイルがいいっていうんで、買おうかと思ったら売ってなくって……。 医師なるほど。高齢になると食が細くなり、栄養不足になりがちです。魚、野菜、果物など栄養が不足し、体重が減る傾向にあります。ところが、中年では……。 患者中年では？ 医師栄養不足よりも過剰摂取が問題となります。甘いものなど高カロリーの食品、菓子パンなど飽和脂肪酸の多いものによる肥満、特に内臓脂肪の蓄積は、認知症のリスクとなります。 患者なるほど。摂りすぎもよくないですね。これから気をつけます（納得した顔）。●ポイント食べるのではなく、摂り過ぎないことでの認知症予防をわかりやすく説明します 1） Witte AV, et al. Proc Natl Acad Sci U S A.2009;106:1255-1260.

　不眠の訴えを軽減する一助として、複数のテクノロジーが提案されている。ユーザーの視点からみたこれらテクノロジーの評価は、治療アドヒアランスと関連する背景因子の知見を提供しうる。オランダ・デルフト工科大学のCorine Horsch氏らは、テクノロジーを用いた不眠症治療のアドヒアランスの状況を、メタ解析により調べた。その結果、アドヒアランス率は50％程度で改善の余地は大きいことが示唆されたが、不眠症患者自身は十分なアドヒアランスを保っていると考えており、いわゆる“アドヒアランスバイアス”が存在することを報告した。Journal of Medical Internet Research誌オンライン版2015年9月4日号の掲載報告。　研究グループは、テクノロジーを用いた不眠症治療のアドヒアランスの状況を把握し、アドヒアランス強化戦略を適用することにより、アドヒアランス率改善の確固たるベースを作ることを目的として、以下の3つの方法で検討を行った。（1）テクノロジーを用いた不眠症治療のアドヒアランス率を、メタ解析の実施により調べた。テクノロジーを用いた不眠症治療に関する複数のデータベースを照会し、適格基準および除外基準を評価した後、18件の試験のデータを収集して平均アドヒアランス率を算出した。（2）睡眠サポートテクノロジーに関する15件の半構造化インタビューを行い、アドヒアランスの状況を把握した。（3）アドヒアランス率をサポート可能なバーチャル睡眠指導の活用に関する複数のシナリオを作成。積極的ユーザー（15例）、睡眠専門医（7例）、コーチ（9例）をそれぞれ構成員に含む6つのフォーカスグループで、シナリオについてディスカッションを行った。　主な結果は以下のとおり。・メタ解析の結果、テクノロジーを用いた睡眠治療の平均治療アドヒアランスは約52％（95％信頼区間[CI]：43～61％）であった。・この結果は、治療エクササイズの半分が遂行されていないことを示し、この分野においてアドヒアランス改善の余地が大きいことを示唆するものであった。・一方で、介入群ユーザーは、自分たちが利用するテクノロジー睡眠治療を十分に活用できていると信じている傾向がみられた。・また、介入群ユーザーは、治療アドヒアランスは個人の意欲（意志力など）に依存すると述べていた。・同様の傾向は、フォーカスグループの参加者でも認められ、彼らは、アドヒアランス強化戦略よりも個人の意欲のほうが、より効果が大きいと見なしていた。・不眠症介入のアドヒアランス率に大きな改善の余地があることが示唆されたが、ユーザーらはアドヒアランス戦略が問題であると考えていない可能性があり、彼らは意志の力が効果的なアドヒアランス戦略だと信じていた。・バーチャル指導は、こうした“アドヒアランスバイアス”に対処可能であり、ユーザーに対してリマインダー、褒め言葉、コミュニティづくりなどのアドヒアランス強化戦略を受け入れることを説得すべきである、と著者はまとめている。関連医療ニュース 音楽療法が不眠症に有用 不眠の薬物療法を減らすには 2つの新規不眠症治療薬、効果の違いは  担当者へのご意見箱はこちら

概要とコメント　本研究は、英国において1990年から2013年までプライマリケアで電子媒体に登録された、30～90歳の成人422万例の医療記録データを、前向き研究（平均観察期間7年）として解析した。前向き研究開始時に、末梢動脈疾患（PAD）非合併例は420万4,190例であり、PAD合併例は1万8,296例であった。前者では、経過中に4万4,239例（1.1％）でPADを発症し、収縮期血圧20mmHg上昇に伴い、PAD発症リスクは63％高まることが示された。　これまで血圧とPADの関係は、断面研究で検討した報告が多く1)、大規模な前向き研究が少ないため、PAD発症に対する血圧上昇のリスクとしての重要性は十分明らかでなかった。