抗凝固薬の宿命　“出血しない抗凝固薬はない”。もともと抗凝固薬自体に出血をさせる力はないが、一旦出血したら止血するのに時間がかかるために出血が大事をもたらすこととなる。そもそも出血傾向をもたらすことが抗凝固薬の主作用であるので至極自明なことではあるのだが、直接経口抗凝固薬（DOAC）だけでなくビタミンK依存性凝固因子の生合成阻害薬であるワルファリンを含めて、“凝固薬自体が出血を起こさせた”と理解している方がいかに多いことか。　近年、わが国だけでなく欧米においても、心房細動により生成される心内血栓が遊離して塞栓となる心原性脳血栓塞栓症には多大な配慮を行っている。この理由として、この心原性脳血栓塞栓症の発症自体は年間3～4％と低い発症率と推定されてはいるが、脳梗塞の他の病態であるアテローマ性やラクナ梗塞と同程度の頻度があり決して少なくないという点、さらに一旦発症すると非常に大きな血栓塊であることが多いため、2割が急死、4割が要介護4以上という悲惨な病状に追い込まれ、由緒正しい重度の寝たきりとなる危険性があるためである。このことは、わが国だけでなく国際的にも医療費の膨大に頭を悩ませている関係者においても、由々しき疾患であることは間違いない。そこで、抗凝固薬をなるべく多くの心房細動患者に投与し、少しでも寝たきりとなる症例を減らそうということになるが、すべからく前述の消化管出血への適切な対応が問題として浮上してくる。この、抗凝固薬の宿命ともいえる命題に対して、（1）最も上部消化管出血が少ない抗凝固薬はどれか？（2）上部消化管出血をプロトンポンプ阻害薬（PPI）は本当に予防できるのか？ の2点をコホートで検証したのが本論文である。本論文のポイントは？　本論文は、2011年1月1日～2015年9月30日までにおけるメディケア受益者のデータベースを用いた後ろ向きコホート研究である。比較した抗凝固薬は、アピキサバン、ダビガトラン、リバーロキサバン、そしてワルファリンの4剤で、上部消化管出血の頻度を比較し、PPI併用あるいはPPIなしで上部消化管出血の予防効果も比較している。主要評価項目は、上部消化管出血による入院とし、抗凝固療法1万人年当たりの補正後発生率およびリスク差（RD）、発生率比（IRR）を算出。解析対象は、新規に抗凝固薬が処方された171万3,183件、164万3,123例（平均76.4歳、追跡65万1,427人年、女性56.1％、心房細動患者74.9％）。　PPI併用のなかった75万4,389人年で、上部消化管出血の発生は7,119件、補正後発生率115件/1万人年であった。薬剤別では、リバーロキサバン144件/1万人年、アピキサバン73件/1万人年、ダビガトラン120件/1万人年、ワルファリン113件/1万人年であり、上部消化管出血発生率はリバーロキサバンが最も高率、アピキサバンはダビガトラン、ワルファリンよりも有意に低かった。　PPI併用のある26万4,447人年では、上部消化管出血の発生は2,245件、補正後発生率は76件/1万人年であり、PPI併用なしと比較して上部消化管出血による入院を大きく減らした（IRR：0.66）。このことは、抗凝固薬の種類によらず（アピキサバン［IRR：0.66、RD：－24］、ダビガトラン［IRR：0.49、RD：－61.1］、リバーロキサバン［IRR：0.75、RD：－35.5］、ワルファリン［IRR：0.65、RD：－39.3］）、いずれにもPPIは有効であった。本論文の意義と読み方　本論文の結論は、以下の2点である。（1）上部消化管出血による入院率は、リバーロキサバンで最も高く、アピキサバンで最も低い。（2）各抗凝固薬いずれもPPIは有効であり、上部消化管出血による入院率を低減させる。　メディケア受益者のデータベースを用いた後ろ向きコホート研究は、これまでも抗凝固薬に関連した多くの報告をしており、抗凝固薬の特性から到底割り付け困難と思われるワルファリンとの大規模無作為比較試験の結果を補正するリアルワールドの実臨床に則したデータを示してきた。DOAC間ではリバーロキサバンがアピキサバンに比べて明らかに大出血率が高い（HR：1.82）ことは以前にも報告されており1）、同じデータベースに基づくだけに結論が同じとなることは必定、新鮮味がないことは否めない。メディケアは、65歳以上の高齢者と障害者のための米国医療保険であり、国が運営する制度であるが、メディケアを受給できる人は一定の条件を満たす特別な米国人であることを忘れてはならない。あくまでも、保険請求のあった主観的な事後報告のコホート試験である。医師の薬剤選択によるバイアスや他の雑多な患者選択特性をプロペンシティ・スコア・マッチングでそろえて比較した試験であるので、エビデンスレベルとしてはお世辞にも決して高くはない。また何よりも抗凝固薬に対する大規模比較試験では、人種差や医療レベルの違いが副作用としての消化管出血の頻度に大きく影響することもすでに指摘されており、この論文の結果そのものがわが国でも当てはまるとは限らないことを強調したい。PPIの強力な上部消化管出血予防効果には既存の報告からも疑問の余地はないが、果たして万人に必要か否か、どのような患者に必要なのかという命題が依然残ることは致し方ない。最後に　確かに、近年報告される抗凝固薬を比較した大規模試験においては、リバーロキサバンの易出血性を結論付けている報告が多く、ある意味人種差を超越している。このことから、ある程度リバーロキサバンの持つ薬剤特性を捉えている可能性はあるが、DOAC相互を直接比較した無作為比較試験はいまだないことから、今なお断言できない。この命題から答えを導き出すには、わが国での製薬業界が定めた自主規制という名の行き過ぎたレギュレーションが大きな弊害となっていると憂慮するのは、私だけだろうか。

第6回　学会発表とカウンター鮨の深い関係今回は、学術論文を読むことと、学会発表を会場で直接に聴くことの違いと意義について考えてみたいと思います。学術論文は、学術雑誌に投稿し査読を受けてアクセプトされたものが掲載されます。学会発表は、学会を運営する事務局に研究発表を申し込み、採択されたものが発表されます。権威ある学会、とくに国際学会で採択され、口頭発表することは賞賛に値する業績です。しかし、学会発表よりも学術論文のほうがアクセプトされるための苦労が大きいでしょうし、学術的な価値も学術論文のほうが高いことはもちろんです。では、学会の発表会場に出向いてライブで口頭発表を聴く価値はどこにあるのでしょうか？「へい！ いらっしぇーい！」「よっ、大将も元気？」「何かオススメのおいしい魚ある？」「そうだねえ、今日はいいアジがあるねえ。そうそうトビウオもいいのが入ったよ」「いやぁ。ちょうどよかった。青身の魚が大好きなんだよね。まずは刺身にしてくれる？」「へい。よろこんで！」鮨屋では、このように板前さんと会話をすることが醍醐味です。楽しい会話は食欲を増進させます。魚や料理についても教えてくれます。黙って食べていては、鮨屋のカウンターに座った意味がありません。街には寿司屋の新規開店が続きます。その多くは回転寿司です。大量仕入れと冷凍保存により、良い食材を安く提供する。それが回転寿司の宣伝文句です。一般的には、カウンターの鮨屋と回転寿司の違いは値段の違いとされます。確かにカウンターの鮨屋の中には、不当に高額で二度と足が向かない店も存在します。私の経験では、回転寿司でも美味しいものを食べれば必ずしも安くはなく、カウンターの鮨屋にも妥当な価格の店も少なくありません。回転寿司と鮨屋の違いは会話を必要とするか、しないかです。皆さんお気づきかと思いますが、「すし」の漢字、自分としては会話しながら食べる店が「鮨」で、黙って皿を取って食べるのが「回転寿司」と捉えています。「回転鮨」は何かピンとこないのです。そうです。発表者の表情や口調、聴衆の人数や、学会会場の熱気などを直接感じることができるのが、学会発表を聴く醍醐味なのです。会場の空気を生で吸うものだけが感じ取ることのできる活きた情報です。学術論文のpdfからは得られないものです。発表に続いて質疑応答を楽しむことができます。発表者が答えに窮するような鋭い質問がとぶ場合は見どころです。まさに新鮮さが勝負です。ところかわって、診察では、会話が大切です。医師と患者が向き合い、病状についていつ頃から、どんな症状が、どんな風に出現してきたのかを訊きだすのが問診です。医療は、人と人の心が最も触れ合う世界です。言葉なしには成立しません。会話をして情報を交換し、さらに感情を伝える。これは人間が他の動物と違い、人間である最大の特徴です。その面でも、学会発表は医療における情報伝達の本流であり続けることでしょう。今後インターネットがいっそう発展しても、学会発表の持つ意義には普遍性があるのではないでしょうか。

