腎臓病の早期発見と治療の重要性を啓発することを目的として、毎年3月の第2木曜日は「世界腎臓デー（World Kidney Day）」に制定されている。3月12日の本年の世界腎臓デーに先立ち、日本ベーリンガーインゲルハイムは3月5日に慢性腎臓病（CKD）の啓発を目的としたプレスセミナーを開催した。柏原 直樹氏（川崎医科大学 高齢者医療センター/日本腎臓病協会 理事長）が登壇し、CKDの早期診断・早期介入の意義について解説した。血清クレアチニン検査が健康診断の必須項目に　わが国には約2,000万例のCKD患者がいると推定されており、新たな国民病ともいわれている。腎機能が低下しても自覚症状が乏しいため、多くの患者は気付かないまま生活している。しかし、病状が進行すると透析などの腎代替療法が必要となる。さらに、心不全・心筋梗塞・脳梗塞などの心血管疾患の発症リスクも高く、寝たきりの原因にもなることから、早期診断・早期介入が非常に重要である。　CKDは、（1）蛋白尿やアルブミン尿などの尿異常、画像診断や病理所見などで腎障害が認められる状態、（2）血清クレアチニン値から算出した推算糸球体濾過量（eGFR）が60mL/分/1.73m2未満の状態のいずれか、または両方が3ヵ月以上持続することで診断される。柏原氏は、「企業などの健康診断で尿検査は実施されているものの、労働安全衛生法に基づく定期健康診断の必須項目に血清クレアチニン検査は含まれていない。クレアチニンを測定するか尿検査を行わなければCKDは発見できないため、これは大きな問題であった」と、これまでの早期診断の障壁を指摘した。そのうえで、「厚生労働省へ腎臓病のスクリーニングには尿検査と血清クレアチニン検査の両方が必要であることを説明・協議した結果、血清クレアチニン検査を来年度から必須項目にする方向で検討が進められている」と述べ、今後は早期診断の機会がより増えることに期待を寄せた。慢性透析患者数は減少傾向　CKDを早期に発見して適切に介入することで、透析導入を遅らせたり回避したりできる可能性があり、国の経済負担の軽減にもつながる。こうした背景のもと、2018年に厚生労働省に腎疾患対策検討会が設置され、日本の保険医療体制を維持するため、2018年以降の新規透析患者数を10％減らすという目標が掲げられた。目標達成のための活動が功を奏し、これまで増加を続けてきた慢性透析患者数は近年では減少傾向に転じている。　これは腎臓病の重症化が抑制でき、透析患者が減り始めているという世界でも珍しい例であり、柏原氏は「普及啓発や医療提供体制の整備などを草の根的に全国で続けてきたことに加え、腎臓病の進行を抑制する薬剤が登場してきたことなど多くの要因が相まって、当初は不可能だと思った新規透析患者の10％減という目標が2028年までに達成可能になってきた。これが日本の医療の力だと思っている」と早期診断・早期介入の成果と重要性を強調した。今後のCKD診療はかかりつけ医と協力医が中心　柏原氏は最後に、現在の腎臓病診療に関する課題について言及した。とくに問題となっているのが腎臓専門医の地域偏在で、腎臓専門医は6,578人（2025年6月30日時点）いるものの、CKD患者1万例当たりの腎臓専門医数は最も多い東京都と最も少ない県で4倍以上の差があるという。　こうした状況を踏まえ、日本腎臓病協会ではCKDの普及啓発や医療提供体制の整備を進めるとともに、専門医とかかりつけ医をつなぐ「協力医」を新たに設ける方針であり、すでに先行して始まっている地域もある。協力医はセミナーなどを受講することで、かかりつけ医以上の知識を習得することが求められる。現在では腎臓の難病の治療薬が増え、一部の腎疾患では治療薬の進歩により寛解が期待できるようになってきたことから、柏原氏は「CKD患者の多くをかかりつけ医と協力医が診ることにより、腎臓専門医は腎臓難病の診療に集中することができる」と今後の腎臓病診療の発展に期待を寄せ、講演を終えた。患者の立場からの早期介入の重要性　本プレスセミナーでは、CKD患者であり全国腎臓病協議会専務理事も務める宮本 陽子氏が登壇し、自身の経験やCKD患者の抱える困難について紹介した。透析導入に当たり、患者は違う世界に放り出されたような孤独感に陥ることに加え、仕事や生活への不安から現実から逃避してしまうことがあるという。宮本氏は、正しい知識を得ることの重要性とともに、早い段階で合併症の話をするなど専門医・かかりつけ医との連携の重要性を強調した。

　脳卒中後のリハビリテーション（以下、リハビリ）は、障害が大きい側の腕や脚の筋力や動作の回復に焦点を当てて行われるのが通常である。しかし、新たな研究で、比較的障害が少ない側の腕に焦点を当ててリハビリを行う方が、動作能力を大きく改善することが示された。米ペンシルベニア州立大学医学部神経リハビリ研究室のCandice Maenza氏らによるこの研究の詳細は、「JAMA Neurology」に2月2日掲載された。Maenza氏は、「障害が少ない側の腕を訓練することで、患者の機能はより改善した。これは、生活の質（QOL）の向上や、介護者の負担軽減につながる可能性がある。片側の腕に重度の麻痺がある人は、食事や着替えなど、日常生活の多くを『良い方の腕』に頼っているためだ」と述べている。　脳卒中は運動を司る脳の領域にダメージを与え、しばしば身体の片側に麻痺や筋力低下をもたらす。これまで、脳卒中後のリハビリでは、障害の程度が重度で機能低下が明らかな側の腕に焦点が置かれてきた。しかし研究グループによると、一見問題がないように見える側の腕も、実は機能が大きく低下している可能性があるという。　論文の上席著者であるペンシルベニア州立大学運動学・神経学分野のRobert Sainburg氏は、「患者は片手でほとんどのことを行おうとするが、それは大きな負担になる。その腕に脳卒中の影響が及ぶと、運動協調性が10〜25％低下する。これは、患者が日常生活をどこまで自力でこなせるか、どの程度介助が必要かに大きく影響する」と話している。　今回の研究では、脳梗塞の病変側とは反対側（対側）の上肢に中等度～重度の障害があり、病変側（同側）の腕にも運動障害がある慢性期脳卒中患者58人（平均年齢59歳、女性32％）を対象に、同側の腕を鍛えることで動作能力が改善するかどうかを検討した。対象者は、5週間、計15回にわたり同側の腕を集中的に訓練する群（同側訓練群、25人）と、従来通り対側の腕を訓練する群（対側訓練群、28人）にランダムに割り付けられた。同側訓練群には、VR（バーチャルリアリティ）を使ったゲームや軌跡をなぞるゲーム、実生活に近い指先トレーニングなどが行われた。　その結果、同側訓練群では介入により、同側の手で小物をつまむ・カードをひっくり返すなどの機能を測定するJebsen Taylor手機能テストにおいて、所要時間が平均5.87秒有意に短縮した（12％の改善に相当）。この改善は、治療直後だけでなく、3週間後および6カ月後も継続していた。一方、対側の腕を鍛えても、大きな改善は見られなかった。　Sainburg氏は、「われわれが行っているのは、これまで一度も実施されてこなかった種類のリハビリだ。障害が少ない側の手の機能を改善し、日常生活動作をより効率的にしようとする試みだ」と述べている。Maenza氏は、「患者は、ボタンを留めるなどの動作はできるものの、時間がかかり過ぎるため、結局は自力でやろうとする意欲を失うことがある。しかし、少し動作が速くなるだけで、自分でやってみようという気持ちが生まれる。これは患者本人だけでなく、配偶者や介護者の生活を大きく変える」と話す。　Sainburg氏は、「このターゲットを絞った介入により、患者はセラピストが『好循環』と呼ぶ状態に入る。機能が少し戻ることで使う頻度が高まり、それがさらなる改善につながるのだ」と話している。研究グループは今後、こうした訓練を従来のリハビリプログラムとどのように組み合わせるかを検討する予定だとしている。