422万例を対象とした本前向き研究にて、血圧上昇がPAD発症の独立したリスクであることが示された。高血圧のPAD発症リスクとしての重要性を示す結果である。　一方、PAD合併例（1万8,296例）では、7年の経過観察中に7,760例（42.5％）で心血管イベント発症を認めた。その内訳では、従来の冠動脈疾患、脳卒中に加え、慢性腎臓病（24.4％）、心不全（14.7％）、心房細動（13.2％）の発症が多いことが新たに示された。PADでは、わが国の検討も含め20～40％の症例に腎動脈狭窄を合併することが報告されている2)。今後、こうした腎動脈狭窄のCKD発症への影響を検証する必要がある。また、PADでは血管床全体が硬化しており、中心血行動態異常が生じていると推察される。中心血行動態異常は心不全発症のリスクであり3)、今後、PADで心不全が発症する機序を明確にする必要がある。研究成果の臨床応用と限界　2007年に発表されたTASC IIでは、PAD発症リスクとしての高血圧の相対危険度（オッズ比：1.5～2）は、DM/喫煙（オッズ比：3前後）より弱いと述べている4)。本研究における重要な知見は、血圧上昇に伴うPAD発症のハザード比は70歳以上では1.4であるのに対し、40～69歳では1.8前後と上昇することである。さらに、本研究ではオッズ比は算出していないが、考察においてサブグループ解析の結果より、収縮期血圧20mmHg上昇によるPAD発症のリスクは、喫煙と同等と推察している。　一般に、PAD合併を考慮する（足関節上腕血圧比測定を考慮する）症例として、70歳以上、50～69歳でかつ喫煙または糖尿病を合併する症例が挙げられる4)。2013年、日本循環器学会「血管機能の非侵襲的評価法に関するガイドライン」では、高血圧症例において足関節上腕血圧比測定を考慮する症例として、65歳以上、またはJSH2009脳心血管リスク層別化で高リスクの症例を推奨している5)。しかし、最近のガイドラインを踏まえても6)、どのような病態の高血圧症例で足関節上腕血圧比測定を考慮すべきか、十分に明確ではなかった。本研究の結果は、50～69歳で未治療高血圧例および血圧コントロール不良の症例においてもPAD合併を考慮し、適切な問診、下肢動脈触診を実施し、可能であれば足関節上腕血圧比を測定することの有用性を示唆する。　TASC IIでは、PAD症例は40～50％に冠動脈疾患、20～40％に脳卒中を合併すると報告している4)。本研究では7年の経過観察中に1万8,296例中3,415例（19％）で冠動脈疾患、脳卒中または心不全の発症を認めた。本結果は、PAD診断時にほかの心血管疾患合併のない症例でも、慎重な経過観察が重要であることを支持する。　本研究の限界として以下が挙げられる。　（1）PADの診断は間欠跛行で実施されているが、無症候性PAD（足関節上腕血圧比0.90未満だが無症状）の頻度は間欠跛行を有する症例の3～4倍とされる。近年、わが国を中心に、オシロメトリック法を用いて足関節上腕血圧比が簡便に測定されるようになり、無症候性PADを診断する機会が多くなってきた7)。本研究の結果をこうした無症候性PADに応用できるかは不明であり、また、疾患診断が電子記録媒体での評価であることも研究の限界である。　（2）本研究では、収縮期血圧・拡張期血圧上昇とPAD発症の関連は、正常血圧域から認められた。本研究の著者らは、血圧低下がPAD発症を予防すると推論を述べている。しかし、研究対象症例で降圧薬服用は観察開始時9.9％、終了時28.7％であり、積極的な血圧治療がPAD発症予防に有用であるかは検証できない。参考文献はこちら1）Meijer WT, et al. Arch Intern Med. 2000;160:2934-2938.2）Endo M, et al. Hypertens Res. 2010;33:911-915.3）Chirinos JA, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2170-2177.4）Norgren L, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1-75.5）日本循環器学会ほか．循環器病の診断と治療に関するガイドライン2013（2011-2012年度合同研究班報告）血管機能の非侵襲的評価法に関するガイドライン（JCS 2013）．6）Vlachopoulos C, et al. Atherosclerosis. 2015;241:507-532.7）Koji Y, et al. Am J Cardiol. 2004;94:868-872.

