連載を始めるにあたりあなたは今まで心電図をどう習ってきましたか…？こういう症状ならココ、あるいは、この病態を疑ったらココを見る…一般的な心電図教育はこうだと思いますが、ボクに言わせると、これは否。そういうやり方では“心電図の壁”は越えられない。ウン、絶対に。ボクの専門とする心臓病だけに限ったことではありませんが、実臨床の患者さんはバリエーションに富むため、必ずしも思い描いたシナリオどおりにはいきません。今回扱う症例もそう。肺炎の裏に隠れている病態―「胸が痛い」と言わなくても、危険因子がなくっても、心電図は静かにメッセージを発しています。それを“受信”できるか、それが医師としての真価です。さぁ症例スタート！症例提示81歳。男性。COPD、不整脈にて通院中。1週間前より体調不良で食欲も低下、倦怠感あり。息苦しく動けなくなり、家人が救急要請。来院時所見：傾眠。体温36.8℃。血圧78/58mmHg。脈拍数68/分・不整。酸素飽和度90%（マスク6L/分）。胸部CTでは、両肺にブラ散見、浸潤影を認める。以下に来院時心電図を示す（図1）。（図1）来院時心電図画像を拡大する【問題】来院時心電図（図1）の所見として正しいものをすべて選べ。1）洞（性）頻脈2）上室期外収縮ショートラン3）頻脈性心房細動4）右軸偏位5）時計回転6）異常Q波7）ST上昇8）ST低下9）左室高電位（差）10）低電位（差）解答はこちら 3）、6）、7）、8）、9）、10）解説はこちら 記念すべき初回の症例です。COPD加療中の高齢男性で、肺炎か心不全などが疑われる状況です。さて、ここで心電図をどう読むか、それを問うています。1）頻脈（拍）ではあっても、P波がないので基本調律は洞調律ではありませんよ。2）自動診断が上室期外収縮*ショートラン（連発）と指摘していますが、これはマチガイ。＊「上室性期外収縮」とも言われますが、日本循環器学会の循環器学用語集の表記に統一しました3）心房細動は○。R-R不整で頻脈、V2誘導に細動波（f波）らしきものがかろうじて見えるため。4）判定がやや難しいですが、軽めの「左軸」偏位のため×。5）「反時計」回転かなぁーというレベル。4）と共に微妙ですが×。そして、なんと残りは全部○。II、III、aVFの下壁誘導の異常Q波とST上昇に気付きましたか？ それに加え、aVLとV2～V6のST低下も指摘してください。また、胸部誘導のV5、V6あたりの高電位（差）は目立ちますし、逆に肢誘導は低電位（差）です。一見、相反する所見が共存しているのも面白いところですね。以上を基に心電図から疑われる診断名頻脈性心房細動急性期～亜急性期のST上昇型心筋梗塞（下壁）左室肥大低電位（肢誘導）今回取り上げた男性では、両側の肺炎以外に、心電図から心房細動による頻脈とST上昇型心筋梗塞（下壁）疑いが読み取れなくてはいけません。これは大きな“情報”です。「病歴に［不整脈］とあるし、心房細動は以前からで慢性かなぁ」とか、「心筋梗塞は本当に急性かなぁ？ 肺炎にそんなに偶然に合併するかなぁ。胸痛みたいな訴えはないし、ガッツリQ波もできてて、STレベルが後々まで正常に回復せずに残る病態もあるって聞いた気がするし、昔の“傷跡”を見てるだけなのかなぁ」などなど…こうしてあれこれ考えるのは楽しいです。あとは病歴や血液検査、心エコーその他から総合的に考えて判断してください。己の型（かた）を持て！「症例のように与えられた選択肢の○×判定だけならできても、まっサラの心電図を渡されると、どこからどう見ていいのか…トホホ（泣）」なんてヒトいませんか？ これがクイズをいくらやっても、臨床には役立たない（ことが多い）最大の理由！ だからこそ、ボクはそこに一石を投じたい。形式はクイズでも、それを通してホンモノの心電図の読み方を“共有”できたら最高です。では、どうすればいいのか？ 皆さんに“型（かた）”を持ってほしいのです。常に“いつものやり方”で、心電図の“ささやき”を漏れなく拾ってほしいのです。一例として、ボクがここ最近、レクチャーするときに使っている“魔法の語呂合わせ”をご紹介します（図2）。（図2）心電図の読み“型”杉山 裕章. 心電図のはじめかた. 中外医学社;2017.p.142.を改変詳細を見る 心電図が苦手なアナタに送るDr.ヒロ謹製のチェック手順。自分ではなかなかシャレた語呂に仕上がったと思っていますが、どうでしょう？ 別にすべての人がこのゴロで読む必要はありません。すでに“オレ流・ワタシ流”の確立した読み方があるなら、それで結構。手段・手順は何でもいいんです。大事なのは“漏れなく”所見を拾うこと。コレがすべてです。現在の日本の心電図教育では、これが大きく欠けていると思います。もしも、あなたに特定の読み“型”がないのなら、ぜひこのやり方で（笑）。この“系統的な判読法”を普及させるのが、ボクの天命の1つと（勝手に）感じています。少し余談ですが、食事で“食べる順番”が大事って話、根拠があって興味深いなぁって思った経験があります。そういう意味では、“読む順番”も大事です。心電図の世界ではね。これから図2の概略を解説します。まずは不整脈のスクリーニング。最初はRが3つなので、“レーサー（R3）・チェック”と呼んでます（笑）。1つでもアウトなら、その人には不整脈があるので、その場合、最後に「この人の不整脈は何？」と振り返る必要があります。1）R-R間隔の整・不整を見た目で即決しましょう。2）心拍数（Rate）はいろいろ。自動診断を信じるか、自分で計算して求めるか。いずれにせよ、50～100/分ならセーフ。3）最後のRは調律（Rhythm）。正常ならサイナス（洞調律）のハズ。次からが、いわゆる波形診断。“ピッ（タリ）”のP波。ここでは、波形から右房と左房の負荷所見（「拡大」がより正確な表現）を読みます。そしてQRS波のチェックに入ります。ここが心電図診断の“花形”の1つです。“ク”のQ波。異常Q波がないか探します。“ルッ（と）”ではR波を見てください。その形状から“スパイク・チェック”とボクは名付けています。R波のチェックは3つ、ズバリ（a）向き、（b）高さ、（c）幅です。1つ目の「向き」は聞き慣れないでしょうが（ボク独特の言い方かも）、ここではQRS電気軸（肢誘導）を第一に見てください。余裕があったら、胸部誘導で「回転」の異常がないかもどうぞ。2つ目の「高さ」では、“高すぎ”または“低すぎ”を見ます。とくに高電位（差）のほうが頻度も高く、臨床的にも重要です。“低すぎ”は、ほとんどが肢誘導の低電位（差）です。3つ目は「幅」を見ましょう。QRS波が一番“おデブ”な誘導でワイド（0.12秒以上）なら、大半は脚ブロックで説明できないか考えます。“スター”はST偏位をチェック。上昇も低下も基線から1mm以上の変化が有意です。すべての誘導を見渡して、確実に拾い上げるべし！“ト”はT波の異常。陰性T（波）の有無がその中心です。余裕があれば、「高さ」も見ます。原理的には、T波にも高低があって、「平低T（波）」など指摘できたら素晴らしい。“バランス”は波同士の距離とか関係性のこと。これもボクしか言ってないかなぁ。少しわかりにくいかも？ 前者はPR（Q）間隔とQT間隔が適切か見ます。これは各々P波とQRS波、QRS波とT波との距離に相当します。さらに、先述のレーサー（R3）・チェックから不整脈がありそうなら、P波とQRS波の関係性（ボクの言う“つながり”）はどうかもチェックしてください。ここまでできれば“ゴール”です。心電図だけではだめ。他の情報もプラスせよ欲張りなボクが皆さんに伝えたいもう1つのこと。それは、心電図“だけ”で考えようとしないこと。私たちは、心電図から漏れなく所見を拾い出し、それ単独で診断するのではなく、他の情報も加味して病態を推察し、次の臨床行動に活かすべきです。微力ながら、ボクはそのお手伝いをしたいと思っています。初回から若造が偉そうにすいません。はぁー、でも最初から言いたいことが言えてよかったぁ。マンゾク、満足（笑）。Take-home Message1）心電図は読み“型”が大切。一定の手順で漏れなく読み切ることを常に意識しよう。2）心電図“だけ”では診断せず、患者さん全体を見よう。【古都のこと～予告編～】次回から、自ら撮影した写真と共に、気の向くままに京都を紹介します。関東出身で京都には5年強しか住んでおらず、ネタのストックもまだ不十分なため、初回は自分の“作業環境”を披露します。2018年7月から導入したXPS 9370（DELL）は、約6年使用し、3冊の拙著を世に送り出した前機種への愛着を超えられるでしょうか。制作の効率化と手指への負担軽減に多大に貢献してくれるHHKBキーボード（PFU）にも、“運命の赤い糸”を感じてしまいます。

