画像を拡大するTake home message脾腫の鑑別診断は「CHINA」で覚えよう。今回は、脾腫の鑑別診断について学んでいきましょう。脾腫を診るとき、皆さんは何を考えますか？鑑別診断は多岐にわたりますが、大まかな分類を覚えるのに「CHINA」という語呂合わせが有用です。この「CHINA」の語呂合わせを頭に入れながら、脾腫の病態生理学的な機序を理解すると、さらに覚えやすくなります。まず、うっ滞性の脾腫としては、脾静脈または門脈の閉塞や肝静脈の流出障害などにより門脈内の血流に対する抵抗が増大することによって生じる門脈圧亢進症が代表例です。また、がんの転移、骨髄性腫瘍などのように、脾臓環境に腫瘍細胞が侵入することによっても脾腫が引き起こされます。悪性リンパ腫のように、固有の免疫細胞自体が腫瘍を形成する場合もあります（感染性の鑑別診断に関しては次回説明します）。さらには、関節リウマチ、サルコイドーシスなどでは、免疫活動の増加とそれに続く過形成により脾腫を来します。感染性心内膜炎もこの免疫学的機序が知られています。これらのうち、とくに巨大な脾腫を来すものが「3M」と呼ばれ、Malaria：マラリアMyelofibrosis：骨髄線維症CML：慢性骨髄性白血病を指します。脾腫を来した患者を診る場合には、これらの大きなカテゴリーで鑑別を考えることにより、ほかの所見と組み合わせて診断に寄与することがあります。皆さんも「CHINA」という語呂合わせを覚えて、脾腫の病態生理学的な機序の理解に役立ててください。1）Aldulaimi S, et al. Am Fam Physician. 2021;104:271-276.

変数の型とデータ記述方法の使い分け前回は交絡因子について解説し、われわれのResearch Question（RQ）の交絡因子として下記の要因を挙げました（連載第45回参照）。年齢、性別、糖尿病の有無、血圧、eGFR、蛋白尿定量、血清アルブミン値、ヘモグロビン値今回からは、仮想データ・セットからこれらの交絡因子のデータを「低たんぱく食厳格遵守群」と「低たんぱく食非厳格遵守群」に分けて記述し、表を作成していきます。これは論文の表1として示されることの多い、いわゆる「患者背景表」となります。実際に表を作成してみる前に、まずは変数の型とデータ記述方法の使い分け、について説明します。変数の型は連続変数とカテゴリ変数に大別されます。連続変数は量を表す変数です。前述した交絡因子では年齢や血圧などの測定値、eGFR、蛋白尿定量、ヘモグロビン値や血清アルブミン値という臨床検査値、が連続変数です。カテゴリ変数は性質を表す変数で、名義変数、順序変数が該当します。今回挙げた交絡因子のうち性別と糖尿病の有無、が順序のない2値（1 or 0）の名義変数となります。ここからは、無料の統計解析ソフトであるEZR（Eazy R）の操作手順を含めて解説します（連載第43回参照）。表1の作成に必要な仮想データ・セットを以下の手順でEZRに取り込んでみましょう。仮想データ・セットをダウンロードする※ダウンロードできない場合は、右クリックして「名前をつけてリンク先を保存」を選択してください。「ファイル」→「データのインポート」→「Excelのデータをインポート」取り込んだ仮想データ・セットの内訳を下記に示します。A列：id 患者IDB列：treat 比較群分け（カテゴリ変数　1；低たんぱく食厳格遵守群、0；低たんぱく食非厳格遵守群）C列：age 年齢（連続変数）D列：sex 性別（カテゴリ変数　1；男性、0；女性）E列：dm 糖尿病の有無（カテゴリ変数　1；糖尿病あり、0；糖尿病なし）F列：sbp 収縮期血圧（連続変数）G列：eGFR （連続変数）H列：UP 蛋白尿定量 （連続変数）I列：albumin 血清アルブミン値（連続変数）J列：hemoglobin ヘモグロビン値（連続変数）それでは、連続変数のデータ記述方法について説明します。連続変数データの代表値としては平均値（Mean）や中央値（Median）が使われます。また、連続変数データのばらつきを示す値としては標準偏差（Standard deviation：SD）や範囲（Range）、もしくは四分位範囲（Inter-quartile range：IQR）を用いる場合があります。それぞれの使い分けについては、実際にEZRを操作しながら説明します。連続変数を記述する際、まずはヒストグラム（度数分布図）を確認してみましょう。EZRでは下記の手順でヒストグラムを描くことができます。「グラフと表」→「ヒストグラム」を選択すると、ポップアップウィンドウが開きますので、まずは下記のとおりに変数や設定を選択してみてください。年齢のヒストグラムが比較群分けごとに示されています。想定のとおり、低たんぱく食厳格遵守群（treat=1）は、低たんぱく食非厳格遵守群（treat=0）より年齢の分布が若干若いようです（連載第45回参照）。このヒストグラムのように、その連続変数データの分布が一峰性（ひとやま）でおおむね左右対称で正規分布に近似している場合は、その代表値を平均値（Mean）で、そのばらつきを標準偏差（SD）で記述することができます。しかし、臨床研究における連続変数のデータは正規分布に近似するものばかりではありません。たとえば、下記のように「ヒストグラム」のポップアップウィンドウで蛋白尿定量であるUPを選択し、「OK」ボタンをクリックしてみてください。ネフローゼ症候群の患者は対象から除外されていることもあり（連載第40回参照）、多くのデータがUP2g/日以下に偏り、右に裾を引いたようなヒストグラムになっています。このような形状のデータ分布の場合、代表値としては中央値（Median）、データのばらつきを示す値としては四分位範囲（IQR）、もしくは最小値から最大値という範囲（Range）で示すことが望まれます。なお、カテゴリ変数データの記述方法は簡単です。カテゴリ変数はカテゴリ別の頻度か割合で報告しますが、データ数の大きさによって、下記に示したような使い分けが慣例的に推奨されています。データ数が100以上：小数点以下1桁までの割合（%）データ数が100未満20以上：整数の割合（%）データ数が20未満：割合は使用せず、頻度の実数