　この結果をみて真っ先に連想したのは、高血圧治療薬で、利尿薬がCa拮抗薬、ACE阻害薬、α遮断薬などよりも優れた心血管合併症予防効果を証明したALLHAT試験である。利尿作用が心不全悪化を防いだために全体を有利に導き、心疾患合併症例における利尿薬の強さをみせた試験であった。　EMPA-REG試験でも、利尿作用を有するSGLT2阻害薬が虚血性心疾患で心機能が低下した症例での心不全死を抑制したと考えやすい。しかし、心血管死の内訳をみると必ずしもそうではないようである。心不全の悪化による死亡は10％前後にすぎず、心臓突然死や心原性ショックも広い意味での心不全死と捉えると40％を占めることになり、本剤の利尿作用の貢献も考えられる。しかし、｢その他の心血管死｣とはどのような内容なのかが明らかでない限り、エンパグリフロジンがどのような機序で心血管死を減らしたのかを推定するのは難しい。　しかし、本試験で重要なことは、致死的、非致死的を含めた心筋梗塞と脳卒中発症はいずれも抑制されていないことである。不安定狭心症は急性心筋梗塞と同等の病態であり、なぜこれを3エンドポイントから外したか不明だが、これを加えた4エンドポイントとすると有意性は消失する。したがって、本試験はSGLT2阻害薬の優位性を証明できなかったという解釈もできる。本試験の対象は、すでに高度な冠動脈疾患、脳血管障害、ASOを有していて循環器専門医に治療を受けているような糖尿病患者であり、実質的には2次予防効果を検証した試験での結果である。試験開始時に、すでにACE阻害薬/ARBが80％、β遮断薬が65％、利尿薬が43％、Ca拮抗薬が33％に処方されている。糖尿病治療にしてもメトホルミンが74％、インスリン治療が48％、SU薬も42％が処方されており、さらにスタチン薬81％、アスピリンが82％にも処方されており、かつ高度肥満という、専門病院レベルの合併症を持つ高度な治療抵抗性の患者を対象にしている。　このことから、一般診療で診る、単に高血圧や高脂血症などを合併した糖尿病症例に対する有用性が示されたわけではない。　本試験における、エンパグリフロジンの主要エンドポイント抑制効果は、利尿作用に加えて、HbA1cを平均7.5～8.1％に下げた血糖降下作用、そして体重減少、血圧降下利尿作用というSGLT2阻害薬が有する薬理学的な利点が、肥満を伴う超高リスク糖尿病例で理想的に反映された結果として、心血管死を予防したと考えるほうが自然であろうと考える。臨床試験という究極の適正使用だからこそ、本剤の特性がメリットに作用したのであろう。　本試験を日常診療に活用する点で注意しておくことは、1.本試験はすでに冠動脈疾患、脳血管障害の既往があり、近々心不全や突然死が発症する可能性が高い、きわめて超高リスクの糖尿病例を対象としており、診療所やクリニックでは診療する一般の糖尿病患者とは異なる点。2.本試験の結果は、臨床試験という究極の適正使用の診療下で行われた結果である点。3.心筋梗塞、脳卒中の再発予防には効果がなく、不安定狭心症を主要エンドポイントに追加すると有意性は消失してしまう点。したがって、従来の糖尿病治療薬同様、血糖降下治療に大血管疾患の発症予防効果は期待できないという結果を皮肉にも支持する結果となっている。　本試験が、高度の心血管合併症をすでに有している肥満の治療抵抗性の糖尿病症例の治療にとって、福音となるエビデンスであることは否定しないが、この結果を十分に批判的吟味することなく、一般臨床医に喧伝されることは大きな危険性をはらんでいるといえよう。本薬の基本的な抗糖尿病効果は利尿という点にあり、とくに口渇を訴えにくい高齢者では、脱水という重大な副作用と表裏一体であることは常に念頭に置くべきである。企業の節度ある適正な広報を願うばかりである。関連コメントEMPA-REG OUTCOME試験の概要とその結果が投げかけるもの（解説：吉岡 成人 氏）リンゴのもたらした福音～EMPA-REG OUTCOME試験～（解説：住谷 哲 氏）EMPA-REG OUTCOME試験：SGLT2阻害薬はこれまでの糖尿病治療薬と何が違うのか？（解説：小川 大輔 氏）

