わが国では末期腎不全の結果、透析導入に至る例が毎年3.8万例あり、昨年末の時点で約32万例が維持透析を受けている。この数はわが国ではここ数年頭打ち傾向となっているが、世界的に見れば大きく増加している。透析と腎移植を合わせたRRT(renal replacement therapy)を、123ヵ国＋台湾と香港で検討し、世界人口の93％を包括したメタ解析の結果がLancetに報告された。　世界的には2010年で261.8万例がRRTを受けているが、RRTが必要な例は490.2万例であり、導入率の高い日本、アメリカ、台湾とシンガポール4ヵ国の導入数から試算すると970.1万例にもなると推定される。したがって、少なく見積もっても、228.4万例がRRTを受けずに死亡している可能性が示された。そのギャップが大きいのは低所得国、とりわけアジア（190.7万例）、アフリカ（43.2万例）である。　また、RRTを受ける例は、少なくとも2030年まではアジアとアフリカを中心に直線的に増加して543.9万例にもなると推測される。現状でRRTを受けている例数とほぼ同程度の例がRRTを受けることができないという厳しい現実だが、各種再生医療が注目される中、2030年までにその恩恵を受けることが可能になったとしても、どれだけの例がその成果を享受できるだろうか。　対策として求められることは、1次予防として、末期腎不全に至る腎疾患の発症予防に関わる環境因子などの整備、末期腎不全にまで至らせない早期発見、早期治療としての2次予防、そして、RRTが必要になった場合のスムーズな導入による生命予後改善をもたらす3次予防の、いずれにも対策を講じなければならない。　すでに、某企業では、従来の血液透析費用の10分の1で済むような装置を開発しているとの情報もあり、このような方面での医療のグローバル戦略に期待したい。

　わが国と同様、世界の先進国は超高齢化社会を迎えている。一方において、各国は主要な疾患に対してガイドラインを制定して、標準的治療の推進を呼びかけているという事実がある。実は、この2つは大きな矛盾も抱えているのである。すなわち超高齢化社会の最大の特徴は多様性であり、画一的な集団での研究から得られた臨床研究の結果であるガイドライン、あるいは標準的治療とは必ずしもそぐわないのである。　NICEガイドラインは、イギリスの国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Clinical Excellence）によって策定された治療指針であり、治療法や臨床運用のみでなく、それぞれの医療技術の費用対効果も盛り込むなど、世界的に最も洗練された評価の高いガイドラインである。　超高齢者では腎機能障害を有する例が多いことと、多疾患であることも特徴であり、この点は高齢者で薬物治療を行うに当たって最大の注意を払うべきポイントである。　本論文は、NICEが策定した12のガイドラインのうち、高齢者に多い2型糖尿病、心不全、うつ病の3疾患と、11の一般的症状または併存疾患との関連について、薬剤誘発性疾患あるいは薬物間相互作用を詳細に分析した報告である。　その結果によると、重篤な薬物-疾患相互作用や薬物間作用についての記述は数多く認められてはいるものの、強調されているとはいえないとして、ガイドライン作成者は他疾患を併存する場合を想定した、薬物相互作用あるいは薬物誘発性疾患について系統的アプローチを考慮すべきと結論付けている。　翻ってわが国の、たとえば「高血圧治療ガイドライン2014」をみてみると、薬物相互作用についての記載はごくわずかであり、きわめて一般的なことに限定されており、腎機能障害などとの関連についての記載は非常に乏しい。　とくに最近登場した新規抗凝固薬（NOAC）や、新規糖尿病治療薬による有害事象が頻発しているが、ガイドラインでは、これらの新薬に関して腎機能との関連や薬物相互作用にはもっとページを割くべきであった。