　測定可能残存病変（MRD）陰性の寛解を達成した前駆B細胞性急性リンパ芽球性白血病（BCP-ALL）の成人患者に対する化学療法による地固め療法にブリナツモマブ（二重特異性T細胞誘導［BiTE］抗体）を追加すると、地固め化学療法単独と比較して、3年全生存（OS）率を有意に改善し、3年無再発生存（RFS）率も有意に良好であることが、米国・メイヨー・クリニックのMark R. Litzow氏らが実施したE1910試験で示された。研究の成果は、NEJM誌2024年7月25日号に掲載された。ブリナツモマブの上乗せ効果を評価する無作為化第III相試験　E1910試験は、MRD陰性寛解を達成したBCP-ALL成人患者に対する地固め療法におけるブリナツモマブ追加の有効性と安全性の評価を目的とする無作為化第III相試験であり、2013年12月～2019年10月にカナダ、イスラエル、米国の参加施設で患者を登録した（米国国立衛生研究所［NIH］などの助成を受けた）。　年齢30～70歳、BCR::ABL1遺伝子（::は融合を意味する）陰性のBCP-ALLで、導入化学療法および強化化学療法を施行後にMRD陰性の寛解（フローサイトメトリーによる評価で骨髄中の白血病細胞が0.01％未満と定義）を達成した患者を対象とした。　被験者を、地固め化学療法4サイクルに加えブリナツモマブ4サイクルを投与する群、または地固め化学療法4サイクルのみを投与する群に無作為に割り付けた。　主要評価項目はOSとした。副次評価項目はRFSなどであった。3年OS率：85％ vs.68％、3年RFS率：80％ vs.64％　データ安全性監視委員会が3回目の中間解析の結果を審査し、これを報告するよう勧告した。登録した488例のうち、395例（81％）で血球数の完全回復の有無を問わず完全寛解が得られた。このうちMRD陰性を達成した224例（年齢中央値51歳［範囲：30～70］、女性113例［50％］）を解析の対象とし、ブリナツモマブ追加群に112例、化学療法単独群に112例を割り付けた。　追跡期間中央値43ヵ月の時点における3年OS率は、化学療法単独群が68％であったのに対し、ブリナツモマブ追加群は85％と有意に優れた（ハザード比[HR]：0.41、95％信頼区間[CI]：0.23～0.73、p＝0.002）。また、3年RFS率は、化学療法単独群の64％と比較して、ブリナツモマブ追加群は80％と良好であった（HR：0.53、95％CI：0.32～0.87）。　年齢55歳未満の132例では、3年OS率（95％ vs.70％、HR：0.16［95％CI：0.05～0.47］）および3年RFS率（87％ vs.70％、0.31［0.14～0.69］）はいずれもブリナツモマブ追加群で優れ、年齢55歳以上の93例でも、3年OS率（70％ vs.65％、0.66［0.33～1.35］）および3年RFS率（69％ vs.57％、0.74［0.39～1.43］）ともブリナツモマブ追加群で良好であった。23％でGrade3以上の神経・精神系有害事象が発現　地固め療法中に発現した治療関連の非血液毒性の割合は、ブリナツモマブ追加群ではGrade3が43％、Grade4が14％、Grade5が2％であり、化学療法単独群ではそれぞれ36％、15％、1％であった（p＝0.87）。　Grade3以上の治療関連の神経・精神系有害事象の頻度は、化学療法単独群では5％であったのに対し、ブリナツモマブ追加群では23％と有意に高率だった（p＜0.001）。　著者は、「本試験はサブグループ解析のための検出力はなかったが、55歳未満の患者で有益性が高いと考えられた」とし「現在進行中の試験では、新規に診断されたBCR::ABL1陰性の病変を有する高齢患者においてブリナツモマブをより早期に使用する方法などが検討されている」と述べている。

　以前こちらでも「血友病A治療は新時代へ」と紹介したエフアネソクトコグ アルファの12歳未満の臨床試験データが、NEJM誌に掲載された。日本ではすでに2023年に発売され、小児への使用制限もないため徐々に使用経験のある小児患者は増えているが、国際会議などでは小児は成人と比べて第VIII因子トラフが低いのではないか、効果が劣るのではないかと心配の声があった。　成人試験では50IU/kg週1回の定期投与で投与から約4日間は第VIII因子活性が＞40％を上回り、7日目のトラフが15％（平均）であった。　本試験では同量の投与で投与から3日間は＞40％を保つが、7日目のトラフは6歳未満6％、6～12歳未満は7％（どちらも平均）である。　ただ、結果として年間出血率は低く抑えられ、出血ゼロも65例88％で達成された。　ちなみに主要エンドポイントのインヒビター発現ゼロは対象が治療歴ありの患者のため、まぁそんなもんだろうなと思って眺める。　つまり、トラフは成人と比べるとやや低いが、これまでの薬剤と比較するととんでもなく高く、週2回、隔日、下手したら毎日家庭注射をしてFVIIIをできるだけ高くキープする努力をしてきた患者にとっては、週1回で同じような効果が出るかもしれないと思うと、非常に魅力的かつQOL向上に寄与する可能性がある。　ただ、年間出血率がいくら低かろうと、最近は「潜在性」の出血が起こり、それが関節の予後を悪くすることが知られているため、それを未然に防ぐことができないとまったく意味がない。ぜひ、素晴らしい薬だからといってただ処方するだけではなく、関節エコーで潜在性出血を早期に発見することを心掛けてほしい。

　アストラゼネカは、2024年7月26日付のプレスリリースで、免疫不全患者に対するCOVID-19の曝露前発症抑制を目的として開発を進めている長時間作用型モノクローナル抗体sipavibartについて、製造販売承認を厚生労働省に申請したと発表した。　本申請は、第III相SUPERNOVA試験の結果に基づく。SUPERNOVA試験は、COVID-19の発症抑制を目的としてsipavibartの安全性および有効性を対照（チキサゲビマブ/シルガビマブまたはプラセボ）と比較評価する大規模な第III相、国際共同、無作為化、二重盲検比較試験であり、免疫不全患者を対象にCOVID-19に対する有効性データを提供する唯一の試験である。本試験は、SARS-CoV-2のすべての変異株によって引き起こされる症候性COVID-19発症の相対リスクの減少、F456L変異を有さないSARS-CoV-2変異株によって引き起こされる症候性COVID-19発症の相対リスクの減少の2つの主要評価項目を達成した。また、本試験では、試験期間中に感染者において複数の異なるSARS-CoV-2変異株が確認されるという、変異株が進化し続ける状況において、sipavibartの潜在的な有用性が示された。　SUPERNOVA試験の対象となった免疫不全患者集団には、血液がん患者、臓器移植レシピエント、透析を要する末期腎不全患者、B細胞枯渇療法を受けてから1年以内の患者、免疫抑制薬を使用中の患者が含まれている。