　スウェーデン・カロリンスカ研究所のKathleen Bokenberger氏らは、Swedish Twin Registry（STR）より2つの集団ベースコホートにおけるシフト勤務と認知症との関連について調査を行った。European Journal of Epidemiology誌オンライン版2018年8月3日号の報告。　対象は、STR1973サンプルおよびScreening Across the Lifespan Twin（SALT）サンプル。STR1973サンプルの参加者（1926～43年生まれの1万3,283人）には、1973年時点でのシフト勤務状況（経験あり/なし）と期間（年）について、郵送によるアンケートを実施した。SALTサンプルの参加者（1900～58年生まれの4万1,199人）に対しては、1998～2002年の夜間勤務状況と期間について、電話による聞き取りを行った。　認知症診断は、Swedish Patient Registerより行った。Cox比例ハザード回帰を用いて、ハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を推定した。調整モデルには、年齢、性別、教育、糖尿病、心血管疾患、脳卒中などの潜在的交絡因子が含まれた。遺伝子型サブサンプル（STR1973：2,977例、SALT：1万366例）においては、APOEε4の状態を考慮した。　主な結果は以下のとおり。・STR1973サンプルでは、追跡中央期間41.2年後に983例（7.4％）の認知症症例が確認された。・SALTサンプルでは、追跡中央期間14.1年後に1,979例（4.8％）の認知症症例が確認された。・シフト勤務（HR：1.36、95％CI：1.15～1.60）および夜間勤務（HR：1.12、95％CI：1.01～1.23）は、認知症発症の上昇と関連が認められた。・用量反応関係がわずかに認められ、長期間のシフト勤務や夜間勤務により認知症リスクが増加することが予測された。・APOEε4キャリアでは、シフト勤務や夜間勤務を20年以上行った人は、日中勤務者と比較し、認知症リスクが高かった。　著者らは「夜間を含むシフト勤務を行っている人は、そうでない人と比較し、認知症発症リスクの増加と関連が認められた。本調査結果は、さらなる確認が必要である」としている。■関連記事長時間労働やシフト作業は認知症発症に影響するか小児期のストレスと将来の認知症発症との関連季節農家の労働者はうつ病になりやすいのか

　働き方改革のもと、仕事へのかかわり方や働き方が変化しつつある。その中でも見過ごされやすい問題として、健康問題を抱えて就業ができない、効率を上げることができないという就労問題がある。今回、健康に起因する就労問題の中でも「痛み」に焦点をあて、ファイザー株式会社とエーザイ株式会社が共催で、2018年8月8日にプレスセミナーを開催した。セミナーでは、「健康経営時代に欠かせない『痛み』の早期診断と治療」をテーマに、「痛み」がもたらす社会的損失と神経障害性疼痛のスクリーニングツールについて講演が行われた。腰痛などの慢性疼痛による経済損失は1兆9,530億円にのぼる　はじめに「痛みによる労働生産性への影響とその経済損失？」をテーマに、五十嵐 中氏（東京大学大学院 薬学系研究科・医薬政策学 特任准教授）が、健康管理を経営的視点から考え、戦略的に実践する方策と労働生産性を阻む「痛み」とその損失について講演を行った。　少子高齢化で労働人口が減少する中で、労働者1人当りの労働生産性はこれまで以上に重要とされ、「健康経営」という概念が登場した。「健康経営」とは、従業員の健康保持・増進の取り組みが、将来的に収益性などを高めるという考えの下、健康管理を経営的視点から考え、戦略的に実践することである。この実践により従業員の活力向上、生産性向上と組織の活性化をもたらし、結果として業績向上や組織としての価値向上につながることが期待されている。　この健康経営で問題となるのが、従業員の健康問題である。健康問題に関するコストとして、直接かかる医療費とは別にアブセンティーズム（病欠）とプレゼンティーズム（健康問題で効率・生産性が低下している状況）の2つがある。そして、企業における従業員の健康コストの内訳では、アブセンティーズムが11％、プレゼンティーズムが64％で、プレゼンティーズムの比率が高く、就労問題の中でも2大要因として精神関連症状と筋骨格系障害がある1)。また、医療費と生産性でみた場合の疾病コストでは「肩こり・腰痛」がトップで、こうした慢性疼痛による損失は1週間平均で4.6時間に及ぶという試算がある。そして、時間ベースの経済損失は、1兆9,530億円にのぼるという報告2)もあり、「企業は健康経営として身体の痛み対策に取り組むべきときだ」と同氏は述べる。　おわりに「健康経営では人件費だけでなく、保健指導やそのシステムの充実、診療施設やフィットネスルームの設置など投資をすることで、経営には生産性の向上、医療コストの削減、モチベ―ションの向上など企業価値を高める効果が予想される。企業はこうした視点も踏まえ、従業員の健康対策を図ってもらいたい」と語り、レクチャーを終えた。腰痛などの神経障害性疼痛患者のQOLはがんの終末期と同等　つぎに紺野 愼一氏（福島県立医科大学 医学部整形外科学講座 主任教授）を講師に迎え、「痛みの種類に応じた適切な治療と最新スクリーニングツール」をテーマに、主に神経障害性疼痛の診療とスクリーニングツールについて説明を行った。　慢性疼痛の保有率は、成人の22.5％（患者数2,315万人）とされ、男女ともに「腰痛」「肩こり」が上位を占める。この慢性疼痛の中でも診療が難しいとされる神経障害性疼痛について触れ、臨床的特徴として刺激がなくとも起こる痛み、非侵害刺激での痛み誘発、侵害刺激による疼痛閾値の低下、しびれがあるという。また、疼痛領域は損傷部位などと同一ではなく、神経、神経根、脊髄、脳の支配領域で発生し、通常NSAIDsに反応しにくく、COX阻害薬以外の鎮痛薬が必要となる。神経障害性疼痛が患者のQOLに与える影響について、健康関連QOLを評価するために開発された包括的な評価尺度（EQ-5D-3L：0は死亡、1.0は健康な人）で調査した結果によれば、終末期がん患者のQOL（0.4～0.5）と比較し、神経障害性疼痛のQOLはそれと同程度の値を示し、さらに重症の神経障害性疼痛のQOLは心筋梗塞で絶対安静状態の患者のQOL（0.2）と同程度の結果だったという3)。　神経障害性疼痛の診断では、VASなどの痛み評価の多種多様なツールが使用される。なかでも“Spine painDETECT”は、脊椎疾患に伴う神経障害性疼痛のスクリーニング質問票として開発されたツールであり、8つの質問事項の素点から算出される（開発試験での感度78.8％、特異度75.6％）。さらに簡易版のSpine painDETECTでは、2つの質問事項の素点から算出される（開発試験での感度82.4％、特異度66.7％）。　紺野氏は、「神経障害性疼痛は、早期に診断できれば患者の痛みを治療・軽減できる疾患なので、病院やクリニックを問わず、プライマリケアの場などで、このスクリーニングツールを積極的に活用してもらい、診断に役立ててほしい」と期待を語り、講演を終えた。■参考1)Nagata T, et al. J Occup Environ Med. 2018;60:e273-e280.2)Inoue S, et al. PLoS One. 2015;10:e0129262.3)日本ペインクリニック学会神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン改訂版作成ワーキンググループ. 神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン 改訂第2版.真興交易医書出版部;2016.p.43.■関連記事eディテーリング その痛み、神経障害性疼痛かも？

