およそ20万人を募る大規模試験を無理なく実施するための下調べ試験DANFLU-1で早くも高齢者へのインフルエンザワクチン高用量投与の死亡予防効果が認められました1）。インフルエンザと心血管疾患（CVD）の関連を調べた試験は幾つかあり、たとえばその1つではインフルエンザ感染判明後1週間は心筋梗塞を約6倍生じ易いことが示されています2）。別の試験ではインフルエンザの季節の心不全入院のおよそ19％がインフルエンザにどうやら起因していました3）。インフルエンザ入院成人の退院時データを調べたところ約12％が急な心血管イベントを被っていたという試験結果もあります4）。そういう心血管イベントの予防にインフルエンザワクチンがどうやら有効なことが観察試験5）や無作為化試験6）で示唆されています。目当てのインフルエンザウイルス株の血球凝集素（HA）抗原60μgを含む高用量ワクチンはほとんどの国で65歳以上の高齢者に使うことが承認されています。また幾つかの国では60歳以上から使えるようになっています。しかしながら高齢者にまず投与すべきを高用量ワクチンとしている国は数えるほどしかなく、ゆえにその接種はあまり普及していません1）。高用量ワクチンはHA抗原量15μgの標準用量ワクチンに比べてインフルエンザやインフルエンザ関連死亡をより防ぐことを裏付ける試験結果は増えてはいます。しかし巷の高齢者の入院や死亡などの深刻な事態の予防効果を高用量ワクチンと標準用量ワクチンで比較した無作為化試験はこれまでありませんでした。そういう無作為化試験では多くの被験者を募らなければならず、その実現のためには無理なく実施できるようにする工夫が必要です。DANFLU-1試験はその工夫の検証のために準備され、デンマークで実施されてその結果が今回ESC Congress 2022で発表されました。試験には65～79歳の高齢者が参加し、1対1の割合で高用量4価ワクチンか標準用量4価ワクチン投与に割り振られました。1,000回を超えるそれらの接種の場はワクチン販売会社が手配しました。各地で得られた被験者の情報は1箇所に集められ、デンマーク人の健康情報登記簿（administrative health registries）と紐づけすることでそれら被験者のワクチン接種後の経過や安全性情報が追跡されました。必要な情報のほぼすべてはその健康情報登記簿から入手します。よって試験で被験者が必要とする来院はわずか1回きりであり、被験者と試験担当者の負担を大幅に減らすことができました。DANFLU-1試験の主な目的はやがて実施予定の大規模試験の被験者数などの仕様の検討であり、副次的目的として高用量ワクチンと標準用量ワクチンの効果が比較されました。最終的な解析対象の被験者は12,477人で、高用量ワクチンにそのうち6,245人、標準用量ワクチンには6,232人が割り振られました。試験の要である健康情報登記簿からのデータ取得は実現可能であり、被験者のほぼ全員（99.97％）の必要な経過情報すべてが手に入りました。被験者の特徴はデンマークの巷の65～79歳高齢者と同等でした。たとえば慢性心血管疾患の有病率はどちらも20％ほどです（被験者は20.4％、巷の高齢者は22.9％）。副次的目標であった効果も早速認められ、高用量ワクチン接種群のインフルエンザや肺炎での入院率は標準用量ワクチン接種群の半分で済んでいました（0.2％ vs 0.4％）。その結果によると高用量ワクチンの標準用量ワクチンに比べたそれら入院の予防効果は64.4％（95％信頼区間：24.4～84.6％）です。高用量ワクチンは死亡もより減らしました。死亡率は高用量ワクチンでは0.3％、標準用量ワクチンでは0.7％であり、高用量ワクチンは標準用量ワクチンに比べて死亡リスクをおよそ半分に抑えました（効果：48.9％、95％信頼区間：11.5～71.3％）。深刻な有害事象に有意差はありませんでした。以上のようなDANFLU-1試験結果からデンマーク国民の健康情報登記簿のデータを拠り所とする無作為化試験の実施が可能と分かりました1）。次はいよいよ高齢者への高用量ワクチンと標準用量ワクチンを比較する本番の試験です。被験者数はおよそ20万人になる見込みです。参考1）Innovative randomised trial hints at mortality benefits with high-dose influenza vaccines/European Society of Cardiology2）Kwong JC,et al. N Engl J Med. 2018 Jan 25;378:345-353.3）Kytomaa S, et al. JAMA Cardiol. 2019 Apr 1;4:363-369.4）Chow EJ, et al. Ann Intern Med. 2020 Oct 20;173:605-613.5）Modin D, et al. Circulation. 2019 Jan 29;139:575-586.6）Frobert O, et al. Circulation. 2021 Nov 2;144:1476-1484.

第13回　当直明け勤務を改善させた「振り返り」働き方改革において、「これだけやればうまくいく！」という特効薬は、残念ながらありません。ほとんどの課題は対策を講じ、効果を確認し、軌道修正を繰り返しながら少しずつ解決に向かいます。一見同じに見える問題でも、発生した要因が違えば解決策も変わりますし、やっているうちに状況が変わることもあります。変化の少ない時代であれば、綿密に調査して計画を立てて実行、その後時間をかけて検証、というサイクルでよかったですが、今のような変化の大きな時代には、早く何らかのアクションを起こし、動きながら改善を繰り返すほうが適しています。今回はPDCAサイクルに必要不可欠な施策をブラッシュアップする「振り返り」をテーマに、長崎大学病院小児科の佐々木 理代先生にお話を伺いました。長崎大学医学部小児科学教室・佐々木 理代氏（写真左）―働き方改革に取り組む初期から「当直明け勤務を改善したい」という声がありましたね。医局ではじめて働き方改革をテーマにした話し合いをしたときから、当直明け勤務の改善はテーマでした。小児科の場合、当直は午前11時から翌朝まで緊急入院や救急車の対応に追われ、そして翌日も夕方まで日勤が続くというのが基本の勤務スタイルです。24時間の急患対応後に日勤が続くため、精神的・身体的な負荷が高い状況でした。最初に取り組んだのは「当直明けの午後をフリータイムする」というものです。勤務時間、勤務体系はそのままですが、当直明けの医師は外来対応などの担当から外れ、自分の勉強などに自由に使える時間にしたのです。1ヵ月間挑戦してみましたが、検査や処置に人手が必要という小児科の特性から、フリータイムを予定してもほぼ実行できず、この試みは頓挫してしまいました。1ヵ月後に働き方改革チームで振り返りを行い、上記の問題点が見えてきました。軌道修正を図ろうと、当直明けでなく、当直帯前の負担に注目しました。次は、午後の急患対応を当番制にし、当直予定の医師は午前11時から夕方までの急患対応から外れるようにしました。日中の急患対応や緊急の呼び出しがなくなることで精神的負荷が減るとともに、検査の予定なども入れやすくなりました。午後の急患対応の当番は若手医師を中心に回しています。若手は経験を積みたい一方で、一人では不安な部分もあります。日中であればすぐ先輩医師に相談できるので、安心して対応できる、という声が上がっています。当直する中堅・ベテラン医師の負荷も減り、よい業務バランスができてきました。―振り返りで次の手を打ったことが奏功したのですね。そうですね。最初に取り組んだ「当直後フリータイム」は市中病院ではうまく回っているところもあると聞きますが、大学病院は専門性の高い患者が集まっており、すぐに当直明け医師の代わりを務める状況をつくることが難しかったのです。でも、「できなかったから」と諦めるのではなく、問題点を見つけて次の手を打つ、というサイクルをつくれたことがよかったです。かつて、主に女性医師は、出産などのタイミングで離職せざると得ないケースが多くありました。でも、もうそんな時代ではありません。組織は男性も含めた全員が、プライベートが多忙な時期も働き続けられるよう、いろいろな働き方を用意しなくてはなりません。これからも働き方改革を続けたいと思います。〈解説〉実際に取り組んではじめて施策の優先度や修正点がはっきりすることはよくあります。とくに働き方改革は、組織の複数の問題が複雑に絡み合っていることが多く、最初の取り組みだけで変化を起こせることは稀でしょう。大切なのは、うまくいかなくても諦めず、振り返りをしながら別のやり方を試み続けることです。振り返りをうまく機能させるポイントは3つあります。1）タイミングを決めておく施策を計画するときには、実施期間とともに振り返りのタイミングを決めておきます。振り返りは施策が終わってからではなく、実施中からはじめます。お勧めのタイミングは開始から2週間後です。施策の実施回数が少ないと振り返りができないので、頻度や内容によって調整します。2）うまくいったこと・いかなかったことをバランスよく振り返りでは、「うまくいかなかったこと＝反省点」ばかり上がることがあります。もちろんそれは次の一手の成功確率を高める重要な情報ですが、あわせて「うまくいったこと」もまとめましょう。チームのモチベーションアップや次につながります。思い出せないことがないよう、日ごろから気付いたことをメモするようにしましょう。3）解決したい問題を定義する働き方改革は長期に渡るプロジェクトです。現場でよく聞くのが、「これは、もともと何を解決したくて始めた施策なんだっけ？」という声です。チーム外の人や新しいメンバーにもすぐに理解してもらえるよう、「解決したい問題」を言語化して共有することが大切です。