　一次・二次予防でさまざまな診療科との連携が必要になる脳卒中。2025年8月には『脳卒中治療ガイドライン2021［改訂2025］』が発刊され1）、本書より「改訂のポイント」が各章の冒頭に新設、前版からの改訂点やその経緯が把握しやすい仕様に変更された。近年の知見もタイムリーに反映し、140項目中52項目のエビデンスレベルが見直されている。そこで今回、非専門医が本書を手に取る際に理解しておきたい改訂点や取りこぼしてはいけない点を中心に、ガイドライン作成委員長の黒田 敏氏（富山大学脳神経外科 教授）に話を聞いた。急性期は降圧せず、病期で異なる血圧管理　本書は7項目から章立てられ、14個のClinical Questionが掲載されている。このなかでも非専門医が目を通しておきたいのは、第I章「脳卒中一般」（p.2～56）である。　同章の脳卒中発症予防には、高血圧、糖尿病、脂質異常症といった危険因子ごとのアプローチ方法が示され、とくに高血圧管理については、第I章の全身管理（2）血圧、脈、心電図モニター（p.31）に示されている。本書と同時期に発刊された『高血圧管理・治療ガイドライン2025』（日本高血圧学会編）では、全年齢で「原則的に収縮期血圧130mmHg未満を降圧目標とする」と発表されており2）、亜急性期・慢性期の脳卒中の管理目標がこれに該当する。ただし、“超急性期や急性期では転帰不良が増加することから、急性脳梗塞では状況に応じた降圧治療が必要になり、原則的に降圧しない”や“脳出血では専門医への紹介前から降圧療法を考慮してもよい”と記され（高血圧治療・管理ガイドラインの第9章、p.109）、その根拠の詳細が本書の上述の項や脳出血の血圧管理（p.134）にて解説されている。　また、血圧管理における薬物療法については、2022年10月にLancet誌に報告された論文3）などを踏まえ、各個人が服用しやすい時間、アドヒアランス向上、副作用などを考慮した推奨となった。　一方で、超急性期では血栓溶解療法、機械的血栓回収療法のどちらを実施予定かで管理目標がやや異なり、今回の改訂では後者を行う場合の血圧の管理について新たな推奨文が追加、血栓回収時での過度な降圧回避を考慮した設定となった。この理由について黒田氏は「脳梗塞発症時脳血流が低下しているため、この状況で血栓を回収すると、健常状態よりも血流が多くなり、健常よりも回収時に血圧が大きく増加する。また、血栓回収終了後の厳格な降圧も予後不良に相関することが2つのRCTから示されている」と説明した。―――――――――――――――――――＜I. 脳卒中一般　脳卒中急性期 2-1 全身管理（2）血圧、脈、心電図モニター＞「機械的血栓回収療法を施行する場合、血栓回収前の降圧は必ずしも必要ないが、血栓回収後には収縮期血圧180mmHg以下に速やかな降圧を行うことは妥当である（推奨度B、エビデンスレベル中）。一方、血栓回収中および回収後には収縮期血圧140mmHg以下の過度な血圧低下は、避けるよう勧められる（推奨度E、エビデンスレベル中）」―――――――――――――――――――アルツハイマー病新薬の処方歴に注意！ rt-PAの使用判断に注意　第II章「脳梗塞・TIA」では、機械的血栓回収療法が可能なタイミング、抗血小板薬シロスタゾールの脳領域での評価が反映されているが、診療科横断的な注意事項として、アルツハイマー病に対する抗アミロイド抗体治療薬の投与を受けている患者への脳梗塞超急性期治療についてはぜひ押さえておきたい。同氏は「静注血栓溶解（rt-PA）療法は、急性脳内出血を発症し、死亡例が報告されている。これを踏まえ、rt-PA検討時に慎重に適応を判断するためにMRI検査が必要とされ4）、また、アルツハイマー病の既往や治療歴を確認するためには問診が重要となる。さらに抗アミロイド抗体治療中の18ヵ月間は脳梗塞の発症にも注意してほしい」と強調した。　そして、睡眠中に脳梗塞を発症する発症時刻不明（Wake-up Stroke）患者の場合、これまでは正確な発症時刻がわからず、就寝時刻＝最終健常時刻と判断されてきた。たとえば、22時に就寝、6時に起床して症状に気付いた患者では、脳梗塞の発症から8時間経過したと考えざるを得なかった。しかし近年では、頭部MRI画像検査で拡散強調画像（DWI）と水抑制画像（FLAIR）を撮影し、「FLAIR画像から明け方の発症も把握できるため、そのような症例にも血栓回収療法の実施が推奨されるようになった。さらに、重症度の高い患者（大脳半球の6～7割を占める大きな脳梗塞を起こした例）などでも、いくつかの条件を満たせば血栓回収療法により予後良好となるエビデンスが出てきている」と述べ、血栓回収療法の対象患者拡大について言及した。　脳梗塞再発予防については、慢性動脈閉塞症に基づく症状改善に使われていたシロスタゾールにおいて、ラクナ梗塞のような微小出血を有する患者への脳梗塞再発予防効果が示され、推奨文が一部改訂されている。―――――――――――――――――――＜II. 脳梗塞・TIA 脳梗塞急性期 1-2 頸動脈的血行再建療法＞　最終健常確認時刻から6時間を超えた内頚動脈または中大脳動脈M1部の急性閉塞による脳梗塞では、神経徴候と画像診断にもとづいて救済可能領域が十分にあると判断された患者に対して、最終健常確認時刻から24時間以内に機械的血栓回収療法を開始することが勧められる（推奨度A、エビデンスレベル高）＜II. 脳梗塞・TIA 脳梗塞急性期 1-3 抗血小板療法＞シロスタゾール200mg/日の単独投与や、低用量アスピリンとの2剤併用投与は、発症早期（48時間以内）の非心原性脳梗塞患者の治療法として考慮してもよい（推奨度C、エビデンスレベル中）―――――――――――――――――――専門医のなかで注目されているポイント、そして新たな脳卒中リハビリとは　第IV章のくも膜下出血の領域では、遅発性脳血管攣縮の予防・治療に関して変更点がある。まず、脳血管攣縮予防のための腰椎ドレナージは、近年のシステマティックレビュー結果を基に推奨度が上がった（推奨度B、エビデンスレベル中）。その一方で、治療ではエンドセリン受容体拮抗薬クラゾセンタンによる術後管理の普及に伴い、多量補液による肺水腫発症が広く認識されていること、triple H療法＊によりうっ血性心不全や出血性合併症リスクが増加するといった報告を考慮して、「科学的根拠がないtriple H療法は行うべきではない」（推奨度E、エビデンスレベル低）としている。＊循環血液量増加療法（Hypervolemia）、血液希釈療法（Hemodilution）、高血圧療法（Hypertension）の3つを組み合わせて脳血流を維持・改善する方法　このほかにも、リハビリテーション診療の領域では、上肢機能障害のリハビリ効果を高めるためにAI技術の導入が進んでおり、脳卒中後の機能回復にブレイン・マシン・インターフェイス（BCI）を応用した訓練の推奨度がCからBへ上がった。BCIとは、脳と機械を直接つなぎ、脳内情報を読み取ることで脳機能を補填・増進させる技術の総称で、「たとえば、手にロボットを装着した患者が“手を動かしたい”と考える。すると脳波の変化をAIが読み取り、ロボットが指を曲げたり伸ばしたりする」と解説。「片麻痺の患者は“手を動かしたい”というイメージができなくなっているため、それを思い出させるためのBCIの活用はリハビリ効果を高める」と推奨度が上がった理由を述べた。ガイドライン改訂の経緯　本書は6年に1回ごとに改訂、2年ごとに追補版が出版される。2019年からガイドライン作成委員長を務める同氏は本書改訂を振り返り、「これまで2021年、2023年とマイナーアップデートにも携わってきたが、新たな知見が報告されるたびに脳卒中の治療可否において実臨床とガイドラインで乖離が生じはじめ、先生方の誤解を招く可能性があった。また、これまでは追補には新たな知見だけを掲載していたが、矛盾点などが存在する項目はあわせて改訂することになり、今回は"改訂版”と表現を変えた」と説明した。　なお、日本脳ドック学会が脳卒中や認知症予防などに役立つ最新知見をまとめた『脳ドックのガイドライン2026』が2月26日に発刊されたので、あわせて一読されたい。

　TRACE-5試験は、中国で行われた、発症後24時間以内の脳底動脈閉塞症に対するtenecteplase静注療法と標準的治療を比較したPROBEデザインによる無作為化試験である。結果は、90日後に転帰良好例（改訂ランキンスケールスコア0または1）がtenecteplase群で対照群より有意に多く、頭蓋内出血例と死亡例は同等であった。この効果は、TRACE-3試験で示された、血栓回収療法を受けていない前方循環系の大血管閉塞例に対する効果に匹敵した。本試験結果は、tenecteplase静注療法は、発症後24時間以内という広い治療可能時間枠の脳底動脈閉塞症に対して、特別な画像検査を用いたミスマッチによる患者選択の必要なしに、血栓回収療法との併用効果が期待できることを示唆している。ただし、オープンラベルの試験であったこと、重症例（pc-ASPECT 6点未満）は含まれなかったこと、症例は中国人のみであったことに限界があり、プラセボ対照試験の実施、より重症例での検討、他の人種への全般化が今後の課題である。