　英国・ダンディー大学のSiobhan Dumbreck氏らは、英国立医療技術評価機構（NICE）の12の臨床ガイドラインにおける複数疾患を有する患者に関する潜在的に重篤な薬物-疾患（drug-disease）および薬物間（drug-drug）相互作用の記述について、システマティックレビューを行った。その結果、患者が慢性腎臓病（CKD）を併存している場合を除き薬物-疾患相互作用の記述はまれにしかみられない一方、薬物間相互作用については多くの記述がみられたこと、ただしいずれもガイドラインでは強調されていないことを明らかにした。臨床ガイドラインを、複数疾患を併存する患者についてより考慮したものにすべきとの認識が増している。しかし、研究グループは「多くのガイドラインで薬物療法を推奨しているが、そのような患者を設定した薬物-疾患および薬物間相互作用に関する勧告はあまりみられないと思われる」として本レビューを行った。BMJ誌オンライン版2015年3月11日号掲載の報告より。12のNICEガイドラインにおける薬物-疾患および薬物間相互作用をレビュー　研究グループは、臨床ガイドラインのうち、3つの典型的な疾患・症状に関するガイドライン（2型糖尿病、心不全、うつ病）と、複数の症状を対象としたと思われる9つのガイドラインを選択してレビューした。　これらのガイドラインで推奨される薬物について、2型糖尿病、心不全、うつ病（以上3つを評価指標と設定）と、11の併存疾患または症状（2型糖尿病、うつ病、心不全、心筋梗塞、CKD、心房細動、COPD、疼痛障害、リウマチ、認知症、高血圧症）について、重篤な可能性のある薬物-疾患および薬物間相互作用の記述をシステマティックに特定し、定量化と層別化を行った。薬物-疾患相互作用については、CKD併存以外はほとんどない　レビューの結果、12のガイドラインで推奨される処方について、潜在的に重篤な薬物作用に至ると思われる記述があった。　具体的に、2型糖尿病に関連したガイドラインでは32件の潜在的に重篤な薬物-疾患相互作用の記述が認められた一方で、うつ病に関連したガイドラインでは6件、心不全に関連したガイドラインでは10件であった。このうち2型糖尿病ガイドラインにおける27件（84％）とうつ病・心不全ガイドラインのすべてが、推奨薬物とCKDとの間の相互作用に関するものであった。　重篤な薬物間作用についての記述は、2型糖尿病ガイドラインでは133件、うつ病ガイドラインでは89件、心不全ガイドラインでは111件が特定された。　しかし、2型糖尿病、心不全、うつ病の3つの評価指標に関するガイドラインで、薬物-疾患または薬物間相互作用に関する強調はほとんどみられなかった。　以上を踏まえて著者は薬物-疾患相互作用について、「患者がCKDを併存していた場合の相互作用の記述以外はほとんどみられなかった。ガイドライン開発者は、そのガイドラインが注視する疾患を有する人々の併存疾患の疫学知見に基づき、より系統的アプローチを考慮すべきである」と述べている。また、薬物間作用について「対照的に、推奨薬とさまざまな疾患・症状との相互作用の記述はよくみられた。臨床医や複数疾患を有する患者が、十分な情報に基づく薬物選択ができるように、ガイドラインの策定と普及が求められ、そのための革新的な双方向性のアプローチが必要である」と述べている。

　急性腎障害（AKI）のある入院患者について、AKI発生時に自動的に担当医などに知らせるアラートシステムを導入しても、臨床アウトカムは改善しないことが示された。米国・エール大学のF. Perry Wilson氏らが、約2,400例を対象に行った単盲検並行群間比較無作為化試験の結果、報告した。AKIは早期であれば有効な治療選択肢があるものの、早期に治療を開始できることがほとんどない。研究グループは、発生を自動的に知らせる機器を導入することで、障害の進展を防ぎアウトカムを改善するのかを検討した。Lancet誌オンライン版2015年2月25日号掲載の報告より。　クレアチニン値の相対最大変化、透析、死亡を比較　試験は、2013年9月17日～2014年4月14日にかけて、ペンシルベニア大学病院の入院患者で、クレアチニン値に基づくKidney Disease Improving Global Outcomesの定義で、ステージI以上のAKIが認められる18歳以上を対象に行われた。盲検化は研究者についてのみ行われた。　被験者を無作為に2群に分け、一方の群については、AKIが発生した場合、担当医師や担当部門の薬剤師に対し、その旨を知らせる文字メッセージがコンピュータにより自動送信するシステムを導入した（アラート群）。もう一方の群の患者については、自動送信はされず通常のケアが行われた（対照群）。内科・外科入院やICU・非ICUの別で階層化した。　主要アウトカムは、無作為化7日後のクレアチニン値の相対最大変化、透析導入、死亡の複合だった。主要アウトカムの発生はいずれも同等　2万3,664例がスクリーニングを受け、アラート群に1,201例、対照群に1,192例が無作為に割り付けられた。　主要複合アウトカムの発生率について、両群で有意差はなかった（p＝0.88）。4つの層別化群別にみても有意差はなかった（すべてp＞0.05）。　具体的に、無作為化7日後のクレアチニン値の相対最大変化は、アラート群が0.0％、対照群が0.6％だった（p＝0.81）。透析を受けた人は、アラート群が87例（7.2％）、対照群が70例（5.9％）だった（オッズ比：1.25、95％信頼区間：0.90～1.74、p＝0.18）。死亡はアラート群が71例（5.9％）、対照群が61例（5.1％）だった（同：1.16、0.81～1.68、p＝0.40）。