今回のキーワードクレームの心理クレーム対応断るスキル親身受け身捨て身みなさんは、クレームにどう応じて良いか困ったことはありませんか？　病院、学校、役所などの公的機関の現場では特に、「自分だけ待たさないで」と過剰に公平扱いを求めたり、逆に「そこを何とかお願いできませんか？」と気軽に特別扱いを求める患者、保護者、利用者の方が目立つようです。彼らには、どんな思いがあるのでしょうか？　どう応じるのが正解でしょうか？これらの答えを探るために、今回は、映画「神様からひと言」を取り上げます。この映画を通して、クレームの心理とその対応を整理して、断るスキルをいっしょに考えてみましょう。なぜクレームするの？―クレームの心理主人公の佐倉は、中堅食品会社に転職して早々にお客様相談室に異動させられます。そこで次々とかかってくるクレーム電話に奮闘します。その中の3つのケースを通して、まず、クレームの心理を3つに整理しましょう。（1）謝ってほしいだけ1ケース目は、「お宅のラーメン買ったんだけど、焼き豚が入ってない」「写真にはちゃんと入っているのに」とのクレームです。佐倉は、「パッケージの写真はあくまで調理例です」「通常はみなさん、分かって購入されてますけど」ととっさに答えてしまいます。すると、客は「通常？」「つまりおれは通常じゃないってことか？」「バカって言いたいの？」と怒り出したのでした。1つ目は、「ひと言、言いたいだけ」「謝ってほしいだけ」という理解や謝罪を求める心理です。そこには、確かに勘違いをしてしまったのは自分だけど、そもそも客に勘違いをさせる会社も悪いという思いがあります。特に、すぐにひどい目に遭ったと思い込みやすい人（妄想性パーソナリティ）や、トラブルの因果関係や責任関係の理屈がよく分からない人（知的障害または認知症）に多いです。（2）話がしたいだけ2ケース目は、「新しいラーメンの味がおかしい」「これね、絶対に変」「私の舌がおかしいってこと？」「私はまだボケてなんかいませんよ」「あなたご自分で食べてみた、このラーメン？」「あなたお名前は？」との高齢の女性らしき人からのクレームです。2つ目は、「話がしたいだけ」「良かれと思って言ってるだけ」という暇つぶしやお節介をしたがる心理です。そこには、「正論を言いたい」「お説教をしたい」「世直しをしたい」という思いもあります。よって、その特徴は、「態度が悪い」「説明が分かりにくい」などにも及び、内容が抽象的であることです。特に、最近目立つのは、高齢者のクレームです。クレームを付けること自体が目的化してしまい、解決することが目的にはなっていないことがあります。そして、しつこくて時間がかかります。その理由として、彼らが、定年退職の後や、子どもが成人して家を出た後に、ほかにすることがなく、話し相手がいなくて、エネルギーや時間を持て余していることが考えられます。（3）得したいだけ3ケース目は、「おまえんとこのらっきょうに虫が入ってやがったんだよ」「どうすんだ！え！」「責任とれ！」との怒気を帯びたクレームです。そして、訪問謝罪の上、謝罪金を要求してきます。3つ目は、「得したい」「コントロールしたい」という優遇やうさ晴らしを求める心理です。この特徴は、金品の要求から、役所で「特例として認めてください」との特別扱い、さらには病院で「あの研修医をクビにしてください」、学校で「いじめ加害者にもっとペナルティを課してください」との無理難題まであります。2つ目の「話がしたいだけ」の心理とは対照的に、言葉尻を捉えて圧をかけてくるなど目的のために手段を選ばず、短期戦を望む傾向があります。どう応じれば良いの？―クレーム対応佐倉は、毎回クレームに戸惑いながらも、先輩の篠崎からその対応を教わっていきます。その極意を3つのステップに整理してみましょう。（1）寄り添うー親身1ケース目の焼き豚が入っていないと勘違いするクレームに対して、篠崎は佐倉から引き継いで、すぐさま「誠に申し訳ございません」「鋭いご高察、感服致しました」「私もどうかと思っておりました」「単身赴任？」「私も妻と別居中」「一人暮らしは骨身に染みております」「お互い、逆境にめげずにがんばりましょう」と丁寧に答えます。1つ目のステップは、相手の気持ちに寄り添う、つまり親身になることです。これには、さらにa～cの3つのポイントがあります。a. 謝る1つ目は、まず謝ることです。ただし、平謝りするのではないです。それをやってしまうと、完全に責任をとることを認めることになります。そうではなくて、「お手間」「ご不便」「ご不快」に限定して謝ることです。そうすると、責任を問われても、「お手間をとらせたことについては申し訳ない気持ちでいっぱいです」「ご要望の点についてはこれから詳しくお聞きします」と返せます。それでも、「責任とれ！」「誠意を見せろ！」と言い続ける相手は、悪質であることが分かります。つまり、まずこちらが先に謝って相手の出方をうかがうことで、悪質かどうかが分かります。そして、今後のこちらの出方の参考になります。b. 共感する2つ目は、共感することです。例えば、「ごもっとも」「お察しします」「なるほど」「そうだったのですね」「おつらいですね」「ご心配になりますよね」などの気持ちを汲んだ言葉かけをすることです。脳科学的な男女差で言うと、女性の方がより共感的な傾向があるので、相手が女性の場合は、よりこの共感に重きを置き、話をよく聞いて時間をかけると良いでしょう。c. 理解を示す3つ目は、理解を示すことです。例えば、「○○というご負担（ご心配）があったのですね」と具体的にどういうダメージが物理的にも心理的にもあったのかに触れて、相手のことを良く理解していることを伝えることです。脳科学的な男女差で言うと、男性の方がより理屈っぽい傾向にあるので、相手が男性の場合は理解を示すことにより重きを置くと良いでしょう。d. 謝って済む問題にするこのように、謝る、共感する、理解を示すという3つのポイントを押さえた親身のステップをまず踏むと、「ひと言、言いたいだけ」「謝ってほしいだけ」と思っている人は、納得して引き下がります。つまり、謝って済む問題に持ち込むことです。逆にこれを最初にしていないと、こじれてしまい、事が大きくなり、後々には謝って済む問題ではなくなります。書面の対応を求められるなど、腹いせや嫌がらせに発展するリスクが高まります。また、親身のステップで言ってはいけないことは、一般論です。一般論は相手を突き放し、謝ったことにはならないからです。e. 病院へのクレームで応用するとこの対応を病院でよくあるクレームに応用してみましょう。それは、予約制の外来で患者を待たせた場合です。従来は、患者から「いつまで待たせるの？」と言われたら、医療関係者は「順番でお呼びしていますから」「緊急の患者様が優先になりますから」といきなり一般論を言って、素っ気なく答えていました。そうではなく、患者から言ってこなくても、まずこちらから挨拶代わりに「お待たせしてすいません」と適宜伝えることです。そして、10分以上待たせると「○分以上お待たせして」を添え、「具合が悪くなりませんでしたか？」と聞くとより好ましいでしょう。30分以上待たせた場合は、声を潜めて、泣きそうな顔をして、申し訳なさを示すのも好ましいです（レッドフェイス効果）。この対応は、診察する医師がするとより良いです。すると、患者は、「しょうがないですよね」「先生も大変ですよね」と理解を示してくれます。f. 親身のステップの時間は？ただし、クレーム対応の場合の親身の時間は、最初の15～30分以内とします。なぜなら、ほとんどのクレームは、15分～30分以内でだいたいのことが把握できて親身に対応できるからです。ポイントは、この時間内で事態を収拾できるかどうかです。1～2時間以上だらだらとやらないことです。よって、15～30分過ぎても相手が納得しない場合は、「すいません。今ここではこれ以上の対応が難しいです」「このアンケート用紙にご要望をお書きください」「とても込み入ったお話に思われますので」「大事なお話なので」「のちに文書でお返事するか、もう一度お話を伺う日程の調整を行います」「どちらが良いですか？」と言い、切り上げます。そして、以下のようなアンケート用紙に記入してもらい、次のステップに進みます。アンケートは、提案書というタイトルで、内容と解決案を具体的に書くようにします。要望書とはしないです。要望ではなく、あくまで提案という認識を持ってもらうためです。また、書いてもらうことで、相手に客観視を促す狙いもあります。ちなみに、電話対応の場合も基本的に窓口対応と同じです。15～30分過ぎても相手が納得しない場合は、「誠に申し訳ございません。電話ではこちらからうまくご説明するのが難しいようです」「アンケート用紙をファックスか郵送でお送りします」と伝えて、後日の文書のお返事か、話し合いの日程調整を行います。（2）動じないー受け身2ケース目の新商品のラーメンの味がおかしいとのクレームに対して、実直な佐倉は素直に「実は（ラーメンは）まだ（食べていない）です」「申し訳ございません」「（名前は）佐倉です」と答えます。そして、親身になって話を聞き続けます。その対応を受けて、高齢の女性は、「正直な方ね」「久しぶりに誠実そうな方と話せて、何だかほっとした」と感心するのでした。2つ目のステップは、揺さぶられても動じない、つまり受け身です。親身になると、クレームがエスカレートするリスクに触れました。だから、ここでは、それでも柔道の受け身のように動じない。あたふたしないことです。あたふたすると、「頼りない」「弱そう」とつけ込まれます。ただし、多くのケースでは、親身のステップを最初に経ていると、相手が友好的になり受け身がしやすくなります。これには、さらにa～cの3つのポイントがあります。a. 時間をかける1つ目は、時間をかけることです。例えば、「何とかなりませんか？」と食い下がっている場合、一般論を盾に「規則です」「期限は守ってください」とすぐに突っぱねないことです。つまり、まだ一般論は封印します。代わりに、「うーん、どうでしょうかねえ」「難しいかもしれないですねえ」と、のらりくらりと否定的であることを匂わせ、相手の出方をうかがいます。それでも食い下がってくるなら、「私一人では判断が難しいご相談です」「今ここでお答えすることができないご相談です」「持ち帰って、全体の会議で検討します」と伝えて一旦終了とします。そして、次の面談でやんわりだめだったと伝えます。そうすると、「時間と人数をかけた」「それでも難しかった」というメッセージが伝わり、より相手に受け入れやすくなります。もちろん、実際に「全体の会議で検討する」必要はないです。会議をしたというメッセージが相手に伝われば十分です。b. 受け流す2つ目は、受け流すことです。例えば、「今ここで決めていただくことができないのですか？」「先生じゃ頼りないです」と挑発的に迫られた場合、「だめなものはだめです」と言って、熱くならないことです。むしろ、「困りました」「情けないです」「苦しいです」と受け流します。たとえ「時間通りに患者を診れないんですか？」「それでも医者ですか？」と怒鳴られたとしても、熱くならず、「はい…面目ない…」としんみり答えます。1ケース目の焼き豚が入っていないと勘違いするクレームで、佐倉は「おい、責任者出せよ」と迫られ、すぐに篠崎に代わるシーンがあります。あとで篠崎は、「責任者と代われと言われて、そう簡単に代わらない」「あくまでも自分が責任者だという態度で対応する」「ただし自分で責任をとるって絶対に言っちゃいかん」「責任を持って伝えます」「ここ最重要ポイント」と佐倉に指導します。責任者をすぐに出さない理由は、もちろん動じないことを示すためです。そして、そもそも責任者は当事者ではないので、状況がよく分からず、逆に混乱を招くリスクもあるからです。c. 受け止める3つ目は、受け止めることです。例えば、「研修医の態度が悪い」「説明が分かりにくい」と抽象的な正論を振りかざす場合、「そんなことはないです」と反論しないことです。逆に、「おっしゃる通りです」「ご指摘は大変に勉強になりました。ありがとうございます」と受け止めます。「その研修医にはしっかり言い聞かせ、今後に生かすよう、十分に指導して参ります」とも言えます。抽象的なことを話し合っても、結論は出ないです。話し合いに乗るのは、具体的な要望に限定します。具体性のないクレームは、実は適当にあしらうことができるのです。もちろん、その研修医に確認をとって態度に問題がなければ、「しっかりと言い聞かせる」必要はないです。厳重注意したというメッセージが患者に伝われば十分です。d. 話を聞くだけで済む問題にするこのように、時間をかける、受け流す、受け止めるという3つのポイントを押さえた受け身のステップをまず踏むと、「話がしたいだけ」「良かれと思って言ってるだけ」と思っている人は、納得して引き下がります。つまり、話を聞くだけで済む問題に持ち込むことです。逆にこれを十分にしていないと、こじれてしまい、事が大きくなり、後々には話を聞くだけで済む問題ではなくなります。たびたび押しかけてきたり、具体的な対応策などを書面で求められるなど執拗なクレームに発展するリスクが高まります。また、受け身のステップでも言ってはいけないことは、一般論です。一般論は相手を突き放し、話を聞いたことにはならなくなるからです。e. 病院へのクレームに応用するとこの対応を、先ほどの予約制の病院の外来で待たせた患者のクレームに応用してみましょう。先ほどの親身のステップを経ても、納得されない場合です。「予約システムがそもそもおかしい」「医者の数を増やすべきだ」「急患も順番を待つべきだ」とその患者から言われたら、どうしましょう？従来は、つい「予算的に無理です」「人道的にだめです」といきなり一般論で反論していたでしょう。そうではなく、「『医者を増やす』『急患も順番を待つ』という貴重なご意見をありがとうございます」「今後に上層部に進言してみたいと思います」と伝えることです。患者は、自分の意見が上層部まで取り上げられると思い、まんざらでもないと思うでしょう。f. 受け身のステップの時間は？ただし、受け身の時間は、1時間以内で3回までを目安とします。ポイントは、延々と話し合いをしない、つまりある一定期間には終わらせることです。よって、一定期間を過ぎても、相手が納得しない場合は、最終ステップに進みます。（3）突き放すー捨て身らっきょうの瓶に虫が入ってたという3つ目のクレームに対して、佐倉は、お客様相談室の室長から「訪問謝罪の場合は、手みやげのほかに一律2万円お渡しする決まりです」と言われ、「それってたかってくれって言ってるようなもんじゃないですか！？」とびっくりして言います。実際に、佐倉と篠崎は、訪問謝罪に伺った時、客から「きっちり詫び入れるまで、帰さねえから覚悟しとけよ」と恫喝されます。確かに、営利のビジネスの現場なら、客の過剰なクレームでも、返品交換、クーポン券、サービス券、優待券、航空機のシートのアップグレード、そして和解金を渡すなどできる限りの特別扱いして、顧客満足度を上げるのも1つのやり方でしょう。逆に、特別扱いをしてもしなくても、客が納得しないなら、取引中止や出入禁止にするなどして、それ以上相手にしないのも1つのやり方でしょう。しかし、医療、学校、役所などの公的機関は違います。なぜなら、公的機関は、公平性と公共性があるからです。公平性の観点から、優遇するなど特別扱いはできないです。また、公共性の観点から、広く開かれて誰でも利用できることが前提で、相手にしないわけにはいかないです。では、どうしましょうか？3つ目のステップは、先ほどまで築いてきた関係は損なわれるとしても突き放す、つまり捨て身です。ようやくこのタイミングで、要望に応えることが難しいと伝えます。これには、さらにa～cの3つのポイントがあります。a. 限界を示す1つ目は、限界を示すことです。例えば、役所で「特例として認めてください」、病院で「あの研修医をクビにしてください」と無理難題を吹っかけてくる場合、「私どもにもできることとできないことがあります」「役所（または病院）の方針として」「社会通念上」「役所（または病院）の最終決定として」「総合的な判断によって」「対応が難しいです」「お気持ちはごもっともですが」「こちらとしても残念ですが」「私たちも決まりに従わなければなりません」「何とぞご理解いただけますようよろしくお願いします」などと伝えます。なお、限界を示すメッセージのポイントは3つあります。1つ目は、組織として公正・公平の原則に則った社会規範に従っており、相手も自分もルールを守るという意味では、同じ立場にあることです。つまり、ここでようやく、これまで封印していた一般論を解禁できます。2つ目は、組織として十分に検討した結果であることです。つまり、決定の根拠には組織のほかのメンバーの賛同があるということです。3つ目は、組織としての最終決定であることです。つまり、話し合いは終わりであるということです。b. 取り合わない2つ目は、取り合わないことです。例えば、「この事実をSNSで拡散させますよ」と悪評をほのめかしたり、「人権委員会に訴えます」「警察に通報します」と脅し文句で迫ってくる場合、「それは残念です」「ご納得いただけないのはとても残念です」「ただ、私どもがとやかく言える立場ではありませんので、致し方ないです」などと伝えます。逆に、事を荒立てたくない余りに、「それだけは止めてください」と言うと、どうなるでしょうか？　言うことを聞くと言う流れになってしまいます。すでに、こちらとしては、社会通念上のベストを尽くしたわけですので、怯えることはないです。ここは「暖簾に腕押し」「糠に釘」の、のらりくらりのスタンスで行きましょう。c. お引き取り願う3つ目はお引き取り願うことです。例えば、「分かりましたというまで、帰りません」と居座る場合、「お引き取りください」「これ以上は業務の支障になり、困ります」と伝えます。たとえ「私のことより、業務が大事なんですか？」と言い返されたとしてもです。それでも居座る場合、「これ以上のお話ですと、しかるべき対応をとらざるを得ないと考えております。ただ、本意ではございませんので、何とぞご理解をいただけると助かります」などと警察への通報をほのめかして警告します。こう言われて帰らない人は普通じゃないです。もし帰らないなら、本当に警察へ通報するべきです。ちなみに、3回言っても、従わない場合は、刑法の不退去罪が成立します。よって、居座りに付き合う必要は全くないです。なお、居座りを事前に回避する策としては、話し合いの終了の時間を、先ほどの提案書で事前に決めて、記載しておくことです。ただし、トラブルの因果関係や責任関係の理屈がよく分からない人（知的障害または認知症）の場合、「どなたかほかのご家族といっしょに再度お越しいただけますでしょうか？」と伝え、話の分かる人を介することもできます。それが難しい場合、もちろん警察保護という流れになります。また、ケースとしてはまれですが、「あなたバカなんですか？」「土下座してください」「死んだら！」と暴言を吐いたり、大人数で押しかけてくるなど恫喝をしてくる場合、「とても怖いです」と伝えます。そして、できるだけ多くのスタッフを集めて、立ち会ってもらいます。暴力のリスクもあるため、数で圧倒して、安全を確保する必要があります。ちなみに、暴言を繰り返す場合は刑法の脅迫罪、土下座の強要は強要罪が成立します。逆に、何とかその場を収めようとして、「まあまあまあ」となだめたり、言われるままに土下座をすると、どうなるでしょうか？　言うことを聞くという流れになります。絶対に、恫喝の手に乗らない冷静さも必要です。なお、暴言や大人数での押しかけによる恫喝を事前に回避する策として、2つあります。1つは、複数体制です。3人が理想です。1人目は直接の対応、2人目は記録係、3人目は控えで、いざという時に人を呼ぶ係です。もう1つは、相手の参加人数の制限を、先ほどの提案書で事前に決めておくことです。例えば、「部屋の大きさの都合上、参加人数は3人までです」と記載します。最後に、いきなり怒鳴り込んできた場合はどうしましょうか？　まず、人を呼び、速やかに場所を変えることです。決してその場で話を始めない、つまり一人で丸腰で臨むことは避けます。これは、恫喝への対応と同じ理屈です。そして、やるべきことは、同僚たちで本人を取り囲んで、面会室や応接室までの移動の数分間に、歩きながら「お忙しい中わざわざすいませんねえ」「こんなお天気が悪い日に良くない日にわざわざ」などと無関係な雑談をすることです。このように、興奮してる人には本題をそらして親身のステップをまず滑り込ませます。こうして、場所と話題を変える場面転換によって、クールダウンを図ります。そうするのは、一時的に興奮してしまっただけの場合もあるからです。ただし、それでも興奮が治まらない場合や最初から酔っ払っている場合、「今日のところはお引き取りください」「日を改めましょう。次回にこのアンケートに記入の上、ご持参ください」と伝えます。時間を変える場面転換もします。それでも、帰らない場合は、先ほどの警察へ通報の流れになります。なお、大声を上げる、机を叩く、ドアを蹴る場合は、刑法の威力業務妨害罪が成立します。ちなみに、電話対応の場合も窓口対応と基本的に同じです。「これ以上の対応が難しいので、一旦電話は切らせていただきます。それでは失礼致します」と伝えて電話を切ります。なお、電話対応のメリットは、録音機能を付けることができる点です。「サービス向上のため」という理由付けをして、多くの企業では採用されています。録音されているという状況は客観性を生むので、こちら側も言葉を慎重に選び、お互いが冷静に話し合いをすることができるでしょう。何より、「言った、言わない」の水掛け論はなくなります。録音アナウンスの存在を知らせるだけで、クレーム電話が減ったとの報告もあります。d. 手詰まり感に持ち込むこのように、限界を示す、取り合わない、お引き取り願うという3つのポイントを押さえた捨て身のステップを最後に踏むと、「得したい」「コントロールしたい」と思っている人も、完全に納得に至らないにしても、「どうしようもない」とあきらめて引き下がります。つまり、手詰まり感に持ち込むことです。これが、落としどころです。また、親身と受け身のステップで言ってはいけないとした一般論は、捨て身のステップでは、十分に言うべきことに変わります。e. 病院へのクレームに応用するとこの対応を、先ほどの予約制の病院の外来で待たせた患者のクレームに応用してみましょう。先ほどの親身と受け身のステップを経ても、納得されない場合です。「待たされて具合が悪くなった。慰謝料払ってください」とその患者からしつこく言われたら、どうしましょう？　先ほどの限界を示す決まり文句を言いましょう。ちなみに、慰謝料や迷惑料の要求をする場合は、刑法の恐喝罪が成立します。f. 捨て身のステップの時間はただし、捨て身の時間は、1時間以内で最後で1回のみとします。ポイントは、最終的な結果を伝えるだけですので、もはや話し合いの余地はないことです。断るスキルとは？ところで、みなさんの中には、最初から毅然とした態度で接していないと、クレームがエスカレートしてしまうという懸念を持たれている方はいませんか？　確かに、毅然とした態度は、国際空港の税関なら良いでしょう。取り締まるだけのところだからです。しかし、病院、学校、役所は、取り締まるだけのところではないです。サービスを始めコミュニケーションを続けるところでもあります。進化心理学的に言えば、人間が、ほかの動物と決定的に違うことは、相手のクレームを受け入れたり断ったりしながら、協力関係を築くこと、つまり社会脳を進化させたことです。その社会脳によって、高度な社会を築き、文明を発展させました。そして、昨今のコミュニケーションに重きを置かれる社会では、クレーム対応に、コミュニケーション能力の集大成が求められるとも言えるでしょう。もっと言えば、クレーム対応をはじめとする断るスキルで重要なことは、まずこちらが相手の気持ちに寄り添いつつ、揺さぶられても動じない、時として最終的にはその協力関係は損なわれるとしても突き放すという押し引きのバランス感覚であると言えるでしょう。まさにこれが、親身、受け身、捨て身のステップです。「神様からひと言」とは？重役会議のシーンでは、毎回「お客様の声は神様のひと言」との社訓を一斉に唱えています。ラストシーンの重役会議では、佐倉は、名店とされるラーメン店の味をそのままカップ麺にしようとする安易な会社の方針に疑問を持っていました。そんな佐倉は、重役たちに「本店に行って参りました」「（出されたラーメンが）恐ろしくまずい」「今のは、私の率直な感想です」「純粋に金を払った客としての正直な気持ち」「いわば『神様からのひと言』です」と言い放ちます。「神様からひと言」とは、まさに「神様」の視点で自分自身を俯瞰して見ることとも言えるでしょう。その時に導かれる「ひと言」をよく理解した時、私たちは、より良いクレーム対応、そしてより良いコミュニケーションができるのではないでしょうか？1）神様からひと言：萩原浩、光文社文庫、20052）クレーム対応「完全撃退」マニュアル：援川聡、ダイヤモンド社、20183）小心者でもサラリとかわせる「断る」心理テクニック：内藤誼人、ゴマブックス、2006

