新型コロナ（2019-nCoV）肺炎とその他の肺炎の臨床的特徴に関する比較研究が行われ、新型コロナ肺炎では肝機能障害の発生頻度が高く、またLDHおよびα-HBDHの値がマーカーとなる可能性が示唆された。中国・安徽医科大学のDahai Zhao氏らによる、Clinical Infectious Diseases誌オンライン版3月12日号掲載の報告。　2020年1月23日から2月5日まで、中国・安徽省の2病院において、19例の新型コロナ肺炎患者と15例の非新型コロナ肺炎患者が登録された。1日おきに咽頭スワブまたは喀痰検体が採取され、リアルタイムRT-PCRにより2019-nCoV感染の有無が確認された。非新型コロナ肺炎患者については、入院後7日間での3回の連続的なリアルタイムRT-PCRで陰性だった場合に、確定された。　主な結果は以下のとおり。・すべての患者に、COVID-19の確定症例への暴露歴あるいは、発症前の湖北省への旅行歴があった。・平均年齢は、新型コロナ肺炎患者が48歳（IQR：27～56）、非新型コロナ肺炎患者が35歳（IQR：27～46）であった。・慢性疾患の併存歴は、新型コロナ肺炎患者が3例（15.79％）、非新型コロナ肺炎患者が3例（20％）。血清検査の結果、新型コロナ肺炎患者でコクサッキーウイルスおよびマイコプラズマ陽性が1例ずつ、非新型コロナ肺炎患者でマイコプラズマ陽性が2例確認された。・発症までの期間中央値は、新型コロナ肺炎患者で8日（IQR：6～11）、非新型コロナ肺炎患者で5日（IQR：4～11）であった。・いずれの場合も臨床症状は類似しており、ともに多くみられたのは発熱（新型コロナ肺炎：78.95％ vs.非新型コロナ肺炎：93.33％）、咳（47.37％ vs.80％）であった。・CT所見について、入院時両側性病変を有していたのは新型コロナ肺炎患者で15例（78.95％）、非新型コロナ肺炎患者では4例（26.7％）であった。多発性病変およびすりガラス影がみられたのは、新型コロナ肺炎患者で17例（89.47％）、非新型コロナ肺炎患者では1例（6.67％）のみであった。・臨床検査結果について、新型コロナ肺炎患者では、非新型コロナ肺炎患者と比較してAST（＞40U/L；27.78％ vs.0％、p＝0.03）、ALT（＞50U/L；27.78％ vs.0％、p＝0.03）、γ-GT（＞45 U/L；44.44％ vs.0％、p＝0.004）、LDH（＞250U/L；31.58％ vs.0％、p＝0.02）、α-HBDH（＞182U/L；75％ vs.20％、p＝0.01）の異常な増加がみられた。・新型コロナ肺炎患者はロピナビルとリトナビル、対症療法により治療され、非新型コロナ肺炎患者は抗生物質（モキシフロキサシン）と対症療法により治療された。2020年2月14日までに、ICU入室が必要とされた患者はいなかった。　著者らは、本研究の限界としてサンプルサイズの小ささと、症例が軽症患者に限られる点を挙げた上で、CT検査がスクリーニングの一助になる可能性と、新型コロナ肺炎患者では肝機能関連マーカー（ALT、ASTおよびγ-GT）とLDH、α-HBDHの異常値がみられる頻度が高く、肝障害や他の臓器障害を引き起こす可能性があると指摘している。

　進展型小細胞肺がん（ES-SCLC）へのカルボプラチン＋エトポシド（CP/ET）＋抗PD-L1抗体アテゾリズマブの併用の1次治療に関する「IMpower133試験」の安全性および患者報告アウトカムの評価結果が、米国・メイヨー・クリニックのA.S. Mansfield氏らにより示された。アテゾリズマブ＋CP/ETレジメンはプラセボ＋CP/ETと安全性プロファイルが同様であり、患者報告の健康関連QOL（HRQoL）に重大な影響は与えないことが示された。結果を踏まえて著者は、「示されたデータは、ES-SCLC 1次治療としてのアテゾリズマブ＋CP/ETのベネフィット・リスクプロファイルを明確に示すもので、同レジメンを新たな標準治療として支持することをさらに裏付けるものであった」とまとめている。Annals of Oncology誌2020年2月号掲載の報告。　 IMpower133試験において患者は、CP/ETに加えてアテゾリズマブまたはプラセボの21日/サイクルを4サイクル受け（導入期）、その後アテゾリズマブまたはプラセボを、病勢進行またはベネフィットがなくなるまで投与された（維持期）。有害事象（AE）の評価と、治療期間中3週間ごとにEuropean Organisation for the Research and Treatment of Cancer（EORTC）の生活の質に関する質問票（Core 30［QLQ-C30］とQLQ-LC13）を用いた評価が行われた。 　主な結果は以下のとおり。 ・全AEおよびGrade3～4のAE、重篤なAEの発現頻度は、両フェーズ（導入期、維持期）ともに、アテゾリズマブ群とプラセボ群で同程度であった。・免疫関連AEの発現頻度は、両フェーズともにアテゾリズマブ群でより高率であった。導入期は28％ vs.17％、維持期は26％ vs.15％であった。・免疫関連AEで最も発現頻度が高かったのは、発疹（導入期：11％ vs.9％、維持期：14％ vs.4％）、甲状腺機能低下症（4.0％ vs.0％、10％ vs.1％）であった。・生活の質低下に関連した患者報告に基づく治療関連症状の変化は、導入期では概して同程度であり、変化のほとんどは維持期で認められた。・患者報告に基づく機能およびHRQoLは、治療開始後に両群で改善したが、アテゾリズマブ群ではHRQoLの改善がより顕著かつ持続的に認められた。