MEDLINE（PubMed）のような1次情報源を活用した文献検索においては、できる限り多くの関連研究を収集できるように、網羅的かつ客観的で再現可能な検索式の構築が必要となります。そのために有用なツールであるMeSH（Medical Subject Headings）や（連載第21回参照）、検索式構成のための基本的なポイント（連載第22回参照）について説明しました。今回からは、実践的な検索式構築について解説していきます。MeSHとテキストワードの両方を使い、タグを活用して検索これまで、検索式構築におけるMeSHの有用性について強調してきましたが、MeSHにも弱点があります。MeSHでは、新しい概念や略語、薬剤の製剤名などはカバーされていないことが多いです。また、とくに新しい論文ほど個々の文献へのMeSHの付与（連載第21回参照）が漏れていることもあるようです（近年は自動化が進んでいるようですが）。そのため、実際の検索式では、MeSHだけでなくテキストワードも用いることが一般的です。テキストワードでは、MeSHで拾えない同義語・関連語、（アメリカ英語とイギリス英語で）異なるスペル、略語や（薬剤の）固有名詞など、を指定します。たとえば、前回PICOの例として取り上げた、われわれのコクラン・システマティックレビュー（SR: systematic review）論文1）のP（対象）の構成要素の概念である「透析」"dialysis"のMeSHは"Renal Dialysis"でした（連載第22回参照）。"MeSH Database"で"Renal Dialysis"を調べると、リンク（および下記）のように"Renal Dialysis"の説明がなされています（連載第21回参照）。"Therapy for the insufficient cleansing of the blood by the kidneys based on dialysis and including hemodialysis, peritoneal dialysis, and hemodiafiltration."「（自己の）腎臓による血液浄化が不充分な場合の、血液透析、腹膜透析、血液濾過透析を含む透析（という技術）に基づく治療法（筆者による意訳）。」"hemodialysis"や"hemodiafiltration"はイギリス英語のスペルではそれぞれ、"haemodialysis"、"haemodialysis"となります。"peritoneal dialysis"は"CAPD"などの略語で示されることもあります。また、この論文1）のI（介入）の構成概念である"aldosterone receptor antagonist"のMeSHは"Mineralocorticoid Receptor Antagonists"でしたが、具体的な個別の薬剤の固有名詞はカバーできないおそれがあります。そこで、検索式に"spironolactone"や"eplerenone"などの製剤名をテキストワードで加えて対応します。「タグ」を活用した検索項目の指定方法についても説明します。検索ワードの末尾に「タグ」を付けることにより、検索項目を限定することが出来ます。「タグ」で指定できる検索項目の一覧は、PubMedトップページの左下のリンク、FAQs ＆ User Guideのページを下にスクロールすると"Search Field descriptions and tags"という小見出しの後に列記されていますので、ご参照ください。ここでは、検索式で良く使うタグを紹介します。実践的には、MeSHとテキストワードを併用し、タグを活用して検索式を組み立てるのです。1）Hasegawa T,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 15;2:CD013109.

　中等症の急性期脳梗塞成人患者において、症状発現後48時間以内に両側上肢を電子自動制御カフで圧迫・解除を繰り返す遠隔虚血コンディショニング（remote ischemic conditioning：RIC）治療を加えることで、通常の治療のみと比較し90日後の神経学的機能良好の可能性が有意に増加することを、中国・人民解放軍北部戦区総医院のHui-Sheng Chen氏らが、中国の55施設で実施した多施設共同無作為化非盲検試験「Remote Ischemic Conditioning for Acute Moderate Ischemic Stroke Study：RICAMIS試験」の結果、報告した。これまで、前臨床試験でRICが脳梗塞を抑制し神経学的アウトカムを改善することが示され、いくつかの臨床試験においてRICの安全性が報告されていたが、急性期脳梗塞患者におけるRICの有効性に関して明らかなエビデンスは得られていなかった。なお著者は、「RICの有効性を結論付ける前に、今回の結果を別の試験で再現する必要がある」とまとめている。JAMA誌2022年8月16日号掲載の報告。症状発現後48時間以内の中等症の脳梗塞患者約1,800例で検討　研究グループは、2018年12月26日～2021年1月19日の期間に、18歳以上で症状発現後48時間以内の中等症の急性期虚血性脳卒中患者（NIHSSスコアが6～16［スコア範囲：0～42、スコアが高いほど重度］）1,893例を、RIC群（922例）または対照群（971例）に1対1の割合で無作為に割り付けた（最終追跡調査日2021年4月19日）。　RIC群では、ガイドラインで推奨されている治療（抗血小板薬、抗凝固薬、スタチンなど）に加え、RIC（両側上肢に電子自動制御のカフを装着し、200mmHgで5分間の圧迫と5分間の解除を1サイクルとして、5サイクル、計50分間繰り返す）を1日2回、10～14日間実施した。　対照群では、ガイドラインで推奨されている治療のみを行った。　主要評価項目は、90日時点の良好な機能アウトカム（mRSスコア：0～1）の患者割合とし、盲検下で評価された。90日後のmRS 0～1の割合は、RIC群67.4％、対照群62.0％　無作為化された1,893例（平均［±SD］年齢65±10.3歳、女性606例［34.1％］）のうち、適格基準を満たさず臨床的判断により中止あるいは同意撤回などにより117例が除外され、1,776例（93.8％）が解析対象となった。　90日時点の機能予後良好の患者割合は、RIC群67.4％（582/863例）、対照群62.0％（566/913例）であり、群間リスク差は5.4％（95％信頼区間[CI]：1.0～9.9）、オッズ比は1.27（95％CI：1.05～1.54）と、両群間に有意差が認められた（p＝0.02）。　有害事象の発現率は、RIC群6.8％（59/863例）、対照群5.6％（51/913例）であった。