INDEX父のMCIが進行認知症治療薬、服用させるべき？抗凝固薬の副作用と思しき鼻出血医療知識を持っているがゆえの悩み父のMCIが進行「病にかかった患者とその家族は時に藁にもすがりたい思いを持つ」医療者ならば、こうしたことは数多く経験しているだろう。私自身は医療者ではないものの、医療者の傍らで何度か経験している。そのため、上記の思いを念頭に一般向けの記事執筆では患者と家族の期待値を過度に高めないよう気を配っている。むしろ、過度に期待値を下げるように記事を執筆していることがほとんどかもしれない。しかし、やはり当事者になると気持ちがざわざわする。何のことかと言えば、以前から本連載で触れている、認知機能低下と慢性心不全を抱える父親のことである。実は老老介護をしている母親の負荷軽減も考え、一昨年末から私は地元・仙台と東京の2拠点生活に移行した。私の主な役目は、父親の通院介助と娯楽のための外出に付き合うこと、母親の愚痴聞き役になることだ。昨年の真夏、私は母親とともに父親の通院に付き添った。2024年春に発症した脳梗塞の1年フォローアップ外来のためだった。脳神経内科医からは脳梗塞のほうは現時点で問題なしと言われたが、私だけが診察室に残り、ある相談をした。この時、父親はMRIを撮像していたため、今の父親の認知機能低下がどの水準にあるかを知りたかったのだ。父親が認知機能に関連した画像診断を受けたのは約7年前。この時にアルツハイマー型の軽度認知障害（MCI）と診断された。しかし、昨今の本人の症状を考えれば、もうその段階は過ぎているはず。私も含め家族はその後、半ば暗黙の了解のように検査を受けずに過ごしていた。むしろ診断を避けていたと言えるかもしれない。だが、今回MRIを撮像していたこともあり、この機しかないと思い、私はこれまでの事情を話したのだった。主治医はディスプレイ上でMRI画像をクリックしながら数分間眺めていた。そのうえでこう言った。「端的に言えば、そこ（MCI）からは一歩進んでいますね」「軽度アルツハイマー病という認識で良いですか？」「はい、そうなります」もともと覚悟していたため、「ああやっぱりか」という以上の感想はなかった。母親にも伝えたが、「まあ、そうだろうね」という反応だった。認知症治療薬、服用させるべき？この直後から私の頭に浮かび始めた命題が「コリンエステラーゼ阻害薬などの認知症治療薬の使用を検討すべきか」というもの。正直、これは悩ましい問題だった。もちろん私自身は、2004年のLancet誌に掲載されたドネペジル（商品名：アリセプト）のプラセボ対照無作為化二重盲検比較試験AD20001）のことなども一応は頭に入っている。ちなみに2年間のドネペジル投与の効果を評価した同試験の結果は、ドネペジル投与群でミニメンタルステート検査（MMSE）やブリストル日常生活動作スケール（BADLS）のスコアでプラセボ群に比べ有意差はあったものの、施設入所や障害進行では有意差は認められなかったというものだ。もっとも私個人からすると、施設入所はハードエンドポイントとは言い難いのだが…。父親が日常的に服用している抗凝固薬やSGLT2阻害薬はかかりつけの内科医から処方されており、その近傍には親戚の薬剤師が経営する保険薬局がある。私はまずこの薬剤師に相談してみた。身内だけに率直な意見が聞けると思ったからだ。彼は直截（ちょくせつ）にこう言った。「いやいや、飲まんほうが良いと思います。いつぞや聞いた、認知症は死への畏怖を和らげてくれる神のご慈悲だと」まあ、そういう考えもあるだろう。コリンエステラーゼ阻害薬では消化器症状の副作用で食が細ることがあるとも伝えられた。まあ、それも承知済みである。この時点でまだ腹落ちしてはいなかったので、かかりつけ医に相談してみることにした。かかりつけ医の法人は老人保健施設も運営しており、認知症治療薬の処方についても一定の経験があるのは間違いなかったからだ。親戚の薬剤師もこれに同意してくれた。抗凝固薬の副作用と思しき鼻出血ところが先月下旬、母親から「最近、父親の鼻血の頻度が多い」と連絡があった。すでに抗凝固薬の1日量は最低用量になっているとはいえ、その副作用を疑わねばならない。そこで私が何とか時間の都合をつけ、かかりつけ医へと連れて行った。かかりつけ医はやや耳が遠くなっている父親に対し、やや大きな声で「最近お加減はいかがですか？」と話しかける。父親は「まあまあです」と返した。そこでかかりつけ医と父親が軽く笑った後に、私から鼻血のことを伝えた。かかりつけ医から「両方の鼻の穴から？ それとも片方の鼻の穴？」と尋ねられた。一瞬、何のことだろうと思いつつ、具体的な発症状況を母親に確認していなかったことに気付く。すると父親が「こっちから」と右の鼻の穴を指した。認知症になると、こうした本人の話が正しいのかどうか判別がしにくい（後に母親に確認したところ、これは正しかったらしい。しかも時折、鼻ほじりもしていたとのこと）。かかりつけ医からは「抗凝固薬の副作用が鼻血の主な原因ならば、両方の鼻の穴から出血していることも少なくないですね。片方からということは、鼻の粘膜が炎症を起こし、そこに抗凝固薬が影響している可能性があるので、一度、耳鼻科を受診してみる必要があるでしょう」と説明を受けた。そのうえで、服用中の抗凝固薬については、「一旦休薬する」「当面は現在のまま最低用量で服用を続け、早めに耳鼻科を受診する」の2つを提案された。今の認知機能レベルでこの選択ができない父親に代わり、私は後者を選択した。心房細動がある父親に対して、現状で抗凝固薬を休薬するほうがリスキーだと考えたからだ。これで鼻血の件はとりあえず決着。そのうえで私から相談があると切り出し、これまでの経緯を一通り説明し、「認知症治療薬の服用を検討すべきなのか？」を伝えた。かかりつけ医は「まあ、服用を始めて大きなデメリットが発生するとは考えにくい。本来ならばエーザイやリリーの…」と言いかけたので、私から「抗アミロイドβ抗体ですよね。でも父親はまさに脳梗塞をやっていますし」と返した。脳梗塞既往歴がある以上、当然、アミロイド関連画像異常（ARIA）の副作用リスクは高いと想定しなければならず、さらに本人は抗アミロイドβ抗体の慎重投与対象の高血圧症もある。そもそも90歳近い父親にあの高額な薬剤を使うことには、息子である私ですら相当な疑問を持つ。かかりつけ医は「そうなんだよね」と言うと、一呼吸置いてこう続けた。「最終的にはデメリットがないとしても、ご家族の期待値に応えられるほどなのかという話に尽きちゃうんだよね」まさに一番難しいところを突き付けられた。ちなみに母親はなるべく服用薬は最低限にしたいと常々言っている。私一人がこの場で決めることはできない。結局、まずは耳鼻科の受診を優先することで答えは先延ばしにした。医療知識を持っているがゆえの悩み診療所を出て父親の車いすを最寄り駅まで押しながら、ついつい「中途半端に医療のことを知らなかったほうが幸せだったかもしれない」「よく『正しく恐れよ』と言うが、今は『正しく迷っている』ということなのか？」などの思いがグルグル脳内を駆け巡る。当初耳にした時は何だか適当だなと思った、親類の薬剤師が言った「認知症は死への畏怖を和らげてくれる神のご慈悲」もまんざら外れていないのかも…と思ったりもする。そんなことを考えて目的地に着くと、SGLT2阻害薬を服用中でもある父親はトイレに行きたいと言い出した。もうこれには慣れっこになった。トイレの入り口まで連れて行き、父親を車いすから立たせて自力歩行でトイレに向かわせる。ふと時間を見ると、実家の最寄り駅までの電車の到着まであと5分。これを逃すと、次の電車まではしばし待たねばならなくなる。とはいえ、父親を急かすこともできない。「あー、早く戻ってこないかな」と思っていたところ、1分前にトイレから出てきた。幸い乗車ホームはトイレに面していた。慌てて左手に折りたたんだ車いすを持ち、右手で父親の体を支えながら目の前の乗車口へ無事に間に合った。が、実家に帰宅したら、父親がぶら下げていたはずのポシェットがない。「あれ？」と思い、とっさに「お父さん、カバンどこに置いてきた？」と尋ねると、脇にいた母親から肘で軽く小突かれた。ああ、もうそれを聞いても無駄なのだ。結局、四方八方に連絡を取り、最終的にかかりつけ医の最寄り駅の駅員がトイレで見つけて回収していたことがわかった。やれやれ。すっかりスローモーションになってしまった父親を自分の時間軸で行動させたことが失敗の最大の原因である。介護はかくも難しいものかと改めて思う。こう思ったのは何度目だろうか？しかし、私以上にそのことに直面している母親は、口頭やLINEメッセージで愚痴を言う一方で、その苦労を冗談交じりに笑い飛ばして話すこともかなり多い。父親の介護で私がため息をつきたくなる時、そんな母親がLINEで送ってきたメッセージを思い起こし、時には口ずさんでいる。「介護は続くよ。どーこまでも」参考1）Howe I, et al. Lancet. 2004;364:1214-1215.

　非大血管閉塞性の急性期脳梗塞で、救済可能な脳組織を有する患者では、発症後4.5～24時間までの静脈内tenecteplase（遺伝子改変ヒト組織型プラスミノゲンアクチベータ）投与は標準治療と比較して、症候性頭蓋内出血のリスクが増加するものの、90日時点の良好な機能的アウトカムの達成率が有意に高いことが、中国・National Center for Neurological DisordersのGaoting Ma氏らOPTION Investigatorsが行った「OPTION試験」の結果で示された。脳梗塞の治療では、静注血栓溶解療法は発症から4.5時間以内に行うことが標準とされてきた。しかし近年、画像診断技術の向上により、血流は低下しているが死滅していない救済可能な脳組織（ペナンブラ）を詳細に特定できるようになり、治療時間枠の拡張の可能性が示唆されている。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2026年2月5日号に掲載された。救済可能な脳組織を厳密に評価　OPTION試験は、中国の48施設で実施した非盲検（アウトカム盲検）無作為化試験（Beijing Hospitals Authority Clinical Medicine Development of special funding supportなどの助成を受けた）。2023年6月～2025年8月に、非大血管閉塞性の急性期脳梗塞と診断され、最終健常確認時から4.5～24時間が経過した、救済可能な脳組織を有する成人（年齢18歳以上）患者566例（年齢中央値68歳［四分位範囲[IQR]：59～75］、女性196例［34.6％］）を登録した。　救済可能な脳組織の領域とは、不可逆的な損傷を受けた虚血コア（CT灌流画像で脳血流量が正常組織の30％未満）の体積が50mL未満で、かつ重度低灌流組織と虚血コアの体積比が1.2以上、これらの体積差が10mL以上などを満たした場合とした。　被験者を、静脈内tenecteplase（0.25mg/kg、最大投与量25mg）の静脈内ボーラス投与を受ける群（282例）、または標準的内科治療（抗血小板療法）を受ける群（対照群、284例）に無作為に割り付けた。NNTは11、24時間以内再灌流率も優れる　ベースラインの全体のNIHSSスコア中央値は7点（IQR：5～9）、最終健常確認から無作為化までの時間中央値は12.0時間（IQR：8.6～16.7）だった。CT血管造影で最も頻度の高い動脈病変は、中大脳動脈M2～M4（39.2％［222例］）、前大脳動脈（15.2％［86例］）、後大脳動脈（13.8％［78例］）の閉塞、および閉塞を伴わない大脳動脈狭窄（23.3％［132例］）であった。　主要アウトカムである90日時点における良好な機能的アウトカム（修正Rankinスケール［mRS］スコア：0または1点）を達成した患者の割合は、対照群が34.2％（97/284例）であったのに対し、tenecteplase群は43.6％（123/282例）と有意に優れた（リスク比[RR]：1.28、95％信頼区間[CI]：1.04～1.57、p＝0.02）。1件の良好な機能的アウトカム達成に要する治療必要数（NNT）は11だった。　90日時点におけるmRSの順序尺度分布の共通オッズ比は1.39（95％CI：1.04～1.86、p＝0.03）であり、tenecteplase群で良好であった。90日時点の機能の独立（mRS：0～2点）の達成率（tenecteplase群62.8％vs.対照群55.3％、RR：1.14、95％CI：0.99～1.30、p＝0.07）には両群間に差がなかった。　また、24時間以内の再灌流の達成率（37.7％vs.28.8％、RR：1.31、95％CI：1.02～1.68、p＝0.03）はtenecteplase群で優れた。死亡率に差はない、24時間までの拡張を支持　36時間以内の症候性頭蓋内出血の発生率は、tenecteplase群で有意に高かった（2.8％［8/281例］vs.対照群0％、補正後リスク群間差：2.85％、95％CI：1.16～5.54、p＝0.004）。一方、90日時点の全死因死亡率は、両群間に差を認めなかった（5.0％［14/281例］vs.3.2％［9/284例］、RR：1.57、95％CI：0.69～3.57、p＝0.28）。　著者は、「これらの知見は、救済可能な脳組織を有する非大血管閉塞性の急性期脳梗塞の治療におけるtenecteplase静注療法の、発症から24時間までの時間枠の拡張を支持するものである」としている。