　2018年のノーベル生理学・医学賞を共同受賞した、本庶 佑氏（京都大学高等研究院 特別教授）とJames P. Allison氏（テキサス州立大学 MDアンダーソンがんセンター 教授）が、12月10日、授賞式に出席した。本庶氏と同じく京都大学出身で、現在、腫瘍内科医として、米国でがん臨床に携わるダートマス大学 腫瘍内科 准教授の白井敬祐氏に聞いた。―米国での「がん免疫治療に関する発見」のノーベル生理学医学賞受賞の反響は？　ニューヨークタイムスなどの一流紙でも取り上げられるなど、多くのメディアで報道されています。新聞の切り抜きを持って来院し、「この薬は私には使えないか」「これは私が使っている薬か」などと尋ねる患者さんも多くなりました。医療者のみならず、患者さんや家族、サバイバーといった一般の方に対しても大きな反響があります。　この発見から開発されたPD-1阻害薬やCTLA-4阻害薬について、現在はTVでも大々的にCMが流されており、一般の方の知名度も高いと思います。ちなみに、CTLA-4およびPD-1へのモノクローナル抗体を開発したのは、ダートマス大学の免疫学の研究者が創立したMedarex社であり、その辺りにも縁を感じます。―白井先生は京都大学出身ですが、本庶先生の講義を受けられていたとか･･･　在学当時、本庶先生の講義も受けていました。生化学の授業だったのですが、とても厳格な先生という印象でした。英語の発音にもこだわっておられましたね。米国に来てからは、本庶先生がボストンで講義をされたときに聴講に伺い、ご挨拶させていただきました。―この発見が生み出した免疫チェックポイント阻害薬のがん治療への影響は？　私の専門であるメラノーマと肺がんだけ見ても大きな影響があります。たとえば、StageIVのメラノーマについて、以前であれば、まずベストサポーティブケアが頭に浮かぶほど予後不良な疾患でした。しかし、PD-1阻害薬やCTLA-4阻害薬が登場し、効果が期待できるようになりました。私も、StageIVでPD-1阻害薬ニボルマブとCTLA-4阻害薬イピリムマブの併用療法で完全奏効（CR）となったケースを経験しています。これらの薬剤の登場で、患者さんへの説明の仕方もまったく変わりました。　また、肺がんについても米国では大きな意義がある薬剤です。ドライバー遺伝子変異がある非小細胞肺がん（NSCLC）の患者さんには、分子標的薬が非常によく奏効しますが、米国では治療対象となるドライバー遺伝子変異患者の割合は少ないのです。日本の非小細胞肺がんの約半数にEGFR変異が認められますか、米国におけるEGFR変異は5～10％程度です。一方、米国のNSCLCで、PD-1阻害薬のバイオマーカーの1つであるPD-L1強陽性の患者さんは、3分の1を占めるとされます。実際、私のNCSLC患者さんで、脳転移があったにもかかわらず、ニボルマブの投与で3年間CRが持続している患者さんがいます。しかも、ほとんど副作用がなくフルタイムで働いておられます。　このように、日本以上に免疫チェックポイント阻害薬の役割は大きく、今回の発見はがん治療に非常に大きな意味を持つものだといえます。

【第12回】僧侶の医師私は、実は元仏教徒です。中高ともに天台宗の延暦寺学園に通っていました。とはいえ、私自身、深い信仰心があるワケではなく、学校生活の中で何となく仏の教えを受け入れていたにすぎません※1。食事の前に食前観※2を唱え、毎年1～2回比叡山の寺を巡って恐ろしい距離を歩き、イタズラをして怒られたら地獄の写経タイムが待っていました。大学に入ってからは仏教から遠い生活を送っていましたが、それでも旧友の中にはリアル僧侶がチラホラいるため、私の人生の大半に仏教が関わっているのです。※1 週に1回「宗教」という授業がありました。実際のお坊さんが教えに来てくれたことも！※2 天台宗で用いる、食に関する感謝の言葉。『病室で念仏を唱えないでください』こやす 珠世/著. 小学館. 2013-（連載中）そんな私、お風呂に入っているときに鼻歌交じりで「摩訶般若～♪」と般若心経を唱えることがあるのですが、長男いわく「お父さん気持ち悪い」とのこと。チッチッチッ、般若心経の本当の意味はね、かくかくしかじかなんだよ、と説明するのですが、やはりお経というのは不気味に聞こえるようで、なかなか子供の心には響きません。「病院と宗教」といえば、私が初期研修病院の有力候補にしていた天理よろづ相談所病院では、天理教の法被を着た信者さんたちが、奉仕活動で忙しく働いていたのを覚えています。異質な空間でしたが、妙にしっくりきたのは私が仏教を学んできたからかもしれません。さてこの漫画。主人公は、驚くべきことに僧侶の救急医です（僧医）。「どう考えてもこれコメディでしょ」と思いながら開いてみてください。本編はいたって真面目なので、いい意味で裏切られるはずです。医療と仏教の2つの視点から生命観を捉えた、面白い着眼点の作品です。絵は、かなり上手です。ただ、元仏教徒からすると、ちょっと仏教の部分で話の流れがよどむような印象を受けます。また、医療を何でもかんでも仏教と結びつけなくてもよいのですが、まぁこういうテーマの漫画ですし、強引さも必要なのは否めない。医師としては優秀なのだと思いますが、仏の教えを説く人間としてはちょっと力不足感が目立ちます。そこも今後の成長に期待したいところです。スーパードクターが登場するわけではないので、『ブラックジャック』や『医龍』のような華々しさはありません。ただ、綿密な取材をしてから描かれた漫画であることは医師であれば一目瞭然なので、当直室で読む医療マンガの候補にぜひ入れてみてください。『病室で念仏を唱えないでください』　既刊5巻（ビッグコミックス）こやす 珠世/著出版社名小学館定価本体552円+税（1～4巻）、本体591円+税（5巻）サイズB6判刊行年2013年～2018年（1～5巻）

　東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター、同院消化器化学療法外科、同大学院臨床腫瘍学分野、同大学院未来がん医療プロフェッショナル養成プランは、2019年1月13日（日）に、第5回「がんを考える」市民公開講座を開催する。本講座は、同院が地域がん診療連携拠点病院の活動の一環として、がんに関するさまざまなテーマで開催する公開講座の5回目となる。今回は『がん治療とQOL（生活の質）』をテーマに、がん治療中のQOLの維持に積極的に取り組む意味や、QOLの維持に役立つ情報を広く知ってもらうための内容となっており、各種ブース展示や体験コーナーなど、楽しく学べる企画が多数予定されている。　開催概要は以下のとおり。【日時】2019年1月13日（日）《ブース展示》12：00～17：00《セミナー》13：00～16：40【場所】東京医科歯科大学 M&Dタワー2F 鈴木章夫記念講堂〒113-8519 東京都文京区湯島1-5-45現地キャンパスマップはこちら【参加費】無料（※参加申し込み不要）【テーマ】がん治療とQOL（生活の質）【予定内容】《セミナー》13：00～16：40　鈴木章夫記念講堂　司会：石黒 めぐみ氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 消化器化学療法外科）13：00～13：05　開会挨拶　三宅 智氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター／緩和ケア科）13：05～13：25　講演1　知ってますか?　がん治療とQOLの関係　石川 敏昭氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 消化器化学療法外科）13：25～13：55　講演2　がん患者さんのための栄養・食事の工夫　有本 正子氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 臨床栄養部）13：55～14：25　講演3 　摂食嚥下（食べる・飲み込む機能）の大切さ　中川 量晴氏（東京医科歯科大学歯学部附属病院 摂食嚥下リハビリテーション外来）14：25～14：55　講演4　「がんのリハビリテーション」ってどんなもの？ 何のため？　酒井 朋子氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 リハビリテーション部）14：55～15：15　休憩15：15～15：35　医科歯科大のがん治療 update（1）　「遺伝性乳がん・卵巣がん（HBOC）外来」がスタートしました　大島 乃里子氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 周産・女性診療科）15：35～15：55　医科歯科大のがん治療 update（2）　もっと知ってほしい！「緩和ケア病棟」のこと　三宅 智氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター／緩和ケア科）15：55～16：35　パネルディスカッション　がん治療とQOL　座長：植竹 宏之氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 消化器化学療法外科）16：35～16：40　閉会挨拶　川﨑 つま子氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 看護部長）《ブース展示》 12：00～17：00　講堂前ホワイエ■がんと栄養・食事　（東京医科歯科大学医学部附属病院 臨床栄養部）■お口の楽しみ、支えます　（東京医科歯科大学歯学部 口腔保健学科）■「がんのリハビリテーション」ってどんなもの？　（東京医科歯科大学医学部附属病院 リハビリテーション部）■「がんゲノム医療」ってなに？　（東京医科歯科大学医学部附属病院 がんゲノム診療科）■ウィッグ・メイクを楽しもう！　（アプラン東京義髪整形／マーシュ・フィールド）■術後の補正下着・パッドのご紹介　（株式会社ワコール リマンマ）■抗がん剤治療の味方「CVポート」ってどんなもの？　（株式会社メディコン）■がん患者さんの家計・お仕事に関するご相談　（特定非営利活動法人 がんと暮らしを考える会）■がん患者と家族へのピアサポートの紹介　（特定非営利活動法人 がん患者団体支援機構）■リレー・フォー・ライフ・ジャパン（RFLJ）のご紹介　（RFLJ御茶ノ水実行委員会）■その情報、図書館で調べられます　（東京都立中央図書館／東京医科歯科大学医学部附属病院 がん相談支援センター）■看護師よろずミニ相談　（東京医科歯科大学医学部附属病院 専門・認定看護師チーム）■「もっと知ってほしい」シリーズ冊子　（認定NPO法人 キャンサーネットジャパン）【お問い合わせ先】東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター〒113-8519 東京都文京区湯島1-5-45TEL：03-5803-4886（平日 9：00～16：30）【共催】東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター東京医科歯科大学医学部附属病院 消化器化学療法外科東京医科歯科大学大学院 臨床腫瘍学分野東京医科歯科大学大学院 未来がん医療プロフェッショナル養成プラン【協力】認定NPO法人キャンサーネットジャパン【後援】東京医科歯科大学医師会東京都医師会／東京都／文京区第5回 東京医科歯科大学「がんを考える」市民公開講座 詳細はこちら