画像を拡大するTake home message肺の空洞性病変の感染症の鑑別診断は多岐にわたる。抗酸菌：結核、非結核性抗酸菌（M. avium、M. kansasiii、M. abscessusなど）細菌：黄色ブドウ球菌、緑色連鎖球菌、ノカルジア、放線菌、クレブシエラ、緑膿菌、Stenotrophomonas、口腔内の嫌気性菌、Legionella non-pneumophila真菌：アスペルギルス、ムーコル、クリプトコッカス寄生虫：エキノコックス、肺吸虫など今回のテーマは、肺の空洞性病変の鑑別診断「感染症編」です。肺の空洞性病変の総論については、前回「CAVITY」で学習しました。今回はその中でも感染症の鑑別診断について深く学習していくことにします。肺の空洞性病変を見たら、まずは肺結核を否定することが何より重要です。しかし、それ以外にも、あらゆる微生物が肺の空洞性病変を呈することが知られています。肺結核以外にも、非定型抗酸菌、具体的にはM.aviumやM. kansasiii、M. abscessusなどが有名です。細菌では、黄色ブドウ球菌、緑色連鎖球菌などのグラム陽性球菌、ノカルジアや放線菌などのグラム陽性桿菌、グラム陰性桿菌ではクレブシエラ、とくに免疫不全者では緑膿菌、Stenotrophomonasなどを鑑別に入れる必要があります。また口腔内の嫌気性菌やレジオネラのnon pneumophilaのタイプが原因となることもあります。真菌では、とくに好中球減少者においてアスペルギルスやムーコル症、またHIVやがんで細胞性免疫が低下している患者ではクリプトコッカスが問題になることがあります。寄生虫では、まれですがエキノコックスや東南アジアからの帰国者では肺吸虫などがあります。肺の空洞性病変を見た際には、疫学的なリスクを考慮しながら結核だけではなく、これらの幅広い病原微生物を考慮することが重要です。1）Harding MC, et al. Fed Pract. 2021;38:465-467.2）Parkar AP, et al. J Belg Soc Radiol. 2016;100:100.

　近年、欧米では自己表現の1つとして思い思いのタトゥーを入れる人が増えてきている。ただ、以前からタトゥーの弊害として施術での感染症の罹患などが言われてきた。タトゥーの施術で使用されるインク成分への長期的曝露がもたらす健康への影響はほとんど理解されていないことから、スウェーデンのルンド大学医学部臨床検査部産業・環境医学部門のChristel Nielsen氏らの研究グループは、タトゥー施術と悪性リンパ腫全体およびリンパ腫亜型との関連を調査した。その結果、タトゥーのある人ではリンパ腫全体のリスクが高いことがわかった。EClinicalMedicine誌2024年5月21日号の報告。最初のタトゥーから2年未満の人はリンパ腫のリスクが高い　Nielsen氏らの研究グループは、スウェーデン全国がん登録に登録されている20～60歳で、2007～17年の間に悪性リンパ腫と診断された症例を同定し、症例対照研究を行った。方法としては、悪性リンパ腫患者を特定し、人口統計学的に1：3の割合でマッチングされた対照サンプルとともに、タトゥー曝露（2021年の質問表調査により評価）と悪性リンパ腫との関連を検討した。解析では、多変量ロジスティック回帰を用い、タトゥーのある人における悪性リンパ腫の発生率比（IRR）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・1万1,905例を検討し、回答率は悪性リンパ腫症例群では54％（1,398例）で、対照群では47％（4,193例）だった。うちタトゥーのある人の割合は悪性リンパ腫症例群で21％、対照群で18％だった。・タトゥーのある人はリンパ腫全体の調整後リスクが高かった（IRR＝1.21、95％信頼区間[CI]：0.99～1.48）。・リンパ腫のリスクは、最初のタトゥーから指標年までの期間が2年未満の人で最も高かった（IRR＝1.81、95％CI：1.03～3.20）。・リスクは中等度の曝露期間（3～10年）になると減少したが、指標年の11年以上前に最初のタトゥーを入れた人では再び増加していた（IRR＝1.19、95％CI：0.94～1.50）。・タトゥーを入れた体表面の総面積が大きいほどリスクが増加するというエビデンスは、認められなかった。・タトゥー曝露に関連するリスクは、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（IRR＝1.30、95％CI：0.99～1.71）と濾胞性リンパ腫（IRR＝1.29、95％CI：0.92～1.82）で最も高いと示唆された。

　重症血友病Aの小児において、エフアネソクトコグ アルファによる週1回の定期補充療法は、投与後3日間ならびに約7日間にわたり高い第VIII因子活性を維持して効果的な出血予防効果をもたらし、有害事象はほとんどが非重篤であったことが示された。米国・ウィスコンシン医科大学のLynn Malec氏らXTEND-Kids Trial Groupが、第III相非盲検試験「XTEND-Kids試験」の結果を報告した。エフアネソクトコグ アルファは、12歳以上の重症血友病A患者において、週1回投与で前治療の第VIII因子製剤と比較し持続的な高い第VIII因子活性と優れた出血予防効果が認められていた。NEJM誌2024年7月18日号掲載の報告。12歳未満の既治療重症血友病A患者74例が対象　研究グループは、治療歴のある12歳未満の重症血友病A患者（内因性第VIII因子活性が1 IU/dL未満［1％未満］または重症血友病Aを引き起こすことが知られている遺伝子型の診断を有する患者）に、定期補充療法として週1回エフアネソクトコグ アルファ50 IU/kgを週1回、最大52週間静脈内投与した。　定期補充療法中に出血エピソードがみられた場合は、エフアネソクトコグ アルファ50 IU/kgを単回投与し、エピソードが消失しない場合は2～3日ごとに30 IU/kgまたは50 IU/kgを追加投与し、問題がなければ定期的な投与を再開した。　試験期間中に大手術を受ける患者は、術前にエフアネソクトコグ アルファ50 IU/kgの負荷投与を行い、必要に応じて2～3日ごとに30 IU/kgまたは50 IU/kgを追加投与した。　主要エンドポイントは、第VIII因子に対するインヒビター（中和抗体）の発現（0.6 BU/mL以上）、副次評価項目は年間出血率（治療を要する出血エピソードの年間発生率）、出血エピソードの治療ために投与したエフアネソクトコグ アルファの投与回数および投与量、安全性、薬物動態であった。　合計74例の男児が登録された（6歳未満38例、6～12歳未満36例）。定期補充療法でインヒビターの発現はなく、年間出血率はゼロ　第VIII因子に対するインヒビターの発現は認められなかった。　有害事象は74例中62例84％に発現し、このうち3例（4％）は治験担当医師がエフアネソクトコグ アルファと関連ありと判定した。重篤な有害事象は9例（12％）に認められたが、いずれも関連なしと判定された。　年間出血率は、中央値で0.00（四分位範囲[IQR]：0.00～1.02）、負の二項回帰モデルを用いて推定した平均値で0.61（95％信頼区間[CI]：0.42～0.90）であった。47例（64％）で治療を要する出血エピソードの発生は認められなかった。同様に、65例（88％）は自然出血のエピソード、61例（82％）は関節出血のエピソードの発生がなかった。　治療を要した出血エピソード43件のうち、41件（95％）がエフアネソクトコグ アルファの1回の投与で消失した。　エフアネソクトコグ アルファの薬物動態評価を受けた患者は37例で、平均第VIII因子活性は投与後3日間が40 IU/dL超、約7日間が10 IU/dL超であった。終末相半減期の幾何平均値は40.0時間であった。