　アストラゼネカは2022年8月25日、PARP阻害薬オラパリブ（商品名：リムパーザ）について、「BRCA遺伝子変異陽性かつHER2陰性で再発高リスクの乳癌における術後薬物療法」の適応症を対象に、8月24日付で厚生労働省より承認を取得したことを発表した。オラパリブの乳がん術後薬物療法の適応承認と第III相OlympiA試験　今回の乳がん術後薬物療法の適応症を対象とした承認は第III相OlympiA試験の結果に基づくもので、オラパリブはプラセボと比較して主要評価項目である浸潤性疾患のない生存期間（iDFS）の統計学的に有意かつ臨床的に意義のある延長を示した。具体的には、オラパリブは浸潤性乳がんの再発、二次がん、または死亡リスクを42％低下させた（ハザード比［HR］：0.58、99.5％信頼区間［CI］：0.41～0.82、p＜0.0001）。　副次評価項目においては、2回目の全生存期間（OS）中間解析において、オラパリブはプラセボと比較してOSの統計学的に有意かつ臨床的に意義のある延長を示し、死亡リスクを32％低下させた（HR：0.68、98.5％CI：0.47～0.97、p＝0.009）。なお、同試験におけるオラパリブの安全性および忍容性プロファイルは、過去の臨床試験のプロファイルと一貫していた。 ＜製品概要＞・販売名：リムパーザ錠 100mg、リムパーザ錠 150mg・一般名：オラパリブ・効能・効果：BRCA遺伝子変異陽性かつHER2陰性で再発高リスクの乳がんにおける術後薬物療法・用法・用量：通常、成人にはオラパリブとして1回300mgを1日2回、経口投与する。ただし、術後薬物療法の場合、投与期間は1年間までとする。なお、患者の状態により適宜減量する。 ・製造販売承認日：2022年8月24日

　初経から最初の妊娠までの期間が長いほど乳がんリスクは高くなるが、その期間に予防因子である身体活動量が多いとリスクを相殺できるのだろうか。今回、米国・ペンシルバニア州立大学のDan Lin氏らの研究で、初経から最初の妊娠までの期間の身体活動量と乳がんリスクの低下に関連があることが示された。サブタイプ別ではトリプルネガティブタイプでは関連がみられたが、Luminal AおよびLuminal Bタイプではみられなかった。Cancer Causes & Control誌オンライン版2022年8月20日号に掲載。　Lin氏らは、California Teachers Study（n＝78,940）において、初経から最初の妊娠までの期間における身体活動と乳がんリスクとの関連性を調査した。いくつかの時点におけるレクリエーションの身体活動を登録時に想起してもらい、週当たりの身体活動量（MET・時/週）を計算した。多変量Cox比例ハザードモデルを用いて、ハザード比（HR）と95%信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・21.6年間の追跡調査で浸潤性乳がんが5,157例にみられた。・初経から最初の妊娠までの期間が長いほど、乳がんリスクが高かった（20年以上vs.15年未満、HR：1.23、95% CI：1.13～1.34)。・初経から最初の妊娠までの期間に身体活動量（MET・時/週）が多い女性は、浸潤性乳がんのリスクが低かった（40以上vs.9未満、HR：0.89、95%CI：0.83～0.97）。また、トリプルネガティブタイプのリスクが低かった (同40以上vs.9未満、HR：0.53、95%CI：0.32～0.87）が、Luminal AおよびLuminal Bタイプでは関連がなかった。・初経から最初の妊娠までの期間が15～19年の女性では、身体活動量が多いほど乳がんリスクが低かった（40以上vs.9未満、HR：0.80、95%CI：0.69～0.92）が、15年未満および20年以上の女性では関連がなかった。

　サル痘の世界的な流行で、2022年8月18日時点で3万9千人以上の患者が報告されており、患者の13％が入院を必要としているという。2018年に、天然痘に対する抗ウイルス薬として米国食品医薬品局（FDA）に承認されたtecovirimat（商品名：TPOXX、SIGA Technologies製）が、サル痘にも有効とされている。tecovirimatの有効性は、in vitroで天然痘とサル痘の両方に対する活性が示されており、健康成人での試験で良好な臨床安全性プロファイルが確認されている。米国・カリフォルニア大学Davis Medical CenterのAngel N. Desai氏らは、コンパッショネート・ユースに基づいてtecovirimatの治療を受けたサル痘患者の非対照コホート研究を行い、有害事象と全身症状および病変の臨床的改善を評価した。その結果、副作用もほとんどなく、高い忍容性が認められたという。JAMA誌オンライン版2022年8月22日号リサーチレターに掲載。tecovirimat投与7日目に40％で病変が完全に消失　2022年6月3日～8月13日の期間に、サクラメント郡公衆衛生局を通じて同院に紹介され、播種性疾患もしくは顔や性器等に病変を有する患者で、皮膚病変からオルトポックスウイルス感染が確認された25例に対して、tecovirimatによる治療を実施。患者は、年齢中央値40.7歳（範囲：26～76歳）、すべて男性で、9例がHIVに感染しており、1例が25年以上前に天然痘ワクチンを接種済み、4例が症状発現後に天然痘/サル痘ワクチン（商品名：JYNNEOS）の接種を1回受けていた。患者の体重により、食後30分以内に8時間または12時間ごとにtecovirimatを経口投与した。治療期間は14日間で、患者の臨床状態に応じて延長することとした。　サル痘に対する抗ウイルス薬tecovirimatを評価した主な結果は以下のとおり。・全身症状、病変、またはその両方が平均12日間持続して認められた（範囲：6～24日）。全身症状として、発熱19例（76％）、頭痛8例（32％）、疲労7例（28％）、咽頭痛5例（20％）、悪寒5例（20％）、腰痛3例（12％）、筋肉痛2例（8％）、悪心1例（4％）、下痢1例（4％）などが見られた。・23例（92％）に性器/肛門周囲の病変があり、13例（52％）には全身に10個未満の病変があった。全例に病変に伴う疼痛があった。・治療期間は24例が14日間、1例のみ21日間だった。・tecovirimatによる治療開始7日目に10例（40％）で病変が完全に消失し、21日目までに23例（92％）で病変と疼痛が消失したと報告された。・途中で治療を中止した患者はおらず、おおむね良好な忍容性を示した。Tecovirimat投与7日目に最も多く報告された有害事象は、疲労7例（28％）、頭痛5例（20％）、悪心4例（16％）、痒み2例（8％）、下痢2例（8％）だった。　著者は本結果について、tecovirimatは被験者全員に対して副作用を最小限に抑えながら、良好な忍容性を示した一方で、副作用はサル痘感染による症状と必ずしも区別できなかったとし、本研究は対照群が存在しないため、サル痘の症状の持続期間や重症度に関する抗ウイルス効果の評価は限定的だとしている。サル痘発症までの潜伏期間は患者間でばらつきがあり、抗ウイルス薬の使用と疾患の自然経過に関しては慎重に結論付けられるべきで、tecovirimatの効果、投与量、有害事象を明らかにするため、さらなる大規模研究が必要だと述べている。なおtecovirimatは、日本では現時点で未承認となっている。