　日本循環器学会は2020年3月13日、「2020年JCSガイドライン フォーカスアップデート版 冠動脈疾患患者における抗血栓療法」を学会ホームページに公開した。本ガイドラインは、2019年に発表された「急性冠症候群ガイドライン（2018 年改訂版）」と「安定冠動脈疾患の血行再建ガイドライン（2018年改訂版）」の2つのガイドラインの抗血栓療法に関して、発表後に多くの重要なエビデンスや新たな概念が発表されたことから、この内容にのみ焦点を当て作成された。ガイドラインには周術期の抗血栓療法に関する項目が新設　今回の冠動脈疾患患者における抗血栓療法にフォーカスしたガイドラインでは、諸外国と異なっていると言われるわが国の虚血と出血のリスクバランスを考慮し、国内の臨床試験や大規模臨床研究を数多く引用し作成された。今回のアップデートにおける特徴は以下のとおり。1）2019年4月に欧米誌に同時掲載された学術研究コンソーシアムによる高出血リスク患者についてのコンセンサスドキュメント（Academic Research Consortium for High Bleeding Risk：ARC-HBR）を治療戦略のガイドとして採用2）ARC-HBRの評価基準を基に、低体重、フレイル、心不全、透析などのリスク因子を加味した「日本版HBR評価基準」を作成3）急性冠症候群（ACS）と安定冠動脈疾患を併せて冠動脈疾患全般における抗血栓療法とし、また実臨床に即して時系列に沿って項立て4）ガイドラインの必須項目に限定した簡易なフローチャートを作成5）「周術期の抗血栓療法」に関する項目が新設　出血リスクの評価方法については、2018年改訂版のガイドラインでは、ACS、安定冠動脈疾患ともにPRECISE-DAPTスコアが採用されたが、最近、提唱された高出血リスク（HBR）の概念が、出血リスクが高いと言われる東アジアでより実践的と考えられることから、本ガイドラインではHBRの概念が基本戦略として採用された。　今回の冠動脈疾患患者における抗血栓療法にフォーカスしたガイドラインでは他にも、Loadingのタイミングや薬剤選択が明記され、また、HBRをガイドにした抗血栓薬の投薬期間を定められた（短期DAPT後はP2Y12阻害薬単剤を推奨）。さらに、心房細動後のde-escalationについてはエビデンスに基づくものになっている。

　統合失調症患者の服薬アドヒアランスを改善するために、長時間作用型注射剤（LAI）抗精神病薬が使用される。しかし、日本ではまだ一般的ではない。現在、アリピプラゾールLAIの投与は、臀部筋肉内に加え三角筋内への投与が可能となっている。名城大学の亀井 浩行氏らは、アリピプラゾールLAIの投与経路を臀部から三角筋へ変更することによる、患者の受け入れ状況について調査を行った。Clinical Psychopharmacology and Neuroscience誌2020年2月29日号の報告。　対象は、アリピプラゾールLAIの臀部筋肉内投与を6ヵ月以上行った統合失調症外来患者32例。三角筋内への投与に切り替えた3ヵ月後に、痛みや恥ずかしさの変化について評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・投与経路の切り替えは、32例中17例が選択した。・3ヵ月後、9例が満足のいく評価をし、三角筋内への投与を継続していた。・三角筋内投与へ切り替える際の主な理由は、臀部筋肉内投与に関連する注射部の痛みと恥ずかしさであった。・三角筋から臀部筋肉内投与へ戻す際の主な理由は、三角筋内投与で経験する痛みであった。　著者らは「注射部位を選択できることは、アリピプラゾールLAI使用の普及につながるであろう」としている。

　資源が限られた地域における進行性AIDS関連カポジ肉腫に対する最適な治療戦略は「パクリタキセル＋抗レトロウイルス療法（ART）」であることが、米国・AIDS Malignancy ConsortiumのSusan E. Krown氏らによる無作為化非盲検非劣性試験の結果、示された。非劣性の証明は事前に設定したマージンではできなかったが、「経口エトポシド＋ART」および「ブレオマイシン＋ビンクリスチン＋ART」の両治療に対して優越性が示されたという。AIDS関連カポジ肉腫は、HIV患者の頻度の高い併存疾患および死亡の原因であるが、疾患頻度が最も高い低所得および中所得国では最適な治療レジメンについて系統的な評価がされていなかった。Lancet誌オンライン版2020年3月5日号掲載の報告。ブラジル、ケニアなど6ヵ国で3群を比較する無作為化非盲検非劣性試験を実施　研究グループは、AIDS臨床試験グループ（AIDS Clinical Trials Group）に参加しているブラジル、ケニア、マラウイ、南アフリカ共和国、ウガンダおよびジンバブエの11施設において、進行期AIDS関連カポジ肉腫を有するHIV患者を登録し、適格患者をART（エファビレンツ＋テノホビル＋エムトリシタビン併用）に加えて、ブレオマイシン＋ビンクリスチン静脈投与、またはエトポシド経口投与を受ける治療群（介入群）、またはパクリタキセル静脈投与を受ける治療群（対照群）のいずれかに1対1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は48週時での無増悪生存期間（PFS）で、対照群と介入群を比較する非劣性マージンは15％とした。安全性は、治療を受けた全例で評価した。非劣性は証明できず、安全性への懸念から試験は早期中止　2013年10月1日～2018年3月8日に334例が登録された。なお、エトポシド＋ART群への登録は、劣性に関するデータ安全性モニタリング委員会（DSMB）の勧告に従って2016年3月に中止され、ブレオマイシン＋ビンクリスチン＋ART群への登録も劣性が明らかのため中止が勧告され、2018年3月8日に早期試験終了となった。　48週PFS率は、対照のパクリタキセル＋ART群が、両介入群と比較して高かった。　48週PFS率の絶対差は、パクリタキセル＋ART群（48週PFS率50％［95％CI：32～67］、59例）とエトポシド＋ART群（20％［6～33］、59例）の比較で－30％（95％CI：－52～－8）であり、パクリタキセル＋ART群（48週PFS率64％［95％CI：55～73］、138例）とブレオマイシン＋ビンクリスチン＋ART群（44％［35～53］、132例）との比較で－20％（95％CI：－33～－7）であった。両比較での95％CIが非劣性マージンをオーバーラップしていたため、非劣性は証明できなかった。　安全性解析（対象症例329例）における主な有害事象は、好中球減少（48例、15％）、血清アルブミン低下（33例、10％）、体重減少（29例、9％）、貧血（28例、9％）で、治療群間の発現頻度は同程度であった。

　日本人の早期肺がんの肺葉切除に関するエビデンスが示された。神奈川県立がんセンターの伊藤 宏之氏らは、薄切CTに基づき臨床病期T1N0肺がん患者の肺葉切除後の長期アウトカムを評価し、consolidation tumor ratio（胸部薄切CT上、最大腫瘍径に対する充実性成分の比＝C/T比）0.5以下および腫瘍径3cm以下の患者は、予後良好で縮小手術の候補である可能性を示唆した。Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery誌オンライン版2020年1月11日号掲載の報告。　研究グループは、肺葉切除を受けた肺腺がん患者543例の病理データを収集し、C/T比と腫瘍径によって以下の4グループに分類し、10年間の全生存率、無再発生存率を調査した。・グループA：C/T比≦0.5で腫瘍径≦2cm・グループB：C/T比≦0.5で腫瘍径≦3cm・グループC：C/T比＞0.5で腫瘍径≦2cm・グループD：C/T比＞0.5で腫瘍径2～3cm　主な結果は以下のとおり。・肺葉切除を受けた543例全体の10年全生存率は80.4％、10年無再発生存率は77.1％であった。・グループ別の10年全生存率は、グループAで94.0％、グループBで92.7％、グループCで84.1％、グループDで68.8％であった。・グループ別の10年無再発生存率は、それぞれ94.0％、89.0％、79.7％、66.1％であった。・グループA＋Bは、グループC＋Dより10年全生存率が良好で（ハザード比［HR］：2.78、95％信頼区間[CI]：1.45～5.06）、10年無再発生存率も良好であった（HR：2.74、1.55～4.88）。・グループAでは、再発は認められなかった。　進行中のJCOGの試験において、区域切除の生存に関する肺葉切除との非劣性が確認されれば、区域切除は標準治療に入るであろうと筆者らは述べている。