　5つのリスク因子が、ガイドラインで定められた目標値の範囲内にある2型糖尿病患者は、死亡、心筋梗塞、脳卒中のリスクが一般人口とほとんど変わらず過剰ではないことが、スウェーデン・イエーテボリ大学のAidin Rawshani氏らの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌2018年8月16日号に掲載された。2型糖尿病患者は、死亡や心血管アウトカムのリスクが一般人口に比べ2～4倍高いとされる。この2型糖尿病に関連する過剰なリスクが、現行のエビデンスに基づく治療や複数のリスク因子の修正によって、どの程度軽減し、あるいは消失する可能性があるのかは不明であった。目標値範囲外のリスク因子数とアウトカムの関連を評価　研究グループは、2型糖尿病患者における死亡および心血管イベントの過剰リスクが低減あるいは消失するかを検討するコホート研究を行った（スウェーデン地方自治体協議会［SALAR］などの助成による）。　1998年1月1日～2012年12月31日の期間に、スウェーデンの全国糖尿病登録（Swedish National Diabetes Register）の2型糖尿病患者27万1,174例（糖尿病群）と、年齢、性別、地域（県）をマッチさせた非糖尿病の地域住民135万5,870例（対照群）を解析に含めた。　年齢別（≧80、≧65～＜80、≧55～＜65、＜55歳）および5つのリスク因子（糖化ヘモグロビン値の上昇［≧7.0％］、LDLコレステロール値の上昇［≧97mg/dL］、アルブミン尿［微量・顕性アルブミン尿］、喫煙［試験登録時］、血圧の上昇［≧140/80mmHg］）の有無別に解析を行った。　Cox回帰を用いて、目標値の範囲外のリスク因子の数と関連する4つのアウトカム（死亡、急性心筋梗塞、脳卒中、心不全による入院）の過剰リスクを評価した。また、種々のリスク因子と心血管アウトカムとの関連も検討した。若年患者はリスク増分が大きい、死亡の最強予測因子は喫煙　フォローアップ期間中央値は5.7年で、この間に17万5,345例が死亡した。ベースライン時に5つのリスク因子の完全なデータが得られた2型糖尿病患者は9万6,673例（35.6％）であった。両群とも平均年齢は60.58歳で、女性が49.4％だった。　糖尿病群は対照群に比べ、目標値の範囲外のリスク因子の数が0から5つへと増加するに従って、4つのアウトカムのハザード比（HR）が段階的に上昇した。糖尿病に関連する死亡および心血管イベントのリスクの増分は、加齢に伴って段階的に減少し、＜55歳の集団が最も大きく、≧80歳の集団が最も小さかった。また、急性心筋梗塞のHRは、目標値範囲外のリスク因子が1つもない≧80歳の患者が、対照群に比べ最も低かった（HR：0.72、95％信頼区間[CI]：0.49～1.07）。　5つのリスク因子がすべて目標値の範囲内の糖尿病患者は、対照群との比較における全死因死亡HRが1.06（95％CI：1.00～1.12）であり、わずかにリスクが高い傾向がみられたが、急性心筋梗塞のHRは0.84（95％CI：0.75～0.93）とむしろリスクは低く、脳卒中のHRは0.95（95％CI：0.84～1.07）と有意差を認めなかった。一方、目標値の範囲外のリスク因子がない糖尿病群の心不全による入院のリスクは、対照群よりも有意に高かった（HR：1.45、95％CI：1.34～1.57）。　死亡の最も強い予測因子は喫煙であり、次いで身体活動、婚姻状況、糖化ヘモグロビン値、スタチンの使用の順であった。同様に、急性心筋梗塞の予測因子は、糖化ヘモグロビン値、収縮期血圧、LDLコレステロール値、身体活動、喫煙の順で、脳卒中は糖化ヘモグロビン値、収縮期血圧、糖尿病罹患期間、身体活動、心房細動の順、心不全による入院は心房細動、BMI、身体活動、推定糸球体濾過量、糖化ヘモグロビン値の順だった。　著者は、「理論上、5つのリスク因子を目標値の範囲内に保持すれば、急性心筋梗塞の過剰リスクは消失するが、心不全による入院のリスクは実質的に過剰なまま残る」とまとめ、「若年患者では、目標値の範囲外のリスク因子の数が多いほど、有害な心血管アウトカムの相対的リスクが増大したことから、より積極的な治療が利益をもたらす可能性が示唆される」と指摘している。

　わが国の前向きコホート研究であるJapan Collaborative Cohort（JACC）研究で、飲食物からの水分摂取量が多いと、男女共に心血管疾患（CVD）死亡リスクが低いことが示された。また、女性では虚血性脳卒中リスクも低かった。Public Health Nutrition誌オンライン版2018年8月15日号に掲載。　本研究の対象は、JACC研究に登録され、飲食物からの水分摂取量のデータが入手可能な40～79歳の男性2万2,939人および女性3万5,362人。潜在的死因は国際疾病分類に基づいた。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間（中央値19.1年）中に、男性1,637人および女性1,707人がCVDで死亡した。・男女共に、水分摂取量が多いとCVD死亡リスクが低い傾向にあった。・水分摂取量の最低五分位の参加者と比べた、最高五分位の参加者における全CVD死亡の多変数調整ハザード比[HR]（95％CI）は、男性で0.88（0.72～1.07、傾向のp＝0.03）、女性で0.79（0.66～0.95、傾向のp＝0.10）であった。・冠動脈疾患による死亡のHRは、男性で0.81（0.54～1.21、p＝0.06）、女性で0.60（0.39～0.93、傾向のp＝0.20）であった。・女性では、虚血性脳卒中による死亡リスクの低下もみられた（HR：0.70、0.47～0.99、傾向のp＝0.19）。・男女とも、水分摂取量と出血性脳卒中による死亡率の間に関連はなかった。