　心房細動でワルファリン服用を開始した高齢患者について、腎機能が低下しているほど、大出血リスクが増大することが明らかにされた。とくに服用開始30日以内でその傾向は顕著で、また消化管出血により増大することも示された。カナダ・カルガリー大学のMin Jun氏らが、アルバータ州の患者登録データを基に、約1万2,000例の患者について行った後ろ向きコホート試験により明らかにした。BMJ誌オンライン版2015年2月3日号掲載の報告より。eGFRにより被験者を6分類　研究グループは2003年5月1日～2010年3月31日の間に、心房細動でワルファリンの服用を開始した66歳以上の患者で、ベースライン時に腎機能測定を行った1万2,403例について調査を行った。　被験者について、推定糸球体濾過量（eGFR）に基づき、90以上、60～89、45～59、30～44、15～29、15（mL/分/1.73m2）未満、の6群に分類し評価した。なお、末期腎不全患者については除外した。　主要評価項目は、頭蓋内や上部・下部消化管などの大出血による入院や救急外来の受診だった。服用30日の大出血率、eGFR値15mL/分/1.73m2未満群で63.4/100人年　被験者の平均年齢は77歳、49.3％が女性で、45％がeGFR値60mL/分/1.73m2未満だった。中央値2.1年の追跡期間中、大出血を呈したのは1,443例（11.6％）だった。　ワルファリン服用30日間の補正後出血率は、eGFR値が90mL/分/1.73m2超の人で6.1/100人年（95％信頼区間：1.9～19.4）だったのに対し、15mL/分/1.73m2未満の人で63.4/100人年（同：24.9～161.6）と高率だった。ワルファリン服用30日超の出血率についても同様な傾向が認められたが、その差は小さかった。この傾向は、主に消化管出血によるもので、eGFR値が15mL/分/1.73m2未満の人の同発症リスクは、90mL/分/1.73m2超の人の3.5倍に上った。頭蓋内出血については、腎機能低下によるリスクの増大は認められなかった。　また、eGFR値にかかわらず、ワルファリン服用開始30日以内の重大出血の発生率は、それ以降の追跡期間に比べ高率だった。