第21回　シェアード・ディシジョン・メイキングをシェアしたい！今回は、シェアード・ディシジョン・メイキング（Shared decision making）を紹介したいと思います。皆さんご存じのように、EBMは根拠（evidence）に基づく（based）医療（medicine）の頭文字です。最良の治療方針を決定するには、エビデンスに基づいて判断しなければなりません。そのエビデンスを構築する土台が臨床研究です。臨床研究は、介入研究と観察研究に大別されます。ランダマイズ研究は介入研究の代表です。患者を2つのグループにランダム化し、一方には新規の治療や薬物の介入を行い、他方には従来から行われている治療を行います。一定期間後に病気の罹患率・生存率などを比較し、介入の効果や安全性を検証します。ランダマイズ研究では、どのような患者を研究に組み入れるか、逆に除外するかという参加基準を設定して研究を遂行します。そこから得られるエビデンスのレベルは高く、EBMの中核を構成します。レジストリ研究は、観察研究の1つで、研究対象となる疾患の患者の情報を順次データベースに登録し、使用した薬物や治療法による経過の優劣について、統計学的に比較するものです。ランダマイズ研究とレジストリ研究の意味を考えさせられる面白いデータを紹介しましょう。EAST試験のサブ解析の論文です（Am J Cardiol 1997; 79: 1453-59）。20年以上昔の古い臨床研究ですが、循環器領域の医師だけでなく、すべての医療関係者に知っていてほしい興味深い内容です。お付き合いください。EAST試験は冠動脈多枝疾患に対する血行再建法を比較するランダマイズ試験です（N Engl J Med 1994; 331: 1044-50）。参加基準を満たし組み入れ可能と判断された842例中、実際にCABGかPCIいずれかにランダム化されたのは392例でした。残り450例は、担当医と患者が相談し、個々の事例にあわせて最善と思われる血行再建法が選択されました。このランダム化されなかった患者は、レジストリ群として登録され解析されました。その結果、レジストリ群の3年生存率は96.4％で、ランダム化群の 93.4％と比較して有意に優れていたのです。EAST研究の本来の目的は、CABGとPCIの比較ですが、ランダム化したどちらの群の治療成績よりも、レジストリ群の治療成績が優れていたのです。この解釈は難しいですが、ランダム化してCABGとPCIの優劣に決着をつける以前に、医師は個々の患者の状態に合わせて、CABGとPCIの適切な選択ができていたことを意味します。医師の存在価値が証明された素晴らしい内容です。このレジストリ群では、「Shared decision making」が実践されていた可能性が高いと、自分は推察しています。EBMに基づいて確実性の高い治療法が選択できる場合には、「Informed consent」で問題はありません。治療法間の差が明確ではなく、絶対的に優れている治療法がない場合には、「Shared decision making」の出番です。これは決してEBMを否定するものではなく、治療法の優劣に不確実性のある場合に用いられる手法です。医療者と患者がエビデンスを共有（シェア）して一緒に治療方針を見つけ出していく手法で、「共有意思決定」とも称されます。数字としての治癒率や生存率の数値の優劣だけでなく、各治療法への患者の希望（選好: preference）や価値観も総合して、適切な治療法を一緒に考えていくものです。循環器領域だけでなく、治療法の選択肢が増えているがん治療の現場で、必要とされていくことが予測されます。ぜひとも、この「Shared decision making」を皆様とシェアしたいと思い紹介しました。今回は少し重い内容になってしまい、本コラムのテーマでもある猫の出番がないことが残念です。お許しください。

　交通騒音は睡眠障害リスクを高めるといわれているが、不眠症状に対する交通関連の大気汚染の影響については、あまり知られていない。スウェーデン・ウプサラ大学のEmma Janson氏らは、交通への近接状況および交通騒音と不眠症との関連について調査を行った。Journal of Clinical Sleep Medicine誌オンライン版2020年2月5日号の報告。　対象は、Respiratory Health in Northern Europe（RHINE）研究に含まれる、1945～73年に北欧州の7つの医療センターで生まれた男女からランダムに選択された。寝室での交通騒音、寝室の窓からの交通近接状況、不眠症状についての情報を、自己報告により収集した。交通関連の大気汚染への曝露は、寝室の窓からの交通近接状況を代替として用いた。不眠症状は、入眠障害、中途覚醒、早朝覚醒について評価した。　主な結果は以下のとおり。・調査対象者は、1万2,963例であった。・交通騒音は、3つの不眠症状と正の相関が認められた。　●入眠障害　OR：3.54、95％CI：1.85～6.76　●中途覚醒　OR：2.95、95％CI：1.62～5.37　●早朝覚醒　OR：3.25、95％CI：1.97～5.37・交通騒音を伴わない交通への近接は、入眠障害（OR：1.62、95％CI：1.45～1.82）との関連が認められた。　著者らは「不眠症のリスク因子として、交通騒音の影響がさらに認められた。騒音がなくとも交通への近接状況は、入眠障害リスクの増加との関連が認められた。不眠症が、交通騒音や交通関連の大気汚染の両方と関連している可能性が示唆された」としている。

　uncommon変異はEGFR変異陽性の非小細胞肺がん（NSCLC）患者の約10％にみられる。EGFR変異陽性のNSCLCにおけるオシメルチニブの有用性は広く知られているが、uncommon変異についてはどうか。uncommon EGFR変異を有するNSCLC患者に対するオシメルチニブの有効性と安全性を評価した韓国の多施設単群非盲検第II相試験がJournal of Clinical Oncology誌2019年2月10日号で発表された。対象：exon19 del、L858R、T790M変異以外の転移または再発NSCLC評価項目：［主要評価項目］客観的奏効率（ORR）［副次評価項目］無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、奏効期間（DoR）、安全性　主な結果は以下のとおり。・2016年3月～2017年10月に、37例の患者が登録された。・患者のうち、61％が１次治療としてオシメルチニブを投与されていた。・同定された変異は、G719X 53％（n＝19）、L861Q 25%（n＝9）、S768I 22%（n＝8）、その他 11%（n＝4）であった。・ORRは50％（18例/36例）であった。・PFS中央値は8.2ヵ月、OS中央値は未達、DoR中央値は11.2ヵ月であった。 　オシメルチニブは、uncommonなEGFR変異を有するNSCLC患者においても良好な活性を示した。