　発症4.5時間までのrt-PA投与、主幹動脈閉塞に対する16時間までの血栓回収療法。2017年の脳卒中診療ガイドライン改訂で、６時間以内の血栓回収療法がグレードAの推奨となり、急性期脳梗塞治療の現場は変革を迫られているが、全国各地で診療体制が十分に整っているとはいえないのが現状だ。　そんな中、全国でも際立って多い血栓回収療法治療数を誇る県は四国にある。高知県だ。「脳卒中スクランブル」体制構築、禁忌例以外は全例rt-PA　日本では2016年の人口 10 万人当たりの血栓回収療法の治療件数は全国平均で6.06件と報告されている1）。しかし、海外文献では血栓回収療法は20件/10万人/年まで増えるだろう、との試算もあり、確実に治療できる体制を整えることが急務。また、治療件数の地域格差も問題視されている。　その中で高知県の取り組みは全国的に注目されている。人口10万人当たりの専門医数はさほど多いわけではないが、高知県の人口10万人当たりの同治療件数は非常に多い。つまり治療件数の増加に、同県の診療体制そのものが大きく影響していることが容易に想像できよう。　こうした高知の急性期脳梗塞治療の中心にあるのが高知医療センター。高知にはrt-PA投与および血栓回収療法を実施できる病院は５ヵ所しかなく、同医療センター脳神経外科診療科長の太田 剛史氏が主導し、2015年1月にスタートした「脳卒中スクランブル」が“躍進”の原動力になっている2）。　「脳卒中スクランブル」とは、救急隊が現場でその患者に脳卒中の疑いがあると判断した場合、「脳卒中スクランブル」を宣言し、病院側が一斉に体制を整えるもの。いわば、救急隊と院内各部の間で合意した取り決めだ。　具体的には、救急隊から連絡を受けた救急担当医は、「脳卒中スクランブル」がかかると、すぐに脳神経外科医に連絡。担当看護師、放射線技師にもただちに情報を共有し、当該脳卒中疑い患者への対応を病院を挙げて最優先する。CT撮影、検査などを迅速に行い、1分1秒を争うrt-PA投与、血栓回収療法までの時間を可能な限り圧縮するための措置だ。　救急隊に対しても当然そうした病院側の体制を事前に説明。「脳卒中疑い」の判断をしやすくするために、チェックすべき症状などを示した搬送前に確認すべき事項を記したカードを作成し、配布して啓発した。　たった、それだけのこと？と思われるかもしれないが、「このような体制が全県規模でしっかり取れている地域はまだまだ少ないようだ」と太田氏は言う。　さらに、rt-PA投与では、禁忌以外は基本的には全例投与という独自の適応基準を採用した。「日本では、rt-PA投与の適応が厳しく考えられすぎているように思う。2013年の報告だが、当時の基準の発症3時間以内に搬送された症例でも、16％にしかrt-PAが投与されていない。しかし、海外ではすでに積極的投与が推奨されているし、自験例で検証した結果、慎重投与例に投与してリスクがとくに高まることはなかった3）」（太田氏）。　「脳卒中スクランブル」導入前後で、rt-PAを投与した患者は飛躍的に伸びた。導入前2年半では、4.5時間以内に搬送された患者の32％だったのに対し、導入後の同期間では86％に達した。救急隊の協力などで4.5時間以内の搬送数そのものも35％から41％に向上した。独自ルールで血栓回収療法を迅速実施、転帰も飛躍的に向上　血栓回収療法も「脳卒中スクランブル」導入とほぼ同時に積極的に取り組み始めた。「それ以前は血栓回収療法の有効性を示すエビデンスがなかったが、ちょうど2015年2月に米国ナッシュビルで開催された国際脳卒中学会で立て続けに有効性を示す4つのRCT（MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME）が発表され、よいタイミングだった」と太田氏。　rt-PA静注療法、血栓回収療法は数分単位の遅れが転帰に大きく影響するため、施行までの時間を一刻でも短縮するために、rt-PA投与の判断ではMRIではなくCTを使用、血栓回収療法の開始までの時間もできるだけ短くなるよう、さまざまな工夫を実臨床で取り入れている。それらの結果、件数は、年間20件前後から50件へと劇的に伸び、冒頭で述べたように全国的にもトップクラスといえる病院となった。　もちろんrt-PA投与、血栓回収療法の実施件数が増えても、転帰が改善していなければ意味がない。これに関しても、きわめて良好な結果が出ている。　2012年9月から2014年12月の脳卒中スクランブル導入前と2015年1月から2017年4月の導入後の治療成績を比較したところ、退院時のmRS（modified Rankin Scale）が0または１の患者は36％から59％に増加。出血などの副作用も増えておらず、死亡率も7.0％から5.7％に、わずかだが有意に減少した。「虚血性脳卒中の6割が社会復帰できているというのは、かなり喜ばしいことだと思う」と太田氏は笑顔で語る。　高知医療センターの脳神経外科は7人全員が脳神経外科専門医であり、脳血管内治療専門医は指導医である太田氏のほかに3人。地域によって状況が違うことを考慮しても、急性期脳梗塞診療に関しては、理想に近い高いパフォーマンスを示しているといえそうだ。■参考1）Ohta T, et al.J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27:1844-1851. 2）https://www.jstage.jst.go.jp/article/nkc/advpub/0/advpub_oa.2018-0003/_article/-char/ja/3）https://www.jstage.jst.go.jp/article/nkc/advpub/0/advpub_oa.2018-0005/_article/-char/ja/

前編 Q1予想される原因菌は？Q2患者さんに確認することは？Q3　疑義照会する？しない･･･8人PRSPを想定？ 荒川隆之さん（病院）しません。経口へのスイッチングの場合、わざわざブロードスペクトルであるレボフロキサシンにする必要性は低く、クラブラン酸/アモキシシリンなどでもよい気はするのですが、ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）を想定されているのかもしれません。ガイドラインを参考に 奥村雪男さん（薬局）疑義照会しないと思います。JAID/JSC感染症治療ガイド2014でdefinitive therapyとして推奨される治療に、PSSP外来治療の第二選択と、PRSP外来治療の第一選択にレボフロキサシンが記載されています。投与期間については、「症状および検査所見の改善に応じて決定する。5～7日間が目安となる」とあるので、セフトリアキソン4日間＋レボフロキサシン5日間で、不自然な日数ではないと思います。する･･･3人ガレノキサシンへの変更提案 清水直明さん（病院）発熱・呼吸器症状・食欲不振があるので、喘息発作ではなく呼吸器感染症と考えます。本来、肺炎球菌と確定しているのならば高用量ペニシリンを推奨すべきところですが、肺炎球菌の検査をしたかどうか、胸部レントゲンも撮ったかどうか不明確ですので、外来静注抗菌薬療法後のスイッチ療法としてはキノロン系抗菌薬もありだと思います。ただし、幾つかの成書から呼吸器感染症に対してはレボフロキサシンよりもガレノキサシンが有効性が高いと思いますし、特に、肺炎球菌に対してはレボフロキサシンとガレノキサシンのMICは結構異なっているので、「レボフロキサシン500mgでも特別問題ないかもしれませんが、より有効性を期待するという意味で、ジェニナック®錠 1回400mg 1日1回をお勧めします」と提案します。アモキシシリン高用量かアジスロマイシン単回投与に JITHURYOUさん（病院）疑義照会します。喘鳴がなく、熱があることを考えると、喘息発作ではなく呼吸器感染症でいいと思います。食欲がない、発熱からも肺炎の可能性があると考えます。その場合、呼吸器学会の鑑別基準でいくと、1～5の項目で3項目が該当するため非定型肺炎の可能性があると思われます。喘息があることや、非定型のカバーを考えるとレボフロキサシン経口内服指示は理解できます。しかし、セフトリアキソン点滴に効果があることから非定型肺炎はカバーしなくてよいと思います。PRSPである場合は、レボフロキサシン投与もうなずけます。しかし、結核のリスクがあること、喘息の管理としてステロイド吸入やマクロライド系抗菌薬を使用していないこと、飲酒習慣などもなく耐性菌リスクが少ないのではないかと考えられるため、今回のレボフロキサシンの処方は一考した方がいいのではないかと考えました。アモキシシリン高用量かアジスロマイシン単回投与（アドヒアランス考慮）を提案すると思います。細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別1.年齢60 歳未満2.基礎疾患がない、あるいは軽微3.頑固な咳嗽がある4.胸部聴診上所見が乏しい5.喀痰がない、あるいは迅速診断で原因菌らしきものがない6.末梢血白血球数が10,000/μL未満である1-6の6項目中4項目以上合致した場合、非定型肺炎の感度77.9％、特異度93.0％。1-5の5項目中3項目以上合致した場合、非定型肺炎の感度83.9％、特異度87.0％日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会．成人市中肺炎診療ガイドライン．東京、日本呼吸器学会、2007．Q4　抗菌薬について、患者さんに説明することは？再受診のタイミングや他院受診時の注意 ふな3さん（薬局）必ず指示された日（3日後）から服用を開始すること食欲がなくても、食事が取れなくても、毎日必ず1錠服用すること症状が改善しても5 日分服用を続けること服薬して3日以上（＝治療開始から7日以上）経過しても症状が改善しない場合には、すぐに医療機関を再受診すること他院（喘息治療など）に通院の際は、必ずレボフロキサシンを服用中であることを伝えることしっかり飲みきることと副作用について JITHURYOUさん（病院）耐性菌が出現しないよう、しっかり飲み切ること。確率は低いですが、アキレス腱炎や痙攣、光線過敏症などに気を付けること。患者さんへの説明例 清水直明さん（病院）「薬のせいでお腹が緩くなることがあります。我慢できる程度の軽い症状ならば抗菌薬をやめれば戻るので問題ありませんが、ひどい場合には服用を中止してご連絡ください」「牛乳などの乳製品や一部の制酸薬や下剤、貧血の薬（鉄剤）と一緒に服用すると効果が弱くなる可能性があるので、抗菌薬服用の前後2時間はそれらの摂取を避けるようにしてください」併用薬はなしとのことですが、OTCやサプリメントを服用している可能性はあり、その中に相互作用を起こすアルミニウムやマグネシウムなどが入っていることがあるので、一応伝えておきます。結核検査をしていた場合 キャンプ人さん（病院）「4日間点滴後の内服薬なので、飲み始める日にちを間違えないようにしてください」と言います。結核の検査をしていたなら、病院から検査結果の連絡があれば必ず受診するなど、そのままほったらかしにしないよう説明します。車の運転について 柏木紀久さん（薬局）3日後からの服用を理解しているかの確認と、5日間きちんと服用してもらうこと。車や機械などの運転を極力控えること。Q5　その他、気付いたことは？肺炎球菌→レボフロキサシン？ 中堅薬剤師さん（薬局）肺炎球菌にすぐレボフロキサシン、はオーバートリートメントかな、と個人的に思います。できれば、アモキシシリン5～7日の投与で十分とコメントしたいです。地域のアンチバイオグラムは？ 荒川隆之さん（病院）原因菌も肺炎球菌とされているので、通常ならレボフロキサシンではなく、クラブラン酸/アモキシシリンなどの経口の方が適しているものと考えますが、原因菌がPRSPであった場合は、レボフロキサシンでもよいのかもしれません。PRSPかどうかは尿中抗原などでは診断が付かず、培養の結果を待たなければなりません。喀痰培養などで肺炎球菌は増殖しづらく、処方の時点でPRSPだと断定はできていないものと考えます。地域のアンチバイオグラムにおいてPRSPの頻度が高い地域なのでしょうか。処方タイミング ふな3さん（薬局）4日間の点滴での容体の変化を見て、その後の抗菌薬フォローアップを決めるのが一般的だと思うので、なぜこのタイミングで処方なのかは疑問です。GWや年末年始でクローズする調剤薬局が多いタイミングだったのでしょうか。治療後の残存症状として、喘息症状の遷延や悪化があった場合、喘息治療薬も必要になる可能性があるので、やはり点滴投与後の処方が望ましいと感じます。また、出勤などは控えるように伝えられているのではと思うので、その点も確認したいです。肺炎球菌の耐性度は、ほとんどが中等度まで 奥村雪男さん（薬局）薬剤耐性対策としては可能であれば、レボフロキサシンより高用量のアモキシシリンなどのペニシリンが好ましかったのではと思います。日常診療で遭遇するほとんどの肺炎球菌はせいぜい中等度耐性（MICが1～2μg/mL）であり、高用量のペニシリンで対応可能とされています1)。処方例としては、アモキシシリン500～1,000mgの1日3～4回経口が挙げられています。感受性の結果次第ではペニシリン系を提案 児玉暁人さん（病院）セフトリアキソンで効果があるようであれば、レボフロキサシンでなくてもよいかもしれません。喀痰培養で感受性結果が分かれば、自信を持ってペニシリン系を処方できると思います。判定が早いので迅速キットでの検査だったのかもしれません。検査室がありグラム染色ができれば、その日でも肺炎球菌を想定はできますが。初日に培養を出せば4日目の点滴時には感受性結果が出るはずですので、そこで抗菌薬を決めて処方箋を出すというのでもいいのでは。検査が外注だとそうはいかないのですが。喘息の定期受診と生活指導 JITHURYOUさん（病院）喘息で併用薬なしということですが、本当に定期的な受診をしているのかは不明です。日常生活の支障がないのでしょう。しかし、発作がなくてもステロイド吸入で気道リモデリングの予防と喘息死の予防をすることは欠かせないこと、感染症が発作の引き金になるので合わせて定期受診すべきであることを伝えたいです。男性一人暮らし、ハウスダストアレルギーなので定期的な部屋の掃除なども指導したいですね。また、患者の身長体重から、BMIは17.31となります。やせ型の若い男性で気胸のリスクがあるので、咳が続き胸痛や呼吸困難などの症状があれば受診するように指導します（登山や出張などで飛行機など乗ること、楽器演奏、激しい運動などは治療が終わるまでできれば避けること）。さらに可能であれば、運動を少しずつしていき筋肉や体力をつけていき、呼吸器感染症や喘息、気胸予防をしていくように指導したいです。後日談（担当した薬剤師から）翌週、無事に回復しましたと処方箋を持って来局。咳症状が少し残っていたのでしょう、デキストロメトルファン錠15mgとカルボシステイン錠250mgを1回2 錠 1日3回　毎食後7日分を受け取って帰られました。後日談について 中堅薬剤師さん（薬局）後日談の咳が残るという主訴（おそらく感染後咳嗽）に対して、デキストロメトルファンは微妙かなあと感じました。呼吸器門前で働いてきた経験から、むやみな鎮咳剤投与は無意味ではないか、と考えるようになったからです。本当につらい咳なら、コデイン投与で間欠的にするべきですし、そもそもの治療が奏功していない可能性もあります。そんなにひどくない咳であれば、麦門冬湯でもよいと思います。1）青木眞. レジデントのための感染症診療マニュアル. 第2 版. 東京、医学書院、2008．[PharmaTribune 2017年7月号掲載]