　妊娠糖尿病の診断基準として低めの血糖値を用いても、高めの血糖値を用いた場合と比較し、在胎不当過大（LGA）児を出産するリスクは低下しないことを、ニュージーランド・オークランド大学のCaroline A. Crowther氏らが無作為化試験「Gestational Diabetes Mellitus Trial of Diagnostic Detection Thresholds：GEMS試験」の結果、報告した。妊娠糖尿病の治療は母子の健康を改善するが、その診断基準ははっきりしないままであった。NEJM誌2022年8月18日号掲載の報告。妊婦を低め/高めの基準値群に無作為化し、LGA児出生を比較　研究グループは、2015年4月～2020年8月の期間に、妊娠24～32週の妊婦を、妊娠糖尿病の診断基準として低めの血糖値を用いる群（低基準値群、2,022例）と高めの血糖値を用いる群（高基準値群、2,039例）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　低基準値群は、75g経口ブドウ糖負荷検査（OGTT）において、（1）空腹時血糖値≧92mg/dL（5.1mmol/L）、（2）1時間値≧180mg/dL（10.0mmol/L）、（3）2時間値≧153mg/dL（8.5mmol/L）のいずれかを満たした場合、高基準値群は、（1）空腹時血糖値≧99mg/dL（5.5mmol/L）、（2）2時間値≧162mg/dL（9.0mmol/L）のいずれかを満たした場合とした。　主要評価項目は、LGA児（出生時体重がFenton-WHO成長曲線の＞90パーセンタイルと定義）の出生、副次評価項目は母子の健康状態などであった。低基準値群で妊娠糖尿病の診断・治療は高頻度も、LGA児出生は高基準値群と同等　妊娠糖尿病と診断された妊婦は、低基準値群で2,022例中310例（15.3％）、高基準値群で2,039例中124例（6.1％）であった。出生後、退院時まで追跡調査が完了した新生児は、低基準値群で2,019例、高基準値群で2,031例であり、このうちLGA児はそれぞれ178例（8.8％）および181例（8.9％）であった（補正後相対リスク：0.98、95％信頼区間[CI]：0.80～1.19、p＝0.82）。　分娩誘発、医療サービスの利用、薬剤の使用、および新生児低血糖は、高基準値群と比較して低基準値群で高頻度であったが、その他の副次評価項目の結果は両群で類似しており、有害事象について実質的な群間差は確認されなかった。　75gOGTTの検査値が、低基準値と高基準値の間に位置していた妊婦のうち、妊娠糖尿病の治療を受けた195例は、治療を受けなかった178例と比較し、LGA児が少ないなど母子の健康への有益性が認められた。

　血行再建後の抗血小板療法に関して熱く議論されてきたPCIに引き換え、CABGだって術後は何かしら抗血小板薬を投与はするものの、PCIと違って新製品なんて出てこないし、それ以上に外科医の“さが”というか、どうしても手技そのものにばかり関心が向いてしまって、グラフト素材やオフポンプ手術に比べて、投薬については議論が盛り上がっていない印象は否めない。　本論文の中心テーマは、大伏在静脈を用いたCABG術後のチカグレロル追加の便益で、アスピリン単剤かチカグレロル併用DAPT、またはチカグレロル単剤を投与した患者で、中期遠隔期のグラフト開存性を確認した前向き無作為化試験4本のメタ解析である。用量はアスピリン81～100mg、チカグレロルは90mgで、1次エンドポイントは12ヵ月以内の静脈グラフト不全と出血イベント、2次エンドポイントはMACCEとした（実際は4論文中2本がアスピリン単剤とDAPTの比較、1本はアスピリン単剤とチカグレロル単剤の比較、1本がアスピリン単剤、DAPT、チカグレロル単剤の3群比較）。　静脈グラフト不全はCTかCAGでの閉塞ないし50％以上の狭窄と定義し、出血イベントはBleeding Academic Research Consortium（BARC）の基準を用いている。これは医学的に問題とならないType 1から致死的なType 5まで分かれており、本論文では臨床的に有意で対処を要するType 2、Hb 3g/dLを超える低下や輸血を要するType 3、致死的出血であるType 5の3カテゴリーを「出血イベント」と定義した。　DAPT 435例とアスピリンSAPT 436例の比較では、年齢は67歳と66歳（男性85％）、人工心肺下手術は両群69％、平均バイパス本数2.3本、内視鏡的静脈採取が4.6％ vs.6.1％であった。12ヵ月以内の静脈グラフト不全はDAPT群11.2％ vs.SAPT群20.0％、閉塞は9.6％ vs.16.2％と、チカグレロルの併用により有意に抑制された一方、出血イベントはDAPT群22.1％ vs.SAPT群8.7％と有意に増加した（致死的なType 5は両群ゼロ）。このあたりのtrade-offはPCIのスタディで毎度おなじみである。　ただし画像上のグラフト不全は減ったものの、心臓死はともに0.7％、急性心筋梗塞は1.8％ vs.1.4％、追加血行再建は2.8％ vs.1.6％と有意差はないがむしろDAPT群で多く、脳卒中が1.4％ vs.2.5％とDAPT群で少なかった。つまりアスピリン単剤で臨床的に重要なキー・グラフトの開存は同等に得られており、出血イベントは断然少ない。なお、チカグレロル単剤群はメリットもデメリットも有意差がないので、抗血小板薬は古い「ほど」良い、では言い過ぎで、古い「けど」良い、といったところ。　印象的だったのはサブ解析で、人工心肺下CABG術後の静脈グラフト不全はDAPT群10.0％、SAPT群15.4％だが、オフポンプ手術ではDAPT群14.0％に対しSAPT群32.1％に跳ね上がる。換言すると、オフポンプCABG後にアスピリン単剤では1年以内に3分の1がグラフト不全になってしまう。ぜひともDAPTを入れたくなる結果だが、DAPTにすればもちろん、前述の出血イベントを覚悟せねばならない。すると当然、「そもそもオフポンプCABGのメリットって何だっけ？」という疑問が湧いてくる。　この議論はとても長くなるが、10年前、オフポンプCABGは不利益が多い、と喝破した前向き無作為化のROOBY試験に対して、「これはVA（退役軍人病院）のスタディだから、技術レベルが低いだけだ」という、ちょっと大声では言いにくい反論がかなりあった。今回は有名施設も含む北米、オランダ、中国からの前向き無作為化論文のメタ解析である。症例数は十分多いとは言えないが、オフポンプ派のご意見はいかがであろうか？　古いほど良いと言えば友と酒、女房と鍋釜が定番のようだが、もしかしてCABGも？

添付文書だけではわからない!?サル痘ワクチンの打ち方サル痘が国内でも確認されたことを契機に、8月2日、天然痘ワクチンに対し「サル痘予防」の効能追加が承認されました。しかし、その接種方法はかなり特殊なため、事前に理解していないと思わぬ落とし穴にはまる可能性もあります。もちろん添付文書にも接種方法や注意事項の記載はありますが、動画で見ておくと、実際にイメージしやすいのではないでしょうか。そこで、国立国際医療研究センター病院が医療者向けに配信している『天然痘（痘そう）ワクチンの準備から接種まで』の字幕解説付き動画を同施設の許可を得て、CareNet.comでも配信します。いつ自分が接種対象者、接種者になるかは分かりませんが、この機会にぜひご覧ください。本編では調剤から接種後の注意点までが丁寧に解説されています。＜内容＞調剤および接種に必要な物品調剤接種また、同施設では職員向け資料として、「乾燥細胞培養痘そうワクチンLC16「KMB」接種手順ガイド」も公開しており、テキストのみで手順を確認したい場合、添付文書のなかでとくに注意が必要な点を知りたい場合に有用です。※本ガイドは7月22日に作成されており、8月2日の効能追加承認による添付文書改訂（種痘回数など）が反映されていないため、現在Ver.2を作成中とのこと。参考国立国際医療研究センター病院：サル痘の予防について