　標準的な経口抗レトロウイルス療法（ART）を受けているヒト免疫不全ウイルス1型（HIV-1）感染患者の維持療法では、長期作用型注射薬cabotegravir（CAB、インテグラーゼ阻害薬）＋リルピビリン（RPV、非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬）の月1回投与への切り替えは、標準治療を継続するアプローチに対し、有効性に関して非劣性であることが、米国・ネブラスカ大学医療センターのSusan Swindells氏らによる「ATLAS試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2020年3月4日号に掲載された。HIV-1感染患者の治療では、簡略化されたレジメンの導入により、患者満足度が向上し、アドヒアランスが促進される可能性があるという。毎日経口療法中の患者で、月1回長期作用療法の非劣性を検証　研究グループは、標準的な経口ARTを受け、ウイルス学的にHIV-1が抑制されているHIV-1感染患者の維持療法において、CAB＋RPVによる長期作用療法の経口療法に対する非劣性を検証する目的で、非盲検無作為化非劣性第III相試験を行った（ViiV HealthcareとJanssenの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、標準的な経口ARTを毎日受けており、スクリーニング前の6ヵ月以上の期間に血漿HIV-1 RNA＜50コピー/mLの患者であった。標準的ARTには、プロテアーゼ阻害薬（PI）、非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬（NNRTI）、インテグラーゼ阻害薬（INSTI）のいずれかをベースとし、2剤のヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬（NRTI）をバックボーンとしたレジメンが含まれた。　被験者は、ARTによる経口療法（1日1回）を継続する群、またはCAB＋RPVによる長期作用療法（月1回、筋肉内投与）に切り替える群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、48週時にHIV-1 RNA≧50コピー/mLの患者の割合とした。HIV-1 RNAコピー数は、米国食品医薬品局（FDA）のスナップショットアルゴリズムで評価した。新たな治療選択肢となる可能性　本試験は2016年10月に開始され、2018年5月に最後の参加者が48週時の主要エンドポイントの評価を終了した。13ヵ国115施設で、616例（intention-to-treat［ITT］集団、各群308例ずつ）が登録された。全体の年齢中央値は42歳（範囲：18～82）、女性が33％で、非白人が32％を占めた。　48週時にHIV-1 RNA≧50コピー/mLの患者の割合は、長期作用療法群が1.6％（5/308例）、経口療法群は1.0％（3/308例）であり（補正後群間差：0.6ポイント、95％信頼区間[CI]：－1.2～2.5）、主要エンドポイントの非劣性基準（非劣性マージンは6ポイント）を満たした。　また、48週時にHIV-1 RNA＜50コピー/mLの患者の割合は、長期作用療法群が92.5％（285/308例）、経口療法群は95.5％（294/308例）であり（補正後群間差：－3.0ポイント、95％CI：－6.7～0.7）、この副次エンドポイントの非劣性基準（非劣性マージンは－10ポイント）を満たした。これらのエンドポイントのデータは、per-protocol集団でもほぼ同様だった。また、他の有効性の副次エンドポイントの結果も、両群でほぼ同等だった。　ウイルス学的失敗（2回の検査がいずれも、血漿HIV-1 RNA≧200コピー/mL）は、長期作用療法群3例、経口療法群4例で認められた。　有害事象の頻度は長期作用療法群のほうが高かった（95％ vs.71％）。長期作用療法群では、注射部位反応が81％にみられ、最も頻度の高い注射部位反応は疼痛（全患者の75％）であったが、ほとんどが軽症～中等症であった。注射部位反応による治療中止は1％（4例）に認められた。重篤な有害事象は、長期作用療法群の4％（13例）、経口療法群の5％（14例）で報告された。　44週時の12項目HIV治療満足度質問票（HIVTSQ、0点［たいへん不満］～66点［たいへん満足］）で評価した治療満足度は、長期作用療法群が経口療法群よりも良好であった（ベースラインからのスコアの上昇の補正平均値の差5.68点［95％CI：4.37～6.98］）。この差は、臨床的に意義のある最小変化量の基準を満たした。また、48週時の長期作用療法群の調査では、質問票に回答した患者の97％（266/273例）およびITT集団の86％（266/308例）が、HIV治療として注射レジメンが好ましいと答えた。　著者は、「このレジメンは、HIVと共に生きる患者（patients living with HIV）に、新たな治療選択肢をもたらす可能性がある」としている。

　アストラゼネカは、3月17日、オラパリブ（商品名：リムパーザ）がBRCA遺伝子変異陽性の治癒切除不能な膵がんにおける維持療法として、希少疾病用医薬品指定を取得したと発表。　海外第III相臨床試験（POLO試験）において、オラパリブは生殖細胞系列のBRCA遺伝子変異陽性転移性膵がん患者の無増悪生存期間（PFS）の中央値を、プラセボ群3.8ヵ月に対し7.4ヵ月と、ほぼ2倍に延長した。また、POLO試験におけるオラパリブの安全性および忍容性プロファイルは、これまでの試験とほぼ一致していた。

　予定外の再入院率は、精神科医療におけるケアの質を評価するうえで、重要な指標である。しかし、統合失調症スペクトラム障害患者を対象とした、再入院を予測するためのリスクモデルはなかった。中国・Castle Peak HospitalのKeith Hariman氏らは、精神科急性期病棟から退院した統合失調症スペクトラム障害患者における、退院後28日間の事故や救急受診での予定外の再入院を予測するための臨床リスク予測モデルについて検討を行った。BJPsych Open誌2020年1月28日号の報告。　対象は、香港のすべての精神科病棟から5年以内に退院した成人統合失調症スペクトラム障害患者。社会経済的背景、医学的および精神学的病歴、現在の退院エピソード、アウトカム評価（Health of the Nation Outcome Scales：HoNOS）のスコアに関する情報は、ロジスティック回帰を用いて、リスクモデルの予測変数として導き出された。サンプルは、derive（1万219例）とvalidate（1万643例）にランダムに分割した。　主な結果は以下のとおり。・予定外の再入院率は、7.09％であった。・予定外の再入院のリスク因子は、過去の入院数の多さ、物質乱用の併存、暴力歴、退院時にHoNOSの項目である過活動/攻撃のスコアが1以上であった。・保護因子は、高齢、クロザピン使用、退院後の家族や親族との生活、条件付きの退院であった。・derivation and validationデータセットに関するc統計量は、0.705および0.684であり、中程度の識別力が認められた。　著者らは「患者それぞれの再入院リスクの特定は、この好ましくないアウトカムを予防するための高リスク患者に対する治療を調整することができる」としている。