2024年6月に発売された、近畿大学医学部皮膚科学教室主任教授の大塚 篤司氏による『医師による医師のためのChatGPT入門：臨床がはかどる魔法のプロンプト』（医学書院）が評判になっている。CareNet.comが同時期に行った会員向け生成AI使用状況のアンケートでは、使用経験のある医師は約2割という結果だった。「AIで医師の仕事が大きく変わることは必至」という大塚氏に、執筆の動機や生成AIの上手な使い方について聞いた。使っている医師は約2割、一般よりも慎重か――CareNet.comのアンケートでは、生成AIを「現在使用している」と回答した医師は約20％でした。本の出版後、多くの医療者から感想を頂きましたが、そこで得た私の体感とも大きく外れてはいません。一般ビジネスパーソンを対象にした同様のアンケートでは4割超が使っている、といった結果もあるので、医師はまだ使用に慎重な面もあるのでしょう。使わない理由として「使いこなすのが難しそう」という意見が多かったようですが、生成AIはそこまで難しいものではありません。「AI」という言葉の響きから、プログラミングのような専門知識が必要だと思って敬遠する人が多いのかもしれませんが、そんなことはまったくない。「情報が正しいかどうか信頼できない」という意見もありますが、確かに生成AIが登場した当初のChatGPT 3.5ではハルシネーション（もっともらしいうそ）が問題視されていましたが、最近はそれを抑える使い方も出ており、間違った情報自体も減ってきている。初期のころの印象に引っ張られて使わないでいるのは、本当にもったいないと思います。まずは論文の翻訳・要約から――医師という職業特性を踏まえ、AIツールを使うべき場面は？最初はインプット部分、具体的には論文を読む場面でしょう。私自身、今では論文を最初から読むことはほとんどありません。まずChatGPTに論文の内容を翻訳・要約してもらい、それを読んでから気になる箇所を原文で確認したり、ChatGPTに詳しく聞いたりして、内容を深く理解しています。原文に目を通すのは、最終的に内容が間違っていないかを確認する程度。ガイドラインもPDFで読み込ませておけば、ChatGPTに質問するだけで該当箇所を示してくれるので調べる時間が節約できます。「どんな場面で使えばいいのかわからない」という方は、まずはGoogle検索をする場面で代わりにChatGPTに聞いてみるとよいでしょう。私は昨年からPythonのプログラミングを学びはじめたのですが、この学習にもChatGPTが大いに役立っています。自分で画像診断システムをつくろうとしているのですが、これも生成AI登場前では考えられなかったことです。アウトプット部分では、生成AIは文書の下書きが上手なので、定型的な文書、紹介状や症例報告などの下書きを任せています。文書の校正なども得意です。もちろん患者情報などは入力しませんが、入力することでできることも多いはず。医療においてAIをどこまでどう使うのか。できることが急速に増えているのに比してグレーゾーンが広いので、ルールづくりの議論を進める必要があるでしょう。まずはChatGPT、ツールによって得意分野はさまざま――ChatGPT以外にもさまざまなツールがありますが、どう使い分けているのでしょうか？私は、ほぼすべての生成AIツールを一度は課金して使っています。少し込み入ったことをするには無料版だと限界がありますし、フル機能で使ってみないとツールの良し悪しを判断できないからです。「とりあえず使ってみたい」という方は、マルチに使えるChatGPTの有料版から始めるとよいのではないでしょうか。一方、日本語の精度はClaudeが優れているので、より自然できれいな日本語の文章を作成したい場合はこちらがお勧めです。GeminiはGoogleが提供するツールの裏で動いているため、Google AI StudioのようなGoogleのサービスと相性が良い、という特徴があります。最近注目しているのが、テキストから動画を生成できるGen-3 Alphaです。動画はプロンプト（AIへの指示や質問）が同じでも毎回異なる結果が出力され、思いどおりのアウトプットを得るのが難しい面もありますが、そこが面白さでもあります。医療の仕事は「正確性」が求められるので、正確さを求められない生成AIの動画の用途を模索していたのですが、最近「使えるかも」と感じたのが「教育」分野です。たとえば、以前「ヘリオトロープ疹」の動画を作成してみました。ヘリオトロープ疹は、上まぶたに紫色の皮疹が出る疾患で、ヘリオトロープの花の色に似ていることから名付けられました。これを学生の記憶に残りやすいよう、ヘリオトロープ疹とヘリオトロープの花を組み合わせた動画にしました。バラの花と組み合わせた「バラ疹」にもトライしました。正確性よりも印象に残るイメージを生成するという点で、AIは有効なツールになりうる印象です。大塚氏が生成AIで作成した「バラ疹」のイメージ動画AIで激変する医師の仕事、自ら変化を生み出すために――医療者向けに生成AI使いこなしの書籍を執筆した動機は？学内やSNSでAIの使い方について聞かれることが増え、まとめる価値があるのではと考えました。日々変わるAIツールを本というメディアで伝える難しさはありましたが、基本的なことは網羅できたと思います。また、医師としての危機感も出版の動機です。AI技術を使えば、電子カルテに入力された情報から自動的に診断を行うシステムを簡単につくることができます。そうなると、どの科でも、医師免許と処方箋を書く権限がある医師が1人いれば、病院を運営できる未来が来るかもしれません。もちろん、AIがすべての医師の仕事を代替することは難しいでしょうが、AI技術の進化によって、医師の働き方が大きく変わることは間違いありません。大事なのは、その変化を“医療者自身”が生み出すこと。医療者以外が医療のAI開発に取り組めば、「AIを使って、いかに医療費や医師を削減するか」という視点ばかりになる危険性があります。だからこそ、医療者自らがAIツールを使い、その可能性と限界を知ることが重要です。AIツールを使いこなすことで、医師はより創造的な仕事に集中できるようになるはず。AIとより良く共存し、人間にしかできない医療を創造するために、医療者自らがAI技術に対する理解を深める必要がある。この本にはそうしたメッセージも込めました。大好評の書籍はこちら（ケアネット　杉崎 真名）