　ポリ（ADP-リボース）ポリメラーゼ（PARP）阻害薬talazoparibは、標準化学療法と比較して、BRCA1/2遺伝子変異陽性進行乳がん患者の無増悪生存期間（PFS）を有意に延長した。患者報告アウトカムでも、talazoparibの優越性が示唆された。米国・テキサス州立大学MDアンダーソンがんセンターのJennifer K. Litton氏らが、第III相の無作為化非盲検試験（EMBRACA試験）の結果を報告した。talazoparibは第I相および第II相臨床試験において、BRCA1/2遺伝子変異陽性進行乳がんに対する抗腫瘍活性を示していた。NEJM誌オンライン版2018年8月15日号掲載の報告。talazoparibと医師選択による標準単剤化学療法を比較　EMBRACA試験は、2013年10月～2017年4月に、16ヵ国145施設で実施された。対象は、BRCA1/2遺伝子変異陽性の進行乳がん（切除不能局所進行乳がん、または転移のある乳がん）患者で、talazoparib（1mg/日）群もしくは医師選択による化学療法単剤（カペシタビン、エリブリン、ゲムシタビン、ビノレルビンのいずれか連続21日間投与）の標準治療群に2対1で割り付けられた。　主要評価項目はPFSとし、盲検下の独立した中央判定によって評価された。有効性の解析はintention-to-treat集団で実施した。talazoparibで無増悪生存期間が8.6ヵ月に延長　計431例が無作為化され、287例がtalazoparib群に、144例が標準治療群に割り付けられた。PFS中央値は、talazoparib群で標準治療群より有意に延長した（8.6ヵ月vs.5.6ヵ月、疾患増悪または死亡のハザード比[HR]：0.54、95％信頼区間[CI]：0.41～0.71、層別log-rank検定のp＜0.001）。全生存期間の中間解析では、死亡HR中央値は0.76（95％CI：0.55～1.06、p＝0.11）であった。奏効率は、talazoparib群が標準治療群より高値であった（62.6％ vs.27.2％、オッズ比：5.0、95％CI：2.9～8.8、p＜0.001）。　Grade3～4の血液学的有害事象（主に貧血）は、talazoparib群で55％、標準治療群で38％に発現し、Grade3の非血液学的有害事象の発現率は、それぞれ32％および38％であった。　患者報告アウトカムではtalazoparibが良好であり、全般的なQOLと乳がん症状スケールのいずれもtalazoparib群で改善し、臨床的に意義のある悪化までの期間が有意に遅延することが認められた。

　大うつ病性障害（MDD）に対する抗うつ薬治療は、過去10年間に多数のプラセボ対照ランダム化比較試験（RCT）が報告されており、引き続き関心が集まっている。米国・ハーバード大学医学大学院のMartha J. Ignaszewski氏らは、2007 Bridgeメタ解析以降に更新された文献レビューを行い、治療緊急性の高い自殺傾向の予兆について、コロンビア自殺重症度評価尺度（C-SSRS：Columbia Suicide Severity Rating Scale）を用いて、安全性データの再評価を行った。Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology誌オンライン版2018年7月31日号の報告。　PubMedより、2007年以降に報告されたRCTの論文とその補足資料を検索し、文献レビューを行った。　主な結果は以下のとおり。・治療群およびプラセボ群の治療反応率の高い7つの試験（企業スポンサー：5件、NIMHによる助成：1件、その他：1件）が、本システマティックレビューに含まれた。・fluoxetineとエスシタロプラムによる治療のみが、統計学的に有意であった。・fluoxetineは、プラセボ群と比較し、継続治療によるMDD再発予防のオッズ比が3.2であり、再発予防効果が認められた。・CSSR-Sをシステマティックに用いて自殺率を測定した試験では、抗うつ薬治療による治療緊急性の高い自殺傾向の増加は認められなかった。　著者らは「小児うつ病患者では、抗うつ薬治療群とプラセボ群において同様の反応が示されており、最近の研究においても、より新しい抗うつ薬治療がプラセボよりも明らかに有用であるとの結果は認められなかった。これらのエビデンスでは、fluoxetineとエスシタロプラムを第1選択治療薬として支持し続けており、再発予防効果も実証されている。これまでの有害事象データを用いた自殺の予兆増加を示唆する研究とは対照的に、治療緊急性の高い自殺傾向は、抗うつ薬治療群とプラセボ群で同様であることが、新しい評価尺度により明らかとなった。抗うつ薬治療は全般的に安全であり、小児において十分に許容される」としている。■関連記事思春期の少年少女における自殺念慮の予測大うつ病と自殺念慮に関する治療抵抗性うつ病研究グループの報告うつ病診断後の小児および青年における12ヵ月間の治療経過の変化

　Bristol-Myers Squibb社は、2018年8月17日、ニボルマブ（商品名：オプジーボ）が、プラチナベース化学療法と1つ以上の他の治療ライン後に進行した、転移を有する小細胞肺がん（SCLC）の治療薬として、米国食品医薬品局（FDA）から承認を受けたと発表した。この承認は、ニボルマブの第I/II相CheckMate-032試験の結果に基づくもの。　CheckMate-032試験は、プラチナベースの化学療法後に疾患進行したSCLC患者245例をニボルマブで治療した、進行中の多施設共同複数コホート非盲検試験。これらの患者は、PD-L1発現状態にかかわらず、ニボルマブ3mg/kgを2週間ごと、疾患進行または忍容できない毒性が発現するまで投与された。主要有効性評価項目は盲検化された独立中央評価委員会（BICR）評価による包括的奏効率（ORR）であった。ニボルマブ治療患者の治療期間中央値は1ヵ月（範囲：0〜44.2+ ヵ月）で、17％の患者が6ヵ月以上、9％の患者が1年以上ニボルマブの投与を受けた。　有効性は、プラチナベース化学療法と1つ以上の他の治療ラインの後に疾患進行した109例で評価された。この109例のBICR評価によるORRは12％（109例中13例）、部分奏効12例（11％）、完全奏効1例（0.9％）であった。奏効期間中央値は17.9ヵ月であった。安全性は245例全例で評価され、頻度の高い（20％以上）一般的な有害事象は、疲労（45％）、食欲減退（27％）、筋骨格痛（25％）、呼吸困難（22％）、悪心（22％）、下痢（21％）、便秘（20％）、咳嗽（20％）であった。頻度の高い（2％以上）重篤な有害事象は、肺炎、呼吸困難、胸水貯留および脱水であった。■参考Bristol-Myers Squibb社ニュースリリース■関連記事ニボルマブ、小細胞肺がんに単独およびイピリムマブ併用で有望な効果：CheckMate-032