第18回　高齢糖尿病患者の脂質管理、目標値や薬剤選択は？Q1 治療介入の必要な値、介入後の目標値は？　80歳以上でも同じように管理しますか？心血管イベントの発症はADL低下や要介護状態を招き、QOLを低下させうるため、予防が重要です。高齢者においてもスタチンは冠動脈疾患の2次予防効果のエビデンスがありますので、2次予防の患者さんには年齢にかかわらずできるだけ投与、継続しています。患者さんの忍容性があれば、動脈硬化性疾患診療ガイドラインに準拠して通常の成人同様にLDL-C＜100mg/dLを目標としています。1次予防については、少なくとも前期高齢者においては、高LDL-C血症に対するスタチン投与による心血管イベント減少が認められていることから、投与を考慮します。レベルとしては、やはりガイドラインに従い、糖尿病患者では冠動脈疾患高リスク群になりますので、LDL-C＜120mg/dLを目標としています。75歳以上の高齢者に対する1次予防介入エビデンスはほとんどありません。Cholesterol Treatment Trialists’ （CTT） Collaborationの最新のRCTのメタアナリシスでも、2次予防では有効でしたが、1次予防では有効性が示されませんでした1)。一方で、2019年に本邦75歳以上のハイリスク高LDL-C血症患者に対する、エゼチミブ単独投与の有用性を検討したEWTOPIA75の結果が発表され、エゼチミブ投与群では心臓突然死・心筋梗塞・冠血行再建術、脳卒中の複合イベントが34％減少しました2)。これは糖尿病患者に限った研究ではありませんが、治療を考慮する年齢が引き上げられる可能性があります。ただし、これら介入試験の多くは外来通院可能な比較的健康な患者さんを対象としています。認知症やフレイルがあったり施設入所されている患者さんに対し、スタチンが1次、2次にかかわらず心血管イベントを減少させたという明確なエビデンスはありません。80代や90代の患者さんについても同様です。私は、これらの患者さんには2次予防の場合はできるだけ治療を行うが、1次予防には厳格なコントロールは不要ではないかと考えています。Q2 TG高値への介入は？ 定期的なエコーが必要な症例TG高値自体が高齢者の心血管疾患を増やすという明確なエビデンスはありません。ただし、とくに肥満を伴う高TG血症では低HDL-C血症や高nonHDL-C血症を伴うことが多く、本邦の観察研究におけるサブ解析において、前期高齢者で高nonHDL-C血症が致死的冠動脈疾患の発症と関連したという報告があります3)。高齢糖尿病患者への介入研究（J-EDIT, 平均年齢71歳）の2次解析でも、nonHDL-Cが高値の群（≧163mg/dL）で全死亡や糖尿病関連イベントが増加しました（図）4)。肥満症例ではメタボリック症候群（Mets）を伴っていることが多く、Metsはインスリン抵抗性を生じ、前期高齢者では心血管疾患発症と関連するという報告が複数あります。後期高齢者のMetsと心血管疾患発症の関連は明らかではありません。画像を拡大するしたがって、前期高齢者でMets合併例やnonHDL-Cが高い症例では治療を考慮します。この場合、運動、アルコール/糖質の過剰摂取是正指導に加え、必要によりフィブラート等を併用し、nonHDL-C＜150mg/dLを目指します。TGの値が下がりすぎて問題となることはほとんどありませんが、もともとTGが著明に低い人の中に低栄養が隠れていることがあるので注意が必要です。一方後期高齢者、および前期高齢者でもMetsや低HDL-C血症・高nonHDL-C血症を伴わないTG単独高値の場合はよほどの高値でない限り経過をみることもあります。なお、著明なTG高値は膵炎発症のリスクとなり、発症時の重症度にも影響するといわれているため、TGが500mg/dLを超えるものには膵炎予防の観点からも介入を考えます。一方、TG高値のものの中に、肝機能障害を伴っているものがあります。アルコール多飲は原因の1つとなりますが、飲酒がなくても肥満、脂肪肝をきたし、インスリン抵抗性を呈して肝炎や線維化が進行する病態（NASH）があります。NASHは肝硬変、肝細胞がんに至ることもあるため、このような症例では定期的に肝臓のエコーを行っておくとよいでしょう。Q3 薬剤選択と投与量の考え方について教えてくださいQ1で述べたように心血管イベント予防に対し最もエビデンスがあるのはスタチンですが、EWTOPIA75の結果により、エゼチミブ投与の有効性も注目されています。PCSK9阻害薬は FHまたは冠動脈2次予防でスタチン最大量にエゼチミブ併用でもLDL-Cが目標値に達しない場合に使用され、かつ2週間あるいは4週間に1回自己注射を行わなければならず、高齢者で適応となる症例は一部に限られます。やはりスタチン投与が中心になるでしょう。米国心臓協会（AHA）が2019年1月に発表した、「スタチンの安全性と有害事象に関する声明」によると、スタチン投与による重篤な横紋筋融解症の発症頻度は0.01％程度ときわめてまれです(AHA)5)。高齢者ではリスクが上昇することが知られているものの、年齢だけでスタチンを回避する理由にはしていません。またCKD患者自体が冠動脈疾患のハイリスクになっているので、腎疾患患者でもスタチンは投与します。腎機能低下例だからといって、使用できないスタチンはありませんが、横紋筋融解症の多くは高用量のスタチン使用と関連するため、高齢者では常用量の最小量からはじめ漸増しています。また脱水を避けるように指導します。スタチンとフィブラートの併用はともに横紋筋融解症のリスクがあるため、腎機能低下リスクの高い高齢者ではとくに注意して投与します。LDL-CとTGの両者が高い場合は、スタチン使用を優先し、フィブラートに変えてEPA含有製剤やエゼチミブを併用する場合もあります。なお、フィブラートは中等度以上の腎不全では単独でも横紋筋融解症のリスクがあるため中止します。スタチンが重篤な肝障害を起こすことはさらにまれであり、0.001％程度と報告されています5)。肝機能障害を懸念して投与を行わない、ということは通常ありません。Q4 逆に減薬できるのはどんなときか前述のとおり、冠動脈疾患の2次予防症例ではできる限りスタチンは継続としています。75歳以上の1次予防で投与されている場合には、老年医学会も主治医判断としているように、ケースバイケースです。最近、スタチンの中断によって、心血管イベントによる入院が増えるという後ろ向きコホート研究の結果が報告されましたが6)、白人のデータで、糖尿病患者でのサブ解析では有意差が認められず、まだまだエビデンスが不足していると考えられます。私たちはまず、コレステロールが明らかに低値の患者さんには減量、中止を試みています。長期間減量することによるリバウンドが懸念される場合は、次回外来の1週間前から減量するなどして変化を確かめています。コレステロールが比較的高値のものでも、たとえば認知機能の低下があるポリファーマシーの患者さんで、服薬間違いがむしろリスクになるという患者さんなどでは中止を考慮しています。また余命が1年以内と見込まれるエンドオブライフの患者さんにおいても、投薬の中止はむしろQOL向上に寄与する可能性があり、中止を考慮します。一方、認知機能やADLが保たれている患者で、LDLがかなり高値だったり（たとえば≧180mg/dL）、頸動脈に不安定プラークがあったりするものでは継続することが多いです。1）Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Lancet. 393: 407-415, 2019.2）Ouchi Y, et al.Circulation.140: 992-1003, 2019.3）Ito T, et al. Int J Cardiol.220: 262-267, 2016.4）Araki A, et al. Geriatr Gerontol Int.12.Suppl 1:18-28, 2012.5）Newman CB, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol.39: e38-e81, 2019.6）Giral P, et al. Eur Heart J.40:3516-3525, 2019.