　2022年11月の対話型AI「ChatGPT」の公開を皮切りに、さまざまな生成AIサービスがリリース＆アップデートされ、活用が進んでいる。論文検索や翻訳、スライド作成など、医師の仕事にも活用の可能性が広がる中、CareNet.comでは会員医師1,026人を対象に、生成AIの現在の使用状況についてアンケートを実施した（2024年6月25日実施）。AIを「現在使用している」と回答した医師は約2割　AIの現在の使用状況について聞いた結果、「現在使用している」と回答したのは21％。AIの「使用経験はあるが、現在は使用していない」が22％、「過去、現在ともに使用していない」が57％であった。年代別にみると、AIを「現在使用している」と回答した医師の割合は20代・30代では28～29％だったのに対し、40代では19.8％、50代では15.2％と年代が高くなるごとに減少した。　診療科別にみると、AIを「現在使用している」と回答した医師の割合は救急科（50.0％）、総合診療科（36.4％）、神経内科・血液内科・リハビリテーション科（いずれも33.3％）で高かったのに対し、腎臓内科（3.2％）、耳鼻咽喉科（7.1％）、産婦人科（11.1％）などでは低い傾向がみられた。医師がAIを使用していない理由で最も多かったのは？　AIを「現在使用していない」と回答した医師に対し、その理由を聞いたところ、「使いこなすのが難しそう/難しいと感じた」が44.5％と最も多く、「習得に時間がかかりそう/かかると感じた」が28.0％、「必要性を感じない」が25.2％と続いた。　「現在使用している」と回答した医師に対し、AIを実際どんな作業に活用しているかについて聞いたところ、「論文検索・データベース化」が45.8％と約半数を占め、「論文要約」（44.4％）、「翻訳」（36.0％）、「文章校正」（31.3％）、「抄録・論文の文案作成」（22.9％）と続き、その他の自由記述欄では「アイデア出し」や「シフト表作成」なども挙がった。　一方で「現在使用していない」と回答した医師にAIをどんな作業に活用したいかについて聞いた結果、「論文検索・データベース化」（11.9％）、「論文要約」（11.6％）、「翻訳」（10.8％）、「文章校正」（7.1％）と現在使用している医師と同様の傾向がみられたが、その次に多かったのは「スライド作成」（5.9％）であった。医師が実際に使用しているAIサービスは？　「現在使用している」と回答した医師に対し、実際使用しているAIサービスを聞いたところ、「ChatGPT」は87.4％とほとんどの医師が使用しており、「Microsoft Copilot」（18.2％）、「Claude」（12.1％）、「Gemini」（11.7％）、「Perplexity」（8.4％）と続いた。「LUMIERE」、「Runway」、「Midjourney」、「Stable diffusion」などの動画・画像生成系AIは医師の使用者が少なかった。　「現在使用していない」と回答した医師に使用したいAIサービスを聞いた結果、同じく「ChatGPT」が56.0％と最も多く、「Microsoft Copilot」（6.5％）、「Gemini」（5.0％）、「Claude」（4.6％）とおおよその傾向は現在使っている医師と同様であったが、「使ってみたいサービスはとくにない」との回答も37.8％みられた。AIの有料版は使用していない医師が6割、一方で月額1万円以上との回答も　AIを「現在使用している」と回答した医師に対し有料版使用の有無を聞いたところ、64.2％が「有料版は使用していない」と回答した一方、月額3,000円未満を支払っていると回答したのは15.1％、3,000円以上5,000円未満が14.2％、5,000円以上1万円未満が4.7％、1万円以上が1.9％だった。　アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。「生成AI、いま実際どのくらい使っていますか？」 医師1,000人に聞きました

第140回　英語で「不意を突かれる」は？《例文1》We will monitor fungal infections so that we will not be caught off guard.（不意を突かれて不利にならないように、真菌感染は持続的に監視します）《例文2》We still cannot let our guard down.（まだ安心できません）《解説》“catch A off guard”という表現は、何か予期しない出来事や情報に対して驚きや戸惑いを感じるときに使われます。直訳すると「Aが油断した状態で捕らえられる」といった意味になりますが、より広く「思いがけない出来事」や「予期せぬ状況」に対する感情的な反応を表現します。医療現場では、予期しない悪い検査結果を知らされたときなどによく使われます。“deer in the headlights”（車のヘッドライトに照らされた鹿＝ショック状態になる、呆然とする）も、この類似表現です。日本語では「蛇ににらまれたカエル」が近いニュアンスでしょうか。“be caught off guard”は「不意を突かれて不利な状態になる」という意味でも頻用され、予防的な検査や治療をする際の説明などに使うことができます《例文1》。“guard”を使った表現としては、“let our guard down”は「（安心して）防御を下げる」という意味になり、こちらも頻用されています《例文2》。講師紹介

言葉の由来貧血は英語で“anemia”といい、「アニィーミア」のように発音します。これはギリシャ語の“anaimia”に由来しています。単語の成り立ちは、「否定」を表す接頭辞である“an”と、「血液の状態または血液中に“あるもの”が多量に存在すること」を意味する接尾辞の“-emia”がくっついてできたもので、「血液がない状態」を表します。医学用語の多くは接頭辞と接尾辞を含んでおり、これらを知っておくと英語の医学用語を覚えたり理解したりすることがぐっとラクになります。たとえば、否定を表す接頭辞の“a-”や“an-”を使った医学に関連する用語としては以下のようなものがあります。aplastic無形成性の（例：aplastic anemia 再生不良性貧血）anoxic無酸素症の（例：anoxic brain injury 低酸素脳症）asymptomatic無症候性の（例：asymptomatic bacteriuria 無症候性細菌尿）atypical非定型の（例：atypical pneumonia 非定型肺炎）また、接尾辞の“-emia”を使った用語の例として、以下のようなものがあります。hyperlipidemia脂質異常症bacteremia菌血症hyperuricemia高尿酸血症hyperbilirubinemia高ビリルビン血症このように、1つの単語の接頭辞や接尾辞を意識して勉強することで、芋づる式に多くの単語を覚えることができ、新しい英単語を見たときにも意味が理解しやすくなります。さらに多くの接頭辞や接尾辞を勉強したいという方は、ウエストフロリダ大学のウェブサイトに医学用語に関連した接頭辞や接尾辞が詳しくまとまっており、参考になるでしょう。併せて覚えよう！ 周辺単語多血症polycythemia白血球減少leukopenia血小板減少thrombocytopenia白血球増多症leukocytosis血小板増多症thrombocytosisこの病気、英語で説明できますか？Anemia is a condition where the body lacks enough healthy red blood cells or hemoglobin to carry adequate oxygen to the body's tissues. Red blood cells contain hemoglobin, an iron-rich protein that binds to oxygen and transports it from the lungs to all other organs and tissues in the body.講師紹介