　不眠症は、統合失調症に共通する特徴である。いくつかの研究において、統合失調症患者の睡眠に対する特定の薬剤の影響について報告されているが、実臨床における不眠症治療に関して十分に根拠のある推奨はない。ポルトガル・コインブラ大学のPedro Oliveira氏らは、統合失調症患者の不眠症に対する有効な治療法の経験的エビデンスを特定し、その安全性および有効性の評価を行った。Pharmacopsychiatry誌オンライン版2018年7月30日号の報告。　統合失調症患者における不眠症の治療効果を調査するため、臨床試験のシステマティックレビューを実施した。データは、MEDLINE、PubMed、Embase、PsycINFO、Cochrane Libraryより検索を行った。個々の研究において、選択バイアス、実行バイアス、検出バイアス、症例減少バイアス、報告バイアスに関するバイアスリスクを評価した。　主な結果は以下のとおり。・包括基準を満たした研究は4件であった。・その内訳は、メラトニン治療2件、パリペリドン治療1件、エスゾピクロン治療1件であった。・すべてのポジティブな結果は、以下のとおりであった。●メラトニンは、睡眠効率および総睡眠持続時間を増加させた●パリペリドンは、入眠潜時を短縮させ、総睡眠時間および睡眠効率を増加させた●エスゾピクロンは、不眠症の重症度を低下させた　著者らは「統合失調症患者の不眠症に対し、メラトニン、パリペリドン、エスゾピクロンによる治療は有効な選択肢であると考えられる」としている。■関連記事統合失調症への睡眠薬使用に関するメタ解析：藤田保健衛生大統合失調症患者の睡眠状態を検証抗精神病薬誘発性傾眠、薬剤間の違いは

　糖尿病患者におけるDPP-4阻害薬の服用と水疱性類天疱瘡（BP）との関連は、最近の話題となっている。リナグリプチンのような新しいDPP-4阻害薬については、BPの発症リスクが明らかになっておらず、DPP-4阻害薬によるBP患者の臨床的特徴や予後予測も確立されていない。イスラエル・Rambam Health Care CampusのKhalaf Kridin氏らはビルダグリプチンやリナグリプチンは、BPのリスク増加と関連していることを明らかにした。著者は、「今回の結果は、イスラエルにおけるBPの発症増加を部分的にだが説明できるものであった。BPと診断された糖尿病患者は、DPP-4阻害薬の治療中止を考慮すべきである」とまとめている。JAMA Dermatology誌オンライン版2018年8月8日号掲載の報告。　研究グループは、主要評価項目をDPP-4阻害薬の服用とBP発症との関連、副次評価項目をBPの発症にDPP-4阻害薬の服用が関連する患者の臨床的特徴や既往歴とし、北イスラエルにある自己免疫水疱性疾患における3次医療機関にて、糖尿病患者の各DPP-4阻害薬およびメトホルミンの服用量と、BPの発症について後ろ向き症例対照研究を行った。　対象は、2011年1月1日～2017年12月31日に、免疫病理学的にBPと確定診断された糖尿病の治療継続患者82例、ならびにこれらと年齢、性別および人種をマッチさせた非BPの糖尿病患者328例であった。　DPP-4阻害薬を服用しBPと診断された糖尿病患者と、DPP-4阻害薬を服用せずBPと診断された糖尿病患者について、臨床的および免疫学的特徴、臨床検査値、治療方法および臨床アウトカムを比較した。追跡期間中央値は2.0年であった。　主な結果は以下のとおり。・年齢、性別をマッチさせて登録したコントロール群328例は平均年齢（±SD）79.1±9.1歳、女性44例（53.7％）だった。・全体で、DPP-4阻害薬服用例はBPのリスクが3倍だった（補正後オッズ比[OR]：3.2、95％信頼区間[CI]：1.9～5.4）。・各補正後ORは、ビルダグリプチン10.7（95％CI：5.1～22.4）、リナグリプチン6.7（95％CI：2.2～19.7）であった。・DPP-4阻害薬の使用とBPとの関連は、メトホルミン服用とは独立して認められ、女性（OR：1.88、95％CI：0.92～3.86）より男性（OR：4.46、95％CI：2.11～9.40）で強く、70歳未満の患者において最も強かった（OR：5.59、95％CI：1.73～18.01）。・BPの発症にDPP-4阻害薬の服用が関連する患者は、未服用のBP患者と比較し、粘膜病変を有する割合が高く（22.2％ vs.6.5％、p＝0.04）、末梢血中の好酸球数が低かった（平均±SD：399.8±508.0 vs.1117.6±1847.6個/μL、p＝0.01）。・DPP-4阻害薬の治療中止後、臨床アウトカムは改善した。

第2回　寅さん映画で外国語ペラペラ日本語を上手に操る外国人が増えています。日本で生まれ育った訳ではなく、成人して来日してから勉強して「ペラペラ」になった人たちです。私の友人にも、イタリア系外国人でまさに独学で習得した人がいます。その人は寅さんの映画を繰り返し繰り返し観ることで日本語に磨きをかけたそうです。全48作の中でも一番の名作といわれる第15作目の「男はつらいよ・寅次郎相合い傘」を100回以上繰り返し観たそうです。自分も渥美清ファンで寅さん大好きです。浅岡ルリ子演じるリリーがマドンナ役のこの作品なら100回観る価値があることに同意します。皆さんも一度どうぞ！ 寅さんで日本語を学ぶと、少し気品に欠けるきらいがありますが、活き活きとした日常会話を操る術が身につくようです。ここで大切なのは、全48作それぞれを2回ずつ観るのではなく、ただただ1本を100回観ることです。「20本の英語論文を1回読む」。「1本の英語論文を20回読む」。この違いは何でしょうか？ テニスや野球でも、ラケットやバットでの素振りを行います。5回や10回では身につきません。100回、1,000回、10,000回と繰り返すことで、身体が覚え確実に球を打ち返すことができるようになります。同じように、1本の代表的な論文を何度も繰り返し読むことで、論文の構成や内容が身につきます。まずは自分の専門分野で、必ず引用される歴史的にも価値のある論文を1本選びましょう。JAMA （Journal of the American Medical Association）やNEJM（New England Journal of Medicine）から選ぶのが良いでしょう。なぜなら、これらの雑誌の論文は、ポッドキャストとして論文の読み上げ音声や、論文筆者へのインタビューファイルなど、充実したコンテンツがあるからです。ポッドキャストはインターネットで音声を無料で聴くことができる便利なツールです。時間に余裕がある時には、論文を見て確認しながらヒアリングのトレーニングができます。そして論文を読んでからシャドーイングをしてみます。シャドーイングしてみると、解読のスピードアップにつながります。再生速度を×2や×1/2に変更できたり、ボタン1つで「30秒戻る」ことができたりするのも素晴らしいです。そのうえ無料、タダなんです。また、寝落ちする前に聞き流すことも有効です。私は床に入って聴くと速やかに入眠できます。眠剤処方を望む患者さんの気持ちが理解できないほどの入眠効果です。1本の論文を、そらんじるほど読み、そして聴くことは本当に勉強になります。騙されたと思って一度試してみてください。きっと役に立ちます。おやすみなさい。