　2015年2月5日、都内にて「糖尿病腎症の透析予防」をテーマにプレスセミナー（主催：ノボ ノルディスクファーマ株式会社）が開催された。本セミナーでは、糖尿病患者の腎障害が重症化して透析導入となることを防ぐため、病院と地元行政が連携して行っている新たな取り組みが発表された。1人当たり年間500万円！ 経済を圧迫する透析患者の医療費　高齢化が進展する日本において、透析による医療費増が財政圧迫の原因として課題となっている。透析患者の医療費は1人当たり年間500万超、総額約1.4兆円にも上り、とくに高齢化の進む地方自治体では深刻な問題となってきている。　糖尿病腎症は、15年以上にわたって新規透析導入の原因疾患の第1位となっており、現在その約44％を占めている。透析につながる糖尿病腎症の悪化は、患者のQOLの低下だけではなく医療経済への影響が大きいため、厚生労働省による「健康日本21（第2次）」では、「糖尿病腎症による年間新規透析導入患者数の減少」が目標の1つとなっている。行政と医療機関が連携するための3つのツールとは　上記のような国の政策を受けて、平井 愛山氏（千葉県循環器病センター 理事）は、糖尿病腎症の悪化による透析予防に対して、具体的な3つの対応策を紹介した。（1）「疫病管理MAP」を用いて、透析導入の可能性が高い患者を抽出し、優先的に介入する。（2）「透析予防指導ツール」を用いて、多職種が効率的に患者指導を行う。（3）「透析予防指導ワークフロー」を導入し、地域ぐるみの患者支援を実現する。　平井氏は、「今回の取り組みで、よりハイリスクな患者を優先して治療対象とし、多職種と連携して地域に根付いた質の高い患者指導を実践していくことが可能となった」と述べた。優先的に治療患者を選定するには　平井氏が発案した「疾病管理MAP（以下、MAP）」は、尿検査（U-Alb、U-pro）と採血（eGFR、HbA1c）という簡便な検査結果を表計算ソフトにまとめることで、糖尿病患者の集団を危険度別に分類できる。この結果、効率的に治療患者を選定することができるという。MAPを用いることで、漏れのない腎症の評価と対象患者への積極的な指導介入が期待され、現在全国19の医療機関が導入している。看護師・栄養士が連携して行う糖尿病透析予防指導とは　平井氏は、「糖尿病透析予防指導を実践するためには、『絵を用いた視覚的な指導』を『テーマを絞って』『短時間・頻回に』行うことが重要である」と強調した。そのうえで、多職種による協議を重ねて作成した「透析予防指導ツール（以下、指導ツール）」を基に、看護師による血圧・病態などの患者教育や栄養士による食事レシピ指導を紹介した。指導ツールをあらかじめ作成しておくことで、患者の診察の待ち時間などを利用した、短時間で効率的な指導を実践することが可能になるという。地域連携における地元保健師が果たす役割とは　梅津 順子氏（埼玉県皆野町役場 健康福祉課）は、「透析予防指導ワークフロー（以下、指導ワークフロー）」を用いた医療機関と行政保健師の連携について紹介した。指導ワークフローを用いることで、病院から地域への情報提供をスムーズに行うことができる。地元保健師は指導ワークフローを基に患者宅を訪問し、指導内容の理解状況の確認・再指導やメンタルサポート、病院へのフィードバックをすることもできる。　梅津氏は、「指導ワークフローを基に地元保健師が患者の生活の場に赴くことで、患者の治療を困難とする原因を把握し、医療機関と共有することができた」と述べた。今後の展望　継続した医療連携を行っていくためには、職域を越え、同じミッションを共有することで地域が一丸となって取り組む必要がある。平井氏は、「日本慢性疾患重症化予防学会」を立ち上げ、この取り組みを広げようとしている。同学会では、一人多病な高齢者の透析導入ハイリスク患者の抽出方法を確立し、透析予防に向け職種を越えた医療と行政の連携・協働を支援していく。　平井氏は、「本学会の取り組みは、特別な道具や薬を使用することなく、専門医がいない医療過疎地域でも糖尿病腎症の透析への悪化予防を期待できるものである」と強調した。

　血液透析患者の実際の食事パターンと臨床転帰との関連性については、ほとんど知られていない。九州大学の鶴屋 和彦氏らは、わが国の血液透析患者における食事パターンを特定し、臨床転帰との関連を調べた。その結果、肉・魚・野菜のバランスが悪い食事（肉・魚に比べて野菜の摂取量がかなり多い）は重大な臨床転帰と関連していた。この結果から著者らは「血液透析患者は食物摂取の制限だけではなく、この3群についてバランスのよい食事をするように努力すべきであることを示している」と指摘した。PLoS One誌2015年1月21日号に掲載。　著者らは、久山町研究（2007年）における一般集団の参加者3,080人のデータ、およびJapan Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（JDOPPS、2005～2007年）における血液透析患者1,355人のデータを使用し検討した。食物摂取量は、簡易式自記式食事歴法質問票（BDHQ）を用いて測定した。食事パターンと有害な臨床転帰（心血管疾患による入院または全死亡）の関連性について、Cox回帰を用いて検討した。 　主な結果は以下のとおり。・肉、魚、野菜の3つの食品群を同定し、これらを基に「バランスのよい食事」「バランスの悪い食事」「その他」の3つの食事パターンに分類した。・潜在的交絡因子の調整後、「バランスの悪い食事」と重大な臨床イベントとの間に関連性が認められた（ハザード比1.90、95％CI：1.19～3.04）。

解説事例では、D002-2 尿沈渣（フローサイトメトリー法）とそれに対する尿・糞便等検査判断料がD事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの/重複: 国保）にて査定となった。尿沈渣フローサイトメトリー法は、「D000尿中一般物質定性半定量検査若しくはD001尿中特殊物質定性定量検査において何らかの所見が認められ、又は診察の結果からその実施が必要と認められ、赤血球、白血球、上皮細胞、円柱及び細菌を同時に測定した場合に算定する」とあり、「D002 尿沈渣（鏡検法）を併せて実施した場合は主たるもののみ算定する」とある。事例では尿沈渣（鏡検法）の実施がないので算定をしたという。しかし、S-M（D017 3 排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査）も併施されている。尿沈渣（フローサイトメトリー法）の注1には、「同一検体について当該検査とD017に掲げる排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査を併せて行った場合は、主たる検査の所定点数のみ算定する」とある。したがって、主たる所定点数であるS-Mのみが算定できるとして尿沈渣が査定となったものである。

