解説者のブログのご紹介『心房細動な日々』国内海外国内1位　多学会、多科、多職種にまたがる連携がますます必要にこれまで見てきたように、とくに抗凝固療法においては、循環器系の学会だけでなく、神経内科、血液内科、消化器内科、歯科など多科にわたる連携の動きが見られるようになっています。前述の消化器内視鏡診療ガイドラインの策定メンバーもそうですが、たとえば日本循環器学会、日本脳卒中学会、日本血栓止血学会などでは、それぞれの分野のエキスパートが出席してのシンポジウムが増えています。心房細動患者の増加とともに、プライマリ・ケア医の抗凝固療法に占める役割はますます大きくなり、プライマリ・ケア医と専門医との連携もさらに重要さを増していくでしょう。血栓と出血というリスクのバランスをどう考え、どう対処するか。この問題は単に医師間で調整する問題ではなく、もちろん患者さんと医師、医療者との間でどう合意形成をするかの問題です。そこに看護師、薬剤師も含めた多職種で関わって行くことが、今後ますます必要になってくると思われます。海外1位　ESCガイドラインの改定～抗凝固薬の敷居を明確に規定1位は何といっても、昨年（2012年）8月に欧州心臓病学会（ESC）の心房細動マネジメントガイドライン1)がアップデートされたことです。このガイドラインの最大の特徴は、抗凝固療法の敷居が低く設定されたということです。従来頻用されていたCHADS2スコアは姿を消し、CHA2DS2-VAScスコア1点以上の患者のほとんどに抗凝固薬が推され、しかもより新規抗凝固薬に推奨度の重みが付けられたものとなっています。一方で同スコア0点（女性のみが該当する例も含む）には抗凝固療法は推奨されないことも明確に述べられています。もうひとつ同ガイドラインの特徴は、今回も「65歳以上の患者における時々の脈拍触診と、脈不整の場合それに続く心電図記録は、初回脳卒中に先立って心房細動を同定するので重要」と改めて強調するなど、プライマリ・ケア医の視点に立ったものであるということです。新規抗凝固薬を推し過ぎの感もありますが、今後の抗凝固療法の方向性を明確に示した、必読のガイドラインと思われます。　また米国胸部専門医学会（American College of Chest Physicians ；ACCP）の抗血栓療法ガイドラインやカナダの心血管協会（CCS）のガイドラインも改訂されていますが、いずれも抗凝固薬の適応を拡大する内容になっています。　来年度はいよいよ日本のガイドライン改訂が待たれるところです。1)Camm AJ, et al. Europace. 2012; 14: 1385-1413.

今回も、4つの質問に回答します。「抗凝固薬服薬者が出血した時の対処法」「抗血小板薬と抗凝固薬の併用」「レートコントロールの具体的方法」「アブレーションの適応患者と予後」ワルファリンまたは新規抗凝固薬を服薬中に出血した場合、どのように対処すべきでしょうか？中和方法等を含めて教えてください。緊急の止血を要する場合の処置法は図5のとおりです。まずは、投与中止し、バイタルサインを見ながら止血と補液を行います。脳出血やくも膜下出血の場合には十分な降圧を行います。最近、Xa阻害剤の中和剤（PRT4445）が開発され、健常人を対象に臨床研究が始まることが報告されました。今後の結果が待たれます。ダビガトランは透析可能とされておりますが、臨床データは十分ではなく、また出血の起きているときに太い透析用のカテーテルを留置するのはあまり現実的ではないでしょう。図5．中等度～重度の出血（緊急の止血を要する場合）画像を拡大する虚血性心疾患既往例など抗血小板薬と抗凝固療法を併用する場合、どのような点に注意すべきでしょうか？抗血小板薬2剤＋抗凝固薬1剤という処方パターンなどは許されますでしょうか？大変悩ましい質問です。抗血小板薬と抗凝固療法の併用は、出血事故を増加させます。このため併用者が受診した時には、出血がなかったかどうかを毎回問診します。ヨーロッパ心臓病学会（ESC）の2010年ガイドラインには、虚血性心疾患で抗血小板薬と抗凝固療法を併用する場合の治療方針が掲載されております（表2）。その指針には、（1）HAS-BLED出血スコアを考慮し、次に（2）待機的に加療する狭心症か、あるいは緊急で治療を要する急性冠症候群か、そして（3）ステント性状がベアメタルか薬剤溶出性か、の3つのステップを踏んで薬剤の種類と投与期間を決定すると示されています。確かに合理的と思いますが、これには十分なエビデンスがないことより、今後の検証を待つべきでしょう。しかしながら、個人差があると思いますが、原則としてステント留置後1年が経過したらワルファリン単剤で様子を見たいと思います。ただし、新規抗凝固薬についての言及はありません。表2．心房細動＋ステント症例の抗血栓療法画像を拡大するレートコントロールを具体的にどのように行えばよろしいでしょうか？（薬剤の選択、β遮断薬の使い方、目指すべき脈拍数等）レートコントロールは洞調律の維持を切望しない、すなわち心房細動症状があまり強くない人に行うことが主です。しかしながら、リズムコントロール薬と併用することもありますし、反対にリズムコントロール薬よりもレートコントロール薬の方が有効である症例も経験します。まず、心機能別の薬剤使い分けを表示します（表3）。高齢者は薬物の代謝能力が落ちていることがありますので、投与前には肝・腎機能を調べるとともに、併用薬がないかどうかも確認します。まず表3に記載された薬剤は少量から使用すべきでしょう。たとえばジギタリスは常用量の半量から使用し、β遮断薬は（分割や粉砕などの手間がかかりますが）常用量の1/4 ～1/2量から開始します（最近は低用量製剤も使用可能です）。ベラパミルは朝と日中の2回のみ使用します。投与後は過度な徐脈になっていないかどうかを、自覚症状とホルター心電図で検討します。私は、夜間の最低脈拍数は40台まで、また、3秒までのポーズは良しとしております。動いたときに息切れがひどくなったと言われれば中止することもあります。喘息のある場合はジギタリスかＣａ拮抗薬がお勧めですが、ベータ１選択性の強いビソプロロールは投与可能とされます。目標心拍数についてはRACE II試験が参考になります（NEJM 2010）。この試験では、レートコントロールは厳密に行うべきか（安静時心拍数が80/分未満で、かつ日常活動時に110/分未満）、あるいは緩徐でよいか（安静時心拍数が110/分未満であれば良しとする）の2群に分けて3年間の予後を比べました。その結果、2群間に死亡や入院、およびペースメーカ植込みなどの複合エンドポイントに有意差はなかったことより、レートコントロールは緩めで良いと結論付けられました。その後のサブ解析（JACC　2011）、左房径や左室径のりモデリング（拡大）は、レートコントロールの程度で差はないことが報告されました。白衣高血圧と同様の現象で、診察時や心電図をとるときに緊張すると、心拍数はすぐに増加します。しかしながら、いつも頻脈が続く場合や、頻脈による症状が強い時には、何か疾患が隠れていることもありますので注意が必要です。たとえば、COPD、貧血、甲状腺機能亢進症、および、頻度は低いのですがWPW症候群に合併した心房細動（頻脈時にQRS幅が広い）のこともありますのでレートコントロールがうまくいかない場合には専門医を受診させるとよいでしょう。薬剤によるレートコントロールがうまくいかない場合には、房室結節をカテーテルアブレーションによって離断し、同時にペースメーカを植込むこともあります。表3．心機能別にみた薬剤の使い分け画像を拡大するアブレーションはどのような患者に適応されますか？また、長期予後はどうでしょうか？教えてください。機器の改良と経験の積み重ねによってアブレーションの成功率は高くなってきました。この結果、適応範囲は拡大し、治療のエビデンスレベルは向上しております。日本循環器学会のガイドラインでは年間50例以上の心房細動アブレーションを行っている施設に限ってはClass Iになりました。すなわち内服治療の段階を経ることなく、アブレーションを第一選択治療法として良いとしました。しかながら、心房細動そのものは緊急治療を要する致死性不整脈ではありません。このため、アブレーションの良い適応は心房細動が出ると動悸症状が強くてQOLが低下する患者さんでしょう。心房細動がでると心不全に進展する場合も適応です。最近は、マラソンブームをうけて一般ランナーやジムでトレーニングを続けるアスリートなどが心房細動を自覚して紹介来院される人が増えてきたように思います。心房細動がでるとパフォーマンスが落ちて気分が落ちるためにアブレーションを希望されるようです。現時点では、心房細動アブレーションに生命予後の改善や脳梗塞の予防効果があるかどうかのエビデンスがそろったわけではありません。図6のようにアブレーションを一回のみ施行した場合は5年間の追跡で約半数が再発します（左）。再発に気付いて追加アブレーションを行うことにより洞調律維持効果が上がります（右）。発生から1年以上持続した持続性心房細動や左房径が5cmを超えている場合は再発率が高いため、最初から複数回のアブレーションを行うことも説明します。また、合併症は０ではありません。危険性を十分説明し、患者さんが納得したところで施行すべきです。アブレーションが成功したと思ってもその後に無症候性の心房細動が発生していることも報告されておりますので、CHADS2スコアにしたがって抗凝固療法を継続することも必要でしょう。また、最近は図7のようにCHADS2スコアが心房細動アブレーションの効果を予測するとする報告がなされました。CHADS2スコアが1を超えると再発率が高く、追加アブレーションが必要とされるようです。図6．洞調律維持効果（中期）画像を拡大する図7．CHADS2スコアと洞調律維持効果（長期）画像を拡大する