現在の新型コロナの療養期間現在、新型コロナが陽性になった場合、無症状であれば検体採取日を0日目として8日目に療養解除、有症状であれば発症日を0日目として11日目に療養解除となります（図1）。コロナ病棟に入院いただく患者さんも退院基準を満たしたら基本的に自宅に帰ることから、おおむね10日間は入院が必要になります。図1. 2022年8月24日時点の無症状陽性者と有症状陽性者の療養期間（筆者作成）しかし、中には10日間が長過ぎるということで、自己退院される患者さんもいます。同居の家族が陽性で、自宅療養に問題がなければ退院してもよいのですが、そういった条件がなかったとしても、こちらとしても何ら強制できるものでもありません。個人的には医学的に落ち着いている人であれば、自宅に戻っていただいて構わないと思っているのですが、交通手段が問題になることが多いです。「病院の前のタクシーを使ってもらってOKですよ」なんて口が裂けても言えないわけで。かといって、介護タクシーやコロナタクシーのような特別な搬送をお願いすると、コストが高くつきます。2日間の短縮案現在、さらに2日間前倒しして、無症状を5日間、有症状を7日間に短縮してはどうかという案が出ています（図2）。濃厚接触者の待機期間が以前緩和されたときにも議論になりましたが、要は「社会がどこまで感染リスクを背負えるか」という点に尽きます。図2. 無症状陽性者と有症状陽性者の療養期間（案）（筆者作成）PCRで新型コロナ陽性と判明した後、感染性のウイルスが検出されなくなるまでの期間は、デルタ株が平均4日、オミクロン株が5日とされています（統計学的な有意差はなし）1）。PCRが陰性になるまでの期間は、それぞれ10日と11日でした。これは症状よりも長引くことが知られていますよね。ただ、このBoucau氏らの報告でも指摘されていますが、感染性のウイルスの排出期間というのは個々のばらつきが非常に大きいのです。そのため、療養期間を短くするほど、感染者が外に出てくるリスクが高いわけで、この施策が感染者数の増加に影響しないかどうかが懸念となるわけです。ただ、米疾病対策センター（CDC）では、感染者の療養期間をすでにマスク着用の条件で5日間まで短縮しており、日本のようにマスクのアドヒアランスが極めて高い国では、短縮はさほど問題にならないと考えています。参考文献・参考サイト1）Boucau J, et al. Duration of Shedding of Culturable Virus in SARS-CoV-2 Omicron (BA.1) Infection. N Engl J Med. 2022 Jul 21;387(3):275-277.

　メトホルミン、イベルメクチン、フルボキサミンはいずれも、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関連した低酸素血症や救急外来受診、入院または死亡の発生に対する予防効果はないことが、米国・ミネソタ大学のCarolyn T. Bramante氏らが行った第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、示された。3剤は、SARS-CoV-2感染早期の外来患者への投与でCOVID-19重症化を予防できるのではと期待されていた。NEJM誌2022年8月18日号掲載の報告。SARS-CoV-2感染3日以内、発症7日以内の過体重/肥満の外来成人患者に投与　研究グループは2×3要因デザイン法を用いて、SARS-CoV-2感染確認から3日以内、発症から7日以内の外来成人患者に対し、メトホルミン、イベルメクチン、フルボキサミン3種の薬剤のドラッグ・リパーパシングとして、COVID-19の重症化予防効果を検証した。被験者は30～85歳で、過体重または肥満だった。　主要エンドポイントは、低酸素血症（自宅測定での酸素飽和度≦93％）、救急外来受診、入院、死亡の複合とした。　全解析は、同時に無作為化した対照群を用い、SARS-CoV-2ワクチン接種状況や、他の試験薬の使用で補正を行った。主要複合イベント補正後オッズ比、0.84～1.05でいずれも有意差なし　合計1,431例が無作為化を受け、主要解析は1,323例を対象に行われた。被験者は年齢中央値46歳、56％が女性（うち6％が妊婦）で、52％がワクチン接種歴ありだった。　主要複合イベント発生に関する補正後オッズ比は、メトホルミン群0.84（95％信頼区間[CI]：0.66～1.09、p＝0.19）、イベルメクチン群1.05（0.76～1.45、p＝0.78）、フルボキサミン群0.94（0.66～1.36、p＝0.75）だった。　事前に規定した副次解析において、救急外来受診、入院、死亡に関する補正後オッズ比は、メトホルミン群0.58（95％CI：0.35～0.94）、イベルメクチン群1.39（0.72～2.69）、フルボキサミン群1.17（0.57～2.40）だった。また、入院または死亡に関するオッズ比は、それぞれ0.47（0.20～1.11）、0.73（0.19～2.77）、1.11（0.33～3.76）だった。　結果を踏まえて著者は、「過体重/肥満の成人患者を対象に行った今回の無作為化試験では、検討した3剤は、主要複合イベントをいずれも予防できなかった。事前規定の副次解析において、メトホルミンは救急外来受診、入院、死亡を減らす可能性があることが示唆されたが、3剤ともそれぞれマッチさせたプラセボ投与よりも、重症度が低かった薬剤はなかった」とまとめている。