　CD19を標的としたキメラ抗原受容体（CAR）-T細胞（CAR19）療法後に疾患進行が認められた大細胞型B細胞リンパ腫（LBCL）患者において、CD22が免疫療法の標的として特定され、このCD22を標的としたCAR-T細胞（CAR22）療法により持続する臨床的有効性が認められたことが、米国・スタンフォード大学のMatthew J. Frank氏らCARdinal-22 Investigator groupが行った第I相の用量設定試験で示された。CD22はほぼ普遍的に発現しているB細胞表面抗原であるが、LBCLにおけるCAR22療法の有効性は不明であった。今回の結果について著者は、「有望ではあるが、第I相用量設定試験であることを認識することが重要である」とし、「さらなる検討を行い、長期有効性を確立するとともに、CAR22療法によって最も利益を受けられる患者サブグループを特定する必要がある」と述べている。Lancet誌オンライン版2024年7月9日号掲載の報告。第I相試験で製造可能性、安全性、最大耐用量を検討　今回の単施設非盲検用量漸増第I相試験では、CAR19療法後に再発またはCD19陰性の大細胞型B細胞リンパ腫の成人（18歳以上）患者に対して、CAR22を2つの用量レベル（CAR22陽性T細胞として100万個または300万個/kg体重）で静脈内投与した。　主要評価項目は、CAR22の製造可能性、有害事象および用量制限毒性の発現頻度と重症度によって測定した安全性、および最大耐用量（すなわち、第II相の推奨用量）の特定であった。用量制限毒性、Grade3以上のサイトカイン放出群などの発現なし　2019年10月17日～2022年10月19日に計41例が適格性の評価を受けた。うち1例は治療を中止した。40例がアフェレーシスを受け、38例（95％）がCAR22の製造に成功し投与された。　38例は年齢中央値65歳（範囲：25～84）、女性が17例（45％）。32例（84％）は治療前の乳酸脱水素酵素（LDH）が上昇しており、11例（29％）はすべての前治療に不応であった。前治療ライン数は中央値4（範囲：3～8）。38例のうち37例（97％）が、前治療のCAR19療法後に再発していた。　確認された最大耐用量はCAR-T細胞100万個/kg体重であった。29例が最大耐用量を投与されたが、用量制限毒性またはGrade3以上のサイトカイン放出群、免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome：ICANS）、免疫エフェクター細胞関連血球貪食性リンパ組織球症様症候群（immune effector cell-associated haemophagocytic lymphohistiocytosis-like syndrome）を発現した患者はいなかった。

　デンマークの医療データベースを使用したコホート研究によると、蕁麻疹患者はそうでない人と比較して、診断後1年間でがんに罹患するリスクが49％高く、その後の数年間でも6％のリスク増が見られたという。デンマーク・オーフス大学病院のSissel B. T. Sorensen氏らによる本研究は、British Journal of Dermatology誌オンライン版2024年6月27日号に掲載された。　研究者らは、デンマークの医療登録データを使用して遡及的コホート研究を実施し、蕁麻疹患者のがん罹患リスクと一般集団のリスクを比較した。1980～2022年に病院の外来、救急外来、入院において初診で蕁麻疹と診断された8万7,507例（女性が58％）を特定した。追跡期間中央値は10.1年だった。非黒色腫皮膚がんを含む偶発がんは、デンマークがん登録を使用して特定され、診断時の転移の程度によって分類された。蕁麻疹診断後1年内のがん罹患の絶対リスク、およびデンマークの全国がん罹患率で標準化された95％信頼区間（CI）と標準化罹患比（SIR）を計算した。　主な結果は以下のとおり。・観察群7,788例と対照群7,161例に基づいた、全がん種のSIRは1.09（95％CI：1.06～1.11）であった。追跡開始後1年間のがんリスクは0.7％（95％CI：0.6～0.7）であった。・追跡開始後1年間で蕁麻疹既往歴のある588例ががんと診断され、全がん種におけるSIRは1.49（95％CI：1.38～1.62）だった。・1年目以降、全がん種のSIRは減少し、7,200例のがん症例が観察された1.06（95％CI：1.04～1.09）時点で安定した。・追跡開始後1年間は血液がん、とくに非ホジキンリンパ腫（SIR：2.91、95％CI：1.92～4.23）、ホジキンリンパ腫（SIR：5.35、95％CI：2.56～9.85）のリスクが高かった。・診断されたがんの病期は、蕁麻疹診断歴のある人とない人で同様であった。　研究者らは「蕁麻疹診断時または診断後1年目に、がん罹患リスクが大きく上昇することがわかった。1年を超えた後も6％のリスク上昇が持続した。潜伏しているがんが蕁麻疹を促進する、あるいはがんと蕁麻疹が共通の危険因子を有している可能性がある」としている。

画像を拡大するTake home message肺の空洞性病変の鑑別診断は「CAVITY」で覚えよう。肺の空洞性病変を見たら、皆さんは何の鑑別を考えますか？鑑別診断は多岐にわたりますが、大まかな分類を覚えるのに 「CAVITY」という語呂合わせが有用です。CCancer　がん（扁平上皮がん、肺転移）AAutoimmuneVVascular　血管性（肺塞栓症、敗血症性肺塞栓症）IInfection　感染（結核、非結核性抗酸菌症、細菌、真菌、寄生虫）※詳しくは次回説明します。TTrauma　外傷（肺気瘤）YYouth/congenital　若年性/先天性（非結核性抗酸菌症、細菌、真菌、寄生虫）重要な点は、「感染性だけではなく、非感染性の幅広い鑑別診断がある」ことを理解することです。診断には、気管支鏡検査や肺生検を要することも多いですが、その他の病歴や身体所見などを総合的に考慮し、診断のための検査を進める必要があります。1）Harding MC, et al. Fed Pract. 2021;38:465-467.2）Cho Y, et al. Am Osteopath Coll Radiol. 2019;8:18-24.