解説者のブログのご紹介『心房細動な日々』心房細動の2つの側面私は、初期研修医の時代から不整脈や電気生理に慣れ親しみ、十数年にわたり、カテーテルアブレーションも含めた不整脈の専門診療に携わってきました。思うところあって9年前にプライマリ・ケアの世界に身を転じてみて、改めて不整脈、とくに心房細動という疾患の他のcommon diseaseにはない特徴を感じるようになりました。その特徴は大きく分けて2つあると思います。まずひとつは、心房細動は多くのリスク因子を背景に発症する疾患であると同時に、それ自身、脳塞栓の最大のリスク因子であるということです。心房細動は高血圧、甲状腺疾患などさまざまな因子を背景に発症し、発症時には患者さんに動悸などの苦痛を強いる一つの立派な「疾患」です。それと同時に脳塞栓、心不全といった他の心血管イベントの主要因、つまりリスク因子としての側面も持っているのです。心房細動は多くのリスク因子を背景に成り立つと同時に、重大イベントのリスク因子でもあるという二面性を持つ病気なのです。もうひとつの特徴は、心房細動は長期的、段階的に進行し、その間の治療オプションが豊富であるため、患者—医療者に数々の治療法選択に関する意思決定を迫る疾患であるということです。心房細動は平均58歳で発症し、どんな薬物療法を行っても年間5～15％の割合で慢性化する疾患です。この間に発作を抑えるため、レートコントロールあるいはリズムコントロールとしての抗不整脈薬やカテーテルアブレーションなど、さまざまな治療オプションを選択する必要があります。そして言うまでもなく、長期予後の改善にあたっては、昨今注目されている抗凝固療法についての意思決定があります。さらに、心房細動それ自体に対するリスク因子である高血圧や糖尿病、心不全などをいかに管理するかも重要な治療アイテムです。「リスクマネジメント」という視点これらの2つの特徴、つまり（1）疾患であると同時にリスク因子である （2）長い経過の間に数多くの意思決定場面がある、ということからひとつのキーワードが浮かび上がってきます。それはずばり「リスクマネジメント」です。心房細動はほかの幾多のcommon diseaseにも増して、このリスクマネジメントの視点が要求される疾患ということができます。われわれは心房細動発作という目の前の疾患（いわば短期リスク）と、将来の脳塞栓などの長期リスクを同時に管理するという視点を持たなければなりません。中でも抗凝固療法は、心房細動治療アイテムの中でもダントツでリスクマネジメント的感覚が必要である治療法だと思われます。実例を挙げてこのことを考えてみましょう。抗凝固療法をめぐる意思決定問題　～リスクの識別・評価～「77歳女性、2ヵ月前から娘さん家族と同居。10年前から高血圧。数年前から発作性心房細動あり。以前からワルファリン服用を薦めているが、本人は出血が怖いとためらっている。」このような場合、リスクマネジメントはどう考えたら良いのでしょうか？ 一般的なリスクマネジメントの手順としては、まず（1）リスクを識別し、（2）そのリスクがどの程度であるかを評価し、（3）そのリスクに対応（＝意思決定）し、（4）全体にフィードバックする、という4工程があると言われています。上記（1）（2）の「リスクを識別し評価する」には現在便利なツールが存在します。そう、CHADS2スコアです。近年はCHA2DS2-VAScスコアも有用とされています。これらのスコアは、目の前の患者さんの脳塞栓リスクと抗凝固療法適応の可否を医学的に教えてくれる、きわめて重宝な道具です。この方のCHADS2スコアは2点ですから教科書的には抗凝固療法の適応です。しかし医学的（生物学的というべきか）なリスクと適応がわかったとしても、患者さんの「出血が怖い」心理を払拭するという課題が残っていますどうすれば払拭できるでしょうか？「解釈モデル」から見えてくるもの当院では試行錯誤の末、このような意思決定問題が発生した際に、ある程度の時間をかけて患者さんの「病（やまい）体験」を把握するための「心房細動外来」を開設しました。抗凝固療法導入時に、患者さんの抗凝固療法に対する「解釈モデル」を聴くようにしたのです。解釈モデルとは次の4つの要素からなります1)。なぜ脳梗塞予防薬を飲む必要があると思いますか？（解釈）脳梗塞予防薬を飲むことの何が不安ですか？（感情）心房細動の治療について当クリニックに何を期待しますか？（期待）脳梗塞予防薬を毎日飲むことは日々の生活（食生活も含めて）に、どんな影響がありますか？（機能）なぜ、このような聴き方が必要なのでしょうか？それは、患者さんごとに抗凝固療法について知りたいこと、不安に思うことの順番が異なるからです。ある患者さんは脳出血が怖いと言います。また、薬を飲むことそのものに嫌悪感のある人もいます。あるいは、心房細動から心筋梗塞になると考える人もいます。さらにお話を聴いていくと、脳出血を怖がる原因が「親戚に脳出血の人がいたから」であるとか、「有名野球監督が抗凝固療法のために障害をうけた」といったような、きわめて個別的な事情や誤解によるものだと明らかになることがあります。このように患者さんの病気に関する捉え方はさまざまです。また、医師からの説明の受け止め方もさまざまです。患者さんの個別の事情を、ある程度の時間をかけて聴くことにより、患者さんの期待や不安の優先順位が把握でき、そこに焦点を当てた説明をすることで、合意形成がかなりスムーズになります。このように、まず「何が問題なのか」を、医学的な「疾病」としての側面と患者さんの「病（やまい）」としての側面から把握し、共有することがリスクマネジメントの第一歩となります。意思決定におけるポイントこのような情報共有の次にめざすべきは、「何をゴールとするか」ということを明確にすることです。抗凝固療法のゴールは言うまでもなく「脳塞栓予防」です。そのことをよく患者さんに理解してもらうわけですが、それを治療開始の最初の時点で、お互いに確認しておくことがとても大事なのです。そのときはやはり、抗凝固薬を飲むことによる具体的なベネフィットとリスクを、時に数字を交えて説明する必要が生じると思います。脳塞栓症がノックアウト型であり、予後がきわめて不良であること。抗凝固薬を服用することで、そうしたリスクがどのくらい減り、出血のリスクがどのくらい増えるかということ。これらのベネフィットはリスクを上回るということを、わかりやすい言葉で説明していく努力が必要です。このとき、患者さんは「薬を飲む」という新たな行為に伴うリスク（出血）に目を奪われがちになるので、出血を避けるための手立てがあること、たとえば血圧を十分下げる、INRを適切に管理する、といったリスク予防策について十分説明するようにします。リスクにどう対応するか？さてこのように説明しても、出血リスクを怖がる方はいらっしゃいます。一般に、リスク＝インパクトｘ確率と言われていますが、リスクの「インパクト」に関しての捉え方は人さまざまであり、その方にとってインパクトが非常に大きい場合、いくら医学的・科学的に説明しても患者さんの納得にはつながりません。また反対に、医師の説明など関係なく「とにかくお任せします」と言われる方が多いのも現実です。私はそうした在り方も「あり」だと思います。抗凝固療法、さらには医療の最終的な目標とは「共通の理解基盤の構築」であるからです1)。医師への信頼に基づいて治療について双方が納得することこそ、最終的なゴールであると思います。出血の恐怖のためになかなか抗凝固薬を飲んでくれない方、また、わかってはいても飲み忘れの多い方、そうした方には長い心房細動の旅の道のりの中で、ゆっくりと納得してもらうように、あせらずに共通基盤の構築を図っていけばよいのです。ここにプライマリ・ケアに携わる開業医のだいご味があるともいえます。心房細動診療こそプライマリ・ケア医で私が開業して、最も痛感することがこの患者さんを「ずっと診る」ことの大切さです。もちろん病院勤務の時代でも、外来で長く診せていただく患者さんはたくさんおられました。しかし地域に根ざした医療を心がけるようになってからは、その方の来し方から見えてくる人生、その方を取り巻くご家族、さらに地域を考え、そのうえで「心房細動の人」「心房細動も持つ人」を診るという視点を持つようになりました。心電図に心が奪われがちだった勤務医時代に比べると、180度のパラダイムシフトが自分の中で起こりました。当院では初回に医師が説明したあと、上記の4つの質問用紙を患者さんに渡します。そして、次の外来で看護師が20〜30分程度でお話を伺い、患者さんの優先順位を把握したうえで意思決定をするようにしています。看護師を交えることで、医師には言っていただけないような情報を得ることが少なくありません。また、その場にご家族も参加していただくことが、とくに高齢者においては重要なポイントになります。こうした多職種、家族、地域を巻き込んでの医療ができるというのもプライマリ・ケア医の強みだと思います。一方で、上記のような抗凝固療法をためらう方は、勤務医時代にはあまり経験しなかったように思います。総合病院、大学病院を受診する患者さんは、他医からの紹介が多く、心房細動や抗凝固薬についての知識をあらかじめ持っておられる方が多く、また基本的に発作に悩んでいる、抗凝固療法の必要性が高い、など患者さん自ら治療へのモチベーションの高い方が多いように思います。かたや、プライマリ・ケアの場では、高血圧や糖尿病などで長く診ている長い患者さんが、たまたま脈をとった時に心房細動だった、というように長い旅の途中で心房細動が不意に目の前に立ち現れるということをよく経験します。まったく心構えがないままリスクが降ってくるという状況は、場合によっては理解を得るのに時間がかかるのです。しかし前にも述べたように、こうした場面こそプライマリ・ケア医としての力が発揮されるべき時なのです。そうです。心房細動診療こそ継続性、包括性、協調性が求められるプライマリ・ケア医にうってつけの領域なのです。今後は、このような継続的なリスクマネジメントはプライマリ・ケア医が行い、抗凝固薬や抗不整脈の導入時や発作頻発時、心不全発症時、カテーテルアブレーションなどの専門的医療が必要な場合に専門医に委ねるという役割分担がさらに進み、心房細動の人をまさにオールジャパンで診るというスキーマが構築されることを期待したいと思います。1)Stewart M, et al. Patient-Centered Medicine: Transforming the clinical method. 2nd ed. Oxford: Radcliffe Medical Press; 2003.