　米国では白内障手術後を除き、眼鏡はメディケアの適用対象外である。この方針を変える意味を理解するには、眼鏡を使用するメディケア加入者数を知っておく必要があるが、最近の推計値はなかった。米国・ミシガン大学のBenjamin Otte氏らは、横断研究を行い、米国では年齢、人種/民族性、教育水準および所得によって、眼鏡の使用に潜在的な社会人口統計学的格差があることを明らかにした。著者は、「今回の結果は、眼鏡を使用する多くのメディケア加入者において、こうした格差をなくす、革新的な公共政策としての解決策が必要であることを示唆している」とまとめている。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2018年7月12日号掲載の報告。　研究グループは、メディケアに加入し、眼鏡を使用している高齢者の数を推計する目的で、2015年の National Health and Aging Trends Studyのデータを用いて解析した。被験者7,497例から全国代表標本を抽出して評価し、サンプル量を適応させ、データが65歳以上のメディケア加入者4,390万人に相当するようにした。さらに、加入者を次の4グループに割り付け、人数を推計した。（1）遠視があり遠視矯正のために眼鏡を使用、（2）遠視があるが遠視矯正のために眼鏡を使用していない、（3）近視があり近視矯正のために眼鏡を使用、（4）近視があるが近視矯正のために眼鏡を使用していない。　自己申告に基づく眼鏡使用者数を、本調査結果とメディケアの登録ファイルを用いて推定し、2017年7月12日～11月30日に解析した。主要評価項目は、自己申告による眼鏡もしくはコンタクトレンズの使用であった。　主な結果は以下のとおり。・2015年の65歳以上のメディケア加入者は約4,390万人。そのうち、遠視または近視矯正のための眼鏡使用者数は、約4,050万（92.4％、95％信頼区間[CI]：91.6～93.1％）だった。・眼鏡の使用には社会人口統計学的な差異が観察され、高齢・非白人・低い教育水準・低所得・白内障手術歴ありの人では、眼鏡を使用している可能性がきわめて低かった。・メディケア加入者のうち、遠視矯正のための眼鏡使用者数は約2,700万（61.7％、95％CI：60.3～63.1％）、近視矯正のための眼鏡使用者数は約3,720万（84.8％、95％CI：83.8～85.8％）であった。

　認知症における抗コリン薬負荷は、認知機能障害および認知機能低下と関連している。しかし、これまでの研究では、脳卒中などの重大な有害アウトカムに対する抗コリン薬の影響については検討されていなかった。スウェーデン・ストックホルム大学のEdwin C. K. Tan氏らは、各認知症サブタイプにおける抗コリン薬の認知負荷（ACB：anticholinergic cognitive burden）と脳卒中や死亡リスクとの関連について調査を行った。Journal of Alzheimer's Disease誌オンライン版2018年7月21日号の報告。　2008～14年のスウェーデン認知症レジストリ（Swedish Dementia Registry ：SveDem）から抽出した、脳卒中の既往歴のない認知症者3万9,107例を対象としたコホート研究として実施した。スウェーデン処方薬レジストリ（Swedish Prescribed Drug Register）、スウェーデン国民患者レジストリ（Swedish National Patient Register）、スウェーデン総人口レジストリ（Swedish Total Population Register）よりデータを抽出した。時間依存的ACBスコアと脳卒中および全死因死亡のリスクに関するハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）は、競合リスク回帰モデルを用いて算出した。　主な結果は以下のとおり。・平均フォローアップ期間2.31年（標準偏差：1.66）の間に、脳卒中または死亡した患者は、1万1,224例（28.7％）であった。・抗コリン薬未使用者と比較し、ACBスコア1（HR：1.09、95％CI：1.04～1.14）およびACBスコア2以上（HR：1.20、95％CI：1.14～1.26）では、脳卒中および死亡の複合アウトカムの発症リスクが増加した。・各認知症タイプで層別化すると、アルツハイマー型認知症、混合型認知症、血管性認知症において、その関連は有意なままであった。　著者らは「認知症における抗コリン薬の使用は、脳卒中および死亡リスクを増加させる可能性がある。これには、用量反応関係が認められた。認知症者に抗コリン薬を処方する際には、慎重に検討する必要がある」としている。■関連記事抗認知症薬と抗コリン薬の併用、アジア太平洋諸国の現状注意が必要、高齢者への抗コリン作用長期抗コリン薬使用、認知症リスク増加が明らかに

　小児期早期の急速な成長や体重増加は、その後の肥満リスクを増加させるが、子供の成長軌跡（growth trajectory）を改善する介入は確立されていないという。米国・Penn State College of MedicineのIan M. Paul氏らは、両親への教育的介入により、3歳時の子供のBMIが改善することを示し、JAMA誌2018年8月7日号で報告した。幼児期の急速な体重増加や若年期の過体重の予防に関する研究の成果は少ないが、応答的養育（responsive parenting）の枠組みを用いた教育的戦略は、後年の肥満に寄与する幼児期の行動の是正に有望と考えられている。応答的養育は、「小児のニードに対する、発育上適切で迅速、かつ条件に応じた養育的な反応」と定義される。体重増加の抑制効果を評価する単施設の無作為化試験　本研究（INSIGHT試験）は、小児の体重増加の抑制における応答的養育の有効性を評価する、単施設（Penn State Milton S. Hershey Medical Center）で実施された無作為化試験（米国国立糖尿病・消化器・腎疾病研究所［NIDDK］などの助成による）。　初産の母親と子供を1組とし、小児期の肥満の予防を目的とした応答的養育に関する介入を行う群（介入群）、または家庭での安全性介入を行う群（対照群）に無作為に割り付けた。応答的養育の介入では、食事（feeding）、睡眠（sleep）、ふれあい遊び（interactive play）、情動調節（emotion regulation）に関する反応の仕方について、両親に専門的な助言が行われた。　2012年1月～2014年3月の期間に登録され、初回の各家庭の訪問が行われた279組（介入群：140組、対照群：139組）を、子供が3歳になるまで追跡した（2017年4月に完了）。初回訪問以降、看護師が各家庭を4回訪問し、各家庭は年1回、計3回受診した（最後の3歳の受診時は介入を行わなかった）。　主要アウトカムは、3年時のBMIのzスコア（0：母平均、1：平均＋1SD、－1：平均－1SD）であった。BMIパーセンタイル値には有意差なし　ベースラインにおいて子供は男児が介入群54％、対照群50％で、出生時のBMIはそれぞれ13.1（SD 1.2）、13.3（1.3）であった。また、母親の平均年齢は、介入群が28.7歳（4.6）、対照群は28.7歳（4.9）で、白人がそれぞれ87.1％、91.4％を占め、妊娠前のBMIは25.5（5.0）、25.3（5.6）だった。232組（83.2％）が3年間の試験を完了した。　3歳時の平均BMIのzスコアは、介入群が－0.13と、対照群の0.15に比べ有意に低かった（絶対差：－0.28、95％信頼区間[CI]：－0.53～－0.01、p＝0.04）。一方、平均BMIパーセンタイル値は、介入群が47、対照群は54であり、有意差を認めなかった（介入群で6.9ポイント低下、95％CI：－14.5～0.6、p＝0.07）。　3歳時の過体重の割合は、介入群が11.2％（13/116例）、対照群は19.8％（23/116例）と、両群間に有意な差はなく（絶対差：－8.6％、95％CI：－17.9～0.0、オッズ比[OR]：0.51、95％CI：0.25～1.06、p＝0.07）、肥満もそれぞれ2.6％（3例）、7.8％（9例）であり、有意差を認めなかった（－5.2％、－10.8～0.0、0.32、0.08～1.20、p＝0.09）。　7回の評価時点でのBMIの平均差（介入群－対照群）は、－0.43（95％CI：－0.67～－0.19）であり、介入群で有意に低かった。　著者は、「介入の長期的な有効性を評価するために、さらなる検討を要する」としている。