　進行期の古典的ホジキンリンパ腫の成人患者に対する1次治療において、ブレオマイシン＋エトポシド＋ドキソルビシン＋シクロホスファミド＋ビンクリスチン＋プロカルバジン＋prednisone（eBEACOPP）療法と比較して、2サイクル施行後のPET所見に基づくbrentuximab vedotin＋エトポシド＋シクロホスファミド＋ドキソルビシン＋ダカルバジン＋デキサメタゾン（BrECADD）療法は、忍容性が高く、無増悪生存（PFS）率を有意に改善することが、ドイツ・ケルン大学のPeter Borchmann氏らAustralasian Leukaemia and Lymphoma Groupが実施した「HD21試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2024年7月3日号に掲載された。9ヵ国233施設の無作為化第III相試験　HD21試験は、欧州7ヵ国とオーストラリア、ニュージーランドの合計9ヵ国233施設で実施した非盲検無作為化第III相試験であり、2016年7月～2020年8月に患者を登録した（Takeda Oncologyの助成を受けた）。　新規に診断された進行期の古典的ホジキンリンパ腫（Ann Arbor病期分類のStageIII/IV、B症状を呈するStageII、リスク因子として大きな縦隔病変および節外病変のいずれか、または両方を有する）で、60歳以下の成人患者1,482例（ITT集団）を登録し、BrECADD群に742例、eBEACOPP群に740例を無作為に割り付けた。　両群とも試験薬を21日間隔で投与した。2サイクル（PET-2）および最終サイクルの終了後にPETまたはCTによる奏効の評価を行い、PET-2の所見に基づきその後のサイクル数を決定した。　主要評価項目は、（1）担当医評価による忍容性（投与開始から終了後30日までの治療関連疾患の発生）、および（2）有効性（PFS）に関するBrECADD群のeBEACOPP群に対する非劣性とし、非劣性マージンを6％に設定した。治療関連疾患は、有害事象共通用語規準（CTCAE）のGrade3/4の急性非血液学的臓器毒性、およびGrade4の急性血液毒性と定義した。PFSの優越性を確認　ベースラインの全体の年齢中央値は31歳（四分位範囲[IQR]：24～42）、644例（44％）が女性で、1,352例（91％）が白人であった。　1つ以上の治療関連疾患が発生した患者は、eBEACOPP群が732例中430例（59％）であったのに対し、BrECADD群では738例中312例（42％）と有意に少なかった（相対リスク：0.72、95％信頼区間[CI]：0.65～0.80、p＜0.0001）。　PFSの中間解析で、BrECADD群の非劣性が確認されたため優越性の検定を行った。追跡期間中央値48ヵ月の時点における4年PFS率は、eBEACOPP群が90.9％（95％CI：88.7～93.1）であったのと比較して、BrECADD群は94.3％（92.6～96.1）と有意に良好だった（ハザード比[HR]：0.66、95％CI：0.45～0.97、p＝0.035）。　また、4年全生存率は、BrECADD群が98.6％（95％CI：97.7～99.5）、eBEACOPP群は98.2％（97.2～99.3）であった。血液学的治療関連疾患が有意に少ない　血液学的治療関連疾患は、eBEACOPP群では732例中382例（52％）で発現したのに対し、BrECADD群では738例中231例（31％）と有意に少なかった（p＜0.0001）。これは、赤血球輸血（52％ vs.24％）および血小板輸血（34％ vs.17％）がBrECADD群で少なかったことに反映されている。Grade3以上の感染症の発生（19％ vs.20％）は両群で同程度であった。　ホジキンリンパ腫による死亡は、BrECADD群で3例、eBEACOPP群で1例に認めた。治療関連死はeBEACOPP群で3例にみられた。また、2次がんは、BrECADD群で742例中19例（3％）、eBEACOPP群で740例中13例（2％）に発生した。　著者は、「この第III相試験の結果に基づき、BrECADDは新規に診断された進行期古典的ホジキンリンパ腫の成人患者に対する標準的な治療選択肢となることが期待される」としている。

　実臨床における重度の薬剤誘発性急性肝障害の発現率に関するデータは少ない。そこで、米国・ペンシルベニア大学のJessie Torgersen氏らの研究チームは、肝毒性が疑われる194種類の薬剤について、重度の急性肝障害の発現率を調査した。その結果、1万人年当たり10件以上の重度の急性肝障害が認められた薬剤は7種類であった。また、重度の急性肝障害の発現率が高い薬剤には、抗菌薬が多かった。本研究結果は、JAMA Internal Medicine誌オンライン版2024年6月24日号で報告された。　研究チームは、米国退役軍人のデータを用いて後ろ向きコホート研究を実施した。本研究には、2000年10月1日～2021年9月30日の期間のデータを用いた。対象は、肝臓疾患や胆道疾患の既往歴がない患者789万9,888例とした。外来で処方される薬剤のうち、過去に薬剤誘発性肝障害が報告されている194種類について、1万人年当たりの重度の急性肝障害の発現率を調査した。主要評価項目は、薬物治療開始後に発現した入院を要する重度の急性肝障害の発現率とした。　主な結果は以下のとおり。・重度の急性肝障害が1万人年当たり10件以上発現した薬剤は7種類であった。薬剤の種類および1万人年当たりの発現率（95％信頼区間[CI]）は以下のとおり。　スタブジン（販売中止）：86.4件（27.7～269.7）　エルロチニブ：19.7件（7.4～53.0）　レナリドミド：13.7件（6.4～28.9）　クロルプロマジン：12.0件（4.5～32.3）　メトロニダゾール：11.8件（7.4～18.7）　プロクロルペラジン：11.6件（7.4～18.2）　イソニアジド：10.5件（5.8～19.2）・重度の急性肝障害が1万人年当たり5.0～9.9件以上発現した薬剤は10種類であった。薬剤の種類および1万人年当たりの発現率（95％CI）は以下のとおり。　モキシフロキサシン：9.3件（5.6～15.4）　アザチオプリン：7.7件（3.7～16.4）　レボフロキサシン：7.2件（4.6～11.1）　クラリスロマイシン：6.7件（3.3～13.5）　ケトコナゾール：6.1件（2.0～19.0）　フルコナゾール：6.0件（3.4～10.4）　カプトプリル：5.8件（2.7～12.2）　アモキシシリン・クラブラン酸：5.4件（3.7～7.9）　スルファメトキサゾール：5.1件（3.5～7.3）　シプロフロキサシン：5.1件（3.5～7.4）・以上の17種類のうち11種類は、既存のケースレポートに基づく急性肝障害の発現リスク分類において、最上位に含まれていない薬剤であった。・17種類のうち11種類を抗菌薬・抗レトロウイルス薬が占めた。

ベクトン・ディッキンソン（BD）の血液培養ボトルが出荷制限にわかに信じがたいニュースが飛び込んできました。毎日のように病院で提出される血液培養ボトルが、な、な、なんと出荷制限…！プラスチックボトルの供給が遅延し、少なくとも3ヵ月程度の納期がズレてしまい、しばらくは平時の50％程度になるとのことです（表）。「BD バクテックTM 血液培養ボトル」出荷調整のお知らせとお詫び（第一報）画像を拡大する表. 出荷制限対象製品対象商品は8種類ですが、BD社の血培ボトルを使っている病院も多く、この出荷制限は甚大な影響を与えるでしょう。他社の血培ボトルを採用している病院も、間接的に影響するかもしれないので楽観視はできません。対象を制限せざるを得ない日本感染症学会・日本臨床微生物学会から合同のステートメントが出ています。具体的には、菌血症・敗血症患者への2セット採取は必要とはしつつも、（1）菌血症の陰性化確認は対象を限定（2）1セットでの採取はやむを得ない（3）状態が比較的安定している患者や他の培養検査で原因菌の検索が可能と思われるような患者においては、血液培養の対象からはずすというのが具体案として提案されています。培養陰性化の確認はそこまで数自体が多くないので、現状焼け石に水になるかもしれません。なので、（2）を適用せざるを得ないのかもしれません。喀痰、尿、皮膚軟部組織の膿のように、直接検体が確保できる感染症かどうかも重要かと思います。深部感染症で何が菌血症を起こしているのか想定しにくい場合に、血液培養の優先度を上げていく必要があるでしょう。院内で早急に対応を強いられ、このコラムが出る頃にはある程度スタンスが決まっていると思いますが、今回の件で「どういった症例に血液培養を検査すべきか」「1セットでよいのか」「Candidaや黄色ブドウ球菌の菌血症の陰性確認は必要か」といった議論が進むとよいですね。