高齢者の坐位は腎臓によくない？

　腎移植後患者に対するシロリムス免疫抑制療法は、がん発症リスクを40％、非黒色腫皮膚がんリスクについては56％、それぞれ低下する一方で、死亡リスクについては43％増大することも明らかになった。カナダ・オタワ大学のGreg A. Knoll氏らが、約6,000例の腎移植患者のデータをメタ解析した結果、報告した。これまでに発表されたメタ解析では、シロリムス投与とがんや死亡リスクについては、有意な関連は認められていなかったという。BMJ誌オンライン版2014年11月24日号発表の掲載より。21試験、被験者総数5,876例についてメタ解析　メタ解析は、Medline、Embase、比較対照試験を収載したCochrane Central Register of Controlled Trialsに2013年3月までに収載された論文を検索して行われた。腎移植、または膵・腎移植の患者を対象に、シロリムスによる免疫抑制療法について行った無作為化比較試験を適格とした。　患者個人レベルの情報が得られ、がん発症と生存についての記載があった21試験、被験者総数5,876例について解析した。シロリムス投与で非黒色腫皮膚がんリスクは56％減　結果、シロリムスは、がん発症リスクを40％減少し（ハザード比：0.60、95％信頼区間：0.39～0.93）、非黒色腫皮膚がんリスクを56％減少することが認められた（同：0.44、0.30～0.63）。　最も顕著にがんリスク減少が認められたのは、確立した免疫抑制療法からシロリムス免疫抑制療法に変更した人で、がん発症リスクは66％（同：0.34、0.28～0.41）、非黒色腫皮膚がんリスクは68％（同：0.32、0.24～0.42）、またその他のがん発症リスクは48％（同：0.52、0.38～0.69）、それぞれ減少した。　一方でシロリムスは、死亡リスクを1.43倍増大した（同：1.43、1.21～1.71）。　これらを踏まえて著者は、「シロリムスは、移植レシピエントのがん、非黒色腫皮膚がんリスクを減少した。その有益性は確立した免疫抑制療法からシロリムスに変更した患者で最も顕著だったが、死亡リスクが増大するという点で、腎移植患者に一般的に用いるのは適切ではないと思われる」と述べ、「さらなる検討を行い、集団の違い（たとえば、がんリスクが高い患者など）でシロリムスによるベネフィットが認められるかを調べる必要がある」と述べている。