　組織因子と血液凝固第VII因子は止血に重要な役割を演じる。遺伝子組み換え第VII因子（rFVIIa）は各種出血性疾患に対して止血効果を示した。本研究では発症後2時間以内の頭蓋内出血を対象として、rFVIIaの有効性を検証したランダム化比較試験である。　発症後2時間以内の脳梗塞症例を選定するのも難しい。本試験では626例のランダム化比較試験を試行するために、3,288例のスクリーニングが必要になっている。頭蓋内の出血がrFVIIaの使用により止血したか否かを検証するのは容易ではない。画像診断による血腫の増大、臨床症状などを間接的指標とせざるを得ない。　本研究では画像を用いた血腫の増大速度はrFVIIaの使用により遅くなった。しかし、出血の逆の合併症としての致死的な血栓イベントがrFVIIaにより増加してしまった。自分が頭蓋内出血したとしても、致死的血栓イベントリスクが増えるかもしれないとなるとrFVIIaを受けようとは思えない。出血と血栓のジレンマは本当に厄介な問題だと思う。

　脳卒中後に障害が残った患者の回復を促す可能性のある治療法として、脳を刺激する電磁パルスが役立つ可能性があることを示した研究結果が発表された。脳の特定の回路を電磁パルスで刺激する、電磁ネットワーク標的フィールド療法（ENTF〔electromagnetic network-targeted field〕療法）と呼ばれるこの治療法を理学療法と併用したところ、3分の1以上の患者で障害が大きく軽減したという。米カリフォルニア大学ロサンゼルス校（UCLA）デイビッド・ゲフィン医科大学のJeffrey Saver氏らによるこの研究結果は、米国心臓協会（AHA）主催の国際脳卒中学会議（ISC 2026、2月4〜6日、米ニューオーリンズ）で発表された。　ENTF療法は、運動機能や認知機能など、さまざまな活動に関わる脳のネットワークを刺激する。Saver氏によると、脳卒中後には、これらの神経ネットワークが電気的に乱れた状態になる。ENTF療法はその神経ネットワークに刺激を与えることで、脳の修復や再編成を促す仕組みだという。　今回の研究では、ENTF療法に関する二つの臨床試験のデータを統合解析し、脳梗塞後の障害に対するこの治療法の効果を検討した。両試験で使用されたのは、イスラエルのBrainQ Technologies社が開発したQ Therapeutic Systemと呼ばれる実験的な装置である。この装置は、頭にかぶるキャップと輪状のフレームで構成されており、健康な中枢神経系が生み出すのと似た低レベルの電磁パルスを発することで、脳卒中でダメージを受けた脳の回復を促すことを狙っている。なお、同社は両試験のいずれにも資金を提供している。　試験には、脳梗塞発症から平均14日が経過した、いずれも中等度から重度の障害を有する計124人（平均年齢58歳、女性31％）の患者が参加した。参加者のうち65人はENTF療法を受ける群、59人はプラセボとして偽の治療を受ける群に割り付けられ、8〜12週間にわたり、40〜45回のENTF療法または偽治療を受け、その間に理学療法も受けた。治療は病院で開始され、後半は自宅でポータブルキットを用いて継続した。　その結果、3カ月後の評価で障害がないと判定された参加者の割合は、ENTF療法群で33.8％であったのに対し、偽治療群で11.9％にとどまった。また、ENTF療法群では、全ての患者で障害のレベルに改善が確認された。さらに、ENTF療法による重大な副作用は報告されなかった。　Saver氏は、「患者の転帰を十分に改善するためには、より効果的なリハビリテーション治療が必要なことは明らかだ。その候補として有望なENTF療法は、自宅で携帯型キットを使って実施できる点が特徴だ」と述べている。　一方、本研究には関与していない、米国脳卒中学会（ASA）の広報を担当するJoseph Broderick氏は、「今回の結果はまだ予備的なものであり、治療効果を評価するには、参加者の人数や条件などのバランスが取れた大規模試験が不可欠だ。ENTF療法には安全性の問題が認められず、脳卒中後の新たな回復手段へのニーズも高い」とコメントしている。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

　脳底動脈閉塞による虚血性脳卒中患者において、発症後24時間以内のtenecteplase投与は標準治療と比較し機能的アウトカムを改善し、症候性頭蓋内出血および死亡の発生は同程度であった。中国・首都医科大学のYunyun Xiong氏らTRACE-5 investigatorsが、同国の脳卒中センター66施設で実施した無作為化非盲検評価者盲検第III相優越性試験「TRACE-5試験」の結果を報告した。脳底動脈閉塞による脳梗塞発症後24時間以内にtenecteplaseを静脈内投与した場合の有効性と安全性は十分に研究されていなかった。Lancet誌オンライン版2026年2月5日号掲載の報告。発症後4.5時間以内のアルテプラーゼ投与を含む標準治療と比較　研究グループは、脳底動脈閉塞による脳卒中で、発症後24時間以内または最終健常確認から24時間以内、静脈内血栓溶解療法の適応があり、発症前の修正Rankinスケール（mRS）スコア（範囲：0～6、高スコアほど障害が重度であることを示す）が3以下の18歳以上の患者を、発症後24時間以内のtenecteplase単回静脈内投与群（0.25mg/kg、最大25mg）、または標準治療群（発症後4.5時間以内のアルテプラーゼ静脈内投与［0.9mg/kg、最大90mg］、抗凝固療法・抗血小板療法を含む）に無作為に割り付けた。両群とも、血管内血栓除去術の併用は可とされた。　主要アウトカムは、90日時点のmRSスコア0～1、またはベースラインのmRSスコアへの回復（脳卒中前のベースラインmRSスコアが2～3の場合）。安全性アウトカムは、症候性頭蓋内出血および死亡とした。　主要アウトカムおよび安全性アウトカムはいずれも、最初に割り付けられた群に含まれるすべての無作為化患者を対象に評価した。90日時点の機能的アウトカムの改善は38％vs.29％、tenecteplase群で有意に改善　2024年1月24日～2025年6月20日に、452例が登録され（平均年齢66.4歳［SD 11.2］、男性321例［71％］、女性131例［29％］）、221例がtenecteplase群、231例が標準治療群に無作為化された。このうち222例（49％）は血栓除去術を受けた。また、標準治療群231例中80例（35％）でアルテプラーゼが使用された。　主要アウトカムを達成した患者は、tenecteplase群83例（38％）、標準治療群66例（29％）であった（補正後相対率：1.50、95％信頼区間[CI]：1.09～2.08、p＝0.014）。　36時間以内に症候性頭蓋内出血が認められた患者は、tenecteplase群で4例（2％）、標準治療群で7例（3％）であった（補正後相対率：0.58、95％CI：0.17～1.99）。　90日時点の全死因死亡も両群で同程度であった（tenecteplase群65例［29％］、標準治療群71例［31％］、補正後相対率：0.87、95％CI：0.62～1.22）。90日時点でmRSスコア5～6であった患者の割合も両群で同程度であった（tenecteplase群82例［37％］、標準治療群89例［39％］、補正後相対率：0.87、95％CI：0.65～1.18）。

　日本循環器協会が主催するGo Red for Women Japan健康セミナー「赤をまとい女性の心臓病を考えるin東京」が2月7日に一橋大学の一橋講堂で開催された。今回で3回目を迎える本イベントは、循環器疾患の診断・治療における性差などを患者自身が学ぶための機会として、米国心臓協会（AHA）のサポートのもとで行われている。今回、副島 京子氏（杏林大学 循環器内科）と塚田（哲翁）弥生氏（日本医科大学武蔵小杉病院 総合診療科）が心疾患好発年齢の女性らに向け、受診が必要な症状などについて解説した。心房細動の早期発見、健診の30秒に頼るのは限界　現在、日本人において100万人超の患者が存在するとされる心房細動（AF）。医療者にとってはおなじみの疾患であっても、患者への認知度はいまだに低い。AFのリスク因子として、とくに女性では高血圧や弁膜症、男性では冠動脈疾患、心筋梗塞の既往などが挙げられるが、AFに特異的かつ典型的な症状ではないことから、患者側の発見の遅れが医療者側の診断・治療の遅れにもつながるため課題となっている。　今回、患者へのAFの認知度向上のために開催された本セミナーにおいて、副島氏は「女性に多い“見逃し不整脈”－更年期との違い、正しく知る」と題して講演。同氏は女性患者が病院受診をためらう傾向にある点を指摘し、「胸の違和感、息切れ、だるさなど更年期障害の症状と似ていること、男性よりも我慢強いことが影響している可能性がある」と述べ、会場内の女性らに向けて「心房細動と更年期障害の症状は共通することが多いが、当てはまる症状（軽い息切れ、動悸など）がある場合には心房細動を疑ってもよい。女性は脳梗塞を発症しやすい、女性患者へのカテーテルアブレーションの実施率が少ないなどの女性特有のリスクがあるため、症状が悪化する前に受診してほしい」と訴えた。　また、健康診断で心電図を実施していたとしても「健診は1年分の30秒、そこで異常を検知するのは限界があり、無症状でも発作性AFが出現する可能性がある」とし、家庭でできるAF発見法（自己検脈、家庭用心電計やスマートウォッチの活用）の実践を促した。さらに、「自動診断のコメントが表示されたら、スルーせずに受診につなげてほしい」と話し、「CARE（C：併存疾患、リスク因子の治療、A：脳梗塞・血栓予防、R：症状軽減―リズム/レートコントロール、E：再評価）1）を医師のみならず、看護師や薬剤師にも共有するようにしてほしい」と強調した。更年期症状が強かったか否かも重要　続いて、塚田氏が「一人ひとりの違いに寄り添う循環器病のケア」と題し、心血管疾患（CVD）発症リスクが高い女性患者増などを列挙。ほてりや動悸は更年期障害特有の症状とされ一過性のものと判断される傾向にあるが、「このような血管運動神経症状（VMS）はVascular SOS2）であるため、症状を我慢するのではなく“血管のメンテナンスを始める合図”と捉え、症状が強い場合には内科などを受診してほしい」と述べ、「更年期症状は将来の心血管疾患リスクの氷山の一角に過ぎない」と指摘した。＜CVDリスクが高いとされる女性患者像＞・更年期障害のなかでも、ほてりや動悸が強い・出産時に妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、早産、死産を経験・早発閉経（45歳未満）・多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）の既往・前兆のある片頭痛・痩せ過ぎ・筋力低下　50歳は女性の“身体の曲がり角”といわれ、とくに日本人女性の場合には、健康寿命と平均寿命の乖離が生じ、12年間の「寝たきり」リスクを伴うとされる。そのため、50歳以降では、「シミ・シワを見るのと同じように、健康診断の検査結果をチェックしてほしい。年のせいで片付けず、自分自身を過信しないでほしい」と強調した。一方で、女性の身体は運動による投資対効果が高い点にも触れ、「女性の場合は少ない運動量で大きな予防効果が得られる。週150分程度の中強度運動で冠動脈疾患リスク低下も昨年に報告されている3）」と説明し、運動が続かない患者でも効果的にリスク低下につながる方法を以下のように紹介した。＜CVDリスクの予防方法＞・10分まとめ歩き・座り過ぎは「中断」（Break the Sit）・誰かと歩く（フレイル予防）・家事や庭いじり　また、運動が続かない理由は決して患者個人のせいだけではなく、生活環境が要因であることが近年の研究から明らかになっている。同氏は「世界的に歩きやすい街づくりが求められている。歩きやすい街に住む人は高血圧や糖尿病、肥満リスクが低い傾向があることが示された4）」とコメントした。Take home messageとして「（CVDの）サインを見逃さない、自分の（検査）数値を知る、プラス10分のウォーキング、筋肉を守る、この4つで、いつまでも赤いドレスの似合う女性を目指してほしい」と締めくくった。Go Red For Womenとは　Go Red for Womenは、“心臓病が女性の最大の死因であることを多くの人に知ってもらう”ために、AHAが2004年から始めた女性の循環器疾患の予防・啓発のための活動である。「教育」「疾患啓発」の2本柱を中心に、毎年2月第1週金曜日に赤い何かを身に付けるなどして啓発活動を行っている。この活動が今では世界50ヵ国以上に広がっており、国内では日本循環器協会が中心となり2024年よりこの活動がスタートした。今回は上記2名の医師による講演のほか、パネルディスカッションには元テニスプレーヤーの杉山 愛氏を迎え、一般参加者を盛り上げた。なお、今年も東京会場のほかに大阪・梅田スカイビルでも2月21日に開催が予定されている。