毎年恒例、12月の発表に向けて日本漢字能力検定協会が募集している「今年の漢字」。CareNet.comでは、一足早く会員の先生方に今年の漢字を選んでいただきました。「今年1年の世相を漢字1文字で表すとしたら、何を思い浮かべますか？」という質問に対し、ダントツで選ばれたのは、自然災害を連想させる「災」でした。それでは、「2018年の漢字」トップ5を発表します。発表にあたって、今年はケアネットの新入社員が筆を執りました。書を持つ5人も新入社員です。1位災第1位は群を抜いて多かった「災」2018年は、豪雪に始まり、各地での地震、西日本豪雨、酷暑、台風被害など、さまざまな自然災害が記憶に残る1年でした。なかには、被災した方からのコメントもあり、これを機に、医療現場や家庭での対応策を見直すべきなのかもしれません。 「災」を選んだ理由（コメント抜粋）今年は、地震、台風、土砂崩れなど自然災害が多かった。（60代 内科医/兵庫県）西日本豪雨災害にショックを受けたのと、他にも日本各地で地震、台風など多くの災害があった年だと思うから。（50代 内科医/広島県）今年1年、西日本豪雨、北海道地震、台風など自然災害続きで多くの方が被害に遭われた。そのことを忘れたくはないので。（50代 血液内科/福岡県）まさか自分も被災者になるとは思わなかった。（40代 内科/広島県）2位変昨年初登場し、今年は第2位にランクアップ。年号が変わることを筆頭にした国内の変化、トランプ大統領の動向など世界の変化、そして異常気象やプライベートの環境変化など、さまざまな「変」に対するコメントが寄せられました。平成が終わり、次の年号は何に決まるのでしょうか。 「変」を選んだ理由（コメント抜粋）いろいろと変化が大きかった。世界も安定しておらず、紛争、米国のトランプ大統領など、変化が大きかった。（60代 内科/新潟県）豪雪、猛暑などの気候等も含め「今までの常識だけでは対応できない」ことによく遭遇したという意味で。自身が臨機応変に対応できればという願いも込めて選びました。（50代 内科/福井県）初の米朝首脳会談、築地市場移転、平成最後の年など、変化する世の中であったから。（40代 消化器内科/福岡県）3位嘘第3位は4年ぶりに再登場の「嘘」。政治、マスコミ、教育、メーカーにおける虚偽に関するコメントが多く寄せられました。とくに、東京医大の入試減点問題は印象に残る先生も多かったのではないでしょうか。 「嘘」を選んだ理由（コメント抜粋）政治家の虚偽発言や、フェイクニュースの話題が多かった。（60代 神経内科/東京都）入試不正が印象に残ったから。（30代 精神科/福島県）日本をはじめ各国の指導者が平気で嘘をつき過ぎる。官僚や一流企業・大学も改竄、隠蔽、不正のオンパレード。（50代 皮膚科/東京都）4位乱第4位の「乱」は4年連続のランクイン。国内だけでなく、世界情勢も含めて「乱れている」「混乱している」という印象が強いようです。なかには、渋谷でのハロウィン騒ぎを連想させるコメントもありました。 「乱」を選んだ理由（コメント抜粋）今の世の中あらゆるものが乱れている。（60代 外科/大分県）天災や不祥事などいろいろな騒動が目に付いたから。（30代 循環器内科/福岡県）天候、気象、災害、犯罪、秩序、政治などすべての分野で常識から外れた、乱れた出来事が多過ぎたから。（50代 総合診療科/青森県）5位暑第5位は、初登場の「暑」。7月半ばから8月にかけては気温40度超えの観測地点数が過去最多となり、各地で熱中症患者が多発しました。東京オリンピックに向けた暑さ対策も検討されており、納得のランクインです。 「暑」を選んだ理由（コメント抜粋）今年の夏が非常に暑かったから。（50代 泌尿器科/岐阜県）とにかく猛暑だった。（60代 リハビリテーション科/熊本県）猛暑で大変だった。（40代 小児科/静岡県）アンケート概要アンケート名　:『2018年を総まとめ！今年の漢字と印象に残ったニュースをお聞かせください』実施日　　　　:2018年11月8日～15日調査方法　　　:インターネット対象　　　　　:CareNet.com会員医師有効回答数　　:526件

二百四十九の段　こっちが面接されちまった！某月某日、私は大阪医療センター附属看護学校の社会人入学試験の面接官をしていました。面接官は私を含めて3人で、他の2人は副看護部長と看護学校の教員というメンバーです。受験生は1人ずつ部屋に入って来るので、3対1でそれぞれ15分間の面接を行いました。主として尋ねるのは志望動機とか自分の得意不得意などです。そして、締めくくりはいつも同じパターン。教員「では面接試験は以上です。何か尋ねたいことや言っておきたいことがあれば、どうぞ」ここで受験生から思わぬ一言が！受験生「ではちょっとお伺いしたいのですが、皆さんはなぜ今の職業を選ばれたのでしょうか？」面接官一同「ええーっ!!」これまで何十回も面接官をつとめてきましたが、このような事を受験生に尋ねられたのは初めてです。副看護部長「私は3歳の時から看護師になろうと決めていました」教員「病院に行ったときに、ナースってカッコいいな、と思ったからです」副看護部長＆教員「で、中島先生は？」ちょ、ちょっと待ってくれ。答え準備してへんがな！中島「うーん、学校の成績が良かったからかなあ」副看護部長&教員&受験生「はあ？」思わずホンマのことを言うてもた。受験生にまで呆れられたみたい。中島「ちょっと言いわけをさせてください。僕はね、自分の経験から言わせてもらうとね、志の高さとその後のパフォーマンスはあまり関係ないと思うんですよ。偉そうな能書きたれているより、ドンドン仕事を片づける人の方が職場では重宝されるでしょ」なるほど、という表情になった人々を前に続けます。中島「ドクターでもナースでも何でも、とにかくその仕事を選んでしまった後にですね、周囲の期待に応えようと一生懸命に頑張るというか、そういう事が大切じゃないかな、と僕は思いますよ」なんで今、急にこんな話をし始めたのか？　それは最近読んだ漫画『ドラゴン桜2』が無茶苦茶面白かったからです。その内容は、平凡な偏差値の高校生を東大に合格させる“東大受験スポ根エンターテイメント”です。そこに紹介されている受験テクニックが本当に使えるかどうかは別として、合格請負人を買って出た主人公、桜木建二弁護士のお言葉がいちいち面白い。「東大に行くのに理由なんかいらない！　東大に行く意味なんてない！」「なぜとか、なんのためにとか、グダグダ言ってんじゃない」「考えるな！　動けっ！　行動するヤツだけが勝つ！」清々しいまでの断言です。「ダメな自分を変えたかったら勉強しろ！　東大を目指せ！」この「東大」というところを「医学部」に入れ換えたら自分にも当てはまります。しかし、終業式のために講堂に集まった生徒たちの心には全く響きませんでした。そのことを後でほかの教師に指摘されて、桜木弁護士はこう反論します。「本当にそうか？」「本当に今どきの子供たちは頭ごなしに押し付けられることを嫌うのか？」「新3年生約300人、全員そうか？」そして桜木弁護士の予言通り、自分を変えたい、と思った2人の生徒が新設された東大専門コースに名乗りを上げます。そこからは元祖『ドラゴン桜』に描かれた10年前とは全く違う、IT時代のツールを駆使した受験勉強が始まるのです。『ドラゴン桜2』は今のところ3巻まで出ていますが、受験生時代を懐かしく思いだしつつ一気に読んでしまいました。読者の皆さんも青春時代の感慨にふけりたくなることがあるかと思いますが、そんな時にはピッタリですよ。最後に1句なぜ医者に？　知ったことかよ　さあ仕事

二百四十八の段　『破天荒フェニックス』を読んで最近読んだ本です。タイトルからは何が言いたいのかよく分かりません。これは社員が社長につけたあだ名だそうです。意味不明ながらも、アマゾンの106件のカスタマーレビューのうちの実に86%が5つ星というのを見て「これは面白いに違いない！」と思って衝動買いしてしまいました。その結果…予想以上に面白くて一気読みしてしまいました。内容はメガネのチェーン店オンデーズ再生物語。フィクションを謳いつつ限りなく実話に近い小説です。それまで喫茶店や小さなデザイン企画会社しか経営したことのなかった30歳の著者、田中 修治氏が、オンデーズの株を買って社長を引き継いだところから話は始まります。田中氏の勝算は、どんな業界にもあるはずの圧倒的なナンバー1、いわゆるガリバー的存在の会社がメガネ業界にはないということ、メガネはまだまだ医療機器と位置付けられており販売方式が旧態依然としているということ、メガネをファッションアイテムとして扱えばもっと売上を見込めるのではないか、などにありました。もちろんそれまで年商20億円を売り上げてきた全国58店舗の社員たちにもプライドがあり、突然やってきた茶髪の若造の言うことに素直に従ってくれるはずもありません。何とか社員の心を掌握しつつ、一緒に乗り込んだ仲間たちとともに怒涛の経営改革を行い、旧経営陣のつくった負債を返しながらの新規事業の買収、新規店舗の開店、と目まぐるしくストーリーは進みます。信頼していた仲間に裏切られ、予想外の援軍が現れ、新たな友情が築かれ、思わぬ悲劇に襲われ、涙なくして読み続けることはできません。まさにリアル「半沢直樹」、いやそれ以上です。何と言っても恐ろしいのは次々と迫ってくる借金の返済期限と資金ショートの恐怖。財務担当者とともに知恵をしぼり汗をかき、「今度こそ倒産か」と腹をくくりながらも何とか凌いでいく描写には、読んでいるこちらまで胃が痛くなってきそうです。たかがメガネと思っていたその裏にこんなドラマが隠されていたとは、これまで想像すらしませんでした。開業医の先生方や病院を経営している先生方は、「なんだこんなもの。経営者なら誰でも味わっている資金繰りの苦労話じゃねえか」と思うかもしれませんが、単なるサラリーマンの私は、「無理、無理、無理。こんな苦労、ワイには到底でけへん！」と言うだけです。とはいえ、将来開業しようとか起業しようとか思っている先生方には、学ぶところが多い小説なので是非読んでいただきたく思います。ということで、本文の中から心に残った名言を2つ紹介して終わります。社長に無理難題言われながら準備をして開店にこぎつけたシンガポール2号店のオープン初日、店内のありとあらゆるスペースが客に埋め尽くされるのを見て大粒の涙と鼻水を流している日本人担当者に対する田中 修治氏のお言葉。「仕事の苦しみは成長によって洗い流すしかないのだ」大成功したシンガポール進出に続き、台湾進出への責任者を社内公募したときに名乗りを上げた女性社員のお言葉。「（シンガポール店の）オープンの様子を見て、その中心に自分が参加できていなかったのが、ずっと悔しかったんです。だから、今度もし、機会があったら、次こそは自分があの輪の中心に必ずいたいって、あれからずっとそう想って過ごしてきたんです。だから今度は、どうしても私がやるんです！」英語も中国語もできないながらも、彼女は旦那を日本に置いて責任者として現地に赴任し、台湾1号店をオープンし、計画の3倍を売上げました！色々ありましたが最後に1句メガネくん　次に買うときゃ　オンデーズ