身長測定で、何がわかりますか？【骨粗鬆症】若い頃と比べ、4cm以上身長が縮んでいたら要注意です！背骨が圧迫骨折しているかもしれません。X線検査などで、詳しく検査してもらいましょう。監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

英語のロジックを身に付ける第1回では「英語に惑わされるな」「メッセージを伝えることが大切」と力説した。しかし、もちろん英語が大切でないはずはない。英語プレゼン力を底上げしたいなら、英語力を磨いて損はない。画像を拡大するでは、どこに力点を置くのか？ リスニング？ スピーキング？ どれも大切だが、あえて何が一番大切かと聞かれれば、私は「英語のロジック」と答えることにしている。要はイイタイコトを最初に言う癖をつけるということだ。日本語は「起承転結」のロジックだ。多くの日本人には、この奥ゆかしい伝統が染みついている。しかし、この奥ゆかしさは英語プレゼンでは邪魔になる。起承～くらいで「コイツ、何言ってんの？」と思われてしまう。英語のロジックは「結論・理由・転・結」だから、みんな最初に結論が出てくると期待している。それが来ないと「？？？」となってしまうのだ。英語のロジックを身に付けるには、意識して訓練するしかない。普段の日本語の会話やメールでも、とにかく結論を最初に述べる癖をつけることだ。さらに、本格的にこの「結・理由・転・結」の論理展開を強化したければ、TOEFLのエッセイを書く練習がお勧めである。練習問題のたくさん載った参考図書が多く出回っている。これをしっかり訓練すると骨太な英語ロジック力が身に付くし、それは英会話、簡潔明瞭な質疑応答や論文執筆にも大いに役に立つこと請け合いである。英語のロジックでは最初に結論を述べることでゴールを示す。そして、どうやってそのゴールにたどりつくかを説明し、最後にもう一度念を押す。もう気が付いたかもしれないが、考え方は、8回にわたってお送りしてきた今シリーズに一貫して流れている。1枚のスライドも、プレゼン全体も1つのゴール＝イイタイコトにベクトルを合わせる。7行ルール（第2回）も究極的にはそのためにある。イイタイコトに始まりイイタイコトに終わるのだ。英語上達に最も重要な3つのこと「英語のロジック」を身に付ける以外にも、やることはたくさんある。発音やリスニングにもコツはあるし、単語力も増やしたい。基本的には1つのこと（たとえば単語の勉強）だけをやるのではなく、読んだり、聞いたり、話したり、書いたり、いろいろやりながら全体として英語力アップを図るのがいい。画像を拡大するそうしたこともすべて含めてだが、英語上達に最も重要なことは結局、継続することに尽きると思っている。英語の学習法に関してさまざまな意見や説があり、それに振り回されがちだし、それが業界では商売のネタになっている感もある。焦る気持ちが、もっといい方法はないか？ と浮気心をくすぐるかもしれない。だが、お金をかけていろいろなことに手を出している人には、半年以上、毎日英語を勉強したことがありますか？ と問いたい。何だかんだ言っても、とにかく継続すること―これほど効果が確実な英語上達法はほかにないのではないだろうか。8回にわたって英語プレゼンの上達法を述べてきましたが、いかがでしたか？ 皆さんの英語プレゼン、そして将来に少しでも役立てば幸いです。もっと詳しく知りたい方は、CareNeTVの同名のプログラム、そして拙書『流れがわかる英語プレゼンテーションHow To』（メディカルレビュー社）をご参照ください。講師紹介