　社交不安症（SAD）に対する薬物療法について、治療薬の有効性や忍容性、介入効果、エビデンスの質についての評価を含めた情報をアップデートするため、南アフリカ共和国・ケープタウン大学のTaryn Williams氏らは、システマティックレビューとメタ解析を実施した。Acta Neuropsychiatrica誌オンライン版2020年2月10日号の報告。　SAD治療における薬理学的介入またはプラセボと比較したRCTを、Common Mental Disorder Controlled Trial Registerおよび2つのトライアルレジスターより検索した。ランダム効果モデルを用いて標準的なペアワイズメタ解析を、統計解析ソフトRを用いてネットワークメタ解析を実施した。また、エビデンスの質も評価した。　主な結果は以下のとおり。・67件のRCTをレビューし、21件（45の介入）についてネットワークメタ解析を実施した。・パロキセチンはプラセボと比較し、症状の重症度を軽減させる効果が最も高かった。・優れた治療反応が得られた薬剤は、パロキセチン、brofaromine、ブロマゼパム、クロナゼパム、エスシタロプラム、フルボキサミン、phenelzine、セルトラリンであった。・ドロップアウト率は、フルボキサミンでより高かった。・有害事象によるドロップアウト率がプラセボより高かった薬剤は、brofaromine、エスシタロプラム、フルボキサミン、パロキセチン、プレガバリン、セルトラリン、ベンラファキシンであった。・オランザピンの治療効果は比較的高く、あらゆる原因によるドロップアウト率はbuspironeで高かった。　著者らは「パロキセチン治療によって症状の重症度が有意に減少したことを除き、プラセボと比較した薬物療法の効果は小さかった。SADの第1選択薬には、パロキセチンが推奨されるであろう」としている。

　ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染患者の維持療法において、いずれも長期作用型注射薬であるcabotegravir（CAB、インテグラーゼ阻害薬）とリルピビリン（RPV、非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬）2剤併用の月1回投与の有効性は、経口薬3剤の毎日投与に対し非劣性であることが、英国・ロンドン大学クイーン・メアリー校のChloe Orkin氏らの「FLAIR試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2020年3月4日号に掲載された。現在の抗レトロウイルス療法（ART）の有効性は高い。そのため、進行中の薬剤開発の焦点の1つは、副作用プロファイルの改善と、治療からの離脱を低減するための利便性だという。また、長期の毎日投与レジメンは、患者に不満を生じさせたり、スティグマの原因となり、アドヒアランスを損なって治療失敗のリスクを高める可能性があることから、より受け入れやすい治療アプローチが求められている。維持療法の効果を評価する非劣性試験　本研究は、スクリーニング期、導入期、維持期、延長期および長期フォローアップ期から成る非盲検無作為化非劣性第III相試験であり、11ヵ国108施設の参加のもと2016年10月に開始され、2018年8月に最後の患者の主要エンドポイントの評価が行われた（ViiV HealthcareとJanssenの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、ARTの治療歴がなく、スクリーニング時に血漿HIV-1 RNA≧1,000コピー/mLの患者であった。参加者は、導入療法として、ドルテグラビル（DTG）＋アバカビル（ABC）＋ラミブジン（3TC）による経口薬3剤併用療法（1日1回）を、20週間受けた。　導入期の16週時に血漿HIV-1 RNA＜50コピー/mLの患者が、20週時の無作為化の対象とされた。20週時に、維持療法として、経口薬3剤併用療法の毎日投与を継続する群、またはCAB＋RPVを約4週間、毎日経口投与した後、CAB＋RPVによる長期作用型注射薬2剤併用の月1回筋肉内投与に切り替える群に、1対1の割合で無作為に割り付けられ、最短100週間の治療が行われた。　主要エンドポイントは、48週時（維持期）に、米国食品医薬品局（FDA）のスナップショットアルゴリズムで評価したHIV-1 RNA≧50コピー/mLの患者の割合とした。注射部位反応は多くが軽症～中等症、治療満足度も良好　解析の対象となった566例（intention-to-treat集団、CAB＋RPV群283例、経口薬治療群283例）のベースラインの年齢中央値は34歳（範囲：18～68）、22％が女性、74％が白人であり、約20％がHIV-1 RNA≧100,000コピー/mLであった。　48週時に、HIV-1 RNA≧50コピー/mLの患者の割合は、CAB＋RPV群が2.1％（6/283例）、経口薬治療群は2.5％（7/283例）であり（補正群間差：－0.4ポイント、95％信頼区間[CI]：－2.8～2.1）、主要エンドポイントの非劣性基準（マージン：6ポイント）を満たした。　また、48週時に、HIV-1 RNA＜50コピー/mLの患者の割合は、CAB＋RPV群が93.6％（265/283例）、経口薬治療群は93.3％（264/283例）であり（補正群間差：0.4ポイント、95％CI：－3.7～4.5）、この副次エンドポイントの非劣性基準（マージン：－10ポイント）を満たした。これらのエンドポイントのデータは、per-protocol集団でもほぼ同様だった。　ウイルス学的失敗（2回の検査で、いずれも血漿HIV-1 RNA≧200コピー/mL）は、CAB＋RPV群が4例、経口薬治療群は3例で認められた。　維持期の頻度の高い有害事象（注射部位反応を除く）として、CAB＋RPV群では鼻咽頭炎（20％）、頭痛（14％）、上気道感染症（13％）、下痢（11％）が認められた。重篤な有害事象は、CAB＋RPV群で18例（6％）、経口薬治療群では12例（4％）でみられた。　CAB＋RPV群では、86％で注射部位反応（発症期間中央値3日、99％が軽症～中等症）が発現した。4例が、注射に関連する理由で治療を中止した。CAB＋RPV群では、Grade3以上の有害事象が11％、肝臓関連治療中止基準を満たした患者が2％、経口薬治療群ではそれぞれ4％および1％だった。　CAB＋RPV群の患者の治療満足度は、CAB＋RPVに切り替え後に改善し、48週時に91％が、導入期の経口薬治療よりもCAB＋RPVが好ましいと回答した。　著者は、「ベースラインのウイルス量は主要エンドポイントの結果に影響を及ぼさなかった。これは、ウイルス量が抑制され、ウイルスにCABまたはRPVに対する耐性変異のエビデンスがない場合は、長期作用型注射薬への移行は実行可能であることを示唆する」と指摘している。