　日本人と米国人を対象とした横断研究から、日米とも高BMIが高血圧症、糖尿病、脂質異常症、高尿酸血症の有病率増加と関連すること、有病率が増加するBMIカットオフ値は日本人のほうが有意に低いことを、虎の門病院の桑原 政成氏らが報告した。米国における過体重/肥満の定義が日本では適用できない可能性が示唆される。Nutrients誌2018年8月3日号に掲載。　本研究は、聖路加国際病院における18～85歳の日本人成人9万47例と、米国国民健康栄養調査（National Health and Nutrition Examination Survey: NHANES）における成人1万4,734例での横断研究。BMIごとの高血圧症、糖尿病、脂質異常症、高尿酸血症の有病率を日米で比較した。　主な結果は以下のとおり。・高血圧症、糖尿病、脂質異常症の有病率は米国のほうが有意に高く、高尿酸血症の有病率は日米で差がなかった。・年齢、性別、喫煙や飲酒習慣、慢性腎臓病、その他の心血管リスク因子の調整後、日米とも、高BMIは高血圧症、糖尿病、脂質異常症、高尿酸血症の独立した危険因子であった・これらの心血管代謝リスク因子の有病率が増加したBMIカットオフ値は、米国が日本より有意に高かった（高血圧症：27 vs.23、糖尿病：29 vs.23、脂質異常症：26 vs.22、高尿酸血症：27 vs.23）。

　進行非小細胞肺がん（NSCLC）患者において、広範ゲノムシークエンシングは一部の患者の選択すべき治療情報とダイレクトに関連していたが、良好な生存との独立した関連は認められなかった。米国・オハイオ州立大学のCarolyn J. Presley氏らによる後ろ向きコホート研究の結果で、JAMA誌2018年8月7日号で発表された。進行NSCLC患者には、広範ゲノムシークエンシングが頻繁に用いられている。しかし、コミュニティ設定における同患者の、広範ゲノムシークエンシングと治療選択あるいは生存との関連性については、ほとんど知られていなかった。EGFR変異/ALK再構成の定期検査群と比較　研究グループは、全米を対象とするFlatiron Health Databaseを用いて、2011年1月1日～2016年7月31日に医療記録で確認された進行NSCLCで、191のがん治療のうち1つの治療を受けたことがある患者を特定し、広範ゲノムシークエンシングを受けている群と、EGFR変異とALK再構成またはALK再構成のみの定期検査を受けている（対照）群の臨床的アウトカムを比較した。　対象患者は、StageIIIB/IVまたは切除不能な非扁平上皮NSCLCで、少なくとも1ラインの抗腫瘍治療を受けていた。　広範ゲノムシークエンシングには、第3選択治療までに30以上の遺伝子を調べるあらゆるマルチ遺伝子シークエンシングアッセイを含んだ。　主要評価項目は、第1選択治療開始から12ヵ月間の死亡率および全生存率とした。治療選択との関連はみられるが、生存との関連は認められず　特定された進行NSCLC患者は5,688例（年齢中央値67歳［四分位範囲：41～85］、白人63.6％、喫煙歴あり80％）で、広範囲ゲノムシークエンシング群は875例（15.4％）、対照群は4,813例（84.6％）であった。　広範囲ゲノムシークエンシング群の患者において、4.5％が検査結果に基づいたターゲット治療を、9.8％が定期的なEGFR/ALKターゲット治療を受けていた。85.1％は非ターゲット治療を受けていた。　12ヵ月時点の補正前死亡率は、広範囲ゲノムシークエンシング群49.2％、対照群35.9％であった。操作変数解析の結果、予測死亡率は広範囲ゲノムシークエンシング群41.1％、対照群44.4％であり、広範囲ゲノムシークエンシングと12ヵ月死亡には有意な関連性は認められなかった（群間差：－3.6、95％信頼区間[CI]：－18.4～11.1、p＝0.63）。同様の結果が、傾向スコア適合生存解析でも示された（42.0％ vs.45.1％、ハザード比[HR]：0.92、95％CI：0.73～1.11、p＝0.40）。非適合コホートでも同様であった（HR：0.69、95％CI：0.62～0.77、log-rank検定のp＜0.001）。

　オーストラリア・アデレード大学のGillian E. Caughey氏らの大規模な症例対照研究によって、スタチンの使用と特発性炎症性筋炎（idiopathic inflammatory myositis：IIM）が有意に関連することが示唆された。著者らは「世界的にスタチン使用が増加していることから、このまれな副作用についての認識が高まることが必要」としている。JAMA Internal Medicine誌オンライン版2018年7月30日号に掲載。　本研究は集団ベースの症例対照研究で、症例群はSouth Australian Myositis Databaseで1990～2014年に組織学的に確認された40歳以上のIIM患者（n＝221）で、対照群はNorth West Adelaide Health Studyから年齢・性別でマッチ（対照：症例＝3：1）させた（n＝662）。条件付きロジスティック回帰を用いて、2016年6月1日～2017年7月14日にデータを分析した。主要アウトカムは、炎症性筋疾患の尤度に関する未調整のオッズ比および糖尿病・心血管疾患で調整した後のオッズ比と95％信頼区間（95％CI）。　主な結果は以下のとおり。・計221例が症例群の適格基準を満たした。平均年齢（SD）は62.2（10.8）歳で、女性が132例（59.7％）であった。・IIMの診断時のスタチン曝露は、221症例のうち68例（30.8％）、対照群662人のうち142人（21.5％）であった（p＝0.005）。・IIM患者のスタチン曝露の尤度は、対照の約2倍であった（調整オッズ比：1.79、95％CI：1.23～2.60、p＝0.001）。・壊死性筋炎の患者を除外しても、同様の結果が観察された（調整オッズ比：1.92、95％CI：1.29～2.86、p＝0.001）。