　2000～19年に行われた固形がんに関する第I相臨床試験の奏効率は、治療関連の死亡率を増大することなく2倍近くになっていることが判明した。一方で、同期間の奏効率の改善は、がんの種類、治療薬、試験デザインなどさまざまな要因によるばらつきも認められたという。米国・国立がん研究所（NCI）のDai Chihara氏らが、がん治療評価研究プログラム（Cancer Therapy Evaluation Program：CTEP）の患者データを分析し明らかにした。Lancet誌2022年8月13日号掲載の報告。治療関連死、Grade3-4毒性、奏効率を評価　研究グループは、2000年1月1日～2019年5月31日に行われたNCIが資金を提供した研究者主導の固形がんに関する第I相臨床試験のCTEPから患者データを集めて分析した。治療関連死（「おそらく」・「十中八九」・「明確に」治療に起因するGrade5の毒性による）、治療中の全死亡（がん種にかかわらずプロトコール治療中の死亡）、Grade3-4の毒性、全奏効の程度（完全奏効および部分奏効）、対象期間中（2000～05年、2006～12年、2013～19年）の完全奏効率、および経時的傾向を評価した。　また、がんの種類別、治療薬別奏効率や、がん種別奏効の経時的傾向についても分析した。　患者のベースライン特性（年齢、性別、全身状態、BMI、アルブミン濃度、ヘモグロビン濃度）および試験登録期間、治療薬、試験デザインと全奏効率との単変量解析を、修正ポアソン回帰モデルに基づくリスク比を用いて評価した。全期間全奏効率は約12％、完全奏効率は約3％　被験者総数1万3,847例、試験薬数261、465件のプロトコールについて解析を行った。そのうち、単剤療法は144件（31％）で併用療法は321件（69％）だった。　全体の治療関連死亡率は、全期間で0.7％（95％信頼区間[CI]：0.5～0.8）だった。治療関連死亡リスクに、全期間で変化はなかった（p＝0.52）。試験期間中の治療中の全死亡リスクは、8.0％（95％CI：7.6～8.5）だった。　最も多く認められたGrade3-4有害イベントは血液学的なもので、1万3,847例のうち、Grade3-4の好中球減少症2,336例（16.9％）、リンパ球減少症1,230例（8.9％）、貧血894例（6.5％）、血小板減少症979例（7.1％）が、それぞれ報告された。　全試験の全奏効率は、全期間で12.2％（95％CI：11.5～12.8、1,133/9,325例）、完全奏効率は2.7％（2.4～3.0、249/9,325例）だった。全奏効率は2000～05年の9.6％（95％CI：8.7～10.6）から2013～19年の18.0％（15.7～20.5）に、完全奏効率は同じく2.5％（2.0～3.0）から4.3％（3.2～5.7）にそれぞれ上昇した。　全奏効率は、単剤療法が3.5％（95％CI：2.8～4.2）に対し併用療法が15.8％（15.0～16.8）と高率だった。　試験薬のクラス別全奏効率は、疾患により異なった。また、抗血管新生薬は、膀胱がん、大腸がん、腎臓がん、卵巣がんで高い全奏効率と関連していた。DNA修復阻害薬は、卵巣がん、膵臓がんで高い全奏効率と関連していた。　全奏効率の経時的傾向も疾患により大きく異なり、膀胱がん、乳がん、腎臓がん、皮膚がんは著しく改善したが、膵臓がんと大腸がんでは全奏効率は低いまま変わらなかった。　これらの結果を踏まえて著者は、「第I相臨床試験への参加について、試験前に患者に情報を提供したうえで意思決定を求めることが非常に重要だ」と述べながら、「今回の試験結果は、固形がんの最新の第I相臨床試験の有望なアウトカムをアップデートするものである」とコメントしている。

　2021年、米国FDAはアルツハイマー病による軽度認知障害（MCI）を有する患者に対する治療薬としてaducanumabの迅速承認を行ったが、そのコストは高く、患者1人当たり年間約2万8,000ドルを要する。一方、リチウムは年間約40ドルと非常に安価であり、MCIおよびアルツハイマー病にみられる認知機能低下に効果があると報告されている。アセチルコリンエステラーゼ阻害薬やNMDA受容体拮抗薬とは対照的に、aducanumabやリチウムにはdisease-modifying drugとしての可能性が示唆されている。東京医科大学の寺尾 樹氏らは、MCIおよびアルツハイマー病の認知機能低下に対するaducanumabとリチウムの効果を比較するため、システマティックレビューおよびネットワークメタ解析を実施した。Ageing Research Reviews誌オンライン版2022年8月9日号の報告。MCI治療薬aducanumabとリチウムの認知機能低下に対する有用性評価　2022年1月までに公表されたMCIまたはアルツハイマー病患者に対する治療薬として承認されたaducanumabとリチウムの認知機能低下に対する有用性を評価したランダム化比較試験を、PubMed、Cochrane Library、CINHAL、ClinicalTrials.govより検索した。直接的および間接的な効果を推定するため、頻度論的固定効果ネットワークメタ解析を用いた。主要アウトカムは、ミニメンタルステート検査（MMSE）で測定した認知機能スコアの変化とした。　MCI治療薬として承認されたaducanumabとリチウムの認知機能低下に対する有用性を評価した主な結果は以下のとおり。・ネットワークメタ解析では、リチウムはaducanumabよりも、主要アウトカムに対する有効性が有意に高いことが示唆された。・本研究では、さまざまな制限があったものの、MCIおよびアルツハイマー病の認知機能低下に対するリチウム治療は、MCIまたはアルツハイマー病患者に対する治療薬として承認されたaducanumabよりも費用対効果に優れる治療法である可能性が示唆された。

　米国・カリフォルニア州ロサンゼルス郡の人口の多い都市部で、オミクロン株流行時に抗体陽転が確認された人を対象としたコホート研究において、感染者の半数以上が感染を認識していないこと、また、医療従事者は非医療従事者より認識者の割合が高いが全体としては低いことが示唆された。米国・Cedars-Sinai Medical CenterのSandy Y. Joung氏らが、JAMA Network Open誌2022年8月17日号に報告。　本研究は、ロサンゼルス郡のCOVID-19血清学的縦断研究に登録された大学病院の医療従事者と患者の記録を分析したもので、参加者は2回以上の抗ヌクレオカプシドIgG（IgG-N）抗体の測定を1ヵ月以上の間隔で行った。1回目はデルタ株流行終了（2021年9月15日）以降、2回目はオミクロン株流行開始（2021年12月15日）以降で、2022年5月4日までにオミクロン株流行時に感染が確認された成人を対象とした。新型コロナウイルス感染の認識は、自己申告の健康情報、医療記録、COVID-19検査データのレビューで確認した。　主な結果は以下のとおり。・血清学的にオミクロン株感染が確認された210人（年齢中央値［範囲］：51［23～84］歳、女性：65%）のうち、44％（92人）が感染を認識しており、56％（118人）が認識していなかった。・認識していない人のうち10％（12人/118人）が何らかの症状があったが、その原因は風邪や新型コロナウイルス以外の感染症であると回答した。・人口統計学的および臨床的特徴を考慮した多変量解析では、医療従事者は非医療従事者よりもオミクロン株感染を認識している可能性が高かった（調整オッズ比：2.46、95％信頼区間：1.30～4.65）。　これらの結果から、著者らは「オミクロン株感染の認識率の低さが地域社会における急速な伝播の要因である可能性が示唆される」と考察している。