第2回：日米における循環器専門医トレーニング 臨床と研究の両方において、日本の循環器医師のレベルは非常に高いと米国でも認識されていますので、お前はわざわざ米国でなんのためにトレーニングを繰り返しているんだといつも聞かれます。答えにはいつも困っています。日本の循環器の先生はどこの病院に行っても、遅くまで残業し、臨床や研究に励んでいました。そういった姿を見て、自分の中でも循環器医の心構えが育ったと思います。このように、日本の循環器は現状のトレーニングでも優れた医師が輩出されているわけですが、問題点がないわけではないと思います。今回は、日米の長所、短所を比較しながら、これからの専門医教育の課題を考えてみました。日本の循環器専門医教育の長所誰でも循環器医になれる！ 日本の医者には、職業選択の自由があります。つまり、循環器を含め、どの医者もなりたい専門医になれる。他の国と比べても、これは非常に恵まれている点だと思います。米国に来て、循環器医になりたくても諦めている人などを見ると、本当に幸せなことだと痛感します。専門医の意義　米国＞日本 日本では循環器専門医を取得した瞬間、一人前と見なされるというわけではありませんから、専門医を取ったからといって、医局を辞めて独立をする人は少ないでしょう。また、開業医においても、循環器専門医がなくても、循環器と標榜できるのが現状で、専門医を持つことの意義が低いような気がします。徒弟制度 徒弟制度には、修業年限はありません。師匠が少しずつフェードアウトし、気がつけば1人で手技をさせてもらっている。逆に言えば、何年経とうが、師匠が認めない限り、一人前とは認められない。人によって成長のスピードが違うことを考えると、何年間で一人前になると決められ、フェローシップ終了後に独立を義務付けられる米国の制度のほうがおかしいようにも思います。市中病院：インターベンションなどの臨床トレーニングのスピードが早い 一概に、日本の循環器専門医トレーニングと言っても、市中病院と大学病院で大きく異なると思います。研修医の頃、私の中で、循環器＝インターベンションのイメージがありました。 実際、日本の市中病院では冠動脈造影、PCI（経皮的冠動脈インターベンション）に重きが置かれる傾向があると思います。多くの市中病院では若手に積極的にカテをさせて、5年目ぐらいには基本的なPCIを行えるようになることが多いと思います。また、緊急カテーテルのオンコールを5～6人の循環器医でうまく回すためには、早く一人前になってもらわないと困るという実情もあると思います。若い医師もPCIなどの経験が積める病院に集まる傾向があるようです。慶応大学の香坂先生らの報告（Am J Cardiol.2014;114:629-634.）によると、卒後10年以内の若い循環器医のトレーニングに対する満足度は、冠動脈造影、PCI、エコーなどの症例数と大きく関係することが示されています。大学病院系列：豊富で幅広い症例・専門家による指導 逆に、大学病院や国立循環器病研究センター病院（国循）などでPCIを5年目がメインで行うというのは少し難しいと思いますが、大学病院や国循のような大きな施設には市中病院にない大きなメリットがあります。 医師6-7年目を過ごした国立循環器病センター研究病院(NCVC)東京都済生会中央病院、NCVCというタイプの異なる二つの病院で、素晴らしい指導医や仲間に出会え、有意義な研修を送ることができました。 第一に、肺高血圧、重症心不全、遺伝性疾患などのまれな症例を診る機会もあり、幅広いトレーニングが期待できます。また、各サブスペシャルティの専門家から直接指導を受けられます。実際、私も不整脈に関する知識や手技をもっと重点的に修練したいと感じ、国循に移動しました。その国循で、レジデント達∗が心エコーやリハビリなどに関して、手厚い指導をトップクラスの先生から受けているのを見て、うらやましく感じたのを覚えています。 ∗国循では循環器の基礎的な訓練を3年間で受けます。初期研修を終えた、3年目以降で応募でき、レジデントといいます。立場的には米国で言うフェローに当たると思います。研究の機会 大学や国循では、基礎研究、臨床研究のチャンスもあります。各専門分野の指導者もおり、循環器学会やAHA、ACC、ESCなどの国際学会での発表や一流雑誌への掲載といった可能性もあり、研究者として大きく羽ばたけるチャンスがあります。日本の循環器専門医教育の問題点曖昧な施設基準・膨大な研修施設 日本には循環器フェローシッププログラムというものは存在しませんが、専門医となるには3年間以上認定施設でトレーニングを受ける必要があります。表1）に日本の専門医施設の基準を示しました。