　発症から2時間以内の脳内出血（ICH）患者の治療において、遺伝子組換え活性型第VII因子（rFVIIa）製剤の投与はプラセボと比較して、機能的アウトカムを改善せず、血腫の拡大を有意に抑制したものの、生命を脅かす血栓塞栓性合併症のリスクがわずかに上昇することが、米国・ University of CincinnatiのJoseph P. Broderick氏らFASTEST Investigatorsによる「FASTEST試験」の結果で示された。ICHでは、出血量に比例して重大な障害と死亡のリスクが増加し、出血の拡大は症状発現から2～3時間以内に生じるとされる。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2026年2月4日号に掲載された。6ヵ国の無作為化プラセボ対照第III相試験　FASTEST試験は、6ヵ国（日本、北米、欧州）の93施設で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照アダプティブ第III相試験であり、2021年12月～2025年10月に参加者を登録した（米国国立神経疾患・脳卒中研究所［NINDS］などの助成を受けた）。　対象は、年齢18～80歳、ICH（出血量2～60mL）を発症し、片側側脳室の3分の2未満または両側側脳室の3分の1未満の脳室内出血（IVH）を認め、グラスゴー・コーマ・スケールスコア8点以上で、脳卒中発症時または最終健常確認時から2時間以内に試験薬の投与を受けた患者とした。　被験者は、rFVIIa（80μg/kg）を投与する群（介入群）またはプラセボ群に、1対1の割合で無作為に割り付けられ、2分間で静脈内投与された。　主要アウトカムは、ITT集団における180日時点での機能的アウトカム（修正Rankinスケール［mRS］スコア［0～2点、3点、4～6点］）とした。安全性の主要アウトカムは、無作為化集団における4日以内に発生した生命を脅かす血栓塞栓性イベント（急性心筋梗塞、急性脳梗塞、急性肺塞栓症）であった。　本試験は、2回目の中間解析時に、事前に規定された無益性による中止基準を満たしたため、NINDSと独立データ安全監視委員会（DSMB）の勧告を受けて患者登録を中止した。発症から投薬までの平均時間は100分　626例（平均年齢61［SD 12］歳、女性216例［35％］）を登録し、介入群に328例、プラセボ群に298例を割り付けた。ベースラインの平均ICH量は16.7（SD 14.6）mL、平均IVH量は1.5（SD 5.1）mL、NIHSSスコア中央値は13点（四分位範囲：8～17）であり、脳卒中発症から試験薬投与までの平均時間は100（SD 22）分だった。　ITT集団における180日時のmRS 0～2点の達成率は、介入群が46％（151/328例）、プラセボ群は45％（134/298例）と、両群間に有意な差を認めなかった（オッズ比[OR]：1.09、95％信頼区間[CI]：0.79～1.51］、p＝0.61）。日本人（介入群144例、プラセボ群132例）のORは1.40（95％CI：0.86～2.29）と有意差はないものの介入群で良好な傾向がみられた。　4日以内の生命を脅かす血栓塞栓性合併症の発生率は、プラセボ群が1％（4/298例）であったのに対し、介入群は＜5％（15/328例）と有意に高かった（相対リスク：3.41、95％CI：1.14～10.15、p＝0.020）。　また、ICH量のベースラインから24時間後までの増加分は、プラセボ群に比べ介入群で有意に少なく（－3.68mL、95％CI：－5.40～－1.94、p＝0.0011）、同様にICH＋IVH量の増加分も介入群で有意に少なかった（－5.23mL、－7.64～－2.8、p＝0.0011）。スポットサイン、90分以内の投与で止血効果が高い傾向　主要アウトカムのサブグループ解析では、ベースラインの造影CT検査でスポットサインを認めた患者（OR：1.86、95％CI：0.94～3.68）および最終健常確認時から90分以内に試験薬の投与を受けた患者（1.82、0.98～3.40）において、プラセボ群に比べ介入群でアウトカムが良好である傾向を認めた。　著者は、「rFVIIaの止血効果は、出血が持続している可能性が高い患者（90分以内に治療を受けた患者、造影CTでスポットサインを確認した患者）に集中していた」「機能的アウトカムの改善に必要となる出血拡大の抑制量は、先行研究で示された3～4mLではなく、少なくとも6～12mLであると示唆される」としている。現在、持続性出血のリスクが最も高い患者におけるrFVIIaの有効性の評価を目的とする臨床試験（FASTEST 2試験）が進行中だという。

　急性期虚血性脳卒中に対する発症後72時間以内に開始したミノサイクリン療法は、プラセボとの比較において、安全性への懸念なく90日時点で有意な機能的アウトカムの改善をもたらしたことが示された。中国・首都医科大学のYao Lu氏らEMPHASIS Investigatorsが、同国58病院で行った多施設共同二重盲検無作為化プラセボ対照試験「EMPHASIS試験」の結果を報告した。ミノサイクリンは、広く使用されている忍容性が良好で安価なテトラサイクリン系の抗菌薬で、さまざまな神経疾患に対する有望な薬剤として注目されており、前臨床モデルおよび小規模臨床試験で虚血性脳卒中に対する潜在的なベネフィットが示されていた。著者は、「さらなる研究を行い、今回示された知見を確認し、より重症または軽症の脳卒中患者にも同様のベネフィットが及ぶかどうかを明らかにする必要がある」とまとめている。Lancet誌オンライン版2026年1月30日号掲載の報告。発症後72時間以内に投与開始、90日時点の優れた機能的アウトカムを評価　EMPHASIS試験の対象は、18～80歳、脳CTまたはMRIで虚血性脳卒中が確認された、発症から72時間以内、National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコア範囲4～25、意識レベルスコア（NIHSSのサブスケール1a）≦1の患者であった。　被験者は、ルーチンに行われていた治療に加えてミノサイクリンの経口投与を受ける群（初回投与量200mg、その後12時間ごとに100mgを4日間）またはプラセボ群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。コンピュータ生成無作為化シークエンス法によるブロック無作為化（試験施設により層別化された固定4ブロックサイズ）が用いられた。　主要アウトカムは、90日時点の優れた機能的アウトカム（修正Rankinスケール［mRS］スコア：0～1）であり、無作為化され試験薬を少なくとも1回投与されたすべての患者を対象に、欠損データの補完を行うことなく解析した。　安全性のアウトカムは、試験薬を少なくとも1回投与され、少なくとも1回安全性の評価を受けた患者を対象とし、24時間時点および6日時点の症候性頭蓋内出血などを評価した。主要アウトカム、ミノサイクリン群52.6％、プラセボ群47.4％　2023年5月19日～2024年5月20日に、1,724例がミノサイクリン群（862例）またはプラセボ群（862例）に無作為化された。年齢中央値は65歳（四分位範囲[IQR]：57～71）、男性が1,151例（66.8％）、女性が573例（33.2％）であり、ベースラインのNIHSSスコア中央値は5（IQR：4～7）であった。　4例（ミノサイクリン群3例、プラセボ群1例）が同意を取り下げ、19例（9例、10例）が追跡不能であった。　90日時点でmRSスコアが0～1の被験者は、ミノサイクリン群で447/850例（52.6％）、プラセボ群で403/851例（47.4％）であった（補正後リスク比：1.11、95％信頼区間[CI]：1.03～1.20、p＝0.0061）。　mRSスコアの全範囲にわたる順序解析でもミノサイクリン群が優れ、補正後共通オッズ比は1.19（95％CI：1.03～1.38、p＝0.018）であった。　症候性頭蓋内出血の発生はミノサイクリン群とプラセボ群で、24時間時点（1/860例［0.1％］vs.0/861例［0％］）、6日時点（3/859例［0.3％］vs.0/861例［0％］）でいずれも同程度であった。重篤な有害事象（ミノサイクリン群40/862例［4.6％］vs.プラセボ群51/862例［5.9％］、p＝0.24）を含むその他の安全性アウトカムについて有意差は認められなかった。

　edaravone dexborneolは、中国で開発されたエダラボンとdexborneolの合剤であり、日本で使用されている注射薬のエダラボンと異なり、舌下錠であり、エダラボンの抗酸化作用とdexborneolの抗炎症作用を併せ持つことから、エダラボンの単剤よりも多面的な神経保護効果が期待されている。前回行われたTASTE試験では、再灌流療法を受けていない急性虚血性脳卒中患者においてedaravone dexborneolはエダラボンを上回る転帰改善効果が報告されている。　今回のTASTE-2試験では、発症後24時間以内の症例において再灌流療法前にedaravone dexborneol（4対1の割合）またはプラセボを静脈内投与し、その後10～14日間投与して90日後の転帰を改変ランキンスケール（mRS）で評価したところ、mRS 0～2の転帰良好例はプラセボと有意差がなかったが、重症度（NIHSS）と虚血病巣の広がり（ASPECTS）にミスマッチがあった症例に限定すると、転帰良好例は実薬群で有意に多かった。今後、この薬剤が世界標準の治療薬として認められるには、中国外での臨床試験により有効性を検証する必要がある。エダラボンは日本で開発された薬剤であり、日本で脳梗塞急性期治療薬として広く用いられているが、今のところ、日本では本薬剤の臨床試験は計画されていないようである。