解説者のブログのご紹介『心房細動な日々』国内海外国内2位　第2、第3の新規経口抗凝固薬の発売～プライマリ・ケアへのさらなる普及はなるか2011年のダビガトラン（商品名：プラザキサ）に続き、新規抗凝固薬として2012年5月にリバーロキサバン（商品名：イグザレルト）が上市されました。同薬は初のXa因子阻害薬であり、1日1回投与である点、日本独自の臨床試験を経て他国にはない用量設定がなされている点、代謝や半減期の点などで先行のダビガトランとの間に性格の違いがあります。また12月には第3の新規抗凝固薬アピキサバン（商品名：エリキュース）が製造承認されました。同薬もXa因子阻害薬であり、腎排泄率が低い点やARISTOTLE試験での優れた成績などが特徴です。このように抗凝固薬は、さらに選択肢が広がってきたわけですが、反面、使い分けをどうするか、それぞれの薬剤でのモニタリングや使用上の注意点、出血リスクへの対処法など習熟すべき知識は増える一方です。プライマリ・ケアの現場では、いまだに腎機能等の評価なく漫然と新規抗凝固薬が投与されているケースがあるように思われます。選択肢が増えるにつれ、ますます使うべきケース、使ってはならないケースなどに関する知識の共有が不可欠になると思われます。海外2位　心房細動の早期診断ツールの開発が進む～unmet needsに答えられるか？抗凝固薬の重要性はうるさいほど喧伝されていますが、一方、心房細動には無症候性のものが10～25％も存在すると言われており、その中にはCHADS2スコアの高い人も含まれているはずです。また、脳卒中の4分の1は原因のわからない、いわゆる“cryptogenic”strokeであり、その多くは事前に診断されていない心房細動からの心原性脳塞栓と推測されます。よって、抗凝固療法早期開始、そして心原性脳塞栓の発症抑制につなげるための無症候性心房細動の早期診断の必要性から、いくつかの診断ツールに関するエビデンスが、今年度次々に出されました。ひとつめは、30日程度装着し、イベント発生時にのみ記録されるイベントトリガー型のホルター心電計です。今年の国際脳卒中学会でEMBRACE試験の結果が公表され、通常のホルター心電図に比べて検出率が高いことが報告されました。2つ目は、日本の現場でも頻用されている携帯型心電計です。症状のないときでも1日2回、30日程度記録し続けることの有用性が示されました。3つ目はカテーテルアブレーション後の再発同定などに使われる植込み型のループレコーダーです。皮下植込み型で侵襲を伴いますが、検出率は非常に高いです。これらのツールを使わずとも、プライマリ・ケア医として強力な武器があります。そう、「脈を取る」ことです。前述したようにESCガイドラインでもその重要性が改めて強調されています。さて、そうして苦労して無症候性心房細動を見つけたとき、最後に残った問題は、まったく症状のない患者さんと抗凝固療法の合意をどう形成するかという難題です。今後このようなツールが開発されればされるほど、コミュニケーションの重要性が増していきます。1)Prevalence of unknown atrial fibrillation in patients with risk factors. Europace (2012)doi: 10.1093/europace/eus366