2名以上で指導が十分な体制とあります。何をもって十分とするのかそもそも曖昧です。日本循環器学会のホームページによると日本全国で1,000近くの循環器研修施設がありますが、人口が倍以上の米国で180しかないことを考えると、いかに日本の認定施設が米国に比して多いかがわかります。これだけあると、すべての施設で十分な教育ができているかは疑問の余地があります。研修施設に名乗りを上げないと、若い医師が獲得できないという事情もあると思います。Common diseaseへの偏り 一部の有名な市中病院を除くと、市中病院では、冠動脈疾患、不整脈、心不全、末梢血管、心エコー、リハビリテーションなどの循環器のサブスペシャルティの専門医を揃えることは難しく、結果として、循環器のcommon diseaseである冠動脈疾患や心不全に偏ったトレーニングにならざるを得ない側面もあると思います。さまざまな症例を経験することも大切です。市中病院から国循などに来ると、3年間のトレーニングで見たことがないような症例に出くわします。たとえ、将来的にその疾患を自ら治療する機会がないとしても、一度の経験がその後の臨床の助けになることがあります。ほぼ義務化された研究・大学院 大学にも問題点はあります。先ほど挙げましたが、手技などのトレーニングは大学自体で数多くこなすのは難しそうです。恵まれた医局に所属していれば、関連病院でその点は十分に挽回できるでしょう。また、医局では研究や博士号の取得はほぼ義務化されています。これはメリットでもありますが、臨床で研鑽を積みたい人にとっては、4年間の大学院生活はデメリットにもなりえます。米国のフェローシップの長所指導者の数の保障 米国ではプログラムディレクターに加えて、3人以上のKey Clinical Facultyが必要、つまり最低でも4人の指導教官が必要ということになります2)。また、フェロー3人に対して2人のKey Clinical Facultyが義務付けられているので、実際、University hospitalなどの施設では10人以上の指導教官がいることがほとんどです。手厚い教育・確保された症例数 先ほど述べましたように、米国には、180しか循環器フェローシッププログラムがなく、毎年850人しか循環器フェローになれません。そうすることで全米のCardiologistの数をコントロールしています。狭き門ですが、一度入ると手厚い教育が保障されます。どちらかというと、米国のフェローシップは日本の大学や国循のような特徴を有していると思いますが、それに加えて、経験症例数が確保されており、雑用が少なく、トレーニングに集中できる環境が整っています。米国のフェローシップの問題点狭き門＝Cardiologistになれない？ 第1回でお話ししましたが、循環器フェローシップは狭き門であり、Cardiologistになれない可能性があります。外国人は半分以下、米国人でも85%ほどしかCardiologistになれません。10年以上かけて苦労して内科医になったうえで、やりたいことができないのは、ある意味悲惨です。段階を超えて、次のトレーニングへ進めない サブスペシャルティがあることから、いくら優秀でも循環器フェローシップ中は基本的には高度なPCIやアブレーションのトレーニングを開始することはできません。トレーニングが終わったら一人前 フェローシップを卒業した瞬間、どんなに手技が下手でも、一人前と見なされます。同じ病院の先輩も含めて、もはや、誰も助けてくれません。インターベンションやEP（不整脈）のフェローを卒業したものの、就職先で使い物にならず、クビになるという話はよくあります。日本が取り入れたほうが良いと思われる点 現状でも、日本の循環器医は世界のトップクラスであり、結果としては問題ないのかもしれませんが、私の経験を基に、以下の点を今後の日本の循環器専門医トレーニングが検討すべき課題として挙げました。経験症例数の保障 冠動脈造影や心エコーの能力は症例数で決まるものではありませんが、専門医教育を評価するうえで、トレーニング中にどのくらいの症例が経験できるかは最低限保証されるべきだと思います。