12月12日に日本漢字能力検定協会が発表した『今年の漢字』では、「税」が1位に選ばれたようです。今年の世相を表す漢字について、医師に聞いてみたらどんな結果になるのか？CareNet.com会員の医師を対象に募集したところ、1位に選ばれたのはやはり「税」でした。しかし、2位以下では、医師ならではの視点・事情が垣間見られる漢字が上位にランクインしています。※発表にあたってケアネットの達筆社員が筆を執りました。書を持つ5人もケアネット社員です。1位税日本漢字能力検定協会が発表した「今年の漢字」で1位に選ばれた「税」は、CareNet.com会員でも1位にランクインしました。アンケートを行った時期が解散総選挙前という事情もあったせいか、文字どおり、今年4月より8％に引き上げられた“消費税”を表しています。「税」を選んだ理由（コメント抜粋）今だけではなく未来の自分や子供らの生活に大きく関わるにもかかわらず、消費税8％だ10％だと財務省が勝手に決めているのはおかしいと思ってるから。今度の解散ではその辺りを検証した話を聞かせて欲しい。そうでないと、選びようがない...。（勤務医/内科　59歳）4月に消費税が8％に上がり、その後景気が悪化し、12月には来年10月からの10％への引き上げで論議を巻き起こし、衆議院解散にまで発展したため。（開業医/内科　55歳）増税ばかりで明らかに生活が苦しくなりました。我々勤務医程度の収入層が最もダメージが大きいと思います。低所得対策では景気改善は見込めず、むしろ低所得層はある程度見切り、中間層の消費を喚起する政策が必要と思います。（勤務医/臨床研修医　27歳）2位偽数々の「偽」が大騒動を巻き起こした2014年の日本の世相を、一文字で表現するにはぴったりの漢字。今年もさまざまな出来事がありましたが、そのなかでも「STAP細胞」と「ゴーストライター」の件は、衝撃的だったのではないでしょうか？「偽」を選んだ理由（コメント抜粋）「STAP細胞は、あります」・・・ワイドショーをにぎやかした一連の大騒動。研究発表の杜撰さがある一方で、それを追求するマスコミのピント外れのコメント・論拠・検証。すべてが、偽。 朝日新聞の捏造体質、兵庫県議の号泣会見、作曲家ゴーストライター騒動、相変わらずのマスコミの偏向報道。・・・ いつの世も「偽」「嘘」がはびこり、また支配するものではあるが、今年は久しぶりにSTAP細胞という、医学会の大騒ぎがあったので、之を推す。（勤務医/小児科　43歳）ゴーストライター、STAP細胞の問題、大臣や議員の政治資金に関する問題、朝日新聞の誤った報道記事、中国が行っている傷んだ鶏肉やサンゴの密漁など様々な問題などから。（開業医/泌尿器科　54歳）偽りの細胞、偽りの作曲家、偽りのPC遠隔操作疑惑冤罪者、そして偽りの景気回復………。（開業医/腎臓内科　45歳）3位災集中豪雨、地震、火山の噴火などの自然災害はもちろん、エボラ出血熱やデング熱の流行という医療界を震撼させる感染症のパンデミックも、「災」を選んだ先生方のコメントのほとんどに含まれていました。「災」を選んだ理由（コメント抜粋）長野県に住んでいます。今年は大雪、御岳山噴火、県北部での地震など天災が多かったので、災害の「災」を今年の一字に選びました。（勤務医/内科　46歳）福島原発問題もまだまだですし、御嶽山噴火、広島土石流などいろいろありましたので。（開業医/眼科　51歳）自然災害（地震、水害、火山、エボラ出血熱、デング熱流行など）、人災（イスラム国、違法サンゴ漁など）いろいろな災害や災いの多い1年だったから（開業医/耳鼻咽喉科　61歳）4位嘘2位の「偽」を選んだ理由とも共通する「嘘」の一文字。こちらも2014年の出来事といえばまず思い浮かべるであろう、「STAP細胞」と「ゴーストライター」が多く挙げられていました。「嘘」を選んだ理由（コメント抜粋）STAP細胞は仮説としては興味深いが、在ると証明できていない。嘘と言われてもやむを得ない。（勤務医/外科　59歳）STAP細胞と聴覚障害者のピアニスト。医学や医療と離れれば、政治と金の問題が多数。とりわけ号泣？謝罪会見はウケた。（開業医/精神科　45歳）政治の嘘は以前からだが、原発事故以降、なんでもありになってしまった。経済指標の数字を操作することも嘘に等しい。STAP細胞の論文の件も研究者が嘘をついてしまうことが横行していることが明るみになった。日本人は嘘をつかず、誠実であってほしいと思う。（勤務医/小児科　54歳）5位忍“耐え忍ぶ”という言葉がまさに当てはまる一文字。「忍」を選んだ先生方は何を思ったのでしょうか……？「忍」を選んだ理由（コメント抜粋）開業医です。ほそぼそと田舎で小児科を中心に仕事をしています。とにかく今は耐えるしかないと思います。どんなにがんばっても、医療費は削減され、医者が儲けているなどと、間違った報道が多い。いい加減にしてほしい。（開業医/小児科　60歳）世界的異常気象、天災、疾病、色々耐え忍び来年、次世代に安心な世の中を継承していきたい気持ちを込めて。（開業医/内科　51歳）保険査定も厳しい、医師不足も厳しい、医療訴訟も厳しい、あらゆる厳しさに耐え忍ぶ年だったと思います。（勤務医/消化器内科　45歳）★アンケート概要アンケート名『医師が選ぶ！今年の漢字』実施期間2014年12月2日～12月9日調査方法インターネット対象CareNet.com会員医師有効回答数3,570件