解説者のブログのご紹介『心房細動な日々』国内3位　ダビガトランの使用法に関する知の集積が進む〜このまま安住してよいのか？ダビガトラン（商品名：プラザキサ）は発売から2年近くが経過し、現場での使用経験がある程度蓄積されてきたように思われます。とくに日本では、心臓血管研究所からaPTTがモニタリング（チェック）に有効であるとの論文1)が発表され、施設基準上限の2倍を超えない範囲での使用が浸透されつつあります。またRE-LY試験のサブ解析が数多く発表されるようになり、とくにアジア人を対象としたRE-LY ASIA試験2)では、アジア人のダビガトランによる消化管出血は少ないことが報告されています。このように比較的安全に使用できるようになってきたダビガトランですが、aPTTよりもより施設間のばらつきが少なく、血中濃度との相関がよい指標の登場が望まれます。またダビガトランが使用できない腎機能低下例、高齢者などにおいて、むしろワルファリンのありがたみを実感する場面も多くなりました。抗凝固薬の世界は、ワルファリンの使い方を知って初めて新規抗凝固薬も使いこなすことができる、いわゆる温故知新であると同時に「温新知故」というべき状況でもあると思われます。1)Suzuki S，et al.. Circ J. 2012；76：755-757.2)Hori M, et al. Efficacy and safety of dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: Analysis in Asian population in RE-LY trial. Presented at the 2nd Asia Pacific Stroke Conference, 11 September 2012.海外3位　WOEST試験～トリプルテラピーは避けられるか？抗凝固薬服用中の心房細動患者さんにPCIを施行することになった。あるいは薬剤溶出ステント後、抗血小板薬2剤服用中の方が心房細動になった。このようなケースが年々増えていますが、抗凝固薬＋抗血小板薬2剤併用のいわゆるトリプルテラピーは出血合併症が多く、現場での悩みの種でした。「抗血小板薬1剤だけのダブルテラピーでもよいのでは？」といった臨床上の疑問に答えるべくデザインされたWOEST試験1)の結果が最近発表されました。トリプルテラピーの方がクロピドグレルとの併用であるダブルテラピーより出血合併症は有意に多く、塞栓症は同等という結果でした。薬剤溶出ステントに特化したものではなく、オープンラベル試験であるなどの制約はありますが、今後ガイドラインなどに影響を与える試験として注目したいと思います。1)Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013 Feb 12. [Epub ahead of print]

解説者のブログのご紹介『心房細動な日々』国内海外国内4位　日本消化器内視鏡学会による「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」〜リスク認知の共有はなるか？2012年7月に抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドラインが発表になりました。これはある意味、今年度1番のトピックかも知れません。筆者のつたないブログ「心房細動な日々」でも常にアクセス数の1、2を誇る話題です。多学会共同の作成であること、各ステートメントのエビデンスレベルは低くコンセンサス重視であること、手技別の出血リスクと休薬による血栓塞栓リスクをそれぞれ層別化したことなど特徴は多々ありますが、何と言っても最大の注目は、「抗凝固薬1剤服用中であれば休薬しなくても生検可能」とした点です。これを遵守すれば、患者さんが2回内視鏡を施行されることもなく、また無根拠な休薬も避けることができます。しかしながら、実際には術者に依存する因子も大きいと予想され、一律な運用は問題があると思われます。むしろ、それまで一見「ツンデレ関係」とも思われた循環器内科医と消化器内科医との間でリスクの捉え方に関し、視野を共有する良い機会と捉えるべきです。1)藤本一眞ほか．日本消化器内視鏡学会雑誌. 2012；54：2075-2102.海外4位　カテーテルアブレーションに関する知の集積～注目すべきエビデンスが続々発作性心房細動に対するカテーテルアブレーションは、日本も含めたどの国のガイドラインも「薬剤抵抗性」「抗不整脈薬投与下」といったように、薬が効かない場合の二番手の治療という制約のもとで推奨度Iがついています。これに対して「薬剤抵抗性ではない、抗不整脈薬を使っていない心房細動患者にいきなりカテーテルアブレーションを施行して良いか？」という問いに答えるべく設定されたのがMANTRA-AF試験1)です。発作性心房細動294例を、第一選択でカテーテルアブレーションを施行する群と抗不整脈薬群とに振り分け2年間追跡したところ、累積心房細動時間に差はありませんでした。この試験の対象は「70歳未満の基礎心疾患のない人」ですので結論を急ぐのは早急ですが、ある方向性が打ち出された感があります。一方、持続性心房細動が多く含まれる施設での長期成績2)や、1年以上持続する長期持続心房細動に対する成績3)も明らかとなり、予想された以上の成功率が報告されています。さらに、欧州では大規模な登録研究が行われ、発作性心房細動の第1セッション成功率が72％であるなどの成績が報告4)されました。日本でも日本不整脈学会のJ-CARAF登録研究の成績が公表されるなど、各国で知の集積が進んでいます。1)Cosedis Nielsen J, et al. N Engl J Med. 2012;367:1587-1595.2)Sorgente A, et al. Am J Cardiol. 2012;109:1179-1186.3)Tilz RR, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1921-1929.4)Scharf C, et al. Europace 2012;14:1700-1707.

解説者のブログのご紹介『心房細動な日々』国内海外国内5位　J-RHYTHM Registryの結果が明らかに～70歳未満でもINRは低めで良いのか？わが国における抗凝固療法の最大の観察研究であるJ-RHYTHM Registryの結果が、第29回日本心電学会学術集会で口頭発表されました1)。同研究の対象は外来通院中の心房細動連続症例で、2009年1月～7月に全国の基幹病院などから7,937例が登録されました。ワルファリン投与が行われたのは6,932例（87％）で、INR 1.6～2.59でコントロールされていた症例が66％を占めています。イベント発生直近のINRレベル別に2年間のイベント発生率を検討すると、INR 1.6未満では血栓性イベントが、INR 2.6以上では出血性イベントが有意に高率に認められ、両イベントを合わせた発生率は、INR 1.6～2.59で有意に低率であり、この結果は、70歳未満例、70歳以上例いずれにおいても同様に認められたとのことです。このことは、70歳未満であってもINRの管理目標値を1.6〜2.6に設定することの妥当性をある程度示唆する所見です。本格的な検証には前向き試験が必要ですが、これは専門医ならずともほとんど医師が納得の結果ではないでしょうか？なぜならリアルワールドではかなりの医師が、若年者においてもこのように低めのINR管理をしていることは、周知の事実だからです。ガイドラインを守らなかったという点では公然の秘密とも言えたのかもしれません。この発表で、その秘密が秘密でなくなった感があります。1)小谷英太郎ほか．心電図 2012；32：S5-72.海外5位　左心耳閉鎖デバイスに関する無作為化試験～日本で普及するのか？左心耳というのは内胸動脈とともに「神様が心臓に残した2つのいたずら」の一つで、目立った役割がなく、そればかりか血栓形成の場であり、人類にとって迷惑な構造物と思われています。これをカテーテルを用いて閉鎖してしまうデバイスが過去10年間でいくつか開発されてきてはいたものの、エビデンスとしては不十分でした。本年（2013年）1月のCirculation誌に非弁膜症性心房細動に対するワルファリン単独投与との無作為割付試験（PROTECT AF）1)が報告され、やや方向性が見えて来ました。CHADS2スコア1点以上の707人を対象に2.3年追跡したところ、脳卒中、全身性塞栓症、心血管死に差はなく、安全性においても有意差はありませんでした。ただし重篤な合併症も報告されており、実用化にあたってはデバイスの改良、植え込み技術の習得など課題は少なくない段階と思われます。何より、侵襲的治療の普及しにくい日本で今後どのような展開があるのか、注目すべき段階に来ていることは間違いありません。1)Reddy VY, et al. Circulation.2013;127:720-729. Epub 2013 Jan 16.