　中等症～重症の局面型乾癬患者において、risankizumabはプラセボおよびウステキヌマブと比較し優れた有効性を示したことが認められた。治療下で発現した有害事象（TEAE）プロファイルは、治療群間で類似しており、新たな安全上の所見はみられなかった。米国・ウィスコンシン医科大学のKenneth B. Gordon氏らが、乾癬を対象としたrisankizumabの2件の第III相無作為化二重盲検臨床試験「UltIMMa-1試験」「UltIMMa-2試験」の結果を報告した。risankizumabは、インターロイキン（IL）-23のp19サブユニットに結合するヒト化IgG1モノクローナル抗体で、乾癬性炎症に関わるIL-23を選択的に阻害する。Lancet誌オンライン版2018年8月7日号掲載の報告。中等症～重症の乾癬患者合計約1,000例で、プラセボおよびウステキヌマブと比較　UltIMMa-1試験とUltIMMa-2試験は、オーストラリア、オーストリア、ベルギー、カナダ、チェコ、日本、メキシコ、ポーランド、ポルトガル、韓国、スペイン、フランス、ドイツ、米国の計139施設で実施された。　適格患者は、18歳以上の中等症～重症の慢性局面型乾癬患者で、体重およびTNF阻害薬治療歴で層別化し、risankizumab 150mg群、ウステキヌマブ（体重に応じて45mgまたは90mg）群、プラセボ群に3対1対1の割合で無作為に割り付けられた。　16週間の二重盲検治療期（パートA）の後、プラセボ群にはrisankizumab 150mgを投与し、他群は無作為化された治療を継続した（パートB、二重盲検、16～52週）。パートAでは0週と4週時に、パートBでは16、28、40週時に治験薬を皮下投与した。　主要評価項目は、16週時のPASIスコアが90％以上改善した患者の割合（PASI 90）と、医師による静的総合評価（sPGA）スコアが「消失＝0」または「ほぼ消失＝1」を達成した患者の割合であった（欠測値はノンレスポンダーとして補完）。すべての有効性の解析はintention-to-treat集団で実施された。　2016年2月24日～8月31日にUltIMMa-1試験で506例（risankizumab群304例、ウステキヌマブ群100例、プラセボ群102例）が、2016年3月1日～8月30日にUltIMMa-2試験で491例（risankizumab群294例、ウステキヌマブ群99例、プラセボ群98例）が無作為に割り付けられた。UltIMMa-1/UltIMMa-2両試験において、すべての主要評価項目を達成　主要評価項目は、両試験において達成された。16週時のPASI 90は、UltIMMa-1試験でrisankizumab群75.3％、プラセボ群4.9％（プラセボ補正後群間差：70.3％、95％信頼区間[CI]：64.0～76.7）、ウステキヌマブ群42.0％（ウステキヌマブ補正後群間差：33.5％、95％CI：22.7～44.3）であり、UltIMMa-2試験でそれぞれ74.8％、2.0％（プラセボ補正後群間差：72.5％、95％CI：66.8～78.2）、および47.5％（ウステキヌマブ補正後群間差：27.6％、95％CI：16.7～38.5％）であった（両試験とも対プラセボおよびウステキヌマブのp＜0.0001）。　また、16週時のsPGA 0/1達成率は、UltIMMa-1試験でrisankizumab群87.8％、プラセボ群7.8％（プラセボ補正後群間差：79.9％、95％CI：73.5～86.3）、ウステキヌマブ群63.0％（ウステキヌマブ補正後群間差：25.1％、95％CI：15.2～35.0）であり、UltIMMa-2試験でそれぞれ83.7％、5.1％（プラセボ補正後群間差：78.5％、95％CI：72.4～84.5）、および61.6％（ウステキヌマブ補正後群間差：22.3％、95％CI：12.0～32.5）であった（両試験とも対プラセボおよびウステキヌマブのp＜0.0001）。　両試験におけるTEAE発現頻度は、risankizumab群（パートA：UltIMMa-1試験49.7％、UltIMMa-2試験45.6％、パートB：それぞれ61.3％、55.7％）、プラセボ群（パートA：51.0％、45.9％）、ウステキヌマブ群（パートA：50.0％、53.5％、パートB：66.7％、74.5％）、プラセボからrisankizumabへの切り替え群（パートB：67.0％、64.9％）で類似していた。

　2017ACC/AHA高血圧ガイドラインでは、高血圧症の定義が、現行の140/90mmHg以上から130/80mmHg以上に改訂された。この新しい定義の米国・中国における高血圧有病率および数に及ぼす影響が、BMJに報告された。その結果、米国の45～75歳男女において、高血圧有病率は50％から63％まで増加し（絶対増加13％、相対増加27％）、高血圧者の数は1,480万人増加すると推測された。中国における増加はさらに顕著であり、45～75歳男女における高血圧有病率は38％から55％まで増加し（絶対増加17％、相対増加45％）、高血圧者の数は8,270万人増加すると推測された。　日本では、どの程度の影響があるのだろうか？ 平成28年国民健康・栄養調査1）の成績を用いて、同様の検討を行った。残念ながら、国民健康・栄養調査で報告されている血圧分類が2017ACC/AHA高血圧ガイドラインのそれとは異なるため、血圧130/85mmHg以上あるいは降圧薬服用者の割合および数を平成29年推計人口から推定した。その結果、40歳以上の男女における高血圧有病率は140/90mmHg以上で定義した52％から130/85mmHg以上で定義した66％まで増加し（絶対増加14％、相対増加26％）、高血圧者の数は4,000万人から5,100万人まで1,000万人以上増加すると推測された。2017ACC/AHA高血圧ガイドラインどおりに130/80mmHg以上で定義した場合、この数はもう少し増えるものと推測される。　しかしながら、2017ACC/AHA高血圧ガイドラインは、130/80mmHg以上で定義したすべての高血圧者を薬物治療の対象とはしていない。したがって、新たに降圧療法の適応となる高血圧者の数は、有病者数の増加よりも少ないはずである。降圧療法の適応を拡大するにあたっては、Number needed to treat（NNT）や費用対効果を考慮に入れて総合的に議論してゆく必要があろう。■参考文献はこちら1）厚生労働省健康局健康課栄養指導室. 平成28年国民健康・栄養調査報告. 厚生労働省, 2017.

二百三十四の段　車内英会話練習法最近、「車内英会話練習法」なるものを考案し、実際にやってみたところ、これがなかなか効果的だったので、読者の皆様に紹介したいと思います。ここのところ、あまりにも外国人の患者さんが多いのと、国際学会が近づいてきたので、必要に迫られて自分なりに英語の勉強を始めました。やり方は、病院への行き帰りの車の中、英語で独り言をつぶやくのです。最初はブツブツとつぶやいていたのですが、どうせ誰も聞いていないので、だんだん大きな声で空中に向かってしゃべるようになりました。内容は、その日に体験した事とかニュースとかです。今まさに道路で起こったことなんかもいいネタなので、つい口をついてしまいます。たとえば他の車に急に割り込まれた時なんか、「うわっ！」「何すんねん」「危ないやないか！」というところ、“Oh,my God！” “Whaddya doin'！(What are you doing!)” “Come on！”と叫ぶわけです。これを出勤の60分、帰宅の60分、ずっとベラベラしゃべっていると、いつの間にか滑舌が良くなりました。やっていて気づいたことを2つ3つ。・言えそうで言えない表現が多い「ネズミ捕り」とか「左に車線変更する」とか、「あの建物は不思議な形をしている」とか、簡単な表現が英語で出てきません。これら言えなかったフレーズは信号待ちの時なんかにメモしておきます。往路帰路でそれぞれ5つくらいでしょうか。後でネットを使って検索すれば「英語ではこう言いましょう」という候補がいくつも出てくるので、その中から自分にピッタリくる言い回しを1つだけ書き留めます。できるだけ簡単な単語、短い表現、発音しやすいものがいいですね。後は何回も使うだけです。・関係代名詞は便利英語圏の人たちは、まず結論を言ってから周辺情報をつけ足します。関係代名詞というのは、この周辺情報のつけ足しにピッタリです。だから、つくづく便利な機能じゃわい、と思いながら愛用しています。・ショートカット回路ができてきた最初のうちは、「日本語で考える → 英語に訳す → 声に出してしゃべる」という過程を踏んでいましたが、だんだんショートカット回路ができてきたのか、いきなり「英語でしゃべる」という形に変化してきました。もうすぐ国際学会に出席する予定ですが、こうして練習してきた英語がどこまで通じるのか？　それとも外国人同士の超高速英会話についていけずに再び沈没するのか？　その顛末は、あらためて皆様に報告したいと思います。最後に1句車内では　下手な英語も　平気だぞ