また、選ぶ側は症例数を基にどこのプログラムで研修を行うかを決める指標ともなります。学年当たりのフェローの数の明確化 症例数を保証するなら、おのずとフェローの数も明確にしなければならないと思います。同じ学年のフェローが増え過ぎると当然、症例数も減ります。ただ、無制限に人を受け入れなければいけない日本の医局制度と相いれるかは微妙なところです。フェローによるプラグラムの評価 フェローによるプログラムの評価は必須です。ただ、医局に所属している医局員が自分の医局のプログラムを批評するようなことは、日本では難しいのかもしれません。公的な機関による積極的なプログラムへの評価・指導 公的な機関がフェローの意見を聞き、教育体制が不十分なプログラムの指導や廃止をすることも必要です。終わりに 医局制度との絡みなど難しい問題はありますが、米国の良いところのみを参考にして、日本の良さを残した、日本独自の優れた専門医教育が発展してほしいと思います。 次回も、もう少し具体的にアメリカのトレーニングについて触れたいと思います。 参考文献 1） 日本循環器学会．日本循環器学会認定循環器専門医制度規則．日本循環器学会ホームページ．（参照 2015-09-21）． 2） ACGME. ACGME Program Requirements for Graduate Medical Education in Cardiovascular Disease (Internal Medicine). Accreditation Council for Graduate Medical Education. (accessed 2008-08-25).

　抗精神病薬投与は統合失調症の治療の柱であるが、大多数の患者でアドヒアランス不良が顕著な問題となっている。それらの患者に対しては持効性注射剤（LAI）が治療オプションとして推奨されているが、その利点に関するエビデンスは明確ではなく、とくに新規の第2世代LAIに関する観察データは限定的であった。米国・ペンシルベニア大学のSteven C. Marcus氏らによるメディケイド支払データベースの分析結果から、退院後の統合失調症患者に対する投薬は、LAIのベネフィットを支持するエビデンスが増加していることが示唆された。製剤はとくに第2世代LAIで認められた。著者らは、「新たなLAIが登場しており、さらなる大規模なリアルワールド試験を行い、LAIの臨床的アウトカムおよびコスト面での利点を詳細に明らかにする必要があるだろう」とまとめている。Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy誌2015年9月号の掲載報告。　研究グループは、メディケイド患者のデータを用いて、統合失調症関連の入院後6ヵ月間の経口薬 vs.LAIの抗精神病薬投与について、アドヒアランス不良、投薬中断、再入院率を調べる検討を行った。2010～13年のTruven Health Analytics MarketScanのメディケア研究データベースを利用し、直近にアドヒアランス不良（前6ヵ月間）が認められ、経口薬またはLAIを投与されていた統合失調症関連での入院後30日以内の成人患者を特定し評価した。主要評価項目は、退院後6ヵ月間について調べたアドヒアランス不良（服用日数割合が0.80未満）、服用中断（60日以上服用なし）、統合失調症関連の再入院であった。社会人口統計学的、臨床的および治療の特色に関して、記述的分析法を用いて経口薬使用群 vs.LAI使用群を比較した。ロジスティック回帰分析法により、特色の違いを調整し、経口薬 vs.LAIの使用と各試験アウトカムの関連を調べた。すべてのアウトカムは、3つの分析レベル、すなわち全LAIクラス、世代レベル（第1世代[FGA]または第2世代[SGA]）、個々のLAI製剤（フルフェナジンデカン酸エステル、ハロペリドールデカン酸エステル、リスペリドンLAI、パリペリドンパルミチン酸エステル）で比較検討した。　主な結果は以下のとおり。・最終サンプルでは、退院後の経口薬使用者は91％（3,428例）、LAI使用者は9.0％（340例）であった。