　「ステント血栓症には抗血小板薬」「心房細動の脳卒中予防には抗凝固薬」のように、適応症、製薬企業によるマーケティング戦略は切り分けられていた。血栓予防には、抗凝固薬、抗血小板薬ともに有用であるが、いずれも出血合併症を増加させる。抗血栓効果は抗凝固薬のほうが強いが、出血合併症も多いという状況で冠動脈にはステントを入れた心房細動例の至適抗血栓が探索された。ステント治療後の標準療法である抗血小板薬併用療法のみでも重篤な出血合併症は多発する。抗凝固薬を併用すると出血イベントリスクは著しく増加してしまう。抗血小板薬ないし抗凝固薬を止めて出血イベントリスクを受け入れ、可能なレベルまで低減させる必要がある。　冠動脈疾患に対するステント治療後の血栓イベントリスクは時に致死的である。本試験ではステント留置後最低1年経過している心房細動合併例を、抗凝固薬単剤と抗凝固薬・P2Y12 ADP受容体阻害薬群にランダムに振り分けた。本研究はプラクティカルな研究であるため、有効性と安全性の複合エンドポイントが用いられた。エンドポイントは総死亡・心筋梗塞・ステント血栓症・脳梗塞・全身性塞栓症・重篤な出血イベントである。複合エンドポイントが複合的すぎて検証された仮説は明確とは言えなくなっている。しかし、重篤な出血も含めたイベントリスクが単剤群にて9.6％、抗凝固薬とP2Y12阻害薬の併用群では17.2％であったので、実臨床では1年以上経過した症例は抗凝固薬単剤でよいとの結論には、とくに反対ではない。　NEJMは臨床医学の最高権威の雑誌であるが、本研究は複合エンドポイントを用いた仮説が明確でない研究であり、また研究が施行されたのが韓国のみであるため一般性にも疑問が残る。NEJMの掲載競争は以前ほどtightではないのかもしれない。

＜今回のPoint＞高齢者にも適応可能な標準治療が増えており、「高齢だから治療しない」という考えはもはや通用しない。免疫チェックポイント阻害薬は、高齢者でも適切に使えば有効性があり、副作用リスクとのバランスを見ながら“使いどころ”を見極めることが重要。ベストサポーティブケアは多職種と共有しながら日常診療に組み込むことで実践的な価値が生まれる。＜症例＞81歳、男性。嗄声のため耳鼻科を受診したところ胸部CTで左肺に腫瘤を指摘された。精査の結果、肺腺がんStageIVB（骨転移、副腎転移あり）と診断され、本人は積極的な治療を希望している。既往に高血圧、脂質異常症、脊柱管狭窄症があり、Performance Status（PS）は1。82歳の妻と同居しているが、妻は脳梗塞後遺症のため介護が必要である。息子夫婦は車で40分程度の地域で生活している。娘は他県に嫁いでおり、治療のサポートは困難である。遺伝子変異検査ではドライバー変異なしPD-L1 TPS 5%G8：11点（失点項目：年齢、併用薬数、BMI、食事量の減少など）CARGスコア：platinum-doubletを想定　11点［高リスク（陽性項目：年齢、転倒歴、歩行）］多職種カンファレンスで治療方針を決定することになった。「高齢だから治療しない」はもう古い―肺がん治療にエビデンスあり75歳の日本人の平均余命は、男性で12.13年、女性で15.74年とされています1）。一方、切除不能・進行非小細胞肺がんでベストサポーティブケア（BSC）のみが行われた場合、予後は一般に1年未満です。そのため、明らかな命に関わる併存疾患がない場合には、遺伝子変異が陰性であっても、暦年齢のみで治療を見送るのではなく、何らかの積極的治療を検討する必要があります。以下は70歳以上を対象とした主な非小細胞肺がんの臨床試験の要約です。（表1）画像を拡大する免疫チェックポイント阻害薬の有効性と“使いどころ”現在、ドライバー遺伝子変異が陰性の非小細胞肺がんに対しては、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）を中心とした治療が1次治療の主軸となっています。しかしながら、高齢者に対してICIをどのように使用するのかの指針はなく、irAE管理の問題から高齢者には使用しにくいという声もあると聞きます。以下に、ICI関連の高齢者を対象とした臨床試験をまとめます。（表2）画像を拡大するNEJ057試験の結果からは、一部の高齢者ではICI単剤が適切と考えられることが示唆されており、どのような患者がその適応となるかを見極めることが重要です。また、免疫老化の影響から高齢者ではICIの効果が劣る可能性が指摘される一方で、臨床試験の結果からは、高齢者こそICIの恩恵を受ける可能性があるとも考えられます。治療選択にあたっては、PD-L1発現、腫瘍サイズや転移部位といった腫瘍側の因子に加えて、個々の免疫状態を考慮することが重要です。暦年齢にとらわれず、適切な症例選択を行うことで、ICI治療の真の価値を引き出すことが可能になります。高齢者機能評価（GA）の日常診療での有用性筆者らは、根治的治療が困難な75歳以上の非小細胞肺がん患者1,020例を対象に、患者満足度を主要評価項目としたクラスターランダム化第III相比較試験「ENSURE-GA study」を実施しました。本試験は全国78施設に協力いただき、治療開始前にGAを実施し、その結果を患者・家族と共有するとともに多職種チームにより脆弱性を認めた項目に関してできる限り介入をする群（GAM群）と、GAの結果は提供せず通常通りに診療を実施する非介入群（SC群）に施設をランダム化しました。その結果、GAM群では患者満足度が有意に上昇することが明らかとなりました2）。また、本試験では開始前と終了後に参加施設へアンケート調査を実施したところ、試験開始時にGAを日常診療で実施している施設の割合は25%にとどまっていました。ところが、2022年の試験終了時には、GA導入率は56%と大幅に上昇していました。さらに、「GAの実施は日常診療に役立ったか？」という問いに対しては、すべての施設から「役立った」との肯定的な回答が得られています。これらの結果は、GAの実施が患者満足度を向上させるのみならず、医療現場への定着・活用を促す実践的な意義を示しています。今後は、治療適応の見極めにとどまらず、患者の価値観や希望に基づいた支援を継続的に提供するための枠組みとして、GAのさらなる普及が期待されます。冒頭の症例の治療選択肢に正解はないと思います。GA結果を患者と家族に提示しつつ、患者の希望や環境に合わせた治療を、医療者とともに納得して選択した治療内容が正解だと思います。どの治療を選ぶとしても食事量の低下や転倒歴への対応、有害事象を早めに覚知できる体制を構築してから治療を開始することが重要です。日本人肺がん患者におけるG8とCARGスコア：ENSURE-GA試験より第2回ではG8（Geriatric 8）、第5回ではCARGスコア（Cancer and Aging Research Groupスコア）を紹介しましたが、いずれも「日本では妥当性が検証されていない点に注意」と述べました。ENSURE-GA試験では、これらのスクリーニングツールについて日本人肺がん患者における実際の妥当性を検討しています。G8については、国際的なカットオフ値である14点を用いた場合、91.4%（908例中834例）が陽性と判定され、ほとんどの症例が「脆弱性あり」とされました3）。この結果は、「日本人高齢者においては従来の基準は過度に感度が高過ぎる可能性」を示唆しており、日本人に適したカットオフ値の再検討や、肺がん患者に特化した新たなスクリーニングツールの開発の必要性を浮き彫りにしています。現時点では、75歳以上の非小細胞肺がん患者でG8が15点以上の症例は、上位10%の“お元気な”高齢者とみなすことができるため、ほぼperfect healthとして標準的治療を選択するといった活用法が有効です。一方、CARGスコアについては、治療レジメンごとに有害事象との関連を解析しましたが、Grade3以上の有害事象を予測するには十分な鑑別能は確認されませんでした（表3）4）。今後はがん種別・治療内容別に有害事象をより精緻に予測できる新たなスコアリングツールの開発が求められます。（表3）画像を拡大する1）厚生労働省：令和５年簡易生命表の概況2）Soda S, et al. J Clin Oncol. 2023;41:12041.3）中島和寿. 第64回日本肺癌学会学術集会（2023年）. 「高齢肺癌患者における機能評価の有用性を検討するクラスターランダム化第III相試験 (ENSURE-GA study)」4）ASCO2024：Geriatric assessment in older patients with non-small cell lung cancer: Insights from a cluster-randomized, phase III trial-ENSURE-GA study (NEJ041/CS-Lung001).講師紹介

【1月20日　血栓予防の日】〔由来〕「大寒」に前後する、この時季は血栓ができやすいという背景と「20」を「ツマル」と語呂合わせして日本ナットウキナーゼ協会が制定。「ナットウキナーゼ」が血栓を溶解し、脳梗塞や心筋梗塞を予防する効果があることを啓発している。関連コンテンツ小児の消化管アレルギー（食物蛋白誘発胃腸症）【すぐに使える小児診療のヒント】副作用編：下痢（抗がん剤治療中の下痢対応）【かかりつけ医のためのがん患者フォローアップ】2日目のカレーは食中毒のリスク【患者説明用スライド】コーヒー摂取量と便秘・下痢、IBDとの関連は？心筋梗塞後の便秘、心不全入院リスクが上昇～日本人データ