　今後のわが国の医療がどのように変化するかわからないが、「まずはプライマリケアあるいは総合診療医にかかり、重篤や難治なケースが専門医に紹介される」という方向におおむね進むと理解している。　精神医療はどうだろうか？ 多くの国ではうつ病の治療もプライマリケアでまず行うとされる。わが国でも今後そうなるかもしれず、この論文の知見は興味深い。　うつ病が疑われる患者さんが来て、薬物治療が必要な場合まず何を使うか？ これについては多くのガイドラインが明確には語れない状況にある。とはいえ、ここでもったいをつけていても仕方ないのでえいやっとまとめてみたい。つまり、ここから下は個人的見解である。　おそらく現代の大多数の専門医はファーストラインでSSRI（なかでもセルトラリンとエスシタロプラムが総合的に優れているとされる。信頼できるエビデンスがあるのだ）を使うことが多いと一致するのではないか。　十分量を十分期間使っても効果がない場合にどうするか（セカンドライン）が本論文で検証されている。他の抗うつ薬（とくに薬理的に異なるもの）への変更、一部の抗うつ薬の追加（この論文のまさに主題であるがミルタザピンが使われることが多い、多くの治療アルゴリズムでそうなっているのだ）、抗精神病薬の抗うつ作用の利用、気分安定薬の利用、などなどの選択肢がある。とはいえ人間というものは多様過ぎて、この段階ではどれが優れているとは言い難い。そしてこの論文が示したのは、セカンドラインでの「ミルタザピンの追加は効果がなかった」というものだ。　ところで、精神科医はうつ病の方が受診した場合は、どのように治療戦略を考えるのだろう？ 私見だが、多くの精神科専門医が最も注意を払うのは「本当にうつ病か」という点ではないかと思う。現代社会はますます複雑化する一方で、余裕は失われている。多くの人が、多様な悩みや苦しみを抱いて精神科を受診する。うつ病ではない人を、質問票に惑わされて、間違ってうつ病治療の文脈に導いてしまうと、「うつ病が治らないのは治療が悪いからだ、今は良い治療をするべきで、他の問題解決をするべきではない」という偽りの平衡状態にしばらく陥ることになる。この平衡状態では、医師は責任を感じて焦燥するし、患者はよくならないことに焦燥する、という絶望的なゲームとなる。　個人的臨床経験では、中核的・古典的・単純なうつ病の場合は最初の抗うつ薬（それが何であれ）でほとんど軽快する。一方で、最初の抗うつ薬が効果不十分な場合（つまりこの論文の対象集団だ）は、他の抗うつ薬に変更しようが、何かを加えようがあまり効果はない。その場合、臨床医として私なら、場合によってはミルタザピンを処方はするかもしれないが―――ミルタザピンは鎮静系なので睡眠は改善するだろうし―――内心では「そもそもの見立てを再構築しよう」と焦り、「家族内の葛藤などの語られていない情報はないか」、あるいは「双極性が隠れていないか」と考え、どうやって情報を集めようかと考えはじめるだろう。　この論文を読んで、非専門家がファーストラインで治せないうつ病は抜本的に治療戦略を見直すべきであり、そこで拘泥することは患者・医師双方にとって悲劇であると感じた。そして、この論文はきわめてまっとうな結論（さっさと専門家に紹介だ）を暗に示しているように思われた。　最後に、個々の抗うつ薬についてはさまざまなエビデンスが集積されていますし、その医師にとって使い慣れた、知り尽くした抗うつ薬がある意味で最も安全といえます。筆者はミルタザピンをファーストラインで使用することもあり、決して効果がないと言っているのではありません。本コラムの内容はあくまで単純化した一般論であり、誤解なきようお願いします。また、薬物治療は、精神療法や環境調整と並ぶ治療の大きな柱ですが、すべてではありません。

【第11回】患者さんにうまく説明できない医師へ送る本先日、ある気管支腫瘍の患者さんに「腫瘍によって気管支が狭窄しているようです」と説明したときのこと。「先生、キョウサクってのは何だい？」と聞かれました。そりゃ当然です。日常生活で「狭窄」なんて言葉を使う場面はほとんどありませんし、もはや医療用語と化しています。「気管支が狭くなっているということですよ」と説明しながら、「なぜ狭窄などという難しい用語が使われているんだろう」と、今さら疑問に感じました。『病院で使う言葉がわかる本』和田 ちひろ/著　中川 恵一・蓮岡 英明/監修. 実業之日本社. 2010今回紹介する本は、一般向けの書籍であって、決して医療従事者向けの医学書ではありません。かれこれ8年前に出版された本なのですが、良い本だと思います。この本の面白いところは、どの用語がどういう意味かを記しただけではなく、どういう用語が患者さんに誤解されているかを細かく紹介している点です。たとえば「貧血」という言葉は、血液検査におけるヘモグロビン値の低下を指しますが、一般の人はそれよりも立ちくらみのほうをイメージします。同様に、「ショック」という言葉は、驚くほど病気が重症であるためショックを受けるようなイメージを持っている人が多いです。まぁ、「ショック」イコール重症であるというおおまかな解釈は間違っていないんでしょうけど。医師の使う言葉はわかりにくい。しかし、私たちはそれに慣れきってしまっているため、そもそもどの用語が難しいと思われているのか、感覚が麻痺しちゃっていることがあります。「標準治療」という用語は、熟語の構成そのものは難しくありませんが、標準的でありきたりな治療をされては困ると思う患者さんはたくさんいます。また、「縫合不全」という用語も、外科的な知識がない患者さんにとっては、「医療ミスをされた」と誤解しかねないでしょう。この本は、難しい用語から誤解されやすい用語まで、合計250ページ以上にわたっておそらく100以上は掲載しています。一般向け書籍ですから、1,500円（税別）という安さ。出版年月日が古いので、もしかするとリユースでしか手に入らないかもしれません。患者さんに対する説明がなんだかうまくいかないなぁと思っている人は、一度この本を手に取ってみてはいかがでしょうか。病状説明に慣れたベテランドクターにも、ぜひ一読いただきたいと思います。『病院で使う言葉がわかる本』和田 ちひろ/著　中川 恵一・蓮岡 英明/監修出版社名実業之日本社定価本体1,500円＋税サイズA5判刊行年2010年

以前にもご紹介しましたが、来年（2019年）、医薬品医療機器等法の改正が予定されており、現在、医薬品医療機器制度部会において議論がされています。いわゆる「団塊の世代」がすべて75歳以上になる2025年をめどとして、地域包括ケアシステムを構築することを前提に、テーマの1つである「薬局・薬剤師のあり方・医薬品の安全な入手」について、先日、以下の問題点が取り上げられました。薬局・薬剤師のあり方、医薬分業のあり方（その1）（平成30年10月18日　第7回医薬品医療機器制度部会 資料2）20ページから抜粋薬剤師による情報提供及び薬学的知見に基づく指導の強化【現状と課題】現行法では、薬剤を販売等の目的で調剤した時に、薬剤師が薬学的知見に基づく指導を行うことが義務づけられている。有効で安全な薬物療法の提供のためには、患者の服薬状況等を継続的に把握し、その情報を処方医等に情報提供を行うことが必要であるが、薬局の薬剤師はこれを必ずしも十分実施できているとは言えない実態がある。【主な意見】病院の薬剤師は患者が薬を服用した後の状況を見ているが、薬局の薬剤師はそれができていない。服薬状況の継続的な把握が重要。薬局の薬剤師が処方箋に記載された情報のみで調剤、薬学的知見に基づく指導を行うことには限界がある。疾患名や検査値等、調剤や服薬指導に必要な患者に関する情報を共有する仕組みが必要。処方箋への疾患名記載については慎重な議論を要する。服薬情報の一元的・継続的把握のためには、外来と入院での情報の連携（薬薬連携）が必要。処方（レジメン）提案は薬剤師の業務として重要。ただし、チーム医療として医療機関の中で行われる場合と、医薬分業の中で薬局薬剤師が処方医に対して行う場合について整理すべき。薬を受け取るときだけではなく、その後の安全管理もかかりつけ薬剤師が適切に担うことを検討すべき。【論点】薬剤師の職能発揮のため、以下の内容を法令上明確にすべきではないか。・調剤時のみならず、医薬品の服用期間を通じて、服薬状況の把握や薬学的知見に基づく指導を行うこと・患者の服薬状況等に関する情報を、必要に応じて処方医等へ提供するよう努めることにより、薬物療法の最適化に寄与すること「服用後の管理」も役割として明文化へこの資料の「論点」によれば、服用期間を通じて服薬状況の把握や指導を行うこと、医師への情報提供に努めることの2点を法令上明確にすることについて議論されています。以前から、薬剤師は、薬剤を交付する時だけでなく、服用後のフォローが重要と言われていましたが、これが条文に明記されることには大きな意味があります。このような議論になるということは、服用後の管理を薬剤師が担うことに対して期待されていると考えられるので、薬剤師はそれに応えていきたいところです。一方、仮に、このような義務が医薬品医療機器等法に記載されれば、服用後の管理が薬剤師の義務であることが明確になりますので、服薬期間中に、薬剤師が適切に患者の管理をしていなかったために、健康被害などが起こってしまえば、薬剤師や薬局の責任問題にもなることが想定されますので、その覚悟は必要でしょう。また、医師への服薬状況に関する情報などの提供については、努めることとあるので努力義務としての検討のようですが、薬物療法の最適化に寄与するとありますので、必要に応じた処方提案なども含まれると考えれば、これも今後さらに大きな役割になっていくのではないでしょうか。実際にどのような改正になるかはわかりませんが、仮にこのような条項が加われば、薬局や薬剤師の機能として、大きな影響のある改正かと思います。また、改正がどのような形になるとしても、国が現状でこのような問題意識を持っているということについて、薬剤師として理解しておく必要があります。今後も、医薬品医療機器等法の改正の議論には注目しておきたいところです。参考資料1）厚生労働省　厚生科学審議会 平成30年度第7回医薬品医療機器制度部会 資料

第8回　管理栄養士がおすすめするおやつとは？医療者向けワンポイント解説「おやつを食べたい」、「間食がやめられない」という相談は、日常で多く寄せられます。また、カロリー制限や脂質制限を必要とする患者さんにとって、『食べてはいけない』という言葉が、日常の大きなストレスになっていることもよくあります。そこで今回は、糖尿病や脂質異常症などの患者さん向けに、管理栄養士がおすすめする“おやつ”を紹介したいと思います。“おやつ”という言葉を聞くと、一般的に、嗜好品や甘いものを連想する方が多くいます。しかし、おやつを食べる意味合いを患者さんに伺うと、「小腹が空いたから」、「なんとなく食べたい」という発言をよく耳にします。つまり、特定のおやつを食べたいのではなく、満足感を得られるかどうかが大切であると言えます。おやつがやめられない患者さんに、「おやつはダメです」と否定するのではなく、「おやつは、甘いものだけではありませんよ。おやつを食べる時は、カラダに不足している栄養素を摂れるものを意識すると効果的ですよ」とお伝えしましょう。そうすることで、ストレスが軽減され、おやつについて見直してもらう良い機会ができます。そこで、具体例をご紹介しましょう。1）昆布のお菓子昆布を加工し、味をつけた商品です。昆布は、水溶性食物繊維が豊富で、糖や脂質の吸収を緩やかにするほか、腸内環境を整える働き、便通の改善にも効果が期待できます。また、低カロリーな点も安心です。ただし、塩分量の多いものがあるので、大量摂取は控えましょう。少しずつ口に入れ、ゆっくりしっかり噛み、水分を一緒に飲むと、満足度を高められます。2）ナッツ類アーモンドはビタミンE、くるみはオメガ3、カシューナッツは亜鉛を多く含むため、不足しがちな栄養素を補うことができます。また、脂質も多く含むため、腹持ちの良さが特徴です。ただし、カロリーが高く、約10〜15粒で、おにぎり1個分ほどのカロリーがあるので、食べる量には注意が必要です。さらに、素焼きで塩をつけていないものを選ぶことも大切です。3）海苔のお菓子海苔にごまや梅などをつけた商品には、「味付けのり」、「海苔の加工品」と記載がされています。海苔は低カロリーながら、食物繊維やカリウムなどのミネラルが補給できます。ただし、塩分量については注意が必要です。4）納豆のお菓子納豆の風味やほのかな粘りを感じながら、手を汚さずに食べることができます。大豆を使ったおやつなので、少量ですがたんぱく質も摂取できます。甘いものよりも、納豆の旨味で満足度を高めることができます。5）するめ・あたりめいか加工品には、いかと塩だけの「あたりめ」と、砂糖や食塩を合わせて作っている「さきいか」などがあります。低カロリーながら、たんぱく質を補給することができお腹にたまる商品です。できれば、硬い「あたりめ」を口の中でゆっくりと噛みながら食べてみましょう。満足感が得られます。6）おやつ煮干し乾物コーナーでも売っている煮干しは、たんぱく質やカルシウム、ビタミンDなどさまざまな栄養素を摂取することができる優れものです。小さめの煮干し20尾ほどで、1日の1/4のカルシウムを摂ることができます。購入の際は、塩分不使用の商品を選ぶことをおすすめします。7）鶏・うずらの玉子（加工された卵）うずらの卵のおやつは、塩や醤油の味がついたものが、小分けパックなどでも販売されています。うずらの卵は、栄養価が高く、鉄分のみならず、ビタミンB1、B2、葉酸も鶏卵の2倍含まれているので、少量でも栄養価を効率的に摂ることができます。こちらも、塩分量については注意が必要です。8）チーズ6Pチーズ、さけるチーズなど、手軽に食べられるチーズが多く販売されています。不足しがちなカルシウムなどのミネラル、たんぱく質などを含みます。乳脂肪成分のおかげで、お腹にもたまりやすく満足感が持続します。「おやつが食べたい」と思った時に、糖分や脂肪を多く含む嗜好食品を選ぶよりも、たんぱく質やビタミン、ミネラルを含むおやつを適量選んでもらうことが、間食を減らす一つの方法です。この方法は、栄養バランスを整え、物足りなさや食べ過ぎを抑えるきっかけづくりにもつながります。