　脳卒中治療について、組織プラスミノーゲン活性化因子（t-PA）静注の単独療法と血管内治療を併用した場合とを比較した結果、有効性に有意な差はなく、安全性アウトカムも同程度であったことが、米国・シンシナティ大学のJoseph P. Broderick氏らによる無作為化試験の結果、報告された。中等度から重症の急性脳梗塞患者の治療では、t-PA静注療法後に血管内治療を併用するケースが増えているが、同アプローチが単独療法よりも有効であるのかどうかは明らかではなかった。NEJM誌オンライン版2013年2月7日号より。t-PA単独療法群または血管内治療併用群に2対1に無作為化し追跡　研究グループが行ったのは、国際第3相無作為化オープンラベル臨床試験Interventional Management of Stroke （IMS）IIIであり、発症後3時間以内にt-PA静注を受けた患者を適格とした。同患者を、さらに血管内治療を行う群またはt-PA静注単独療法とする群に、無作為に2対1の割合で割り付け追跡した。　主要評価項目は、90日時点の修正Rankinスケール（身体機能の自立度を示す、スコア0～6の範囲で、スコアが高いほど機能障害の程度が高い）のスコアが2以下であるとした。　IMS IIIは2006年に登録が開始され、2012年4月に656例（計画では900例であった）が無作為化された時点で、試験の無益性を理由に早期打ち切りとなった。本論文では、事前規定のプロトコルに基づく追跡90日間の主要有効性の結果とサブグループ解析、安全性が報告された。両治療アプローチ間に有意差はみられず　無作為化された656例の内訳は、血管内治療併用群434例、t-PA静注単独群222例であった。　90日時点の修正Rankinスコア2以下の患者の割合は、両治療群間で有意差はみられなかった。血管内治療併用群40.8％、t-PA静注単独群38.7％であった。補正後絶対差は1.5ポイント［95％信頼区間（CI）：－6.1～9.1］であり、修正NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）スコアによる階層化別（スコア8～19の中等度群、≧20の重症群）で両治療群を比較しても修正Rankinスコアに有意な差はみられなかった。　事前定義のサブグループでもNIHSSスコア≧20の重症群（両群格差：6.8ポイント、95％CI：－4.4～18.1）でも、同スコア8～19の中等度群（同：－1.0ポイント、－10.8～8.8）でも有意な差はみられなかった。　また、両治療間の90日時点の死亡率（血管内治療併用群19.1％、t-PA静注単独群21.6%、p＝0.52）、t-PA静注後30時間以内に症候性脳内出血を呈した患者の割合（それぞれ6.2％、5.9%、p＝0.83）についても同程度だった。

　皮膚筋炎（DMS）患者では、心血管イベントおよび脳血管イベントのリスクが高いことが、台湾・国立台湾大学病院のY.-T. Lai氏らが行った住民ベースの長期追跡調査の結果、明らかになった。自己免疫疾患に関連する慢性炎症性疾患は心血管リスクを増大することは知られているが、脳血管リスクについてはこれまで不明であった。British Journal of Dermatology誌オンライン版2013年1月21日号の掲載報告。　研究グループは、年齢・性別でマッチさせた住民ベースの追跡調査にて、皮膚筋炎患者における急性心筋梗塞（AMI）と脳梗塞リスクを調べた。　皮膚筋炎患者計907例と、対照群4,535例（年齢、性をマッチさせ無作為に抽出した非皮膚筋炎患者）を比較した。分析にあたりKaplan-Meier法を用いて、AMI無発生生存曲線および脳梗塞無発生生存曲線を作成した。皮膚筋炎関連AMIリスクと脳梗塞リスクはCox比例ハザード回帰分析にて評価した。　主な結果は以下のとおり。・2年間追跡した結果、AMIが確認されたのは、皮膚筋炎患者群14例（1.5％）、対照群18例（0.4％）であった。・皮膚筋炎患者の対照群と比較したAMI発生の粗ハザード比（HR）は、3.96（95％CI：1.97～7.96、p＝0.0001）であった。補正後HR（人口統計学的特性と心血管共存症を考慮）は、3.37（同：1.67～6.80、p＝0.0007）であった。・同一期間追跡において、脳梗塞の発生は、皮膚筋炎患者群46例（5.1％）、対照群133例（2.9％）であった。・皮膚筋炎患者の対照群と比較した脳梗塞発生の粗HRは、1.78（95％CI：1.27～2.49、p＝0.0007）であった。補正後HRは、1.67（同：1.19～2.34、p＝0.0028）であった。

本論文は、SYNTHESIS Expansion Investigatorsによる急性期脳梗塞を対象とした、rt-PA静注療法と血管内治療（rt-PA動注療法、デバイスによる血栓の破砕か回収、あるいは両方の組み合わせ）の無作為化比較研究の結果報告である。　血管内治療はrt-PA静注療法よりも閉塞血管の再開通率が高く、良好な転帰が期待されるため、両治療法の臨床的効果の比較が必要となっていた。本研究では、発症から4.5時間以内の急性期脳梗塞患者362人が無作為に両群に割り付けられ、3ヵ月後の転帰（mRS）が評価された。両群に各181人が割り付けられ、発症から治療開始までの中央時間は、血管内治療で3.75時間、rt-PA静注療法で2.75時間であった。3ヵ月後のmRS 0, 1は、前者30.4％、後者34.8％と有意差がなく、7日以内の致死的及び非致死的症候性頭蓋内出血は両群とも6％に生じ、血管内治療の優位性は示されなかった。　今年のISC2013で報告されたIMS IIIの最終結果でも血管内治療の優位性は示されず、血管内治療での治療開始時間の遅れが、今後の課題となる可能性がある。