　発症後24時間以内に血管内血栓除去術（EVT）を受ける急性虚血性脳卒中患者において、edaravone dexborneolの投与はプラセボと比較し、重篤な有害事象を増加させることなく90日時点の機能的自立を改善する傾向が認められた。中国・首都医科大学のChunjuan Wang氏らTASTE-2 investigatorsが、同国106施設において実施した研究者主導の無作為化二重盲検プラセボ対照試験「TASTE-2試験」の結果を報告した。edaravone dexborneolは、エダラボンとdexborneolを4対1の比率で配合した薬剤で、相乗的な抗酸化作用と抗炎症作用により脳細胞保護効果を発揮することが再灌流動物モデルで示されていた。これまでに再灌流療法を受けていない急性虚血性脳卒中患者の機能転帰を改善することが示されていたが、再灌流療法を受ける患者における有効性は不明であった。なお、今回の結果について著者は、「主に入院時にミスマッチが認められた患者集団によって得られたものと考えられる。今後、この集団を対象とした試験が必要である」とまとめている。BMJ誌2026年1月7日号掲載の報告。血管内治療前に初回投与し10～14日継続、対プラセボの有効性・安全性を評価　研究グループは、18～80歳で、急性虚血性脳卒中と診断され、NIHSSスコア（範囲：0～42、高スコアほど神経学的機能障害が重度）が6～25、ASPECTS（範囲：0～10、低スコアほど梗塞範囲が大きい）が6～10で、前方循環の主幹動脈閉塞（内頸動脈、T字分岐または中大脳動脈のM1）を有し、発症後24時間以内にEVTが予定されている患者を、edaravone dexborneol群（1回37.5mg：エダラボン30mg＋dexborneol 7.5mg）またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付け、それぞれ1日2回、10～14日間、各回30分かけて静脈内投与した。いずれも、EVT実施前（大腿動脈穿刺まで）に初回投与を行った。　有効性の主要アウトカムは、90日時点の修正Rankinスケール（mRS）スコア（範囲：0［症状なし］～6［死亡］）が0～2の機能的自立を達成した患者の割合。安全性の主要アウトカムは、重篤な有害事象であった。　2022年3月18日～2023年2月17日に1万4,233例がスクリーニングされ、1,362例が無作為化された（edaravone dexborneol群690例、プラセボ群672例）。このうち各群1例が、90日時点で追跡不能により有効性の解析から除外され、修正ITT集団1,360例を対象に解析が行われた。90日時点のmRSスコア0～2達成患者割合は、55.0％vs.49.6％　修正ITT集団において、edaravone dexborneol群では689例中379例（55.0％）、プラセボ群では671例中333例（49.6％）が90日時点で機能的自立を達成した（リスク比：1.11［95％信頼区間[CI]：1.00～1.23］、リスク群間差：5.4％［95％CI：0.1～10.7］、p＝0.05）。　事前に規定されたサブグループ解析の結果、入院時にミスマッチ（NIHSSスコア10以上かつASPECTS 9以上、またはNIHSSスコア20以上かつASPECTS 7以上と定義）を有する患者において、edaravone dexborneol群とプラセボ群との違いが大きいことが示された（55.5％［178/321例］vs.42.9％［134/312例］、リスク比：1.29［95％CI：1.10～1.52］、リスク群間差：13.0％［95％CI：5.6～20.3］、交互作用のp＝0.003）。　重篤な有害事象の発現割合は、edaravone dexborneol群27.2％（188/690例）、プラセボ群25.7％（173/672例）であり、両群で同程度であった（リスク比：1.06［95％CI：0.89～1.26］、リスク群間差：1.5％［95％CI：－3.2～6.2］、p＝0.53）。

第一章：静寂のカウンターで出会う一貫の小宇宙「うん、旨い」と思わず心の中で声が弾みます。鮨屋の静かな空気の中で、最初の一貫を口に運ぶその一瞬は、何度繰り返しても特別な儀式です。舌に触れた瞬間にシャリがふわりとほどけ、酢の香りが鼻を抜け、ネタの旨みが怒涛のように押し寄せます。計算し尽くされた温度や切りつけ、そして職人が生み出すほんのわずかな間の妙が、こちらの乱れた感情まで整えてくれます。仕事の雑音は消え去り、世界はカウンターと目の前の一貫だけの純粋な空間に変わります。二貫目、三貫目と進むほど、最初の「旨い」が心地よく反響し、大将の鮮やかな所作や包丁がまな板を叩く音、差し出された熱いアガリの湯気までもが味の一部となって、私の記憶に静かに染み込んでいきます。私は、理屈抜きに鮨が好きなのです。第二章：漢字が語る「魚」と「旨」の熟成ロマンスところで、「鮨」という漢字の成り立ちは実に見事だと思いませんか。魚偏の右隣に「旨い」を添えて「鮨」と書くのは、まさに言い得て妙というほかありません。「旨」という字の源を辿ると、スプーンのような匙の中に甘いものが入っている様子を表しており、凝縮された美味しいものを意味しています。大昔の鮨は、今のような握り鮨の形ではなく、魚と米を塩で漬け込み、時間をかけて自然発酵させる「なれずし」であったそうです。つまり「鮨」とは、魚が熟成して旨くなった状態に重点を置いた文字なのです。他にも魚偏に「作る」と書く「鮓」という字がありますが、これは「酸っぱい」という意味を持っており、発酵による酸味や保存性を強調しています。現代で一般的な「寿司」という表記は、江戸時代に作られた縁起の良い当て字ですので、職人のこだわりや、ムラサキをひと塗りした魚そのものの味を強調したい私としては、あえて「鮨」という字を使いたいと考えます。第三章：脳をハックする「脂」という名の快楽物質さて、職業柄どうしても気付いてしまうのですが、「鮨」という字は「脂」という字にどこか似ています。循環器内科医である私が、日々の診療で嫌というほど目にする脂質異常症の要となる文字です。「脂」の偏である「月」は、夜空に輝く天体ではなく「肉」という字が簡略化された「にくづき」と呼ばれるものです。腹、腕、臓といった体の一部を表す漢字に使われる通り、「脂」とは体の中でも特にエネルギーが凝縮された美味しい部分を指しています。味覚において脂質がおいしさの鍵となることには、実は明確な科学的理由があります。脂質は風味のキャリアとして、旨味や香り成分を溶かし込む性質を持っています。水である唾液はすぐに飲み込まれて流れてしまいますが、適度な粘り気がある脂は舌の表面に薄い膜を作るため、味の成分が味蕾にとどまる時間が長くなり、私たちはそれを「コクがある」とか「余韻が長い」と感知するのです。さらに脂は口の中で体温によって溶け出し、そのとろける食感が脳に強力な快感を与えます。鼻を抜けるナミダの刺激さえも、脂の甘みを引き立てるアクセントに変わる。人間は長い飢餓の歴史を経てきたため、少量で高いエネルギーを得られる脂質を美味しいと感じるように、脳がしっかりとプログラミングされているのです。第四章：ステーキとハンバーグに隠された「脂」の増幅理論この脂質の誘惑は鮨だけではなく、サーロインステーキなどの肉料理でも同様です。牛肉において脂は、肉の繊維の中にある旨味を液体化させて舌のセンサーに届けるための、いわば天然の増幅器のような役割を果たしています。和牛が美味しい最大の理由は、単に脂の量が多いからではなく、脂の質そのものに秘密があります。和牛の脂には、オリーブオイルの主成分でもあるオレイン酸が含まれているのです。この性質を利用して、パサつきやすい赤身の塊肉に無数の針で和牛の脂を注入し、無理やりジューシーに仕上げる「牛脂注入肉」という技術も存在します。日本の法律では、これらを流通時に明記する義務がありますが、この「脂で旨味を補強する」という発想をより家庭的かつ合法的に活用した調理法が、みんなが大好きなハンバーグです。第五章：アミノ酸が爆発する「熟成」という名の魔法再び私がこよなく愛する鮨の話に戻りますが、鮨屋で「シマアジを3日寝かせた」「マグロを1週間置いた」と言うのは聞いたことがあると思います。単に柔らかくするためではありません。肉も魚も、死後しばらく経つと死後硬直によって一度は身が硬くなります。しかし、そこから適切な温度でじっくりと寝かせることで、細胞内の酵素が働き始めてタンパク質が分解され、グルタミン酸などのアミノ酸へと変わります。これこそが「旨味」の正体であり、素材のポテンシャルを最大限に引き出すために時間を調理道具として使う、人類の知恵が詰まった高度な技術です。「鮨」という漢字を選んだ先人たちは、魚が腐敗へと向かう一歩手前で旨味が爆発する瞬間を、見事に捉えていたと言えるでしょう。第六章：黄金の三角形が生み出す「もう一貫」の無限ループ世界中の都市で「Sushi」の看板を見かけるようになったのは、酢飯に含まれる「酢」が人間の味覚システムを完璧にハックしているからだと考えています。酸には脂のしつこさを切り、旨味を際立たせる効果があります。脂は旨味の運び役として優秀ですが、多すぎると口の中が脂の膜で覆われて味覚が鈍くなってしまいます。ここで酢の効いたシャリが登場し、脂の重たさを中和して口の中をさっぱりと洗い流してくれるのです。この「リセット」という役割において、忘れてはならないのがガリです。次のネタに移る前に舌を清める、味の句読点です。板場でお客の食べるペースを計り、食欲を適度に刺激するための調整役としての意味も込められています。鮨には「旨味・脂・酸」という黄金の三角形が揃っており、この完璧なサイクルがあるからこそ、私たちは「もう一貫」と飽きることなく食べ続けられるのです。鮨はまさに、一切れの魚を一つの完成された宇宙へと昇華させる究極のエンターテインメントと言えるでしょう。第七章：ドーパミンとLDL、幸福と代償のせめぎ合い脂の乗ったトロを口に含んだ瞬間、脳内ではドーパミンが放たれ、幸福感が一気に立ち上がります。これは人類が飢餓と共に生きてきた歴史の名残であり、「高エネルギーなものを見逃すな」という原始的な生存戦略のスイッチが入る瞬間でもあります。しかし循環器内科医としての私の視点は、どうしてもその先を見てしまいます。脂質の過剰摂取は、血中LDLコレステロールを増やします。本来は細胞に必要な物資を届ける運び屋ですが、余れば血管壁に居座り、静かに動脈硬化を進めていく厄介な同居人となります。心筋梗塞や脳梗塞は、ある日突然起こる出来事ではなく、日々の「美味しい」の積み重ねの延長線上にあります。では、鮨は不健康な誘惑なのでしょうか。私は、そうは思いません。なぜなら鮨という料理は、脂を無制限に肯定する構造にはなっていないからです。一貫は小さい。脂のピークは酢飯の酸で必ず切られる。ガリが入り、アガリで間が置かれる。これは快楽を暴走させないための、驚くほど理性的な設計です。ドーパミンを出しすぎず、LDLコレステロールを積み上げすぎないための、日本料理が長い時間をかけて編み出した安全装置と言ってもいい。最後に熱いアガリを啜り、ふっと我に返る。満腹ではなく、満ち足りて席を立つ、この感覚こそが鮨の真骨頂です。循環器内科医として断言します。本当に怖いのは脂そのものではありません。止まらない脂、考えずに摂る脂です。一貫ずつ供され、考えながら味わい、自然と箸が止まる。鮨とは、幸福と健康の折り合いを最初から織り込んで完成された料理なのです。だから私は今日も、安心してこう呟きます。「……もう一貫、お願いします」※登場した鮨屋の符牒……シャリ：米、アガリ：茶、ムラサキ：醤油、ナミダ：わさび、ガリ：生姜