第20回　高齢NSCLCに、有効かつFNのない化学療法を高齢者の非小細胞肺がん（NSCLC）では、化学療法による発熱性好中球減少症（FN）が大きな問題となる。そのような中、高齢者肺がん患者を対象にドセタキセル・ラムシルマブ併用レジメン（以下、ドセタキセル・ラムシルマブ）にPEG-G-CSFを併用した、西日本がん研究機構（WJOG）による第II相試験DRAGON study（WJOG9416L）1）が実施される。同試験の研究事務局である神戸低侵襲がん医療センターの秦 明登氏に、同研究の狙いを聞いた。試験を行った背景はどのようなものですか。わが国では、ドライバー遺伝子変異のない高齢者肺がんに対する1次治療のスタンダードは、ドセタキセル単剤です。このドセタキセル単独に対し、ドセタキセル・ラムシルマブは、2次治療以降で、奏効率、無増悪生存期間、そして全生存期間を有意に延ばしています2）。この試験は年齢を問わず行われましたが、高齢者においても有力な治療選択肢となる可能性があります。しかし、このレジメンの課題はFNの頻度が高いことで、日本人の第II相試験では、34％、つまりおよそ3例に1例がFNを発症するという報告があります3）。一方、わが国の後ろ向きの報告では、ドセタキセル・ラムシルマブにPEG-G-CSF製剤であるペグフィルグラスチムを併用することで、FN発症をゼロに抑えたという報告があります4）。そのほかにも、ペグフィルグラスチムの化学療法との併用によるFN発症抑制については、しっかりしたエビデンスが示されています。このようなことから、ドセタキセル・ラムシルマブにペグフィルグラスチムの1次予防を併用することで、FNを防ぎつつ、有効性を確保した治療を高齢NSCLC患者に提供できるのではないかという仮説を立て、この試験を実施しています。プライマリ・エンドポイントは全奏効率（ORR）ですが、FN発症抑制についても評価されるのですか。有効性を評価するために第II相試験の一般的な評価項目として、ORRをプライマリ・エンドポイントに設定しています。FNの発症率についても、副次評価項目の安全性で評価する予定です。FNの1次予防としてG-CSFを用いることについては？改訂されたG-CSF使用に関するASCOのガイドラインでは、FN発症リスク20％以上の患者ではG-CSFの1次予防が推奨されています5）。ドセタキセル・ラムシルマブのFN発症率はおよそ3分の1ですので、十分その対象となります。さらに、PEG製剤を用いることによる、実臨床でのメリットもあります。現在の化学療法はほとんど外来で実施します。従来のG-CSFは連日投与が必要ですが、PEG-G-CSFは半減期が長く、3週に1回の投与で効果を発揮し、また化学療法の翌日から予防的に投与できます。実際の治療として、3週間サイクルの1日目にドセタキセル・ラムシルマブを、翌日にペグフィルグラスチムを投与するだけで済みますので、患者さんの受診負担も減らすことが可能になるのです。今後の研究の方向性はどのようなものですか。高齢者NSCLCの化学療法の効果は十分とはいえませんし、進化もプラトーに達しているといえます。しかし、分子標的薬は高齢者にも有効性が期待できます。その中の1つが、ベバシズマブやラムシルマブなどのVEGF阻害薬です。ただ、わが国の高齢者肺がんにおけるラムシルマブの使用については十分なデータがあるとはいえません。その意味でも、前向きに65例を検証する、この試験は意義があると思います。この第II相試験で、FNの発症抑制など安全性を確保しつつ、有効性を示すことができたら、次は、ドセタキセル・ラムシルマブ＋ペグフィルグラスチムと現在の標準治療ドセタキセル単剤とを比較する第III相試験に進む計画です。DRAGON（WJOG9416L）studyデザイン多施設前向きシングルアーム第II相試験対象：75歳以上のNSCLC患者（化学療法未治療、ドライバー遺伝子変異陽性例はTKI治療で進行した患者）介入：ドセタキセル60mg/m2、ラムシルマブ10mg/kg day1、ペグフィルグラスチム3.6mg day2、3週ごと主要評価項目：全奏効率（ORR）副次評価項目：無増悪生存期間、全生存期間、奏効期間、安全性ORR：閾値20％、期待値35％サンプルサイズ：65例※DRAGON Study：Docetaxel plus Ramucirumab with primary prophylactic pegylated granulocyte-colony stimulating factor support for elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer: A multicenter prospective single arm phase II trial1）Hata A, et al. Clin Lung Cancer. 2018 Aug 7.[Epub ahead of print]2）Garon EB, et al. Lancet. 2014;384:665-673.3）Yoh K, et al. Lung Cancer. 2016;99:186-193.4）Hata A, et al. Oncotarget. 2018;12:27789-27796.5）Smith TJ, et al. J Clin Oncol. 2006;24:3187-3205.

二百四十四の段　電話を使って一発解決！つい先日のこと。10年以上前に手術した患者さん（50代、女性）から切羽詰まった様子のメールが来ました。なんでも1週間ほど前からふらついて困っているとのこと。最初に耳鼻科にいったら、「それは頸が原因かもしれないから整形外科だ」と言われ、整形外科にいったら「頭位性めまいかもしれない」と言われたそうです。また、現在抗がん剤治療を受けている外科の先生からは「今使っている薬が原因になっている可能性がないわけではない」と言われたそうで大混乱しているようでした。すでに地方の実家に引っ越しておられるので、大阪まで来てもらうと1泊2日になってしまいます。それでも実際に診ないことには分かりません。とりあえず「いつでも都合のつくときに来てください」というメールを返信しました。メールを送ってから、ふと「これは直接に話をした方が早いかもしれん」と思い、携帯電話にかけてみました。患者「ああ、先生！」中島「調子悪いですか」患者「ええ、頭を動かすとふらついてしまって」中島「ひょっとして頭を動かさなかったら大丈夫とか」患者「そうですね」おおっ！ 案外、電話だけで決着がつくかも。良性発作性頭位めまい症、いわゆるBPPV（Benign Paroxysmal Positional Vertigo）ではないでしょうか。中島「頭を左右に動かしたらどうなりますか？」患者「ええっ？　左右…ですか」中島「ちょっとやってみましょう。左右確認みたいに」患者「はい」中島「まず、右を向いて」患者「向きました」中島「次に左を向いて」患者「はい」中島「どうですか、目が回りましたか」患者「何ともありません」1歩、手がかりに近づいた！ 水平半規管型のBPPVではなさそう。中島「次はね、洗濯物を干すような姿勢をとってみてください」患者「やらなくても分かります。それをするとすごくふらつくんですよ」中島「おおーっ！ では、次に椅子に座って、靴の紐を結ぶ動作をしてみましょう」患者「あっとっとっと。目が回ります。すごく回ります！」どうやら決まりですね。典型的な後半規管型のBPPVです。左右の患側を決めることができないのがいささかもどかしくはありますが。中島「夜中にトイレに行くときとかどうですか？」患者「ふらつきます」中島「顔を洗うときは？」患者「それもダメです。こけそうになります」顔を洗うときは必然的に目を閉じるので、視覚情報が遮断されてふらつきが強くなるわけです。暗い家の中でトイレに行くときも同じ理屈ですね。中島「おめでとうございます。治りますよ、それ」患者「ホントですか！」中島「いわゆる良性発作性頭位めまい症という奴で、耳の奥の三半規管に耳石が入り込むことによって起こるのです」患者「良、良性？ 発作性？」中島「名前が長いので我々はBPPVと略して呼んでいますけどね。三半規管に入り込んだ耳石はそのうちどこかに出ていってしまうので、放っておいても勝手に治るんです」患者「そうなんですか！ 薬とかあるんですか？」中島「ありません。今年中に治るので大阪にも来なくていいです」私は通常、初診のBPPVの患者さんに耳石置換はやっていません。放っておいても治るからです。だから、今回もわざわざ大阪まで来てもらう必要もありません。患者「先生、鍼灸とか行ってもいいですか？」中島「ダメダメダメ！ 皮膚の下にね、脳とおなかをつなぐシャントが入っているんだから、そんなところを鍼で刺してしまったら手術のやり直しになってしまいますよ」患者「分かりました」何を言い出すやら。ちょっとビビリました。中島「ちなみに1番ふらつきが強かったときを100とすると、今日はどのくらいですか？」患者「ちょっとマシになって70か60くらいです」中島「それがだんだん良くなるはずですから、時々メールで症状を教えてください。『50になった』とか『30になった』って」患者「分かりました！」というわけで一件落着。翌日には「安心しました。感謝します」というお礼のメールが来ていました。「放っておいても大丈夫！」と力強く言ってあげるのも、ある意味、立派な医療ではないかと私は思います。とはいえ、本当に治ってくれるのかな？ 今回の顛末については、あらためて報告させていただこうと思います。最後に1句電話聴き　自信を持って　放置する