LAI群のうち、SGA LAI使用は半数強（53.8％、183例）であった。・アドヒアランス不良患者の割合は、経口薬群と比較してLAI群が有意に少なかった（51.8％ vs.67.7％、p＜0.001）。60日間以上の中断者の割合も有意に少なく（23.8％ vs.39.4%、p＜0.001）、統合失調症の再入院率も有意に低かった（19.1％ vs.25.3％、p＝0.01）。・これらの差の大きさは、SGA LAI使用群と経口薬使用群のアドヒアランス不良の比較において拡大した。・すべての差を共変量で調整後、経口薬使用群との比較において、LAI開始群の以下のオッズ比が有意に低かった。アドヒアランス不良の補正後オッズ比（AOR）が 0.35（95％信頼区間[CI]：0.27～0.46、p＜0.001）、60日間以上の中断のAORが0.45（同： 0.34～0.60、p＜0.001）。・FGA LAI群とSGA LAI群はいずれも、経口薬群との比較においてアドヒアランス不良のオッズ比が低かった。・同様に60日間以上の中断についても、経口薬群との比較でFGA LAI使用者（AOR：0.58、95CI：0.40～0.85、p＝0.005）、SGA LAI開始者（同：0.34、0.23～0.51、p＜0.001）のオッズ比が有意に低かった。・また、経口薬群との比較において、LAI開始者は再入院率のオッズ比も有意に低かった（AOR：0.73、95％CI：0.54～0.99、p＝0.041）。しかし、製剤の世代別に分析した場合は、SGA LAI使用群のみが、再入院オッズ比が統計的に有意に低く（AOR：0.59、95％CI：0.38～0.90、p＝0.015）、FGA LAI群では有意な低下はみられなかった（同：0.90、0.60～1.34、p＝0.599）。・LAI製剤個別の分析では、再入院オッズ比は、パリペリドンパルミチン酸エステル開始群でのみ、経口薬群との統計的に有意な差が認められた（AOR：0.53、95％CI：0.30～0.94、p＝0.031）。・リスペリドンLAI群の経口薬群と比較した再入院のオッズ比は33％低下したが、統計的な有意差には達しなかった（AOR：0.67、95％CI：0.37～1.22、p＝0.194）。関連医療ニュース 2つの月1回抗精神病薬持効性注射剤、有用性の違いは 経口抗精神病薬とLAI併用の実態調査 初回エピソード統合失調症、LAIは経口薬より優る  担当者へのご意見箱はこちら

　米国食品医薬品局（FDA）は2015年10月2日、抗PD-1抗体pembrolizumab（Keyrtruda, Merck&Co.）を進行非小細胞肺がん（NSCLC）治療薬として迅速承認した。PDL-L1のコンパニオン診断キットPD-L1 IHC 22C3 pharmDx（Daco North America Inc.）とともに用いることとなっている。　pembrolizumabの有効性は、550例の進行NSCLC患者による多施設、オープンラベル試験Keynote001のサブグループ解析として61例の患者で評価された。対象はプラチナベースの化学療法治療によって、またALKやEGFRなどの遺伝子変異がある場合は適切な分子標的薬によって治療されたにもかかわらず進行したNSCLCで、PD-L1発現陽性の患者。被験者はpembrolizumab10mg/kgを2週または3週ごとに投与された。その結果、患者の41%に腫瘍縮小がみられ、効果は2.1～9.1ヵ月持続した。　安全性は、Keynote001に登録された550例で評価された。頻度の高い有害事象は疲労感、食欲減退、息切れ、呼吸困難、咳であった。免疫関連有害事象の発症は肺、結腸、内分泌腺にみられ、まれなものとして皮疹、血管炎などがあった。また、発育中の胎児、新生児の影響から、妊娠中および授乳中の患者への投与は避けることとなっている。　pembrolizumabは当該適応のブレークスルー治療薬に指定され、優先審査の対象となっていた。FDAのプレスリリースはこちら