　Impellaは2008年に米国FDAの製造販売承認を得たが、当初の適応は重症PCIの補助（Supported PCI）であった。日本では米国治験データでIABPとの比較においてImpellaの優位性が認められず、Supported PCIを適応とせず、2012年に心原性ショック（CS）に対するカテーテル型補助人工心臓としての適応で検討されたが、承認には至らなかった。2016年に米国でImpellaのCS適応が承認され、2017年に日本でもCS適応で保険償還された。しかし、急性心筋梗塞（AMI）に起因したCSに対するImpellaの適応や有効性については異論も多々あり、本Dhruva論文（Dhruva SS, et al. JAMA. 2020 Feb 10. [Epub ahead of print]）もその代表的な1つである。　Dhruva論文ではAMIに起因したCSに対するImpella補助は病院死亡率（45.0％ vs.34.1％）、出血合併症（31.3％ vs.16.0％）でIABPに有意に劣り有害とするものである。しかし、本研究はpropensity-matched registryを用いた後ろ向き研究であり、Impella 2.5、CP、5.0、RPなどが区別なく使用されていることに大きな問題がある。同趣旨のSchrage論文（Schrage B, et al. Circulation. 2019;139:1249-1258.）もIABP-Shock II trial症例と患者背景をmatchさせた後ろ向き研究である。30日死亡（48.5％ vs.46.4％）に差はなかったが、出血合併症（8.5％ vs.3.0％）や末梢血管合併症（9.8％ vs.3.8％）はImpella群で有意に高率であった。Schrage論文に対してO’NeillがLetter to Editor（O'Neill WW, et al. Circulation. 2019;140:e557-e558.）できわめて不適切なバイアスに満ちた解析であると批判している。Riosのメタ解析論文（Rios SA, et al. Am J Cardiol. 2018;122:1330-1338.）でも生存率は同等であるがIABPに比較してImpellaは有害事象が多いと結論している。　一方、Seyfarth論文（Seyfarth M, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1584-1588.）ではIABPとImpella 2.5のRCT比較試験が行われ、30日死亡率には差はなかったが、Impellaで血行動態（心係数、平均大動脈圧、拡張期圧）の改善効果が優れていた。さらに、Dangas論文（Dangas GD, et al. Am J Cardiol. 2014;113:222-228.）では、ハイリスクPCIを対象としたRCT研究（PROTECT-II trial）でPCI周術期の心筋梗塞症例に対し、Impella補助はIABPよりも3ヵ月のイベントフリー生存率の有意な改善を示した。しかし、AMIによるCSに対するImpella補助とIABPの治療成績を比較した3つのRCT研究のメタ解析を行ったOuweneel論文（Ouweneel DM, et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69:358-360.）では、30日および6ヵ月生存率ならびにLVEFに差はなかった。　これらの論文比較から、propensity-matched registryを用いた後ろ向き研究ではおおむね、AMIに起因したCSに対してIABPよりもImpella補助のほうが死亡率や出血の合併症率が高い結果が報告されている。一方、RCT研究ではおおむね両者の死亡率や合併症率は同等であるが、Impella補助で血行動態の改善やイベントフリー生存率の改善がみられている。　AMIに起因したCSに対する補助循環の有効性の評価はきわめて難しい。IABP補助と内科治療のRCT比較研究IABP-SHOCK II Clinical Trials（Thiele H, et al. N Engl J Med. 2012;367:1287-1296.）でも30日死亡率（39.7％ vs.41.3％、p＝0.69）に差はなく、長年補助循環に携わってきた筆者の臨床経験からは信じ難い。おそらくCSの原因や程度、緊急時の補助循環開始のタイミングが個々の症例によって大きく異なり、さらに各施設の補助循環チームの技量も大きく異なるため、多施設RCTでは補助循環の有効性を証明することが難しいものと考えられる。propensity-matched registryを用いた後ろ向き研究やメタ解析では、そもそもregistryにおけるCSの定義や補助循環の適応や導入タイミングもばらばらであり、患者背景のmatching因子を無理に合わせて比較対照群とするのには無理がある。臨床的に言えば、本来的にImpella群とIABP群のCS程度が大きく異なっている可能性がある。すなわち、担当医は内科的治療ではCSからの回復が困難と考えるからIABPを用い、IABP補助では回復が困難と考える症例にImpellaを用いると考えられる。さらにIABPは1969年のKantrowitzの臨床使用以来50年以上の臨床経験を有する確立された補助循環法であるのに比較し、Impellaは欧州で2004年に、米国で2008年に承認された15年程度の臨床使用の歴史しか持たない新しい補助循環デバイスであり、CSに本格的に用いられ始めたのは2016年以降である。それゆえ、とくにCS症例に対するImpella補助の適応や最も適切な導入・離脱のタイミングの判断・管理方法などが確立されているとは言い難い。当面は、RCTや後ろ向き研究、また、それらのメタ解析結果に惑わされず、CS症例に対するImpellaの臨床使用は補助循環チームを中心に、個々の症例において適切な適応・管理方法の検討を個別的に進めていくべきであろう。

【第28回】感染症の名著オブ名著ケアネットでは「Dr.岡の感染症プラチナレクチャー」（CareNeTV）を配信しているので、今さら紹介するのも気が引けるのですが、ええい、この連載を続けて2年。もはやこの本を紹介せずにはいられないのだッ！『感染症プラチナマニュアル2020』岡 秀昭/著．　メディカル・サイエンス・インターナショナル．　2020年私が研修医の頃には、いろいろな感染症のマニュアル本があったのですが、ここ最近は感染症プラチナマニュアルが一強となっています。めちゃくちゃ強いです、この本。言うなれば、日本のサンフォードみたいなものですよ（サンフォードも日本語版があるのですが……）。この本のスゴイところは、毎年改訂されていくところです。そのため、ガイドラインが変更になったり、新しい臨床試験が発表されたりすると、随時改訂されていきます。改訂され続けて、ついに約500ページになってしまいました。とはいえ、本の大きさは通常版の場合スマホとそう変わらない大きさです（写真）。写真. スマホとほぼ同じサイズ！1年間に2,000円出すだけで、勝手に※更新されていく感染症マニュアルが手に入るわけですから、買わない手はどこにもないわけで。※「勝手に」と書くと非常に失礼ですね。岡先生が血と汗と涙を流しながら改訂しておられるのです。実はですね、私も2015年から毎年改訂する呼吸器のマニュアル本『ポケット呼吸器診療』を出版しているんです（ここで自著宣伝ッ！）。岡先生が先だったのか、私が先だったのかはわかりませんが、ほぼ同じ時期に出版し始めたと記憶しています。なので、個人的にはこの『感染症プラチナマニュアル』は兄弟みたいなものだと思っているんです。出版社が全然違うので、異母兄弟ですけど。『感染症プラチナマニュアル』は、抗菌薬全般、微生物からのアプローチ、病態・臓器別のアプローチの順番で掲載されています。市中肺炎の治療で困ったら、呼吸器感染症から調べてもよいし、肺炎球菌だとわかっているなら、微生物から調べてもよい。そういうつくりになっています。あ、小ネタですが、『感染症プラチナマニュアル』にはパラパラ漫画がついています。今回は2つの抗菌薬が協力して菌を倒すというストーリーですが、購入してまず最初にやるのがこのパラパラ漫画です（笑）。『感染症プラチナマニュアル2020』岡 秀昭/著出版社名メディカル・サイエンス・インターナショナル定価本体2,000円+税サイズ三五変刊行年2020年