第5回：心電図、正しくとれてる？（前編）～鏡の中のマボロシ～私たちは心電図の波形を目で見て診断・解釈し、医療行動を施します。でも、もしも不適切な方法で心電図が記録されていたら…患者さんの治療にも影響しかねない一大事です。その見抜き方をDr.ヒロがレクチャーします。症例提示48歳。女性。昨晩からの心窩部痛にて救急受診。以前より血圧高値を指摘されるも受診せず。間欠的に“さしこむような”痛みがあり、発作時には冷汗を伴う。何度か嘔吐もした。労作時症状はなし。昼過ぎに市販の制酸剤を服用したが改善しないため、夕刻に受診、来院時に心電図検査を行った（図1）。喫煙：20-30本/日（18歳～：現在も喫煙中）家族歴：冠動脈バイパス術（父親）身長156cm、体重105kg。体温36.9℃、血圧154/95mmHg、脈拍62/分。（図1）来院時心電図画像を拡大する【問題】心電図所見として正しいものを2つ選べ。1）洞（性）不整脈2）左房調律3）電極の左右つけ間違い（上肢）4）電極の左右つけ間違い（下肢）5）右胸心解答はこちら1）、3）解説はこちら“お決まり”ですが、1問目は心電図の読み方を問います。“型”の通りに読めるようになっていますか？（第1回参照）1）○：R-R間隔どうですか？一見すると整のようですが、よーく見ると不整でしょ。“最短”と“最長”で3目盛り（0.12秒）＊以上差がある洞調律を「洞（性）不整脈」と診断します。胸部誘導3～4拍と4～5拍ではR-R間隔の差が4目盛り以上ありそうなので該当しますね。（＊：0.16秒以上とする本もあり、その場合は「4目盛り」となる）。2）×：イチニエフ法（第2回参照）を適用しようとすると…アレッ？ I誘導から陰性（下向き）でII誘導もなんとも変なカタチ…ということは、「異所性心房調律」？そう思えたアナタは素晴らしい！たしかに、この「左房調律」も代表的な異所性心房調律でI誘導が陰性のことが多いです（正式にはV6誘導の陰性Pをもって定義されます）。ただ、QRS波形の変化は説明不能ですから、これは不適です。3）○：I誘導のP-QRS-Tが“すべて下向き（陰性）”を見たとき、最も頻度が高いのは「左右の上肢電極のつけ間違い」です。aVR誘導が陽性QRS波なのもオカシイですよね。次回、詳しく解説します。4）×：下肢電極（黒・緑）を左右逆にしても、実は心電図波形はほとんど変わりません。黒色はアース電極で、緑色が左右どちらの足でも電極間の引き算という観点では同じなのです。5）×：右手・左手の電極つけ違い（選択肢3）の心電図との鑑別時に問題となる右胸心。肢誘導だけでなく、胸部誘導のR波増高プロセスも異常となりますが、今回はほぼ正常なので、該当しません。“電極つけ間違いのカラクリを理解する”皆さんは自分で心電図を記録することがありますか？研修医の時以来してないな…なんて人もいるかもしれませんね。医師の多くはナースや検査技師さんなどのコメディカルがとってくれた心電図を見るわけですが、「もしかして正しくとれてない？」と、考えたことはありませんか？何の根拠もなく人を疑うべきではありませんが（チーム医療が崩壊してしまいますよね…）、現実には、心電図の記録ミスは頻繁に起きているんです。なかでも今回取り上げる上肢電極（右手・左手）のつけ間違いが代表的です。つまり、右手に黄電極、左手に赤電極をつけてしまうミスです。自分で正しく記録するのは当然ですが、他人の記録ミスにも気づける能力が、デキる医師には大切だと思います。解説でも述べましたが、右足（黒）、左足（緑）を逆につけても波形にはほとんど無影響です。頻度的には手も足も同じくらい間違われているはずですが、波形の解釈が問題となるのは上肢の方。これがなぜなのか説明していきましょう。今回の症例で、電極を正しく貼って記録した心電図を示します（図2）。何のことはない、イチニエフ法と検脈法（第3回参照）を用いて心拍数60/分の正常洞調律と診断、ST変化もありません。（図2）正しく記録した心電図画像を拡大する図1と比較してもわかるように、手足の電極をつけ間違えた場合、当然ながら影響が出るのは肢誘導のみで、胸部誘導は変わりません。ここで、実際の波形を表にし、4つの特徴をまとめました（図3）。（図3）上肢の左右電極つけ間違いと正常の比較画像を拡大する左右電極つけ間違い（右手⇔左手ミス）による心電図の特徴（1）Iが上下逆さま（P-QRS-Tすべてが陰性となるのが典型的）（2）aVRとaVLが入れ換わり（3）IIとIIIが入れ換わり（4）aVFは（ほぼ）不変もちろん、“なんでこうなの？”と、思う人がいるでしょう。右手と左手の電極を逆につけた場合、“肢誘導の世界”でも左右が逆転します。実は、これさえ理解できれば、わざわざ4つの特徴を覚える必要はありません。“肢誘導の世界”とは、I、II、IIIとaVR、aVL、aVFの計6個の電極が乗っている断面のことで、前額断（“おでこに平行”という意味）ないし冠状断と呼ばれます。図示すると、どこかで一度は目にしたことがあろう「円座標システム」となります(図4)。中心に心臓があるイメージです。（図4）肢誘導システム（前額断［冠状断］）杉山 裕章. 心電図のみかた、考えかた[基礎編]. 中外医学社;2013.p.171.を改変画像を拡大する真ん中の±90゜の正中線をはさんで、IIとIII、そしてaVRとaVLとが左右対称の位置関係であることがわかりますか？IとaVF以外は、鏡に映したような心電図になってしまうのです。「aVFは不変」というのは、まさに正中線上なので、ひっくり返しようがない（笑）。残るI誘導は心臓から見て真左、角度では「0°」なんですが、左右反転したら「180°（－I誘導）」となるので、刺激興奮をまったく逆の右方向から眺めることになり、心電図波形としては極性、すなわち“上下”が逆となります。フムフム。手電極の左右を間違えると波形がどうなるかはわかったけど、実際にはどうやって見抜けばいいのでしょう？ハイどうぞ、と言わんばかりの試験問題なら簡単かもしれませんが、現実には正常波形を横に準備してくれているわけでないので、ピンッとくる感覚、そんなアンテナのような“気づき”が大事だと思います。“秘伝”というほどのシロモノではないですが、独自のアイディアも交えて皆さんと共有したいと思います。今回は最もスタンダードな点から。まず一つ目。ボクが左右電極のつけ間違いを疑う際に重要と考えるI誘導。I誘導では、正常ならP波もQRS波もT波もすべて上向き（陽性）です。「右軸偏位」ならQRS波は下を向きますが、P波までが陰性になることはありません。もちろん、異所性心房調律にはイチゴロク（I、V5、V6）が陰性Pを呈する「左房調律」もありますし、心房細動のようにP波が存在しないこともあります。ただ、この陰性P±陰性QRS・TがI誘導で一緒に見られる時、とにかくボクは「右手⇔左手ミス」を一番に考え、過去の心電図と比較するようにしています。選択肢にも入れた右胸心ほか、いくつかの鑑別は必要ですが、電極のつけ間違いだけは、こちらが疑わない限り絶対に診断できないのです。なお、後半に述べた“座標”だ“角度”だといった話は、QRS電気軸のところでも登場します。やけに“数学的”で難しくてとても覚えられないという人！ 大丈夫。考え方さえ分かれば十分ですよ。今回はここまで。次回は同じ症例で残りのDr.ヒロ流“気づき”ポイントなどを紹介するので、お楽しみに！Take-home Message1）肢誘導電極（右手・左手）のつけ違いを見抜けるようになろう！2）つけ間違いに気づくには、まずI誘導に注目せよ【古都のこと～岩清水八幡宮～】7月の最終土曜、折しも夜半より大型台風が上陸するとされた日、なぜか夕方に愛車を飛ばして八幡市の男山へ。天王山に対峙する国家鎮護の社、国宝でもある岩清水八幡宮をお参りしました。竹の森林浴を楽しんでから、本殿に向かうと、強くなりつつある風が神紋を揺らしていました。門から御社が見えた時、境内には、なんと自分一人のみ。並々ならぬ御加護を頂戴し、帰路を急いだのでした。

第6回　感染性腸炎 第7回　肝胆道系感染症 第8回　細菌性髄膜炎 第9回　感染性心内膜炎 第10回　皮膚軟部組織感染症第11回　骨・関節の感染症 あの医療者必携のベストセラー書籍「感染症プラチナマニュアル」がレクチャーになりました！“プラマニュ”の第3章、病態・臓器別アプローチから市中感染症をピックアップ。著者である岡秀昭氏が、臨床の現場で必要なポイントだけに絞った、シンプルかつ明快なレクチャーをお届けします。ここで得た知識、考え方は、明日からの感染症診療にそのまま生かすことができます。下巻は腸炎、肝胆道系、髄膜炎、心内膜炎、皮膚・骨軟部組織の感染症について。さあ、ぜひプラマニュを片手に本DVDをご覧ください。※書籍「感染症プラチナマニュアル」はメディカル・サイエンス・インターナショナルより刊行されています。第6回　感染性腸炎 今回は感染性腸炎を取り上げます。感染性腸炎には抗菌薬は不要？！感染性腸炎が疑われた患者に最初にやることは「本当に感染性腸炎か」を疑うこと！便培養は本当に意味あるのか？！ピットフォール満載の感染性腸炎の診断と治療。「胃腸炎」というゴミ箱診断をしないために、腸炎が疑われる患者に対して何をすべきかを明快にレクチャーします。第7回　肝胆道系感染症 胆道系の感染症は「胆道系感染症」として、ひとくくりに考えないことが重要です。なぜならば、胆嚢炎であるのか、胆管炎であるのかによって治療戦略は大きく異なるからです。それらをどのように鑑別するのか、それぞれの診断基準を基に、ピットフォールやポイントを解説します。第8回　細菌性髄膜炎 細菌性髄膜炎は経験することの少ない感染症ではありますが、疑ったときには内科エマージェンシー！時間勝負の感染症です。まず、何をやるべきか？そしてその次は？その順番を間違うと、命取りになることも！！また、治療についても、どこまで何を投与すべきか？迷ったときは過剰治療も許されます！細菌性髄膜炎疑いの患者が来たときに、何をどうすべきか、Dr.岡が明確にお教えします。シミュレーションをしっかりとして、患者が来たときにはギアをあげて対応できるようにしておきましょう。第9回　感染性心内膜炎 感染性心内膜炎（IE)は最も見逃されやすい感染症の中の1つです。なぜ見逃してしまうのか、見逃さないためのポイントは？そして、IEと診断したときにやるべきこととは？実臨床に即した内容をシンプルに、かつわかりやすく解説します。第10回　皮膚軟部組織感染症皮膚軟部組織感染症診療の一番のポイントは、予後良好な丹毒や蜂窩織炎か、壊死性筋膜炎やガス壊疽のような重症外科感染症かの鑑別。壊死性筋膜炎に対して、アトラスなどで見るかなり酷い状態の皮膚所見のイメージを持っていませんか？実はそれが診断を誤らせる1つの原因なのです。このような状態になる前に診断をつけること。その鑑別のポイントと治療法について、しっかりとお教えします。第11回　骨・関節の感染症骨髄炎は、比較的‘ゆっくり’な感染症。原因微生物が判明してから標的治療を行うべきである。そう、経験的治療はできるだけ避けるのが原則。しかしながら、早く治療しろとせかされるなどのやむを得ない場合はどのように治療をすすめていけばいいのか？理論だけでなく、実臨床でのやり方をお教えします！

第1回　感染症診療の8大原則 第2回　市中肺炎　初期診療アプローチ 第3回　市中肺炎　治療経過と合併症第4回　単純性尿路感染症 第5回　複雑性尿路感染症 第6回　感染性腸炎 第7回　肝胆道系感染症 第8回　細菌性髄膜炎 第9回　感染性心内膜炎 第10回　皮膚軟部組織感染症第11回　骨・関節の感染症 ※当DVDの内容は「Dr.岡の感染症プラチナレクチャー　市中感染症編」の上巻と下巻を組み合わせたものです。あの医療者必携のベストセラー書籍「感染症プラチナマニュアル」がレクチャーになりました！本DVDでは“プラマニュ”の第3章、病態・臓器別アプローチから市中感染症をピックアップ。著者である岡秀昭氏が、臨床の現場で必要なポイントだけに絞った、シンプルかつ明快なレクチャーをお届けします。ここで得た知識、考え方は、明日からの感染症診療にそのまま生かすことができます。さあ、ぜひプラマニュを片手に本DVDをご覧ください。※書籍「感染症プラチナマニュアル」はメディカル・サイエンス・インターナショナルより刊行されています。第1回　感染症診療の8大原則 臓器、微生物、抗菌薬そして、その中心に患者。これらすべてを満たすことが、感染症診療の第1歩です。まずは、感染症診療の8大原則を、明日からの診療に生かせるよう、現場の状況と照らし合わせながら、解説します。第2回　市中肺炎　初期診療アプローチ 第2回、第3回では市中肺炎を取り上げます。今回は、初期の診断と治療についてです。肺炎を疑ったら、最初にすべきことは？抗菌薬を開始？いいえそうではありません。まずは「本当に肺炎かどうか」を疑うことから始めましょう。肺炎と診断されれば、原因微生物の同定、重症度判定。それによって、治療も大きく変わってきます。第3回　市中肺炎　治療経過と合併症肺炎の治療効果を判断するために、胸部X線をルーティンで撮っていませんか？Dr.岡が指摘しているのは「撮る」ことではなく、「ルーティン」であること。そう、X線の反応は“最も遅れる”んです。CRPや胸部X線所見を正常化させるための治療は必要ありません。何を見て判断すべきか考えてみましょう。そのほか、合併症や治療効果が見られなかったときの対応、そして、誤嚥性肺炎について解説します。第4回　単純性尿路感染症 第4回、5回では尿路感染症を取り上げます。今回はその中でも、単純性尿路感染症について解説します。単純性尿路感染は、基本的には、妊娠していない閉経前の成人女性の尿路感染のことを指し、それ以外はすべて複雑性と考えます。(複雑性については第5回）また、上部(腎臓）、と下部（膀胱、尿道、前立腺、精巣上体）を区別して考えましょう。単純性尿路感染症の診断と治療について、詳しく解説します。第5回　複雑性尿路感染症 複雑性尿路感染症は、さまざまな点から見ても非常に「複雑」で、診断と治療が難しい疾患です。膿尿＋発熱・炎症反応だけでは尿路感染症とは限らず、全身をもれなく診察し、ほかの感染源を除外して初めて診断できるのです。また、男性の場合は、「尿路感染症」という診断名だけでは不十分で、前立腺炎などとも区別していくことが重要です。微生物についても、単純性はそのほとんどが大腸菌であるのに対して、ほかの微生物の頻度も増え、それにより治療も異なってきます。第6回　感染性腸炎 今回は感染性腸炎を取り上げます。感染性腸炎には抗菌薬は不要？！感染性腸炎が疑われた患者に最初にやることは「本当に感染性腸炎か」を疑うこと！便培養は本当に意味あるのか？！ピットフォール満載の感染性腸炎の診断と治療。「胃腸炎」というゴミ箱診断をしないために、腸炎が疑われる患者に対して何をすべきかを明快にレクチャーします。第7回　肝胆道系感染症 胆道系の感染症は「胆道系感染症」として、ひとくくりに考えないことが重要です。なぜならば、胆嚢炎であるのか、胆管炎であるのかによって治療戦略は大きく異なるからです。それらをどのように鑑別するのか、それぞれの診断基準を基に、ピットフォールやポイントを解説します。第8回　細菌性髄膜炎 細菌性髄膜炎は経験することの少ない感染症ではありますが、疑ったときには内科エマージェンシー！時間勝負の感染症です。まず、何をやるべきか？そしてその次は？その順番を間違うと、命取りになることも！！また、治療についても、どこまで何を投与すべきか？迷ったときは過剰治療も許されます！細菌性髄膜炎疑いの患者が来たときに、何をどうすべきか、Dr.岡が明確にお教えします。シミュレーションをしっかりとして、患者が来たときにはギアをあげて対応できるようにしておきましょう。第9回　感染性心内膜炎 感染性心内膜炎（IE)は最も見逃されやすい感染症の中の1つです。なぜ見逃してしまうのか、見逃さないためのポイントは？そして、IEと診断したときにやるべきこととは？実臨床に即した内容をシンプルに、かつわかりやすく解説します。第10回　皮膚軟部組織感染症皮膚軟部組織感染症診療の一番のポイントは、予後良好な丹毒や蜂窩織炎か、壊死性筋膜炎やガス壊疽のような重症外科感染症かの鑑別。壊死性筋膜炎に対して、アトラスなどで見るかなり酷い状態の皮膚所見のイメージを持っていませんか？実はそれが診断を誤らせる1つの原因なのです。このような状態になる前に診断をつけること。その鑑別のポイントと治療法について、しっかりとお教えします。第11回　骨・関節の感染症骨髄炎は、比較的‘ゆっくり’な感染症。原因微生物が判明してから標的治療を行うべきである。そう、経験的治療はできるだけ避けるのが原則。しかしながら、早く治療しろとせかされるなどのやむを得ない場合はどのように治療をすすめていけばいいのか？理論だけでなく、実臨床でのやり方をお教えします！