　冠動脈バイパス術（CABG）を受けた患者の抗血小板療法において、アスピリンにチカグレロルを加えた抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）はアスピリン単剤療法と比較して、静脈グラフト不全のリスクが有意に低い一方で、臨床的に重要な出血のリスクは有意に高く、チカグレロル単剤とアスピリン単剤の比較ではこのような差はないことが、オーストリア・ウィーン医科大学のSigrid Sandner氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2022年8月9日号に掲載された。4つの無作為化臨床試験のメタ解析　研究グループは、CABG術後の抗血小板療法による静脈グラフト不全のリスクの抑制効果を、チカグレロルDAPTまたはチカグレロル単剤療法と、アスピリン単剤療法で比較する目的で、系統的レビューとメタ解析を行った（研究費は、米国Weill Cornell Medicine心臓胸部外科の内部資金による）。　2022年6月1日の時点で、医学関連データベース（MEDLINE、Embase、Cochrane Library）に登録された文献（記述言語は問わない）が検索された。対象は、伏在静脈グラフト不全に対する抗血小板療法の効果を、チカグレロルDAPTまたはチカグレロル単剤療法と、アスピリン単剤療法で比較した無作為化臨床試験であった。　主要アウトカムは、伏在静脈グラフト当たりのグラフト不全であった。グラフト不全は、個々の試験プロトコルで規定されたフォローアップ時に、侵襲的血管造影またはCT血管造影で評価された伏在静脈グラフトの50％以上の閉塞または狭窄と定義された。副次アウトカムは、患者当たりの伏在静脈グラフト不全およびBARC（Bleeding Academic Research Consortium）出血基準でタイプ2、3、5の出血とされた。　4つの無作為化臨床試験（TAP-CABG［2016年］、DACAB［2018年］、TARGET［2022年］、POPular CABG［2020年］）に参加した1,316例（1,668個の伏在静脈グラフト）が解析の対象となった。グラフト不全：11.2％ vs.20％、タイプ2、3、5出血：22.1％ vs.8.7％　主解析には、チカグレロル単剤について検討したTARGET試験と、DACAB試験の1群を除く871例が含まれ、このうち435例（527個の伏在静脈グラフト、年齢中央値67歳［IQR：60～72］、女性65例［14.9％］、治療期間中央値365日［IQR：307～365］）がチカグレロルDAPT（すべてチカグレロル＋アスピリン）群、436例（537個、66歳［61～73］、63例［14.5％］、364日［315～365］）はアスピリン単剤群であった。　伏在静脈グラフト当たりのグラフト不全の発生率は、チカグレロルDAPT群が11.2％（54/481グラフト）と、アスピリン単剤群の20.0％（99/494グラフト）に比べ有意に低かった（群間差：－8.7％［95％信頼区間[CI]：－13.5～－3.9］、オッズ比[OR]：0.51［95％CI：0.35～0.74］、p＜0.001）。　また、患者当たりのグラフト不全の発生率は、チカグレロルDAPT群が13.2％（52/394例）、アスピリン単剤群は23.0％（92/400例）であり、チカグレロルDAPT群で有意に優れた（群間差：－9.7％［95％CI：－14.9～－4.4］、OR：0.51［95％CI：0.35～0.74］、p＜0.001）。　これに対し、BARC出血基準タイプ2、3、5の出血イベントの発生率は、チカグレロルDAPT群が22.1％（96/452例）と、アスピリン単剤群の8.7％（38/436例）に比し有意に高かった（群間差：13.3％［95％CI：8.6～18.0］、OR：2.98［95％CI：1.99～4.47］、p＜0.001）が、タイプ3、5の出血イベントの発生率には差がなかった（1.8％［8/435例］vs.1.8％［8/436例］、群間差：0％［95％CI：－1.8～1.8］、OR：1.00［95％CI：0.37～2.69］、p＝0.99）。　一方、チカグレロル単剤とアスピリン単剤の比較（DACAB試験とTARGET試験）では、伏在静脈グラフト当たりのグラフト不全（19.3％［71/368グラフト］vs.21.7％［83/383グラフト］、群間差：－2.6％［95％CI：－9.1～3.9］、OR：0.86［95％CI：0.58～1.27］、p＝0.44）、患者当たりのグラフト不全（25.2％［64/254例］vs.29.3％［75/256例］、－4.1％［95％CI：－11.9～3.7］、0.81［95％CI：0.55～1.20］、p＝0.30）、およびBARC出血基準タイプ2、3、5の出血イベント（8.9％［26/293例］vs.7.3％［21/289例］、1.7％［－2.8～6.1］、1.25［0.69～2.29］、p＝0.46）の発生率は、いずれも両群間に有意な差は認められなかった。　著者は、「チカグレロルDAPTはアスピリン単剤に比べ、BARC出血基準タイプ2～5のリスクが有意に高く（22.3％ vs.8.7％、p＜0.001）、有意差はないものの全死因死亡のリスクが上昇する傾向がみられた（2.1％ vs.0.9％、p＝0.17）。今回の解析結果からは、CABG術後に、アスピリンにチカグレロルを追加するか否かを決める際には、グラフト不全、虚血性イベント、出血に関する個別の患者のリスクを、慎重に検討する必要がある」としている。

　脳主幹動脈閉塞による急性期虚血性脳卒中で血管内血栓除去術を受けた患者では、血栓除去術前の血小板糖蛋白IIb/IIIa受容体阻害薬tirofibanの投与はプラセボと比較して、90日時の機能障害の重症度に有意な差はなく、症候性頭蓋内出血の頻度にも差を認めないことが、中国・人民解放軍第三軍医大学のQingwu Yang氏らが実施した「RESCUE BT試験」で示された。研究の詳細は、JAMA誌2022年8月9日号で報告された。中国の医師主導無作為化プラセボ対照比較試験　RESCUE BT試験は、脳主幹動脈閉塞による急性期虚血性脳卒中の治療における、血管内血栓除去術前のtirofiban静注の有効性と有害事象の評価を目的とする医師主導の二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験であり、2018年10月～2021年10月の期間に、中国の55ヵ所の病院で参加者の登録が行われた（中国・Lunan Pharmaceutical Groupなどの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上（上限は設けず）、最終健常確認から24時間以内の急性期虚血性脳卒中で、NIHSS（0～42点、点数が高いほど神経障害が重度）スコアが30点以下、ASPECTS（0～10点、点数が高いほど梗塞巣が小さい可能性を示唆）が6点以上であり、CT血管造影またはMR血管造影、デジタル差分血管造影により頭蓋内内頸動脈または中大脳動脈（M1、M2）の閉塞が認められる患者であった。　被験者は、tirofibanまたはプラセボの静脈内投与を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。試験薬は、10μg/kgのボーラス投与後、0.15μg/kg/分で最長24時間持続的に静脈内注入された。全例が血管内治療を受けた。　主要アウトカムは、術後90日の時点における機能障害の程度とされ、修正Rankin尺度（0［まったく症候がない］～6［死亡］点）で評価された。安全性の主要アウトカムは、48時間以内の症候性頭蓋内出血の発生で、Heidelberg出血分類に準拠して評価が行われた。画像評価による症候性頭蓋内出血は有意に高率　948例（年齢中央値67歳［IQR：57～74］、女性391例［41.2％］）が無作為化の対象となり、全例が試験を完了した。463例がtirofiban群、485例がプラセボ群に割り付けられた。　最終健常確認から無作為化までの時間中央値は、tirofiban群が405分、プラセボ群は397分で、病院到着から試験薬の静脈内投与開始までの時間中央値はそれぞれ121分および116分、動脈穿刺から再灌流の達成または手技終了までの時間中央値は67分および70分だった。　90日時のmRSスコア中央値は、tirofiban群が3点（IQR：1～4）、プラセボ群も3点（IQR：1～4）であり、補正後共通オッズ比（OR）は1.08（95％信頼区間[CI]：0.86～1.36）と、両群間に有意な差は認められなかった（p＝0.50）。　また、臨床的有効性に関する6つの副次アウトカム（90日時のmRS 0～1点の達成または発病前のスコアへの回復、NIHSSスコアのベースラインからの変化、90日時のQOL［EQ-5D-5Lスコア］など）は、いずれも両群間に有意差はみられなかった。　48時間以内の症候性頭蓋内出血についても両群間に有意な差はなく、発生率はtirofiban群が9.7％（45/462例）、プラセボ群は6.4％（31/483例）であった（群間差：3.3％［95％CI：－0.2～6.8］、補正後OR：1.56［95％CI：0.97～2.56］、p＝0.07）。　一方、画像評価による症候性頭蓋内出血は、tirofiban群で発生率が有意に高かった（34.9％［161/462例］vs.28.0％［135/483例］、群間差：6.9％［95％CI：1.0～12.8］、補正後OR：1.40［95％CI：1.06～1.86］、p＝0.02）。90日死亡率には有意差がなかった（18.1％ vs.16.9％、1.2％［－3.6～6.1］、1.09［0.77～1.55］、p＝0.63）。　著者は、「tirofibanは、血管内治療のアウトカムを改善しないことが示された」とまとめ、「本試験におけるプラセボ群の実質的な再灌流達成率は90.5％（tirofiban群は92.2％、p＝0.38）と高く、これはステント型血栓除去デバイスに関する5つの無作為化試験のメタ解析での達成率（71％）を上回る。この差は、この間の血管内治療技術の進歩を反映していると考えられ、結果として、tirofiban投与によるさらなる改善の余地は限られたものであった」と考察している。