　急性虚血性脳卒中（脳梗塞）に対する血管内治療のアウトカムは、標準的な組織プラスミノーゲンアクチベータ（t-PA）の静脈内投与による血栓溶解療法を超えるものではないことが、イタリア・Niguarda Ca’Granda病院（ミラノ市）のAlfonso Ciccone氏らの検討で示された。虚血性脳卒中患者の障害脳動脈の再開通率は、血管内治療のほうが静脈内血栓溶解療法よりも高いことが知られている（＞80％ vs 46％）。一方、再開通が必ずしも良好な臨床アウトカムをもたらすとは限らず、これら2つの治療アプローチの臨床効果を直接比較した試験はこれまで行われていなかった。NEJM誌オンライン版2013年2月6日号掲載の報告で、同日、米国ホノルル市で開催された国際脳卒中学会（ISC）で同氏によって発表された。血管内治療の有効性をプラグマチックな多施設共同試験で検証　SYNTHESIS Expansion試験は、虚血性脳卒中の治療において、血管内治療は標準的な全身性静脈内血栓溶解療法（t-PA静脈内投与）よりも良好なアウトカムをもたらすか否かを検証するプラグマチックな多施設共同試験。　対象は、年齢18～80歳、発症後4.5時間以内の急性虚血性脳卒中患者であり、頭蓋内出血がみられる場合は除外された。これらの患者が、血管内治療またはt-PAによる静脈内血栓溶解療法を行う群に無作為に割り付けられた。　血管内治療群は、マイクロカテーテルを用いたt-PA動注による血栓溶解療法［0.9mg/kg（最大90mg）、1時間］または機械的血栓除去術（術式の選択は術者の裁量に任された）、もしくはこれらの併用治療が行われた。静脈内血栓溶解療法群では、t-PA 0.9mg/kg（最大90mg）を1時間かけて静脈内投与した。3ヵ月後の無障害生存率：30.4％ vs 34.8％　2008年2月1日～2012年4月16日までに362例が登録され、血管内治療群に181例（平均年齢66歳、男性59％）が、静脈内血栓溶解療法群にも181例（同：67歳、57％）が割り付けられた。発症から治療開始までの期間中央値は血管内治療群が3.75時間、静脈内血栓溶解療法群は2.75時間であった（p＜0.001）。　主要評価項目である3ヵ月後のmodified Rankinスコア（mRS）0（無症状）および1（症状はみられるが臨床的に有意な障害はなし）で定義された無障害生存率（disability-free survival）は、血管内治療群が30.4％（55/181例）、静脈内血栓溶解療法群は34.8％（63/181例）であり、両群間に有意な差は認めなかった（調整済みオッズ比：0.71、95％信頼区間：0.44～1.14、p＝0.16）。　7日以内の致死的または非致死的な症候性頭蓋内出血の発生率は両群とも6％ずつであり、他の重篤な有害事象の発生率や致命率にも有意な差はなかった。　著者は、「急性虚血性脳卒中に対する血管内治療のアウトカムは、標準的なt-PA静脈内投与よりも良好とのエビデンスは得られなかった」と結論し、「血管内治療は再開通率が高いため多くの患者に対し有効との印象を与えるが、ほぼ半数の患者には臨床的ベネフィットをもたらさないとの報告がある。今回のわれわれの知見では、t-PA静脈内血栓溶解療法よりも侵襲性が高く、高価な血管内治療は支持されない」と指摘している。

第1回 「栄養療法のスゴイところ！」第2回 「病院はガイコツだらけ！」第3回 「問診と身体診察でできる低栄養の評価」第4回 「アルブミンを使いこなそう！」第5回 「どうする？必要エネルギー量」第6回 「栄養の中身に気を配ろう！」第7回 「栄養の経路の考え方！」第8回 「栄養の経路の実例」第9回 「末梢静脈栄養の考え方（1）」第10回「末梢静脈栄養の考え方（2）」第11回「中心静脈栄養 　　　　メニューを決めるステップ」 このDVDは、これから「栄養療法をやってみよう」という方が入門編として気楽に学べる分かりやすい内容になっています。第1回「栄養療法のスゴイところ！」栄養療法は、低栄養の解消だけが目的ではありません。“褥瘡”や“MRSA”が治りやすい体を作ったり、NSTの活動により病院経営を増収させる、といった効果もあります。第1回では薬物療法とは違う、栄養療法の「スゴイところ」を紹介します。第2回「病院はガイコツだらけ！」たった一日の禁食がどれほど患者さんの体に影響するかご存知ですか?実は、太っていても低栄養になっている患者さんがいます。見た目だけでは判断しにくい低栄養。自分の担当患者さんを“隠れガイコツ”にしたくない方は、必見です。第3回「問診と身体診察でできる低栄養の評価」患者さんの栄養状態は、「誰でも、簡単に」評価できます。今日からできる、問診と身体診察での栄養状態の評価を紹介します。第4回「アルブミンを使いこなそう！」アルブミンを使いこなすと、栄養状態だけではなく、他の疾患を診断する力もつきます。「低アルブミンだけど低栄養ではない」という鑑別疾患を見分けるコツと、誤りがちな「アルブミンの落とし穴」を紹介。アルブミンを、徹底的に使いこなしましょう !第5回「どうする？必要エネルギー量」個々の患者さんに合った「一日分の必要エネルギー量」の算出方法を解説。最初は大変ですが、数をこなすうちに慣れてゆくので、まずは自分が担当している患者さんに実践してみましょう !第6回「栄養の中身に気を配ろう！」実は、ブドウ糖だけの点滴では、栄養補給は不十分です。ブドウ糖、つまり糖質だけの栄養だと、人体には何がおこるのか?どんな栄養を、どんな配分で患者さんに供給するのか?栄養の「中身」を組み立てる基本を解説します。第7回「栄養の経路の考え方！」ところで・・・「経口」「経鼻チューブ」「経腸チューブ」「末梢静脈(点滴)」・・・はたして、どの経路を選択することが、目の前の患者さんにとって最善なのでしょうか。患者さんの状態にあった経路選択の考え方と、目指すべき目標について解説。第8回「栄養の経路の実例」臨床現場では、さまざまな患者さんに栄養を投与していかなくてはいけません。「嘔吐や下痢がある患者さん」「脳梗塞で意識はないが胃は正常に活動している患者さん」等、具体的な5つの症例を元に、リスクを避けた的確な投与経路の選択の仕方を学びます。第9回「末梢静脈栄養の考え方(1)」病気が治った時すぐに退院できる“体”を作っておくためには、末梢静脈栄養をどのように組み立てたら良いのか。「考え方(1)」では、4つの構成要素のうち2つ、「糖質」「タンパク質(アミノ酸)」についてを、製剤名や投与量も含めて具体的に解説 !第10回「末梢静脈栄養の考え方(2)」脂肪乳剤を点滴しないと、たった2週間で大変なことに・・ ? 点滴による栄養補給、「考え方(2)」では、「脂質」「ビタミン」について。末梢静脈栄養を効果的に使って、患者さんを必須脂肪酸欠乏や乳酸アシドーシスから守るコツ、教えます ! 番組の最後に、清水先生はこの製剤をこの量で投与していますよ、という“メニュー例”があります。要チェック !第11回「中心静脈栄養 メニューを決めるステップ」どんな時に、中心静脈栄養に踏み切るの ? どのようにメニューを決めていくの ? さあ、考え方はもう勉強済みです。これまで学んできたことをもとに、中心静脈のメニューをつくってゆきましょう !