　VEXAS（Vacuoles, E1 enzyme, X-linked, Autoinflammatory, Somatic）症候群は、近年定義された後天性自己炎症性疾患で、主に50歳以上の男性に発症する。VEXAS症候群は、全身性の炎症症状、進行性骨髄不全症、炎症性皮膚症状がみられるのが特徴である。米国・ラトガース大学のIsabella J. Tan氏らは、観察コホート研究においてVEXAS症候群では皮膚症状が一般的かつ早期からみられる症状であることを明らかにした。そのうえで「皮膚血管炎、好中球性皮膚症、または軟骨炎を患う高齢の男性患者では、VEXAS症候群についての遺伝的評価を検討する必要がある。早期診断を促進するために、皮膚科医の間でVEXAS症候群の認識を高めることが重要である」と述べている。JAMA Dermatology誌オンライン版2024年6月12日号掲載の報告。VEXAS症候群に特徴的な症状のなかで最もよくみられた症状が皮膚病変　研究グループは、VEXAS症候群における特徴的な皮膚症状を検討し、それらが疾患の臨床的、遺伝学的、組織学的側面とどのように関連しているのかを調べることを目的として、観察コホート研究を行った。　対象患者は2019～23年に、UBA1遺伝子変異が確認されVEXAS症候群と診断された112例。医療記録レビューから、あるいは米国・メリーランド州ベセスダの国立衛生研究所（NIH）で直接評価したVEXAS患者から収集したデータを用いて解析した。　主要アウトカムは、遺伝学的、組織学的およびその他の臨床的所見と関連するVEXAS症候群における皮膚症状の範囲。副次アウトカムは、VEXAS症候群に対する治療への反応とした。　VEXAS症候群における特徴的な皮膚症状を検討した主な結果は以下のとおり。・VEXAS症候群と診断された対象患者112例の年齢中央値は69歳（範囲：39～79）、男性は111例（99％）であった。・皮膚病変は一般的な症状であり（93例［83％］）、VEXAS症候群に特徴的な症状のなかで最もよくみられた症状であった（68例［61％］）。・VEXAS症候群患者60例から得られた64件の組織学的報告のうち、主な皮膚の組織病理学的所見は、白血球破砕性血管炎（23件［36％］）、好中球性皮膚症（22件［34％］）、血管周囲性皮膚炎（19件［30％］）であった。・病原性遺伝子変異と皮膚症状には関連がみられた。p.M41L変異と関連が最も大きかったのは、好中球の皮膚浸潤（14/17例［82％］）であった（Histiocytoid Sweet Syndromeと類似することが多い）。・一方、p.M41V変異と関連していたのは、血管損傷（11/20例［55％］）、混合白血球の浸潤（17/20例［85％］）であった。・経口prednisoneにより、67/73例（92％）のVEXAS症候群患者において皮膚症状の改善がみられた。・anakinraによるVEXAS症候群の治療を受けた患者において、潰瘍（2/12例［17％］）や膿瘍（1/12例［8％］）などを含む重度の注射部位反応（12/16例［75％］）の発現頻度が高かった。

交絡因子とは前回お示しした統計解析ソフトEZR（Eazy R）の生存時間曲線の解析結果では、われわれの帰無仮説（下記）は棄却されませんでした（連載第44回参照）。「低たんぱく食厳格遵守と低たんぱく食非厳格遵守で、末期腎不全の発症率に差がない」したがって、生存時間の記述統計解析の結果からは、「末期腎不全の発症率に、低たんぱく食厳格遵守と低たんぱく食非厳格遵守で差があるとは言えない」ということになります。そこで今回は、われわれのResearch Question（RQ）のE（要因）「低たんぱく食厳格遵守」とO（アウトカム）である「末期腎不全」や「糸球体濾過量（GFR）低下速度」との関連を歪める可能性のある交絡因子について解説します。まずは、交絡因子の3条件を示します（図）。図交絡因子は、E（要因）とC（対照）との「理想的な」比較を歪める因子、と言い換えることもできます。それでは、われわれのRQで具体的に交絡因子の候補について考えてみましょう。たとえば、糖尿病合併の有無はどうでしょうか。糖尿病の合併はOの「末期腎不全発症」リスクを増加させる明らかな予後因子です（条件1）。条件2は要因群（E）と対照群（C）で分布が違う因子、とも言えます。これまでの先行研究レビューで、糖尿病性腎疾患は非糖尿病性腎疾患と比較して低たんぱく食事療法の効果が低いことが示されています（連載第5回参照）。それゆえ、糖尿病合併例では厳格な低たんぱく食事療法の指示を受けている（もしくは遵守できている）割合が低い可能性があり、条件2に該当しそうです。また、「低たんぱく食厳格遵守」した結果として糖尿病となり、「末期腎不全発症」に至るという因果関係は成立しないと思われ、条件3にも合致します。年齢はいかがでしょうか。年齢はわれわれのOでも重要な予後因子でしょう（条件1）。高齢CKD患者では、厳しいたんぱく質制限による低栄養などの懸念が診療ガイドラインで示されていることもあり（連載第5回参照）、要因群（E）と対照群（C）で年齢の分布には差がありそうです（条件2）。年齢はわれわれのRQでの中間変数にはあたらないでしょう（条件3）。性別は年齢と同様に基本的かつ重要な患者背景の違いとして、条件2に該当するか不明であっても交絡因子として慣習的に扱うことが一般的です。われわれのRQでも男性は女性と比較してOのリスク因子であることは先行研究からも自明であり、少なくとも条件1には合致しますし、中間因子ではないことは明らかです（条件3）。蛋白尿の程度や栄養状態・慢性炎症の代替指標としてよく用いられる血清アルブミン値はどうでしょうか。高度な蛋白尿や低い血清アルブミン値はわれわれのOの強い予後悪化因子です（条件1）。高度な蛋白尿や低い血清アルブミン値を呈する症例には、厳格な低たんぱく食事療法を導入しづらいかもしれず、蛋白尿の程度や血清アルブミン値にも要因群（E）と対照群（C）で分布の違いがありそうです（条件2）。蛋白尿の程度や血清アルブミン値は、われわれのRQのEである「厳格な低たんぱく食事療法遵守（vs.非遵守）」とOである「末期腎不全」や「糸球体濾過量（GFR）低下速度」の中間変数である可能性は完全には否めません。しかし、重要かつ強力なベースラインの予後因子であることを考慮し外せない交絡因子としました。同様にこれまでの先行研究の知見や医学的観点から、下記の要因を、われわれのRQの交絡因子として挙げ、データを収集することとしました。年齢、性別、糖尿病の有無、血圧、eGFR、蛋白尿定量、血清アルブミン値、ヘモグロビン値次回は収集したこれらの患者背景データを用いて、EZRで記述統計解析を行い、論文の表1の作成方法について解説します。