第42回　英語で「息苦しさはありますか」は？I have a lot of phlegm in throat and cough.（痰や咳がよく出ます）Do you have a fever or trouble breathing?（熱や息苦しさはありますか？）《例文》医師Please call our office or emergency room immediately if you experience trouble breathing.（もし呼吸苦が出てきた場合は、私の［クリニック］オフィスまたは救急外来にすぐ連絡してくださいね）患者Okay, thank you very much for today.（分かりました、今日はありがとうございました）《解説》今回は患者さんとの会話でよく使われる「～に問題があります（～がよくできません）」ですが、これは簡単な表現の“have trouble ～ing”で表すことができます。“have trouble breathing”（呼吸が苦しい）以外にも、“have trouble seeing at night”（夜になるとよく見えない）、“have trouble falling asleep”（よく寝付けない）などシチュエーションに合わせてさまざまな言い方が可能で、かつ文法も簡単で使い勝手が良く、とても便利です。ややカジュアルなので、口語表現として使われることが多いです。「呼吸苦」のその他の表現もお伝えしましょう。非医療者、医療者間どちらでも通じる表現として“shortness of breath”がよく使われます。“Do you have shortness of breath?”（呼吸苦がありますか？）と口語的に使うこともあれば、カルテ上に略語として“SOB （Shortness Of Breath）”と記載されることも多いです。正式な医療用語としては“dyspnea”となりますが、医療者以外には通じません。カルテやレポートなどのフォーマルな際に使われることが多い印象です。“have trouble ～ing”と「呼吸苦」のさまざまな表現方法をマスターしてください。講師紹介

　新型コロナウイルスのオミクロン株は、デルタ株と比較して重症化リスクが低下したとされ、季節性インフルエンザとの臨床経過を比較することへの関心が高まっている。奈良県立医科大学は、8月4日のプレスリリースで、同大学の野田 龍也氏らによる、日本における季節性インフルエンザとオミクロン株流行期の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による人口1,000万人当たりの年間死亡者数について、複数の公開データベースを用いて年齢別に比較した研究を発表した。その結果、70歳以上の高齢者ではCOVID-19による年間死者数が有意に多かったのに対して、20～69歳では、COVID-19の年間死亡者数のほうがインフルエンザのよりも多いものの、その差が小さかったという結果が得られたという。なお本研究は、日本臨床疫学会発行のAnnals of Clinical Epidemiology誌オンライン版2022年8月3日号に早期公開された。インフルエンザと新型コロナの死亡者数の差は69歳以下では大きくない　本研究では、オミクロン株が主流となった2022年1月5日～7月5日の26週間、および高齢者のワクチン接種が80％を超えた2022年3月30日～7月5日の14週間におけるCOVID-19関連の年齢別死亡者数を、厚生労働省の公開データベースから特定されている。COVID-19関連の累計死亡者数は、26週間で1万3,756例だった。COVID-19の第6波の流行期の死亡者数を基に、その流行期と同水準の死亡者数が1年間にわたり発生するという想定で年間死亡者数が推計されている。　一方、新型コロナパンデミック以前は、国内での季節性インフルエンザによる毎年の累積推計受診者数は約1,200万人であったが、新型コロナ流行以降は受診者数が大きく減少している。そのため本研究での季節性インフルエンザ関連の年齢別死亡者数は、新型コロナパンデミック以前の2017年9月1日～2019年8月31日の期間、厚生労働省が構築しているレセプト情報・特定健診等情報データベースから、COVID-19による1,000万人当たりの年齢別年間死亡者数と比較対象となる数値が算出されている。同期間でのインフルエンザ関連の累計死亡者数は2万2,876例だった。　季節性インフルエンザと新型コロナの年間死亡者数について比較した主な結果は以下のとおり。・COVID-19の26週間における分析では、1,000万人当たりの年齢別年間死亡者数をCOVID-19とインフルエンザで年齢別に比較すると、最小値は共に10～19歳で11例vs.15例（死亡者数の差：－5、95％信頼区間[CI]：－16～7）、最大値は共に80歳以上で1万7,192例vs.7,531例（同：9,661、95％CI：9,285～1万36）となった。・COVID-19の26週間における分析では、1,000万人あたりの年齢別年間死亡者数0～9歳ではCOVID-19のほうがインフルエンザよりも30例少なく、10～29歳ではその差が不確実だった。30～69歳では、COVID-19による死者数のほうが20～439例多くなり、70歳以上では1,951～9,661例多くなっていた。・高齢者のコロナワクチン3回目接種率が高かった2022年3月30日以降14週間における分析でも、おおむね26週間の分析と類似の結果が得られた。　研究チームは本結果について、インフルエンザ関連の死亡者数は、レセプトの特性上、院外死亡のケースが計上されない可能性があるが、COVID-19では院外死亡例も多くが把握されやすいといった理由から、COVID-19の年間死亡者数が多めに算出されやすいとしている。しかしその想定下でも、新型コロナとインフルエンザの年間死亡者数の差は、69歳以下では大きいものではなく、70歳以上で有意に大きかったため、高齢者を優先した感染対策が重要となることが示唆されている。

　低血圧、低BMI、非HDLコレステロール低値の3要素が組み合わさるほど認知症リスクが増大することを、オランダ・ラドバウド大学医療センターのMelina Ghe den Brok氏らが報告した。低血圧、低BMI、非HDLコレステロール低値はそれぞれ認知症のリスク因子として知られているが、これらが相加的なリスク因子であるかどうかは不明であった。Neurology誌オンライン版2022年8月2日号掲載。低血圧、低BMI、非HDLコレステロール低値は認知症リスクが大幅に高い　本調査は、認知症予防を目的とした介入試験であるPrevention of Dementia by Intensive Vascular Care（preDIVA）試験の拡張フォローアップの事後解析として行われた。対象は、オランダの総合診療施設に登録されている70～78歳の非認知症の地域住民であった。ベースラインの低収縮期血圧、低BMI、非HDLコレステロール低値と認知症発症の関連性を、Cox回帰分析を用いて評価した。　低血圧、低BMI、非HDLコレステロール低値と認知症発症の関連性を分析した主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値10.3年（四分位範囲[IQR]：7.0～10.9年）の間で、2,789例中308例（11.0％）が認知症を発症し、793例（28.4％）が死亡した。・低血圧、低BMI、非HDLコレステロール低値の各リスク因子の最低五分位の人では、認知症の発症リスクが高かった。・リスク因子を有さない人と比較して、リスク因子を1つのみ有する人の調整ハザード比（aHR）は1.18（95％信頼区間[CI]：0.93～1.51）、2つ有する人のaHRは1.28（95％CI：0.85～1.93）、3つすべて有する人のaHRは4.02（95％CI：2.04～7.93）であった。・これらの結果は、リスク因子の特定の組み合わせによるものではなかった。　著者らは、「3つのリスク因子を有する人では、認知症の発症リスクは大幅に高かった。これは、個々のリスク因子の独立した影響ではなく、複数のリスク因子が包括的に関与する現象の可能性がある」と述べている。