複雑な冠動脈疾患患者にバイパス（CABG）か？PCIか？という問題は90年代のBARI試験から最近のSYNTAX試験まで、いろいろな側面から検討がなされ、さながら不整脈のreentry回路のように外科医と内科医の頭を悩ませてきた。だが、このFREEDOM試験はその回路（circuit）に楔を打ち込んだ研究といえるのではないか。【これまでに行われてきた研究との比較】糖尿病患者の再灌流療法に関しては、10年ほど前にBARI試験で単純なバルーン拡張術（Plain Old Balloon Angioplasty; POBA）が初めてCABGと比較された。さらに、5年ほど前にBARI-2D試験で非薬剤性のステント（Bare Metal Stent; BMS）がCABGと比較されている。周知のとおり、いずれの試験でも長期的にはCABGが予後改善効果に優れたという結果が得られている。FREEDOMは、PCIが薬剤溶出性ステント（Drug Eluting Stent; DES）の時代を迎え、三度その長期的な予後の比較が糖尿病患者で行われたものであるが、端的に言うとこれまでの結果を覆すものではない。これは、POBAからBMS、そしてDESに至るまで、いずれも再狭窄の抑制のためのデバイスの進歩であり、明確なイベントの抑制（急性心筋梗塞や心臓突然死）がもたらされていないことを踏まえると、驚くにはあたらない。【SYNTAXによるスコア化について】また、糖尿病患者限定ではなかったが、最近行われたSYNTAX試験サブ解析の結果、リスク層別の有力なツールとしてSYNTAX スコアが提唱されている。三枝病変もしくは左主幹部病変患者で、その病変複雑性がSYNTAXスコアにして0～22の間であればおそらくはPCIとCABGは同程度に有効であり、22以上であれば、その点数の上昇にしたがって、CABGのほうがPCIよりも予後改善に有用となる。FREEDOMの平均のSYNTAX スコアは26であり、病変の複雑性というところからもCABGが有利な患者群を扱っている。しかも、標準偏差は8と枠は狭い。したがってFREEDOMでは、このSYNTAXスコア26±8というCABGに有利な枠内で、やはり予想通りの結果が得られたということになる。しかし、このように予想通りの結果であったからといってFREEDOMの価値が減じられるわけではない。BARIやSYNTAXとはまったく別のグループが組んだ臨床試験でその結果が検証された意義は大きい。しかも、個々の患者にとって大きな価値を持つ「長期的予後」という観点から、である。このことだけでも、やはりFREEDOMの結果は特筆に値する。言うまでもなく、糖尿病患者、あるいはそれに類する複雑な患者へのアプローチで推奨されているのは、外科医と内科医を含めたHeart Teamによる総合的な検討である。わが国でこの試験の結果を適用するためには注意点がいくつか存在するが（文末の三点）、FREEDOMは間違いなく患者サイドへのインフォームドコンセントに有用であり、医療者側からより強く自信をもった提言を行うことを可能とした。現場でこの試験の結果を公平な判断へとつなげて初めて、「無知から開放（FREEEDOM from ignorance）」は達成される。FREEDOM試験の注意点1.わが国の糖尿病患者の予後は、おそらくは欧米のそれよりも良好である可能性があり（Kohsaka S,et al.Diabetes Care. 2012 ;35:654-659.）、CABGによる予後改善効果が「薄まる」可能性も捨てきれない。2.さらにこの試験は二度にわたりプロトコールの変更を行い、かなり患者の登録に難渋した形跡がみられる。その影響か、最後まで（7年間）追跡することができた症例は200例強にすぎない。今後、他のデータで長期的な検証が必要である。3.さらに、MIとStrokeのイベントの「重さ」がこの試験では同等に扱われているが、これは現実のケースでは必ずしもイーブンではない。心筋梗塞エンドポイント定義（30日以内）myocardial infarction was defined as the presence of new Q waves in 2 or more contiguous leads on electrocardiography, as compared with baseline.脳梗塞エンドポイント定義Stroke was defined as the presence of at least one of the following factors: a focal neurologic deficit of central origin lasting more than 72 hours or lasting more than 24 hours with imaging evidence of cerebral infarction or intracerebral hemorrhage.（執筆協力：循環器内科CRC 植田育子）

　2012年11月、AHA（米国心臓病学会）学術集会が開催され、多くの新しい知見が発表された。その中に、日本では、ほとんど報道されてはいないが、冠動脈疾患の二次予防において、臨床的にきわめてインパクトの高い試験結果が発表されていた。その試験名は、「The LoDoCo Trial」という。LoDoCo試験に用いられた新たな治療選択肢は、わが国でも古くから使用されている痛風発作予防薬コルヒチンだった。ケアネットでは、この試験に注目し、情報を提供してくださった東海大学医学部 後藤信哉氏に直接お話を伺った。後藤氏は、AHA発表時のDiscussantでもある。安定狭心症への低用量コルヒチン投与によって心血管イベントが減少　LoDoCo (Low Dose Colchicine)試験は、低用量コルヒチンが、安定狭心症患者の心血管イベントを抑制するかを検討したオープン試験である。血管造影にて確認された安定狭心症532例を、低用量コルヒチン（0.5mg/日）群（282例）またはコルヒチン非投与群（250例）に無作為に割り付け、最初の臨床イベント（急性冠症候群、院外心停止、非心原性脳梗塞）を主要評価項目として、平均３年間追跡した。その結果、イベント発症率は、非投与群が40/250（16％）、低用量コルヒチン群が15/282（5.3%）となり、HRは0.33 (95%CI: 0.18～0.60、p

　沖縄県宮古島において、2002～2005年の血圧値が1988～1991年より有意に低値であったにもかかわらず、初発脳卒中およびすべての脳卒中病型の発生率に有意な変化を認めなかったことが、琉球大学大学院　洲鎌 千賀子氏らにより報告された。また、脳梗塞発生率の上昇傾向には、代謝異常が関連していると推測した。Journal of stroke and cerebrovascular diseases誌オンライン版2012年11月2日付の報告。　沖縄では、心血管疾患リスク因子のコントロールが急速に悪化している。とくに肥満の悪化は顕著である。このことが、脳卒中を含む心血管疾患の発生率に影響を及ぼす可能性がある。　宮古島の住民を対象に、1988年から1991年を第1期、2002年から2005年を第2期として、横断的研究が実施された。対象者の心血管リスク因子は、1987年時と2001年時の健康診断データを用いて評価された。　主な結果は以下のとおり。・初発脳卒中は、第1期で257人、第2期で370人に認めた。・日本の標準人口10万人あたりの初発脳卒中の年齢調整年間発生率は、第1期で124人、第2期で144人であった。・脳梗塞の年齢調整年間発生率は上昇傾向（第1期：50、第2期：73）、脳出血は減少傾向（第1期：61、第2期：54）を認めたが、有意ではなかった。・血圧値は、全年齢層において第2期の方が低かった。・50歳以上のBMI値は、第2期の方が高かった。・30～79歳の空腹時血糖値と、50～79歳のnon-HDLコレステロール値は第2期で有意に上昇した。