　英国・ロンドン・スクール・オブ・エコノミクスのOlivier J. Wouters氏らは、一般公開されているデータを用い新薬の上市に必要な研究開発投資を推定した。同氏らの検討はこれまでと異なり、解析対象製品が幅広く、公開されている利用可能なデータを反映していること、および基礎とした仮定コスト算出法が違うことだという。その条件を満たした新薬63製剤について調べた結果、研究開発投資額は中央値で約10億ドル、平均値で約13億ドルであったという。直近の研究では、新薬開発の平均費用は3億1,400万～28億ドルと推定され、議論の的となっていた。JAMA誌2020年3月3日号掲載の報告。2009～18年にFDAで承認された新薬の研究開発費用を解析　研究グループは、新薬の市場導入に必要な研究開発費を推定するため、2009～18年の期間に米国食品医薬品局（FDA）の承認を取得したすべての新薬について、データを解析した。データは、新薬の前臨床および臨床試験の実施に関し、臨床試験の成功率に関する公表データも含め、米国証券取引委員会、Drugs@FDA、ClinicalTrials.govのデータベースから入手した。　主要評価項目は、FDAに承認された新薬の研究開発費用の中央値および平均値で、実質資本コスト率（投資家にとっての必要利益率）を年10.5％として資本化（信頼区間[CI]値はブートストラップ法で算出）して評価した。すべての金額は2018年の米国ドルで報告されていた。新薬63製剤の研究開発費用、中央値で約10億ドル、平均値で約13億ドルと推定　当該期間中にFDAが承認した新薬および生物学的製剤は355製剤であった。研究開発費用のデータが利用可能であったのは63製剤（18％）で、開発した企業は47社であった。　失敗した試験の費用を会計処理後、新薬の上市に必要な研究開発投資の中央値は9億8,530万ドル（95％CI：6億8,360万～12億2,890万）、平均投資額は基準分析で13億3,590万ドル（10億4,250万～16億3,750万）と推計された。　治療領域（薬剤5種以上の領域）ごとの推計中央値は、神経系薬の7億6,590万ドル（95％CI：3億2,300万～14億7,350万）から、抗悪性腫瘍薬および免疫調整薬の27億7,160万ドル（20億5,180万～53億6,620万）の範囲であった。　データは、より小規模の企業、希少疾病用医薬品、特定の治療領域の製品、画期的新薬、迅速承認薬および2014～18年の期間に承認された製品について、入手しやすかった。解析の結果は、臨床試験の成功率、前臨床試験の支出および資本コストのさまざまな推定値を用いる感度解析で変化した。　著者は研究の限界として、FDAに承認された製剤の多くでデータを利用できなかったこと、企業ごとに研究開発費用に関する報告が一貫していなかったことなどを挙げている。

三百十四の段　どハマリした漫画ちまたのニュースは新型コロナウイルス一色ですが、今回は少し話題を変えたいと思います。私も年をとったせいか文字を読むのが面倒になり、もっぱらスマホで漫画を読んでいます。最近読んで面白かったのは2つ。『ブラックガールズトーク』（マキノマキ 著、小学館）と、『僕の妻は感情がない』（杉浦次郎 著、KADOKAWA）です。前者は、文字通りガールズトークをそのまま漫画にしたもので、職場や私生活の人間関係のドロドロを描いています。「ガッハッハ！」とストレートに笑えるものから、毒のあり過ぎるものまでいろいろな話の短編集ですが、すべてオチがあるのが救いです。とくに面白かったのは、「CASE.1 自称サバサバ系の女」という話で、自らを「サバサバしている女子」と称しながらも、単なる無神経な女性が自滅していく様を描写しています。とくにスカッとさせられるクライマックスが秀逸でした！後者の『僕の妻は感情がない』のほうは、恋愛経験値の足りない男子の妄想をそのまま描いたような漫画です。中古で安く買ってきた家事ロボットのミーナちゃんに、主人公のタクマが惚れて結婚してしまいます。ミーナちゃんはロボットなので感情がなく、タクマとのやり取りが一々ズレているのですが、そこが面白いところ。しかし、プログラムにバグがあるのか、感情がないはずなのに電子レンジに対抗しようとしたり、自分の失敗に微かに表情を曇らせたりします。これから本格的にタクマと恋愛関係に発展……するのだろうと思いますが、まだ第1巻しか出ていないのでよくわかりません。もしかすると、この漫画は令和の大ヒットになるのではないかという気がします。仕事や人生に疲れたときに読んでみましょう。最後に1句　ロボットが　アイドルとなる　令和かな　

　日本発の、非小細胞肺がん（NSCLC）術後補助化学療法の適正レジメンが示された。完全切除されたStage IB、IIおよびIIIAのNSCLCでは、術後補助化学療法が標準治療であるが、これまで最適な化学療法レジメンは決定されていない。日本医科大学呼吸器内科の久保田馨氏らは、これらの患者において望ましいプラチナベースの第3世代レジメンを選択する「TORG0503試験」を実施した。その結果、ドセタキセル＋シスプラチン併用療法とパクリタキセル＋カルボプラチン併用療法が、術後補助化学療法として安全に施行できることが示された。結果を踏まえて著者は、「次の臨床試験では、対照としてドセタキセル＋シスプラチン併用療法を選択する」と述べている。Lung Cancer誌オンライン版2019年3月号の掲載報告。　研究グループは、完全切除されたStage IB、IIA、IIB、IIIAのNSCLC患者を、ドセタキセル（60mg/m2）＋シスプラチン（80mg/m2）併用療法を3サイクル行う群（A群）と、パクリタキセル（200mg/m2）＋カルボプラチン（AUC 6）併用療法を3サイクル行う群（B群）に無作為に割り付けた。　主要評価項目は2年無再発生存割合、主な副次評価項目は全生存期間（OS）、有害事象（忍容性、毒性）などとした。　主な結果は以下のとおり。・111例（A群58例、B群53例）が無作為に割り付けられた。両群の患者背景は類似していた。・3サイクルの化学療法を完遂した患者の割合は、A群で93％（54/58例）、B群で92％（49/53例）であった。・両群で治療に関連した死亡は認められなかった。・2年無再発生存割合は、A群で74.5％（95％信頼区間[CI]：68.6～80.4）、B群で72.0％（95％CI：65.7～78.3）であった。・また、5年無再発生存割合はA群で61.6％、B群で46.0％であった。・2および5年OSは、A群で89.7％および73.9％、B群で86.9％および67.5％であった。