【1月9日 風邪の日】〔由来〕寛政7（1795）年の旧暦の今日、第4代横綱で63連勝の記録を持つ谷風 梶之助が風邪で亡くなったことに由来して制定。インフルエンザや風邪が流行する季節でもあることから、医療機関や教育機関で風邪などへの予防啓発で周知されている。関連コンテンツ今冬のインフルエンザ診療のポイント【診療よろず相談TV】急性呼吸器感染症の5類位置付けに関するQ＆A【患者説明用スライド】風邪や咳症状に対する日本での市販薬使用状況は？「風邪のときのスープ」に効果はある？風邪予防にビタミンDは効果なし？～メタ解析

　2025年6月、日本認知症学会、日本老年精神医学会、日本神経学会、日本精神神経学会、日本老年医学会、日本神経治療学会の監修により、「かかりつけ医・認知症サポート医のためのBPSDに対応する向精神薬使用ガイドライン（第3版）」が公表された1）。2016年の第2版公表から9年ぶりとなる今回の改訂では、最新のエビデンスと新規薬剤の登場を踏まえた、より実践的な治療アルゴリズムが示されている。　本稿では、本ガイドラインのワーキンググループの主任研究者を務めた筑波大学医学医療系臨床医学域精神医学 教授の新井 哲明氏による解説を基に、改訂のポイントと臨床における留意点をまとめる。地域医療におけるBPSD対応の切実なニーズ　認知症患者数は2025年に約471万例、2060年には約645万例に達すると推計されている2）。認知症患者の60〜90％が最低1つは経験するとされるBPSD（行動・心理症状）は、患者本人のQOL低下や早期の施設入所リスクを高めるだけでなく、とくにBPSDにおける過活動・攻撃的行動は、介護者への負担増大により不適切なケアを誘発する「悪循環」を招く最大の要因となっている。　認知症におけるBPSD（行動・心理症状）は、心理症状として、抑うつ、不安、焦燥、無気力・無関心、妄想などがあり、行動症状として、興奮、大声を出す、叩くなどの攻撃的な行動、同じ行動を繰り返す常同行動、徘徊などがある。　この悪循環を防ぐためには、BPSDへの早期かつ適切な介入が不可欠である。地域での支援体制が不可欠であり、とくにかかりつけ医の役割が大きく、早期発見や家族支援、地域包括支援センターや専門医との連携を通じて、認知症の人と家族を支える役割が求められている。　新井氏が紹介した、かかりつけ医200人（内科、精神科、脳神経内科、脳神経外科、老年科）を対象としたアンケート調査では、以下の実態が明らかになった。・処方実態：非専門医であっても約8割がBPSDに対して抗精神病薬を処方している。・処方理由：「危険度が高い時」「介護負担が高い時」が主な理由となっている。・66％の医師が従来のガイドライン（第2版）を活用（参照・利用）している。　この結果は、地域医療の現場においてBPSDへの薬物療法がすでに広く行われていることを示唆しており、より安全で適正な使用指針の普及が急務であった。ガイドライン第3版：BPSDへの対応の原則　今回のガイドライン改訂（第3版）は、新規薬剤の登場やエビデンスの蓄積を反映し、より実践的なアルゴリズムへと刷新された。BPSDへの対応においては、まず以下の原則を順守することが重要となる。　原則として、「緊急性が高く速やかな薬物治療の開始を要するような精神症状が認められた場合には、認知症疾患医療センターを含めた認知症専門医がいる医療機関に紹介する」とされている。たとえば、重度のうつ状態、他者に危害を加える可能性が非常に高い妄想、自分自身や他者を危険にさらす原因となる攻撃性などがそれに相当する。　かかりつけ医・認知症サポート医で対応する場合は以下を考慮する。・せん妄の除外・BPSD様症状を引き起こし得る病態の鑑別：感染症、脱水、便秘、疼痛など・BPSD様症状を引き起こし得る薬剤の除外・レビー小体型認知症の可能性：幻視や妄想、抗精神病薬への過敏性に注意が必要　上記のとおり病態を把握した後、環境調整、ケアの変更、リハビリテーションの利用など、非薬物的介入を優先する。症状が改善しない場合にのみ薬物療法を検討する。薬物治療を開始する際は、低用量で開始する。　向精神薬を使用する場合には、本人・家族との共同意思決定（SDM：Shared Decision Making）のプロセスを経ることが明記された。本人の意思が確認できる場合は、アドバンス・ケア・プランニング（advance care planning：ACP）などによる話し合いを尊重し、本人の理解が不十分な場合や意思が確認できない場合は、家族などと繰り返し話し合い、本人の推定意思と最善利益を踏まえて方針を決定する。向精神薬の使用中は常に減量・中止を念頭に置き、長期使用は避ける、などが明記されている。5つのカテゴリー分類とアルゴリズムの明確化　第2版からの大きな変更点として、BPSDの症状分類が整理された。「過食・異食・徘徊・介護の抵抗」といった薬剤効果が乏しい症状は独立カテゴリーから外れた（非薬物的対応を推奨）。症状は以下の5つに分類され、それぞれの対応方針がアルゴリズムで示されている。・幻覚・妄想：まずメマンチンや抑肝散の投与を検討する。これらにより標的症状が改善せず緊急性が高い場合、抗精神病薬の投与を検討する。レビー小体型認知症にみられる幻視には、まずコリンエステラーゼ阻害薬を投与することが望ましい。・易刺激性・焦燥性興奮（アジテーション）：アルツハイマー型認知症に伴う焦燥感、易刺激性、興奮に起因する、過活動または攻撃的言動に対しては、ブレクスピプラゾールが保険適用を有する。・不安・抑うつ：抗うつ薬やタンドスピロン、抑肝散、クエチアピンの使用を検討する。・アパシー：非薬物的介入が基本だが、コリンエステラーゼ阻害薬が有効なことがある。・睡眠障害：睡眠衛生指導や睡眠覚醒リズムの確立のための環境調整を行った上で、病態に応じてオレキシン受容体拮抗薬、メラトニン受容体作動薬、抗うつ薬（トラゾドン）の使用を検討する。　BPSDに対する薬剤開始後は、副作用のモニタリングを行った後、患者本人の苦痛や介護者/家族の負担が軽減したかどうかを評価する。NPI-Q（Neuropsychiatric Inventory - Questionnaire）を用いて効果の定量的な評価を行うことが望ましい。抗精神病薬の適正使用と各薬剤の臨床的位置づけ　とくに介護負担の大きい易刺激性・焦燥性興奮（アジテーション）について、アルツハイマー型と診断された患者には、非薬物的介入が無効な場合、ブレクスピプラゾールのみ保険適用となっている。　クエチアピン、ハロペリドール、ペロスピロン、リスペリドンに関しては、原則として、器質的疾患に伴うせん妄・精神運動興奮状態・易怒性に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認めるとの通達がある（2011年9月28日、厚生労働省保険局医療課長、保医発0928第1号、社会保険診療報酬支払基金、第9次審査情報提供）。このうち、ハロペリドールは錐体外路系副作用が強いことから、パーキンソン病、レビー小体型認知症には使用禁忌である。　チアプリドは、脳梗塞後遺症に伴う精神興奮・徘徊・せん妄に保険適用があるため、血管性認知症患者における易刺激性・焦燥性興奮に対して使用を考慮してもよい。　睡眠障害に対しては、睡眠薬の項の記載に従った薬剤選択を行い、それでも改善のない場合は、クエチアピンの使用を考慮してもよい。レビー小体型認知症の幻覚・妄想、易刺激性・焦燥性興奮、不安・抑うつ、睡眠障害に対しても、クエチアピンの使用を考慮してもよいと記載されている。　本ガイドラインでは、抗精神病薬の副作用についても詳細に記載されている。留意点として以下のような項目が記載されている。・抗精神病薬の併用（2剤以上）は避ける。・2週間くらいの時間をかけて薬効を評価する。・常に減量・中止が可能かを検討し、長期使用は避ける。抗精神病薬でBPSDが軽快した場合には、投与開始4ヵ月以内に減量・中止を試みる。ブレクスピプラゾールへの期待　2024年9月、ブレクスピプラゾールは「アルツハイマー型認知症に伴う焦燥感、易刺激性、興奮に起因する過活動又は攻撃的言動」に対し、国内で初めて効能・効果を取得した。・対象：易刺激性・焦燥性興奮といった内的な不穏を背景とする攻撃的言動に適応となる。単なる徘徊や、これらを伴わない幻覚・妄想は適応外である。・有効性：国内第II/III相試験（BRIDGE試験）において、CMAIスコア（アジテーション指標）を有意に改善させた。・安全性：錐体外路症状などの副作用リスクは比較的低いとされるが、他の抗精神病薬と同様に、傾眠、運動緩慢、流涎過多などへの注意は必要である。　本ガイドライン改訂を受けて、大塚製薬主催で6月23日に開催されたプレスセミナーにて、新井氏は自ら経験した症例として「夫婦間で、妻の妄想から暴言・暴力に発展したケース」を紹介した。ブレクスピプラゾールの投与によって症状が落ち着き、夫婦関係も良好になったことを挙げ、本剤が患者の在宅生活の継続に寄与する可能性を示唆した。　新井氏は、「ガイドラインが改訂され、治療アルゴリズムや薬剤の位置づけが明確化された。これらの情報が広くかかりつけ医・認知症サポート医に普及することで、より適切なBPSD診療が実現し、本人のQOL向上や介護負担の軽減といった社会的課題の解決につながることが期待される」と結んだ。