　RAAS阻害薬服用中の慢性腎臓病（CKD）患者で高カリウム血症を呈した患者について、新規開発経口薬のカリウム吸着薬パチロマー（patiromer）はプラセボと比較して、血清カリウム（K）値を低下し、再発頻度も低下することが示された。米国・メリーランド大学医学部のMatthew R. Weir氏らが国際共同単盲検前向き試験の結果、報告した。NEJM誌オンライン版2014年11月21日号掲載の報告より。RAAS阻害薬服用中CKD・高K血症患者を対象に有効性、安全性を検討　試験は、RAAS阻害薬服用中CKD患者で、高カリウム血症（5.1～6.5mmol/L未満）を呈した患者243例を対象に、2相にわたって行われた。1相は単群の盲検試験（4週間）、2相は無作為化プラセボ対照試験（8週間）であった。　被験者243例は、1相試験でパチロマーを1日2回4.2gまたは8.4gを受け、血清K値（平均値）のベースラインから治療4週時点の変化について評価（1相主要有効性エンドポイント）を受けた。次に、1相試験で血清K値がベースライン時5.5～6.5mmol/L未満から4週時点3.8～5.1mmol/L未満に低下した患者を2相に組み入れて、パチロマー継続投与群（55例）またはプラセボに切替投与群（52例）に無作為に割り付けて8週間治療した。2相主要有効性エンドポイントは、同相初期4週間の血清K値変化（中央値）の両群間の差とした。4週時点で76％が3.8～5.1mmol/L未満に低下　1相試験の被験者243例は、東欧24施設、EU21施設、米国14施設で登録された。男性が多く（58％）、平均年齢は64.2±10.5歳、CKDステージ3が46％、ステージ4が約45％であった。　同試験期間中、血清K値の測定は5回行われた（3日目、1、2、3、4週時）。そのうち3日目およびその後に1回以上測定を受けた237例について分析した。　結果、ベースラインから4週時の血清K値の変化中央値は－1.01±0.03mmol/Lで、有意な変化が認められた（p＜0.001）。2相試験組み込みへの適格条件（3.8～5.1mmol/L未満に低下）に達した患者は76％（95％信頼区間[CI]：70～81％）であった。　2相試験の開始時の各群の血清K値は、継続群4.49mmol/L、プラセボ群4.45 mmol/Lであった。開始後最初の4週間で、継続群では変化がみられなかったが、プラセボ群は0.72mmol/L上昇し、両群間で有意差が認められた（p＜0.001）。　8週間の試験期間中、5.5mmol/L以上に少なくとも1回以上の高カリウム血症の再発を認めた患者は、プラセボ群60％、継続群15％で、プラセボ群の有意な増大が示された（p＜0.001）。　1相・2相試験を通じて、有害事象を経験した患者は114例（47％）。最も頻度が高かったのは、軽度～中等度の便秘で26/114例（11％）であった。低カリウム血症の発生は8/114例（3％）だった。

　腎移植後レシピエントの重大合併症であるBKウイルス感染症に対して、移植後早期開始のレボフロキサシン（商品名：クラビットほか）療法（3ヵ月間投与）は、BKウイルス尿症発症を予防しなかったことが、カナダ・オタワ大学のGreg A. Knoll氏らによる、前向き二重盲検プラセボ対照無作為化試験の結果、判明した。BKウイルスの一般集団保有率は60～80％であり、移植後免疫療法は同ウイルスを再活性化することが知られる。ウイルス尿症に始まり、ウイルス血症、最終的にウイルス腎症に至る感染症の進行は、レシピエントの移植失敗に結びつくこと（10～100％）から問題視されている。今のところ同感染症に対する有効な治療戦略はないが、後ろ向き検討において、キノロン系抗菌薬の抗ウイルス効果が示されたことから、前向き試験による予防的投与の効果を検討する本試験が行われた。JAMA誌2014年11月26日号掲載の報告。移植後5日以内に3ヵ月間投与、プラセボ群と比較　試験は、2011年12月～2013年6月にカナダの7つの移植医療施設で行われた。被験者は、死体または生体腎移植を受けた154例で、移植後5日以内に開始する3ヵ月間のレボフロキサシン投与（500mg/日、76例）を受ける群と、プラセボ群（78例）に無作為に割り付けられ追跡を受けた。　主要アウトカムは、移植後1年以内のBKウイルス尿症発症（定量リアルタイムPCR法で検出）までの期間。副次アウトカムは、BKウイルス血症の発生率、ウイルス量最大値、拒絶反応、患者死亡率および移植片生着失敗率などであった。BKウイルス尿症発生のハザード比0.91で有意差なし、むしろ耐性菌リスク増大　本試験は、被験者154例のうち38例が追跡予定期間（12ヵ月）を完遂できなかった。38例のうち11例はウイルス尿症を発症したため、また27例はリスクが認められ、試験を早期に終了した（全被験者が完了した追跡期間は8ヵ月間）。全体の平均追跡期間は、レボフロキサシン群46.5週、プラセボ群46.3週であった。　BKウイルス尿症の発生は、レボフロキサシン群22例（29％）、プラセボ群26例（33.3％）で、両群に有意差は認められなかった（ハザード比：0.91、95％信頼区間[CI]：0.51～1.63、p＝0.58）。また、各副次エンドポイントについても、両群間で有意差はみられなかった。　一方で、レボフロキサシン群でキノロン耐性菌感染症のリスク増大が認められた（58.3％vs. 33.3％、リスク比：1.75、95％CI：1.01～2.98）。また、有意ではなかったが腱炎リスクの増大も認められた（7.9％vs. 1.3％、リスク比：6.16、95％CI：0.76～49.95）。　試験期間中の腎機能は両群で同等であった。