　ケアネットでは、11月3～7日に開催されたAHA（米国心臓協会）学術集会での注目演題を速報した。その一つとして、ダビガトランの長期投与が脳梗塞リスクと出血リスクに及ぼす効果について報じたが、この発表に対する後藤 信哉氏(東海大学医学部内科学系循環器内科学 教授)のコメントを得たため合わせて掲載する。後藤 信哉氏(東海大学医学部内科学系循環器内科学 教授)のコメント　RE-LY試験に限らず、薬剤の認可承認のための第三相試験において、新薬群の投与期間を延長して「長期投与」の経験を積むことはしばしば行なわれる。　もともとの出発点が「治験」であるため、投与期間を延長しても厳密な登録基準と除外基準を満たした特殊な症例の経験であることには変わりがない。　本邦ではダビガトランの認可承認後、既に数万例の症例に処方されていることを考えると、観察期間を延長して第三相試験時と血栓イベントリスク・出血イベントリスクともに試験期間内と差異がないことを示しても、臨床家にはインパクトは少ない。　RE-LY試験に登録された症例はCHADS2スコア2前後の、リスクが高いとは言えない心房細動症例である。脳卒中の既往があるわけでもない。本人が困っていない状態において、予防介入として年間3%以上に重篤な出血イベントリスクを負わせることは果たして医療介入として妥当と言えるのか？筆者には疑問である。　本試験の結果をみて、この試験にて確認された年間3%以上の重篤な出血イベント発症リスクの説明を受けても、服用したい患者がいるか否かも筆者には疑問である。

第3回「糖尿病は飢餓である !?」第4回「高血圧をオームの法則で解け !」第5回「その時 脳に何が起こった?」 "第3回「糖尿病は飢餓である !?」今回は糖尿病を取り上げます。日本全国に800万人の患者さんがいると言われるこの病気。ケアネットTVでも再三番組で取り上げてきましたが、今回は病態生理の面からしっかりこの糖尿病を理解してください。“そんなこと知らなくても治療は出来るよ”と言う声に、「糖尿病ほど奥の深い病気はありません」と東田先生。『経験だけではどうにもならない病気、病態生理を知らずに治療などは決してしてはいけません』糖尿病の治療には自信があるという先生も、そうでない先生も是非一度ご覧になり、明日の臨床にお役立てください。第4回「高血圧をオームの法則で解け !?」50歳以上の日本人の4〜5人に一人が高血圧症だといいます。では、高血圧症の病態生理をどれくらいご存じでしょうか?　東田先生は「高血圧はずばり“オームの法則”だ!」と言われます。“オームの法則”とは、中学生で習った、あの「電圧=電流×抵抗」です。高血圧の9割を占める本態性高血圧は、塩分の過剰摂取、遺伝的要因などと言われますが、根本的なの原因は解明されていません。しかし、“オームの法則”を元にした高血圧の構成因子が分かれば、治療や投薬などについて根本から理解できるというのが東田先生の考え。臨床の幅が広がること間違いありません!今回もグラフィックをふんだんに使って解説します。第5回「その時 脳に何が起こった ?」誰もが驚いた長嶋監督の脳梗塞のように脳血管障害はある日突然、しかも、普段健康だと思われている人にも襲ってきます。そして、その予後は、発症後いかにすばやく対処したかにかかっていると言われています。家庭医としても「それは救急の仕事」と言わず、すばやく診断できる技術を身に付けておきたいものです。そこで今回は脳血管障害の症例を取り上げ、その症状から、患者さんの脳に何が起こったかを解説していきます。また、スタンフォード大学・メイヨークリニックツアーのリポートもお送りします。そこには東田先生の医療への並々ならぬ情熱が秘められています。「国試の神様」の呼び名からは想像できない、東田先生の一面もどうぞお楽しみに。"

第1回「オオカミ少年は誰だ ? ウソっこ痙攣、ウソっこ麻痺」第2回「痛快、明快、失神救急 !」 第1回「オオカミ少年は誰だ?ウソっこ痙攣、ウソっこ麻痺」テーマは麻痺と痙攣ですが、通常の症例ではなく、ちょっと変わった患者さんが登場します。果たして研修医はどのように対応するのでしょうか? そしてDr.林の診断は? 救急処置室で大活躍する一風変わった美人(?)看護師さんにも要・注目 !75歳男性 老健施設から右片麻痺で搬送された。会話は問題ないが右半身の力が入らず感覚がないという。バイタルサインは安定している。研修医は脳梗塞を疑うが…? 26歳女性 コンビニエンスストアの前で痙攣を起こし救急車搬送された。激しく痙攣を続ける患者に救急処置室は大騒ぎ !第2回「痛快、明快、失神救急!」失神の患者さんをみた時、疑われるのはどんな疾患でしょうか。クモ膜下出血、虚血性心疾患、それとも迷走神経反射・・・・救急現場では患者さんの状態と危険度をきちんと把握して、入院が必要なのか、帰宅させても良いのかを判断しなくてはなりません。検査結果だけで安易に診断してしまうと思わぬ落とし穴にはまることも。今回もそんな落とし穴に嵌りそうになる研修医を、Dr.林が厳しく、そして優しく指導します!75歳男性 自宅で食後、意識消失し救急車搬送された。血圧150/70 脈拍52 体温36.7℃ SpO299% 心電図ではAf。研修医はTIAと診断するが? 35歳男性 宴会中にトイレで排尿中に失神し同僚が慌てて救急車を要請した。血圧110/80 脈拍90 体温36.5℃。本人いわく「まだ飲める !」

第13回「麻痺」第14回「しびれ」第15回「起立・歩行困難」第16回「神経学的診察」 第13回「麻痺」救急や当直では麻痺の患者さんを診るケースは相当な数にのぼります。まず基礎的な麻痺の起こるメカニズムを知り、麻痺を分類すること、更に麻痺と障害部位の鑑別について理解することが重要です。また、麻痺のなかでも圧倒的に数の多い片麻痺へのアプローチやマネージメントのポイントを徹底的かつわかり易く解説します。麻痺に対して「自分が麻痺」してしまわないように、ぜひ田中先生オリジナルのアルゴリズムを頭に叩き込んでください!第14回「しびれ」しびれを主訴とする患者さんは自分で歩いて来院した場合でも見逃してはならない疾患が潜んでいる事があるので、要注意な症候です。今回はしびれに関する基礎的な病態生理を把握したうえで、原因となる障害部位を臨床的にどのように分類するかを学び、更にしびれにアプローチするための“Step By Step”なアルゴリズムを習得します。また後半では具体的な症例を通してしびれの対応方法を考えていきます。しびれを呈する疾患として「脱髄性疾患」や「感覚性ニューロパチー」にも触れます。しびれへの理解がより一層深まるでしょう。第15回「起立・歩行困難」起立・歩行困難は、救急では決してメジャーな症候ではないので、救急車や夜間当直時に来院する患者はそう多くはないはずです。ただし、神経症候を考えるにあたっては是非とも押さえておきたい症候です。起立・歩行困難の原因となる疾患は全身性から整形外科的なものまで多種多様。なかでも運動失調による起立・歩行困難に大きく関っているのが“協調運動”です。では、協調運動とは一体どのようなものなのでしょうか? まさしく「ドアを開けたその瞬間から診察は始まっている」ことが実感出来る内容となっています第16回「神経学的診察」神経症候シリーズの「総集編」として神経学的診察の採り方を学びます。今回は特に「問題解決型診察」の中でも「脳梗塞の局在診断」にスポットをあてた診察方法を習得していきます。脳梗塞の神経診察を採るうえで特に重要なのは脳血管の支配領域。脳のどの部位が、どの血管で養われているのか、それを知れば自ずと局在診断も可能になります。確定診断が画像診断であっても「ただ専門医に送る」のではなく、身体所見から可能な神経診察を身につけることで、より深く、より鋭く、診断に迫る事ができるようになります是非プライマリ・ケア医として身につけておきたいスキルです。