食塩の摂取が1日6g未満のCKD患者さんでは、腎機能と血圧の改善が期待できます7日間食塩制限した場合の尿たんぱくと血圧の低下0減塩食（5.8g/日）－150－100－200－300－400－500u尿たんぱくの低下食事制限なし－465(mmHg)0収縮期血圧の低下減塩食（5.8g/日）食事制限なし－5.0－5u(mg/日)－10－11.1Yu W et al. Int Urol Nephrol. 2012; 44: 549-556. より改変Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

CKD患者さんでは、BMIが低いほど末期腎不全になるリスクが低い(/1,000人)876全体男性女性54u末Ｃ期Ｋ腎Ｄ不患全者を千発人症あすたるり人の数321021.0未満21.0～23.123.2～25.425.5以上BMIIseki K et al. Kidney Int. 2004; 65: 1870-1876. より改変Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

タバコを吸わないCKD患者さんでは、末期腎不全のリスクが低い（倍）8末期腎不全のリスク4210.5０本（禁煙者＋非喫煙者）1～20本21本以上1日にタバコを吸う本数Yamamoto R et al. Am J Kidney Dis. 2010; 56: 313-324. より改変Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

CKD患者さんでは、血圧が低く管理されているほど、腎症が進行するリスクが小さい（%）9876u全腎イベント発生率54100110120130140150降圧薬治療後の最高血圧160170(mmHg)de Galan BE et al. J Am Soc Nephrol. 2009; 20: 883-892. より改変Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

　腎結石疑いの患者に対する初回の画像診断法として、超音波検査法とCT検査法とでは、その後のアウトカムに有意差はないことが報告された。一方で、検査によって受ける累積被曝量については、超音波検査のほうがCT検査より低かった。また、超音波検査について、緊急救命室（ER）の医師が同室で行う「ポイント・オブ・ケア（POC）超音波検査」と、放射線科医による超音波検査を行った場合を比較した検討では、アウトカムは同等であることが示された。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のR. Smith-Bindman氏らが、2,759例について行った多施設共同無作為化比較試験の結果、報告した。NEJM誌2014年9月18日号掲載の報告より。被験者を3群に分け、超音波とCT検査を実施　Smith-Bindman氏らは、腎結石の疑いでERを受診した18～76歳の2,759例を無作為に3群に分け、初回画像診断検査として、ERの医師による超音波検査（908例）、放射線科医による超音波検査（893例）、腹部CT（958例）をそれぞれ行った。追加の画像検査などその後の管理については、担当の医師の判断に委ねた。　3群について、初診から30日間の、見逃しや診断遅延に関連する合併症を伴うハイリスク腎結石の診断発生率を比較し評価した。副次評価項目は、重度有害事象、試験への参加に起因すると考えられる重度有害事象の発生率、視覚的評価スケール（VAS、11ポイント評価、高ポイントほど痛みが強い）による疼痛、ER再受診率、入院率、および診断精度だった。VASスコア、ER再受診、入院率なども同等、被爆量は超音波が有意に低量　結果、30日までに合併症を伴うハイリスク腎結石症と診断された人の割合は、全体で0.4％と低く、画像診断法の違いによる格差はみられなかった。　6ヵ月間の累積放射線被爆量の平均値は、CT検査群に比べ、超音波検査群で有意に低かった（p＜0.001）。　また、重度有害事象の発生率について、POC超音波検査群では12.4％、放射線科専門医による超音波検査群で10.8％、CT検査群で11.2％と群間差はみられなかった（p＝0.50）。　試験関連の有害事象の発生率も0.4％と低く、いずれの群も発生は同程度だった。　初診7日後のVAS平均スコアはいずれの群も2.0で群間差はみられず（p＝0.84）、またER再受診率、入院率、診断精度も群間差は認められなかった。